Postpartale Blutung: Symptome und Behandlung. Frühe und späte postpartale Blutung: Ursachen und Behandlung Ursachen von Blutungen in der frühen postpartalen Phase

Postpartale Uterusblutung – dieser Begriff wird am häufigsten bei gebärenden Frauen verwendet, wenn am Ende der Geburt ein blutiger Ausfluss vorliegt. Viele Menschen geraten in Panik, weil sie keine Ahnung haben, wie lange eine solche Blutung anhalten kann, welche Intensität des Ausflusses als normal angesehen werden kann und wie man erkennt, wo die Manifestation normal ist und wo die Pathologie liegt.

Um solche Situationen auszuschließen, muss der Arzt oder Geburtshelfer am Vorabend der Entlassung der Frau ein Gespräch mit ihr führen, in dem sie die Dauer und Besonderheiten des Wochenbetts erläutert und auch einen Termin beim Gynäkologen vereinbart, in der Regel danach 10 Tage.

Merkmale der Zeit nach der Geburt

Dauer der postpartalen Blutung

Im normalen Verlauf dieses Zeitraums kann ein blutiger Ausfluss normalerweise nicht länger als 2-3 Tage beobachtet werden. Hierbei handelt es sich um einen natürlichen Vorgang, der in der Gynäkologie üblicherweise als Lochie bezeichnet wird.

Wie viele Menschen wissen, endet die Wehentätigkeit mit der Geburt der Plazenta, d. Dementsprechend entsteht beim Abriss eine Wundfläche von beträchtlicher Größe, deren Heilung Zeit benötigt. Lochia ist ein Wundsekret, das vor der Heilung aus einer Wunde an der Gebärmutterschleimhaut freigesetzt werden kann.

In den ersten Tagen nach der Geburt eines Kindes erscheinen Lochien als Blut mit Stücken der Dezidua. Während sich die Gebärmutter zusammenzieht und wieder ihre vorherige Größe annimmt, werden den Sekreten außerdem Gewebeflüssigkeit und Blutplasma hinzugefügt, und auch der Schleim mit Leukozyten und Partikeln der Dezidua wird weiter abgetrennt. Daher wird der Ausfluss zwei Tage nach der Entbindung blutig-serös und dann völlig serös. Auch die Farbe verändert sich: Von Braun und leuchtendem Rot wird zunächst gelblich.

Mit der Farbe der Entladung verändert sich auch deren Intensität in Richtung einer Abnahme. Das Aufhören der Entlassung wird nach 5-6 Wochen beobachtet. Wenn der Ausfluss anhält, sich verstärkt oder blutiger wird, sollten Sie sofort einen Arzt aufsuchen.

Veränderungen in der Gebärmutter und im Gebärmutterhals

Auch die Gebärmutter selbst und ihr Gebärmutterhals durchlaufen eine Phase der Veränderung. Die Zeit nach der Geburt dauert im Durchschnitt etwa 6–8 Wochen. Während dieser Zeit heilt die innere Wundoberfläche in der Gebärmutter und die Gebärmutter selbst schrumpft auf die übliche (pränatale) Größe, außerdem kommt es zur Bildung des Gebärmutterhalses.

Das stärkste Stadium der Rückbildung (Rückentwicklung) der Gebärmutter findet in den ersten 2 Wochen nach der Geburt statt. Am Ende des ersten Tages nach der Geburt ist der Uterusfundus im Bereich des Nabels tastbar und dann senkt sich die Gebärmutter dank der normalen Peristaltik täglich um 2 Zentimeter (die Breite eines Fingers).

Mit abnehmender Höhe des Organfundus nehmen auch andere Parameter der Gebärmutter ab. Es wird im Durchmesser schmaler und flacher. Ungefähr 10 Tage nach der Wehen sinkt der Uterusfundus unter die Grenzen der Schambeinknochen und kann nicht mehr durch die vordere Bauchdecke abgetastet werden. Bei einer gynäkologischen Untersuchung kann festgestellt werden, dass die Gebärmutter die Größe der 9.-10. Schwangerschaftswoche hat.

Parallel zu diesem Prozess erfolgt die Bildung des Gebärmutterhalses. Der Gebärmutterhalskanal verengt sich allmählich und ist nach 72 Stunden nur noch für einen Finger passierbar. Zuerst wird der innere Rachenraum verschlossen, dann der äußere Rachenraum. Der vollständige Verschluss des inneren Rachenraums erfolgt innerhalb von 10 Tagen, während der äußere Rachenraum 16–20 Tage benötigt.

Wie nennt man eine postpartale Blutung?

    Wenn die Blutung 2 Stunden oder innerhalb der nächsten 42 Tage nach der Geburt auftritt, spricht man von einer Spätblutung.

    Wenn innerhalb von zwei Stunden oder unmittelbar nach der Geburt ein starker Blutverlust festgestellt wird, spricht man von einer Frühgeburt.

Eine postpartale Blutung ist eine schwerwiegende geburtshilfliche Komplikation, die zum Tod einer Frau während der Wehen führen kann.

Die Schwere der Blutung hängt von der Menge des Blutverlusts ab. Eine gesunde gebärende Frau verliert während der Geburt etwa 0,5 % ihres Körpergewichts, während dieser Wert bei Gestose, Koagulopathie und Anämie auf 0,3 % ihres Körpergewichts sinkt. Wenn in der frühen postpartalen Phase mehr Blut (von der berechneten Menge) verloren geht, spricht man von einer frühen postpartalen Blutung. Es erfordert sofortige Wiederbelebungsmaßnahmen und in einigen Fällen ist eine Operation erforderlich.

Ursachen für postpartale Blutungen

Es gibt viele Gründe für Blutungen in der frühen und späten Zeit nach der Geburt.

Hypotonie oder Atonie der Gebärmutter

Es ist einer der Hauptfaktoren, die Blutungen hervorrufen. Uterushypotonie ist eine Erkrankung, bei der der Tonus und die Kontraktilität des Organs nachlassen. Bei der Atonie sind die kontraktile Aktivität und der Tonus der Gebärmutter stark reduziert oder fehlen ganz, während sich die Gebärmutter in einem gelähmten Zustand befindet. Glücklicherweise ist Atonie ein sehr seltenes Phänomen, aber aufgrund der Entwicklung massiver Blutungen, die mit einer konservativen Therapie nicht behandelt werden können, sehr gefährlich. Blutungen, die mit einer Beeinträchtigung des Uterustonus einhergehen, entwickeln sich in der frühen Zeit nach der Geburt. Eine Abnahme des Uterustonus kann durch einen der folgenden Faktoren verursacht werden:

    Verlust des Myometriums bei Vorliegen degenerativer, entzündlicher oder narbiger Veränderungen, der Fähigkeit, sich normal zusammenzuziehen;

    starke Ermüdung der Muskelfasern, die durch schnelle, schnelle oder langwierige Wehen, irrationalen Gebrauch kontrahierender Substanzen verursacht werden kann;

    übermäßige Überdehnung der Gebärmutter, die bei einem großen Fötus, Mehrlingsschwangerschaften oder Polyhydramnion beobachtet wird.

Die folgenden Faktoren führen zur Entwicklung einer Atonie oder Hypotonie:

    DIC-Syndrom jeglicher Ätiologie (Fruchtwasserembolie, anaphylaktischer, hämorrhagischer Schock);

    chronische extragenitale Erkrankungen, Gestose;

    Anomalien der Plazenta (Ablösung oder Präsentation);

    Anomalien der generischen Kräfte;

    Komplikationen während der Schwangerschaft;

    pathologische Zustände der Gebärmutter:

    • Überdehnung der Gebärmutter während der Schwangerschaft (Polyhydramnion, großer Fötus);

      strukturdystrophische Veränderungen (eine große Anzahl von Geburten in der Geschichte, Entzündungen);

      postoperative Knoten an der Gebärmutter;

      Entwicklungsstörungen;

      myomatöse Knoten;

    Junges Alter.

Störungen der Plazentatrennung

Nach der Austreibungsphase des Fötus beginnt die dritte (sukzessive) Periode, in der sich die Plazenta von der Gebärmutterwand löst und durch den Geburtskanal austritt. Unmittelbar nach der Geburt der Plazenta beginnt die frühe Wochenbettzeit, die, wie oben erwähnt, 2 Stunden dauert. Diese Zeit ist die gefährlichste, daher ist nicht nur von der gebärenden Frau, sondern auch vom medizinischen Personal der Entbindungsstation besondere Aufmerksamkeit erforderlich. Nach der Geburt wird der Platz des Babys auf seine Unversehrtheit untersucht, um das Vorhandensein seiner Überreste in der Gebärmutter auszuschließen. Solche Resteffekte können einen Monat nach der Entbindung zu massiven Blutungen führen, wenn die Frau absolut gesund ist.

Fallstudie: Nachts wurde eine junge Frau mit einem erkrankten ein Monat alten Kind in die chirurgische Abteilung eingeliefert. Während das Kind operiert wurde, begann die Mutter stark zu bluten, weshalb die Krankenschwestern sofort einen Gynäkologen riefen, ohne einen Chirurgen zu konsultieren. Aus einem Gespräch mit der Patientin wurde festgestellt, dass die Geburt einen Monat zurückliegt, es ihr vorher gut ging und der Ausfluss in Dauer und Intensität der Norm entsprach. Sie hatte 10 Tage nach der Geburt einen Termin in der Geburtsklinik, alles verlief gut und die Blutung war ihrer Meinung nach die Ursache für Stress aufgrund der Krankheit des Kindes. Bei einer gynäkologischen Untersuchung wurde festgestellt, dass die Gebärmutter auf 9-10 Wochen vergrößert, weich und palpabel war. Anhänge ohne Pathologien. Der Gebärmutterhalskanal lässt einen Finger ungehindert durch und leitet Blut und Plazentagewebestücke aus ihm ab. Es war eine dringende Kürettage erforderlich, bei der Plazentaläppchen entfernt wurden. Nach dem Eingriff wurden der Frau eine Infusionstherapie, Eisenpräparate (Hämoglobin war natürlich reduziert) und Antibiotika verschrieben. Sie wurde in zufriedenstellendem Zustand entlassen.

Leider kommt es recht häufig vor, dass solche Blutungen einen Monat nach der Geburt auftreten. Natürlich liegt in solchen Fällen die ganze Schuld beim Arzt, der das Kind zur Welt gebracht hat. Weil er übersah, dass der Plazenta ein bestimmter Lappen fehlte oder dass es sich im Allgemeinen um einen zusätzlichen Lappen handelte, der getrennt vom Ort des Kindes existierte, und in solchen Fällen nicht die notwendigen Maßnahmen ergriffen hatte. Allerdings sagen Geburtshelfer: „Es gibt keine Plazenta, die nicht gefaltet werden kann.“ Mit anderen Worten, das Fehlen eines Läppchens, insbesondere eines zusätzlichen, ist sehr leicht zu übersehen, aber man sollte bedenken, dass der Arzt nur eine Person und kein Röntgengerät ist. In guten Entbindungskliniken wird bei der Entlassung einer Frau eine Ultraschalluntersuchung der Gebärmutter durchgeführt. Leider sind solche Geräte nicht überall verfügbar. Was die Patientin betrifft, so hatte sie immer noch Blutungen, nur dass diese in diesem speziellen Fall durch starken Stress hervorgerufen wurden.

Trauma des Geburtskanals

Ein geburtshilfliches Trauma spielt eine wichtige Rolle bei der Entwicklung einer postpartalen Blutung (normalerweise in den ersten paar Stunden). Tritt starker Ausfluss mit Blut aus dem Geburtskanal auf, muss der Geburtshelfer zunächst eine Schädigung des Genitaltrakts ausschließen. Die Integrität kann beeinträchtigt sein in:

  • Gebärmutterhals;

    Vagina.

Manchmal ist eine Uterusruptur so lang (Grad 3 und 4), dass sie sich auf den unteren Abschnitt der Gebärmutter und das Vaginalgewölbe ausbreitet. Rupturen können spontan, während des Ausstoßvorgangs des Fötus (z. B. bei schnellen Wehen) oder als Folge medizinischer Eingriffe bei der Entnahme des Kindes (Anwendung eines Vakuum-Escochleators, Geburtszange) auftreten.

Nach einem Kaiserschnitt können Blutungen durch eine Verletzung der Technik beim Anbringen von Nähten verursacht werden (z. B. Nahttrennung an der Gebärmutter, ein übersehenes, nicht vernähtes Gefäß). Darüber hinaus kann es in der postoperativen Phase zu Blutungen kommen, die durch die Gabe von Antikoagulanzien (Reduzierung der Blutgerinnung) und Thrombozytenaggregationshemmern (Blutverdünnung) hervorgerufen werden.

Eine Uterusruptur kann durch folgende Faktoren verursacht werden:

    schmales Becken;

    Anregung der Wehen;

    geburtshilfliche Manipulationen (intrauterine oder externe Rotation des Fötus);

    Verwendung intrauteriner Kontrazeptiva;

    Abtreibungen und Kürettage;

    Narben an der Gebärmutter als Folge früherer chirurgischer Eingriffe.

Blutkrankheiten

Als einer der Faktoren, die das Auftreten von Blutungen auslösen, sollten auch verschiedene Blutpathologien in Betracht gezogen werden, die mit Gerinnungsstörungen einhergehen. Diese beinhalten:

    Hypofibrinogenämie;

    von-Willerbrand-Krankheit;

    Hämophilie.

Auch Blutungen durch Lebererkrankungen sind nicht auszuschließen (viele Gerinnungsfaktoren werden von der Leber produziert).

Krankheitsbild

Eine frühe Blutung nach der Geburt geht mit einer Beeinträchtigung der Kontraktilität und des Tonus der Gebärmutter einher. Daher sollte die Frau in den ersten Stunden nach der Entbindung unter strenger Aufsicht des medizinischen Personals des Kreißsaals bleiben. Jede Frau sollte wissen, dass sie nach der Geburt zwei Stunden lang nicht schlafen sollte. Tatsache ist, dass es jederzeit zu starken Blutungen kommen kann und es keine Tatsache ist, dass ein Arzt oder Geburtshelfer in der Nähe ist. Atonische und hypotone Blutungen treten auf zwei Arten auf:

    Die Blutung ist sofort massiv. In solchen Fällen ist die Gebärmutter schlaff und entspannt, ihre Grenzen sind nicht definiert. Es gibt keine Wirkung durch externe Massage, kontraktile Medikamente und manuelle Kontrolle der Gebärmutter. Aufgrund des hohen Komplikationsrisikos (hämorrhagischer Schock, disseminiertes intravaskuläres Gerinnungssyndrom) sollte die Gebärende sofort operiert werden;

    Blutungen haben einen wellenförmigen Charakter. Die Gebärmutter zieht sich periodisch zusammen und entspannt sich dann, sodass das Blut in Portionen von jeweils 150–300 ml freigesetzt wird. Eine äußere Massage der Gebärmutter und kontraktile Medikamente wirken sich positiv aus. Ab einem bestimmten Punkt nimmt die Blutung jedoch zu, der Zustand des Patienten verschlechtert sich stark und es treten die oben beschriebenen Komplikationen auf.

Es stellt sich die Frage: Wie kann man das Vorliegen einer solchen Pathologie feststellen, wenn eine Frau zu Hause ist? Zunächst müssen Sie bedenken, dass die Gesamtausflussmenge (Lochia) während der gesamten Erholungsphase (6–8 Wochen) zwischen 0,5 und 1,5 Litern liegen sollte. Das Vorliegen einer Abweichung von der Norm ist ein Grund, sofort einen Gynäkologen aufzusuchen:

Ausfluss mit unangenehmem Geruch

Ein scharfer oder eitriger Geruch nach Ausfluss und sogar nach Blut vier Tage nach der Geburt weist darauf hin, dass sich ein entzündlicher Prozess in der Gebärmutter oder eine Endometritis entwickelt hat. Zusätzlich zum Ausfluss können auch Schmerzen im Unterbauch oder Fieber Sie alarmieren.

Starkes Bluten

Das Auftreten eines solchen Ausflusses, insbesondere wenn die Lochia bereits eine gelbliche oder gräuliche Farbe angenommen hat, sollte die Frau alarmieren und alarmieren. Solche Blutungen können entweder sofort auftreten oder periodisch auftreten, und im Ausfluss können Blutgerinnsel vorhanden sein. Blut im Ausfluss kann seine Farbe von hellscharlachrot zu dunkel ändern. Auch der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten leidet. Schwindel, Schwäche, erhöhte Atmung und Herzfrequenz treten auf, und die Frau kann ein Gefühl von ständigem Schüttelfrost verspüren. Das Vorhandensein solcher Symptome weist auf das Vorhandensein von Plazentaresten in der Gebärmutter hin.

Starkes Bluten

Bei ausreichend starken Blutungen sollten Sie sofort einen Krankenwagen rufen. Um den Grad der Blutungsintensität unabhängig zu bestimmen, müssen Sie die Anzahl der innerhalb einer Stunde gewechselten Pads berücksichtigen. Wenn es mehrere davon gibt, müssen Sie einen Arzt aufsuchen. In solchen Fällen ist es verboten, alleine zum Frauenarzt zu gehen, da die Wahrscheinlichkeit hoch ist, direkt auf der Straße das Bewusstsein zu verlieren.

Ausfluss stoppen

Auch ein plötzlicher Abbruch der Entlassung kann nicht ausgeschlossen werden; Dieser Zustand erfordert ärztliche Hilfe.

Postpartale Blutungen können nicht länger als 7 Tage andauern und ähneln starken Monatsblutungen. Bei Abweichungen vom Zeitpunkt des Entlassungsstopps sollte die junge Mutter vorsichtig sein und sich von einem Arzt beraten lassen.

Behandlung

Nach der Geburt der Plazenta werden eine Reihe von Maßnahmen ergriffen, um die Entwicklung einer frühen postpartalen Blutung zu verhindern.

Die gebärende Frau wird im Kreißsaal zurückgelassen

Die Anwesenheit einer Frau im Kreißsaal für 2 Stunden nach Ende der Wehen ist erforderlich, um im Falle einer möglichen Blutung rechtzeitig Notfallmaßnahmen ergreifen zu können. Während dieser Zeit steht die Frau unter der Aufsicht von medizinischem Personal, das Puls und Blutdruck sowie die Blutungsmenge überwacht und den Zustand und die Farbe der Haut überwacht. Wie oben erwähnt, sollte der zulässige Blutverlust während der Geburt 0,5 % des Gesamtkörpergewichts (ca. 400 ml) nicht überschreiten. Liegt das Gegenteil vor, sollte dieser Zustand als postpartale Blutung betrachtet werden und es sollten Maßnahmen zu seiner Beseitigung ergriffen werden.

Entleerung der Blase

Nach Abschluss der Wehen wird der Urin über einen Katheter aus dem Körper entfernt. Dies ist notwendig, um die Blase vollständig zu entleeren, die, wenn sie voll ist, Druck auf die Gebärmutter ausüben kann. Ein solcher Druck kann die normale kontraktile Aktivität des Organs beeinträchtigen und dadurch Blutungen hervorrufen.

Inspektion der Plazenta

Nach der Geburt des Babys muss der Geburtshelfer es unbedingt untersuchen, um die Unversehrtheit der Plazenta auszuschließen oder zu bestätigen, das Vorhandensein zusätzlicher Läppchen sowie deren mögliche Ablösung und Retention in der Gebärmutterhöhle festzustellen. Wenn Zweifel an der Unversehrtheit bestehen, führen Sie eine manuelle Untersuchung der Gebärmutter unter Narkose durch. Während der Untersuchung führt der Arzt Folgendes durch:

    manuelle Massage der Gebärmutter mit der Faust (sehr vorsichtig);

    Entfernung von Blutgerinnseln, Membranen und Plazentaresten;

    Untersuchung auf Ruptur und andere Uterusverletzungen.

Verabreichung von Uterotonika

Nach der Geburt des Kindes werden Medikamente, die die Gebärmutter kontrahieren (Methylergometrin, Oxytocin), intravenös und manchmal intramuskulär verabreicht. Sie verhindern die Entwicklung einer Uterusatonie und verbessern deren Kontraktilität.

Untersuchung des Geburtskanals

Bis vor Kurzem wurde eine Untersuchung des Geburtskanals nach der Entbindung nur dann durchgeführt, wenn eine Frau zum ersten Mal entbunden hat. Heute ist diese Manipulation für alle gebärenden Frauen obligatorisch, unabhängig von der Anzahl der Geburten in der Anamnese. Bei der Untersuchung wird die Unversehrtheit der Vagina und des Gebärmutterhalses, der Klitoris und des Weichgewebes des Damms festgestellt. Bei Vorliegen von Rupturen werden diese unter örtlicher Betäubung genäht.

Aktionsalgorithmus bei Vorliegen einer frühen postpartalen Blutung

Wenn in den ersten zwei Stunden nach Ende der Wehen eine erhöhte Blutung beobachtet wird (500 ml oder mehr), führen Ärzte folgende Maßnahmen durch:

    äußere Massage der Gebärmutterhöhle;

    Kälte im Unterbauch;

    intravenöse Verabreichung von Uterotonika in erhöhten Dosen;

    Entleerung der Blase (sofern dies noch nicht geschehen ist).

Um eine Massage durchzuführen, legen Sie die Hand auf den Fundus der Gebärmutter und führen Sie vorsichtig drückende und lockernde Bewegungen aus, bis sie sich vollständig zusammenzieht. Für eine Frau ist dieser Eingriff nicht sehr angenehm, aber durchaus erträglich.

Manuelle Massage der Gebärmutter

Es wird unter Vollnarkose durchgeführt. Eine Hand wird in die Gebärmutterhöhle eingeführt und nach Untersuchung der Organwände zur Faust geballt. Gleichzeitig führt die andere Hand von außen massierende Bewegungen aus.

Tamponade des hinteren Vaginalgewölbes

Dabei wird ein mit Äther getränkter Tampon in den hinteren Scheidengewölbe eingeführt, was zu einer Kontraktion der Gebärmutter führt.

Wenn die oben genannten Maßnahmen keine Ergebnisse bringen, die Blutung stärker wird und ein Volumen von 1 Liter erreicht, ist die Frage einer Notoperation entschieden. Gleichzeitig wird eine intravenöse Verabreichung von Plasma, Lösungen und Blutprodukten durchgeführt, um den Blutverlust wiederherzustellen. Verwendete chirurgische Eingriffe:

    Unterbindung der Beckenarterie;

    Unterbindung der Eierstockarterien;

    Unterbindung der Gebärmutterarterien;

    Entfernung oder Amputation der Gebärmutter (je nach Bedarf).

Stoppen von Blutungen in der späten postpartalen Phase

Späte postpartale Blutungen treten aufgrund der Retention von Teilen der Membranen und der Plazenta in der Gebärmutterhöhle auf, seltener aufgrund von Blutgerinnseln. Der Algorithmus zur Hilfeleistung ist wie folgt:

    sofortige Einweisung des Patienten in die gynäkologische Abteilung;

    Vorbereitung zur Uteruskürettage (Verabreichung kontrahierender Medikamente, Infusionstherapie);

    Durchführung einer Kürettage der Gebärmutterhöhle und Entfernung der verbleibenden Plazenta mit Blutgerinnseln (unter Narkose);

    Eis am Unterbauch für 2 Stunden;

    weitere Infusionstherapie und ggf. Transfusion von Blutprodukten;

    Verschreibung von Antibiotika;

    Verschreibung von Vitaminen, Eisenpräparaten, Uterotonika.

Prävention von postpartalen Blutungen bei der gebärenden Frau

Um das Auftreten von Blutungen in späteren Stadien nach der Geburt zu verhindern, kann eine junge Mutter die folgenden Anweisungen befolgen:

    Passen Sie auf Ihre Blase auf.

Um eine Überfüllung zu vermeiden, ist es notwendig, die Blase regelmäßig zu entleeren, dies gilt insbesondere in den ersten Tagen nach der Entbindung. Während Ihres Aufenthaltes in der Entbindungsklinik müssen Sie alle 3 Stunden auf die Toilette gehen, auch wenn kein Drang besteht. Auch zu Hause müssen Sie rechtzeitig urinieren und ein Überlaufen der Blase verhindern.

    Füttern des Babys nach Bedarf.

Durch das häufige Anlegen des Babys an die Brust kann nicht nur der psychische und physische Kontakt zwischen Kind und Mutter hergestellt und gestärkt werden. Eine Reizung der Brustwarzen provoziert die Synthese von exogenem Oxytoncin, das die kontraktile Aktivität der Gebärmutter stimuliert und den Ausfluss erhöht (natürliche Entleerung der Gebärmutter).

    Legen Sie sich auf den Bauch.

Die horizontale Position fördert einen besseren Sekretabfluss und eine erhöhte kontraktile Aktivität der Gebärmutter.

    Kälte am Unterbauch.

Wenn möglich, sollte die gebärende Frau mindestens 4 Mal pro Tag Eis auf den Unterbauch auftragen. Kälte fördert die Kontraktionen der Gebärmutter und löst eine kontraktile Aktivität der Blutgefäße an der Gebärmutterschleimhaut aus.

Blutungen in der Nachgeburt (im dritten Stadium der Wehen) und in der frühen Zeit nach der Geburt kann als Folge einer Störung der Prozesse der Plazentatrennung und des Plazentaausflusses, einer verminderten kontraktilen Aktivität des Myometriums (Hypo- und Atonie der Gebärmutter), einer traumatischen Schädigung des Geburtskanals und Störungen des Hämokoagulationssystems auftreten .

Ein Blutverlust von bis zu 0,5 % des Körpergewichts gilt während der Geburt als physiologisch akzeptabel. Ein größerer Blutverlust als dieser Indikator sollte als pathologisch angesehen werden, und ein Blutverlust von 1 % oder mehr wird als massiv eingestuft. Der kritische Blutverlust beträgt 30 ml pro 1 kg Körpergewicht.

Hypotone Blutung wird durch einen Zustand der Gebärmutter verursacht, bei dem es zu einer deutlichen Abnahme des Tonus und einer deutlichen Abnahme der Kontraktilität und Erregbarkeit kommt. Bei einer Uterushypotonie reagiert das Myometrium unzureichend auf die Stärke des Reizes auf mechanische, physikalische und medizinische Einflüsse. In diesem Fall können Phasen abwechselnder Abnahme und Wiederherstellung des Uterustonus beobachtet werden.

Atonische Blutung ist das Ergebnis eines vollständigen Verlusts des Tonus, der kontraktilen Funktion und der Erregbarkeit der neuromuskulären Strukturen des Myometriums, die sich in einem Zustand der Lähmung befinden. In diesem Fall ist das Myometrium nicht in der Lage, eine ausreichende postpartale Blutstillung zu gewährleisten.

Aus klinischer Sicht sollte die Einteilung der postpartalen Blutung in hypotonische und atonische Blutung jedoch als bedingt angesehen werden, da die medizinische Taktik in erster Linie nicht von der Art der Blutung abhängt, sondern von der Schwere des Blutverlusts, der Blutungsrate, die Wirksamkeit einer konservativen Behandlung und die Entwicklung des DIC-Syndroms.

Was verursacht Blutungen in der Nachgeburt und in der frühen Zeit nach der Geburt?

Obwohl eine hypotone Blutung immer plötzlich auftritt, kann sie nicht als unerwartet angesehen werden, da jede spezifische klinische Beobachtung bestimmte Risikofaktoren für die Entwicklung dieser Komplikation aufzeigt.

  • Physiologie der postpartalen Blutstillung

Der hämochorionische Plazentationstyp bestimmt das physiologische Volumen des Blutverlusts nach der Plazentalösung im dritten Stadium der Wehen. Dieses Blutvolumen entspricht dem Volumen des Zwischenraums, überschreitet nicht 0,5 % des Körpergewichts der Frau (300–400 ml Blut) und hat keinen negativen Einfluss auf den Zustand der Frau nach der Geburt.

Nach der Ablösung der Plazenta öffnet sich ein ausgedehnter, reich vaskularisierter (150-200 Spiralarterien) subplazentarer Bereich, der ein echtes Risiko eines schnellen Verlusts großer Blutmengen birgt. Die postpartale Blutstillung in der Gebärmutter wird sowohl durch die Kontraktion der glatten Muskelelemente des Myometriums als auch durch die Bildung von Thromben in den Gefäßen der Plazentastelle sichergestellt.

Das intensive Zurückziehen der Muskelfasern der Gebärmutter nach der Ablösung der Plazenta in der Zeit nach der Geburt trägt zur Kompression, Verdrehung und Zurückziehung der Spiralarterien in die Dicke des Muskels bei. Gleichzeitig beginnt der Prozess der Thrombusbildung, dessen Entstehung durch die Aktivierung von Blutplättchen- und Plasmakoagulationsfaktoren sowie den Einfluss der Elemente der fötalen Eizelle auf den Hämokoagulationsprozess erleichtert wird.

Zu Beginn der Thrombusbildung sind lose Blutgerinnsel lose an das Gefäß gebunden. Sie lösen sich leicht und werden durch den Blutfluss ausgewaschen, wenn sich eine Uterushypotonie entwickelt. Eine zuverlässige Blutstillung wird 2-3 Stunden nach der Bildung dichter, elastischer Fibrin-Blutgerinnsel erreicht, die fest mit der Gefäßwand verbunden sind und deren Defekte abdecken, was das Blutungsrisiko bei vermindertem Uterustonus deutlich reduziert. Nach der Bildung solcher Blutgerinnsel sinkt das Blutungsrisiko mit einer Abnahme des Myometriumtonus.

Folglich kann eine isolierte oder kombinierte Verletzung der dargestellten Komponenten der Blutstillung zur Entwicklung von Blutungen in der Nachgeburts- und frühen Wochenbettzeit führen.

  • Störungen der postpartalen Blutstillung

Störungen im Hämokoagulationssystem können verursacht werden durch:

  • Veränderungen der Blutstillung, die vor der Schwangerschaft bestanden;
  • Störungen der Hämostase aufgrund von Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen (vorgeburtlicher Tod des Fötus und dessen längerer Verbleib in der Gebärmutter, Gestose, vorzeitige Plazentalösung).

Störungen der Kontraktilität des Myometriums, die zu hypo- und atonischen Blutungen führen, sind mit verschiedenen Ursachen verbunden und können sowohl vor Beginn der Wehen als auch während der Geburt auftreten.

Darüber hinaus lassen sich alle Risikofaktoren für die Entstehung einer Uterushypotonie in vier Gruppen einteilen.

  • Faktoren, die durch die Merkmale des soziobiologischen Status des Patienten (Alter, sozioökonomischer Status, Beruf, Sucht und Gewohnheiten) bestimmt werden.
  • Faktoren, die durch den prämorbiden Hintergrund der schwangeren Frau bestimmt werden.
  • Faktoren, die durch die Besonderheiten des Verlaufs und die Komplikationen dieser Schwangerschaft bestimmt werden.
  • Faktoren, die mit den Merkmalen des Verlaufs und den Komplikationen dieser Geburten zusammenhängen.

Als Voraussetzungen für eine Abnahme des Uterustonus bereits vor Beginn der Wehen kommen daher in Betracht:

  • Im Alter von 30 Jahren und älter besteht das größte Risiko für eine Uterushypotonie, insbesondere bei Erstgebärenden.
  • Die Entwicklung einer postpartalen Blutung bei Studentinnen wird durch hohe psychische Belastung, emotionalen Stress und Überanstrengung begünstigt.
  • Die Geburtsparität hat keinen entscheidenden Einfluss auf die Häufigkeit hypotoner Blutungen, da pathologischer Blutverlust bei Erstgebärenden ebenso häufig beobachtet wird wie bei Mehrgebärenden.
  • Funktionsstörungen des Nervensystems, des Gefäßtonus, des endokrinen Gleichgewichts, der Wasser-Salz-Homöostase (Myometriumödem) aufgrund verschiedener extragenitaler Erkrankungen (Vorhandensein oder Verschlimmerung entzündlicher Erkrankungen; Pathologie des Herz-Kreislauf- und Bronchopulmonalsystems; Nierenerkrankungen, Lebererkrankungen, Schilddrüsenerkrankungen, Diabetes mellitus), gynäkologische Erkrankungen, Endokrinopathien, Fettstoffwechselstörungen etc.
  • Dystrophische, narbige, entzündliche Veränderungen im Myometrium, die den Ersatz eines erheblichen Teils des Muskelgewebes der Gebärmutter durch Bindegewebe verursachten, aufgrund von Komplikationen nach früheren Geburten und Abtreibungen, Operationen an der Gebärmutter (das Vorhandensein einer Narbe an der Gebärmutter). Gebärmutter), chronische und akute entzündliche Prozesse, Tumore der Gebärmutter (Uterusmyome).
  • Insuffizienz des neuromuskulären Apparats der Gebärmutter vor dem Hintergrund von Infantilismus, abnormaler Entwicklung der Gebärmutter und Unterfunktion der Eierstöcke.
  • Komplikationen dieser Schwangerschaft: Steißlage des Fötus, FPN, drohende Fehlgeburt, Prävia oder niedrige Lage der Plazenta. Schwere Formen der Spätgestose gehen immer mit Hypoproteinämie, erhöhter Durchlässigkeit der Gefäßwand, ausgedehnten Blutungen in Geweben und inneren Organen einher. So ist eine schwere hypotone Blutung in Kombination mit einer Gestose bei 36 % der Gebärenden die Todesursache.
  • Überdehnung der Gebärmutter aufgrund eines großen Fötus, Mehrlingsschwangerschaft, Polyhydramnion.

Die häufigsten Ursachen für Funktionsstörungen des Myometriums, die während der Geburt auftreten oder sich verschlimmern, sind die folgenden.

Erschöpfung des neuromuskulären Apparats des Myometriums aufgrund von:

  • übermäßig intensive Wehen (schnelle und schnelle Wehen);
  • Diskoordination der Arbeit;
  • langwierige Wehentätigkeit (Wehenschwäche);
  • irrationale Verabreichung von Uterotonika (Oxytocin).

Es ist bekannt, dass Oxytocin in therapeutischen Dosen kurzfristige, rhythmische Kontraktionen des Körpers und des Uterusfundus verursacht, keinen signifikanten Einfluss auf den Tonus des unteren Uterusabschnitts hat und durch Oxytocinase schnell zerstört wird. In diesem Zusammenhang ist zur Aufrechterhaltung der kontraktilen Aktivität der Gebärmutter eine langfristige intravenöse Tropfinfusion erforderlich.

Die langfristige Anwendung von Oxytocin zur Weheneinleitung und Wehenstimulation kann zu einer Blockade des neuromuskulären Apparats der Gebärmutter führen, was zu deren Atonie und anschließender Immunität gegen Medikamente führt, die die Kontraktionen des Myometriums stimulieren. Das Risiko einer Fruchtwasserembolie steigt. Die stimulierende Wirkung von Oxytocin ist bei Mehrgebärenden und Frauen über 30 Jahren weniger ausgeprägt. Gleichzeitig wurde bei Patienten mit Diabetes mellitus und mit Pathologie der Zwischenhirnregion eine Überempfindlichkeit gegen Oxytocin festgestellt.

Chirurgische Entbindung. Die Häufigkeit blutdrucksenkender Blutungen nach einer chirurgischen Entbindung ist drei- bis fünfmal höher als nach einer vaginalen Entbindung. In diesem Fall kann eine blutdrucksenkende Blutung nach einer chirurgischen Entbindung verschiedene Ursachen haben:

  • Komplikationen und Krankheiten, die eine chirurgische Entbindung verursachten (Wehenschwäche, Plazenta praevia, Gestose, somatische Erkrankungen, klinisch schmales Becken, Wehenanomalien);
  • Stressfaktoren im Zusammenhang mit der Operation;
  • der Einfluss von Schmerzmitteln, die den Myometriumtonus reduzieren.

Es ist zu beachten, dass eine operative Entbindung nicht nur das Risiko einer hypotonen Blutung erhöht, sondern auch die Voraussetzungen für das Auftreten eines hämorrhagischen Schocks schafft.

Schädigung des neuromuskulären Apparats des Myometriums durch das Eindringen thromboplastischer Substanzen mit Elementen der befruchteten Eizelle (Plazenta, Membranen, Fruchtwasser) oder Produkten des Infektionsprozesses (Chorioamnionitis) in das Gefäßsystem der Gebärmutter. In einigen Fällen kann das durch Fruchtwasserembolie, Chorioamnionitis, Hypoxie und andere Pathologien verursachte klinische Bild verschwommen und abortiv sein und sich hauptsächlich in hypotonen Blutungen äußern.

Die Einnahme von Medikamenten während der Geburt, die den Myometriumtonus reduzieren (Schmerzmittel, Beruhigungsmittel und blutdrucksenkende Medikamente, Tokolytika, Beruhigungsmittel). Es ist zu beachten, dass bei der Verschreibung dieser und anderer Medikamente während der Geburt in der Regel ihre entspannende Wirkung auf den Myometriumtonus nicht immer berücksichtigt wird.

In der Nachgeburts- und frühen postpartalen Phase kann eine Verschlechterung der Myometriumfunktion unter anderen der oben genannten Umstände verursacht werden durch:

  • grober, erzwungener Umgang mit der Nachgeburt und der frühen Zeit nach der Geburt;
  • dichte Befestigung oder Plazenta accreta;
  • Retention von Teilen der Plazenta in der Gebärmutterhöhle.

Hypotonische und atonische Blutungen können durch eine Kombination mehrerer dieser Ursachen verursacht werden. Dann nimmt die Blutung ihren gefährlichsten Charakter an.

Neben den aufgeführten Risikofaktoren für die Entstehung hypotoner Blutungen gehen ihrem Auftreten auch eine Reihe von Mängeln im Management gefährdeter Schwangerer sowohl in der Geburtsklinik als auch in der Entbindungsklinik voraus.

Erschwerende Voraussetzungen für die Entwicklung einer hypotonen Blutung während der Geburt sollten berücksichtigt werden:

  • Diskoordination der Wehen (mehr als 1/4 der Beobachtungen);
  • Wehenschwäche (bis zu 1/5 der Beobachtungen);
  • Faktoren, die zu einer Überdehnung der Gebärmutter führen (großer Fötus, Polyhydramnion, Mehrlingsschwangerschaft) – bis zu 1/3 der Beobachtungen;
  • hohes Trauma des Geburtskanals (bis zu 90 % der Beobachtungen).

Die Meinung, dass der Tod aufgrund einer geburtshilflichen Blutung unvermeidbar sei, ist zutiefst falsch. In jedem konkreten Fall werden eine Reihe vermeidbarer taktischer Fehler festgestellt, die mit unzureichender Beobachtung und vorzeitiger und unzureichender Therapie verbunden sind. Die Hauptfehler, die zum Tod von Patienten durch hypotone Blutungen führen, sind folgende:

  • unvollständige Prüfung;
  • Unterschätzung des Zustands des Patienten;
  • unzureichende Intensivpflege;
  • verzögerter und unzureichender Ersatz des Blutverlustes;
  • Zeitverlust bei der Anwendung unwirksamer konservativer Methoden zur Blutstillung (oft wiederholt) und infolgedessen – einer späten Operation – Entfernung der Gebärmutter;
  • Verletzung der Operationstechnik (lange Operation, Verletzung benachbarter Organe).

Pathogenese (was passiert?) während Blutungen in der Plazenta und in der frühen postpartalen Phase

Hypotonische oder atonische Blutungen entwickeln sich in der Regel bei Vorliegen bestimmter morphologischer Veränderungen in der Gebärmutter, die dieser Komplikation vorausgehen.

Bei der histologischen Untersuchung von Uteruspräparaten, die aufgrund hypotoner Blutungen entfernt wurden, zeigen fast alle Beobachtungen Anzeichen einer akuten Anämie nach massivem Blutverlust, die durch Blässe und Mattheit des Myometriums, das Vorhandensein stark erweiterter klaffender Blutgefäße und das Fehlen von Blut gekennzeichnet sind Zellen in ihnen oder das Vorhandensein von Leukozytenansammlungen aufgrund der Blutumverteilung.

Eine beträchtliche Anzahl von Proben (47,7 %) zeigte ein pathologisches Einwachsen von Chorionzotten. Gleichzeitig wurden zwischen den Muskelfasern mit Synzytialepithel bedeckte Chorionzotten und einzelne Chorionepithelzellen gefunden. Als Reaktion auf die Einführung von Elementen des Chorions, die dem Muskelgewebe fremd sind, kommt es zu einer lymphozytären Infiltration in der Bindegewebsschicht.

Die Ergebnisse morphologischer Studien zeigen, dass die Uterushypotonie in vielen Fällen funktioneller Natur ist und Blutungen vermeidbar waren. Als Folge der traumatischen Geburtsbewältigung kam es jedoch zu wiederholten Wehenanreizen

manueller Eintritt in die Gebärmutter nach der Geburt, intensive Massage der „Gebärmutter auf einer Faust“, eine große Anzahl roter Blutkörperchen mit Elementen der hämorrhagischen Imprägnierung, es werden mehrere Mikrorisse der Gebärmutterwand zwischen den Muskelfasern beobachtet, was die Kontraktilität der Gebärmutter verringert Myometrium.

Chorioamnionitis oder Endomyometritis während der Geburt, die in 1/3 der Fälle auftreten, wirken sich äußerst negativ auf die Kontraktilität der Gebärmutter aus. Unter den unregelmäßig angeordneten Muskelfaserschichten im ödematösen Bindegewebe wird eine reichliche Lympholeukozyteninfiltration festgestellt.

Charakteristische Veränderungen sind außerdem ödematöse Schwellungen der Muskelfasern und ödematöse Lockerungen des interstitiellen Gewebes. Das Fortbestehen dieser Veränderungen weist auf ihre Rolle bei der Verschlechterung der Uteruskontraktilität hin. Diese Veränderungen sind meist das Ergebnis einer Vorgeschichte von geburtshilflichen und gynäkologischen Erkrankungen, somatischen Erkrankungen und Gestose, die zur Entwicklung hypotoner Blutungen führen.

Folglich sind morphologische Störungen des Myometriums, die als Folge entzündlicher Prozesse und des pathologischen Verlaufs dieser Schwangerschaft entstanden sind, häufig für eine fehlerhafte kontraktile Funktion der Gebärmutter verantwortlich.

Und nur in Einzelfällen kommt es zu hypotonen Blutungen als Folge organischer Erkrankungen der Gebärmutter – multiple Myome, ausgedehnte Endometriose.

Blutungssymptome in der Nachgeburt und im frühen Wochenbett

Blutungen in der Nachgeburtszeit

Eine Hypotonie der Gebärmutter beginnt häufig bereits in der Nachgeburtszeit, die gleichzeitig einen längeren Verlauf hat. Am häufigsten werden in den ersten 10-15 Minuten nach der Geburt des Fötus keine intensiven Kontraktionen der Gebärmutter beobachtet. Bei der äußeren Untersuchung ist die Gebärmutter schlaff. Sein oberer Rand liegt auf Höhe des Nabels oder deutlich höher. Es sollte betont werden, dass träge und schwache Kontraktionen der Gebärmutter mit ihrer Hypotonie nicht die richtigen Bedingungen für die Retraktion der Muskelfasern und die schnelle Ablösung der Plazenta schaffen.

Blutungen während dieser Zeit treten auf, wenn eine teilweise oder vollständige Ablösung der Plazenta stattgefunden hat. Allerdings ist es in der Regel nicht dauerhaft. Das Blut wird in kleinen Portionen freigesetzt, oft in Form von Blutgerinnseln. Wenn sich die Plazenta löst, sammeln sich die ersten Blutmengen in der Gebärmutterhöhle und der Vagina und bilden Blutgerinnsel, die aufgrund der schwachen Kontraktionsaktivität der Gebärmutter nicht freigesetzt werden. Eine solche Blutansammlung in der Gebärmutter und der Vagina kann oft den falschen Eindruck erwecken, dass es keine Blutung gibt, was dazu führen kann, dass entsprechende Therapiemaßnahmen erst spät eingeleitet werden.

In manchen Fällen kann es zu Blutungen in der Nachgeburtsphase kommen, weil die abgetrennte Plazenta aufgrund der Einklemmung eines Teils davon im Uterushorn oder durch einen Zervixspasmus zurückgehalten wird.

Ein Zervixspasmus entsteht aufgrund einer pathologischen Reaktion des sympathischen Teils des Beckennervengeflechts als Reaktion auf eine Verletzung des Geburtskanals. Das Vorhandensein der Plazenta in der Gebärmutterhöhle bei normaler Erregbarkeit ihres neuromuskulären Systems führt zu verstärkten Kontraktionen, und wenn die Freisetzung der Plazenta durch Krämpfe des Gebärmutterhalses behindert wird, kommt es zu Blutungen. Die Beseitigung von Zervixkrämpfen ist durch die Verwendung von krampflösenden Medikamenten und die anschließende Freisetzung der Plazenta möglich. Andernfalls sollte unter Narkose eine manuelle Entfernung der Plazenta mit Inspektion der postpartalen Gebärmutter durchgeführt werden.

Störungen der Plazenta-Entleerung werden am häufigsten durch unangemessene und grobe Manipulationen der Gebärmutter bei einem vorzeitigen Versuch der Plazenta-Entleerung oder nach der Verabreichung großer Dosen uterotonischer Medikamente verursacht.

Blutung aufgrund pathologischer Anhaftung der Plazenta

Die Dezidua ist eine funktionelle Schicht des Endometriums, die sich während der Schwangerschaft verändert und wiederum aus den Abschnitten basal (unter der implantierten befruchteten Eizelle), Kapsel (bedeckt die befruchtete Eizelle) und parietal (der Rest der Dezidua, die die Gebärmutterhöhle auskleidet) besteht .

In der basalen Dezidua gibt es kompakte und schwammige Schichten. Die Basallamina der Plazenta wird aus der kompakten Schicht, die näher am Chorion liegt, und dem Zytotrophoblasten der Zotten gebildet. Einzelne Chorionzotten (Ankerzotten) dringen in die Schwammschicht ein und werden dort fixiert. Bei der physiologischen Ablösung der Plazenta wird diese auf Höhe der Spongiosaschicht von der Gebärmutterwand abgetrennt.

Eine Verletzung der Plazentatrennung wird am häufigsten durch deren feste Anhaftung oder Anwachsen und in selteneren Fällen durch Einwachsen und Keimen verursacht. Diese pathologischen Zustände beruhen auf einer ausgeprägten Veränderung der Struktur der schwammigen Schicht der Basaldezidua oder deren teilweisem oder vollständigem Fehlen.

Pathologische Veränderungen in der Schwammschicht können verursacht werden durch:

  • zuvor erlittene entzündliche Prozesse in der Gebärmutter nach Geburt und Abtreibung, spezifische Läsionen des Endometriums (Tuberkulose, Gonorrhoe usw.);
  • Hypotrophie oder Atrophie des Endometriums nach chirurgischen Eingriffen (Kaiserschnitt, konservative Myomektomie, Uteruskürettage, manuelle Plazentatrennung bei früheren Geburten).

Es ist auch möglich, die befruchtete Eizelle in Bereichen mit physiologischer Endometriumhypotrophie (im Bereich des Isthmus und des Gebärmutterhalses) zu implantieren. Die Wahrscheinlichkeit einer pathologischen Anhaftung der Plazenta steigt bei Fehlbildungen der Gebärmutter (Septum in der Gebärmutter) sowie bei Vorhandensein submuköser myomatöser Knoten.

Am häufigsten kommt es zu einer festen Plazentabindung (Plazenta adhaerens), wenn die Chorionzotten fest mit der pathologisch veränderten unterentwickelten Schwammschicht der Basaldezidua verwachsen, was zu einer Verletzung der Plazentatrennung führt.

Es liegt eine teilweise dichte Anhaftung der Plazenta (Placenta adhaerens partialis) vor, bei der nur einzelne Lappen einen pathologischen Anhaftungscharakter aufweisen. Seltener ist eine vollständige dichte Anhaftung der Plazenta (Placenta adhaerens totalis) – über die gesamte Fläche des Plazentabereichs.

Plazenta accreta entsteht durch das teilweise oder vollständige Fehlen der schwammigen Schicht der Dezidua aufgrund atrophischer Prozesse im Endometrium. In diesem Fall grenzen die Chorionzotten direkt an die Muskelschicht an oder dringen manchmal in deren Dicke ein. Es gibt eine partielle Plazenta accreta (Plazenta accreta partialis) und eine vollständige Plazenta accreta totalis.

Wesentlich seltener sind so schwerwiegende Komplikationen wie das Einwachsen von Zotten (Plazenta increta), wenn Chorionzotten in das Myometrium eindringen und dessen Struktur zerstören, und das Einwachsen von Zotten (Plazenta percreta) in beträchtlicher Tiefe in das Myometrium, bis hin zum viszeralen Peritoneum .

Bei diesen Komplikationen hängt das klinische Bild des Prozesses der Plazentalösung im dritten Stadium der Wehen vom Grad und der Art (vollständig oder teilweise) der Störung der Plazentabindung ab

Bei teilweiser fester Befestigung der Plazenta und bei teilweiser Plazenta accreta aufgrund ihrer fragmentierten und ungleichmäßigen Trennung kommt es immer zu Blutungen, die ab dem Moment beginnen, in dem die normalerweise befestigten Bereiche der Plazenta abgetrennt werden. Der Grad der Blutung hängt von der Störung der kontraktilen Funktion der Gebärmutter an der Plazentaansatzstelle ab, da sich ein Teil des Myometriums in der Projektion der nicht getrennten Teile der Plazenta und in benachbarten Bereichen der Gebärmutter nicht im richtigen Ausmaß zusammenzieht , je nach Bedarf, um die Blutung zu stoppen. Der Grad der Kontraktionsabschwächung variiert stark und bestimmt das klinische Bild der Blutung.

Die kontraktile Aktivität der Gebärmutter außerhalb des Plazentaansatzes bleibt in der Regel auf einem ausreichenden Niveau, wodurch Blutungen über einen längeren Zeitraum unbedeutend sein können. Bei einigen Frauen während der Wehen kann sich eine Verletzung der Myometriumkontraktion auf die gesamte Gebärmutter ausbreiten und zu Hypo- oder Atonie führen.

Bei vollständig fester Befestigung der Plazenta und vollständiger Ansammlung der Plazenta sowie dem Fehlen ihrer erzwungenen Trennung von der Gebärmutterwand kommt es nicht zu Blutungen, da die Integrität des Zwischenraums nicht verletzt wird.

Die Differenzialdiagnose verschiedener pathologischer Formen der Plazentaanheftung ist nur im Rahmen ihrer manuellen Trennung möglich. Darüber hinaus sollten diese pathologischen Zustände von der normalen Anhaftung der Plazenta im Tubenwinkel des Bicornis und des Doppeluterus unterschieden werden.

Bei fest sitzender Plazenta ist es in der Regel immer möglich, alle Teile der Plazenta vollständig von Hand zu lösen, zu entfernen und die Blutung zu stoppen.

Bei der Placenta accreta kommt es beim Versuch, die Placenta accreta manuell zu lösen, zu starken Blutungen. Die Plazenta löst sich in Stücken und löst sich nicht vollständig von der Gebärmutterwand; einige der Plazentalappen verbleiben an der Gebärmutterwand. Atonische Blutungen, hämorrhagischer Schock und ein disseminiertes intravaskuläres Gerinnungssyndrom entwickeln sich schnell. Um die Blutung zu stoppen, ist in diesem Fall nur die Entfernung der Gebärmutter möglich. Ein ähnlicher Ausweg aus dieser Situation ist auch durch das Einwachsen und Anwachsen von Zotten in die Dicke des Myometriums möglich.

Blutung aufgrund der Retention von Teilen der Plazenta in der Gebärmutterhöhle

Bei einer Option kann eine postpartale Blutung, die normalerweise unmittelbar nach dem Abgang der Plazenta beginnt, auf die Retention ihrer Teile in der Gebärmutterhöhle zurückzuführen sein. Dies können Läppchen der Plazenta sein, Teile der Membran, die eine normale Kontraktion der Gebärmutter verhindern. Der Grund für die Retention von Teilen der Plazenta ist meist eine teilweise Anreicherung der Plazenta sowie eine unsachgemäße Bewältigung der dritten Phase der Wehen. Bei einer sorgfältigen Untersuchung der Plazenta nach der Geburt werden meist ohne große Schwierigkeiten ein Defekt im Gewebe der Plazenta, der Membranen und das Vorhandensein geplatzter Gefäße am Rand der Plazenta festgestellt. Die Feststellung solcher Defekte oder gar Zweifel an der Unversehrtheit der Plazenta dienen als Hinweis auf eine dringende manuelle Untersuchung der postpartalen Gebärmutter mit Entfernung ihres Inhalts. Diese Operation wird auch dann durchgeführt, wenn beim Nachweis eines Defekts in der Plazenta keine Blutung auftritt, da dieser mit Sicherheit später auftritt.

Eine Kürettage der Gebärmutterhöhle ist nicht akzeptabel; diese Operation ist sehr traumatisch und stört die Prozesse der Thrombusbildung in den Gefäßen des Plazentabereichs.

Hypo- und atonische Blutungen in der frühen postpartalen Phase

In den meisten Fällen beginnt die Blutung in der frühen postpartalen Phase hypotonisch und erst anschließend entwickelt sich eine Uterusatonie.

Eines der klinischen Kriterien zur Unterscheidung einer atonischen von einer hypotonen Blutung ist die Wirksamkeit von Maßnahmen zur Steigerung der kontraktilen Aktivität des Myometriums oder das Fehlen einer Wirkung ihrer Anwendung. Ein solches Kriterium ermöglicht es jedoch nicht immer, den Grad der Beeinträchtigung der kontraktilen Aktivität der Gebärmutter zu klären, da die Unwirksamkeit einer konservativen Behandlung auf eine schwere Beeinträchtigung der Hämokoagulation zurückzuführen sein kann, die in einer Reihe von Fällen zum Hauptfaktor wird.

Hypotone Blutungen in der frühen postpartalen Phase sind häufig eine Folge einer anhaltenden Uterushypotonie, die im dritten Stadium der Wehen beobachtet wird.

Es ist möglich, zwei klinische Varianten der Uterushypotonie in der frühen postpartalen Phase zu unterscheiden.

Variante 1:

  • Die Blutung ist von Anfang an stark und geht mit einem massiven Blutverlust einher.
  • die Gebärmutter ist schlaff, reagiert träge auf die Einführung von Uterotonika und Manipulationen, die darauf abzielen, die Kontraktilität der Gebärmutter zu erhöhen;
  • Hypovolämie schreitet schnell voran;
  • es kommt zu einem hämorrhagischen Schock und einem disseminierten intravaskulären Gerinnungssyndrom;
  • Veränderungen in den lebenswichtigen Organen der Frau nach der Geburt werden irreversibel.

Option 2:

  • der anfängliche Blutverlust ist gering;
  • es kommt zu wiederholten Blutungen (Blut wird in Portionen von 150–250 ml freigesetzt), die sich mit Episoden einer vorübergehenden Wiederherstellung des Uterustonus mit einem Aufhören oder einer Abschwächung der Blutung als Reaktion auf eine konservative Behandlung abwechseln;
  • Es kommt zu einer vorübergehenden Anpassung der postpartalen Frau an die sich entwickelnde Hypovolämie: Der Blutdruck bleibt innerhalb normaler Werte, es kommt zu einer gewissen Blässe der Haut und einer leichten Tachykardie. So sind bei großem Blutverlust (1000 ml oder mehr) über einen längeren Zeitraum die Symptome einer akuten Anämie weniger ausgeprägt und die Frau kommt mit diesem Zustand besser zurecht als bei schnellem Blutverlust in gleichen oder noch geringeren Mengen, wenn Zusammenbruch und Tod können sich schneller entwickeln.

Es ist zu betonen, dass der Zustand des Patienten nicht nur von der Intensität und Dauer der Blutung abhängt, sondern auch vom allgemeinen Ausgangszustand. Wenn die Kraft des Körpers einer Frau nach der Geburt erschöpft ist und die Reaktionsfähigkeit des Körpers nachlässt, kann bereits eine geringfügige Überschreitung der physiologischen Norm des Blutverlusts zu einem schweren Krankheitsbild führen, wenn bereits zu Beginn eine Abnahme des Blutvolumens aufgetreten ist (Anämie, Präeklampsie, Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, gestörter Fettstoffwechsel).

Bei unzureichender Behandlung in der Anfangsphase der Uterushypotonie kommt es zu Störungen der kontraktilen Aktivität und die Reaktion auf therapeutische Maßnahmen wird schwächer. Gleichzeitig nimmt das Volumen und die Intensität des Blutverlusts zu. Ab einem bestimmten Stadium nimmt die Blutung deutlich zu, der Zustand der gebärenden Frau verschlechtert sich, die Symptome eines hämorrhagischen Schocks nehmen schnell zu und es entwickelt sich ein disseminiertes intravaskuläres Gerinnungssyndrom, das bald die Hypokoagulationsphase erreicht.

Dementsprechend ändern sich die Indikatoren des Hämokoagulationssystems, was auf einen ausgeprägten Verbrauch von Gerinnungsfaktoren hinweist:

  • die Anzahl der Blutplättchen, die Fibrinogenkonzentration und die Faktor-VIII-Aktivität nehmen ab;
  • Prothrombinverbrauch und Thrombinzeit erhöhen sich;
  • die fibrinolytische Aktivität nimmt zu;
  • Es entstehen Abbauprodukte von Fibrin und Fibrinogen.

Bei geringer anfänglicher Hypotonie und rationaler Behandlung kann die hypotone Blutung innerhalb von 20 bis 30 Minuten gestoppt werden.

Bei schwerer Uterushypotonie und primären Störungen des Hämokoagulationssystems in Kombination mit einem disseminierten intravaskulären Gerinnungssyndrom verlängert sich die Blutungsdauer und die Prognose verschlechtert sich aufgrund der erheblichen Komplexität der Behandlung.

Bei einer Atonie ist die Gebärmutter weich, schlaff und weist schlecht definierte Konturen auf. Der Fundus der Gebärmutter erreicht den Schwertfortsatz. Das klinische Hauptsymptom ist eine anhaltende und starke Blutung. Je größer die Fläche des Plazentabereichs ist, desto größer ist der Blutverlust bei der Atonie. Sehr schnell entwickelt sich ein hämorrhagischer Schock, dessen Komplikationen (Multiorganversagen) die Todesursache sind.

Bei der Obduktion werden akute Anämie, Blutungen unter dem Endokard, teilweise erhebliche Blutungen im Beckenbereich, Ödeme, Stauungen und Atelektasen der Lunge, dystrophische und nekrobiotische Veränderungen in Leber und Nieren festgestellt.

Die Differentialdiagnose einer Blutung aufgrund einer Uterushypotonie sollte bei traumatischen Verletzungen des Gewebes des Geburtskanals durchgeführt werden. Im letzteren Fall werden Blutungen (unterschiedlicher Intensität) bei dichtem, gut kontrahiertem Uterus beobachtet. Vorhandene Schäden am Gewebe des Geburtskanals werden bei der Untersuchung mit Hilfe eines Spekulums erkannt und entsprechend schmerzlindernd beseitigt.

Behandlung von Blutungen in der Nachgeburtszeit und im frühen Wochenbett

Management der Nachfolgeperiode während der Blutung

  • Zur Bewältigung der Nachgeburtszeit sollten Sie sich an eine erwartungsaktive Taktik halten.
  • Die physiologische Dauer der Nachgeburtszeit sollte 20-30 Minuten nicht überschreiten. Nach dieser Zeit sinkt die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Plazentalösung auf 2-3 % und die Möglichkeit einer Blutung steigt stark an.
  • Im Moment des Kopfdurchbruchs wird der gebärenden Frau 1 ml Methylergometrin pro 20 ml 40 %iger Glucoselösung intravenös verabreicht.
  • Die intravenöse Verabreichung von Methylergometrin führt zu langfristigen (2–3 Stunden) normotonen Kontraktionen der Gebärmutter. In der modernen Geburtshilfe ist Methylergometrin das Mittel der Wahl zur medikamentösen Prophylaxe während der Geburt. Der Zeitpunkt der Verabreichung sollte mit dem Zeitpunkt der Entleerung der Gebärmutter zusammenfallen. Die intramuskuläre Gabe von Methylergometrin zur Vorbeugung und Stillung von Blutungen ist aufgrund des Verlustes des Zeitfaktors nicht sinnvoll, da die Resorption des Arzneimittels erst nach 10-20 Minuten beginnt.
  • Es wird eine Blasenkatheterisierung durchgeführt. In diesem Fall kommt es häufig zu einer verstärkten Kontraktion der Gebärmutter, begleitet von einer Ablösung der Plazenta und einem Ausfluss der Plazenta.
  • Es wird mit der intravenösen Tropfverabreichung von 0,5 ml Methylergometrin zusammen mit 2,5 Einheiten Oxytocin in 400 ml 5 %iger Glucoselösung begonnen.
  • Gleichzeitig wird mit der Infusionstherapie begonnen, um den pathologischen Blutverlust ausreichend auszugleichen.
  • Bestimmen Sie die Anzeichen einer Plazentalösung.
  • Wenn Anzeichen einer Plazentalösung auftreten, wird die Plazenta mit einer der bekannten Methoden (Abuladze, Crede-Lazarevich) isoliert.

Die wiederholte und wiederholte Anwendung externer Methoden zur Plazentalösung ist nicht akzeptabel, da dies zu einer ausgeprägten Störung der kontraktilen Funktion der Gebärmutter und zur Entwicklung hypotoner Blutungen in der frühen postpartalen Phase führt. Darüber hinaus kann der grobe Einsatz solcher Techniken bei einer Schwäche des Bandapparates der Gebärmutter und seinen anderen anatomischen Veränderungen zu einer Inversion der Gebärmutter führen, die mit einem schweren Schock einhergeht.

  • Wenn bei der Einführung von Uterotonika nach 15 bis 20 Minuten keine Anzeichen einer Plazentalösung auftreten oder die Verwendung externer Methoden zur Plazentafreisetzung keine Wirkung zeigt, ist eine manuelle Plazentatrennung und Plazentafreisetzung erforderlich . Das Auftreten von Blutungen ohne Anzeichen einer Plazentalösung ist eine Indikation für dieses Verfahren, unabhängig von der Zeit, die nach der Geburt des Fötus vergangen ist.
  • Nach der Plazentalösung und Entfernung der Plazenta werden die Innenwände der Gebärmutter untersucht, um zusätzliche Läppchen, Reste von Plazentagewebe und Membranen auszuschließen. Gleichzeitig werden parietale Blutgerinnsel entfernt. Die manuelle Trennung der Plazenta und die Entleerung der Plazenta führen, auch wenn sie nicht mit einem großen Blutverlust einhergehen (durchschnittlicher Blutverlust 400–500 ml), zu einer Verringerung des Blutvolumens um durchschnittlich 15–20 %.
  • Wenn Anzeichen einer Plazenta accreta festgestellt werden, sollten Versuche, die Plazenta accreta manuell zu trennen, sofort gestoppt werden. Die einzige Behandlung für diese Pathologie ist die Hysterektomie.
  • Wenn der Tonus der Gebärmutter nach der Manipulation nicht wiederhergestellt ist, werden zusätzliche Uterotonika verabreicht. Nachdem sich die Gebärmutter zusammengezogen hat, wird die Hand aus der Gebärmutterhöhle entfernt.
  • In der postoperativen Phase wird der Zustand des Uterustonus überwacht und die Verabreichung von Uterotonika fortgesetzt.

Behandlung hypotoner Blutungen in der frühen postpartalen Phase

Das Hauptmerkmal, das den Ausgang der Wehen während einer postpartalen hypotonen Blutung bestimmt, ist das verlorene Blutvolumen. Unter allen Patienten mit hypotonen Blutungen verteilt sich das Blutverlustvolumen im Wesentlichen wie folgt. Am häufigsten liegt der Blutverlust zwischen 400 und 600 ml (bis zu 50 % der Beobachtungen), seltener – vor usbekischen Beobachtungen – liegt der Blutverlust zwischen 600 und 1500 ml, bei 16–17 % liegt der Blutverlust zwischen 1500 und 5000 ml oder mehr.

Die Behandlung hypotoner Blutungen zielt in erster Linie auf die Wiederherstellung einer ausreichenden kontraktilen Aktivität des Myometriums vor dem Hintergrund einer adäquaten Infusions-Transfusionstherapie ab. Wenn möglich, sollte die Ursache einer hypotonen Blutung ermittelt werden.

Die Hauptaufgaben im Kampf gegen hypotone Blutungen sind:

  • Blutungen so schnell wie möglich stoppen;
  • Verhinderung der Entwicklung eines massiven Blutverlusts;
  • Wiederherstellung des BCC-Defizits;
  • verhindert, dass der Blutdruck unter einen kritischen Wert fällt.

Wenn in der frühen postpartalen Phase eine hypotone Blutung auftritt, ist eine strikte Reihenfolge und Abstufung der Maßnahmen zur Blutstillung erforderlich.

Das Schema zur Bekämpfung der Uterushypotonie besteht aus drei Phasen. Es ist für anhaltende Blutungen konzipiert. Wenn die Blutung in einem bestimmten Stadium gestoppt wurde, ist die Wirkung des Schemas auf dieses Stadium beschränkt.

Erste Stufe. Wenn der Blutverlust 0,5 % des Körpergewichts übersteigt (im Durchschnitt 400–600 ml), fahren Sie mit der ersten Stufe der Blutungsbekämpfung fort.

Die Hauptaufgaben der ersten Stufe:

  • Blutungen stoppen, ohne dass noch mehr Blut verloren geht;
  • Bereitstellung einer zeitlich und volumenmäßig angemessenen Infusionstherapie;
  • Führen Sie eine genaue Abrechnung des Blutverlusts durch.
  • Lassen Sie kein Defizit beim Blutverlustausgleich von mehr als 500 ml zu.

Maßnahmen der ersten Stufe des Kampfes gegen hypotone Blutungen

  • Entleerung der Blase mit einem Katheter.
  • Dosierte sanfte äußere Massage der Gebärmutter für 20-30 Sekunden alle 1 Minute (während der Massage sollten grobe Manipulationen vermieden werden, die zu einem massiven Eintrag thromboplastischer Substanzen in den Blutkreislauf der Mutter führen). Die äußere Massage der Gebärmutter wird wie folgt durchgeführt: Durch die vordere Bauchdecke wird der Gebärmutterhintergrund mit der rechten Handfläche abgedeckt und es werden kreisende Massagebewegungen ohne Kraftanwendung ausgeführt. Die Gebärmutter verdichtet sich, Blutgerinnsel, die sich in der Gebärmutter angesammelt haben und deren Kontraktion verhindern, werden durch sanften Druck auf den Gebärmutterhintergrund entfernt und die Massage wird fortgesetzt, bis sich die Gebärmutter vollständig zusammenzieht und die Blutung aufhört. Wenn sich die Gebärmutter nach der Massage nicht zusammenzieht oder zusammenzieht und sich dann wieder entspannt, dann fahren Sie mit weiteren Maßnahmen fort.
  • Lokale Unterkühlung (Anlegen eines Eisbeutels für 30–40 Minuten im Abstand von 20 Minuten).
  • Punktion/Katheterisierung großer Gefäße zur Infusions-Transfusionstherapie.
  • Intravenöse Tropfinfusion von 0,5 ml Methylergometrin mit 2,5 Einheiten Oxytocin in 400 ml 5–10 %iger Glucoselösung mit einer Geschwindigkeit von 35–40 Tropfen/Minute.
  • Ausgleich des Blutverlustes entsprechend seinem Volumen und der Reaktion des Körpers.
  • Gleichzeitig wird eine manuelle Untersuchung der postpartalen Gebärmutter durchgeführt. Nach der Behandlung der äußeren Genitalien der Mutter und der Hände des Chirurgen unter Vollnarkose mit einer in die Gebärmutterhöhle eingeführten Hand werden die Wände der Gebärmutter untersucht, um Verletzungen und verbleibende Plazentareste auszuschließen; Entfernen Sie Blutgerinnsel, insbesondere Wandgerinnsel, die Uteruskontraktionen verhindern; eine Prüfung der Unversehrtheit der Gebärmutterwände durchführen; Eine Fehlbildung der Gebärmutter oder ein Tumor der Gebärmutter sollte ausgeschlossen werden (häufig ist ein myomatöser Knoten die Ursache für Blutungen).

Alle Manipulationen an der Gebärmutter müssen sorgfältig durchgeführt werden. Grobe Eingriffe in die Gebärmutter (Massage an der Faust) stören deren kontraktile Funktion erheblich, führen zu ausgedehnten Blutungen in der Dicke des Myometriums und tragen zum Eintritt thromboplastischer Substanzen in den Blutkreislauf bei, was sich negativ auf das hämostatische System auswirkt. Es ist wichtig, das kontraktile Potenzial der Gebärmutter zu beurteilen.

Bei einer manuellen Untersuchung wird ein biologischer Kontraktilitätstest durchgeführt, bei dem 1 ml einer 0,02 %igen Methylergometrin-Lösung intravenös injiziert wird. Kommt es zu einer wirksamen Kontraktion, die der Arzt mit der Hand spürt, gilt das Behandlungsergebnis als positiv.

Die Wirksamkeit der manuellen Untersuchung des postpartalen Uterus nimmt erheblich ab, abhängig von der Verlängerung der Dauer der Uterushypotonie und der Menge des Blutverlusts. Daher ist es ratsam, diese Operation in einem frühen Stadium einer hypotonen Blutung durchzuführen, unmittelbar nachdem die fehlende Wirkung der Einnahme von Uterotonika festgestellt wurde.

Die manuelle Untersuchung der postpartalen Gebärmutter hat einen weiteren wichtigen Vorteil, da sie die rechtzeitige Erkennung einer Uterusruptur ermöglicht, die in manchen Fällen durch das Bild einer hypotonen Blutung verdeckt werden kann.

  • Inspektion des Geburtskanals und Nähen aller Brüche des Gebärmutterhalses, der Vaginalwände und des Perineums, falls vorhanden. Eine Catgut-Quernaht wird an der hinteren Wand des Gebärmutterhalses nahe dem inneren Muttermund angelegt.
  • Intravenöse Verabreichung eines Vitamin-Energie-Komplexes zur Steigerung der kontraktilen Aktivität der Gebärmutter: 100–150 ml 10 %ige Glucoselösung, Ascorbinsäure 5 % – 15,0 ml, Calciumgluconat 10 % – 10,0 ml, ATP 1 % – 2,0 ml, Cocarboxylase 200 mg.

Sie sollten nicht mit der Wirksamkeit einer wiederholten manuellen Untersuchung und Massage der Gebärmutter rechnen, wenn der gewünschte Effekt bei der ersten Anwendung nicht erzielt wurde.

Zur Bekämpfung hypotoner Blutungen sind Behandlungsmethoden wie das Anlegen von Parametriumklemmen zur Kompression der Uterusgefäße, die Abklemmung der seitlichen Uterusabschnitte, die Uterustamponade usw. ungeeignet und nicht ausreichend fundiert. Darüber hinaus gehören sie nicht zu den pathogenetisch fundierten Methoden Da sie jedoch keine zuverlässige Blutstillung bieten, führt ihre Anwendung zu Zeitverlust und einer verzögerten Anwendung wirklich notwendiger Methoden zur Blutstillung, was zu einem erhöhten Blutverlust und der Schwere des hämorrhagischen Schocks beiträgt.

Zweite Phase. Wenn die Blutung nicht aufhört oder wieder auftritt und 1–1,8 % des Körpergewichts (601–1000 ml) beträgt, sollten Sie mit der zweiten Stufe des Kampfes gegen hypotone Blutungen fortfahren.

Die Hauptaufgaben der zweiten Stufe:

  • Stoppen Sie die Blutung;
  • größeren Blutverlust verhindern;
  • Vermeiden Sie einen Mangel an Blutverlustentschädigung.
  • das Volumenverhältnis von injiziertem Blut und Blutersatzmitteln beibehalten;
  • den Übergang vom kompensierten Blutverlust zum dekompensierten verhindern;
  • normalisieren die rheologischen Eigenschaften von Blut.

Maßnahmen der zweiten Stufe des Kampfes gegen hypotone Blutungen.

  • 5 mg Prostin E2 oder Prostenon werden durch die vordere Bauchwand 5–6 cm über dem Muttermund in die Dicke der Gebärmutter injiziert, was eine langfristig wirksame Kontraktion der Gebärmutter fördert.
  • 5 mg Prostin F2a, verdünnt in 400 ml kristalloider Lösung, werden intravenös verabreicht. Es ist zu bedenken, dass der langfristige und massive Einsatz von Uterotonika bei anhaltenden massiven Blutungen wirkungslos sein kann, da der hypoxische Uterus („Schockuterus“) aufgrund der Erschöpfung seiner Rezeptoren nicht auf die verabreichten Uterotonika reagiert. In diesem Zusammenhang sind die primären Maßnahmen bei massiven Blutungen die Wiederauffüllung des Blutverlusts, die Beseitigung der Hypovolämie und die Korrektur der Blutstillung.
  • Die Infusions-Transfusionstherapie erfolgt entsprechend der Blutungsrate und entsprechend dem Stand der Kompensationsreaktionen. Es werden Blutbestandteile, plasmasubstituierende onkotisch wirksame Arzneimittel (Plasma, Albumin, Protein), zum Blutplasma isotonische Kolloid- und Kristalloidlösungen verabreicht.

In diesem Stadium der Blutungsbekämpfung, bei einem Blutverlust von fast 1000 ml, sollten Sie den Operationssaal öffnen, Spender vorbereiten und auf eine Notfalltranssektion vorbereitet sein. Alle Manipulationen werden unter angemessener Narkose durchgeführt.

Wenn der BCC wiederhergestellt ist, ist die intravenöse Verabreichung einer 40 %igen Lösung aus Glucose, Corglycon, Panangin, Vitamin C, B1, B6, Cocarboxylasehydrochlorid, ATP sowie Antihistaminika (Diphenhydramin, Suprastin) angezeigt.

Dritter Abschnitt. Wenn die Blutung nicht aufgehört hat, der Blutverlust 1000-1500 ml erreicht hat und anhält, sich der Allgemeinzustand der postpartalen Frau verschlechtert hat, was sich in Form einer anhaltenden Tachykardie und arteriellen Hypotonie äußert, muss mit dem dritten Schritt fortgefahren werden Stadium, das postpartale hypotone Blutungen stoppt.

Ein Merkmal dieses Stadiums ist ein chirurgischer Eingriff, um hypotone Blutungen zu stoppen.

Die Hauptaufgaben der dritten Stufe:

  • Blutstillung durch Entfernung der Gebärmutter, bevor es zu einer Hypokoagulation kommt;
  • Verhinderung einer Minderentschädigung bei Blutverlusten von mehr als 500 ml unter Beibehaltung des Volumenverhältnisses von verabreichtem Blut und Blutersatzmitteln;
  • rechtzeitiger Ausgleich der Atemfunktion (Ventilation) und der Nieren, was eine Stabilisierung der Hämodynamik ermöglicht.

Maßnahmen der dritten Stufe des Kampfes gegen hypotone Blutungen:

Bei unkontrollierter Blutung wird die Luftröhre intubiert, eine mechanische Beatmung eingeleitet und die Durchtrennung unter Endotrachealanästhesie eingeleitet.

  • Die Entfernung der Gebärmutter (Extirpation der Gebärmutter mit Eileitern) erfolgt vor dem Hintergrund einer intensiven Komplexbehandlung mittels adäquater Infusions- und Transfusionstherapie. Dieses Operationsvolumen ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass die Wundoberfläche des Gebärmutterhalses eine Quelle intraabdominaler Blutungen sein kann.
  • Um die chirurgische Blutstillung im Operationsgebiet, insbesondere vor dem Hintergrund des disseminierten intravaskulären Gerinnungssyndroms, sicherzustellen, wird eine Unterbindung der inneren Beckenarterien durchgeführt. Dann sinkt der Pulsdruck in den Beckengefäßen um 70 %, was zu einer starken Abnahme des Blutflusses beiträgt, Blutungen aus beschädigten Gefäßen reduziert und Bedingungen für die Fixierung von Blutgerinnseln schafft. Unter diesen Bedingungen wird die Hysterektomie unter „trockenen“ Bedingungen durchgeführt, was den Gesamtblutverlust verringert und den Eintritt von Thromboplastinsubstanzen in den Körperkreislauf verringert.
  • Während der Operation sollte die Bauchhöhle entleert werden.

Bei entbluteten Patienten mit dekompensiertem Blutverlust wird die Operation in 3 Schritten durchgeführt.

Erste Stufe. Laparotomie mit vorübergehender Blutstillung durch Anbringen von Klemmen an den Hauptgefäßen der Gebärmutter (aufsteigender Teil der Uterusarterie, Eierstockarterie, Rundbandarterie).

Zweite Phase. Eine Betriebspause, bei der alle Manipulationen in der Bauchhöhle für 10-15 Minuten gestoppt werden, um die hämodynamischen Parameter wiederherzustellen (Anstieg des Blutdrucks auf ein sicheres Niveau).

Dritter Abschnitt. Radikale Blutstillung - Exstirpation der Gebärmutter mit Eileitern.

In dieser Phase des Kampfes gegen den Blutverlust ist eine aktive Mehrkomponenten-Infusions-Transfusionstherapie erforderlich.

Daher sind die Grundprinzipien der Bekämpfung hypotoner Blutungen in der frühen postpartalen Phase die folgenden:

  • Beginnen Sie alle Aktivitäten so früh wie möglich.
  • den anfänglichen Gesundheitszustand des Patienten berücksichtigen;
  • Befolgen Sie strikt die Reihenfolge der Maßnahmen zur Blutstillung.
  • alle getroffenen Behandlungsmaßnahmen müssen umfassend sein;
  • die wiederholte Anwendung derselben Methoden zur Blutungsbekämpfung ausschließen (wiederholte manuelle Eingriffe in die Gebärmutter, Neupositionierung von Klammern usw.);
  • wenden Sie eine moderne adäquate Infusions-Transfusionstherapie an;
  • verwenden Sie nur die intravenöse Methode zur Verabreichung von Medikamenten, da unter den gegenwärtigen Umständen die Aufnahme im Körper stark reduziert ist;
  • die Frage eines chirurgischen Eingriffs rechtzeitig lösen: Die Operation muss vor der Entwicklung eines thrombohämorrhagischen Syndroms durchgeführt werden, sonst rettet sie die Frau nach der Geburt oft nicht mehr vor dem Tod;
  • Lassen Sie den Blutdruck nicht über einen längeren Zeitraum unter einen kritischen Wert absinken, da dies zu irreversiblen Veränderungen lebenswichtiger Organe (Großhirnrinde, Nieren, Leber, Herzmuskel) führen kann.

Unterbindung der A. iliaca interna

In einigen Fällen ist es nicht möglich, die Blutung an der Stelle der Inzision oder des pathologischen Prozesses zu stoppen, und dann ist es notwendig, die Hauptgefäße, die diesen Bereich versorgen, in einiger Entfernung von der Wunde zu unterbinden. Um zu verstehen, wie diese Manipulation durchgeführt wird, ist es notwendig, sich an die anatomischen Merkmale der Struktur der Bereiche zu erinnern, in denen die Gefäßunterbindung durchgeführt wird. Zunächst sollten Sie sich auf die Unterbindung des Hauptgefäßes konzentrieren, das die Genitalien der Frau mit Blut versorgt, der Arteria iliaca interna. Die Bauchaorta ist auf Höhe des LIV-Wirbels in zwei (rechte und linke) gemeinsame Beckenarterien unterteilt. Beide Arteria iliaca communis verlaufen von der Mitte nach außen und unten entlang der Innenkante des Musculus psoas major. Vor dem Iliosakralgelenk teilt sich die Arteria iliaca communis in zwei Gefäße: die dickere Arteria iliaca externa und die dünnere Arteria iliaca interna. Dann verläuft die Arteria iliaca interna vertikal nach unten, zur Mitte entlang der posterolateralen Wand der Beckenhöhle und teilt sich beim Erreichen des Foramen ischiadicus majus in einen vorderen und einen hinteren Zweig. Vom vorderen Ast der A. iliaca interna gehen ab: die A. pudendus interna, die A. uterina, die A. nabelschnur, die A. vesicalis inferior, die A. rectalis media, die A. glutealis inferior, die die Beckenorgane mit Blut versorgen. Die folgenden Arterien gehen vom hinteren Ast der A. iliaca interna ab: Iliopsoas, laterale Sakralarterie, Obturatorium und obere Gesäßarterie, die die Wände und Muskeln des Beckens mit Blut versorgen.

Die Unterbindung der A. iliaca interna wird am häufigsten durchgeführt, wenn die Uterusarterie durch hypotone Blutung, Uterusruptur oder ausgedehnte Exstirpation der Gebärmutter und ihrer Gliedmaßen beschädigt wird. Um die Lage der A. iliaca interna zu bestimmen, wird ein Promontorium verwendet. Etwa 30 mm davon entfernt wird die Grenzlinie von der Arteria iliaca interna gekreuzt, die mit dem Harnleiter entlang des Iliosakralgelenks in die Beckenhöhle absteigt. Um die Arteria iliaca interna zu unterbinden, wird das hintere parietale Peritoneum vom Promontorium nach unten und außen präpariert. Anschließend wird mit einer Pinzette und einer gerillten Sonde die Arteria iliaca communis stumpf abgetrennt und die Stelle ihrer Teilung in die äußere und äußere wird nach unten verschoben innere Beckenarterien gefunden. Über dieser Stelle erstreckt sich von oben nach unten und von außen nach innen ein heller Strang des Harnleiters, der leicht an seiner rosa Farbe, seiner Fähigkeit, sich bei Berührung zusammenzuziehen (peristaltisch), und beim Abgleiten aus den Fingern ein charakteristisches Knallgeräusch zu erzeugen. Der Harnleiter wird nach medial zurückgezogen und die A. iliaca interna wird von der Bindegewebsmembran immobilisiert, mit einer Catgut- oder Lavsan-Ligatur abgebunden und mit einer Deschamps-Nadel mit stumpfer Spitze unter das Gefäß gebracht.

Die Deschamps-Nadel sollte sehr vorsichtig eingeführt werden, um mit ihrer Spitze die begleitende Vena iliaca interna, die an dieser Stelle seitlich und unter der gleichnamigen Arterie verläuft, nicht zu beschädigen. Es empfiehlt sich, die Ligatur in einem Abstand von 15–20 mm von der Stelle der Teilung der A. iliaca communis in zwei Äste anzubringen. Es ist sicherer, wenn nicht die gesamte A. iliaca interna, sondern nur ihr vorderer Ast abgebunden wird. Diese zu isolieren und einen Faden darunter zu legen, ist jedoch technisch viel schwieriger als die Abbindung des Hauptstamms. Nachdem die Ligatur unter der A. iliaca interna platziert wurde, wird die Deschamps-Nadel zurückgezogen und der Faden festgebunden.

Anschließend überprüft der bei der Operation anwesende Arzt die Pulsation der Arterien in den unteren Extremitäten. Bei Pulsation wird die A. iliaca interna komprimiert und ein zweiter Knoten kann geknüpft werden; Liegt keine Pulsation vor, wird die A. iliaca externa abgebunden, der erste Knoten muss also gelöst und erneut nach der A. iliaca interna gesucht werden.

Die Fortsetzung der Blutung nach der Unterbindung der Beckenarterie ist auf die Funktion von drei Anastomosenpaaren zurückzuführen:

  • zwischen den Iliopsoas-Arterien, die aus dem hinteren Stamm der A. iliaca interna stammen, und den Lumbalarterien, die von der Bauchaorta abzweigen;
  • zwischen der lateralen und der medianen Sakralarterie (die erste entspringt dem hinteren Stamm der A. iliaca interna und die zweite ist ein ungepaarter Ast der Bauchaorta);
  • zwischen der Arteria rectalis media, einem Zweig der Arteria iliaca interna, und der Arteria rectalis superior, die aus der Arteria mesenterica inferior entspringt.

Bei ordnungsgemäßer Unterbindung der A. iliaca interna funktionieren die ersten beiden Anastomosenpaare und sorgen für eine ausreichende Blutversorgung der Gebärmutter. Das dritte Paar wird nur bei unzureichend tiefer Unterbindung der A. iliaca interna angeschlossen. Die strikte Bilateralität der Anastomosen ermöglicht eine einseitige Unterbindung der A. iliaca interna im Falle einer Uterusruptur und einer Schädigung ihrer Gefäße auf einer Seite. A. T. Bunin und A. L. Gorbunov (1990) glauben, dass bei der Unterbindung der A. iliaca interna das Blut durch die Anastomosen der Iliopsoas und der lateralen Sakralarterien in ihr Lumen gelangt, wobei der Blutfluss die entgegengesetzte Richtung nimmt. Nach der Unterbindung der A. iliaca interna beginnen die Anastomosen sofort zu funktionieren, aber das durch kleine Gefäße strömende Blut verliert seine arteriellen rheologischen Eigenschaften und nähert sich venösen Eigenschaften an. In der postoperativen Phase sorgt das Anastomosensystem für eine ausreichende Blutversorgung der Gebärmutter, die für die normale Entwicklung einer späteren Schwangerschaft ausreicht.

Vorbeugung von Blutungen in der Nachgeburtszeit und im frühen Wochenbett

Rechtzeitige und adäquate Behandlung entzündlicher Erkrankungen und Komplikationen nach chirurgischen gynäkologischen Eingriffen.

Rationales Management der Schwangerschaft, Vorbeugung und Behandlung auftretender Komplikationen. Bei der Anmeldung einer schwangeren Frau in der Geburtsklinik ist es notwendig, eine Hochrisikogruppe für die Möglichkeit einer Blutung zu identifizieren.

Eine vollständige Untersuchung sollte mit modernen instrumentellen (Ultraschall, Doppler, echographische Funktionsbeurteilung des Zustands des fetoplazentaren Systems, CTG) und Laboruntersuchungsmethoden durchgeführt werden und schwangere Frauen sollten mit entsprechenden Spezialisten konsultiert werden.

Während der Schwangerschaft muss darauf geachtet werden, den physiologischen Verlauf des Schwangerschaftsprozesses aufrechtzuerhalten.

Bei Frauen, bei denen das Risiko besteht, dass sich Blutungen entwickeln, umfassen vorbeugende Maßnahmen im ambulanten Bereich die Organisation eines sinnvollen Ruhe- und Ernährungsplans sowie die Durchführung von Gesundheitsmaßnahmen zur Erhöhung der neuropsychischen und physischen Stabilität des Körpers. All dies trägt zu einem günstigen Verlauf von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett bei. Die Methode der physiopsychoprophylaktischen Vorbereitung einer Frau auf die Geburt sollte nicht vernachlässigt werden.

Während der gesamten Schwangerschaft wird der Verlauf sorgfältig überwacht und mögliche Verstöße rechtzeitig erkannt und beseitigt.

Alle schwangeren Frauen, bei denen das Risiko einer postpartalen Blutung besteht, müssen zur Durchführung der letzten Phase der umfassenden pränatalen Vorbereitung 2-3 Wochen vor der Geburt in ein Krankenhaus eingeliefert werden, wo ein klarer Plan für die Wehenführung entwickelt wird und es wird eine entsprechende Voruntersuchung der schwangeren Frau durchgeführt.

Bei der Untersuchung wird der Zustand des fetoplazentaren Komplexes beurteilt. Mittels Ultraschall wird der Funktionszustand des Fötus untersucht, die Lage der Plazenta, ihre Struktur und Größe bestimmt. Am Vorabend der Entbindung verdient eine Beurteilung des Zustands des hämostatischen Systems des Patienten ernsthafte Aufmerksamkeit. Auch Blutbestandteile für eine mögliche Transfusion sollten im Vorfeld mittels Eigenspendeverfahren vorbereitet werden. Im Krankenhaus ist es notwendig, eine Gruppe schwangerer Frauen auszuwählen, um wie geplant einen Kaiserschnitt durchzuführen.

Um den Körper auf die Geburt vorzubereiten, Wehenanomalien vorzubeugen und einen erhöhten Blutverlust näher am erwarteten Geburtstermin zu verhindern, ist es notwendig, den Körper auf die Geburt vorzubereiten, unter anderem mit Hilfe von Prostaglandin-E2-Präparaten.

Qualifiziertes Geburtsmanagement mit verlässlicher Beurteilung der geburtshilflichen Situation, optimaler Wehenregulierung, ausreichender Schmerzlinderung (anhaltender Schmerz erschöpft die körpereigenen Reservekräfte und stört die kontraktile Funktion der Gebärmutter).

Alle Entbindungen sollten unter Herzüberwachung durchgeführt werden.

Während der vaginalen Entbindung ist Folgendes zu überwachen:

  • die Art der kontraktilen Aktivität der Gebärmutter;
  • Übereinstimmung zwischen den Größen des präsentierenden Teils des Fötus und des Beckens der Mutter;
  • Vorrücken des präsentierenden Teils des Fötus entsprechend den Beckenebenen in verschiedenen Phasen der Wehen;
  • Zustand des Fötus.

Treten Wehenanomalien auf, sollten diese zeitnah behoben werden, und wenn keine Auswirkungen auftreten, sollte das Problem zugunsten einer operativen Entbindung gemäß den entsprechenden Indikationen im Notfall gelöst werden.

Alle Uterotonika müssen streng differenziert und indikationsgerecht verordnet werden. In diesem Fall muss der Patient unter strenger Aufsicht von Ärzten und medizinischem Personal stehen.

Richtiges Management der Nachgeburts- und Wochenbettperiode durch rechtzeitige Anwendung von Uterotonika, einschließlich Methylergometrin und Oxytocin.

Am Ende der zweiten Wehenphase wird 1,0 ml Methylergometrin intravenös verabreicht.

Nach der Geburt des Babys wird die Blase mit einem Katheter entleert.

Sorgfältige Überwachung des Patienten in der frühen postpartalen Phase.

Wenn die ersten Anzeichen einer Blutung auftreten, müssen die Maßnahmen zur Blutungsbekämpfung strikt eingehalten werden. Ein wichtiger Faktor für die wirksame Versorgung massiver Blutungen ist eine klare und spezifische Verteilung der Funktionsverantwortlichkeiten auf das gesamte medizinische Personal der geburtshilflichen Abteilung. Alle geburtshilflichen Einrichtungen müssen über eine ausreichende Versorgung mit Blutbestandteilen und Blutersatzmitteln für eine adäquate Infusions- und Transfusionstherapie verfügen.

Am 12., 13. und 14. Oktober veranstaltet Russland eine große gesellschaftliche Veranstaltung für kostenlose Blutgerinnungstests – den „INR-Tag“. Die Kampagne fällt zeitlich mit dem Welt-Thrombose-Tag zusammen.

07.05.2019

Die Inzidenz von Meningokokken-Infektionen in der Russischen Föderation stieg 2018 (im Vergleich zu 2017) um 10 % (1). Eine der gängigen Methoden zur Vorbeugung von Infektionskrankheiten ist die Impfung. Moderne Konjugatimpfstoffe zielen darauf ab, das Auftreten einer Meningokokken-Infektion und einer Meningokokken-Meningitis bei Kindern (auch sehr kleinen Kindern), Jugendlichen und Erwachsenen zu verhindern.

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Frühe postpartale Blutungen sind Blutungen, die innerhalb der ersten 2 Stunden nach der Geburt auftreten.

Uterushypotonie ist eine Schwäche der Uteruskontraktilität und ein unzureichender Tonus.

Bei der Uterusatonie handelt es sich um einen vollständigen Verlust des Tonus und der Kontraktilität der Gebärmutter, die nicht auf Medikamente und andere Stimulationen reagiert.

Epidemiologie

Einstufung

Siehe Unterkapitel „Blutungen in der Nachgeburtszeit“.

Ätiologie und Pathogenese

Blutungen in der frühen postpartalen Phase können durch die Retention von Teilen der Plazenta in der Gebärmutterhöhle, Hypo- und Atonie der Gebärmutter, eine Verletzung des Blutgerinnungssystems und eine Uterusruptur verursacht werden.

Ursachen für hypo- und atonische Blutungen sind geburtsbedingte Störungen der Kontraktilität des Myometriums (Präeklampsie, somatische Erkrankungen, Endokrinopathien, narbige Veränderungen des Myometriums etc.).

Die Ursachen für Blutungen aufgrund von Störungen des hämostatischen Systems können sowohl angeborene als auch erworbene Defekte des hämostatischen Systems sein, die vor der Schwangerschaft bestanden (thrombozytopenische Purpura, von-Willebrand-Krankheit, Angiohämophilie) sowie verschiedene Arten geburtshilflicher Pathologien, die zur Entwicklung beitragen disseminiertes intravaskuläres Gerinnungssyndrom und das Auftreten von Blutungen während der Geburt und in der frühen postpartalen Phase. Die Entstehung von Blutgerinnungsstörungen thrombohämorrhagischer Natur beruht auf den Prozessen der pathologischen Aktivierung der intravaskulären Gerinnung.

Klinische Anzeichen und Symptome

Blutungen, die durch zurückgebliebene Teile der Plazenta verursacht werden, sind durch starke Blutungen mit Blutgerinnseln, eine große Größe des postpartalen Uterus, periodische Entspannung und reichlichen Blutausfluss aus dem Genitaltrakt gekennzeichnet.

Bei einer Uterushypotonie sind Blutungen durch Wellen gekennzeichnet. Blut wird portionsweise in Form von Blutgerinnseln freigesetzt. Die Gebärmutter ist schlaff, ihre Kontraktionen sind selten und kurz. In der Höhle sammeln sich Blutgerinnsel, wodurch sich die Gebärmutter vergrößert, ihren normalen Tonus und ihre Kontraktilität verliert, aber dennoch auf normale Reize mit Kontraktionen reagiert.

Relativ geringe Mengen an fraktioniertem Blutverlust (150–300 ml) sorgen für eine vorübergehende Anpassung der postpartalen Frau an die sich entwickelnde Hypovolämie. Der Blutdruck bleibt innerhalb normaler Werte. Es werden Blässe der Haut und zunehmende Tachykardie festgestellt.

Bei unzureichender Behandlung in der frühen Anfangsphase der Uterushypotonie schreitet die Schwere der Verletzungen ihrer kontraktilen Funktion voran, therapeutische Maßnahmen werden weniger wirksam, das Blutverlustvolumen nimmt zu, die Schocksymptome nehmen zu und es entwickelt sich eine DIC.

Eine Uterusatonie ist eine äußerst seltene Komplikation. Bei einer Atonie verliert die Gebärmutter vollständig ihren Tonus und ihre Kontraktilität. Sein neuromuskuläres System reagiert nicht auf mechanische, thermische und pharmakologische Reize. Die Gebärmutter ist schlaff und schlecht durch die Bauchdecke konturiert. Das Blut fließt in einem breiten Strahl heraus oder wird in großen Blutgerinnseln freigesetzt. Der Allgemeinzustand der Frau nach der Geburt verschlechtert sich zunehmend. Die Hypovolämie schreitet schnell voran, es kommt zu einem hämorrhagischen Schock und einer disseminierten intravaskulären Gerinnung. Wenn die Blutung anhält, kann der Tod der Mutter eintreten.

In der praktischen Arbeit eines Geburtshelfers und Gynäkologen ist die Einteilung der Blutung in hypotonische und atonische Blutungen aufgrund der Komplexität der Differentialdiagnose bedingt.

Bei einer Störung des hämostatischen Systems ist das Krankheitsbild durch die Entwicklung einer koagulopathischen Blutung gekennzeichnet. Bei schwerem Mangel an Gerinnungsfaktoren ist die Bildung hämostatischer Blutgerinnsel erschwert, Blutgerinnsel werden zerstört und das Blut ist flüssig.

Bei Blutungen, die durch zurückgebliebene Teile der Plazenta verursacht werden, basiert die Diagnose auf einer gründlichen Untersuchung der Plazenta und der Membranen nach der Geburt der Plazenta. Bei einem Defekt oder Zweifel an der Unversehrtheit der Plazenta ist eine manuelle Untersuchung der postpartalen Gebärmutter und die Entfernung zurückgebliebener Teile der Plazenta angezeigt.

Die Diagnose einer hypotonen und atonischen Blutung wird auf der Grundlage der Ergebnisse einer körperlichen Untersuchung und des klinischen Bildes gestellt.

Die Diagnose einer koagulopathischen Blutung basiert auf Hämostaseindikatoren (Fehlen von Blutplättchen, Vorhandensein hochmolekularer Fraktionen von Fibrin/Fibrinogen-Abbauprodukten).

Differenzialdiagnose

Blutungen, die aus der Retention von Teilen der Plazenta in der Gebärmutterhöhle resultieren, sollten von Blutungen im Zusammenhang mit Hypotonie und Atonie der Gebärmutter, einer Verletzung des Blutgerinnungssystems und einer Uterusruptur unterschieden werden.

Hypotonie und Atonie der Gebärmutter werden in der Regel von traumatischen Verletzungen des weichen Geburtskanals abgegrenzt. Starke Blutungen mit einem großen, entspannten, schlecht konturierten Uterus durch die vordere Bauchwand weisen auf eine hypotone Blutung hin; Blutungen bei dichter, gut kontrahierter Gebärmutter weisen auf eine Schädigung der Weichteile des Geburtskanals hin.

Die Differentialdiagnose einer Koagulopathie sollte bei Uterusblutungen anderer Ätiologie gestellt werden.

Blutung aufgrund zurückgebliebener Teile der Plazenta

Sollten Teile der Plazenta in der Gebärmutter verbleiben, ist deren Entfernung indiziert.

Hypotonie und Atonie der Gebärmutter

Wenn die Kontraktilität der Gebärmutter in der frühen postpartalen Phase beeinträchtigt ist und der Blutverlust 0,5 % des Körpergewichts (350–400 ml) überschreitet, sollten alle Mittel zur Bekämpfung dieser Pathologie eingesetzt werden:

■ Entleerung der Blase mit einem weichen Katheter;

■ äußere Massage der Gebärmutter;

■ Kälte auf den Unterbauch anwenden;

■ Einsatz von Wirkstoffen, die die Myometriumkontraktion verstärken;

■ manuelle Untersuchung der Wände der postpartalen Gebärmutterhöhle;

■ Terminals für Parametrium nach Baksheev;

■ Wenn die ergriffenen Maßnahmen wirkungslos sind, sind Laparotomie und Hysterektomie gerechtfertigt.

Bei anhaltender Blutung ist eine Embolisation der Beckengefäße oder eine Unterbindung der inneren Beckenarterien angezeigt.

Bei der Behandlung hypotoner Blutungen, der rechtzeitigen Einleitung einer Infusionstherapie und dem Ausgleich von Blutverlusten ist der Einsatz von Wirkstoffen wichtig, die die rheologischen Eigenschaften des Blutes und der Mikrozirkulation verbessern und die Entwicklung eines hämorrhagischen Schocks und koagulopathischer Störungen verhindern.

Uterotonische Therapie

Dinoprost i.v. 1 ml (5 mg) einmal in 500 ml 5 %ige Dextroselösung oder 500 ml 0,9 %ige Natriumchloridlösung tropfen

Methylergometrin, 0,02 %ige Lösung, iv 1 ml, einmal

Oxytocin IV 1 ml (5 Einheiten) einmal in 500 ml 5 %ige Dextroselösung oder 500 ml 0,9 %ige Natriumchloridlösung tropfen.

Blutstillend

und Blutersatztherapie

Albumin, 5 %ige Lösung, 200–400 ml intravenös einmal täglich, Dauer der Therapie wird individuell festgelegt

Aminomethylbenzoesäure IV 50-100 mg 1-2 mal täglich, Therapiedauer wird individuell festgelegt

Aprotinin IV tropfenweise 50.000–100.000 Einheiten bis zu 5-mal täglich oder 25.000 Einheiten 3-mal täglich (abhängig vom jeweiligen Medikament), die Therapiedauer wird individuell festgelegt

Hydroxyethylstärke, 6 % oder 10 % Lösung, 500 ml i.v. 1-2 mal täglich tropfenweise, Therapiedauer wird individuell festgelegt

Nur 14 % der Geburten verlaufen komplikationslos. Eine der Pathologien der Zeit nach der Geburt ist die Blutung nach der Geburt. Es gibt viele Gründe für diese Komplikation. Dabei kann es sich sowohl um Erkrankungen der Mutter als auch um Schwangerschaftskomplikationen handeln. Es kommt auch zu Blutungen nach der Geburt.

Frühe postpartale Blutung

Frühe postpartale Blutungen sind Blutungen, die innerhalb der ersten 2 Stunden nach der Geburt der Plazenta auftreten. Der Blutverlust in der frühen postpartalen Phase sollte 400 ml oder 0,5 % des Körpergewichts einer Frau nicht überschreiten. Übersteigt der Blutverlust die angegebenen Werte, spricht man von einer pathologischen Blutung, beträgt er jedoch 1 Prozent oder mehr, deutet dies auf eine massive Blutung hin.

Ursachen für frühe postpartale Blutungen

Die Ursachen für frühe postpartale Blutungen können mit einer Erkrankung der Mutter, Schwangerschafts- und/oder Geburtskomplikationen zusammenhängen. Diese beinhalten:

  • lange und schwierige Arbeit;
  • Stimulierung von Kontraktionen mit Oxytocin;
  • Überdehnung der Gebärmutter (großer Fötus, Polyhydramnion, Mehrlingsgeburten);
  • Alter der Frau (über 30 Jahre);
  • Blutkrankheiten;
  • schnelle Wehen;
  • Einnahme von Schmerzmitteln während der Geburt;
  • (zum Beispiel Angst vor einer Operation);
  • dichte Befestigung oder Plazenta accreta;
  • Zurückhaltung eines Teils der Plazenta in der Gebärmutter;
  • und/oder Ruptur der Weichteile des Geburtskanals;
  • Uterusfehlbildungen, Uterusnarbe, myomatöse Knoten.

Klinik für frühe postpartale Blutungen

Frühe postpartale Blutungen verlaufen in der Regel hypoton oder atonisch (mit Ausnahme von Verletzungen des Geburtskanals).

Hypotone Blutung

Diese Blutung ist durch einen schnellen und massiven Blutverlust gekennzeichnet, wenn eine Frau nach der Geburt innerhalb weniger Minuten 1 Liter Blut oder mehr verliert. In einigen Fällen tritt der Blutverlust in Wellen auf, die zwischen einer guten Kontraktion der Gebärmutter und dem Ausbleiben von Blutungen mit plötzlicher Entspannung und einer Erschlaffung der Gebärmutter mit verstärkter Blutung abwechseln.

Atonische Blutung

Blutungen, die als Folge einer unbehandelten hypotonen Blutung oder einer unzureichenden Therapie dieser Blutung entstehen. Die Gebärmutter verliert vollständig ihre Kontraktilität und reagiert nicht auf Reize (Kneifen, äußere Massage der Gebärmutter) und therapeutische Maßnahmen (Kuveler-Gebärmutter). Atonische Blutungen sind stark und können zum Tod der Mutter führen.

Behandlungsmöglichkeiten für frühe postpartale Blutungen

Zunächst müssen der Zustand der Frau und das Ausmaß des Blutverlusts beurteilt werden. Sie müssen Eis auf Ihren Bauch legen. Untersuchen Sie dann den Gebärmutterhals und die Vagina und verschließen Sie diese, wenn es Brüche gibt. Wenn die Blutung anhält, sollten Sie mit einer manuellen Untersuchung der Gebärmutter beginnen (unbedingt unter Narkose) und nach der Entleerung der Blase mit einem Katheter. Bei der manuellen Inspektion der Gebärmutterhöhle untersucht die Hand sorgfältig alle Wände der Gebärmutter und stellt fest, ob eine Ruptur oder ein Riss der Gebärmutter oder Reste von Plazenta/Blutgerinnseln vorliegen. Plazentareste und Blutgerinnsel werden sorgfältig entfernt, anschließend erfolgt eine manuelle Massage der Gebärmutter. Gleichzeitig wird 1 ml eines Kontraktionsmittels (Oxytocin, Methylergometrin, Ergotal und andere) intravenös injiziert. Um die Wirkung zu verstärken, können Sie 1 ml Uterotonikum in die Vorderlippe des Gebärmutterhalses injizieren. Wenn die manuelle Kontrolle der Gebärmutter keine Wirkung zeigt, ist es möglich, einen Tampon mit Äther in den hinteren Fornix der Vagina einzuführen oder eine quer verlaufende Catgut-Naht an der hinteren Lippe des Gebärmutterhalses anzubringen. Nach allen Eingriffen wird das Blutverlustvolumen durch Infusionstherapie und Bluttransfusion ausgeglichen.

Atonische Blutungen erfordern eine sofortige Operation (Hysterektomie oder Unterbindung der inneren Beckenarterien).

Späte postpartale Blutung

Eine späte postpartale Blutung ist eine Blutung, die 2 Stunden nach der Geburt oder später (jedoch nicht mehr als 6 Wochen) auftritt. Die Gebärmutter nach der Geburt ist eine ausgedehnte Wundfläche, die in den ersten 2 bis 3 Tagen blutet, dann wird der Ausfluss blutig und schließlich serös (Lochia). Lochia hält 6 – 8 Wochen. In den ersten 2 Wochen nach der Geburt zieht sich die Gebärmutter aktiv zusammen, sodass sie nach 10–12 Tagen hinter der Gebärmutter verschwindet (d. h. sie kann nicht durch die vordere Bauchdecke ertastet werden) und bei der bimanuellen Untersuchung eine entsprechende Größe erreicht 9–10 Schwangerschaftswochen. Dieser Vorgang wird Uterusinvolution genannt. Gleichzeitig mit der Kontraktion der Gebärmutter wird der Gebärmutterhalskanal gebildet.

Ursachen für späte postpartale Blutungen

Zu den Hauptursachen für späte postpartale Blutungen gehören:

  • Retention von Teilen der Plazenta und/oder der fetalen Membranen;
  • Blutungsstörungen;
  • Subinvolution der Gebärmutter;
  • Blutgerinnsel in der Gebärmutterhöhle bei verschlossenem Gebärmutterhalskanal (Kaiserschnitt);
  • Endometritis.

Klinik für späte postpartale Blutungen

Blutungen in der späten postpartalen Phase beginnen plötzlich. Sie ist oft sehr massiv und führt bei der postpartalen Frau zu einer schweren Anämie bis hin zum hämorrhagischen Schock. Späte postpartale Blutungen sind von verstärkten Blutungen während des Stillens zu unterscheiden (die Gebärmutter beginnt sich aufgrund der erhöhten Oxytocinproduktion zusammenzuziehen). Ein charakteristisches Zeichen einer späten Blutung ist ein verstärkter hellroter blutiger Ausfluss oder ein häufigerer Wechsel der Binde als alle 2 Stunden.

Behandlung einer späten postpartalen Blutung

Kommt es zu einer späten postpartalen Blutung, sollte nach Möglichkeit eine Ultraschalluntersuchung der Beckenorgane durchgeführt werden. Eine Ultraschalluntersuchung zeigt eine größere Gebärmutter als erwartet, das Vorhandensein von Blutgerinnseln und/oder Resten der Membranen und der Plazenta sowie eine Ausdehnung der Höhle.

Im Falle einer späten postpartalen Blutung ist eine Kürettage der Gebärmutterhöhle erforderlich, obwohl einige Autoren dieser Taktik nicht folgen (der Leukozytenschaft in der Gebärmutterhöhle wird zerstört und seine Wände werden beschädigt, was in Zukunft passieren kann). zur Ausbreitung der Infektion außerhalb der Gebärmutter führen oder). Nach der chirurgischen Blutstillung wird die komplexe hämostatische Therapie mit der Einführung kontraktiler und hämostatischer Mittel, der Auffüllung des zirkulierenden Blutvolumens, Blut- und Plasmatransfusionen und der Verschreibung von Antibiotika fortgesetzt.

  • Blutiger Ausfluss aus dem Genitaltrakt mit einem Volumen von mehr als 400 ml. Die Farbe des Ausflusses variiert je nach Ursache der Blutung von scharlachrot bis dunkelrot. Es können Blutgerinnsel vorhanden sein. Das Blut fließt zeitweise in Schüben heraus. Blutungen treten je nach Ursache unmittelbar nach der Geburt des Babys oder nach einigen Minuten auf.
  • Schwindel, Schwäche, Blässe der Haut und Schleimhäute, Tinnitus.
  • Bewusstlosigkeit.
  • Verminderter Blutdruck, häufiger, kaum wahrnehmbarer Puls.
  • Langfristiges Ausbleiben der Plazenta (Babystelle) – mehr als 30 Minuten nach der Geburt des Kindes.
  • „Fehlen“ von Teilen der Plazenta bei der Untersuchung nach der Geburt.
  • Die Gebärmutter ist beim Abtasten (Palpation) schlaff und wird auf Höhe des Nabels bestimmt, das heißt, sie zieht sich nicht zusammen und nimmt auch nicht ab.

Formen

Abhängig vom Blutverlust gibt es drei Schweregrade der Erkrankung der Mutter:

  • milder Grad (Blutverlustvolumen bis zu 15 % des Gesamtvolumens des zirkulierenden Blutes) – es kommt zu einem Anstieg des Pulses der Mutter, einem leichten Abfall des Blutdrucks;
  • durchschnittlicher Abschluss (Blutverlustvolumen 20–25 %) – der Blutdruck wird gesenkt, der Puls beschleunigt sich. Schwindel und kalter Schweiß treten auf;
  • schwerer Grad (Blutverlustvolumen 30-35%) - Der Blutdruck ist stark gesunken, der Puls ist häufig und kaum wahrnehmbar. Das Bewusstsein ist getrübt, die von den Nieren produzierte Urinmenge nimmt ab;
  • äußerst schwerwiegend (Blutverlustvolumen mehr als 40 %) - Der Blutdruck ist stark gesunken, der Puls ist häufig und kaum wahrnehmbar. Das Bewusstsein ist verloren, es erfolgt kein Wasserlassen.

Ursachen

Ursachen für Blutungen aus dem Genitaltrakt in der Nachgeburtszeit Sind:

  • (Verletzung der Integrität des Gewebes, der Vagina (Gewebe zwischen dem Eingang der Vagina und dem Anus);
  • (pathologische Befestigung der Plazenta):
    • dichte Befestigung der Plazenta (Befestigung der Plazenta in der Basalschicht der Gebärmutterwand (tiefer als die Dezidualschicht (wo normalerweise eine Befestigung stattfinden sollte) der Gebärmutterschleimhaut);
    • Plazenta accreta (Anheftung der Plazenta an die Muskelschicht der Gebärmutterwand);
    • Plazenta accreta (die Plazenta wächst um mehr als die Hälfte ihrer Dicke in die Muskelschicht hinein);
    • Plazentakeimung (die Plazenta wächst durch die Muskelschicht und dringt in die äußerste Schicht der Gebärmutter ein – serös);
  • Hypotonie der Gebärmutter (die Muskelschicht der Gebärmutter zieht sich schwach zusammen, was verhindert, dass die Blutung stoppt und sich die Plazenta löst und freigibt);
  • erbliche und erworbene Defekte des Blutgerinnungssystems.
Ursachen für Blutungen aus dem Genitaltrakt in der frühen postpartalen Phase Sind:
  • Hypotonie oder Atonie der Gebärmutter (die Muskelschicht der Gebärmutter zieht sich nur schwach oder gar nicht zusammen);
  • Retention von Teilen der Plazenta (Teile der Plazenta lösten sich im dritten Stadium der Wehen nicht von der Gebärmutter);
  • (Störung des Blutgerinnungssystems mit intravasaler Bildung von Thromben (Blutgerinnseln) und Blutungen).
Faktoren, die zum Auftreten der oben beschriebenen Schwangerschaftskomplikationen führen, können sein:
  • schwerwiegend (Schwangerschaftskomplikation, begleitet von Ödemen, erhöhtem Blutdruck und eingeschränkter Nierenfunktion);
  • (Störung des uteroplazentaren Blutflusses auf der Ebene der kleinsten Gefäße);
  • (Fötusgewicht über 4000 Gramm).
Während der Geburt:
  • irrationaler Einsatz von Uterotonika (Medikamente, die Uteruskontraktionen stimulieren);
  • :
    • Wehenschwäche (Uteruskontraktionen führen nicht zu einer Erweiterung des Gebärmutterhalses und einer Bewegung des Fötus entlang des Geburtskanals);
    • rege Arbeitstätigkeit.

Diagnose

  • Analyse der Krankengeschichte und der Beschwerden – wann (wie lange ist es her) blutiger Ausfluss aus dem Genitaltrakt aufgetreten, seine Farbe, Menge, was ihm vorausging.
  • Analyse der geburtshilflichen und gynäkologischen Vorgeschichte (frühere gynäkologische Erkrankungen, chirurgische Eingriffe, Schwangerschaften, Geburt, deren Merkmale, Ergebnisse, Merkmale des Verlaufs dieser Schwangerschaft).
  • Allgemeine Untersuchung der Schwangeren, Bestimmung ihres Blutdrucks und Pulses, Abtasten (Erfühlen) der Gebärmutter.
  • Äußere gynäkologische Untersuchung – der Arzt bestimmt mit den Händen und durch Abtasten die Form der Gebärmutter und die Spannung ihrer Muskelschicht.
  • Untersuchung des Gebärmutterhalses im Spekulum – der Arzt untersucht den Gebärmutterhals mit einem Vaginalspekulum auf Verletzungen und Risse.
  • Ultraschalluntersuchung (Ultraschall) der Gebärmutter – mit dieser Methode können Sie das Vorhandensein von Teilen der Plazenta (Babystelle) und die Lage der Nabelschnur sowie die Unversehrtheit der Gebärmutterwände bestimmen.
  • Durch die manuelle Untersuchung der Gebärmutterhöhle können Sie das Vorhandensein nicht entfernter Teile der Plazenta klären. Der Arzt führt seine Hand in die Gebärmutterhöhle ein und ertastet deren Wände. Werden Reste der Plazenta gefunden, werden diese manuell entfernt.
  • Untersuchung der freigesetzten Plazenta auf Unversehrtheit und das Vorhandensein von Gewebedefekten.

Behandlung von Blutungen in der Nachgeburts- und frühen Wochenbettzeit

Das Hauptziel der Behandlung besteht darin, Blutungen zu stoppen, die das Leben der Mutter bedrohen.

Die konservative Behandlung sollte unabhängig von der Blutungsdauer auf Folgendes abzielen:

  • Behandlung der Grunderkrankung, die die Blutung verursacht hat;
  • Blutstillung durch Fibrinolysehemmer (Arzneimittel, die die natürliche Auflösung von Blutgerinnseln stoppen);
  • Bekämpfung der Folgen von Blutverlust (intravenöse Gabe von wässrigen und kolloidalen Lösungen zur Erhöhung des Blutdrucks).
Bei einer schwerwiegenden Erkrankung der Schwangeren und des Fötus ist eine Intensivpflege auf einer Intensivstation erforderlich. Gehen Sie bei Bedarf wie folgt vor:
  • Transfusion von Blutbestandteilen (mit erheblichem Blutverlust durch Ablösung);
  • mechanische Beatmung der Lunge der Mutter (wenn sie nicht in der Lage ist, aus eigener Kraft eine ausreichende Atemfunktion aufrechtzuerhalten).
Wenn die Blutungsursache verlängert ist oder Teile der Plazenta zurückgehalten werden, Hypotonie oder Atonie der Gebärmutter (schwache oder fehlende Muskelkontraktion), wird Folgendes durchgeführt:
  • manuelle Untersuchung der Gebärmutterhöhle (der Arzt untersucht die Gebärmutterhöhle mit der Hand auf das Vorhandensein nicht entfernter Teile der Plazenta);
  • manuelle Trennung der Plazenta (der Arzt trennt die Plazenta mit der Hand von der Gebärmutter);
  • Gebärmuttermassage (der Arzt massiert mit einer in die Gebärmutterhöhle eingeführten Hand deren Wände, stimuliert dadurch deren Kontraktion und stoppt die Blutung);
  • Verabreichung von Uterotonika (Arzneimittel, die die Gebärmutterkontraktion fördern).
Bei einem Blutverlust von mehr als 1000 ml sollte die konservative Therapie abgebrochen und folgende Maßnahmen ergriffen werden:
  • Ischämie der Gebärmutter (Verklemmung der die Gebärmutter versorgenden Gefäße);
  • hämostatische (hämostatische) Nähte an der Gebärmutter;
  • Embolisation (Einbringen von Partikeln in ein Gefäß, die den Blutfluss behindern) der Gebärmutterarterien.
Eine Operation zur Entfernung der Gebärmutter wird im Interesse der Lebensrettung einer Frau durchgeführt, wenn es nicht möglich ist, die Gebärmutterblutung zu stoppen.

Wenn die Blutung die Ursache ist, werden rekonstruktive Operationen (Nähen) durchgeführt.

Komplikationen und Folgen

  • Kuveler-Gebärmutter – mehrere Blutungen in die Dicke der Gebärmutterwand, die diese mit Blut durchtränken.
  • – schwere Störung des Blutgerinnungssystems mit dem Auftreten mehrerer Thromben (Blutgerinnsel) und Blutungen.
  • Hämorrhagischer Schock (fortschreitende Störung der lebenswichtigen Funktionen des Nervensystems, des Kreislaufs und der Atemwege aufgrund des Verlusts einer erheblichen Menge Blut).
  • Beim Sheehan-Syndrom () handelt es sich um eine Ischämie (Mangel an Blutversorgung) der Hypophyse (einer endokrinen Drüse, die die Funktion der meisten endokrinen Drüsen des Körpers reguliert) mit der Entwicklung einer Funktionsinsuffizienz (Mangel an Hormonproduktion).
  • Tod der Mutter.

Vorbeugung von Blutungen in der Nachgeburt und frühen Wochenbettzeit

Die Vorbeugung geburtshilflicher Blutungen umfasst mehrere Methoden:

  • Schwangerschaftsplanung, rechtzeitige Vorbereitung darauf (Erkennung und Behandlung chronischer Krankheiten vor der Schwangerschaft, Vorbeugung ungewollter Schwangerschaften);
  • rechtzeitige Anmeldung einer schwangeren Frau in der Geburtsklinik (bis zur 12. Schwangerschaftswoche);
  • regelmäßige Besuche (einmal im Monat im 1. Trimester, einmal alle 2-3 Wochen im 2. Trimester, einmal alle 7-10 Tage im 3. Trimester);
  • Linderung erhöhter Muskelspannung der Gebärmutter während der Schwangerschaft mit Hilfe von Tokolytika (Arzneimitteln, die die Muskelspannung der Gebärmutter verringern);
  • rechtzeitige Erkennung und Behandlung (Schwangerschaftskomplikationen, begleitet von Ödemen, erhöhtem Blutdruck und eingeschränkter Nierenfunktion);
  • Einhaltung einer schwangeren Diät (mit einem moderaten Gehalt an Kohlenhydraten und Fetten (ausgenommen fettige und frittierte Lebensmittel, Mehl, Süßigkeiten) und ausreichend Eiweiß (Fleisch und Milchprodukte, Hülsenfrüchte)).
  • Therapeutische Übungen für Schwangere (leichte körperliche Aktivität 30 Minuten täglich – Atemübungen, Gehen, Dehnübungen).
  • Rationales Geburtsmanagement:
    • Beurteilung von Indikationen und Kontraindikationen für eine vaginale Entbindung oder einen Kaiserschnitt;
    • ausreichender Einsatz von Uterotonika (Medikamente, die die Kontraktionen der Gebärmutter stimulieren);
    • Ausschluss einer unangemessenen Palpation der Gebärmutter und eines Ziehens an der Nabelschnur in der Nachgeburtszeit;
    • Durchführung einer Episio- oder Perineotomie (Dissektion des Perineums (Gewebe zwischen dem Eingang der Vagina und dem Anus) durch einen Arzt als vorbeugende Maßnahme bei einem Dammriss);
    • Untersuchung der freigesetzten Plazenta auf Unversehrtheit und Vorhandensein von Gewebedefekten;
    • Verabreichung von Uterotonika (Medikamente, die die Muskelkontraktionen der Gebärmutter stimulieren) in der frühen postpartalen Phase.


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