Группы риска по поствакцинальным осложнениям у детей. Поствакцинальные реакции и методы их предупреждения

Поствакцинальными называются реакции, возникающие после проведения профилактической или лечебной прививки.

Они обусловлены, как правило, следующими причинами:

– введением в организм инородного биологического вещества;

– травмирующим эффектом прививки;

– воздействием вакцинных компонентов, не имеющих значения в формировании специфического иммунного ответа: консерванта, сорбента, формалина, остатков среды выращивания и других «балластных» веществ.

У реагирующих лиц развивается характерный синдром в виде общих и местных реакций. В тяжелых и средней тяжести случаях может быть снижена или временно утрачена работоспособность.

Общие реакции: повышение температуры тела, чувство недомогания, головная боль, расстройства сна, аппетита, боли в мышцах и суставах, тошнота и иные изменения, которые можно выявить с помощью клинических и лабораторных методов обследования.

Местные реакции могут проявляться в виде болезненности в месте введения, гиперемии, отека, инфильтрата, лимфангоита, а также регионарного лимфаденита. При аэрозольном и интраназальном методах введения препаратов местные реакции могут развиваться в виде катаральных проявлений со стороны верхних дыхательных путей и конъюнктивитов.

При оральном (через рот) способе вакцинации возможные реакции (в виде тошноты, рвоты, болей в животе, расстройства стула) могут быть отнесены как к общим, так и к местным реакциям.

Местные реакции могут проявляться как отдельными из указанных симптомов, так и всеми перечисленными. Особенно высокая местная реактогенность характерна для вакцин, содержащих сорбент, при их введении безыгольным методом. Ярко выраженные местные реакции во многом определяют интенсивность общей реакции организма.

Общие реакции при введении убитых вакцин или анатоксинов достигают максимума развития через 8-12 ч после прививки и исчезают через 24 ч, реже - спустя 48 ч. Местные реакции достигают максимума своего развития через 24 ч и обычно сохраняются не более 2-4-х суток. При применении сорбированных препаратов, вводимых подкожно, развитие местных реакций протекает медленнее, максимальные реакции отмечаются через 36-48 ч после прививки, затем процесс переходит в фазу подострого течения, которая продолжается до 7 дней и заканчивается формированием подкожного безболезненного уплотнения («депо» вакцины), рассасывающегося за 30 дней и более.

При иммунизации анатоксинами, схема которой состоит из 3-х прививок, наиболее интенсивные общие и местные реакции токсического характера отмечаются при первой прививке. Повторная иммунизация препаратами другого типа может сопровождаться более выраженными реакциями, имеющими аллергическую природу. Поэтому при появлении тяжелых общих либо местных реакций при первичном введении препарата у ребенка необходимо зарегистрировать этот факт в его прививочной карте и в последующем данную прививку не проводить.

Общие и местные реакции при введении живых вакцин проявляются параллельно с динамикой вакцинального процесса, при этом выраженность, характер и время появления реакций зависят от особенностей развития вакцинного штамма и иммунологического статуса прививаемого.

Общие реакции организма оцениваются в основном по степени повышения температуры тела как наиболее объективному и легко регистрируемому показателю.

Установлена следующая шкала оценки общих реакций:

– слабая реакция регистрируется при температуре тела 37,1-37,5 °С;

– средняя реакция - при 37,6-38,5 °С;

– сильная реакция - при повышении температуры тела до 38,6 °С и выше.

Местные реакции оцениваются по интенсивности развития воспалительно-инфильтративных изменений на месте введения препарата:

– инфильтрат диаметром менее 2,5 см является слабой реакцией;

– от 2,5 до 5 см - реакцией средней степени;

– более 5 см - сильной местной реакцией.

К сильным местным реакциям можно отнести развитие массивного отека более 10 см в диаметре, который иногда формируется при введении сорбированных препаратов, особенно с помощью безыгольного инъектора. Поствакцинальное развитие инфильтрата, сопровождающееся лимфангоитом и лимфаденитом, также расценивается как сильная реакция.

Данные о реактогенности примененной вакцины заносятся в соответствующую графу медицинской книжки прививаемого. После каждой прививки спустя строго установленное время врачом должна оцениваться реакция привитого на инъекцию препарата, зафиксироваться поствакцинальная реакция либо ее отсутствие. Такие отметки являются строго обязательными при применении живых вакцин, реакции на введение которых являются показателем прививаемости препарата (например, при вакцинации против туляремии).

Учитывая, что степень тяжести прививочных реакций во многом определяется интенсивностью и длительностью лихорадки, используют современные способы предупреждения и лечения поствакцинальных реакций. Для этого применяются жаропонижающие препараты (парацетамол, ацетилсалициловая кислота, бруфен (ибупрофен), ортофен (вольтарен), индомета-цин и другие препараты из класса нестероидных противовоспалительных средств). Из них наиболее эффективными являются вольтарен и индометацин.

Назначение лекарственных средств в пост-вакцинальном периоде позволяет существенно снизить тяжесть прививочных реакций при применении высокореактогенных препаратов
или полностью предупредить их развитие при иммунизации слабореактогенными вакцинами. При этом значительно улучшается функциональное состояние организма и сохраняется работоспособность привитых лиц. Иммунологическая эффективность вакцинации при этом не снижается.

Препараты следует назначать в терапевтических дозах, одновременно с прививкой и до исчезновения основных клинических симптомов прививочных реакций, но на срок не менее 2-х суток. Крайне важно также соблюдать регулярность приема лекарств (3 раза в день).

Нерегулярное применение фармако-логических средств или назначение их с опозданием (более 1 ч после проведения прививки) чреваты утяжелением клинического течения поствак-цинальной реакции.

Поэтому в случае невозможности одновременного применения вакцины и лекарственного средства следует назначать их только лицам с уже развившимися реакциями, т. е. осуществлять лечение прививочных реакций, которое должно продолжаться не менее 2-х сугок.

Возможные поствакцинальные осложнения, их профилактика и лечение

Поствакцинальные осложнения - это не свойственные нормальному течению вакцинального процесса патологические реакции, обусловливающие выраженные, иногда тяжелые нарушения функций организма. Поствакцинальные осложнения встречаются крайне редко.

Основной причиной поствакцинальных осложнений является измененная (или извращенная) реактивность организма, предшествующая прививкам. Реактивность организма может быть пониженной в силу следующих причин:

– из-за особенностей конституционального характера;

– из-за особенностей аллергологического анамнеза;

– из-за наличия хронических очагов инфекции в организме;

– в связи с перенесенным острым заболеванием или травмой;

– в связи с другими патологическими состояниями, ослабляющими организм и способствующими его повышенной чувствительности к аллергенам.

Кондиционный вакцинный препарат, введенный в организм, как правило, не может быть причиной поствакцинальных осложнений, так как перед выпуском подвергается надежному многоэтапному контролю.

Профилактический препарат при процедуре его введения может явиться непосредственной причиной поствакцинального осложнения при нарушении техники прививок (неправильная доза (объем), метод (место) введения, нарушение правил асептики) или при использовании препарата, хранившегося с нарушением установленного режима. Так, например, увеличение дозы вводимой вакцины, помимо грубых ошибок, может иметь место при плохом перемешивании сорбированных препаратов, когда люди, иммунизированные последними порциями, получают избыточное количество сорбента, а следовательно, и антигенов.

Сильные реакции, носящие характер поствакцинальных осложнений, могут возникнуть при введении ряда живых вакцин людям, сенсибилизированным в отношении данной инфекции (туляремии, бруцеллеза, туберкулеза) и не обследованным с помощью кожных проб аллергическим статусом.

Анафилактический шок

Причинами острого развития эндотоксиче-ского, или анафилактического, шока могут быть сенсибилизация организма, нарушения правил хранения и транспортирования ряда вакцин, которые приводят к усиленному распаду бактериальных клеток живых вакцин и к десорбции компонентов в сорбированных препаратах. Введение таких препаратов сопровождается быстрым поступлением в кровеносную систему избыточного количества токсических продуктов, появившихся из-за распада клеток, и видоизмененных аллергенов.

Самым надежным и эффективным способом профилактики поствакцинальных осложнений является обязательное соблюдение правил вакцинации на всех этапах, начиная с контроля вакцинных препаратов, грамотного отбора лиц,
подлежащих прививкам, обследования их непосредственно перед процедурой и заканчивая наблюдением за привитыми в поствакцинальном периоде.

Медицинская служба должна быть готова к оказанию неотложной помощи при возникновении острых поствакцинальных осложнений, обморочных или коллаптоидных реакций, не связанных с действием вакцины. Для этого в помещении, где проводятся прививки, всегда наготове должны быть медикаментозные средства и инструменты, необходимые для оказания помощи при анафилактическом шоке (адреналин, эфедрин, кофеин, антигистаминные препараты, глюкоза и т. п.).

Исключительно редкой, но наиболее тяжелой поствакцинальной реакцией является анафилактический шок, развивающийся по типу немедленной аллергической реакции.

Клиника

Клиническая картина анафилактического шока характеризуется бурно развивающимися нарушениями деятельности центральной нервной системы, прогрессирующей острой сосудистой недостаточностью (коллапс, затем шок), расстройствами дыхания, иногда судорогами.

Главные симптомы шока; резкая общая слабость, беспокойство, страх, внезапное покраснение, а затем бледность лица, холодный пот, боль в груди или в животе, ослабление и учащение пульса, резкое снижение артериального давления, иногда тошнота и рвота, потеря и спутанность сознания, расширение зрачков.

Лечение

При появлении признаков шока необходимо срочно выполнить следующие действия:

– немедленно прекратить введение препарата;

– наложить жгут на руку (если в нее вводился препарат, это предотвратит распространение препарата по организму);

– положить больного на кушетку, придать позу с низко опущенной головой;

– энергично согреть больного (накрыть одеялом, приложить грелки, дать горячий чай);

– обеспечить ему доступ свежего воздуха;

– ввести 0,3-0,5 мл адреналина (в 2-5 мл изотонического раствора) в место инъекции и 0,3-1,0 мл дополнительно подкожно (в тяжелых случаях - внутривенно, медленно).

При очень тяжелом состоянии показано внутривенное капельное введение 0,2%-ного раствора норадреналина в 200-500 мл 5%-ного раствора глюкозы из расчета 3-5 мл препарата на 1 л. Одновременно внутримышечно вводят какой-либо антигистаминный препарат (димедрол, диазолин, тавегил, клемастин и др.), внутривенно - хлористый кальций, подкожно - кордиамин, кофеин или эфедрин. При острой сердечной недостаточности - внутривенно 0,05%-ный строфантин от 0,1 до 1 мл в 10-20 мл 20%-ного раствора глюкозы, медленно. Больному необходимо дать кислород.

При отсутствии результата от указанных мероприятий применяют гормональные препараты внутривенно капельно (3%-ный преднизалон или гидрокортизон в 20%-ном растворе глюкозы).

Лиц с развившимся анафилактическим шоком при первой же возможности госпитализируют в стационар специальным реанимационным транспортом. Если такому больному не будет оказана своевременная медицинская помощь, анафилактический шок может привести к смертельному исходу.

Эндотоксический шок

Клиника

Эндотоксический шок наблюдается крайне редко при введении живых, убитых и химических вакцин. Его клиническая картина напоминает анафилактический шок, но развивается он более медленно. Иногда может быстро развиться гиперемия с тяжелой интоксикацией. В этих случаях показано введение жаропонижающих, сердечных, дезинтоксикационных и других средств. Необходима немедленная госпитализация больного.

Аллергические реакции со стороны кожи чаще наблюдаются при введении живых вакцин и проявляются в виде обширной гиперемии, массивного отека и инфильтрата. Появляется разнообразная сыпь, может возникнуть отек слизистых оболочек гортани, желудочно-кишеч-ного тракта и с уставов. Эти явления возникают вскоре после прививки и, как правило, быстро проходят.

Лечение

Лечение заключается в назначении антиги-стаминных препаратов и средств, успокаивающих зуд. Показано применение витаминов А и группы В.

Неврологические поствакцинальные осложнения

Неврологические поствакцинальные осложнения могут проходить в форме поражений центральной (энцефалит, менингоэнцефалит) и периферической (полиневрит) нервной системы.

Поствакцинальные энцефалиты - явление чрезвычайно редкое, наблюдается чаще всего у детей при вакцинации живыми вирусными вакцинами. Ранее чаще всего они возникали при иммунизации оспенной вакциной.

К местным поствакцинальным осложнениям следует отнести изменения, которые наблюдаются при подкожном введении сорбированных препаратов, особенно при использовании безыгольного инъектора, и протекают по типу холодного асептического абсцесса. Лечение таких инфильтратов сводится к физиотерапевтическим процедурам или хирургическому вмешательству.

Помимо перечисленных осложнений, могут наблюдаться и другие виды поствакцинальной патологии, связанные с обострением основного заболевания, которым страдал прививаемый человек, протекавшим в скрытой форме.

Необычные (патологические) реакции (поствакцинальные осложнения) - патологические процессы, развившиеся в определенные сроки после прививки. Они связаны (этиологически и патогенетически) с вакцинацией, отличаются от клинических проявлений обычных вакцинальных реакций и возникают в редких случаях.

Классификация поствакцинальных осложнений:

• I. Необычные (патологические) реакции (осложнения) на различные вакцины:
  
  
  • Токсические (чрезмерно сильные).
  • Неврологические.
  • Аллергические (местные и общие).
• II. Осложненное течение вакцинального процесса:
  
  
  • Наслоение интеркуррентных заболеваний.
  • Обострение латентных хронических очагов инфекции.

Поствакциналъные осложнения после введения вакцины БЦЖ

Подкожный холодный абсцесс (асептический инфильтрат) может возникать через 1-8 мес. после вакцинации (ревакцинации), чаще при нарушении техники введения вакцины. Постепенно образуется припухлость с флюктуацией, а затем может появиться свищ или язва. Течение процесса длительное: при отсутствии лечения - 1-1,5 года, при применении лечения - 6-7 мес. Заживление происходит с образованием звездчатого рубца.

Поверхностные и глубокие язвы - появляются через 3-4 недели после вакцинации (ревакцинации).

Регионарный лимфаденит - увеличение подмышечных, шейных лимфатических узлов через 2-3 мес. после вакцинации - течение вялое, длительное. Рассасывается в течение 1-2 лет, иногда образуются свищи.

Калъцинат в лимфатическом узле более 10 мм в диаметре.

Келоидные рубцы - развиваются в течение 1-2 мес, чаще после ревакцинации БЦЖ девочек в пре- и пубертатном возрасте. Рубец плотный, гладкий, округлой или эллипсоидной формы, с ровными краями. В его толще развивается сосудистая сеть.

Остеиты возникают спустя 7-35 мес. после вакцинации. Клинически протекают как костный туберкулез.

Лимфадениты двух и более локализаций. Клиника такая же, как при регионарных лимфаденитах, однако раньше и чаще развиваются явления интоксикации.

Редкие осложнения в виде аллергических васкулитов, красной волчанки и т. д.

Третья категория - генерализованная БЦЖ-инфекция с полиморфной клинической симптоматикой, обусловленной поражением различных органов. Встречается у детей с Т-клеточным иммунодефицитом; исход чаще летальный. Частота возникновения - 4,29 на 1 млн привитых.

Поствакцинальные осложнения после введения оральной полиомиелитной вакцины

Неврологигеские осложнения. Наиболее серьезное - вакциноассоциированный полиомиелит (ВАП), который обусловлен реверсией вакцинного штамма вируса и встречается, как правило, у детей с иммунодефицитными состояниями (с частотой 1 случай на 2,5-3 млн доз вакцины). ВАП может возникать как у вакцинированных, так и у контактных с ними лиц.

Диагноз вакциноассоциированного полиомиелита ставится в стационаре комиссионно на основании следующих критериев, определенных ВОЗ:

а)возникновение в сроки у вакцинированных с 4-30-й день, у контактных с вакцинированными - до 60 дней;

б)развитие вялых параличей или парезов без нарушения чувствительности и с остаточными явлениями после истечения 2 мес. болезни;

в)отсутствие прогрессирования заболевания;

г)выделение вакцинного штамма вируса и не менее чем 4-кратное нарастание титра типоспецифических антител.

Аллергигеские реакции (крапивница, отек Квинке) встречаются редко, обычно у предрасположенных к аллергии детей в первые 4 дня от вакцинации.

Поствакцинальные осложнения после введения АКДС вакцины

Неврологические осложнения:

а)упорный пронзительный крик в 1-е сутки после прививки. Обусловлен остро возникшим повышением внутричерепного давления. Отмечается у детей первых 6 мес. жизни, чаще после 1-й и 2-й вакцинации;

б)судорожные припадки без гипертермии в виде развернутых приступов и "малых" судорожных припадков (кивки, клевки, подергивания). Возникают на 4-е сутки после вакцинации и позднее. Афебрильные судороги свидетельствуют о предшествующем органическом поражении головного мозга;

в)судорожный синдром на фоне гипертермии (фебрильные судороги - тонические или клонико-тонические) развиваются в течение первых 48 ч после прививки;

г)поствакцинальный энцефалит - редкое осложнение (1 случай на 1 млн вакцинированных) возникает на 3-8-й день после прививки. Протекает с судорогами, длительной потерей сознания, гиперкинезами, парезами с грубыми остаточными явлениями.

Аллергигеские реакции (общие):

а)анафилактический шок, развивается в первые 5-6 ч после прививки;

б)коллаптоидное состояние у детей до 1 года (резкая бледность, вялость, цианоз, падение артериального давления, появление холодного пота, иногда сопровождается потерей сознания), возникает в течение 1 недели после прививки;

в)аллергические сыпи, отек Квинке;

г)астматический синдром, геморрагический синдром, гемолитикоуремический синдром, синдром крупа, токсикоаллергическое состояние (встречаются очень редко).

Аллергические реакции (местные): гиперемия кожи и отек мягких тканей в месте введения препарата (более 8,0 см в диаметре).

Поствакцинальные осложнения после введения живой коревой вакцины

Неврологигеские осложнения:

а)судорожный синдром - фебрильные тонико-клонические судороги с потерей сознания и другими общемозговыми симптомами, продолжаются 1-2 минуты, могут повторяться 2-3 раза. Развиваются на 5-15-й день после вакцинации;

б)поствакцинальный энцефалит является редким осложнением (1 случай на 1 млн привитых, при болезни - 1 случай на 4 тыс. заболевших, по данным ВОЗ).

Аллергигеские реакции встречаются крайне редко (геморрагическая сыпь с тромбоцитопенией и носовыми, вагинальными, кишечными кровотечениями; астматический синдром; крапивница; отек Квинке; артралгии). Возникают с 1-го по 15-й день после вакцинации.

Поствакцинальные осложнения после введения живой паротитной вакцины

Неврологигеские осложнения:

а) судорожный синдром - фебрильные судороги;

б) серозный менингит - крайне редкое осложнение, возникает на 5-30-й день после вакцинации, характеризуется доброкачественным течением.

Алпергигеские реакции (сыпи, отек Квинке, анафилактический шок) возникают на 1-16-е сутки после вакцинации, чаще у детей с неблагоприятным аллергическим анамнезом.

Редкие осложнения: синдром Рея, развитие острого паротита и сахарного диабета.

Поствакцинальные осложнения после введения вакцины против гепатита В

Алпергигеские реакции (анафилактический шок, крапивница, экзантема, артрал-гии, миалгии, узловатая эритема) встречаются редко.

Нередко бывает трудно определить, является ли развившееся после прививки состояние патологической реакцией на вакцинацию или обусловлено наслоением интеркуррентных заболеваний. Повышение температуры тела или ухудшение общего состояния позже 2-го дня после прививки инактивированными препаратами (АКДС, АДС, АДС-М), а также в течение 4-5 дней после вакцинации или через 15 дней от введения живых вирусных вакцин (коревая, паротитная, краснушная), как правило, обусловлено присоединением острых инфекционных заболеваний. В неясных случаях рекомендуется госпитализация в стационар для уточнения диагноза.

Лечение поствакцинальных осложнений

Все дети с поствакцинальными осложнениями подлежат диспансерному наблюдению.

Что считать поствакцинальным осложнением, почему большинство реакций на прививки не являются поствакцинальными осложнениями, каковы должны быть действия врачей в случае выявления поствакцинальных осложнений. В официальных нормативных актах изложены принципиальные положения по этим вопросам.

Поствакцинальные осложнения. Регистрация, учет и оповещение

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" к поствакцинальным осложнениям (ПВО) относятся тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок, а именно:

• анафилактический шок и другие аллергические реакции немедленного типа; синдром сывороточной болезни;
• энцефалит, энцефаломиелит, миелит, моно(поли)неврит, полирадикулоневрит, энцефалопатия, серозный менингит, афебрильные судороги, отсутствовавшие до прививки и повторяющиеся в течение 12 месяцев после прививки;
• острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, системные заболевания соединительной ткани, хронический артрит;
• различные формы генерализованной БЦЖ-инфекции.

Сведения о поствакцинальных осложнениях подлежат государственному статистическому учету. При установлении диагноза ПВО, подозрении на ПВО, а также необычной вакцинальной реакции в процессе активного наблюдения в вакцинальном периоде или при обращении за медицинской помощью врач (фельдшер) обязан:

• оказать больному медицинскую помощь, при необходимости обеспечить своевременную госпитализацию в стационар, где может быть оказана специализированная медицинская помощь;
• зарегистрировать данный случай в специальной учетной форме или в журнале учета инфекционных заболеваний на специально выделенных листах журнала. В журнал в последующем вносятся необходимые уточнения и дополнения.

Все данные о больном подробно заносятся в соответствующую медицинскую документацию. А именно: историю развития новорожденного, историю развития ребенка, медицинскую карту ребенка, медицинскую карту амбулаторного больного, медицинскую карту стационарного больного, а также в карту вызова скорой медицинской помощи, карту обратившегося за антирабической помощью и в сертификат профилактических прививок.

О неосложненных единичных случаях сильных местных реакциях (в т.ч. отек, гиперемия > 8 см в диаметре) и сильных общих реакциях (в т.ч. температура > 40 С, фебрильные судороги) на вакцинацию, а также легких проявлений кожной и респираторной аллергии вышестоящие органы здравоохранения не информируются. Эти реакции регистрируются в истории развития ребенка, медицинской карте ребенка или амбулаторного больного, сертификате о профилактических прививках и в журнале записей о прививках, ведущемся в поликлинике.

При установлении диагноза ПВО или подозрении на него врач (фельдшер) обязан немедленно информировать главного врача ЛПУ. Последний в течение 6 часов после установления предварительного или окончательного диагноза направляет информацию в городской (районный) центр госсанэпиднадзора. За полноту, достоверность и своевременность учета заболеваний, подозрительных на ПВО, а также за оперативное сообщение о них ответственность несет руководитель ЛПУ.

Территориальный центр госсанэпиднадзора, получивший экстренное извещение о развитии ПВО (или подозрении на ПВО), после регистрации полученной информации передает ее в центр госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации в день поступления информации. В центр госсанэпиднадзора также передают информацию о сериях, при применении которых частота развития сильных местных и/или общих реакциях превышает лимиты, установленные инструкциями по применению препаратов.

Расследование поствакцинальных осложнений

Каждый случай осложнения (подозрения на осложнение), потребовавший госпитализации, а также завершившийся летальным исходом, должен быть расследован комиссией специалистов (педиатром, терапевтом, иммунологом, эпидемиологом и др.), назначаемыми главным врачом областного госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации. При расследовании осложнений после БЦЖ-вакцинации в состав комиссии необходимо включить врача-фтизиатра.

При проведении расследования следует иметь в виду, что патогномоничных симптомов, которые позволили бы однозначно считать каждый конкретный случай поствакцинальным осложнением или необычной реакцией, не существует. И такие клинические симптомы, как высокая температура, интоксикация, неврологическая симптоматика, различные виды аллергических реакций, в т.ч. немедленного типа, могут быть вызваны не вакцинацией, а заболеванием, совпавшим во времени с проведенной прививкой. Поэтому каждый случай заболевания, резвившийся в поствакцинальном периоде, и трактуемый как поствакцинальное осложнение, требует тщательной дифференциальной диагностики как с инфекционными (ОРВИ, пневмония, менингококковая и кишечные инфекции, инфекции мочевыводящих путей и т.п.), так и неинфекционными заболеваниями (спазмофилия, аппендицит, инвагинация, илеус, опухоль мозга, субдуральная гематома и т.п.) с использованием инструментальных (рентгенография, ЭхоЭГ, ЭЭГ) и лабораторных (биохимия крови с определением электролитов, в том числе кальция, цитология ликвора и др.) методов исследования, исходя из клинической симптоматики заболевания.

Результаты многолетнего анализа летальных исходов, развившихся в поствакцинальном периоде, проведенного ГИСК им. Л.А. Тарасевича, свидетельствуют, что подавляющее большинство их было обусловлено интеркуррентными заболеваниями (заболевание, выявленное на фоне уже имеющейся основной болезни и не являющееся его осложнением). Однако врачи, с учетом временной связи с прививкой, ставили диагноз "поствакцинальное осложнение", в связи с чем этиотропная терапия не была назначена, что в ряде случаев и привело к трагическому исходу.

Сведения, указывающие на возможность связи поствакцинальных осложнений с качеством введенной вакцины:

• развитие осложнений регистрируют у лиц, привитых разными медицинскими работниками, после введения вакцины одной серии или вакцины одного производителя,
• выявлено нарушение температурного режима хранения и/или транспортирования вакцины.

Сведения, указывающие на технические ошибки:

• ПВО развиваются только у пациентов, привитых одним медицинским работником;

Технические ошибки обусловлены нарушением правил хранения, приготовления и введения медицинских иммунобиологических препаратов, в частности: неправильным выбором места и нарушением техники введения вакцины; нарушением правил приготовления препарата перед его введением: использованием вместо растворителя других лекарств; разведением вакцины неправильным объемом растворителя; контаминацией вакцины или растворителя; неправильным хранением вакцины - длительным хранением препарата в разведенном виде, замораживанием адсорбированных вакцин; нарушением рекомендованной дозы и схемы иммунизации; использованием нестерильных шприцев и игл.

При подозрении на техническую ошибку необходимо проверить качество работы медицинского работника, осуществляющего вакцинацию, провести его дополнительное обучение, а также оценить достаточность и результаты метрологической экспертизы материально-технической базы: возможно требуется замена холодильников, недостаточно одноразовых шприцев и т.п.

Сведения, указывающие на особенности здоровья пациента:

• появление стереотипных клинических проявлений после введения разных серий вакцины у привитых разными медицинскими работниками пациентов с общим анамнезом и клиническими признаками заболевания:
• наличие повышенной чувствительности к компонентам вакцины в виде аллергических реакций в анамнезе;
• иммунодефицитное состояние (в случае вакциноассоциированных заболеваний после введения живых вакцин);
• в анамнезе декомпенсированные и прогрессирующие поражения центральной нервной системы, судорожный синдром (в случае развития неврологических реакций на АКДС)
• наличие хронических заболеваний, которые могут обостряться в поствакцинальном периоде.

Сведения, указывающие на отсутствие связи заболевания с вакцинацией:

• выявление одинаковых симптомов заболевания у привитых и непривитых людей;
• неблагоприятная эпидемическая обстановка в окружении привитого - тесный контакт с инфекционными больными до или после прививки может обусловить развитие острого заболевания, которое по времени совпадает с поствакцинальным процессом, но не связано с ним.

Ниже приведены некоторые клинические критерии, которые могут быть использованы при дифференциальной диагностике поствакцинальных осложнений:

• общие реакции с повышенной температурой, фебрильными судорогами на введение АКДС и АДС-М появляются не позже 48 часов после прививки;
• реакции на живые вакцины (кроме аллергических реакций немедленного типа в первые несколько часов после прививки) не могут появиться раньше 4-го дня и более чем через 12 - 14 дней после введения коревой и 30 дней после введения ОПВ и паротитной вакцин;
• менингеальные явления не характерны для осложнений после введения АКДС-вакцины, анатоксинов и живых вакцин (за исключением паротитной вакцины);
• энцефалопатия не характерна для реакций на введение паротитной и полиомиелитной вакцин и анатоксинов; она чрезвычайно редко возникает после АКДС-вакцинации; возможность развития поствакцинального энцефалита после прививок АКДС-вакциной в настоящее время оспаривается;
• диагноз поствакцинального энцефалита требует прежде всего исключения других заболеваний, которые могут протекать с общемозговой симптоматикой;
• неврит лицевого нерва (паралич Белла) не является осложнением ОПВ и других вакцин;
• аллергические реакции немедленного типа развиваются не позже чем через 24 часа после любого вида иммунизации, а анафилактический шок - не позже чем через 4 часа;
• кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхательная недостаточность не характерны для осложнений вакцинации и являются признаками сопутствующих заболеваний;
• катаральный синдром может быть специфической реакцией на коревую вакцинацию, если возникает не ранее 5 дня и не позже 14 дня после прививки; он не характерен для других вакцин;
• артралгии и артриты характерны только для краснушной вакцинации;
• заболевание вакциноассоциированным полиомиелитом развивается в срок 4 - 30 суток после иммунизации у привитых и до 60 суток у контактных. 80% всех случаев заболевания связано с первой прививкой, при этом риск развития заболевания у иммунодефицитных лиц в 3 - 6 тысяч раз превышает таковой у здоровых. ВАП обязательно сопровождается остаточными явлениями (вялые периферические парезы и/или параличи и мышечные атрофии);
• лимфадениты, вызванные вакцинным штаммом БЦЖ, развиваются, как правило, на стороне прививки. В процесс обычно вовлекаются подмышечные, значительно реже под- и надключичные лимфоузлы. Отличительным признаком осложнения является отсутствие болезненности лимфоузла при пальпации; цвет кожи над лимфоузлом обычно не изменен;
• критериями, позволяющими предположить БЦЖ-этиологию остеита, являются возраст ребенка от 6 месяцев до 1 года, первичная локализация очага поражения на границе эпифиза и диафиза, локальное повышение кожной температуры без гиперемии - "белая опухоль", наличие припухлости ближайшего сустава, ригидность и атрофия мышц конечности (при соответствующей локализации поражения).

При проведении расследования существенную помощь в постановке диагноза имеют сведения, полученные от заболевшего или его родителей. К ним относятся данные уточненного анамнеза заболевшего, состояние его здоровья перед прививкой, время появления и характер первых симптомов заболевания, динамика заболевания, доврачебное лечение, наличие и характер реакций на предшествовавшие прививки и т.п.

При расследовании любого случая поствакцинального осложнения (подозрения на осложнение) следует запросить места рассылки рекламируемой серии о возможных необычных реакциях после ее применения и количестве привитых (или использованных доз). Помимо этого следует активно проанализировать обращаемость за медицинской помощью 80 - 100 привитых данной серией (при инактивированных вакцинах - в течение первых трех суток, живых вирусных вакцинах, вводимых парентерально, - в течение 5 - 21 суток).

При развитии неврологических заболеваний (энцефалит, миелит, полирадикулоневрит, менингит и др.) с целью исключения интеркуррентных заболеваний необходимо обеспечить проведение серологических исследований парных сывороток. Первая сыворотка должна быть взята в возможно более ранние сроки от начала заболевания, а вторая - через 14 - 21 сутки.

В сыворотках надлежит определить титры антител к вирусам гриппа, парагриппа, герпеса, коксаки, ЭХО, аденовирусам. При этом титрование первой и второй сывороток следует осуществлять одновременно. Перечень проводимых серологических исследований по показаниям может быть расширен. Так, например, в районах, эндемичных по клещевому энцефалиту, при развитии неврологических заболеваний после вакцинации, проведенной в весенне-летний период, оправданно определение антител к вирусу клещевого энцефалита.

В случае осуществления люмбальной пункции необходимо провести вирусологическое исследование спинномозговой жидкости с целью выделения как вакцинных вирусов (при прививках живыми вакцинами), так и вирусов - возможных возбудителей интеркуррентного заболевания. Материал в вирусологическую лабораторию следует доставлять или в замороженном состоянии, или при температуре тающего льда. В клетках осадка ликвора, полученного центрифугированием, возможна индикация вирусных антигенов в реакции иммунофлюоресценции.

При серозном менингите, развившемся после паротитной вакцинации или подозрении на ВАП, особое внимание следует уделять индикации энтеровирусов.

При постановке клинического диагноза генерализованной БЦЖ-инфекции верификация бактериологическими методами предусматривает выделение культуры возбудителя с последующим доказательством его принадлежности к Mycobacterium bovis BCG.

Отдельную группу составляют осложнения, развившиеся вследствие так называемых программных ошибок. К последним относятся: нарушение дозы и способа введения препарата, ошибочное введение другого препарата, несоблюдение общих правил проведения прививок. Как правило, подобного рода нарушения допускают медицинские работники, в первую очередь медицинские сестры, не прошедшие подготовку по вакцинопрофилактике. Отличительной чертой подобного рода осложнений является их развитие у лиц, привитых в одном учреждении или одним и тем же медицинским работником.

Клиницист при лечении заболевания, возникшего в поствакцинальном периоде, и патологоанатом в случае летального исхода должны быть ориентированы на возможность развития в этот период сложной комбинированной патологии.

Профилактика поствакцинальных осложнений. Вакцинация особых групп

Сокращение числа противопоказаний к вакцинации ставит вопрос о разработке рациональной тактики проведения прививок детям с теми или иными отклонениями в состоянии здоровья, не являющимися противопоказанием к прививке. Обозначение таких детей как "группы риска" неоправданно, поскольку речь идет не о риске вакцинации, а о выборе наиболее подходящего времени и методики ее проведения, а также о методах лечения основного заболевания с достижением возможно более полной ремиссии. Более оправданно название "особые или специальные группы", требующие определенных предосторожностей при проведении прививок.

Реакции на предыдущие дозы вакцины

Продолжение введения вакцины противопоказано детям, у которых после введения этого препарата развилась тяжелая реакция или осложнение.

К тяжелыми реакциям относятся следующие: температура 40 C и выше; местная реакция 8 см в диаметре и более.

К осложнениям относятся: энцефалопатия; судороги; выраженные немедленные реакции анафилактического типа (шок, отек Квинке); крапивница; продолжительный пронзительный крик; коллаптоидные состояния (гипотензивно-гиподинамические реакции).

Если возникновение этих осложнений связано с введением АКДС-вакцины, последующую вакцинацию проводят АДС-анатоксином.

В редких случаях возникновения таких реакций на АДС или АДС-М завершение вакцинации по эпидпоказаниям может быть проведено теми же вакцинами на фоне введения (один день до и 2 - 3 дня после вакцинации) стероидов (внутрь преднизолон 1,5 - 2 мг/кг/сутки или другой препарат в эквивалентной дозе). Этот же метод можно использовать при введении АДС детям, давшим выраженную реакцию на АКДС-вакцину.

Живые вакцины (ОПВ, ЖКВ, ЖПВ) детям с реакцией на АКДС вводят как обычно.

Если ребенок дал анафилактическую реакцию на содержащиеся в живых вакцинах антибиотики или антигены субстрата культивирования (белок куриного яйца в гриппозных вакцинах, а также в зарубежных коревой и паротитной вакцинах), последующее введение этих и сходных по составу вакцин противопоказано. В России для производства ЖКВ и ЖПВ используют яйца японских перепелов, так что наличие гиперчувствительности к белку куриного яйца противопоказанием для их введения не является. Противопоказаниями к ревакцинации БЦЖ и ОПВ являются также специфические осложнения, развившиеся после предыдущего введения препарата.

После завершения расследования случая ПВО комиссия составляет акт эпидемиологического расследования в соответствии с методическими указаниями «Мониторинга поствакцинальных осложнений».

Мониторинг поствакцинальных осложнений

Мониторинг поствакцинальных осложнений представляет собой систему постоянного слежения за безопасностью медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП) в условиях их практического применения.

Цель мониторинга – получение материалов, свидетельствующих о безопасности МИБП и совершенствование системы мероприятий по предупреждению поствакцинальных осложнений (ПВО) после их применения.

По заключению ВОЗ: "Выявление поствакцинальных осложнений с последующим их расследованием и принятием мер повышает восприятие иммунизации обществом и улучшает медицинское обслуживание. Это, в первую очередь, увеличивает охват населения иммунизацией, что приводит к снижению заболеваемости. Даже если причина не может быть установлена или заболевание было вызвано вакциной, сам факт расследования случая поствакцинального осложнения медицинскими работниками повышает доверие общества к прививкам".

В задачи мониторинга входит:

• надзор за безопасностью МИБП;
• выявление поствакцинальных осложнений после применения отечественных и импортируемых МИБП;
• определение характера и частоты ПВО для каждого препарата;
• определение факторов, способствующих развитию ПВО, в том числе демографических, климато-географических, социально-экономических и экологических, а также обусловленных индивидуальными особенностями привитого.

Мониторинг поствакцинальных осложнений проводится на всех уровнях медицинского обслуживания населения: районном, городском, областном, краевом, республиканском. Он распространяется на федеральные, муниципальные и частные организации здравоохранения, а также граждан, занимающихся частной медицинской практикой при наличии лицензий на соответствующие виды деятельности в области иммунопрофилактики.

Н. И. Брико - академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, зав.кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, президент НАСКИ.

Другие новости

Число заболевших корью в Новосибирске достигло 48 человек, большинство заболевших - члены общины евангельских христиан-баптистов, отказавшиеся делать прививки детям. Карантин объявлен в 13 школах. Это не первая вспышка кори в регионе: в прошлом году было выявлено более 30 случаев кори, в основном среди мигрантов. Отметим, что всплеск заболеваемости в Новосибирске развивается на фоне роста заболеваемости по всей России.

Если вакцинация против вируса папилломы человека не будет включена в Национальный календарь прививок, то к 2030 г. в России число женщин, заболевших раком шейки матки в результате заражения ВПЧ, достигнет 295 тыс. Число умерших пациентов, включая период 90-х годов, составит 130 тыс. женщин. Такие расчеты представил директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, главный внештатный онколог Северо-Западного Федерального округа Алексей Беляев .

В 2018 г. отмечено 72 случая смерти детей и взрослых от кори в Европе. По данным на 1 февраля 2019 г., с начала 2018-го корью заразились 82 596 человек в 47 странах этого региона, сообщает ВОЗ. Это самый большой показатель за 10 лет.

По данным ВОЗ, Россия, как и большинство других стран мира (за исключением Пакистана, Афганистана и Нигерии) на сегодня являются зонами, свободными от полиомиелита. Так, значит, можно со спокойным сердцем забыть о страшной угрозе и больше не прививать детей от этого заболевания? Давайте разбираться. Наш эксперт – сотрудник РНИМУ им. Н. И. Пирогова и клинического отделения острых нейроинфекций ФНЦИРИП им. М.П. Чумакова РАН, эксперт ВОЗ по полиомиелиту в РФ Армен Шакарян.

В Москве зафиксирована вспышка кори, трехнедельный карантин объявлен в двух школах города, где заболевание подтверждено у четырех детей. Все они не были привиты от кори, подчеркивают в Роспотребнадзоре. Заболеваемость корью растет по всей России, и основная причина этого – снижение охвата иммунизацией, уверены эксперты. Из-за активности антипрививочного движения и отказа от вакцинации коллективный иммунитет популяции ухудшается. А заодно откладывается полная ликвидация кори

Переход на массовое применение четырехвалентных вакцин против гриппа в России начнется во время эпидсезона 2019 г. Об этом сообщил ведущий научный сотрудник НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского Министерства здравоохранения РФ Николай Малышев на пресс-конференции в МИА «Россия сегодня» 21 января 2019 г.

ВОЗ представила обновленный перечень глобальных угроз человечеству, в него впервые вошел отказ от прививок. По словам организации, эта тенденция угрожает обратить вспять процесс, достигнутый вакцинацией в борьбе с болезнями. Известно, что вакцинация до сих пор является одним из наиболее экономически эффективных способов предотвратить заболевание и на сегодняшний день спасает от смерти около 2-3 миллионов человек в год.

Для медицинских работников, призывающих к отказу от прививок, может быть введена ответственность. С такой законодательной инициативой планирует выступить Минздрав, сообщила замдиректора Департамента науки, инновационного развития и управления медико-биологическими рисками здоровью ведомства Наталья Костенко на «круглом столе» в «Известиях», посвященном проблеме вакцинации.

В Европе вспышка заболевания корью среди детей: только за первое полугодие зарегистрирована 41 тысяча случаев заражения. Врач-терапевт высшей категории и научный журналист - о роли антипрививочников в том, что мы до сих пор не справились с этим заболеванием

Глава 2 Поствакцинальные реакции и осложнения

При проведении массовой иммунизации взрослых и детей большое значение имеют безопасность применения вакцин и дифференциальный подход к отбору лиц, подлежащих вакцинации.

Правильная организация прививочной работы требует строго учета прививочных реакций и поствакцинальных осложнений. Прививки должны проводиться только медицинскими работниками в специальных прививочных кабинетах.

Реакции на прививки – ожидаемое состояние организма, которое может характеризоваться отклонениями в характере его функционирования. Часто при парентеральном введении вакцины могут возникать местные и общие реакции.

Местные реакции развиваются в области введения вакцины в виде красноты или инфильтрации. Чаще проявляются у детей старшего возраста и взрослых. В большинстве случаев продолжительные местные реакции появляются при применении адсорбированных вакцин.

Общая реакция проявляется повышением температуры, головной и суставной болью, общим недомоганием, диспептическими явлениями.

Ответная реакция на введение вакцины зависит от индивидуальной особенности организма и реактогенности вакцины. В случае резко выраженных реакций более чем у 7 % применяемая вакцина подвергается изъятию.

Кроме этого реакции на введение вакцин различаются по времени их возникновения. Немедленная реакция может возникнуть после любой вакцины.

Часто наблюдается у лиц, прежде имевших поражения органов дыхания, нервной системы, перенесших грипп или аденовирусную инфекцию до проведения прививок. Такая реакция проявляется в течение первых 2 часов после прививки.

Ускоренная реакция развивается в первые сутки после введения вакцины и выражается в местных и общих проявлениях: гиперемия на месте укола, отечность ткани и инфильтрация. Различают слабые (диаметр гиперемии и уплотнение до 2,5 см), средние (до 5 см) и сильные (более 5 см) ускоренные реакции.

Прививочная реакция, проявляющаяся симптомами общей тяжелой интоксикации или поражениями отдельных органов и систем, расценивается как поствакцинальное осложнение.

Поствакцинальные осложнения встречаются редко. Регистрации при проведении прививок подлежат определенные местные реакции (табл. 19).

Таблица 19. Поствакцинальные местные реакции

Поствакцинальные осложнения подразделяют на несколько групп.

К осложнениям, связанным с нарушением техники вакцинации, что встречаются редко, относятся нагноения в месте введения.

В случае подкожного введения адсорбированных вакцин образуются асептические инфильтраты. К развитию абсцесса, сопровождающегося вовлечением лимфоузлов, может привести введение вакцины БЦЖ подкожно.

Осложнения, связанные с качеством вакцины, могут быть местными и общими.

Помимо этого, осложнения могут развиваться в случаях превышения дозировки применяемого препарата, подкожного введения вакцин, используемых для профилактики особо опасных инфекций, а также предназначенных для проведения накожных вакцинаций.

Подобные ошибки при проведении вакцинаций способны явиться причиной тяжелых реакций с вероятным летальным исходом.

В случае превышения более чем в 2 раза дозы инактивированных и живых бактериальных вакцин рекомендуется введение антигистаминных препаратов, при ухудшении состояния назначается преднизолон парентерально или перорально.

При введении превышенной дозы паротитной, коревой и полиомиелитной вакцины лечение не требуется. Специальная подготовка медицинского персонала, осуществляющего вакцинацию, предупреждает эти осложнения, не всегда являющиеся патологическим состоянием.

Для решения вопроса о том, является ли процесс, возникший в поствакцинальном периоде, осложнением на проведенную прививку, необходимо учитывать время его развития (табл. 20). Это важно также для определения критерия страховой ответственности.

Таблица 20. Возможные поствакцинальные осложнения (В. К. Таточенко, 2007 года)

В период вакцинации (как в день прививки, так и в последующие дни после иммунизации) у привитого, особенно ребенка, могут возникнуть различные заболевания, которые принимают за поствакцинальные осложнения.

Но возникновение симптомов заболевания после прививки не всегда является следствием вакцинации.

Ухудшение состояния через 2–3 или 12–14 дней после прививки инактивированными препаратами, а также живыми вирусными вакцинами часто связано с появлением различных заболеваний инфекционного порядка (ОРВИ, энтеровирусная инфекция, инфекция мочевыводящих путей, кишечные инфекции, острые пневмонии и др.).

В этих случаях необходима срочная госпитализация больного для уточнения диагноза.

Неинфекционные заболевания (различные заболевания пищеварительного тракта, почечная патология, заболевания органов дыхания) встречаются только в 10 % от общего числа подобных случаев.

Ориентировочными критериями являются сроки появления отдельных симптомов после проведения прививок.

Общие тяжелые реакции, сопровождающиеся повышенной температурой и судорожным синдромом, возникают не позднее 2 суток после прививки (АКДС, АДС, АДС-M), а при введении живых вакцин (коревая, паротитная) не раньше 5 суток.

Ответная реакция на живые вакцины, за исключением реакций немедленного типа, сразу после прививки может обнаружиться в первые 4 дня, после коревой – более чем через 12–14 дней, паротитной – через 21 день, после вакцины против полиомиелита – 30 дней.

Менингеальные явления могут проявиться через 3–4 недели после введения паротитной вакцины.

Явления энцефалопатии как реакция на введение вакцины (АКДС) встречаются редко.

Катаральные симптомы могут возникнуть на введение вакцины против кори – спустя 5 дней, но не позднее 14 дней. Другие вакцины такой реакции не имеют.

Артралгии и изолированные артриты характерны при краснушной вакцинации.

Вакциноассоциированный полиомиелит развивается на 4–30-е сутки после иммунизации у привитых и до 60 суток – у контактных.

Анафилактический шок

Анафилактический шок – тяжелая генерализованная реакция немедленного типа, вызванная реакцией антиген-антитело, протекающей на мембранах тучных клеток с фиксированными антителами (JgE). Реакция сопровождается появлением биологически активных веществ.

Анафилактический шок возникает обычно через 1–15 минут после парентерального введения вакцин и сывороток, а также при аллерготестировании и иммунотерапии аллергена. Чаще развивается на последующие прививки.

Клинические начальные проявления возникают сразу после введения вакцины: появляется беспокойство, сердцебиение, парестезии, зуд, кашель, затрудненное дыхание.

Обычно при шоке развивается гиповолнение из-за резкого расширения сосудистого русла вследствие вазомоторного паралича.

При этом нарушается проницаемость мембран, развиваются интерстициальные отеки мозга и легких. Наступает кислородное голодание.

Анафилактический шок сопровождается расстройствами функции центральной нервной системы, появлением нитевидного пульса, бледностью кожных покровов, снижением температуры тела. Часто анафилактический шок может привести к летальному исходу.

В развитии анафилактического шока наблюдаются 4 стадии: стадия сенсибилизации, иммунокинетическая, патохимическая и патофизиологическая.

Случаи смертельного исхода в течение 1 часа связывают обычно с коллапсом, в течение 4–12 часов – со вторичной остановкой кровообращения; на вторые сутки и позднее – с прогрессированием васкулита, почечной либо печеночной недостаточностью, отеком мозга, поражением системы свертывания крови.

Клинические варианты анафилактического шока могут быть различными. С их проявлениями связаны лечебные мероприятия.

При гемодилактическом варианте лечение направлено на поддержание артериального давления, назначаются вазопрессорные средства, плазмозамещающие жидкости, кортикостероиды.

Асфиктический вариант требует введения бронхолитических средств, кортикостероидов, отсасывания мокроты, устранения дыхательных расстройств (устранение западения языка, трахеостония). Назначают также оксигенотерапию.

Церебральный вариант предусматривает назначение диуретических средств, противосудорожных и антигистаминных препаратов.

Абдоминальный вариант требует повторного введения симпатомиметиков, кортикостероидов, антигистаминных и диуретических препаратов.

Список лекарственных препаратов и медицинского оборудования, необходимых для оказания помощи при анафилактическом шоке

1. 0,1 %-ный раствор адреналина гидрохлорида – 10 ампул.

2. 0,2 %-ный раствор норадреналина гидротартата – 10 ампул.

3. 1 %-ный раствор мезатона – 10 ампул.

4. 3 %-ный раствор преднизолона – 10 ампул.

5. 2,4 %-ный раствор эуфиллина – 10 ампул.

6. 10 %-ный раствор глюкозы – 10 ампул.

7. 5 %-ный раствор глюкозы – 1 флакон (500 мл).

8. 0,9 %-ный раствор хлорида натрия – 10 ампул.

9. 0,1 %-ный раствор атропина сульфата – 10 ампул.

10. 10 %-ный раствор кальция хлорида – 10 ампул.

11. 2 %-ный раствор супрастина – 10 ампул.

12. 2,5 %-ный раствор пипальфена – 10 ампул.

13. 0,05 %-ный раствор строфантина – 10 ампул.

14. 2 %-ный раствор фураселида (лазикс) – 10 ампул.

15. Спирт этиловый 70 %-ный – 100 мл.

16. Кислородный баллон с редуктором.

17. Кислородная подушка.

18. Система для внутривенного вливания – 2 шт.

19. Шприцы одноразовые (1, 2, 5, 10 и 20 мл).

20. Жгуты резиновые – 2 шт.

21. Электроотсос – 1 шт.

22. Роторасширитель – 1 шт.

23. Аппарат для измерения артериального давления.

Мероприятия, проводимые при анафилактическом шоке

1. Больного необходимо уложить так, чтобы его голова находилась ниже уровня ног и была повернута в сторону для предупреждения аспирации рвотных масс.

2. Посредством роторасширителя выдвигают нижнюю челюсть.

3. Немедленно вводят гидрохлорид адреналина 0,1 %-ный или норадреналина гидротартрат в возрастной дозировке (детям 0,01, 0,1 %-ный раствор на 1 кг массы, 0,3–0,5 мл) подкожно или внутримышечно, а также проводят обкалывание либо местно инъекции.

4. Артериальное давление измеряется перед введением адреналина и через 15–20 минут после введения. При необходимости инъекцию адреналина (0,3–0,5) повторяют, а затем вводят каждые 4 часа.

5. В случае если состояние больного не улучшается, назначается внутривенное введение адреналина (эпинефрина): 1 мл 0,1 %-ного раствора в 100 мл 0,9 %-ного хлорида натрия. Вводят медленно – 1 мл в минуту, под контролем подсчета частоты сердечных сокращений и артериального давления.

6. Брадикардия купируется введением атропина в дозе 0,3–0,5 мг подкожно. По показаниям в случае тяжелого состояния введение повторяют через 10 минут.

7. Для поддержания артериального давления и восполнения объема циркулирующей жидкости назначается допамин – 400 мг на 500 мл 5%-ного раствора глюкозы, с дальнейшим введением норадреналина – 0,2–2 мл на 500 мл 5%-ного раствора глюкозы после восполнения объема циркулирующей жидкости.

8. В случае отсутствия эффекта от инфузионной терапии рекомендуется вводить глюкагон (1–5 мг) внутривенно струйно, а затем струйно (5–15 мкг/мин).

9. Для уменьшения поступления антигена на 25 минут накладывается жгут на конечность выше места инъекции, с ослаблением каждые 10 минут на 1–2 минуты.

10. Внутривенно или внутримышечно вводятся противоаллергические средства: половину суточной дозы преднизолона (3–6 мг/кг в сутки для детей), по показаниям эту дозу повторяют или назначают дексаметазон (0,4–0,8 мг/сутки).

11. Введение глюкокортикоидов комбинируется с введением антигистаминных препаратов внутримышечно или препаратов нового поколения перорально.

12. При отеке гортани показано проведение интубации или трахеостомии.

13. В случае цианоза и диспноэ дается кислород.

14. При терминальном состоянии проводится реанимация путем непрямого массажа, введение адреналина интракардиально, а также искусственная вентиляция легких, внутривенное введение атропина и хлорида кальция.

15. Больные с анафилактическим шоком подлежат немедленной госпитализации в реанимационное отделение.

Лихорадочная реакция

Гипертермический синдром

Реакция без видимого очага инфекции может наблюдаться через 2–3 дня после введения АКДС и через 5–8 дней после коревой прививки. Повышение температуры должно настораживать в случае ухудшения состояния и появления признаков бактериального воспаления.

В результате течение прививочной реакции стимулируется продукцией пирогенных цитокинов, таких как гамма-интерферона, интерлейкина, простагландина Е и т. д., которые воздействуют на гипофиз и тем самым приводят к снижению теплоотдачи.

Одновременно вырабатываются специфические антитела класса G и клеток памяти. Лихорадка, возникающая после проведения прививок, обычно переносится хорошо.

Показаниями для назначения медикаментозных средств являются температура тела 39 °C у детей старше 3 месяцев, а также судорожный синдром, болезни центральной нервной системы, сердечная декомпенсация при температуре тела более 38 °C. При наличии мышечной и головной болей назначение антипиретиков производится на 0,5 ниже указанной.

Из антипиретиков рекомендуется назначение парацетамола в разовой дозе 15 мг/кг массы тела, по 60 мг/кг/сутки. Обычно его действие наступает через 30 минут и продолжается до 4 часов. Кроме назначений в растворе, можно использовать его в свечах (15–20 мг/кг).

Для быстрого снижения температуры применяется введение литической смеси, состоящей из 0,5–1 мл 2,5 %-ного аминазина (хлорпромазин), пипольфена. Возможно также введение анальгина (метамизола натрия) по 0,1–0,2 мл 50 %-ного раствора на 10 кг массы тела.

При гипертермии ребенка помещают в хорошо проветриваемое помещение, обеспечивается постоянное поступление свежего прохладного воздуха, назначается обильное питье (80–120 мл/кг/сутки) в виде глюкозо-солевого раствора, сладкого чая, фруктовых соков. Ребенка поят часто и дробно.

В случае гипертермии применяют физические методы охлаждения – раскрывают ребенка, над головой подвешивают пузырь со льдом.

Эти процедуры показаны при гипертермии, протекающей с покраснением кожных покровов, в этом случае происходит усиленная теплоотдача.

При гипертермии, сопровождающейся бледностью кожи, ознобом, спазмом сосудов, кожу растирают 50 %-ным спиртом, дают папаверин, эуфиллин, но-шпу.

Энцефалический синдром

Этот синдром сопровождается нарушением мозгового кровообращения, возбуждением, однократными кратковременными судорогами. Обычно не требует активной терапии.

В случае сохранения судорожного синдрома показана срочная госпитализация.

Экстренно вводится диазепам (0,5 %-ный раствор внутримышечно или внутривенно по 0,2 или 0,4 мг/кг на введение).

Если судороги не прекращаются, производится повторное введение (0,6 мг/кг через 8 часов) или вводится дифенин из расчета 20 мг/кг. При упорном судорожном синдроме применяются и другие средства (натрий оксибутират, вальпроевая кислота и др.).

Коллапс

Коллапс представляет собой острую сосудистую недостаточность, которая сопровождается резким снижением сосудистого тонуса, симптомами гипоксии мозга. Коллапс развивается в первые часы после прививки. Характерными симптомами являются заторможенность, адинамия, бледность с мраморностью, выраженный акроцианоз, быстрое снижение артериального давления, слабый пульс.

Неотложная помощь заключается в немедленном проведении следующих мероприятий. Больной укладывается на спину, голова при этом должна быть запрокинута для обеспечения притока свежего воздуха. Обеспечивается свободная проходимость дыхательных путей, проводится ревизия ротовой полости. Больному вводится 0,1 %-ный раствор адреналина (0,01 мл/кг), преднизолон (5–10 мг/кг/сутки) внутривенно или внутримышечно.