Wissenschaftliche Rezension. Medizinische Wissenschaften
Ultraschalldiagnostik einer akuten Venenthrombose
Akute Venenthrombosen des Systems der unteren Hohlvene werden in embryonale (schwimmende oder nicht okklusive) und okklusive Thrombosen unterteilt. Nicht-okklusive Thrombosen sind die Ursache einer Lungenembolie. Das System der oberen Hohlvene ist für nur 0,4 % der Lungenembolie verantwortlich, die rechte Seite des Herzens für 10,4 %, während die untere Hohlvene die Hauptquelle dieser schwerwiegenden Komplikation ist (84,5 %).
Eine lebenslange Diagnose einer akuten Venenthrombose kann nur bei 19,2 % der an einer Lungenembolie verstorbenen Patienten gestellt werden. Daten anderer Autoren weisen darauf hin, dass die Häufigkeit der korrekten Diagnose einer Venenthrombose vor der Entwicklung einer tödlichen Lungenembolie gering ist und zwischen 12,2 und 25 % liegt.
Eine postoperative Venenthrombose ist ein sehr ernstes Problem. Laut B.C. Laut Savelyev entwickelt sich eine postoperative Venenthrombose nach allgemeinchirurgischen Eingriffen bei durchschnittlich 29 % der Patienten, bei 19 % nach gynäkologischen Eingriffen und bei 38 % nach transvesikalen Adenomektomien. In der Traumatologie und Orthopädie ist dieser Anteil sogar noch höher und erreicht 53-59 %. Eine besondere Rolle kommt der frühen postoperativen Diagnostik einer akuten Venenthrombose zu. Daher sollte bei allen Patienten, bei denen das Risiko einer postoperativen Venenthrombose besteht, mindestens zweimal eine vollständige Untersuchung des unteren Hohlvenensystems durchgeführt werden: vor und nach der Operation.
Es wird als grundsätzlich wichtig angesehen, Verletzungen der Durchgängigkeit der Hauptvenen bei Patienten mit arterieller Insuffizienz der unteren Extremitäten zu erkennen. Dies ist insbesondere für einen Patienten notwendig, bei dem ein chirurgischer Eingriff zur Wiederherstellung der arteriellen Durchblutung der Extremität vorgeschlagen wird; die Wirksamkeit eines solchen chirurgischen Eingriffs wird bei Vorliegen verschiedener Formen der Obstruktion der Hauptvenen verringert. Daher sollten bei allen Patienten mit Extremitätenischämie sowohl die arteriellen als auch die venösen Gefäße untersucht werden.
Trotz der in den letzten Jahren erzielten erheblichen Fortschritte in der Diagnose und Behandlung der akuten Venenthrombose der unteren Hohlvene und der peripheren Venen der unteren Extremitäten hat das Interesse an dieser Problematik in den letzten Jahren nicht nur nicht abgenommen, sondern nimmt stetig zu. Eine besondere Rolle kommt nach wie vor der Früherkennung einer akuten Venenthrombose zu.
Akute Venenthrombosen werden je nach Lokalisation in Thrombosen des ilicavalen Segments, femoral-poplitealen Segments und Thrombosen der Beinvenen unterteilt. Darüber hinaus können die großen und kleinen Vena saphena anfällig für thrombotische Schäden sein.
Die proximale Grenze einer akuten Venenthrombose kann im infrarenalen Teil der Vena cava inferior, suprarenal, liegen, bis zum rechten Vorhof reichen und sich in dessen Hohlraum befinden (dargestellt ist eine Echokardiographie). Daher wird empfohlen, die Untersuchung der unteren Hohlvene mit dem Bereich des rechten Vorhofs zu beginnen und dann schrittweise bis zu seinem infrarenalen Abschnitt und der Stelle, an der die Beckenvenen in die untere Hohlvene münden, vorzudringen. Es ist zu beachten, dass nicht nur der Untersuchung des Rumpfes der unteren Hohlvene größte Aufmerksamkeit gewidmet werden muss, sondern auch der darin mündenden Venen. Hierzu zählen zunächst einmal die Nierenvenen. Typischerweise werden thrombotische Läsionen der Nierenvenen durch eine Raumforderung in der Niere verursacht. Es darf nicht vergessen werden, dass die Ursache einer Thrombose der unteren Hohlvene die Eierstockvenen oder Hodenvenen sein können. Theoretisch geht man davon aus, dass diese Venen aufgrund ihres geringen Durchmessers nicht zu einer Lungenembolie führen können, zumal die Verteilung des Thrombus auf die linke Nierenvene und die untere Hohlvene entlang der linken Eierstock- bzw. Hodenvene aufgrund der Gewundenheit der Venen erfolgt Letzteres sieht kasuistisch aus. Es ist jedoch immer notwendig, sich um die Untersuchung dieser Venen, zumindest ihrer Mündungen, zu bemühen. Bei Vorliegen eines thrombotischen Verschlusses nehmen diese Venen leicht an Größe zu, das Lumen wird heterogen und sie liegen gut in ihren anatomischen Bereichen.
Bei der Ultraschall-Triplex-Untersuchung wird eine Venenthrombose im Verhältnis zum Gefäßlumen in parietale, okklusive und schwebende Thromben unterteilt.
Zu den Ultraschallzeichen einer Parietalthrombose gehören die Visualisierung eines Thrombus mit dem Vorhandensein eines freien Blutflusses in diesem Bereich des veränderten Lumens der Vene, das Fehlen eines vollständigen Zusammenbruchs der Wände, wenn die Vene durch einen Sensor komprimiert wird, das Vorhandensein von ein Füllungsdefekt während der Farbzirkulation und das Vorhandensein eines spontanen Blutflusses während der Spektraldopplerographie.
Als okklusiv gilt eine Thrombose, deren Anzeichen das Fehlen eines Zusammenbruchs der Wände beim Zusammendrücken der Vene durch einen Sensor sowie die Visualisierung von Einschlüssen unterschiedlicher Echogenität im Lumen der Vene, das Fehlen von Blutfluss und Verfärbungen sind der Vene im Spektral-Doppler- und Farb-Doppler-Modus. Ultraschallkriterien für schwebende Thromben sind: Visualisierung des Thrombus als echogene Struktur im Lumen der Vene mit freiem Raum, oszillierende Bewegungen der Thrombusspitze, fehlender Kontakt der Venenwände während der Kompression mit dem Sensor , Vorhandensein von Freiraum bei der Durchführung von Atemwegstests, Hülltyp des Blutflusses mit Farbcodierung des Flusses, Vorhandensein eines spontanen Blutflusses während der Spektral-Doppler-Sonographie.
Die Möglichkeiten der Ultraschalltechnologie bei der Diagnose des Alters thrombotischer Massen sind von ständigem Interesse. Die Erkennung von Anzeichen schwebender Thromben in allen Stadien der Thromboseorganisation ermöglicht eine effizientere Diagnose. Besonders wertvoll ist die frühzeitige Diagnose einer frischen Thrombose, die es ermöglicht, frühzeitig Maßnahmen zur Vorbeugung einer Lungenembolie zu ergreifen.
Nach dem Vergleich der Ultraschalldaten schwebender Thromben mit den Ergebnissen morphologischer Untersuchungen kamen wir zu folgenden Schlussfolgerungen.
Ultraschallzeichen eines roten Thrombus sind ein echoarmer undeutlicher Umriss, ein echoarmer Thrombus im Apex und ein echoarmer distaler Teil mit einzelnen echogenen Einschlüssen. Anzeichen eines gemischten Thrombus sind eine heterogene Struktur des Thrombus mit einer echoreichen klaren Kontur. Die Struktur des Thrombus wird in den distalen Abschnitten von heteroechoischen Einschlüssen dominiert, in den proximalen Abschnitten überwiegend von echoarmen Einschlüssen. Anzeichen eines weißen Thrombus sind ein schwebender Thrombus mit klaren Konturen, eine gemischte Struktur mit überwiegend echoreichen Einschlüssen und bei CDK werden fragmentarische Flüsse durch thrombotische Massen aufgezeichnet.
PARKINA M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.
ULTRASCHALLDIAGNOSTIK DER AKUTEN VENÖSEN THROMBOSE
UNTERE EXTREMITÄT Zusammenfassung. Der Artikel diskutiert die Ergebnisse der Ultraschalldiagnostik einer akuten Venenthrombose der unteren Extremitäten bei 334 Patienten. Bei 32 % der Patienten wurden nach der Implantation des Vena-Cava-Filters massive Blutgerinnsel festgestellt; bei 17 % der Patienten wurden schwebende Blutgerinnsel unterhalb der Venenfaltungsstelle gefunden, was die Notwendigkeit einer dringenden chirurgischen Prävention einer Lungenembolie bestätigt seine hohe Wirksamkeit.
Schlüsselwörter: Sonographie, Dopplerographie, Venenthrombose, Thrombus, Hohlvenenfilter, Venen der unteren Extremitäten.
PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.
ULTRASCHALLDIAGNOSE DER AKUTEN VENÖSEN THROMBOSE DER UNTEREN EXTREMITÄTEN
Abstrakt. Der Artikel berücksichtigt die Ergebnisse der Ultraschalldiagnostik einer akuten Venenthrombose der unteren Extremitäten bei 334 Patienten. 32 % der Patienten zeigten nach der Implantation massive Blutgerinnsel am Cava-Filter. 17 % der Patienten zeigten schwebende Blutgerinnsel unterhalb der Venenfaltung. Die Ultraschalldiagnostik bestätigt die Notwendigkeit einer dringenden chirurgischen Lungenembolieprophylaxe und deren hohe Wirksamkeit.
Schlüsselwörter: Ultraschall, Doppler, Blutgerinnsel, Venenthrombose, Cava-Filter, Venen der unteren Extremitäten.
Einführung. Akute Venenthrombosen der unteren Extremitäten sind von praktischer und wissenschaftlicher Bedeutung eines der wichtigsten Probleme der klinischen Phlebologie. Phlebothrombosen kommen in der Bevölkerung sehr häufig vor, die konservative Behandlung ist nicht wirksam genug und der Grad der vorübergehenden und dauerhaften Behinderung ist hoch. Oft verschwindet das klinische Bild und das erste Symptom einer Venenthrombose ist eine Lungenembolie (PE), die eine der Hauptursachen für postoperative Mortalität ist. In diesem Zusammenhang ist die rechtzeitige Diagnose embryonaler Erkrankungen mithilfe zugänglicher und nicht-invasiver Methoden sehr wichtig. Das CDS der unteren Extremitäten erfüllt diese Kriterien, obwohl es nicht viele Arbeiten gibt, die sich mit der Untersuchung der Echosemiotik schwebender Thromben befassen. Es gibt immer noch keinen einheitlichen Standpunkt zur Definition von Ultraschallkriterien für embryonale Thromben. Der unzureichende Informationsstand über die embryonalen Eigenschaften schwebender Thromben erklärt das Fehlen dieser
Ziel der Studie ist es, die Diagnose- und Behandlungsergebnisse von Patienten mit akuter Venenthrombose der unteren Extremitäten zu verbessern.
Material und Forschungsmethoden. Die Ergebnisse der klinischen und Ultraschalldiagnostik der akuten Venenthrombose der unteren Extremitäten bei 334 Patienten im Zeitraum 2011-2012, die in der Abteilung für Gefäßchirurgie der staatlichen Haushaltsgesundheitseinrichtung der Republik Mordwinien „Republikanisches Klinisches Krankenhaus Nr. 4“ stationär behandelt wurden Wurden analysiert.
Das Alter der Patienten lag zwischen 20 und 81 Jahren; 52,4 % waren Frauen, 47,6 % waren Männer; 57 % davon waren im erwerbsfähigen Alter und 19,5 % waren jung. Grundlegende Informationen zur Verteilung der Patienten nach Geschlecht und Alter sind in Tabelle 1 dargestellt.
Tabelle 1
Verteilung der Patienten nach Geschlecht und Alter_
Bis 45 Jahre alt, 45-60 Jahre alt, 60 Jahre alt und älter
Abs. Menge % Abs. Menge % Abs. Menge % Abs. Menge %
Männer 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6
Frauen 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4
Gesamt 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100
Die größte Patientenkohorte war die Gruppe ab 60 Jahren (143 Personen); bei den Männern überwogen Personen im Alter von 45 bis 60 Jahren – 66 Personen (52,3 %), bei Frauen ab 60 Jahren – 89 (62). .3 %) Menschen.
Akute Venenthrombosen treten häufiger bei Männern unter 45 Jahren auf, was mit dem Missbrauch intravenöser Substanzen einhergeht, und ab 60 Jahren beginnt die Zahl der weiblichen Patienten gegenüber den männlichen zu überwiegen. Dies kann durch die Tatsache erklärt werden, dass bei Frauen andere Risikofaktoren zu überwiegen beginnen: gynäkologische Erkrankungen, koronare Herzkrankheit, Fettleibigkeit, Traumata, Krampfadern usw. Der Rückgang der Inzidenz in der Allgemeinbevölkerung bei Männern ab 60 Jahren wird erklärt durch einen Rückgang ihres Anteils in den entsprechenden Altersgruppen, kurze Lebenserwartung, hohe Sterblichkeit durch Lungenembolie, Entwicklung einer chronischen Veneninsuffizienz und eines Posttrophbophlebitis-Syndroms.
Es wurden Ultraschalldiagnostik und dynamische Echoskopie durchgeführt
Ultraschallgeräte SonoAce Pico (Korea), Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba
Xario SSA-660A (Toshiba, Japan), arbeitet in Echtzeit mit 7- und 3,5-MHz-Sensoren. Die Untersuchung begann mit der Leistengegend in Quer- und Längsschnitten im Verhältnis zum Leitbündel. Der Blutfluss der angrenzenden Arterie wurde beurteilt. Bei der Aufnahme eines Venenbildes wurden folgende Parameter beurteilt: Durchmesser, Kompressibilität (Komprimierung durch den Sensor, bis der Blutfluss in der Vene stoppt, während der Blutfluss in der Arterie aufrechterhalten bleibt), Verlaufsmerkmale, Zustand des inneren Lumens, Bewertet wurden die Sicherheit des Klappenapparates, Veränderungen der Wände, der Zustand des umgebenden Gewebes und der Blutfluss der angrenzenden Arterie. Der Zustand der venösen Hämodynamik wurde auch mithilfe von Funktionstests beurteilt: Atem- und Hustentests oder einem Belastungstest. Gleichzeitig wurde der Zustand der Venen des Oberschenkels, der Vena poplitea, der Beinvenen sowie der großen und kleinen Vena saphena beurteilt. Beim Scannen des IVC, der Vena iliaca, der Vena saphena magna, der Oberschenkelvenen und der Beinvenen in den distalen unteren Extremitäten befand sich der Patient in Rückenlage. Die Untersuchung der Kniekehlenvenen, der Venen des oberen Beindrittels und der Vena saphena parva wurde durchgeführt, während der Patient auf dem Bauch lag und ein Kissen unter den Knöchelgelenken platziert war. Zur Untersuchung der Hauptadern und bei Schwierigkeiten bei der Untersuchung wurden konvexe Sensoren verwendet, ansonsten wurden lineare Sensoren verwendet.
Der Scan wurde im Querschnitt begonnen, um das Vorhandensein einer schwebenden Thrombusspitze auszuschließen, was durch den vollständigen Kontakt der Venenwände bei leichter Kompression mit dem Sensor nachgewiesen werden konnte. Bei der Untersuchung wurde die Art des Venenthrombus bestimmt: parietale, okklusive und schwebende Thromben.
Zur chirurgischen Prävention einer Lungenembolie bei akuter Phlebothrombose wurden drei chirurgische Methoden eingesetzt: Installation eines Hohlvenenfilters, Plikation eines Venensegments sowie Crossektomie und/oder Phlebektomie. In der postoperativen Phase zielte die Ultraschalldiagnostik darauf ab, den Zustand der venösen Hämodynamik, den Grad der Rekanalisierung oder Intensivierung des thrombotischen Prozesses im Venensystem, das Vorhandensein oder Fehlen einer Thrombusfragmentierung, das Vorhandensein einer Flotation und eine Thrombose der Venen zu beurteilen Es wurden die kontralaterale Extremität, die Thrombose der Plikationszone oder des Vena-Cava-Filters sowie die linearen und volumetrischen Blutflussraten sowie der kollaterale Blutfluss bestimmt. Die statistische Verarbeitung der gewonnenen digitalen Daten erfolgte mit dem Softwarepaket Microsoft Office 2007.
Forschungsergebnisse. Zu den Hauptzeichen einer Thrombose gehörte das Vorhandensein echopositiver thrombotischer Massen im Lumen des Gefäßes, deren Echodichte mit zunehmendem Alter des Thrombus zunahm. Gleichzeitig hörte die Differenzierung der Klappensegel auf, die übertragende arterielle Pulsation verschwand und der Durchmesser vergrößerte sich
thrombisierte Vene 2–2,5-mal im Vergleich zum kontralateralen Gefäß; wenn sie durch den Sensor komprimiert wird, wird sie nicht komprimiert. In den ersten Krankheitstagen halten wir die Kompressionssonographie für besonders wichtig, wenn der Thrombus optisch nicht vom normalen Lumen der Vene zu unterscheiden ist. Am 3.-4. Krankheitstag kam es aufgrund einer Venenentzündung zu einer Verdichtung und Verdickung der Venenwände und die perivasalen Strukturen wurden „verschwommen“.
Als Anzeichen einer Wandthrombose galten das Vorhandensein eines Thrombus mit freiem Blutfluss ohne vollständigen Zusammenbruch der Wände während der Kompressionsultraschalluntersuchung, das Vorliegen eines Füllungsdefekts während der Duplex-Untersuchung und ein spontaner Blutfluss während der Spektral-Doppler-Ultraschalluntersuchung.
Die Kriterien für einen schwebenden Thrombus waren die Visualisierung eines Thrombus im Lumen der Vene mit Vorhandensein von freiem Raum, oszillierende Bewegungen des Thrombuskopfes, fehlender Kontakt der Venenwände während der Kompression mit einem Sensor, das Vorhandensein von freiem Raum Platz bei der Durchführung von Atemtests, ein Zirkumflex-Blutfluss und das Vorhandensein eines spontanen Blutflusses während der Spektraldopplerographie. Um die Art des Thrombus abschließend zu bestimmen, wurde das Valsalva-Manöver angewendet, das durch eine zusätzliche Flotation des Thrombus eine Gefahr darstellt.
So wurden laut Ultraschalldiagnostikdaten bei 118 (35,3 %) Patienten schwebende Thromben festgestellt (Abb. 1).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
Abbildung 1. Häufigkeit schwebender Thromben im System oberflächlicher und tiefer Venen der Extremitäten
Es wurde festgestellt, dass schwebende Thromben laut Farbduplex-Scanning am häufigsten im tiefen Venensystem (insbesondere im ileofemoralen Segment - 42,0 %) nachgewiesen werden, seltener im tiefen Beinvenensystem und in den großen Venen.
ileofemorales Segment
tiefe Venen des Oberschenkels
Kniekehlenvene und Beinvenen
Vena saphena des Oberschenkels
Vena saphena des Oberschenkels. Es gab keine Unterschiede in der Häufigkeit schwebender Thromben im tiefen System zwischen Männern und Frauen.
Im Jahr 2011 lag die Inzidenz schwebender Thrombosen bei 29,1 % aller Untersuchten und damit 1,5-mal niedriger als im Jahr 2012 (Tabelle 2). Dies ist auf die Ultraschalldiagnostik bei allen Patienten zurückzuführen, die die Klinik betreten, sowie bei Verdacht auf eine akute Pathologie des Venensystems. Diese Tatsache wird durch die Tatsache bestätigt, dass im Jahr 2012 der Anteil der Patienten, bei denen schwebende Thromben im oberflächlichen System nur anhand von CDS-Daten identifiziert wurden, deutlich anstieg. In dieser Hinsicht erfordert das Vorliegen einer oberflächlichen Varikothrombophlebitis trotz eines klaren klinischen Bildes die Notwendigkeit, eine CDS durchzuführen, um eine subklinische schwebende Thrombose sowohl oberflächlicher als auch tiefer Venen zu erkennen.
Tabelle 2
Verteilung schwebender Thromben im tiefen Venensystem der unteren Extremitäten
Lokalisierung 2011 2012 Gesamt
Wenn- ich schwebe- Wenn- ich schwebe- Wenn- ich schwebe-
Blutgerinnsel ehren. Blutgerinnsel ehren. Blutgerinnsel ehren
Ileofemoral 39 23 (59,0 %) 35 27 (55,2 %) 74 50 (67,6 %)
Tiefe Venen des Oberschenkels 31 12 (38,7 %) 33 15 (45,5 %) 64 27 (42,2 %)
Vena poplitea und 36 6 (16,7 %) 31 10 (32,3 %) 67 16 (23,9 %)
Venen des Beins
Stammvenen des Oberschenkels 69 10 (14,5 %) 60 15 (25,0 %) 129 25 (19,4 %)
Gesamt 175 51 (29,2 %) 159 67 (42,2 %) 334 118 (35,3 %)
Bekanntermaßen gehen Gerinnungsvorgänge mit einer Aktivierung des fibrinolytischen Systems einher; diese Prozesse laufen parallel ab. Für die klinische Praxis ist es sehr wichtig, nicht nur die Flotation des Thrombus festzustellen, sondern auch die Art der Ausbreitung des Thrombus in der Vene und die Möglichkeit seiner Fragmentierung während des Rekanalisationsprozesses.
Während der CDS der unteren Extremitäten wurden bei 216 Patienten (64,7 %) nicht-schwebende Thromben festgestellt: bei 183 Patienten (54,8 %) wurde eine okklusive Thrombose festgestellt, bei 33 (9,9 %) eine nicht-okklusive Wandthrombose.
Parietale Thromben waren am häufigsten entlang ihrer Länge an den Venenwänden befestigt und zeichneten sich durch die Aufrechterhaltung eines Lumens zwischen den thrombotischen Massen und der Venenwand aus. Sie können jedoch fragmentieren und in den Lungenkreislauf wandern. Wenn schwebende Thromben nur im distalen Teil der betroffenen Vene mit der Gefäßwand verwachsen, besteht ein wirklich hohes Risiko einer Lungenembolie.
Unter den nicht-okklusiven Formen der Thrombose lässt sich eine kuppelförmige Form unterscheiden
Thrombus, dessen morphologische Merkmale einer breiten Basis entsprechen
Venendurchmesser, Fehlen oszillierender Bewegungen im Blutfluss und Länge bis zu 4 cm.
Bei allen Patienten wurde ein Kontroll-Farbduplexscan durchgeführt, bis der schwebende Schwanz des Thrombus an der Venenwand fixiert war, und anschließend 4 bis 7 Tage nach der Behandlung und vor der Entlassung des Patienten.
Bei Patienten mit schwebenden Thromben war eine Ultraschall-Angioscanning der Venen der unteren Extremitäten vor der Operation sowie 48 Stunden nach Implantation eines Hohlvenenfilters oder Venenplikatur obligatorisch (Abb. 2). Normalerweise wird der Hohlvenenfilter beim Längsscannen im Lumen der unteren Hohlvene in Form einer echoreichen Struktur sichtbar gemacht, deren Form von der Modifikation des Filters abhängt. Die typischste Position des Vena-Cava-Filters ist auf der Höhe oder knapp distal der Mündungen der Nierenvenen oder auf der Höhe des 1. oder 2. Lendenwirbels. Normalerweise kommt es im Filterbereich zu einer Erweiterung des Venenlumens.
Abb. 2. Untere Hohlvene mit installiertem Sensor. Es ist ein farbiger Blutfluss sichtbar (blau fließt zum Sensor, rot fließt vom Sensor). An der Grenze zwischen ihnen befindet sich ein normal funktionierender Hohlvenenfilter.
Laut Farbduplex-Scandaten kam es nach der Installation von Hohlvenenfiltern bei 8 (32 %) von 25 Patienten zu einer massiven Thrombusfixierung am Filter. Bei 29 (82,9 %) der 35 Patienten war das Venensegment nach der Plikation passierbar, bei 4 (11,4 %) wurde eine aufsteigende Thrombose unterhalb der Plikationsstelle festgestellt, bei 2 (5,7 %) war ein Blutfluss im Bereich der Plikation nicht möglich überhaupt visualisieren.
Es ist zu beachten, dass die Progressionsrate des thrombotischen Prozesses und das Wiederauftreten einer Thrombose bei Patienten, die sich einer Cava-Ventil-Implantation unterzogen haben, am höchsten ist.
Filter, der durch das Vorhandensein eines Fremdkörpers im Lumen des IVC erklärt werden kann, der die Art des Blutflusses im Segment verändert. Die Häufigkeit rezidivierender Thrombosen ist bei Patienten, die sich einer Plikation unterzogen oder nur konservativ behandelt wurden, nahezu gleich und im Vergleich zum gleichen Indikator nach endovaskulären Eingriffen deutlich niedriger.
Schlussfolgerungen. Zu den führenden Risikofaktoren für Thrombosen bei Männern zählen Verletzungen und kombinierte chirurgische Eingriffe, schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen; bei Frauen - Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane. Mit dem Farbduplexscan können Sie das Vorhandensein und das Ausmaß eines thrombotischen Prozesses in einer Vene bestimmen, Blutgerinnsel bilden, die Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie bewerten und den Verlauf einer Phlebothrombose nach einer chirurgischen Prävention einer Lungenembolie überwachen. Nach endovaskulärer Implantation wurden bei 32 % der Patienten massive Thromben am Vena-Cava-Filter festgestellt; nach Venenplikierung wurden bei 17 % der Patienten schwebende Thromben unterhalb der Operationsstelle gefunden, was die Machbarkeit und hohe Wirksamkeit einer dringenden chirurgischen Prävention tödlicher Ereignisse bestätigt Lungenembolie.
LITERATUR
1. Zubarev A. R., Bogachev V. Yu., Mitkov V. V. Ultraschalldiagnostik von Erkrankungen der Venen der unteren Extremitäten. - M: Vidar, 1999. - 256 S.
2. Kulikov V. P. Ultraschalldiagnostik von Gefäßerkrankungen / Ed. V. P. Kulikova. - 1. Aufl. - M.: LLC Strom, 2007. - 512 S.
4. Savelyev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I. usw. Phlebologie. Leitfaden für Ärzte / Ed. V. S. Savelyeva. - M: Medizin, 2001. - 664 S.
5. Savelyev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Prävention postoperativer venöser thromboembolischer Komplikationen in russischen Krankenhäusern (vorläufige Ergebnisse des Projekts „Territory of Safety“) // Phlebologie. - 2010. - Nr. 3. - S. 3-8.
6. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Klinische Chirurgie: Nationales Handbuch: in 3 Bänden - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 S.
7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. Ultraschallkriterien für die Embologenität venöser Thrombosen // Angiol- und Gefäßchirurgie. -2005. - Nr. 1. - S. 43-51.
8. Linkin L. A., Weitz J. L. Neue Antikoagulanzien // Semin. Thromb. Hemost. - 2003. - Bd. 6. - S. 619-623.
9. Michiels C. et al. Rolle von Endothel und Blutstauung bei der Entstehung von Krampfadern // Int. Angiol. - 2006. - Bd. 21. - S. l-8.
10. Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. Management venöser Thromboembolien: eine klinische Praxisrichtlinie des American College of Physicians und der American Academy of Family Physicians // Ann. Fam. Med. - 2007. - S. 74-80.
E.A. MARUSCHHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, A.K. DEMIDOVA
Russische Forschungsmedizinische Universität, benannt nach. N.I. Pirogow, Moskau
Methodik der Ultraschalluntersuchung von Venenthrombosen
Der Artikel präsentiert vier Jahre Erfahrung in der Durchführung von Ultraschalluntersuchungen des venösen Blutflusses (12.394 ambulante und stationäre Patienten mit akuter Venenpathologie des Zentralen Klinischen Krankenhauses der Russischen Akademie der Wissenschaften). Basierend auf einem umfangreichen klinischen Material wird die Methodik zur Durchführung primärer und dynamischer Ultraschalluntersuchungen bei Patienten während der konservativen Behandlung von Venenthrombosen und bei der Durchführung verschiedener Methoden der chirurgischen Prävention von Lungenembolien skizziert. Besonderes Augenmerk wird auf die Interpretation der Ultraschallergebnisse im Hinblick auf die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie gelegt. Die Ergebnisse der Anwendung der vorgeschlagenen Ultraschallforschungsmethodik in der Praxis eines multidisziplinären Notfallkrankenhauses sowie eines Diagnose- und Behandlungszentrums werden analysiert.
Schlüsselwörter: Ultraschall-Angioscanning, Vene, akute Venenthrombose, tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, chirurgische Prävention einer Lungenembolie
Über Einführung
Die Epidemiologie der akuten Venenthrombose (AVT) ist durch enttäuschende Daten gekennzeichnet: Die Inzidenz dieser Pathologie beträgt weltweit jährlich 160 Menschen pro 100.000 Einwohner und in der Russischen Föderation sogar 250.000 Menschen. Laut M.T. Severinsen (2010) und L.M. Laut Lapie1 (2012) beträgt die Inzidenz von Phlebothrombosen (PT) in Europa jährlich 1:1000 und erreicht 5:1000 bei Patienten mit Skeletttrauma. Eine groß angelegte Analyse der Inzidenz tiefer Venenthrombosen (TVT), die 2012 in den Vereinigten Staaten durchgeführt wurde, ergab, dass bei 300.000 bis 600.000 Amerikanern jährlich diese Pathologie diagnostiziert wird und 60.000 bis 100.000 von ihnen an einer Lungenembolie (LE) sterben. . Diese Indikatoren sind auf die Tatsache zurückzuführen, dass OVT bei Patienten mit einer Vielzahl von Pathologien auftritt und häufig sekundär ist und Krankheiten oder chirurgische Eingriffe erschwert.
Beispielsweise beträgt die Häufigkeit venöser thromboembolischer Komplikationen (VTEC) bei stationären (einschließlich chirurgischen) Patienten 10–40 %. V.E. Barinov et al. zitieren Daten über die Inzidenz von Lungenembolien bei Flugreisenden, die 0,5 bis 4,8 Fälle pro 1 Million Passagiere betragen, wobei tödliche Lungenembolien 18 % der Todesfälle in Flugzeugen und Flughäfen verursachen. PE ist bei 5–10 % der Krankenhauspatienten die Todesursache, Tendenz steigend. Eine massive und infolgedessen tödliche Lungenembolie ist bei einigen Patienten die einzige, erste und letzte Manifestation einer OVT. In einer Studie von L.A. Laberko et al., die sich der Untersuchung von Lungenembolien bei chirurgischen Patienten widmen, liefern Daten zur Mortalität durch VTEC in Europa: Ihre Zahl übersteigt die Gesamtmortalität durch Brustkrebs, erworbenes Immunschwächesyndrom und Autounfälle und ist mehr als 25-mal höher als die Sterblichkeit durch Infektionen durch Staphylococcus aureus.
Eine interessante Tatsache ist, dass 27 bis 68 % aller Todesfälle durch Lungenembolie potenziell vermeidbar sind. Der hohe Wert der Ultraschallmethode bei der Diagnose von OVT beruht auf ihrer Nichtinvasivität sowie einer Sensitivität und Spezifität von nahezu 100 %. Physikalische Methoden zur Untersuchung von Patienten mit Verdacht auf OVT ermöglichen eine korrekte Diagnose nur in typischen Krankheitsfällen und die Häufigkeit diagnostischer Fehler erreicht 50 %. Somit hat ein Ultraschalldiagnostiker eine 50/50-Chance, eine OVT zu bestätigen oder auszuschließen.
Die instrumentelle Diagnose der OVT ist eine der dringendsten Aufgaben im Hinblick auf die visuelle Beurteilung des Krankheitssubstrats, da die Festlegung der angiochirurgischen Taktik von den gewonnenen Daten und, falls eine chirurgische Prävention einer Lungenembolie erforderlich ist, von der Wahl ihrer Methode abhängt kommt darauf an. Ausführung von Dynamik
Ultraschall ist sowohl während der konservativen Behandlung der OVT zur Beurteilung auftretender Veränderungen im betroffenen Venenbett als auch in der postoperativen Phase erforderlich.
Sonographen stehen bei der visuellen Beurteilung von OVT an vorderster Front. Ultraschall ist die Methode der Wahl in dieser Patientenkategorie, die nicht nur die Notwendigkeit erfordert, eine OVT zu erkennen, sondern auch alle möglichen Merkmale dieses pathologischen Zustands korrekt zu beschreiben und zu interpretieren. Der Zweck dieser Arbeit bestand darin, die Methodik zur Durchführung von Ultraschalluntersuchungen während der OVT zu standardisieren, um mögliche Diagnosefehler zu minimieren und die Anpassung an die Bedürfnisse von Klinikern, die die Behandlungstaktiken festlegen, zu maximieren.
Über Materialien
Im Zeitraum von Oktober 2011 bis Oktober 2015 wurden im Zentralen Klinischen Krankenhaus der Russischen Akademie 12.068 primäre Ultraschalluntersuchungen des Blutflusses des Systems der unteren Hohlvene und 326 des Systems der oberen Hohlvene (insgesamt 12.394 Ultraschalluntersuchungen) durchgeführt of Sciences (CDB RAS, Moskau). Es ist wichtig zu betonen, dass das Zentrale Klinische Krankenhaus der Russischen Akademie der Wissenschaften die akute Venenpathologie nicht gezielt über den „Krankenwagen“-Kanal akzeptiert. Von den 12.394 Studien wurden 3.181 an ambulanten Patienten eines Diagnose- und Behandlungszentrums, 9.213 an stationären Patienten bei Verdacht auf akute venöse Pathologie oder zur Prophylaxe bei Risikopatienten für venöse thromboembolische Komplikationen sowie bei Indikationen zur präoperativen Vorbereitung durchgeführt. OVT wurden bei 652 stationären Patienten (7 %) und 86 ambulanten Patienten (2,7 %) diagnostiziert.
(insgesamt 738 Personen oder 6 %). Von diesen wurde bei 706 (95 %) eine OVT im Bett der unteren Hohlvene und bei 32 Patienten (5 %) im Bett der oberen Hohlvene festgestellt. Gefäßultraschall wurde mit den folgenden Geräten durchgeführt: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) unter Verwendung konvexer (2,0–5,5 MHz) und linearer (5–13 MHz) Mehrfrequenzsensoren in den folgenden Modi: B-Modus, Farbdoppler-Mapping , Power-Doppler-Mapping, gepulster Wellenmodus und Modus der Subppler-Blutflussbildgebung (B-Flow); Logiq E9 Expert (GE HC, USA) mit einem ähnlichen Satz an Sensoren und Programmen sowie einem hochwertigen Ultraschall-Elastographie-Modus.
Über Methodik
Die erste Aufgabe bei der Ultraschalluntersuchung besteht darin, das Substrat der Krankheit zu erkennen – die Venenthrombose selbst. OVT sind durch eine individuelle und oft mosaikartige anatomische Lokalisation im Bett der Hohlvene gekennzeichnet. Aus diesem Grund ist es notwendig, nicht nur die oberflächlichen und tiefen Schichten beider unterer (oder oberer) Extremitäten, sondern auch das Iliocaval-Segment einschließlich der Nierenvenen detailliert und in mehreren Positionen zu untersuchen. Vor der Durchführung einer Ultraschalluntersuchung ist es notwendig, sich mit den verfügbaren Daten aus der Krankengeschichte des Patienten vertraut zu machen, was in manchen Fällen dazu beitragen wird, die Suche zu verfeinern und atypische Quellen der OVT-Bildung vorzuschlagen. Bedenken Sie stets die Möglichkeit eines bilateralen und/oder multifokalen thrombotischen Prozesses entlang des Venenbetts. Die Aussagekraft und der Wert des Ultraschalls für Angiochirurgen hängen nicht so sehr mit der Tatsache der Überprüfung der OVT zusammen, sondern mit der Interpretation der erhaltenen Ergebnisse und ihrer Zerlegung.
Talisierung. Basierend auf dem Ultraschallergebnis, das als „nicht-okklusive Thrombose der Vena femoralis communis“ dargestellt wird, erhält der Angiochirurg neben der Bestätigung der Tatsache einer OVT keine weiteren Informationen und kann dementsprechend keine weitere Taktik im Detail festlegen . Daher muss im Ultraschallprotokoll die identifizierte OVT unbedingt mit allen ihren Merkmalen (Grenze, Art, Quelle, Ausmaß, Schwebelänge, Beziehung zu anatomischen Orientierungspunkten usw.) versehen werden. Am Ende der Ultraschalluntersuchung sollte eine Interpretation der Ergebnisse erfolgen, die darauf abzielt, die Taktik durch den Kliniker weiter festzulegen. Die Begriffe „iliokaval“ und „iliofemoral“ sind ebenfalls klinisch und nicht Ultraschall.
Über Primärultraschall
Die Haupttechnik zur Überprüfung der OVT während des Ultraschalls ist die Kompression der interessierenden Zone (ein Fragment des sichtbaren Gefäßes) durch den Sensor. Es ist zu beachten, dass die Kompressionskraft insbesondere bei der Untersuchung eines tiefen Bettes ausreichend sein muss, um falsch positive Informationen über das Vorhandensein thrombotischer Massen zu vermeiden, wo keine vorhanden sind. Ein sauberes Gefäß, das keine pathologischen intravenösen Einschlüsse aufweist und nur flüssiges Blut enthält, erfährt beim Zusammendrücken eine vollständige Kompression, sein Lumen „verschwindet“. Bei thrombotischen Massen im Lumen (diese können unterschiedlicher Struktur und Dichte sein) ist eine vollständige Kompression des Lumens nicht möglich, was durch Kompression der unveränderten kontralateralen Vene auf ähnlicher Höhe bestätigt werden kann. Das thrombosierte Gefäß hat im Vergleich zum freien kontralateralen Gefäß einen größeren Durchmesser und wird im Farbmodus gefärbt
kommerzielles Doppler-Mapping (DCM) wird zumindest ungleichmäßig sein oder ganz fehlen.
Die Untersuchung des Iliocaval-Segments wird mit einem Niederfrequenz-Konvexsensor durchgeführt. In einigen Fällen ist jedoch bei Patienten mit geringem Körpergewicht die Verwendung von Hochfrequenz-Linearsensoren möglich. Bei adipösen Patienten mit starken Blähungen sowie bei Vorliegen einer Adhäsionserkrankung nach chirurgischen Eingriffen wird die Darstellung des Iliocaval-Segments sehr schwierig sein. Der Einsatz von Medikamenten, die die Manifestationen der Gasbildung unterdrücken und reduzieren, sowie reinigende Einläufe verbessern die Visualisierungsbedingungen nur geringfügig und erfordern darüber hinaus zusätzliche Zeit oder können bei Patienten mit Verdacht auf OVT nicht-okklusiver Natur völlig kontraindiziert sein. Die Verwendung von Hilfsmodi, wie z. B. Farbfluss, verringert in diesen Fällen nicht das Risiko von Diagnosefehlern. Beispielsweise kann bei einer nicht okklusiven lokalen Thrombose der äußeren Beckenvene bei einem adipösen Patienten das Lumen des Gefäßes im CD-Modus vollständig verfärbt werden und eine Kompression der Vene ist nicht möglich. Um die Venen des Beckens und einige Fragmente der Beckenvenen bei schlechter Visualisierung durch einen transabdominalen Zugang zu untersuchen, ist es möglich, intrakavitäre Sensoren (transvaginaler oder transrektaler Ultraschall) zu verwenden. Bei der Untersuchung des tiefen Venenbetts der unteren Extremitäten bei adipösen Patienten sowie bei Vorliegen einer Lymphostase, wenn die Eindringtiefe des Ultraschallstrahls eines linearen Hochfrequenzsensors nicht ausreicht, ist die Verwendung eines Niedrigfrequenzsensors erforderlich. Frequenz konvex. In diesem Fall ist es möglich, festzustellen
Die Qualität der Darstellung der tatsächlichen Spitze des Thrombus im B-Modus ist jedoch unwichtig. Wenn der obere Rand und die Art der Thrombose bzw. des Venensegments schlecht dargestellt sind, besteht keine Notwendigkeit, diese Merkmale abschließend anzugeben. Beachten Sie dabei die Hauptregel des Ultraschallarztes: Beschreiben Sie nicht, was Sie nicht gesehen haben oder sah schlecht. In diesem Fall ist zu beachten, dass die Gewinnung dieser Informationen mittels Ultraschall zum Zeitpunkt der Untersuchung aus technischen Gründen nicht möglich ist. Es sollte verstanden werden, dass Ultraschall als Technik seine Grenzen hat und das Fehlen einer klaren Visualisierung der Obergrenze und der Art der Thrombose ein Grund für den Einsatz anderer Forschungsmethoden ist.
In einigen Fällen hilft der Valsalvi-Test (Belastung des Patienten, um einen retrograden Blutfluss im untersuchten Gefäß zu erzeugen, bei dem der Durchmesser der Vene zunimmt und möglicherweise Das Aufschwimmen des Thrombus wird sichtbar) und der distale Kompressionstest (Zusammendrücken des Lumens der Vene über die Höhe der Thrombose hinaus, bei dem sich auch der Durchmesser des Gefäßes vergrößert, was die visuelle Beurteilung verbessert). Abbildung 1 zeigt den Zeitpunkt des Auftretens eines retrograden Blutflusses in der Hirnvene während des Valsalvi-Manövers, wodurch der schwebende Thrombus, allseitig vom Blutfluss umspült, eine zentrale Position relativ zur Gefäßachse einnahm . Das Valsalvi-Manöver sowie der distale Kompressionstest müssen mit Vorsicht angewendet werden, da sie im Falle einer embolischen Thrombose eine PE hervorrufen können. In Bezug auf die OVT hat der B-Modus den größten diagnostischen Wert. Bei guter Visualisierung kann eine Se-
Skalenmodus für eine detaillierte Beschreibung aller Eigenschaften des OHT. Die übrigen Modi (CDC, Energiekartierung (EC), B-A^, Elastographie) sind Hilfsmodi. Darüber hinaus sind den Artefakten teilweise zusätzliche Modi inhärent, die den Arzt irreführen können. Zu diesen Artefakten gehört das Phänomen der „Überflutung“ des Lumens im CD-Modus mit nicht okklusiver Thrombose oder umgekehrt das völlige Fehlen einer Verfärbung des Lumens eines offensichtlich offenen Gefäßes. Es besteht kaum eine Chance, Thrombosen, die im B-Bild nicht erkannt werden, nur mithilfe von Hilfsmitteln zu diagnostizieren. Außerdem sollten Sie sich bei der Erstellung eines Ultraschallberichts nicht ausschließlich auf Daten verlassen, die nur durch zusätzliche Modi gewonnen werden.
Es wurde oben erwähnt, dass für die kompetente Erstellung einer Ultraschallbefundung die bloße Tatsache des Nachweises thrombotischer Massen im Lumen der Vene nicht ausreicht. Die Schlussfolgerung sollte Informationen über die Art der Thrombose, ihre Quelle, die Grenze in Bezug auf Ultraschall und anatomische Orientierungspunkte sowie – im Fall einer schwebenden Thrombose – ein individuelles Merkmal ihrer möglichen Embologenität enthalten. Eine detaillierte Beurteilung der aufgeführten Parameter ermöglicht es uns, die Indikationen für eine konservative Behandlung oder chirurgische Prävention einer Lungenembolie einschließlich der Wahl ihrer Art zu bestimmen.
Okklusive OVT und nicht-okklusive OVT parietaler Natur, die vollständig bzw. einseitig an den Gefäßwänden fixiert sind, weisen eine geringe Embologenität auf und werden in der Regel konservativ behandelt. Ein schwebender Thrombus ist ein Thrombus, der einen einzigen Fixierungspunkt hat und von allen Seiten von Blutfluss umgeben ist. Das
ABBILDUNG 1. Verwendung des Valsalvi-Manövers zur besseren Visualisierung des schwebenden Thrombuskopfes im B-Modus (V. femoralis communis in der Projektion des saphenofemoralen Übergangs)
1 - retrograder Blutfluss in der Vena femoralis communis während der Belastung mit der Wirkung eines „spontanen Kontrasts“; 2 - Lumen der Vena femoralis communis; 3 - schwebender Thrombus; 4 - saphenofemorale Anastomose
ABBILDUNG 2. Schwimmende Thromben mit unterschiedlichem Grad an Embologenität (oben – Thrombus mit geringem LE-Risiko, unten – Thrombus mit hohem LE-Risiko)
klassische Definition von FT. Allerdings ist der Grad der Embologenität bei verschiedenen Patienten mit Floating-Thrombose selbst bei gleicher Flotationsdauer unterschiedlich und muss daher individuell in Echtzeit bestimmt werden. Daher ist die Embologenität bei einem schwebenden Thrombus mit kurzer Körperlänge und Lokalisierung in der oberflächlichen Oberschenkelvene recht gering. Ein langer, schwebender Thrombus, der wie ein „Wurm“ aussieht und sich im Lumen der Vena femoralis communis und darüber befindet, birgt ein erhöhtes Embolierisiko (Abb. 2). Im Folgenden werden wir die Eigenschaften des schwebenden Thrombuskopfes im Hinblick auf die Bestimmung seiner Emboliegefahr genauer betrachten.
Die Notwendigkeit, die Flotationslänge zu messen, steht in der Regel außer Zweifel, ebenso wie die Tatsache, dass die Prognose hinsichtlich einer möglichen Thrombusfragmentierung umso schlechter ist, je größer der ermittelte Wert ist. Die Dicke des Thrombushalses und ihr Verhältnis zur Länge des schwebenden Kopfes sowie die Amplitude und Art der oszillierenden (schwebenden) Bewegungen des Kopfes im Lumen der Vene charakterisieren die auf den Thrombus wirkenden elastischen Verformungskräfte , was zur Trennung führt. Echo-
Genetik und Struktur des Thrombus geben auch Aufschluss über die Wahrscheinlichkeit einer Fragmentierung: Je geringer die Echogenität und je inhomogener die Struktur des Thrombus, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit seiner Fragmentierung. Zusätzlich zu den Eigenschaften der Spitze des schwebenden Thrombus sind die obere Grenze des Thrombus (die Zone, in der das Gefäß vollständig komprimiert wird und keine thrombotischen Massen mehr enthält) und seine Quelle wichtig, um den Grad der potenziellen Embologenität zu bestimmen. Je höher die Thromboseschwelle, desto höher ist dort die Blutflussgeschwindigkeit. Je mehr Venensegmente Anastomosen haben, desto mehr turbulente Strömungen werden „weggespült“. Je näher der Thrombuskopf an den natürlichen Biegungen der Extremität (Leiste, Knie) liegt, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer dauerhaften Kompression des Lumens, das den Thrombus enthält. Bei der Charakterisierung der Thrombosequelle sollte berücksichtigt werden, dass eine typische OVT in kleinen Muskelästen „entsteht“, aus denen die mediale Gruppe der Suralvenen hervorgeht, und von unten nach oben fortschreitet, wobei sie sich auf die Kniekehle (PF) und dann auf die Kniekehle (PF) ausbreitet oberflächliche Oberschenkelvene (SFE), gemeinsame Oberschenkelvene (CFV). ) und höher. Typisch
Thrombophlebitis entsteht in den erweiterten Vena saphena magna (GSV) und der Vena saphena parva (SSV).
Die Definition und Beschreibung einer typischen OVT mittels Ultraschall bereitet keine Schwierigkeiten. Ein Thrombus mit atypischer Quelle bleibt in manchen Fällen unerkannt, und es sind atypische Thrombosen, die am häufigsten zu Embolien führen. Quellen einer atypischen TVT können sein: tiefe Oberschenkelvenen (DFE), Beckenvenen, Injektionsstellen von Betäubungsmitteln (sogenannte kutane Gefäßfistel), die Stelle des Venenkatheters und der Katheter selbst, Nierenvenen, Tumorinvasion, Gonadenvenen , Lebervenen sowie der Übergang der Thrombose in die tiefen Venen durch die Anastomose und Kommunikanten der betroffenen Stammvenen (Abb. 3). Am häufigsten sind atypische Thrombosen schwebender Natur mit schwacher Fixierung im Hals und befinden sich im femoralen und iliokavalen Segment. Interventionelle OVT (Post-Injektion und Post-Katheter) werden an der Stelle der Schädigung (Veränderung) des Gefäßes gebildet, die auch der einzige Fixierungspunkt des Blutgerinnsels ist. Interventionelle Thrombosen sind häufig lokal
nal oder segmental, d. h. sie werden nur in einem venösen Segment (normalerweise dem venösen Segment) bestimmt, während die tiefen Venen oberhalb und unterhalb des Thrombus passierbar sind. Eine weitere Gruppe atypischer OVT sind kombinierte tiefe und oberflächliche Venenthrombosen. Darunter können laut Ultraschallbild 3 Optionen unterschieden werden: 1. Aufsteigende Thrombophlebitis im GSV-Becken und Thrombose der medialen Gruppe (am häufigsten) der Suralvenen (tritt durch den Durchgang eines Thrombus aus den oberflächlichen Venen auf). thrombosierte Perforansvenen).
2 Aufsteigende Thrombophlebitis im Becken der GSV und/oder SVC mit Übergang in das System der tiefen Venen an der Stelle der Anastomose der Stämme (Saphen-Femoral-, Sapheno-Popliteal-Phlebothrombose).
3 Verschiedene Kombinationen der oben genannten Möglichkeiten, bis hin zur Thrombose des OBV mit mehreren Floating Heads. Zum Beispiel eine aufsteigende Thrombophlebitis im GSV-Becken mit Übergang zum SVV an der Stelle des saphenofemoralen Übergangs (SFJ) plus SVV-Thrombose mit Fortschreiten der Thrombose aus den tiefen Beinvenen durch die Passage eines Thrombus aus den oberflächlichen Venen hindurch thrombosierte Perforatoren (Abb. 4). Die Wahrscheinlichkeit, eine Kombination zu entwickeln
Das Vorhandensein einer Thrombose des oberflächlichen und tiefen Venensystems und einer bilateralen FT bestätigt einmal mehr die Notwendigkeit, sowohl während der primären als auch der dynamischen Untersuchung einen vollständigen Ultraschall des venösen Blutflusses des unteren Hohlvenensystems durchzuführen.
Zur atypischen Thrombose gehört auch die OVT, die den Verlauf onkologischer Erkrankungen erschwert (eine Thrombose der Nierenvenen mit Übergang in die Vena cava inferior ist keine Seltenheit). Eine weitere atypische Quelle sind die tiefen Oberschenkelvenen, die am häufigsten bei Operationen am Hüftgelenk betroffen sind, sowie die Beckenvenen, in denen es bei einer Reihe von Erkrankungen der Organe dieser Region zu Thrombosen kommt. Die heimtückischste Variante der atypischen Thrombose ist die In-situ-Thrombose. Hierbei handelt es sich um eine Variante der lokalen segmentalen Thrombose ohne erkennbare Ursache. Ort der Thrombusbildung sind in diesen Fällen in der Regel die Klappensinus mit geringer Blutflussgeschwindigkeit in diesem Bereich. Thromben in situ treten häufig in den Beckenvenen oder venösen Venen auf und werden in den meisten Fällen nach der Lungenembolie mithilfe bildgebender Verfahren zweiter Ordnung (Computertomographie) diagnostiziert.
physikalische Phlebographie, Angiographie) oder werden überhaupt nicht diagnostiziert und stellen somit eine Quelle einer „PE ohne Quelle“ dar, die sich vollständig von der Gefäßwand löst und kein Substrat im Lumen der Vene hinterlässt.
Die Beschreibung eines Mosaiks oder einer bilateralen OVT sollte detaillierte Informationen zu beiden unteren Extremitäten und zu allen Segmenten der Läsion separat enthalten. Die Beurteilung des potenziellen Embolierisikos eines schwebenden Thrombus erfolgt durch eine kumulative Analyse seiner Eigenschaften. Um diesen Prozess zu erleichtern, werden jedem der Kriterien für einen schwebenden Thrombuskopf gemäß dem unten beschriebenen Schema (Tabelle 1) 1 oder 0 bedingte Punkte zugewiesen. Die resultierende Gesamtpunktzahl liefert einen genaueren Hinweis auf die potenzielle PE. Wenn Sie nach diesem Schema arbeiten, können Sie Auslassungen bei der Bewertung eines oder mehrerer Kriterien vermeiden und so nicht nur die Ultraschalltechnik standardisieren, sondern auch ihre Wirksamkeit verbessern. Bei der Diagnose eines Patienten mit OVT und hohem PE-Risiko muss man sich darüber im Klaren sein, dass er wahrscheinlich für die eine oder andere Art der chirurgischen Prävention dieser Komplikation indiziert sein wird. Die Hauptoperation für OVT am
ABBILDUNG 3. Verschiedene Quellen atypischer Thrombosen (Projektion des saphenofemoralen Übergangs der V. femoralis communis)
1 - Quelle - Oberschenkelkatheter; 2 - Quelle - kutane Gefäßfistel (Drogenabhängige); 3 - Quelle - Vena saphena magna; 4 - Quelle - tiefe Oberschenkelvene; 5 - Quelle - oberflächliche Oberschenkelvene
TABELLE 1. Bestimmung des potenziellen Grades der Embologenität einer schwebenden Phlebothrombose
US-Kriterien Interpretation der US-Kriterien Punkte
Phlebohämodynamik in der Lokalisationszone des Floating Head Active 1
Thrombus-„Outcome“-Zone Atypische Thrombose 1
Typische Thrombose 0
Verhältnis von Halsbreite zu Schwimmlänge (in mm, Koeffizient) Weniger als 1,0 1
Größer oder gleich 1,0 0
Schweben mit ruhiger Atmung Ja 1
Federeffekt beim Valsalva-Manöver Ja 1
Schwimmlänge über 30 mm 1
Weniger als 30 mm 0
Struktur des Schwebekopfes Heterogen, geringe Echogenität, mit Konturdefekten oder eingerissenem Apex 1
Homogen, erhöhte Echogenität 0
Dynamik der Thrombose nimmt zu Negativ 1
Fehlt oder minimal 0
Notiz. Auswertung der gewonnenen Daten. 0-1 Punkt – geringer Grad potenzieller Embologenizität. 2 Punkte – durchschnittlicher Grad potenzieller Embologenizität. 3-4 Punkte – hohes Maß an potenzieller Embologenität. Mehr als 4 Punkte – ein extrem hoher Grad potenzieller Embologenität.
Auf der Ebene der unteren Extremitäten selbst erfolgt die Unterbindung des PBB. Eine notwendige Voraussetzung für die Durchführung dieses Eingriffs ist die Feststellung der Durchgängigkeit der tiefen Venenvene sowie der Obergrenze der Thrombose. Wenn sich der schwebende Kopf also vom SPV in das SBV bewegt, ist eine Thrombektomie vom SBV erforderlich. In diesem Fall sind Informationen über die Länge der Flotation und den anatomischen Orientierungspunkt der Lage der Thrombusspitze (z. B. relativ zur Leistenfalte, SPS, Anastomose des SPV mit dem distalen GV) sehr wichtig. Bei einem Übergang der Thrombose deutlich über das Niveau der Leistenfalte ist wahrscheinlich eine Unterbindung der äußeren Beckenvene (V. iliaca) durchzuführen, wofür auch Informationen über die anatomische Landmarke des oberen Randes erforderlich sind
Thrombose (z. B. ihre Beziehung zur Anastomose mit der inneren Beckenvene (SIV) oder ihre Entfernung von der Leistenfalte) und die Durchgängigkeit der SVC. Alle diese Informationen sollten im beschreibenden Teil des Ultraschallprotokolls enthalten sein.
Wenn eine embolisch gefährliche VVT im iliokavalen Segment lokalisiert ist, wird am häufigsten die Implantation eines Vena-cava-Filters oder eine Plikation der unteren Hohlvene (IVC) durchgeführt. Der Vena-Cava-Filter oder die Plikationszone sollte sich unter den Nierenöffnungen befinden
ABBILDUNG 5. Obergrenze der aufsteigenden Thrombophlebitis der V. saphena magna
1 - Lumen des gemeinsamen Oberschenkelknochens
2 - Thrombus im Lumen der Vena saphena magna; Pfeil – Abstand zur Safeno-Femoral-Anastomose
Venen, um Störungen des venösen Abflusses durch die Nierenvenen im Falle eines Verschlusses des IVC-Lumens distal dieses Bereichs auszuschließen. Darüber hinaus ist es notwendig, die Durchgängigkeit der Nierenvenen selbst sowie des tiefen Bettes der kontralateralen Seite und der Venen des oberen Hohlvenensystems zu beurteilen, da über diese Venen bei Durchgängigkeit ein Zugang für Eingriffe gewährleistet ist . Es ist auch notwendig, den Abstand von der Spitze des Thrombus bis zur nächstgelegenen Nierenvene anzugeben, da Vena-Cava-Filter in verschiedenen Ausführungen vorkommen und sich zumindest in ihrer Größe voneinander unterscheiden. Aus den gleichen Gründen ist es notwendig, den Durchmesser des IVC beim Ein- und Ausatmen anzugeben. Wenn der schwebende Kopf eines Thrombus über der Mündung der Nierenvenen lokalisiert ist, muss angegeben werden, wo genau im Verhältnis zur Mündung der Nierenvenen die Thrombose ihren Charakter von okklusiv oder parietal zu tatsächlich schwebend ändert, und die Länge gemessen werden der Flotation. Wenn die Flotation unterhalb der Nierenvenenmündung beginnt, ist eine endovaskuläre Thrombektomie vom IVC aus möglich. Bei einer aufsteigenden Thrombophlebitis ist es notwendig, die Obergrenze der Thrombose in Bezug auf anatomische Orientierungspunkte (z. B. den Abstand zum SPS, Abb. 5) sowie das Vorhandensein und den Durchmesser der oberen Nebenflüsse des GSV anzugeben (In einigen Fällen ist bei ausgeprägter Krampfadertransformation der oberen Nebenflüsse deren Durchmesser größer als der Durchmesser des Rumpfes GSV, was zur Unterbindung des falschen Gefäßes führen kann.) Wichtig ist auch die Feststellung, dass das Lumen der tiefen Gefäße (BV, GV, PBB) intakt ist, sodass die Möglichkeit einer kombinierten Thrombose ausgeschlossen ist. In der Regel besteht die Indikation für einen chirurgischen Eingriff dann, wenn sich die Thrombose in den Oberschenkel verlagert. Es sollte daran erinnert werden, dass bei einer aufsteigenden Thrombophlebitis die wahre Grenze der Thrombose praktisch liegt
technisch immer oberhalb der klinischen Zone der Hyperämie! Im Falle einer Thrombophlebitis des GSV mit Übergang eines Thrombus in das Lumen des SVV (kombinierte saphenofemorale Phlebothrombose) sollte man sich an die Notwendigkeit einer Venotomie und Thrombektomie des SVV erinnern, wofür Informationen über die Länge des SVV erforderlich sind schwebender Kopf des Thrombus im Lumen des SVV und anatomischer Orientierungspunkt für die Lokalisierung seiner Spitze im tiefen Bett. In einigen Fällen ist bei gleichzeitiger Thrombose eine gleichzeitige Ligatur des SSV und des GSV erforderlich, möglicherweise in Kombination mit einer Thrombektomie. In diesen Fällen müssen detaillierte Angaben zum tiefen und oberflächlichen Venenbett getrennt gemacht werden: zur Thrombophlebitis (Thrombose der oberflächlichen Venen mit oder ohne Übergang zum tiefen Venenbett und in Bezug auf anatomische Orientierungspunkte) und zur Phlebothrombose (auch tiefe Venenthrombose). in Bezug auf anatomische Orientierungspunkte) gemäß den oben beschriebenen Algorithmen.
Über wiederholte Ultraschalluntersuchungen
Die Ultraschalldynamik der OVT während der konservativen Behandlung wird als positiv interpretiert, wenn die Flotationslänge und/oder das Ausmaß der Thrombose abnimmt sowie wenn Anzeichen einer Rekanalisation auftreten. Ein weiterer positiver Aspekt ist die erhöhte Echogenität und Homogenität thrombotischer Massen sowie das Fehlen von Schwebebewegungen. Negative Dynamik ist die Registrierung umgekehrter Prozesse. Die Ultraschalldynamik der OVT in der postoperativen Phase wird als positiv interpretiert, wenn keine thrombotischen Massen oberhalb der Ebene der tiefen Venenligatur vorhanden sind und Anzeichen einer Rekanalisierung thrombotischer Massen unterhalb der Ligationsstelle vorliegen. mit konserviertem Blut
fließen durch die Venen oberhalb der Ligaturhöhe. Die Ultraschalldynamik wird als negativ interpretiert, wenn thrombotische Massen über der Unterbindungsstelle der tiefen Vene vorhanden sind, wenn eine Schädigung der tiefen Vene vorliegt oder eine beidseitige Phlebothrombose auftritt.
Basierend auf dynamischen Ultraschalldaten, einschließlich des Grades der Rekanalisation thrombotischer Massen in der postoperativen Phase (sowie während der konservativen Behandlung), wird die Wirksamkeit der Antikoagulanzientherapie beurteilt und die Medikamentendosis angepasst. Bei der Durchführung einer Ultraschalluntersuchung nach einer Operation sollte an die Möglichkeit eines Fortschreitens der Thrombose gedacht werden. Das größte Risiko dieser Komplikation besteht in einer Situation, in der zusätzlich zur Ligation des SPV eine Thrombektomie vom SPV durchgeführt wurde. Mit fortschreitender Thrombose bilden sich „frische“ thrombotische Massen über der Venenunterbindungsstelle. Die Quelle kann GBV, die Ligationsstelle selbst oder die Stelle der Thrombektomie sein. Der Grund für das Fortschreiten der Thrombose kann eine unzureichende gerinnungshemmende Therapie und/oder technische Fehler beim chirurgischen Eingriff sein (z. B. bei der Unterbindung einer Vene oberhalb der Anastomose mit einem GBV – diese Situation wird nicht als Unterbindung des SBV, sondern als Unterbindung des SBV interpretiert der SBV).
Bei einer aufsteigenden Thrombophlebitis des GSV kann eine Ligation des GSV an der Anastomose mit dem GSV oder eine Ostialresektion des GSV durchgeführt werden. Ein möglicher Befund bei technischen Fehlern bei der Durchführung der Operation kann ein verbliebener Stumpf der GSV sein, oft mit darin einmündenden oberen Zuflüssen oder das Vorliegen einer Stumpfthrombose. Liegt ein Reststumpf vor, wird der sogenannte Stumpf lokalisiert. „Zweites Ohr von Micky Maus“, d. h. beim Querscan werden 3 Lücken in der Leistenprojektion ermittelt
TABELLE 2. Rückgang der Mortalität aufgrund einer Lungenembolie
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Behandelt 13.153 1.4229 14.728 15.932 14.949 14.749 10.626
Gestorben 119 132 110 128 143 105 61
Gestorben an einer Lungenembolie b 12 11 0 4 3 3
Gefäß: Arteria femoralis communis, GSV und der darin mündende GSV-Stumpf. Der Stumpf des GSV, insbesondere wenn die in ihn mündenden oberen Nebenflüsse erhalten bleiben, kann als Quelle für das Fortschreiten einer Thrombose mit Übergang zum SV dienen. Ein weiterer Befund kann eine Aussage über die tatsächliche Nichtdurchführung der Operation sein. Dies ist möglich, wenn nicht der GSV-Stamm selbst, sondern einer seiner großen, durch Krampfadern transformierten Nebenflüsse ligiert oder reseziert wird. Dieses Ultraschallbild sollte von einem separaten oberen Nebenfluss, der in die GSV mündet, oder von einer Verdoppelung des GSV-Rumpfes unterschieden werden. Bei gleichzeitiger Durchführung einer Ostialresektion des GSV und einer Ligation des SSV (mit oder ohne Thrombektomie vom SSV) bei kombinierter Thrombose wird während der postoperativen Ultraschalluntersuchung der Blutfluss entlang des SSV lokalisiert, der nur vom GSV ausgeht. Das Vorhandensein zusätzlicher Flüsse kann in diesem Fall auf technische Fehler im Betrieb hinweisen.
Der Vena-Cava-Filter befindet sich in Form klarer echoreicher Signale, deren Form je nach Filtertyp unterschiedlich ist: Regenschirm oder Spirale. Das Vorhandensein eines klaren Blutflusses in der Projektion des Hohlvenenfilters, der während der Farbzirkulation das gesamte Lumen der Vene einnimmt, weist auf deren vollständige Durchgängigkeit hin. Im B-Modus ist die vollständige Durchgängigkeit des Filters dadurch gekennzeichnet, dass darin keine thrombotischen Massen vorhanden sind, die wie echopositive Fragmente aussehen.
Es gibt drei Arten thrombotischer Läsionen des Vena-Cava-Filters. 1. Filterembolie aufgrund der Ablösung des schwebenden Thrombuskopfes (je nach Größe des verschließenden Kopfes kann sie vollständig oder unvollständig sein, mit vollständigem Verschluss des Lumens oder bei Vorhandensein eines parietalen Blutflusses).
2. Filterkeimung aufgrund des Fortschreitens einer iliofemoralen Thrombose. In diesem Fall muss auch die Sicherheit bzw. das Fehlen eines Blutflusses in der unteren Hohlvene beurteilt werden.
3. Filterthrombose als neue Quelle der Thrombusbildung (der Hohlvenenfilter ist ein Fremdkörper und kann selbst als intravenöse Matrix für die Thrombusbildung dienen).
Äußerst seltene, isolierte Beobachtungen sind Fälle einer Wanderung des Vena-Cava-Filters über die festgelegte Position und eines Fortschreitens einer Thrombose über das Niveau der Nierenvenen durch den Filter (letzterer wird durch den Blutfluss aus den Nierenvenen behindert). Im letzteren Fall ist es notwendig, die anatomischen Orientierungspunkte der Obergrenze der Thrombose bereits oberhalb des Filterniveaus zu ermitteln, ihre Art, das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Flotation festzustellen und ihre Länge zu messen, d. h. alle Merkmale zu beschreiben, die während beschrieben werden die Erststudie.
Bei Patienten mit implantiertem Vena-cava-Filter oder IVC-Plikation sollte auf das Vorhandensein oder Fehlen eines retroperitonealen Hämatoms sowie auf freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle geachtet werden.
Wenn dem Patienten ein herausnehmbarer Vena-Cava-Filter implantiert wurde, ist eine notwendige Bedingung für seine Entfernung eine Kombination zweier durch Ultraschall ermittelter Faktoren: das Fehlen von Fragmenten thrombotischer Massen im Filter und das Fehlen von Embolie-gefährlichen Thromben im Bett der unteren Hohlvene. Vielleicht habe ich-
einhundert Varianten des Verlaufs der Floating-PT, wenn im Filter keine Embolie auftritt: Der Kopf löst sich nicht, sondern bleibt mehrere Tage lang auf seinem Niveau, wodurch die Gefahr einer Trennung aufrechterhalten wird; Darüber hinaus kommt es im Laufe der Zeit unter dem Einfluss einer Antikoagulanzientherapie zu einer Lyse „in situ“. Dies ist auch der Fall, wenn der Hohlvenenfilter entfernt wird, ohne seinen vorgesehenen Zweck zu erfüllen.
0 Ultraschall zur OVT des oberen Hohlvenensystems
In den meisten Fällen sind OVT der oberen Extremitäten okklusiver Natur und nicht embolisch. Die Autoren stellten bei keinem Patienten eine schwebende Art der FT im Bett der oberen Hohlvene fest. Das Bett der oberen Hohlvene ist für den Ultraschall gut zugänglich; Schwierigkeiten können nur bei der Darstellung einiger Fragmente der Vena subclavia auftreten. Hier ist wie bei der Untersuchung des Iliocaval-Segments die Verwendung eines konvexen Niederfrequenzsensors sowie der Einsatz von Hilfsmoden möglich. Die wichtigsten Informationen, die ein Ultraschalldiagnostiker benötigt, sind die Überprüfung der OVT des oberflächlichen oder tiefen Bettes oder ihrer kombinierten Läsion sowie die Beschreibung der okklusiven oder parietalen Natur der Thrombose, da die Thrombose des oberflächlichen und tiefen Bettes vorliegt hat eine unterschiedliche konservative Behandlung. Besonders wichtig wird der Ultraschall
wenn der Verdacht auf eine OVT des Vena cava superior-Bettes bei Patienten mit intravenösen Kathetern (Cubital, Subclavia) besteht. Im Falle einer okklusiven Thrombose des venösen Segments, das den Katheter trägt, ist dessen Entfernung indiziert, und im Falle einer atypischen nicht-okklusiven Katheterthrombose, wenn thrombotische Massen, die auf dem Katheter lokalisiert sind, im Lumen schweben, ist wahrscheinlich eine Venotomie durchzuführen mit Thrombektomie und Entfernung des Katheters. Allein die Tatsache, dass eine Katheterthrombose als wahrscheinliche Ursache einer Angiosepsis diagnostiziert wird, kann zusätzliche Informationen dazu liefern
Auswirkungen auf die Schwere des Zustands des Patienten und weitere Taktiken für seine Behandlung.
Zum Abschluss
Die Ultraschalluntersuchung des venösen Blutflusses ist eine obligatorische Untersuchung sowohl zum Zweck der Primärdiagnose der OVT als auch während der gesamten Krankenhausphase der Patientenbehandlung. Eine umfassendere Einführung von Ultraschall zu präventiven Zwecken unter Berücksichtigung der Risiken venöser thromboembolischer Komplikationen bei relevanten Patientenkategorien minimiert das Auftreten beider Erkrankungen
meine Lungenembolie und damit der Tod daran. Die im Artikel vorgestellte Methodik zur Durchführung von Ultraschall des venösen Blutflusses, kombiniert mit der hohen Häufigkeit der Studie selbst, sowie der aktiven Umsetzung endovaskulärer Methoden zur chirurgischen PE-Prävention (verwendet im Zentralen Klinischen Krankenhaus der Russischen Akademie der Wissenschaften). Sciences seit 2012) führte zu einem deutlichen Rückgang der PE-Mortalität, was sich in Tabelle 2 widerspiegelt (2015 – Daten zum Zeitpunkt der Einreichung des Artikels beim Herausgeber, Stand Anfang Oktober).
QUELLEN
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Akute Thrombose der Hauptvenen. Richtlinien. M.: RGMU, 2005. 23 S.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjønneland A. Körpergröße und geschlechtsspezifische Unterschiede in der Inzidenz venöser Thromboembolien: Eine dänische Folgestudie. EUR. J. Intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Symptomatische tiefe Venenthrombose und Lungenembolie im Krankenhaus nach Hüft- und Knieendoprothetik bei Patienten, die die empfohlene Prophylaxe erhalten: eine systematische Überprüfung. JAMA, 2012, 307 (3): 294-303.
4. Tiefe Venenthrombose/Lungenembolie (TVT/LE). Zentren für Krankheitskontrolle und Prävention. 8. Juni 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Thrombose bei Flugreisenden: Risikofaktoren, Merkmale der Läsion und Ansätze zur Prävention. Phlebologie, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologie venöser Thromboembolien bei chirurgischen Hochrisikopatienten und die Rolle des Sinus suralis bei der Auslösung des thrombotischen Prozesses. Chirurgie, 2013, 6: 38-43.
7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultraschalldiagnostik der interventionellen Phlebothrombose des Vena cava inferior-Systems. Ultraschall- und Funktionsdiagnostik, 2011, 4: 26-36.
8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Merkmale der Ultraschalldiagnostik einer akuten Venenthrombose in einem multidisziplinären Krankenhaus. Ultraschall- und Funktionsdiagnostik, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. Klinische Angiologie. M.: Medizin. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Einhaltung der Richtlinien zur Prophylaxe venöser Thromboembolien: eine Pilotstudie zu erweiterten Medikamententabellen. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Venenthrombose als unabhängiger Prädiktor für den Tod. Materialien des 5. St. Petersburger Venenforums. St. Petersburg, 7. Dezember 2012: 3-6.
12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Moderne Methoden der Ultraschalldiagnostik von Venenthrombosen des unteren Hohlvenensystems. Ambulatory Surgery, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Prädiktoren für die Entwicklung venöser thromboembolischer Komplikationen bei Hochrisiko-Operationspatienten. Phlebologie, 2014, 1: 21-30.
14. Shishkevich A.N. Endovaskuläre Prävention von Lungenembolien. Zusammenfassung der Dissertation. Ph.D. Honig. Wissenschaft. St. Petersburg, nach ihr benannte Militärmedizinische Akademie. CM. Kirova, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Ultraschalldiagnostik von Gefäßerkrankungen. M.: Strom, 2007. 512 S.
16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultraschall-Phlebologie. M.: Eniki, 2005. 176 S.
17. Eftychiou V. Klinische Diagnose und Behandlung des Patienten mit tiefer venöser Thromboembolie und akuter Lungenembolie. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimierung der diagnostischen Strategie bei Verdacht auf tiefe Venenthrombose in der Primärversorgung. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Ultraschalluntersuchung als Grundlage zur Festlegung angiochirurgischer Taktiken in der Notfallphlebologie. Ambulante Chirurgie, Materialien des IV. Kongresses der ambulanten Chirurgen der Russischen Föderation (24.-25. November 2011, Moskau), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Muta-ev M.M., Zhdanova O.A. Ultraschallüberwachung des Zustands des venösen Blutflusses während der chirurgischen Prävention einer Lungenembolie. General Medicine, 2013, 4: 61-68.
21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Ultraschalldynamik während einer akuten Venenthrombose des unteren Hohlvenensystems. Medical Imaging 2011, 6: 118-126.
22. Churikov D.A. Grundlagen der Ultraschalldiagnostik tiefer Venenthrombosen. Phlebologie, 2007, 1: 18-27.
23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultraschalldiagnostik atypischer Venenthrombosen im unteren Hohlvenensystem als eine der Methoden zur Differenzialdiagnose einer Lungenembolie unklarer Ursache. Russian Medical Journal, 2013, 3: 33-36.
Eine thrombotische Schädigung des Venenbetts der unteren Extremitäten, vor allem der tiefen Venen, ist eine akute Erkrankung, die durch das komplexe Zusammenwirken einer Reihe von Faktoren entsteht. Laut statistischen Berichten des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation werden in unserem Land jährlich 80.000 neue Fälle dieser Krankheit registriert. Im älteren und senilen Alter steigt die Häufigkeit tiefer Venenthrombosen um ein Vielfaches. In westeuropäischen Ländern tritt diese Pathologie bei 3,13 % der Bevölkerung auf. Venenthrombosen sind die Hauptursache einer Lungenembolie. Eine massive Lungenembolie entwickelt sich bei 32–45 % der Patienten mit akuter tiefer Venenthrombose der unteren Extremitäten und steht an dritter Stelle in der Gesamtstruktur der plötzlichen Mortalität.
Tiefe Venenthrombose ist die Bildung eines Blutgerinnsels in einem Gefäß. Wenn sich Blutgerinnsel bilden, kommt es zu einer Behinderung des Blutabflusses. Eine Venenthrombose kann auftreten, wenn eine schlechte Durchblutung (Blutstagnation), eine Schädigung der Gefäßinnenwand, eine erhöhte Fähigkeit des Blutes zur Gerinnselbildung oder eine Kombination dieser Gründe vorliegt. Die Bildung eines Blutgerinnsels kann in jedem Teil des Venensystems beginnen, am häufigsten jedoch in den tiefen Beinvenen.
Das Ultraschall-Kompressions-Duplex-Angioscanning ist die wichtigste Untersuchungsmethode bei Verdacht auf eine Venenthrombose. Die Hauptaufgaben bestehen darin, ein Blutgerinnsel zu identifizieren, seine Dichte zu beschreiben (dieses Zeichen ist wichtig für die Diagnose der Thrombosedauer), die Fixierung an den Venenwänden, die Länge, das Vorhandensein schwimmender Abschnitte (die sich von der Gefäßwand lösen können usw.). Bewegung mit dem Blutfluss) und der Grad der Obstruktion.
Die Ultraschalluntersuchung ermöglicht auch eine dynamische Überwachung des Zustands des Blutgerinnsels während der Behandlung. Eine aktive Suche nach tiefen Venenthrombosen mittels Duplex-Scan erscheint sowohl in der präoperativen Phase als auch bei Krebspatienten sinnvoll. Die Bedeutung der Ultraschallmethoden bei der Thrombosediagnostik wird als recht hoch eingeschätzt: Die Sensitivität liegt zwischen 64 und 93 %, die Spezifität bei 83 bis 95 %.
Die Ultraschalluntersuchung der Venen der unteren Extremitäten erfolgt mit linearen Sensoren von 7 und 3,5 MHz. Die Untersuchung beginnt mit der Leistengegend in Quer- und Längsschnitten in Bezug auf das Leitbündel. Der obligatorische Umfang der Studie umfasst die Untersuchung der subkutanen und tiefen Venen beider unterer Extremitäten. Bei der Aufnahme eines Venenbildes werden folgende Parameter beurteilt: Durchmesser, Kompressibilität (Kompression durch den Sensor bis zum Stoppen des Blutflusses in der Vene bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung des Blutflusses in der Arterie), Merkmale des Gefäßverlaufs, Zustand des Gefäßes inneres Lumen, die Sicherheit des Klappenapparates, Veränderungen der Wände, der Zustand des umgebenden Gewebes. Der Blutfluss in der angrenzenden Arterie muss beurteilt werden. Der Zustand der venösen Hämodynamik wird auch durch spezielle Funktionstests beurteilt: Atem- und Hustentests oder Belastungstests (Valsalva-Manöver). Sie dienen in erster Linie der Beurteilung des Zustands der Klappen der tiefen Venen und der Stammvene. Darüber hinaus erleichtert der Einsatz von Funktionstests die Visualisierung und Beurteilung der venösen Durchgängigkeit in Bereichen mit geringer Durchblutung. Einige der Funktionstests können hilfreich sein, um die proximale Grenze einer Venenthrombose abzuklären. Zu den wichtigsten Anzeichen für das Vorliegen einer Thrombose gehört das Vorhandensein echopositiver thrombotischer Massen im Lumen des Gefäßes, deren Echodichte mit zunehmendem Alter des Thrombus zunimmt. In diesem Fall hören die Klappensegel auf, sich zu differenzieren, die übertragende arterielle Pulsation verschwindet, der Durchmesser der thrombosierten Vene nimmt im Vergleich zum kontralateralen Gefäß um das 2- bis 2,5-fache zu und wird bei der Kompression durch den Sensor nicht komprimiert.
Es gibt drei Arten von Venenthrombosen: Floating-Thrombose, okklusive Thrombose und parietale (nicht-okklusive) Thrombose.
Eine okklusive Thrombose ist durch eine vollständige Fixierung der Thrombusmassen am Venenstapel gekennzeichnet, wodurch die Umwandlung des Thrombus in einen Embolus verhindert wird. Zu den Anzeichen einer Parietalthrombose gehört das Vorhandensein eines Thrombus mit freiem Blutfluss, ohne dass die Venenwände während eines Kompressionstests vollständig kollabieren. Die Kriterien für einen schwebenden Thrombus sind die Visualisierung des Thrombus im Lumen der Vene bei Vorhandensein von freiem Raum, oszillierende Bewegungen des Thrombuskopfes, fehlender Kontakt der Venenwände während der Kompression mit dem Sensor und das Vorhandensein von Freiraum bei der Durchführung von Atemtests. Um die Art des Thrombus definitiv zu bestimmen, wird ein spezielles Valsalva-Manöver angewendet, das aufgrund der zusätzlichen Flotation des Thrombus mit Vorsicht durchgeführt werden sollte.
Bei Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose der unteren Extremitäten ist die Ultraschalldiagnostik die erste Wahl. Dies wird durch die relativ geringen Kosten, Verfügbarkeit und Sicherheit der Technik erleichtert. Im Tambov Regional Clinical Hospital, benannt nach V.D. Das Ultraschall-Duplex-Angioscanning peripherer Venen nach Babenko wird seit 2010 durchgeführt. Jährlich werden etwa 2.000 Studien durchgeführt. Eine hochwertige Diagnostik ermöglicht es, das Leben einer großen Zahl von Menschen zu retten. Unsere Einrichtung ist die einzige in der Region, die über eine Abteilung für Gefäßchirurgie verfügt, die es uns ermöglicht, die Behandlungstaktik unmittelbar nach der Diagnose festzulegen. Hochqualifizierte Ärzte setzen moderne Methoden zur Behandlung von Venenthrombosen erfolgreich ein.
Akute Venenthrombosen sind eine häufige und gefährliche Erkrankung. Laut Statistik liegt die Häufigkeit in der Gesamtbevölkerung bei etwa 160 pro 100.000 Einwohner. Thrombosen im System der unteren Hohlvene (IVC) sind die häufigste und gefährlichste Form dieses pathologischen Prozesses und die Hauptursache für Lungenembolien (84,5 %). Das System der oberen Hohlvene ist für 0,4–0,7 % der Lungenembolien (LE) verantwortlich, die rechte Seite des Herzens für 10,4 %. Thrombosen der Venen der unteren Extremitäten machen bis zu 95 % aller Thrombosen im IVC-System aus. Die Diagnose einer akuten Venenthrombose wird bei 19,2 % der Patienten intravital gestellt. Langfristig führt eine tiefe Venenthrombose (TVT) zur Ausbildung einer postthrombophlebitischen Erkrankung, die sich in einer chronischen Veneninsuffizienz bis hin zur Entstehung trophischer Ulzera äußert und die Arbeitsfähigkeit und Lebensqualität der Patienten deutlich beeinträchtigt.
Die seit R. Virchow bekannten Hauptmechanismen der intravaskulären Thrombusbildung sind Verlangsamung des Blutflusses (Stase), Hyperkoagulation und Schädigung der Gefäßwand (Endothelschädigung). Eine akute Venenthrombose entwickelt sich häufig vor dem Hintergrund verschiedener onkologischer Erkrankungen (bösartige Tumoren des Magen-Darm-Trakts, des weiblichen Genitalbereichs usw.), da eine Krebsvergiftung zur Entwicklung hyperkoagulierbarer Veränderungen und zur Hemmung der Fibrinolyse führt und auch bedingt ist zur mechanischen Kompression der Venen durch den Tumor und deren Einwachsen in die Gefäßwand. Als prädisponierende Faktoren für eine TVT gelten außerdem Fettleibigkeit, Schwangerschaft, Einnahme oraler hormoneller Kontrazeptiva, erbliche Thrombophilien (Mangel an Antithrombin III, Protein C und S, Leiden-Mutation usw.), systemische Bindegewebserkrankungen, chronische eitrige Infektionen, allergische Reaktionen. Ältere und senile Patienten und Personen mit chronischer Veneninsuffizienz der unteren Extremitäten sowie Patienten mit Myokardinfarkt, dekompensierter Herzinsuffizienz, Schlaganfall, Dekubitus und Gangrän der unteren Extremitäten haben das größte Risiko, eine TVT zu entwickeln. Besonders besorgniserregend sind Traumapatienten, da Femurfrakturen vor allem bei älteren und senilen Menschen auftreten, die am stärksten durch somatische Erkrankungen belastet sind. Thrombosen bei Traumapatienten können bei jeder Verletzung der unteren Extremitäten auftreten, da alle ätiologischen Faktoren einer Thrombose (Gefäßschäden, venöse Stagnation und Veränderungen der Blutgerinnungseigenschaften) auftreten.
Die zuverlässige Diagnose einer Phlebothrombose ist eines der aktuellen klinischen Probleme. Körperliche Untersuchungsmethoden ermöglichen nur in typischen Krankheitsfällen eine korrekte Diagnose, die Häufigkeit diagnostischer Fehler liegt bei 50 %. Beispielsweise verläuft eine Thrombose der Venen der Wadenmuskulatur bei erhaltener Durchgängigkeit der übrigen Venen oft asymptomatisch. Aufgrund der Gefahr, eine akute TVT der Beine zu übersehen, stellen Ärzte diese Diagnose häufig bei jedem Schmerz in der Wadenmuskulatur. Besondere Aufmerksamkeit sollte „Trauma“-Patienten gewidmet werden, bei denen das Vorhandensein von Schmerzen, Schwellungen und Verfärbungen der Extremität eine Folge der Verletzung selbst und nicht einer TVT sein kann. Manchmal ist die erste und einzige Manifestation einer solchen Thrombose eine massive Lungenembolie.
Zu den Aufgaben der instrumentellen Untersuchung gehört es, nicht nur das Vorliegen eines Thrombus zu bestätigen oder zu widerlegen, sondern auch dessen Ausmaß und Embologenität zu bestimmen. Die Einteilung embolisch-gefährlicher Thromben in eine eigene Gruppe und die Untersuchung ihrer morphologischen Struktur sind von großer praktischer Bedeutung, da es ohne diese nicht möglich ist, eine wirksame Prävention von Lungenembolien zu entwickeln und optimale Behandlungstaktiken auszuwählen. Thromboembolische Komplikationen werden häufiger bei einem schwebenden Thrombus mit heterogener Struktur und ungleichmäßiger echoarmer oder isoechogener Kontur beobachtet, im Gegensatz zu Thromben mit echoreicher Kontur und homogener Struktur. Ein wichtiges Kriterium für die Embologenität eines Thrombus ist der Grad seiner Beweglichkeit im Gefäßlumen. Embolische Komplikationen werden häufiger bei schwerer und mäßiger Mobilität der Thrombose beobachtet.
Eine Venenthrombose ist ein ziemlich dynamischer Prozess. Im Laufe der Zeit tragen die Prozesse der Retraktion sowie der humoralen und zellulären Lyse dazu bei, die Größe des Thrombus zu verringern. Gleichzeitig sind Prozesse seiner Organisation und Rekanalisierung im Gange. In den meisten Fällen wird die Durchgängigkeit der Gefäße nach und nach wiederhergestellt, der Klappenapparat der Venen wird zerstört und die Überreste von Blutgerinnseln in Form von Wandauflagen verformen die Gefäßwand. Schwierigkeiten bei der Diagnose können auftreten, wenn bei Patienten mit postthrombophlebitischer Erkrankung wiederholt akute Thrombosen vor dem Hintergrund teilweise rekanalisierter Venen auftreten. Ein recht zuverlässiges Kriterium ist in diesem Fall der Unterschied im Venendurchmesser: Bei Patienten mit Anzeichen einer Rekanalisation von Thrombusmassen nimmt der Venendurchmesser aufgrund des Abklingens des akuten Prozesses ab; Mit der Entwicklung einer Rethrombose kommt es erneut zu einer deutlichen Vergrößerung des Venendurchmessers mit unklaren („unscharfen“) Konturen der Wände und des umgebenden Gewebes. Die gleichen Kriterien werden bei der Differenzialdiagnose einer akuten Parietalthrombose mit postthrombotischen Veränderungen der Venen herangezogen.
Von allen nicht-invasiven Methoden zur Thrombosediagnostik wird in letzter Zeit zunehmend die Ultraschalluntersuchung des Venensystems eingesetzt. Die 1974 von Barber vorgeschlagene Triplex-Angioscanning-Methode umfasst die Untersuchung von Blutgefäßen im B-Modus, die Analyse der Doppler-Frequenzverschiebung in Form einer klassischen Spektralanalyse und des Flusses (im Geschwindigkeits- und Energiemodus). Der Einsatz der Spektraltechnologie ermöglichte die genaue Messung des Blutflusses im Lumen der Venen. Die Verwendung der Methode () ermöglichte es, schnell okklusive von nicht-okklusiven Thrombosen zu unterscheiden, die Anfangsstadien der Rekanalisation von Thromben zu identifizieren und auch die Lage und Größe venöser Kollateralen zu bestimmen. In dynamischen Studien ermöglicht die Ultraschallmethode eine ziemlich genaue Überwachung der Wirksamkeit der thrombolytischen Therapie. Darüber hinaus ist es mit Hilfe von Ultraschall möglich, die Ursachen klinischer Symptome ähnlich der Venenpathologie zu ermitteln, beispielsweise um eine Baker-Zyste, ein intermuskuläres Hämatom oder einen Tumor zu erkennen. Durch die Einführung von Ultraschallgeräten der Expertenklasse mit Sensoren mit Frequenzen von 2,5 bis 14 MHz in die Praxis konnte eine Diagnosegenauigkeit von fast 99 % erreicht werden.
Material und Methoden
Die Untersuchung umfasste die Untersuchung von Patienten mit klinischen Anzeichen einer Venenthrombose und Lungenembolie. Die Patienten klagten über Schwellungen und Schmerzen in der unteren (oberen) Extremität, Schmerzen im Wadenmuskel (normalerweise platzender Natur), „ziehende“ Schmerzen im Kniekehlenbereich, Schmerzen und Verdichtungen entlang der Stammvenen. Bei der Untersuchung wurden eine mäßige Zyanose des Beins und des Fußes, eine dichte Schwellung und Schmerzen beim Abtasten der Beinmuskulatur festgestellt. Bei den meisten Patienten traten positive Homans- und Moses-Symptome auf.
Bei allen Probanden wurde eine Triplex-Untersuchung des Venensystems mit modernen Ultraschallgeräten mit einem linearen Sensor mit einer Frequenz von 7 MHz durchgeführt. Gleichzeitig wurde der Zustand der Venen des Oberschenkels, der Vena poplitea, der Beinvenen sowie der großen und kleinen Vena saphena beurteilt. Eine konvexe 3,5-MHz-Sonde wurde verwendet, um die Beckenvenen und den IVC sichtbar zu machen. Beim Scannen des IVC, der Vena iliaca, der Vena saphena magna, der Oberschenkelvenen und der Beinvenen in den distalen unteren Extremitäten befand sich der Patient in Rückenlage. Die Untersuchung der Kniekehlenvenen, der Venen des oberen Beindrittels und der Vena saphena parva wurde durchgeführt, während der Patient auf dem Bauch lag und ein Kissen unter den Knöchelgelenken platziert war. Bei der Darstellung des distalen Teils der oberflächlichen Oberschenkelvene bei adipösen Patienten traten Schwierigkeiten bei der Diagnose auf, wobei die Beinvenen mit ausgeprägten trophischen und induralen Veränderungen im Gewebe sichtbar gemacht wurden. In diesen Fällen wurde auch ein konvexer Sensor verwendet. Scantiefe, Echosignalverstärkung und andere Studienparameter wurden für jeden Patienten individuell ausgewählt und blieben während der gesamten Untersuchung, einschließlich der Beobachtungen im Zeitverlauf, unverändert.
Der Scan wurde im Querschnitt begonnen, um das Vorhandensein einer schwebenden Thrombusspitze auszuschließen, was durch den vollständigen Kontakt der Venenwände bei leichter Kompression mit dem Sensor nachgewiesen werden konnte. Nachdem sichergestellt wurde, dass keine frei schwebende Thrombusspitze vorhanden war, wurde ein Kompressionstest mit einem Sensor von Segment zu Segment, vom proximalen zum distalen Abschnitt, durchgeführt. Die vorgeschlagene Methode ist nicht nur zur Erkennung von Thrombosen am genauesten, sondern auch zur Bestimmung ihres Ausmaßes (mit Ausnahme der Beckenvenen und IVC, wo die Durchgängigkeit der Venen im CD-Modus bestimmt wurde). Venen bestätigten das Vorliegen und die Merkmale einer Venenthrombose. Darüber hinaus wurde ein Längsschnitt durchgeführt, um den anatomischen venösen Zusammenfluss zu lokalisieren. Bei der Untersuchung wurden der Zustand der Wände, das Lumen der Venen, die Lokalisation des Thrombus, seine Ausdehnung und der Grad der Fixierung an der Gefäßwand beurteilt.
Die Ultraschallcharakterisierung venöser Thromben erfolgte in Bezug auf das Gefäßlumen: Sie wurden in parietale, okklusive und schwimmende Thromben unterschieden. Als Anzeichen einer Parietalthrombose galten die Visualisierung eines Thrombus mit dem Vorhandensein eines freien Blutflusses im Lumen der Vene, das Fehlen eines vollständigen Zusammenbruchs der Wände beim Zusammendrücken der Vene durch einen Sensor und das Vorhandensein eines Füllungsdefekts während Farbzirkulation und das Vorhandensein eines spontanen Blutflusses während der Spektraldopplerographie (Abb. 1).
Reis. 1. Nicht-okklusive Thrombose der Vena poplitea. Längsscan der Vene. Hüllkurve des Blutflusses im Energiefluss-Codierungsmodus.
Ultraschallkriterien für schwebende Thromben waren: Visualisierung des Thrombus als echogene Struktur im Lumen der Vene mit freiem Raum, oszillierende Bewegungen der Thrombusspitze, fehlender Kontakt der Venenwände während der Kompression mit dem Sensor , Vorhandensein von freiem Raum bei der Durchführung von Atemtests, Zirkumflex-Blutfluss während der Farbzirkulation, Vorhandensein eines spontanen Blutflusses mit spektralem Doppler-Ultraschall. Wenn ein schwebender Thrombus entdeckt wurde, wurde der Grad seiner Beweglichkeit beurteilt: ausgeprägt – bei Vorliegen spontaner Bewegungen des Thrombus bei ruhiger Atmung und/oder Atemanhalten; mäßig – wenn bei Funktionstests (Hustentest) oszillierende Bewegungen eines Blutgerinnsels festgestellt werden; unbedeutend – mit minimaler Beweglichkeit des Thrombus als Reaktion auf Funktionstests.
Forschungsergebnisse
Von 2003 bis 2006 wurden 236 Patienten im Alter von 20 bis 78 Jahren untersucht, davon 214 mit akuter Thrombose und 22 mit Lungenembolie.
In der ersten Gruppe war in 82 (38,3 %) Fällen die Durchgängigkeit der tiefen und oberflächlichen Venen nicht beeinträchtigt und die klinischen Symptome waren auf andere Ursachen zurückzuführen (Tabelle 1).
Tabelle 1. Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen wie eine TVT.
Die Diagnose einer Thrombose wurde bei 132 (61,7 %) Patienten bestätigt, wobei in den meisten Fällen (94 %) eine Thrombose im IVC-System festgestellt wurde. TVT wurde in 47 % der Fälle festgestellt, oberflächliche Venen – in 39 % wurden Schäden sowohl des tiefen als auch des oberflächlichen Venensystems in 14 % beobachtet, darunter 5 Patienten mit Beteiligung von Perforansvenen.
Die wahrscheinlichen Ursachen (Risikofaktoren) für die Entstehung einer Venenthrombose sind in der Tabelle dargestellt. 2.
Tabelle 2. Risikofaktoren für Thrombosen.
| Risikofaktor | Anzahl der Patienten | |
|---|---|---|
| Abs. | % | |
| Trauma (einschließlich langfristiger Gipsimmobilisierung) | 41 | 31,0 |
| Krampfadern | 26 | 19,7 |
| Bösartige Neubildungen | 23 | 17,4 |
| Operationen | 16 | 12,1 |
| Einnahme hormoneller Medikamente | 9 | 6,8 |
| Thrombophilie | 6 | 4,5 |
| Chronische Extremitätenischämie | 6 | 4,5 |
| Iatrogene Ursachen | 5 | 4,0 |
In unseren Beobachtungen wurde die häufigste Form der Thrombose sowie eine Schädigung der Venen auf der Ebene der Kniekehlen-Tibia- und Oberschenkel-Kniekehlen-Segmente festgestellt (Tabelle 3).
Tisch 3. Lokalisierung der TVT.
Am häufigsten (63 %) kam es zu Thrombosen, die das Gefäßlumen vollständig verstopften; an zweiter Stelle (30,2 %) standen Wandthromben. In 6,8 % der Fälle wurden schwebende Thromben diagnostiziert: bei 1 Patienten - in der saphenofemoralen Anastomose mit aufsteigender Thrombose des Rumpfes der Vena saphena magna, bei 1 - ileofemoraler Thrombose mit schwebender Spitze in der Vena iliaca communis, bei 5 - in der gemeinsame Oberschenkelvene mit Thrombose des femoral-poplitealen Venensegments und in 2 - in der Kniekehlenvene mit TVT des Beins.
Die Länge des nicht fixierten (schwimmenden) Teils des Thrombus variierte laut Ultraschalldaten zwischen 2 und 8 cm. Eine mäßige Beweglichkeit thrombotischer Massen wurde häufiger festgestellt (5 Patienten), in 3 Fällen war die Beweglichkeit des Thrombus vorhanden minimal. Bei einem Patienten wurden bei ruhiger Atmung spontane Bewegungen des Thrombus im Gefäßlumen sichtbar gemacht (hoher Grad an Beweglichkeit). In unseren Beobachtungen wurden häufiger schwebende Thromben mit heterogener Echostruktur nachgewiesen (7 Personen), wobei im distalen Abschnitt die echoreiche Komponente und im Bereich des Thrombuskopfes die echoarme Komponente vorherrschte (Abb. 2).
Reis. 2. Schwimmender Thrombus in der Vena femoralis communis. B-Modus, Längsscan der Vene. Thrombus einer heteroechoischen Struktur mit einer klaren hyperechoischen Kontur.
Im Laufe der Zeit wurden 82 Patienten untersucht, um den Verlauf des thrombotischen Prozesses zu beurteilen, wobei bei 63 (76,8 %) eine teilweise Rekanalisierung thrombotischer Massen auftrat. In dieser Gruppe hatten 28 (44,4 %) Patienten einen zentralen Rekanalisationstyp (mit Längs- und Querscan im Farbflussmodus wurde der Rekanalisationskanal in der Mitte des Gefäßes sichtbar gemacht); bei 23 (35 %) Patienten wurde eine parietale Rekanalisation thrombotischer Massen diagnostiziert (am häufigsten wurde der Blutfluss entlang der Venenwand direkt neben der gleichnamigen Arterie bestimmt); Bei 13 (20,6 %) Patienten wurde eine unvollständige Rekanalisation mit fragmentarischer asymmetrischer Färbung im Farbdoppler-Modus festgestellt. Bei 5 (6,1 %) Patienten wurde ein thrombotischer Verschluss des Venenlumens beobachtet, in 6 (7,3 %) Fällen wurde eine Wiederherstellung des Venenlumens festgestellt. Bei 8 (9,8 %) Patienten blieben Anzeichen einer Rethrombose bestehen.
Schlussfolgerungen
Eine umfassende Ultraschalluntersuchung, einschließlich Angioscanning im Spektral-, Farb- und Power-Doppler-Modus sowie Echographie von Weichteilen, ist eine äußerst informative und sichere Methode, die die zuverlässigste und schnellste Lösung für Fragen der Differentialdiagnose und Behandlungstaktik in der ambulanten phlebologischen Praxis ermöglicht. Es empfiehlt sich, diese Studie ambulant durchzuführen, um Patienten, bei denen eine thrombolytische Therapie nicht indiziert (und manchmal kontraindiziert) ist, früher zu identifizieren und an spezialisierte Abteilungen zu überweisen; Bei der Bestätigung des Vorliegens einer Venenthrombose ist es notwendig, Personen zu identifizieren, bei denen ein hohes Risiko für die Entwicklung thromboembolischer Komplikationen besteht. Überwachen Sie die Dynamik des thrombotischen Prozesses und passen Sie dadurch die Behandlungstaktik an.
Literatur
- Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Inzidenz venöser Thromboembolien, bestätigt durch Autopsie über 30 Jahre. //Br.Med.J. 1991. V. 302. S. 709-711.
- Savelyev V.S. Lungenembolie – Klassifikation, Prognose und Operationstaktik. // Thorax- und Herz-Kreislauf-Chirurgie 1985. Nr. 5. S. 10-12.
- Barkagan Z.S. Hämorrhagische Erkrankungen und Syndrome. Ed. 2., überarbeitet und zusätzlich M.:Medizin 1988; 525 S.
- Bergqvist D. Postoperative Thromboembolie. // New York 1983. S. 234.
- Savelyev V.S. Phlebologie. M.: Medizin 2001; 664 S.
- Kokhan E.P., Zavarina I.K. Ausgewählte Vorlesungen zur Angiologie. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
- Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et al. Kombinierter Einsatz von Beinszintigraphie und Impedanzplethysmographie bei Verdacht auf Venenthrombose. Eine Alternative zur Venographie. // N.Engl.J.Med. 1977. Nr. 296. S. 1497-1500.
- Savelyev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Erkrankungen der Hauptvenen. M., 1972. S. 144-150.
- Albitsky A.V., Bogachev V.Yu., Leontyev S.G. und andere. Ultraschall-Duplex-Angioscanning bei der Diagnose einer Rethrombose der tiefen Venen der unteren Extremitäten. // Kremlin Medicine 2006. Nr. 1. S. 60-67.
- Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultraschall-Phlebologie. M.: ZOA „Eniki“. 176 S.
