Abnormalno krvarenje iz maternice tijekom puberteta: definicija i taktika liječenja (pregled literature). Dijagnostika i liječenje krvarenja iz maternice u tinejdžerica Krvarenje iz maternice u pubertetu

U suvremenom društvu poboljšanje reproduktivnog zdravlja žena svih dobnih skupina važan je zadatak za formiranje budućih generacija zdravih ljudi sposobnih za puni život i kreativno samoizražavanje. Na reproduktivno zdravlje žena značajno utječe ginekološka patologija pubertetskog razdoblja (pubertet), posebice krvarenje iz maternice. Žene koje su u pubertetu imale krvarenje iz maternice kasnije su izložene riziku od poremećaja menstrualnog ciklusa i generativne funkcije te hormonski uvjetovanih bolesti.

Krvarenje iz maternice u pubertetu javlja se u 22,5-37% djevojčica a spadaju u kategoriju disfunkcionalnih krvarenja iz maternice.

S obzirom na trend povećanja broja adolescenata s krvarenjem iz maternice u ovom razdoblju, kao i porast broja recidivnih krvarenja i tendenciju produljenog tijeka bolesti, u praktičnom smislu izbor racionalne metode liječenje bolesti je vrlo važno.

Liječenje krvarenja maternice tijekom puberteta treba biti sveobuhvatno i uključivati ​​i zaustavljanje krvarenja i normalizaciju menstrualnog ciklusa.

Glavna općeprihvaćena metoda liječenja krvarenja iz maternice je sekvencijalna primjena simptomatske, konzervativne hemostatske terapije i hitno uklanjanje anemije, nakon čega slijedi korekcija tjelesnog i psihičkog statusa i prevencija ponovnog pojavljivanja krvarenja iz maternice.

Konzervativna simptomatska terapija je učinkovita samo u 45-55% bolesnika. Mnogi znanstvenici preporučuju nehormonsku hemostatsku terapiju bolesnicama s krvarenjem iz maternice koje nemaju hiperplastične promjene u endometriju i komplikacije krvarenja iz maternice na početku liječenja.

Tradicionalna i najčešća metoda hemostaze je davanje hormonskih lijekova u različitim režimima i dozama.

Liječenje bolesnika s krvarenjem iz maternice tijekom puberteta, unatoč širokom arsenalu hormonskih lijekova, predstavlja određene poteškoće u propisivanju ovih lijekova u djece zbog česte prisutnosti bolesti gastrointestinalnog trakta, kolecistitisa, bilijarne diskinezije, alergija i kroničnog tonzilitisa. Korištenje visokih doza hormonskih lijekova kod takvih pacijenata nije uvijek dobro podnošeno zbog popratne ekstragenitalne patologije, stoga je u pedijatrijskoj praksi opravdana primjena niskih doza hormonskih lijekova, kako u fazi zaustavljanja krvarenja, tako iu njegovoj prevenciji.

Za liječenje krvarenja maternice tijekom puberteta koriste se podijeljene doze COC-a, koji sadrži etinil estradiol u malim dozama za hemostazu. Ukupna hemostatska doza etinilestradiola kreće se od 60 do 90 mcg, što je više od tri puta manje od doze koja se tradicionalno koristi u ginekologiji odraslih za liječenje disfunkcionalnog krvarenja iz maternice. Primjenom ovog režima ne samo da je postignuta optimalna kontrola krvarenja, već su značajno smanjene i nuspojave.

Hormonska metoda omogućuje vam brzo zaustavljanje krvarenja, što je značajna prednost u odnosu na druge lijekove.

Ako je hormonska terapija neučinkovita, indicirano je rekurentno i anemično krvarenje u svrhu hemostaze i dijagnostike patoloških stanja endometrija, kiretaža sluznice maternice pod kontrolom histeroskopije.

Mnogi liječnici ne obraćaju dovoljno pozornosti na prisutnost postojećeg nedostatka željeza, do anemije nedostatka željeza. Glavni uzroci anemije uzrokovane nedostatkom željeza su nedostatak prehrane i povećana potreba za željezom u tijelu djevojčica tijekom razdoblja intenzivnih fizičkih i biokemijskih procesa puberteta, uključujući i od trenutka početka menstrualnog krvarenja. Osnova patogenetske terapije je davanje pripravaka željeza, osiguravanje ranog unosa i nakupljanja željeza u tijelu bolesnika s krvarenjem iz maternice.

Unatoč širokom spektru metoda liječenja lijekovima, danas se sve više uvode nemedikamentozne metode liječenja koje su neinvazivne i nemaju nuspojava. Posljednjih godina uspješno se koriste različite fizioterapeutske metode za liječenje krvarenja maternice tijekom puberteta:

• laserska punkcija,
• električna stimulacija,
• akupunktura,
• akupunktura,
• magnetoterapija.

Sastavni dio liječenja krvarenja iz maternice u adolescenciji trebao bi biti uspješno razdoblje rehabilitacije, koje počinje obnavljanjem ritma menstruacije i završava prijelazom na zreli tip funkcioniranja reproduktivnog sustava. Ukupno trajanje rehabilitacijskog razdoblja kreće se od 2 do 6 mjeseci, tijekom kojih se uklanjaju uzroci krvarenja iz maternice i postiže se normalizacija funkcije hipotalamo-hipofizno-ovarijskog sustava. U svrhu rehabilitacije, svim bolesnicama s krvarenjem iz maternice ovog razdoblja, bez obzira na način liječenja, preporučuje se propisivanje cikličke vitaminske terapije, sedativne terapije, nootropnih lijekova i lijekova za poboljšanje mikrocirkulacije, biljnih lijekova i dijetoterapije.

Sibirskaja Elena Viktorovna,

d etsky-ginekolog najviše kategorije, dr.sc. med. znanosti

Književni fond Dječja klinika

Pubertetsko krvarenje iz maternice (PUB) je patološko krvarenje uzrokovano devijacijama u odbacivanju endometrija u adolescentnih djevojaka s poremećenom cikličkom produkcijom spolnih steroidnih hormona od trenutka prve menstruacije do 18. godine.

ICD-10 kod

N92.2 Obilne menstruacije tijekom puberteta

N93.8 Drugo specificirano abnormalno krvarenje iz maternice i vagine

Epidemiologija

Učestalost krvarenja maternice tijekom puberteta u strukturi ginekoloških bolesti djetinjstva i adolescencije varira od 10 do 37,3%. Preko 50% svih posjeta tinejdžerica ginekologu vezano je za krvarenje maternice tijekom puberteta. Gotovo 95% svih vaginalnih krvarenja tijekom puberteta uzrokovano je ručnim prijenosom. Najčešće se krvarenje iz maternice javlja kod adolescentica tijekom prve 3 godine nakon menarhe.

Uzroci krvarenja maternice tijekom puberteta

Glavni uzrok krvarenja maternice tijekom puberteta je nezrelost reproduktivnog sustava u dobi blizu menarhe (do 3 godine). Adolescentice s krvarenjem iz maternice imaju defekt u negativnoj povratnoj sprezi jajnika i hipotalamo-hipofizne regije središnjeg živčanog sustava. Povećanje razine estrogena karakteristično za pubertet ne dovodi do smanjenja lučenja FSH, što zauzvrat potiče rast i razvoj više folikula odjednom. Postojanost veće sekrecije FSH od normalne služi kao čimbenik koji inhibira selekciju i razvoj dominantnog folikula iz mnogih istovremeno sazrijevajućih šupljih folikula.

Izostanak ovulacije i kasnija proizvodnja progesterona u žutom tijelu dovodi do stalnog učinka estrogena na ciljne organe, uključujući endometrij. Kada proliferirajući endometrij ispuni šupljinu maternice, dolazi do trofičnih poremećaja u određenim područjima, praćenih lokalnim odbacivanjem i krvarenjem. Krvarenje je podržano povećanim stvaranjem prostaglandina u endometriju koji dugo proliferira. Dugotrajni izostanak ovulacije i utjecaj progesterona značajno povećavaju rizik od krvarenja maternice u pubertetu, a već je i jedna slučajna ovulacija dovoljna za privremenu stabilizaciju endometrija i njegovo potpunije odbacivanje bez krvarenja.

Simptomi krvarenja maternice tijekom puberteta

Sljedeći kriteriji identificirani su za krvarenje maternice tijekom puberteta.

• Trajanje vaginalnog krvarenja je manje od 2 ili više od 7 dana u pozadini skraćenja (manje od 21-24 dana) ili produljenja (više od 35 dana) menstrualnog ciklusa.
• Gubitak krvi je veći od 80 ml ili subjektivno izraženiji u odnosu na normalnu menstruaciju.
• Prisutnost intermenstrualnog ili postkoitalnog krvarenja.
• Odsutnost strukturne patologije endometrija.
• Potvrda anovulacijskog menstrualnog ciklusa u razdoblju krvarenja iz maternice (koncentracija progesterona u venskoj krvi 21.-25. dana menstrualnog ciklusa manja je od 9,5 nmol/l, monofazna bazalna temperatura, odsutnost preovulatornog folikula prema ehografija).

Obrasci

Ne postoji službeno prihvaćena međunarodna klasifikacija krvarenja maternice tijekom puberteta. Pri određivanju vrste krvarenja iz maternice u tinejdžerica, kao i u žena reproduktivne dobi, uzimaju se u obzir kliničke karakteristike krvarenja iz maternice (polimenoreja, metroragija i menometroragija).

• Menoragija (hipermenoreja) je krvarenje iz maternice u bolesnica s očuvanim ritmom menstruacije, kod kojih krvarenje traje dulje od 7 dana, gubitak krvi veći od 80 ml i mali broj krvnih ugrušaka primjećuje se kod obilnog krvarenja, pojave hipovolemije. poremećaji u menstrualnim danima i prisutnost umjerene i teške anemije zbog nedostatka željeza.
• Polimenoreja je krvarenje iz maternice koje se javlja u pozadini redovnog skraćenog menstrualnog ciklusa (manje od 21 dana).
• Metroragija i menometroragija su krvarenja iz maternice koja nemaju ritam, često se javljaju nakon razdoblja oligomenoreje i karakteriziraju ih povremeno pojačano krvarenje na pozadini oskudnog ili umjerenog iscjetka krvi.

Dijagnoza krvarenja maternice tijekom puberteta

Dijagnoza krvarenja maternice u pubertetu postavlja se nakon isključivanja dolje navedenih bolesti.

• Spontani prekid trudnoće (u spolno aktivnih djevojaka).
• Bolesti maternice (fibroidi, polipi endometrija, endometritis, arteriovenske anastomoze, endometrioza, prisutnost intrauterine kontracepcije, iznimno rijetko adenokarcinom i sarkom maternice).
• Patologija vagine i cerviksa (trauma, strano tijelo, neoplastični procesi, egzofitični kondilomi, polipi, vaginitis).
• Bolesti jajnika (policistični jajnici, preuranjena iscrpljenost, tumori i tumorolike tvorbe).
• Bolesti krvi [von Willebrandova bolest i nedostatak drugih faktora hemostaze u plazmi, Werlhoffova bolest (idiopatska trombocitopenična purpura), Glyantsman-Nageli trombastenija, Bernard-Soulier, Gaucher, leukemija, aplastična anemija, anemija uzrokovana nedostatkom željeza].
• Endokrine bolesti (hipotireoza, hipertireoza, Addisonova ili Cushingova bolest, hiperprolaktinemija, postpubertalni oblik kongenitalne hiperplazije nadbubrežne žlijezde, tumori nadbubrežne žlijezde, sindrom praznog sella, mozaična varijanta Turnerovog sindroma).
• Sistemske bolesti (bolesti jetre, kronično zatajenje bubrega, hipersplenizam).
• Jatrogeni uzroci - pogreške u primjeni: nepridržavanje režima doziranja i primjene, nerazumno propisivanje lijekova koji sadrže ženske spolne steroide i dugotrajna primjena visokih doza nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID), dezagreganata i antikoagulansa, psihotropnih lijekova. lijekovi, antikonvulzivi i varfarin, kemoterapija.

Anamneza i fizikalni pregled

• Zbirka anamneze.
• Sistematski pregled.
  • Usporedba stupnja tjelesnog razvoja i puberteta po Tanneru s dobnim standardima.
  • Podaci vaginoskopije i pregleda mogu isključiti prisutnost stranog tijela u vagini, kondiloma, lichen planusa, neoplazmi vagine i vrata maternice. Procjenjuje se stanje sluznice rodnice i zasićenost estrogenom.
    • Znakovi hiperestrogenizma: izraženo nabiranje vaginalne sluznice, sočan himen, cilindrični oblik cerviksa, pozitivan simptom "zjenice", obilne pruge sluzi u iscjetku krvi.
    • Hipoestrogenemija je karakterizirana blijedoružičastom vaginalnom sluznicom; njegovo preklapanje je slabo izraženo, himen je tanak, cerviks je subkonusnog ili konusnog oblika, iscjedak krvi je bez sluzi.
• Procjena menstrualnog kalendara (menociklogram).
• Pojašnjenje psiholoških karakteristika pacijenta.

Laboratorijska istraživanja

• Opća analiza krvi s određivanjem koncentracije hemoglobina i broja trombocita provodi se za sve bolesnice s krvarenjem maternice tijekom puberteta.
• Biokemijski test krvi: proučavanje koncentracije glukoze, kreatinina, bilirubina, ureje, serumskog željeza, transferina u krvi.
• Hemostaziogram (određivanje aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena, protrombinskog indeksa, aktiviranog vremena rekalcifikacije) i procjena vremena krvarenja mogu isključiti veliku patologiju sustava zgrušavanja krvi.
• Određivanje β-podjedinice humanog korionskog gonadotropina u krvi spolno aktivnih djevojaka.
• Proučavanje koncentracije hormona u krvi: TSH i slobodni T za razjašnjavanje funkcije štitnjače; estradiol, testosteron, dehidroepiandrosteron sulfat, LH, FSH, inzulin, C-peptid za isključivanje PCOS-a; 17-hidroksiprogesteron, testosteron, dehidroepiandrosteron sulfat, dnevni ritam lučenja kortizola da se isključi kongenitalna adrenalna hiperplazija; prolaktin (najmanje 3 puta) kako bi se isključila hiperprolaktinemija; progesteron u krvnom serumu 21. dana (s 28-dnevnim menstrualnim ciklusom) ili 25. dana (s 32-dnevnim menstrualnim ciklusom) kako bi se potvrdila anovulatorna priroda krvarenja iz maternice.
• Test tolerancije na ugljikohidrate za PCOS i prekomjernu težinu (indeks tjelesne mase 25 kg/m2 i više).

Instrumentalne studije

• Radi dijagnostike klamidije, gonoreje i mikoplazmoze provodi se mikroskopiranje vaginalnog brisa (bojenje po Gramu) i PCR materijala dobivenog struganjem sa stijenki rodnice.
• Ultrazvuk zdjeličnih organa omogućuje vam da razjasnite veličinu maternice i stanje endometrija kako biste isključili trudnoću, nedostatke maternice (dvorogu, sedlastu maternicu), patologiju tijela maternice i endometrija (adenomioza, fibroidi maternice, polipi ili hiperplazija, adenomatoza i rak endometrija, endometritis, defekti receptora endometrija i intrauterine sinehije), procijeniti veličinu, strukturu i volumen jajnika, isključiti funkcionalne ciste (folikularne, ciste žutog tijela koje izazivaju menstrualne nepravilnosti kao što je krvarenje iz maternice, kako protiv u pozadini skraćenog trajanja menstrualnog ciklusa i u pozadini preliminarnog kašnjenja menstruacije na 2-4 tjedna s cistama žutog tijela) i formacijama koje zauzimaju prostor u dodacima maternice.
• Dijagnostička histeroskopija i kiretaža šupljine maternice u adolescenata rijetko se koriste i koriste se za razjašnjavanje stanja endometrija kada se otkriju ultrazvučni znakovi polipa endometrija ili cerviksa.

Indikacije za konzultacije s drugim stručnjacima

• Konzultacije s endokrinologom indicirane su ako se sumnja na patologiju štitnjače (klinički simptomi hipotireoze ili hipertireoze, difuzno povećanje ili čvorovi štitnjače na palpaciju).
• Konzultacije s hematologom potrebne su kod početka krvarenja iz maternice u pubertetu s menarhom, indikacija čestih krvarenja iz nosa, pojave petehija i hematoma, pojačanog krvarenja tijekom posjekotina, rana i kirurških zahvata te ako se otkrije produljeno vrijeme krvarenja.
• Konzultacije s ftizijatrom indicirane su za krvarenje iz maternice tijekom puberteta na pozadini dugotrajne uporne niske temperature, acikličkog krvarenja, često praćenog boli, u odsutnosti patogenog infektivnog agensa u iscjetku genitourinarnog trakta, relativnog ili apsolutna limfocitoza u općoj analizi krvi, pozitivni tuberkulinski testovi.
• Potrebno je konzultirati terapeuta u slučaju krvarenja maternice tijekom puberteta na pozadini kroničnih sistemskih bolesti, uključujući bolesti bubrega, jetre, pluća, kardiovaskularnog sustava itd.

Diferencijalna dijagnoza

Glavni cilj diferencijalne dijagnoze krvarenja maternice tijekom puberteta je razjasniti glavne etiološke čimbenike koji izazivaju razvoj bolesti. Dolje su navedene bolesti od kojih treba razlikovati krvarenje maternice u pubertetu.

• Komplikacije trudnoće u spolno aktivnih adolescenata. Prije svega, razjašnjavaju se tegobe i podaci o anamnezi kako bi se isključila prekinuta trudnoća ili krvarenje nakon pobačaja, uključujući i djevojke koje odbijaju seksualni kontakt. Krvarenje se češće javlja nakon kratkotrajnog kašnjenja menstruacije duže od 35 dana, rjeđe kada se menstrualni ciklus skrati na manje od 21 dan ili u vrijeme blizu očekivane menstruacije. Povijest, u pravilu, sadrži naznake spolnog odnosa u prethodnom menstrualnom ciklusu. Pacijentice se žale na nadimanje dojki i mučninu. Krvavi iscjedak, obično obilan, s ugrušcima, s komadićima tkiva, često bolan. Testovi na trudnoću su pozitivni (određivanje β-podjedinice humanog korionskog gonadotropina u krvi pacijentice).
• Defekti sustava koagulacije krvi. Da bi se isključili nedostaci u sustavu zgrušavanja krvi, utvrđuje se obiteljska anamneza (sklonost krvarenju kod roditelja) i životna anamneza (krvarenje iz nosa, produljeno vrijeme krvarenja tijekom operativnih zahvata, česta i bezrazložna pojava petehija i hematoma). Krvarenje maternice, u pravilu, ima karakter menoragije, počevši od menarhe. Podaci pregleda (bljedilo kože, modrice, petehije, ikterična boja dlanova i gornjeg nepca, hirzutizam, strije, akne, vitiligo, višestruki madeži itd.) i laboratorijske metode istraživanja (koagulogram, opći test krvi, tromboelastogram, određivanje koncentracije glavnih čimbenika zgrušavanja krvi) omogućuju nam da potvrdimo patologiju hemostatskog sustava.
• Polipi cerviksa i tijela maternice. Krvarenje iz maternice obično je acikličko, s kratkim, laganim intervalima; iscjedak je umjeren, često s pramenovima sluzi. Ultrazvuk često otkriva hiperplaziju endometrija (debljina endometrija na pozadini krvarenja 10-15 mm) s hiperehogenim formacijama različitih veličina. Dijagnoza se potvrđuje histeroskopijom i naknadnim histološkim pregledom udaljene tvorbe endometrija.
• Adenomioza. Krvarenje maternice tijekom puberteta na pozadini adenomioze karakterizira teška dismenoreja, dugotrajno mrljanje s karakterističnom smeđom nijansom prije i poslije menstruacije. Dijagnoza se potvrđuje rezultatima ultrazvuka u 1. i 2. fazi menstrualnog ciklusa i histeroskopije (u bolesnika s jakim bolovima i u odsutnosti učinka terapije lijekovima).
• Upalne bolesti zdjeličnih organa. U pravilu, krvarenje maternice je acikličke prirode i javlja se nakon hipotermije, nezaštićenog, osobito slučajnog ili neselektivnog (promiskuitetnog) spolnog odnosa u spolno aktivnih adolescenata, na pozadini pogoršanja kronične boli u zdjelici. Zabrinjavajuća bol u donjem dijelu trbuha, disurija, hipertermija, prekomjerna patološka leukoreja izvan menstruacije, poprima oštar, neugodan miris na pozadini krvarenja. Rektoabdominalni pregled otkriva povećanu omekšanu maternicu, tjestasto tkivo u području dodataka maternice; Pregled je obično bolan. Podaci bakteriološkog pregleda (mikroskopija razmaza s bojenjem po Gramu, ispitivanje vaginalnog iscjetka na prisutnost spolno prenosivih infekcija pomoću PCR-a, bakteriološko ispitivanje materijala iz stražnjeg vaginalnog forniksa) pomažu u razjašnjavanju dijagnoze.
• Trauma vanjskih genitalija ili strano tijelo u vagini. Za dijagnozu je potrebna povijest bolesti i rezultati vulvovaginoskopije.
• Sindrom policističnih jajnika. Kod krvarenja iz maternice tijekom puberteta u bolesnica s PCOS-om u razvoju, uz pritužbe na kašnjenje menstruacije, prekomjernu dlakavost, akne na licu, prsima, ramenima, leđima, stražnjici i bedrima, postoje naznake kasne menarhe s progresivnim menstrualnim nepravilnostima poput oligomenoreje .
• Formacije jajnika koje proizvode hormone. Krvarenje iz maternice tijekom puberteta može biti prvi simptom tumora koji proizvode estrogen ili tumora jajnika. Pojašnjenje dijagnoze moguće je nakon ultrazvuka genitalnih organa s određivanjem volumena i strukture jajnika te koncentracije estrogena u venskoj krvi.
• Disfunkcija štitnjače. Krvarenje iz maternice tijekom puberteta javlja se u pravilu kod pacijenata sa subkliničkom ili kliničkom hipotireozom. Pacijenti se žale na hladnoću, oticanje, debljanje, gubitak pamćenja, pospanost i depresiju. U slučaju hipotireoze, palpacijom i ultrazvukom uz određivanje volumena i strukturnih značajki štitnjače može se utvrditi njezino povećanje, a pregledom bolesnika suha subikterična koža, tjestasto tkivo, natečenost lica, povećan jezik, bradikardija, povećano vrijeme opuštanja dubokih tetivnih refleksa. Funkcionalno stanje štitnjače može se razjasniti određivanjem sadržaja TSH i slobodnog T4 u krvi.
• Hiperprolaktinemija. Da bi se isključila hiperprolaktinemija kao uzrok krvarenja maternice tijekom puberteta, pregled i palpacija mliječnih žlijezda s razjašnjavanjem prirode iscjetka iz bradavica, određivanje sadržaja prolaktina u krvi, radiografija kostiju lubanje s ciljanim ispitivanjem veličine indicirana je konfiguracija selle turcica ili MRI mozga. Provođenje probnog liječenja dopaminomimeticima u bolesnika s krvarenjem maternice tijekom puberteta koje je posljedica hiperprolaktinemije pomaže vratiti ritam i prirodu menstruacije tijekom 4 mjeseca.

Liječenje krvarenja maternice tijekom puberteta

Indikacije za hospitalizaciju:

• Profuzno (profuzno) krvarenje iz maternice koje ne reagira na terapiju lijekovima.
• Po život opasno smanjenje koncentracije hemoglobina (ispod 70–80 g/l) i hematokrita (ispod 20%).
• Potreba za kirurškim liječenjem i transfuzijom krvi.

Liječenje krvarenja maternice tijekom puberteta bez lijekova

Nema podataka koji potvrđuju preporučljivost nemedicinske terapije za bolesnice s krvarenjem maternice tijekom puberteta, osim u situacijama koje zahtijevaju kiruršku intervenciju.

Medikamentozna terapija krvarenja maternice tijekom puberteta

Opći ciljevi liječenja krvarenja iz maternice tijekom puberteta lijekovima su:

• Zaustavite krvarenje kako biste izbjegli akutni hemoragijski sindrom.
• Stabilizacija i korekcija menstrualnog ciklusa i stanja endometrija.
• Antianemijska terapija.

Koriste se sljedeći lijekovi:

U prvoj fazi liječenja preporučljivo je koristiti inhibitore prijelaza plazminogena u plazmin (traneksamična i aminokapronska kiselina). Intenzitet krvarenja se smanjuje zbog smanjenja fibrinolitičke aktivnosti krvne plazme. Traneksaminska kiselina se propisuje oralno u dozi od 5 g 3-4 puta dnevno kod obilnog krvarenja do potpunog prestanka krvarenja. Moguća je intravenska primjena 4-5 g lijeka tijekom prvog sata, zatim kapajna primjena lijekova u dozi od 1 g / sat tijekom 8 sati. Ukupna dnevna doza ne smije biti veća od 30 g. Kod velikih doza rizik povećava se razvoj sindroma intravaskularne koagulacije, a uz istovremenu primjenu estrogena povećava se vjerojatnost tromboembolijskih komplikacija. Moguće je koristiti lijek u dozi od 1 g 4 puta dnevno od 1. do 4. dana menstruacije, što smanjuje količinu gubitka krvi za 50%.

Značajno smanjenje gubitka krvi u bolesnika s menoragijom opaženo je primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova, monofaznih COC-a i danazola.

• Danazol se vrlo rijetko koristi u bolesnika s krvarenjem maternice u pubertetu zbog teških nuspojava (mučnina, produbljivanje glasa, gubitak i pojačano mašćenje kose, akne i hirzutizam).
• NSAID (ibuprofen, diklofenak, indometacin, nimesulid, itd.) Utječu na metabolizam arahidonske kiseline, smanjuju proizvodnju prostaglandina i tromboksana u endometriju, smanjujući količinu gubitka krvi tijekom menstruacije za 30-38%. Ibuprofen se propisuje u dozi od 400 mg svakih 4-6 sati (dnevna doza 1200-3200 mg) u danima menoragije. Međutim, povećanje dnevne doze može uzrokovati neželjeno povećanje protrombinskog vremena i koncentracije litijevih iona u krvi. Učinkovitost NSAID-a usporediva je s učinkovitošću aminokapronske kiseline i COC-a. Kako bi se povećala učinkovitost hemostatske terapije, opravdana je kombinirana primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova i hormonske terapije. Međutim, ova vrsta kombinirane terapije je kontraindicirana u bolesnika s hiperprolaktinemijom, strukturnim abnormalnostima genitalnih organa i patologijom štitnjače.
• Niskodozni oralni kontraceptivi sa suvremenim gestagenima (desogestrel u dozi od 150 mcg, gestoden u dozi od 75 mcg, dienogest u dozi od 2 mg) češće se koriste u bolesnica s profuznim i acikličkim krvarenjem iz maternice. Etinil estradiol u COC-u ima hemostatski učinak, a gestageni stabiliziraju stromu i bazalni sloj endometrija. Za zaustavljanje krvarenja propisuju se samo monofazni KOK.
  • Postoje mnoge sheme za korištenje COC-a u hemostatske svrhe u bolesnika s krvarenjem iz maternice. Često se preporučuje sljedeći režim: 1 tableta 4 puta dnevno tijekom 4 dana, zatim 1 tableta 3 puta dnevno tijekom 3 dana, zatim 1 tableta 2 puta dnevno, zatim 1 tableta dnevno do kraja 2. pakiranja lijeka. droga. Izvan krvarenja, radi regulacije menstrualnog ciklusa, KOK se propisuju u 3-6 ciklusa, 1 tableta dnevno (21 dan primjene, 7 dana pauze). Trajanje hormonske terapije ovisi o težini početne anemije nedostatka željeza i brzini obnove sadržaja hemoglobina. Primjena COC-a u ovom režimu povezana je s brojnim ozbiljnim nuspojavama: povišenim krvnim tlakom, tromboflebitisom, mučninom i povraćanjem te alergijama. Osim toga, poteškoće se javljaju pri odabiru odgovarajuće antianemičke terapije.
  • Alternativa se može smatrati primjenom niskih doza monofaznih COC-a u dozi od pola tablete svaka 4 sata do potpune hemostaze, budući da se maksimalna koncentracija lijeka u krvi postiže 3-4 sata nakon oralne primjene lijeka. te se značajno smanjuje u sljedeća 2-3 sata Ukupna doza EE pri tome se kreće od 60 do 90 mcg, što je više od 3 puta manje nego kod tradicionalno korištenog režima liječenja. Sljedećih dana dnevna doza COC-a se smanjuje - pola tablete dnevno. Kada se dnevna doza smanji na 1 tabletu, preporučljivo je nastaviti uzimati lijek, uzimajući u obzir koncentraciju hemoglobina. U pravilu, trajanje prvog ciklusa uzimanja KOK-a ne smije biti kraće od 21 dana, počevši od 1. dana od početka hormonske hemostaze. U prvih 5-7 dana uzimanja lijeka moguće je privremeno povećanje debljine endometrija, koje se uz nastavak liječenja povlači bez krvarenja.
  • U budućnosti, kako bi se regulirao ritam menstruacije i spriječilo ponovno pojavljivanje krvarenja iz maternice, KOK se propisuju prema standardnom režimu (21-dnevni tečajevi sa 7-dnevnim pauzama između njih). U svih pacijenata koji su uzimali lijekove prema opisanom režimu, krvarenje je prestalo unutar 12-18 sati od početka primjene i dobro se podnosilo bez nuspojava. Patogenetski, primjena KOK-a u kratkim ciklusima nije opravdana (10 dana u 2. fazi moduliranog ciklusa ili u režimu od 21 dana do 3 mjeseca).
• Ako je potrebno brzo zaustaviti po život opasno krvarenje, lijekovi izbora prve linije su konjugirani estrogeni, koji se primjenjuju intravenski u dozi od 25 mg svakih 4-6 sati do potpunog prestanka krvarenja, što se događa unutar prva 24 sata. Moguće je koristiti tabletirani oblik konjugiranih estrogena u dozi od 0,625-3,75 mcg svakih 4-6 sati do potpunog prestanka krvarenja, uz postupno smanjenje doze tijekom sljedeća 3 dana do doze od 0,675 mg/dan ili estradiola prema na sličnu shemu s početnom dozom od 4 mg/dan. Nakon prestanka krvarenja propisuju se gestageni.
• Izvan krvarenja, radi regulacije menstrualnog ciklusa, oralno se propisuju konjugirani estrogeni u dozi od 0,675 mg/dan ili estradiol u dozi od 2 mg/dan tijekom 21 dana uz obavezan dodatak progesterona tijekom 12-14 dana. 2. faza moduliranog ciklusa.
• U nekim slučajevima, osobito u bolesnika s teškim nuspojavama, nepodnošljivošću ili kontraindikacijama za primjenu estrogena, moguće je propisati samo progesteron. Primijećena je niska učinkovitost malih doza progesterona u pozadini obilnog krvarenja iz maternice, prvenstveno u 2. fazi menstrualnog ciklusa s menoragijom. Za bolesnike s jakim krvarenjem indicirane su visoke doze progesterona (medroksiprogesteron acetat 5-10 mg, mikronizirani progesteron 100 mg ili didrogesteron 10 mg), ili svaka 2 sata za po život opasno krvarenje ili 3-4 puta dnevno za teško krvarenje ., ali ne krvarenje opasno po život dok krvarenje ne prestane. Nakon zaustavljanja krvarenja, lijekovi se propisuju 2 puta dnevno, 2 tablete ne dulje od 10 dana, budući da produženje uzimanja može izazvati ponovno krvarenje. Reakcija ustezanja gestagena obično se očituje jakim krvarenjem, što često zahtijeva primjenu simptomatske hemostaze. Za regulaciju menstrualnog ciklusa kod menoragije može se propisati medroksiprogesteron u dozi od 5-10-20 mg/dan, didrogesteron u dozi od 10-20 mg/dan ili mikronizirani progesteron u dozi od 300 mg/dan. u drugoj fazi (kod lutealne insuficijencije).fazi), ili u dozi od 20, 20 i 300 mg/dan, ovisno o vrsti lijeka, od 5. do 25. dana menstrualnog ciklusa (kod ovulacijske menoragije) . U bolesnika s anovulatornim krvarenjem iz maternice, preporučljivo je propisivati ​​gestagene u 2. fazi menstrualnog ciklusa uz stalnu upotrebu estrogena. Moguće je koristiti progesteron u mikroniziranom obliku u dnevnoj dozi od 200 mg tijekom 12 dana mjesečno uz kontinuiranu terapiju estrogenom.

Nastavak krvarenja na pozadini hormonske hemostaze indikacija je za histeroskopiju kako bi se razjasnilo stanje endometrija.

Svi pacijenti s krvarenjem maternice tijekom puberteta prikazani su dodaci željeza kako bi se spriječio razvoj anemije nedostatka željeza. Primjena fero-sulfata u kombinaciji s askorbinskom kiselinom u dozi od 100 mg fero-željeza dnevno pokazala se vrlo učinkovitom. Dnevna doza željeznog sulfata odabire se uzimajući u obzir koncentraciju hemoglobina u krvi. Kriterij za pravilan odabir dodataka željeza za anemiju nedostatka željeza je razvoj retikulocitne krize (povećanje broja retikulocita 3 puta ili više 7-10 dana nakon početka primjene). Antianemijska terapija se provodi najmanje 1-3 mjeseca. Soli željeza treba koristiti s oprezom u bolesnika s istodobnom gastrointestinalnom patologijom.

Iz ovog članka naučit ćete: što je krvarenje maternice, mehanizam razvoja patologije. Njegove karakteristične značajke, glavni razlozi za njegov izgled. Karakteristični simptomi i dijagnostičke metode, liječenje i prognoza ozdravljenja.

Datum objave članka: 05.07.2017

Datum ažuriranja članka: 02.06.2019

Krvarenje iz maternice je ginekološka komplikacija s glavnim karakterističnim simptomom - ispuštanjem krvi iz maternice, koja se javlja u pozadini hormonalne neravnoteže u tijelu (to su disfunkcionalna krvarenja) ili promjena u strukturi tkiva maternice (organsko krvarenje). .

Što se događa tijekom patologije? Pod utjecajem hormonalnih poremećaja (nedostatak ili višak progesterona, estrogena, disfunkcija kore nadbubrežne žlijezde, štitnjače), unutarnji sloj maternice (endometrij) značajno se povećava. Budući da ga prožimaju mnoge krvne žile, njegov porast, nepravodobno i neravnomjerno odbacivanje uzrokuje obilno disfunkcionalno krvarenje (normalno se redovito izlučuje mali sloj, u vrijeme menstruacije).

Opskrba krvlju ženskog reproduktivnog sustava. Kliknite na fotografiju za povećanje

Kirurške intervencije, endokrine bolesti, ozljede dovode do pojave strukturnih promjena u maternici (ožiljci, polipi, fibroidi, onkologija) i vaskularne patologije (slabost vaskularnih zidova). Ova kombinacija uzrokuje organsko krvarenje iz maternice.

U 95% slučajeva ovo stanje je ozbiljna komplikacija temeljne patologije (fibroidi, bolesti jetre), što je opasno zbog svojih posljedica. Konstantno i lagano krvarenje prijeti razvojem anemije (anemije); prekomjerni gubitak krvi (zbog ozljede, rupture) može dovesti do uklanjanja maternice, hemoragičnog šoka i smrti.

Akutno krvarenje iz maternice mora se zaustaviti, to se radi u kirurškoj jedinici intenzivnog liječenja ili ginekološkoj bolnici (broj smrtnih slučajeva je 15%).

Prognoza liječenja kroničnog krvarenja maternice ovisi o općoj hormonalnoj pozadini tijela i popratnim bolestima; obično se ovaj simptom može potpuno eliminirati; to radi ginekolog koji ga je pohađao.

Pacijenti s patologijom registrirani su tijekom svog života.

Mehanizam razvoja krvarenja maternice

Funkcije jajnika kontroliraju hipotalamo-hipofizni sustav mozga. Za normalno sazrijevanje oplođenog jajašca, njegovo oslobađanje iz jajnika, oplodnju ili izlučivanje potreban je cijeli popis hormona.

Krvarenje maternice se razvija kada postoji višak ili nedovoljna proizvodnja.

• FSH (folikulostimulirajući) i LH (luteinizirajući) hormoni odgovorni su za nastanak žutog tijela (privremene jajne žlijezde) i sazrijevanje folikula (neoplođene jajne stanice). S njihovim nedostatkom ili viškom, folikul ne sazrijeva ili sazrijeva, ali ne napušta jajnik (nema faze ovulacije).
• Budući da nema faze ovulacije, žuto tijelo se ne formira niti sazrijeva (to su procesi ovisni o hormonima).
• U ovom trenutku smanjuje se količina progesterona u tijelu (hormona koji regulira menstrualni ciklus i funkciju jajnika), ali se povećava količina estrogena (odgovornog za povećanje sloja endometrija za oplođeno jajašce).
• Pod utjecajem hiperestrogenizma javljaju se vaskularni poremećaji, endometrij raste intenzivno, neravnomjerno, u debelom sloju i nepravilno se izlučuje (poremećaji ciklusa).
• Izvanredno odbacivanje se događa slojevito (pod utjecajem mehanizama kompenzacije progesterona i redukcije estrogena) i praćeno je krvarenjem iz endometrija koji ostaje u šupljini maternice i otvorenim žilama.
• Dugotrajna hiperestrogenija faktor je rizika i okidač za razvoj strukturnih promjena u maternici, pojavu polipa, mioma i neoplazmi. Počinju krvariti kada se povećaju, oštete ili na bilo koji način ozlijede.
• Strukturno (organsko) krvarenje uključuje oštećenje uslijed mehaničkog pucanja, smanjen tonus maternice, obično vrlo obilno.

Priroda krvarenja uvelike ovisi o viskoznosti i brzini zgrušavanja krvi, te sposobnosti krvnih žila unutar maternice da se kontrahiraju. Može biti obilno, neobilno, vremenski produženo (do nekoliko tjedana), može prestati samo od sebe, ali će se nakon nekog vremena sigurno ponoviti.

Uzroci

Uzroci krvarenja maternice su hormonalni poremećaji i promjene u strukturi organa.

Najčešće patologije i stanja koja mogu uzrokovati krvarenje:

Vrsta krvarenja	Uzroci
Krvarenje iz maternice na pozadini promjena u strukturi tkiva (organski)	Ozljede nastale medicinskim zahvatima (abortus) Spontani prekid trudnoće (pobačaj) ili prijetnja Izvanmaternična trudnoća Akomodacija posteljice ili defekti u njenom položaju tijekom trudnoće Patološki, težak porod Postporođajna deformacija, smanjeni tonus maternice Mehanička oštećenja (puknuće tkiva) Endometrioza Rak grlića maternice Horionepiteliom (neoplazma u šupljini maternice) Bolesti jetre Vaskularne patologije (ateroskleroza, vaskulitis)
Krvarenje zbog hormonalnih poremećaja u regulaciji menstrualnog ciklusa (disfunkcionalno)	Pojedinačne ciste ili policistični jajnici Sindrom policističnih jajnika. Kliknite na fotografiju za povećanje Bolesti štitnjače (tirotoksikoza) Bolesti hipofize (Itsenko-Cushingova bolest) Zarazne i upalne bolesti (cervicitis, Seksualne infekcije (gonoreja) Pubertet Korištenje oralnih kontraceptiva Živčani stres Nedostatak vitamina, anemija Klimatske promjene

U kojoj dobi može početi krvarenje?

Disfunkcionalno krvarenje iz maternice uzrokovano hormonalnim poremećajima može se pojaviti:

1. U dobi između 12 i 18 godina (maloljetnici, 20% slučajeva). Česti uzroci hormonalnih poremećaja u ovom razdoblju su stres, nedostatak vitamina, loša prehrana, fizičke traume, poremećaj rada štitnjače i zarazne bolesti (ospice, vodene kozice, rubeola).
2. Od 18 do 45 godina (reproduktivna dob, do 5%). Uzrok krvarenja su upalni procesi (kolpitis, cervicitis), stres, loša prehrana i uzimanje oralnih kontraceptiva.
3. U dobi od 45 do 55 godina (menopauza, 15%) poremećaji su uzrokovani prirodnim smanjenjem proizvodnje spolnih hormona, razvojem benignih (polipi) i malignih (rak vrata maternice) neoplazmi.

Organska krvarenja javljaju se u žena reproduktivne i menopauzalne dobi (u 95%), au djece i adolescenata najčešći uzrok je mehaničko oštećenje tkiva.

Simptomi

Krvarenje iz maternice bilo koje vrste je opasan simptom, a njegova pojava je razlog za liječenje. Akutni gubitak krvi (iznenadno obilno iscjedak krvi) zahtijeva hitnu pomoć, praćen je teškim simptomima (slabost, pad krvnog tlaka, ubrzan rad srca, gubitak svijesti, gubitak radne sposobnosti), a ponekad i oštra bol u trbuhu. U ovom slučaju, život osobe ovisi o pravovremenom pružanju pomoći.

Kod slabog, ali učestalog krvarenja, simptomi nisu tako izraženi, iako slabost i progresivna anemija postupno pogoršavaju kvalitetu života i smanjuju radnu sposobnost. Pacijent razvija umor, vrtoglavicu i pada krvnog tlaka.

Krvarenje je karakterizirano ispuštanjem bilo koje količine krvi (ne nužno obilne):

• između ciklusa ili tijekom menstruacije;
• tijekom menopauze, nakon stabilnog izostanka menstruacije dulje od 12 mjeseci;
• nakon medicinskih zahvata i poroda u kombinaciji s visokom temperaturom i bolovima u trbuhu.

Karakteristični znakovi krvarenja iz maternice:

• krvarenje;
• smanjen krvni tlak;
• povećan broj otkucaja srca;
• slabost;
• povećan umor;
• pospanost;
• vrtoglavica;
• glavobolja;
• blijeda koža.

S velikim gubitkom krvi, glavni simptomi vrlo brzo zamjenjuju jedni druge, stanje je komplicirano gubitkom svijesti i hemoragičnim šokom. Uz dugotrajno, kontinuirano krvarenje (nakon pobačaja) u kombinaciji s visokom temperaturom (do 40°C) i jakim bolovima u trbuhu, mogu se razviti gnojne postoperativne komplikacije i sepsa (opća gnojna infekcija).

Manje krvarenje maternice polako dovodi do razvoja anemije nedostatka željeza. Nakon što se razina hemoglobina smanji na manje od 50 G / l, stanje se komplicira metaboličkim poremećajima i poremećajima izmjene plina, razvojem zatajenja srca i drugih patologija.

Istodobno, osnovna bolest, na pozadini koje je krvarenje nastalo kao simptom, napreduje, što dovodi do pojave polipa, fibroida i drugih neoplazmi. Ali najopasnija po život komplikacija je opasnost od akutnog gubitka krvi.

Kako razlikovati od menstruacije

Koji su znakovi za razlikovanje krvarenja iz maternice od menstruacije, osobito ako se iscjedak podudara s ciklusom:

1. Menstrualni ciklus je poremećen.
2. Razmaci između krvarenja povećavaju se (do 1,5 mjeseci) ili smanjuju (manje od 20 dana).
3. Iscjedak može biti obilan ili umjereno obilan, oskudan.
4. Traje više od 7 dana.
5. Veliki dijelovi endometrija izbacuju se s krvavim iscjetkom.

Posljedica može biti hemoragijski šok (zbog gubitka krvi), a ako se krvarenje ne zaustavi na vrijeme, smrt kao posljedica gubitka krvi.

Dijagnostika

Za dijagnosticiranje patologije koja je izazvala pojavu krvarenja iz maternice ponekad je potreban čitav niz metoda:

Ginekolog prikuplja podatke o patologiji i provodi vanjski pregled, a povijest bolesti uključuje sljedeće podatke:

• o cikličnosti menstruacije;
• datum početka i završetka zadnje menstruacije;
• o tjelesnom razvoju i dobi;
• rezultati konzultacija s endokrinologom, neurologom.

Za potvrdu dijagnoze:

• pomoću ultrazvučnog pregleda (ultrazvuka) zdjeličnih organa i histeroskopije izvlače zaključke o stanju jajnika i unutarnjeg sloja maternice - endometrija, identificiraju povezane patologije (fibroide, polipe) i kontroliraju proces ovulacije;
• za određivanje veličine jajnika u razdoblju između menstruacije, propisan je ehogram;
• nacrtati grafikon bazalne temperature (promjene tjelesne temperature pod utjecajem proizvodnje spolnih hormona tijekom cijelog ciklusa);
• kako bi se isključila patologija hipofize i hipotalamusa, provodi se ehoencefalografija, radiografija, MRI ili CT mozga;
• Ultrazvukom se provjerava stanje nadbubrežnih žlijezda i štitnjače;
• laboratorijski se provjerava hormonski profil (daju krv na LH, FSH, estrogen, progesteron, prolaktin);
• odrediti razinu drugih hormona (TSH, T3, T4, kortizol, testosteron);
• opći parametri krvi (hemoglobin, broj leukocita);
• faktori koagulacije (protrombinski indeks, koagulogram, broj trombocita u krvnoj slici, trajanje krvarenja i koagulabilnost);
• analiza razmaza iz vagine i cerviksa na prisutnost upalnog procesa, patogene mikroflore ili stanica raka;
• dio endometrija se ispituje na prisutnost stanica raka.

Na temelju ovih studija donosi se zaključak o uzrocima krvarenja maternice kod žena.

Metode liječenja

Krvarenje se može zaustaviti, to je od vitalnog značaja, posebno kada je gubitak krvi akutan i opasan po život, u 85% slučajeva to se može učiniti (u 15% patologija završava smrću).

Liječenje bilo kakvog krvarenja provodi se u bolničkom okruženju, akutni gubitak krvi zahtijeva hitne mjere prve pomoći i pozivanje hitne pomoći.

1. Zaustavite krvarenje.
2. Nadoknaditi gubitak krvi.
3. Uklonite uzrok simptoma.
4. Spriječiti ponovnu pojavu krvarenja.

Koriste se medikamentozna terapija, infuzijske metode za vraćanje volumena krvi i kirurške metode, potonje se koriste ako krvarenje nije zaustavljeno lijekovima.

Kako pružiti prvu pomoć

Kako pomoći prije dolaska liječnika:

Terapija lijekovima

Uzroci i liječenje krvarenja iz maternice izravno ovise jedni o drugima: identificiranjem i liječenjem osnovne bolesti možete se zauvijek riješiti životno opasnih posljedica.

Metode infuzije

Infuzijskim metodama (transfuzijom) vraća se volumen izgubljene tekućine, broj crvenih krvnih stanica i trombocita.

Kirurške metode liječenja

Koristi se ako nije bilo moguće zaustaviti krvarenje iz maternice drugim sredstvima (stanje pacijentice se pogoršava, hemoglobin pada ispod 70 G / l, volumen krvi se brzo smanjuje).

Zahvati se izvode na ginekološkoj stolici, a može se primijeniti lokalna ili opća anestezija. Pomoću ginekoloških instrumenata (dilatatora) otvara se pristup šupljini maternice, prije operacije utvrđuje se stanje unutarnjeg sloja pomoću histeroskopa (optička naprava u cjevčici koja se uvodi u šupljinu maternice).

Prevencija

Prevencija ponovnog krvarenja sastoji se od pridržavanja nekoliko pravila:

• obvezno uklanjanje temeljnog uzroka simptoma;
• redoviti pregled (najmanje 2 puta godišnje);
• kontaktiranje ginekologa ako se pojave bilo kakve promjene u menstrualnom ciklusu ili drugi znakovi upozorenja;
• propisivanje i uzimanje oralnih kontraceptiva samo na preporuku i pod nadzorom liječnika;
• planiranje trudnoće;
• zdrava prehrana i stil života;
• otklanjanje stresnih situacija.

Prognoza

U 85% slučajeva lijekovi zaustavljaju krvarenje u roku od 3 do 7 dana, kirurške metode omogućuju da se to učini gotovo trenutno, nakon 2-3 dana ostaju samo zaostali učinci (blago krvarenje).

15% krvarenja se ne može zaustaviti i završava smrću. To se događa zbog kombinacije brojnih čimbenika i razloga za pojavu simptoma (dugotrajno progresivna osnovna bolest, popratne patologije, razvoj malignih komplikacija, kasna prezentacija).

Krvarenje je jedna od najčešćih ginekoloških patologija (od 20%), češće pate žene u menopauzi (15%) i maloljetne djevojčice (12-18 godina, 20%).

U posljednjem desetljeću naglo je porasla aktualnost problema zaštite reproduktivnog zdravlja djece i adolescenata, prevencije i liječenja ginekoloških bolesti u dječjoj dobi. Jedan od najčešćih oblika disfunkcije reproduktivnog sustava u pubertetu je krvarenje iz maternice (KK) u pubertetu, koje često naknadno dovodi do trajnih poremećaja menstrualne i generativne funkcije, hormonski uvjetovanih bolesti.

Pitanja liječenja i rehabilitacije bolesnika s MK vrlo su relevantna, jer recidivi bolesti pogoršavaju prognozu generativne funkcije, što je društveni i ekonomski problem.

Teško je utvrditi pravi uzrok MK, a to je zbog rijetkog i često kasnog upućivanja roditelja ili same djevojčice specijalistima, kao i podcjenjivanja ovog problema od strane domaćih liječnika u dječjim klinikama i trudničkim klinikama. Funkcionalno stanje više živčane aktivnosti, koja kontrolira mehanizme regulacije reproduktivnog sustava, nestabilno je tijekom puberteta; receptorski aparat maternice i jajnika je nesavršen. Egzogeni i endogeni podražaji mogu lako poremetiti regulacijske mehanizme reproduktivnog sustava, što se klinički može manifestirati kao MC. S produljenim i teškim krvarenjem razvija se posthemoragijska anemija, što utječe na izvedbu i učenje. Pacijenti se žale na slabost, umor, vrtoglavicu. Često postoje odstupanja u parametrima koagulacijskog i antikoagulacijskog sustava. Identificiranje uzroka urtikarije kod tinejdžerica igra važnu ulogu, što omogućuje sprječavanje recidiva u budućnosti i rješavanje problema reproduktivnog zdravlja u braku.

Pubertetski MC (MPP) je patološko krvarenje uzrokovano devijacijama u odbacivanju endometrija u adolescentnih djevojaka s poremećajem cikličke proizvodnje steroidnih hormona od trenutka prve menstruacije do 18. godine.

Ne postoji službeno prihvaćena međunarodna klasifikacija MC tijekom puberteta. Pri određivanju vrste krvarenja u tinejdžerica uzimaju se u obzir njihove kliničke karakteristike (polimenoreja, metroragija i menometroragija).

Menoragija se naziva MK kod bolesnica s očuvanim ritmom menstruacije, kod kojih krvarenje traje dulje od 7 dana, gubitak krvi veći od 80 ml i mali broj ugrušaka kod obilnog krvarenja, pojava hipovolemijskih poremećaja u dane menstruacije. te prisutnost umjerene i teške anemije uzrokovane nedostatkom željeza.

Polimenoreja je krvarenje iz maternice koje se javlja u pozadini redovnog skraćenog menstrualnog ciklusa (manje od 21 dana).

Metroragija i menometroragija su urtikarije koje nemaju ritam, često se javljaju nakon razdoblja oligomenoreje i karakterizirane su periodičnim pojačanim krvarenjem na pozadini oskudnog ili umjerenog krvarenja.

Kliničke značajke

Glavna tegoba pri prijemu u bolnicu je krvarenje iz genitalnog trakta različitog intenziteta i trajanja. Većinu pregledanih (60,3%) karakterizirala je prisutnost umjerenog krvarenja, rjeđe - obilno (18,7%) i dugotrajno, točkasto (21%).

Umjereno krvarenje u pravilu nije popraćeno promjenom općeg stanja, budući da se tijelo kompenzacijski nosi s manjim gubitkom krvi, dok se kod obilnog krvarenja često primjećuju znakovi sekundarne posthemoragijske anemije: vrtoglavica, opća slabost, kratkotrajni gubitak od svijesti u obliku nesvjestice. Na bolove u donjem dijelu trbuha žalilo se 13,4% ispitanika, a 38,7% bolesnika primljeno je bez popratnih tegoba.

Detaljnijim proučavanjem prirode krvarenja utvrđeno je da je većina pregledanih (71,5%) primljena prvi put, a samo 28,5% ponovno primljena.

U 2/3 bolesnika krvarenje je trajalo 20-30 dana, u 1/3 - unutar 10 dana, u 20% - više od 30 dana. Trajanje krvarenja varira od 10 do 91 dana.

Prema rezultatima ginekološkog pregleda utvrđeno je da 69,6% ispitanica nije prethodno bilo liječeno; 30,4% liječeno je prije prijema u bolnicu, od toga 20,7% ambulantno, 9,8% bolničko; nehormonski lijekovi - 19,1%, hormonski - 11,3%.

Kronične bolesti roditelja, relativno visoka dob roditelja, kršenje dnevne rutine i prehrane djevojčica mogu se smatrati čimbenicima povećanog rizika od razvoja MC-a.

Ultrazvučni parametri stanja unutarnjih genitalnih organa i podaci histeroskopije

Ultrazvučni pregled je važna metoda u procjeni unutarnjih spolnih organa kod djevojčica koje boluju od urtikarije. Prema rezultatima ultrazvuka, njihova rodnica i maternica bile su iste po obliku, ehostrukturi i položaju u zdjeličnoj šupljini kao i u zdravih osoba. Ehografske dimenzije maternice nisu pretrpjele značajne promjene tijekom dinamičkog promatranja. Posebno je zanimljiva ehografska studija dinamike razvoja jajnika i folikula u njima u bolesnika s MC. Rezultati studije ukazuju na promjene u prosječnom volumenu jajnika tijekom bolesti. Postoji blaga tendencija povećanja volumena jajnika u razdoblju između krvarenja i prve menstruacije nakon hemostaze u svim dobnim skupinama. Na ehogramima su u 13,5% bolesnica s MC vizualizirane jedna ili dvije okrugle cistične tvorbe različitog promjera s jasnim konturama, smještene u jednom ili oba jajnika. U 15,3% bolesnika s urtikarijom ultrazvukom je otkrivena ehonegativna tvorba u jednom od jajnika promjera 3 do 6 cm, jasnih kontura i visoke razine vodljivosti zvuka. Ove formacije se smatraju folikularnim cistama.

Klinički i ehografski znakovi perzistentnih folikula u bolesnika s MC su:

• izražena estrogenizacija;
• blago povećanje jajnika;
• eho-negativna, okrugla formacija od 1,5 do 2,5 cm u promjeru, s jasnim konturama, u jednom ili oba jajnika.

Prisutnost folikularnih cista u bolesnika s MC karakterizira:

• neizražena estrogenizacija;
• povećanje jajnika;
• eho-negativna formacija okruglog oblika, s jasnom konturom, u jednom od jajnika, promjera od 3 do 6 cm (prema rezultatima ultrazvuka).

Osim toga, folikularne ciste mogu se otkriti tijekom praćenja tijekom 6-16 tjedana. Perzistentni folikuli traju do 4-6 tjedana. Pod utjecajem hormonske terapije perzistentni folikuli i folikularne ciste podliježu obrnutom razvoju, što se može koristiti kao dijagnostički znak.

Ultrazvučni podaci endometrija potvrđeni su histeroskopijom. U bolesnika s MC-om identificirani su različiti hiperplastični procesi:

• žljezdana cistična hiperplazija endometrija;
• polip endometrija;
• adenomioza.

Značajke hormonskog statusa

Fiziološko stanje tijekom puberteta značajno se mijenja iz godine u godinu, pa je zanimljivo analizirati hormonalni status djevojaka s MC-om ovisno o dobi. Ove studije doprinijet će poboljšanju patogenetski utemeljene terapije. Pokušaj da se razjasne uzroci ručnog prijenosa zahtijeva procjenu funkcionalne aktivnosti hipofize, jajnika i nadbubrežnih žlijezda.

Koncentracija progesterona u bolesnika s manuelnim prijenosom u predpubertetskoj i pubertetskoj dobi (10-13 godina) ne razlikuje se od one u zdravih djevojčica odgovarajuće dobi u fazi II anovulatornog ciklusa. Drugačija slika opažena je kod djevojčica u dobi od 14-16 godina. Ovdje je proizvodnja progesterona značajno smanjena u usporedbi s onom u zdravih djevojčica iste dobi, što može biti dokaz smanjenja funkcionalne aktivnosti jajnika.

Svi pacijenti, ovisno o razini omjera FSH/LH (folikulostimulirajući hormon/luteinizirajući hormon), podijeljeni su u 3 skupine - s visokim, niskim i normalnim omjerom FSH/LH.

Grupa 1 - pacijenti koji pate od urtikarije s visokim omjerom FSH/LH. Karakteristična značajka ove skupine je da hipofiza proizvodi više FSH nego LH. Čak i ako je apsolutna razina hormona kod takvih djevojaka veća nego kod zdravih vršnjaka, prevlast FSH ukazuje na to da LH nije dovoljan za ovulaciju. Folikuli jajnika počinju postojati, proizvodeći velike količine estrogena. Povećava se omjer estradiol/progesteron. Visoki omjer estradiol/progesteron nije samo rezultat povećanja razine estrogena u krvi, već i posljedica nedovoljne funkcije žutog tijela, izražene niskom razinom progesterona u krvi.

Bolesnici skupine 2 imali su smanjeni omjer FSH/LH u usporedbi sa zdravim vršnjacima. Analiza podataka o hormonskom profilu djevojčica u ovoj skupini omogućuje nam da zaključimo da u početnim fazama formiranja menstrualne funkcije postoji nezrelost središnjih regulatornih mehanizama, naime: hipofiza proizvodi više LH nego FSH. U jajnicima se, pod utjecajem takve hiperaktivnosti hipofize, povećava proizvodnja estrogena, što dovodi do stanja hiperestrogenizma s nedovoljnom proizvodnjom progesterona (insuficijencija funkcije žutog tijela), a s pojačanom proizvodnjom progesterona - do stanje sa smanjenim omjerom estradiol/progesteron – hipoestrogenizam. U tom slučaju MC se odvija prema tipu folikularne atrezije i inferiornoj funkciji žutog tijela.

Podaci koje smo prikazali o relativnoj razini hormona pokazali su da se uz normalnu funkciju hipofize (na temelju omjera FSH/LH) podjednako često opaža hipo- i hiperestrogenizam.

Stanje koagulacijskog i antikoagulacijskog sustava u djevojčica s urtikarijom

Krvarenje tijekom puberteta može biti uzrokovano kršenjem formiranja regulatornih mehanizama u sustavu hipotalamus-hipofiza-jajnik-maternica ili biti prva klinička manifestacija primarne patologije hemostatskog sustava.

Podaci dostupni u literaturi pokazuju da poremećaj sustava zgrušavanja krvi igra određenu ulogu u patogenezi MK.

Mehanizam krvarenja nije dovoljno proučen, a prema većini autora najvažniji je odnos između promjena hormonalnih razina s fluktuacijama vaskularnog tonusa i poremećaja trofizma bazalnog sloja endometrija. Osim promjena na krvnim žilama (širenje kapilara, hipoksija, metabolički poremećaji), pojavu krvarenja pogoduje i povećanje osjetljivosti endometrija na estrogene, uz istodobno smanjenje kontraktilnosti maternice, što se posebno često opaža tijekom puberteta.

Poznato je da su steroidni hormoni jajnika vazoaktivni, odnosno da mogu djelovati na krvne žile. Bazalne arteriole endometrija relativno su neosjetljive na steroidne hormone, dok se žile funkcionalnog sloja mijenjaju pod njihovim djelovanjem; estrogeni uzrokuju smanjenje otpora žila maternice i, kao rezultat, povećanje urinarne funkcije. Ovaj učinak nestaje u prisutnosti progesterona.

Kod djevojčica s manuelnim prijenosom uočava se povećani protok krvi u endometriju, povezan s povećanjem broja estrogenskih receptora i pojačanim učinkom estradiola. Razina potonjeg posebno se povećava u predmenstrualnom razdoblju i s hiperplazijom endometrija. Tijekom krvarenja, oljuštene stanice endometrija miješaju se s krvlju, pretvarajući profibrinolizin u fibrinolizin, koji lizira nastale fibrinske ugruške, što pridonosi nastanku krvarenja. Kako bi se to izbjeglo, Betty (1980.) preporučuje uklanjanje degeneriranog i patološki hiperplastičnog endometrija kako bi se postigla hemostaza i oslabila lokalna fibrinoliza.

Promjene u funkcionalnom stanju hemostatskog sustava tijekom normalnog ciklusa su prirodne: tijekom ovulacije se povećava aktivnost hemostaze - povećava se zgrušavanje krvi, adhezivnost i agregacija trombocita, fibrinolitička aktivnost se smanjuje. U sredini druge faze ciklusa dolazi do smanjenja aktivnosti hemostatskog sustava, koji doseže maksimum 1. dana menstrualnog krvarenja. Sljedećih dana postupno se obnavlja koagulacijski potencijal krvi.

Kod hiperkoagulacije krvi opaža se dugotrajno lagano krvarenje, kod hipokoagulacije - teško krvarenje, što dovodi do teške anemije. Promjene uočene u hemostatskom sustavu određene su količinom gubitka krvi i težinom uzrokovanih hemodinamskih i metaboličkih poremećaja. Zabilježeni manjak čimbenika zgrušavanja može biti uzrokovan, s jedne strane, gubitkom krvi, s druge strane, njihovom potrošnjom kao posljedicom razvoja sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK).

Vrlo brzo nakon gubitka krvi pojavljuju se prve porcije trombina koji, djelujući na membrane krvnih stanica, mijenja njihovo funkcionalno stanje, što pridonosi reakciji oslobađanja eritrocitnih i trombocitnih faktora koagulacije. S produljenim i teškim krvarenjem razvija se kisikovo gladovanje tkiva, što dovodi do poremećaja biokemijskih procesa u tijelu, potiče oštećenje staničnih membrana i oslobađanje lizokinaza, što može biti jedan od razloga dodatne aktivacije fibrinolize, što dovodi do poremećaja hemodinamske ravnoteže u sustavu hemostaze.

Povrede dinamičke ravnoteže između koagulacijskih i antikoagulacijskih sustava krvi dovode do razvoja tromboze ili krvarenja. Sve to ukazuje na važnu ulogu funkcionalne aktivnosti koagulacijskog i antikoagulacijskog sustava krvi u patogenezi urtikarije, a također ukazuje na mogućnost razvoja mikrocirkulacijskih poremećaja.

Dijagnostika

Treba provesti temeljit pregled tinejdžerica s ručnim prijenosom u prisutnosti intermenstrualnog ili postkoitalnog krvarenja, ako je njegovo trajanje manje od 2 ili više od 7 dana na pozadini skraćenja (manje od 21-24 dana) ili produljenja. (više od 35 dana) menstrualnog ciklusa; ako je gubitak krvi veći od 80 ml ili subjektivno izraženiji u odnosu na normalnu menstruaciju. Ovo ispitivanje treba uključivati:

• uzimanje anamneze;
• procjena tjelesnog i spolnog razvoja;
• ginekološkim pregledom: podacima pregleda, vaginoskopijom, dvoručnim pregledom, rektalno-abdominalnim pregledom može se isključiti prisutnost stranog tijela u rodnici, kondiloma, neoplazmi u rodnici i na vratu maternice. Procjenjuje se stanje sluznice rodnice i zasićenost estrogenom. Znakovi hiperestrogenizma: izraženo nabiranje vaginalne sluznice, sočan himen, cilindrični oblik cerviksa, pozitivan simptom "zjenice", obilne pruge sluzi u iscjetku krvi. Hipoestrogenizam karakterizira blijedo ružičasta vaginalna sluznica, njeno naboranje je slabo izraženo, himen je tanak, cerviks je subkonusnog ili konusnog oblika, krvavi iscjedak bez sluzi;
• razjašnjenje psiholoških karakteristika pacijenta;
• laboratorijska istraživanja:

- klinički test krvi s hemosindromom;
- biokemijski test krvi - proučavanje koncentracije glukoze, kreatinina, bilirubina, ureje, serumskog željeza, transferina;
- ispitivanje koncentracije hormona u krvi - određivanje koncentracije TSH i slobodnog T4, za razjašnjavanje funkcije štitnjače, estradiola, testosterona, DEA, dnevnog ritma lučenja kortizola za isključivanje kongenitalne hiperplazije nadbubrežne žlijezde, prolaktina (barem 3 puta) za isključivanje hiperprolaktinemije, progesteron u krvnom serumu (21. dan s 28-dnevnim menstrualnim ciklusom ili 25. dan s 32-dnevnim menstrualnim ciklusom) za potvrdu anovulacijske prirode MK;
— test tolerancije na ugljikohidrate za sindrom policističnih jajnika (PCOS) i prekomjernu tjelesnu težinu (indeks tjelesne mase 25 kg/m2 i više);

• instrumentalne metode istraživanja:

— vaginalni bris na floru, PCR dijagnostika za isključivanje urogenitalne infekcije;
— vaginoskopija, kolposkopija;
— radiografija lubanje s projekcijom sella turcica;
— magnetska rezonancija (MRI) mozga ako se sumnja na tumor mozga;
— elektroencefalogram (EEG), reoencefalografija (REG);
— Ultrazvuk zdjeličnih organa — omogućuje vam da razjasnite veličinu maternice, stanje endometrija kako biste isključili trudnoću, malformacije maternice i vagine, patologiju tijela maternice i endometrija (adenomioza, polipi ili hiperplazija endometrija, endometritis) , procijeniti veličinu i strukturu, volumen jajnika, isključiti funkcionalne ciste - folikularne, ciste žutog tijela, isključiti formacije dodataka maternice koje zauzimaju prostor;
- histeroskopija, odvojena dijagnostička kiretaža sluznice maternice.

Diferencijalna dijagnoza

Krvarenje iz genitalnog trakta u pubertetu može biti uzrokovano nizom bolesti. Prije svega, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu MCPP u odnosu na pozadinu krvnih bolesti, što je potkrijepljeno sljedećim značajkama: potkožna petehijalna krvarenja uzrokovana manjim ozljedama, krvarenje iz nosa i desni, perzistentni MV.

Ručni prijenos se mora razlikovati od sljedećih patoloških stanja:

1. Defekti sustava zgrušavanja krvi, trombocitopenija, aplastična anemija, nasljedni poremećaji koagulacijske hemostaze (Von Willebrandova bolest), hemoragični vaskulitis (Henoch-Schönleinova bolest), trombocitopenična purpura (Werlhoffova bolest). Djevojčice s Werlhofovom bolešću od ranog djetinjstva pate od krvarenja iz nosa, pojačanog krvarenja od posjekotina i modrica, nakon vađenja zuba, na koži pacijenata obično su vidljive višestruke modrice i petehije.
2. Organska patologija u reproduktivnom sustavu: abnormalni razvoj genitalnih organa, tumori jajnika koji proizvode hormone, endometrioza, adenomioza, rak vrata maternice i maternice (rijetko). MK na pozadini adenomioze karakterizira teška dismenoreja, dugotrajno mrljanje s karakterističnom smeđom bojom prije i poslije menstruacije. Dijagnoza se potvrđuje rezultatima ultrazvuka i histeroskopije.
3. Kod upalnih bolesti genitalnih organa, urolitijaza je u pravilu acikličke prirode. Pacijentice su zabrinute zbog bolova u donjem dijelu trbuha i obilne leukoreje izvan menstruacije.
4. Trauma vanjskih genitalija i vagine.
5. Trudnoća s početnim i nepotpunim pobačajem.
6. PCOS: s ručnim prijenosom s razvojem PCOS-a, uz pritužbe na kašnjenje menstruacije, javlja se prekomjerna dlakavost, akne na licu, prsima, ramenima, leđima, stražnjici i bedrima, postoje znakovi kasne menarhe s progresivnim menstrualnim nepravilnostima poput oligomenoreje .
7. Disfunkcija štitnjače. MCPP se obično javljaju u bolesnika sa subkliničkom ili kliničkom hipotireozom. Pacijenti se žale na hladnoću, oticanje, debljanje, gubitak pamćenja, pospanost i depresiju. U slučaju hipotireoze palpacijom i ultrazvukom štitnjače može se otkriti njezino povećanje. Bolesnike s hipotireozom karakterizira suha subikterična koža, tjestasto tkivo, natečenost lica, uvećan jezik i bradikardija. Funkcionalno stanje štitnjače može se razjasniti određivanjem TSH i slobodnog T4 u krvi.
8. Hiperprolaktinemija: kako bi se isključila hiperprolaktinemija kao uzrok ručnog prijenosa, indiciran je pregled i palpacija mliječnih žlijezda s razjašnjavanjem prirode iscjetka iz bradavica, određivanjem sadržaja prolaktina u krvi i MRI mozga.

Osnovni principi terapije MK u adolescenata

Pri odabiru metode liječenja uzimaju se u obzir intenzitet krvarenja, stupanj anemije, karakteristike tjelesnog i spolnog razvoja, podaci laboratorijskih pretraga, nasljeđe i sumnja na uzrok krvarenja.

Prilikom prijema bolesnika u bolnicu potrebno je stvoriti zaštitni režim liječenja te obaviti razgovor s bolesnicom i roditeljima u cilju otklanjanja negativnih emocija i straha za vlastiti život.

Osnovni principi liječenja ručnog mjenjača su:

• zaustavljanje krvarenja;
• regulacija menstrualnog ciklusa;
• prevencija ponovnog krvarenja.

Kako bi se zaustavilo krvarenje i normalizirala hemostaza, propisana je simptomatska terapija, uključujući:

• Hemostatska sredstva. U prvoj fazi liječenja preporučljivo je koristiti hemostatsku terapiju u obliku lijekova koji inhibiraju prijelaz plazminogena u plazmin (traneksamična kiselina ili epsilon-aminokapronska kiselina). Primjena inhibitora fibrinolize je patogenetski opravdana, jer se zbog fibrinolitičke aktivnosti plazmina pojačava već započeto krvarenje. Traneksamična kiselina (Tranexam) potpuno potiskuje aktivnost plazmina, stabilizira faktore koagulacije i fibrin, smanjuje vaskularnu propusnost i daje hemostatski učinak. Tranexam se propisuje per os u dozi od 0,5-1,5 g/dan, ovisno o težini metroragije i kliničkom učinku. Trajanje terapije je 3-5 dana. Traneksaminska kiselina je aktivnija od epsilon-aminokapronske kiseline, što je posljedica njene stabilnije i trajnije strukture. Osim toga, poželjna je oralna primjena lijeka u slučaju ručnog prijenosa. Antifibrinolitičko djelovanje traneksaminske kiseline u tkivima traje do 17 sati.Učinkovitost hemostaze s Tranexamom usporediva je s upotrebom kombiniranih oralnih kontraceptiva (COC).
• Sredstva za kontrakciju maternice (oksitocin 0,5-1,0 ml 2 puta dnevno intramuskularno, ekstrakt vodene paprike 20 kapi 3 puta dnevno oralno, izvarak koprive ili pastirske torbice).
• Sredstva koja jačaju vaskularni zid (Ascorutin, 1 tableta 3 puta dnevno).
• Antianemični i hemostimulirajući lijekovi (Ferro-Folgamma, Venofer, Maltofer, Fenyuls).
• Vitamini (vitamini B1 i B6 1,0 ml IM svaki drugi dan tijekom 20 dana; vitamin E 1 kapsula 2 puta dnevno oralno 10 dana; vitamin C 0,1 g 3 puta dnevno oralno ili 5% otopina 3-5 ml intravenski).
• Sedativna terapija (valerijana 20 kapi 3 puta dnevno oralno, glicin, grandaksin 1 tableta 2-3 puta dnevno oralno 2-3 mjeseca).
• Fizioterapija (endonazalna elektroforeza s vitaminom B1 10 dana, akupunktura).

Akupunktura: djelovanje akupunkture na segmentne i udaljene biološki aktivne točke gornjih, donjih ekstremiteta i glave. Kombinacija točaka i način izlaganja odabiru se pojedinačno pod kontrolom funkcionalne dijagnostike i određivanja gonadotropnih i spolnih hormona u krvnoj plazmi. Klinički učinak akupunkture nije postignut u bolesnika s poviješću čestih rekurentnih bolesti, nasljedne urtikarije kod majki, a naknadno su kod tih bolesnika identificirane bolesti sustava zgrušavanja krvi.

Indikacije za akupunkturu su MK bez anemije i s blagom anemijom u dobi od 10-13 godina, bez značajnijeg hormonalnog disbalansa u dobi od 14-17 godina. Ponavljana, recidivirajuća krvarenja iz maternice s teškom i umjerenom anemijom, pogoršana nasljeđem koagulopatije (česta krvarenja iz nosa, krvarenja iz zubnog mesa, prisutnost ekhimoza, disfunkcionalno krvarenje iz maternice (DUB) u majki djevojčica) i prisutnost koagulopatije kod ispitanica su kontraindikacija za korištenje akupunkture.

Svim bolesnicima koji su primljeni s MK i utvrđenim poremećajima sustava zgrušavanja i antikoagulacije krvi provodi se specifična terapija.

U slučaju von Willebrandove bolesti, u hemostatske svrhe, uz simptomatsku (Tranexam) i hormonsku terapiju, provodi se transfuzijska terapija: antihemofilna plazma, krioprecipitat.

Za tromboasteniju: traneksaminska kiselina 10 mg/kg tjelesne težine intravenski ili oralno 2-4 dana; pacijenti s trombocitopeničnom purpurom - prednizolon brzinom od 2-8 mg / kg dnevno.

Primjena simptomatske terapije nema značajan učinak na endokrini status djevojčica s MC. Međutim, 3 mjeseca nakon liječenja, kada se primjenjuje simptomatska terapija u svim dobnim skupinama, razina estradiola raste na 340 (259-468) nmol/l, a progesterona na 4,1 n/mol/l, što ukazuje na aktivnost gonadne funkcije. Samo u skupini starijih djevojčica zabilježeno je povećanje razine FSH na 4,9 (0,7-36) IU/l i LH na 9,9 (1,6-58,1) IU/l. Koncentracija kortizola ostaje unutar granica u svim dobnim skupinama.

Primjenom akupunkture, u 61,1% ispitanica s manualnim prijenosom, 3 mjeseca nakon tretmana, funkcija jajnika se povećala, ciklus je postao ovulatorni (koncentracija progesterona u krvi porasla je na 14,9-19,9 nmol/l).

Prema ultrazvučnim podacima, uz hemostazu simptomatskim sredstvima, progresivno povećanje jajnika primjećuje se do 21.-23. dana menstrualnog ciklusa kod svih pacijenata u usporedbi s onima tijekom krvarenja. Debljina endometrija s ovom vrstom hemostaze povećava se 1,7 puta do 21-23 dana ciklusa. Ovaj kompleks se provodi 3-5 dana, ovisno o učinku i početnom stanju tijela djevojke. Ako je dinamika pozitivna, terapija se nastavlja još tjedan dana dok se ne postigne hemostatski učinak.

Ako je simptomatska terapija neučinkovita 4-6 dana u bolesnika s blagom anemijom, 2-3 dana u djevojčica s umjerenom anemijom i 6-12 sati u bolesnika s teškom anemijom, indicirana je hormonska hemostaza kombiniranim estrogensko-gestagenskim lijekovima (Marvelon, Regulon). , Rigevidon), u pozadini kontinuirane primjene simptomatskih lijekova. Koriste se dva režima primjene: 2-3 tablete dnevno do postizanja hemostaze, nakon čega slijedi smanjenje doze na 1 tabletu i tijek liječenja od 21 dan ili 2 tablete dnevno tijekom 10 dana. Potonji režim liječenja češće se koristi u djevojčica s umjerenom anemijom, dok se dugi režim koristi u bolesnika s teškom anemijom, uglavnom zbog nedostatka naknade za gubitak krvi u tako kratkom vremenskom razdoblju.

Prema indikacijama (nastavak teškog krvarenja, pad Hb ispod 90 g/l, Ht do 25%, nedostatak učinka konzervativne terapije, uključujući hormonsku terapiju, sumnja na organsku patologiju endometrija (povećanje M-echo na ultrazvuku preko 15 mm) , čak i na pozadini točkastog krvarenja, uz suglasnost roditelja i pacijenta, provodi se kirurška hemostaza: odvojena dijagnostička kiretaža sluznice maternice i cervikalnog kanala pod kontrolom histeroskopije. Operacija se izvodi pod intravenska anestezija Kako bi se spriječilo pucanje himena, područje vulvarnog prstena ubrizgava se s 0,25% otopinom novokaina s Lidazom (64 jedinice).

Histeroskopijom se može otkriti žljezdano cistična hiperplazija endometrija, polip endometrija i adenomioza u maternici.

Rezultati istraživanja aktivnosti agregacije eritrocita pokazuju da ako se u djevojčica s blagom i umjerenom anemijom nakon hormonske terapije intenzitet agregacije eritrocita poveća za samo 3%, tada se u bolesnika s teškom anemijom povećava 1,2 puta u usporedbi s ovim pokazateljem prije liječenja i 1,6 puta u usporedbi s onima u zdravih ljudi. U ovom slučaju, vrijednost indikatora je 48% optičke gustoće, dosežući 60-65% optičke gustoće u bolesnika s najprofuznijim i produljenim krvarenjem.

Uključivanje reopoliglucina i svježe smrznute plazme u kompleks terapijskih mjera za manuelni prijenos je patogenetski opravdano, jer utječe i na reološka i koagulacijska svojstva krvi bolesnika i na adaptacijske sposobnosti tijela.

Ako se DIC sindrom razvije na pozadini MK, potrebno je primijeniti heparin brzinom od 100 IU / kg dnevno i intravenozno svježe smrznutu plazmu do 1 litre dnevno (u 2-3 doze).

Svim pacijentima s ručnim prijenosom preporuča se uzimanje dodataka željeza kako bi se spriječila anemija uzrokovana nedostatkom željeza. Primjena željeznog sulfata u kombinaciji s askorbinskom i folnom kiselinom pokazala se vrlo učinkovitom. Dnevna doza željeznog sulfata odabire se uzimajući u obzir koncentraciju hemoglobina u krvi.

Nedostatak željeza jedno je od najčešćih patoloških stanja u svijetu. Među svim anemijama, udio anemije uzrokovane nedostatkom željeza (IDA) je 70-80%. Prema WHO-u, IDA se otkriva kod 1,8 milijardi stanovnika našeg planeta, a nedostatak željeza kod svakog trećeg stanovnika Zemlje (3,6 milijardi ljudi).

Prema literaturi, 85% male djece i više od 30% školske dobi pati od nedostatka željeza. Kod tinejdžerica se nedostatak željeza najčešće utvrđuje tijekom ubrzanog rasta (pubertetskog zamaha), tijekom menarhe i kod zlouporabe reduciranih dijeta (vegetarijanstvo, namjerno gladovanje, prehrana osiromašena hranom koja sadrži željezo). Kod većine ljudi, posebice djece i žena, nedostatak željeza javlja se latentno i otkriva se tek analizom elektrolitskog sastava krvne plazme. Željezo je esencijalni element u tragovima uključen u transport kisika (mioglobin, hemoglobin) i stvaranje aktivnih redoks enzima (oksidaze, hidroksilaze, superoksid dismutaze). Razina vitalnih depo kompleksa koji sadrže željezo: transferina, feritina, hemosiderina, siderokroma i laktoferina ovisi o ukupnom sadržaju željeza u krvnoj plazmi. Neravnoteža ili kronični nedostatak željeza u tijelu doprinosi povećanom nakupljanju toksičnih metala u živčanom sustavu.

Kod djevojčica s ručnim prijenosom, anemija nedostatka željeza javlja se tijekom formiranja menstrualne funkcije, što zahtijeva liječenje. Samo dodaci željeza mogu eliminirati IDA.

Prevencija recidiva ručnog prijenosa

Nakon zaustavljanja krvarenja, sastavna komponenta u liječenju pubertetske MK treba biti uspješno završeno razdoblje rehabilitacije, koje nakon učinkovitog liječenja započinje uspostavljanjem ritma menstruacije i završava pojavom ovulacije. U prosjeku, njegovo trajanje je od 2 do 6 mjeseci, tijekom kojih se eliminiraju etiološki čimbenici ručnog prijenosa, te se postiže normalizacija funkcije hipotalamo-hipofizno-ovarijskog sustava. Sljedeća shema za razdoblje rehabilitacije preporučuje se svim pacijentima s poviješću ručnog prijenosa:

1. Održavanje dnevne rutine, pravilna prehrana, umjerena tjelesna aktivnost (najbolja opcija za sportske aktivnosti je posjet bazenu).
2. Korekcija traumatske situacije kod kuće ili u školi uz pomoć psihologa (ako se dogodila), sedativna terapija 2-3 mjeseca.
3. Sanacija žarišta kronične infekcije.
4. Normalizacija tjelesne težine u slučaju odstupanja od norme.
5. Djevojčice 10-13 godina - ciklička vitaminska terapija tijekom tri menstrualna ciklusa: folna kiselina 1 tableta dnevno od 5. dana ciklusa 10 dana; vitamin C 0,5 g 3-4 puta dnevno 10 dana, vitamin E 1 kapsula svaki dan 10 dana od 16. dana menstrualnog ciklusa.
6. Djevojčicama od 14 do 17 godina kombinirani estrogen-gestagenski lijekovi propisuju se ne više od tri menstrualna ciklusa: kratki režim - 2 tablete tijekom 10 dana od 16. dana ciklusa, dugi režim - 1 tableta dnevno tijekom 21 dana od 5. dan ciklusa.
7. Otkrivanje endometrioze zahtijeva kliničko promatranje ginekologa i specifično konzervativno liječenje: duphaston - 10 mg 2 puta dnevno od 16 do 25 dana ciklusa tijekom 6 mjeseci, simptomatska terapija tijekom menstruacije (Menalgin - protiv bolova, hemostatici (Tranexam) - s hipermenorejom).
8. Ako je postavljena dijagnoza manuelnog prijenosa, učinkovita je profilaktička primjena Tranexama u dozi od 0,5-1,0 g/dan od 1. do 4. dana menstruacije tijekom 3-4 menstrualna ciklusa, što smanjuje količinu gubitka krvi za 50% i pomaže u povećanju razine hemoglobina i normalizaciji menstrualnog ciklusa bez primjene hormonske terapije. Čak ni dugotrajna primjena Tranexama ne povećava rizik od trombotičkih komplikacija, budući da traneksaminska kiselina nema trombogeno djelovanje, ali produljuje otapanje već formiranih krvnih ugrušaka. Učinkovitost liječenja traneksamskom kiselinom također je posljedica njenog protuupalnog učinka.
9. Akupunktura: 2-3 tečaja od 10 sesija za djevojčice 10-13 godina.
10. Fizioterapija: endonazalna elektroforeza s vitaminom B1 10 dana.
11. Balneo- i talasoterapija u ljetnim mjesecima bez klimatskih promjena temperature.
12. Uzimajući u obzir interes središnjih regulatornih mehanizama menstrualne disfunkcije i identifikaciju patogenetskih čimbenika urtikarije u djevojčica, preporučuje se sljedeći režim liječenja:

• glicin 0,05 g 3 puta tijekom 2 mjeseca (učinak normalizacije procesa ekscitacije i inhibicije središnjih živčanih struktura mozga, sedativni učinak);
• vitamin E 1 kapsula 2 puta dnevno tijekom 10 dana (normalizacija oksidativnih procesa, poboljšanje steroidogeneze u jajnicima);
• endonazalna elektroforeza s vitaminom B1 10 dana;
• vitamin B6 1 ml intramuskularno jednom dnevno tijekom 10 dana;
• Nootropil 200-400 mg 2-3 puta dnevno tijekom 30 dana (poboljšanje metaboličkih procesa u živčanim stanicama, mikrocirkulacija mozga, zaštitni i restorativni učinak u slučaju oslabljene funkcije mozga zbog hipoksije ili intoksikacije);
• Veroshpiron 0,25 g dnevno ujutro tijekom 3 tjedna (svi gore navedeni tečajevi terapije, uzimajući u obzir prisutnost znakova povećanog intrakranijalnog tlaka i znakova endokranioze, kombinirani su s periodičnom terapijom dehidracije). Veroshpiron ima blagi diuretski, hipoandrogeni učinak i učinak koji štedi kalij;
• Asparkam 0,05 g 3 puta tijekom 3 tjedna (sedativni učinak magnezija, blagi diuretik, učinak normalizacije hipokalemije);

Ovaj kompleks liječenja provodi se od 7. dana menstrualnog ciklusa jednom kvartalno tijekom godinu dana i kombinira se s fizikalnom terapijom i psihokorekciju od strane psihologa. U pozadini složenog liječenja, u 92-93% pacijenata, nakon završetka terapije, menstrualni ciklus se obnavlja u razdoblju od 4 do 6 mjeseci.

Ako se otkriju hormonske abnormalnosti u radu perifernih endokrinih žarišta (štitnjača, nadbubrežne žlijezde), korekcija se provodi zajedno s endokrinologom.

Dakle, poznavanje etiologije MCPP određuje izbor etiopatogenetske terapije usmjerene na uklanjanje patološkog učinka na središnje moždane strukture, poboljšanje trofizma prokrvljenosti mozga i normalizaciju neurotransmiterske veze u regulaciji bazalnog metabolizma bolesnika. . Za korekciju periferne veze hipotalamo-hipofizno-gonadnog sustava, preporuča se propisivanje liječenja kombiniranim estrogensko-gestagenskim lijekovima (Zhanin, Diane-35, Regulon, Marvelon, Femoden, itd.), Za znakove infantilizma, hipoestrogenizma, odgođeni spolni razvoj - ciklička hormonska terapija ( Cyclo-Proginova 1 tableta od 5 do 26 dana ciklusa tijekom 2-3 ciklusa ili transdermalno 2,5 g Estrogela, kada se M-eho poveća na 7-8 mm, dodajte Utrozhestan 100 mg 2 puta oralno kroz 10 dana).

Dakle, unatoč uspjesima postignutim u dijagnostici i razvoju različitih metoda liječenja MCPP, problem ostaje aktualan.

Prognoza

Većina adolescentica reagira na terapiju lijekovima i razvijaju ovulacijske menstrualne cikluse i normalnu menstruaciju unutar prve godine. Prognoza za MCPP povezanu s patologijom hemostatskog sustava ili sustavnim kroničnim bolestima ovisi o stupnju kompenzacije postojećih poremećaja. Djevojke s prekomjernom tjelesnom težinom i recidivima urtikarije u dobi od 14-19 godina trebaju biti uključene u rizičnu skupinu za razvoj patologije endometrija.

Književnost

1. Kokolina V. F. Dječja i adolescentna ginekologija. M.: Medpraktika-M., 2006. P. 174-228.
2. Kokolina V.F. Ginekološka endokrinologija djetinjstva i adolescencije. M.: Medpraktika-M, 2005. 340 str.
3. Kulakov V.I., Uvarova E.V. Standardna načela pregleda i liječenja djece i adolescenata s ginekološkim bolestima i poremećajima spolnog razvoja. M.: Triada-X, 2004.
4. Endoskopija u ginekologiji / ur. G. M. Saveljeva. M.: Medicina. 1983. 200 str.
5. Savelyeva G.M. i dr. Histeroskopija. Geotar-med. 1999. str. 120-130.
6. Shimada H., Nagai E., Morita H. et al. Studije mutagenosti traneksaminske kiseline. Oyo Yakuri, 1979: 18: 165-172.
7. Theil P.mL. Oftalmološki pregled bolesnika u dugotrajnom liječenju traneksamskom kiselinom // Acta Ophthlmo, 1981: 59: 237-241.
8. Lethaby A., Augood C., Duckitt K. Nesteroidni protuupalni lijekovi za teško menstrualno krvarenje // Cochrane Database Syst Rev. 2002; (1).
9. Lethaby A., Farquhar C., Cooke I. Antifibrinolitici za teško menstrualno krvarenje // Cochrane Database Syst Rev. 2000; (4).

V. F. Kokolina, doktor medicinskih znanosti, prof. Akademik Ruske akademije prirodnih znanosti
D. I. Naftalieva

RGMU, Moskva

Abnormalno krvarenje iz maternice (AUB)

0 RUB

To je krvarenje koje se od normalne menstruacije razlikuje po trajanju i volumenu gubitka krvi i/ili učestalosti. Normalno, trajanje menstrualnog ciklusa varira od 24 do 38 dana, trajanje menstrualnog krvarenja je 4-8 dana, a ukupni gubitak krvi kreće se od 40 do 80 ml. U reproduktivnoj dobi BUN iznosi 10 - 30%, u perimenopauzi doseže 50%.

AUB su jedan od glavnih uzroka anemije uzrokovane nedostatkom željeza i smanjuju učinkovitost i kvalitetu života žena. AUB je na drugom mjestu među razlozima hospitalizacije žena u ginekološkim bolnicama i služi kao indikacija za 2/3 histerektomija i ablacija endometrija.

Uzroci

Uzroci AUB-a imaju karakteristike vezane uz dob. U mladih djevojaka AUB je češće povezan s nasljednim poremećajima hemostatskog sustava i infekcijama. Otprilike 20% adolescenata i 10% žena reproduktivne dobi s obilnim menstruacijama ima bolesti krvi (koagulopatije), kao što su von Willebrandova bolest, trombocitopenija, a rjeđe akutna leukemija i bolest jetre.

U reproduktivnoj dobi uzroci AUB uključuju organske poremećaje endo- i miometrija (submukozni fibroidi maternice, adenomioza, polipi, hiperplazija i karcinom endometrija), kao i anorganske patologije (poremećaji sustava zgrušavanja krvi, intrauterini ulošci, kronični endometritis). , ovulacijska disfunkcija, uzimanje lijekova lijekovi - neki antibiotici, antidepresivi, tamoksifen, kortikosteroidi). U mnogim slučajevima uzrok su endokrinopatije i neuropsihički stres (primjerice, sindrom policističnih jajnika, hipotireoza, hiperprolaktinemija, pretilost, anoreksija, nagli gubitak težine ili ekstremni sportski treninzi). Probojno krvarenje tijekom uzimanja hormonskih lijekova češće se opaža kod žena koje puše, što je povezano sa smanjenjem razine steroida u krvotoku zbog pojačanog metabolizma u jetri.

U perimenopauzi, AUB se javlja u pozadini anovulacije i raznih organskih patologija maternice. S godinama se povećava vjerojatnost malignih lezija endo- i miometrija.

Kliničke manifestacije

Ovisno o prirodi poremećaja, razlikuju se različiti simptomi AUB:

Nepravilno, produljeno krvarenje iz maternice (menometroragija);

Obilna (više od 80 ml) ili produljena menstruacija (više od 8 dana) s pravilnim intervalom od 24-38 dana (menoragija (hipermenoreja);

Nepravilno, međumenstrualno krvarenje iz maternice, obično (često ne intenzivno) (metroragija);

Učestale menstruacije u razmaku manjem od 24 dana (polimenoreja)

Dijagnoza abnormalnog krvarenja iz maternice

Ispitivanje ginekologa-endokrinologa, procjena pritužbi pacijenta. Mnoge žene pogrešno tumače količinu gubitka krvi tijekom menstruacije. Na primjer, 50% žena s normalnim menstrualnim gubitkom krvi žale se na pojačano krvarenje. Kako bi se razjasnila prisutnost AUB, pacijentu se postavljaju sljedeća pitanja:

Laboratorijski pregled je neophodan kako bi se utvrdila prisutnost anemije i patologije hemostaze. Transvaginalni ultrazvuk zdjeličnih organa smatra se dijagnostičkim postupkom 1. linije za procjenu stanja endometrija. Sonohisterografija ima veliki dijagnostički značaj, provodi se kada transvaginalni ultrazvuk nije dovoljno informativan za razjašnjavanje žarišne intrauterine patologije. Histeroskopija i biopsija endometrija i dalje se smatraju "zlatnim" standardom za dijagnosticiranje intrauterine patologije, prvenstveno radi isključivanja prekanceroznih lezija i raka endometrija. Preporučuje se kod sumnje na patologiju endometrija, prisutnost čimbenika rizika za rak maternice (pretilost, PCOS, dijabetes melitus, obiteljska anamneza raka debelog crijeva), u bolesnika s AUB nakon 40 godina.

MRI se preporučuje u prisutnosti višestrukih mioma maternice kako bi se razjasnila topografija čvorova prije planirane miomektomije, embolizacije arterije maternice, FUS ablacije, kao iu slučajevima sumnje na adenomiozu ili u slučajevima loše vizualizacije šupljine maternice za procjenu stanja endometrija.

Metode liječenja abnormalnog krvarenja iz maternice

Liječenje AUB-a u Centru za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju nazvan. U I. Kulakova Ministarstva zdravstva Rusije provodi se na temelju suvremenih međunarodnih i ruskih kliničkih preporuka, u čijem je razvoju aktivno sudjelovalo znanstveno osoblje Zavod za ginekološku endokrinologiju. Načela liječenja AUB slijede 2 glavna cilja: zaustavljanje krvarenja i sprječavanje njegovog recidiva. U svakom konkretnom slučaju, pri propisivanju terapije lijekovima, ne uzima se u obzir samo učinkovitost lijekova, već i moguće nuspojave, dob žene, interes za trudnoću ili kontracepciju. Za AUB koji nije povezan s organskom patologijom koriste se nekirurške metode liječenja.