Klinische Leitlinien für akute Glomerulonephritis. Klinische Leitlinien für die Diagnose, Behandlung und Prognose der membranoproliferativen Glomerulonephritis

Entwickler: Wissenschaftliche Gesellschaft der Nephrologen Russlands, Verband der Nephrologen Russlands

Arbeitsgruppe:

Shilov E.M. Vizepräsident von NONR, Chefnephrologe der Russischen Föderation, Leiter. Abteilung für Nephrologie und

Hämodialyse IPO GBOU VPO Erste Moskauer Staatliche Medizinische Universität, benannt nach. IHNEN. Sechenov, Gesundheitsministerium der Russischen Föderation, Dr. med. Wissenschaften, Professor Kozlovskaya N.L. Professor der Abteilung für Nephrologie und Hämodialyse IPO, leitender Forscher Forschungszentrum der Abteilung für Nephrologie

Erste Moskauer Staatliche Medizinische Universität, benannt nach I.M. Sechenov, Dr. med. Wissenschaften, Professor Korotchaeva Yu.V. erfahrener Wissenschaftler Forschungszentrum der Abteilung für Nephrologie, außerordentlicher Professor der Abteilung für Nephrologie und Hämodialyse IPO GBOU VPO Erste Moskauer Staatliche Medizinische Universität, benannt nach. I.M., Ph.D. Honig. Wissenschaften

KLINISCHE LEITLINIEN FÜR DIE DIAGNOSE UND BEHANDLUNG DER SCHNELL PROGRESSIVEN GLOMERULONEPHRITIS (EXTRAKAPILLÄRE GLOMERULONEPHRITIS MIT SICHELBILDUNG)

Entwickler: Wissenschaftliche Gesellschaft der Nephrologen Russlands, Verband der Nephrologen Russlands

Shilov E.M. Vizepräsident des SSNR, Chefnephrologe der Russischen Föderation, Abteilungsleiter

für Nephrologie und Hämodialyse FPPTP der Ersten Moskauer Staatlichen Medizinischen Universität. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, Professorin Kozlovskaya N.L. Professor der Abteilung für Nephrologie und Hämodialyse FPPTP, leitender Forscher der Abteilung für Nephrologie des Wissenschaftlichen Forschungszentrums der Ersten Moskauer Staatlichen Medizinischen Universität. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, Professorin Korotchaeva Ju.V. leitender Forscher der Abteilung für Nephrologie des Wissenschaftlichen Forschungszentrums der Ersten Moskauer Staatlichen Medizinischen Universität. I. M. Sechenov, MD, PhD

Abkürzungen:

BP – Blutdruck AZA – Azathioprin

ANCA – Antikörper gegen das Zytoplasma von Neutrophilen. ANCA-SV – ANCA-assoziierte systemische Vaskulitis

ANCA-GN – ANCA-assoziiertes Glomerulo-

AT - Antikörper

RPGN – schnell fortschreitende Glomerulonephritis ARB – Angiotensin-Rezeptorblocker UDP – obere Atemwege IVIG – intravenöses Immunglobulin HD – Hämodialyse

GPA – Granulomatose mit Polyangiitis (Wegener-Syndrom)

GK – Glukokortikoide

GN - Glomerulonephritis

RRT – Nierenersatztherapie

ACEi – Angiotensin-Converting-Hemmer

Enzym

IHD – koronare Herzkrankheit

LS – Medikamente MMF – Mycophenolatmofetil MPA – mikroskopische Polyangiitis MPO – Myeloperoxidase MPA – Mycophenolsäure NS – nephrotisches Syndrom PR-3 – Proteinase-3 PF – Plasmapherese

eGFR – geschätzte glomeruläre Filtrationsrate

SLE – systemischer Lupus erythematodes Ultraschall – Ultraschalluntersuchung UP – Periarteritis nodosa CKD – chronische Nierenerkrankung ESRD – chronisches Nierenversagen ZNS – zentrales Nervensystem CF – Cyclophosphamid EKG – Elektrokardiogramm EGPA – eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Synonym – Churg-Strauss-Syndrom)

Von der Patientenseite Von der Arztseite Weitere Anwendungshinweise

Stufe 1 „Experten empfehlen“ Die überwiegende Mehrheit der Patienten in einer ähnlichen Situation würde lieber dem empfohlenen Weg folgen und nur ein kleiner Teil von ihnen würde diesen Weg ablehnen. Der Arzt wird der überwiegenden Mehrheit seiner Patienten empfehlen, diesem Weg zu folgen. Die Empfehlung kann werden in den meisten klinischen Situationen als Standard für medizinisches Personal akzeptiert

Stufe 2 „Experten glauben“ Die meisten Patienten in einer ähnlichen Situation wären dafür, dem empfohlenen Weg zu folgen, aber ein erheblicher Teil würde diesen Weg ablehnen. Für verschiedene Patienten sollten unterschiedliche Empfehlungen ausgewählt werden, die zu ihnen passen. Jeder Patient benötigt Unterstützung bei der Auswahl und Entscheidungsfindung, die mit den Werten und Vorlieben dieses Patienten im Einklang steht. Richtlinien müssen wahrscheinlich von allen Beteiligten diskutiert werden, bevor sie als klinischer Standard akzeptiert werden

„Keine Abstufung“ (NG) Diese Stufe wird in Fällen verwendet, in denen die Empfehlung auf dem gesunden Menschenverstand des Expertenforschers basiert oder wenn das diskutierte Thema keine angemessene Anwendung des in der klinischen Praxis verwendeten Evidenzsystems zulässt

Tabelle 2

Beurteilung der Qualität der Evidenzbasis (erstellt gemäß den klinischen Leitlinien des KEYO)

Qualität der Beweise Bedeutung

A – hoch Experten gehen davon aus, dass der erwartete Effekt dem berechneten nahekommt

B – Durchschnitt Experten gehen davon aus, dass der erwartete Effekt nahe am berechneten Effekt liegt, jedoch erheblich abweichen kann

C – niedrig Der erwartete Effekt kann erheblich vom berechneten Effekt abweichen

O – sehr niedrig Der erwartete Effekt ist sehr unsicher und kann sehr weit vom berechneten abweichen

2. Definition, Epidemiologie, Ätiologie (Tabelle 3)

Tisch 3

Definition

Die schnell fortschreitende Glomerulonephritis (RPGN) ist eine dringende nephrologische Situation, die dringend diagnostische und therapeutische Maßnahmen erfordert. RPGN ist klinisch durch ein akutes nephritisches Syndrom mit schnell fortschreitendem Nierenversagen (Verdoppelung des Kreatinins innerhalb von 3 Monaten) gekennzeichnet, morphologisch durch das Vorhandensein extrakapillärer zellulärer oder fibrozellulärer Halbmonde in mehr als 50 % der Glomeruli.

Synonyme des Begriffs: subakutes GN, malignes GN; Der allgemein akzeptierte morphologische Begriff für RPGN ist extrakapilläre Glomerulonephritis mit Halbmonden.

Epidemiologie

Die Häufigkeit von RPGN beträgt 2–10 % aller Formen der Glomerulonephritis, die in spezialisierten nephrologischen Krankenhäusern registriert werden.

Ätiologie

RPGN kann idiopathisch sein oder sich im Rahmen systemischer Erkrankungen entwickeln (ANCA-assoziierte Vaskulitis, Goodpasture-Syndrom, SLE).

3. Pathogenese (Tabelle 4)

Tabelle 4

Halbmonde sind eine Folge einer schweren Schädigung der Glomeruli mit Bruch der Kapillarwände und Eindringen von Plasmaproteinen und Entzündungszellen in den Raum der Shumlyansky-Bowman-Kapsel. Die Hauptursache für diese schweren Schäden ist die Exposition gegenüber ANCA, Anti-BMK-Antikörpern und Immunkomplexen. Die zelluläre Zusammensetzung der Halbmonde wird hauptsächlich durch proliferierende Parietalepithelzellen und Makrophagen repräsentiert. Die Entwicklung von Halbmonden – umgekehrte Entwicklung oder Fibrose – hängt vom Grad der Ansammlung von Makrophagen im Raum der Shumlyansky-Bowman-Kapsel und ihrer strukturellen Integrität ab. Das Vorherrschen von Makrophagen in den Zellhalbmonden geht mit einem Bruch der Kapsel, dem anschließenden Eintritt von Fibroblasten und Myofibroblasten aus dem Interstitium und der Synthese von Matrixproteinen – Kollagen Typ I und III, Fibronektin – durch diese Zellen einher, was zu irreversibler Fibrose führt der Halbmonde. Eine wichtige Rolle bei der Regulierung der Prozesse der Anziehung und Akkumulation von Makrophagen in den Halbmonden spielen Chemokine – Monozyten-Chemoattraktiv-Protein-I (MCP-I) und Makrophagen-Entzündungsprotein-1 (MIP-1). Eine hohe Expression dieser Chemokine in den Bereichen der Halbmondbildung mit einem hohen Gehalt an Makrophagen findet sich bei RPGN mit dem schwersten Verlauf und schlechter Prognose. Ein wichtiger Faktor, der zur Fibrose der Halbmonde führt, ist Fibrin, in das Fibrinogen umgewandelt wird und aufgrund der Nekrose der Kapillarschlingen des Glomerulus in die Kapselhöhle gelangt.

4. Klassifizierung

Abhängig vom vorherrschenden Schädigungsmechanismus, dem klinischen Bild und den Laborparametern werden derzeit fünf immunpathogenetische Typen von RPGN identifiziert (Glassock, 1997). Die wichtigsten immunpathologischen Kriterien, die jeden RPGN-Typ definieren, sind die Art der Lumineszenz von Immunreaktanten in der Nierenbiopsie und das Vorhandensein eines schädigenden Faktors (Antikörper gegen BMK, Immunkomplexe, ANCA) im Serum des Patienten (Tabelle 5).

Tabelle 5

Merkmale immunpathogenetischer ECGN-Typen

Pathogenetisches ECGN-Serum

IF-Mikroskopie von Nierengewebe (Lumineszenztyp) Anti-BMK-Komplement (vermindertes Niveau) ANCA

I linear + - -

II körnig - + -

IV linear + - +

Typ I („Antikörper“, „Anti-BMK-Nephritis“). Verursacht durch die schädigende Wirkung von Antikörpern gegen BMK. Es ist durch ein „lineares“ Leuchten von Antikörpern in einer Nierenbiopsie und das Vorhandensein zirkulierender Antikörper gegen BMK im Blutserum gekennzeichnet. Sie existiert entweder als isolierte (idiopathische) Nierenerkrankung oder als Erkrankung mit begleitender Schädigung von Lunge und Nieren (Goodpasture-Syndrom).

Typ II („Immunkomplex“). Verursacht durch Ablagerungen von Immunkomplexen in verschiedenen Teilen der Nierenglomeruli (im Mesangium und in der Kapillarwand). Bei einer Nierenbiopsie zeigt sich eine hauptsächlich „granuläre“ Art der Lumineszenz; Anti-BMK-Antikörper und ANCA fehlen im Serum; bei vielen Patienten können die Komplementspiegel verringert sein. Es ist am typischsten für RPGN im Zusammenhang mit Infektionen (Post-Streptokokken-RPGN), Kryoglobulinämie und systemischem Lupus erythematodes (SLE).

Typ III („geschwächte Immunität“). Der Schaden wird durch zelluläre Immunantworten verursacht, einschließlich Neutrophilen und Monozyten, die durch antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA) aktiviert werden. Die Fluoreszenz von Immunglobulinen und Komplement in der Biopsieprobe fehlt oder ist unbedeutend (Paradies, „lowimmune“ GN); im Serum werden gegen Proteinase-3 oder Myeloperoxidase gerichtete ANCA nachgewiesen. Diese Art von ECGN ist eine Manifestation einer ANCA-assoziierten Vaskulitis (MPA, GPA, Wegener-Syndrom).

Typ IV ist eine Kombination aus zwei pathogenetischen Typen – Antikörper (Typ I) und ANCA-assoziiert oder schwach immun (Typ III). Gleichzeitig werden im Blutserum sowohl Antikörper gegen BMK als auch ANCA nachgewiesen, und in der Nierenbiopsie wird wie bei der klassischen Anti-BMK-Nephritis ein lineares Leuchten von Antikörpern gegen BMK nachgewiesen. In diesem Fall ist auch eine Proliferation von Mesangialzellen möglich, die beim klassischen Antikörpertyp des ECGN fehlt.

Typ V (echt „idiopathisch“). Bei diesem äußerst seltenen Typ können weder im Kreislauf (es gibt keine Anti-BMK-Antikörper und ANCA, der Komplementspiegel ist normal) noch in einer Nierenbiopsie (die Fluoreszenz von Immunglobulinen fehlt völlig) immunschädigende Faktoren nachgewiesen werden. Es wird angenommen, dass es sich um einen zellulären Mechanismus der Schädigung des Nierengewebes handelt.

Von allen RPGN-Typen sind mehr als die Hälfte (55 %) ANCA-assoziierte RPGN (Typ III), die anderen beiden RPGN-Typen (I und II) sind ungefähr gleich verteilt (20 und 25 %). Die Merkmale der wichtigsten RPGN-Typen sind in der Tabelle dargestellt. 6.

Basierend auf dem Vorhandensein bestimmter serologischer Marker (und ihrer Kombinationen) kann man von der Art der Lumineszenz in der Nierenbiopsie und dementsprechend vom Schadensmechanismus ausgehen – dem pathogenetischen Typ von RPGN, der bei der Auswahl eines Behandlungsprogramms unbedingt zu berücksichtigen ist .

Tabelle 6

Klassifizierung der RPGN-Typen

RPGN-Typ Merkmale Klinische Varianten Häufigkeit, %

I Vermittelt durch Antikörper gegen BMK: lineare IgG-Ablagerungen bei der immunhistologischen Untersuchung von Nierengewebe Goodpasture-Syndrom Isolierte Nierenschädigung assoziiert mit Antikörpern gegen BMK 5

II Immunkomplex: granuläre Ablagerungen von Immunglobulin in den Glomeruli der Niere Postinfektiös Poststreptokokken Bei viszeralen Abszessen Lupusnephritis Hämorrhagische Vaskulitis 1dA-Nephropathie Gemischte Kryoglobulinämie Membranoproliferative GN 30-40

III ANCA-assoziiert: Geringe Immunität mit Fehlen von Immunablagerungen in der immunologischen Studie von GPA MPA EGPA 50

IV Kombination der Typen I und III - -

V ANCA-negative renale Vaskulitis: ohne Immunablagerungen Idiopathisch 5-10

Empfehlung 1: In allen Fällen von RPGN sollte so bald wie möglich eine Nierenbiopsie durchgeführt werden. Die morphologische Untersuchung des Nierengewebes sollte unter obligatorischer Verwendung der Fluoreszenzmikroskopie durchgeführt werden.

Kommentar: ANCA-SV ist die häufigste Ursache für RPGN. Eine Nierenbeteiligung bei diesen Erkrankungen ist ein Faktor für eine schlechte Prognose sowohl für das Nieren- als auch für das Gesamtüberleben. In diesem Zusammenhang ist die Nierenbiopsie nicht nur aus diagnostischer, sondern auch aus prognostischer Sicht äußerst wichtig.

5. Klinische Manifestationen von RPGN (Tabelle 7)

Tabelle 7

Das klinische Syndrom von RPGN umfasst zwei Komponenten:

1. akutes Nephritis-Syndrom (akutes Nephritis-Syndrom);

2. schnell fortschreitendes Nierenversagen, das hinsichtlich der Rate des Nierenfunktionsverlusts eine Zwischenstellung zwischen akutem Nierenversagen und chronischem Nierenversagen einnimmt, d. h. impliziert die Entwicklung einer Urämie innerhalb eines Jahres ab dem Zeitpunkt der ersten Anzeichen der Krankheit.

Diese Progressionsrate entspricht einer Verdoppelung des Serumkreatininspiegels alle 3 Krankheitsmonate. Allerdings kommt es häufig bereits nach wenigen (1–2) Wochen zu einem tödlichen Funktionsverlust, der die Kriterien für AKI erfüllt

6. Prinzipien der RPGN-Diagnose

Die Diagnose von RPGN erfolgt auf der Grundlage der Beurteilung der Verschlechterungsrate der Nierenfunktion und der Identifizierung des führenden nephrologischen Syndroms (akut nephritisch und/oder nephrotisch).

6.1. Labordiagnose von RPGN (Tabelle 8)

Tabelle 8

Großes Blutbild: normochrome Anämie, möglicherweise neutrophile Leukozytose oder Leukopenie, Thrombozytose oder Thrombozytopenie, erhöhte BSG

Allgemeine Urinanalyse: Proteinurie (von minimal bis massiv), Erythrozyturie, meist schwerwiegend, Vorhandensein von Erythrozytenzylindern, Leukozyturie

Biochemischer Bluttest: erhöhte Konzentrationen von Kreatinin, Harnsäure, Kalium, Hypoprotein und Hypoalbuminämie, Dyslipidämie bei nephrotischem Syndrom

Abnahme der GFR (bestimmt durch Kreatinin-Clearance – Rehberg-Test und/oder Berechnungsmethoden SKR-EP1, MRY; die Verwendung der Cockcroft-Gault-Formel ist aufgrund der „Überschätzung“ der GFR um 20–30 ml unerwünscht

Immunologische Studien: Definition

Immunglobuline A, M und B

Ergänzen

ANCA im Blutserum durch indirekte Immunfluoreszenz oder durch Enzymimmunoassay mit Bestimmung der Spezifität für PR-3 und MPO

Anti-BMK-Antikörper

6.2. Histologische Untersuchung einer Nierenbiopsie

Kommentar: Bei allen Patienten mit RPGN wird eine Nierenbiopsie durchgeführt. Die Durchführung ist in erster Linie notwendig, um die Prognose zu beurteilen und die optimale Behandlungsmethode auszuwählen: Eine rechtzeitig angewendete aggressive immunsuppressive Therapie ermöglicht manchmal die Wiederherstellung der Nierenfiltrationsfunktion, selbst wenn der Grad ihrer Verschlechterung erreicht ist Nierenversagen im Endstadium (ESRD). Diesbezüglich muss bei RPGN auch bei schwerer Niereninsuffizienz, die eine Hämodialyse erfordert (HD), eine Nierenbiopsie durchgeführt werden.

Zu den morphologischen Merkmalen verschiedener RPGN-Typen siehe Empfehlungen für Anti-BMK-GN, ANCA-GN und Lupusnephritis.

6.3. Differenzialdiagnose

Bei der Identifizierung des RPGN-Syndroms ist es notwendig, Erkrankungen auszuschließen, die oberflächlich dem RPGN ähneln (imitieren), aber anderer Natur sind und daher einen anderen therapeutischen Ansatz erfordern. Dabei handelt es sich naturgemäß um drei Gruppen von Krankheiten:

(1) Nephritis – akute postinfektiöse und akute interstitielle Nephritis, meist mit günstiger Prognose, bei der nur in einigen Fällen Immunsuppressiva eingesetzt werden;

(2) akute tubuläre Nekrose mit eigenem Verlauf und eigener Behandlung;

(3) eine Gruppe von Gefäßerkrankungen der Nieren, die Schäden an Gefäßen unterschiedlicher Größe und Natur umfassen (Thrombose und Embolie großer Nierengefäße, Sklerodermie-Nephropathie, thrombotische Mikroangiopathien unterschiedlicher Herkunft). In den meisten Fällen können diese Erkrankungen klinisch ausgeschlossen werden (siehe Tabelle 9).

Andererseits können das Vorhandensein und die Merkmale extrarenaler Symptome auf eine Krankheit hinweisen, bei der sich häufig RPGN entwickelt (SLE, systemische Vaskulitis, Arzneimittelreaktion).

7. Behandlung von RPGN

7.1. Allgemeine Grundsätze der Behandlung von RPGN (extrakapilläres GN)

RPGN tritt häufiger als Manifestation einer systemischen Erkrankung (SLE, systemische Vaskulitis, essentielle gemischte Kryoglobulinämie usw.) auf, seltener als idiopathische Erkrankung, die Behandlungsprinzipien sind jedoch allgemein.

Es ist – wenn möglich – dringend erforderlich, das Serum auf das Vorhandensein von Anti-BMK-Antikörpern und ANCA zu testen; Eine Nierenbiopsie ist für eine rechtzeitige Diagnose (Erkennung des EKG und der Art des Antikörperglühens – linear, granulär, „schwach immun“), Beurteilung der Prognose und Wahl der Behandlungstaktik erforderlich.

Empfehlung 1. Um einen irreversiblen katastrophalen Verlust der Nierenfunktion zu verhindern, muss dringend und unmittelbar nach der klinischen Diagnose von RPGN (akutes nephritisches Syndrom kombiniert mit schnell fortschreitendem Nierenversagen bei normaler Nierengröße und Ausschluss anderer Ursachen von AKI) begonnen werden. (1B)

Kommentare: Eine Verzögerung der Behandlung um mehrere Tage kann die Wirksamkeit der Behandlung beeinträchtigen, da die Behandlung fast immer erfolglos bleibt, sobald sich eine Anurie entwickelt. Dies ist die einzige Form der GN, bei der das Risiko von Nebenwirkungen einer immunsuppressiven Therapie nicht mit der Möglichkeit einer ungünstigen Prognose im natürlichen Krankheitsverlauf und einem vorzeitigen Behandlungsbeginn vergleichbar ist.

Tabelle 9

Differentialdiagnose von RPGN

Bedingungen, die RPGN-Unterscheidungsmerkmale reproduzieren

Antiphospholipin-Syndrom (APS-Nephropathie) Das Vorhandensein von Serumantikörpern gegen Cardiolipin der Klassen 1gM und!dv und/oder Antikörpern gegen B2-Glykoprotein 1, Lupus-Antikoagulans. Erhöhte Plasmakonzentration von D-Dimer, Fibrinabbauprodukten. Fehlende oder geringfügige Veränderungen in der Urinanalyse (normalerweise „Spuren“-Proteinurie, spärliches Harnsediment) mit deutlicher Abnahme der GFR. Klinische Manifestationen arterieller (akutes Koronarsyndrom/akuter Myokardinfarkt, akuter Schlaganfall) und venöser (tiefe Beinvenenthrombose, Lungenembolie, Nierenvenenthrombose) Gefäße, Livedo reticularis

Hämolytisch-urämisches Syndrom Assoziation mit infektiösem Durchfall (bei typischem hämolytisch-urämischen Syndrom). Identifizierung von Auslösern der Komplementaktivierung (virale und bakterielle Infektionen, Trauma, Schwangerschaft, Medikamente). Schwere Anämie mit Anzeichen einer mikroangiopathischen Hämolyse (erhöhte LDH-Spiegel, vermindertes Haptoglobin, Schizozytose), Thrombozytopenie

Sklerodermie-Nephropathie Haut- und Organzeichen einer systemischen Sklerodermie. Ausgeprägter und hartnäckiger Anstieg des Blutdrucks. Keine Veränderungen bei Urintests

Akute tubuläre Nekrose. Zusammenhang mit der Einnahme von Medikamenten (insbesondere NSAIDs, nicht-narkotische Analgetika, Antibiotika). Makrohämaturie (mögliche Passage von Blutgerinnseln). Rasche Entwicklung einer Oligurie

Akute tubulointerstitielle Nephritis hat typischerweise eine eindeutige Ursache (Drogenkonsum, Sarkoidose). Verminderte relative Urindichte ohne schwere Proteinurie

Cholesterinembolie intrarenaler Arterien und Arteriolen* Zusammenhang mit endovaskulärem Eingriff, Thrombolyse, stumpfem Abdominaltrauma. Deutlicher Anstieg des Blutdrucks. Anzeichen einer Akute-Phase-Reaktion (Fieber, Appetitverlust, Körpergewicht, Arthralgie, erhöhte BSG, Serumkonzentration von C-reaktivem Protein). Hypereosinophilie, Eosinophilurie. Livedo reticularis mit trophischen Geschwüren (meist auf der Haut der unteren Extremitäten). Systemische Anzeichen einer Cholesterinembolie (plötzliche einseitige Blindheit, akute Pankreatitis, Darmgangrän)

* Führt in seltenen Fällen zur Entwicklung von RPGN, auch im Zusammenhang mit ANCA.

Empfehlung 1. 1. Die Behandlung von RPGN sollte bereits vor Erhalt der Ergebnisse diagnostischer Studien (serologisch, morphologisch) mit einer Pulstherapie mit Methylprednisolon in einer Dosis von bis zu 1000 mg für 1-3 Tage beginnen. (1A)

Kommentare:

Diese Taktik ist völlig gerechtfertigt, auch wenn es unmöglich ist, eine Nierenbiopsie bei Patienten durchzuführen, deren schwere Erkrankung diesen Eingriff verhindert. Unmittelbar nach Bestätigung der RPGN-Diagnose sollten den Glukokortikoiden Alkylierungsmittel [Cyclophosphamid (CP) in ultrahohen Dosen) zugesetzt werden, insbesondere bei Patienten mit Vaskulitis (lokal renal oder systemisch) und zirkulierender ANCA und Lupusnephritis. In folgenden Fällen empfiehlt sich die Kombination einer intensiven Plasmapherese (IP) mit Immunsuppressiva:

a) Anti-BMK-Nephritis, sofern mit der Behandlung begonnen wird, bevor die Notwendigkeit einer Hämodialyse entsteht;

b) bei Patienten mit Nicht-Anti-BMK-ECGN, die zum Zeitpunkt der Diagnose Anzeichen eines Nierenversagens aufweisen, das eine Behandlung mit Hämodialyse erfordert (SCr mehr als 500 µmol/l) und bei denen laut Nephrobiopsie keine Anzeichen einer irreversiblen Nierenschädigung vorliegen (mehr als 50 % zelluläre oder fibrozelluläre Halbmonde).

Die anfängliche Therapie des RPGN hängt von seinem immunpathogenetischen Typ und der Notwendigkeit einer Dialyse ab dem Zeitpunkt der Diagnose ab (Tabelle 10).

Tabelle 10

Initialtherapie bei RPGN (ECGN) je nach pathogenetischem Typ

Typ Serologische Therapie/Bedarf an HD

I Anti-BMK-Erkrankung (a-BMK +) (ANCA -) GC (0,5 – 1 mg/kg oral ± Pulstherapie in einer Dosis von bis zu 1000 mg für 1–3 Tage) PF (intensiv) Konservatives Management

II IR-Krankheit (a-BMK -), (ANCA -) GC (oral oder „Pulse“) ± Zytostatika (CP) – oral (2 mg/kg/Tag) oder intravenös (15 mg/kg, aber nicht > 1 G )

III „Geringe Immunität“ (a-BMK -) (ANCA +) GC (innen oder „Impulse“) CF GS (innen oder „Impulse“) CF. Intensiver Plasmaaustausch – täglich über 14 Tage mit einem Austauschvolumen von 50 ml/kg/Tag

IV Kombiniert (a-BMK+) (ANCA+) Wie Typ I Wie Typ I

V „Idiopathisch“ (a-BMK -) (ANCA -) Wie bei Typ III Wie bei Typ III

7.2.1. Anti-BMK-Nephritis (Typ I nach Glassock, 1997), einschließlich Goodpasture-Syndrom.

Diagnose, 100 % Halbmonde laut adäquater Nephrobiopsie und ohne Lungenblutungen) sollte mit einer Immunsuppression mit Cyclophosphamid, Kortikosteroiden und Plasmapherese begonnen werden. (1B)

Ein Kommentar:

Wenn der Kreatininspiegel im Blut weniger als 600 µmol/l beträgt, wird Prednisolon in einer Dosis von 1 mg/kg/Tag und Cyclophosphamid in einer Dosis von 2–3 mg/kg/Tag oral verschrieben. Sobald eine stabile klinische Wirkung erreicht ist, wird die Prednisolondosis in den nächsten 12 Wochen schrittweise reduziert und Cyclophosphamid wird nach 10-wöchiger Behandlung vollständig abgesetzt. Die Therapie mit Immunsuppressiva wird mit einer intensiven Plasmapherese kombiniert, die täglich durchgeführt wird. Besteht die Gefahr einer Lungenblutung, wird ein Teil des entnommenen Plasmavolumens durch frisch gefrorenes Plasma ersetzt. Eine stabile Wirkung wird nach 10-14 Plasmapherese-Sitzungen erreicht. Dieses Behandlungsschema ermöglicht bei fast 80 % der Patienten eine Verbesserung der Nierenfunktion, und innerhalb weniger Tage nach Beginn der Plasmapherese beginnt ein Rückgang der Azotämie.

Wenn der Kreatininspiegel im Blut mehr als 600 μmol/l beträgt, ist eine aggressive Therapie wirkungslos und eine Verbesserung der Nierenfunktion ist nur bei einer kleinen Anzahl von Patienten mit einer kürzlichen Krankheitsgeschichte, schnellem Fortschreiten (innerhalb von 1–2 Wochen) möglich das Vorhandensein potenziell reversibler Veränderungen in der Nierenbiopsie. In diesen Situationen wird die Haupttherapie in Kombination mit Hämodialysesitzungen durchgeführt.

7.2.2. Immunkomplex RPGN (Typ II nach Glassock, 1997).

Empfehlung 6. Bei schnell fortschreitendem Lupus GN (Typ IV) wird empfohlen, Cyclophosphamid (CP) (1B) intravenös in einer Dosis von 500 mg alle 2 Wochen für 3 Monate (Gesamtdosis 3 g) oder Mycophenolsäure (MPA) zu verschreiben. Präparate (Mycophenolatmofetil [MMF] (1B) in einer Zieldosis von 3 g/Tag für 6 Monate oder Mycophenolatnatrium in einer äquivalenten Dosis) in Kombination mit GCS in Form von intravenösen „Pulsen“ von Methylprednisolon in einer Dosis von 500 -750 mg für 3 aufeinanderfolgende

Tage und dann Prednisolon oral 1,0–0,5 mg/kg/Tag für 4 Wochen mit einer allmählichen Abnahme auf<10 мг/сут к 4-6 мес (1А).

Verband der Allgemeinmediziner (Hausärzte) der Russischen Föderation

FÜR ALLGEMEINE PRAKTIKER

Glomerulonephritis: DIAGNOSE, BEHANDLUNG, VORBEUGUNG

1. Definition, ICD, Epidemiologie, Risikofaktoren und -gruppen, Screening.

2. Klassifizierung.

3. Prinzipien und Algorithmus der klinischen, labortechnischen und instrumentellen Diagnose der Krankheit bei Erwachsenen, Kindern, älteren Menschen, Schwangeren und anderen Patientengruppen auf ambulanter Basis. Differentialdiagnose (Liste nosologischer Formen).

4. Kriterien für die Früherkennung.

5. Komplikationen der Krankheit.

6. Allgemeine Therapieprinzipien im ambulanten Bereich.

7. Behandlung je nach Schweregrad, Merkmalen des Krankheitsverlaufs und Art der kombinierten Pathologie.

8. Behandlung bestimmter Patientenkategorien: Erwachsene, Kinder, ältere Menschen, schwangere Frauen.

9. Management von Patienten nach einer Krankenhausbehandlung.

10. Hinweise zur Konsultation von Spezialisten.

11. Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt des Patienten.

12. Prävention. Patientenaufklärung.

13. Prognose.

14. Das Verfahren zur Bereitstellung therapeutischer und diagnostischer Versorgung im ambulanten Bereich: Ablaufdiagramm, Organisation der Patientenwege, Überwachung, Interaktion mit den Sozialversicherungsträgern.

15. Referenzliste.
Abkürzungsverzeichnis:

AG – arterielle Hypertonie

AT - Antikörper

RPGN – schnell fortschreitende Glomerulonephritis

GN - Glomerulonephritis

AGN – akute Glomerulonephritis

AKI – akute Nierenschädigung

NSAIDs – nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente

CTD – systemische Bindegewebserkrankungen

GFR – glomeruläre Filtrationsrate

CKD – chronische Nierenerkrankung

CGN – chronische Glomerulonephritis

Glomerulonephritis (GN)

1. Definition.

Glomerulonephritis, genauer gesagt Glomerulonephritis, ist ein Gruppenbegriff, der Erkrankungen der Glomeruli der Nieren mit einem immunologischen Schädigungsmechanismus umfasst, gekennzeichnet durch: bei akuter Glomerulonephritis (AGN) das nephritische Syndrom, das sich erstmals nach einer Streptokokken- oder anderen Infektion mit dem entwickelt Ergebnis der Genesung; mit subakutem/schnell fortschreitendem GN (RPGN) – nephrotischem oder nephrotisch-nephritischem Syndrom mit schnell fortschreitender Verschlechterung der Nierenfunktion; mit chronischem GN (CGN) – ein langsam fortschreitender Verlauf mit der allmählichen Entwicklung eines chronischen Nierenversagens.

2. Codes nach ICD-10:

N00 Akutes nephritisches Syndrom. N03 Chronisches nephritisches Syndrom.

Bei der Durchführung einer Biopsie werden morphologische Klassifizierungskriterien für CGN verwendet:

N03.0 Leichte glomeruläre Erkrankungen;

N03.1 Fokale und segmentale glomeruläre Läsionen;

N03.2 Diffuse membranöse Glomerulonephritis; .

N03.3 Diffuse mesangial proliferative Glomerulonephritis;

N03.4 Diffuse endokapilläre proliferative Glomerulonephritis;

N03.5 Diffuse mesangiokapilläre Glomerulonephritis;

N03.6 Dense-Sediment-Krankheit;

N03.7 Diffuse halbmondförmige Glomerulonephritis;

N03.8 Sonstige Änderungen;

N03 .9 Nicht näher bezeichnete Änderung.
3. Epidemiologie.

Inzidenz von AGN bei Erwachsenen - 1–2 Krankheiten pro 1000 CGN-Fälle. AGN tritt häufiger bei Kindern im Alter von 3–7 Jahren auf (bei 5–10 % der Kinder mit epidemischer Pharyngitis und bei 25 % bei Hautinfektionen) und seltener bei Erwachsenen im Alter von 20–40 Jahren. Männer werden zwei- bis dreimal häufiger krank als Frauen. Sporadische oder epidemische Fälle von Nephritis sind möglich. Es gibt keine rassischen oder ethnischen Merkmale. Höhere Inzidenz in sozioökonomischen Gruppen mit schlechten Hygienepraktiken. Inzidenz von CGN- 13–50 Fälle pro 10.000 Einwohner. CGN wird häufiger bei Männern beobachtet. CGN kann sich in jedem Alter entwickeln, tritt jedoch am häufigsten bei Kindern im Alter von 3–7 Jahren und Erwachsenen im Alter von 20–40 Jahren auf. Mortalität bei GN ist durch Komplikationen von Bluthochdruck, nephrotischem Syndrom: Schlaganfall: akutes Nierenversagen, hypovolämischer Schock, Venenthrombose möglich. Die Mortalität bei CGN im Stadium III–V der chronischen Nierenerkrankung (CKD) wird durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen verursacht.

Risikofaktoren: Streptokokken-Pharyngitis, Streptodermie, infektiöse Endokarditis, Sepsis, Pneumokokken-Pneumonie, Typhus, Meningokokken-Infektion, Virushepatitis B, infektiöse Mononukleose, Mumps, Windpocken, Infektionen durch Coxsackie-Viren usw.). Risikogruppen: Personen, die sich nicht an Hygienevorschriften halten, einen niedrigen sozialen Status haben und an Streptokokkeninfektionen leiden. GN-Screening nicht durchgeführt .

4. Klassifizierung.

Klinische Klassifikation von GN

(E. M. Tareev, 1958; 1972; I. E. Tareeva, 1988).

Mit der Strömung: 1. Akutes GN. 2. Subakut (schnell fortschreitend). GN.

3. Chronisches GN.

Von Ätiologie : a) poststreptokokkenbedingt, b) postinfektiös.

In der Epidemiologie : a) Epidemie; b) sporadisch.

Nach klinischen Formen. Latente Form(Veränderungen nur im Urin; kein peripheres Ödem, kein Blutdruckanstieg) – bis zu 50 % der Fälle von chronischem GN. Hämaturische Form- Berger-Krankheit, IgA-Nephritis (rezidivierende Hämaturie, Ödeme und Bluthochdruck bei 30–50 % der Patienten) – 20–30 % der Fälle von chronischem GN. Hypertensive Form(Urinveränderungen, Bluthochdruck) – 20–30 % der Fälle. Nephrotische Form(nephrotisches Syndrom – massive Proteinurie, Hypalbuminurie, Ödeme, Hyperlipidämie; keine Hypertonie) – 10 % der Fälle von chronischem GN. MIT Mischform(nephrotisches Syndrom in Kombination mit Bluthochdruck und/oder Hämaturie und/oder Azotämie) – 5 % der Fälle von chronischem GN.

Nach Phasen.Verschlimmerung(aktive Phase, Rückfall) - das Auftreten eines nephritischen oder nephrotischen Syndroms. Remission(inaktive Phase) – Verbesserung oder Normalisierung extrarenaler Manifestationen (Ödeme, Bluthochdruck), Nierenfunktion und Veränderungen im Urin.

Nach Pathogenese.Primäres GN (idiopathisch). Sekundärer GN, verbunden mit einer allgemeinen oder systemischen Erkrankung, wird festgestellt, wenn eine ursächliche Erkrankung identifiziert wird (systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Schönlein-Henoch-Krankheit, bakterielle Endokarditis und andere).

BPGN

Es gibt idiopathisches RPGN und RPGN-Syndrom, das sich während der Exazerbation von CGN entwickelt – „RPGN-Typ“. Eine Differenzialdiagnose zwischen diesen Optionen ist anhand von Biopsiedaten möglich.

Morphologische Klassifikation von GN

1. Diffuses proliferatives GN. 2. GN mit „Halbmonden“ (subakut, schnell fortschreitend). 3. Mesangioproliferative GN. 4. Membranöses GN. 5. Membranproliferatives oder mesangiokapilläres GN. 6. GN mit minimalen Veränderungen oder Lipoidnephrose. 7. Fokale segmentale Glomerulosklerose. 8. Fibroplastisches GN.

Diffuse proliferative GN entspricht akuter Glomerulonephritis, GN mit „Halbmonden“ – schnell fortschreitendes GN, andere morphologische Formen – chronisches GN. Liegen keine Krankheiten vor, die die Entstehung einer GN verursachen könnten, wird die Diagnose einer primären GN gestellt.
4. Prinzipien und Algorithmus für die Diagnostik im ambulanten Bereich.
Zur Diagnose von GN ist unbedingt eine Nierenbiopsie erforderlich – sie ermöglicht die Bestimmung des morphologischen Typs (Variante) von GN, die einzige Ausnahme ist steroidsensitives NS bei Kindern, bei klinischer Diagnosestellung verbleibt bei solchen Patienten eine Biopsie Reserve bei atypischem NS (GN KDIGO, 2012).

Im ambulanten Stadium ist es notwendig, einen GN zu vermuten und den Patienten zur Biopsie an die Abteilung für Nephrologie zu überweisen und eine endgültige GN-Diagnose zu stellen. Wenn jedoch eine Biopsie fehlt oder nur begrenzt verfügbar ist, wird die Diagnose GN klinisch gestellt.

Diagnose von GN ambulant

Beschwerden bei Kopfschmerzen, dunklem Urin, Schwellungen oder pastösem Aussehen der Beine, des Gesichts oder der Augenlider. Es können Beschwerden über Übelkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen auftreten.

OGN Es sollte vermutet werden, wenn sich das nephritische Syndrom C zum ersten Mal entwickelt – das Auftreten einer Trias von Symptomen 1–3 Wochen nach einer Streptokokken- oder anderen Infektion: Hämaturie mit Proteinurie, Bluthochdruck und Ödem. Wenn Sie spät (eine Woche nach Beginn oder später) einen Arzt aufsuchen, können Veränderungen nur im Urin ohne Ödeme und Bluthochdruck C festgestellt werden. Eine isolierte Hämaturie mit postinfektiöser Nephritis verschwindet innerhalb von 6 Monaten.

Bei CGN wurde offenbart eines der klinischen und Laborsyndrome (Harn-, Hämatur-, Hypertonie-, nephrotische, gemischte) Syndrome. Während der Exazerbation Schwellung der Augenlider/unteren Extremitäten tritt auf oder nimmt zu, verringerte Diurese, Verdunkelung des Urins, erhöhter Blutdruck, Kopfschmerzen; Bei latentem CGN treten möglicherweise keine klinischen Manifestationen der Krankheit auf. In Remission klinische Manifestationen und Beschwerden können fehlen. Bei IgA-Nephritis, wie für OGN, Hämaturie ist charakteristisch, aber persistierende Mikrohämaturie ist typischer für eine IgA-Nephropathie. Bei IgA-Nephritis ist die Inkubationszeit oft kurz – weniger als 5 Tage.

Bei CGN wird im Gegensatz zu AGN eine linksventrikuläre Hypertrophie festgestellt; Angioretinopathie Grad II–III; Anzeichen einer chronischen Nierenerkrankung. Für BPGN gekennzeichnet durch einen akuten Beginn mit nephritischen, nephrotischen oder gemischten Syndromen, einen progressiven Verlauf mit dem Auftreten von Anzeichen eines Nierenversagens in den ersten Monaten der Krankheit. Die klinischen Manifestationen der Krankheit nehmen stetig zu; Hinzu kommen Azotämie, Oligoanurie, Anämie, Nykturie, resistente arterielle Hypertonie und Herzinsuffizienz. Innerhalb von 6–12 Monaten ist ein Fortschreiten zu einem Nierenversagen im Endstadium möglich; wenn die Behandlung wirksam ist, kann sich die Prognose verbessern.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Geschichte 1–3 Wochen vor der Exazerbation können Hinweise auf eine vorangegangene Streptokokken- (Pharyngitis) oder andere Infektion vorliegen. Ursache von geschlechtsspezifischer Gewalt kann hämorrhagische Vaskulitis, chronische Virushepatitis B und C, Morbus Crohn, Sjögren-Syndrom, Morbus Bechterew, Karzinome, Non-Hodgkin-Lymphom, Leukämie, SLE, Syphilis, Filariose, Malaria, Schistosomiasis, Medikamente (Gold- und Quecksilberpräparate, Penicillamin, Cyclosporin) sein , NSAIDs, Rifampicin); Kryoglobulinämie, Interferon-alpha, Morbus Fabry, lymphoproliferative Pathologie; Sichelzellenanämie, Abstoßung einer Nierentransplantation, chirurgische Entfernung eines Teils des Nierenparenchyms, vesikoureteraler Reflux, Heroinkonsum, Nephrondysgenesie, HIV-Infektion. Gleichzeitig kann GN auch idiopathisch sein. Mit einer Geschichte von CGN Es können CGN-Symptome/Syndrome (Ödeme, Hämaturie, Bluthochdruck) festgestellt werden.

Körperliche Untersuchung ermöglicht es Ihnen, klinische Symptome des nephritischen Syndroms zu erkennen: Urin hat die Farbe von „Kaffee“, „Tee“ oder „Fleischbrei“; Schwellung im Gesicht, an den Augenlidern und an den Beinen; erhöhter Blutdruck, Symptome einer linksventrikulären Herzinsuffizienz. CGN wird häufig zufällig durch Veränderungen in der Urinanalyse entdeckt. Bei manchen Patienten wird CGN erst in späteren Stadien der CKD entdeckt. Die Körpertemperatur ist normalerweise normal, das Pasternatsky-Zeichen ist negativ. Bei sekundärem GN können Symptome der Krankheit auftreten, die CGN verursacht hat. Bei CGN, das erstmals im Stadium des chronischen Nierenversagens festgestellt wird, werden Symptome eines urämischen Syndroms festgestellt: trockene, blasse Haut mit gelblicher Tönung, Kratzen, Orthopnoe, linksventrikuläre Hypertrophie.

Labor- und Instrumentenforschung. Ermöglicht Ihnen, die Diagnose von GN C zu bestätigen

Mit AGN und Verschlimmerung CGN in UAC mäßiger Anstieg der ESR, der bei sekundärem GN signifikant sein kann. Eine Anämie wird bei Hydrämie, einer Autoimmunerkrankung oder einer CKD im Stadium III–V festgestellt.

Biochemischer Bluttest: Bei Post-Streptokokken-AGN ist der Titer der Antistreptokokken-Antikörper (Antistreptolysin-O, Antistreptokinase, Antihyaluronidase) erhöht, bei CGN steigt er selten an. Eine Hypokomplementämie der C3-Komponente, in geringerem Maße C4 und des gesamten Kryoglobulins wird manchmal bei primärer, ständig bei Lupus und kryoglobulinämischer Nephritis festgestellt. Erhöhter IgA-Titer bei Morbus Berger, Ig G – bei sekundärem GN bei CTD. Erhöhte Konzentrationen von C-reaktivem Protein, Sialinsäuren, Fibrinogen; verringert - Gesamtprotein, Albumin, insbesondere beim nephrotischen Syndrom. Das Proteinogramm zeigt Hyper-α1- und α2-Globulinämie; mit nephrotischem Syndrom - Hypo-γ-Globulinämie; bei sekundärem GN, verursacht durch systemische Bindegewebserkrankungen – Hyper-γ-Globulinämie. Eine Abnahme der GFR, ein Anstieg der Konzentration von Kreatinin und/oder Harnstoff im Blutplasma – bei AKI oder CKD.

Bei sekundärer GN werden für die Primärerkrankung spezifische Blutveränderungen festgestellt: bei Lupusnephritis - antinukleäre Antikörper, ein mäßiger Anstieg des Antikörpertiters gegen DNA, LE-Zellen, Antiphospholipid-Antikörper. Mit CGN im Zusammenhang mit Virushepatitis C, B – positivem HBV, HCV, Kryoglobulinämie; Bei membranproliferativer und kryoglobulinämischer GN ist der Spiegel gemischter Kryoglobuline erhöht. Beim Goodpasture-Syndrom werden Antikörper gegen die glomeruläre Basalmembran nachgewiesen.

Im Urin während der Exazerbation: erhöhte osmotische Dichte, verringertes Tagesvolumen; Im Sediment befinden sich veränderte rote Blutkörperchen, von einzelnen bis hin zur Abdeckung des gesamten Sichtfeldes; Leukozyten – in geringerer Zahl, können aber bei Lupusnephritis und nephrotischem Syndrom gegenüber roten Blutkörperchen überwiegen und werden überwiegend durch Lymphozyten repräsentiert; Zylinder; Proteinurie von minimal auf 1–3 g/Tag; Es entwickelt sich eine Proteinurie von mehr als 3 g/Tag mit nephrotischem Syndrom. Kulturen aus Mandeln und Blut ermöglichen manchmal die Klärung der Ätiologie der AGN. MIT

Spezielle Studien. Die Nierenbiopsie ist der Goldstandard für die Diagnose von CGN. Indikationen zur Nephrobiopsie: Abklärung der morphologischen Form von GN, Aktivität, Differentialdiagnose. Es wird ein Nierenultraschall durchgeführt Zu fokale Nierenerkrankungen, Harnwegsobstruktion ausschließen: Bei GN sind die Nieren symmetrisch, die Konturen sind glatt, die Größe ist nicht verändert oder verkleinert (bei CKD), die Echogenität ist erhöht. EKG: Anzeichen einer linksventrikulären Hypertrophie bei chronischer Hypertonie mit Bluthochdruck.

Frühdiagnose. Möglich mit dynamischer Überwachung von Patienten nach einer akuten Infektionskrankheit für 2-3 Wochen. Das Auftreten eines nephritischen Syndroms (Hypertonie, Ödeme, Hämaturie) weist auf die Entwicklung einer GN oder deren Verschlimmerung hin.

5. Differentialdiagnose.

Pyelonephritis: gekennzeichnet durch Episoden von Harnwegsinfektionen, Fieber, Schmerzen im unteren Rückenbereich und Dysurie in der Vorgeschichte; im Urin - Leukozyturie, Bakteriurie, Hyposthenurie, Ultraschall der Nieren - Verformung und Ausdehnung des Sammelsystems, mögliche Asymmetrie und Verformung der Nierenkonturen; Ausscheidungsurographie - Deformation des Beckenbodensystems und Asymmetrie der Nierenfunktion, Radioisotopen-Renographie - urodynamische Störungen sind möglich.

Nephropathie in der Schwangerschaft: charakteristische Trias - Ödeme, Proteinurie, arterielle Hypertonie; Es gibt keine Vorgeschichte von chronischem GN, Entwicklung im zweiten oder dritten Schwangerschaftstrimester.

Tubulointerstitielle Nephritis: Fieber, Hyposthenurie, Leukozyturie, Schmerzen im unteren Rückenbereich, erhöhte BSG.

Alkoholbedingter Nierenschaden: Krankengeschichte, Hämaturie, Hyposthenurie, Schmerzen im unteren Rücken.

Amyloidose: Vorgeschichte chronischer eitriger Erkrankungen, rheumatoider Arthritis, Helminthiasis; Systemizität der Läsion, Proteinurie, oft das Fehlen einer Erythrozyturie.

Diabetische Nephropathie: Diabetes mellitus, allmählicher Anstieg der Proteinurie, häufig keine Hämaturie.

Nierenschäden bei diffusen Bindegewebserkrankungen: Anzeichen einer systemischen Erkrankung – Fieber, Karditis, Arthritis, Lungenentzündung, hepato-lienales Syndrom usw.; hohe ESR, Hyper-Gammaglobulinämie, positive serologische Tests. Lupusnephritis: weibliches Geschlecht überwiegt; Anzeichen einer systemischen Erkrankung werden festgestellt: Arthralgie, Arthritis, Fieber, Gesichtserythem vom Typ „Schmetterling“, Karditis, hepatolienales Syndrom, Lungenschäden, Raynaud-Syndrom, Alopezie, Psychose; typische Laborveränderungen: Leukopenie, Thrombozytopenie, Anämie, Lupuszellen (LE-Zellen), Lupus-Antikoagulans, hohe ESR; Entwicklung einer Nephritis mehrere Jahre nach Beginn des SLE; spezifische morphologische Veränderungen: fibrinoide Nekrose von Kapillarschlingen, Karyorrhexis und Karyopyknose, Hämatoxylinkörperchen, hyaline Thromben, „Drahtschlingen“. Periarteriitis nodosa: männliches Geschlecht überwiegt; Anzeichen einer systemischen Erkrankung werden festgestellt: Fieber, Myalgie, Arthralgie, Gewichtsverlust, schwerer Bluthochdruck, Hauterscheinungen, asymmetrische Polyneuritis, Abdominalsyndrom, Myokarditis, Koronaritis mit Angina pectoris und Myokardinfarkt, Asthma bronchiale; typische Laborveränderungen: Leukozytose, manchmal Eosinophilie, hohe ESR; spezifische Veränderungen in der Biopsie des muskulokutanen Lappens; Eine Nierenbiopsie ist nicht indiziert. Wegener-Granulomatose: Anzeichen einer systemischen Erkrankung: Schädigung der Augen, der oberen Atemwege, der Lunge mit Infiltraten und Zerstörung; typische Laborveränderungen: Leukopenie, Anämie, hohe BSG, antineutrophile Antikörper; spezifische Veränderungen in der Biopsieprobe der Schleimhaut des Nasopharynx, der Lunge, der Niere. Goodpasture-Syndrom: Anzeichen einer systemischen Erkrankung: Fieber, Hämoptyse oder Lungenblutung, Lungeninfiltrate, Gewichtsverlust; Nierenschäden treten nach Hämoptyse auf, Nierenversagen schreitet schnell mit Oligurie und Anurie voran; Anämie, erhöhte ESR, mit serologischem Test – das Vorhandensein von Antikörpern gegen die Basalmembran der Nierenglomeruli. Hämorrhagische Vaskulitis: Anzeichen einer Systemizität (hämorrhagische Purpura auf Haut und Schleimhäuten, Arthritis, Abdominalsyndrom), erhöhte ESR.

Urolithiasis-Krankheit: Erkennung eines Steins, Nierenkolik in der Vorgeschichte, Identifizierung von Anzeichen einer Obstruktion und Hämaturie ohne Proteinurie.

Tumor der Nieren und Harnwege: Herdbildung im Harntrakt, Asymmetrie der Nierenfunktion, Biopsiedaten.

Primäres Antiphospholipid-Syndrom: Livedo, Fehlgeburten, Antikörper gegen Phospholipide.

Überempfindlichkeitsvaskulitis: das Vorliegen von zwei der folgenden Kriterien – tastbare Purpura, Bauchschmerzen, Magen-Darm-Blutungen, Hämaturie, Alter nicht älter als 20 Jahre.

Erbliche Nephritis (Alport-Syndrom); Dünnmembranerkrankung: Anamnese, Urinuntersuchung von Familienmitgliedern – massive Hämaturie ist charakteristisch für IgA-Nephritis und hereditäre Nephritis und kommt bei Dünnmembranerkrankungen selten vor. Hereditäre Nephritis ist mit Nierenversagen in der Familie, Taubheit und chromosomal dominanter Vererbung verbunden. Eine Hämaturie in der Familienanamnese findet sich auch bei Dünnmembranerkrankungen und in Einzelfällen bei IgA-Nephritis. Bei einem Patienten mit Episoden von Makrohämaturie und einer negativen Familienanamnese ist eine IgA-Nephritis am wahrscheinlichsten. Wenn beim Patienten eine anhaltende Mikrohämaturie und bei Familienmitgliedern ohne Nierenversagen eine Hämaturie vorliegt, ist eine Dünnmembranerkrankung am wahrscheinlichsten. Ein Patient mit Nierenversagen und Taubheit in der Familienanamnese leidet an erblicher Nephritis. Die Hautbiopsie ist eine Methode zur Identifizierung einer X-chromosomalen hereditären Nephritis. Die endgültige Diagnose kann erst nach einer Nephrobiopsie gestellt werden. Angesichts der geringen Wahrscheinlichkeit eines Fortschreitens zu einem terminalen Nierenversagen mit isolierter Hämaturie reicht eine Untersuchung des Urins, der Nierenfunktion und der Proteinurie aus, um die Diagnose zu stellen.
6. Komplikationen der Krankheit.

Hypertensive Krise, Eklampsie, akutes linksventrikuläres Versagen oder akutes Nierenversagen (mit hoher GN-Aktivität), hypovolämische nephrotische Krise, interkurrente Infektionen, selten - Schlaganfall, Gefäßkomplikationen (Thrombose, Herzinfarkt, Hirnödem).
7. Allgemeine Therapieprinzipien im ambulanten Bereich.

Im ambulanten Stadium ist es wichtig, eine aktive GN zu vermuten und den Patienten zur stationären Behandlung an eine therapeutische oder nephrologische Abteilung zu überweisen. Bei Vorliegen oder drohender Komplikation erfolgt der Krankenhausaufenthalt nach dringender Indikation, in anderen Fällen – wie geplant. Vor dem Krankenhausaufenthalt erhält der Patient Empfehlungen zu Ernährung und Behandlung und es werden Konsultationen mit spezialisierten Spezialisten durchgeführt. Bei akuten Infektionen wird eine antimikrobielle Therapie verordnet.
Management von Patienten nach einer Krankenhausbehandlung.

Es werden der Flüssigkeitshaushalt, die Einhaltung von Kur- und Diätvorschriften sowie die Messung des Blutdrucks überwacht; Einnahme von ärztlich verordneten Medikamenten. Kräutermedizin wird nicht eingesetzt, eine kurzfristige Anwendung einer Abkochung aus Hagebutten und Aronia ist möglich. Beseitigung von Unterkühlung, Stress und körperlicher Überlastung. Einhaltung des Regimes und der Diät, Raucherentwöhnung, Selbstkontrolle des Blutdrucks.

Diät, C-Salz-Restriktion bei Ödemen und volumenabhängiger Hypertonie. Eine Proteinrestriktion verlangsamt das Fortschreiten von A-Nephropathien etwas. Vermeiden Sie scharfe Gewürze, Fleisch-, Fisch- und Gemüsebrühen, Soßen, starken Kaffee und Tee sowie Konserven. Verbot des Konsums von Alkohol und Tabak C.

Bei Frauen im gebärfähigen Alter mit GN muss die Schwangerschaft während der GN-Remissionsphase unter Berücksichtigung der Nierenfunktion und des Blutdrucks sowie der Vorhersage des Schwangerschafts- und GN-Verlaufs geplant werden. Eine Verschlimmerung des GN während der Schwangerschaft tritt aufgrund physiologischer Merkmale – hoher Glukokortikoidspiegel – in der Regel nicht auf. Schwangerschaften werden bei einer IgA-Nephropathie in der Regel gut vertragen. Bei Frauen mit einer GFR von weniger als 70 ml/min, unkontrolliertem Bluthochdruck oder schweren vaskulären und tubulointerstitiellen Veränderungen bei einer Nierenbiopsie besteht das Risiko einer verminderten Nierenfunktion.
8. Hinweise zur Konsultation von Spezialisten

Konsultationen mit Spezialisten helfen bei der Diagnose von C. Bei Verdacht auf eine fokale Infektion kann der Patient bei Bedarf konsultiert werden HNO-Arzt, Gynäkologe, Dermatologe. Zur Erkennung einer Angiopathie und zur Beurteilung ihrer Dauer (zur Differenzialdiagnose von AGN und CGN) ist eine Konsultation angezeigt Augenarzt Beratung Spezialist für Infektionskrankheiten Wird bei Verdacht auf eine Virushepatitis oder eine HIV-Infektion durchgeführt. Bei Anzeichen einer systemischen Erkrankung (kann bei AGN C auftreten), Konsultation Ein Rheumatologe hilft bei der Klärung der Diagnose und die Frage der Therapie der Grunderkrankung lösen. Bei hoher klinischer und laborchemischer Aktivität von Entzündungen, fieberhaftem Fieber und Herzgeräuschen ist eine Konsultation angezeigt Kardiologe.

9. Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt.

Ein aktives oder neu diagnostiziertes GN (AGN, CGN, RPGN) oder der Verdacht auf GN ist eine Indikation für einen Krankenhausaufenthalt Diagnose), für eine Biopsie zur Klärung der morphologischen Diagnose und Beurteilung der GN-Aktivität), Expertenbeurteilung sowie immunsuppressive Therapie und Einleitung einer aktiven Therapie.

10. Prävention.

Forschung zu den Auswirkungen Primärprävention Bei rezidivierendem GN ist die Langzeitprognose unzureichend, das Nierenüberleben ist unzureichend. Primärprävention wird nicht durchgeführt. Allerdings ist die antibakterielle Behandlung von Patienten mit Pharyngitis und Kontakten (1), Ein Beginn innerhalb der ersten 36 Stunden ermöglicht negative Kulturergebnisse und kann (aber nicht unbedingt) die Entwicklung von Nephritis D verhindern. Eine antimikrobielle Therapie bei Infektionen kann die Entwicklung von postinfektiösem GN verhindern, die Beobachtungen sind jedoch unzureichend ( Evidenzgrad: 1)

Sekundärprävention. Die Behandlung mit Prednisolon, manchmal in Kombination mit Cyclophosphamid, verringert die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls des nephrotischen Syndroms bei IGA-Nephritis. Langfristige (bis zu 4 Monate) orale Steroide bei IGA-Nephropathie verbessern die Anzahl der Remissionen des nephritischen Syndroms. Die Kombinationstherapie mit Prednisolon und Cyclophosphamid GMI reduziert die Häufigkeit von Krankheitsrückfällen im Vergleich zur Prednisolon-Monotherapie.

Bei einigen Formen der Glomerulonephritis, insbesondere der idiopathischen membranösen, wurde im Gegensatz zu Glukokortikoiden die präventive Rolle von Alkylierungsmitteln (Chlorambucil oder Cyclophosphamid) bei der Verringerung der Proteinurie und der Verringerung des Rückfallrisikos in den nächsten 24–36 Monaten nach der Behandlung nachgewiesen. Prednisolon, das bei der ersten Episode des nephrotischen Syndroms bei Kindern langfristig (über 3 Monate oder länger) angewendet wird, verhindert das Risiko von Rückfällen für 12–24 Monate sowie 8-wöchige Behandlungen mit Cyclophosphamid oder Chlorambucil und längere Behandlungen mit Cyclosporin und Levamisol Reduzieren Sie das Rückfallrisiko bei Kindern mit steroidsensitivem nephrotischem Syndrom im Vergleich zu einer Glukokortikoid-Monotherapie.

Patientenaufklärung.Überwachung des Flüssigkeitshaushalts, Einhaltung von Kur- und Diätvorschriften, Messung des Blutdrucks; Einnahme von ärztlich verordneten Medikamenten. Kräutermedizin wird nicht eingesetzt, eine kurzfristige Anwendung einer Abkochung aus Hagebutten und Aronia ist möglich. Beseitigung von Unterkühlung, Stress und körperlicher Überlastung. Einhaltung des Regimes und der Diät, Raucherentwöhnung, Selbstkontrolle des Blutdrucks. Der Patient muss über die Notwendigkeit informiert werden, den GFR- und Blutkreatininspiegel zu überwachen, um potenziell nephrotoxische Arzneimittel und Röntgenkontrastmittel auszuschließen.
11. Behandlung in einem Krankenhaus

(abhängig von der Schwere, den Merkmalen des Krankheitsverlaufs und der Art der kombinierten Pathologie).

Ziel der Behandlung. Bei OGN: Genesung erreichen, Komplikationen beseitigen. Bei CGN: Induktion einer Remission, Verlangsamung der Progressionsrate, Vorbeugung und Beseitigung von Komplikationen. Bei BPGN– Verringerung der Krankheitsaktivität und der Progressionsrate bis zum Nierenversagen im Endstadium.

Nichtmedikamentöse Behandlung. Bei aktivem GN ist die Behandlung Halbbett oder Bettruhe, bis das Ödem verschwindet und sich der Blutdruck normalisiert (1-3 Wochen), dann wird die Behandlung ausgeweitet. Langfristige Bettruhe verbessert die Prognose von GN nicht. Diät: bei Ödemen - Begrenzung von Kochsalz (bis zu 4-6 g/Tag), Flüssigkeit bei massiven Ödemen und nephrotischem Syndrom (die aufgenommene Flüssigkeitsmenge wird unter Berücksichtigung berechnet). Diurese vom Vortag + 300 ml), Protein bis zu 0,5–1 g/kg/Tag. Während der GN-Remission sind die Salz- und Proteinbeschränkungen weniger streng. Eine Proteinrestriktion verlangsamt das Fortschreiten von Nephropathien etwas, allerdings lässt die Wirkung mit fortschreitender chronischer GN etwas nach. Vermeiden Sie scharfe Gewürze, Fleisch-, Fisch- und Gemüsebrühen, Soßen, starken Kaffee und Tee sowie Konserven. Verbot des Alkohol- und Tabakkonsums. Eine physiotherapeutische Behandlung des GN ist nicht indiziert.

Bei medikamenteninduziertem MGN führt der Medikamentenentzug manchmal zu einer spontanen Remission: nach Absetzen von Penicillamin und Gold – innerhalb von 1–12 Monaten bis 2–3 Jahren, nach Absetzen von NSAIDs – bis zu 1–36 Wochen. Bei Patienten mit gleichzeitigem Diabetes mellitus ist der Ersatz von Schweineinsulin durch Humaninsulin angezeigt.

Klinische Empfehlungen für Glomerulonephritis beziehen sich auf bestimmte Bestimmungen, die dem Arzt und dem Patienten helfen sollen, rationale Taktiken bei der Behandlung einer bestimmten Pathologie zu verfolgen. Sie werden auf der Grundlage wissenschaftlicher Errungenschaften nicht nur in unserem Land, sondern auch auf der Grundlage ausländischer Praktiken entwickelt. Die Empfehlungen werden jährlich überprüft und ergänzt.

Basierend auf den Ergebnissen der Umsetzung klinischer Empfehlungen überwacht der behandelnde Arzt die Behandlungstaktiken des Patienten. Früher hatten sie beratenden Charakter, seit 2017 werden sie jedoch zur verpflichtenden Umsetzung durch den behandelnden Arzt eingeführt. Dabei werden die Besonderheiten jedes Patienten berücksichtigt. Der Arzt muss bei der Behandlung jedes Patienten sehr bewusst vorgehen und bestimmte Standards beachten.

Glomerulonephritis bezieht sich auf eine Gruppe von Nierenerkrankungen, bei denen das Nierenparenchym aus dem einen oder anderen Grund direkt leidet. Hierbei handelt es sich um entzündliche Veränderungen des Nierenmarks mit Vermehrung des Bindegewebes.

Varianten des Verlaufs der Glomerulonephritis

Je nach Entwicklungsmöglichkeiten werden akute und chronische unterschieden. Glomerulonephritis kommt in der Allgemeinmedizin recht häufig vor. Primäre Glomerulonephritis wird hauptsächlich bei Kindern unter 15 Jahren und Erwachsenen unter 30 Jahren registriert. Die chronische Form ist typisch für die ältere Altersgruppe.

Während der Schwangerschaft kann sich eine Glomerulonephritis mit einer Häufigkeit von bis zu 0,2 % entwickeln. Betroffen sind überwiegend die Glomeruli. Auch die Tubuli und das interstitielle Gewebe sind betroffen. Glomerulonephritis während der Schwangerschaft ist eine sehr ernste Erkrankung. eine sofortige Behandlung erfordern. Die Krankheit bedroht das Leben des Kindes und der Mutter. Unterwegs kann dies ein latenter Zustand sein. Es gibt klinische Empfehlungen für die Behandlung schwangerer Frauen mit Glomerulonephritis.

Ursachen der Krankheit

Der Haupterreger der Glomerulonephritis sind hämolytische Streptokokken der Gruppe A. Eine Glomerulonephritis kann sich nach Erysipel, Scharlach, Mandelentzündung und Pyodermie entwickeln. Viren und Bakterien können Erreger sein. Der Hauptgrund für die Entwicklung der Krankheit ist die Auslösung immunologischer Mechanismen, die einen Tropismus für das Nierenparenchym haben. Dies führt zu einer chronischen Nierenerkrankung.

Auslöser sind Unterkühlung und Virusinfektionen.

Symptome einer Glomerulonephritis während der Schwangerschaft

Die Krankheitssymptome während der Schwangerschaft können verborgen bleiben. Bei der Entwicklung einer Glomerulonephritis bei schwangeren Frauen im Anfangsstadium kann es lediglich zu Veränderungen im Urin kommen. Dies ist das Auftreten von roten Blutkörperchen und Proteinen. Die Schwierigkeit bei der Diagnose bei schwangeren Frauen besteht darin, dass es während der Schwangerschaft zu Veränderungen kommen kann. Nierenerkrankungen werden durch Stress auf den Körper und Kompression der Nieren verursacht.

Eine eingeschränkte Nierenfunktion führt zu Ödemen, erhöhtem Blutdruck und sogar Eklampsie. Hausärzte verwechseln es möglicherweise mit einer Gestose.

Klinische Manifestationen

Chronische Glomerulonephritis, Klinik. In diesem Fall kann es zu minimalen Manifestationen in Form einer Mikrohämaturie kommen – Blutspuren im Urin.

Bei der nephrotischen Form manifestiert sich das Krankheitsbild:

Eine Verringerung der ausgeschiedenen Urinmenge, Schwellungen in den Beinen und im Gesicht sowie ein Anstieg des Blutdrucks.
Im Urin werden Protein, Makro- und Mikrohämaturie, Zylindrurie und Leukozyturie nachgewiesen.
Der Harnstoff- und Kreatininspiegel im Blut steigt.

Diagnosemethoden

Um die Diagnose einer Glomerulonephritis zu bestätigen, ist eine gründliche Untersuchung des Patienten erforderlich. Die Diagnose der Krankheit ist nicht so einfach, wie es scheint. Zur Sicherung der Diagnose wird eine morphologische Untersuchung des Nierenparenchyms durchgeführt. Hierzu wird eine Nierenbiopsie und Untersuchung des Biopsiematerials durchgeführt. Eine Biopsie ist erforderlich:

Langfristiges Harnsyndrom
Schwere Manifestationen des nephrotischen Syndroms
Rasche Entwicklung von Symptomen, die zu Nierenversagen führen
Blut- und Urinuntersuchung, insbesondere Erhöhung des ASLO- und CRP-Titers.
Differentialdiagnose bei Nephropathien, membranoproliferativer Glomerulonephritis und sekundärer Glomerulonephritis vor dem Hintergrund systemischer Erkrankungen.

Behandlung

Die Behandlung von Glomerulonephritis ist ein ziemlich langwieriger und komplexer Prozess. Die Behandlung ist komplex. Der Ernährung wird große Bedeutung beigemessen, mit Ausnahme von scharfen Speisen und der Einschränkung von Salz und extraktiven Substanzen. Es wird eine Gemüse-Milch-Diät verwendet.

Etiotrope Therapie. Dies ist die Sanierung des Herdes einer Streptokokkeninfektion. Zu diesem Zweck wird eine antibakterielle Therapie unter Berücksichtigung der Empfindlichkeit der Flora eingesetzt. Dabei handelt es sich um Makrolide und Penicillin-Antibiotika der neuesten Generation.

Pathogenetische Behandlung. Wenn die Immunantwort ausgeprägt ist und die Vermehrung des Bindegewebes verhindert wird, kommen Hormone und Antitumormittel – Zytostatika – zum Einsatz. Dies sind die Medikamente der Wahl, die nur bei schweren Verläufen verschrieben werden. Bei milden Formen ist die Anwendung aufgrund schwerwiegender Nebenwirkungen nicht akzeptabel.

Symptomatische Therapie. Bei schwerem Bluthochdruck werden blutdrucksenkende Medikamente verschrieben. Die Entwicklung eines ödematösen Syndroms erfordert den Einsatz von Diuretika. Bei chronischer Niereninsuffizienz werden Diuretika zur Linderung von Ödemen und Atemversagen eingesetzt.

Nach Formular:

Diffuses nephritisches Syndrom – Thrombozytenaggregationshemmer, blutdrucksenkende Medikamente, Diuretika;
Das diffuse nephrotische Syndrom erfordert eine komplexe Behandlung mit Hormonen und Zytostatika.

Das Kriterium für die Wirksamkeit der Behandlung ist das Fehlen von Ödemen, eine Senkung des Blutdrucks und eine Normalisierung der Urin- und Blutparameter.

Mögliche Komplikationen

Mögliche Komplikationen einer Glomerulonephritis sind:

Entwicklung eines chronischen Nierenversagens;
Atemwegs- und Herz-Kreislaufversagen;
Ein schlechtes prognostisches Zeichen ist eine persistierende arterielle Hypertonie;
Älteres Alter;
Schnelles Fortschreiten der Symptome – erhöhte Ödeme, schwere Proteinurie, Hämaturie.

Größe: px

Beginnen Sie mit der Anzeige auf der Seite:

Transkript

1 1 Klinische Richtlinien für die Diagnose, Behandlung und Prognose der membranoproliferativen Glomerulonephritis. Entwickelt von: Forschungsinstitut für Nephrologie, Erste Staatliche Medizinische Universität St. Petersburg. akad. I. P. Pavlova (2013) Autoren: Smirnov A.V. Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Nephrologe Dobronravov V.A. Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Nephrologe Sipovsky V.G. leitender Forscher, Pathologe Trofimenko I.I. Kandidat der medizinischen Wissenschaften, außerordentlicher Professor, Nephrologe Pirozhkov I.A. Nachwuchsforscher, Pathomorphologe, Spezialist für Immunmorphologie Kayukov I.G. Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Nephrologe, klinischer Physiologe Lebedev K.I. Nachwuchsforscher, Pathomorphologe, Immunmorphologe

2 2 Methodik zur Bewertung der Stärke von Empfehlungen und des Grads ihrer Vorhersagekraft, die bei der Zusammenstellung dieser klinischen Empfehlungen verwendet wird * Basierend auf der Stärke der Empfehlungen werden sie in absteigender Reihenfolge in drei Kategorien unterteilt: Stufe 1 (von Experten empfohlen); Stufe 2 (Experten empfehlen); „undifferenziertes Niveau“ (Tabelle 1). Die Vorhersagekraft von Empfehlungen wird in 4 Stufen unterteilt (Tabelle 2). Tabelle 1. Bewertung der Stärke der Empfehlungen Stufe Stufe Stufe 1 „Experten empfehlen“ Stufe 2 „Experten glauben“ „Undifferenziertes Niveau“ Nicht bewertet – NG Bewertung der Empfehlungen Von Seiten der Patienten Die überwiegende Mehrheit der Patienten in einer ähnlichen Situation würde es bevorzugen dem empfohlenen Weg zu folgen und nur ein kleiner Teil von ihnen würde diesen Weg ablehnen. Die meisten Patienten in einer ähnlichen Situation wären dafür, dem empfohlenen Weg zu folgen, aber ein erheblicher Teil würde diesen Weg ablehnen. Von Seiten des Arztes. Für die überwiegende Mehrheit Der Arzt wird seinen Patienten empfehlen, diesem Weg zu folgen. Für verschiedene Patienten sollte er verschiedene Empfehlungen auswählen, die zu ihnen passen. Jeder Patient benötigt Unterstützung bei der Auswahl und Entscheidungsfindung, die mit den Werten und Vorlieben dieses Patienten im Einklang steht. Zukünftige Richtungen. Die Empfehlung kann in den meisten klinischen Situationen als Praxisstandard für das Gesundheitspersonal übernommen werden. Empfehlungen erfordern wahrscheinlich eine vorherige Diskussion mit allen Beteiligten Sie werden als klinischer Standard übernommen. Diese Stufe wird in Fällen angewendet, in denen die Empfehlung auf dem gesunden Menschenverstand des Prüfers basiert oder wenn das diskutierte Thema keine angemessene Anwendung des in der klinischen Praxis verwendeten Evidenzsystems zulässt.

3 3 Tabelle 2 Prädiktorniveaus der Empfehlungen Niveau Merkmal Bedeutung/Beschreibung des Vorhersageniveaus A Hoch Experten sind sich absolut sicher, dass bei Umsetzung dieser Empfehlung der beobachtete Effekt fast vollständig mit dem erwarteten übereinstimmt. B Moderat Experten gehen davon aus, dass bei Umsetzung dieser Empfehlung der beobachtete Effekt höchstwahrscheinlich dem erwarteten Effekt nahe kommt, es ist jedoch möglich, dass er erheblich davon abweicht. C Niedrig Die vorhergesagte Wirkung kann erheblich von der tatsächlichen abweichen. D Sehr gering. Die Vorhersage des Effekts ist äußerst unzuverlässig und weicht sehr oft vom tatsächlichen Wert ab. Hinweis: * zusammengestellt gemäß den klinischen Richtlinien von KDIGO. Abschnitt 1. Definition der membranoproliferativen Glomerulonephritis. Terminologie. Empfehlung 1.1. Membranoproliferative Glomerulonephritis (MPPGN) ist ein Oberbegriff („morphologisches Syndrom“), der eine Gruppe von Glomerulopathien zusammenfasst, die in der Lichtmikroskopie von Biopsieproben ein ähnliches morphologisches Bild aufweisen, sich jedoch in Ätiologie, Pathogenese, immunhistochemischen und ultrastrukturellen (Elektronenmikroskopie) Veränderungen unterscheiden das Nierenparenchym (NG). Kommentar Derzeit wurden erhebliche Fortschritte beim Verständnis der Ätiologie und insbesondere der Pathogenese von MBPGN erzielt, was es uns ermöglicht, diese morphologische Form als eine sehr heterogene Gruppe von Krankheiten zu betrachten. Frühere Vorstellungen über die klinische Unterteilung der MBPGN in idiopathische (mit unbekannter Ätiologie) und sekundäre Formen sind erhalten geblieben, wobei letztere vorherrschend ist. In diesem Zusammenhang sind frühere Daten zur Prävalenz von MBPGN in der Bevölkerung mit Vorsicht zu genießen. Laut großen morphologischen Registern in westeuropäischen Ländern schwankt die Prävalenz von MBPCN zwischen 4,6 % und 11,3 %, in den USA liegt sie nicht über 1,2 %, was etwa 1,6 Personen pro 1 Million Einwohner entspricht. Im Gegenteil, in den Ländern Osteuropas, Afrikas und Asiens erreicht die Prävalenz von MBPGN einigen Daten zufolge 30 %, was mit einer höheren Prävalenz von Infektionen, vor allem Virushepatitis B und C, verbunden ist. Aktive Maßnahmen zur Vorbeugung Infektionen erklären offenbar den offensichtlichen Anstieg in den letzten Jahren. Ein Abwärtstrend bei der Prävalenz von MBPGN in den meisten Regionen

4 4 der Welt, MBPGN bleibt jedoch neben allen anderen Formen der primären Glomerulonephritis die dritt- und vierthäufigste Ursache für Nierenversagen im Endstadium. Synonyme für den Begriff membranoproliferative Glomerulonephritis sind mesangiokapilläre Glomerulonephritis und in der heimischen Literatur membranöse proliferative Glomerulonephritis. Der bevorzugte Begriff ist membranoproliferative Glomerulonephritis. Abschnitt 2. Klinische Darstellung der MBPGN-Empfehlung 2.1. Das klinische Erscheinungsbild von MBPGN (Nierensyndromen) ist bei idiopathischen (mit unbekannter Ätiologie) und sekundären Varianten der Erkrankung (1B) identisch. Empfehlung 2.2. Aufgrund der Art des klinischen Bildes ist es unmöglich, den morphologischen Typ von MBPGN (1B) vorherzusagen. Empfehlung 2.3. Die klinische Differenzialdiagnose der MBPGN sollte zunächst auf dem vollständigen und zuverlässigen Ausschluss aller möglichen sekundären Ursachen basieren (Tabellen 3, 4) (NG). Kommentar: Trotz der pathogenetischen und morphologischen Heterogenität von MBPGN ist das klinische Erscheinungsbild der Nieren identisch. Bei der Hälfte der Patienten ist in der Vorgeschichte eine kürzlich (bis zu einer Woche) zurückliegende Infektion der oberen Atemwege aufgetreten. In einigen Fällen wird das klinische Phänomen einer Sinpharyngitis-Makrohämaturie festgestellt, was eine Differenzialdiagnose mit IgA-Nephropathie erzwingt. Unter den klinischen Symptomen überwiegen: arterielle Hypertonie, die zu Beginn bei mehr als 30 % der Patienten beobachtet wird, sich aber im Laufe der Zeit bei fast allen Patienten entwickelt und manchmal einen bösartigen Verlauf annimmt; Makro- und Mikrohämaturie (fast 100 %); hohe Proteinurie (nephrotisch); progressive Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR). Das führende klinische Syndrom zu Beginn der Erkrankung ist in 20–30 % der Fälle das akute oder schnell fortschreitende nephrotische Syndrom (APNS). Im ersten Fall besteht die Notwendigkeit einer Differenzialdiagnose bei akuter Poststreptokokken-Glomerulonephritis, insbesondere da in 20-40 % der MBPGN-Fälle ein hoher ASL-O-Titer vorliegt; im zweiten Fall wird eine Differenzialdiagnose durchgeführt mit Anti-GBM-Nephritis, ANCA-assoziierter Vaskulitis und thrombotischen Mikroangiopathien. Bei 40–70 % der Patienten entwickelt sich von Anfang an ein nephrotisches Syndrom (wenn es nicht existiert, tritt es bei den meisten Patienten später auf, in 10–20 % der Fälle).

Es wird eine wiederkehrende Makrohämaturie (normalerweise Synpharyngitis) festgestellt. Allerdings können bei 20–30 % der Patienten (meist zufällig) nur Veränderungen in der allgemeinen Urinanalyse in Form einer Kombination von Proteinurie mit Mikrohämaturie und Zylindrurie (isoliertes Harnsyndrom) registriert werden. Bei allen Patienten mit ONS, BPNS und in 50 % der Fälle mit anderen Arten von klinischem Erscheinungsbild wird eine Abnahme der GFR beobachtet (bei BPNS ist sie progressiv) und es werden mehrere Störungen der tubulären Funktionen festgestellt (verminderte Konzentrationsfähigkeit der Nieren, Aminoazidurie, Glukosurie, Hyperkaliämie usw.). Aufgrund des klinischen Bildes einer Nierenschädigung ist es unmöglich, die Art der MBPGN vorherzusagen oder eindeutige Aussagen über ihre Ursache zu machen. Häufiger (bis zu 80 % aller Fälle) wird Immunglobulin-positiver MBPGN Typ I diagnostiziert, der Menschen jeden Alters und Geschlechts betrifft. Die Immunglobulin-positive Variante des MBPGN Typ III wird seltener nachgewiesen (5–10 %). Derzeit besteht unter Nephrologen Konsens hinsichtlich des idiopathischen, immunglobulinpositiven MBPGN Typ I (seltener Typ III), dessen Diagnose nur nach Ausschluss sekundärer Ursachen gestellt werden kann (Tabelle 3). Im klinischen Bild der C 3 -negativen Glomerulopathie überwiegen in der Regel zu Beginn klinische und laborchemische Symptome der Grunderkrankung (Tabelle 4) in Kombination mit einer akuten Nierenschädigung, meist in Form von BPNS. Erst nach der akuten Phase treten eine hohe Proteinurie, Mikrohämaturie oder ein nephrotisches Syndrom auf. Die klinische Diagnose der Dense Deposit Disease (DDD) wird erleichtert, wenn zusätzlich zu den Nierensyndromen Begleiterkrankungen in Form einer erworbenen partiellen Lipodystrophie und/oder einer Makuladegeneration der Netzhaut identifiziert werden (siehe unten). Abschnitt 3. Morphologische und immunmorphologische Differenzialdiagnose der MBPGN-Empfehlung 3.1. Um MBPGN gemäß internationalen Standards zu diagnostizieren, ist es notwendig, mehrere Methoden der morphologischen Untersuchung intravitaler Nierengewebebiopsien zu kombinieren, nämlich: Lichtmikroskopie, Immunmorphologie, Ultrastrukturanalyse (Transmissionselektronenmikroskopie) (NG). Empfehlung 3.2. Um eine lichtoptische Untersuchung von Nephrobiopsieproben durchzuführen, ist es notwendig, folgende Färbungen an Paraffinschnitten durchzuführen: Hämatoxylin und Eosin, Masson-Trichromatfärbung, PAS-Reaktion, Kongoort, Färbung für elastische Fasern und Fibrin (AFOG) (1A ).

6 6 Empfehlung 3.3. Für immunmorphologische Untersuchungen ist es notwendig, die folgenden Antikörper zur Identifizierung diagnostisch signifikanter Epitope zu verwenden: IgA, M, G, leichte Ketten Lambda, Kappa und Fibrinogen, Komplementfraktionen C3, C1g, C 2 und C 4 (2B). Empfehlung 3.4. Basierend auf den Daten der Ultrastrukturanalyse (Elektronenmikroskopie) sollte man unterscheiden: membranoproliferative Glomerulonephritis Typ I, Dense Deposit Disease und membranoproliferative Glomerulonephritis Typ III (1A). Empfehlung 3.5. Die morphologische Differenzialdiagnose von MBPGN erfolgt auf Basis immunmorphologischer und elektronenmikroskopischer Daten (1A). Empfehlung 3.6. Das Ergebnis der morphologischen Differenzialdiagnose sollte die Feststellung folgender pathogenetischer Varianten von MBPGN sein: Immunglobulin-positives, C3-positives MBPGN Typ I oder III, Immunglobulin-negatives, C3-positives MBPGN Typ I oder III und Dense Deposit Disease, Immunglobulin- und C3-negatives MBPGN (1A). Empfehlung 3.7. Bei der Durchführung einer immunmorphologischen Untersuchung ist es notwendig, die Intensität der Ablagerung des Reaktionsprodukts zu den Immunglobulinen A, M, G in den Strukturen der Glomeruli 2+ als diagnostisch bedeutsam zu betrachten, sowohl bei der Fluoreszenz- als auch bei der lichtoptischen (Durchlicht-)Mikroskopie ( Immunglobulin-positive Variante von MBPGN). Die übrigen Varianten der Intensität der Ablagerung des Reaktionsprodukts auf Immunglobuline (weniger als 2+) sollten als negativ angesehen werden (Immunglobulin-negative Variante von MBPGN) (2B). Empfehlung 3.8. Bei der Durchführung einer immunmorphologischen Untersuchung ist es notwendig, die Intensität der Ablagerung des Reaktionsprodukts auf der C3-Komplementfraktion in den Strukturen von 2+ Glomeruli als diagnostisch bedeutsam zu betrachten, sowohl bei der Fluoreszenz- als auch bei der lichtoptischen (Durchlicht-)Mikroskopie (C3). -positive Variante von MBPGN). Die übrigen Varianten der Intensität der Ablagerung des Reaktionsprodukts auf Immunglobuline (weniger als 2+) sollten als negativ angesehen werden (C3-negative Variante von MBPGN) (2B). Empfehlung 3.9. Da keine Möglichkeit einer Ultrastrukturanalyse (Elektronenmikroskopie) besteht, sollte eine morphologische Diagnose auf der Grundlage lichtmikroskopischer und immunmorphologischer Daten formuliert werden (2B). Empfehlung: Gemäß Lichtmikroskopie und Immunmorphologie sollten drei Varianten von MBPGN unterschieden werden (2B): Immunglobulin- und C3-positives MBPGN; C3-Glomerulopathie; Immunglobulin- und C3-negatives MBPGN. Empfehlung: Der Begriff C3-Glomerulopathie bezieht sich auf Immunglobulin-negatives und C3-positives MBPGN, einschließlich zwei Formen von MBPGN, die mit weiterer ultrastruktureller Analyse spezifiziert werden können als: Immunglobulin-negatives, C3-positives MBPGN Typ I oder III oder Dense Deposit Disease (1A). ). Ein Kommentar. Die wichtigsten morphologischen Zeichen bei der Lichtmikroskopie sind die Proliferation von Zellen und der Hauptsubstanz des Mesangiums sowie die Verdickung der Wände von Kapillaren (Basalmembranen), die häufig einer Pseudospaltung unter Bildung von doppelkreisigen Basalmembranen unterliegen

7 7 (das „Straßenbahnlinien“-Phänomen). Der Mechanismus der Bildung der zweiten Basalmembran ist mit der Zwischenlagerung (Einführung) von Mesangiozytenfortsätzen in den Subendothelraum verbunden, wo sie in Zusammenarbeit mit Endothelzellen eine neue Grundsubstanz der darin befindlichen zweiten Intrakapillarmembran produzieren. Zusätzlich zur Proliferation residenter Zellen kommt es zu einer Infiltration der Glomeruli durch Neutrophile und Makrophagen (eine exsudative Komponente der Entzündungsreaktion). Es ist wichtig zu beachten, dass der Schweregrad proliferativer und exsudativer Veränderungen von Fall zu Fall unterschiedlich sein kann. Daher können diese Veränderungen in einigen Beobachtungen fokaler Natur sein (d. h. einige der Glomeruli können intakt bleiben). Es wird angenommen, dass wir in diesem Fall über den Ausbruch der Krankheit sprechen können. Bei anderen Beobachtungen, die am häufigsten festgestellt werden, sind morphologische Veränderungen diffuser Natur. Es wurden auch Fälle einer Rückbildung diffuser Veränderungen in fokale Veränderungen beschrieben, beispielsweise wenn die sekundäre Ursache einer Glomerulopathie beseitigt wurde. In 10 % aller Fälle von MBPGN können Halbmonde in mehr als 50 % der Glomeruli festgestellt werden, was die Schwere der Aktivität der proliferativ-exsudativen Reaktion widerspiegelt. In diesem Fall wird in der Regel ein schnell fortschreitendes nephritisches Syndrom (RPNS) klinisch festgestellt. Ausgeprägte proliferative Veränderungen im Mesangium führen sehr häufig zur Aufteilung der glomerulären Kapillarschlingen in einzelne Bündel (Läppchen), wodurch der Glomerulus eine lobuläre Struktur erhält. Bisher wurden solche Veränderungen als Sonderform der lobulären MBPGN klassifiziert. Heutzutage gilt die glomeruläre Lobulation als eine der Varianten des pathologischen Prozesses, die die Schwere der proliferativen Reaktion widerspiegelt und möglicherweise mit der Dauer des MBPGN-Verlaufs zusammenhängt. Mit weiterem Fortschreiten werden Zonen der Hyperzellularität des Mesangiums durch die Matrix ersetzt und es entwickelt sich eine glomeruläre Sklerose. In diesem Stadium können pathomorphologische Veränderungen eine noduläre diabetische Glomerulosklerose imitieren. Veränderungen der Blutgefäße spiegeln die Dauer und Schwere der arteriellen Hypertonie wider. Morphologische Veränderungen in tubulären Zellen und im Interstitium sind in der Regel signifikant und korrelieren in der Regel nicht mit glomerulären Läsionen, sondern sind klinisch mit einer Nierenfunktionsstörung verbunden. Eine detailliertere Charakterisierung morphologischer Veränderungen in MBPGN ist nur mit der Ultrastrukturanalyse möglich

8 8 ermöglicht es uns, drei Arten von MBPGN zu unterscheiden. Beim Typ-I-MBPGN zeigt die Elektronenmikroskopie subendotheliale und mesangiale Ablagerungen. Beim Typ-II-MBPGN werden intramembranöse elektronendichte Ablagerungen festgestellt, die der Membran das Aussehen eines „Wurstbandes“ verleihen können, außerdem sind mesangiale Ablagerungen vorhanden. Beim MBPGN vom Typ III werden zusätzlich zu den subendothelialen Ablagerungen auch subepitheliale (subpodozytäre) Ablagerungen erfasst (Burkholder, ein Subtyp); in einigen Fällen bilden sich Auswüchse auf der Basalmembran in der Nähe subepithelialer Ablagerungen (das morphologische Bild ähnelt einer membranösen Nephropathie), kombiniert mit der Vorhandensein intramembranöser Ablagerungen (wie bei Typ II MBPGN). Letztere verleihen der Lamina densa ein ungleichmäßiges Aussehen (Subtyp Strife a und Anders a). Wir betonen, dass es mit der Lichtmikroskopie keine typischen morphologischen Merkmale gibt, die es ermöglichen würden, mit der Elektronenmikroskopie die Diagnose einer der drei Arten von MBPPGN vorherzusagen. Darüber hinaus zeigen nur 25 % der Fälle bei BPD typische Anzeichen von MBPGN (oben beschrieben) im Lichtmikroskop; Bei 44 % wird eine mesangiale proliferative Glomerulonephritis diagnostiziert, bei 17 % eine Glomerulonephritis mit Halbmonden, bei 11 % eine akute exsudativ-proliferative Glomerulonephritis und in 3 % der Fälle können die morphologischen Anzeichen nicht klassifiziert werden. Viele Forscher weisen außerdem darauf hin, dass es in der Elektronenmikroskopie viele Übergangstypen gibt, sodass selbst die Ultrastrukturanalyse keine definitive Diagnose garantiert. Aus diesem Grund basierte die moderne Klassifizierung von MBPGN auf Informationen zur Immunpathogenese, die anhand der Immunmorphologie (Immunhistochemie) von Nierenbiopsieschnitten beurteilt werden können. Basierend auf der Analyse der Ablagerungen in der Nierenbiopsie von Immunglobulinen und Komplementfraktionen werden Immunglobulin-positives und Immunglobulin-negatives MBPGN unterschieden (Abb. 1). Das Vorhandensein von Immunglobulinen und der C3-Fraktion des Komplements weist auf eine immunkomplexe Variante von MBPGN hin, die durch die Aktivierung des Komplementsystems entlang des klassischen Weges gekennzeichnet ist. Dadurch werden in der Nierenbiopsie neben Globulinen und der C 3 -Fraktion des Komplements auch die Komplementfraktionen C1 q, C 2, C 4 nachgewiesen, die für den klassischen Weg der Komplementaktivierung charakteristisch sind. Bei Immunglobulin-negativem MBPGN Nachweis einer positiven Reaktion auf die C3-Komplementfraktion in Abwesenheit von Fraktionen

9 9 C1 q, C 2, C 4 zeigt die Komplementaktivierung über den alternativen Weg an. Bereits auf Basis dieser Daten ist es möglich, eine vorläufige Diagnose einer C3-positiven Glomerulopathie oder C3-Glomerulopathie zu formulieren, die dann elektronenmikroskopisch als C3-MBPGN Typ I oder III bzw. Dense Deposit Disease abgeklärt werden kann (Abb. 1). ).

10 10 In Anbetracht der Tatsache, dass bei BPD das lichtoptische morphologische Bild möglicherweise keine für MBPPH charakteristischen Zeichen aufweist (siehe oben), ist die Diagnose einer C3-Glomerulopathie zulässig, wir betonen jedoch noch einmal, dass in diesem Fall keine Ablagerungen vorhanden sein sollten von Immunglobulinen, C1g- und C4-Komplementfraktionen und die Intensität der Ablagerung des Reaktionsprodukts auf der C3-Komplementfraktion sollte mindestens 2+ betragen. Das Fehlen von Immunglobulinen in einer immunmorphologischen Studie und eine negative Reaktion auf die C 3 -Fraktion des Komplements (weniger als 2+) ermöglichen die Diagnose einer C3-negativen Glomerulopathie. Abschnitt 4. Klinische, pathogenetische und Labordiagnose der MBPGN-Empfehlung 4.1. Der Begriff „idiopathisches MBPGN“ sollte eine Immunglobulin- und C3-Komplement-positive Variante von MBPGN Typ I oder III unbekannter Ätiologie bedeuten (1A). Empfehlung 4.2. Immunglobulin-negatives, C3-positives MBPGN Typ I oder III und Dense Deposit Disease werden durch erbliche oder erworbene Störungen im alternativen Weg der Komplementaktivierung verursacht (1A). Empfehlung 4.3. Die klinisch-pathologische Diagnose verschiedener MBPGN-Varianten sollte die Bestimmung des Gesamtspiegels des Serumkomplements (CH 50) sowie seiner Fraktionen im Blutserum: C3 und C4 (1A) umfassen. Empfehlung 4.4. Ein normaler Spiegel der Komplement-C4-Fraktion weist auf einen alternativen Weg der Komplementaktivierung (Immunglobulin-negatives, C3-positives MBPGN) hin, und eine Abnahme seiner Konzentration weist auf den klassischen Weg der Komplementaktivierung (Immunglobulin-positives, C3-positives MBPGN) hin. In beiden Fällen ist der Gesamtspiegel des Serumkomplements (CH 50) und seiner C3-Fraktion (1A) verringert. Empfehlung 4.5. Für eine umfassendere Beurteilung der Pathogenese von Immunglobulin-negativem, C3-positivem MBPGN Typ I oder III und der Dense-Deposit-Krankheit ist es notwendig, den Titer des C3-nephritischen Faktors im Blutserum zu bestimmen und den Spiegel regulatorischer Proteine zu untersuchen des alternativen Wegs der Komplementaktivierung: Faktoren H, I, B, Properdin (1A). Empfehlung 4.6. Die Immunglobulin- und C3-negative Variante von MBPGN sollte als reparative Phase des Entzündungsprozesses betrachtet werden, der durch eine primäre Schädigung von Endothelzellen verursacht wird (Tabelle 4) (2B). Empfehlung 4.7. Bei Immunglobulin und der C3-negativen Variante von MBPGN ändert sich die Konzentration des Gesamtkomplementspiegels im Blutserum (CH 50) und seiner Fraktionen (C3, C4) nicht (1A). Kommentar Immunglobulin- und komplementpositive Variante der MBPCN-Typen I und III (Abb. 1) ist in der Regel sekundärer Natur und geht mit einer chronischen Antigenämie, der Zirkulation von Autoimmunkomplexen im Blut oder der Ablagerung monoklonaler Immunglobuline im Glomerulus einher. In relativ seltenen Fällen, in denen es nicht möglich ist, die Ursache einer chronischen Antigenämie festzustellen, bestätigen Sie dies

11 11 Bei Vorliegen einer Plasmazelldyskrasie oder eines Autoimmunprozesses ist die Diagnose der idiopathischen Form von MBPGN Typ I oder III zulässig. Die Ursache einer chronischen Antigenämie sind in der Regel träge Virus-, Bakterien-, Protozoen- und andere Infektionen (Tabelle 3). Die Pathogenese der Immunglobulin-positiven MBPGN-Typen I und III weist Gemeinsamkeiten auf. Im Blutkreislauf oder in situ gebildete Immunkomplexe aufgrund einer chronischen Antigenämie (Infektion) oder zirkulierende Immunkomplexe bei Autoimmunprozessen (SLE, Sjögren-Syndrom, gemischte Kryoglobulinämie usw.) oder Immunkomplexe, die bei Paraproteinämie (monoklonale Gammopathien, lymphoproliferative Erkrankungen) gebildet werden Krankheiten) werden mesangial (bei großen Größen), subendothelial (bei mittleren Größen) oder subepithelial (bei kleinen Größen) in den Glomeruli abgelagert. Tabelle 3. Sekundäre Ursachen für Immunglobulin- und C3-positives MBPGN A. Infektionen virale Hepatitis B, C menschliches Immundefizienzvirus bakterielle infektiöse Endokarditis Abszess Septikämie infizierte ventrikuloatriale und ventrikuloperitoneale Shunts protozoale Malaria Schistosomatose andere Mykoplasmen mykobakterielles B. Autoimmunerkrankungen systemischer roter Lupus Sklerodermie gemischt Sjögren-Krankheit Syndrom Kryoglobulinämie Transplantationsnephropathie B. Hämatologische bösartige Erkrankungen Lymphom lymphatische Leukämie MGUS*-Myelom Waldenström-Makroglobulinämie G. Andere Krankheiten Leberzirrhose Karzinome (Lunge, Niere, Magen, Darm) Sarkoidose Immunkomplexe aktivieren das Komplement auf dem klassischen Weg, an dem die Komplementfraktionen C1q beteiligt sind , C2, C4 c die Bildung der C3-Konvertase des klassischen Weges (C4bC2a), die die C3-Fraktion in C3a- und C3b-Unterfraktionen spaltet, gefolgt von der Bildung der C5-Konvertase des klassischen Weges der Komplementaktivierung (C4bC2aC3b). Die C5-Konvertase, die auf die C5-Fraktion des Komplements einwirkt, führt zur Bildung der Subfraktionen C5a und C5b, letzterer

12 12 führt letztendlich zur Bildung des Membranangriffskomplexes (MAC) (C5b-9). Die chemotaktisch wirkenden Komplementunterfraktionen C3a und C5a bestimmen den Zustrom von Makrophagen und Neutrophilen aus dem zirkulierenden Blut zum Ort von Immunkomplexen, die aufgrund proinflammatorischer Zytokine und proteolytischer Enzyme die Bildung einer exsudativ-entzündlichen Reaktion im Glomerulus verursachen. Residente Zellen des Glomerulus (Endotheliozyten, Mesangiozyten) reagieren als Reaktion auf eine Schädigung durch proinflammatorische Zytokine und die zytopathische Wirkung von MAC (C5b-9) mit Proliferation, Synthese der Hauptsubstanz (Basalmembranen, Mesangialmatrix) und der Produktion von Wachstum Faktoren (transformierender Wachstumsfaktor β1, Thrombozytenwachstumsfaktor). Letztlich bilden sich morphologische Zeichen in Form einer Verdoppelung der Basalmembranen, einer Proliferation von Mesangiozyten und der Mesangialmatrix mit Lobulisierung des Glomerulus sowie der Bildung von Sklerosezonen (Glomeruli und Tubulointerstitium). Beachten Sie, dass sekundäres MBPGN bei einer HCV-Infektion (Hepatitis-C-Virus) eine duale Pathogenese haben kann. In einigen Fällen kann es mit der Bildung von Immunkomplexen gegen Hepatitis-C-Virus-Antigene einhergehen, die zunächst im Glomerulus abgelagert (d. h. in situ gebildet) werden, in anderen Fällen handelt es sich um zirkulierende Immunkomplexe gemischter Kryoglobuline (Kryoglobulinämie Typ II). Gemischte Kryoglobuline (Typ II) während einer HCV-Infektion sind Immunkomplexe, die in der Kälte ausfallen und aus IgMκ-Rheumafaktor, polyklonalem IgG und Hepatitis-C-Virus-RNA bestehen. Der Hauptgrund für die Bildung von Kryoglobulinen ist die Bildung eines Klons von B-Zellen im Körper (Leber, Lymphknoten) unter dem Einfluss des Hepatitis-C-Virus, die monoklonales IgMκ (Rheumafaktor) synthetisieren. Das Vorliegen einer gemischten Kryoglobulinämie im Zusammenhang mit einer HCV-Infektion wird von einigen Autoren als subklinische Form des Lymphoms angesehen. Unter den Immunglobulin-positiven Varianten des MBPGN nimmt die Transplantationsglomerulopathie eine Sonderstellung ein. Pathomorphologische Veränderungen einer transplantierten Niere wurden lange Zeit unter dem Gesichtspunkt der Mechanismen der chronischen Transplantatabstoßung (chronische Transplantationsnephropathie) betrachtet. Derzeit liegen wissenschaftliche Daten vor, die es ermöglichen, die Transplantationsglomerulopathie in eine eigenständige klinische und morphologische nosologische Einheit mit Immunpathogenese zu unterscheiden. Transplantationsglomerulopathie ist

13 13 ist die anfängliche Schädigung von Endothelzellen durch Autoantikörper gegen Klasse-HLA-II-Antigene, die auf der äußeren Zellmembran von Endothelzellen vorhanden sind. In der akuten Phase entwickelt sich die sogenannte Glomerulitis, die durch eine Schädigung glomerulärer Kapillaren, mononukleärer Zellen und aus dem zirkulierenden Blut einwandernder Neutrophilen gekennzeichnet ist. Eine akute exsudative Reaktion im Glomerulus (Glomerulitis) wird durch eine reparative Phase ersetzt, in der es zur Proliferation und Expansion der mesangialen Matrix kommt, sich eine Verdoppelung der Basalmembranen entwickelt und das morphologische Bild unter dem Lichtmikroskop dem von Immunglobulin-positivem MBPGN ähnelt. Immunfluoreszenz zeichnet die Ablagerung der Komplementfraktion C4d entlang der Kapillarschleifen des Glomerulus auf – ein Produkt der Komplementaktivierung entlang des klassischen Weges. Allerdings steht auch das Fehlen von C4d-Ablagerungen nicht im Widerspruch zur Diagnose einer Transplantationsglomerulopathie. Die Ätiologie der Immunglobulin-negativen, C3-positiven Glomerulonephritis, die als C3-Glomerulopathie bezeichnet wird, wird durch eine Fehlregulation des alternativen Weges der Komplementaktivierung und eine Störung des Endstadiums der MAC-Bildung (C5b-9) erklärt. Eine Störung der normalen Physiologie des alternativen Wegs der Komplementaktivierung kann entweder durch Mutationen in den Genen verschiedener Faktoren des Komplementsystems verursacht oder erworben werden. Im letzteren Fall werden im Körper auf dem alternativen Weg Autoantikörper gegen regulatorische Faktoren der Komplementaktivierung gebildet. Die chemische Struktur der Ablagerungen bei der C3-Glomerulopathie ist nicht vollständig geklärt, es wurde jedoch festgestellt, dass sie aus Glykosaminoglykanen mit Einschlüssen der C3b-Fraktion des Komplements, seiner Abbauprodukte (ic3b, C3dg, C3c) sowie MAC-Komponenten bestehen ( C5b-9). Im Gegensatz zum klassischen Weg der Komplementaktivierung, bei dem Kaskadenreaktionen durch Immunkomplexe ausgelöst werden, ist der alternative Weg normalerweise durch eine konstante, anhaltende Aktivität auf niedrigem Niveau gekennzeichnet, die in der spontanen Bildung kleiner Mengen der C3b-Fraktion besteht Hydrolyse der Thioesterbindung des C3-Proteins. Die in geringen Mengen erzeugte Komplement-C3b-Fraktion bindet weiter an die Membranen verschiedener Zellen, einschließlich der Membranen pathogener Mikroorganismen, was die physiologische Bedeutung dieser Reaktion darstellt. Um den Übergang dieser spontanen Aktivität in eine unkontrollierte Reaktion (Kaskade) zu verhindern, verfügt der Körper über ein ganzes System regulatorischer Faktoren (Proteine), die auf verschiedenen Ebenen wirken

14 14 Kaskadenreaktion, insbesondere bei der Bildung von C3- und C5-Konvertasen. Faktor „H“ (CFH) fördert den Abbau der spontan gebildeten C3-Konvertase des alternativen Weges (C3bBb) und führt zusammen mit Faktor „I“ (CFI) (für den CFH ein Cofaktor ist) zur Inaktivierung der C3b-Subfraktion. Eine Gruppe von Proteinen (von 1 bis 5), die dem Faktor „H“ ähneln (CFHR 1-5-Komplementfaktor-H-verwandte Proteine), ist auch an der Regulierung des Komplementaktivierungssystems entlang des alternativen Weges im zirkulierenden Blut beteiligt (Regulatoren des). "Flüssigphase"). Ihre Funktion ist nicht vollständig untersucht. Es wird angenommen, dass CFHR1 die Wirkung von MAC hemmt und der Wirkungsmechanismus von CFHR5 der regulatorischen Aktivität des Faktors „H“ ähnelt. Die Ursache für die Bildung von C3-positivem MBPGN, einschließlich BPD, können Mutationen im H-Faktor-Gen sein. Die monogene CFHR5-Mutation, die autosomal-dominant vererbt wird, ist die Ursache der endemischen Zypern-Nephropathie, bei der es sich um C3-positives MBPGN Typ I oder III handelt. Es ist zu beachten, dass die Faktoren „H“ und CFHR5, die im Blutplasma wirken, auch einen Tropismus für extrazelluläre Membranen haben, wo sie ihre inaktivierende Aktivität gegenüber der membrangebundenen Subfraktion des Komplements C3b behalten. Diese Tatsache impliziert mehrere wichtige Umstände für das Verständnis der Pathogenese der C3-positiven Glomerulopathie. Es ist bekannt, dass die Pathogenese des atypischen hämolytisch-urämischen Syndroms (Agus) auch mit genetischen Mutationen des regulatorischen Faktors „H“ verbunden sein kann. Bei dieser Krankheit kommt es jedoch hauptsächlich auf der Oberfläche der Zellmembranen von Endothelzellen zu einer Fehlregulation des alternativen Wegs der Komplementaktivierung, ohne dass das Komplementaktivierungssystem im zirkulierenden Blut beeinträchtigt wird. Obwohl in seltenen Fällen die anfängliche Bildung einer C3-positiven Glomerulopathie im a-hus möglich ist, ist das typischste Szenario des pathologischen Prozesses darin die anfängliche Schädigung von Endothelzellen mit der Bildung einer Mikrothrombose der glomerulären Kapillaren und erst danach Irgendwann, wenn reparative (proliferative) Prozesse aktiviert werden, wie z. B. die Reaktion residenter glomerulärer Zellen auf Endothelschäden, beginnt sich das morphologische Bild von MBPGN zu bilden (C3-negativ und ohne elektronendichte Ablagerungen). CFHR5 hat eine Affinität zu Glykosaminoglykanen, und wenn das Gen für diesen Faktor mutiert ist (Zypern-Nephropathie), erfolgt die primäre Aktivierung des alternativen Komplementwegs auf der glomerulären Basalmembran. Dadurch entsteht C3-positives MBPGN mit subendothelialen und/oder

15 15 subepitheliale elektronendichte Ablagerungen (Typ I oder III). Die hemmende Wirkung der Faktoren „H“ und CFHR5 auf C3b auf der Oberfläche der glomerulären Basalmembran bildet den physiologischen „Schutz“ der Nieren vor Immunkomplex-Glomerulonephritis und erklärt die seltenen Fälle von Immunglobulin-positivem MBPGN (d. h. Immunkomplex-Glomerulonephritis). ), in dem Genmutationen nachgewiesen werden Faktor „N“. In der Literatur werden auch Mutationen in den Genen der Hauptproteine des Komplementsystems beschrieben. Somit sind bei einer heterozygoten Mutation des C3-Proteins sowohl das mutierte C3-Protein als auch das native, das durch das Gen des nicht an der Mutation beteiligten Allels synthetisiert wird, im Blutplasma vorhanden. Durch die spontane Hydrolyse des mutierten C3-Proteins entsteht die C3-Konvertase, die gegen die Wirkung des Faktors „H“ resistent ist, der das vom normalen Gen synthetisierte C3-Protein abbaut, was zur Bildung überschüssiger Abbauprodukte des C3 führt Komplementanteil, der eine Kaskadenreaktion der Komplementaktivierung auf einem alternativen Weg auslöst. Ein ähnlicher Mechanismus könnte der glomerulären Reaktion in Form der Bildung von BPD zugrunde liegen. Der genetische Polymorphismus von Komplementsystemfaktoren, der zu Veränderungen der Proteinstruktur und Störungen ihrer Funktion führt, könnte ebenfalls eine wichtige Rolle bei der Pathogenese der C3-positiven Glomerulopathie spielen. Es sollte betont werden, dass das Komplementsystem über ein mehrstufiges Regulationssystem verfügt und daher nicht jede genetische Mutation oder jeder Genpolymorphismus klinisch realisiert wird. In den meisten Fällen ist eine kombinierte Wirkung von Umweltfaktoren notwendig, um einen genetisch programmierten Phänotyp zu bilden. Zu diesen provozierenden Faktoren zählen vor allem Infektionen und möglicherweise auch andere Ursachen (Lebensstil, Ernährung, chronische Vergiftung, Begleiterkrankungen etc.). Dies kann durch bekannte Fälle von Synpharyngitis-Makrohämaturie mit MBPGN bestätigt werden, die dem Kliniker gut bekannt sind. Die Ursache erworbener Störungen im Regulationssystem des alternativen Weges der Komplementaktivierung ist die Bildung von Autoantikörpern gegen regulatorische Proteine (Faktoren H, B usw.) oder gegen die Hauptfraktionen des Komplements im Körper. Der bekannteste und am besten untersuchte ist der C3-nephritische Faktor (C3NeF), ein Autoantikörper (IgG) gegen die C3-Konvertase (C3bBb) des alternativen Weges der Komplementaktivierung. Die Bindung eines Autoantikörpers an die C3-Konvertase macht sie resistenter gegen Maßnahmen

16 16 regulatorische Proteine (CFH, Faktor I, CFHR 1-5), was seine Zirkulation im Blut verlängert. Das Ergebnis der unregulierten Aktivität der C3-Konvertase ist die Aktivierung des Komplements mit einer allmählichen Erschöpfung des C3-Fraktionspools und einer Abnahme seiner Konzentration im Blutplasma. C3NeF wird bei 86 % der Patienten mit BPD und bei 49 % der Patienten mit C3-positiver Glomerulonephritis nachgewiesen, allerdings geht dies nicht bei allen Patienten mit einer Abnahme der C3-Komplementfraktion einher, was auf die Existenz anderer regulatorischer Mechanismen hinweist der Körper, die C3NeF entgegenwirken. Eine Fehlregulation des alternativen Komplementwegs bei BPD ist mit zwei Erkrankungen verbunden, die häufig mit dieser Krankheit einhergehen. Bei der ersten handelt es sich um eine erworbene partielle Lipodystrophie, die klinisch durch einen allmählichen (über viele Jahre hinweg) symmetrischen Verlust von subkutanem Fett in „zephalokaudaler“ Richtung, beginnend im Gesicht, am Hals, an den Armen und an der Brust, gekennzeichnet ist. Im Endstadium kann das Unterhautfettgewebe der unteren Extremitäten betroffen sein. Es wird angenommen, dass C3NeF eine Komplementaktivierung auf der Zelloberfläche von Adipozyten verursacht, was zu deren Tod durch Apoptose führt. Der zweite Zustand ist durch die Bildung weißlich-gelber „Drusen“ (Plaques) in der Pigmentmembran der Netzhaut gekennzeichnet. Das visuelle Bild des Fundus und der klinische Verlauf ähneln der altersbedingten Makuladegeneration der Netzhaut. Es wird angenommen, dass der führende pathogenetische Mechanismus dieses Prozesses eine Verletzung der lokalen regulatorischen Aktivität des Faktors „H“ ist. Die Elektronenmikroskopie von Autopsiematerial (Netzhaut) zeigt elektronendichte Ablagerungen entlang der Basalmembranen der Netzhautkapillaren. Aufgrund der sich mit der Zeit entwickelnden Neovaskularisation der Aderhaut kommt es zu einem allmählichen Verlust des Sehvermögens. Der Grund dafür, dass sich in einem Fall einer C3-positiven Glomerulopathie das morphologische Bild von MBPGN Typ I oder III bildet und in einem anderen Fall eine BPD festgestellt wird, bleibt unklar. Offenbar sind die Heterogenität genetischer Mutationen, die anfängliche Lokalisierung des Prozesses und der Grad der Aktivierung des Komplementsystems wichtig. Die Aktivierung des alternativen Komplementwegs kann, wie oben erwähnt, auch bei einem primären Immunkomplex-Schädigungsmechanismus beteiligt sein, insbesondere wenn der pathologische Hauptprozess von einem genetischen Polymorphismus regulatorischer Proteingene (CFH, CFI) begleitet wird. Bei monoklonalen Gammopathien, mit

17 17, das normalerweise Immunglobulin-positives MBPGN bildet (das durch den klassischen Weg der Komplementaktivierung gekennzeichnet ist), wurde kürzlich ein weiterer Pathogeneseweg entdeckt. Es stellte sich heraus, dass monoklonales Immunglobulin als Antikörper gegen Faktor H und andere regulatorische Proteine wirken kann, was zu einer Fehlregulation des alternativen Komplementwegs und der Entstehung einer C3-positiven Glomerulopathie führt. Die Ätiologie von Immunglobulin- und C3-negativem MBPGN besteht in einer primären Schädigung von Endothelzellen (thrombotische Mikroangiopathie, malignes Hypertonie-Syndrom usw.), gefolgt von einer reparativen Phase in Form proliferativer Veränderungen im Glomerulus, die optisch als MBPGN identifiziert werden. Die Elektronenmikroskopie zeigt in diesen Fällen keine elektronendichten Ablagerungen und daher ist es nicht möglich, die Art des MBPGN zu bestimmen (Abb. 1, Tabelle 4). Tabelle 4 Ursachen von Immunglobulin und C 3 -Komplement-negativem MBPGN, thrombotischer thrombozytopenischer Purpura, atypischem HUS in Verbindung mit Störungen des Komplementregulationssystems, Antiphospholipid-Syndrom, medikamentös thrombotischen Mikroangiopathien, Nephropathie nach Knochenmarkszelltransplantation, Strahlennephritis, malignem Hypertonie-Syndrom, α-1-Antitrypsin-Mangel, Sichelzellenanämie Morphopathogenese der C3-negativen Glomerulopathie bei den meisten in der Tabelle aufgeführten Krankheiten. 4, kommt es in der akuten Phase zu einer Schädigung der Endothelzellen, die sich durch deren Schwellung äußert, es kommt zu einer Mesangiolyse und zur Bildung von Fibrinthromben in den Kapillaren der Glomeruli. Die akute Schädigungsphase wird durch eine Reparaturphase ersetzt, die durch eine Reaktion residenter glomerulärer Zellen gekennzeichnet ist. Es kommt zu einer Zunahme der Mesangialmatrix und einer Proliferation von Mesangialzellen, es treten doppelkreisige Basalmembranen der Kapillaren auf, d.h. Es entsteht ein morphologisches Bild von MBPGN.

18 18 In seltenen Fällen einer genetischen Anomalie eines α-1-Antitrypsin-Mangels wird in der Leber ein mutiertes Protein Z synthetisiert, das mit dem zirkulierenden Blut in die Glomeruli gelangt, polymyrisiert und subendothelial abgelagert wird. Z-Protein-Ablagerungen sind die Ursache für die Reaktion residenter glomerulärer Zellen, die im Endstadium zur Bildung eines morphologischen Bildes von MBPGN unter dem Lichtmikroskop führt. Die Diagnose kann durch Immunfluoreszenz unter Verwendung spezifischer Antiseren gegen das Z-Protein geklärt werden. Abschnitt 5. Behandlung der idiopathischen MBPGN-Empfehlung 5.1. Bei der Entscheidung über die Art der pathogenetischen Therapie bei idiopathischem MBPGN müssen das führende klinische Syndrom und Daten aus einer morphologischen Untersuchung von Nierenbiopsien (NG) berücksichtigt werden. Empfehlung 5.2. Eine immunsuppressive Therapie bei idiopathischem MBPGN ist nur bei nephrotischem Syndrom, bei langsam fortschreitendem, aber stetigem Rückgang der Nierenfunktion trotz nephroprotektiver Therapie oder bei schnell fortschreitendem nephritischem Syndrom (2D) indiziert. Empfehlung 5.3. Das optimalste Schema zur immunsuppressiven Therapie bei idipathischem MBPGN mit nephrotischem Syndrom oder langsam fortschreitendem Rückgang der Nierenfunktion ist die kombinierte Anwendung von Cyclophosphamid (2–2,5 mg/kg/Tag) oder Mycophenolatmofetil (1,5–2 g/Tag). mit Prednisolon (40 mg/Tag) nach einem alternierenden Schema. Die Therapiedauer sollte mindestens 6 Monate (2D) betragen. Empfehlung 5.4. Bei idiopathischem MBPGN mit schnell fortschreitendem nephritischem Syndrom ist eine Plasmapherese (3 Liter Plasma pro Sitzung 3-mal pro Woche), eine Pulstherapie mit Methylprednisolon (0,5–1,0 g/Tag für 3 Tage) und eine weitere immunsuppressive Erhaltungstherapie entsprechend der Indikation Behandlungsplan (siehe Empfehlung 5.3) (2D). Kommentar Derzeit besteht kein Konsens über die Behandlungstaktik bei Immunglobulin-positivem idiopathischem MBPGN. Bei der Entscheidung über die Art der pathogenetischen Therapie des idiopathischen MBPGN müssen die klinische Variante der Erkrankung (führendes klinisches Syndrom) und Daten aus einer morphologischen Untersuchung von Nierenbiopsien berücksichtigt werden. Wenn das klinische Bild vom isolierten Harnsyndrom (IUS) oder dem Syndrom der rezidivierenden Makrohämaturie dominiert wird, beschränken sie sich auf eine renoprotektive Therapie (ACE-Hemmer, AT 1-Antagonisten, Statine, Diät) und streben eine vollständige Normalisierung des Blutdrucks an (nicht). höher als 130/80 mm Hg). Wenn der Patient eine subnephrotische Proteinurie (weniger als 3,5 g/Tag) und eine Abnahme der Nierenfunktion auf das Niveau von CKD 3-4 EL hat. und während der morphologischen Untersuchung

19 19 Wenn eine schwere tubulointerstitielle Sklerose festgestellt wird, können zusätzlich Aspirin (975 mg/Tag) und Dipyridamol (325 mg/Tag) verschrieben werden (es gibt keine Evidenzbasis für die Wirksamkeit einer solchen Therapie). Bei nephrotischem Syndrom und fortschreitender Verschlechterung der Nierenfunktion eine Kombination aus Cyclophosphamid (2–2,5 mg/kg pro Tag) oder Mycophenolatmofetil (1,5–2 g/Tag) in Kombination mit niedrigen Dosen Prednisolon (40 mg/Tag) wird verwendet. Besser mit einer Wechselkur für 6 Monate (KDIGO-Empfehlungen). Bei BPNS mit Vorliegen von Halbmonden in mehr als 50 % der Glomeruli werden Plasmapherese, Pulstherapie mit Methylprednisolon und anschließende orale Gabe von Cyclophosphamid in Kombination mit Prednisolon empfohlen (Schema siehe oben). Wir betonen, dass bei allen klinischen Varianten des MBPGN-Verlaufs stets Renoprotektionsmaßnahmen durchgeführt werden. Abschnitt 6. Behandlung der sekundären MBPGN-Empfehlung 6.1. Bei sekundären Formen der MBPGN liegt die Hauptbehandlungsrichtung in der Therapie der Grunderkrankung (Tabellen 3, 4) (1A). Empfehlung 6.2. Der Einsatz einer Immunsuppression bei sekundären Formen von MBPGN ist nur in Fällen mit schnell fortschreitendem nephritischem Syndrom (2B) zulässig. Ein Kommentar. Bei Immunglobulin-positivem MBPGN muss zunächst die sekundäre Krankheitsursache festgestellt bzw. ausgeschlossen werden (Tabellen 3, 4). Bei sekundären Formen von MBPGN bleibt die Haupterkrankung die Behandlung der Grunderkrankung. Dies gilt insbesondere für Infektionen. Mit HCV-assoziiertem MBPGN mit CKD-Stadium 1 und 2. Unabhängig von der Pathogenese (nicht-kryoglobulinämische oder kryoglobulinämische Varianten) besteht die erste Therapielinie in der Anwendung von pegyliertem Interferon alpha und Ribavirin in normalen Dosen unter Berücksichtigung des Genotyps des Virus. Für CKD-Stadien 3, 4 und 5. (unabhängig von der Dialysetherapie) empfohlen: pegyliertes Interferon alfa 2a: 135 µg subkutan einmal wöchentlich oder Interferon alfa 2b: 1 µg/kg subkutan einmal wöchentlich. Gemäß den neuesten KDIGO-Richtlinien sollte Ribavirin bei GFR mit Vorsicht angewendet werden.< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-

20 20 Lymphozyten, die Kryoglobulin produzieren (375 mg/m 2 einmal pro Woche für 4 Wochen). Tabelle 5. Behandlung von Hepatitis-C-Virusinfektionen nach CKD-Stadien (KDIGO) CKD-Stadium Interferon a Ribavirin b 1 und 2 Pegyliertes IFNα -2a: 180 μg SC wöchentlich Pegyliertes IFNα -2b: 1,5 μg/kg SC wöchentlich mg/Tag aufgeteilt in zwei Dosen 3 und 4 PEGyliertes IFNα -2a: 135 μg s.c. wöchentlich PEGyliertes IFNα -2b: 1 μg/kg s.c. wöchentlich * 5 PEGyliertes IFNα -2a: 135 μg s.c. wöchentlich PEGyliertes IFNα -2b: 1 µg/kg s.c. wöchentlich * rskf geschätzt glomeruläre Filtrationsrate, IFN – Interferon; s/c subkutan. a Patienten mit den Genotypen 1 und 4 sollten 48 Wochen lang eine IFN-Therapie erhalten, wenn innerhalb von 12 Wochen eine frühe virale/virologische Reaktion erreicht wird (>2 log-Reduktion des Virustiters). Die Genotypen 2 und 3 sollten 24 Wochen lang eine Therapie erhalten. b Patienten mit den Genotypen 2 und 3 sollten in den Stadien 1 und 2 der CKD 800 mg/Tag erhalten. Infizierte Patienten mit den Genotypen 1 und 4 sollten in den Stadien 1 und 2 der CKD mg/Tag erhalten. * Seit der Veröffentlichung der KDIGO-Leitlinie zu Hepatitis C bei Patienten mit CKD wurde die Arzneimittelkennzeichnung geändert, um die gleichzeitige Anwendung von Ribavirin bei Patienten mit CKD 3 zu ermöglichen -5 Stufen, wenn die Nebenwirkungen minimal sind und korrigiert werden können. Mit Clearance (Kreatinin)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 native Faktoren). Wenn die Ursache der C3-positiven Glomerulopathie Autoantikörper gegen C3-Konvertase (C3NeF), regulatorische Faktoren H, I usw. sind, ist es ratsam, die Behandlung mit Plasmapherese (im Plasmaaustauschmodus und unter Verwendung einer Ersatzlösung in Form eines Spenders) zu beginnen Plasma und Albumin). Als nächstes sind in der Regel Glukokortikoide oder Rituximab indiziert (sie blockieren die Produktion von Autoantikörpern). Kürzlich erschienen Studien zur hohen Wirksamkeit von Eculizumab, einem monoklonalen Antikörper gegen die C5-Komplementfraktion (blockiert die Bildung von MAC), bei genetischen Varianten der C3-positiven Glomerulopathie. Bekanntlich wurde Eculizumab ursprünglich zur Behandlung der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie und des atypischen HUS vorgeschlagen. Bei anderen pathogenetischen Varianten der C3-negativen Glomerulopathie hängen die Behandlungstaktiken von der Grunderkrankung ab und werden von dieser bestimmt. Abschnitt 7. Prognose der MBPGN-Empfehlung 7.1. Bei der Bestimmung der Prognose von MBPGN müssen klinische, laborchemische und morphologische Faktoren berücksichtigt werden (Tabelle 6) (2C). Kommentar Es ist schwierig, die genaue Prognose für die Entwicklung von MBPGN zu bestimmen, da sich in den letzten Jahren die Vorstellungen über die Pathogenese der Krankheit geändert haben, was den Einsatz einer „historischen Kontrolle“ unmöglich macht. Die 10-Jahres-Nierenüberlebensrate für Immunglobulin-positives MBPGN scheint 50–60 % zu betragen und hängt von vielen Faktoren ab (Tabelle 6). Der wichtigste Faktor ist die Bildung von Halbmonden in mehr als 50 % der Glomeruli. Bei einer C3-Glomerulopathie beträgt die 10-Jahres-Nierenüberlebensrate 30–50 % (niedriger bei genetischen Varianten). Die Häufigkeit wiederkehrender Glomerulonephritis im Transplantat mit Immunglobulin-positivem MBPGN liegt zwischen 18 und 50 % (HLA-Haplotyp B8DR3 ist ein ungünstiger Prädiktor). Das Überleben des Transplantats kann durch die Zugabe von Cyclophosphamid zur immunsuppressiven Therapie verbessert werden. Bei BPD liegt die Inzidenz rezidivierender Glomerulonephritis zwischen 67 und 100 %. Wenn die Ursache der BPD eine Mutation des Faktor-H-Gens ist, sind Plasmapherese und Infusionen von frisch gefrorenem Plasma vor und nach einer Nierentransplantation angezeigt.

22 22 Tisch. 6. Prädiktoren für eine ungünstige Prognose für das Nierenüberleben bei Immunglobulin-positivem MBPGN. Klinisches nephrotisches Syndrom des männlichen Geschlechts die Krankheit Morphologische diffuse Verdoppelung der Basalwerte Membranen im Vergleich zum fokalen segmentalen Halbmond in mehr als 20 % der Glomeruli, ausgeprägte mesangiale Proliferation (lobuläre Variante), mesangiale Ablagerungen und Sklerose, ausgeprägte tubulo-interstitielle Veränderungen Referenzen 1. Dobronravov V.A., Dunaeva N.V. Nierenschäden und chronische Virushepatitis C // Nephrologie; V. 12, 4, mit Laura S., Fremu-Bachi V. Atypisches hämolytisch-urämisches Syndrom // Nephrologie; T. 16, 2, mit Ferry S. Gemischte Kryoglobulinämie // Nephrologie; V.14, 1, mit Appel G.B. Membranoproliferative Glomerulonephritis – Mechanismen und Behandlung // Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomback A.S. C3-Glomerulopathie: Was steckt in einem Namen? // Kidney Int. 2012; 82: Bomback A.S., Appel G.B. Pathogenese der C3-Glomerulopathien und Neuklassifizierung von MPGN // Nat. Rev. Nephrol. 2012; 8: Bomback A.S., Smith R.J., Barile G.R. et al. Eculisumab gegen Dense-Deposit-Krankheit und C3-Glomerulonephritis // Clin. Marmelade. Soc. Nephrol. 2012; 7:

23 23 8. KDIGO Leitfaden für die klinische Praxis bei Glomerulonephritis // Kidney Int. Zus. 2012; 2(2): Fervensa F.C., Sethi S., Glassock R.J. Idiopathische membranproliferative Glomerulonephritis: Existiert sie? // Nephrol Dial Transpant. 2012; 27(12): Fregonese L., Stolk J. Hereditärer Alpha-1-Antitrypsin-Mangel und sein klinischer Konsens // Orphanet J. Rare Diseases. 2008; 3: Hou J., Markowitz G.S., Bomback A.S. et al. Auf dem Weg zu einer Arbeitsdefinition der C3-Glomerulopathie durch Immunfluoreszenz // Kidney Int 2013; 25. September 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. Hepatitis C und Nierenerkrankungen: Epidemiologie, Diagnose, Pathogenese und Therapie // Contrib Nephrol. Bazel Karger 2012; 176: Pickering M.C., Cook H.H. Komplement- und glomeruläre Erkrankungen: neue Erkenntnisse // Curr Opin. Nephrol-Hypertens. 2011; 20: Pickering M.C., D Agati V.D., Nester C.M. et al. C3-Glomerulopathie: Konsensbericht // Kidney Int 2013, 30. Okt. 15. Sethi S., Fervenza F.C. Memranoproliferative Glomerulonephritis ein neuer Blick auf eine alte Entität // N. Engl. J. Med. 2012; 366: Servias A., Noel L-H., Roumenina L.T. et al. Erworbene und genetische Komplementanomalien spielen eine entscheidende Rolle bei der Dense-Deposit-Krankheit und anderen C3-Glomerulopathien// Kidney Int 2012; 82: Smith R.J.H., Harris C.Z., Pickering M.C. Dichte Ablagerungskrankheit // Mol. Immunol. 2011; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. et al. Auswahl der Transplantat-Glomerulopathie aus der CAN: Beweise aus einer klinisch-pathologischen Bewertung // BMC Nephrology 2012; 13:128

St. Petersburg 18. April 2017 E.V. Zakharova Kapitel 2: Grundprinzipien der Behandlung glomerulärer Erkrankungen Nierenbiopsie Eine Nierenbiopsie ist für die Diagnosestellung unbedingt erforderlich. Sie ermöglicht die Bestimmung

Endotheliale Dysfunktion bei Glomerulonephritis Kapitel 2 NIERENSTRUKTURSCHÄDIGUNG BEI MESANGIALER GLOMERULONEPHRITIS Mesangioproliferative GN (MPGN) ist die häufigste morphologische Form der chronischen

Behandlung der HCV-assoziierten kryoglobulinämischen Vaskulitis: Rituximab oder antivirale Medikamente? Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V., Milovanova S.Yu., Chernova O.A. Erste Moskauer Staatliche Medizinische Universität, benannt nach I.M. Sechenov-Klinik

PLASMAPHERESE BEI DER BEHANDLUNG INTERSTITIALER LUNGENERKRANKUNGEN V.A. Voinov, M.M. Ilkovich, K.S. Karchevsky, O.V. Isaulov, L.N. Novikova, O.P. Baranova, O.E. Baklanova Forschungsinstitut für Pulmonologie der Staatlichen Medizinischen Universität St. Petersburg acad. I. P. Pawlowa

Goodpasture-Syndrom, Labordiagnosealgorithmen. Jubiläums-XX-Forum „Nationale Tage der Labormedizin Russlands – 2016“ Moskau, 14.-16. September 2016 Moruga R. A., MD. Kasakow S.P. Syndrom

Zusammenfassung zum Arbeitsprogramm der Disziplin (Modul) „PRIMÄRE NIERENKRANKHEITEN“ 1. Zweck und Ziele des Studiums der Disziplin (Modul). Der Zweck der Beherrschung des Moduls: Beherrschung diagnostischer Methoden und Prinzipien der Behandlung primärer Erkrankungen

Autoimmunhepatitis ist eine fortschreitende hepatozelluläre Entzündung unbekannter Ätiologie, die durch das Vorliegen einer periportalen Hepatitis, Hypergammaglobulinämie und leberassoziierten Serumautoantikörpern gekennzeichnet ist

I. N. Leonchik KRYOGLOBULINEMIE ALS EXTRAHEPATISCHE MANIFESTATION CHRONISCHER VIRALHEPATITIS C Wissenschaftlicher Betreuer Ph.D. Honig. Naturwissenschaften, außerordentlicher Professor S. P. Lukashik Abteilung für Infektionskrankheiten, Weißrussischer Staat

Erfahrung mit der Anti-B-Zell-Therapie bei membranöser Nephropathie Biryukova L.S., Stolyarevich E.S., Artyukhina L.Yu., Frolova N.F., Tomilina N.A. Abteilung für Nephrologie, Fakultät für Postgraduiertenausbildung, Moskauer Staatliche Medizinische Universität, benannt nach. K.I. Evdokimova St. Petersburg, 2016 Membranös

Labordiagnostik rheumatologischer und systemischer Erkrankungen Mit dem bevorstehenden Frühling verschlimmern sich rheumatologische Erkrankungen bei vielen Menschen. Etwa 12,5 Menschen konsultieren jedes Jahr diesbezüglich einen Arzt.

MOSKAUER GESUNDHEITSABTEILUNG Klinischer Algorithmus für die Diagnose und Behandlung von CKD Materialien für die Ausbildung von Hausärzten 20160919_Klinischer Algorithmus für CKD v2.indd 1 16.11.16 12:47 Vorgeschlagen

GLOMERULONEPHRITIS Definition. Genetisch bedingte immunvermittelte Nierenerkrankungen mit primärer Schädigung des glomerulären Apparats und anschließender Beteiligung aller Strukturen am pathologischen Prozess

Nierenerkrankungen (Teil 1). PRIMÄRE GLOMERULOPATHIEN (AKUTE POSTINFEKTIÖSE GLOMERULONEPHRITIS, SCHNELL PROGRESSIVE GLOMERULONEPHRITIS, MEMBRANOPROLIFERATIVE GLOMERULONEPHRITIS, MESANGIOPROLIFERATIVE GLOMERULONEPHRITIS,

RUSSCO-Arbeitsgruppenprojekt zur Erhaltungstherapie: Individualisierung der Erhaltungstherapie (Korrektur von Anämie, Neutropenie und Verschreibung osteomodifizierender Mittel) PRAKTISCHE EMPFEHLUNGEN FÜR DIE BEHANDLUNG

Seite 1 von 4 Prüfungsfragen für das Fachgebiet R009 „Nephrologie, einschließlich Kinderheilkunde“ 1. Die Struktur des Nierengewebes ist normal. Strukturelle und funktionelle Einheit der Niere. Entwicklung und Fehlbildungen

EIN V. Smirnov, V.A. Dobronravov, A.Sh. Rumjanzew, I.G. Kayukov AKUTE NIERENVERLETZUNG Medizinische Informationsagentur Moskau 2015 UDC 616.61-036.11 BBK 56,9 C50 C50 Smirnov A.V. Akuter Nierenschaden

GESUNDHEITSMINISTERIUM DER REPUBLIK WEISSRUSSLAND GENEHMIGT durch den Ersten Stellvertretenden Minister D.L. Pinevich 22.03.2013 Registrierung 233-1212 ALGORITHMUS ZUR ERKENNUNG UND VERWALTUNG VON PATIENTEN MIT CHRONISCHER NIERENERKRANKUNG

Darstellung der Wegener-Granulomatose >>> Darstellung der Wegener-Granulomatose Darstellung der Wegener-Granulomatose Die einseitige Erkennung von Schatten kleiner Knötchen kann oft fälschlicherweise als Lungenkrebs interpretiert werden.

GESUNDHEITSMINISTERIUM DER REPUBLIK WEISSRUSSLAND GENEHMIGT durch den Ersten Stellvertretenden Minister D.L. Pinevich 16.02.2012 Registrierung 133-1211 METHODE ZUR BEHANDLUNG DES ENTZÜNDLICHEN SYNDROMS DER IMMUNITÄTSWIEDERHERSTELLUNG

Lupusnephritis Lupusnephritis (LN) ist eine Nierenschädigung bei systemischem Lupus erythematodes (SLE). VL ist die schwerste Viszeritis bei SLE, die häufig die Prognose der Erkrankung bestimmt und bei 50–70 % der Patienten auftritt.

Https://doi.org/10.17116/terarkh201789669-77 Autorenteam, 2017 Veränderungen im Komplementsystem bei membranoproliferativer Glomerulonephritis V.A. YUROVA 1, L.A. BOBROVA 1, N.L. KOZLOVSKAYA 1, S.V. KOROTCHAYEVA

Analyse des statistischen Meldeformulars 61 „Informationen über die Population von Patienten mit HIV-Infektion“ im Föderationskreis Wolga für 2014. Basierend auf Daten aus dem jährlichen statistischen Formular 61 „Informationen über die Population von Patienten mit HIV-Infektion“

Anämisches Syndrom bei Hämoblastosen A.V. Kolganov 2006 Anämisches Syndrom bei Hämoblastosen. Das anämische Syndrom bei Hämoblastosen ist ein natürliches Phänomen und eine Manifestation der Grunderkrankung.

KLINISCHE UND MORPHOLOGISCHE MERKMALE DES MULTIPLEM MYELOMS (STUDIE ÜBER MYELOFIBROSE) BEIM ANFANG UND WIEDERAUFTRETEN DER KRANKHEIT Staatliche Haushaltsgesundheitseinrichtung NSO „Staatliches Regionales Klinisches Krankenhaus Nowosibirsk“, Regionales Forschungsinstitut

1.2.4. Immunphänotypische Diagnostik chronischer lymphoproliferativer Erkrankungen. Chronische lymphoproliferative Erkrankungen (CLPD) umfassen eine ganze Gruppe biologisch vielfältiger Tumoren, die möglicherweise auftreten

Lupusnephritis. Moderne Klassifikation und Behandlungsansätze von S.N. Mammaev Abteilung für Krankenhaustherapie 1 GBOU VPO „Staatliche Medizinische Akademie Dagestan des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation“ MAKHACHKALA 2014 Systematisch

1. Der Zweck des Studiums der Disziplin ist: Der Zweck des Studiums der Disziplin „Erkrankungen, die mit Störungen des Immunsystems in der Praxis eines ambulanten Arztes einhergehen“ ist die Untersuchung allgemeiner Muster

Individuelle Wahl des Medikaments zur Behandlung von Bluthochdruck bei Patienten mit Nierenerkrankungen Irina Vladimirovna Davydova Außerordentliche Professorin der Abteilung für Kardiologie NMAPE benannt nach P.L. Shupik Der Zusammenhang zwischen arterieller Hypertonie und Pathologie

Tarife für die Vergütung der medizinischen Versorgung in Tageskliniken nach klinischen und statistischen Gruppen Anlage 8 zum Tarifzusatzvertrag vom 27. November 2018. Anlage 6 zum Tarifvertrag vom 01.09.2018

Anlage 7 zum Tarifzusatzvertrag vom 24. Mai 2018. zum Tarifvertrag vom 01.09.2018 71 Tarife für die Bezahlung der medizinischen Versorgung in Tageskliniken nach klinischen und statistischen Gruppen n. a

Nach ihr benannte föderale staatliche Haushaltsbildungseinrichtung der Russischen Nationalen Forschungsuniversität. N.I. Pirogov-Abteilung für Fakultätstherapie, benannt nach. K.I. Nesterova-Kopf Abteilung: Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor Shostak N.A. „Ein seltener Fall von unspezifischer Aortoarteriitis Takayasu, erstmals mit Glomerulonephritis“

BEHANDLUNG CHRONISCHER VIRALHEPATITIS B Unter Berücksichtigung der neuesten praktischen Empfehlungen (Leitlinien) der European Association for the Study of the Liver (EASL) und der American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD),

Diagnostik von HCV Denis Godlevsky Baku, Dezember 2014 Arten der Diagnostik Labor Express-Diagnostik Themen Antikörper / Nichtstrukturelle Proteine Polymerase-Kettenreaktion (PCR) Genotypisierung Fibroscanning

GESUNDHEITSMINISTERIUM DER REPUBLIK WEISSRUSSLAND GENEHMIGT durch den Ersten Stellvertretenden Minister R.A. Chasnoit 10. April 2009 Registrierung 195-1208 ALGORITHMUS ZUR DIAGNOSE UND BEHANDLUNG CHRONISCHER VIRALHEPATITIS

Merkmale des Verlaufs des anämischen Syndroms und der Wirksamkeit der Behandlung von Patienten mit chronischem Nierenversagen Sprecher: Studentin der Gruppe 09ll2 Ziboreva Kristina Andreevna Betreuer: MD, Professor

Tarife für die Bezahlung der medizinischen Versorgung in Tageskliniken nach klinischen und statistischen Gruppen Anhang 6 1,1 n 1,2 1,3 1,4 1 Komplikationen bei Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett 0,83 1,0 4.990,1 7.485,1

https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro NLRP-12 Rückfallfieber Version 2016 1. WAS IST NALP-12 WIEDERKEHRENDES FIEBER? 1.1 Was ist das? Rückfallfieber

GESUNDHEITSMINISTERIUM DER REPUBLIK WEISSRUSSLAND GENEHMIGT durch den Ersten Stellvertretenden Minister D.L. Pinevich 25.11.2016 Registrierung 101-1116 METHODE DER IMMUNOSUPRESSIONSINDUKTION MITTELS ALLOGENEM MESENCHYMAL

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro Was ist Blau-Krankheit/juvenile Sarkoidose Version 2016 1. Was ist Blau-Krankheit/juvenile Sarkoidose? 1.1 Was ist das? Das Blau-Syndrom ist genetisch bedingt

Pathogenese von Veränderungen des Immunstatus bei CKD oder à la guerre comme à la guerre Ph.D. Shurygina Anna-Polina Dezember 2016 Hauptkampfeinheiten Adaptiert von A.K. Abbas Zelluläre und molekulare Immunologie

Tarife für die Bezahlung der medizinischen Versorgung in Tageskliniken nach klinischen und statistischen Gruppen Anlage 8 zum Tarifzusatzvertrag vom 20. Juli 2018. Anlage 6 zum Tarifvertrag vom 09.0018

Nach ihr benannte Northwestern State Medical University. I.I. Mechnikov, Erste St. Petersburger Staatliche Medizinische Universität, benannt nach. I.P. Pavlova Systemischer Lupus erythematodes mit Antiphospholipid

Anlage 6 zum Tarifvertrag vom 01.09.2018 116 Tarife für die Bezahlung der medizinischen Versorgung in Tageskliniken nach klinischen und statistischen Gruppen Koeffizienten Koeffizient Kosten pro Behandlungsfall, Rubel.

Behandlung thrombotischer mikroangiopathischer hämolytischer Anämien mit therapeutischem Plasmaaustausch, wann er funktioniert und wann er nicht funktioniert. Therapeutischer Plasmaaustausch bei der Behandlung von Patienten mit thrombotischer Mikroangiopathie

GESUNDHEITSMINISTERIUM DER RUSSISCHEN FÖDERATION Staatliche Haushaltsbildungseinrichtung für höhere Berufsbildung „Staatliche Medizinische Universität Saratow, benannt nach V.I.

GESUNDHEITSMINISTERIUM DER REPUBLIK WEISSRUSSLAND N.F. Soroka, K.A. Chizh BEWERTUNG DER RISIKOFAKTOREN FÜR LUPUS NEPHRITIS UND EINE METHODE ZUR VERLANGSAMUNG IHRES FORTSCHRITTS Gebrauchsanweisung Minsk 2011 1

Chronische Nierenerkrankung Professor Khamitov R.F. Leiter der Abteilung für Innere Medizin 2 KSMU-Algorithmus zur Diagnose von CKD 2 Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) Kreatinin-Clearance (CCr), ein Indikator, der dies ermöglicht

Anlage 35 zum Tarifvertrag Tarife für die Vergütung der medizinischen Versorgung in einer Tagesklinik für einen abgeschlossenen Behandlungsfall einer Krankheit, die in den entsprechenden klinischen und statistischen Daten enthalten ist

Die AKI Advisory Group der American Society of Nephrology (ASN) veröffentlichte eine Metaanalyse zur Schätzung der weltweiten Inzidenz von AKI. Die Analyse umfasste 154 Studien (n = 3.855.911), wie sich zeigte

Tarife für die Bezahlung der medizinischen Versorgung in einer Tagesklinik gemäß dem Niveau der medizinischen Versorgung Anhang 11 zum Tarifvertrag im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung der Region Wolgograd für 2018

Für den Zwischenabschluss 1. Semester 1. Nomenklatur und Klassifikation rheumatischer Erkrankungen. 2. Die Rolle infektiöser Faktoren bei der Entstehung chronischer Entzündungen. 3. Basistherapie bei rheumatoider Arthritis:

Neue diagnostische Kriterien und Behandlung der Autoimmunhepatitis und ihrer Variantenformen D.T. Abdurakhmanov Abteilung für innere Krankheiten, Berufskrankheiten und Pulmonologie Erste Moskauer Staatliche Medizinische Universität, benannt nach. IHNEN. Sechenov-Inzidenz von AIH Quelle:

Akute Glomerulonephritis bei Kindern Angela Ciuntu, Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiț anu Akute Glomerulonephritis (AGN) ist eine akute diffuse immuninflammatorische Erkrankung der Nieren, hauptsächlich der Glomeruli.

GBOU VPO „YUGMU“ MINISTERIUM FÜR GESUNDHEIT DER RUSSISCHEN CHRONISCHEN GLOMERULONEPHRITIS UND SCHWANGERSCHAFT Ilyicheva O.E. Definition Glomerulonephritis ist ein Gruppenbegriff, der Erkrankungen der Glomeruli der Nieren mit einem immunologischen Schädigungsmechanismus umfasst.

GESUNDHEITSMINISTERIUM DER REPUBLIK WEISSRUSSLAND N.F. Soroka, A.K. Tushina, K.A. Chizh VORHERSAGE DER WAHRSCHEINLICHKEIT DER ENTWICKLUNG EINER SEKUNDÄREN RENALEN AMYLOIDOSE BEI PATIENTEN MIT RHEUMATOIDER ARTHRITIS Gebrauchsanweisung

Reis. 23. T-Zell-Zugehörigkeit des Großteils der pathologischen Lymphozyten. CD3/CD19-Histogramme stellen Ereignisse dar, die als Lymphozyten markiert sind. Bei Verdacht deutliches Vorherrschen von T-Lymphozyten

O.S. Levin POLYNEUROPATHIES Klinisches Handbuch 3. Auflage, überarbeitet und erweitert Medizinische Informationsagentur 2016 UDC 618.833 BBK 56,1 L36 L36 Levin O.S. Polyneuropathien: Klinischer Leitfaden

Staatliche Haushaltsbildungseinrichtung für höhere Bildung „Staatliche Medizinische Universität Smolensk“ des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation (FSBEI HE SSMU

Gesundheitsministerium der Republik Mordowien GAOUDPO der Republik Mordowien „Mordovia Republican Center for Advanced Training of Health Care Specialists“ Prävention und Diagnose von HIV-Infektionen

Anlage 0 zum Tarifvertrag im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung der Region Wolgograd für 208 Liste der klinischen und statistischen Krankheitsgruppen im Tageskrankenhaus mit Angabe der Relativ- und Managementkoeffizienten