Vnútorná dráha aktivácie zrážania krvi. trombín

Proces zrážania krvi začína stratou krvi, no masívna strata krvi sprevádzaná poklesom krvného tlaku vedie k prudkým zmenám v celom hemostatickom systéme.

Systém zrážania krvi (hemostáza)

Systém zrážania krvi je komplexný viaczložkový komplex ľudskej homeostázy, ktorý zabezpečuje zachovanie integrity tela neustálym udržiavaním tekutého stavu krvi a v prípade potreby tvorbou rôznych typov krvných zrazenín, ako aj aktivácia hojivých procesov v miestach poškodenia ciev a tkanív.

Fungovanie koagulačného systému je zabezpečené nepretržitou interakciou cievnej steny a cirkulujúcej krvi. Sú známe určité zložky, ktoré sú zodpovedné za normálnu činnosť koagulologického systému:

• endotelové bunky cievnej steny,
• krvné doštičky,
• adhézne molekuly plazmy,
• plazmatické koagulačné faktory,
• systémy fibrinolýzy,
• systémy fyziologických primárnych a sekundárnych antikoagulancií-antiproteáz,
• plazmový systém fyziologických primárnych liečivých činidiel.

Akékoľvek poškodenie cievnej steny, „krvná trauma“, na jednej strane vedie ku krvácaniu rôznej závažnosti a na druhej strane spôsobuje fyziologické a následne patologické zmeny v hemostatickom systéme, ktoré môžu samy osebe viesť k smrti tela. . Prirodzene závažné a časté komplikácie masívnej straty krvi zahŕňajú syndróm akútnej diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (akútny syndróm DIC).

Pri akútnej masívnej strate krvi, ktorú si nemožno predstaviť bez poškodenia ciev, takmer vždy vzniká lokálna (v mieste poškodenia) trombóza, ktorá v kombinácii s poklesom krvného tlaku môže spustiť akútny syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie , čo je najdôležitejší a patogeneticky najnepriaznivejší mechanizmus zo všetkých neduhov akútnej masívnej straty krvi.strata krvi.

Endotelové bunky

Endotelové bunky cievnej steny zabezpečujú udržanie tekutého stavu krvi, priamo ovplyvňujú mnohé mechanizmy a väzby tvorby trombov, úplne ich blokujú alebo účinne obmedzujú. Cievy zabezpečujú laminaritu prietoku krvi, čo zabraňuje adhézii bunkových a proteínových zložiek.

Endotel nesie na svojom povrchu negatívny náboj, rovnako ako bunky cirkulujúce v krvi, rôzne glykoproteíny a iné zlúčeniny. Podobne nabitý endotel a cirkulujúce krvné elementy sa navzájom odpudzujú, čo zabraňuje adhézii buniek a proteínových štruktúr v obehovom riečisku.

Udržiavanie tekutosti krvi

Udržiavanie tekutého stavu krvi je uľahčené:

• prostacyklín (CHZO 2),
• NO a ADPáza,
• inhibítor tkanivového tromboplastínu,
• glykozaminoglykány a najmä heparín, antitrombín III, heparínový kofaktor II, aktivátor tkanivového plazminogénu atď.

Prostacyklín

Blokáda aglutinácie a agregácie krvných doštičiek v krvnom obehu sa uskutočňuje niekoľkými spôsobmi. Endotel aktívne produkuje prostaglandín I 2 (PGI 2) alebo prostacyklín, ktorý inhibuje tvorbu primárnych agregátov krvných doštičiek. Prostacyklín je schopný „rozbiť“ skoré aglutináty a agregáty krvných doštičiek, pričom je zároveň vazodilatátorom.

Oxid dusnatý (NO) a ADPáza

Disagregáciu krvných doštičiek a vazodilatáciu vykonáva aj endotel produkujúci oxid dusnatý (NO) a takzvanú ADPázu (enzým, ktorý rozkladá adenozíndifosfát – ADP) – zlúčeninu produkovanú rôznymi bunkami a je aktívnou látkou, ktorá stimuluje agregáciu krvných doštičiek.

Systém proteínu C

Systém proteínu C má obmedzujúci a inhibičný účinok na systém zrážania krvi, najmä na jeho vnútornú aktivačnú dráhu. Komplex tohto systému zahŕňa:

1. trombomodulín,
2. proteín C,
3. proteín S,
4. trombín ako aktivátor proteínu C,
5. inhibítor proteínu C.

Endotelové bunky produkujú trombomodulín, ktorý za účasti trombínu aktivuje proteín C a premieňa ho na proteín Ca. Aktivovaný proteín Ca za účasti proteínu S inaktivuje faktory Va a VIIIa, čím potláča a inhibuje vnútorný mechanizmus systému zrážania krvi. Okrem toho aktivovaný proteín Ca stimuluje aktivitu fibrinolytického systému dvoma spôsobmi: stimuláciou tvorby a uvoľňovania tkanivového aktivátora plazminogénu z endotelových buniek do krvného obehu a tiež blokovaním inhibítora tkanivového aktivátora plazminogénu (PAI-1).

Patológia systému proteínu C

Často pozorovaná dedičná alebo získaná patológia systému proteínu C vedie k rozvoju trombotických stavov.

Fulminantná purpura

Deficit homozygotného proteínu C (purpura fulminans) je mimoriadne závažná patológia. Deti s fulminantnou purpurou prakticky nie sú životaschopné a zomierajú v ranom veku na závažnú trombózu, syndróm akútnej diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a sepsu.

Trombóza

Heterozygotný dedičný deficit proteínu C alebo proteínu S prispieva k výskytu trombózy u mladých ľudí. Častejšie sa pozoruje trombóza hlavných a periférnych žíl, pľúcna embólia, skorý infarkt myokardu a ischemické cievne mozgové príhody. U žien s nedostatkom proteínu C alebo S, ktoré užívajú hormonálnu antikoncepciu, sa riziko trombózy (zvyčajne trombózy mozgových ciev) zvyšuje 10-25-krát.

Keďže proteíny C a S sú proteázy závislé od vitamínu K produkované v pečeni, liečba trombózy nepriamymi antikoagulanciami, ako je syncumar alebo pelentan u pacientov s dedičným deficitom proteínu C alebo S, môže viesť k zhoršeniu trombotického procesu. Okrem toho sa u niektorých pacientov, keď sú liečení nepriamymi antikoagulanciami (warfarín), môže vyvinúť periférna kožná nekróza (“ nekróza warfarínu"). Ich výskyt takmer vždy znamená prítomnosť heterozygotného deficitu proteínu C, čo vedie k zníženiu fibrinolytickej aktivity krvi, lokálnej ischémii a nekróze kože.

V faktor Leiden

Ďalšia patológia priamo súvisiaca s fungovaním systému proteínu C sa nazýva dedičná rezistencia na aktivovaný proteín C alebo faktor V Leiden. Faktor V Leiden je v skutočnosti mutantný faktor V s bodovým nahradením arginínu na 506. pozícii faktora V glutamínom. Faktor V Leiden má zvýšenú odolnosť voči priamemu pôsobeniu aktivovaného proteínu C. Ak sa dedičný deficit proteínu C u pacientov prevažne s venóznou trombózou vyskytuje v 4-7 % prípadov, potom sa faktor V Leiden podľa rôznych autorov vyskytuje v 10- 25 %.

Tkanivový inhibítor tromboplastínu

Vaskulárny endotel môže tiež inhibovať tvorbu trombu, keď je aktivovaný. Endotelové bunky aktívne produkujú tkanivový inhibítor tromboplastínu, ktorý inaktivuje komplex tkanivový faktor-faktor VIIa (TF-VIIa), čo vedie k blokáde vonkajšieho mechanizmu zrážania krvi, ktorý sa aktivuje, keď tkanivový tromboplastín vstúpi do krvného obehu, čím sa udržuje tekutosť krvi v krvnom obehu. obehový systém.

Glukozaminoglykány (heparín, antitrombín III, heparínový kofaktor II)

Ďalší mechanizmus udržiavania tekutého stavu krvi je spojený s produkciou rôznych glykozaminoglykánov endotelom, medzi ktorými sú známe heparan a dermatansulfát. Tieto glykozaminoglykány majú podobnú štruktúru a funkciu ako heparíny. Produkovaný a uvoľňovaný do krvného obehu sa heparín viaže na molekuly antitrombínu III (AT III), ktoré cirkulujú v krvi, čím ich aktivuje. Aktivovaný AT III zase zachytáva a inaktivuje faktor Xa, trombín a množstvo ďalších faktorov systému zrážania krvi. Okrem mechanizmu inaktivácie koagulácie prostredníctvom AT III heparíny aktivujú takzvaný heparínový kofaktor II (CH II). Aktivovaný KG II, podobne ako AT III, inhibuje funkcie faktora Xa a trombínu.

Okrem ovplyvnenia aktivity fyziologických antikoagulačných antiproteáz (AT III a CG II) sú heparíny schopné modifikovať funkcie takých adhezívnych plazmatických molekúl, ako je von Willebrandov faktor a fibronektín. Heparín znižuje funkčné vlastnosti von Willebrandovho faktora, čím pomáha znižovať trombotický potenciál krvi. Fibronektín sa v dôsledku aktivácie heparínu viaže na rôzne cieľové objekty fagocytózy - bunkové membrány, tkanivový detritus, imunitné komplexy, fragmenty kolagénových štruktúr, stafylokoky a streptokoky. V dôsledku heparínom stimulovaných opsonických interakcií fibronektínu sa aktivuje inaktivácia cieľových fagocytóz v orgánoch makrofágového systému. Čistenie obehového systému od cieľových objektov fagocytózy pomáha udržiavať tekutý stav a tekutosť krvi.

Okrem toho sú heparíny schopné stimulovať produkciu a uvoľňovanie tkanivového inhibítora tromboplastínu do obehu, čo výrazne znižuje pravdepodobnosť trombózy pri vonkajšej aktivácii systému zrážania krvi.

Proces zrážania krvi - tvorba trombu

Spolu s tým, čo bolo opísané vyššie, existujú mechanizmy, ktoré tiež súvisia so stavom cievnej steny, ale neprispievajú k udržaniu tekutého stavu krvi, ale sú zodpovedné za jej zrážanie.

Proces zrážania krvi začína poškodením celistvosti cievnej steny. Súčasne sa rozlišujú aj vonkajšie mechanizmy procesu tvorby trombu.

Vnútorným mechanizmom poškodenie iba endotelovej vrstvy cievnej steny vedie k tomu, že prietok krvi prichádza do kontaktu so štruktúrami subendotelu - s bazálnou membránou, v ktorej sú hlavnými trombogénnymi faktormi kolagén a laminín. Von Willebrandov faktor a fibronektín v krvi s nimi interagujú; Vytvorí sa trombus krvných doštičiek a potom fibrínová zrazenina.

Treba poznamenať, že krvné zrazeniny, ktoré sa tvoria v podmienkach rýchleho prietoku krvi (v arteriálnom systéme), môžu existovať takmer len za účasti von Willebrandovho faktora. Naopak, von Willebrandov faktor, fibrinogén, fibronektín a trombospondín sa podieľajú na tvorbe krvných zrazenín pri relatívne nízkych rýchlostiach prietoku krvi (v mikrovaskulatúre, žilovom systéme).

Ďalší mechanizmus tvorby trombu sa uskutočňuje za priamej účasti von Willebrandovho faktora, ktorý sa pri poškodení celistvosti ciev kvantitatívne výrazne zvyšuje v dôsledku vstupu z Weibol-Palladaových teliesok endotelu.

Systémy a faktory zrážania krvi

tromboplastín

Najdôležitejšiu úlohu vo vonkajšom mechanizme tvorby trombu zohráva tkanivový tromboplastín, ktorý sa do krvného obehu dostáva z intersticiálneho priestoru po pretrhnutí celistvosti cievnej steny. Vyvoláva tvorbu trombu aktiváciou systému zrážania krvi za účasti faktora VII. Keďže tkanivový tromboplastín obsahuje fosfolipidovú časť, krvné doštičky sa na tomto mechanizme trombózy podieľajú len málo. Je to objavenie sa tkanivového tromboplastínu v krvnom obehu a jeho účasť na patologickej tvorbe trombu, ktorá určuje vývoj syndrómu akútnej diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

Cytokíny

Ďalší mechanizmus tvorby trombu sa realizuje za účasti cytokínov - interleukínu-1 a interleukínu-6. Nádorový nekrotický faktor vytvorený ako výsledok ich interakcie stimuluje produkciu a uvoľňovanie tkanivového tromboplastínu z endotelu a monocytov, o význame ktorého už bola reč. To vysvetľuje vývoj lokálnych krvných zrazenín pri rôznych ochoreniach, ktoré sa vyskytujú s jasne definovanými zápalovými reakciami.

Krvné doštičky

Špecializované krvinky zapojené do procesu zrážania krvi sú krvné doštičky - bezjadrové krvinky, ktoré sú fragmentmi cytoplazmy megakaryocytov. Produkcia krvných doštičiek je spojená s určitým trombopoetínom, ktorý reguluje trombocytopoézu.

Počet krvných doštičiek v krvi je 160-385×109 /l. Sú jasne viditeľné vo svetelnom mikroskope, preto je pri diferenciálnej diagnostike trombózy alebo krvácania potrebná mikroskopia náterov periférnej krvi. Normálne veľkosť krvných doštičiek nepresahuje 2 až 3,5 mikrónov (asi 1/3 až ¼ priemeru červených krviniek). Pod svetelnou mikroskopiou sa neporušené krvné doštičky javia ako okrúhle bunky s hladkými okrajmi a červenofialovými granulami (α-granule). Životnosť krvných doštičiek je v priemere 8-9 dní. Normálne majú diskovitý tvar, ale keď sú aktivované, nadobúdajú tvar gule s veľkým počtom cytoplazmatických výbežkov.

Existujú 3 typy špecifických granúl v krvných doštičkách:

• lyzozómy obsahujúce veľké množstvá kyslých hydroláz a iných enzýmov;
• a-granule obsahujúce mnoho rôznych proteínov (fibrinogén, von Willebrandov faktor, fibronektín, trombospondín atď.) a sfarbené do fialovočervena podľa Romanovského-Giemsa;
• δ-granule sú husté granule obsahujúce veľké množstvo serotonínu, K+ iónov, Ca2+, Mg2+ atď.

α-granule obsahujú prísne špecifické proteíny krvných doštičiek, ako je doštičkový faktor 4 a β-tromboglobulín, ktoré sú markermi aktivácie krvných doštičiek; ich stanovenie v krvnej plazme môže pomôcť pri diagnostike prebiehajúcej trombózy.

Štruktúra krvných doštičiek navyše obsahuje systém hustých trubíc, ktorý je ako depot pre ióny Ca 2+, ako aj veľké množstvo mitochondrií. Pri aktivácii krvných doštičiek dochádza k sérii biochemických reakcií, ktoré za účasti cyklooxygenázy a tromboxánsyntetázy vedú k tvorbe tromboxánu A 2 (TXA 2) z kyseliny arachidónovej, silného faktora zodpovedného za ireverzibilnú agregáciu krvných doštičiek.

Krvná doštička je pokrytá 3-vrstvovou membránou, na jej vonkajšom povrchu sú rôzne receptory, z ktorých mnohé sú glykoproteíny a interagujú s rôznymi proteínmi a zlúčeninami.

Hemostáza krvných doštičiek

Receptor glykoproteínu Ia sa viaže na kolagén, receptor glykoproteínu Ib interaguje s von Willebrandovým faktorom a glykoproteíny IIb-IIIa interagujú s molekulami fibrinogénu, hoci sa môžu viazať na von Willebrandov faktor aj fibronektín.

Pri aktivácii krvných doštičiek agonistami - ADP, kolagénom, trombínom, adrenalínom atď. - sa na ich vonkajšej membráne objaví 3. lamelárny faktor (membránový fosfolipid), ktorý aktivuje rýchlosť zrážania krvi a zvyšuje ju 500-700 tisíckrát.

Faktory zrážania plazmy

Krvná plazma obsahuje niekoľko špecifických systémov zapojených do kaskády zrážania krvi. Ide o tieto systémy:

• adhézne molekuly,
• faktory zrážanlivosti krvi,
• faktory fibrinolýzy,
• faktory fyziologických primárnych a sekundárnych antikoagulancií-antiproteáz,
• faktory fyziologických primárnych reparatívno-liečivých činidiel.

Systém molekúl plazmového lepidla

Systém adhezívnych molekúl plazmy je komplex glykoproteínov zodpovedných za medzibunkové interakcie, interakcie bunka-substrát a bunka-proteín. Tie obsahujú:

1. von Willebrandov faktor,
2. fibrinogén,
3. fibronektín,
4. trombospondín,
5. vitronektín.

von Willebrandov faktor

Von Willebrandov faktor je glykoproteín s vysokou molekulovou hmotnosťou s molekulovou hmotnosťou 103 kDa alebo viac. Faktor von Willebrand plní mnoho funkcií, ale hlavné sú dve:

• interakcia s faktorom VIII, vďaka ktorej je antihemofilný globulín chránený pred proteolýzou, čo zvyšuje jeho životnosť;
• zabezpečenie procesov adhézie a agregácie krvných doštičiek v obehovom systéme, najmä pri vysokých rýchlostiach prietoku krvi v cievach arteriálneho systému.

Pokles hladín von Willebrandovho faktora pod 50 %, ako sa pozoruje pri von Willebrandovej chorobe alebo syndróme, má za následok závažné petechiálne krvácanie, zvyčajne mikrocirkulačného typu, prejavujúce sa podliatinami pri menších poraneniach. Pri ťažkej von Willebrandovej chorobe však možno pozorovať hematómový typ krvácania, podobný hemofílii ().

Naopak, výrazné zvýšenie koncentrácie von Willebrandovho faktora (viac ako 150 %) môže viesť k trombofilnému stavu, ktorý sa často klinicky prejavuje rôznymi typmi trombóz periférnych žíl, infarktom myokardu, trombózou systému pulmonálnych tepien. alebo mozgových ciev.

Fibrinogén - faktor I

Fibrinogén alebo faktor I sa podieľa na mnohých interakciách bunka-bunka. Jeho hlavnými funkciami je účasť na tvorbe fibrínového trombu (zosilnenie trombu) a proces agregácie krvných doštičiek (prichytenie jednej doštičky k druhej) vďaka špecifickým doštičkovým receptorom glykoproteínov IIb-IIIa.

Plazmatický fibronektín

Plazmatický fibronektín je adhezívny glykoproteín, ktorý interaguje s rôznymi faktormi zrážania krvi.Taktiež jednou z funkcií plazmatického fibronektínu je oprava vaskulárnych a tkanivových defektov. Ukázalo sa, že aplikácia fibronektínu do oblastí tkanivových defektov (trofické vredy rohovky, erózie a kožné vredy) pomáha stimulovať reparačné procesy a rýchlejšie hojenie.

Normálna koncentrácia plazmatického fibronektínu v krvi je asi 300 mcg/ml. Pri ťažkých úrazoch, masívnej strate krvi, popáleninách, dlhotrvajúcich operáciách brucha, sepse, akútnom syndróme diseminovanej intravaskulárnej koagulácie v dôsledku konzumácie klesá hladina fibronektínu, čím sa znižuje fagocytárna aktivita makrofágového systému. To môže vysvetliť vysoký výskyt infekčných komplikácií u ľudí, ktorí utrpeli masívnu stratu krvi, a vhodnosť predpisovania transfúzií kryoprecipitátu alebo čerstvej zmrazenej plazmy obsahujúcej veľké množstvá fibronektínu pacientom.

Trombospondin

Hlavnou funkciou trombospondínu je zabezpečiť úplnú agregáciu krvných doštičiek a viazať ich na monocyty.

Vitronektín

Vitronektín alebo proteín viažuci sklo sa podieľa na niekoľkých procesoch. Konkrétne viaže komplex AT III-trombín a následne ho odstraňuje z obehu cez makrofágový systém. Okrem toho vitronektín blokuje bunkovolytickú aktivitu konečnej kaskády faktorov systému komplementu (komplex C5-C9), čím bráni implementácii cytolytického účinku aktivácie systému komplementu.

Faktory zrážanlivosti

Systém plazmatických koagulačných faktorov je komplexný multifaktoriálny komplex, ktorého aktivácia vedie k vzniku perzistentnej fibrínovej zrazeniny. Zohráva hlavnú úlohu pri zastavení krvácania vo všetkých prípadoch poškodenia celistvosti cievnej steny.

Systém fibrinolýzy

Systém fibrinolýzy je najdôležitejší systém, ktorý zabraňuje nekontrolovanému zrážaniu krvi. Aktivácia systému fibrinolýzy sa realizuje vnútorným alebo vonkajším mechanizmom.

Vnútorný aktivačný mechanizmus

Vnútorný mechanizmus aktivácie fibrinolýzy začína aktiváciou plazmatického faktora XII (Hagemanov faktor) za účasti vysokomolekulárneho kininogénu a kalikreín-kinínového systému. V dôsledku toho sa plazminogén transformuje na plazmín, ktorý štiepi molekuly fibrínu na malé fragmenty (X, Y, D, E), ktoré sú opsonizované plazmatickým fibronektom.

Externý aktivačný mechanizmus

Vonkajšia cesta aktivácie fibrinolytického systému môže byť uskutočnená streptokinázou, urokinázou alebo aktivátorom tkanivového plazminogénu. Vonkajšia cesta aktivácie fibrinolýzy sa v klinickej praxi často využíva na lýzu akútnej trombózy rôznych lokalizácií (pľúcna embólia, akútny infarkt myokardu a pod.).

Systém primárnych a sekundárnych antikoagulancií-antiproteáz

V ľudskom tele existuje systém fyziologických primárnych a sekundárnych antikoagulancií-antiproteáz, ktoré inaktivujú rôzne proteázy, plazmatické koagulačné faktory a mnohé zložky fibrinolytického systému.

Primárne antikoagulanciá zahŕňajú systém zahŕňajúci heparín, AT III a CG II. Tento systém inhibuje predovšetkým trombín, faktor Xa a množstvo ďalších faktorov systému zrážania krvi.

Systém proteínu C, ako už bolo uvedené, inhibuje plazmatické koagulačné faktory Va a VIIIa, čo v konečnom dôsledku inhibuje zrážanie krvi vnútorným mechanizmom.

Tkanivový tromboplastínový inhibítorový systém a heparín inhibujú vonkajšiu dráhu aktivácie zrážania krvi, konkrétne komplex faktora TF-VII. Heparín v tomto systéme zohráva úlohu aktivátora tvorby a uvoľňovania inhibítora tkanivového tromboplastínu z endotelu cievnej steny do krvného obehu.

PAI-1 (inhibítor aktivátora tkanivového plazminogénu) je primárna antiproteáza, ktorá inaktivuje aktivitu tkanivového aktivátora plazminogénu.

Fyziologické sekundárne antikoagulanciá-antiproteázy zahŕňajú zložky, ktorých koncentrácia sa zvyšuje počas zrážania krvi. Jedným z hlavných sekundárnych antikoagulancií je fibrín (antitrombín I). Aktívne sorbuje na svojom povrchu a inaktivuje voľné molekuly trombínu cirkulujúce v krvnom obehu. Deriváty faktorov Va a VIIIa môžu tiež inaktivovať trombín. Okrem toho je trombín v krvi inaktivovaný cirkulujúcimi molekulami rozpustného glykokalycínu, ktoré sú zvyškami glykoproteínu Ib receptora krvných doštičiek. Glykokalycín obsahuje určitú sekvenciu - „pascu“ pre trombín. Účasť rozpustného glykokalycínu na inaktivácii molekúl cirkulujúceho trombínu umožňuje dosiahnuť samoobmedzenie tvorby trombu.

Systém primárnych reparačných liečiteľov

Krvná plazma obsahuje určité faktory, ktoré podporujú procesy hojenia a reparácie cievnych a tkanivových defektov – tzv. fyziologický systém primárnych liečivých látok. Tento systém zahŕňa:

• plazmatický fibronektín,
• fibrinogén a jeho derivát fibrín,
• transglutamináza alebo krvný koagulačný faktor XIII,
• trombín,
• doštičkový rastový faktor – trombopoetín.

O úlohe a význame každého z týchto faktorov samostatne sa už diskutovalo.

Mechanizmus zrážania krvi

Existujú vnútorné a vonkajšie mechanizmy zrážania krvi.

Vnútorná dráha zrážania krvi

Vnútorný mechanizmus zrážania krvi zahŕňa faktory nachádzajúce sa v krvi za normálnych podmienok.

Pozdĺž vnútornej dráhy sa proces zrážania krvi začína kontaktnou alebo proteázovou aktiváciou faktora XII (alebo Hagemanovho faktora) za účasti vysokomolekulárneho kininogénu a kalikreín-kinínového systému.

Faktor XII sa mení na XIIa (aktivovaný) faktor, ktorý aktivuje faktor XI (prekurzor plazmatického tromboplastínu) a premieňa ho na faktor XIa.

Ten aktivuje faktor IX (antihemofilný faktor B alebo vianočný faktor) a premieňa ho za účasti faktora VIIIa (antihemofilný faktor A) na faktor IXa. Na aktivácii faktora IX sa podieľajú ióny Ca 2+ a doštičkový faktor 3.

Komplex faktorov IXa a VIIIa s iónmi Ca2+ a doštičkovým faktorom 3 aktivuje faktor X (Stewartov faktor) a premieňa ho na faktor Xa. Faktor Va (proakcelerín) sa tiež podieľa na aktivácii faktora X.

Komplex faktorov Xa, Va, Ca iónov (IV faktor) a doštičkový faktor 3 sa nazýva protrombináza; aktivuje protrombín (alebo faktor II) a premieňa ho na trombín.

Ten rozkladá molekuly fibrinogénu a premieňa ich na fibrín.

Fibrín z rozpustnej formy sa vplyvom faktora XIIIa (faktor stabilizujúci fibrín) mení na nerozpustný fibrín, ktorý priamo spevňuje (posilňuje) trombus krvných doštičiek.

Vonkajšia cesta zrážania krvi

Vonkajší mechanizmus zrážania krvi nastáva, keď tkanivový tromboplastín (alebo tkanivový faktor III) vstupuje do obehu z tkanív.

Tkanivový tromboplastín sa viaže na faktor VII (prokonvertín) a premieňa ho na faktor VIIa.

Ten aktivuje faktor X a transformuje ho na faktor Xa.

Ďalšie premeny koagulačnej kaskády sú rovnaké ako pri aktivácii plazmatických koagulačných faktorov vnútorným mechanizmom.

Mechanizmus zrážania krvi stručne

Vo všeobecnosti možno mechanizmus zrážania krvi stručne znázorniť ako sériu po sebe nasledujúcich fáz:

1. v dôsledku narušenia normálneho prietoku krvi a poškodenia celistvosti cievnej steny vzniká endoteliálny defekt;
2. von Willebrandov faktor a plazmatický fibronektín adherujú na exponovanú bazálnu membránu endotelu (kolagén, laminín);
3. cirkulujúce krvné doštičky tiež priľnú ku kolagénu a laminínu bazálnej membrány a potom k von Willebrandovmu faktoru a fibronektínu;
4. adhézia a agregácia krvných doštičiek vedie k objaveniu sa 3. lamelárneho faktora na ich vonkajšej povrchovej membráne;
5. za priamej účasti 3. lamelárneho faktora sa aktivujú plazmatické koagulačné faktory, čo vedie k tvorbe fibrínu v trombóze trombocytov – začína sa posilňovanie trombu;
6. systém fibrinolýzy sa aktivuje vnútorne (cez faktor XII, vysokomolekulárny kininogén a kalikreín-kinínový systém), ako aj externe (pod vplyvom tPA) mechanizmov, čím sa zastaví ďalšia tvorba trombu; v tomto prípade dochádza nielen k lýze krvných zrazenín, ale aj k tvorbe veľkého množstva produktov degradácie fibrínu (FDP), ktoré zase blokujú patologickú tvorbu trombu s fibrinolytickou aktivitou;
7. reparácia a hojenie cievneho defektu sa začína vplyvom fyziologických faktorov reparatívno-hojivého systému (plazmatický fibronektín, transglutamináza, trombopoetín atď.).

Pri akútnej masívnej strate krvi komplikovanej šokom sa rýchlo naruší rovnováha v hemostatickom systéme, a to medzi mechanizmami tvorby trombu a fibrinolýzy, keďže spotreba výrazne prevyšuje produkciu. Rozvíjajúca sa deplécia mechanizmov zrážania krvi je jedným zo spojení vo vývoji syndrómu akútnej diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

Úplne zastaví krvácanie tvorba z poškodených ciev fibrínové krvné zrazeniny, čím sa zatvorí ich lúmen. Krvná plazma obsahuje koagulačné faktory vo forme inaktívnych foriem enzýmov, označených rímskymi číslicami: I, II, VIII, IX, X, XI, XII, XIII (tabuľka 7.2). Poškodenie tkaniva, cievneho endotelu alebo krvných buniek spôsobuje kaskádovú reakciu aktivácie týchto enzýmov, ktorá vedie k tvorbe fibrínových vlákien, vytvorenie trombovej siete.

Nástup kaskádovej reakcie je spojený s kontaktom neaktívnych foriem koagulačných faktorov s poškodenými tkanivami obklopujúcimi cievy ( dráha aktivácie vonkajšej koagulácie), ako aj pri kontakte krvi s poškodenými tkanivami cievnej steny alebo so samotnými poškodenými krvinkami (vnútorná cesta aktivácie zrážania krvi).

Vonkajšia cesta. Membrány poškodených tkanivových buniek uvoľňujú tkanivový faktor do krvnej plazmy - transmembránový proteín. Tkanivový faktor ním aktivovaným krvným koagulačným faktorom VII sa aktivuje faktor X. Faktor Xa (a-aktivovaný) sa v prítomnosti iónov vápnika okamžite spája s tkanivovými fosfolipidmi a faktorom V. Výsledný komplex niekoľko sekúnd po svojom vzniku premieňa časť protrombín na trombín. trombín začína pôsobiť ako proteolytický enzým na fibrinogén a tiež aktivovať faktor V, čím ďalej urýchľuje premenu protrombínu na trombín.

Existujú tri hlavné fázy hemokoagulácie:

1. tvorba krvného tromboplastínu a tkanivového tromboplastínu;

2. tvorba trombínu;

3. tvorba fibrínovej zrazeniny.

Existujú 2 mechanizmy hemokoagulácie: vnútorný koagulačný mechanizmus(zúčastňujú sa faktory nachádzajúce sa vo vnútri cievneho riečiska) a vonkajší koagulačný mechanizmus(okrem intravaskulárnych faktorov sa na ňom podieľajú aj vonkajšie faktory).

Vnútorný mechanizmus zrážania krvi (kontakt)

Vnútorný mechanizmus hemokoagulácie sa spúšťa pri poškodení cievneho endotelu (napríklad pri ateroskleróze pod vplyvom vysokých dávok katecholamínov), v ktorom je prítomný kolagén a fosfolipidy. Faktor XII (spúšťací faktor) je pripojený k zmenenej oblasti endotelu. Pri interakcii so zmeneným endotelom prechádza konformačnými štrukturálnymi zmenami a stáva sa veľmi silným aktívnym proteolytickým enzýmom. Faktor XIIa sa súčasne zúčastňuje na koagulačnom systéme, antikoagulačnom systéme a kinínovom systéme:

1. aktivuje systém zrážania krvi;
2. aktivuje antikoagulačný systém;
3. aktivuje agregáciu krvných doštičiek;
4. aktivuje kinínový systém;

1. fáza vnútorný mechanizmus zrážania krvi tvorba kompletného krvného tromboplastínu.

Faktor XII sa pri kontakte s poškodeným endotelom stáva aktívnym XII. XIIa aktivuje prekalikreín (XIY), ktorý aktivuje kininogén (XY). Kiníny zase zvyšujú aktivitu faktora XII.

Faktor XII aktivuje faktor XI, ktorý následne aktivuje faktor IX (vianočný faktor). Faktor IXa interaguje s faktorom YIII a iónmi vápnika. Výsledkom je vytvorenie komplexu, ktorý zahŕňa enzým, koenzým a ióny vápnika (fáza IXa, fáza YIII, Ca 2+). Tento komplex aktivuje faktor X za účasti doštičkového faktora P3. Ako výsledok, aktívny krvný tromboplastín, vrátane f.Xa, f.Y, Ca2+ a P3.

P 3 - je fragment membrán krvných doštičiek, obsahuje lipoproteíny a je bohatý na fosfolipidy.

2. fáza – tvorba trombínu.

Aktívny krvný tromboplastín spúšťa 2. štádium zrážania krvi, pričom aktivuje prechod protrombínu na trombín (fáza II → fáza II a). Trombín aktivuje vonkajšie a vnútorné mechanizmy hemokoagulácie, ako aj antikoagulačný systém, agregáciu krvných doštičiek a uvoľňovanie faktorov krvných doštičiek.

Aktívny trombín spúšťa 3. štádium zrážania krvi.

3. fáza je tvorba nerozpustného fibrínu(I faktor). Pod vplyvom trombínu sa rozpustný fibrinogén postupne premieňa na monomér fibrínu a potom na nerozpustný polymér fibrínu.

Fibrinogén je vo vode rozpustný proteín, ktorý pozostáva zo 6 polypeptidových reťazcov vrátane 3 domén. Vplyvom trombínu sa z fibrinogénu štiepia peptidy A a B a vytvárajú sa v ňom agregačné miesta. Fibrínové vlákna sa najskôr spoja do lineárnych reťazcov a potom sa vytvoria kovalentné medzireťazcové priečne väzby. Na ich tvorbe sa podieľa faktor XIIIa (stabilizujúci fibrín), ktorý je aktivovaný trombínom. Pod vplyvom faktora XIIIa, ktorý je enzýmom transamidinázy, sa vo fibríne počas jeho polymerizácie objavujú väzby medzi glutamínom a lyzínom.

• Úvod

  Moderné predstavy o systéme regulácie agregačného stavu krvi nám umožňujú identifikovať hlavné mechanizmy jeho činnosti:

  • Zastavenie krvácania zabezpečujú mechanizmy hemostázy (je ich niekoľko).
  • Mechanizmy proti zrážaniu krvi udržujú tekutinu v krvi.
  • Mechanizmy fibrinolýzy zabezpečujú rozpustenie trombu (krvnej zrazeniny) a obnovu priesvitu cievy (rekanalizácia).

  V normálnom stave mierne prevládajú antikoagulačné mechanizmy, ale keď je potrebné zabrániť strate krvi, fyziologická rovnováha sa rýchlo posúva smerom k prokoagulanciám. Ak sa tak nestane, vzniká zvýšené krvácanie (hemoragická diatéza), prevaha prokoagulačnej aktivity krvi je plná rozvoja trombózy a embólie. Vynikajúci nemecký patológ Rudolf Virchow identifikoval tri skupiny príčin vedúcich k rozvoju trombózy (virchowova klasická triáda):

  • Poškodenie cievnej steny.
  • Zmeny v zložení krvi.
  • Spomalenie prietoku krvi (stáza).

  V štruktúre arteriálnej trombózy prevažuje prvá príčina (ateroskleróza); pomalší prietok krvi a prevaha prokoagulačných faktorov sú hlavnou príčinou žilovej trombózy.

  Existujú dva mechanizmy hemostázy:

  • Cievne doštičky (mikrocirkulačné, primárne).
  • Koagulácia (sekundárna, zrážanie krvi).

  Cievno-doštičkový mechanizmus hemostázy zabezpečuje zastavenie krvácania v najmenších cievach (v cievach mikrovaskulatúry), kde je nízky krvný tlak a malý priesvit ciev (do 100 mikrónov). U nich môže byť krvácanie zastavené v dôsledku:

  • Kontrakcie stien krvných ciev.
  • Tvorba trombocytovej zátky.
  • Kombinácie oboch.

  Koagulačná hemostáza zastavuje krvácanie vo väčších cievach (tepnách a žilách). U nich dochádza k zastaveniu krvácania v dôsledku zrážania krvi (hemokoagulácie).

  Úplná hemostatická funkcia je možná len vtedy, ak existuje úzka interakcia medzi vaskulárnymi doštičkami a hemokoagulačnými mechanizmami hemostázy. Faktory krvných doštičiek sa aktívne podieľajú na koagulačnej hemostáze a zabezpečujú konečnú fázu tvorby kompletnej hemostatickej zátky - stiahnutie krvnej zrazeniny. Súčasne plazmatické faktory priamo ovplyvňujú agregáciu krvných doštičiek. Pri poranení malých aj veľkých ciev sa vytvorí zátka krvných doštičiek, po ktorej nasleduje zrážanie krvi, organizácia fibrínovej zrazeniny a potom obnovenie priesvitu ciev (rekanalizácia fibrinolýzou).

  Odpoveď na vaskulárne poškodenie závisí od rôznych interakcií medzi vaskulárnou stenou, cirkulujúcimi krvnými doštičkami, koagulačnými faktormi, ich inhibítormi a fibrinolytickým systémom. Hemostatický proces je modifikovaný prostredníctvom pozitívnej a negatívnej spätnej väzby, ktorá udržuje stimuláciu cievnej konstrikcie a tvorby komplexov trombocyt-fibrín, ako aj rozpúšťanie fibrínu a vaskulárnu relaxáciu, čo umožňuje návrat do normálneho stavu.

  Aby nedošlo k narušeniu prietoku krvi v normálnom stave a v prípade potreby k účinnému zrážaniu krvi, je potrebné udržiavať rovnováhu medzi faktormi plazmy, krvných doštičiek a tkanív, ktoré koaguláciu podporujú a inhibujú ju. Ak je táto rovnováha narušená, dochádza buď ku krvácaniu (hemoragická diatéza) alebo k zvýšenej tvorbe krvných zrazenín (trombóza).

• Hemostáza cievnych krvných doštičiek

  U zdravého človeka sa krvácanie z malých ciev pri poranení zastaví do 1-3 minút (tzv. doba krvácania). Táto primárna hemostáza je takmer úplne spôsobená vazokonstrikciou a mechanickou oklúziou agregátmi krvných doštičiek – „bielym trombom“ (obr. 1).

  Obrázok 1. Hemostáza cievnych krvných doštičiek. 1 – poškodenie endotelu; 2 – adhézia krvných doštičiek; 3 – aktivácia krvných doštičiek, uvoľňovanie biologicky aktívnych látok z ich granúl a tvorba mediátorov – derivátov kyseliny arachidónovej; 4 – zmena tvaru krvných doštičiek; 5 – ireverzibilná agregácia trombocytov s následnou tvorbou trombu. VWF – von Willebrand faktor, TGF – doštičkový rastový faktor, TXA 2 – tromboxán A 2, ADP – adenozíndifosfát, PAF – doštičkový aktivačný faktor. Vysvetlivky v texte.

  Krvné doštičky (krvné doštičky, normálny obsah v krvi je 170-400x10 9 / l) sú ploché, bezjadrové bunky nepravidelného okrúhleho tvaru s priemerom 1-4 mikróny. Krvné platničky vznikajú v červenej kostnej dreni odštiepením úsekov cytoplazmy z obrovských buniek – megakaryocytov; Každá takáto bunka môže produkovať až 1000 krvných doštičiek. Krvné doštičky cirkulujú v krvi 5-11 dní a potom sú zničené v slezine.

  V krvi sú krvné doštičky v inaktivovanom stave. K ich aktivácii dochádza v dôsledku kontaktu s aktivačným povrchom a pôsobením určitých koagulačných faktorov. Aktivované krvné doštičky uvoľňujú množstvo látok potrebných na hemostázu.

  • Klinický význam porúch vaskulárno-doštičkovej hemostázy

    Pri znížení počtu krvných doštičiek (trombocytopénia) alebo porušení ich štruktúry (trombocytopatia) sa môže vyvinúť hemoragický syndróm s petechiálnym škvrnitým typom krvácania. Trombocytóza (zvýšený počet krvných doštičiek) predisponuje k hyperkoagulácii a trombóze. Metódy hodnotenia stavu vaskulárno-doštičkovej hemostázy zahŕňajú stanovenie rezistencie (fragility) kapilár (test Rumpel-Leede-Konchalovského manžetou, príznaky škrtidla a štípnutia), čas krvácania, počítanie počtu krvných doštičiek, hodnotenie stiahnutia krvnej zrazeniny, stanovenie retencie trombocytov (adhézie), vyšetrenie agregácie trombocytov.

    Defekty v endoteliálnej výstelke krvných ciev môžu viesť k agregácii krvných doštičiek, a to aj bez vonkajšieho poškodenia. Na prevenciu trombózy sú predpísané lieky, ktoré potláčajú agregáciu krvných doštičiek - protidoštičkové látky. Kyselina acetylsalicylová (aspirín) selektívne a ireverzibilne acetyluje enzým cyklooxygenázu (COX), ktorý katalyzuje prvú fázu biosyntézy prostanoidov z kyseliny arachidónovej. V nízkych dávkach liek ovplyvňuje prevažne izoformu COX-1. Výsledkom je, že tvorba tromboxánu A2, ktorý má proagregačný a vazokonstrikčný účinok, sa zastaví v krvných doštičkách cirkulujúcich v krvi. Metabolity derivátov tienopyridínu (klopidogrel, tiklopidín) ireverzibilne modifikujú 2PY 12 receptory na membráne krvných doštičiek, následkom čoho je blokované spojenie ADP s jeho receptorom na membráne krvných doštičiek, čo vedie k inhibícii agregácie krvných doštičiek. Dipyridamol inhibuje enzým fosfodiesterázu v krvných doštičkách, čo vedie k akumulácii cAMP, ktorý má protidoštičkový účinok, v krvných doštičkách. Na konečnú fázu agregácie pôsobia blokátory trombocytových glykoproteínov IIb/IIIa (abciximab, tirofiban a eptifibatid), ktoré blokujú miesto interakcie glykoproteínov IIb/IIIa na povrchu trombocytov s fibrinogénom a inými adhezívnymi molekulami.

    Nové protidoštičkové látky (tikagrelor, prasugrel) v súčasnosti prechádzajú klinickým skúšaním.

    Hemostatická kolagénová huba sa používa ako lokálne hemostatické činidlo, ktoré zvyšuje adhéziu a aktiváciu krvných doštičiek, ako aj spúšťa koagulačnú hemostázu pozdĺž vnútornej dráhy.

• Koagulačná hemostáza
  • Všeobecné ustanovenia

    Po vytvorení trombocytovej zrazeniny sa znižuje stupeň povrchovej vazokonstrikcie, čo by mohlo viesť k vymytiu zrazeniny a obnoveniu krvácania. V tomto čase však už procesy zrážania fibrínu nadobudli dostatočnú silu počas sekundárnej hemostázy, čím sa zabezpečilo tesné zablokovanie poškodených ciev trombom („červený trombus“), ktorý obsahuje nielen krvné doštičky, ale aj iné krvinky, najmä erytrocyty (obr. 9).

    Obrázok 9. Červený trombus – červené krvinky v trojrozmernej fibrínovej sieti. (zdroj – stránka www.britannica.com).

    Trvalá hemostatická zátka sa vytvorí, keď sa vytvorí trombín aktiváciou zrážania krvi. Trombín hrá dôležitú úlohu pri výskyte, raste a lokalizácii hemostatickej zátky. Spôsobuje ireverzibilnú agregáciu krvných doštičiek (nerozlučné spojenie medzi koagulačnou a vaskulárno-doštičkovou zložkou hemostázy) (obr. 8) a ukladanie fibrínu na agregátoch krvných doštičiek vytvorených v mieste cievneho poranenia. Sieťka fibrín-doštičky je štrukturálna bariéra, ktorá zabraňuje ďalšiemu úniku krvi z cievy a iniciuje proces opravy tkaniva.

    Systém zrážania krvi je vlastne niekoľko vzájomne prepojených reakcií, ktoré sa vyskytujú za účasti proteolytických enzýmov. V každom štádiu tohto biologického procesu sa proenzým (neaktívna forma enzýmu, prekurzor, zymogén) premieňa na zodpovedajúcu serínovú proteázu. Serínové proteázy hydrolyzujú peptidové väzby v aktívnom mieste, ktoré je založené na aminokyseline seríne. Trinásť z týchto proteínov (faktorov zrážania krvi) tvorí koagulačný systém (tabuľka 1; zvyčajne sa označujú rímskymi číslicami (napríklad FVII - faktor VII), aktivovaná forma sa označuje pridaním indexu "a" (FVIIa - aktivovaný faktor VIII). Z toho sedem je aktivovaných na serínové proteázy (faktory XII, XI, IX, X, II, VII a prekalikreín), tri sú kofaktory týchto reakcií (faktory V, VIII a vysokomolekulárny kininogén BMC), jeden je kofaktor/receptor (tkanivový faktor, faktor III), ďalší – transglutamináza (faktor XIII) a napokon fibrinogén (faktor I) sú substrátom pre tvorbu fibrínu, ktorý je konečným produktom koagulačných reakcií krvi (tabuľka 1) .

    Na posttribozomálnu karboxyláciu koncových zvyškov kyseliny glutámovej koagulačných faktorov II, VII, IX, X (faktory závislé od vitamínu K), ako aj dvoch inhibítorov koagulácie (proteíny C (Ci) a S) je potrebný vitamín K. V neprítomnosti vitamínu K (alebo v prítomnosti nepriamych antikoagulancií, napr. warfarínu) obsahuje pečeň iba biologicky neaktívne proteínové prekurzory uvedených koagulačných faktorov. Vitamín K je základným kofaktorom mikrozomálneho enzýmového systému, ktorý aktivuje tieto prekurzory premenou ich viacerých N-koncových zvyškov kyseliny glutámovej na zvyšky kyseliny y-karboxyglutámovej. Ich výskyt v molekule proteínu jej poskytne schopnosť viazať ióny vápnika a interagovať s membránovými fosfolipidmi, čo je nevyhnutné na aktiváciu týchto faktorov. Aktívnou formou vitamínu K je redukovaný hydrochinón, ktorý sa v prítomnosti O 2, CO 2 a mikrozomálnej karboxylázy premieňa na 2,3-epoxid za súčasnej γ-karboxylácie bielkovín. Na pokračovanie y-karboxylačných reakcií a syntézy biologicky aktívnych proteínov sa vitamín K musí opäť zredukovať na hydrochinón. Pôsobením epoxidreduktázy vitamínu K (ktorá je inhibovaná terapeutickými dávkami warfarínu) sa z 2,3-epoxidu opäť vytvára hydrochinónová forma vitamínu K (obr. 13).

    Na uskutočnenie mnohých reakcií koagulačnej hemostázy sú potrebné ióny vápnika (Ca++, koagulačný faktor IV, obr. 10). Aby sa zabránilo predčasnému zrážaniu krvi in ​​vitro, v rámci prípravy na sériu koagulačných testov sa do krvi pridávajú látky viažuce vápnik (šťavelan sodný, draselný alebo amónny, citrát sodný, chelatačná zlúčenina etyléndiamíntetraacetát (EDTA)).

    Tabuľka 1. Faktory zrážania krvi (a - aktívna forma).

    Faktor	názov	Najdôležitejšie miesto vzdelávania	T ½ (polčas rozpadu)	Priemerná koncentrácia v plazme, µmol/ml	Vlastnosti a funkcie	Syndróm nedostatku
    						názov	Príčiny
    ja	fibrinogén	Pečeň	4-5 dní	8,8	Rozpustný proteín, prekurzor fibrinogénu	Afibrinogenémia, nedostatok fibrinogénu	Autozomálne recesívna dedičnosť (chromozóm 4); konzumná koagulopatia, poškodenie pečeňového parenchýmu.
    II	Protrombín		3 dni	1,4	α1-globulín, proenzým trombínu (proteáza)	Hypoprotrombinémia	Autozomálne recesívna dedičnosť (chromozóm 11); poškodenie pečene, nedostatok vitamínu K, konzumná koagulopatia.
    III	Tkanivový tromboplastín (tkanivový faktor)	Tkanivové bunky			fosfoliproproteín; aktívne vo vonkajšom koagulačnom systéme
    IV	vápnik (Ca++)			2500	Nevyhnutné pre aktiváciu väčšiny koagulačných faktorov
    V	Proakcelerín, AK-globulín	Pečeň	12-15 hodín	0,03	Rozpustný b-globulín, viaže sa na membránu krvných doštičiek; aktivovaný faktorom IIa a Ca++; Va slúži ako zložka protrombínového aktivátora	Parahemofília, hypoproakcelerinémia	Autozomálne recesívna dedičnosť (chromozóm 1); poškodenie pečene.
    VI	Stiahnuté z klasifikácie (aktívny faktor V)
    VII	Proconvertin	Pečeň (syntéza závislá od vitamínu K)	4-7 hodín	0,03	ai-globulín, proenzým (proteáza); faktor VIIa spolu s faktorom III a Ca++ aktivuje faktor X vo vonkajšom systéme	Hypoprokonvertinémia	Autozomálne recesívna dedičnosť (chromozóm 13); nedostatok vitamínu K.
    VIII	Antihemofilný globulín	Rôzne tkaniny, vr. sínusoidný endotel pečene	8-10 hodín		b 2 -globulín, tvorí komplex s von Willebrandovým faktorom; aktivovaný faktorom IIa a Ca++; faktor VIIIa slúži ako kofaktor pri premene faktora X na faktor Xa	Hemofília A (klasická hemofília); von Willebrandov syndróm	Recesívna dedičnosť, väzba na X chromozóm (sexuálna); Dedičnosť je zvyčajne autozomálne dominantná.
    IX	Vianočný faktor		24 hodín	0,09	ai-globulín, kontaktne citlivý proenzým (proteáza); Faktor IXa spolu s faktorom lamina 3, faktorom VIIIa a Ca++ aktivuje faktor X dj vo vnútornom systéme	Hemofília B	Recesívna dedičnosť spojená s chromozómom X (sexuálna).
    X	Stewart-Prowerov faktor	Pečeň Pečeň (syntéza závislá od vitamínu K)	2 dni	0,2	ai-globulín, proenzým (proteáza); faktor Xa slúži ako zložka protrombínového aktivátora	Nedostatok faktora X	Autozomálne recesívna dedičnosť (chromozóm 13)
    XI	Plazmatický prekurzor tromboplastínu (PPT)	Pečeň	2-3 dni	0,03	γ-globulín, kontaktne citlivý proenzým (proteáza); faktor XIa spolu s Ca++ aktivuje faktor IX	Nedostatok PPT	Autozomálne recesívna dedičnosť (chromozóm 4); konzumná koagulopatia.
    XII	Hagemanov faktor	Pečeň	1 deň	0,45	b-globulín, kontaktne citlivý proenzým (proteáza) (mení tvar pri kontakte s povrchmi); aktivovaný kalikreínom, kolagénom atď.; aktivuje PC, VMC, faktor XI	Hagemanov syndróm (zvyčajne nie je klinicky zjavný)	Dedičnosť je zvyčajne autozomálne recesívna (chromozóm 5).
    XIII	Faktor stabilizujúci fibrín	Pečeň, krvné doštičky	8 dní	0,1	b-globulín, proenzým (transamidáza); faktor XIIIa spôsobuje prepletenie fibrínových vlákien	Nedostatok faktora XIII	Autozomálne recesívna dedičnosť (chromozómy 6, 1); konzumná koagulopatia.
    	Prekalikreín (PC), Fletcherov faktor	Pečeň		0,34	b-globulín, proenzým (proteáza); aktivovaný faktorom XIIa; kalikreín podporuje aktiváciu faktorov XII a XI		Dedičnosť (chromozóm 4)
    	Kininogén s vysokou molekulovou hmotnosťou (HMK) (Fitzgeraldov faktor, Williamsov faktor, Flozhek faktor)	Pečeň		0,5	ai-globulín; podporuje kontaktnú aktiváciu faktorov XII a XI	Zvyčajne nie je klinicky evidentný	Dedičnosť (chromozóm 3)

    
    

    Základy modernej enzýmovej teórie zrážania krvi položili koncom 19. – začiatkom 20. storočia profesor Tartu (Dorpt) Univerzity Alexandra-Adolfa Schmidta (1877) a petrohradský rodák Paul Moravitz (1904). ), ako aj v práci S. Murasheva o špecifickosti pôsobenia fibrínových enzýmov (1904). Hlavné štádiá zrážania krvi uvedené v Moravitzovej schéme sú dodnes správne. Mimo tela sa krv zrazí v priebehu niekoľkých minút. Pod vplyvom „protrombínového aktivátora“ (trombokinázy) sa plazmatický proteín protrombín premieňa na trombín. Ten spôsobuje rozklad fibrinogénu rozpusteného v plazme za vzniku fibrínu, ktorého vlákna tvoria základ krvnej zrazeniny. V dôsledku toho sa krv zmení z tekutiny na želatínovú hmotu. Postupom času bolo objavovaných stále viac nových koagulačných faktorov a v roku 1964 dve nezávislé skupiny vedcov (Davie EW, Ratnoff OD; Macfarlane RG) navrhli dnes už klasický model koagulačnej kaskády (vodopád), prezentovaný vo všetkých moderných učebniciach resp. príručky. Táto teória je podrobne popísaná nižšie. Ukázalo sa, že použitie tohto druhu schémy koagulácie krvi je vhodné na správnu interpretáciu súboru laboratórnych testov (ako je APTT, PT) používaných pri diagnostike rôznych hemoragických diatéz genézy koagulácie (napríklad hemofília A a B ). Kaskádový model však nie je bez nevýhod, ktoré viedli k rozvoju alternatívnej teórie (Hoffman M, Monroe DM) - bunkového modelu koagulácie krvi (pozri príslušnú časť).

  • Model koagulačnej kaskády (vodopádu).

    Mechanizmy iniciácie zrážania krvi sa delia na vonkajšie a vnútorné. Toto rozdelenie je umelé, pretože sa nevyskytuje in vivo, ale tento prístup uľahčuje interpretáciu laboratórnych testov in vitro.

    Väčšina faktorov zrážanlivosti cirkuluje v krvi v neaktívnej forme. Objavenie sa stimulátora koagulácie (spúšťača) vedie k spusteniu kaskády reakcií končiacich tvorbou fibrínu (obr. 10). Spúšťač môže byť endogénny (v cieve) alebo exogénny (pochádzajúci z tkanív). Vnútorná dráha aktivácie zrážania krvi je definovaná ako koagulácia iniciovaná zložkami umiestnenými úplne vo vaskulárnom systéme. Keď sa proces zrážania začne vplyvom fosfolipoproteínov uvoľňovaných z buniek poškodených ciev alebo spojivového tkaniva, hovoríme o vonkajšom systéme zrážania krvi. V dôsledku spustenia reakcií hemostatického systému bez ohľadu na zdroj aktivácie vzniká faktor Xa, ktorý zabezpečuje premenu protrombínu na trombín a ten katalyzuje tvorbu fibrínu z fibrinogénu. Vonkajšia aj vnútorná cesta sú teda uzavreté na jedinú – spoločnú cestu zrážania krvi.

    • Vnútorná dráha aktivácie zrážania krvi

      Zložkami vnútornej dráhy sú faktory XII, XI, IX, XIII, kofaktory – vysokomolekulárny kininogén (HMK) a prekalikreín (PK), ako aj ich inhibítory.

      Vnútorná dráha (obr. 10, odsek 2) sa spúšťa pri poškodení endotelu, keď je obnažený negatívne nabitý povrch (napríklad kolagén) v cievnej stene. Pri kontakte s takýmto povrchom sa aktivuje ΦXII (vznikne ΦXIIa). Faktor XIIa aktivuje FXI a premieňa prekalikreín (PK) na kalikreín, ktorý aktivuje faktor XII (pozitívna spätná väzba). Mechanizmus vzájomnej aktivácie FXII a PC je rýchlejší ako samoaktivačný mechanizmus FXII, čo zaisťuje mnohonásobné posilnenie aktivačného systému. Faktor XI a PC sa viažu na aktivačný povrch prostredníctvom kininogénu s vysokou molekulovou hmotnosťou (HMK). Bez IUD nedochádza k aktivácii oboch proenzýmov. Naviazaný ICH môže byť štiepený kalikreínom (K) alebo povrchovo viazaným FXIIa a iniciovať vzájomnú aktiváciu systémov PC-FXII.

      Faktor XIa aktivuje faktor IX. Faktor IX môže byť aktivovaný aj komplexom FVIIa/FIII (presluchy s kaskádou vonkajšej dráhy) a toto sa považuje za dominantný mechanizmus in vivo. Aktivovaný FIXa vyžaduje prítomnosť vápnika a kofaktora (FVIII) na naviazanie na fosfolipid krvných doštičiek (doštičkový faktor 3 – pozri časť o vaskulárnej hemostáze krvných doštičiek) a na konverziu faktora X na faktor Xa (prechod z vnútornej do spoločnej dráhy). Faktor VIII pôsobí ako silný urýchľovač konečnej enzymatickej reakcie.

      Faktor VIII, tiež nazývaný antihemofilný faktor, je kódovaný veľkým génom umiestneným na konci X chromozómu. Aktivuje sa trombínom (hlavný aktivátor), ako aj faktormi IXa a Xa. FVIII cirkuluje v krvi naviazaný na von Willebrandov faktor (VWF), veľký glykoproteín produkovaný endotelovými bunkami a megakaryocytmi (pozri tiež časť o hemostáze krvných doštičiek). VWF slúži ako intravaskulárny nosný proteín pre FVIII. Väzba VWF na FVIII stabilizuje molekulu FVIII, zvyšuje jej polčas rozpadu v cieve a podporuje jej transport na miesto poškodenia. Aby však aktivovaný faktor VIII prejavil svoju kofaktorovú aktivitu, musí sa disociovať od VWF. Účinok trombínu na komplex FVIII/VWF má za následok oddelenie FVIII od nosného proteínu a štiepenie na ťažké a ľahké reťazce FVIII, ktoré sú dôležité pre koagulačnú aktivitu FVIII.

    • Celková cesta koagulácie krvi (tvorba trombínu a fibrínu)

      Pri aktivácii FX sa uzavrú vonkajšie a vnútorné cesty zrážania krvi, spoločná cesta začína tvorbou FXa (obr. 10, odsek 3). Faktor Xa aktivuje FV. Komplex faktorov Xa, Va, IV (Ca 2+) na fosfolipidovej matrici (hlavne doštičkový faktor 3 - pozri hemostáza cievnych doštičiek) je protrombináza, ktorá aktivuje protrombín (konverzia FII na FIIa).

      Trombín (FIIa) je peptidáza, ktorá je obzvlášť účinná pri štiepení arginylových väzieb. Pod vplyvom trombínu dochádza k čiastočnej proteolýze molekuly fibrinogénu. Funkcie trombínu však nie sú obmedzené na účinok na fibrín a fibrinogén. Stimuluje agregáciu krvných doštičiek, aktivuje faktory V, VII, XI a XIII (pozitívna spätná väzba) a tiež ničí faktory V, VIII a XI (negatívna spätná väzba), aktivuje fibrinolytický systém, stimuluje endotelové bunky a leukocyty. Spôsobuje tiež migráciu leukocytov a reguluje cievny tonus. Nakoniec stimuláciou rastu buniek podporuje opravu tkaniva.

      Trombín spôsobuje hydrolýzu fibrinogénu na fibrín. Fibrinogén (faktor I) je komplexný glykoproteín pozostávajúci z troch párov neidentických polypeptidových reťazcov. Trombín primárne štiepi arginín-glycínové väzby fibrinogénu za vzniku dvoch peptidov (fibrinopeptid A a fibrinopeptid B) a fibrínových monomérov. Tieto monoméry tvoria polymér spájaním zo strany na stranu (fibrín I) a držané pohromade vodíkovými väzbami (rozpustné komplexy fibrín-monomér - SFMC). Následná hydrolýza týchto komplexov pôsobením trombínu vedie k uvoľneniu fibrinopeptidu B. Okrem toho trombín aktivuje FXIII, ktorý v prítomnosti iónov vápnika viaže bočné reťazce polymérov (lyzín s glutamínovými zvyškami) izopeptidovými kovalentnými väzbami. . Medzi monomérmi dochádza k početným krížovým väzbám, ktoré vytvárajú sieť interagujúcich fibrínových vlákien (fibrín II), ktoré sú veľmi pevné a schopné udržať hmotu krvných doštičiek v mieste poranenia.

      V tomto štádiu je však trojrozmerná sieť fibrínových vlákien, ktorá obsahuje veľké množstvo krviniek a krvných doštičiek, stále relatívne voľná. Konečnú podobu nadobúda po stiahnutí: po niekoľkých hodinách sa fibrínové vlákna stlačia a vytlačí sa z nich tekutina – sérum, t.j. plazma zbavená fibrinogénu. V mieste zrazeniny zostáva hustý červený trombus pozostávajúci zo siete fibrínových vlákien s krvinkami, ktoré sú ním zachytené. Na tomto procese sa podieľajú krvné doštičky. Obsahujú trombostenín, proteín podobný aktomyozínu, ktorý sa môže kontrahovať pomocou energie ATP. Vďaka retrakcii sa zrazenina stáva hustejšou a sťahuje okraje rany, čo uľahčuje jej uzavretie bunkami spojivového tkaniva.

  • Regulácia systému zrážania krvi

    Aktivácia zrážania krvi in ​​vivo je modulovaná množstvom regulačných mechanizmov, ktoré obmedzujú reakcie na miesto poranenia a zabraňujú vzniku masívnej intravaskulárnej trombózy. Regulačné faktory zahŕňajú: prietok krvi a hemodilúciu, klírens pečeňou a retikuloendoteliálnym systémom (RES), proteolytický účinok trombínu (mechanizmus negatívnej spätnej väzby), inhibítory serínových proteáz.

    Pri rýchlom prietoku krvi sa aktívne serínové proteázy zriedia a transportujú do pečene na likvidáciu. Okrem toho sú periférne krvné doštičky dispergované a oddelené od agregátov krvných doštičiek, čo obmedzuje veľkosť rastúcej hemostatickej zátky.

    Rozpustné aktívne serínové proteázy sú inaktivované a odstránené z obehu hepatocytmi a retikuloendoteliálnymi bunkami pečene (Kupfferove bunky) a inými orgánmi.

    Trombín, ako faktor obmedzujúci koaguláciu, ničí faktory XI, V, VIII a tiež iniciuje aktiváciu fibrinolytického systému prostredníctvom proteínu C, čo vedie k rozpusteniu fibrínu, a to aj v dôsledku stimulácie leukocytov (bunková fibrinolýza – pozri časť „fibrinolýza “).

    • Inhibítory serínových proteáz

      Proces zrážania krvi je prísne kontrolovaný proteínmi (inhibítormi) prítomnými v plazme, ktoré obmedzujú závažnosť proteolytických reakcií a poskytujú ochranu pred tvorbou trombu (obr. 11). Hlavnými inhibítormi krvných koagulačných faktorov sú antitrombín III (AT III, heparínový kofaktor I), heparínový kofaktor II (HC II), proteín „c“ (PC) a proteín „es“ (PS), inhibítor dráhy tkanivového faktora (IFTP) proteáza nexín-1 (PN-1), C1-inhibítor, ai-antitrypsín (ai-AT) a a2-makroglobulín (a2-M). Väčšina z týchto inhibítorov, s výnimkou IPTP a a2-M, patrí k serpínom (SERin Protease INHIBITORS).

      Antitrombín III (AT III) je serpín a hlavný inhibítor trombínu FXa a FIXa, inaktivuje aj FXIa a FXIIa (obr. 11). Antitrombín III neutralizuje trombín a iné serínové proteázy prostredníctvom kovalentnej väzby. Rýchlosť neutralizácie serínových proteáz antitrombínom III v neprítomnosti heparínu (antikoagulantu) je nízka av jeho prítomnosti sa výrazne zvyšuje (1000 - 100 000 krát). Heparín je zmes polysulfátovaných glykozaminoglykánových esterov; je syntetizovaný žírnymi bunkami a granulocytmi a je obzvlášť hojný v pečeni, pľúcach, srdci a svaloch, ako aj v žírnych bunkách a bazofiloch. Na terapeutické účely sa podáva syntetický heparín (nefrakcionovaný heparín, heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou). Heparín tvorí komplex s AT III, nazývaný antitrombín II (AT II), čím zvyšuje účinnosť AT III a inhibuje tvorbu a pôsobenie trombínu. Okrem toho heparín slúži ako aktivátor fibrinolýzy, a preto podporuje rozpúšťanie krvných zrazenín. Dôležitosť AT III ako hlavného modulátora hemostázy je potvrdená prítomnosťou tendencie k tvorbe trombu u jedincov s vrodeným alebo získaným deficitom AT III.

      Proteín C (PC) je proteín závislý od vitamínu K syntetizovaný hepatocytmi. V krvi cirkuluje v neaktívnej forme. Aktivuje sa malým množstvom trombínu. Túto reakciu výrazne urýchľuje trombomodulín (TM), povrchový proteín endotelových buniek, ktorý sa viaže na trombín. Trombín v kombinácii s trombomodulínom sa stáva antikoagulačným proteínom, ktorý môže aktivovať serínovú proteázu – PC (negatívna spätná väzba). Aktivovaný PC v prítomnosti svojho kofaktora, proteínu S (PS), štiepi a inaktivuje FVa a FVIIIa (obr. 11). PC a PS sú dôležitými modulátormi aktivácie koagulácie a ich vrodený nedostatok je spojený s náchylnosťou k závažným trombotickým poruchám. Klinický význam PC dokazuje zvýšená tvorba trombu (trombofília) u jedincov s vrodenou FV patológiou (leidenská mutácia - nahradenie guanínu 1691 adenínom, čo vedie k nahradeniu arginínu glutamínom v pozícii 506 aminokyselinovej sekvencie proteín). Táto FV patológia eliminuje miesto, na ktorom dochádza k štiepeniu aktivovaným proteínom C, ktorý interferuje s inaktiváciou faktora V a prispieva k vzniku trombózy.

      Aktivovaný PC prostredníctvom mechanizmu spätnej väzby potláča produkciu inhibítora aktivátora plazminogénu-1 (PAI-1) endotelovými bunkami, pričom aktivátor tkanivového plazminogénu (tPA) zostáva nekontrolovaný – pozri fibrinolýzu. To nepriamo stimuluje fibrinolytický systém a zvyšuje antikoagulačnú aktivitu aktivovaného PC.

      ai-antitrypsín (ai-AT) neutralizuje FXIa a aktivovaný PC.

      C1-inhibítor (C1-I) je tiež serpín a hlavný inhibítor serínových enzýmov kontaktného systému. Neutralizuje 95 % FXIIa a viac ako 50 % všetkého kalikreínu vytvoreného v krvi. Pri nedostatku C1-I vzniká angioedém. FXIa je inaktivovaný hlavne α1-antitrypsínom a AT III.

      Heparínový kofaktor II (HC II) je serpín, ktorý inhibuje iba trombín v prítomnosti heparínu alebo dermatansulfátu. GK II sa nachádza prevažne v extravaskulárnom priestore, kde je lokalizovaný dermatansulfát, a práve tu môže zohrávať rozhodujúcu úlohu pri inhibícii trombínu. Trombín je schopný stimulovať proliferáciu fibroblastov a iných buniek, chemotaxiu monocytov, uľahčiť adhéziu neutrofilov na endotelové bunky a obmedziť poškodenie nervových buniek. Schopnosť GC II blokovať túto aktivitu trombínu hrá úlohu pri regulácii hojenia rán, zápalu alebo vývoja nervového tkaniva.

      Proteáza nexín-1 (PN-1) je serpín, ďalší sekundárny inhibítor trombínu, ktorý zabraňuje jeho väzbe na bunkový povrch.

      Inhibítor dráhy tkanivového faktora (TFPI) je inhibítor koagulácie kunínov (kuníny sú homológne s inhibítorom pankreatického trypsínu, aprotinínom). Je syntetizovaný hlavne endotelovými bunkami a v menšej miere mononukleárnymi bunkami a hepatocytmi. IPTP sa viaže na FXa, čím ho inaktivuje, a potom komplex IPTP-FXa inaktivuje komplex TF-FVIIa (obr. 11). Nefrakcionovaný heparín a heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou stimulujú uvoľňovanie IPTP a zvyšujú jeho antikoagulačnú aktivitu.

      Obrázok 11. Účinok inhibítorov koagulácie. PL – fosfolipidy. Vysvetlivky v texte.

  • Fibrinolýza

    Konečná fáza reparačného procesu po poškodení cievy nastáva v dôsledku aktivácie fibrinolytického systému (fibrinolýza), ktorá vedie k rozpusteniu fibrínovej zátky a začiatku obnovy cievnej steny.

    Rozpustenie krvnej zrazeniny je rovnako zložitý proces ako jej tvorba. V súčasnosti sa verí, že aj pri absencii poškodenia ciev sa malé množstvá fibrinogénu neustále premieňajú na fibrín. Táto transformácia je vyvážená nepretržite prebiehajúcou fibrinolýzou. Až pri ďalšej stimulácii koagulačného systému v dôsledku poškodenia tkaniva začína prevládať tvorba fibrínu v oblasti poškodenia a dochádza k lokálnej koagulácii.

    Existujú dve hlavné zložky fibrinolýzy: plazmatická fibrinolytická aktivita a bunková fibrinolýza.

    • Plazmatický fibrinolytický systém

      Plazmatický fibrinolytický systém (obr. 12) pozostáva z plazminogénu (proenzým), plazmínu (enzým), aktivátorov plazminogénu a zodpovedajúcich inhibítorov. Aktivácia fibrinolytického systému vedie k tvorbe plazmínu, silného proteolytického enzýmu s rôznymi účinkami in vivo.

      Prekurzor plazmínu (fibrinolyzín) - plazminogén (fibrinolyzín) je glykoproteín produkovaný pečeňou, eozinofilmi a obličkami. Aktivácia plazmínu je zabezpečená mechanizmami podobnými vonkajšiemu a vnútornému koagulačnému systému. Plazmín je serínová proteáza. Trombolytický účinok plazmínu je spôsobený jeho afinitou k fibrínu. Plazmín hydrolýzou odštiepuje z fibrínu rozpustné peptidy, ktoré inhibujú pôsobenie trombínu (obr. 11) a tým zabraňujú ďalšej tvorbe fibrínu. Plazmín rozkladá aj ďalšie koagulačné faktory: fibrinogén, faktory V, VII, VIII, IX, X, XI a XII, von Willebrandov faktor a doštičkové glykoproteíny. Vďaka tomu pôsobí nielen trombolyticky, ale znižuje aj zrážanlivosť krvi. Taktiež aktivuje zložky komplementovej kaskády (C1, C3a, C3d, C5).

      Konverzia plazminogénu na plazmín je katalyzovaná aktivátormi plazminogénu a je prísne regulovaná rôznymi inhibítormi. Posledne uvedené inaktivujú plazmín aj aktivátory plazminogénu.

      Aktivátory plazminogénu sú tvorené buď cievnou stenou (vnútorná aktivácia) alebo tkanivami (vonkajšia aktivácia). Vnútorná aktivačná dráha zahŕňa aktiváciu proteínov kontaktnej fázy: FXII, XI, PC, VMC a kalikreínu. Toto je dôležitá cesta pre aktiváciu plazminogénu, ale hlavná je cez tkanivá (vonkajšia aktivácia); vzniká ako výsledok pôsobenia tkanivového aktivátora plazminogénu (tPA), vylučovaného endotelovými bunkami. TPA produkujú aj iné bunky: monocyty, megakaryocyty a mezoteliálne bunky.

      TPA je serínová proteáza, ktorá cirkuluje v krvi a tvorí komplex so svojím inhibítorom a má vysokú afinitu k fibrínu. Závislosť tPA na fibríne obmedzuje tvorbu plazmínu na zónu akumulácie fibrínu. Hneď ako sa malé množstvo tPA a plazminogénu spojí s fibrínom, katalytický účinok tPA na plazminogén sa výrazne zvýši. Výsledný plazmín potom degraduje fibrín, čím sa vystavia nové lyzínové zvyšky, na ktoré sa viaže ďalší aktivátor plazminogénu (jednoreťazcová urokináza). Plazmín premieňa túto urokinázu na inú formu - aktívnu dvojreťazcovú, čo spôsobuje ďalšiu transformáciu plazminogénu na plazmín a rozpúšťanie fibrínu.

      Jednoreťazcová urokináza sa deteguje vo veľkých množstvách v moči. Podobne ako tPA je to serínová proteáza. Hlavná funkcia tohto enzýmu sa vyskytuje v tkanivách a spočíva v zničení extracelulárnej matrice, ktorá podporuje migráciu buniek. Urokinázu produkujú fibroblasty, monocyty/makrofágy a endotelové bunky. Na rozdiel od tPA cirkuluje vo forme, ktorá nesúvisí s IAP. Zosilňuje účinok tPA, keď sa podáva po (ale nie pred) tPA.

      tPA aj urokináza sa v súčasnosti syntetizujú pomocou metód rekombinantnej DNA a používajú sa ako liečivá (aktivátor rekombinantného tkanivového plazminogénu, urokináza). Ďalšími aktivátormi plazminogénu (nefyziologickými) sú streptokináza (produkovaná hemolytickým streptokokom), antistreptláza (komplex ľudského plazminogénu a bakteriálnej streptokinázy) a stafylokináza (produkovaná Staphylococcus aureus) (obr. 12). Tieto látky sa používajú ako farmakologické trombolytické činidlá a používajú sa na liečbu akútnej trombózy (napríklad akútneho koronárneho syndrómu, PE).

      Plazmínové štiepenie peptidových väzieb vo fibríne a fibrinogéne vedie k tvorbe rôznych derivátov s nižšou molekulovou hmotnosťou, a to produktov degradácie fibrínu (fibrinogénu) - PDF. Najväčší derivát sa nazýva fragment X (X), ktorý si stále zachováva väzby arginín-glycín pre ďalšie pôsobenie trombínu. Fragment Y (antitrombín) je menší ako X a spomaľuje polymerizáciu fibrínu, pôsobí ako kompetitívny inhibítor trombínu (obr. 11). Dva ďalšie menšie fragmenty, D a E, inhibujú agregáciu krvných doštičiek.

      Plazmín v krvnom obehu (v kvapalnej fáze) je rýchlo inaktivovaný prirodzene sa vyskytujúcimi inhibítormi, ale plazmín vo fibrínovej zrazenine (gélová fáza) je chránený pred pôsobením inhibítorov a lokálne lyzuje fibrín. Za fyziologických podmienok je teda fibrinolýza obmedzená na fibrinoobvazóniovú zónu (gélová fáza), teda hemostatickú zátku. Za patologických podmienok sa však fibrinolýza môže zovšeobecniť a pokryť obe fázy tvorby plazmínu (kvapalný a gélový), čo vedie k lytickému stavu (fibrinolytický stav, aktívna fibrinolýza). Je charakterizovaná tvorbou nadmerného množstva PDP v krvi, ako aj klinicky manifestovaným krvácaním.

    • Klinický význam porúch koagulačnej zložky hemostázy a fibrinolytického systému

      Vrodené (pozri tabuľku 1) alebo získané zníženie obsahu alebo aktivity plazmatických koagulačných faktorov môže byť sprevádzané zvýšeným krvácaním (hemoragická diatéza s krvácaním typu hematóm, napríklad hemofília A, hemofília B, afibrinogenémia, hypokoagulačné štádium syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie - DIC, hepatocelulárny deficit atď., nedostatok von Willebrandovho faktora vedie k rozvoju hemoragického syndrómu so zmiešaným typom krvácania, pretože VWF sa podieľa na vaskulárnej doštičkovej aj koagulačnej hemostáze). Nadmerná aktivácia koagulačnej hemostázy (napríklad v hyperkoagulačnej fáze diseminovanej intravaskulárnej koagulácie), rezistencia koagulačných faktorov na zodpovedajúce inhibítory (napríklad Leidenská mutácia faktora V) alebo nedostatok inhibítorov (napríklad nedostatok AT III, nedostatok PC ) viesť k rozvoju trombózy (dedičné a získané trombofílie).

      Nadmerná aktivácia fibrinolytického systému (napríklad pri dedičnom deficite α 2 -antiplazmínu) je sprevádzaná zvýšeným krvácaním, zatiaľ čo jeho nedostatočnosť (napríklad pri zvýšenej hladine PAI-1) je sprevádzaná trombózou.

      Ako antikoagulanciá sa v klinickej praxi používajú tieto lieky: heparíny (nefrakcionovaný heparín - UFH a heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou - LMWH), fondaparín (interaguje s AT III a selektívne inhibuje FXa), warfarín. US Food and Drug Administration (FDA) schválila na použitie (na špeciálne indikácie (napríklad na liečbu heparínom vyvolanej trombocytopenickej purpury) intravenózne lieky - priame inhibítory trombínu: liperudin, argatroban, bivalirudin. Perorálne inhibítory faktora IIa prechádzajú klinické štúdie (dabigatran) a faktor Xa (rivaroxaban, apixaban).

      Kolagénová hemostatická huba podporuje lokálnu hemostázu aktiváciou krvných doštičiek a koagulačných faktorov kontaktnej fázy (vnútorná dráha aktivácie hemostázy).

      Klinika používa tieto hlavné metódy na štúdium systému koagulačnej hemostázy a monitorovanie antikoagulačnej liečby: tromboelastografia, stanovenie času zrážania krvi, času rekalcifikácie plazmy, aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (aPTT alebo APTT), protrombínového času (PT), protrombínového indexu, medzin. normalizovaný pomer (INR), trombínový čas, plazmatická aktivita anti-faktora Xa, . kyselina tranexámová (cyklokaprón). Aprotinín (Gordox, Contrical, Trasylol) je prírodný inhibítor proteázy získaný z pľúc hovädzieho dobytka. Inhibuje pôsobenie mnohých látok zapojených do zápalu, fibrinolýzy a tvorby trombínu. Tieto látky zahŕňajú kalikreín a plazmín.

  • Bibliografia
    1. Agamemnon Despopoulos, Štefan Silbernagl. Farebný atlas fyziológie 5. vydanie, kompletne prepracované a rozšírené. Thieme. Stuttgart – New York. 2003.
    2. Fyziológia človeka: v 3 zväzkoch. T. 2. Per. z angličtiny/ed. R. Schmidt a G. Tevs. – 3. vyd. – M.: Mir, 2005. – 314 s., ill.
    3. Shiffman F. J. Patofyziológia krvi. Za. z angličtiny – M. – Petrohrad: „Vydavateľstvo BINOM“ - „Nevskij dialekt“, 2000. – 448 s., ill.
    4. Fyziológia človeka: Učebnica / Pod. vyd. V. M. Smirnová. – M.: Medicína, 2002. – 608 s.: chor.
    5. Fyziológia človeka: Učebnica / V dvoch zväzkoch. T. I./ V. M. Pokrovskij, G. F. Korotko, V. I. Kobrin a ďalší; Pod. vyd. V. M. Pokrovskij, G. F. Korotko. – M.: Medicína, 1997. – 448 s.: chor.
    6. Roytberg G. E., Strutynsky A. V. Laboratórna a inštrumentálna diagnostika chorôb vnútorných orgánov - M.: ZAO "Vydavateľstvo BINOM", 1999 - 622 s.: chor.
    7. Sprievodca kardiológiou: Učebnica v 3 zväzkoch / Ed. G. I. Storožaková, A. A. Gorbančenková. – M.: Geotar-Media, 2008. – T. 3.
    8. T Wajima1, GK Isbister, SB Duffull. Komplexný model pre humorálnu koagulačnú sieť u ľudí. Clinical pharmacology & Therapeutic s, ROČNÍK 86, ČÍSLO 3, SEPTEMBER 2009., s. 290-298.
    9. Gregory Romney a Michael Glick. Aktualizovaný koncept koagulácie s klinickými dôsledkami. J Am Dent Assoc 2009;140;567-574.
    10. D.Green. Koagulačná kaskáda. Hemodialysis International 2006; 10:S2-S4.
    11. Klinická farmakológia podľa Goodmana a Gilmana. Pod generálnou redakciou. A. G. Gilman. Za. z angličtiny pod generálnou redakciou Ph.D. N. N. Alipová. M., "Prax", 2006.
    12. Bauer K.A. Nové antikoagulanciá. Hematológia Am Soc Hematol Educ Program. 2006: 450-6
    13. Karthikeyan G, Eikelboom JW, Hirsh J. Nové perorálne antikoagulanciá: ešte tam nie sú. Pol Arch Med Wewn. 2009 Jan-Feb;119(1-2):53-8.
    14. Sprievodca hematológiou v 3 zväzkoch T. 3. Ed. A. I. Vorobyová. 3. vyd. Prepracované a dodatočné M.: Newdiamed: 2005. 416 s. S chorými.
    15. Andrew K. Vine. Nedávne pokroky v hemostáze a trombóze. SETINA, ČASNÍK OCHORENÍ SIETNICE A SKLEVCE, 2009, ROČNÍK 29, ČÍSLO 1.
    16. Papayan L.P. Moderný model hemostázy a mechanizmus účinku lieku Novo-Seven // Problémy hematológie a krvnej transfúzie. Moskva, 2004, č.1. - S. 11-17.

V prípade náhodného poškodenia malých krvných ciev sa výsledné krvácanie po chvíli zastaví. Je to spôsobené tvorbou trombu alebo zrazeniny v mieste poškodenia cievy. Tento proces sa nazýva zrážanie krvi.

V súčasnosti existuje klasická enzymatická teória zrážania krvi - Schmidt-Morawitzova teória. Ustanovenia tejto teórie sú uvedené v diagrame (obr. 11):

Poškodenie cievy spôsobuje kaskádu molekulárnych procesov, ktorých výsledkom je vznik krvnej zrazeniny – trombu, ktorá zastaví prietok krvi. V mieste poranenia sa krvné doštičky prichytia k otvorenej medzibunkovej matrici; vzniká trombocytová zátka. Súčasne sa aktivuje systém reakcií vedúcich k premene rozpustného plazmatického proteínu fibrinogénu na nerozpustný fibrín, ktorý sa ukladá v zátke krvných doštičiek a na jej povrchu vzniká krvná zrazenina.

Proces zrážania krvi prebieha v dvoch fázach.

V prvej fáze protrombín sa vplyvom trombokinázy premieňa na aktívny enzým trombín, obsiahnutý v krvných doštičkách a uvoľňuje sa z nich pri deštrukcii krvných doštičiek a vápenatých iónov.

V druhej fáze pod vplyvom vytvoreného trombínu sa fibrinogén premieňa na fibrín.

Celý proces zrážania krvi predstavujú nasledujúce fázy hemostázy:

a) kontrakcia poškodenej cievy;

b) tvorba uvoľnenej trombocytovej zátky alebo bieleho trombu v mieste poranenia. Kolagén v cieve slúži ako väzbové centrum pre krvné doštičky. Počas agregácie krvných doštičiek sa uvoľňujú vazoaktívne amíny, ktoré stimulujú vazokonstrikciu;

c) tvorba červeného trombu (krvná zrazenina);

d) čiastočné alebo úplné rozpustenie zrazeniny.

Biely trombus sa tvorí z krvných doštičiek a fibrínu; obsahuje relatívne málo červených krviniek (v podmienkach vysokého prietoku krvi). Červená krvná zrazenina sa skladá z červených krviniek a fibrínu (v oblastiach s pomalým prietokom krvi).

Na procese zrážania krvi sa podieľajú faktory zrážanlivosti krvi. Faktory zrážanlivosti spojené s krvnými doštičkami sú zvyčajne označené arabskými číslicami (1, 2, 3 atď.) a faktory zrážanlivosti nachádzajúce sa v krvnej plazme sú označené rímskymi číslicami.

Faktor I (fibrinogén) je glykoproteín. Syntetizovaný v pečeni.

Faktor II (protrombín) je glykoproteín. Syntetizovaný v pečeni za účasti vitamínu K. Schopný viazať ióny vápnika. Hydrolytický rozklad protrombínu vytvára aktívny enzým zrážania krvi.

Faktor III (tkanivový faktor alebo tkanivový tromboplastín) sa tvorí pri poškodení tkaniva. Lipoproteín.

Faktor IV (ióny Ca2+). Nevyhnutný pre tvorbu aktívneho faktora X a aktívneho tkanivového tromboplastínu, aktiváciu prokonvertínu, tvorbu trombínu a labilizáciu membrán krvných doštičiek.

Faktor V (proakcelerín) je globulín. Prekurzor akcelerínu, syntetizovaný v pečeni.

Faktor VII (antifibrinolyzín, prokonvertín) je prekurzorom konvertínu. Syntetizovaný v pečeni za účasti vitamínu K.

Faktor VIII (antihemofilný globulín A) je nevyhnutný na tvorbu aktívneho faktora X. Príčinou hemofílie A je vrodený nedostatok faktora VIII.

Faktor IX (antihemofilný globulín B, vianočný faktor) sa podieľa na tvorbe aktívneho faktora X. Pri nedostatku faktora IX vzniká hemofília B.

Faktor X (Stewart-Prowerov faktor) je globulín. Faktor X sa podieľa na tvorbe trombínu z protrombínu. Syntetizované pečeňovými bunkami za účasti vitamínu K.

Faktor XI (Rosenthalov faktor) je antihemofilný proteínový faktor. Nedostatok sa pozoruje pri hemofílii C.

Faktor XII (Hagemanov faktor) sa podieľa na spúšťacom mechanizme zrážania krvi, stimuluje fibrinolytickú aktivitu a ďalšie ochranné reakcie organizmu.

Faktor XIII (faktor stabilizujúci fibrín) – podieľa sa na tvorbe medzimolekulových väzieb vo fibrínovom polyméri.

Faktory krvných doštičiek. V súčasnosti je známych asi 10 jednotlivých faktorov krvných doštičiek. Napríklad: Faktor 1 - proakcelerín adsorbovaný na povrchu krvných doštičiek. Faktor 4 - antiheparínový faktor.

Za normálnych podmienok trombín v krvi nie je, vzniká z plazmatického proteínu protrombínu pôsobením proteolytického enzýmu faktor Xa (index a - aktívna forma), ktorý vzniká pri strate krvi z faktora X. Faktor Xa premieňa protrombínu na trombín len v prítomnosti Ca 2 + iónov a iných koagulačných faktorov.

Faktor III, ktorý pri poškodení tkaniva prechádza do krvnej plazmy, a doštičkový faktor 3 vytvárajú predpoklady pre tvorbu zárodočného množstva trombínu z protrombínu. Katalyzuje premenu proakcelerínu a prokonvertínu na akcelerín (faktor Va) a konvertín (faktor VIIa).

Pri interakcii týchto faktorov, ako aj iónov Ca 2+ vzniká faktor Xa. Z protrombínu sa potom tvorí trombín. Vplyvom trombínu sa z fibrinogénu odštiepia 2 peptidy A a 2 peptidy B. Fibrinogén sa premieňa na vysoko rozpustný fibrínový monomér, ktorý rýchlo polymerizuje na nerozpustný fibrínový polymér za účasti faktora XIII stabilizujúceho fibrín (enzým transglutamináza) v r. prítomnosť Ca 2+ iónov (obr. 12).

Fibrínový trombus sa pripája k matrici v oblasti cievneho poškodenia za účasti proteínu fibronektínu. Po vytvorení fibrínových filamentov dochádza k ich kontrakcii, čo si vyžaduje energiu ATP a doštičkový faktor 8 (trombostenín).

U ľudí s dedičnými defektmi transglutaminázy sa krv zráža rovnako ako u zdravých ľudí, ale zrazenina je krehká, takže ľahko dochádza k sekundárnemu krvácaniu.

Krvácanie z kapilár a malých ciev sa zastaví, keď sa vytvorí trombocytová zátka. Zastavenie krvácania z väčších ciev si vyžaduje rýchlu tvorbu silnej zrazeniny, aby sa minimalizovala strata krvi. To sa dosahuje kaskádou enzymatických reakcií s amplifikačnými mechanizmami v mnohých štádiách.

Existujú tri mechanizmy na aktiváciu kaskádových enzýmov:

1. Čiastočná proteolýza.

2. Interakcia s aktivačnými proteínmi.

3. Interakcia s bunkovými membránami.

Enzýmy prokoagulačnej dráhy obsahujú kyselinu y-karboxyglutámovú. Radikály kyseliny karboxyglutámovej tvoria väzbové miesta pre ióny Ca 2+. Pri nedostatku Ca 2+ iónov sa krv nezráža.

Vonkajšie a vnútorné cesty zrážania krvi.

In vonkajšia cesta zrážania krvi tromboplastín (tkanivový faktor, faktor III), prokonvertín (faktor VII), Stewartov faktor (faktor X), proakcelerín (faktor V), ako aj Ca 2+ a fosfolipidy povrchov membrán, na ktorých sa tvorí trombus. Homogenáty mnohých tkanív urýchľujú zrážanie krvi: tento účinok sa nazýva tromboplastínová aktivita. Pravdepodobne súvisí s prítomnosťou nejakého špeciálneho proteínu v tkanivách. Faktory VII a X sú proenzýmy. Sú aktivované čiastočnou proteolýzou, pričom sa menia na proteolytické enzýmy - faktory VIIa a Xa. Faktor V je proteín, ktorý sa pôsobením trombínu premieňa na faktor V, ktorý nie je enzýmom, ale aktivuje enzým Xa alosterickým mechanizmom, aktivácia je zvýšená v prítomnosti fosfolipidov a Ca2+.

Krvná plazma neustále obsahuje stopové množstvá faktora VIIa. Keď sú steny tkaniva a ciev poškodené, uvoľňuje sa faktor III, silný aktivátor faktora VIIa; aktivita druhého sa zvyšuje viac ako 15 000-krát. Faktor VIIa štiepi časť peptidového reťazca faktora X a premieňa ho na enzýmový faktor Xa. Podobne Xa aktivuje protrombín; výsledný trombín katalyzuje premenu fibrinogénu na fibrín, ako aj premenu transglutaminázového prekurzora na aktívny enzým (faktor XIIIa). Táto kaskáda reakcií má pozitívne spätné väzby, ktoré zlepšujú konečný výsledok. Faktor Xa a trombín katalyzujú premenu inaktívneho faktora VII na enzým VIIa; trombín premieňa faktor V na faktor V, ktorý spolu s fosfolipidmi a Ca 2+ zvyšuje aktivitu faktora Xa 10 4–10 5-krát.. Vďaka pozitívnej spätnej väzbe sa rýchlosť tvorby samotného trombínu a následne aj premena fibrinogénu na fibrín stúpa ako lavína a v priebehu 10-12 sa krv zrazí.

Zrážanie krvi vnútorný mechanizmus prebieha oveľa pomalšie a vyžaduje 10-15 minút. Tento mechanizmus sa nazýva vnútorný, pretože nevyžaduje tromboplastín (tkanivový faktor) a všetky potrebné faktory sú obsiahnuté v krvi. Vnútorný koagulačný mechanizmus tiež predstavuje kaskádu sekvenčných aktivácií proenzýmov. Počnúc fázou transformácie faktora X na Xa sú vonkajšie a vnútorné cesty rovnaké. Podobne ako vonkajšia dráha, aj vnútorná koagulačná dráha má pozitívnu spätnú väzbu: trombín katalyzuje premenu prekurzorov V a VIII na aktivátory V a VIII, ktoré v konečnom dôsledku zvyšujú rýchlosť tvorby samotného trombínu.

Vonkajšie a vnútorné mechanizmy zrážania krvi sa navzájom ovplyvňujú. Faktor VII, ktorý je špecifický pre vonkajšiu koagulačnú dráhu, môže byť aktivovaný faktorom XIIa, ktorý je zapojený do vnútornej koagulačnej dráhy. Tým sa obe cesty premenia na jeden systém zrážania krvi.

Hemofília. Dedičné defekty bielkovín podieľajúcich sa na zrážaní krvi sa prejavujú zvýšenou krvácavosťou. Najčastejším ochorením spôsobeným absenciou faktora VIII je hemofília A. Gén faktora VIII je lokalizovaný na X chromozóme; Poškodenie tohto génu sa prejavuje ako recesívny znak, preto ženy hemofíliu A nemajú. U mužov s jedným chromozómom X vedie dedičnosť defektného génu k hemofílii. Príznaky ochorenia sa zvyčajne zisťujú v ranom detstve: pri najmenšom reze alebo dokonca spontánnom krvácaní; charakteristické sú intraartikulárne krvácania. Častá strata krvi vedie k rozvoju anémie z nedostatku železa. Na zastavenie krvácania pri hemofílii sa podáva čerstvá darcovská krv obsahujúca prípravky faktora VIII alebo faktora VIII.

Hemofília B. Hemofília B je spôsobená mutáciami v géne pre faktor IX, ktorý je rovnako ako gén pre faktor VIII lokalizovaný na pohlavnom chromozóme; mutácie sú recesívne, preto sa hemofília B vyskytuje len u mužov. Hemofília B sa vyskytuje približne 5-krát menej často ako hemofília A. Hemofília B sa lieči podávaním liekov s faktorom IX.

O zvýšená zrážanlivosť krvi Môžu sa vytvárať intravaskulárne krvné zrazeniny, ktoré upchávajú neporušené cievy (trombotické stavy, trombofília).

Fibrinolýza. Trombus sa rozpustí v priebehu niekoľkých dní po vytvorení. Hlavná úloha pri jeho rozpúšťaní má proteolytický enzým plazmín. Plazmín hydrolyzuje peptidové väzby vo fibríne tvorené zvyškami arginínu a tryptofánu a vznikajú rozpustné peptidy. V cirkulujúcej krvi sa nachádza prekurzor plazmínu – plazminogén. Aktivuje ho enzým urokináza, ktorý sa nachádza v mnohých tkanivách. Plaminogén môže byť aktivovaný kalikreínom, ktorý je tiež prítomný v krvnej zrazenine. Plazmín môže byť aktivovaný aj v cirkulujúcej krvi bez poškodenia krvných ciev. Plazmín je tam rýchlo inaktivovaný proteínovým inhibítorom α 2 - antiplazmínom, pričom vo vnútri trombu je chránený pred pôsobením inhibítora. Urokináza je účinný prostriedok na rozpúšťanie krvných zrazenín alebo prevenciu ich tvorby pri tromboflebitíde, pľúcnej embólii, infarkte myokardu a chirurgických zákrokoch.

Antikoagulačný systém. Počas vývoja systému zrážania krvi počas evolúcie boli vyriešené dve protichodné úlohy: zabrániť úniku krvi pri poškodení krvných ciev a udržať krv v tekutom stave v nepoškodených cievach. Druhý problém rieši antikoagulačný systém, ktorý predstavuje súbor plazmatických proteínov inhibujúcich proteolytické enzýmy.

Plazmatický proteín antitrombín III inhibuje všetky proteinázy podieľajúce sa na zrážaní krvi, okrem faktora VIIa. Nepôsobí na faktory, ktoré sú súčasťou komplexov s fosfolipidmi, ale len na tie, ktoré sú v plazme v rozpustenom stave. Preto je potrebné neregulovať tvorbu krvnej zrazeniny, ale eliminovať enzýmy, ktoré sa dostávajú do krvného obehu z miesta vzniku trombu, čím sa zabráni šíreniu zrážania krvi do poškodených oblastí krvného obehu.

Heparín sa používa ako liek, ktorý zabraňuje zrážaniu krvi. Heparín zvyšuje inhibičný účinok antitrombínu III: pridanie heparínu vyvoláva konformačné zmeny, ktoré zvyšujú afinitu inhibítora k trombínu a iným faktorom. Potom, čo sa tento komplex spojí s trombínom, uvoľní sa heparín a môže sa spojiť s inými molekulami antitrombínu III. Každá molekula heparínu teda môže aktivovať veľké množstvo molekúl antitrombínu III; v tomto ohľade je účinok heparínu podobný účinku katalyzátorov. Heparín sa používa ako antikoagulant pri liečbe trombotických stavov. Je známy genetický defekt, pri ktorom je koncentrácia antitrombínu III v krvi polovičná v porovnaní s normálom; u takýchto ľudí sa často vyskytuje trombóza. Antitrombín III je hlavnou zložkou antikoagulačného systému.

V krvnej plazme sa nachádzajú ďalšie proteíny – inhibítory proteináz, ktoré môžu tiež znížiť pravdepodobnosť intravaskulárnej koagulácie. Takýmto proteínom je α 2 - makroglobulín, ktorý inhibuje mnohé proteinázy, a to nielen tie, ktoré sa podieľajú na zrážaní krvi. a2-Makroglobulín obsahuje úseky peptidového reťazca, ktoré sú substrátmi mnohých proteináz; Proteinázy sa naviažu na tieto miesta, hydrolyzujú v nich niektoré peptidové väzby, v dôsledku čoho sa zmení konformácia α 2 -makroglobulínu a ten zachytí enzým ako pasca. Enzým v tomto prípade nie je poškodený: v kombinácii s inhibítorom je schopný hydrolyzovať peptidy s nízkou molekulovou hmotnosťou, ale aktívne centrum enzýmu nie je prístupné pre veľké molekuly. Komplex α 2 -makroglobulínu s enzýmom sa z krvi rýchlo odstráni: jeho polčas v krvi je asi 10 minút. Pri masívnom vstupe aktivovaných faktorov zrážanlivosti krvi do krvného obehu môže byť sila antikoagulačného systému nedostatočná a hrozí nebezpečenstvo trombózy.

Vitamín K Peptidové reťazce faktorov II, VII, IX a X obsahujú nezvyčajnú aminokyselinu - y-karboxyglutamín. Táto aminokyselina vzniká z kyseliny glutámovej ako výsledok posttranslačnej modifikácie nasledujúcich proteínov:

Reakcie, na ktorých sa zúčastňujú faktory II, VII, IX a X, sú aktivované iónmi Ca2+ a fosfolipidmi: radikály kyseliny γ-karboxyglutámovej tvoria na týchto proteínoch centrá viazania Ca2+. Uvedené faktory, ako aj faktory V" a VIII" sa viažu na dvojvrstvové fosfolipidové membrány a navzájom za účasti Ca2+ iónov a v takýchto komplexoch dochádza k aktivácii faktorov II, VII, IX a X. Ca 2+ ión aktivuje aj niektoré ďalšie koagulačné reakcie: odvápnená krv sa nezráža.

Premenu glutamylového zvyšku na zvyšok γ-karboxyglutámovej kyseliny katalyzuje enzým, ktorého koenzýmom je vitamín K. Nedostatok vitamínu K sa prejavuje zvýšenou krvácavosťou, podkožným a vnútorným krvácaním. Pri nedostatku vitamínu K sa tvoria faktory II, VII, IX a X, ktoré neobsahujú zvyšky γ-karboxyglutamínu. Takéto proenzýmy sa nedajú premeniť na aktívne enzýmy.