Načini primjene antibiotika u djece. Antibiotska terapija

Antibiotici su velika skupina baktericidnih lijekova, od kojih svaki karakterizira vlastiti spektar djelovanja, indikacije za uporabu i prisutnost određenih posljedica.

Antibiotici su tvari koje mogu spriječiti rast mikroorganizama ili ih uništiti. Prema definiciji GOST-a, antibiotici uključuju tvari biljnog, životinjskog ili mikrobnog podrijetla. Trenutno je ova definicija pomalo zastarjela, jer je stvoren ogroman broj sintetskih lijekova, ali prirodni antibiotici poslužili su kao prototip za njihovo stvaranje.

Povijest antimikrobnih lijekova počinje 1928. godine, kada je A. Fleming prvi put otkrio penicilin. Ova tvar je otkrivena, a ne stvorena, jer oduvijek postoji u prirodi. U živoj prirodi proizvode ga mikroskopske gljivice iz roda Penicillium, štiteći se od drugih mikroorganizama.

U manje od 100 godina stvoreno je više od stotinu različitih antibakterijskih lijekova. Neki od njih su već zastarjeli i ne koriste se u liječenju, a neki se tek uvode u kliničku praksu.

Kako djeluju antibiotici?

Svi antibakterijski lijekovi mogu se podijeliti u dvije velike skupine prema djelovanju na mikroorganizme:

• baktericidno– izravno uzrokuju smrt mikroba;
• bakteriostatski– spriječiti razmnožavanje mikroorganizama. Nesposobne za rast i razmnožavanje, bakterije uništava imunološki sustav bolesne osobe.

Antibiotici ispoljavaju svoje djelovanje na mnogo načina: neki od njih ometaju sintezu mikrobnih nukleinskih kiselina; drugi ometaju sintezu bakterijskih staničnih stijenki, treći ometaju sintezu proteina, a treći blokiraju funkcije dišnih enzima.

Grupe antibiotika

Unatoč raznolikosti ove skupine lijekova, svi se mogu klasificirati u nekoliko glavnih vrsta. Ova se klasifikacija temelji na kemijskoj strukturi - lijekovi iz iste skupine imaju sličnu kemijsku formulu, međusobno se razlikuju po prisutnosti ili odsutnosti određenih molekularnih fragmenata.

Klasifikacija antibiotika podrazumijeva prisutnost skupina:

1. Derivati ​​penicilina. To uključuje sve lijekove stvorene na temelju prvog antibiotika. U ovoj skupini razlikuju se sljedeće podskupine ili generacije penicilinskih lijekova:

• Prirodni benzilpenicilin, koji sintetiziraju gljive, i polusintetski lijekovi: meticilin, nafcilin.
• Sintetski lijekovi: karbpenicilin i tikarcilin, koji imaju širi spektar djelovanja.
• Mecillam i azlocillin, koji imaju još širi spektar djelovanja.

1. Cefalosporini- Najbliži srodnici penicilina. Prvi antibiotik ove skupine, cefazolin C, proizvode gljivice iz roda Cephalosporium. Većina lijekova iz ove skupine ima baktericidni učinak, odnosno ubija mikroorganizme. Postoji nekoliko generacija cefalosporina:

• I generacija: cefazolin, cefaleksin, cefradin itd.
• II generacija: cefsulodin, cefamandol, cefuroksim.
• III generacija: cefotaksim, ceftazidim, cefodizim.
• IV generacija: cefpirom.
• V generacija: ceftolozan, ceftopibrol.

Razlike između različitih skupina uglavnom su u njihovoj učinkovitosti – kasnije generacije imaju veći spektar djelovanja i učinkovitije su. Cefalosporini 1. i 2. generacije danas se iznimno rijetko koriste u kliničkoj praksi, većina ih se niti ne proizvodi.

1. – lijekovi složene kemijske strukture koji imaju bakteriostatski učinak na širok spektar mikroba. Predstavnici: azitromicin, rovamicin, josamicin, leukomicin i niz drugih. Makrolidi se smatraju jednim od najsigurnijih antibakterijskih lijekova - čak ih mogu koristiti i trudnice. Azalidi i ketolidi su varijante makrolida koji imaju razlike u strukturi aktivnih molekula.

Još jedna prednost ove skupine lijekova je da mogu prodrijeti u stanice ljudskog tijela, što ih čini učinkovitima u liječenju intracelularnih infekcija:,.

1. Aminoglikozidi. Predstavnici: gentamicin, amikacin, kanamicin. Djelotvoran protiv velikog broja aerobnih gram-negativnih mikroorganizama. Ti se lijekovi smatraju najotrovnijima i mogu dovesti do vrlo ozbiljnih komplikacija. Koristi se za liječenje infekcija genitourinarnog trakta.
2. tetraciklini. To su uglavnom polusintetski i sintetski lijekovi, u koje spadaju: tetraciklin, doksiciklin, minociklin. Djelotvoran protiv mnogih bakterija. Nedostatak ovih lijekova je unakrsna rezistencija, odnosno mikroorganizmi koji su razvili rezistenciju na jedan lijek bit će neosjetljivi na druge iz ove skupine.
3. Fluorokinoloni. Riječ je o potpuno sintetskim lijekovima koji nemaju svoj prirodni pandan. Svi lijekovi ove skupine dijele se na prvu generaciju (pefloksacin, ciprofloksacin, norfloksacin) i drugu generaciju (levofloksacin, moksifloksacin). Najčešće se koriste za liječenje infekcija ORL organa (,) i respiratornog trakta (,).
4. Linkozamidi. U ovu skupinu spadaju prirodni antibiotik linkomicin i njegov derivat klindamicin. Djeluju i bakteriostatski i baktericidno, učinak ovisi o koncentraciji.
5. karbapenemi. To su jedni od najmodernijih antibiotika koji djeluju na veliki broj mikroorganizama. Lijekovi ove skupine pripadaju rezervnim antibioticima, odnosno koriste se u najtežim slučajevima kada su drugi lijekovi neučinkoviti. Predstavnici: imipenem, meropenem, ertapenem.
6. Polimiksini. To su visoko specijalizirani lijekovi koji se koriste za liječenje infekcija uzrokovanih. U polimiksine spadaju polimiksin M i B. Nedostatak ovih lijekova je njihov toksični učinak na živčani sustav i bubrege.
7. Lijekovi protiv tuberkuloze. Ovo je zasebna skupina lijekova koji imaju izražen učinak na. To uključuje rifampicin, izoniazid i PAS. Za liječenje tuberkuloze koriste se i drugi antibiotici, ali samo ako se razvila rezistencija na spomenute lijekove.
8. Antifungalna sredstva. Ova skupina uključuje lijekove koji se koriste za liječenje mikoza - gljivičnih infekcija: amfotirecin B, nistatin, flukonazol.

Metode primjene antibiotika

Antibakterijski lijekovi dostupni su u različitim oblicima: tablete, prašak od kojeg se priprema otopina za injekcije, masti, kapi, sprej, sirup, čepići. Glavne upotrebe antibiotika:

1. Oralno- oralna primjena. Lijek možete uzimati u obliku tableta, kapsula, sirupa ili praha. Učestalost primjene ovisi o vrsti antibiotika, npr. azitromicin se uzima jednom dnevno, a tetraciklin 4 puta dnevno. Za svaku vrstu antibiotika postoje preporuke koje pokazuju kada ga treba uzimati - prije, tijekom ili nakon jela. O tome ovisi učinkovitost liječenja i ozbiljnost nuspojava. Antibiotici se maloj djeci ponekad propisuju u obliku sirupa - djeci je lakše popiti tekućinu nego progutati tabletu ili kapsulu. Osim toga, sirup se može zasladiti kako bi se uklonio neugodan ili gorak okus samog lijeka.
2. Injekcioni– u obliku intramuskularnih ili intravenskih injekcija. Ovom metodom lijek brže dolazi do mjesta infekcije i djeluje aktivnije. Nedostatak ovog načina primjene je što je injekcija bolna. Injekcije se koriste za srednje teške i teške bolesti.

Važno:Samo medicinska sestra smije davati injekcije u kliničkom ili bolničkom okruženju! Strogo se ne preporučuje ubrizgavanje antibiotika kod kuće.

1. Lokalni– nanošenje masti ili krema izravno na mjesto infekcije. Ova metoda primjene lijeka uglavnom se koristi za infekcije kože - erizipele, kao iu oftalmologiji - za infekcije oka, na primjer, tetraciklinska mast za konjunktivitis.

Način primjene određuje samo liječnik. U ovom slučaju uzimaju se u obzir mnogi čimbenici: apsorpcija lijeka u probavnom traktu, stanje probavnog sustava u cjelini (u nekim bolestima stopa apsorpcije se smanjuje i učinkovitost liječenja se smanjuje). Neki se lijekovi mogu primijeniti samo na jedan način.

Prilikom ubrizgavanja morate znati što možete koristiti za otapanje praška. Na primjer, Abactal se može razrijediti samo glukozom, jer kada se koristi natrijev klorid se uništava, što znači da će liječenje biti neučinkovito.

Osjetljivost na antibiotike

Svaki se organizam prije ili kasnije navikne na najteže uvjete. Ova izjava vrijedi i za mikroorganizme - kao odgovor na produljenu izloženost antibioticima, mikrobi razvijaju otpornost na njih. U medicinsku praksu uveden je koncept osjetljivosti na antibiotike - učinkovitost kojom određeni lijek utječe na patogen.

Svaki recept za antibiotike trebao bi se temeljiti na poznavanju osjetljivosti patogena. U idealnom slučaju, prije propisivanja lijeka, liječnik bi trebao provesti test osjetljivosti i propisati najučinkovitiji lijek. Ali vrijeme potrebno za provođenje takve analize je u najboljem slučaju nekoliko dana, a tijekom tog vremena infekcija može dovesti do najkatastrofalnijih rezultata.

Stoga, u slučaju infekcije nepoznatim uzročnikom, liječnici propisuju lijekove empirijski - uzimajući u obzir najvjerojatnijeg uzročnika, uz poznavanje epidemiološke situacije u određenoj regiji i zdravstvenoj ustanovi. U tu svrhu koriste se antibiotici širokog spektra.

Nakon provođenja testa osjetljivosti, liječnik ima priliku promijeniti lijek na učinkovitiji. Lijek se može zamijeniti čak i ako nema učinka od liječenja 3-5 dana.

Učinkovitije je etiotropno (ciljano) propisivanje antibiotika. Istodobno postaje jasno što je uzrokovalo bolest - pomoću bakterioloških istraživanja utvrđuje se vrsta patogena. Tada liječnik odabire određeni lijek na koji mikrob nema otpor (otpornost).

Jesu li antibiotici uvijek učinkoviti?

Antibiotici djeluju samo na bakterije i gljivice! Bakterije se smatraju jednostaničnim mikroorganizmima. Postoji nekoliko tisuća vrsta bakterija, od kojih neke sasvim normalno koegzistiraju s ljudima — više od 20 vrsta bakterija živi u debelom crijevu. Neke su bakterije oportunističke - uzrokuju bolest samo pod određenim uvjetima, na primjer, kada uđu u netipično stanište. Na primjer, vrlo često prostatitis uzrokuje E. coli, koja ulazi uzlaznim putem iz rektuma.

Bilješka: Antibiotici su apsolutno neučinkoviti za virusne bolesti. Virusi su višestruko manji od bakterija, a antibiotici jednostavno nemaju točku primjene za svoju sposobnost. Zato antibiotici nemaju nikakvog učinka na prehladu, jer su prehlade u 99% slučajeva uzrokovane virusima.

Antibiotici za kašalj i bronhitis mogu biti učinkoviti ako su uzrokovani bakterijama. Samo liječnik može utvrditi što uzrokuje bolest - za to propisuje krvne pretrage i, ako je potrebno, pregled sputuma ako izađe.

Važno:Propisivati ​​sebi antibiotike je neprihvatljivo! To će samo dovesti do činjenice da će neki od patogena razviti otpornost, a sljedeći put bolest će biti mnogo teže izliječiti.

Naravno, antibiotici su učinkoviti za - ova bolest je isključivo bakterijske prirode, uzrokovana streptokokom ili stafilokokom. Za liječenje upale grla koriste se najjednostavniji antibiotici - penicilin, eritromicin. Najvažnija stvar u liječenju angine je usklađenost s učestalošću doziranja i trajanjem liječenja - najmanje 7 dana. Ne smijete prestati uzimati lijek odmah nakon pojave stanja, što se obično bilježi 3-4. dana. Pravi tonzilitis ne treba brkati s tonzilitisom, koji može biti virusnog porijekla.

Bilješka: neliječena upala grla može izazvati akutnu reumatsku groznicu ili!

Pneumonija (upala pluća) može biti bakterijskog i virusnog porijekla. Bakterije uzrokuju upalu pluća u 80% slučajeva, pa čak i kada se propisuju empirijski, antibiotici za upalu pluća imaju dobar učinak. Za virusnu upalu pluća, antibiotici nemaju terapeutski učinak, iako sprječavaju pridruživanje bakterijske flore upalnom procesu.

Antibiotici i alkohol

Uzimanje alkohola i antibiotika u isto vrijeme u kratkom vremenskom razdoblju ne vodi ničemu dobrom. Neki lijekovi se razgrađuju u jetri, baš kao i alkohol. Prisutnost antibiotika i alkohola u krvi snažno opterećuje jetru - ona jednostavno nema vremena neutralizirati etilni alkohol. Kao rezultat toga, povećava se vjerojatnost razvoja neugodnih simptoma: mučnine, povraćanja i crijevnih poremećaja.

Važno: niz lijekova stupa u interakciju s alkoholom na kemijskoj razini, zbog čega se terapeutski učinak izravno smanjuje. Ovi lijekovi uključuju metronidazol, kloramfenikol, cefoperazon i niz drugih. Istodobna uporaba alkohola i ovih lijekova ne samo da može smanjiti terapeutski učinak, već može dovesti i do otežanog disanja, napadaja i smrti.

Naravno, neki antibiotici se mogu uzimati dok pijete alkohol, ali zašto riskirati svoje zdravlje? Bolje je kratko vrijeme suzdržati se od alkoholnih pića - tijek antibakterijske terapije rijetko prelazi 1,5-2 tjedna.

Antibiotici tijekom trudnoće

Trudnice pate od zaraznih bolesti ne manje od svih ostalih. Ali liječenje trudnica antibioticima je vrlo teško. U tijelu trudnice raste i razvija se plod – nerođeno dijete koje je vrlo osjetljivo na mnoge kemikalije. Ulazak antibiotika u tijelo u razvoju može izazvati razvoj fetalnih malformacija i toksično oštećenje središnjeg živčanog sustava fetusa.

Tijekom prvog tromjesečja preporučljivo je u potpunosti izbjegavati upotrebu antibiotika. U drugom i trećem tromjesečju njihova je primjena sigurnija, ali je također treba ograničiti, ako je moguće.

Trudnica ne može odbiti propisivanje antibiotika za sljedeće bolesti:

• Upala pluća;
• angina;
• zaražene rane;
• specifične infekcije: bruceloza, borelioza;
• spolno prenosive infekcije: , .

Koji se antibiotici mogu propisati trudnici?

Penicilin, cefalosporinski lijekovi, eritromicin i josamicin nemaju gotovo nikakav učinak na fetus. Penicilin, iako prolazi kroz placentu, nema negativan učinak na fetus. Cefalosporini i drugi navedeni lijekovi prodiru u placentu u iznimno niskim koncentracijama i ne mogu naškoditi nerođenom djetetu.

Uvjetno sigurni lijekovi uključuju metronidazol, gentamicin i azitromicin. Propisuju se samo iz zdravstvenih razloga, kada je korist za ženu veća od rizika za dijete. Takve situacije uključuju tešku upalu pluća, sepsu i druge teške infekcije, u kojima, bez antibiotika, žena može jednostavno umrijeti.

Koji se lijekovi ne smiju propisivati ​​tijekom trudnoće?

Sljedeći lijekovi se ne smiju koristiti kod trudnica:

• aminoglikozidi– može dovesti do kongenitalne gluhoće (s izuzetkom gentamicina);
• klaritromicin, roksitromicin– u pokusima su toksično djelovali na životinjske embrije;
• fluorokinoloni;
• tetraciklin– remeti formiranje koštanog sustava i zuba;
• kloramfenikol– opasno u kasnoj trudnoći zbog inhibicije funkcija koštane srži u djeteta.

Za neke antibakterijske lijekove nema podataka o negativnim učincima na fetus. To se jednostavno objašnjava - ne provode se pokusi na trudnicama kako bi se utvrdila toksičnost lijekova. Pokusi na životinjama ne dopuštaju isključivanje svih negativnih učinaka sa 100% sigurnošću, budući da se metabolizam lijekova kod ljudi i životinja može značajno razlikovati.

Imajte na umu da biste također trebali prestati uzimati antibiotike ili promijeniti svoje planove za začeće. Neki lijekovi imaju kumulativni učinak - mogu se akumulirati u tijelu žene, a neko vrijeme nakon završetka liječenja postupno se metaboliziraju i eliminiraju. Preporuča se trudnoća najranije 2-3 tjedna nakon završetka uzimanja antibiotika.

Posljedice uzimanja antibiotika

Ulazak antibiotika u ljudsko tijelo dovodi ne samo do uništavanja patogenih bakterija. Kao i sve strane kemikalije, antibiotici imaju sustavni učinak - u jednom ili drugom stupnju utječu na sve tjelesne sustave.

Postoji nekoliko skupina nuspojava antibiotika:

Alergijske reakcije

Gotovo svaki antibiotik može izazvati alergije. Ozbiljnost reakcije je različita: osip po tijelu, Quinckeov edem (angioedem), anafilaktički šok. Dok je alergijski osip praktički bezopasan, anafilaktički šok može biti fatalan. Rizik od šoka znatno je veći kod injekcija antibiotika, zbog čega se injekcije smiju raditi samo u medicinskim ustanovama - tamo se može pružiti hitna pomoć.

Antibiotici i drugi antimikrobni lijekovi koji uzrokuju unakrsne alergijske reakcije:

Toksične reakcije

Antibiotici mogu oštetiti mnoge organe, no jetra je najosjetljivija na njihovo djelovanje – tijekom terapije antibioticima može doći do toksičnog hepatitisa. Pojedini lijekovi imaju selektivno toksično djelovanje na druge organe: aminoglikozidi - na slušni aparat (izazivaju gluhoću); tetraciklini inhibiraju rast kostiju kod djece.

Bilješka: Toksičnost lijeka obično ovisi o njegovoj dozi, no u slučaju individualne netolerancije ponekad su za učinak dovoljne manje doze.

Učinci na gastrointestinalni trakt

Kod uzimanja određenih antibiotika pacijenti se često žale na bolove u trbuhu, mučninu, povraćanje i poremećaje stolice (proljev). Ove reakcije najčešće su uzrokovane lokalno nadražujućim djelovanjem lijekova. Specifičan učinak antibiotika na crijevnu floru dovodi do funkcionalnih poremećaja njezinog djelovanja, što je najčešće praćeno proljevom. Ovo stanje se naziva proljev povezan s antibioticima, koji je popularno poznat kao disbioza po antibioticima.

Ostale nuspojave

Druge nuspojave uključuju:

• imunosupresija;
• pojava sojeva mikroorganizama otpornih na antibiotike;
• superinfekcija – stanje u kojem se aktiviraju mikrobi otporni na određeni antibiotik, što dovodi do pojave nove bolesti;
• kršenje metabolizma vitamina - uzrokovano inhibicijom prirodne flore debelog crijeva, koja sintetizira neke vitamine B;
• Jarisch-Herxheimerova bakterioliza je reakcija koja se javlja pri korištenju baktericidnih lijekova, kada se, kao rezultat istovremene smrti velikog broja bakterija, u krv oslobađa veliki broj toksina. Reakcija je klinički slična šoku.

Mogu li se antibiotici koristiti profilaktički?

Samoobrazovanje u području liječenja dovelo je do činjenice da mnoge pacijentice, osobito mlade majke, pokušavaju sami sebi (ili svom djetetu) propisati antibiotik i na najmanji znak prehlade. Antibiotici nemaju profilaktičko djelovanje – oni liječe uzročnike bolesti, odnosno eliminiraju mikroorganizme, a u njihovom nedostatku javljaju se samo nuspojave lijekova.

Postoji ograničen broj situacija kada se antibiotici primjenjuju prije kliničke manifestacije infekcije, kako bi se spriječila:

• kirurgija– u ovom slučaju antibiotik prisutan u krvi i tkivima sprječava razvoj infekcije. U pravilu je dovoljna jedna doza lijeka primijenjena 30-40 minuta prije intervencije. Ponekad čak i nakon apendektomije, antibiotici se ne ubrizgavaju u postoperativnom razdoblju. Nakon "čistih" kirurških operacija antibiotici se uopće ne propisuju.
• veće ozljede ili rane(otvoreni prijelomi, kontaminacija rane zemljom). U ovom slučaju, apsolutno je očito da je infekcija ušla u ranu i treba je "zgnječiti" prije nego što se manifestira;
• hitna prevencija sifilisa provodi se tijekom nezaštićenog spolnog kontakta s potencijalno bolesnom osobom, kao i među zdravstvenim radnicima koji su imali dodir krvi zaražene osobe ili druge biološke tekućine sa sluznicom;
• penicilin se može propisati djeci za prevenciju reumatske groznice, koja je komplikacija upale krajnika.

Antibiotici za djecu

Primjena antibiotika kod djece općenito se ne razlikuje od njihove primjene kod drugih skupina ljudi. Za malu djecu pedijatri najčešće propisuju antibiotike u sirupu. Ovaj oblik doziranja je praktičniji za uzimanje i, za razliku od injekcija, potpuno je bezbolan. Starijoj djeci mogu se propisati antibiotici u tabletama i kapsulama. U težim slučajevima infekcije prelazi se na parenteralni način primjene – injekcije.

Važno: Glavna značajka u primjeni antibiotika u pedijatriji je doziranje - djeci se propisuju manje doze, jer se lijek izračunava po kilogramu tjelesne težine.

Antibiotici su vrlo učinkoviti lijekovi, ali u isto vrijeme imaju veliki broj nuspojava. Da biste se uz njihovu pomoć izliječili i ne naštetili svom tijelu, treba ih uzimati samo onako kako je propisao liječnik.

Koje vrste antibiotika postoje? U kojim slučajevima je uzimanje antibiotika potrebno, au kojim je opasno? Glavna pravila liječenja antibioticima objašnjava pedijatar dr. Komarovsky:

Gudkov Roman, reanimator

Učinkovitost antibiotske terapije uvelike ovisi o dozi primijenjenog lijeka i načinu njegove primjene. Postoje različite metode primjene, na primjer, koje su već postale tradicionalne - intramuskularno, intravenozno. U nekim slučajevima optimalna metoda primjene antibiotika je endolumbalna, intraosalna. Endolimfni. Nedavno je razvijena nova metoda - usmjereni transport antibiotika, a suština je da se antibiotici uz pomoć limfocita šalju izravno na mjesto infekcije. Do danas se također koristi oralna primjena antibiotika i inhalacijska primjena (npr. kod akutne upale pluća, apscesa pluća), ali vrlo rijetko. Način primjene antibiotika uvelike je određen težinom upalnog procesa. Na primjer, za bolesti umjerene težine ili kada su antibiotici propisani u profilaktičke svrhe, intramuskularna primjena u odgovarajućem intervalu stvorit će učinkovitu koncentraciju lijeka u krvi. Međutim, u teškim stanjima bolesnika, osobito kod peritonitisa i sepse, apsorpcija lijekova iz mišića je poremećena zbog pogoršanja prokrvljenosti tkiva. U tom smislu najučinkovitiji će biti intravenski antibiotici. Prednost treba dati mlaznoj primjeni lijeka (a ne kapanjem), jer Ovom metodom brže se stvara učinkovita koncentracija lijeka u krvi.

Posljednjih godina sve je raširenija intraaortalna ili intraarterijska i endolimfatska primjena antibiotika. Kada se lijekovi daju u arterijski krevet, većina antibiotika ide izravno u leziju. PET stvara visoku koncentraciju antibiotika u limfi i krvi, koja traje dugo. Ujedno se smanjuje doza primijenjenog lijeka i učestalost davanja, što u konačnici, osim dobrog terapijskog učinka, daje i određeni ekonomski učinak.

Doza antibiotika ovisi o težini infekcije. Za septička stanja, teški peritonitis itd. oni bi trebali biti maksimalni, pružajući baktericidni učinak.

S obzirom na visok rizik i opasnost od razvoja disbioze tijekom terapije antibioticima, posebno je potrebno koristiti lijekove koji obnavljaju normalnu crijevnu biocenozu - lijekove koji sadrže mikroorganizme normalne crijevne flore: colibacteria, bifidum bakterije, bificol. Također je poželjno koristiti multienzimske lijekove - panzinorm, festal.

Kako bi se spriječila superinfekcija i disbioza pri propisivanju antibiotika širokog spektra, potrebno je koristiti nistatin ili levorin. Uz razvoj generalizirane kandidijaze, parenteralna primjena amfotericina B je učinkovita.

»» Broj 4"99

Antibakterijska terapija N.V. Beloborodova
Moskovska dječja gradska klinička bolnica N13 nazvana po. N.F. Filatova

U članku se iznosi autorov stav o problemu najracionalnijeg pristupa primjeni injekcionih i oralnih oblika antibiotika u djece. Pokazalo se (i na temelju podataka autora) da se injekcijski način primjene antibiotika često koristi bez valjanog opravdanja u liječenju uobičajenih zaraznih bolesti (akutne bakterijske infekcije dišnog sustava i dr.), a antibiotici su također se koristi, čiji spektar djelovanja ne uključuje najčešće uzročnike ovih bolesti. Dane su specifične preporuke za optimizaciju empirijske antibiotske terapije.

Najčešće bolesti u djece, kao što je poznato, su bolesti nazofarinksa i gornjih dišnih puteva (otitis, sipusitis, faringitis, bronhitis, pneumonija), kao i infekcije kože i mekih tkiva. S tim u vezi, posebnu pozornost treba posvetiti racionalnoj uporabi antibiotika, budući da su oni etiotropni lijekovi i najčešće se propisuju. Pravilan izbor antibiotika određuje učinkovitost liječenja, eliminaciju patogena i brzinu oporavka. Antibiotik je najučinkovitiji kada se propisuje na početku bolesti, pa se najčešće bira empirijski, bez mikrobioloških podataka. Ako je "početni" antibiotik neracionalno odabran, tijek infektivnog procesa je odgođen, mogu se razviti komplikacije ili superinfekcije, a mogu biti potrebni ponovljeni tijek liječenja ili hospitalizacija.

Nije tajna da je bol od injekcija antibiotika jedan od čimbenika koji traumatiziraju nestabilnu i ranjivu psihu djeteta. U budućnosti to može dovesti do niza nepoželjnih karakteristika ponašanja “teškog djeteta”. Većina naše djece, uz sve nevolje povezane s bolešću, osuđena je od ranog djetinjstva da doživi sumnjivo "zadovoljstvo" intramuskularnih injekcija. Istovremeno, ovaj postupak je toliko bolan da čak i mnogi odrasli muškarci teško pristaju na njega, a neki ga i odbijaju.

U međuvremenu, nitko ne pita malo dijete pristaje li na takav tretman. Roditelji puni ljubavi ne mogu zaštititi ni bebu, jer su potpuno bespomoćni pred argumentima lokalnog pedijatra, poput: dijete se ponovno razboljelo, oslabilo je, visoka je temperatura, tablete ne pomažu, injekcije antibiotika su naznačeni. Ponekad se čak čini da nije važno koji antibiotik koristiti - glavna stvar je koristiti injekcije, jer je pouzdan i učinkovit!

Moramo priznati da smo zarobljeni davno stvorenim idejama koje danas apsolutno ne odgovaraju stvarnosti. Istovremeno dovodimo u zabludu roditelje koji su zaslijepljeni strahom za svoje dijete i nemaju praktički nikakvo pravo glasa. Iskorištavamo li nemoć malih patnika koji nemaju drugih argumenata osim ogromnih očiju punih suza? Prisiljeni smo ih prevariti ("Neće boljeti!"). Tako odrastaju zastrašeni, nepovjerljivi, skupljaju se u klupko pri samom pogledu na bijelu kutu. Kako nešto što boli može biti dobro?! Ali to nije samo bolno, već i nesigurno. Postinjekcijski infiltrati i apscesi danas izgledaju kao bezazlene komplikacije u usporedbi s transfuzijskim infekcijama - hepatitis, AIDS itd.

Naravno, sve bi se to moglo zanemariti kada bi cilj opravdavao naše djelovanje, ali nije tako. Ovdje su samo dvije najčešće zablude.

Ozbiljna infekcija može se liječiti samo injekcijama. Ali učinak liječenja ne ovisi o načinu primjene lijeka, već o spektru njegove aktivnosti i usklađenosti s karakteristikama patogena. Na primjer, penicilin, ampicilin ili oksacilin neće biti učinkoviti ni u tabletama ni u injekcijama ako je infekcija respiratornog trakta uzrokovana mikoplazmama (potrebni su makrolidi) ili mikroflorom koja proizvodi enzime betalaktamaze (potreban je amoksiklav ili cefalosporini 2. generacije). Iz istog razloga, injekcije kefzola ili cefamezina neće pomoći. Dijete se eventualno može oporaviti samo od sebe, unatoč liječenju, mobiliziranjem svojih obrambenih snaga, no vrlo je vjerojatno da će se infekcija ponovno javiti. Što onda, opet injekcije?

Kada se primjenjuje intramuskularno, lijek je učinkovitiji. Ova je izjava bila točna prije mnogo godina, prije pojave modernih oralnih pedijatrijskih antibiotika sa stopama apsorpcije do 90-95%. Brojna istraživanja i klinička iskustva dokazala su da suvremeni antibiotici kada se uzimaju oralno stvaraju prilično visoke koncentracije u svim tkivima i organima, višestruko premašujući minimalne inhibitorne koncentracije za glavne patogene. Dakle, u smislu farmakokinetičkih parametara nisu inferiorni u odnosu na injekcijske oblike, ali u smislu spektra djelovanja imaju značajne prednosti u odnosu na mnoge moderne patogene.

Osim toga, niz lijekova, uključujući i one indicirane za upalu pluća, uglavnom postoji samo u oralnom obliku (npr. novi makrolidi - azitromicin, roksitromicin i dr.) i uspješno se koriste u cijelom svijetu. Štoviše, u velikoj većini zapadnoeuropskih zemalja injekcije u ambulantnoj praksi izuzetno su rijetke. Injekcije kod kuće odnose se samo na ozbiljne bolesti koje se liječe ambulantno nakon prethodne hospitalizacije (na primjer, bakterijski endokarditis, itd.). Što se tiče infekcija dišnog trakta i ORL organa, osobito kod djece, u liječenju se koriste samo oralni antibakterijski lijekovi, uključujući i bolničko liječenje. U najtežim slučajevima, kod djece hospitalizirane u stanju teške intoksikacije, koja odbijaju jesti i s nekontroliranim povraćanjem, primjenjuje se princip stupnjevite terapije, kada se propisuje intravenska infuzijska terapija u trajanju od 2-3 dana, koja je nježnija. nego intramuskularna terapija, a zatim, kako se stanje stabilizira, - dječji oralni oblici antibiotika. Time se izbjegava nepotreban stres i nepotrebna bol.

Što imamo? Prema istraživanju uzorka, u Moskvi se injekcije antibiotika propisuju djeci u 56% slučajeva za bronhitis, au 90-100% slučajeva za upalu pluća. U bolnici, pri liječenju infekcija ORL organa u male djece, također prevladavaju injekcijski antibiotici (do 80-90%).

Ne može se ne spomenuti još opasniji trend koji karakterizira domaću praksu ambulantne antibiotske terapije. Uz raširenu upotrebu injekcija, često se propisuju injekcijski antibiotici koji nisu namijenjeni za liječenje infekcija dišnog trakta i ORL organa. Štoviše, ne samo da nije prikazano, već je i zabranjeno! Riječ je, prije svega, o dva lijeka - gentamicinu i linkamicinu.

Poznato je da su aminoglikozidi namijenjeni liječenju gram-negativnih infekcija u bolničkim uvjetima uz strogu laboratorijsku kontrolu zbog moguće oto- i nefrotoksičnosti, a kod nas se gentamicin često propisuje od strane lokalnog pedijatra. Pri tome se ne uzima u obzir da gentamicin (kao i svi drugi aminoglikozidi) ne uključuje pneumokoke u svom spektru djelovanja. Stoga nikada nigdje nije predložen kao lijek za liječenje izvanbolničkih infekcija respiratornog trakta i ORL organa. Naizgled, to nije slučajno, jer pedijatri ne mogu liječiti protiv zdravog razuma ako nema rezultata. Gentamicin je stekao popularnost kada su se sojevi Haemophilus influenzae, otporni na ampicilin, ali osjetljivi na gentamicin, proširili među patogenima koji uzrokuju bolesti dišnog trakta u Rusiji. Empirijski su pedijatri počeli propisivati ​​aminoglikozide kod kuće, iako postoji racionalnije rješenje problema - uporaba oralnih "zaštićenih" penicilina (amoksicilin s klavulanskom kiselinom) i cefalosporina 2. generacije.

Linkomicin, lijek vrlo uskih indikacija i niske učinkovitosti, treba se propisivati ​​u bolnici samo u slučaju mikrobiološki potvrđene osjetljivosti izoliranog uzročnika, posebice stafilokoka, na njega i nije prikladan za ambulantnu praksu, gdje je liječenje uvijek provedeno empirijski. Ne djelujući na pneumokok, uopće ne uključuje Haemophilus influenzae u spektar djelovanja. Osim toga, linkomicin ima još jedan značajan nedostatak: ima najizraženije svojstvo suzbijanja bifido- i laktoflore potrebne za dijete, što dovodi do disbioze i oslabljene otpornosti kolonizacije gastrointestinalnog trakta. (U tom pogledu slični su mu samo klindamicin i ampicilin.) Nije teško razumjeti zašto mnogi ruski pedijatri propisuju gentamicin i linkomicin djeci kod kuće: liječnici preferiraju injekcije nego oralne lijekove, kako bi osigurali ispravnu učestalost davanja. beta-laktamskih antibiotika (penicilina ili cefalosporina) 3 -4 puta dnevno ambulantno nije moguće zbog organizacijskih poteškoća. Na Zapadu se smatra neopravdanom ekstravagancijom da proceduralna medicinska sestra 4 puta dnevno posjećuje pacijenta kod kuće i daje injekcije. Nije nam žao djece, ali nema dovoljno medicinskih sestara. Pedijatri su došli do kompromisnog rješenja: propisati injekcije onih antibiotika koji se mogu davati samo 2 puta dnevno, tj. linkomicin i gentamicin. Kao rezultat toga, dijete gubi: boli ga, a liječenje je neučinkovito i nesigurno.

U uzorku istraživanja koje je proveo autor, pokazalo se da je među 108 djece hospitalizirane u bolnici s infekcijom dišnog trakta (38 s bronhitisom, 60 s upalom pluća), 35% male djece. Temeljitim istraživanjem roditelja utvrđeno je da je gotovo 90% djece prethodno primalo antibiotike, a ambulantno su se najčešće propisivali sljedeći lijekovi. (Pogledajte tablicu 1.)

Tablica 1. Učestalost primjene pojedinih antibiotika u ambulantnoj praksi

Za lijekove navedene u tablici. 1, potrebno je napomenuti sljedeće.

• Penicilin i ampicilin su neaktivni protiv mnogih modernih patogena respiratornih infekcija, jer ih uništavaju bakterijski enzimi.
• Linkomicin uopće ne uključuje Haemophilus influenzae u svoj spektar djelovanja, a gentamicin ne djeluje na pneumokok.
• Ampicilin i linkomicin poznati su kao lijekovi koji potiskuju bifido- i laktofloru, s najvećom incidencijom disbioze u male djece.
• Gentamicin je potencijalno nefrotoksični aminoglikozid i nikada se ne smije koristiti u izvanbolničkim uvjetima jer zahtijeva bolničko laboratorijsko praćenje.

Zašto se kod nas razvila takva opaka praksa, kada djeca od malih nogu ne samo da primaju bolne i nepotrebne injekcije, nego im daju i pogrešne antibiotike? Razlog je, po svemu sudeći, taj što se kod nas politika antibiotske terapije, pa tako iu izvanbolničkoj pedijatriji, uvijek razvijala spontano, u godinama nestašice lijekova, i nije bila zakonski regulirana. U zapadnim zemljama, za razliku od Rusije, dokumenti koji reguliraju pravila antibiotske terapije postoje i stalno se ažuriraju.

Povijesno gledano, “zaštićeni” penicilini i cefalosporini 2. generacije nisu bili dostupni našim liječnicima i pacijentima u prethodnim godinama (prije perestrojke). Kad su infekcije uzrokovane florom koja proizvodi beta-laktamazu postale učestalije, a "pilule" doista postale neučinkovite, sve nade počele su se polagati samo u injekcije. No, kao što je već spomenuto, nisu mogli osigurati potrebnu učestalost primjene beta-laktamskih antibiotika, počeli su davati prednost antibioticima s dvostrukim režimom doziranja, unatoč nedostacima u njihovom spektru i nuspojavama.

Poštovani pedijatri! Ostavimo sve probleme u prošlosti i konstatirajmo činjenicu da danas naši mali pacijenti žive u novoj Rusiji, u novim uvjetima, gdje se ne možemo požaliti na nedostatak informacija ili nedostatak lijekova. Sada imamo sve uvjete i mogućnosti za liječenje djece ništa lošije nego u inozemstvu. Na domaćem tržištu zastupljeni su antibiotici europskih i američkih farmaceutskih kompanija. Ostaje samo napustiti staru ideju o dobrobiti injekcija i u svakom konkretnom slučaju napraviti pravi izbor pedijatrijskog oblika oralnog lijeka. Relevantnost prikazanog problema je nedvojbena, jer neracionalna antibiotska terapija negativno utječe na zdravlje djece i njihov daljnji razvoj. Stoga je 1998. godine, na temelju Dječje kliničke bolnice nazvane. N.F. Filatova (glavni liječnik G.I. Lukin) na inicijativu Odjela za medicinsku skrb za djecu i majke (šef odjela V.A. Proshin) Moskovskog odbora za zdravstvo, stvoren je Kabinet za racionalnu antibiotsku terapiju. U Ordinaciju se često upućuju pacijenti s posljedicama neadekvatne i pretjerane terapije antimikrobnim lijekovima u ranoj dobi, što dovodi do alergije, disbiotičkih poremećaja, razvoja febrilnog sindroma nepoznate etiologije i drugih bolesti.

Primarna zadaća Kabineta je optimizacija antibakterijske terapije u izvanbolničkoj pedijatrijskoj praksi. Predloženo je zabraniti lokalnim pedijatrima korištenje injekcija gentamicina i linkomicina. Osim toga, razvijene su smjernice usmjerene na učinkovite i sigurne oralne antibiotike za respiratorne infekcije i ORL infekcije u djece. Ove su upute sažete u tablice radi sažetosti. (Pogledajte tablicu 2-4.)

Tablica 2. Suvremeni oralni antibiotici za izvanbolničko liječenje respiratornih infekcija u djece

Tablica 3. Diferencirani pristup inicijalnom izboru antibiotika za respiratorne infekcije u djece, ovisno o lokalizaciji procesa

Tablica 4. Algoritam za odabir lijeka za dugotrajne i rekurentne respiratorne infekcije nazofarinksa i respiratornog trakta u djece, ovisno o prethodnoj antibiotskoj terapiji

Za praksu je vrlo važno da većina oralnih pedijatrijskih oblika antibiotika (cefalosporini, makrolidi, “zaštićeni” penicilini) bude uvrštena na Listu besplatnih ili povlaštenih lijekova, kao što se mudro radi u Moskvi. Treba napomenuti da provedba predloženih preporuka obećava ne samo dječju zahvalnost, već i značajne ekonomske koristi. Inozemni rad i naše randomizirane komparativne studije provedene u stvarnim ruskim uvjetima dokazale su da uporaba naizgled skupljih uvoznih lijekova (moderni makrolidi, oralni cefalosporini, "zaštićeni" penicilini) u konačnici daje značajan ekonomski učinak zbog kvalitete liječenja, smanjujući trajanje tečajeva, bez dodatnih troškova povezanih s injekcijama, hospitalizacijom, komplikacijama itd. . S pravilnom ciljanom primjenom oralnih lijekova u usporedbi s tradicionalnim parenteralnim lijekovima (u bolničkim uvjetima), ušteda doseže 15-25%.

Dakle, trenutno postoji stvarna prilika za gotovo potpuno napuštanje injekcija antibiotika u izvanbolničkim uvjetima zbog širokog izbora oralnih pedijatrijskih oblika modernih antibiotika, koji su u većini slučajeva učinkovitiji od tradicionalnih parenteralnih. U bolnici suvremeni blagi režim za djecu treba smatrati takozvanom terapijom koraka, kada se u prvim danima, ako je dijete u teškom stanju, propisuje injekcioni antibiotik, a nakon 2-3 dana se mijenja. na oralni pedijatrijski oblik lijeka.

U cilju podizanja razine znanja pedijatara u području suvremenih mogućnosti racionalne antibiotske terapije, već drugu godinu u Moskvi djeluje stalna škola-seminar u organizaciji Kabineta za racionalnu antibiotsku terapiju pri Dječjoj gradskoj klinici. Bolnica nazvana po. N.F. Filatova. Broj polaznika škole raste iz seminara u seminar, te smatramo prikladnim ovaj oblik informativne pomoći preporučiti pedijatrima u drugim regijama Rusije.

Pozivamo organizatore zdravstvene zaštite, administratore i liječnike ne samo u Moskvi, već iu drugim regijama Rusije da objave rat konzervativizmu i pridruže se pokretu pod sloganom "Sretno djetinjstvo - bez injekcija!"

Književnost

1. Beloborodova N.V. Optimizacija antibakterijske terapije u pedijatriji - aktualni trendovi, Russian Medical Journal, 1997, vol. 5, N24, str 1597-1601.
2. Majke simpozija "Iskustvo korištenja Sumameda u pedijatrijskoj praksi", Moskva, 18. ožujka 1995., 112 str.
3. Beloborodova N.V., Polukhina G.M. Prednosti oralnog cefalosporina Cefaclor u liječenju pneumonije u djece (usporedna randomizirana studija s farmakoekonomskom analizom), Pedijatrija, 1998, N1, str. 49-54.
4. Samsygina G.A., Bratnina N.P., Vykhristyuk O.F. Rulid (roksitromicin) u ambulantnom liječenju bolesti dišnog sustava u djece, Pedijatrija, 1998, N1, str. 54-58.
5. Beloborodova N.V., Sorokin G.V. Klinička i farmakoekonomska učinkovitost amoksicilina/klavulanata (Amoxiclav) u pedijatrijskoj otorinolaringologiji, Bilten perinatologije i pedijatrije, 1998., v. 43, N5, str. 49-56.
6. Strachunsky L.S., Rozenson O.L. Stepenasta terapija: novi pristup primjeni antibakterijskih lijekova, Klinička farmakologija i farmakoterapija, 1997., vol. 6, N4, str 20-24.

Važno je razlikovati situacije u kojima je indicirano propisivanje antibiotika u profilaktičke svrhe od situacija u kojima su potrebni tijekovi antibakterijske terapije. Ove situacije zahtijevaju upotrebu različitih lijekova i različito trajanje antibiotika. Profilaktički antibiotici u kirurgiji indicirani su samo za perioperativnu profilaksu. Antibiotska profilaksa, započeta neposredno prije operacije, ne bi se trebala provoditi više od 24 sata nakon operacije, budući da nije namijenjena sprječavanju razvoja SSI-a povezanog s kontaminacijom tkiva u postoperativnom razdoblju. Neopravdano dugotrajno uzimanje antibiotika u svrhu profilakse dovodi do razvoja rezistencije na antibiotike i može izbrisati kliničku sliku razvijene kirurške infekcije te otežati postavljanje dijagnoze.

Za razliku od antibiotske profilakse, antimikrobna terapija primarne kirurške infekcije, započeta u pravilu u prijeoperacijskom razdoblju, nastavlja se više od 24 sata nakon operacije i usmjerena je na liječenje potvrđeno kirurška infekcija.

Indikacije za antibakterijsku terapiju u kirurških bolesnika

Antimikrobna terapija indicirana je za pojedine kategorije bolesnika s SSI, kao i za bolesnike s potvrđenom primarnom kirurškom infekcijom.

Odluka o potrebi propisivanja antibiotika za liječenje SSI donosi se na temelju klase SSI (prema tradicionalnoj klasifikaciji) i kliničke slike infekcije. U praksi, u većini slučajeva razvoja površinskog SSI bez znakova sustavnog upalnog odgovora, antibakterijska terapija nije potrebna. Naprotiv, za SSI duboke incizije i SSI organa/šupljine, kao i za sve SSI sa sustavnim simptomima infekcije, treba propisati antibiotike.

Mora se naglasiti da primarna mjera u razvoju SSI treba biti prikupljanje kliničkog materijala za kulturološki pregled. Štoviše, jedini odgovarajući tretman za SSI je drenaža rane i/ili debridman mjesta infekcije. Antibakterijska terapija je indicirana kao dodatak adekvatnoj kirurškoj intervenciji i samo u prisutnosti sustavnih znakova infekcije.

U kojim situacijama je indicirana antibiotska terapija umjesto profilakse?

Propisivanje antibiotika za gotovo sve “kontaminirane” i “prljave” operacije je u biti terapija, a ne prevencija. U tim slučajevima antibakterijska terapija obično počinje u prijeoperacijskom razdoblju i traje nekoliko dana nakon operacije, odnosno više od 24 sata.

Za primarne kirurške infekcije, pacijenti čija se infekcija proširila izvan primarnog mjesta trebaju primati antibiotike u terapijske svrhe, tj. dulje od 24 sata. Nasuprot tome, u bolesnika s žarištem upale ili infekcije koje se operacijski može radikalno ukloniti (ograničena lokalna infekcija) dovoljnom se smatra samo perioperativna antibiotska profilaksa, odnosno propisivanje antibiotika ne dulje od 24 sata. Prisutnost raširene infekcije potvrđene intraoperativno (npr. intraoperativno otkriće gnojne ili inficirane peritonealne tekućine) apsolutna je indikacija za antibiotsku terapiju, jer se smatra da ti pacijenti imaju dokazanu kiruršku infekciju.

Unatoč temeljnim razlikama između terapijskog i profilaktičkog propisivanja antibiotika u kirurgiji, postoje situacije u kojima propisivanje antibiotika spada u tzv. "prijelazna zona". Na primjer, smatra se prikladnim davati antibiotike ne dulje od 24 sata u mnogih bolesnika s traumatskim i jatrogenim perforacijama crijeva (perforacija debelog crijeva tijekom endoskopskog pregleda ili slučajno otvaranje tankog crijeva tijekom operacije), kao i u bolesnika s gastroduodenalnim perforacijama. operiran u hitno i hitno. Međutim, postoji konsenzus stručnjaka da se bolesnici s perforacijama tankog ili debelog crijeva i gastroduodenalnim perforacijama operiranima više od 12 odnosno 24 sata nakon perforacije smatraju primarnom intraabdominalnom infekcijom zbog koje bi trebali primiti antibiotsku terapiju.

S obzirom na navedeno, jedan od glavnih zadataka lokalnih odbora za politiku antibiotika je razviti jasne preporuke koje bi definirale indikacije za antibiotsku profilaksu/antimikrobnu terapiju za svako kirurško područje na temelju znanstvenih podataka utemeljenih na dokazima dobivenih u kontroliranim kliničkim ispitivanjima.

Temeljni principi antibakterijske terapije kirurških infekcija

Prilikom propisivanja antibakterijske terapije svaki se kirurg mora strogo pridržavati sljedećih preporuka za učinkovito liječenje bolesnika i suzbijanje razvoja rezistencije na antibiotike:

• Koristite antibiotike koji su visoko aktivni protiv izoliranog patogena (treba koristiti antibiotike uskog spektra ako je moguće).
• Ograničite uporabu antibiotika na koje postoji povećana otpornost mikroba ili visoka razina njihove prevalencije.
• Sistemski antibiotici ne smiju se koristiti lokalno.
• Antibiotike treba propisivati ​​u odgovarajućim dozama, slijedeći optimalan način primjene i režim doziranja.
• Poznavati moguće nuspojave lijekova i pratiti ih.
• Nemojte koristiti nove, skupe antibiotike u situacijama kada su jeftiniji tradicionalni lijekovi jednako učinkoviti.

Empirijska i ciljana antibiotska terapija

Potrebno je razlikovati između usmjerena I empirijska terapija.

U slučajevima kada je uzročnik infekcije nepoznat, propisuje se empirijska antimikrobna terapija, čiji se izbor temelji na mjestu i vrsti infekcije, kao i očekivanom spektru najvjerojatnijih uzročnika. U tom slučaju treba propisati antibiotike (kao monoterapiju ili u kombinaciji), koji

• pokriti očekivani spektar patogena;
• imaju visoku kliničku učinkovitost s uskim spektrom djelovanja;
• imaju minimalan rizik od razvoja nuspojava lijekova.

Po primitku podataka o izoliranom uzročniku i njegovoj osjetljivosti na antibiotike, moguće je korigirati terapiju i promijeniti antibiotik lijekom užeg spektra djelovanja, odnosno provesti ciljanu terapiju. To vam omogućuje da smanjite rizik od razvoja neželjenih reakcija, smanjite selektivni pritisak antibiotika na mikroorganizme i uštedite materijalna sredstva.

Putevi primjene antibiotika

Jedine primjerene metode primjene antimikrobnih lijekova u kirurgiji su parenteralni (intramuskularni i intravenski) i oralni načini primjene.

Glavna prednost intravenskog načina primjene antibiotika je mogućnost brzog postizanja visokih koncentracija u serumu i tkivu. U tom smislu, teške i po život opasne kirurške infekcije zahtijevaju intravenoznu primjenu antibakterijskih lijekova.

Čim kliničko stanje bolesnika dopusti, potrebno je nastojati prijeći s intravenskog na oralni način primjene antibiotika. Istodobno, oralno uzimanje lijekova se ne preporučuje u bolesnika s poremećajem svijesti, povraćanjem, disfagijom ili gastrointestinalnom disfunkcijom, što može utjecati na bioraspoloživost lijeka.

Ostali načini primjene antibiotika su neadekvatni i stoga se ne bi trebali koristiti u praksi.

Davanje antibiotika izravno u trbušnu šupljinu tijekom operacije ne omogućuje postizanje odgovarajuće koncentracije u tkivu na mjestu infekcije. Povećanje količine primijenjenog antibiotika dovodi do razvoja neželjenih sustavnih reakcija.

Lokalna primjena antibiotika u kirurgiji

Korištenje lokalnih antibiotika često je učinkovito u liječenju inficiranih rana. Međutim, kombinacija topikalnih i sistemskih antibakterijskih lijekova nije učinkovitija od primjene samih sistemskih ili lokalnih antibiotika. Štoviše, izolirana lokalna uporaba antibiotika znatno je inferiorna u učinkovitosti od sustavne primjene. Pri korištenju lokalnih antibiotika treba se pridržavati sljedećih načela: (1) ne primjenjivati ​​antibiotike lokalno na ranu ili trbušnu šupljinu koji u ovoj situaciji ne bi bili indicirani za sustavnu primjenu; (2) ne koristiti više antibiotika nego što bi bilo potrebno za njihovu sustavnu primjenu u danoj situaciji. Pri izračunavanju ukupne doze potrebno je zbrojiti količine lijeka primijenjene parenteralno i one primijenjene lokalno u ranu. Pripravci za lokalnu primjenu koji se koriste u bolesnika s opeklinama mogu se koristiti i kod određenih kategorija bolesnika s velikim otvorenim ranama.

S iznimkom opeklinskih rana, lokalna uporaba sistemskih antimikrobnih lijekova (bušenje rana, umetanje u drenažne cijevi, ispiranje šupljina tijekom operacije) za prevenciju ili liječenje SSI je manjkava kirurška praksa i ne može se usporediti u učinkovitosti s parenteralnim antibioticima. Istraživanja su pokazala da se većina antimikrobnih lijekova uništava interakcijom s produktima razgradnje tkiva, bakterijskim toksinima i enzimima. Lokalna primjena sistemskih antibiotika ne dopušta stvaranje optimalne baktericidne koncentracije lijeka u izvoru infekcije i okolnim tkivima, što dovodi do stvaranja otpornosti mikroorganizama na antibiotike.

Terapija deeskalacije

Deeskalacijska terapija je strategija liječenja koja se temelji na načelu da je najoptimalniji režim liječenja bolesnika s teškim infekcijama empirijska antibiotska terapija širokog spektra koja pokriva sve najvjerojatnije uzročnike pojedine infekcije. Ovakvim pristupom želi se izbjeći visoka učestalost smrtnih slučajeva povezanih s propisivanjem neadekvatne antimikrobne terapije u bolesnika s teškim, osobito nozokomijalnim infekcijama.

Stoga je adekvatna početna terapija važan čimbenik koji određuje ishod bolesti u ovih bolesnika. Adekvatnom terapijom smatra se imenovanje od trenutka kada je uzet materijal za kulturološki pregled najmanje jednog antibiotika, kojemu in vitro svi sumnjivi patogeni su osjetljivi. Terapija deeskalacije je pristup koji "uravnotežuje potrebu za pružanjem odgovarajuće početne antibiotske terapije visokorizičnim pacijentima s potrebom da se izbjegne neprikladna uporaba antibiotika koja pridonosi razvoju otpornosti na antibiotike."

Terapija deeskalacije provodi se u 2 faze. Prva faza uključuje propisivanje antibiotika širokog spektra. Osnovni koncept je da pri prvoj sumnji na infekciju treba propisati antibiotik širokog spektra koji djeluje protiv gram(-) i gram(+) mikroorganizama. Time se može smanjiti smrtnost, spriječiti razvoj zatajenja organa i smanjiti duljina boravka bolesnika u bolnici. Naravno, za svaku je bolnicu izuzetno važno imati lokalne mikrobiološke podatke o najvjerojatnijim uzročnicima infekcija i njihovoj osjetljivosti na antibiotike.

Druga faza sastoji se od stvarne deeskalacije antibakterijske terapije, usmjerene na smanjenje vjerojatnosti pojave rezistentnih sojeva mikroorganizama i pružanje učinkovitijeg liječenja s ekonomskog gledišta. Nakon primanja preliminarnih podataka (nakon 24-72 sata) o izoliranom infektivnom agensu i njegovoj osjetljivosti na antibiotike, moguće je prijeći na upotrebu antibiotika s uskim spektrom djelovanja ili, ako je potrebno, završiti tijek antibakterijske terapije. Sve to omogućuje izbjegavanje nepotrebnih ekonomskih troškova, nerazumno dugog propisivanja antibiotika, selektivnog pritiska koji dovodi do razvoja rezistencije na antibiotike, visokog morbiditeta i mortaliteta povezanog s neadekvatnom antibakterijskom terapijom.

Osnovni principi deeskalacije:

• Izolacija uzročnika i određivanje njegove osjetljivosti na antimikrobne lijekove;
• Evaluacija i modifikacija početne terapije na temelju rezultata mikrobioloških pretraga;
• Procjena kliničke učinkovitosti početne terapije;
• Individualizacija trajanja terapije uzimajući u obzir karakteristike bolesnika i dinamiku kliničke slike infekcije.

Stepenasta terapija u kirurgiji

Moderan i perspektivan pristup optimizaciji uporabe antibiotika u bolnici je postupna terapija. Cilj ove strategije je smanjiti troškove liječenja povezane s upotrebom antibiotika i smanjiti duljinu boravka u bolnici bez ugrožavanja učinkovitosti liječenja i kvalitete skrbi. Step-down terapija (na engleskom “step-down therapy”, “switch therapy”, “follow-on therapy”) je dvostupanjska primjena antibiotika, kada se, kako se kliničko stanje hospitaliziranog bolesnika poboljšava i mogućnost oralnog uzimanja lijekova, prijelaz se vrši s intravenske primjene početnog(ih) antibiotika(a) nakon oralne primjene istog ili drugog antibiotika jednake učinkovitosti.

Većina hospitaliziranih pacijenata s infekcijama trebala bi primati oralne antimikrobne lijekove. Izuzetak su situacije kao što je izuzetno ozbiljno stanje pacijenta, nemogućnost uzimanja lijekova per os, nedostatak oralnog antibiotika slične učinkovitosti. Pokazalo se da ako bolesnik može uzimati antibiotike oralno i nema gastrointestinalnu disfunkciju, nema razlike u ishodu bolesti pri primjeni ekvivalentnih lijekova, neovisno o načinu primjene (intravenozno ili oralno). Pri odlučivanju o stupnjevitoj terapiji važnije je uzeti u obzir ne način primjene, već spektar djelovanja antibiotika, njegovu bioraspoloživost i stupanj prodiranja u tkiva. Kada se provodi postupna terapija, odabrani oralni antibiotik trebao bi proizvesti koncentracije u serumu i tkivu ekvivalentne korištenom intravenskom lijeku.

Pri prelasku s intravenske na oralnu terapiju potrebno je da ukupno trajanje antibiotske terapije ne premaši trajanje samo parenteralne antibiotske terapije u ovoj situaciji. Štoviše, kod mnogih pacijenata, s jasnim kliničkim poboljšanjem stanja, normalizacijom temperature i broja leukocita u krvi, antibiotici se mogu prekinuti bez prelaska na oralni režim terapije. Nastavak antibakterijske terapije u ovoj situaciji je neopravdan.

Unatoč očiglednim prednostima step terapije, ovaj se pristup vrlo sporo uvodi u kliničku praksu, posebice u kirurgiji. Do 75% hospitaliziranih pacijenata s raznim infekcijama bi teoretski moglo dobiti postupnu terapiju. Kontrolirane kliničke studije potvrdile su učinkovitost postupne terapije kod bolesnika s infekcijama mokraćnog sustava, infekcijama kože i mekih tkiva te osteomijelitisom. Također, randomizirane prospektivne kliničke studije dokazale su izvedivost primjene postupne terapije u bolesnika s intraabdominalnim infekcijama. Na primjer, u nekim se studijama postupna terapija intraabdominalnih infekcija kombinacijom ciprofloksacin + metronidazol (intravenska primjena nakon koje slijedi oralna primjena) pokazala jednako učinkovitom kao i standardni intravenski režim terapije tim antibioticima.

Trajanje antibakterijske terapije

Pri određivanju optimalnog trajanja antimikrobne terapije za različite kirurške infekcije treba se voditi postojećim preporukama ili dokazima dostupnim u literaturi. Općenito, prekratko trajanje antibiotske terapije može biti neučinkovito, ali u isto vrijeme nerazumno produljenje trajanja terapije nosi rizik od razvoja rezistencije na antibiotike i povećava rizik od nuspojava lijekova. Kada se suboptimalne doze koriste nerazumno dugo, vjerojatnost razvoja antimikrobne rezistencije postaje još veća.

Sada postoje brojni dokazi da su kratki ciklusi liječenja antibioticima, davani u odgovarajućim dozama, barem jednako učinkoviti kao prethodno široko prakticirana dugotrajna (7-14 dana) antibiotska terapija za kirurške infekcije. Štoviše, kratke terapije antibioticima smanjuju troškove liječenja i smanjuju rizik od nuspojava. Skraćivanje trajanja antimikrobne terapije također minimizira trajanje izloženosti bakterija antibioticima i time smanjuje selektivni pritisak koji je jedan od čimbenika koji pridonose razvoju rezistencije na antibiotike.

Trenutno postoje dva glavna pristupa određivanju optimalnog trajanja antimikrobne terapije u kirurških bolesnika. Prvi je korištenje standarda skrbi u kojima se trajanje uzimanja antibiotika određuje podacima dobivenim tijekom početnog kirurškog zahvata. Na primjer, pacijenti s ograničenim intraabdominalnim infekcijama primaju antibiotike samo 2 dana, a pacijenti s raširenim peritonitisom do 5 dana.

Alternativni pristup je određivanje optimalnog trajanja antimikrobne terapije na temelju razvoja simptoma infekcije kod bolesnika. Nekoliko je studija pokazalo da je prestanak uzimanja antibiotika nakon povlačenja kliničkih simptoma infekcije jednako učinkovit kao i korištenje fiksnih ciklusa antibiotske terapije i rezultira ukupnim smanjenjem trajanja uzimanja antibiotika. Stoga se antibiotska terapija može prekinuti kada simptomi infekcije poput vrućice i/ili leukocitoze nestanu.

U praksi se često produljuje trajanje antibiotske terapije u bolesnika s perzistentnom vrućicom ili leukocitozom. Takvi pacijenti imaju veći rizik od neuspjeha liječenja. Većina stručnjaka smatra da je postojanost kliničkih znakova infekcije na kraju određenog razdoblja potrebnog za procjenu učinkovitosti terapije indikacija za dodatno dijagnostičko traženje izvora infekcije, a ne za produljenje antimikrobne terapije.

Antibakterijska terapija kirurške infekcije bez odgovarajuće kirurške intervencije ne može biti učinkovita. Mora se istaknuti da je najvažnija inicijalna mjera u liječenju kirurških infekcija prepoznavanje i donošenje odluke o potrebi kirurškog zahvata.

Produljenje trajanja antibiotske terapije opravdano je samo u nekih bolesnika u kojih se ne može postići odgovarajuća kontrola izvora infekcije, odnosno kada se primarno žarište infekcije ne može ili nije radikalno odstranilo tijekom primarne operacije. (na primjer, osteomijelitis, nekroza gušterače, salpingitis, kolangitis, divertikulitis).

Međutim, konačna odluka o trajanju antimikrobne terapije određena je tipom kirurške infekcije (na primjer, pacijenti s opsežnim opeklinama u pravilu zahtijevaju duge tečajeve antimikrobne terapije, zbog karakteristika bolesti).

Pogrešni pristupi antimikrobnoj terapiji kirurške infekcije

Jedno od ozbiljnih kršenja načela racionalne uporabe antibiotika je propisivanje ponovljenih dugih tečajeva antibiotika s njihovom zamjenom, osobito snažnijim antimikrobnim lijekovima. Promjena antibiotika indicirana je samo u slučajevima kada, unatoč radikalnom uklanjanju izvora infekcije, klinički simptomi infekcije traju 72 sata nakon propisivanja antimikrobne terapije. U većini slučajeva neuspjeh liječenja povezan je s otpornošću pravog patogena na empirijsku antibakterijsku terapiju. U tom smislu, korekcija terapije treba se provoditi samo na temelju rezultata kulture kulture i određivanja osjetljivosti na antibiotike patogena izoliranog u određenom slučaju.

Neprikladno je propisivati ​​tečajeve sistemskih antibiotika u postoperativnom razdoblju, osobito nakon "čistih" i "uvjetno čistih" operacija, samo da bi se "pokrili" ili "zaštitili" pacijenti u odsutnosti kliničkih simptoma i znakova infekcije. Brojna istraživanja pokazuju da takva taktika propisivanja antibiotika ne sprječava razvoj infekcije, štoviše, pridonosi nastanku sojeva mikroorganizama rezistentnih na antibiotike.

Antibakterijska terapija u nedostatku mikrobiološke dijagnostike

Ako bolnica nema klinički mikrobiološki laboratorij, razvoj politike antibiotika trebao bi biti vođen regionalnim ili nacionalnim formularom. U okruženjima gdje su resursi za mikrobiološku dijagnostiku ograničeni, prioritet treba dati testiranju kliničkog materijala pacijenata s teškim nozokomijalnim infekcijama ili bolnica koja upućuje treba organizirati provođenje mikrobioloških pretraga u drugom kliničkom laboratoriju. Ne preporučuju se kulture uzoraka uzetih iz okoliša ili od medicinskog osoblja.

Primjena kombinacija antibiotika u kirurških bolesnika

Potencijalne prednosti kombinirane antibakterijske terapije uključuju prošireni spektar djelovanja, sinergističke učinke i sporiji razvoj rezistencije. Unatoč tome, preporučljivost primjene kombinacija antibiotika dokazana je u samo nekoliko situacija.

Općenito, u liječenju kirurških infekcija prednost se daje monoterapiji nego kombinacijama antibiotika, osim kada je potrebno iskoristiti sinergistički učinak više antibiotika ili prošireni spektar djelovanja koji se ne može postići primjenom jednog lijeka. Monoterapija smanjuje rizik od interakcija lijekova, pogrešaka lijekova, neprikladnog doziranja i nuspojava lijekova te je općenito jeftinija od kombinirane antibiotske terapije. Budući da je u većini slučajeva vrlo teško postići sinergizam među lijekovima, a nikad se ne isključuje mogućnost antagonizma, antibiotike treba kombinirati samo ako je njihova sinergija dokazana u praksi ili eksperimentima. Kombinirana terapija u većini situacija ne sprječava razvoj rezistencije na antibiotike. Kombinacije antibiotika koje sprječavaju razvoj rezistencije su: antipseudomonalni beta-laktam (ceftazidim) + aminoglikozid (gentamicin, tobramicin, amikacin) ili ciprofloksacin.

Kombinirani antimikrobni režimi trebaju se koristiti kao početna terapija samo u slučajevima sumnje na polimikrobnu etiologiju kirurške infekcije, kada nisu dostupni antibiotici koji pokrivaju cijeli spektar sumnjivih patogena i mogu se propisati kao monoterapija. Jedna takva situacija je empirijska terapija kirurške infekcije uzrokovane asocijacijom gram(-) aeroba i anaeroba (npr. Bacteroides fragilis).

Gram(-) mikroorganizmi kao npr Pseudomonas spp. I Acinetobacter spp. Često su uzročnici nozokomijalne pneumonije u kirurških bolesnika, kao i uzročnici intraabdominalnih infekcija i teških infekcija kože i mekih tkiva. Ovi mikroorganizmi, u pravilu, karakterizirani su višestrukom rezistencijom na antibiotike i zahtijevaju specifičnu terapiju lijekovima s antipseudomonasnim djelovanjem, kao što su ceftazidim, cefepim, imipenem, meropenem, ciprofloksacin. Značajan dio sojeva ovih bakterija ima višestruku rezistenciju, uključujući i mnoge učinkovite antibiotike. U tom smislu, najučinkovitija je empirijska antimikrobna terapija u bolesnika s infekcijama uzrokovanim P. aeruginosa ili Acinetobacter spp., prije nego rezultati istraživanja budu dostupni in vitro osjetljivosti izoliranih uzročnika, dolazi u obzir propisivanje dva antibiotika. Kod nekih teže bolesnih pacijenata liječenje s dva lijeka može biti prikladnije čak i ako su poznati rezultati osjetljivosti. Ovi mikroorganizmi mogu steći otpornost tijekom liječenja antibioticima. Unatoč činjenici da uporaba kombinacije lijekova ne može zaustaviti ovaj proces, ona omogućuje pacijentu da primi barem jedan lijek s visokom aktivnošću protiv patogena.

Treba imati na umu da u slučaju propisivanja novih antibiotika "ultraširokog" spektra (na primjer, karbapenemi), koji pokrivaju cijeli spektar sumnjivih patogena, njihova kombinacija s drugim antibioticima (cefalosporini III generacije, metronidazol) nije samo neprikladna , ali također povećava rizik od razvoja otpornosti na antibiotike, nuspojava i troškove liječenja. Jedina iznimka je ciljana terapija teških polimikrobnih infekcija, čiji su uzročnici multirezistentni gram(+) mikroorganizmi (primjerice, MRSA, VRE).

Kombinacija antibiotika s drugim lijekovima (NSAID, antihistaminici, imunomodulatori).

U praksi se antibiotici često kombiniraju s lijekovima kao što su nesteroidni protuupalni lijekovi, antihistaminici, kako bi se povećala učinkovitost i sigurnost prvih ili ubrzao klinički oporavak bolesnika (ili u neku drugu svrhu). Međutim, kliničke studije opetovano su pokazale da uporaba antihistaminika ne sprječava preosjetljivost tijela na antigene i bakterijske otpadne proizvode.

Iako se imunomodulatori mogu smatrati dodatnom terapijom za infekcije, njihova bi uporaba trebala biti ograničena na strogo odabrane bolesnike s dokumentiranom imunološkom disfunkcijom. Štoviše, pri propisivanju imunomodulatornih lijekova u kombinaciji s antibioticima ne smiju se kršiti osnovni principi antimikrobne terapije (smanjenje doze i trajanja, promjena načina primjene itd.).

Zbog činjenice da kontrolirane kliničke studije nisu utvrdile dodatne prednosti uporabe antibiotika u kombinaciji s imunomodulatorima (i drugim gore spomenutim lijekovima), ovaj se pristup ne može preporučiti za praktičnu primjenu. Štoviše, raširena i neopravdana uporaba lijekova kao što su NSAID povećava troškove liječenja i povećava rizik od nuspojava lijekova.

Selektivna dekontaminacija crijeva

Selektivna intestinalna dekontaminacija (SBD) razvijena je kao metoda za smanjenje učestalosti smrti povezanih s nozokomijalnim Gram(-) aerobnim infekcijama kod pacijenata na intenzivnoj njezi. Suština ove metode je eliminacija gram(-) mikroorganizama i kvasnih gljivica iz orofarinksa i gastrointestinalnog trakta primjenom antibiotika niske sistemske bioraspoloživosti kada se uzimaju oralno, čime se smanjuje kolonizacija tkiva tim mikroorganizmima i razvoj infekcije.

Većina mikroorganizama koji uzrokuju razvoj SSI i drugih bolničkih infekcija predstavnici su mikroflore gastrointestinalnog trakta. Poznato je da se mikroorganizmi odgovorni za razvoj sepse i zatajenja više organa naseljavaju u crijevu, koje se opisuje kao “monitor” zatajenja više organa. Crijevna mikroflora sadrži i aerobne i anaerobne mikroorganizme koji, imajući sinergistički učinak, uzrokuju razvoj postoperativnih intraabdominalnih infekcija. Postizanje potpune eradikacije anaeroba koji žive u debelom crijevu prije operacije čini se malo vjerojatnim, što je posljedica njihove velike brojnosti. Štoviše, uklanjanje anaeroba je nepoželjno zbog činjenice da oni pružaju otpor kolonizaciji gastrointestinalnog trakta. Istovremeno, potpuna ili značajna eradikacija gram(-) aeroba, prisutnih u manjim količinama, iz debelog crijeva može se postići standardnom selektivnom intestinalnom dekontaminacijom (antibiotici koji se slabo apsorbiraju u gastrointestinalnom traktu, oralno i/ili rektalno), ili propisivanjem fluorokinolona. Time se eliminira mogućnost razvoja infekcije uslijed izravne kontaminacije tkiva tijekom operacije, sinergističkog djelovanja mikroorganizama ili bakterijske translokacije. U kontroliranim kliničkim studijama dokazana je učinkovitost DDC-a kod operacija na srcu i jednjaku, kod transplantacije jetre i tankog crijeva, kao i kod kolorektalne kirurgije. Međutim, trenutno ne postoji konsenzus o uputnosti izvođenja SDC u navedenim situacijama, pa se stoga ovaj pristup ne može preporučiti za široku primjenu u kirurškoj praksi.

Rotacija antibiotika u bolnici

Koncept rotacije bolničkih razreda antibiotika predložen je kao jedna od mogućih strategija za smanjenje prevalencije rezistencije na antibiotike. Sastoji se u tome da se određena klasa antibiotika ili određeni lijek prestane koristiti u bolnici na određeno vrijeme, nakon čega se ponovno uvodi u postojeće režime liječenja. Ovaj pristup omogućuje usporavanje razvoja otpornosti bakterija na antibiotike podložne cikličkim promjenama.

Tromjesečna rotacija empirijskih antibiotika može biti učinkovit način za smanjenje morbiditeta i mortaliteta povezanih s kirurškim infekcijama uzrokovanim mikroorganizmima otpornim na antibiotike kod pacijenata na intenzivnoj njezi. Prema istraživanju, primjena rotacije antibiotika dovela je do značajnog smanjenja učestalosti infekcija uzrokovanih rezistentnim sojevima gram(+) i gram(-) mikroorganizama. Smrtnost povezana s infekcijama također je smanjena u bolesnika koji su primali antibiotike uključene u rotacijski režim.

Odabir antimikrobnih sredstava za korištenje u shemama rotacije temelji se na lokalnim podacima o najčešćim uzročnicima i njihovoj osjetljivosti na antibiotike i provodi se mjesečno.

Učinak ciklusa antibiotika na incidenciju nozokomijalnih infekcija proučavan je kod pacijenata koji su podvrgnuti kardiokirurškim zahvatima. Tako je došlo do značajnog smanjenja incidencije ventilatorom povezane pneumonije nakon uključivanja ciprofloksacina u režim liječenja, umjesto kojeg je korišten cefalosporin treće generacije (ceftazidim) za empirijsko liječenje gram(-) infekcija u odnosu na prethodni 6 mjeseci. To je prvenstveno zbog značajnog smanjenja incidencije pneumonije povezane s ventilatorom uzrokovane gram(-) bakterijama otpornim na antibiotike. Štoviše, primijećeno je smanjenje incidencije bakterijemije uzrokovane ovim mikroorganizmima.

Korištenje rotacije antibiotika je najučinkovitije kada se koristi ograničeno vrijeme na odjelima s relativno stabilnom mikroflorom, kao što je JIL, ali ovaj pristup zahtijeva odgovarajući mikrobiološki nadzor, koji je povezan s monotonim selektivnim pritiskom za jedan lijek i mogućim razvojem rezistencije. na druge klase lijekova tijekom vremena.putem prijenosa gena koji pružaju otpornost. Konačno, povećanje dostupnosti različitih klasa antibiotika može biti učinkovitija strategija za smanjenje rizika od razvoja rezistencije od rotacije antibiotika.

Primjena antibiotika u ambulantnoj kirurgiji

U bliskoj budućnosti većina bolesnika s kirurškim bolestima, uključujući kirurške infekcije, vjerojatno će se liječiti u ambulantnim kirurškim centrima ili ambulantnim uvjetima. Općenito, ne pravi se razlika između kirurške skrbi koja se pruža u tim ustanovama i u bolnicama. Zato temeljna općeprihvaćena načela perioperativne antibiotske profilakse i optimalne antimikrobne terapije ostaju ista za sve kirurške bolesnike i ne ovise o mjestu liječenja. Međutim, ipak vrijedi istaknuti neke značajke u vezi s izborom antibiotika u ambulantnoj kirurgiji:

• U izvanbolničkih bolesnika s kirurškom infekcijom, sojevi mikroorganizama otporni na antibiotike (MRSA, VRE, P. aeruginosa, i tako dalje.). Zbog toga, tradicionalni, jeftiniji antimikrobici mogu biti jednako učinkoviti u liječenju izvanbolničkih kirurških pacijenata kao i noviji antibiotici.
• Većina pacijenata s kirurškom infekcijom liječenih u izvanbolničkim uvjetima reagira na oralne antimikrobne režime.

Mjesto antifungalnih lijekova u kirurgiji

Oportunistički mikroorganizmi kao npr Candida spp. često se izoliraju od pacijenata s teškim kirurškim infekcijama koji se liječe antibioticima širokog spektra koji suzbijaju normalnu mikrofloru.

Dobro poznati čimbenici predispozicije za razvoj gljivičnih infekcija uključuju leukemiju, limfom, transplantaciju koštane srži ili organa, dijabetes melitus, teške opekline, nedonoščad, kemoterapiju, imunosupresivnu terapiju, terapiju antibioticima širokog spektra, kroničnu kateterizaciju, produljenu hospitalizaciju i totalnu parenteralnu prehrana. Neovisni čimbenici rizika za razvoj nozokomijalne fungemije su prethodna antibiotska terapija, prethodna kateterizacija, izolacija Candida spp. iz više lokusa (osim krvi), prethodna hemodijaliza, azotemija, prethodni kirurški zahvati na trbušnim organima, dugi boravak u bolnici, težina osnovne bolesti, kandidurija, opsežne opekline, nedonoščad.

Izbor Candida spp. iz otvorenih rana obično predstavlja kontaminaciju, a ne pravu infestaciju. Izolacija ovog uzročnika u bolesnika s perforiranim ulkusom također ne zahtijeva specifičnu terapiju. Istodobno, intraabdominalne infekcije uzrokovane Candida spp., osobito u bolesnika s teškim pankreatitisom. To je zbog propisivanja dugih kura antibiotika širokog spektra bolesnicima s pankreatitisom i čestih relaparotomija, praćenih otvorenim liječenjem rana i dugotrajnom drenažom trbušne šupljine. Izolacija kandide iz imunokompromitiranih bolesnika s potvrđenim intraabdominalnim apscesom, peritonitisom, kao i iz sputuma ili urina indikacija je za antifungalnu terapiju. Kirurški bolesnici koji su kolonizirani na više mjesta, bolesnici s gljivičnim intraabdominalnim apscesima i kandidoznim peritonitisom trebaju primati terapiju amfotericinom B. Količina podataka o učinkovitosti primjene flukonazola za liječenje kirurških infekcija uzrokovanih Candida spp., ograničeno. Adekvatnost liječenja flukonazolom u bolesnika s potvrđenom intraabdominalnom infekcijom Candidom ostaje kontroverzna; međutim, mnogi stručnjaci preferiraju amfotericin B. Međutim, konačni izbor antifungalnog lijeka treba prvenstveno odrediti rizikom od toksičnih reakcija i funkcijom bubrega u pojedinog bolesnika.

Antifungalne lijekove također treba dati kirurškim pacijentima s jednim otpustom Candida spp. iz krvi, odnosno bolesnika koji imaju barem jednu epizodu fungemije u postoperativnom razdoblju. Kliničke studije su pokazale da ti pacijenti imaju znatno veću vjerojatnost da će kasnije razviti sistemske komplikacije povezane s gljivičnom infekcijom u usporedbi s pacijentima bez kandidemije. Za učinkovito liječenje teške sistemske kandidijaze potrebno je propisati odgovarajuće antimikotike što je ranije moguće, odmah nakon dobivanja pozitivnih rezultata mikološke studije. Amfotericin B i njegovi lipidni ili liposomalni oblici trenutno se preporučuju za liječenje sistemskih gljivičnih infekcija, posebno u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega.

Valja napomenuti da je, kao i kod primjene antibiotika, sve veći intenzitet primjene antifungalnih lijekova već doveo do razvoja rezistencije na njih, a klinički najznačajnija je pojava sojeva Candida spp., otporne na flukonazol.

NAČINI UNOSA ANTIBIOTIKA U ORGANIZAM

RASPODJELA ANTIBIOTIKA U TIJELU

Kako god antibiotik ušao u tijelo, na kraju završava u krvi i širi se po cijelom tijelu. U tom se slučaju u određenom organu određeni antibiotik nakuplja u točno određenoj količini.

Upala srednjeg uha može se liječiti i penicilinom i ampicilinom, ali ampicilin se bolje nakuplja u šupljini srednjeg uha i stoga će biti učinkovitiji. Antibiotik linkomicin dobro prodire u kosti i koristi se za liječenje osteomijelitisa (gnojne upale kostiju). Progutani antibiotik polimiksin uopće se ne apsorbira u krv i djeluje samo u crijevima – pogodno za liječenje crijevnih infekcija.

Raspodjela nekih suvremenih lijekova u tijelu općenito je jedinstvena. Na primjer, antibiotik azitromicin se na poseban način veže za fagocite – imunološke stanice koje gutaju i probavljaju bakterije. Kada se žarište upale pojavi u tijelu, fagociti se kreću točno tamo i nakupljaju se u ogromnim količinama u žarištu upale. Azitromicin se kreće zajedno s fagocitima - to jest, u prisutnosti upale pluća, maksimalna količina antibiotika bit će u plućima, au slučaju pijelonefritisa - u bubrezima.

Postoje različiti načini "usmjeravanja" antibiotika na mjesta nakupljanja mikroba. Na apsces na koži možete namazati antibiotsku mast. Mogu se progutati (tablete, kapi, kapsule, sirupi). Možete ubrizgati - u mišić, u venu, u spinalni kanal.

Način primjene antibiotika nije od temeljne važnosti – bitno je samo da antibiotik bude na pravom mjestu i u pravoj količini na vrijeme. To je, da tako kažem, strateški cilj. Ali taktičko pitanje - kako to postići - nije ništa manje važno.

Očito je da su sve tablete prikladnije od injekcija. Ali... Neki antibiotici se uništavaju u želucu, primjerice penicilin. Drugi se ne apsorbiraju ili se teško apsorbiraju iz crijeva, poput gentamicina. Pacijent može povraćati ili biti potpuno bez svijesti. Učinak progutanog lijeka nastupit će kasnije nego istog lijeka primijenjenog intravenozno - jasno je da što je bolest teža, to je više razloga za neugodne injekcije.

Neki antibiotici, poput penicilina ili gentamicina, izlučuju se nepromijenjeni iz tijela mokraćom. To omogućuje, s jedne strane, uspješno liječenje bolesti bubrega i mokraćnog trakta, ali s druge strane, ako dođe do značajnih poremećaja u radu bubrega i uz smanjenje količine urina, može doći do prekomjernog nakupljanje antibiotika u tijelu (predoziranje).

Ostali lijekovi, poput tetraciklina ili rifampicina, izlučuju se ne samo urinom, već i žučju. Opet, učinkovitost kod bolesti jetre i žučnih puteva je očita, no poseban oprez potreban je kod zatajenja jetre.