Intrinzični put za aktivaciju koagulacije krvi. Trombin

Proces zgrušavanja krvi počinje gubitkom krvi, ali veliki gubitak krvi, praćen padom krvnog tlaka, dovodi do drastičnih promjena u cjelokupnom hemostatskom sustavu.

Sustav zgrušavanja krvi (hemostaza)

Sustav zgrušavanja krvi složen je višekomponentni kompleks ljudske homeostaze, osiguravajući očuvanje cjelovitosti tijela stalnim održavanjem tekućeg stanja krvi i stvaranjem, ako je potrebno, različitih vrsta krvnih ugrušaka, kao i aktivacija procesa zacjeljivanja na mjestima oštećenja krvnih žila i tkiva.

Funkcioniranje koagulacijskog sustava osigurava kontinuirana interakcija vaskularne stijenke i cirkulirajuće krvi. Poznate su određene komponente koje su odgovorne za normalnu aktivnost koagulološkog sustava:

• endotelne stanice vaskularnog zida,
• trombociti,
• adhezivne plazma molekule,
• faktori koagulacije plazme,
• sustavi fibrinolize,
• sustavi fizioloških primarnih i sekundarnih antikoagulansa-antiproteaza,
• plazma sustav fizioloških primarnih ljekovitih sredstava.

Svako oštećenje krvožilnog zida, "krvna trauma", s jedne strane, dovodi do krvarenja različite težine, as druge, uzrokuje fiziološke, a zatim i patološke promjene u hemostatskom sustavu, koje same mogu dovesti do smrti tijela. . Prirodno teške i česte komplikacije masivnog gubitka krvi uključuju akutni sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (akutni DIC sindrom).

U slučaju akutnog masivnog gubitka krvi, a on se ne može zamisliti bez oštećenja krvnih žila, gotovo uvijek dolazi do lokalne (na mjestu oštećenja) tromboze, koja u kombinaciji s padom krvnog tlaka može potaknuti akutni sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije. , što je najvažniji i patogenetski najnepovoljniji mehanizam od svih bolesti akutnog masivnog gubitka krvi.gubitak krvi.

Endotelne stanice

Endotelne stanice vaskularne stijenke osiguravaju održavanje tekućeg stanja krvi, izravno utječući na mnoge mehanizme i karike stvaranja tromba, potpuno ih blokirajući ili učinkovito obuzdavajući. Žile osiguravaju laminarnost protoka krvi, što sprječava prianjanje staničnih i proteinskih komponenti.

Endotel na svojoj površini nosi negativan naboj, kao i stanice koje cirkuliraju u krvi, različiti glikoproteini i drugi spojevi. Podjednako nabijeni endotel i elementi cirkulirajuće krvi međusobno se odbijaju, što sprječava prianjanje stanica i proteinskih struktura u cirkulacijskom koritu.

Održavanje fluidnosti krvi

Održavanje tekućeg stanja krvi olakšavaju:

• prostaciklin (PGI 2),
• NO i ADP-aza,
• inhibitor tkivnog tromboplastina,
• glikozaminoglikani, a posebno heparin, antitrombin III, heparin kofaktor II, tkivni aktivator plazminogena itd.

Prostaciklin

Blokada aglutinacije i agregacije trombocita u krvotoku provodi se na nekoliko načina. Endotel aktivno proizvodi prostaglandin I 2 (PGI 2), ili prostaciklin, koji inhibira stvaranje primarnih agregata trombocita. Prostaciklin može "razbiti" rane aglutinate i agregate trombocita, a istovremeno je i vazodilatator.

Dušikov oksid (NO) i ADP-aza

Dezagregaciju trombocita i vazodilataciju također provodi endotel koji proizvodi dušikov oksid (NO) i takozvanu ADPazu (enzim koji razgrađuje adenozin difosfat - ADP) - spoj koji proizvode različite stanice i aktivno je sredstvo koje potiče agregaciju trombocita.

Protein C sustav

Sustav proteina C ima ograničavajući i inhibicijski učinak na sustav zgrušavanja krvi, uglavnom na njegov unutarnji aktivacijski put. Kompleks ovog sustava uključuje:

1. trombomodulin,
2. protein C,
3. protein S,
4. trombin kao aktivator proteina C,
5. inhibitor proteina C.

Endotelne stanice proizvode trombomodulin, koji uz sudjelovanje trombina aktivira protein C, pretvarajući ga u protein Ca. Aktivirani protein Ca, uz sudjelovanje proteina S, inaktivira faktore Va i VIIIa, potiskujući i inhibirajući unutarnji mehanizam sustava zgrušavanja krvi. Osim toga, aktivirani protein Ca stimulira aktivnost fibrinolitičkog sustava na dva načina: stimulacijom proizvodnje i otpuštanjem tkivnog aktivatora plazminogena iz endotelnih stanica u krvotok te također blokiranjem inhibitora tkivnog aktivatora plazminogena (PAI-1).

Patologija protein C sustava

Često uočena nasljedna ili stečena patologija sustava proteina C dovodi do razvoja trombotičkih stanja.

Fulminantna purpura

Homozigotni nedostatak proteina C (purpura fulminans) izuzetno je teška patologija. Djeca s fulminantnom purpurom praktički nisu održiva i umiru u ranoj dobi od teške tromboze, sindroma akutne diseminirane intravaskularne koagulacije i sepse.

Tromboza

Heterozigotni nasljedni nedostatak proteina C ili proteina S doprinosi pojavi tromboze u mladih ljudi. Češće se opaža tromboza glavnih i perifernih vena, plućna embolija, rani infarkt miokarda i ishemijski moždani udar. U žena s nedostatkom proteina C ili S koje uzimaju hormonske kontraceptive rizik od tromboze (obično tromboze cerebralnih žila) povećava se 10-25 puta.

Budući da su proteini C i S proteaze ovisne o vitaminu K koje se proizvode u jetri, liječenje tromboze neizravnim antikoagulansima kao što su sinkumar ili pelentan u bolesnika s nasljednim nedostatkom proteina C ili S može dovesti do pogoršanja trombotičkog procesa. Osim toga, kod nekih pacijenata, kada se liječe neizravnim antikoagulansima (varfarin), može se razviti nekroza periferne kože (“ varfarinska nekroza"). Njihova pojava gotovo uvijek znači prisutnost heterozigotnog nedostatka proteina C, što dovodi do smanjenja fibrinolitičke aktivnosti krvi, lokalne ishemije i nekroze kože.

V faktor Leiden

Još jedna patologija izravno povezana s funkcioniranjem sustava proteina C naziva se nasljedna rezistencija na aktivirani protein C, odnosno faktor V Leiden. Zapravo, V faktor Leiden je mutirani V faktor s točkastom zamjenom arginina na 506. poziciji faktora V s glutaminom. Faktor V Leiden ima povećanu otpornost na izravno djelovanje aktiviranog proteina C. Ako se nasljedni nedostatak proteina C u bolesnika pretežno s venskom trombozom javlja u 4-7% slučajeva, onda se faktor V Leiden, prema različitim autorima, javlja u 10-ak. 25%.

Inhibitor tkivnog tromboplastina

Vaskularni endotel također može inhibirati stvaranje tromba kada se aktivira. Endotelne stanice aktivno proizvode inhibitor tkivnog tromboplastina, koji inaktivira kompleks tkivni faktor-faktor VIIa (TF-VIIa), što dovodi do blokade vanjskog mehanizma zgrušavanja krvi, koji se aktivira kada tkivni tromboplastin uđe u krvotok, čime se održava fluidnost krvi u Krvožilni sustav.

Glukozaminoglikani (heparin, antitrombin III, heparin kofaktor II)

Drugi mehanizam za održavanje tekućeg stanja krvi povezan je s proizvodnjom različitih glikozaminoglikana od strane endotela, među kojima su poznati heparan i dermatan sulfat. Ti su glikozaminoglikani po strukturi i funkciji slični heparinima. Proizveden i otpušten u krvotok, heparin se veže na molekule antitrombina III (AT III) koje cirkuliraju u krvi, aktivirajući ih. Zauzvrat, aktivirani AT III hvata i inaktivira faktor Xa, trombin i niz drugih čimbenika sustava koagulacije krvi. Osim mehanizma inaktivacije koagulacije putem AT III, heparini aktiviraju tzv. heparinski kofaktor II (CH II). Aktivirani KG II, kao i AT III, inhibira funkcije faktora Xa i trombina.

Osim utjecaja na aktivnost fizioloških antikoagulantnih antiproteaza (AT III i CG II), heparini mogu modificirati funkcije adhezivnih molekula plazme kao što su von Willebrandov faktor i fibronektin. Heparin smanjuje funkcionalna svojstva von Willebrandovog faktora, pomažući smanjiti trombotski potencijal krvi. Fibronektin se, kao rezultat aktivacije heparina, veže na različite ciljne objekte fagocitoze - stanične membrane, tkivni detritus, imunokomplekse, fragmente kolagenskih struktura, stafilokoke i streptokoke. Zbog heparinom stimuliranih opsoničnih interakcija fibronektina, aktivira se inaktivacija ciljeva fagocitoze u organima makrofagnog sustava. Čišćenje krvožilnog sustava od ciljnih objekata fagocitoze pomaže u održavanju tekućeg stanja i fluidnosti krvi.

Osim toga, heparini mogu stimulirati proizvodnju i otpuštanje u cirkulaciju inhibitora tromboplastina tkiva, što značajno smanjuje vjerojatnost tromboze tijekom vanjske aktivacije sustava zgrušavanja krvi.

Proces zgrušavanja krvi - stvaranje tromba

Uz gore opisano, postoje mehanizmi koji su također povezani sa stanjem vaskularne stijenke, ali ne doprinose održavanju tekućeg stanja krvi, ali su odgovorni za njezinu koagulaciju.

Proces zgrušavanja krvi počinje oštećenjem cjelovitosti vaskularne stijenke. Istodobno se razlikuju i vanjski mehanizmi procesa stvaranja tromba.

S unutarnjim mehanizmom, oštećenje samo endotelnog sloja vaskularne stijenke dovodi do toga da protok krvi dolazi u kontakt sa strukturama subendotela - s bazalnom membranom, u kojoj su glavni trombogeni čimbenici kolagen i laminin. Von Willebrandov faktor i fibronektin u krvi stupaju u interakciju s njima; Nastaje trombocitni tromb, a zatim fibrinski ugrušak.

Treba napomenuti da krvni ugrušci koji nastaju u uvjetima brzog protoka krvi (u arterijskom sustavu) mogu postojati gotovo samo uz sudjelovanje von Willebrandovog faktora. Naprotiv, i von Willebrandov faktor, fibrinogen, fibronektin i trombospondin uključeni su u stvaranje krvnih ugrušaka pri relativno niskim brzinama protoka krvi (u mikrovaskulaturi, venskom sustavu).

Drugi mehanizam stvaranja tromba provodi se uz izravno sudjelovanje von Willebrandovog faktora, koji se, kada je integritet krvnih žila oštećen, značajno povećava u kvantitativnom smislu zbog ulaska iz Weibol-Pallada tijela endotela.

Sustavi i čimbenici zgrušavanja krvi

Tromboplastin

Najvažniju ulogu u vanjskom mehanizmu stvaranja tromba ima tkivni tromboplastin, koji ulazi u krvotok iz intersticijalnog prostora nakon pucanja cjelovitosti vaskularne stijenke. Potiče stvaranje tromba aktiviranjem sustava zgrušavanja krvi uz sudjelovanje faktora VII. Budući da tkivni tromboplastin sadrži fosfolipidni dio, trombociti malo sudjeluju u ovom mehanizmu tromboze. Pojava tkivnog tromboplastina u krvotoku i njegovo sudjelovanje u stvaranju patološkog tromba određuje razvoj sindroma akutne diseminirane intravaskularne koagulacije.

Citokini

Sljedeći mehanizam stvaranja tromba ostvaruje se uz sudjelovanje citokina - interleukina-1 i interleukina-6. Čimbenik nekroze tumora nastao kao rezultat njihove interakcije potiče stvaranje i otpuštanje tkivnog tromboplastina iz endotela i monocita, o čijem je značenju već bilo riječi. To objašnjava razvoj lokalnih krvnih ugrušaka u različitim bolestima koje se javljaju s jasno definiranim upalnim reakcijama.

Trombociti

Specijalizirane krvne stanice koje sudjeluju u procesu zgrušavanja krvi su trombociti – bezjezgrene krvne stanice koje su fragmenti citoplazme megakariocita. Stvaranje trombocita povezano je s određenim trombopoetinom, koji regulira trombocitopoezu.

Broj trombocita u krvi je 160-385×10 9 /l. Oni su jasno vidljivi u svjetlosnom mikroskopu, stoga je kod diferencijalne dijagnoze tromboze ili krvarenja potrebna mikroskopija razmaza periferne krvi. Normalno, veličina trombocita ne prelazi 2-3,5 mikrona (oko ⅓-¼ promjera crvenog krvnog zrnca). Pod svjetlosnim mikroskopom intaktni trombociti izgledaju kao okrugle stanice s glatkim rubovima i crveno-ljubičastim granulama (α-granulama). Životni vijek trombocita je prosječno 8-9 dana. Normalno su diskoidnog oblika, ali kada se aktiviraju poprimaju oblik kugle s velikim brojem citoplazmatskih izbočina.

Postoje 3 vrste specifičnih granula u trombocitima:

• lizosomi koji sadrže velike količine kiselih hidrolaza i drugih enzima;
• α-granule koje sadrže mnogo različitih proteina (fibrinogen, von Willebrandov faktor, fibronektin, trombospondin itd.) i obojene ljubičasto-crveno prema Romanovsky-Giemsi;
• δ-granule su guste granule koje sadrže velike količine serotonina, K+ iona, Ca 2+, Mg 2+ itd.

α-granule sadrže striktno specifične trombocitne proteine, kao što su trombocitni faktor 4 i β-tromboglobulin, koji su markeri aktivacije trombocita; njihovo određivanje u krvnoj plazmi može pomoći u dijagnozi tromboze koja je u tijeku.

Osim toga, struktura trombocita sadrži sustav gustih cijevi, koji je poput depoa za ione Ca 2+, kao i veliki broj mitohondrija. Prilikom aktivacije trombocita dolazi do niza biokemijskih reakcija koje uz sudjelovanje ciklooksigenaze i tromboksan sintetaze dovode do stvaranja tromboksana A 2 (TXA 2) iz arahidonske kiseline, snažnog čimbenika odgovornog za ireverzibilnu agregaciju trombocita.

Trombocit je prekriven troslojnom membranom; na njegovoj vanjskoj površini nalaze se različiti receptori, od kojih su mnogi glikoproteini i međusobno djeluju s različitim proteinima i spojevima.

Trombocitna hemostaza

Receptor glikoproteina Ia veže se na kolagen, receptor glikoproteina Ib stupa u interakciju s von Willebrandovim faktorom, a glikoproteini IIb-IIIa stupaju u interakciju s molekulama fibrinogena, iako se može vezati i na von Willebrandov faktor i na fibronektin.

Kada se trombociti aktiviraju agonistima - ADP, kolagen, trombin, adrenalin itd. - na njihovoj vanjskoj membrani pojavljuje se 3. lamelarni faktor (membranski fosfolipid), koji aktivira brzinu zgrušavanja krvi, povećavajući je 500-700 tisuća puta.

Plazma faktori koagulacije

Krvna plazma sadrži nekoliko specifičnih sustava uključenih u kaskadu zgrušavanja krvi. Ovo su sustavi:

• adhezijske molekule,
• faktori zgrušavanja krvi,
• faktori fibrinolize,
• čimbenici fizioloških primarnih i sekundarnih antikoagulansa-antiproteaza,
• čimbenici fizioloških primarnih reparativno-ljekovitih sredstava.

Sustav plazma ljepljivih molekula

Sustav plazma adhezivnih molekula je kompleks glikoproteina odgovornih za međustanične interakcije, interakcije stanica-supstrat i stanica-protein. To uključuje:

1. von Willebrandov faktor,
2. fibrinogen,
3. fibronektin,
4. trombospondin,
5. vitronektin.

von Willebrandov faktor

Von Willebrandov faktor je glikoprotein visoke molekularne težine s molekularnom težinom od 10 3 kDa ili više. Von Willebrandov faktor obavlja mnoge funkcije, ali glavne su dvije:

• interakcija s faktorom VIII, zbog čega je antihemofilni globulin zaštićen od proteolize, što povećava očekivani životni vijek;
• osiguravanje procesa adhezije i agregacije trombocita u krvožilnom sustavu, osobito pri visokim brzinama protoka krvi u žilama arterijskog sustava.

Smanjenje razine von Willebrandovog faktora ispod 50%, kao što je uočeno kod von Willebrandove bolesti ili sindroma, rezultira teškim petehijalnim krvarenjem, obično mikrocirkulatornog tipa, koje se očituje modricama kod manjih ozljeda. Međutim, u teškoj von Willebrandovoj bolesti može se uočiti hematomski tip krvarenja, sličan hemofiliji ().

Naprotiv, značajan porast koncentracije von Willebrandovog faktora (više od 150%) može dovesti do trombofilnog stanja, koje se često klinički očituje različitim vrstama tromboza perifernih vena, infarktom miokarda, trombozom plućnog arterijskog sustava ili moždanih žila.

Fibrinogen - faktor I

Fibrinogen, ili faktor I, uključen je u mnoge međustanične interakcije. Njegove glavne funkcije su sudjelovanje u stvaranju fibrinskog tromba (pojačanje tromba) i proces agregacije trombocita (pripajanje jedne trombocite na drugu) zahvaljujući specifičnim trombocitnim receptorima glikoproteina IIb-IIIa.

Fibronektin plazme

Fibronektin plazme je adhezivni glikoprotein koji djeluje u interakciji s različitim čimbenicima zgrušavanja krvi.Također, jedna od funkcija fibronektina plazme je popravak vaskularnih i tkivnih defekata. Dokazano je da primjena fibronektina na područja defekata tkiva (trofični ulkusi rožnice, erozije i čirevi kože) pomaže poticanju reparativnih procesa i bržem cijeljenju.

Normalna koncentracija fibronektina u plazmi u krvi je oko 300 mcg/ml. Kod teških ozljeda, velikog gubitka krvi, opeklina, dugotrajnih abdominalnih operacija, sepse, sindroma akutne diseminirane intravaskularne koagulacije, kao posljedica konzumacije pada razina fibronektina, što smanjuje fagocitnu aktivnost makrofagnog sustava. Ovo može objasniti visoku učestalost infektivnih komplikacija kod ljudi koji su pretrpjeli veliki gubitak krvi i preporučljivost propisivanja transfuzije krioprecipitata ili svježe smrznute plazme koja sadrži velike količine fibronektina pacijentima.

Trombospondin

Glavne funkcije trombospondina su osigurati potpunu agregaciju trombocita i vezati ih za monocite.

Vitronektin

Vitronektin, ili protein koji veže staklo, uključen je u nekoliko procesa. Konkretno, veže AT III-trombinski kompleks i zatim ga uklanja iz cirkulacije kroz sustav makrofaga. Osim toga, vitronektin blokira staničnu litičku aktivnost završne kaskade faktora sustava komplementa (kompleks C 5 -C 9), čime se sprječava provedba citolitičkog učinka aktivacije sustava komplementa.

Čimbenici zgrušavanja

Sustav faktora koagulacije plazme složen je multifaktorijalni kompleks čija aktivacija dovodi do stvaranja perzistentnog fibrinskog ugruška. Ima veliku ulogu u zaustavljanju krvarenja u svim slučajevima oštećenja integriteta krvožilnog zida.

Sustav fibrinolize

Sustav fibrinolize je najvažniji sustav koji sprječava nekontrolirano zgrušavanje krvi. Aktivacija sustava fibrinolize ostvaruje se unutarnjim ili vanjskim mehanizmom.

Unutarnji mehanizam aktivacije

Unutarnji mehanizam aktivacije fibrinolize počinje aktivacijom faktora XII plazme (Hagemanov faktor) uz sudjelovanje visokomolekularnog kininogena i kalikrein-kinin sustava. Kao rezultat, plazminogen se transformira u plazmin, koji cijepa molekule fibrina u male fragmente (X, Y, D, E), koje opsonizira fibronekt plazme.

Mehanizam vanjske aktivacije

Vanjski put aktivacije fibrinolitičkog sustava može se provesti streptokinazom, urokinazom ili tkivnim aktivatorom plazminogena. Vanjski put aktivacije fibrinolize često se koristi u kliničkoj praksi za lizu akutne tromboze različitih lokalizacija (plućna embolija, akutni infarkt miokarda itd.).

Sustav primarnih i sekundarnih antikoagulansa-antiproteaza

U ljudskom tijelu postoji sustav fizioloških primarnih i sekundarnih antikoagulansa-antiproteaza za inaktivaciju različitih proteaza, faktora koagulacije plazme i mnogih komponenti fibrinolitičkog sustava.

Primarni antikoagulansi uključuju sustav koji uključuje heparin, AT III i CG II. Ovaj sustav dominantno inhibira trombin, faktor Xa i niz drugih čimbenika sustava zgrušavanja krvi.

Sustav proteina C, kao što je već navedeno, inhibira faktore koagulacije plazme Va i VIIIa, što u konačnici inhibira koagulaciju krvi unutarnjim mehanizmom.

Inhibicijski sustav tkivnog tromboplastina i heparin inhibiraju vanjski put aktivacije koagulacije krvi, naime kompleks faktora TF-VII. Heparin u ovom sustavu ima ulogu aktivatora proizvodnje i otpuštanja u krvotok inhibitora tkivnog tromboplastina iz endotela vaskularne stijenke.

PAI-1 (inhibitor aktivatora tkivnog plazminogena) je primarna antiproteaza koja inaktivira aktivnost aktivatora tkivnog plazminogena.

Fiziološki sekundarni antikoagulansi-antiproteaze uključuju komponente čija koncentracija raste tijekom zgrušavanja krvi. Jedan od glavnih sekundarnih antikoagulansa je fibrin (antitrombin I). Aktivno sorbira na svojoj površini i inaktivira slobodne molekule trombina koje cirkuliraju u krvotoku. Derivati ​​faktora Va i VIIIa također mogu inaktivirati trombin. Osim toga, trombin u krvi je inaktiviran cirkulirajućim molekulama topljivog glikokalicina, koji su ostaci trombocitnog receptora glikoproteina Ib. Glikokalicin sadrži određenu sekvencu - "zamku" za trombin. Sudjelovanje topljivog glikokalicina u inaktivaciji cirkulirajućih molekula trombina omogućuje postizanje samoograničenja stvaranja tromba.

Sustav primarnih reparativnih iscjelitelja

Krvna plazma sadrži određene čimbenike koji pospješuju procese zacjeljivanja i popravljanja vaskularnih i tkivnih defekata – tzv. fiziološki sustav primarnih zacjeljivača. Ovaj sustav uključuje:

• fibronektin u plazmi,
• fibrinogen i njegov derivat fibrin,
• transglutaminaza ili faktor koagulacije krvi XIII,
• trombin,
• faktor rasta trombocita – trombopoetin.

Već je bilo riječi o ulozi i značaju svakog od ovih čimbenika zasebno.

Mehanizam zgrušavanja krvi

Postoje unutarnji i vanjski mehanizmi zgrušavanja krvi.

Intrinzični put zgrušavanja krvi

Unutarnji mehanizam zgrušavanja krvi uključuje čimbenike koji se nalaze u krvi u normalnim uvjetima.

Duž unutarnjeg puta, proces zgrušavanja krvi započinje kontaktnom ili proteaznom aktivacijom faktora XII (ili Hagemanova faktora) uz sudjelovanje kininogena velike molekularne težine i kalikrein-kinin sustava.

Faktor XII se pretvara u XIIa (aktivirani) faktor, koji aktivira faktor XI (prekursor plazma tromboplastina), pretvarajući ga u faktor XIa.

Potonji aktivira faktor IX (antihemofilni faktor B, ili Christmas faktor), pretvarajući ga, uz sudjelovanje faktora VIIIa (antihemofilni faktor A), u faktor IXa. Ca 2+ ioni i trombocitni faktor 3 sudjeluju u aktivaciji faktora IX.

Kompleks faktora IXa i VIIIa s Ca 2+ ionima i trombocitnim faktorom 3 aktivira faktor X (Stewartov faktor), pretvarajući ga u faktor Xa. Faktor Va (proaccelerin) također sudjeluje u aktivaciji faktora X.

Kompleks faktora Xa, Va, iona Ca (IV faktor) i trombocitnog faktora 3 naziva se protrombinaza; aktivira protrombin (ili faktor II), pretvarajući ga u trombin.

Potonji razgrađuje molekule fibrinogena, pretvarajući ga u fibrin.

Fibrin iz topljivog oblika pod utjecajem faktora XIIIa (fibrin-stabilizirajući faktor) prelazi u netopljivi fibrin, koji izravno pojačava (jača) trombocitni tromb.

Vanjski put zgrušavanja krvi

Vanjski mehanizam zgrušavanja krvi nastaje kada tkivni tromboplastin (ili tkivni faktor III) iz tkiva uđe u cirkulaciju.

Tkivni tromboplastin veže se za faktor VII (prokonvertin), pretvarajući ga u faktor VIIa.

Potonji aktivira faktor X, pretvarajući ga u faktor Xa.

Daljnje transformacije kaskade koagulacije iste su kao tijekom aktivacije faktora koagulacije plazme unutarnjim mehanizmom.

Mehanizam zgrušavanja krvi ukratko

Općenito, mehanizam zgrušavanja krvi može se ukratko prikazati kao niz uzastopnih faza:

1. kao rezultat poremećaja normalnog protoka krvi i oštećenja cjelovitosti vaskularnog zida, razvija se endotelni defekt;
2. von Willebrandov faktor i fibronektin plazme prianjaju na izloženu bazalnu membranu endotela (kolagen, laminin);
3. cirkulirajući trombociti također prianjaju na kolagen bazalne membrane i laminin, a zatim na von Willebrandov faktor i fibronektin;
4. adhezija i agregacija trombocita dovode do pojave 3. lamelarnog faktora na njihovoj vanjskoj površinskoj membrani;
5. uz izravno sudjelovanje 3. lamelarnog faktora, aktiviraju se čimbenici koagulacije plazme, što dovodi do stvaranja fibrina u trombocitnom trombu - počinje pojačanje tromba;
6. aktivira se sustav fibrinolize i internim (preko faktora XII, visokomolekularnog kininogena i kalikrein-kinin sustava) i eksternih (pod utjecajem tPA) mehanizama, zaustavljajući daljnje stvaranje tromba; u ovom slučaju ne dolazi samo do lize krvnih ugrušaka, već i do stvaranja velike količine proizvoda razgradnje fibrina (FDP), koji zauzvrat blokiraju patološko stvaranje tromba, imajući fibrinolitičku aktivnost;
7. reparacija i cijeljenje vaskularnog defekta počinje pod utjecajem fizioloških čimbenika reparativno-zacjeljujućeg sustava (plazma fibronektin, transglutaminaza, trombopoetin i dr.).

U akutnom masivnom gubitku krvi kompliciranom šokom, ravnoteža u hemostatskom sustavu, naime između mehanizama stvaranja tromba i fibrinolize, brzo se poremeti, jer potrošnja značajno premašuje proizvodnju. Razvijanje iscrpljenosti mehanizama zgrušavanja krvi jedna je od karika u razvoju sindroma akutne diseminirane intravaskularne koagulacije.

Potpuno zaustavlja krvarenje formiranje od oštećenih posuda fibrinski krvni ugrušci, zatvarajući njihov lumen. Krvna plazma sadrži čimbenike koagulacije u obliku neaktivnih oblika enzima, označenih rimskim brojevima: I, II, VIII, IX, X, XI, XII, XIII (tablica 7.2). Oštećenje tkiva, vaskularnog endotela ili krvnih stanica uzrokuje kaskadnu reakciju aktivacije ovih enzima, što dovodi do stvaranja fibrinskih niti, stvarajući mrežu tromba.

Početak kaskadne reakcije povezan je s kontaktom neaktivnih oblika faktora koagulacije s oštećenim tkivima koja okružuju krvne žile ( ekstrinzični put aktivacije koagulacije), kao i kada krv dođe u dodir s oštećenim tkivom krvožilnog zida ili sa samim oštećenim krvnim stanicama (unutarnji put aktivacije koagulacije krvi).

Vanjski put. Membrane oštećenih stanica tkiva otpuštaju tkivni faktor u krvnu plazmu - transmembranski protein. Faktor tkiva s njime aktiviranim faktorom koagulacije krvi VII, aktivira se faktor X. Faktor Xa (a-aktiviran) u prisutnosti kalcijevih iona odmah se spaja s tkivnim fosfolipidima i faktorom V. Nastali kompleks, nekoliko sekundi nakon stvaranja, pretvara dio protrombina u trombin. Trombin počinje djelovati kao proteolitički enzim na fibrinogen, a također aktivira faktor V, čime dodatno ubrzava pretvorbu protrombina u trombin.

Postoje tri glavne faze hemokoagulacije:

1. stvaranje krvnog tromboplastina i tromboplastina tkiva;

2. stvaranje trombina;

3. stvaranje fibrinskog ugruška.

Postoje 2 mehanizma hemokoagulacije: unutarnji mehanizam koagulacije(uključeni su čimbenici smješteni unutar vaskularnog korita) i vanjski mehanizam koagulacije(u njemu osim intravaskularnih sudjeluju i vanjski faktori).

Mehanizam unutarnje koagulacije krvi (kontakt)

Unutarnji mehanizam hemokoagulacije pokreće se kada je endotel krvnih žila oštećen (na primjer, kod ateroskleroze, pod utjecajem visokih doza kateholamina) u kojem su prisutni kolagen i fosfolipidi. Faktor XII (faktor okidača) vezan je za promijenjeno područje endotela. U interakciji s promijenjenim endotelom dolazi do konformacijskih strukturnih promjena i postaje vrlo snažan aktivni proteolitički enzim. Faktor XIIa istovremeno sudjeluje u koagulacijskom sustavu, antikoagulacijskom sustavu i kininskom sustavu:

1. aktivira sustav koagulacije krvi;
2. aktivira antikoagulacijski sustav;
3. aktivira agregaciju trombocita;
4. aktivira kininski sustav;

1. faza unutarnji mehanizam zgrušavanja krvi - stvaranje kompletnog krvnog tromboplastina.

Faktor XII u dodiru s oštećenim endotelom postaje aktivan XII. XIIa aktivira prekalikrein (XIY), koji aktivira kininogen (XY). Kinini pak povećavaju aktivnost faktora XII.

Faktor XII aktivira faktor XI, koji zatim aktivira faktor IX (božićni faktor). Faktor IXa stupa u interakciju s faktorom YIII i ionima kalcija. Kao rezultat toga nastaje kompleks koji uključuje enzim, koenzim i ione kalcija (faza IXa, faza YIII, Ca 2+). Ovaj kompleks aktivira faktor X uz sudjelovanje trombocitnog faktora P 3 . Kao rezultat, aktivni krvni tromboplastin, uključujući f.Xa, f.Y, Ca 2+ i P 3 .

P 3 - je fragment trombocitne membrane, sadrži lipoproteine, bogat je fosfolipidima.

Faza 2 – stvaranje trombina.

Aktivni krvni tromboplastin pokreće 2. fazu koagulacije krvi, aktivirajući prijelaz protrombina u trombin (faza II → faza II a). Trombin aktivira vanjske i unutarnje mehanizme hemokoagulacije, kao i antikoagulacijski sustav, agregaciju trombocita i otpuštanje trombocitnih faktora.

Aktivni trombin pokreće stupanj 3 zgrušavanja krvi.

Faza 3 je stvaranje netopljivog fibrina(I faktor). Pod utjecajem trombina topljivi fibrinogen sukcesivno se pretvara u fibrin monomer, a zatim u netopljivi fibrin polimer.

Fibrinogen je protein topiv u vodi koji se sastoji od 6 polipeptidnih lanaca, uključujući 3 domene. Pod utjecajem trombina peptidi A i B se cijepaju od fibrinogena, te se u njemu stvaraju mjesta agregacije. Fibrinske niti se prvo povezuju u linearne lance, a zatim nastaju kovalentne međulančane poprečne veze. U njihovom stvaranju sudjeluje faktor XIIIa (stabilizirajući fibrin), koji se aktivira trombinom. Pod utjecajem faktora XIIIa, koji je enzim transamidinaza, u fibrinu se tijekom njegove polimerizacije pojavljuju veze između glutamina i lizina.

• Uvod

  Suvremene ideje o sustavu regulacije agregatnog stanja krvi omogućuju nam identificiranje glavnih mehanizama njegove aktivnosti:

  • Mehanizmi hemostaze (ima ih nekoliko) osiguravaju zaustavljanje krvarenja.
  • Mehanizmi protiv zgrušavanja održavaju krv tekućom.
  • Mehanizmi fibrinolize osiguravaju otapanje tromba (krvni ugrušak) i obnavljanje lumena posude (rekanalizacija).

  U normalnom stanju neznatno prevladavaju antikoagulacijski mehanizmi, ali kada je potrebno spriječiti gubitak krvi, fiziološka se ravnoteža brzo pomiče prema prokoagulansima. Ako se to ne dogodi, razvija se pojačano krvarenje (hemoragijska dijateza), prevladavanje prokoagulantne aktivnosti krvi prepuno je razvoja tromboze i embolije. Izvrsni njemački patolog Rudolf Virchow identificirao je tri skupine uzroka koji dovode do razvoja tromboze (klasična virchowska trijada):

  • Oštećenje vaskularnog zida.
  • Promjene u sastavu krvi.
  • Usporavanje protoka krvi (staza).

  U strukturi arterijske tromboze prevladava prvi uzrok (ateroskleroza); sporiji protok krvi i prevlast prokoagulantnih čimbenika glavni su uzroci venske tromboze.

  Postoje dva mehanizma hemostaze:

  • Vaskularno-trombocitni (mikrocirkulacijski, primarni).
  • Koagulacija (sekundarna, zgrušavanje krvi).

  Vaskularno-trombocitni mehanizam hemostaze osigurava zaustavljanje krvarenja u najmanjim žilama (u žilama mikrovaskulature), gdje je nizak krvni tlak i mali lumen žila (do 100 mikrona). Kod njih se krvarenje može zaustaviti zbog:

  • Kontrakcije stijenki krvnih žila.
  • Stvaranje trombocitnog čepa.
  • Kombinacije jednog i drugog.

  Koagulacijska hemostaza zaustavlja krvarenje u većim žilama (arterijama i venama). Kod njih dolazi do zaustavljanja krvarenja uslijed zgrušavanja krvi (hemokoagulacija).

  Potpuna hemostatska funkcija moguća je samo ako postoji bliska interakcija između vaskularno-trombocitnog i hemokoagulacijskog mehanizma hemostaze. Trombocitni faktori aktivno sudjeluju u koagulacijskoj hemostazi i osiguravaju završnu fazu stvaranja potpunog hemostatskog čepa - povlačenje krvnog ugruška. Istodobno, faktori plazme izravno utječu na agregaciju trombocita. Kada su ozlijeđene i male i velike žile, nastaje trombocitni čep, praćen zgrušavanjem krvi, stvaranjem fibrinskog ugruška, a zatim obnavljanjem lumena krvnih žila (rekanalizacija fibrinolizom).

  Odgovor na vaskularnu ozljedu ovisi o različitim interakcijama između vaskularne stijenke, cirkulirajućih trombocita, faktora koagulacije, njihovih inhibitora i fibrinolitičkog sustava. Proces hemostaze je modificiran pozitivnom i negativnom povratnom spregom, koja održava stimulaciju vaskularne konstrikcije i stvaranje trombocitno-fibrinskih kompleksa, kao i otapanje fibrina i vaskularnu relaksaciju, omogućujući povratak u normalu.

  Kako krvotok u normalnom stanju ne bi bio poremećen, a po potrebi i došlo do učinkovite koagulacije krvi, potrebno je održavati ravnotežu između čimbenika plazme, trombocita i tkiva koji pospješuju i koče koagulaciju. Ako je ta ravnoteža poremećena, dolazi ili do krvarenja (hemoragijska dijateza) ili do pojačanog stvaranja krvnih ugrušaka (tromboza).

• Vaskularno-trombocitna hemostaza

  Kod zdrave osobe krvarenje iz malih žila kada su ozlijeđene prestaje za 1-3 minute (tzv. vrijeme krvarenja). Ova primarna hemostaza je gotovo u potpunosti posljedica vazokonstrikcije i mehaničke okluzije agregatima trombocita - "bijelim trombom" (Slika 1).

  Slika 1. Vaskularno-trombocitna hemostaza. 1 – oštećenje endotela; 2 – adhezija trombocita; 3 – aktivacija trombocita, oslobađanje biološki aktivnih tvari iz njihovih granula i stvaranje medijatora – derivata arahidonske kiseline; 4 – promjena oblika trombocita; 5 – ireverzibilna agregacija trombocita s naknadnim stvaranjem tromba. VWF – von Willebrandov faktor, TGF – faktor rasta trombocita, TXA 2 – tromboksan A 2, ADP – adenozin difosfat, PAF – faktor aktivacije trombocita. Objašnjenja u tekstu.

  Trombociti (krvne pločice, normalni sadržaj u krvi je 170-400x10 9 / l) su plosnate, bezjezgrene stanice nepravilnog okruglog oblika promjera 1-4 mikrona. Krvne pločice nastaju u crvenoj koštanoj srži odcjepljenjem dijelova citoplazme od divovskih stanica - megakariocita; Svaka takva stanica može proizvesti do 1000 trombocita. Trombociti cirkuliraju u krvi 5-11 dana, a zatim se uništavaju u slezeni.

  U krvi su trombociti u inaktiviranom stanju. Njihova aktivacija nastaje kao rezultat kontakta s aktivacijskom površinom i djelovanjem određenih čimbenika zgrušavanja. Aktivirani trombociti otpuštaju brojne tvari potrebne za hemostazu.

  • Klinički značaj poremećaja vaskularno-trombocitne hemostaze

    Pri smanjenju broja trombocita (trombocitopenija) ili poremećaju njihove strukture (trombocitopatija) može se razviti hemoragijski sindrom s petehijalno-točkastim tipom krvarenja. Trombocitoza (povećan broj trombocita) predisponira hiperkoagulabilnost i trombozu. Metode za procjenu stanja vaskularno-trombocitne hemostaze uključuju određivanje rezistencije (fragilnosti) kapilara (Rumpel-Leede-Konchalovsky cuff test, simptomi stezanja i stezanja), vrijeme krvarenja, brojanje trombocita, procjena retrakcije krvnog ugruška, određivanje retencije (adhezivnosti) trombocita, ispitivanje agregacije trombocita.

    Defekti endotelne obloge krvnih žila mogu dovesti do agregacije trombocita, čak i u nedostatku vanjskog oštećenja. Kako bi se spriječila tromboza, propisuju se lijekovi koji suzbijaju agregaciju trombocita - antitrombocitna sredstva. Acetilsalicilna kiselina (aspirin) selektivno i ireverzibilno acetilira enzim ciklooksigenazu (COX), koji katalizira prvi stupanj biosinteze prostanoida iz arahidonske kiseline. U malim dozama, lijek utječe pretežno na izoformu COX-1. Kao rezultat toga, u trombocitima koji cirkuliraju u krvi prestaje stvaranje tromboksana A2, koji ima proagregacijski i vazokonstriktorni učinak. Metaboliti derivata tienopiridina (klopidogrel, tiklopidin) ireverzibilno modificiraju 2PY 12 receptore na membrani trombocita, zbog čega je veza ADP-a s njegovim receptorom na membrani trombocita blokirana, što dovodi do inhibicije agregacije trombocita. Dipiridamol inhibira enzim fosfodiesterazu u trombocitima, što dovodi do nakupljanja cAMP-a, koji ima antiagregacijski učinak, u trombocitima. Blokatori trombocitnih glikoproteina IIb/IIIa (abciximab, tirofiban i eptifibatid) djeluju na završnu fazu agregacije, blokirajući mjesto interakcije glikoproteina IIb/IIIa na površini trombocita s fibrinogenom i drugim adhezivnim molekulama.

    Novi antitrombocitni lijekovi (ticagrelor, prasugrel) trenutno su u fazi kliničkih ispitivanja.

    Hemostatska kolagena spužva koristi se kao lokalni hemostatik, pojačavajući adheziju i aktivaciju trombocita, kao i pokretanje koagulacijske hemostaze duž unutarnjeg puta.

• Koagulacijska hemostaza
  • Opće odredbe

    Nakon što se trombocitni ugrušak formira, stupanj površinske vazokonstrikcije se smanjuje, što može dovesti do ispiranja ugruška i ponovnog pokretanja krvarenja. Međutim, do tog vremena procesi koagulacije fibrina već su dovoljno ojačali tijekom sekundarne hemostaze, osiguravajući čvrsto začepljenje oštećenih žila trombom ("crveni tromb") koji sadrži ne samo trombocite, već i druge krvne stanice, posebno eritrocite (Sl. 9).

    Slika 9. Crveni tromb - crvene krvne stanice u trodimenzionalnoj mreži fibrina. (izvor – web stranica www.britannica.com).

    Trajni hemostatski čep nastaje kada se trombin stvara aktivacijom zgrušavanja krvi. Trombin ima važnu ulogu u nastanku, rastu i lokalizaciji hemostatskog čepa. Uzrokuje ireverzibilnu agregaciju trombocita (neraskidivu vezu između koagulacije i krvožilno-trombocitne komponente hemostaze) (slika 8) i taloženje fibrina na trombocitne agregate nastale na mjestu vaskularne ozljede. Fibrinsko-trombocitna mrežica strukturalna je barijera koja sprječava daljnje istjecanje krvi iz žile i pokreće proces popravljanja tkiva.

    Sustav koagulacije krvi zapravo je nekoliko međusobno povezanih reakcija koje se odvijaju uz sudjelovanje proteolitičkih enzima. U svakoj fazi ovog biološkog procesa, proenzim (neaktivni oblik enzima, prekursor, zimogen) pretvara se u odgovarajuću serin proteazu. Serinske proteaze hidroliziraju peptidne veze u aktivnom mjestu koje se temelji na aminokiselini serin. Trinaest od ovih proteina (faktora zgrušavanja krvi) čini sustav koagulacije (Tablica 1; obično se označavaju rimskim brojevima (npr. FVII - faktor VII), aktivirani oblik označava se dodavanjem indeksa "a" (FVIIa - aktivirani faktor VIII). Od toga, sedam ih je aktivirano na serinske proteaze (faktori XII, XI, IX, X, II, VII i prekalikrein), tri su kofaktori ovih reakcija (faktori V, VIII i kininogen BMC visoke molekulske mase), jedan je kofaktor/receptor (faktor tkiva, faktor III), drugi – transglutaminaza (faktor XIII) i, konačno, fibrinogen (faktor I) su supstrat za stvaranje fibrina, konačnog produkta reakcija zgrušavanja krvi (Tablica 1.) .

    Za posttribosomalnu karboksilaciju terminalnih ostataka glutaminske kiseline faktora koagulacije II, VII, IX, X (faktori ovisni o vitaminu K), kao i dva inhibitora koagulacije (proteini C (Ci) i S), potreban je vitamin K. U nedostatku vitamina K (ili u prisutnosti uzimanja neizravnih antikoagulansa, na primjer, varfarina), jetra sadrži samo biološki neaktivne proteinske prekursore navedenih faktora koagulacije. Vitamin K je bitan kofaktor mikrosomalnog enzimskog sustava koji aktivira ove prekursore pretvaranjem njihovih višestrukih N-terminalnih ostataka glutaminske kiseline u ostatke γ-karboksiglutaminske kiseline. Pojava potonjeg u proteinskoj molekuli dat će mu sposobnost vezanja kalcijevih iona i interakcije s membranskim fosfolipidima, što je neophodno za aktivaciju ovih čimbenika. Aktivni oblik vitamina K je reducirani hidrokinon, koji se u prisutnosti O 2, CO 2 i mikrosomalne karboksilaze pretvara u 2,3-epoksid uz istovremenu γ-karboksilaciju proteina. Kako bi se nastavile reakcije γ-karboksilacije i sinteza biološki aktivnih proteina, vitamin K se ponovno mora reducirati u hidrokinon. Pod djelovanjem vitamin K epoksid reduktaze (koja je inhibirana terapijskim dozama varfarina), iz 2,3-epoksida ponovno nastaje hidrokinonski oblik vitamina K (slika 13).

    Za izvođenje mnogih reakcija koagulacijske hemostaze potrebni su ioni kalcija (Ca ++, faktor koagulacije IV, slika 10). Kako bi se spriječilo prerano zgrušavanje krvi in ​​vitro, kao priprema za niz testova koagulacije, krvi se dodaju tvari koje vežu kalcij (natrijevi, kalijevi ili amonijevi oksalati, natrijev citrat, kelatni spoj etilendiamintetraacetat (EDTA)).

    Tablica 1. Čimbenici zgrušavanja krvi (a - aktivni oblik).

    Faktor	Ime	Najvažnije mjesto obrazovanja	T ½ (vrijeme poluraspada)	Prosječna koncentracija u plazmi, µmol/ml	Svojstva i funkcije	Sindrom nedostatka
    						Ime	Uzroci
    ja	fibrinogen	Jetra	4-5 dana	8,8	Topljivi protein, prekursor fibrinogena	Afibrinogenemija, nedostatak fibrinogena	Autosomno recesivno nasljeđivanje (kromosom 4); konzumna koagulopatija, oštećenje jetrenog parenhima.
    II	Protrombin		3 dana	1,4	α 1 -globulin, proenzim trombin (proteaza)	Hipoprotrombinemija	Autosomno recesivno nasljeđivanje (kromosom 11); oštećenje jetre, nedostatak vitamina K, konzumna koagulopatija.
    III	Tkivni tromboplastin (tkivni faktor)	Stanice tkiva			Fosfoliprotein; aktivan u vanjskom koagulacijskom sustavu
    IV	Kalcij (Ca++)			2500	Neophodan za aktivaciju većine čimbenika zgrušavanja
    V	Proaccelerin, AK-globulin	Jetra	12-15 h.	0,03	Topljivi b-globulin, veže se na membranu trombocita; aktiviran faktorom IIa i Ca++; Va služi kao komponenta aktivatora protrombina	Parahemofilija, hipoproaccelerinemija	Autosomno recesivno nasljeđivanje (kromosom 1); oštećenje jetre.
    VI	Povučeno iz klasifikacije (aktivni faktor V)
    VII	Prokonvertin	Jetra (sinteza ovisna o vitaminu K)	4-7 sati	0,03	α 1 -globulin, proenzim (proteaza); faktor VIIa, zajedno s faktorom III i Ca++, aktivira faktor X u vanjskom sustavu	Hipoprokonvertinemija	Autosomno recesivno nasljeđivanje (kromosom 13); nedostatak vitamina K.
    VIII	Antihemofilni globulin	Razne tkanine, uklj. endotel sinusoida jetre	8-10 sati		b 2 -globulin, tvori kompleks s von Willebrandovim faktorom; aktiviran faktorom IIa i Ca++; faktor VIIIa služi kao kofaktor u konverziji faktora X u faktor Xa	Hemofilija A (klasična hemofilija); von Willebrandov sindrom	Recesivno nasljeđivanje, vezanost za X kromosom (spolno); Nasljeđe je obično autosomno dominantno.
    IX	Božićni faktor		24 sata	0,09	α 1 -globulin, kontaktno osjetljivi proenzim (proteaza); faktor IXa, zajedno s faktorom lamina 3, faktorom VIIIa i Ca++, aktivira faktor X dj u unutarnjem sustavu	Hemofilija B	Recesivno nasljeđivanje vezano za X kromosom (spolno).
    x	Stewart-Prowerov faktor	Jetra Jetra (sinteza ovisna o vitaminu K)	2 dana	0,2	α 1 -globulin, proenzim (proteaza); faktor Xa služi kao komponenta aktivatora protrombina	Nedostatak faktora X	Autosomno recesivno nasljeđivanje (kromosom 13)
    XI	Plazma prekursor tromboplastin (PPT)	Jetra	2-3 dana	0,03	γ-globulin, kontaktno osjetljivi proenzim (proteaza); faktor XIa zajedno sa Ca++ aktivira faktor IX	Nedostatak PPT	Autosomno recesivno nasljeđivanje (kromosom 4); konzumna koagulopatija.
    XII	Hagemanov faktor	Jetra	1 dan	0,45	b-globulin, proenzim (proteaza) osjetljiv na kontakt (mijenja oblik u dodiru s površinama); aktivira se kalikreinom, kolagenom itd.; aktivira PC, VMC, faktor XI	Hagemanov sindrom (obično nije klinički vidljiv)	Nasljeđe je obično autosomno recesivno (kromosom 5).
    XIII	Faktor stabilizacije fibrina	Jetra, trombociti	8 dana	0,1	b-globulin, proenzim (transamidaza); faktor XIIIa uzrokuje ispreplitanje fibrinskih niti	Nedostatak faktora XIII	Autosomno recesivno nasljeđivanje (kromosomi 6, 1); konzumna koagulopatija.
    	Prekalikrein (PC), Fletcherov faktor	Jetra		0,34	b-globulin, proenzim (proteaza); aktiviran faktorom XIIa; kalikrein potiče aktivaciju faktora XII i XI		Nasljeđe (kromosom 4)
    	Kininogen visoke molekulske mase (HMK) (Fitzgeraldov faktor, Williamsov faktor, Flozhek faktor)	Jetra		0,5	α1-globulin; pospješuje kontaktnu aktivaciju faktora XII i XI	Obično nije klinički vidljivo	Nasljeđe (kromosom 3)

    
    

    Temelje suvremene enzimske teorije zgrušavanja krvi postavili su krajem 19. – početkom 20. stoljeća profesor Sveučilišta u Tartuu (Dorpt) Alexander-Adolf Schmidt (1877.) i rođeni Sankt Peterburg Paul Moravitz (1904.). ), kao i u radu S. Murasheva o specifičnosti djelovanja fibrinskih enzima (1904.). Glavne faze zgrušavanja krvi navedene u Moravitzovoj shemi točne su i danas. Izvan tijela krv se zgrušava unutar nekoliko minuta. Pod utjecajem “aktivatora protrombina” (trombokinaze), protein plazme protrombin se pretvara u trombin. Potonji uzrokuje razgradnju fibrinogena otopljenog u plazmi uz stvaranje fibrina, čija vlakna čine osnovu krvnog ugruška. Kao rezultat, krv se pretvara iz tekućine u želatinoznu masu. S vremenom se otkrivalo sve više i više novih koagulacijskih čimbenika, a 1964. godine dvije neovisne skupine znanstvenika (Davie EW, Ratnoff OD; Macfarlane RG) predložile su sada već klasični model koagulacijske kaskade (vodopada), predstavljen u svim modernim udžbenicima i priručnike. Ova teorija je detaljno opisana u nastavku. Korištenje ove vrste sheme zgrušavanja krvi pokazalo se prikladnim za ispravno tumačenje niza laboratorijskih testova (kao što su APTT, PT) koji se koriste u dijagnostici različitih hemoragijskih dijateza koagulacijske geneze (na primjer, hemofilija A i B ). Međutim, kaskadni model nije bez nedostataka, što je dovelo do razvoja alternativne teorije (Hoffman M, Monroe DM) - staničnog modela koagulacije krvi (vidi odgovarajući odjeljak).

  • Model koagulacijske kaskade (vodopada).

    Mehanizmi inicijacije zgrušavanja krvi dijele se na vanjske i unutarnje. Ova podjela je umjetna jer se ne događa in vivo, ali ovakav pristup olakšava tumačenje in vitro laboratorijskih testova.

    Većina faktora zgrušavanja cirkulira u krvi u neaktivnom obliku. Pojava stimulatora koagulacije (okidača) dovodi do pokretanja kaskade reakcija koje završavaju stvaranjem fibrina (slika 10). Okidač može biti endogeni (unutar žile) ili egzogeni (dolazi iz tkiva). Unutarnji put aktivacije koagulacije krvi definiran je kao koagulacija koju pokreću komponente smještene u potpunosti unutar vaskularnog sustava. Kada proces zgrušavanja započne pod utjecajem fosfolipoproteina koji se oslobađaju iz stanica oštećenih žila ili vezivnog tkiva, govorimo o vanjskom sustavu zgrušavanja krvi. Kao rezultat pokretanja reakcija hemostatskog sustava, bez obzira na izvor aktivacije, nastaje faktor Xa, koji osigurava pretvorbu protrombina u trombin, a potonji katalizira stvaranje fibrina iz fibrinogena. Tako su i vanjski i unutarnji putovi zatvoreni na jedan - zajednički put zgrušavanja krvi.

    • Intrinzični put za aktivaciju koagulacije krvi

      Komponente unutarnjeg puta su faktori XII, XI, IX, XIII, kofaktori - visokomolekularni kininogen (HMK) i prekalikrein (PK), kao i njihovi inhibitori.

      Unutarnji put (slika 10, stavak 2) pokreće se kada je endotel oštećen, kada je izložena negativno nabijena površina (na primjer, kolagen) unutar vaskularne stijenke. U kontaktu s takvom površinom aktivira se ΦXII (nastaje ΦXIIa). Faktor XIIa aktivira FXI i pretvara prekalikrein (PK) u kalikrein, koji aktivira faktor XII (pozitivna povratna sprega). Mehanizam međusobne aktivacije FXII i PC brži je od samoaktivacijskog mehanizma FXII, čime se osigurava višestruko jačanje aktivacijskog sustava. Faktor XI i PC vežu se na aktivacijsku površinu preko kininogena velike molekulske mase (HMK). Bez IUD-a ne dolazi do aktivacije obaju proenzima. Vezani ICH može se odcijepiti pomoću kalikreina (K) ili površinski vezanog FXIIa i pokrenuti uzajamnu aktivaciju PC-FXII sustava.

      Faktor XIa aktivira faktor IX. Faktor IX se također može aktivirati kompleksom FVIIa/FIII (ukrštanje s kaskadom vanjskog puta), a smatra se da je to dominantni mehanizam in vivo. Aktivirani FIXa zahtijeva prisutnost kalcija i kofaktora (FVIII) da se veže za trombocitni fosfolipid (trombocitni faktor 3 - vidi odjeljak o vaskularnoj trombocitnoj hemostazi) i pretvara faktor X u faktor Xa (prijelaz iz intrinzičnog u zajednički put). Faktor VIII djeluje kao snažan akcelerator konačne enzimske reakcije.

      Faktor VIII, koji se naziva i antihemofilni faktor, kodiran je velikim genom koji se nalazi na kraju X kromosoma. Aktivira ga trombin (glavni aktivator), kao i faktori IXa i Xa. FVIII cirkulira u krvi, vezan za von Willebrandov faktor (VWF), veliki glikoprotein koji proizvode endotelne stanice i megakariociti (vidi također odjeljak o vaskularnoj trombocitnoj hemostazi). VWF služi kao intravaskularni prijenosni protein za FVIII. Vezanje VWF-a za FVIII stabilizira molekulu FVIII, produljuje njezin poluživot unutar krvne žile i potiče njegov transport do mjesta oštećenja. Međutim, da bi aktivirani faktor VIII pokazao svoju kofaktorsku aktivnost, mora se odvojiti od VWF-a. Učinak trombina na kompleks FVIII/VWF rezultira odvajanjem FVIII od proteina nosača i cijepanjem na teške i lake lance FVIII, koji su važni za koagulantnu aktivnost FVIII.

    • Opći put zgrušavanja krvi (stvaranje trombina i fibrina)

      Vanjski i unutarnji putovi zgrušavanja krvi zatvaraju se aktivacijom FX, a zajednički put počinje stvaranjem FXa (slika 10, stavak 3). Faktor Xa aktivira FV. Kompleks faktora Xa, Va, IV (Ca 2+) na fosfolipidnom matriksu (uglavnom trombocitni faktor 3 - vidi vaskularna trombocitna hemostaza) je protrombinaza koja aktivira protrombin (pretvorba FII u FIIa).

      Trombin (FIIa) je peptidaza koja je posebno učinkovita u cijepanju arginilnih veza. Pod utjecajem trombina dolazi do djelomične proteolize molekule fibrinogena. Međutim, funkcije trombina nisu ograničene na učinak na fibrin i fibrinogen. Potiče agregaciju trombocita, aktivira faktore V, VII, XI i XIII (pozitivna povratna sprega), a također uništava faktore V, VIII i XI (negativna povratna sprega), aktivira fibrinolitički sustav, stimulira endotelne stanice i leukocite. Također uzrokuje migraciju leukocita i regulira vaskularni tonus. Konačno, stimulirajući rast stanica, potiče popravak tkiva.

      Trombin uzrokuje hidrolizu fibrinogena u fibrin. Fibrinogen (faktor I) je složeni glikoprotein koji se sastoji od tri para neidentičnih polipeptidnih lanaca. Trombin prvenstveno cijepa arginin-glicinske veze fibrinogena da bi se formirala dva peptida (fibrinopeptid A i fibrinopeptid B) i fibrinske monomere. Ovi monomeri tvore polimer tako što se spajaju jedan s drugim (fibrin I) i drže zajedno vodikovim vezama (topljivi kompleksi fibrin-monomer - SFMC). Naknadna hidroliza ovih kompleksa pod djelovanjem trombina dovodi do oslobađanja fibrinopeptida B. Osim toga, trombin aktivira FXIII, koji u prisutnosti iona kalcija veže bočne lance polimera (lizin s ostacima glutamina) izopeptidnim kovalentnim vezama. . Brojne poprečne veze javljaju se između monomera, stvarajući mrežu međusobno povezanih fibrinskih vlakana (fibrin II), koja su vrlo jaka i sposobna zadržati trombocitnu masu na mjestu ozljede.

      Međutim, u ovoj je fazi trodimenzionalna mreža fibrinskih vlakana koja drži velike količine krvnih stanica i trombocita još uvijek relativno labava. Konačan oblik poprima nakon retrakcije: nakon nekoliko sati vlakna fibrina se stisnu i iz njih se istisne tekućina - serum, t.j. plazma lišena fibrinogena. Na mjestu ugruška ostaje gusti crveni tromb koji se sastoji od mreže fibrinskih vlakana s krvnim stanicama koje su njime zarobljene. Trombociti su uključeni u ovaj proces. Sadrže trombostenin, protein sličan aktomiozinu koji se može kontrahirati pomoću energije ATP-a. Zahvaljujući povlačenju, ugrušak postaje gušći i zateže rubove rane, što olakšava njegovo zatvaranje stanicama vezivnog tkiva.

  • Regulacija sustava koagulacije krvi

    Aktivacija koagulacije krvi in ​​vivo modulirana je nizom regulatornih mehanizama koji ograničavaju reakcije na mjestu ozljede i sprječavaju nastanak masivne intravaskularne tromboze. Regulacijski čimbenici uključuju: protok krvi i hemodiluciju, čišćenje jetre i retikuloendotelnog sustava (RES), proteolitičko djelovanje trombina (mehanizam negativne povratne sprege), inhibitore serin proteaze.

    S brzim protokom krvi, aktivne serinske proteaze se razrjeđuju i transportiraju u jetru na odlaganje. Osim toga, periferni trombociti se raspršuju i odvajaju od agregata trombocita, što ograničava veličinu rastućeg hemostatskog čepa.

    Topljive aktivne serinske proteaze inaktiviraju i uklanjaju iz cirkulacije hepatociti i retikuloendotelne stanice jetre (Kupfferove stanice) i drugih organa.

    Trombin, kao čimbenik koji ograničava koagulaciju, uništava faktore XI, V, VIII, a također inicira aktivaciju fibrinolitičkog sustava putem proteina C, što dovodi do otapanja fibrina, uključujući i zbog stimulacije leukocita (stanična fibrinoliza - vidi odjeljak "fibrinoliza" ”).

    • Inhibitori serin proteaze

      Proces zgrušavanja krvi strogo kontroliraju proteini (inhibitori) prisutni u plazmi, koji ograničavaju težinu proteolitičkih reakcija i pružaju zaštitu od stvaranja tromba (slika 11). Glavni inhibitori faktora zgrušavanja krvi su antitrombin III (AT III, heparin kofaktor I), heparin kofaktor II (HC II), protein "c" (PC) i protein "es" (PS), inhibitor puta tkivnog faktora (IFTP) , proteaza neksin-1 (PN-1), C1-inhibitor, α 1 -antitripsin (α 1 -AT) i α 2 -makroglobulin (α 2 -M). Većina ovih inhibitora, s izuzetkom IPTP i α 2 -M, spada u serpine (SERin Protease INHIBITORS).

      Antitrombin III (AT III) je serpin i glavni inhibitor trombina, FXa i FIXa, također inaktivira FXIa i FXIIa (slika 11). Antitrombin III neutralizira trombin i druge serinske proteaze putem kovalentnog vezanja. Brzina neutralizacije serinskih proteaza antitrombinom III u odsutnosti heparina (antikoagulansa) je niska i značajno se povećava u njegovoj prisutnosti (1000 - 100 000 puta). Heparin je smjesa polisulfatiranih glikozaminoglikanskih estera; sintetiziraju ga mastociti i granulociti, a posebno ga ima u jetri, plućima, srcu i mišićima te u mastocitima i bazofilima. U terapijske svrhe primjenjuje se sintetski heparin (nefrakcionirani heparin, niskomolekularni heparini). Heparin tvori kompleks s AT III, nazvan antitrombin II (AT II), čime se povećava učinkovitost AT III i inhibira stvaranje i djelovanje trombina. Osim toga, heparin služi kao aktivator fibrinolize i stoga potiče otapanje krvnih ugrušaka. Važnost AT III kao glavnog modulatora hemostaze potvrđuje prisutnost sklonosti stvaranju tromba u osoba s kongenitalnim ili stečenim nedostatkom AT III.

      Protein C (PC) je protein ovisan o vitaminu K kojeg sintetiziraju hepatociti. Kruži u krvi u neaktivnom obliku. Aktivira se malom količinom trombina. Ovu reakciju značajno ubrzava trombomodulin (TM), površinski protein endotelnih stanica koji se veže na trombin. Trombin u kombinaciji s trombomodulinom postaje antikoagulantni protein koji može aktivirati serin proteazu – PC (negativna povratna sprega). Aktivirani PC, u prisutnosti svog kofaktora, proteina S (PS), cijepa i inaktivira FVa i FVIIIa (slika 11). PC i PS su važni modulatori aktivacije koagulacije, a njihov kongenitalni nedostatak povezan je sa sklonošću teškim trombotičkim poremećajima. Klinički značaj PC-a pokazuje povećano stvaranje tromba (trombofilija) kod osoba s kongenitalnom patologijom FV (Leidenova mutacija - zamjena guanina s 1691 adeninom, što dovodi do zamjene arginina s glutaminom na poziciji 506 aminokiselinske sekvence protein). Ova FV patologija eliminira mjesto na kojem dolazi do cijepanja aktiviranim proteinom C, što ometa inaktivaciju faktora V i doprinosi pojavi tromboze.

      Aktivirani PC, putem povratnog mehanizma, potiskuje proizvodnju inhibitora aktivatora plazminogena-1 (PAI-1) u endotelnim stanicama, ostavljajući tkivni aktivator plazminogena (tPA) nekontroliranim - vidi fibrinoliza. To neizravno stimulira fibrinolitički sustav i pojačava antikoagulantnu aktivnost aktiviranog PC-a.

      α 1 -antitripsin (α 1 -AT) neutralizira FXIa i aktivirani PC.

      C1-inhibitor (C1-I) također je serpin i glavni inhibitor serinskih enzima kontaktnog sustava. Neutralizira 95% FXIIa i više od 50% cjelokupnog kalikreina koji nastaje u krvi. S nedostatkom C1-I javlja se angioedem. FXIa se inaktivira uglavnom α1-antitripsinom i AT III.

      Heparin kofaktor II (HC II) je serpin koji inhibira samo trombin u prisutnosti heparina ili dermatan sulfata. GK II je dominantno smješten u ekstravaskularnom prostoru, gdje je lokaliziran dermatansulfat, i tu može imati odlučujuću ulogu u inhibiciji trombina. Trombin može stimulirati proliferaciju fibroblasta i drugih stanica, kemotaksu monocita, olakšati prianjanje neutrofila na endotelne stanice i ograničiti oštećenje živčanih stanica. Sposobnost GC II da blokira ovu aktivnost trombina igra ulogu u regulaciji zacjeljivanja rana, upale ili razvoja živčanog tkiva.

      Proteaza neksin-1 (PN-1) je serpin, drugi sekundarni inhibitor trombina koji sprječava njegovo vezanje na površinu stanice.

      Inhibitor puta tkivnog faktora (TFPI) je inhibitor koagulacije kunina (kunini su homologni inhibitoru tripsina gušterače, aprotininu). Sintetiziraju ga uglavnom endotelne stanice, a manjim dijelom mononuklearne stanice i hepatociti. IPTP se veže za FXa, deaktivira ga, a zatim kompleks IPTP-FXa deaktivira kompleks TF-FVIIa (slika 11). Nefrakcionirani heparin i heparini niske molekulske mase stimuliraju otpuštanje IPTP-a i pojačavaju njegovu antikoagulantnu aktivnost.

      Slika 11. Učinak inhibitora koagulacije. PL – fosfolipidi. Objašnjenja u tekstu.

  • fibrinoliza

    Završna faza u reparativnom procesu nakon oštećenja krvne žile nastaje zbog aktivacije fibrinolitičkog sustava (fibrinolize), što dovodi do otapanja fibrinskog čepa i početka obnove krvožilne stijenke.

    Otapanje krvnog ugruška jednako je složen proces kao i njegovo stvaranje. Sada se vjeruje da se čak i u odsutnosti vaskularnog oštećenja male količine fibrinogena neprestano pretvaraju u fibrin. Ova se transformacija uravnotežuje kontinuiranom fibrinolizom. Tek kada se koagulacijski sustav dodatno stimulira kao posljedica oštećenja tkiva, proizvodnja fibrina u području oštećenja počinje prevladavati i dolazi do lokalne koagulacije.

    Dvije su glavne komponente fibrinolize: fibrinolitička aktivnost plazme i stanična fibrinoliza.

    • Fibrinolitički sustav plazme

      Fibrinolitički sustav plazme (slika 12) sastoji se od plazminogena (proenzima), plazmina (enzima), aktivatora plazminogena i odgovarajućih inhibitora. Aktivacija fibrinolitičkog sustava dovodi do stvaranja plazmina, snažnog proteolitičkog enzima s različitim učincima in vivo.

      Prekursor plazmina (fibrinolizina) - plazminogen (fibrinolizin) je glikoprotein koji proizvode jetra, eozinofili i bubrezi. Aktivaciju plazmina osiguravaju mehanizmi slični vanjskim i unutarnjim koagulacijskim sustavima. Plazmin je serinska proteaza. Trombolitički učinak plazmina posljedica je njegovog afiniteta prema fibrinu. Plazmin hidrolizom od fibrina odvaja topljive peptide koji inhibiraju djelovanje trombina (slika 11) i time sprječavaju dodatno stvaranje fibrina. Plazmin razgrađuje i druge faktore koagulacije: fibrinogen, faktore V, VII, VIII, IX, X, XI i XII, von Willebrandov faktor i trombocitne glikoproteine. Zahvaljujući tome, ne samo da ima trombolitički učinak, već i smanjuje zgrušavanje krvi. Također aktivira komponente kaskade komplementa (C1, C3a, C3d, C5).

      Pretvorbu plazminogena u plazmin kataliziraju aktivatori plazminogena i strogo je reguliraju različiti inhibitori. Potonji inaktiviraju i aktivatore plazmina i plazminogena.

      Aktivatore plazminogena stvara ili vaskularna stijenka (unutarnja aktivacija) ili tkiva (vanjska aktivacija). Unutarnji aktivacijski put uključuje aktivaciju proteina kontaktne faze: FXII, XI, PC, VMC i kalikrein. Ovo je važan put za aktivaciju plazminogena, ali glavni je put kroz tkiva (vanjska aktivacija); nastaje kao posljedica djelovanja tkivnog aktivatora plazminogena (tPA), kojeg luče endotelne stanice. TPA proizvode i druge stanice: monociti, megakariociti i mezotelne stanice.

      TPA je serinska proteaza koja cirkulira u krvi stvarajući kompleks sa svojim inhibitorom i ima visok afinitet za fibrin. Ovisnost tPA o fibrinu ograničava stvaranje plazmina na zonu nakupljanja fibrina. Čim se mala količina tPA i plazminogena spoji s fibrinom, katalitički učinak tPA na plazminogen znatno se pojačava. Nastali plazmin zatim razgrađuje fibrin, izlažući nove ostatke lizina na koje se veže drugi aktivator plazminogena (jednolančana urokinaza). Plazmin tu urokinazu pretvara u drugi oblik - aktivni dvolančani, uzrokujući daljnju transformaciju plazminogena u plazmin i otapanje fibrina.

      Jednolančana urokinaza detektira se u velikim količinama u mokraći. Kao i tPA, to je serin proteaza. Glavna funkcija ovog enzima javlja se u tkivima i uništava izvanstanični matriks, što potiče migraciju stanica. Urokinazu proizvode fibroblasti, monociti/makrofagi i endotelne stanice. Za razliku od tPA, cirkulira u obliku koji nije povezan s IAP. Potencira djelovanje tPA kada se primjenjuje nakon (ali ne prije) tPA.

      I tPA i urokinaza trenutno se sintetiziraju metodama rekombinantne DNA i koriste se kao lijekovi (rekombinantni tkivni aktivator plazminogena, urokinaza). Ostali aktivatori plazminogena (nefiziološki) su streptokinaza (proizvodi je hemolitički streptokok), antistreptlaza (kompleks humanog plazminogena i bakterijske streptokinaze) i stafilokinaza (proizvodi je Staphylococcus aureus) (slika 12). Te se tvari koriste kao farmakološki trombolitici i koriste se za liječenje akutne tromboze (na primjer, akutni koronarni sindrom, PE).

      Plazminsko cijepanje peptidnih veza u fibrinu i fibrinogenu dovodi do stvaranja raznih derivata manje molekulske mase, odnosno produkata razgradnje fibrina (fibrinogena) - PDF. Najveći derivat naziva se fragment X (X), koji još uvijek zadržava veze arginin-glicin za daljnje djelovanje koje provodi trombin. Fragment Y (antitrombin) je manji od X i odgađa polimerizaciju fibrina, djelujući kao kompetitivni inhibitor trombina (slika 11). Druga dva manja fragmenta, D i E, inhibiraju agregaciju trombocita.

      Plazmin u krvotoku (u tekućoj fazi) brzo se inaktivira prirodnim inhibitorima, ali plazmin u fibrinskom ugrušku (gel faza) je zaštićen od djelovanja inhibitora i lokalno lizira fibrin. Dakle, u fiziološkim uvjetima fibrinoliza je ograničena na zonu fibrinoobvazonija (gel faza), odnosno hemostatski čep. Međutim, u patološkim uvjetima fibrinoliza može postati generalizirana, pokrivajući obje faze stvaranja plazmina (tekućinu i gel), što dovodi do litičkog stanja (fibrinolitičko stanje, aktivna fibrinoliza). Karakterizira ga stvaranje prekomjerne količine PDP u krvi, kao i klinički manifestirano krvarenje.

    • Klinički značaj poremećaja koagulacijske komponente hemostaze i fibrinolitičkog sustava

      Kongenitalno (vidi tablicu 1) ili stečeno smanjenje sadržaja ili aktivnosti faktora koagulacije u plazmi može biti popraćeno pojačanim krvarenjem (hemoragijska dijateza s hematomskim tipom krvarenja, na primjer hemofilija A, hemofilija B, afibrinogenemija, stadij hipokoagulacije sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije - DIC, hepatocelularni nedostatak itd.; nedostatak von Willebrandovog faktora dovodi do razvoja hemoragičnog sindroma s mješovitim tipom krvarenja, budući da je VWF uključen iu vaskularno-trombocitnu i u koagulacijsku hemostazu). Prekomjerna aktivacija koagulacijske hemostaze (na primjer, u hiperkoagulabilnoj fazi diseminirane intravaskularne koagulacije), otpornost faktora zgrušavanja na odgovarajuće inhibitore (na primjer, Leidenova mutacija faktora V) ili nedostatak inhibitora (na primjer, nedostatak AT III, nedostatak PC ) dovode do razvoja tromboze (nasljedne i stečene trombofilije) .

      Prekomjerna aktivacija fibrinolitičkog sustava (na primjer, s nasljednim nedostatkom α 2 -antiplazmina) popraćena je pojačanim krvarenjem, dok je njegova insuficijencija (na primjer, s povećanom razinom PAI-1) popraćena trombozom.

      Kao antikoagulansi u kliničkoj praksi koriste se sljedeći lijekovi: heparini (nefrakcionirani heparin – UFH i niskomolekularni heparini – LMWH), fondaparinuks (stupa u interakciju s AT III i selektivno inhibira FXa), varfarin. Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) odobrila je za uporabu (za posebne indikacije (npr. za liječenje heparinom izazvane trombocitopenične purpure) intravenske lijekove - izravne inhibitore trombina: liperudin, argatroban, bivalirudin. Oralni inhibitori faktora IIa prolaze klinička ispitivanja (dabigatran) i faktor Xa (rivaroksaban, apiksaban).

      Kolagenska hemostatska spužva potiče lokalnu hemostazu aktiviranjem trombocita i faktora koagulacije kontaktne faze (intrinzični put aktivacije hemostaze).

      U klinici se koriste sljedeće glavne metode za proučavanje sustava koagulacijske hemostaze i praćenje antikoagulantne terapije: tromboelastografija, određivanje vremena koagulacije krvi, vremena rekalcifikacije plazme, aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (aPTT ili APTT), protrombinskog vremena (PT), protrombinskog indeksa, internacionalnog. normalizirani omjer (INR), trombinsko vrijeme, aktivnost anti-faktora Xa u plazmi, . traneksamska kiselina (ciklokapron). Aprotinin (Gordox, Contrical, Trasylol) je prirodni inhibitor proteaze dobiven iz goveđih pluća. Inhibira djelovanje mnogih tvari uključenih u upalu, fibrinolizu i stvaranje trombina. Ove tvari uključuju kalikrein i plazmin.

  • Bibliografija
    1. Agamemnon Despopoulos, Stefan Silbernagl. Atlas fiziologije u boji, 5. izdanje, potpuno revidirano i prošireno. Thieme. Stuttgart - New York. 2003. godine.
    2. Fiziologija čovjeka: u 3 sveska. T. 2. Per. s engleskog/Ed. R. Schmidta i G. Tevsa. – 3. izd. – M.: Mir, 2005. – 314 str., ilustr.
    3. Shiffman F. J. Patofiziologija krvi. Po. s engleskog – M. – Sankt Peterburg: “Izdavačka kuća BINOM” - “Nevski dijalekt”, 2000. – 448 str., ilustr.
    4. Fiziologija čovjeka: Udžbenik / Pod. izd. V. M. Smirnova. – M.: Medicina, 2002. – 608 str.: ilustr.
    5. Fiziologija čovjeka: Udžbenik / U dva sveska. T. I./ V. M. Pokrovsky, G. F. Korotko, V. I. Kobrin i drugi; Pod, ispod. izd. V. M. Pokrovski, G. F. Korotko. – M.: Medicina, 1997. – 448 str.: ilustr.
    6. Roytberg G. E., Strutynsky A. V. Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika bolesti unutarnjih organa - M.: ZAO "Izdavačka kuća BINOM", 1999. - 622 str.: ilustr.
    7. Vodič kroz kardiologiju: Udžbenik u 3 sveska / Ed. G. I. Storožakova, A. A. Gorbančenkova. – M.: Geotar-Media, 2008. – T. 3.
    8. T Wajima1, GK Isbister, SB Duffull. Sveobuhvatni model za humoralnu koagulacijsku mrežu kod ljudi. Clinical pharmacology & Therapeutic s, SVEZAK 86, BROJ 3, RUJAN 2009., str. 290-298 (prikaz, ostalo).
    9. Gregory Romney i Michael Glick. Ažurirani koncept koagulacije s kliničkim implikacijama. J Am Dent Assoc 2009;140;567-574.
    10. D.Green. Koagulacijska kaskada. Hemodialysis International 2006; 10: S2 – S4.
    11. Klinička farmakologija prema Goodmanu i Gilmanu. Pod općim uredništvom. A. G. Gilman. Po. s engleskog pod općim uredništvom dr.sc. N. N. Alipova. M., "Praksa", 2006.
    12. Bauer K.A. Novi antikoagulansi. Hematologija Am Soc Hematol Educ Program. 2006:450-6
    13. Karthikeyan G, Eikelboom JW, Hirsh J. Novi oralni antikoagulansi: još ne postoje. Pol Arch Med Wewn. 2009. siječanj-veljača;119(1-2):53-8.
    14. Vodič za hematologiju u 3 sveska T. 3. Ed. A. I. Vorobjova. 3. izd. Prerađeno i dodatni M.: Newdiamed: 2005. 416 str. S bolesnim.
    15. Andrew K. Vine. Najnoviji napredak u hemostazi i trombozi. RETINA, ČASOPIS ZA BOLESTI MREŽNICE I STAKLOVOG TIJELA, 2009., SVEZAK 29, BROJ 1.
    16. Papayan L.P. Suvremeni model hemostaze i mehanizam djelovanja lijeka Novo-Seven // Problemi hematologije i transfuzije krvi. Moskva, 2004, br. 1. - Sa. 11-17 (prikaz, ostalo).

U slučaju slučajnog oštećenja malih krvnih žila, nastalo krvarenje nakon nekog vremena prestaje. To je zbog stvaranja tromba ili ugruška na mjestu oštećenja plovila. Taj se proces naziva zgrušavanje krvi.

Trenutno postoji klasična enzimska teorija koagulacije krvi - Schmidt–Morawitzova teorija. Odredbe ove teorije prikazane su u dijagramu (Sl. 11):

Oštećenje krvne žile uzrokuje kaskadu molekularnih procesa koji rezultiraju stvaranjem krvnog ugruška - tromba koji zaustavlja protok krvi. Na mjestu ozljede trombociti se pričvršćuju na otvoreni međustanični matriks; nastaje trombocitni čep. Istodobno se aktivira sustav reakcija koji dovodi do pretvaranja topljivog proteina plazme fibrinogena u netopljivi fibrin koji se taloži u trombocitnom čepu i na njegovoj površini nastaje krvni ugrušak.

Proces zgrušavanja krvi odvija se u dvije faze.

U prvoj fazi protrombin se pretvara u aktivni enzim trombin pod utjecajem trombokinaze, sadržan u trombocitima i oslobađa se iz njih tijekom uništavanja krvnih pločica i iona kalcija.

U drugoj fazi pod utjecajem nastalog trombina fibrinogen se pretvara u fibrin.

Cijeli proces zgrušavanja krvi predstavljen je sljedećim fazama hemostaze:

a) kontrakcija oštećene žile;

b) stvaranje na mjestu ozljede labavog trombocitnog čepa ili bijelog tromba. Kolagen u posudi služi kao centar za vezanje trombocita. Tijekom agregacije trombocita oslobađaju se vazoaktivni amini koji potiču vazokonstrikciju;

c) stvaranje crvenog tromba (krvnog ugruška);

d) djelomično ili potpuno otapanje ugruška.

Bijeli tromb nastaje od trombocita i fibrina; sadrži relativno malo crvenih krvnih stanica (u uvjetima visokog protoka krvi). Crveni krvni ugrušak sastoji se od crvenih krvnih stanica i fibrina (u područjima sporog protoka krvi).

Čimbenici zgrušavanja krvi sudjeluju u procesu zgrušavanja krvi. Čimbenici zgrušavanja povezani s trombocitima obično se označavaju arapskim brojevima (1, 2, 3, itd.), a čimbenici zgrušavanja koji se nalaze u krvnoj plazmi označavaju se rimskim brojevima.

Faktor I (fibrinogen) je glikoprotein. Sintetizira se u jetri.

Faktor II (protrombin) je glikoprotein. Sintetiziran u jetri uz sudjelovanje vitamina K. Sposoban vezati ione kalcija. Hidrolitičkom razgradnjom protrombina nastaje aktivni enzim zgrušavanja krvi.

Faktor III (tkivni faktor ili tkivni tromboplastin) nastaje kada je tkivo oštećeno. Lipoprotein.

Faktor IV (Ca 2+ ioni). Neophodan za stvaranje aktivnog faktora X i aktivnog tkivnog tromboplastina, aktivaciju prokonvertina, stvaranje trombina i labilizaciju membrana trombocita.

Faktor V (proaccelerin) je globulin. Prekursor akcelerina, sintetiziran u jetri.

Faktor VII (antifibrinolizin, prokonvertin) je prekursor konvertina. Sintetizira se u jetri uz sudjelovanje vitamina K.

Faktor VIII (antihemofilni globulin A) neophodan je za stvaranje aktivnog faktora X. Kongenitalni nedostatak faktora VIII je uzrok hemofilije A.

U stvaranju aktivnog faktora X sudjeluje faktor IX (antihemofilni globulin B, Christmas faktor). Kada je faktor IX manjak, razvija se hemofilija B.

Faktor X (Stewart-Prower faktor) je globulin. Faktor X sudjeluje u stvaranju trombina iz protrombina. Sintetiziraju jetrene stanice uz sudjelovanje vitamina K.

Faktor XI (Rosenthal faktor) je antihemofilni proteinski faktor. Nedostatak se opaža kod hemofilije C.

Faktor XII (Hagemanov faktor) uključen je u mehanizam pokretanja zgrušavanja krvi, potiče fibrinolitičku aktivnost i druge zaštitne reakcije organizma.

Faktor XIII (faktor stabilizacije fibrina) – sudjeluje u stvaranju međumolekulskih veza u polimeru fibrina.

Trombocitni faktori. Trenutno je poznato oko 10 pojedinačnih faktora trombocita. Na primjer: Faktor 1 - proaccelerin adsorbiran na površini trombocita. Faktor 4 - antiheparinski faktor.

U normalnim uvjetima u krvi nema trombina, on nastaje iz proteina plazme protrombina pod djelovanjem proteolitičkog enzima faktora Xa (indeks a - aktivni oblik), koji nastaje gubitkom krvi iz faktora X. Faktor Xa pretvara protrombina u trombin samo u prisutnosti iona Ca 2+ i drugih čimbenika zgrušavanja.

Faktor III, koji pri oštećenju tkiva prelazi u krvnu plazmu, i trombocitni faktor 3 stvaraju preduvjete za stvaranje sjemene količine trombina iz protrombina. Katalizira pretvorbu proakcelerina i prokonvertina u akcelerin (faktor Va) i konvertin (faktor VIIa).

Kada ti čimbenici međusobno djeluju, kao i ioni Ca 2+, nastaje faktor Xa. Trombin tada nastaje iz protrombina. Pod utjecajem trombina od fibrinogena se cijepaju 2 peptida A i 2 peptida B. Fibrinogen se pretvara u visoko topljivi fibrinski monomer, koji brzo polimerizira u netopljivi fibrinski polimer uz sudjelovanje fibrin-stabilizirajućeg faktora XIII (enzim transglutaminaze) u prisutnost iona Ca 2+ (slika 12).

Fibrinski tromb se pričvršćuje na matricu u području vaskularnog oštećenja uz sudjelovanje proteina fibronektina. Nakon stvaranja fibrinskih niti dolazi do njihove kontrakcije za što je potrebna energija ATP-a i trombocitnog faktora 8 (trombostenin).

U osoba s nasljednim poremećajima transglutaminaze krv se zgrušava na isti način kao i u zdravih ljudi, ali je krvni ugrušak krhak pa lako dolazi do sekundarnog krvarenja.

Krvarenje iz kapilara i malih žila prestaje kada se formira trombocitni čep. Zaustavljanje krvarenja iz većih žila zahtijeva brzo stvaranje snažnog ugruška kako bi se smanjio gubitak krvi. To se postiže kroz kaskadu enzimskih reakcija s mehanizmima pojačanja u mnogim koracima.

Postoje tri mehanizma za aktiviranje kaskadnih enzima:

1. Djelomična proteoliza.

2. Interakcija s proteinima aktivatorima.

3. Interakcija sa staničnim membranama.

Enzimi prokoagulantnog puta sadrže γ-karboksiglutaminsku kiselinu. Radikali karboksiglutaminske kiseline tvore vezna mjesta za Ca 2+ ione. U nedostatku iona Ca 2+ krv se ne zgrušava.

Vanjski i unutarnji putovi zgrušavanja krvi.

U vanjski put zgrušavanja krvi tromboplastin (faktor tkiva, faktor III), prokonvertin (faktor VII), faktor Stewart (faktor X), proaccelerin (faktor V), kao i Ca 2+ i fosfolipidi membranskih površina na kojima se stvara tromb. Homogenati mnogih tkiva ubrzavaju zgrušavanje krvi: to se djelovanje naziva tromboplastinska aktivnost. Vjerojatno je to povezano s prisutnošću nekog posebnog proteina u tkivima. Faktori VII i X su proenzimi. Aktiviraju se djelomičnom proteolizom, pretvarajući se u proteolitičke enzime - faktore VIIa, odnosno Xa. Faktor V je protein koji se pod djelovanjem trombina pretvara u faktor V koji nije enzim, već alosteričkim mehanizmom aktivira enzim Xa, a aktivacija se pojačava u prisutnosti fosfolipida i Ca 2+.

Krvna plazma stalno sadrži faktor VIIa u tragovima. Kada su tkivo i stijenke krvnih žila oštećeni, oslobađa se faktor III, snažan aktivator faktora VIIa; aktivnost potonjeg se povećava više od 15 000 puta. Faktor VIIa odcjepljuje dio peptidnog lanca faktora X, pretvarajući ga u enzim faktor Xa. Slično, Xa aktivira protrombin; nastali trombin katalizira pretvorbu fibrinogena u fibrin, kao i pretvorbu prekursora transglutaminaze u aktivni enzim (faktor XIIIa). Ova kaskada reakcija ima pozitivne povratne sprege koje poboljšavaju konačni rezultat. Faktor Xa i trombin kataliziraju pretvorbu neaktivnog faktora VII u enzim VIIa; trombin pretvara faktor V u faktor V, koji zajedno s fosfolipidima i Ca 2+ povećava aktivnost faktora Xa za 10 4 – 10 5 puta. Zahvaljujući pozitivnoj povratnoj sprezi, brzina stvaranja samog trombina i, posljedično, pretvorbe fibrinogena u fibrin raste poput lavine, a unutar 10-12 krv se zgrušava.

Zgrušavanja krvi unutarnji mehanizam odvija se puno sporije i zahtijeva 10-15 minuta. Taj se mehanizam naziva intrinzičkim jer ne zahtijeva tromboplastin (tkivni faktor), a svi potrebni čimbenici nalaze se u krvi. Mehanizam unutarnje koagulacije također predstavlja kaskadu sekvencijalnih aktivacija proenzima. Počevši od faze transformacije faktora X u Xa, vanjski i unutarnji putovi su isti. Poput vanjskog puta, unutarnji put zgrušavanja ima pozitivnu povratnu spregu: trombin katalizira pretvorbu prekursora V i VIII u aktivatore V i VIII, koji u konačnici povećavaju brzinu stvaranja samog trombina.

Vanjski i unutarnji mehanizmi koagulacije krvi međusobno djeluju. Faktor VII, koji je specifičan za vanjski put zgrušavanja, može se aktivirati faktorom XIIa, koji je uključen u unutarnji put zgrušavanja. Ovo pretvara oba puta u jedan sustav zgrušavanja krvi.

Hemofilija. Nasljedni nedostaci proteina koji sudjeluju u zgrušavanju krvi očituju se pojačanim krvarenjem. Najčešća bolest uzrokovana nedostatkom faktora VIII je hemofilija A. Gen faktora VIII lokaliziran je na X kromosomu; Oštećenje ovog gena manifestira se kao recesivno svojstvo, pa žene nemaju hemofiliju A. U muškaraca s jednim X kromosomom, nasljeđivanje defektnog gena rezultira hemofilijom. Znakovi bolesti obično se otkrivaju u ranom djetinjstvu: s najmanjim rezom, ili čak spontanim krvarenjem; karakteristična su intraartikularna krvarenja. Česti gubitak krvi dovodi do razvoja anemije nedostatka željeza. Za zaustavljanje krvarenja kod hemofilije daje se svježa krv davatelja koja sadrži faktor VIII ili pripravci faktora VIII.

Hemofilija B. Hemofilija B je uzrokovana mutacijama u genu za faktor IX, koji je, kao i gen za faktor VIII, lokaliziran na spolnom kromosomu; mutacije su recesivne, stoga se hemofilija B javlja samo u muškaraca. Hemofilija B javlja se otprilike 5 puta rjeđe nego hemofilija A. Hemofilija B se liječi davanjem lijekova s ​​faktorom IX.

Na povećano zgrušavanje krvi Mogu se stvoriti intravaskularni krvni ugrušci koji začepljuju intaktne žile (trombotična stanja, trombofilija).

fibrinoliza. Tromb se otapa nekoliko dana nakon stvaranja. Glavnu ulogu u njegovom otapanju ima proteolitički enzim plazmin. Plazmin hidrolizira peptidne veze u fibrinu nastale od ostataka arginina i triptofana, te nastaju topljivi peptidi. U cirkulirajućoj krvi nalazi se prekursor plazmina - plazminogen. Aktivira ga enzim urokinaza koji se nalazi u mnogim tkivima. Plaminogen se može aktivirati kalikreinom, također prisutnim u krvnom ugrušku. Plazmin se također može aktivirati u cirkulirajućoj krvi bez oštećenja krvnih žila. Tu se plazmin brzo inaktivira proteinskim inhibitorom α 2 – antiplazminom, dok je unutar tromba zaštićen od djelovanja inhibitora. Urokinaza je učinkovit lijek za otapanje krvnih ugrušaka ili sprječavanje njihovog stvaranja kod tromboflebitisa, plućne embolije, infarkta miokarda i kirurških intervencija.

Antikoagulacijski sustav. Tijekom razvoja sustava zgrušavanja krvi tijekom evolucije rješavala su se dva suprotna zadatka: spriječiti istjecanje krvi pri oštećenju krvnih žila i održati krv u tekućem stanju u neoštećenim žilama. Drugi problem rješava antikoagulantni sustav, koji je predstavljen skupom proteina plazme koji inhibiraju proteolitičke enzime.

Protein plazme antitrombin III inhibira sve proteinaze uključene u zgrušavanje krvi, osim faktora VIIa. Ne djeluje na faktore koji su dio kompleksa s fosfolipidima, već samo na one koji se nalaze u plazmi u otopljenom stanju. Stoga je potrebno ne regulirati stvaranje krvnog ugruška, već eliminirati enzime koji ulaze u krvotok s mjesta stvaranja tromba, čime se sprječava širenje zgrušavanja krvi na oštećena područja krvotoka.

Heparin se koristi kao lijek koji sprječava zgrušavanje krvi. Heparin pojačava inhibitorni učinak antitrombina III: dodatak heparina izaziva konformacijske promjene koje povećavaju afinitet inhibitora za trombin i druge čimbenike. Nakon što se ovaj kompleks spoji s trombinom, heparin se oslobađa i može se kombinirati s drugim molekulama antitrombina III. Dakle, svaka molekula heparina može aktivirati veliki broj molekula antitrombina III; u tom pogledu učinak heparina sličan je učinku katalizatora. Heparin se koristi kao antikoagulans u liječenju trombotičkih stanja. Poznat je genetski defekt u kojem je koncentracija antitrombina III u krvi upola manja od normalne; takvi ljudi često doživljavaju trombozu. Antitrombin III je glavna komponenta antikoagulantnog sustava.

U krvnoj plazmi postoje i drugi proteini - inhibitori proteinaze, koji također mogu smanjiti vjerojatnost intravaskularne koagulacije. Takav protein je α 2 - makroglobulin koji inhibira mnoge proteinaze, a ne samo one koje sudjeluju u zgrušavanju krvi. α 2 -makroglobulin sadrži dijelove peptidnog lanca koji su supstrati mnogih proteinaza; Proteinaze se vežu za ta mjesta, hidroliziraju neke peptidne veze u njima, uslijed čega se mijenja konformacija α 2 -makroglobulina, koji poput zamke hvata enzim. Enzim u ovom slučaju nije oštećen: u kombinaciji s inhibitorom, on je sposoban hidrolizirati peptide niske molekularne težine, ali aktivno središte enzima nije dostupno velikim molekulama. Kompleks α 2 -makroglobulina s enzimom brzo se uklanja iz krvi: njegov poluživot u krvi je oko 10 minuta. S masivnim ulaskom aktiviranih faktora zgrušavanja krvi u krvotok, snaga antikoagulacijskog sustava može biti nedovoljna i postoji opasnost od tromboze.

Vitamin K Peptidni lanci faktora II, VII, IX i X sadrže neobičnu aminokiselinu - γ-karboksiglutamin. Ova aminokiselina nastaje iz glutaminske kiseline kao rezultat posttranslacijske modifikacije sljedećih proteina:

Reakcije u kojima sudjeluju faktori II, VII, IX i X aktiviraju Ca 2+ ioni i fosfolipidi: radikali γ-karboksiglutaminske kiseline stvaraju Ca 2+ vezne centre na tim proteinima. Navedeni čimbenici, kao i čimbenici V" i VIII", pričvršćuju se na dvoslojne fosfolipidne membrane i međusobno uz sudjelovanje iona Ca 2+, te u takvim kompleksima dolazi do aktivacije faktora II, VII, IX i X. Ion Ca 2+ aktivira i neke druge reakcije koagulacije: dekalcificirana krv ne koagulira.

Pretvorbu glutamilnog ostatka u ostatak γ-karboksiglutaminske kiseline katalizira enzim čiji je koenzim vitamin K. Nedostatak vitamina K očituje se pojačanim krvarenjem, potkožnim i unutarnjim krvarenjima. U nedostatku vitamina K nastaju faktori II, VII, IX i X koji ne sadrže ostatke γ-karboksiglutamina. Takvi se proenzimi ne mogu pretvoriti u aktivne enzime.