Опухоли средостения. Изолированный медиастинальный лимфогранулематоз в средостении

22.02.2017

Все отделы средостения тесно сообщаются между собой щелями и синусами, поэтому воспалительные процессы легко принимают распространенный характер.

Клетчатка, окружающая органы средостения у детей, рыхлая и нежная, в связи с чем средостение более податливо и эластично. Все отделы средостения тесно сообщаются между собой щелями и синусами, поэтому воспалительные процессы легко принимают распространенный характер.

Средостение у новорожденных и детей грудного возраста больше, чем у взрослых, занимая почти 1/3 объема полости грудной клетки. Значительную часть переднего средостения у новорожденных и детей грудного возраста занимает вилочковая железа.

Вилочковая железа, glandula thymus, состоит из двух долей, заключенных в соединительнотканную капсулу. Спереди она прилежит к задней поверхности грудины, сзади соприкасается с восходящей аортой, с верхней полой веной и легочным стволом, справа и слева средостенная плевра отделяет ее от легких. Форма вилочковой железы многообразна: пирамидальная, треугольная или овальная. Ширина железы колеблется от 3,3 до 10,8 см, толщина достигает 1 см. Верхний край железы расположен на 1-1,5 см выше рукоятки грудины, нижний - доходит до передних отделов тел III-IV ребер, в редких случаях - до диафрагмы. Вес ее у новорожденных составляет 4,2% от общего веса тела.

К моменту рождения ребенка поперечный размер вилочковой железы больше ее длинника и переднезаднего размера.

В первые 2-3 года рост железы бывает особенно быстрым, а затем замедляется. После полового созревания вилочковая железа обычно атрофируется и замещается соединительной и жировой тканью.

Рентгенологически при исследовании в прямой проекции вилочковую железу, не выходящую кнаружи от крупных сосудов, не определяют. При эксцентрическом расположении железы одна из ее долей становится краеобразующей в верхнем отделе срединной тени, чаще справа (рис. 232).

Рис. 232. Рентгенограммы органов полости грудной клетки в прямой задней и в прав ой боковой проекциях. Варианты формы,

величины и положения вилочковой железы у детей первого года жизни.

При гиперплазии вилочковой железы она оттесняет листки средостенной плевры кнаружи. Вилочковая железа образует однородное, интенсивное затемнение с отчетливыми наружными контурами. Последние могут быть неравномерно выпуклыми, иногда с заметной полицикличностью, прямолинейными или даже вогнутыми.

Как правило, форма контуров и протяженность тени асимметричны. Нижний полюс железы сливается с сердечно-сосудистым пучком, перекрыв ая его соотв етствующие отделы; иногда тень железы достигает диафрагмы. Нередко нижний полюс железы бывает округленным или заостренным, тень которого имеет клиновидную форму и напоминает средостенно-междолевой плеврит. Помимо расположения железы краеобразующем отделе возможно клинение ее промежуток между восходящей аортой и верхней полой веной. При этом вилочковая железа смещает верхнюю полую вену вправо, тем самым увеличивая ширину срединной тени на уровне сосудистого пучка. Для уточнения размеров и положения в вилочковой железы решающее значение имеет рентгенологическое исследование в боковой проекции.

На рентгенограмме в боковой проекции вилочковая железа располагается на уровне верхнего отдела ретростернального пространств а, сливаясь с тенью сердца и крупных сосудов.

При гиперплазии вилочковая железа, распространяясь кпереди и книзу, заполняет, в большей или меньшей мере, переднее средостение и создает на уровне ретростернального пространства однородную, средней интенсивности тень с довольно четким нижнепередним контуром.

Знание анатомо-рентгенологических вариантов формы, положения и величины вилочковой железы имеет практическое значение, так как тень железы может быть причиной диагностических ошибок, симулируя увеличенные лимфатические узлы, опухоль средостения, осумкованный средостенный плеврит и другие патологические процессы.

Гиперплазированная вилочковая железа в отличие от опухоли и патологически измененных лимфатических узлов переднего средостения характеризуется отсутствием клинических проявлений. Она сохраняет относительное постоянство размеров в ближайшие месяцы рентгенологического наблюдения. С возрастом ребенка отмечается постепенное уменьшение железы.

С возрастом, по мере опускания диафрагмы и уменьшения размеров вилочковой железы, размеры полости грудной клетки увеличиваются, а средостения - уменьшаются. В связи с этим в рентгеновском изображении в прямой проекции срединная тень становится уже относительно поперечного размера грудной клетки, а в боковой проекции - ретростернальное пространство выглядит более широким и прозрачным.

Опухоли и кисты средостения являются большой и разнородной группой новообразований. Новообразования в средостении могут формироваться из тканей и органов, расположенных в нем в норме, а также из тканей, которые смещаются в средостение при нарушениях эмбрионального развития. В этой статье кратко рассмотрены только образования, имеющие наибольшее значение в практике врача. Для удобства изложения в этой статье рассмотрены патологические нарушения в медиастинальных лимфатических узлах и некоторые другие нарушения.

Клинические признаки опухолей и кист средостения могут быть разными и зависят от размеров, характера (доброкачественное или злокачественное), локализации новообразования. Часть новообразований средостения не проявляет никаких клинических признаков (например, кисты средостения) и обнаруживается при профилактическом обследовании. В других случаях пациенты могут жаловаться на одышку, кашель, боли в области грудной клетки. Так, тимома (опухоль вилочковой железы) может сочетаться с миастенией . При злокачественных новообразованиях больной жалуется на слабость, резкое снижение массы тела. В случае развития крупных новообразований средостения может возникать синдром сдавления верхней полой вены (цианоз верхней половины тела, одышка, расширение вен верхних конечностей и шеи), а также могут наблюдаться симптомы сдавления пищевода и верхних дыхательных путей. Поражение возвратных нервов проявляется дисфагией (нарушение акта глотания), поражение диафрагмальных нервов сопровождается релаксацией диафрагмы , а если в процесс вовлекается симпатический ствол , возникает синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Кроме этого могут возникать симптомы поражения спинного мозга. Нагноение кист средостения вызывает воспалительный синдром , повышение температуры тела.

Сегодня в диагностике образований средостения ведущую роль играет рентгеновская компьютерная томография (РКТ), а задачей традиционной рентгенографии является обнаружение подозрительных в отношении патологии средостения изменений рентгенологической картины.

В первую очередь нужно рассмотреть некоторые вопросы анатомии средостения. С детальным описанием анатомии средостения можно ознакомиться в руководствах по РКТ, в традиционной рентгенографии используют несколько упрощенную схему.

На рентгенограмме в боковой проекции средостение делят на 3 отдела:

• Переднее средостение - от задней поверхности грудины до передней поверхности аорты и сердца
• Центральное средостение - образовано сердцем, аортой и дугой аорты, трахеей, к центральному средостению также относятся корни легких
• Заднее средостение - расположено позади задней поверхности сердца и позади трахеи, также включает нисходящую аорту и пищевод

Также средостение делят на верхний этаж (расположен выше бифуркации трахеи) и нижний этаж (располагается ниже бифуркации трахеи). Либо средостения разделяют на три этажа:

• Верхний - выше уровня V грудного позвонка
• Средний - располагается на уровне от V грудного позвонка (находится примерно на уровне бифуркации трахеи) до VIII грудного позвонка
• Нижний - ниже уровня VIII грудного позвонка

Наиболее распространенный рентгенологический признак наличия новообразования в средостении - расширение срединной тени . При этом на рентгенограмме в прямой проекции отмечается сглаживание дуг, образованных в норме аортой и сердечной тенью. Расширение средостения также сопровождается образованием «выпячиваний» (дополнительных теней полукруглой, полуовальной или неправильной формы) по контуру средостения (с одной или с обеих сторон), широкое основание которых сливается со срединной тенью (рисунок 1, 2). Контуры расширенной срединной тени бывают четкими и ровными, а в случае развития злокачественных новообразований - нечеткими и бугристыми.

Рисунок 1. Новообразование в средостении (схематическое изображение рентгенограммы в прямой и боковой проекциях). На данном изображении новообразование относится к переднему средостению

Рисунок 2. Объемное образование средостения. А - расширение тени средостения влево в среднем этаже, обусловленное новообразованием (см стрелка). Б - рентгенограмма другого пациента: на снимке определяется расширение тени средостения с полициклическим контуром вправо в верхнем этаже, также отмечается расширение (в меньшей степени) тени средостения влево (см стрелки)

Установить «принадлежность» патологической тени к средостению можно следующим способом: если на рентгенограмме в прямой проекции мысленно продлить контуры тени до полного круга или овала, то «центр» тени будет расположен за пределами легочного поля, в средостении (рисунок 3), а «углы» между контуром средостения и тенью новообразования будут тупые. Также тени, обусловленные новообразованиями в средостении, не соответствуют долям и сегментам легкого, могут проецироваться на несколько долей одновременно (как и другие внелегочные образования, например, осумкованные выпоты; см статью ). Нужно обратить внимание на тот факт, что эти признаки «работают» не во всех случаях (например, при нейрогенных опухолях, которые локализуются в заднем средостении возле тени позвоночника, «центр» тени новообразования часто проецируется не на средостение, а на легочное поле).

Рисунок 3. Разница проецирования тени новообразования (схематическое изображение рентгенограммы в прямой проекции). А - проецирование новообразования в средостение; Б - внутрилегочное образование

На рентгенограмме в боковой проекции в соответствующем отделе средостения может определяться дополнительная тень, однако она не всегда четко визуализируется, особенно если новообразование локализовано в верхнем средостении. Необходимо уделять должное внимание анализу ретростернального пространства - в случае поражения переднего средостения оно затеняется. Если изменения средостения определяются только на рентгенограмме в прямой проекции, а на снимке в боковой проекции патологические изменения достоверно не обнаруживаются, пациенту необходимо провести дополнительное исследование на РКТ.

Самые распространенные новообразования средостения

Расширение верхнего средостения часто обусловлено увеличением щитовидной железы - внутригрудным зобом, который на рентгенограмме в прямой проекции определяется как расширение верхнего этажа средостения за счет дополнительной тени полуовальной или полуокруглой формы с обычно четкими и ровными контурами, основание которой сливается с тенью средостения. Часто такое расширение тени средостения происходит вправо, поскольку дуга аорты отклоняет зоб вправо (рисунок 4), однако тень средостения может расширятся в обе стороны (рисунок 5), особенно если зоб значительных размеров (рисунок 6).

Рисунок 4. Внутригрудной зоб. А - рентгенограмма в прямой проекции: средостение в верхнем этаже расширено вправо за счет дополнительного образования с четким и ровным контуром (см стрелка); образование значительно смещает трахею влево (см указатели). Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: зоб (см стрелки) расположен позади трахеи - в заднем средостении

Рисунок 5. Внутригрудной зоб. Определяется расширение средостения в верхнем этаже в обе стороны, контуры тени четкие и ровные (см стрелки)

Рисунок 6. Большой внутригрудной зоб. Зоб расширяет тень средостения в обе стороны; трахея смещена вправо (см стрелки)

При расположении зоба в верхнем этаже заднего средостения обычно происходит смещение трахеи вперед, что может определяться на рентгенограмме в боковой проекции. В некоторых случаях на снимке в боковой проекции тень зоба четко не визуализируется. В ряде случаев тень расширенного верхнего средостения продолжается кверху в тень мягких тканей шеи. Также в структуре зоба могут отмечаться кальцинаты (глыбчатые, или в виде диффузного обызвествления либо ободка). Отметим, что внутригрудной зоб часто вызывает сдавление верхней полой вены, сужение и смещение пищевода и трахеи (рисунок 7).

Рисунок 7. Смещение контрастированного пищевода и трахеи влево внутригрудным зобом. Тень средостения расширена за счет зоба вправо в верхнем отделе (см стрелка)

Липомы

Липомы часто локализуются в переднем средостении, в нижнем этаже. Липома средостения на рентгенограмме обычно определяется как образование неправильно-округлой формы, прилегающее к сердцу, передней стенки грудной клетки и диафрагме. В некоторых случаях тень липомы может сливаться с сердечной тенью, тем самым «симулировать» увеличение размеров сердца.

Абдомино-медиастинальные липомы

Так называемые абдомино-медиастинальные липомы обнаруживаются довольно часто. По сути, это не новообразование, а пролабирование жировой предбрюшинной клетчатки в средостение через щели в диафрагме. Рентгенологическая картина абдомино-медиастинальных липом характеризуется дополнительными тенями полуокруглой, полуовальной или неправильной формы в нижнем этаже переднего средостения, локализованные в области кардиодиафрагмальных синусов, часто справа. На рентгенограмме в прямой проекции абдомино-медиастинальные липомы прилегают к сердечной тени и диафрагме; на рентгенограмме в боковой проекции определяются тупые «углы», образованные этой липомой с диафрагмой и передней стенкой грудной клетки (рисунок 8, 9).

Рисунок 8. Абдомино-медиастинальная липома (схематическое изображение)

Рисунок 9. Абдомино-медиастинальная липома в правом кардио-диафрагмальном синусе. А - рентгенограмма в прямой проекции, Б - рентгенограмма в правой боковой проекции

Целомические кисты перикарда

Целомические кисты перикарда по рентгенологическим признакам напоминают абдомино-медиастинальные липомы, но встречаются реже и локализуются в кардиодиафрагмальных синусах. На рентгенограмме целомические кисты перикарда определяются как тень полуокруглой или полуовальной формы. Специалисты отмечают, что на рентгенограмме в боковой проекции «углы», образованные целомической кистой с диафрагмой и передней стенкой грудной клетки - острые (рисунок 10, 11).

Рисунок 10. Целомическая киста перикарда (схематическое изображение)

Рисунок 11. Целомическая киста перикарда. А - увеличенный фрагмент рентгенограммы в прямой проекции: справа в проекции кардиодиафрагмального синуса определяется плохо различимая дополнительная тень полуовальной формы с ровным контуром (см стрелка). Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: хорошо определяется тень кисты над диафрагмой, расположенная не строго в кардиодиафрагмальном синусе, а немного кзади (см стрелки)

Точную дифференциальную диагностику абдомино-медиастинальных липом и целомических кист перикарда можно позволяет проведение РКТ (РКТ позволяет определить как скопление жировой ткани, так и кисту с жидкостным содержимым). Часто в кардиодиафрагмальных синусах обнаруживаются дополнительные тени, обусловленные швартами (массивными фиброзными наслоениями на плевре). Для шварт характерны менее выпуклые контуры, а их форма похожа на треугольную (см статью и )

Тимома

Тимома - опухоль вилочковой железы. На рентгенограмме тимома обнаруживается обычно в переднем средостении, в среднем этаже. Тимома образует тень грушевидной или овальной формы с ровными, иногда волнистыми контурами. Специалисты полагают, что на рентгенограмме в прямой проекции доброкачественные тимомы обычно расширяют тень средостения только в одну сторону, а на рентгенограмме в боковой проекции тень может не определяться, поскольку тимома имеет плоскую конфигурацию и обладает малой интенсивностью тени. Злокачественные тимомы часто определяются на рентгенограмме в боковой проекции; контуры тени злокачественной тимомы нечеткие, бугристые. Рентгенологическая картина злокачественных тимом напоминает лимфому (см статью ).

Тератодермоидные образования

К тератодермоидным образованиям относятся тератома и дермоидные кисты - новообразования средостения, образованные вследствие нарушения развития тканей и органов в период эмбрионального развития, в которых содержатся ткани, не характерные для данной анатомической области. На рентгенограмме такие образования локализуются в переднем средостении, в среднем этаже (редко - в верхнем этаже) в виде дополнительной тени с четким и ровным контуром. В тератодермоидных образованиях могут определяться кальцинаты, жировая ткать, кистозный компонент с жидкостным содержимым, костные включения (фрагменты костей, зубы). При проведении обычной рентгенографии такие включения обнаруживаются редко, то есть, дифференцировать тератодермоидные образования от других новообразования средостения в большинстве случаев невозможно. Дермоидные кисты иногда прорываются в пищевод или бронх (в этом случае на рентгенограмме в образовании определяется горизонтальный уровень жидкость/газ). Если тератодермоидные образования имеют злокачественный характер, контуры тени имеют нечеткие, бугристые контуры; однако точный характер образования можно определить только путем проведения биопсии и дальнейшего гистологического исследования полученного биоптата.

Кисты

Кисты в средостении могут быть бронхогенные (бронхиального происхождения) и энтерогенные (возникают вследствие нарушения пищеварительного канала). Иногда дифференцировать эти виды кист можно только путем проведения гистологического анализа. Обнаружить кисты средостения при проведении обычно рентгенографии часто очень трудно, поскольку тени этих кист могут не выходить за контур срединной линии. Как правило кисты средостения заполнены содержимым (на рентгенограмме определяются в виде овальных или округлых однородных теней), а в стенке бронхогенных кист могут определяться обызвествления по типу «скорлупы».

Бронхогенные кисты часто локализуются в центральном средостении, в верхнем или среднем этаже, возле бифуркации трахеи или под ней, а также близко к главным бронхам. При этом на рентгенограмме отмечается на ограниченном участке расширение срединной тени с четким дугообразным контуром.

Энтерогенные кисты часто располагаются в заднем средостении (точнее - в той части заднего средостения, которая находится кпереди от позвоночника - в пространстве Гольцкнехта), в нижнем этаже, близко к пищеводу.

Кисты средостения могут сдавливать и смещать трахею и пищевод. В случае прорыва кисты в пищевод, бронх или трахею на рентгенограмме определяется тонкостенная полость с горизонтальным уровнем содержимого жидкость/газ.

Нейрогенные опухоли

Нейрогенные опухоли формируются в средостении из оболочек периферических нервов (нейрофиброма, шваннома ), а также из симпатических и парасимпатических ганглиев (нейробластомы, ганглионевромы ). Такие новообразования локализованы в паравертебральном пространстве - реберно-позвоночной борозде, - традиционно принадлежат к заднему средостению и могут обнаруживаться в любом этаже (верхнем, среднем, нижнем).

На рентгенограмме нейрогенные опухоли определяются в виде дополнительных теней овальной (полуовальной) или округлой (полуокруглой) формы с четкими ровными контурами. На поздних стадиях развития опухоли контуры тени могут становиться нечеткими и неровными (бугристыми). В некоторых нейрогенных опухолях могут определяться обызвествления. Помимо расширения срединной тени на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях определяется дополнительная тень, которая визуализируется на фоне позвоночника либо прилегает к позвоночнику. Иногда трудно дифференцировать нейрогенные опухоли с внутрилегочными новообразованиями, поскольку при росте нейрогенной опухоли в направлении легкого она проецируется преимущественно на легочное поле. Нейрогенные опухоли также способны вызывать изменения прилегающих костных структур - деформация и узурация ребер и позвонков за счет давления, расширение межпозвонковых отверстий.

В случае подозрения на объемное образование средостения пациенту необходимо назначить РКТ, чтобы уточнить локализацию и структуру образования (наличие в образовании жидкости, косной ткани, обызвествлений, жировой ткани, кистозного компонента), определить признаки злокачественного процесса, обнаружить увеличение лимфатических узлов в средостении.

Другие причины расширения тени средостения

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы пищевода встречаются в любом его отделе и могут быть причиной расширения срединной тени. «Шейные» (ценкеровские) дивертикулы пищевода локализуются в верхнем отделе средостения. Диагностика дивертикулов путем проведения рентгенографии требует контрастного исследования пищевода.

Аневризма аорты

Аневризма аорты может обуславливать расширение срединной тени. При аневризме восходящей аорты срединная тень расширяется вправо, при аневризме нисходящей аорты срединная тень расширяется влево (рисунок 12, 13)

Рисунок 12. Аневризма нисходящей аорты (см стрелка). А - рентгенограмма в прямой проекции; Б - рентгенограмма в левой боковой проекции.

Рисунок 13. Аневризма нисходящей аорты. А - рентгенограмма в прямой проекции: отмечается значительное расширение срединной тени влево за счет аорты. Б - рентгенограмма в левой боковой проекции: определяется расширение всей нисходящей аорты

Отметим, что аневризма нисходящей аорты в ее нижнем отделе (над диафрагмой) на рентгенограмме может симулировать изменения в легком (дополнительное округлое образование) или грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (см рисунок 14).

Рисунок 14. Аневризма нисходящей аорты, расположенная наддиафрагмально. А - рентгенограмма в прямой проекции: в нижнем отделе средостение расширено влево за счет дополнительной тени, которая частично определяется за сердцем (см стрелка). Б - рентгенограмма в левой боковой проекции: над диафрагмой определяется дополнительная тень, которая является «продолжением» тени нисходящей аорты (см стрелки)

Обратим внимание на то, что на рентгенограмме расслоение аорты не всегда определяется как расширение аорты, поскольку в ряде случаев расслоение случается при отсутствии аневризмы аорты. Имеющаяся аневризма аорты также может осложниться расслоением. В случае подозрения на расслоение аорты, пациенту необходимо провести мультиспиральную РКТ с ангиографией .

Такие аномалии расположения аорты, как праволежащая аорта, могут стать причиной расширения срединной тени вправо. При этом дуга аорты и нисходящая аорта в типичном месте (по левому контуру срединной тени) не определяются, так как они расположены справа (рисунок 15)

Рисунок 15. Праволежащая аорта. А - рентгенограмма в прямой проекции: в верхнем отделе определяется расширение тени средостения вправо, в типичном месте расположения слева дуга аорты не визуализируется. Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: позади трахеи определяется дуга аорты (см стрелка)

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Крупные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут вызывать расширение срединной тени в нижнем отделе. На рентгенограмме в боковой проекции такие грыжи выявляются позади тени сердца в виде дополнительных образований округлой формы (редко неправильно-округлой формы) с четкими контурами. Как правило в них определяется горизонтальный уровень содержимого, который находится в желудке, реже этот уровень не определяется. Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы проводится путем контрастного исследования пищевода и желудка (рисунок 16).

Рисунок 16. Внутригрудное расположение желудка. А - рентгенограмма в прямой проекции: в нижнем отделе средостения определяется расширение тени средостения вправо (см стрелка). Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: определяется дополнительная тень позади сердца (см стрелки); это несколько нетипичная картина, так как не визуализируется типичный для желудка уровень жидкость/газ. В - контрастное исследование желудка: желудок почти полностью расположен к грудной полости (это обусловлено «коротким пищеводом»)

Рисунок 17. Расширение средостения за счет гигантской аневризмы аберрантной подключичной артерии справа

Рисунок 18. А - рентгенограмма, выполненная в положении лежа: определяется расширение тени средостения в верхнем отделе вправо. Б - рентгенограмма того же пациента в положении стоя: тень средостения не расширена

В анатомии средостением называется пространство, ограниченное с обеих сторон медиастинальной плеврой, спереди грудиной и передними отрезками ребер, сзади позвонками, внизу границей служит диафрагма, а верхняя граница соответствует верхнему грудному отверстию, через которое средостение может сообщаться по продолжению с расположенными выше участками тела. Незащищенным остается участок средостения, прилежащий к корню легкого, т. е. участок, где отсутствует плевральный покров.

Принято считать, что трахея и главные бронхи делят средостение на переднее и заднее. Переднее средостение включает сердце, вилочковую железу, восходящую аорту, верхнюю полую вену, диафрагмальный нерв. В заднем средостении проходят пищевод и сопровождающие его блуждающие нервы, нисходящая аорта, грудной проток, симпатический ствол, непарная и полунепарная вены. Кроме того, в средостении содержится рыхлая соединительная ткань, продолжающаяся в клетчатку шеи и забрюшинное пространство. Соединительная ткань в большом количестве выявляется у детей первых месяцев жизни, к 2-3 годам жизни ее становится меньше.

На рентгенограммах тень средостения у новорожденных занимает V 3 грудной полости, контуры ее четкие, но волнистые, вверху за счет долей вилочковой железы, внизу - сердечной тени. С увеличением возраста тень средостения становится уже, размеры вилочковой железы уменьшаются и контур средостения на этом участке образуется не вилочковой железой, а верхней полой веной. По левому контуру тени средостения появляются дополнительные дуги, отображающие дугу аорты и легочной артерии. После 5- 6 лет в правом сердечно-диафрагмальном углу в момент глубокого вдоха определяется треугольная тень, обращенная вершиной вверх, соответствующая нижней полой вене, покрытой париетальной плеврой и образующей легочную связку [Помельцов К. В., 1965; Keats Т. E., 1978].

Наибольшее значение в образовании тени средостения у детей до года имеет вилочковая железа, расположенная в верхней трети переднего средостения между трахеей и грудиной. Форма железы в рентгенологическом отображении значительно варьирует в зависимости от ее поперечного и продольного размеров; этим определяется ширина и конфигурация тени средостения, особенно его правого контура, где чаще всего проецируется правая доля железы. Особое значение придают ее переднезаднему размеру: при увеличении железы может появиться симптом сдавления трахеи. Из-за существующей вариабельности формы и размеров вилочковой железы трудно установить какие-либо критерии, которые можно использовать в практической работе. J. Caffey (1978) отмечает, что вилочковая железа уменьшается после года жизни и у детей с резко пониженным питанием. Установлено также, что в период острого заболевания размеры вилочковой железы в течение нескольких дней заметно уменьшаются, а затем в такие же короткие сроки увеличиваются, что расценивается как благоприятный фактор, указывающий на выздоровление. Функция вилочковой железы не изучена до конца, но установлена ее связь с надпочечниками и другими железами внутренней секреции, что, по-видимому, может определять ее реакцию на различные острые инфекционные заболевания.

Следует отметить, что незащищенные участки средостения - место соприкосновения его с корнем легкого и верхнее грудное отверстие - имеют значение в диагностике некоторых заболеваний. При развитии интерстициальной эмфиземы легких в результате тяжелых патологических процессов в бронхолегочных структурах возникает угроза проникновения воздуха через ворота легких по ходу сосудов корня в средостение. По мере накопления в средостении воздух через верхнее грудное отверстие распространяется в межмышечные пространства шеи и в подкожную жировую клетчатку. Эмфизема средостения наблюдается преимущественно у детей раннего возраста, что объясняется возникновением осложнений некоторых болезней, характерных для этого возраста, и обилием рыхлой соединительной ткани в прикорневых зонах и средостении.

При проведении рентгенологического исследования в прямой проекции органы средостения образуют интенсивную срединную тень. С боков она четко отграничена от легких, книзу сливается с медиальными отделами купола диафрагмы, вверху заметно суживается и плавно переходит непосредственно в область шеи.

О синдроме патологии срединной тени принято говорить при изменении ее нормальной рентгенологической картины (изменение положения, формы, размеров и контуров тени), что может быть обусловлено различными заболеваниями (опухоли, кисты средостения, лимфомы, саркоидоз, лимфогранулематоз).

Форма и размеры срединной тени в значительной мере зависят от возрастных и конституциональных особенностей , фазы дыхания и положения исследуемого. У лиц астенического телосложения средостение уже и длиннее, у гиперстеников - шире и короче, чем у нормостеников. При вдохе отмечается умеренное уменьшение поперечного размера средостения, при выдохе - некоторое расширение его. Изменяя свои поперечные размеры при дыхании, срединная тень не должна совершать заметных боковых смещений.

При исследовании в боковой проекции органы средостения видны более отчетливо, чем в прямой проекции. Рентгенологически при исследовании в боковой проекции можно провести границы соответственно условному делению средостения на переднее, центральное, заднее и, соответственно, верхнее и нижнее.

Переднее средостение находится между задней поверхностью грудины и вертикалью, проведенной по передней стенке трахеи. Ему соответствуют ретростернальное пространство, где располагается вилочковая железа, передние медиастинальные или загрудинные лимфоузлы, жировая клетчатка, сердце и восходящая часть аорты.

В этой области средостения чаще всего бывают опухоли щитовидной железы загрудинной локализации, шейно-медиастинальные липомы, опухоли вилочковой железы (тимомы) и кисты.

Щитовидная железа может увеличиваться при злокачественных новообразованиях , при диффузном токсическом и эндемическом зобе, при токсической аденоме.

Рентгенологически для ретростернального зоба характерна густая, однородная, бокаловидная тень с резко очерченной с обеих сторон выпуклостью, расположенная симметрично или асимметрично в верхнем отделе переднего средостения. Эта тень сопровождается выраженным смещением трахеи, сосудов, а иногда и пищевода. Подобная картина может наблюдаться при изолированном поражении туберкулезом паратрахеальных и трахеообразных лимфатических узлов, что встречается редко.

Увеличенная щитовидная железа давит на трахею, вызывает ее уплощение с явлениями стеноза. На рентгенограммах выявляется симптом перекрытия зоба трахеей. Рентгенологически при кашле или глотании наблюдается смещение этой тени.

Шейно-медиастинальные липомы могут расти из перикарда, легких, трахеи, бронхов, диафрагмы и других органов средостения. Морфологически жировые опухоли преимущественно доброкачественные, но могут быть и липосаркомами.

Истинные медиастинальные липомы локализуются только в переднем средостении. Рентгенологически они характеризуются интенсивной, однородной тенью неправильной округлой формы с четкими контурами, не меняющейся при дыхании и перемене положения тела.

Внутригрудные липомы длительное время протекают бессимптомно, выявляясь случайно при рентгенологическом осмотре. Клинические симптомы в виде одышки, болей в грудной клетке появляются лишь при крупных опухолях размером до 20 см.
Увеличение вилочковой железы может наблюдаться при тимомах, которые необходимо дифференцировать с гиперплазией ВГЛУ при туберкулезе и саркоидозе.

В большинстве случаев рентгенологически тень при тимомах сходна с изменениями при туморозной форме . Она симметрична и имеет хорошо отграниченные контуры. В отличие от туберкулеза поперечный размер ее не меньше продольного. Отличительной особенностью тимом при рентгеноскопии является симптом расхождения и исчезновения тени при поворотах больного. Следует помнить, что тимомы, также как и другие внутригрудные опухоли, ведут к смещению органов средостения. Такого явления не наблюдается при туберкулезе ВГЛУ.

Целомические кисты перикарда располагаются в нижнем отделе переднего средостения в сердечно-диафрагмальном углу, чаще справа. Киста растет медленно и длительно. В течение многих лет она сохраняет свои размеры (не более 4-6 см в диаметре). В большинстве случаев она не вызывает никаких клинических симптомов, являясь случайной рентгенологической находкой. Туберкулез ВГЛУ отличается от них выраженностью интоксикационного, торакального синдромов и характерными чертами первичного туберкулезного процесса.

Дермоидные кисты чаще располагаются в среднем отделе переднего средостения. Они растут быстро и достигают больших размеров, что отличает их от целомических кист. По периферии дермоидные кисты резко отделяются от окружающей их легочной ткани, чаще всего они односторонние. При глотании и покашливании эти кисты, в отличие от загрудинного зоба, не смещаются.

Центральное средостение проецируется на трахею, главные бронхи и корень легкого. Здесь находятся дуга аорты, легочный ствол, легочные артерии и вены.

Нижний отдел среднего средостения занят сердцем. В этом отделе средостения чаще всего выявляются туберкулез ВГЛУ, саркоидоз ВГЛУ, лимфогранулематоз и метастатические опухоли. Дифференциальная диагностика этой патологии приведена выше при изложении синдрома патологических изменений корня легкого и ВГЛУ.

Заднее средостение проецируется между задней стенкой трахеи и передней поверхностью тел грудных позвонков. Ему соответствует ретрокардиальное пространство, в котором находятся нисходящий отдел аорты, пищевод, диафрагмальный и чревный нервы, грудной лимфатический проток, задние медиастинальные ЛУ. В этом участке средостения могут выявляться туберкулез ВГЛУ, натечные абсцессы при туберкулезном спондилите и невриномы.

Паравертебрально расположенные тени , обусловленные натечным абсцессом при туберкулезном спондилите, могут симулировать гиперплазию ВГЛУ. Для их дифференциации используются ОДМ и рентгенологическое исследование позвоночника.

Одной из патологий заднего средостения, которую необходимо также дифференцировать с туберкулезом ВГЛУ, являются невриномы. Источником развития опухолей являются оболочки нервов (невриномы, нейрофибромы, нейросаркомы), нервные клетки и волокна (ганглионевромы, нейробластомы, ганглиобластомы) вблизи позвоночного столба.

Клинические проявления неврином средостения длительно отсутствуют. В связи с этим их диагностика нередко бывает достаточно поздней. Клиническая картина их проявляется двумя группами симптомов: неврологическими и компрессионными. Увеличенные ЛУ при ТВГЛУ, как правило, не вызывают компрессии органов средостения. При малигнизации неврином отмечается быстрое увеличение их в размерах, появляется неровность и полицикличность наружных контуров, деструкция ребер и позвонков.

22.02.2017

При исследовании в прямой проекции органы средостения образуют интенсивную, так называемую срединную тень, представленную в основ ном сердцем и крупными сосудами, которые проекционно перекрывают остальные органы.

Прямая проекция. При исследовании в прямой проекции органы средостения образуют интенсивную, так называемую срединную тень, представленную в основ ном сердцем и крупными сосудами, которые проекционно перекрывают остальные органы.

Тень средостения отграничена с боков легкими, снизу она сливается с медиальными отделами куполов диафрагмы, в верху заметно суживается и плавно переходит непосредственно в область шеи. Наружные контуры тени средостения четко отграничены от легких, они более выпуклые на уровне краеобразующих контуро сердца и несколько выпрямлены области сосудистого пучка, особенно справа при краеобразующем расположении ерхней полой ены. Отходящие кнаружи и к верху от верхнего полюса сосудистого пучка плечеголовной ствол справа и подключичная артерия и вена слева образуют ясно очерченные тени с несколько согнутыми контурами, которые теряют дифференцированное изображение на уровне грудинных концов ключиц.

Верхний отдел средостения выглядит менее интенсивным и однородным, так как срединно проецируется трахея, образующая продольно расположенную светлую полосу, шириной около 1,5-2 см.

Лимфатические узлы средостения в норме не дают дифференцированного изображения. Они видны лишь при их увеличении (рис. 230), кальцинации или при контрастировании (лимфография).

Форма и размеры срединной тени в значительной мере зависят от возрастных и конституциональных особенностей, фазы дыхания и положения исследуемого. У лиц астенического телосложения средостение уже и длиннее, у гиперстеников - шире и короче, чем у нормостеников. Средостение изменяет форму и размеры при разных фазах дыхания и перемене положения тела: на вдохе отмечается умеренное уменьшение поперечного размера средостения, при выдохе - некоторое расширение его.

При дыхании срединная тень, изменяя свой поперечный размер, не совершает заметных боковых смещений. Боковые толчкообразные смещения срединной тени при быстром и глубоком вдохе - один из признаков нарушения бронхиальной проходимости.

При исследовании горизонтальном положении поперечный размер средостения больше, чем вертикальном. При наклоне туловища и исследовании на боку наблюдается боковое смещение средостения до 2-3 см.

Это следует иметь в виду при определении глубины томографического среза в боковой проекции. Достаточная смещаемость средостения свидетельствует об отсутствии сращений и прорастания опухолью средостения.

Рис. 230. Схематическое изображение топографии увеличенных внутригрудных лимфатических узлов.

Боковая проекция. При исследовании в боковой проекции органы средостения вследствие меньшего проекционного наслоения и естественной контрастности видны более отчетливо, чем в прямой проекции. В этой проекции четко видны границы средостения: спереди - грудина, сзади - грудные поз онки, снизу - диафрагма, сверху - верхнее отверстие грудной клетки.

Рентгенологически при исследовании в боковой проекции можно пров ести границы соответственно условному делению средостения на переднее, среднее, заднее, верхнее и нижнее.

Разделение средостения на указанные отделы осуществляют проведением двух фронтальных плоскостей соответственно передней и задней стенке трахеи и одной горизонтальной - книзу от раздвоения трахеи.

Такое подразделение средостения имеет практическое значение при дифференциальной диагностике различных патологических процессов, так как уточнение локализации выявляемых образований суживает круг заболеваний, которые необходимо учитывать в каждом конкретном случае.

Переднее средостение в рентгеновском изображении проецируется между задней пов ерхностью грудины и вертикалью, проведенной по передней стенке трахеи. В верхнем отделе его у взрослых видна тень восходящей аорты, передний контур которой несколько выбухает кпереди, четко очерчен, направлен кверху и кзади и переходит в тень дуги аорты. У детей кпереди от восходящей аорты расположена вилочковая железа. На переднее средостение кпереди от восходящей аорты проецируются переднекраевые отделы обоих легких, в связи с чем прозрачность его увеличивается. Участок просв етления треугольной формы, отграниченный спереди грудиной, снизу сердцем, сзади - восходящей аортой, называют ретростернальным пространством. На фоне его прослеживаются сосуды передних сегментов верхних долей. Высокую прозрачность ретростернального пространств а следует учитывать при распознавании патологических процессов переднего средостения, так как даже массивные патологические образования (увеличенные преваскулярные лимфатические узлы, опухоли и кисты средостения) могут давать тени небольшой интенсивности в результате «ослабляющего» эффекта проецирующейся воздушной легочной ткани.

Нижний отдел переднего средостения занят тенью сердца, на фоне которого проецируются сосуды средней доли и язычковых сегментов.

Среднее средостение в верхнем отделе имеет неоднородную структуру, в следств ие четкого изображения в воздушного столба трахеи, книзу от которой на средостение проецируются тени корней легких. Нижний отдел среднего средостения так же занят сердцем. В заднем сердечно-диафрагмальном углу идна тень нижней полой вены.

Заднее средостение проецируется между задней стенкой трахеи и передней поверхностью тел грудных позвонков. В рентгеновском изображении оно имеет вид продольно расположенной полосы просветления, на фоне которой у лиц пожилого возраста видна вертикально расположенная тень нисходящей аорты шириною около 2,5-3 см. Интенсивность тени аорты постепенно уменьшается книзу.

Верхний отдел заднего средостения перекрыт мышцами верхнего плечевого пояса и лопатками, в силу чего он имеет пониженную прозрачность.

В результате проекционного суммирования тени лопатки и аорты (на уровне перехода дуги нисходящую аорту) часто определяется треугольной формы интенсивная однородная тень с четким передним контуром, соответственно задней стенке трахеи, и менее четким и выпуклым верхним контуром дуги аорты. Иногда эту тень, обусловленную указанными анатомическими образованиями, ошибочно принимают за увеличение лимфатических узлов или опухоль заднего средостения.

Рис. 231. Схематическое деление средостения на рентгенограмме в боков ой проекции (по Thwing).

Нижний отдел заднего средостения, отграниченный сердцем, диафрагмой и позвонками, имеет большую прозрачность и носит название ретрокардиального пространства. На фоне последнего проецируются сосуды основных сегментов легких.

В норме прозрачность ретростернального и ретрокардиального пространств в нижнем его отделе почти одинаков а. Полное или частичное затемнение ретростернального и ретрокардиального пространств, а также появление дополнительных теней на уровне органов средостения(сердце, аорта, трахея) свидетельствуют о наличии патологического процесса. Таким образом, оптимальной для рентгенологического изучения средостения является боковая проекция.

Thwining (1939) предложил еще более детальное деление средостенияна 9 частей. Это схематическое деление достигают путем проведения двух вертикальных линий во фронтальной и двух - горизонтальной плоскостях (рис. 231).

Границу между передним и средним средостением проводят по вертикальной линии, соединяющей грудино-ключичный сустав и передний отдел диафрагмы месте его проекционного пересечения с пле рой косой щели. Заднее средостение отделяется от среднего фронтальной плоскостью, проходящей несколько кзади от трахеи. Разграничительная линия между верхним и средним средостением проходит горизонтальной плоскости на уровне тела V грудного позвонка, а между средним и нижним - по горизонтали, проводимой на уровне тела VIII или IX грудного позвонка.

Рентгеноанатомия органов средостения: сердца и крупных сосудов, трахеи и главных бронхов, пищевода и вилочковой железы представлена в соответствующих разделах руководства.