Фиброзно-кавернозный туберкулез. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких – патогенез, диагностика и лечение

Многокомпонентные схемы антибиотиков позволяют эффективно излечивать туберкулез, уничтожая микобактерии, как в процессе размножения, так и в период покоя. Это обеспечивает благоприятный прогноз после длительного лечения. Исключение составляют запущенные формы, когда разрастание каверн носит хронический характер, имеются обширные очаги обсеменения. При недостаточной терапии фиброзно-кавернозный туберкулез легких является стадией, предшествующей цирротическому типу, при котором поражения необратимы.

Этиология

Изначально причиной развития патологии является заражение возбудителем, который относится к классу прокариотов. Это кислотоустойчивый вирулентный патоген, который защищен трехслойной клеточной стеной. Основу мембраны составляют полисахариды. Она не способна вырабатывать антигенные тела, но обладает серологическими свойствами. Благодаря белковому соединению туберкулину возбудитель проявляет высокую резистентность, что затрудняет лечение.

Развивается фиброзно-кавернозный туберкулез вследствие предшествующей формы, как правило, инфильтративной. Причин появления может быть несколько:

Деформационные процессы происходят из-за разрастания соединительной ткани, когда отсутствует или замедлено рубцевание.
Наличие открытых каверн с большой популяцией штамма.
Временной промежуток развития предшествующих форм туберкулеза составляет от полутора до трех лет.

Патогенез

Если каверна, образовавшаяся вследствие инфильтративных проявлений, не зарастает, вокруг нее начинает разрастаться соединительная ткань. Среди таких участков располагаются обширные зоны с большой площадью обсеменения. Как правила, первичное проникновение в легкие микобактерий не проявляется особыми симптомами. Ранее выявление патогена быстро купируется, лечение заболевания успешно, процесс не имеет осложнений.

Если прогрессирование патологии длительное, она перерастает в фиброзно-кавернозный туберкулез легких с характерным поражением мышечных волокон, образованием бугорков на бронхиальных слизистых. В результате образуется казеозный некроз с сужением и облитериацией просветов и возникновением бронхоэктаз. Дальнейшее развитие болезни приводит к формированию огромных каверн, которые зачастую занимают оба легких.

Полости состоят из нескольких стенок, покрытых сетью капилляров и сосудов с признаками аневризмы. Часто из-за пораженных артерий открывается кровотечение, которое трудно остановить. Массивный фиброз не допускает полного рубцевания, в процесс вовлекаются все части плевральных тканей. В них развивается воспаление, области сращения, которыми отличается фиброзно-кавернозный туберкулез. Из-за этого ограничивается подвижность, увеличивается растяжение и тормозится заживление.

В открытых кавернах происходит постоянный процесс деления и размножения штамма, популяция микобактерий стремительно увеличивается. Поэтому в стенках поддерживается воспалительный процесс с некротическими признаками, который сложно купировать. При каждом новом обострении в процесс вовлекаются следующие участки, что влечет за собой формирование новых диссеминированных зон. Эти очаги в результате сливаются в более крупные области, вследствие деструкции появляется все больше полостей.

Кавернозные оболочки состоят из трех слоев. Казеозная часть характерна расплавлением тканей и структур. Распад и отторжение тканей сопровождается образованием полостей, через которые органы заполняются воздухом. Грануляционная часть состоит из гигантских эпителиальных клеток. При очищении от гнойных масс формируется фиброзный слой. Так как дренажные функции ухудшаются, высвобождение становится невозможным. При инфильтративных изменениях полости не способны закрываться, поэтому фиброзно-кавернозный туберкулез сопровождается образованием заместительных тканей. Классификация патогенеза заболевания основана на следующих факторах:

Прогрессирующие полости с размытыми границами в фазе распада при наличии инфильтратов.
Каверны, отеленные грануляционным слоем.
Трехслойные капсулированные образования.
Преобладание фиброзных стенок и некроза характерно для длительно прогрессирующего процесса.
Остаточные изменения, очищенные от грануляционных масс с частично сохранившимися стенками в результате лечения.

По причине обширных эпителиальных разрастаний фиброзно-кавернозный туберкулез легких сопровождается кровотечениями, которые сложно остановить консервативным методом. Из-за нарушения целостности сосуды не спадаются, полости покрыты гнойным экссудатом, который служит питательной средой для размножения микобактерий и других патогенов. На фоне прогрессирования такой формы часто развиваются осложнения — сердечная и дыхательная недостаточность, пневмоторакс, амилоидная дистрофия.

Клиническая картина

Патология может протекать по нескольким схемам. Первая – это ограниченный вариант, вследствие удачно проведенного лечения предварительной формы, который отличается отсутствием яркой симптоматики. Прогрессирующий тип характерен частыми рецидивами и волнообразными проявлениями. Периоды ремиссии сменяются моментами затухания. Несмотря на серьезный деструктивный процесс, пациент, у которого диагностируется фиброзно-кавернозный туберкулез легких, может чувствовать себя удовлетворительно долгое время. Принято выделять 3 клинические формы болезни:

Стабильный процесс сопровождается редкими вспышками, распространение микобактерий незначительное. Промежуток между обострениями может затянуться на несколько месяцев или даже лет. При условии соблюдения режима и регулярной химиотерапии признаки отсутствуют, пациенты жалоб не имеют.
Прогрессирование может быть коротким ли длительным. В период вспышек больной страдает от сильной интоксикации, одышка сопровождается кашлем с мокротой. В выделениях могут появиться кровянистые сгустки. При воспалительном процессе развивается плеврит, наблюдается отсутствие аппетита, тахикардия, деформация грудной клетки. Далее появляется гипоксемия и легочная гипертензия, в процесс вовлекается эндокринная и нервная система.
Осложненная патология представляет собой тяжелую степень развития с декомпенсированными этапами, нарушением кровообращения, дистрофией мышц. У пациента начинается амилоидоз, множественные легочные кровотечения. Это самая опасная форма болезни, так как риск летального исхода очень высок. Кроме того, часто диагностируется кахексия, артралгия, периостит.

Диагностика

Основной принцип выявления такой формы патологии лежит в рентгенологическом обследовании. Если на фоне затемненных участков обнаруживаются светлые зоны, это свидетельствует о том, что начал развиваться фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Но полости видны на снимке, когда начался расплав тканей и в каверну поступил воздух. Тень имеет вид кольца с четко очерченными сплошными границами. Также признаками развития фиброза являются следующие показатели:

Скопление жидкости в пределах легких
Склеротические и инфильтративные образования в бронхах, сходящиеся в сторону каверн
Крупные, местами слившиеся очаги диссеминации с расплывчатыми контурами
Чередование фиброзных и эмфиземных зон
Уплотнение и деформирование корневых и плевральных областей
Наличие эктаз с разной степенью выраженности и распространенности
Смещение органов в сторону поражения.

Реакции на туберкулин у таких пациентов выражены умеренно. В момент ремиссии чувствительность положительная, при прогрессировании – отрицательная. Микобактерии в мокроте высеиваются постоянно, но могут видоизменяться. В большинстве случаев они проявляют резистентность по отношению к антибиотикам, которые используются в процессе лечение. Поэтому фтизиатр часто производит замену препаратов.

Биохимический анализ показывает увеличение лейкоцитных и нейтрофильных элементов, в то время, как лемфоцитные и эозинофильные соединения повышаются. При подключении пневмонии наблюдается анемия из-за кровотечений. Для пациентов характерны дисфункции гипофиза, иммунной и пищеварительной системы.

Так как у большинства больных в анамнезе уже имеется туберкулез, диагностика такой формы проводится быстро. Единственную сложность представляет дифференцирование с абсцессом легкого. Обе патологии имеют сходные симптомы, их отличительной особенностью является кровотечение. Но фиброзно-кавернозный туберкулез обычно сопровождается субфебрилитетом, а при абсцессе пациент всегда страдает от лихорадки. На рентгене гнойное воспаление не имеет очагов, отличается характером рубцевания, формой стенок полости. Кроме того, абсцесс хорошо поддается лечению, больной быстро выздоравливает.

Принципы терапии

Ранее, до создания комбинированных схем с использованием противотуберкулезных препаратов, пациент с такой формой туберкулеза мог прожить не более 3 лет. Следует учитывать, что процесс заживления каверн очень медленный. Если леструкции подверглось одно легкое, целесообразно проводить резекцию. Для этого существует несколько методов, наиболее действенные из них следующие:

Пневмолиз

Хирургическое вмешательство представляет собой отслойку поврежденных плевральных и легочных тканей способом вдувания азотистой смеси в полости. Но такая операция оказалась низкорезультативной, поэтому было принято решение о проведении опломбирования парафином. Процедуру осуществляют посредством предварительной резекции части ребра. Чтобы не скапливалась жидкость с кровяными сгустками в месте отслоения, необходимы регулярные пункции с дополнительным введением воздуха. Сформированный пузырь помогает поддерживать процесс пневмоторакса в нужном состоянии.

Если операция проходит без осложнений, пациент переводится на амбулаторное лечение под контролем фтизиатра. Созданная воздушная полость держится около полутора лет. Благодаря пневмолизу дальнейшее разрастание фиброзных тканей останавливается, прекращается распад.

Торакопластика

Принцип методики заключается в том, что параметры грудной клетки уменьшаются, вследствие чего снижается эластичность. Это создает условия для сжатия и уменьшения каверн, Дело в том, что на фоне клинической терапии полости редко заживают без последствий. Чаще рубцы отсутствуют, закрытие не наблюдается, на месте каверны формируется узкий просвет, выстланный эпителиальной тканью. Внутри него имеются грануляционные образования со следами некроза. Такая щель может превратиться в метастазирование в период вспышек патологии.

Торакопластика показана при невозможности резекции части легкого, оперировать больного можно только при устойчивой стабилизации. Свежие очаги и инфильтраты погашаются антибактериальной терапией. При ограниченных процессах масштабное хирургическое вмешательство нецелесообразно. Ослабленных пациентов с обширными поражениями органов процедуру проводят в несколько этапов. В результате состояние больных даже при двухстороннем вмешательстве остается удовлетворительным.

Резекция

При наличии туберкулом химиотерапия неэффективна в большинстве случаев. Оперативное вмешательство показано при всех признаках прогрессивного развития, симптомах интоксикации, массивном выделении микобактерий. В настоящее время целесообразно проводить локальные резекции, при формировании каверн в пределах одного или двух полей, но при условии, что отсутствует обсеменение. Операции хорошо переносят пациенты молодого и среднего возраста, гораздо хуже – пожилые люди.

Результаты хирургического вмешательства благоприятны, летальность составляет не более 1%. Рецидивирующие процессы и обострения наблюдаются крайне редко. При любой операции обязательно проведение предварительной и последующей антибактериальной терапии на протяжении от 6 месяцев до года. Лечение осуществляется в специализированном стационаре и предполагает применение 3-4-5-компонентных схем препаратами первого или второго ряда. Для этого применяются следующие медикаменты:

Противотуберкулезное лекарство Пиразинамид сохраняет активность в кислой среде, может проявлять бактерицидные или бактериостатические свойства, в зависимости от концентрации. Действующее вещество быстро проникает в очаги, где разрушат клеточные мембраны возбудителя. Применяется в сочетании с другими составами. Дозировка составляет 1-2 г в сутки, принимать нужно утром, после еды, запивать водой.
Производное изоникотиновой кислоты – Изониазид используется для лечения туберкулеза на протяжении многих лет. Его воздействию подвергаются внутри- и внеклеточные микроорганизмы, но наивысшую активность он проявляет по отношению к делящимся патогенам. Он способен подавлять синтез миколевой кислоты, необходимой для построения бактериальных структур. Дозировка – 15-40 мг/кг 2-3 раза в неделю, в зависимости от возраста и состояния пациента.
Еще один антибиотик Рифампицин эффективен в сочетании с другими препаратами. Подавляет производство полимеразных соединений, чем прекращает размножение и рост возбудителя. Его рекомендовано принимать за полчаса до еды, на голодный желудок в дозировке 10 мг/кг один раз в день.

Прогноз и профилактика

Единственный способ предупреждения развития такой формы патологии – это своевременная диагностика и полноценное лечение предшествующего заболевания. Чтобы не допустить деструктивных поражений органов, необходимо точно придерживаться указаний врача, запрещено прерывать терапевтический курс. Необходимо соблюдать диету, отказаться от злоупотребления алкоголя и курения.

Прогноз благоприятный после проведенной операции. Но в некоторых случаях вмешательство чревато осложнениями. Наиболее опасные из них – цирротическое поражение легких, рак, спонтанные пневмотораксы, плевральная эмпиема. Кроме того риск летального исход существует при кровотечениях.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких - хроническое заболевание, протекающее длительно и волнообразно, с интервалами затихания воспалительных явлений. Для него характерно наличие одной или нескольких каверн большой давности с резко выраженным склерозом окружающих тканей, фиброзных перерождений легких и плевры.

Что провоцирует Фиброзно-кавернозный туберкулез:

Возбудителями туберкулёза являются микобактерии - кислотоустойчивые бактерии рода Mycobacterium. Всего известно 74 вида таких микобактерий. Они широко распространены в почве, воде, среди людей и животных. Однако туберкулёз у человека вызывает условно выделенный комплекс M. tuberculosis, включающий в себя Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид), Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis BCG (БЦЖ-штамм), Mycobacterium microti, Mycobacterium canetti. В последнее время к нему отнесены Mycobacterium pinnipedii, Mycobacterium caprae, филогенетически имеющие отношение к Mycobacterium microti и Mycobacterium bovis. Основной видовой признак микобактерии туберкулёза (МБТ) - патогенность, которая проявляется в вирулентности. Вирулентность может существенно изменяться в зависимости от факторов внешней среды и по-разному проявляться в зависимости от состояния макроорганизма, который подвергается бактериальной агрессии.

Туберкулёз у людей чаще всего возникает при заражении человеческим и бычьим видами возбудителя. Выделение M. bovis отмечается преимущественно у жителей сельской местности, где путь передачи в основном алиментарный. Отмечается также птичий туберкулез, который встречается преимущественно у иммунодефицитных носителей.

МБТ относятся к прокариотам (в их цитоплазме нет высокоорганизованных органелл аппарата Гольджи, лизосом). Отсутствуют также характерные для части прокариотов плазмиды, обеспечивающие для микроорганизмов динамику генома.

Форма - слегка изогнутая или прямая палочка 1-10 мкм? 0,2-0,6 мкм. Концы слегка закруглены. Обычно они длинные и тонкие, но возбудители бычьего вида более толстые и короткие.

МБТ неподвижны, не образуют микроспор и капсул.
В бактериальной клетке дифференцируется:
- микрокапсула - стенка из 3-4 слоёв толщиной 200-250 нм, прочно связана с клеточной стенкой, состоит из полисахаридов, защищает микобактерию от воздействия внешней среды, не обладает антигенными свойствами, но проявляет серологическую активность;
- клеточная стенка - ограничивает микобактерию снаружи, обеспечивает стабильность размеров и формы клетки, механическую, осмотическую и химическую защиту, включает факторы вирулентности - липиды, с фосфатидной фракцией которых связывают вирулентность микобактерий;
- гомогенная бактериальная цитоплазма;
- цитоплазматическая мембрана - включает липопротеиновые комплексы, ферментные системы, формирует внутрицитоплазматическую мембранную систему (мезосому);
- ядерная субстанция - включает хромосомы и плазмиды.

Белки (туберкулопротеиды) являются главными носителями антигенных свойств МБТ и проявляют специфичность в реакциях повышенной чувствительности замедленного типа. К этим белкам относится туберкулин. С полисахаридами связано обнаружение антител в сыворотке крови больных туберкулёзом. Липидные фракции способствуют устойчивости микобактерий к кислотам и щелочам.

Mycobacterium tuberculosis - аэроб, Mycobacterium bovis и Mycobacterium africanum - аэрофилы.

В пораженных туберкулёзом органах (лёгкие, лимфатические узлы, кожа, кости, почки, кишечник и др.) развивается специфическое «холодное» туберкулёзное воспаление, носящее преимущественно гранулематозный характер и приводящее к образованию множественных бугорков со склонностью к распаду.

Патогенез (что происходит?) во время Фиброзно-кавернозного туберкулеза:

Патогенетически эта форма не возникает самостоятельно, а является следствием инфильтративного туберкулеза. Гематогенно-диссеминированная форма также служит источником фиброзно-кавернозных процессов в легких.

Конечно, при далеко зашедшей фиброзно-кавернозной форме не всегда легко определить, что послужило причиной ее развития.

Протяженность изменений в легких может быть различной. Процесс бывает односторонним и двусторонним, с наличием одной или множества каверн.

Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны очаги бронхогенного отсева различной давности. Как правило, поражается дренирующий каверну бронх. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы.

Анамнез больных с фиброзно-кавернозным поражением легких характерен жалобами на длительность заболевания туберкулезом, на его волнообразное течение. Интервалы между вспышкой и клиническим благополучием могут быть очень длительными или, напротив, может наблюдаться частое повторение вспышек. В некоторых случаях больные субъективно не чувствуют тяжести заболевания.

Симптомы Фиброзно-кавернозного туберкулеза:

Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза многообразны, они обусловлены самим туберкулезным процессом, а также развившимися осложнениями.

Различают два клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких:
1) ограниченный и относительно стабильный, когда благодаря химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение нескольких лет;
2) прогрессирующий, характеризующийся сменой обострений и ремиссий, с разными периодами между ними.

В периоды обострений отмечается подъем температуры, что объясняется специфическими вспышками процесса, развитием инфильтрации вокруг каверны. Температура может быть высокой в тех случаях, когда к заболеванию присоединяется вторичная инфекция.

Поражение бронхов сопровождается затяжным «надсадным» кашлем, во время которого вязкая слизисто-гнойная мокрота отделяется с трудом.

Частыми осложнениями являются:
1) кровохарканье;
2) легочные кровотечения, вызванные перфорацией крупных
сосудов вследствие казеозно-некротического процесса.

Внешний облик больного с длительно протекающим фиброзно-кавернозным туберкулезом весьма характерен и носит название habitus phthisicus. Больного отличает резкое похудание, вялая сухая кожа, легко собирающаяся в морщины, атрофия мышц, главным образом верхнего плечевого пояса, спины и межреберных групп.

Больные страдают от постоянной интоксикации. При частых вспышках туберкулезного процесса развивается дыхательная недостаточность II и III степени. Отмечаются застойные явления, акроцианоз. В дальнейшем увеличивается печень. Могут появиться отеки. При прогрессировании процесса наблюдается специфическое поражение гортани и кишечника, что приводит к резкому снижению сопротивляемости организма. При развитии кахексии, амилоидного нефроза и легочно-сердечной недостаточности прогноз становится тяжелым.

Диагностика Фиброзно-кавернозного туберкулеза:

Перкуссия дает отчетливо выраженные симптомы: укорочение звука в местах утолщения Плевры и массивного фиброза. Во время вспышек при значительной протяженности и глубине пневмонических и инфильтративных процессов также можно отметить укорочение перкуторного звука. Закономерности в распространении этих процессов нет, поэтому нельзя говорить об их преимущественной топографии.

Аускультативно в местах фиброза и утолщения плевры улавливается ослабленное дыхание. При наличии инфильтративно-пневмонических обострений можно обнаружить бронхиальное дыхание, мелкие влажные хрипы. Над кавернами больших и гигантских размеров выслушиваются бронхиальное и амфорическое дыхание и крупнопузырчатые звонкие, влажные хрипы. Над малыми кавернами хрипы менее звонкие, не обильные и лучше выслушиваются при покашливании. Над старой каверной прослушивается «скрип телеги», «писк», вызванные циррозом стенки каверны и окружающей ткани.

Таким образом, при фиброзно-кавернозном процессе можно обнаружить обилие стетоакустических симптомов. Однако бывают «немые» и «псевдонемые» каверны, которые не дают ни перкуторных, ни аускультативных симптомов.

На рентгенограмме обычно опре деляются картина фиброза и сморщивания легкого, старая фиброзная каверна (одна или несколько), плевральные наслоения.

Рентгенологически картина фиброза и сморщивания легкого чаще всего обнаруживается в верхних долях с преимущественным поражением одной из них. Средостение и трахея смещены в сторону большего поражения. Верхние доли уменьшены в объеме, прозрачность их резко понижена за счет гиповентиляции. Рисунок легочной ткани резко деформирован в результате развития грубого фиброза. В нижних отделах легких прозрачность часто повышена, что свидетельствует об эмфиземе. Корни, как правило, смещены кверху.

Крупные сосуды определяются в виде прямых, ровных теней - так называемый симптом «натянутой струны». Обычно в обоих легких видны группы очагов различной величины и интенсивности.

При фиброзно-кавернозном процессе каверна располагается среди грубого фиброза легких, стенки ее деформированы, плотны, чаще всего утолщены. Нередко на дне каверны определяется небольшой уровень жидкости. При обострении и прогрессировании процесса вокруг каверны видны участки инфильтрации. В процессе лечения отмечаются медленное рассасывание этих изменений, частичное уменьшение и сморщивание каверны. Иногда фиброзная каверна выявляется только при томографии, так как на обычной рентгенограмме тень каверны может быть закрыта наслаивающимися тенями очагов, фиброза и плевральных наслоений.

При лабораторном исследовании мокроты обнаруживается постоянное бацилловыделение, иногда массивное, а также коралловидные эластические волокна.

Кровь. Состояние крови у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом зависит от фазы заболевания. При вспышке оно такое же, как и при активном туберкулезе, но с изменением формулы в сторону лимфопении, левого сдвига и ускоренной СОЭ до 30-40 мм/ч. При тяжелых кровотечениях выявляется анемия, иногда очень резко выраженная. При вторичной инфекции наблюдается более высокий лейкоцитоз - до 19 000-20 000 и увеличение нейтрофилов.

В моче при амилоидозе почек, который нередко развивается у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, содержание белка обычно высокое.

Лечение Фиброзно-кавернозного туберкулеза:

До начала применения химиотерапии средняя продолжительность жизни таких больных ограничивалась 2-3 годами. В настоящее время есть все возможности для предупреждения развития фиброзно-кавернозного процесса. Для этого в самом начале той или иной формы заболевания должен быть налажен хороший контакт врача с больным. Не менее важно, чтобы врач добился полного выполнения его назначений и предписаний по поводу режима, времени приема лекарств. Авторитетный врач может и должен убедить больного бросить вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение и др.).

Больные, у которых своевременно не был предотвращен фиброзно-кавернозный туберкулез, также могут эффективно лечиться. Лечение их должно быть комплексным, непрерывным и длительным. Если у пациентов отмечается устойчивость к основным препаратам или их непереносимость, следует тщательно подобрать антибактериальные препараты 2-го ряда.

Заживление каверн с фиброзной стенкой всегда протекает очень медленно. При необходимости общую терапию дополняют хирургическим вмешательством. При одностороннем процессе и хороших функциональных показателях производится различного объема резекция легкого. В настоящее время операции при двустороннем процессе также дают в большинстве случаев вполне удовлетворительные результаты: больной сохраняет трудоспособность, продолжительность его жизни значительно удлиняется, прекращается выделение микобактерий.

Профилактика Фиброзно-кавернозного туберкулеза:

Туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней, возникновение которых связано с условиями жизни населения. Причинами эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу в нашей стране являются ухудшение социально-экономических условий, снижение жизненного уровня населения, рост числа лиц без определенного места жительства и занятий, активизация миграционных процессов.

Мужчины во всех регионах болеют туберкулезом в 3.2 раза чаще женщин, при этом темпы роста заболеваемости у мужчин в 2.5 раза выше, чем женщин. Наиболее пораженными являются лица в возрасте 20 - 29 и 30 - 39 лет.

Заболеваемость контингентов, отбывающих наказание в учреждениях исполнения наказания системы МВД России, в 42 раза превышает среднероссийский показатель.

В целях профилактики необходимо проведение следующих мероприятий:
- проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий адекватных сложившейся крайне неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу.
- раннее выявление больных и выделение средств на лекарственное обеспечение. Это мероприятие сможет также уменьшить заболеваемость людей, вступающих в контакт в очагах с больными.
- проведение обязательных предварительных и периодических осмотров при поступлении на работу в животноводческие хозяйства, неблагополучных по заболеванию туберкулезом крупного рогатого скота.
- увеличение выделяемой изолированной жилой площади больным, страдающим активным туберкулезом и проживающим в многонаселенных квартирах и общежитиях.
- своевременнее проведение (до 30 дней жизни) первичной вакцинации новорожденным детям.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулёз - две коварные формы, которые имеют наиболее высокий процент смертельных исходов и характеризуются наличием специфической каверны.

Каверна - полость, которая сформировалась при туберкулёзном поражении лёгкого и отграничилась от нормального лёгкого плотной стенкой.

После того, как образовалась каверна, течение туберкулёза меняет свои проявления и обретает новые черты. Важно то, что процесс обратим и ограничен (прилежащая ткань не имеет ни инфильтрации, ни очаговых изменений). При отсутствии адекватного лечения всегда имеется существенная опасность трансформации в фиброзно-кавернозный туберкулёз, так как полость распада имеет постоянный источник инфекции.

Фиброзно-кавернозный туберкулёз отличается тем, что помимо полости распада имеется специфический грубый фиброз в окружающих тканях. В связи с этим, возможность воздействия лекарств на процесс резко снижается, и заболевание приобретает хроническое прогрессирующее течение.

Эпидемиология

Заболевание поражает преимущественно взрослых. У детей каверны формируются крайне редко. Среди больных, умерших от туберкулёза, наибольшее число занимают пациенты с фиброзно-кавернозным процессом.

Патогенез

Каверна может сформироваться при прогрессировании любой из форм туберкулёза. Причиной этому могут быть как лекарственная устойчивость, так и снижение иммунной защиты. При нарушении иммунитета неизбежно увеличивается численность бактерий, что ведёт к усилению экссудации, нарушению микроциркуляции и повреждению сурфактанта. Из разрушенных клеток образуются казеозные массы, которые заполняют альвеолы. При отторжении масс через дренирующий бронх образуется полость распада. Также полость распада может сформироваться при проникновении возбудителя в бронхоэктаз. Полость распада окружена казеозно-некротическими массами, снаружи располагаются туберкулёзные грануляции. Со временем, в грануляционном слое формируются волокна коллагена, образуя тонкий фиброзный слой. Таким образом, формируется трёхслойная оболочка вокруг полости распада. Этот процесс занимает несколько месяцев. После формирования каверны воспаление распространяется на слизистую дренирующего бронха, просвет бронха суживается и каверна "раздувается”, что ещё больше усиливает воспаление и интоксикацию. На фоне лечения каверна может зажить с формированием рубца, из неё может сформироваться очаг или фокус.

При прогрессировании процесса, казеозно-некротическое воспаление распространяется за стенки каверны, поражаются ранее интактные отделы. Стенка становится толще и плотнее, в прилежащей ткани развивается фиброз. Со временем каверна "стареет”: стенки становятся толстыми и непрерывными, в полости появляется слизисто-гнойное содержимое с крошками казеозных масс, внутренняя поверхность становится неровной. Её формирование говорит о переходе процесса в фиброзно- кавернозный. Стенки имеют хрящевидную плотность. Обычно старение занимает от 1,5 до 3 лет. Развитие этой формы может возникнуть при прогрессировании любого другого туберкулёзного процесса. Размеры фиброзной каверны увеличиваются, перегородки между близкорасположенными полостями разрушаются, образуются многокамерные гигантские каверны. При разрушении перегородок может возникнуть лёгочное кровотечение. Так как условия для разрушения стенки имеются всегда, то опасность развития такого осложнения никогда не снижается. Про волнообразном течении процесса образуются новые каверны и очаги, бактериовыделение становится постоянным. Со временем формируются новые каверны, а в тканях лёгкого и плевры образуются грубые необратимые изменения, образуются бронхоэктазы с гнойным содержимым. При этой форме нередко поражается плевра (в виде эмпиемы) и другие органы. Развитие казеозной пневмонии часто приводит к смерти. При адекватном лечении процесс стабилизируется и отграничивается, очаги рассасываются.

Клиническая картина

Кавернозные полости обычно образуются при неуспешном лечении, которое может быть обусловлено многими факторами. Специфичных жалоб при данной форме не существует, они часто обусловлены предшествующей большой медикаментозной нагрузкой и интоксикацией: кашель со слизистой мокротой, повышенная утомляемость и потливость, пониженное настроение, незначительное повышение температуры тела, разбитость. При обследовании пациента над областью каверны перкуторный звук укорочен, что объясняется уплотнением плевры и окружающей лёгочной ткани. Но большинство каверн "немые”, то есть их невозможно выявить физикальными методами.

В медицине существует такое понятие, как симптомокомплекс фазы распада, основными чертами которого являются: выделение крови и мокроты при кашле, бактериовыделение, влажные хрипы в лёгких при аускультации.

Если же развивается фиброзно-кавернозный процесс, то интоксикация нарастает, а при кашле может появиться мокрота с примесью крови. Грудная клетка визуально может быть деформирована, органы средостения смещены в сторону фиброзного поражения. Жалобы напрямую зависят от фазы процесса: состояние при ремиссии удовлетворительное, а при обострении характерно обилие разнообразных жалоб. При прогрессе заболевания пациенты значительно теряют в весе и развивается кахексия. Так как объём лёгочной ткани сокращается, возникает лёгочная недостаточность, пациентов мучает одышка и появляются характерные для этой хронической патологии изменения. При диагностике характерно выделение со слизью микобактерий туберкулёза.

Рентгенологическая картина

Чаще каверны можно выявить в верхних отделах лёгких. Наиболее информативен в данной ситуации метод компьютерной томографии.

Признаки кавернозного туберкулёза: единичная каверна до 4 см в диаметре, форма округлая, толщина стенки примерно 3 мм, наружный контур размыт, а внутренний-гладкий и ровный. Если каверна проходит процесс рубцевания, то её особенностями будут неправильная форма с тяжами к корню лёгкого.

Признаки фиброзно-кавернозного процесса очень разнообразны и зависят от многих факторов. Обнаруживают кольцевидные тени неправильной формы различного диаметра (может достигать доли легкого), в просвете можно выявить уровень жидкости либо секвестр, при этом внутренние очертания резкие, наружные более размытые. Можно выявить фиброзное уменьшение поражённого отдела или тени обсеменения. Корень лёгкого подтянут кверху в сторону фиброзного изменения. Межрёберные промежутки сужены. Если процесс двусторонний, характерны симметричные изменения в верхних отделах лёгкого.

Лечение

При фиброзно-кавернозной форме пациенты постоянно выделяют бактерии и поэтому относятся к группе эпидопасных пациентов с открытым туберкулёзом. Консервативное лечение комплексное, в основе – химиотерапия, согласно общепринятой схеме обычно это четвёртый режим. При необходимости назначаются гормональные препараты (глюкокортикоиды), иммунотерапия. Длительность терапии, как правило, не менее 1,5 лет.

Необходимость хирургического лечения устанавливает врач. Показаниями к операции при данных формах могут быть: кровотечение, постоянное кровохарканье, уменьшение толщины стенки каверны, рассасывание инфильтративных и очаговых изменений, наличие открытых каверн при не успешности лечения в течение 6 месяцев, эмпиема плевры, коллапс лёгкого, фиброзная структура бронха.

Патогенез развития фиброзно-кавернозного туберкулеза
Как диагностируется фиброзно-кавернозный туберкулез?
Лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза

Фиброзно-кавернозный — это хроническая форма болезни, сопровождающаяся появлением каверн, окруженных тканью фиброзного происхождения, а также дистрофическими изменениями окружающих поверхностей легких. Среди других разновидностей туберкулеза фиброзно-кавернозная форма встречается приблизительно в 5-10% случаев. Каверны, являющиеся основным показателем перехода болезни в хроническую форму, образуются вследствие некротического процесса, протекающего в легких под действием патогенных микобактерий.

Фиброзная ткань является следствием попыток организма предотвратить процесс разрастания области некроза. Стоит отметить, что фиброзно-кавернозный не является самостоятельной формой, а развивается на фоне другого вида этой болезни. Наиболее часто фиброзно-кавернозная форма встречается на фоне инфильтрирующего туберкулеза легких. Фибрознокавернозный туберкулез легких опасен тем, что может переходить в цирротический, сопровождающийся значительным замещением здоровых тканей и вызвать снижение объема легких и легочную недостаточность.

Фиброзно-кавернозный туберкулез может развиться в результате прогрессирования любой другой формы этого заболевания. После попадания микобактерий туберкулеза в легкие, как правило, наблюдаются незначительные изменения тканей по мере развития болезни, но в случае, если не были приняты адекватные меры по купированию симптомов и устранению патогенной микрофлоры, заболевание может осложниться появлением каверн и фиброзной ткани. При нормальном течении болезни каверны обычно не рубцуются, поэтому они не наносят существенного вреда легким.

Однако в случае с фиброзно-кавернозным туберкулезом все обстоит иначе, так как у каверн появляется склонность к рубцеванию, что провоцирует неконтролируемое разрастание соединительной ткани. Со временем процессы разрастания фиброзной ткани приводят к деформации самих каверн. Этот процесс в медицинской практике известен как старение каверн, так как он крайне протяженный по времени и занимает около 1,5-3 лет. Таким образом, фиброзно-кавернозный туберкулез диагностируется при обнаружении в одной или обеих частях легких нескольких каверн, окруженных значительным кольцом фиброзной ткани, заместившей нормально функционирующую легочную. Стенка старой каверны имеет трехслойную структуру, включающую:

казеозный слой;
грануляционный слой;
фиброзный слой.

Несмотря на сложную структуру, нужно учитывать, что при фиброзно-кавернозном туберкулезе все же преобладает фиброзная ткань, благодаря которой стенки кавернозного образования имеют плотность, подобную хрящу. Кроме того, вокруг новообразования всегда имеются участки разрастания фиброзной ткани, перекидывающиеся на бронхи и кровеносные сосуды, что способствует сильной деформации здоровых клеток. По форме кавернозные образования могут быть:

округлыми;
щелевидными;
геометрически неправильными.

В редких случаях каверны могут быть представлены сложной системой полостей и осложняться поражением бронхов, проводящих их дренаж.

При детальном рассмотрении каверны выявляется, что казеозный слой при такой форме течения болезни не рассасывается, как это зачастую бывает при других вариациях легочного туберкулеза.

В этом случае каверна не очищается и продолжает свое разрушительное воздействие на здоровые клетки легких. Большую опасность представляет эрозивное воздействие новообразования на кровеносные сосуды, которыми пронизаны легкие, так как в случае повреждения одного из них велик риск развития сильнейшего легочного кровотечения и асфиксии как его результата.

В случае развития такого осложнения, как легочное кровотечение на фоне фиброзно-кавернозного поражения, в большинстве случае требуется немедленное хирургическое вмешательство, так как консервативные методы воздействия, как правило, бывают неэффективны. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких развивается на протяжении длительного времени, поэтому впоследствии его могут сопровождать диссеминированные области мелких очагов казеозной ткани, которые располагаются вне каверны, а также эпителиоидно-клеточные гранулемы и инфильтраты, не имеющие четких границ. Именно эти изменения тканей, наблюдающиеся на последних стадиях развития болезни, становятся причиной сильного снижения площади здоровой легочной ткани и развития дыхательной недостаточности.

Вернуться к оглавлению

Симптоматические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза

Основные симптомы, сопровождающие фиброзно кавернозный туберкулез легких, не отличаются от тех, что имеют место при других формах этого заболевания. Большинство больных жалуется на:

серьезный кашель;
одышку;
общую слабость;
выход большого количества мокроты.

Кроме того, длительное время может присутствовать субфебрильная температура. Однако, несмотря на серьезность повреждений легких, состояние большинства больных при фиброзно-кавернозном туберкулезе длительное время остается стабильно-удовлетворительным. Прогрессирующий этап развития болезни всегда сопровождается:

сильнейшей слабостью;
снижением массы тела;
повышением влажности кожных покровов;
акроцианозом.

В случае если процесс прогрессирующего течения протекает уже длительное время, может развиться кахексия. Грудная клетка меняет свою форму на бочкообразную. В случае если поражено одно легкое, то на его стороне может западать подключичная и надключичная впадины, а кроме того, наблюдаться отставание подъема грудной клетки при дыхании.

Дыхание у большинства людей, страдающих от фиброзно-кавернозного туберкулеза, бронхиальное с явными влажными хрипами. На поздних стадия поражения легких могут наблюдаться:

боли в груди;
учащенное сердцебиение;
кровохарканье;
обильные легочные кровотечения;
атрофия мышц вследствие нехватки кислорода;
дряблость кожных покровов;
сухость кожи;
мышечная слабость;
преждевременное появление морщин.

Заболевание может протекать по 2-м основным типам. В одних случаях после проведения терапии достигается устойчивая ремиссия, и заболевание может перестать прогрессировать на долгие годы. В других случаях с помощью медикаментозной терапии не получается достичь длительной ремиссии, поэтому заболевание постоянно проявляется сильными и длительными периодами обострения. При таком варианте течения болезни жизнь больных существенно сокращается.

– деструктивная форма заболевания, характеризующаяся наличием в легочной ткани каверны. Данная форма не является самостоятельным заболеванием, он прогрессирует вследствие развития другого, ранее сформировавшегося, вида туберкулеза. Считается промежуточной стадией, после которой появляется фиброзно-кавернозный вид.

Врач-терапевт: Азалия Солнцева ✓ Статья проверена доктором

Кавитационный туберкулез образуется обычно в верхних долях легкого. Бактерии вызывают прогрессирующее разрушение ткани путем образования полостей или увеличенных воздушных пространств. Этот тип туберкулеза является вторичным и встречается при реактивации заболевания.

Может развиваться после любой формы туберкулез дыхательной системы. Верхние доли страдают чаще ввиду того, что они сильно окислены (среда, в которой благоприятно процветают микобактериальные агенты). Кавитационный туберкулез может иногда возникать и после первичной инфекции.

Симптомы включают:

продуктивный кашель,
ночное потоотделение,
лихорадку,
потерю веса и слабость.

Может быть кровохарканье (выделение крови с мокротой). Иногда болезнь распространяется в плевральное пространство и вызывает туберкулезную эмпиему (образование гноя в плевральной жидкости).

Наличие кавитации(процесс образования и последующего схлопывания пузырьков вакуума в потоке жидкости) связано с большей степенью инфекционности, вероятно, из-за более высокой нагрузки на организм. Полостная форма заболевания связана с увеличением времени обнаружения кислотоустойчивых мазков и культур.

Требуется гораздо более длительное и индивидуальное лечение, чтобы добиться положительных результатов у пациентов, получающих терапию от туберкулеза, а также уменьшения риска рецидива.

Рентгенограмма грудной клетки обычно диагностирует легочные кавитационные инфильтраты в апикальном и заднем сегментах первой доли или в верхней части нижней. Распространенность полостей на простых снимках сильно видоизменяется по частоте, но большинство врачей сообщают об обнаружении данной формы у 30-50% пациентов.

Многочисленные каверны(из лат. caverna «ложбина, яма, пропасть; полость») нередко присутствуют и встречаются в областях уплотнения. Полости могут сильно различаться по размеру и, как сообщается, имеют как толстые, так и тонкие стенки.

Компьютерная томография более чувствительна, чем простая рентгенография, для выявления туберкулезных каверн(полостей). Отчасти, благодаря такой специфичности, присутствие кавитации необязательно будет сопровождаться одними и теми же клиническими данными, что и при рентгенографии.

Факторы риска у хозяина играют значительную роль в распространенности размеров полостей. Это особенно справедливо для пациентов с диабетом, тогда как каверны реже наблюдаются у пожилых людей и лиц с прогрессирующей инфекцией вируса иммунодефицита человека.

Www.healthcommunities.com
www.ncbi.nlm.nih.gov

Заразен или нет фиброзно-кавернозный туберкулез

Пациенты с данной формой заболевания очень заразны для окружающих людей. Кавернозная форма недуга является активным или открытым подтипом болезни, которая во многом соответствует её клинической картине.

Пациенты должны быть изолированы от окружающих до тех пор, пока трехкратные мазки мокроты не будут выявлять микобактерий, на фоне проводимой терапии. Промежуточный этап между болезнью и полным выздоровлением пациент должен проводить в стационарных условиях. Только врач впоследствии определяет: заразен или нет человек.

Продолжительность деструктивного туберкулеза в заразном периоде может варьировать от 2 месяцев до года и является индивидуальной.

Зависит от многих факторов:

локализации полостей и степени их связи с дыхательными путями;
индивидуальной устойчивости организма и его способности к подавлению чужеродных микроорганизмов;
восприимчивости микобактерий к стандартным препаратам;
длительности и эффективности проводимого лечения;
сопутствующей патологии и отягощающих заболеваний;
соблюдения терапевтического, профилактического и реабилитационного режима самим больным и его окружением.

Https://www.medicinenet.com

Прогноз жизни для пациента

Долгосрочные перспективы у большинства пациентов с туберкулезом, как правило, хорошие. Надлежащее лечение (прием нужных препаратов в течение продолжительного периода) может вылечить более 90 процентов больных.

У большинства людей улучшения отмечаются через несколько недель после начала воздействия. Для обеспечения хорошего прогноза, важно принимать все лекарства в рекомендуемой дозе на весь период.

Заболевание не исчезает без терапии. Прогноз для людей с нелеченным расстройством намного хуже. Оценки показывают, что около 50 процентов больных с указанным подходом к своему состоянию умирают в течение 5 лет.

При хирургическом вмешательстве риск летального исхода выше, за счет осложнений, вызванных операцией. Прогноз жизни не сможет определить ни один специалист.

Www.onlymyhealth.com

Макропрепарат при данной форме туберкулеза

На макроскопических препаратах можно обнаружить обширный некроз с кавитацией, обычно встречающийся в верхних сегментах легкого или в верхушке. Она является характерной чертой туберкулеза вторичного или взрослого типа. Вероятно, это связано с ранее существовавшей гиперчувствительностью к микобактериальным агентам в результате существования первичной инфекции.

Полости образуются тогда, когда некроз включает стенку дыхательных путей, а полужидкий некротический материал выделяется в бронхиальное дерево, откуда выходит с кашлевыми массами и больной может заражать других. Этот инфекционный массив может высеваться в другие части легкого через дыхательные пути и вызвать туберкулезную бронхопневмонию.

При проглатывании может произойти заражение пищеварительного тракта. Связь центров туберкулезных поражений с дыхательными путями подвергает бактерии воздействию высокой концентрации кислорода и способствует их дальнейшему распространению. Макропрепарат должен быть назначен лечащим врачом.

Самым доказательным признаком является обнаружение на разрезе легкого полостей размером от 1 до 7 см. Граница каверны гладкая, иногда блестящая, покрыта слизистыми выделениями. За гранью полости следует слой соединительной ткани, толщина которой зависит от давности процесса и может колебаться от нескольких миллиметров, до трети объема легкого с признаками значительного уменьшения дыхательной функции органа.

Эрозия легочных или бронхиальных кровеносных сосудов на периферии полости или обход ее может привести к внутриполосному кровоизлиянию, которое в некоторых случаях является массивным и опасным для жизни.

С контролем заражения и ликвидацией туберкулезных бацилл кавитационные поражения проходят процесс заживления, что приводит к их трансформации в рубцовую ткань. Старые, исцеленные полости нередко колонизируют сапрофиты рода Aspergillus, образуя «грибной шар», называемый аспергилломой.

Www.granuloma.homestead.com

Фиброзно-кавернозная форма — основные отличия

Обе формы заболевания являются последовательными фазами одного и того же процесса. Первая является более ранней стадией болезни и отличается наличием каверны. Дифференциальную диагностику данных подтипов можно провести только с помощью нескольких инструментальных методов: рентгенологического обследования и компьютерной томографии.

Основополагающим отличительным признаком является наличие соединительнотканных стенок, окружающих полости.

Если оболочки нет, то это говорит о более свежем процессе, который следует сразу за первичным заболеванием. При этом не прошло достаточно времени для образования фиброзной капсулы.

Рентгенологические отличия и сходства:

бочкообразность грудной клетки;
наличие деформированной полости с большой и толстой стенкой окруженной массивным фиброзом (оболочка свойственна только во втором случае);
внутренняя граница туберкулезной полости может быть гладкой или шероховатой;
полости имеют склонность к локализациям в верхних зонах легкого;
разрушение паренхимы легкого и постепенный фиброз приводит к смещению соседних структур (трахеи, диафрагмы, сердечной тени);
сердце сдвинуто к пораженной стороне (при обеих формах).

Причины появления заболевания левого и правого легких

Для первоначального возникновения полостных образований, в организме должна находиться микобактериальная инфекция. Первично развивается очаговая форма патологии с воспалением и некротизацией области инфицирования. При определенном уровне реакции иммунных сил человека происходит попытка отграничения очага, его капсулирования.

На этом этапе начинается процесс отделения бактерий от проникновения в общий кровоток – разрастается фиброзная ткань. Причины заболевания всегда связаны с проникновением инфекционного возбудителя во внутренние органы.

Внутри же начинается распад некротической ткани с её аутолизом и образованием полости, которая часто сообщается с внешней средой через дыхательные пути. Клиническую форму заболевания устанавливает специалист.

Патология левого или правого органа обычно является результатом вторичного прогрессирования заболевания и может развиться как следствие:

неправильного лечения (нерегулярного или недостаточно длительного);

отказа от хирургического вмешательства (например, при необходимости резекции части легкого);
злоупотребления алкоголем (снижает защитные функции организма и сопротивляемость инфекции);
нахождения под стражей (данной категории больных не оказывается должного медицинского ухода и терапии);
сопутствующих заболеваний (диабета, язвы желудка или психических расстройств).

Www.pneumoftiziologie.usmf.md

Эффективные способы лечения

Терапия легочной ткани сложна и становится еще более затруднительной с появлением туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) и ВИЧ-инфекции. В тяжелых случаях рекомендуется госпитализация в больницу.

Стандартная терапия включает изониазид и рифампин в течение 6 месяцев, совместно с приемом пиразидамида в течение первых девяти недель. Первые два препарата можно принимать в течение 270 дней, если это необходимо. В случае неэффективности лекарства, основное воздействие должно состоять из трех других медикаментов.

Если развивается лекарственно-устойчивая форма, что часто случается при данном подтипе недуга, назначают этамбутол или стрептомицин до тех пор, пока не станут известны результаты на чувствительность. Мокрота должна быть отрицательной после 3 месяцев терапии. Если это не так, меняется тактика воздействия.

Если пациент неспособен переносить изониазид или развился устойчивый фиброзно-кавернозный туберкулез, тогда рифампин, этамбутол и пиразидамид обычно используют в течение полутора лет. При неэффективности сразу двух основных медикаментов, болезнь очень трудно лечить.

В декабре 2012 года одобрен первый препарат (бедаквилин) для терапии МЛУ-ТБ. Он используется в сочетании с другими средствами, когда альтернативные методы лечения невозможны. Препарат может нарушить электрическую активность сердца и вызвать ненормальный и опасный ритм мышечного насоса. Общие побочные эффекты включают тошноту, головную и суставную боль.

При кавитационном туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью, который не отвечает на антибиотики, инфицированная часть легких может быть удалена хирургическим путем. Прогноз для этих пациентов неблагоприятный. Эмпиема может потребовать установки дренажа в плевральное пространство.

Www.healthcommunities.com

Необходимая медицинская профилактика

Первичное предотвращение направлено на исключение передачи инфекции и заражения здоровых людей. Вакцина БЦЖ используется у детей, восприимчивых к микобактериальным микроорганизмам, проживающих в эндемичных районах или имеющих тесный контакт с подтвержденным случаем недуга.

Несколько профилактических мер используют для предотвращения передачи болезнетворных агентов, таких как изоляция выдоха, использование респираторных масок среди медицинских работников, а также консультирование по вопросам гигиены дыхательных путей и этикета кашля.

БЦЖ представляет собой живую аттенуированную вакцину, используемую для иммунизации против микобактериальных агентов. Она рекомендована каждому младенцу, который подвержен высокому риску заражения. Вакцина защищает от тяжелых видов заболевания.

Путешественники должны избегать близкого или длительного контакта с больными туберкулезом в тесной или закрытой среде.

Вторичная профилактика туберкулеза включает методы скрининга и ранней диагностики, такие как туберкулиновый кожный тест и IGRA(Анализ крови на туберкулёз, также известный под названием Interferon Gamma Release Assay), а также правильный режим лечения в нужное время, для предотвращения прогрессирования патологии.