기관지 천식의 임상상. 성인 기관지 천식 : 질병의 임상상 및 치료 기관지 천식 임상상

천식 전 단계에서는 많은 환자들이 알레르기성 또는 폴립성 비부비동염을 앓게 됩니다. 적절한 천식 증상에는 발작성 기침(건조하거나 소량의 점액성 가래가 배출됨)이 포함되며, 이는 기존의 진해제로는 완화되지 않으며 B를 치료하면 제거됩니다. 기침 발작은 대개 밤이나 이른 아침 시간에 발생합니다. 대부분의 경우 호흡기 바이러스 감염이나 만성 기관지염이나 폐렴이 악화된 후에도 기침이 남아 있습니다. 환자는 아직 호흡 곤란을 경험하지 않았습니다. 폐 청진에서는 때때로 거친 호흡이 나타나며, 강제 호기 중에 마른 천명음이 나타나는 경우는 거의 없습니다. 호산구 증가증은 혈액과 가래에서 검출됩니다. β-아드레날린 작용제(izadrin, Berotek 등) 흡입 전후의 외부 호흡 기능(ERF)을 검사하면 호기력이 크게 증가하여 소위 잠복성 기관지 경련을 나타낼 수 있습니다.

B.의 후속 개발 단계에서 a. 주요 증상은 질식이며, 심한 경우에는 천식 지속증이라 불리는 진행성 질식 상태도 나타납니다.

기관지 천식 발작특정 개별적인 증상(인후통, 피부 가려움증, 코막힘, 콧물 등)을 겪은 일부 환자에서는 상대적으로 갑자기 발생합니다. 가슴이 답답한 느낌, 호흡 곤란, 기침 욕구가 있지만 이 기간 동안의 기침은 대부분 건조하고 호흡곤란을 악화시킵니다. 환자가 처음에 숨을 내쉴 때만 경험하는 호흡 곤란이 증가하여 환자가 보조 호흡 근육을 사용하기 위해 앉은 자세를 취하게 됩니다(호흡기 계통 참조). 천명음은 가슴에 나타나며 처음에는 환자 자신(또는 그의 폐를 듣는 의사)만이 느낄 수 있으며, 그 다음에는 아코디언 연주 목소리의 다양한 음조가 조합되어 멀리서 들리게 됩니다(거리 천명음). (음악적 천명음). 공격이 절정에 이르면 환자는 심한 질식을 경험하고, 숨을 내쉴 때뿐만 아니라 흡입할 때도 어려움을 겪습니다(호흡이 정지되는 동안 깊은 흡입 위치에 가슴과 횡경막이 위치하기 때문에).

환자는 의자 가장자리에 손을 얹고 앉습니다. 가슴이 확장되었습니다. 호기는 상당히 길어지고 가슴과 몸통 근육의 눈에 띄는 긴장(호기 호흡 곤란)에 의해 달성됩니다. 흡기 중에는 늑간 공간이 수축됩니다. 목 정맥은 호기 중에 부풀어 오르고 흡입 중에 무너지며 이는 흡입 및 호기 단계에서 흉강 내압의 상당한 변화를 반영합니다. 가슴 타악기는 상자 소리, 폐 아래쪽 경계의 처짐 및 횡격막의 호흡 이동성 제한을 드러내며 이는 X- 레이 검사로 확인되며 폐장의 투명도가 크게 증가함을 나타냅니다 ( 폐의 급성 부기). 폐를 청진하면 윙윙거리는 소리(공격의 시작과 끝) 또는 휘파람 소리(공격의 정점에서)가 우세한 다양한 음색의 거친 호흡과 풍부하고 건조한 천명음이 드러납니다. 심장 박동이 증가합니다. 심장음은 폐의 부종과 가청 건조음의 음량으로 인해 감지하기 어려운 경우가 많습니다.

공격은 몇 분에서 2-4시간까지 지속될 수 있습니다(사용된 치료법에 따라 다름). 공격의 해결은 일반적으로 소량의 가래 배출과 함께 기침이 선행됩니다. 호흡 곤란이 줄어들다가 사라집니다.

천식 상태폐의 환기 및 가스 교환의 점진적인 손상으로 인해 생명을 위협하는 기관지 폐쇄가 증가하는 것으로 정의되며, 이는 특정 환자에게 일반적으로 효과적인 기관지 확장제로 완화되지 않습니다.

천식 지속상태에는 3가지 발병 가능성이 있습니다: 혼수상태의 급속한 발생(글루코코르티코이드 중단 후 환자에서 때때로 관찰됨), 천식 발작의 천식 지속상태로의 전환(종종 부신유사제 과다복용의 배경에 대해) 및 느린 발병 진행성 질식, 감염 의존성 B.a 환자에서 가장 흔히 발생합니다. 환자 상태의 중증도와 가스 교환 장애 정도에 따라 천식 지속 상태의 세 단계가 구분됩니다.

1 단계는 질식의 빈번한 공격이 발생하여 환자가 아드레날린 작용제의 반복적 흡입에 의존하도록 강요하는 지속적인 호기 호흡 곤란의 출현을 특징으로하지만 후자는 질식을 잠시 완화합니다 (호기 단축을 완전히 제거하지 않고) 숨), 몇 시간 후에는 이 효과가 사라집니다. 환자들은 다소 불안해합니다. 타진 및 폐 청진을 통해 천식 발작 시와 유사한 변화가 나타납니다. 그러나 건성 천명음은 일반적으로 덜 풍부하고 고음의 천명음이 우세합니다. 일반적으로 빈맥이 감지되며, 특히 아드레날린 작용제에 중독된 경우 손가락 떨림, 창백, 수축기 혈압 증가, 때로는 수축기 외 및 동공 확장도 감지됩니다. 동맥혈의 산소(pO 2)와 이산화탄소(pCO 2)의 압력은 정상에 가깝고, 저탄소증 경향이 있을 수 있습니다.

천식 지속상태의 2단계는 심한 호기 질식, 분당 호흡량의 점진적인 감소와 함께 호흡근의 피로, 저산소혈증의 증가를 특징으로 합니다. 환자는 침대 가장자리에 기대어 앉거나 기대어 앉습니다. 흥분은 점점 더 길어지는 무관심의 기간으로 대체됩니다. 혀, 얼굴 및 몸의 피부는 청색증을 나타냅니다. 호흡은 여전히 ​​빠르지만 1단계보다 덜 깊습니다. 타진을 하면 폐의 급성 부종을 알 수 있고, 청진을 하면 약화되고 거친 호흡을 알 수 있는데, 이는 폐의 특정 부위("조용한" 폐 영역)에서는 전혀 들리지 않을 수 있습니다. 들리는 마른 천명음 횟수가 크게 감소합니다(가늘고 조용한 천명음이 감지됨). 빈맥이 있고 때로는 수축기외가 있습니다. ECG에서 - 폐고혈압의 징후(폐순환 고혈압 참조), 대부분의 리드에서 T파 감소. 동맥혈 pO2는 60-50mmHg로 떨어집니다. Art., 적당한 고탄산증이 가능합니다.

천식 지속증의 3기에는 뚜렷한 동맥 저산소증(pO 2 40-50mmHg 이내)과 호흡산성 혼수 상태 발생과 함께 고탄산혈증(80mmHg 초과 pO 2)이 증가하는 것이 특징입니다. 심한 미만성 청색증이 나타납니다. 건조한 점막과 감소된 조직 팽창(탈수 징후)이 종종 감지됩니다. 호흡은 점차 느려지고 점점 더 깊어지며, 이는 청진 중에 천명음이 사라지고 "침묵"폐 영역이 확장됨에 따라 호흡음이 크게 약화되는 것으로 반영됩니다. 빈맥은 종종 다양한 심장 부정맥과 결합됩니다. 심근 저산소증으로 인한 호흡 정지 또는 급성 심장 부정맥으로 인해 사망할 수 있습니다.

특정 형태의 브로치천식은 기억 상실, 임상 증상 및 경과의 특징을 가지고 있습니다.

아토피 B.a. 종종 아동기나 청소년기에 시작됩니다. 가족력에서 천식이나 기타 무력증이 나타나는 경우가 50% 이상이며, 환자의 병력에는 알레르기성 비염, 아토피성 피부염 등이 있습니다. 아토피 B의 질식 공격 a. 종종 전구 증상이 선행됩니다: 코와 비인두 가려움증, 코막힘, 때로는 턱, 목, 견갑골 사이 부위의 가려움증. 공격은 종종 마른 기침으로 시작되며, 먼 곳의 마른 기침과 함께 호기 질식의 전형적인 그림으로 빠르게 발전합니다. 일반적으로 β-아드레날린 작용제나 아미노필린을 사용하면 공격을 신속하게 중단할 수 있습니다. 공격은 소량의 가볍고 점성 있는 가래가 방출되면서 끝납니다. 발작 후 천식의 청진 증상은 완전히 사라지거나 최소한으로 유지됩니다.

아토피 B의 경우. 상대적으로 가벼운 과정, 합병증의 늦은 발병이 특징입니다. 천식 지속상태의 심각한 경과 및 발생은 드뭅니다. 질병의 첫 해에는 알레르기 항원과의 접촉이 중단되면 증상이 완화되는 것이 일반적입니다. 자발적인 완화가 일반적입니다. 아토피 B의 완전한 회복. 성인에서는 드뭅니다.

감염 의존성 B. a. 다양한 연령대의 사람들에게서 관찰되지만 성인이 더 자주 영향을 받습니다. 천식의 가족력은 상대적으로 흔하며 아토피성 질환은 드뭅니다. B. a의 조합이 특징적입니다. 폴립성 비부비동염으로. 질병의 발병은 일반적으로 급성, 종종 바이러스 감염 또는 만성 호흡기 질환 (부비동염, 기관지염, 폐렴)의 악화와 관련됩니다. 질식 발작은 아토피성 천식에 비해 덜 급격하게 발생하고, 지속 시간이 더 길며, 아드레날린 작용제 사용에 대한 반응이 덜 분명하고 빠른 해소를 특징으로 합니다. 공격이 멈춘 후 폐 청진을 통해 장기간의 호기, 마른 천명음, 기관지에 염증성 삼출물이 있는 경우 습한 천명음과 함께 거친 호흡이 나타납니다. 이 형태의 B. a. 천식 상태가 반복되는 심각한 과정이 더 흔하며 합병증이 더 빨리 발생합니다.

전형적인 경우 아스피린 천식은 B.a의 조합이 특징입니다. 코와 부비동의 재발성 폴립증과 아세틸살리실산(소위 아스피린 삼중주, 때로는 천식 삼중주라고도 함)에 대한 불내증이 있습니다. 그러나 비용종증이 없는 경우도 있습니다. 성인 여성이 더 자주 영향을 받지만 이 질병은 어린이에게도 발생합니다. 일반적으로 폴립성 비부비동염으로 시작됩니다. 폴립은 제거 후 빠르게 재발합니다. 질병의 일부 단계에서 또 다른 폴립 절제술이나 아스피린 또는 아날 진 복용 후 B. a.가 추가되며 그 증상은 비 스테로이드 성 항염증제를 복용하지 않고도 미래에 지속됩니다. 이러한 약물을 복용하면 비염 증상부터 치명적인 결과를 초래하는 심각한 천식 상태에 이르기까지 다양한 심각도의 질병이 항상 악화됩니다. 폴립절제술에는 종종 B.a의 심각한 악화가 동반됩니다. 대부분의 임상의는 아스피린 B에 대해 다음과 같이 생각합니다. 심한 과정이 특징입니다. 아토피는 이런 환자들에게서는 드물다.

신체 활동 천식 또는 운동 후 기관지 경련은 분명히 B. a의 독립적인 형태를 나타내지 않습니다. 모든 형태의 B에 걸린 환자의 50-90%에서 a. 육체적 노력은 부하가 끝난 후 2-10분 후에 질식을 일으킬 수 있습니다. 공격은 거의 심각하지 않으며 5~10분 동안 지속되며 때로는 최대 1시간까지 지속됩니다. 약물을 사용하지 않거나 아드레날린 작용제를 흡입한 후 통과하십시오. 운동 천식은 성인보다 어린이에게 더 흔합니다. 특정 유형의 신체 활동(달리기, 축구, 농구)은 특히 운동 후 기관지 경련을 유발하는 경우가 많습니다. 역기를 드는 것은 덜 위험합니다. 수영과 조정은 비교적 잘 견딜 수 있습니다. 신체 활동 기간도 중요합니다. 도발적인 테스트 조건에서 하중은 일반적으로 6-8분 동안 제공됩니다. 더 긴 부하(12-16분)를 사용하면 부하 후 기관지 경련의 심각도가 낮아질 수 있습니다. 환자는 기관지 경련을 뛰어넘는 것처럼 보입니다.

간헐적(간헐적): 천식 발작이 주 2회 미만, 야간 발작이 월 2회 미만, FEV1 >80%, 발작 종료 시 - 정상, 최대 유량 측정 변동이 20% 미만;

지속성: 일과성 기관지 폐쇄의 발작 또는 기타 징후가 주 2회 이하로 발생하고, 야간 증상이 월 2회 이상 발생하며, 최고 유량의 변동 및 FEV1이 정상 값의 20-30%입니다.

중간 정도(중간 지속성 BA).

이는 매일 기관지 확장제를 사용해야 하는 호흡 곤란의 일상적인 증상으로 나타납니다. 야간 증상은 일주일에 한 번 이상 발생하며 최대 유량 측정의 변동이 >30%입니다. FEV1은 정상치의 60~80%입니다. 악화는 환자의 삶의 질을 크게 저하시킵니다.

3. 심한 정도(심한 지속성 천식).

다양한 정도의 기관지 폐쇄가 거의 지속적으로 지속되어 환자의 활동을 심각하게 제한합니다. 잦은 야간 발작, 합병증 발생(천식 상태) FEV1<60%, колебания показателей пикфлоуметрии >30%.

중증도에 따른 기관지 천식의 분류(1995년 러시아 연방 정부 법령 제390호에 의해 승인된 질병 및 TDT 목록 제52조의 요구 사항을 고려)는 표 1에 더 자세히 나와 있습니다.

기관지 천식의 임상상

이 질병의 가장 명확하게 정의된 임상 증상은 호기 질식의 공격이며, 그 형성의 주요 역할은 광범위한 기관지 경련에 속합니다. 공격은 밤이나 이른 아침에 갑자기 발생하며, 비강 호흡의 혈관 운동 장애, 기관의 간지러움 및 기침 형태의 전구 증상이 나타나는 경우가 많습니다. 공격 당시 환자는 흥분하고 가슴이 조이는 느낌과 공기 부족을 느낍니다. 흡입 – 빠르고 돌풍; 호기가 어렵고 길어집니다. 보조 근육이 호흡에 관여하고 급성 폐기종의 징후가 나타나며 신체적으로 약화 된 호흡 소리를 배경으로 다양한 음색과 음파의 휘파람 소리가 들립니다. 공격 중 가래 생성이 없고 기관지 출혈이 많아 종료를 나타내는 것이 특징입니다.

천식의 임상 증상은 다양하며 이전에 생각했던 것처럼 질식 및 천식 지속증의 전형적인 발작에만 국한되지 않습니다. 일부 환자(더 자주 어린이와 노인에서)에서는 질식 발작과 동등한 호흡 곤란이 나타납니다. 야간 및 신체 활동 중에 증가하며 종종 점액이 부족한 가래가 있는 비생산적인 기침을 동반합니다. 증상은 급성기 만성 폐쇄성 기관지염의 임상상을 연상시킵니다. 이러한 환자의 진단을 명확하게 하는 감별 진단 기준은 단기 작용 기관지 확장제를 복용하는 동안 기관지 개통 지표의 빠른 역동성입니다.

종종 질병의 주요 증상은 발작성 마른 기침일 수 있으며, 이는 밤에 더 자주 발생하며 큰 기관지 수준에서 기관지 폐쇄의 징후입니다. 신체적으로, 이 환자들은 최소한의 변화를 보입니다. 단일 천명음, 기침 후 사라지고 호기가 약간 길어집니다.

천식의 가장 심각한 합병증은 종종 임상적으로 처음으로 나타나는 천식 지속상태입니다. 이는 심각도가 "비정상적인" 천식 발작이고 특정 환자에게 일반적으로 효과적인 기관지 확장제 요법에 저항성을 갖습니다(A.G. Chuchalin, 1997). 이 상태의 발병기전에서 주요 역할은 베타-아드레날린성 수용체의 점진적인 기능적 차단, 점액섬모 수송의 심각한 장애 및 기관지 점막의 부종에 속합니다.

기관지 천식의 진단

천식 진단은 자연적으로 또는 치료의 영향으로 진행되는 폐쇄성 호흡 장애를 식별하는 데 기반을 두고 있으며, 호기성 호흡 곤란(질식), 발작성 기침, 호흡 곤란, 호흡곤란의 간헐적 발작의 형태로 임상적으로 나타납니다. 무거움과 가슴, 가슴의 먼 천명음. 이러한 증상의 출현(악화)과 찬 공기 흡입, 신체 활동, 먼지 노출, 알레르기 영향 사이에는 명확한 관계가 있는 경우가 매우 많습니다.

기관지 확장제를 복용하는 동안 기존의 외부 호흡 기능 폐쇄 장애와 그 가역성을 객관화하는 것은 기관지 진단 방법(스피로그래피, 기류 측정법, 최대 유량 측정, 유량 곡선 기록)을 사용하여 천식 진단을 확인하는 필수 조건입니다. 기관지 개통성을 특징짓는 가장 자주 분석되는 지표는 FEV 1, Tiffno 지수, PSV, MOS입니다.

천식 환자의 기관지 폐쇄의 특징적인 징후는 다음과 같습니다.

a) FEV 1이 (적절한 값과 비교하여) 남성의 경우 840ml 이상, 여성의 경우 620ml 이상 감소한 기관지 폐쇄 자체의 존재

b) 기관지 폐쇄의 가역적 특성 - 200mcg의 페노테롤(Beroteka) 또는 100mcg의 살부타몰(Ventolin)을 흡입한 후 FEV 1이 9% 이상 증가하거나 PEF가 60l/min 이상 증가합니다.

c) 일일 모니터링 중 PEF 값의 변동성(15%)(개별 최대 유량계 사용).

환자는 기관지 폐쇄(FEV 1 감소, Tiffno 지수, PEF 감소)에 상응하는 징후를 보이며, 기관지 확장제(베타 2 - 단기 작용제 - Berotec, Ventolin 등)를 사용한 테스트 중 양성 반응을 보였으며 정상으로 회복되었습니다(적절한 상태). ) FEV 1 및/또는 PEF 값이 각각 9% 이상, 60 l/min 이상 증가하면 BA를 쉽게 진단할 수 있습니다.

베타 2 작용제를 사용한 시험 중 기관지 폐쇄의 가역성이 부족하기 때문에 PEF를 매일 모니터링하면서 2~6주 동안 항염증제 및 기관지 확장제를 사용한 시험 요법이 필요할 수 있습니다. 기관지 폐쇄의 가역성의 검출은 또한 천식 진단에 유리한 것을 나타낼 것입니다.

부분적으로 가역적인 기관지 폐쇄 또는 그 부재의 경우, 만성 폐쇄성 기관지염, 낭포성 섬유증, 기관 압박, 기관지 나무의 이물 등 여러 증후군 관련 질환을 사용하여 BA의 감별 진단을 수행해야 합니다.

천식 특유의 증상을 호소하는 환자에게 기관지 폐쇄 징후가 없으면 2~4주 동안 PEF를 모니터링해야 합니다. 알려진 바와 같이 건강한 사람의 경우 아침과 저녁 PEF 값의 변동은 8%를 초과하지 않습니다. 이 경우 PSV의 가장 높은 값은 오전 16-17시간에 결정되고 가장 낮은 값은 아침 4-5시간에 결정됩니다. PEF를 매일 모니터링하는 과정에서 환자에게 PEF를 3중으로 측정하여 동시에 오전 7~8시와 19~20시에 최대 유량 측정을 수행하도록 권장해야 합니다(최고의 유량). 기록된 값 중 선택됨). PEF 값의 일일 변동이 15% 이상이면 이 사실은 AD 진단에 유리한 중요한 논거로 간주될 수 있습니다.

질병이 장기간 완화되는 경우(5년), 진단을 확인하기 위해 많은 저자(Alekseev V.G., 2000)는 유발성 기관지 수축 검사(아세틸콜린, 히스타민, 오브지단 등 포함)를 수행할 것을 권장합니다. 기관지 과민반응을 확인하기 위해. 이러한 테스트를 통해 흡입 시 기관지 폐쇄를 초기 수준보다 10% 이상 악화시키는 아세틸콜린 또는 유사한 효과를 갖는 다른 약물의 최소 임계 농도를 설정할 수 있습니다.

기관지 유발 검사의 부정적인 결과와 천식에 특징적인 추가 연구 방법(IgE 수준 증가, 알레르기 검사 데이터, 말초 혈액 및 가래의 호산구 증가증)이 없다는 것은 알려진 여러 질병/병리학에 대한 진단 검색의 필요성을 나타냅니다. 기관지 폐쇄 증후군을 포함하는 임상상을 나타내는 상태.

임상상 및 합병증

대부분의 경우 공격은 밤에 환자를 괴롭히며, 특히 심각한 형태의 질병에서는 더욱 그렇습니다. 때로는 밤새도록 지속되기도 합니다. 중등도의 경우 아침이나 아침에 환자가 침대에서 나올 때 공격이 관찰됩니다. 기관지 천식의 임상상 중심에는 질식 발작이 있습니다. 환자는 가능한 한 휴식 상태를 유지하려고 노력하고 불필요한 움직임을 피합니다. 일반적으로 그는 침대에서 높은 앉은 자세를 취하거나 의자에 앉아 팔꿈치나 손바닥을 앞으로 뻗습니다. 따라서 어깨 거들을 고정하고 모든 보조 근육을 작동시킬 수 있는 기회를 얻습니다. 의식은 보존됩니다. 일부 환자의 호흡 곤란은 가슴의 고통스러운 압박감과 압박감, 상복부 부위 또는 오른쪽 hypochondrium의 날카로운 통증을 동반합니다. 때때로 환자들은 피부 가려움증, 몸 전체에 타는듯한 느낌을 호소하는데, 이는 공격 직전에 나타나고 공격 중에 계속해서 그들을 괴롭힙니다. 대부분의 경우 호기가 어렵습니다. 이미 공격이 시작될 때 호흡이 시끄럽고 윙윙 거리며 휘파람 소리를 내며 멀리서 들리며 때로는 다음 방에서도 들립니다. 대부분의 경우 순수 호흡이 감소됩니다(분당 10회 이하로). 발작이 최고조에 이르면 호흡 시 긴장이 증가하여 땀이 증가하고 환자의 몸 전체가 땀으로 뒤덮입니다. 이런 경우 오한을 호소하는 경우가 많다. 성인 환자의 발작 중 온도는 정상 또는 정상 이하로 유지되며 드문 경우에만 온도 상승이 관찰됩니다. 호기와 흡입 사이의 일시 중지가 사라집니다. 가슴은 깊은 흡기 위치에 있고 횡격막은 낮으며 호흡은 주로 늑간 근육의 참여로 인해 발생합니다. 복부 근육이 긴장됩니다. 보조 근육(사각근, 흉쇄유돌근, 가슴 근육)도 긴장되어 있습니다. 흡기 근육의 긴장도가 증가하고 호기 중에도 완전히 이완되지 않는 것이 일반적입니다. 발병 초기에는 기침이 짧고 통증이 있습니다. 기침은 폐기종과 만성 기관지염이 있는 경우 더욱 두드러집니다. 첫 번째 발작 동안 이전 기관지염의 배경에 나타나지 않았다면 발작 초기의 기침은 경미하며 심지어 없을 수도 있습니다. 공격이 절정에 달할 때 가래가 두꺼워지고 기관지 경련이 일어나 기침이 객담으로 이어지지 않습니다. 발작이 절정을 지나면 기침이 심해지며 소량의 점액성 가래가 분리되기 시작합니다. 발작이 끝날수록 가래의 양이 증가하고 가래가 액체가 되어 쉽게 사라지며 질식 증상이 감소합니다. 공격은 몇 분에서 며칠까지 지속될 수 있습니다. 발병 후 가래를 동반한 기침은 몇 시간 동안 지속될 수 있습니다. 일반적으로 환자는 곧 잠이 들고 만족스러운 상태로 깨어납니다.

어떤 경우에는 공격이 전구 현상보다 먼저 발생합니다. 일부 환자는 경미한 호흡 곤란, 코 막힘 및 점액의 과다 분비, 코 간지럼, 목구멍의 불쾌감 등으로 인해 공격이 다가오는 것을 느낍니다. 공격 중에도 남아있는 전구체 중 많은 저자는 피부 가려움증을 지적합니다. 일부 환자의 경우 기관지 천식 발작에는 대변 정체가 동반됩니다. 영양 알레르겐 노출로 인해 기관지 천식이 발생한 경우에는 소화불량 증상(메스꺼움, 구토)이 뚜렷하게 나타나며 가려움증, 두드러기, 입술과 혀의 붓기 등이 동반됩니다. 공격 전과 도중에 신경계의 여러 현상이 관찰됩니다. 때로는 졸음, 하품, 무기력으로 공격이 예고되기도 합니다.

타악기는 폐장 전체에 걸쳐 박스형 타악기 소리를 드러내며, 특히 가슴 아래쪽 부분에서 두드러집니다. 폐의 아래쪽 경계가 낮아집니다. 마음의 답답함이 사라집니다. 공격이 절정에 이르면 청진은 호흡 소리를 거의 포착하지 못하며 호흡 소리 자체는 약해지고 또한 여전히 천명음으로 인해 익사합니다. 공격이 시작될 때 숨을들이 쉬고 내쉴 때 천명음이 들립니다. 결과적으로 천명음은 주로 호기 중에 우세합니다. 공격이 절정에 이르면 일반적으로 마른 천명음이 들립니다. 공격이 끝날 무렵에만 습한 소리가 나타나며 소리가 커지고 때로는 공격 후 24시간 이상 동안 들을 수 있습니다.

일부 환자의 경우 단일 공격이 수년 후에 재발합니다. 때로는 첫 번째 공격이 마지막 공격이기도 하며, 환자의 다음 생애 동안 결코 반복되지 않습니다. 그러나 대부분의 경우 공격이 점점 더 자주 반복되고 강도도 증가합니다. 공격 빈도는 다양한 요인에 따라 달라집니다. 기관지 천식이 특정 알레르기 항원에 대한 특정 민감성으로 인해 발생하는 경우, 알레르기 항원과의 접촉이 지속적이거나 매우 자주 발생하는 경우 발작이 매우 빈번하거나 심지어 지속적일 수 있습니다. 질병이 시작될 때 환자가 알레르기 항원과의 접촉을 제거하면 완전한 치료가 발생할 수 있습니다. 이러한 경우는 환자가 이 직업에서 일을 중단하는 경우 소위 직업성 기관지 천식에서 관찰될 수 있습니다.

천식 발작이 호흡기의 급성 전염병에 겹쳐지는 경우 임상 양상과 주요 요인 사이에 상관 관계가 설정됩니다. 며칠간 콧물이나 기관지염이 지속되면 천식 발작이 나타납니다. 대부분의 경우 공격은 밤에 시작되어 며칠 동안 반복됩니다. 숨가쁨은 계속되거나 밤에만 발생할 수 있습니다. 연중 발작 횟수는 악화 빈도와 호흡기 질환의 특성에 따라 결정됩니다. 더 자주 공격은 추운 계절에 환자를 괴롭히고 여름에는 덜 자주 발생합니다. 만성 호흡기 감염(예: 기관지염)을 배경으로 기관지 천식이 발생하는 경우, 공격은 강렬할 수 있으며 종종 처음부터 반복됩니다. 이들 환자 중 다수는 특별한 치료에 의존하지 않고 수년 동안 기관지 천식의 발작전 단계를 견디며 이러한 모든 현상을 "기관지염" 또는 "감기"에 기인합니다. 이 경우 기관지 천식의 진행 과정은 너무 심각하고 지속적이어서 처음부터 질병이 만성화됩니다.

기관지 천식 과정에서 역할을 하는 요인의 다양성과 수에 따라 각 사례의 개별적인 임상 양상이 결정됩니다. 일부 물질에 대한 민감도가 상실되고 다른 알레르기 항원에 대한 출현으로 인해 공격의 성격과 빈도가 바뀔 수 있습니다. 자주 반복되는 공격으로 인해 그루브가 발생합니다. 습관성 천식. 처음에는 특정 알레르겐에 대한 특정 증가된 민감성을 기반으로 하는 기관지 천식 발작이 나중에 찬 바람, 흡연, 냄새, 신체적 스트레스, 기침, 큰 웃음, 무거운 점심 식사 또는 정신적 영향의 영향으로 나타날 수 있습니다. 이 단계에서 각 환자는 모든 환자에게 공통적인 1차 질병 요인이 존재하더라도 과정의 개별적인 특성을 갖습니다.

기관지 천식의 가장 흔한 합병증으로는 폐기종과 만성 기관지염이 있습니다. 폐렴의 배경에 대해 폐기종은 기관지 천식 환자의 30-60 %에서 발견됩니다. 질병의 다소 연장 된 과정에서 폐기종은 일반적으로 천식에 추가되며 이는 폐성 심장으로 인해 더욱 복잡해집니다.

시간이 지남에 따라 기관지 천식 발작 중 폐의 반복적인 급성 일시적 확장은 폐 조직의 탄력 상실과 폐쇄성 폐기종의 형성을 수반하며, 이는 중소 기관지의 점액 막힘으로 인해 종종 발생하는 만성 기관지염에 의해 촉진됩니다. . 개별적인 특성은 각 개별 사례에서 큰 역할을 합니다.

어떤 경우에는 천식과 기관지염이 기관지 점막과 상부 호흡 기관의 알레르기 상태라는 공통 기반을 가지고 있습니다. 천식환자의 경우 2차 감염이 발생하면 정상체온이 상승할 수 있습니다. 감염성 기관지염은 가을과 겨울에 천식과 합류하는 경우가 가장 많습니다.

기관지 천식 발작이 끝난 후 최대 100ml까지 방출되는 가래는 점성, 점성, 유리질 점액, 무취, 약알칼리성 또는 중성입니다. 검정색 배경에 객담을 얇게 바르면 육안으로 점액전을 볼 수 있고, 돋보기를 통해 쿠르슈만나선형(Kurshman Spiral)이라는 점액이 중소형 기관지에서 형성되어 검진 중에 경직적으로 수축되는 것을 볼 수 있습니다. 심한 공격. 호산구 및 Charcot-Leiden 결정과 함께 현미경으로 더 명확하게 볼 수 있습니다. Charcot-Leiden 결정은 호산구 분해의 결과로 형성되므로 신선하지 않고 12시간 동안 방치된 가래에서 더 많은 양이 발견됩니다.

가장 큰 진단적 중요성은 가래에 호산구가 존재한다는 점인데, 이는 다른 환자들에서는 아주 적은 양으로만 관찰될 수 있습니다. 혈액 및 흉골 천자에 동시 호산구 증가증이 존재한다는 것은 골수 기원을 나타냅니다.

가래의 성질과 양은 다양할 수 있으며, 가래는 대량으로 배출될 수 있습니다. 2차 감염(기관지염, 폐렴), 기관지 확장증을 동반한 폐렴의 존재 등이 추가되어 화농성 또는 점액화농성이 됩니다.

기관지 천식 발작 중 혈액의 가장 특징적인 변화는 질병의 알레르기 특성으로 인해 발생하는 호산구 증가증입니다.

호중구 백혈구 증가증이 동시에 나타나는 기관지 천식 환자의 발작 중 호산구 증가증이 없으면 폐 또는 상부 호흡 기관에서 가장 흔한 국소화 과정을 갖는 이차 감염의 합병증 또는 국소 감염으로 인해 가장 흔하게 발생합니다. 또 다른 현지화.

기관지 천식의 발생과 경과는 기후와 기상 요인의 영향을 받습니다.

해발 1000-1200m의 고도에 머무르는 것은 대부분의 환자에게 유익한 효과가 있습니다. 매우 중요한 것은 동식물의 특성, 산업 환경에서 알레르기 항원의 존재와 관련된 특정 산업 및 농업 분야의 발전, 기후 조건과 관련된 식습관을 결정하는 요소로서 기후의 간접적 영향입니다. 등. 대기 현상은 기관지 천식의 진행 과정에도 영향을 미칩니다. Cruz-Aunon의 연구에 따르면 낮은 구름, 사이클론 및 큰 기단의 전선 이동으로 인해 스페인에서 기관지 천식 발작 빈도가 일반적으로 평온한 날씨에 비해 두 배 이상 증가합니다. . 날씨는 공기 중 알레르겐 순환을 증가시키거나 감소시킴으로써 간접적인 영향을 미칠 수도 있습니다. 따라서 식물, 동물, 실내 알레르기 유발 물질은 비가 오는 날씨보다 건조한 날씨에 더 많이 발견됩니다.

이러한 패턴과 함께 기관지 천식에 대한 각 환자의 반응의 개별적인 특성에 대해 이야기해야 할 기상 요인에 대한 역설적 반응을 종종 관찰할 수 있습니다.

기관지 천식의 진단은 임상상이 매우 전형적이기 때문에 일반적으로 어렵지 않습니다. 그러나 어떤 경우에는 기관지 천식과 증상성 질식 사이의 감별진단이 어려운 경우가 있는데, 기관지경련도 원인이 될 수 있다. 또한 S.P. Botkin은 심장 천식 환자의 기관지 경련으로 인한 호흡 곤란의 구성 요소에 주목했습니다. 기관지경련은 흡인된 이물질에 의한 기관지 상호수용체의 자극, 기관지성 암, 종격동 종양에 의한 기관지 압박, 대동맥류 등에 의해 발생할 수 있습니다. 폐렴, 폐쇄성 폐기종 등의 증상이 있는 천식이 관찰될 수 있습니다.

위대한 애국 전쟁 중에 중심성 질식에 대한 뇌진탕 후 공격이 관찰되었습니다 (B.P. Kushelevsky). 진경제(아드레날린 등)의 효과도 juvantibus를 제외하고 고려해야 하지만 약간의 주의가 필요합니다. 이러한 질병의 기관지 경련은 종종 기관지 확장제로 완화된다는 점을 명심해야 합니다. 이러한 경우에 있어 다른 조건이 동일하다면, 연구 당시 환자에게 다른 알레르기 질환이 있거나 다른 알레르기 질환의 병력, 기관지 천식 및 기타 유전성 알레르기 질환의 징후가 있는지 여부가 진단상 매우 중요합니다. 가래의 호산구, 결정 및 나선의 존재, 혈액의 호산구 증가증, 질병 발병 당시 환자의 나이 (기관지 천식은 유년기 또는 청소년기에 가장 자주 발생함), 직업 등

기관지 천식의 예후는 일반적으로 유리합니다. 기관지 천식 환자는 수년 동안 일할 수 있습니다. 예후는 질병의 지속 기간(기관지 천식은 주기적 과정을 특징으로 함)이 아니라 발작의 빈도, 기간 및 강도, 천식 상태의 유무 및 합병증(폐렴증, 지속적인 폐기종)에 따라 결정됩니다. 및 폐심부전, 종종 재발성 초점 주위 폐렴 등). 이러한 합병증이 있는 경우, 예후는 기관지 천식이 아니라 이러한 질병 경과의 특성에 따라 결정되는 경우가 많습니다. 기관지 천식의 예후는 조기 진단, 적시 예방 조치(산업 또는 가정 환경에서 알레르겐과의 접촉 제거, 동시 감염, 국소 감염 등의 퇴치), 물리 치료 및 물리 치료에 의해 결정적으로 영향을 받을 수 있습니다. 발작과 천식 증상을 완화하기 위해 기관지 확장제를 합리적으로 사용합니다.

천식 발작 및 천식 상태의 치료. 질식을 신속하게 완화하는 효과적인 치료법은 아드레날린입니다. 소량 (0.3-0.5 mg)의 아드레날린을 피부 아래에 도입하면 2-3 분 안에 공격이 완화됩니다. 아드레날린의 신속한 작용은 기관지의 평활근에 진경 효과가 있는 교감 신경계의 자극과 관련이 있습니다. 아드레날린의 혈관 수축 효과는 기관지 점막의 부종을 감소시킵니다. 그러나 부교감 신경계에 대한 아드레날린의 길항 효과를 무시할 수 없으며, 공격 중 그 음색이 항상 증가하고 소기관지의 평활근 경련을 유발합니다. 경증 및 중등도 발작의 경우, 특히 질병의 초기 단계에서는 다량의 아드레날린에 의존할 필요가 없습니다. 이는 종종 심계항진, 떨림, 두통 및 교감 신경의 과잉 자극 증상과 같은 여러 가지 불쾌한 부작용을 유발합니다. 신경계. 아드레날린의 효과는 수명이 짧고 불안정하며 주사 후 1~2시간 내에 반복적인 공격이 발생하는 것을 방지하지 못합니다. 이러한 경우 아드레날린을 반복적이고 여러 번(하루 최대 10-12회) 투여해야 합니다.

아드레날린을 장기간 사용하면 부작용을 예방하려면 이러한 효과를 유발하는 다량을 투여하는 것보다 소량을 더 자주 주사하는 것이 좋습니다. 시간이 지남에 따라 일부 환자는 아드레날린에 대한 저항력이 더 강해지고 발작을 멈추려면 1-2mg이 필요합니다. 그러나 이러한 경우 부작용을 피하기 위해서는 최소 유효 용량을 사용하고 점차적으로 용량을 늘려야 합니다. 신체 내 아드레날린의 급속한 파괴로 인해 지속적인 병리학적 변화나 기능 장애를 일으킬 염려 없이 낮 동안 반복적으로 사용할 수 있습니다. 수년 동안 매일 반복적으로 아드레날린 주사를 지속적으로 받은 기관지 천식 환자에 대한 심층적인 임상 연구에서는 일반적으로 그 작용으로 인한 어떤 증상도 나타나지 않습니다. 아드레날린 투여에는 절대 금기 사항이 없습니다 (아드레날린에 대한 극히 드문 과민증 제외).

기관지 천식이 협심증, 심부전 또는 중증 갑상선 기능 항진증과 결합된 경우 아드레날린을 주의해서 사용해야 합니다. 협심증, 관상동맥 또는 근육성 심부전 없이 고혈압이 있다고 해서 아드레날린 투여에 대한 금기 사항은 아닙니다. 고혈압 환자와 정상 혈압 환자 모두에서 기관지 천식 발작 중에 종종 관찰되는 동맥 및 정맥압의 반사적 증가는 아드레날린으로 천식 발작을 중지한 후 원래 값으로 감소합니다. 아드레날린 사용의 단점은 비경구 투여 경로(경구 투여는 효과가 없음)와 진경제 효과가 완전히 사라질 때까지 다량의 복용량에도 내성이 증가한다는 점입니다. 이 경우 며칠 동안 아드레날린 주사를 중단해야하며 그 후에는 일반적으로 투여가 다시 효과적입니다. 아주 드물게 환자가 첫 번째 아드레날린 주사에 불응하는 경우도 있습니다.

최근에는 아드레날린과 함께 노르에피네프린 제제의 사용이 점점 더 늘어나고 있습니다. 보다 정확하게는 이소프로필노르에피네프린(Aludrin, Isoprctialiii, Euspiran, isadrin 등)입니다. 이소프로필노르-아드레날린은 정제 형태(혀 아래)와 에어로졸 형태로 처방됩니다. 천천히 분해되는 20mg 정제는 4-5분 내에 적당한 공격을 중지합니다. 공격이 멈추지 않으면 5분 후에 약을 다시 복용할 수 있습니다. 공격이 멈출 때까지. 부작용(심계항진)이 발생하는 경우, 남은 정제를 즉시 입에서 제거하고, 10~15분 후에 심계항진이 사라집니다. 에어로졸에 함유된 1% 용액의 이소프로필노르에피네프린을 사용하면 훨씬 더 뚜렷하고 빠른 완화 효과가 1분 이내에 나타납니다. 동시에 부작용은 정제(Herr-fieimer)를 사용할 때보다 덜 자주 관찰됩니다. 아드레날린에 대한 불응성이 나타나면 이소프로필노르에피네프린이 효과적일 수 있으며 그 반대의 경우도 마찬가지입니다.

심한 발작과 천식 상태에 대한 매우 효과적인 병원체는 아미노필린(아미노필린)입니다. 정맥 내 투여하면 기관지 확장 효과는 아드레날린 피하 주사 후보다 훨씬 빠르게 나타나며, 가장 중요한 것은 아미노필린이 9-10시간 이내에 작용한다는 것입니다. 아미노필린 투여에 대한 특별한 금기 사항은 없습니다. 저녁이나 취침 직전에 10~20% 포도당 용액 10~20ml에 아미노필린 0.24~0.48g을 정맥 주사하면 천식 증상이 제거되고 밤에 천식 발작이 예방되며 대부분의 효과를 얻을 수 있습니다. 편안한 수면과 휴식을 취하는 환자.

아드레날린에 비해 아미노필린의 장점은 기관지 천식과 협심증, 관상 동맥 경화증, 심장 천식 및 기타 유형의 심부전의 조합에서 금기 사항이 아니라는 것입니다. 관상 동맥 및 신장 동맥에 대한 기관지 확장제 혈관 확장 효과와 함께 심장 근육의 수축성을 향상시키는 Eufillin은 폐 및 심부전의 조합에 매우 효과적입니다. 유필린은 중등도 기관지 천식의 경우 경구 투여(0.1-0.15g), 좌약 형태(0.25-0.3g) 또는 관장 투여(5% 포도당 용액 30ml당 아미노필린 0.24g)로 권장될 수 있습니다.

심한 발작과 천식 상태에서 아미노필린을 정맥 투여하고 경미한 천식에 대해 경구 및 좌약 형태로 복용하는 것은 의료 행위에서 더 널리 사용될 가치가 있습니다.

기관지 천식의 임상상에 대한 전형적인 증상은 고대부터 오랫동안 설명되어 왔습니다. 그런 다음 갑자기 나타나고 마른 기침을 동반하고 빠르게 사라지는 특별한 노력이 필요한 호기와 함께 무겁고 천명음이 기관지 천식 발작에 지나지 않는다는 것이 명확하게 공식화되었습니다.

오늘날 여러 가지 이유로 인해 현재 질병의 증상은 질병에 대한 고전적인 설명의 틀에 맞지 않는 경우가 많습니다. 우리 주변에 있는 엄청난 수의 알레르기 항원, 항알레르기제(특히 항히스타민제) 약물의 인기 증가, 통제되지 않은 항생제 사용, 흡연 등으로 인해 전통적인 증상 또는 적어도 일부 증상이 존재하지 않을 수 있습니다. 기관지 천식의 경과. 예를 들어 기침이 없거나 젖어 있으며 천명음이 항상 관찰되는 것은 아니며 혈압이 감소하는 등의 현상이 발생합니다. 그러나 기관지 천식의 전형적인 임상상에 대해 더 자세히 설명하겠습니다. 그 증상의 가능성이 가장 높기 때문입니다.

천식 발작은 마른 기침을 동반하는 주관적인 무거움, 가슴의 압박감으로 시작됩니다. 동시에 호흡이 시끄러워지고 조금 후에 천명음이 들리고 거의 눈에 띄지 않는 휘파람 소리가 나타나며 시간이 지나면 멀리서도들을 수 있습니다. 일반적으로 호루라기는 흡입 및 호기 중에 들리지만 호기는 눈에 띄게 길어지고 환자는 이를 수행하기 위해 많은 노력을 기울입니다. 일반적으로 환자는 손으로 고정 된 물체 (침대 머리, 테이블 머리 또는 단순히 무릎을 잡음)로 강제 자세를 취합니다. 이 경우 가슴 ​​근육에 추가 고정 지점이 생성되어 호흡이 다소 쉬워집니다.

흡입 및 호기의 어려움에도 불구하고 호흡 빈도는 증가하지만 깊이는 감소하여 호흡 곤란이 발생합니다. 환자에게 공기가 충분하지 않고 산소 결핍이 발생하여 심박수와 혈압(수축기)이 증가합니다. 환자는 불안해집니다.

숨을 내쉬기가 어렵기 때문에 폐에 잔여 공기가 축적되어 폐가 과도하게 늘어납니다. 가슴은 약간 커지며 통 모양이 됩니다.

기관지 폐쇄(내강이 좁아짐)가 계속되어 천식이 장기화되면 천명음이 사라지고 휘파람소리가 심해지며 견갑대 근육과 복근(보조 호흡근)의 긴장이 발생합니다. 호흡이 더욱 얕아지며 이는 천식의 불리한 과정과 합병증의 위험을 나타냅니다.

마른 기침이 축축한 기침으로 바뀌고 걸쭉하고 점성이 있는 가래가 나오면 이는 공격이 해결(완료)되었음을 나타냅니다. 종종 가래에서 거의 눈에 띄지 않는 작은 기관지(Curshman 나선)가 발견됩니다. 현미경으로 관찰하면 중요한 진단 가치를 지닌 Charcot-Leyden 결정도 보입니다.

가래 없이 기침이 있을 때 천명음이 약화되고 "휘파람"이 사라지는 것은 천식의 또 다른 불리한 징후이며, 이는 기도가 폐쇄되었음을 나타내고 소생 조치(폐의 인공 환기 - 기계적 환기)에 대한 준비가 필요함을 나타냅니다.

위에서 설명한 기관지 천식의 임상상은 일반적이며 치료법을 선택할 때 가장 중요한 기준인 질병의 중증도를 고려하지 않습니다. 심각도에는 4단계(단계)가 있습니다. 특정 수준을 결정하기 위해 특정 기준이 사용됩니다.
a) 주당 주간(일별 및 주별) 및 야간 공격 횟수
b) 단기 작용 베타-2 아드레날린 작용제(B2AM)의 사용 빈도;
c) 수면 악화 및 신체 활동 장애;
d) 기관지 개통성의 객관적인 지표의 변화(PSV, 아침과 저녁의 PSV 차이, FEV1 등).

1단계. 간헐적이고 가벼운 간헐적인 기관지 천식.주간 증상 – 일주일에 한 번 미만. 야간 - 한 달에 2번 이하입니다. 공격 사이에는 증상이 없으며 수면과 신체 활동이 방해받지 않습니다. 공격 중에만 B2AM을 사용하세요. 객관적인 지표: FEV1과 PEF는 정상의 20% 이하로 감소합니다.

2단계. 경증 지속성 천식.주간 증상 - 일주일에 1회 이상, 매일은 아님. 야간 – 한 달에 두 번 이상. 질병이 악화되는 동안 수면과 신체 활동이 중단됩니다. 공격 중에만 B2AM을 사용하세요. FEV1 및 PEF는 정상 값의 20% 이하로 감소하지만 공격이 아닌 경우에만 감소합니다.

3단계. 중등도의 천식, 지속성.주간 증상은 매일 발생하며 정상적인 기능과 수면을 크게 방해하고 삶의 질을 악화시킵니다. 야간 증상 - 주 2회 이상. B2AM 일일 필수 섭취량입니다. FEV1과 PEF가 20~40% 감소합니다.

4단계. 심한 지속성 천식.증상은 하루 종일 지속되며 밤에는 방해가 됩니다. 이 질병은 신체 활동을 크게 제한합니다. B2AM을 복용하는 것만으로는 충분하지 않으며, 호르몬 요법을 처방합니다. FEV1과 PEF는 정상의 40% 이상 감소합니다.

약물 복용에 따라 임상 양상이 바뀌기 때문에 치료를 시작하기 전에만 나열된 기준을 사용하여 천식의 단계를 확립하는 것이 가능합니다.

단계 외에도 기관지 천식 클리닉에서는 다음과 같은 증후군이 구별됩니다 (일련의 특정 주요 증상).

• 기관지 폐쇄성: 휘파람, 천명음, 멀리서 들리는 질식 및 시끄러운 호흡이 우세합니다.
• 기관지폐: 기침, 숨가쁨, 두꺼운 가래, 산소 결핍;
• 심폐: 심박수 증가, 혈압 증가;
• 알레르기: 공격은 특정 알레르기 항원, 양성 알레르기 검사, 피부 가려움증, 두드러기 및 기타 유형의 알레르기에 의해 유발됩니다.
• 신경정신병: 두통, 졸음, 과민성, 행복감, 떨림, 부적절한 행동, 공격성 - 뇌의 산소 부족으로 인해 발생합니다.

기관지 천식의 임상상은 어느 정도 그 형태에 따라 달라집니다.

• 이것이 감염성 천식이라면 이 모든 것 외에도 발열, 오한, 쇠약, 흉통, 기침의 성격 변화 가능성, 화농성 액체 가래의 출현이 있을 것입니다.
• 아스피린 유발 천식의 경우 병력에는 반드시 아스피린(아세틸살리실산) 복용이 포함되어야 합니다.
• 계절성 천식은 일년 중 특정 시기에 발생하며 건초열이 특징입니다.
• 부호르몬성 기관지 천식에는 특정 호르몬이나 내분비선의 대사에 병리를 나타내는 증상(갑상선 비대, 발한, 과체중)이 포함되며 임신과 폐경 중에도 발생합니다.
• 천식의 신경정신적 변형에는 혈압, 기분, 피로, 스트레스 대처 능력의 변동 등이 동반됩니다.

따라서 기관지 천식의 임상상 증상은 매우 다양하며 때로는 질병에 대한 고전적인 설명과 전혀 유사하지 않다는 것이 분명합니다. 그렇기 때문에 기관지 천식은 사랑과 같다고 다들 알고 있지만 명확하게 정의하기는 꽤 어렵습니다.