Oštećenje mokraćnog mjehura. Moguće ozljede mjehura Prva pomoć intraabdominalnih ozljeda mjehura

Kontuzija mjehura– ovo je jedna od mogućnosti manifestacije zatvorenog oštećenja šupljeg organa. Traumatska ozljeda mjehura može nastati kao posljedica lokalnog udarca ili općeg šoka tijela. Vjerojatnost ozljede veća je ako je mjehur pun urina.

Modrica mokraćnog mjehura nosi sa sobom visoku razinu opasnosti, jer čak i ne baš snažan mehanički udar može dovesti do puknuća stijenke organa. Povreda integriteta mjehura, zauzvrat, dovodi do oslobađanja njegovog sadržaja i stvaranja urinarnih curenja. Takav lanac patoloških pojava može dovesti do razvoja teških septičkih stanja i prijetnje životu pacijenta.

Uzroci modrica mjehura

Oštećenje mokraćnog mjehura uvijek je posljedica mehaničkog naprezanja. Modrice na mjehuru mogu biti posljedica:

tupa trauma od udarca predmetom
trauma koja prodire u trbušnu šupljinu
pada s visine
mehanička kompresija tijekom kolapsa i razaranja.

S bilo kojom od mogućnosti utjecaja na mokraćni mjehur, pacijenti imaju gotovo iste pritužbe:

česti nagon za mokrenjem
pojačana bol pri pokušaju pražnjenja mjehura
akutna retencija mokraće zbog traumatskog oticanja vrata mjehura
gruba hematurija - krvarenje u kapima
bolna napetost u abdomenu u donjim predjelima.

Dijagnoza kontuzije mjehura

Početna faza dijagnostičke pretrage je procjena pritužbi koje je pacijent iznio tijekom razgovora s liječnikom. Pregledom bolesnika moguće je utvrditi opće stanje bolesnika i vjerojatni stupanj gubitka krvi.

Za procjenu stanja stijenki mokraćnog mjehura, uretera i susjednih organa provodi se ultrazvučni pregled bubrega i mokraćnog mjehura. Ultrazvuk se može nadopuniti pregledom trbušne šupljine kako bi se isključila prisutnost krvi i urina u njoj.

Većina studija ima za cilj eliminirati pojavu ruptura zida kao rezultat njegove modrice. To uključuje uvođenje kontrastnog sredstva u organe mokraćnog sustava i procjenu kvalitete njegove distribucije.

Rendgenske kontrastne metode dijele se u 2 skupine:

retrogradna cistografija - ubrizgavanje tvari kroz uretru
intravenska urografija

Zlatni standard u dijagnostici ozljeda mokraćnog mjehura je kompjutorizirana tomografija i magnetska rezonancija. Ove tehnike omogućuju točnu procjenu svih slojeva koji tvore stijenku mjehurića i procjenu prirode njihovog oštećenja.

Liječenje kontuzije mokraćnog mjehura

Modrica mokraćnog mjehura koja nije komplicirana rupturama ne zahtijeva kirurško liječenje. Nakon ozljede, prvog dana potrebno je provesti konzervativno liječenje, koje se sastoji od pridržavanja strogog odmora u krevetu i pridržavanja propisa.

Za ublažavanje simptoma oštećenja mokraćnog mjehura propisuju se lijekovi iz sljedećih skupina:

hemostatski – u prisutnosti krvi u mokraći ili drugih znakova krvarenja
antibakterijski lijekovi
nesteroidni protuupalni lijekovi
lijekovi protiv bolova.

Liječenje urinarne modrice može se provesti u gotovo svakom multidisciplinarnom privatnom medicinskom centru, gdje urolog ili kirurg obavlja pregled. Osim toga, privatna klinika ima mogućnost to učiniti odmah na dan kada zatražite pomoć.

Termin možete dogovoriti pozivom na infopult privatnih klinika „Vaš doktor“. Osoblje službe za pomoć će za vas odabrati kliniku kojoj se možete obratiti odmah nakon ozljede, kako ne biste odgodili početak liječenja.

Ovaj je članak objavljen samo u obrazovne svrhe i ne predstavlja znanstveni materijal niti profesionalni medicinski savjet.

To je kršenje cjelovitosti stijenke organa, uzrokovano mehaničkom traumom, izlaganjem kemikalijama, a rijetko pritiskom urina kod nekih bolesti. Manifestira se bolovima u trbuhu, oticanjem i cijanozom kože iznad pubisa, čestim lažnim nagonom za mokrenjem, smanjenom ili izostankom diureze, velikom hematurijom, curenjem urina iz otvora rane i pojačavanjem simptoma traumatskog šoka. Dijagnosticira se pomoću retrogradne cistografije, kateterizacije, ultrazvuka, CT-a, MRI mokraćnog mjehura, opće analize urina, laparoskopije. U blagim slučajevima moguće je konzervativno liječenje ugradnjom katetera, a za intraperitonealne i velike ekstraperitonealne rupture provodi se rekonstruktivna plastična kirurgija organa.

MKB-10

S37.2

Opće informacije

U strukturi općih ozljeda, mehanička oštećenja mjehura kreću se od 0,4 do 15% (u Rusiji - od 1 do 7%). Posljednjih godina sve su češće ozljede organa, što je povezano s pojačanim intenzitetom prometnih komunikacija, istrošenošću voznog parka te porastom broja teških katastrofa uzrokovanih ljudskim djelovanjem i lokalnih vojnih sukoba.

Vrhunac traumatizacije opažen je u dobi od 21 do 50 godina, oko 75% žrtava su muškarci. Značajka ozljeda je pretežno kombinirana priroda lezije (u 100% otvorenih rana i u 85% tupih ozljeda, osim mjehura, oštećene su kosti zdjelice, kralježnica i drugi organi). Važnost pravovremene dijagnoze i hitnih mjera liječenja je zbog nepovoljne prognoze - u skladu s ljestvicama ocjenjivanja, 31,4% žrtava klasificirano je kao teške, 49,2% - izrazito teški pacijenti, stopa smrtnosti prelazi 25%.

Uzroci

U većini bolesnika traumatska ozljeda mjehura povezana je s utjecajem vanjskih mehaničkih čimbenika različitog podrijetla na njegovu stijenku. U rijetkim slučajevima, ozljeda je uzrokovana utjecajem jakih kemikalija instaliranih u mjehuru ili prisutnošću bolesti koje sprječavaju mokrenje. Uzroci ozljeda su:

Nesreće u cestovnom prometu. U više od četvrtine slučajeva, mjehur je ozlijeđen tijekom nezgode. Oštećenje nastaje zbog izravnog udarca u projekciju organa, jake kompresije u vozilu, ozljede fragmenata zdjeličnih kostiju, strukturnih elemenata automobila ili predmeta iz okoline.
Jatrogeni faktori. 22-23% pacijenata ozlijeđeno je tijekom medicinskih zahvata. Stijenka organa može se oštetiti tijekom njegove kateterizacije, bougienage uretre, operacija - transuretralne intervencije, carskog reza, histerektomije, miomektomije, adenomektomije, resekcije debelog crijeva itd.
Kućne i industrijske ozljede. U 10% slučajeva oštećenje nastaje zbog pada s visine na tvrdi predmet. Ako postoje preduvjeti (prelijevanje urina, promjene ožiljaka itd.), Moguća je ruptura organa zbog oštrog udara tijela prilikom skakanja. U 4,2% žrtava ozljeda nastaje pod utjecajem faktora proizvodnje.
Nasilne akcije. Cjelovitost mjehura može biti narušena tupim udarcima u trbuh, ranjavanjem nožem ili drugim oštrim predmetima u tučnjavama ili tijekom kriminalnih pobačaja. U ratnim uvjetima broj strijelnih ozljeda i otvorenih rana organa od fragmenata eksplozivnog streljiva povećava se 3-4 puta.
Urološke bolesti. Spontano prsnuće mokraćnog mjehura iznimno je rijetko u bolesnika koji boluju od bolesti koje otežavaju mokrenje - adenoma i raka prostate, stenoze urovezikalnog vrata, uretralnih striktura. Češće, urološka patologija igra ulogu predisponirajućeg čimbenika, povećavajući rastezanje organa.

Rizik od najtežih ozljeda - djelomičnih ili potpunih ruptura - ovisi ne samo o jačini traumatskog udara, već io mjestu primjene, smjeru i iznenadnosti. Vjerojatnost ozljede značajno se povećava s alkoholnim opijanjem, što pridonosi prelijevanju mokraćnog mjehura zbog otupljivanja nagona za mokrenjem i izaziva traumatično ponašanje. Pretpostavljeni čimbenici su i tumorske lezije, fibrozne promjene stijenke organa nakon operacija, terapije zračenjem i upalne bolesti.

Patogeneza

Mehanizam ozljede mokraćnog mjehura ovisi o vrsti čimbenika koji su uzrokovali ozljedu. S tupim udarcem u suprapubičnu regiju, protuudar na sakrum, kompresija, intravezikalni tlak naglo se povećava, a opterećenje na stijenci mjehura se povećava. Pojava hidrodinamičkog učinka doprinosi intraperitonealnoj rupturi organa u području najmanje razvijenih mišića (obično duž stražnje stijenke mokraćnog mjehura blizu njegovog vrha).

Rana je obično razderana, s neravnim rubovima. Uz manju mehaničku snagu, udarac uzrokuje zatvorene ozljede (modrice, krvarenja u stijenci). Slična patogeneza je tipična u prisutnosti uroloških bolesti s poremećenim prolazom urina. Značajno pomicanje mokraćnog mjehura zbog mehaničkih ozljeda dovodi do oštre napetosti potpornih bočnih i vezikoprostatskih ligamenata s ekstraperitonealnim pucanjem meko-elastične stijenke organa. Jak udarac može uzrokovati pucanje ligamenata, krvnih žila mokraćnog mjehura i pucanje vrata.

U slučaju zatvorenog i otvorenog oštećenja vezikalnih membrana oštrim predmetima, instrumentima ili fragmentima kostiju, dolazi do površinske, duboke incizije ili kroz disekciju stijenke. Rana je obično linearna. Kombinacija s hidrodinamičkim udarom kod prostrijelnih i gelerskih rana dovodi do dodatnih radijalnih pukotina okruglog otvora rane.

Klasifikacija

Kriteriji za sistematizaciju traumatskih ozljeda su stupanj težine, moguća komunikacija s okolinom, mjesto rupture u odnosu na peritoneum te kombinacija s ozljedama drugih organa. Ovaj pristup omogućuje predviđanje tijeka patološkog procesa i mogućih komplikacija te odabir optimalne taktike za upravljanje pacijentom. Ovisno o težini oštećenja stijenke mokraćnog mjehura, ozljede mogu biti slijepe (nagnječenje, površinska rana vanjske ovojnice, razderotina sluznice) ili kroz (potpuna ruptura, odvajanje vrata). S druge strane, kroz oštećenje se dijeli u tri skupine:

Intraperitonealne rupture. Promatrano u više od 60% žrtava. Obično je uzrokovano izravnim udarcima u puni mjehur. Zbog curenja mokraće u trbušnu šupljinu brzo se kompliciraju peritonitisom.
Ekstraperitonealne laceracije. Javlja se u 28% slučajeva. Češće ih izaziva pretjerana napetost potpornog ligamentnog aparata. Ozlijeđeni mjehur ne komunicira s trbušnom šupljinom, urin teče u zdjelicu.
Kombinirane rupture. Javlja se u 10% žrtava. Višestruko oštećenje stijenke organa obično se kombinira s prijelomima kostiju zdjelice. Komunikacija između mjehura, trbušne i zdjelične šupljine uzrokuje posebnu težinu patologije.

Do 90% mirnodopskih ozljeda je zatvoreno, zbog očuvanja integriteta kože, oštećeni mjehur ne komunicira s vanjskim okruženjem. Tijekom ratnog razdoblja, tijekom nasilnih radnji s oštrim i vatrenim oružjem, povećava se učestalost otvorenih ozljeda, kod kojih je narušen integritet kože, dolazi do komunikacije između ovojnica ili šupljine organa i okoline. Prema zapažanjima stručnjaka iz područja traumatologije i kliničke urologije, kombinirane ozljede prevladavaju nad izoliranim. U 40-42% pacijenata otkrivaju se prijelomi zdjeličnih kostiju, u 4-10% - rupture crijeva, u 8-10% - ozljede drugih unutarnjih organa.

Simptomi

Važna klinička značajka ove ozljede je česta prevlast općih simptoma nad lokalnim. Zbog jake boli i krvarenja u unesrećenih se pojačavaju znaci hemodinamskih poremećaja, 20,3% doživi traumatski šok: snižava se krvni tlak, ubrzava rad srca, blijedi koža, oblijeva ljepljivi hladan znoj, slabost, vrtoglavica, omamljenost i smetenost. , a zatim gubitak svijesti.

Zbog iritacije peritoneuma urinom, bolesnici s intraperitonealnim rupturama osjećaju intenzivnu bol u suprapubičnoj regiji, u donjem dijelu trbušne šupljine, koja se potom širi na cijeli trbuh, praćena mučninom, povraćanjem, zadržavanjem plinova i stolice, te napetost u trbušnim mišićima. Specifični simptomi ozljede stijenke mjehura su bol i lokalne promjene u području ozljede, disurija. S otvorenim ranama na prednjem zidu trbuha, rjeđe - u perinealnom području, otkriva se zjapeća rana iz koje može curiti urin.

Zatvorene ekstraperitonealne ozljede karakterizira stvaranje bolne otekline iznad pubisa, u preponi, te plavičasta boja kože zbog natopljenosti krvlju. Žrtve imaju česte lažne nagone za mokrenjem sa značajnim smanjenjem ili potpunim izostankom diureze i ispuštanjem kapi krvi iz uretre. Kada se mokrenje održava u bolesnika s mukoznim suzama, urin je obojen krvlju.

Komplikacije

Stopa smrtnosti od traumatskih ozljeda mokraćnog mjehura, posebno otvorenih i kombiniranih, doseže 25% ili više. Uzroci smrti obično su uznapredovali oblici peritonitisa, bolni, infektivno-toksični, hemoragijski šok, sepsa. Prodorne ozljede stijenke mjehura brzo se kompliciraju zahvaćanjem drugih organa. Anatomske značajke paravezikalnog, retroperitonealnog tkiva i fascijalnih prostora pridonose urinarnoj infiltraciji, širenju curenja i stvaranju urohematoma.

Kod intraperitonealne rupture nastaje uroascites. Sekundarna infekcija dovodi do stvaranja apscesa i flegmona. 28,3% bolesnika razvije urinarni peritonitis, 8,1% razvije urosepsu. Uzlazno širenje infekcije izaziva pojavu akutnog pijelonefritisa. U 30% slučajeva, kada se ozljeda mjehura kombinira s oštećenjem drugih organa, opaža se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije. Dugoročno, pacijenti ponekad razviju urinarne fistule i dožive urinarnu inkontinenciju.

Dijagnostika

Uzimajući u obzir ozbiljnost prognoze, svim pacijentima sa sumnjom na ozljedu mokraćnog mjehura propisuje se sveobuhvatan pregled kako bi se identificirale rupture stijenke mokraćnog mjehura, odredile njihove karakteristike i količina te otkrilo moguće oštećenje susjednih organa. Preporučene metode laboratorijske i instrumentalne dijagnostike su:

Opća analiza urina. Studija se može provesti samo uz očuvano mokrenje. Volumen jedne porcije često se smanjuje. Analiza sadrži veliki broj crvenih krvnih stanica, što potvrđuje prisutnost krvarenja.
Ultrazvuk. Prema ehografiji mokraćnog mjehura, organ je obično smanjen u volumenu, a uz njega se otkrivaju nakupine krvi. Studija je dopunjena ultrazvukom bubrega, koji otkriva znakove postrenalnih poremećaja u otjecanju urina i ultrazvukom trbušne šupljine za otkrivanje slobodne tekućine.
X-zraka. Retrogradna cistografija se smatra "zlatnim standardom" za dijagnosticiranje ove vrste ozljeda. Rupture organa očituju se curenjem rendgenski neprozirne tvari u veziko-rektalnu jamu, perivezikalno tkivo, područje krila ilijake i peritonealnu šupljinu.
Tomografija mokraćnog mjehura. Pomoću CT-a moguće je dobiti trodimenzionalnu sliku oštećenog organa, tijekom MRI proučava se sloj po sloj. Rezultati tomografije omogućuju točnu procjenu oštećenja, volumena urohematoma i identificiranje povezanih ozljeda.
Dijagnostička laparoskopija. Pregled mokraćnog mjehura laparoskopom omogućuje određivanje karakteristika ozlijeđene stijenke i otkrivanje curenja mokraće i krvi. Prilikom izvođenja laparoskopije vizualizira se oštećenje susjednih organa.

Kateterizacija mokraćnog mjehura, dopunjena infuzijom tekućine u njega (Zeldovich test), ima veliku dijagnostičku važnost. Na prisutnost ruptura ukazuje izostanak mokrenja kroz kateter ili istjecanje male količine urina s krvlju. Tekućina koja se ubrizgava u ozlijeđeni organ ispušta se natrag u slabom mlazu, a ne u cijelosti. Kod intraperitonealnih ruptura može se ispustiti 2-3 puta veći volumen tekućine, što je posljedica prodiranja katetera u trbušnu šupljinu i oslobađanja urina koji je prethodno u nju ušao.

Ekskretorna urografija se propisuje s oprezom kako se ne bi izazvao razvoj nefropatije izazvane kontrastom u pozadini šokantnih promjena u hemodinamici. Cistoskopija se obično ne izvodi zbog opasnosti od infekcije. Opći test krvi otkriva znakove anemije - eritropeniju, smanjenu razinu hemoglobina, moguću umjerenu leukocitozu i povećani ESR.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s oštećenjem stražnje uretre, ozljedama jetre, slezene, različitih dijelova crijeva, rupturama mezenterijskih žila. Osim urologa, pacijenta pregledaju traumatolog, kirurg, anesteziolog-reanimatologi, terapeut, a po indikaciji proktolog, ginekolog, kardiolog, gastroenterolog, neurolog, neurokirurg.

Liječenje ozljede mokraćnog mjehura

Žrtva je hitno hospitalizirana u odjelu traumatologije ili urologije i postavljena na strogi odmor u krevetu. Konzervativno liječenje u obliku kateterizacije (obično 3-5 dana do prestanka grube hematurije) moguće je samo kod kontuzije mokraćnog mjehura, poderotina sluznice tijekom grubih medicinskih manipulacija, malih ekstraperitonealnih ruptura s očuvanim urovezikalnim vratom. Ostalim žrtvama indicirana je hitna rekonstruktivna kirurgija s drenažom trbušne ili zdjelične šupljine.

U fazi preoperativne pripreme propisani su hemostatski, antibakterijski, protuupalni, analgetski lijekovi i sredstva za stabilizaciju hemodinamike. Opseg operacije ovisi o karakteristikama ozljede. U slučaju intraperitonealnih ruptura, mokraćni mjehur se ekstraperitonizira prije šivanja rane kako bi se zaustavilo istjecanje urina i izvršio potpuni pregled; nakon rekonstrukcije oštećenog organa potrebno je sanirati trbušnu šupljinu.

Ekstraperitonealne ozljede se šivaju bez ekstraperitonealizacije. Bez obzira na vrstu ozljede, nakon obnove cjelovitosti zida, muškarcima se postavlja epicistostoma, a ženama se postavlja uretralni kateter. Trbušna ili zdjelična šupljina se drenira. Nakon operacije nastavlja se s primjenom antibiotika, analgetika i antišok infuzijske terapije.

Prognoza i prevencija

Povrede integriteta stijenki mokraćnog mjehura razumno se smatraju teškim, prognostički nepovoljnim ozljedama. Usklađenost s algoritmom kirurškog liječenja pacijenata osigurava značajno smanjenje učestalosti komplikacija čak i kod teških ozljeda. Prevencija je usmjerena na stvaranje sigurnih radnih uvjeta, poštivanje prometnih pravila, poštivanje sigurnosnih zahtjeva pri bavljenju traumatičnim hobijima i sportovima te izbjegavanje zlouporabe alkohola. Kako bi se smanjili preduvjeti za ozljede, pacijentima s dijagnosticiranim bolestima prostate, uretre i mokraćnog mjehura preporučuje se redovito promatranje i liječenje urologa.

4315 0

Ozljeda uretera

Ozljede uretera najrjeđe su ozljede genitourinarnog trakta uzrokovane vanjskom traumom. Kod tupe ozljede može doći do puknuća na početku uretera iz zdjelice (ili malo ispod) kao rezultat hiperekstenzije ili odvajanja donjeg kraja uretera, pričvršćenog na trokut mokraćnog mjehura. Kod prodorne ozljede moguća je kontuzija uretera, kao i njegovo djelomično ili potpuno pucanje.

Kontuzija može nastati kod prostrijelne rane ako metak prođe blizu uretera, što rezultira vaskularnim oštećenjem stijenke uretera, uključujući krvarenje ili trombozu. Pregledom rane vidi se da je metak prošao pokraj mokraćovoda, a njegova stijenka izgleda netaknuta ili malo oštećena. Ako dođe do vaskularne tromboze u stijenci mokraćovoda, naknadno se uočava nekroza s formiranjem mokraćne fistule.

Oštećenje mjehura

U djece je mjehur intraabdominalni organ, no u odraslih je smješten znatno niže i okružen zdjeličnim kostima, što ga štiti od najtežih oštećenja uslijed traume trbuha i zdjelice. Ozljede mokraćnog mjehura druge su po učestalosti nakon ozljede bubrega i obično su u kombinaciji s prijelomom zdjeličnih kostiju.

Kontuzija mjehura

Modrica mokraćnog mjehura shvaća se kao povreda integriteta njegove stijenke s krvarenjem. Na cistogramu konture mokraćnog mjehura nisu promijenjene. Kod prijeloma zdjelične kosti često postoji opsežan hematom unutar koštane zdjelice, što dovodi do pomicanja mjehura prema gore ili u stranu. Liječenje u takvim slučajevima je konzervativno, jer se poremećaj povlači bez deformacije stijenke mjehura.

Intraperitonealna ruptura mjehura

Ova ozljeda proizlazi iz ozljede trbuha ili zdjelice dok je mjehur ispunjen urinom; u ovom slučaju, kupola mokraćnog mjehura pukne i urin iscuri u trbušnu šupljinu. Cistogram pokazuje ekstravazaciju kontrasta duž debelog crijeva i između crijevnih petlji. Potrebna je revizija trbušne šupljine kako bi se eliminirala ruptura kupole mokraćnog mjehura.

Ekstraperitonealna ruptura mjehura

Cistogram pokazuje tok kontrasta duž bočne stijenke zdjelice i ispod mjehura. Najbolje je napraviti radiografiju nakon ispiranja mjehura ako se ekstravazacija javlja pretežno iza mjehura i ako je slika na cistogramu nejasna kada je mjehur pun. Donedavno se u takvim slučajevima eksploracija provodila uz uklanjanje ekstraperitonealne rupture. Međutim, za jednu ekstraperitonealnu rupturu i manju ekstravazaciju, kateterska drenaža mokraćnog mjehura je bila uspješna (samo). Kateter se ostavlja na mjestu 14 dana; Prije uklanjanja izvodi se ponovna cistografija.

Oštećenje uretre

Postoje ozljede stražnjeg (prostata-membranskog) i prednjeg (bulboznog i spužvastog) dijela uretre.

Oštećenje stražnje uretre

Ozljede stražnjeg dijela mokraćne cijevi najčešće su povezane s prijelomom zdjelice, dok su ozljede prednjeg dijela mokraćne cijevi posljedica izravnog udarca (padanje na oštre predmete sa široko razmaknutim nogama, padanje na niže). Digitalni rektalni pregled i pregled međice otkrivaju perinealni hematom ili jako izmiješanu prostatu, što ukazuje na potpunu rupturu mokraćne cijevi. Pregled perineuma otkriva klasičnu "leptirastu mrlju" uzrokovanu hematomom koji je ograničen na inserciju fascije late.

U slučaju potpune rupture u stražnjem dijelu uretre, postoje oprečna mišljenja o svrhovitosti primarne obnove cjelovitosti uretre suprapubičnom cistostomijom; neki se kliničari ograničavaju na suprapubičnu cistostomiju. U početnom popravku uretre, mokraćni mjehur se ostavi otvoren, a uretra se zašije pomoću "tehnike spajanja željeznicom" (upotrebom dvije povezane sonde za uvlačenje Foleyevog katetera u mokraćni mjehur). Kada se kateter povuče prema gore, krajevi puknute uretre se približavaju.

Zacjeljivanje mokraćne cijevi odvija se tijekom nekoliko tjedana. Ako se koristi samo cistostoma. zatim se hematom zdjelice povuče, dopuštajući prostati da se vrati u normalan položaj. S obje metode, uretra zacjeljuje, ali uz stvaranje strikture; učestalost impotencije i urinarne inkontinencije je ista u oba slučaja.

Kontuzija uretre

U takvim slučajevima dolazi do krvarenja iz vanjskog otvora uretre, dok uretrogram ostaje normalan. Kontuzija uretre liječi se konzervativno s kateterom (ili bez njega).

Djelomična ruptura uretre

Uretrogram pokazuje ograničenu ekstravazaciju kontrasta na mjestu ozljede s prolazom kontrasta u mokraćni mjehur. U liječenju parcijalnih ruptura koristi se ili samo uretralna kateterizacija (koju izvodi urolog) ili kateterizacija u kombinaciji sa suprapubičnom cistostomijom. Zacjeljivanje se odvija kroz nekoliko tjedana.

Potpuna ruptura uretre

Uretrogram otkriva značajnu ekstravazaciju kontrasta na mjestu ozljede u nedostatku prolaza kontrastnog sredstva u mokraćni mjehur. Takvo se oštećenje kirurški korigira u prednjem dijelu uretre: suprapubičnom drenažom se izvodi kateterom, epicistostoma se postavlja za drenažu mokraće, a malim uretralnim dilatatorom imobilizira područje anastomoze.

Oštećenje genitalija

Testisi

Pokretljivost testisa, kontrakcija mišića levator testisa i prisutnost snažne kapsule testisa doprinose rijetkoj pojavi ozljeda testisa u prometnim nesrećama. Izravan udarac koji pritišće testis na stidnu simfizu dovodi do oštećenja - modrice ili puknuća. U oba slučaja, tunica vaginalis sac se puni krvlju (hematokela), što rezultira velikim, napetim, plavičastim otokom skrotuma. Rana revizija s evakuacijom krvnih ugrušaka i šivanjem rupture testisa pridonosi bržoj normalizaciji funkcije testisa nego što se opaža kod konzervativnog liječenja; međutim, komplikacije poput infekcije hematoma i atrofije testisa su rjeđe.

Nepokriveni testis treba prekriti preostalom kožom, čak i ako tijekom rekonstrukcije postoji napetost u području šava. Obično se skrotum vrati na svoju gotovo normalnu veličinu nakon nekoliko mjeseci.

Penis

Ozljede od samoozljeđivanja uključuju ozljede usisavačem i posjekotine oštricom. Usisavačem se jako oštećuje glavić penisa, kao i uretra, što zahtijeva eksciziju mrtvog tkiva i rekonstrukciju. Posjekotine oštricom sežu od površinskih rana do prepucijalne vrećice do potpune amputacije glavića penisa. Kod amputacije penisa radi se replantacija ili lokalna rekonstrukcija vanjskog otvora uretre. Ako je distalni dio penisa prisutan, tkivo je u dobrom stanju i ishemija traje manje od 18 sati, poželjna je replantacija.

Traumatska ruptura corpus cavernosum-a ili fraktura penisa nastaje jakim udarcem tvrdog predmeta (stidna simfiza ili dno zdjelice spolnog partnera) u penis u stanju erekcije, kao i izravnim udarcem nanosi se na penis ili kada je pretjerano savijen. U tom trenutku čuje se crepitirajući zvuk, zatim se u penisu javlja bol; Brzo raste oteklina, mijenja se boja kože i dolazi do zakrivljenosti penisa. Kod takvih ozljeda potrebna je hitna operacija kako bi se uklonili krvni ugrušci i obnovio integritet oštećene tunike albuginee kavernoznog tijela.

Obnavljanje kože izgubljene tijekom avulzije ili kao posljedica opekline provodi se presađivanjem rascijepljenih režnjeva na očišćenu i neinficiranu ranu penisa. Razderanu kožu ne treba šivati natrag na prvobitno mjesto, jer će se neizbježno inficirati i nekrotizirati; naknadno se mora ukloniti.

Oštećenje penisa nastaje i kada koža prepucijalne vrećice zapne za patentni zatvarač na hlačama. Manipulacije skidanja kože sa zmije obično su dugotrajne i bolne. U tom slučaju bolje je rezačima žice odvojiti središnju kariku (ili pramen) zmije, čime ćete osloboditi uklještenu kožu. Sindrom zavoja penisa zbog kompresije ili kompresije, primjerice kosom, prstenom, čeličnom podloškom ili metalnom maticom, očituje se ranom pojavom boli i oticanjem glavića. Kompresijski predmet mora se ukloniti ili rezati.

Sažetak

Trauma genitourinarnog sustava značajno komplicira liječenje bolesnika s višestrukim ozljedama. Liječnik hitne pomoći mora biti upoznat s radiološkim tehnikama koje pomažu u određivanju oštećenja, kao i mogućim opcijama liječenja. Primjena CT-a u procjeni retroperitonealnog oštećenja postaje sve raširenija, istiskujući HSV. Međutim, u slučajevima kada je potrebna brza procjena bubrežne funkcije, intravenska pijelografija ostaje nezamjenjiva.

A. S. Kess, K. S. Smith

Opisane su spontane rupture mjehura i njegova oštećenja tijekom instrumentalnih studija: cistolitotripsija, TUR i hidraulička distenzija za povećanje kapaciteta.

U mehanizmu rupture važna je priroda i snaga traumatskog učinka te stupanj ispunjenosti mokraćnog mjehura urinom. Naglo povećanje intravezikalnog tlaka prenosi se jednakom snagom na sve stijenke mjehura koje sadrže urin. Istovremeno, njegove bočne stijenke, okružene kostima, i baza mokraćnog mjehura, uz dijafragmu zdjelice, suprotstavljaju se povećanom intravezikalnom tlaku, dok najmanje zaštićeni i najtanji dio mokraćnog mjehura, okrenut prema trbušnoj šupljini, pukne. . Intraperitonealne rupture stijenke mokraćnog mjehura koje nastaju ovim mehanizmom šire se iznutra prema van: prvo sluznicom, zatim submukoznim i mišićnim slojem, a na kraju peritoneumom.

U nizu opažanja, peritoneum je ostao netaknut, što je dovelo do subperitonealnog širenja sadržaja mokraćnog mjehura. Slična hidrodinamička ruptura može biti uzrokovana kompresijom prenapunjenog mjehura preklapanjem fragmenata zdjeličnog prstena tijekom njegovih prijeloma bez izravne ozljede stijenke mjehura fragmentima kostiju.

Dodatni utjecajni čimbenik je napetost pubovezikalnih ligamenata tijekom divergencije fragmenata pubičnih kostiju i pubične simfize.Međutim, ekstraperitonealni dio mokraćnog mjehura je češće izložen ovoj rupturi. Konačno, oštećenje mokraćnog mjehura u blizini njegova vrata uzrokovano je pomaknutim fragmentima stidne i ishijalne kosti, iako se tijekom operacije rijetko mogu otkriti u rani mokraćnog mjehura.

Ova činjenica objašnjava elastičnost zdjeličnog prstena, zbog čega fragmenti kostiju, koji su ozlijedili mjehur u trenutku ozljede, mogu kasnije izaći iz kanala rane. Nisu svi prijelomi zdjeličnih kostiju, čak i uz poremećaj kontinuiteta zdjeličnog prstena, popraćeni rupturama mokraćnog mjehura. Očigledno, da bi se oštetio, potrebno je imati dovoljnu količinu urina u njemu, što potiče blizinu zidova kostiju zdjelice i manje pomicanje mjehura u trenutku ozljede.

Postoje modrice, nepotpune rupture stijenke mjehura (mokraća ne izlazi izvan njegovih granica) i potpune rupture s curenjem urina u okolna tkiva ili trbušnu šupljinu. Nepotpuna ruptura prelazi u potpunu kao posljedica upalnih i nekrotičnih promjena u rani, prelijevanja mokraćnog mjehura urinom i povećanja intravezikalnog tlaka u trenutku mokrenja. Ovaj mehanizam dovodi do dvostupanjske rupture.

Simptomi zatvorenih ozljeda i ozljeda mjehura

Zatvorene ozljede mokraćnog mjehura karakterizira kombinacija simptoma oštećenja samog mokraćnog mjehura, znakova oštećenja drugih organa i zdjeličnih kostiju te manifestacija ranih i kasnih komplikacija ozljede. Hematurija, poremećaji mokrenja, bolovi u donjem dijelu trbuha ili suprapubičnoj regiji tijekom inicijalnog pregleda bolesnika s poviješću traume mogu upućivati na oštećenje mokraćnog mjehura.

Kod izoliranih ozljeda bol se javlja u suprapubičnoj regiji. poremećaj funkcije mokrenja i hematurija. Poremećaji mokrenja zbog oštećenja mokraćnog mjehura su različiti. Priroda poremećaja povezana je sa stupnjem pražnjenja mjehura kroz otvor rane u okolno tkivo ili u trbušnu šupljinu. Kod modrica i nepotpunih ruptura mjehura dolazi do učestalog, bolnog mokrenja, a moguća je i akutna retencija mokraće.

Ponekad, s blagim ozljedama, mokrenje ostaje normalno. Potpune rupture karakterizira odsutnost neovisnog mokrenja s čestim i bolnim nagonima, ali za razliku od zadržavanja urina, timpanitis se određuje iznad pubisa. S ekstraperitonealnim oštećenjem, ubrzo se zamjenjuje sve većom tupošću, koja nema jasnih granica, s intraperitonealnim rupturama, timpanitis se kombinira s prisutnošću slobodne tekućine u trbušnoj šupljini. Kada mjehur pukne na pozadini besplodnog nagona za mokrenjem, ponekad je moguće ispuštanje nekoliko kapi krvi, produljena odsutnost mokrenja i nagon za mokrenjem.

Važan simptom ozljede mokraćnog mjehura je hematurija, čiji intenzitet ovisi o vrsti ozljede i njezinu mjestu. Kod podljeva, vanjskih i unutarnjih nepotpunih, intraperitonealnih ruptura makrohematurija je kratkotrajna ili je čak nema, dok je kod značajnih ruptura u području vrata i trokuta mokraćnog mjehura izražena. Međutim, izolirane rupture mokraćnog mjehura izuzetno su rijetko popraćene značajnim gubitkom krvi i šokom.

S intraperitonealnim rupturama mokraćnog mjehura, peritonealni simptomi se razvijaju sporo, postupno se povećavaju (u roku od 2-3 dana), slabo su izraženi i nedosljedni, što je često razlog kasne dijagnoze urinarnog peritonitisa.

U početku lokalizirana u suprapubičnoj regiji, bol postaje difuzna po prirodi, dodaju se pareza crijeva, nadutost, zadržavanje stolice i plinova, mučnina i povraćanje. Nakon klistira za čišćenje javlja se stolica i plinovi. Trbuh je uključen u disanje, napetost mišića trbušne stijenke i bolovi pri palpaciji trbuha su neznatni ili umjereni, peritonealni simptomi su blagi, crijevna peristaltika se čuje dugo vremena.

Dan kasnije, stanje bolesnika se pogoršava, pojavljuju se znakovi intoksikacije, leukocitoza i azotemija. Ulazak inficiranog urina u trbušnu šupljinu dovodi do ranijeg pojavljivanja slike difuznog peritonitisa, ali u ovom slučaju dolazi do izražaja klinika dinamičke crijevne opstrukcije, praćena jakom nadutošću. U nedostatku anamnestičkih podataka o ozljedi, takva se klinička slika smatra trovanjem hranom.

Kod ekstraperitonealne ozljede, nekoliko sati nakon ozljede, intenzitet hematurije se smanjuje, ali se povećava učestalost i bolnost nagona za mokrenjem. U suprapubičnom i preponskom području pojavljuje se otok kože i potkožnog tkiva u obliku tjestaste otekline. Stanje žrtve postupno se pogoršava zbog rastuće urinarne intoksikacije i razvoja flegmona ili apscesa zdjelice, što dokazuje visoka tjelesna temperatura, u laboratorijskim pretragama - neutrofilna leukocitoza s pomakom ulijevo, hipokromna anemija, povišeni rezidualni dušik, urea i kreatinin u krvni serum.

U 50-80% slučajeva žrtve s kombiniranim ozljedama mokraćnog mjehura su u stanju kolapsa i šoka, što značajno mijenja prirodu kliničkih manifestacija i komplicira dijagnozu. Izolirani prijelomi kostiju zdjelice s perivezikalnim hematomom mogu se manifestirati i bolovima, disurijom, napetošću i osjetljivošću na palpaciju prednjeg trbušnog zida, retencijom plinova, stolice i urina. Ovi su simptomi vjerojatno povezani s iritacijom hematomom parijetalnog peritoneuma i kompresijom vrata mjehura.

Sumnja na oštećenje mokraćnog mjehura je indikacija za posebne studije kako bi se potvrdila činjenica oštećenja mokraćnog mjehura, odredila njegova vrsta i planirala taktika liječenja.

Komplikacije zatvorenih ozljeda i ozljeda mjehura

Komplikacije ozljeda mokraćnog mjehura najčešće nastaju zbog kasne dijagnoze ozljede ili nepravovremenog liječenja.

Komplikacije ozljeda mokraćnog mjehura:

rastući urohematom:
celulitis zdjelice;
lokalizirani apscesi;
urinarni peritonitis;
ljepljiva crijevna opstrukcija;
sepsa.

Ako je vrat mokraćnog mjehura, vagine ili rektuma oštećen, bez pravodobne sanacije, razvija se urinarna inkontinencija, mokraćne fistule i strikture. U budućnosti može biti potrebna plastična operacija.

Opsežna trauma sakruma, sakralnih korijena ili zdjeličnih živaca dovodi do denervacije mokraćnog mjehura i poremećene urinarne funkcije. Ako je uzrok disfunkcije mjehura kršenje inervacije, tada može biti potrebna kateterizacija neko vrijeme. U nekim teškim ozljedama sakralnog pleksusa, urinarna disfunkcija može biti trajna zbog smanjenog tonusa mišića mjehura i njegove neurogene disfunkcije.

Rijetko se javljaju komplikacije modrica i nepotpunih ruptura mokraćnog mjehura: hematurija, infekcija mokraćnog sustava, smanjen volumen mokraćnog mjehura, a rjeđe nastanak pseudodivertikula mokraćnog mjehura.

Dijagnostika zatvorenih ozljeda i ozljeda mokraćnog mjehura

Dijagnoza zatvorenih ozljeda mokraćnog mjehura temelji se na analizi okolnosti i mehanizma ozljede, podataka fizikalnog pregleda, laboratorijskih i radijacijskih dijagnostičkih metoda.

U prehospitalnoj fazi dijagnosticiranje ozljeda mokraćnog mjehura je teško: samo 20-25% žrtava šalje se u bolnice s ispravno postavljenom dijagnozom, gdje prepoznavanje ekstraperitonealnih ruptura ne uzrokuje posebne poteškoće. Visoka učestalost kombinacija oštećenja mokraćnog mjehura s prijelomima kostiju zdjelice alarmira liječnike, au prisutnosti odgovarajućih tegoba, poremećaja mokrenja i krvi u urinu, potrebna su dodatna ultrazvučna i rendgenska istraživanja koja omogućuju postaviti ispravnu dijagnozu u ranim fazama i provesti kirurško liječenje u prvim satima nakon hospitalizacije .

Sasvim drugačija je situacija s dijagnozom intraperitonealnih ruptura. Tipična slika intraperitonealne ozljede javlja se u otprilike 50% žrtava, pa je stoga promatranje bolesnika odgođeno. Klinički znakovi ozljede (teško opće stanje; ubrzan puls, nadutost, prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini, simptomi peritonealne iritacije, poteškoće s mokrenjem i drugi znakovi) su odsutni ili slabo izraženi na pozadini šoka i gubitka krvi.

Ogrebotine, modrice i drugi znakovi ozljeda u abdomenu i zdjelici, razjašnjenje mehanizma ozljede, procjena stanja bolesnika i stupnja ispunjenosti mjehura pomažu u sumnji na oštećenje. Palpacijom kroz rektum utvrđuje se prisutnost oštećenja, hematoma i curenja urina, prijeloma kostiju i prevjesa veziko-rektalnog nabora.

Pri pregledu bolesnika potrebno je obratiti pažnju na abrazije i potkožne hematome prednjeg trbušnog zida, hematome na perineumu i unutarnjoj strani bedara. Potrebno je vizualno procijeniti boju urina.

Najkarakterističniji simptomi oštećenja mokraćnog mjehura su velika hematurija (82%) i osjetljivost abdomena na palpaciju (62%). Ostali simptomi ozljede mjehura su mikrohematurija, nemogućnost mokrenja, hematom u suprapubičnoj regiji, napetost mišića prednjeg trbušnog zida, arterijska hipotenzija i smanjena diureza.

Ako je pacijent u alkoholiziranom stanju, gore navedeni simptomi se ne pojavljuju odmah. Uz intaktnu urogenitalnu dijafragmu, curenje urina ograničeno je na područje zdjelice. U slučaju rupture gornje fascije genitourinarne dijafragme, urin infiltrira skrotum, perineum i trbušnu stijenku. Kada donja fascija dijafragme zdjelice pukne, urin se infiltrira u penis i/ili bedro.

Najjednostavniji, najpristupačniji i ne zahtijeva visoke kvalifikacije i posebnu opremu, metoda za dijagnosticiranje ozljeda mokraćnog mjehura je dijagnostička kateterizacija, koja se izvodi pažljivo, mekim kateterom, u nedostatku znakova oštećenja uretre.

Znakovi koji ukazuju na oštećenje mjehura:

odsutnost ili mala količina urina u mjehuru kod bolesnika koji dugo nije mokrio:
velika količina urina, koja značajno premašuje fiziološki kapacitet mokraćnog mjehura;
primjesa krvi u mokraći (potrebno je isključiti bubrežno podrijetlo hematurije);
razlika između volumena tekućine uvedene i ispuštene kroz kateter (pozitivan Zeldovichev znak);
oslobođena tekućina (mješavina urina i eksudata) sadrži do 70-80 g/l proteina.

Za otkrivanje slobodne krvi i urina u trbušnoj šupljini posljednjih godina naširoko se koriste ultrazvuk, laparoskopija i laparocenteza (dijagnostička punkcija prednjeg trbušnog zida). Kateter umetnut u trbušnu šupljinu naizmjenično se usmjerava ispod hipohondrija, u ilijačne regije i šupljinu zdjelice, uklanjajući sadržaj trbušne šupljine štrcaljkom. Kada se dobije krv, tekućina pomiješana sa žuči, crijevni sadržaj ili urin, dijagnosticira se oštećenje unutarnjih organa i radi hitna laparotomija. U slučaju da tekućina ne ulazi u trbušnu šupljinu kroz kateter, ubrizgava se 400-500 ml fiziološke otopine natrijevog klorida, zatim se isiše i ispituje primjesa krvi, dijastaze i urina. Negativan rezultat laparocenteze omogućuje suzdržavanje od laparotomije.

Za otkrivanje male količine urina u iscjetku iz rane i intraperitonealnoj tekućini dobivenoj tijekom laparocenteze ili tijekom operacije, utvrđuje se prisutnost tvari koje su selektivno koncentrirane u urinu i koji su njegovi pokazatelji. Najprikladnija endogena tvar je amonijak, čija je koncentracija u urinu tisućama puta veća nego u krvi i drugim biološkim tekućinama.

Metoda određivanja urina u ispitivanoj tekućini U 5 ml ispitivane tekućine dodajte 5 ml 10% otopine trikloroctene kiseline (za taloženje proteina), promiješajte i filtrirajte kroz papirnati filter. 3-5 ml 10% otopine kalijevog hidroksida (KOH) i 0,5 ml Nesslerovog reagensa ulije se u prozirni i bezbojni filtrat za alkalizaciju. Ako ispitivana tekućina sadrži više od 0,5-1% urina, ona postaje narančasta, zamućena i nastaje smeđi talog, što se smatra oštećenjem mokraćnih organa. U nedostatku urina u ispitivanoj tekućini, ona ostaje prozirna i blago žute boje.

Ultrazvuk, kateterizacija mokraćnog mjehura i abdominalna punkcija najprihvatljivije su metode dijagnostike ozljeda mokraćnog mjehura u hitnoj pomoći.

Iste metode su glavne dijagnostičke tehnike u fazi pružanja kvalificirane kirurške skrbi, koja nije opremljena rendgenskom opremom.

Dijagnostička vrijednost cistoskopije za rupture mokraćnog mjehura ograničena je otežanim postavljanjem bolesnika na urološku stolicu (šok, prijelomi zdjelice), nemogućnošću punjenja mjehura tijekom ruptura te intenzivnom hematurijom koja zbog slabe vidljivosti onemogućuje pregled. U tom smislu, ne treba pokušavati izvesti cistoskopiju ako se sumnja na oštećenje mjehura. Može se koristiti u završnoj fazi ako klinički i radiološki podaci ne potvrđuju, ali ne isključuju pouzdano prisutnost oštećenja, a stanje bolesnika dopušta cistoskopiju.

Potrebna je laboratorijska pretraga krvi za procjenu težine gubitka krvi (hemoglobin, hematokrit i razina crvenih krvnih stanica) i urina. Visoke razine elektrolita, kreatinina i uree u krvnom serumu pobuđuju sumnju na intraperitonealnu rupturu mokraćnog mjehura (urin ulazi u trbušnu šupljinu, urinarni ascites i apsorbira ga peritoneum).

, , ,

Ogromna hematurija

Ogromna hematurija je stalan i najvažniji, ali ne i jednoznačan simptom koji prati sve vrste oštećenja mokraćnog mjehura. Brojne studije pokazuju da je makrohematurija povezana s prijelomom kuka u snažnoj korelaciji s prisutnošću rupture mokraćnog mjehura. Tijekom rupture mokraćnog mjehura, gruba hematurija se javlja u 97-100% slučajeva, a prijelom kuka javlja se u 85-93% slučajeva. Istovremena prisutnost ova dva stanja je stroga indikacija za cistografiju.

Izolirana hematurija bez znakova ozljede donjeg urinarnog trakta nije indikacija za cistografiju. Dodatni čimbenici koji omogućuju sumnju na oštećenje mokraćnog mjehura su arterijska hipotenzija, smanjenje hematokrita, opće ozbiljno stanje pacijenta i nakupljanje tekućine u zdjeličnoj šupljini. Ako ozljeda zdjeličnih kostiju nije popraćena velikom hematurijom, tada je vjerojatnost ozbiljnog oštećenja mokraćnog mjehura smanjena.

U slučaju uretroragije prije izvođenja cistografije potrebno je napraviti retrogradnu uretrografiju kako bi se utvrdilo eventualno oštećenje uretre.

Mikrohematurija

Kombinacija prijeloma zdjeličnog prstena i mikrohematurije ukazuje na oštećenje urinarnog trakta, međutim, ako u općoj analizi urina ima manje od 25 crvenih krvnih stanica po vidnom polju pri velikom povećanju mikroskopa, tada je vjerojatnost rupture mokraćnog mjehura mala. U svih bolesnika s rupturiranim mjehurom otkriva se hematurija - više od 50 crvenih krvnih stanica u vidnom polju pri velikom povećanju.

Cistografija se preporuča ako, prema pregledu urina pri velikom povećanju, broj crvenih krvnih stanica prelazi 35-50 ili čak 200 u vidnom polju.

Morate biti oprezni s ozljedama u djetinjstvu, jer prema studijama, ako otkrijete 20 crvenih krvnih stanica u vidnom polju pri velikom povećanju, do 25% ruptura mokraćnog mjehura može se propustiti bez cistografije.

Obične rendgenske snimke mogu otkriti prijelome kostiju i slobodnu tekućinu i plinove u trbušnoj šupljini.

Ekskretorna urografija s descendentnom cistografijom u većini ozljeda mjehura, osobito onih kompliciranih šokom, nije vrlo informativna zbog činjenice da. da je koncentracija kontrastnog sredstva nedovoljna za otkrivanje curenja urina. Korištenje ekskretorne urografije za ozljede mokraćnog mjehura i uretre u 64-84% slučajeva daje lažno negativan rezultat, zbog čega je njegova uporaba za dijagnozu neprikladna. Uobičajena cistografska faza tijekom standardne ekskretorne urografije ne isključuje oštećenje mokraćnog mjehura.

Cistografija

Retrogradna cistografija je "zlatni standard" za dijagnosticiranje ozljeda mokraćnog mjehura, što omogućuje prepoznavanje povrede integriteta mokraćnog mjehura. provesti diferencijalnu dijagnozu između intra- i ekstraperitonealnih ruptura, utvrditi prisutnost i lokalizaciju curenja. Osim što je vrlo informativna, metoda je sigurna i ne pogoršava stanje žrtve; ne uzrokuje komplikacije od ulaska kontrastnog sredstva u trbušnu šupljinu ili perivezikalno tkivo - ako se otkrije ruptura, cistografiju prati kirurški zahvat s drenažom trbušne šupljine ili drenažom curenja. Preporučljivo je kombinirati retrogradnu cistografiju s Ya.B. Zeldovich.

Kako bi se osigurala visoka informativnost studije, najmanje 300 ml 10-15% otopine kontrastnog sredstva topljivog u vodi u 1-2% otopini novokaina s antibiotikom širokog spektra polako se ubrizgava u mjehur. kroz kateter. Niz rendgenskih snimaka mjehura se snima u frontalnoj (antero-posteriornoj) i sagitalnoj (kosoj) projekciji. Obavezno snimite sliku nakon pražnjenja mjehura kako biste razjasnili lokalizaciju i prirodu širenja curenja u peri-vezikalnom i retroperitonealnom tkivu, što povećava učinkovitost studije za 13%.

Glavni radiološki znak oštećenja mokraćnog mjehura je prisutnost (istjecanje) kontrastnog sredstva izvan njega, neizravno - deformacija i pomicanje prema gore ili u stranu. Indirektni znakovi češće se opažaju kod ekstraperitonealne rupture i peri-vezikalnih hematoma.

Karakteristični izravni radiološki znakovi intraperitonealne rupture su jasne bočne granice, konkavna i neravna gornja kontura mokraćnog mjehura zbog preklapanja sjene mokraćnog mjehura izljevom kontrasta. Kod intraperitonealnih ruptura kontrastiraju se petlje crijeva: rektovezikalni (rektouterini) recesus. Sjene kontrastnog sredstva izlivenog u trbušnu šupljinu dobro su definirane zbog svog položaja između petlji rastegnutog crijeva.

Znakovi ekstraperitonealne rupture: nejasan obris mokraćnog mjehura, nejasnoća: curenje radiokontaktne tvari u perivezikalno tkivo u obliku odvojenih pruga (plamenovi, divergentne zrake) s malom sjenom poput oblaka - srednje; kontinuirano zamračenje bez jasnih kontura - velike praznine.

Sve pruge, u pravilu, leže ispod gornjeg ruba/ossa acetabuluma.

Ako se gore navedena pravila ne poštuju, postoji mogućnost dobivanja lažnog rezultata. Klasifikacija ozljeda mokraćnog mjehura prema protokolu European Association of Urology (2006.) temelji se na podacima cistografije.

, , , , ,

Ultrazvuk

Korištenje ultrazvuka za dijagnosticiranje ozljeda mjehura ne preporučuje se kao rutinska istraživačka metoda zbog činjenice da je njegova uloga u prepoznavanju ozljeda mjehura mala.

Ultrazvukom se može otkriti slobodna tekućina u trbušnoj šupljini, tvorba tekućine (urohematom) u tkivu zdjelice, krvni ugrušci u šupljini mokraćnog mjehura ili nedostatak vizualizacije mokraćnog mjehura kada je napunjen kateterom. Primjena ultrazvuka trenutno je ograničena zbog činjenice da se pacijenti s politraumom češće liječe CT-om – informativnijom dijagnostičkom metodom.

CT skeniranje

Unatoč činjenici da je CT metoda izbora za proučavanje tupih i penetrantnih ozljeda abdomena i bedra, njegova rutinska primjena, čak i kod punog mjehura, nije praktična, jer je nemoguće razlikovati urin od transudata. Zbog toga se radi dijagnosticiranja ozljeda mokraćnog mjehura radi CT u kombinaciji s retrogradnim kontrastnim pojačanjem mokraćnog mjehura – CT cistografija.

CT cistografija omogućuje dijagnosticiranje ozljeda mokraćnog mjehura s točnošću od 95% i specifičnošću od 100%.U 82% slučajeva podaci CT-a potpuno se podudaraju s podacima dobivenim tijekom operacije. U dijagnostici intraperitonealne ozljede mjehura CT cistografija je osjetljiva u 78%, a specifična u 99%. Prilikom izvođenja CT cisgografije, dodatni pregled nakon pražnjenja mokraćnog mjehura ne povećava osjetljivost metode.

Dakle, CT s kontrastom mokraćnog mjehura i retrogradna cistografija sa stajališta dijagnostike ozljeda mokraćnog mjehura imaju isti informativni sadržaj, no primjena CT-a pruža i mogućnost dijagnosticiranja kombiniranih ozljeda trbušnih organa, što nedvojbeno povećava dijagnostička vrijednost ove metode istraživanja.

, , , , , ,

Angiografija

Magnetska rezonancija

MRI u dijagnostici ozljeda mokraćnog mjehura koristi se uglavnom u svrhu dijagnosticiranja kombiniranih ozljeda mokraćne cijevi.

Ako postoje klinički znakovi oštećenja trbušnih organa, konačna dijagnoza vrste oštećenja mokraćnog mjehura često se provodi tijekom njegove revizije tijekom operacije. Nakon pregleda svih trbušnih organa provjerava se cjelovitost mokraćnog mjehura. Kroz ranu mjehura, ako je njegova veličina dovoljna, provodi se pregled svih zidova kako bi se isključile i ekstraperitonealne rupture.

Liječenje potpunih zatvorenih ozljeda uvijek je kirurško. Najbolji rezultati vidljivi su u ranim fazama kirurške intervencije. Prije operacije ozljeda mokraćnog mjehura primarni zadatak je stabilizirati opće stanje bolesnika.

U mnogih bolesnika sa zatvorenom ekstraperitonealnom rupturom mokraćnog mjehura, kateterizacija je učinkovita, čak i ako postoji ekstravazacija urina izvan peritoneuma ili u područje vanjskih genitalija.

Prema studijama Corriere i Sandlera, 39 pacijenata s rupturom mokraćnog mjehura izliječeno je isključivo zahvaljujući njegovoj drenaži iu svim promatranjima zabilježen je dobar rezultat. Cass je, nakon što je liječio 18 pacijenata s ekstraperitonealnom rupturom mokraćnog mjehura samo drenažom, uočio komplikacije u samo 4 slučaja.

Prema nekim autorima, poželjna je transuretralna drenaža mjehura, što dovodi do nižeg stupnja komplikacija. Uretralni kateter ostavljen na mjestu u razdoblju od 10 dana do 3 tjedna. uklonjen nakon cistografije.

Kod lakših ekstraperitonealnih ozljeda mokraćnog mjehura nastalih tijekom endouroloških operacija moguće je konzervativno liječenje uz drenažu mokraćnog mjehura u trajanju od 10 dana. Do tog vremena, u 85% slučajeva, ozljede mjehura će zacijeliti same od sebe.

Indikacije za kirurško liječenje ekstraperitonealne tupe ozljede:

oštećenje vrata mjehura;
fragmenti kostiju u debljini mjehura i štipanje stijenke mjehura između fragmenata kostiju;
nemogućnost adekvatne drenaže mokraćnog mjehura uretralnim kateterom (stvaranje ugruška, kontinuirano krvarenje);
istodobna ozljeda vagine ili rektuma.

Praksa pokazuje da što se ranije izvede kirurška intervencija kod takvih intra- i ekstraperitonealnih ozljeda mokraćnog mjehura, rezultati su bolji.

Svrha operativnog zahvata je revizija mokraćnog mjehura, šivanje njegovih defekata jednorednim šavom resorptivnim šavnim materijalom, drenaža urina epicistostomom i drenaža paravezikalnih urinarnih curenja i urohematoma tkiva zdjelice.

U slučaju intraperitonealne ozljede radi se medijalna laparotomija. Trbušna šupljina se temeljito drenira. Rana mokraćnog mjehura se zašije jednorednim ili dvorednim šavovima pomoću katguta ili sintetičkih resorptivnih niti. Nakon šivanja defekta stijenke mjehura, provjerite nepropusnost šava. U trbušnoj šupljini ostavlja se tanka polivinilkloridna drenaža.

Za primjenu antibiotika trbušna šupljina se zašije na mjesto postavljene drenaže. Ako je teško otkriti defekt stijenke mjehura tijekom operacije i provjeriti čvrstoću šava na kraju operacije na mjehuru, kateterom ubrizgajte 1% otopinu metilenskog modrila ili 0,4% otopinu indiga. karmin u mjehur, praćenje gdje boja ulazi u trbušnu šupljinu. Ako je šivanje rane mjehura otežano, izvodi se ekstraperitonealizacija.

Ekstraperitonealne, lako dostupne rupture mokraćnog mjehura šivaju se materijalom koji se apsorbira dvorednim ili jednorednim šavom. Ako je oštećenje lokalizirano u području dna i vrata mokraćnog mjehura, zbog njihove nepristupačnosti, moguće je primijeniti potopne šavove sa strane njegove šupljine. Na otvor rane izvana se spajaju odvodi koji se odstranjuju ovisno o položaju rane kroz suprapubični pristup: ali po mogućnosti kroz perineum po Kupriyanovu ili obturatorni foramen po Buyalsky-McWorgeru. Zatim se kateter fiksira na bedro uz napetost na jedan dan i uklanja najkasnije nakon 7 dana.

Kod odvajanja vrata mokraćnog mjehura od mokraćne cijevi šivanje odvojenih dijelova je gotovo nemoguće zbog tehničkih poteškoća šivanja u tom području i razvijene urinarne infiltracije do operacije. Da bi se vratila prohodnost uretre i spriječilo stvaranje dugih striktura nakon evakuacije urohematoma u mjehur, kroz uretru se uvodi kateter.

Zatim, odmaknuvši se 0,5-1,5 cm od ruba rane vrata mokraćnog mjehura, nanesite 1-2 katgutove ligature s desne i lijeve strane, dok šivate detruzor mokraćnog mjehura i kapsulu prostate u blizini otvora uretre. Ligature se postupno vežu, približavajući mjehur i eliminirajući dijastazu između vrata mjehura i proksimalnog kraja uretre. Mokraćni mjehur je fiksiran u svom anatomskom ležištu. Mokraćni mjehur i paravezikalni prostor dreniraju se silikonskim (vinil klorid) cjevčicama.

Uretralni kateter se čuva do 4-6 dana. Ako je nemoguće primijeniti bliske, fiksirajuće ligature, koristi se Foleyev kateter, čiji se balon napuni tekućinom, a vrat mokraćnog mjehura približi prostati zatezanjem katetera, između njih se lako postavljaju šavovi. dostupna mjesta i kateter se natezanjem fiksira na bedro. Ako je bolesnikovo stanje teško, a intervencija dugotrajna, usporedba vrata mjehura s uretrom odgađa se za kasniji datum, a operacija se završava cistostomijom i drenažom perivezikalnog prostora.

Mokraćni mjehur se u slučaju ruptura drenira uglavnom epicistostomom, a drenažnu cijev je bolje ugraditi što bliže vrhu mjehura.

Tubus se fiksira katgutom na stijenku mokraćnog mjehura, a nakon šivanja cistične rane ispod tubusa stromalno područje se prišije na aponeurozu rektus mišića. Visoko mjesto drenažne cijevi sprječava razvoj osteomijelitisa stidnih kostiju. Samo u izoliranim slučajevima, s izoliranim manjim oštećenjem mokraćnog mjehura u žena, odsutnošću peritonitisa i curenja mokraće, te brtvljenjem rane mokraćnog mjehura, dopuštena je drenaža pomoću trajnog katetera 7-10 dana.

U postoperativnom razdoblju preporučljivo je aktivno uklanjanje urina sifonskom drenažom, drenažnim uređajem UDR-500 ili vibroaspiratorom. Stacionarno vakuumsko usisavanje. Ako je potrebno, provesti protočno ispiranje mokraćnog mjehura antibakterijskim otopinama koje se dovode kroz intradrenažni irigator dvolumenske drenaže ili dodatnu kapilarnu cjevčicu instaliranu kroz suprapubični pristup. Poboljšani ishodi zatvorenih ozljeda mokraćnog mjehura određeni su ranom dijagnozom i pravovremenom kirurškom intervencijom. Stopa smrtnosti u nizu ustanova smanjena je na 3-14%. Uzrok smrti žrtava -
višestruke teške ozljede, šok, gubitak krvi, difuzni peritonitis i urosepsa.

Ako je bolesnikovo stanje izuzetno teško, radi se cistostoma i drenira perivezikalno tkivo. Rekonstruktivni kirurški zahvat provodi se nakon stabilizacije stanja bolesnika.

U bolesnika s prijelomom zdjelice prije intraosealne fiksacije ulomaka mora se učiniti rekonstruktivni kirurški zahvat na mokraćnom mjehuru.

U postoperativnom razdoblju propisuju se antibiotici širokog spektra, hemostatici i analgetici. U velikoj većini slučajeva, kada se koristi ova metoda liječenja oštećenja, potpuno ozdravljenje se događa u roku od najviše 3 tjedna.

Intraperitonealna ruptura mjehura je apsolutna indikacija za hitnu operaciju; kontraindikacija - samo agonalno stanje bolesnika. Kod sumnje na kombiniranu ozljedu trbušnih organa poželjno je u operacijski tim uključiti abdominalnog kirurga.

Operativni pristup - donja medijalna laparotomija. Nakon otvaranja trbušne šupljine provodi se temeljit pregled organa kako bi se isključile njihove kombinirane ozljede. Ako su takve ozljede prisutne, prvo se izvodi trbušna faza operacije.

Ruptura mjehura obično se opaža u području prijelaznog nabora peritoneuma. Ako je mjesto puknuća mokraćnog mjehura teško uočiti, savjetuje se intravenska primjena 0,4% otopine indigokarmina ili 1% otopine metilenskog modrila, koje boji urin u plavo i time olakšava otkrivanje oštećenja mjehura. .

Nakon utvrđivanja oštećenja stijenke mokraćnog mjehura radi se epicistostoma, a razderotina se zašije dvorednim šavom upijajućim materijalom. Ponekad se mokraćni mjehur dodatno drenira uretralnim kateterom, te se uspostavi stalno ispiranje mokraćnog mjehura antiseptičkim otopinama kroz 1-2 dana.

U nedostatku pridruženih ozljeda trbušnih organa, operacija se završava sanacijom i drenažom. Drenažne cijevi se ugrađuju kroz kontraperturne rezove u zdjeličnu šupljinu i duž desnog i lijevog bočnog kanala trbušne šupljine. U slučaju difuznog peritonitisa radi se nazogastrointestinalna intubacija crijeva.

U postoperativnom razdoblju provode se antibakterijska, hemostatska, protuupalna, infuzijska terapija, stimulacija crijeva i korekcija poremećaja homeostaze.

Trajanje drenaže trbušne šupljine i mokraćnog mjehura određuje se pojedinačno ovisno o karakteristikama postoperativnog razdoblja. U ovom slučaju usredotočuju se na pokazatelje intoksikacije, trajanje hematurije i prisutnost zaraznih i upalnih komplikacija.

Ozljede mjehura mogu biti otvorene i zatvorene. U mirnodopskim uvjetima puno su češće zatvorene ozljede mokraćnog mjehura koje se dijele na ekstra- i intraperitonealne (sl. 12.4).

Stupanj takvog oštećenja može biti različit: modrica, nepotpuno (neprodorno) ili potpuno (prodorno) oštećenje stijenke mokraćnog mjehura, odvajanje mokraćnog mjehura od mokraćne cijevi. Među zatvorenim ozljedama (rupturama) mjehura razlikuju se jednostavne (ekstra- ili intraperitonealne), mješovite (kombinacija intra- i ekstraperitonealnih ruptura), kombinirane (u kombinaciji s prijelomima kostiju zdjelice ili s oštećenjem drugih organa) i komplicirane. (šok, peritonitis itd.) oštećenje.

Zatvorena ozljeda mokraćnog mjehura najčešće se promatra izravnim udarcem u suprapubično područje. Predisponirajuće stanje je prepunjenost mjehura urinom. Ekstraperitonealna ruptura mokraćnog mjehura najčešće se događa kada su kosti zdjelice prijelomi kao posljedica napetosti vezikopelvičnih ligamenata ili oštećenja od fragmenata kostiju. Intraperitonealno prsnuće mjehura nastaje kada je mjehur pun zbog modrice ili pritiska na prednju trbušnu stijenku.

Riža. 12.4. Oštećenje mjehura:

A -ekstraperitonealna ruptura;b -intraperitonealna ruptura

Oštećenje mokraćnog mjehura također može biti jatrogeno, povezano s instrumentalnim manipulacijama (cistoskopija, cistolitotripsija, kateterizacija mokraćnog mjehura metalnim kateterom), s kirurškim zahvatom (laparotomija, popravak kile itd.).

Simptomi i klinički tijek. Simptomi zatvorene ozljede mokraćnog mjehura su bol iznad pubisa, smetnje mokrenja, hematurija i znakovi curenja mokraće u perivezikalno i zdjelično tkivo (curenje mokraće) ili trbušnu šupljinu (peritonitis). Kod kasnog javljanja bolesnika s ekstraperitonealnim prsnućem mokraćnog mjehura, što se događa pri očuvanom mokrenju, može se pojaviti crvenilo i otok na prednjoj trbušnoj stijenci u području simfize, u području prepona i na unutarnjoj površini bedara kao rezultat razvoja curenja urina i upalnog procesa.

Ekstraperitonealne rupture mokraćnog mjehura obično su praćene bolovima u suprapubičnoj regiji, zadržavanjem mokraće i čestim nagonom za mokrenjem. Bol je difuzne naravi, stalna, pojačava se s nagonom za mokrenjem, osobito pri naprezanju. Ponekad bol zrači u perineum, rektum ili penis.

Uz ekstraperitonealno zatvoreno oštećenje mokraćnog mjehura, karakterističan je lažni nagon za mokrenjem, praćen bolnim tenezmima i ispuštanjem male količine urina ili krvi obojene krvlju. Palpacijom se otkriva napetost trbušne stijenke iznad pubisa i tupost perkusionog zvuka u donjem dijelu trbuha.

Poremećaj mokrenja objašnjava se pražnjenjem mjehura u paravezikalni prostor kroz defekt u njegovoj stijenci. Povećanjem paravezikalnog hematoma javlja se i s vremenom se pojačava bol u donjem dijelu trbuha koja se širi u perineum i vanjske genitalije, javlja se napetost u trbušnoj stijenci iznad pubisa, a perkusijom se otkriva tupi zvuk bez jasnih granica koji se širi do područje prepona. Uz dodatak infekcije razvija se mokraćna flegmona i urosepsa.

Često se opaža hematurija s oštećenjem mokraćnog mjehura, ali nije stalni znak. Intenzivnije krvarenje se opaža kada je rana lokalizirana na vratu i dnu mokraćnog mjehura. Ozljeda prednjeg zida ili vrha mjehura obično nije popraćena teškom hematurijom. Odsutnost hematurije ne isključuje mogućnost rupture mjehura.

Kod intraperitonealnih ruptura mokraćnog mjehura, žrtve su često u stanju šoka ili kolapsa u prvim satima nakon ozljede. Najčešći i rani simptom je bol, koja je prvo lokalizirana u suprapubičnoj regiji, a zatim se širi cijelim trbuhom i difuzne je (rijetko grčevite) naravi.

Jedan od uobičajenih simptoma intraperitonealnih ruptura mjehura je otežano mokrenje s čestim i lažnim nagonom za mokrenjem. U takvih bolesnika mokraća ulazi u trbušnu šupljinu kroz defekt u stijenci mjehura.

Zadržavanje mokrenja na pozadini rastućeg peritonitisa pouzdaniji je simptom intraperitonealne rupture mokraćnog mjehura. Već u prvim satima nakon ozljede, trbuh postaje napet, kasnije postaje otečen i oštro bolan zbog razvoja peritonitisa. S vremenom, kao posljedica pojačane urinarne intoksikacije, žrtva postaje letargična i adinamična. Zbog nakupljanja tekućine u trbušnoj šupljini, trbuh nabrekne, perkusioni zvuk iznad pubisa iu njegovim kosim dijelovima postaje tup, a bilježi se pozitivan Šćetkinov znak. Tupost perkusionog zvuka iznad pubisa također se opaža s formiranjem hematoma. Digitalnim pregledom kroz rektum može se otkriti nadvišenje rektovezikalnog mišića.

Dijagnostika. Oštećenje mokraćnog mjehura dijagnosticira se na temelju anamneze, instrumentalnih i rendgenskih pregleda. Prilikom prikupljanja anamneze potrebno je identificirati mehanizam ozljede (udarac u trbuh, ozljeda automobila, pad s visine itd.). Objektivnim pregledom može se utvrditi prigušenost perkusionog zvuka nad pubisom, bolnost pri palpaciji i simptomi peritonealne iritacije.

Ponekad se sumnja na oštećenje mjehura tek tijekom dijagnostičke kateterizacije. U slučaju ekstraperitonealnih ruptura, urin ili ne teče kroz kateter, ili se mala količina oslobađa u slabom mlazu pomiješanom s krvlju. Kod intraperitonealnih ruptura, kada kateter prolazi kroz defekt u stijenci mokraćnog mjehura u trbušnu šupljinu, može se osloboditi velika količina tekućine koja sadrži do 10% proteina ili više.

Jedna od glavnih metoda za dijagnosticiranje rupture mokraćnog mjehura je uzlazna cistografija, koja omogućuje određivanje mjesta i oblika rupture, te položaja fragmenata kostiju (slika 12.5, a).

Uz pomoć cistografije moguće je razlikovati nepenetrirajuće rupture mokraćnog mjehura od penetrantnih i izbjeći nepotrebne kirurške intervencije, razlikovati ekstraperitonealne od intraperitonealnih ozljeda (nakupljanje tekuće rendgenski neprozirne tvari u perivezikalnom tkivu znak je ekstraperitonealna ruptura, au trbušnoj šupljini - intraperitonealna ruptura); identificirati mjesto curenja urina i, približno, lokalizaciju ruptura (slika 12.5, b).

Ako nije moguće provesti kateter kroz uretru, tada je potrebno učiniti ekskretornu ili infuzijsku urografiju. U slučaju šoka, kada se smanjuje ekskretorna funkcija bubrega, ekskretorna urografija je kontraindicirana.

Liječenje. Za zatvorene ozljede mjehura liječenje treba biti rano i sveobuhvatno.

Za nepenetrirajuće zatvorene ozljede mjehura liječenje je konzervativno. Ako postoji opasnost od potpunog puknuća, propisuje se strogo mirovanje u krevetu 5-8 dana, hladni oblozi na trbuh, hemostatska i protuupalna terapija, a po potrebi i lijekovi protiv bolova.

Kod otežanog mokrenja ili zadržavanja mokraće potrebno je ugraditi sustav za ispiranje mjehura antiseptičkom otopinom 5-8 dana.

Riža. 12.5. Uzlazni cistogrami:

A -ekstraperitonealna ruptura mjehura;b -intraperitonealna ruptura mjehura

Bolesnici s potpunim zatvorenim ozljedama mjehura liječe se samo kirurškim metodama. Ako se sumnja na puknuće mjehura, žrtva se hitno hospitalizira i nakon kratke pripreme operira. Opseg kirurške intervencije ovisi o težini ozljede, prirodi oštećenja mokraćnog mjehura, individualnim karakteristikama i općem stanju pacijenta.

U slučaju intraperitonealnih ruptura radi se laparotomija, revizija trbušne šupljine, utvrđuje mjesto oštećenja, mjehur se zašije dvorednim catgut šavom i dreniraju mokraćna mjesta. Nakon laparotomije trbušna šupljina se temeljito drenira i pregledaju trbušni i zdjelični organi. Operacija se završava drenažom mjehura (ugradnja sustava za navodnjavanje mjehura 6-8 dana, rjeđe - epicistostomija).

U slučaju ekstraperitonealne rupture mjehura, njegova prednja stijenka se ekstraperitonealno izolira kroz središnji rez između pubisa i pupka, mjehur se pregleda, a defekt se zašije. Operacija se završava drenažom mokraćnog mjehura (epicistostoma). U slučaju istjecanja mokraće, tkivo zdjelice također se drenira prema Buyalsky-McWhorteru kroz foramenu obturatora.

Kada se vrat mokraćnog mjehura odvoji od mokraćne cijevi, nakon temeljitog pregleda stijenki mokraćnog mjehura i unutarnjeg otvora mokraćne cijevi, Foleyjevim kateterom (balonom na napuhavanje) privlači se vrat mokraćnog mjehura na mokraćnu cijev. a mokraćna cijev se zašije na vrat mokraćnog mjehura dvorednim catgut šavom. Operacija se završava epicistostomijom, drenažom prevezikalnog i zdjeličnog tkiva.