의사의 초기 검사를 위한 범용 템플릿입니다. 이비인후과 질환 병력 작성을 위한 템플릿 이비인후과 검사 프로그램

성 I.O. ____________________________________________________ I/B 번호 _______________ B/시트 __________________ 생년월일:_______ ___________ ______________ 나이________________________________ 직장, 직위________________________________________________________________ 거주지 _______________________________________________________________________ 병원 입원 날짜________________________________________________________________ 입원 진단:________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________

불만사항:

- 입학 시:

- 감독 당시:

인생 이야기 ( 병력 이력서 ) : - 과거 질병:_______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - 만성 질병:________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

- 망할 Botkin(), venereich. 질병 (),티비씨() - 수혈: ________________________________________________________________________________ - 부상, 수술:_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - 유전력: ________________________________________________________________________________ - 알레르기 이력:_________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

나쁜 습관:_______________________________________________________________ - 부인과 병력:_____________________________________________________________________________ 병력( 병력 모르비 ) : - 질병의 발병: 증상이 나타났을 때 _____________________________________부터 아프다고 생각합니다. 의사(날짜, 장소):____________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ - 다음을 포함하여 치료가 수행되었습니다. 독립적(날짜, 장소, 효력):_______________ _______________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

일반 상태:

일반 상태:____________________________________________________________________________

체형:____________________________________________________________________________

키 몸무게:______________________

영양 상태-____________________________________________________________________________

피부, 눈에 보이는 점막 -________________________________________________

피하 지방 조직 -_______________________________________________________________

말초 부종 -______________________________________________________________________________

림프절-________________________________________________________

근육 체계 -______________________________________________________________________________

골관절 시스템 -__________________________________________________________________

이비인후과 상태:

- 코 (외부 검사, 외부 코 촉진 및 부비동염 부위:_________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - 비경 검사 (비강 전정, 중격, 점막 색상, 비강 상태, 비갑개, 분비물의 성격 및 위치 ): _________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - 인두. 구강;점막, 치아의 상태. 구인두(인두경 검사) : 연구개, 구개 아치, 구개 편도선 - 크기, 색상, 일관성, 삼각형 접힘, 열공 및 앞쪽 아치 부위를 누를 때의 내용물, 플라크 : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 후인두 점막의 상태 벽: _________________________________________________________________________________________________________________________ 경추 림프절 _________________________________________________________________ _______ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ 활 부분 인두(후비경): 비인두의 둥근 천장, 후비 상태, 인두 편도선, 이관 구멍: ________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________

인두의 후두 부분 (하인두경 검사); 설측 편도선, 발레큘라, 후두개, 이상동의 상태________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - 후두- 음성, 호흡 : 외부 검사, 후두 연골 상태, 변위, 염발음 증상 : ________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 간접후두경검사- 피열연골 및 피열연간 공간의 상태, 모열후두개주름, 전정 및 성대주름, 색상, 움직임의 대칭, 이동성 정도, 성문의 폭, 발성 중 폐쇄. 성문하 공간, 기관의 눈에 보이는 부분:__________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - 귀(오른쪽과 왼쪽이 별도로); 귓바퀴, 유양돌기 부위의 상태. 외이도의 폭, 고막 - 식별 지점, 색상. 분리된 것은 성격이다. 막 천공 - 위치, 치수. 폴립, 과립화, 청각관 개통성: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(시키)

청문회 여권

사운드 분석기의 상태에 대한 결론:

전정측정법:

현기증의 성격.

자발안진(+)(-), 그 특징.

손의 자발적인 이탈.

손가락 테스트.

손가락-손가락 테스트.

Romberg 자세의 안정성.

아디아도초키네시스(Adiadochokinesis)를 테스트합니다.

직선 보행.

측면 보행.

누공 테스트. 전정 기능 상태에 대한 결론:

ENT 기관의 상태:

진단:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

검사 및 치료 계획:_________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

주치의:_______________/_____________/

1. 코 및 부비동 : 외진시 코 모양의 변화가 없으며(비등이 정중선으로부터 이탈되지 않고, 후퇴가 관찰되지 않음), 외코를 촉진할 때 통증이 없으며, 해당 부위를 촉진할 때 통증이 없다. 부비동염 중 환자는 V 쌍의 뇌신경 통증의 출구 지점을 기록합니다. 양쪽 반쪽 모두에서 비강 호흡이 어렵고 오른쪽의 경우 후각이 약해집니다.

전방비경검사 : 코전정이 자유롭고, 비중격이 오른쪽으로 휘어져 있고, 점막이 창백하고 부어 있으며, 양쪽 중비도에 폴립이 있고, 오른쪽 하비이개에 부피가 증가되어 있다. , 중비도에 두꺼운 점액 분비물.

2. 인두. 구강 : 구강점막이 분홍색이고, 혀가 코팅되어 있지 않으며, 치아의 흔적도 없고, 치아상태도 양호하다. 인두의 구강 부분(인두경 검사): 편도선 틈새가 깊고, 편도선의 크기가 줄어들고 충혈이 없으며 열공에 병리학적 내용물이 없습니다. 연구개와 구개궁에는 병리학적 변화가 없습니다. 인두 후벽의 점막 상태는 병리학 적 변화가 없으며 경추 림프절은 커지지 않고 약간 만져집니다. 인두의 비강 부분(후비경): 비인두는 자유롭고, 비대해진 하비갑개 뒤쪽 끝이 보입니다. 비인두의 둥근 천장에는 병리학적 변화가 없고, 초아나는 자유롭고, 인두 편도선은 확대되지 않으며, 청각관의 입구는 변하지 않으며, 난관 편도선은 확대되지 않습니다. 인두의 후두 부분(하인두경 검사): 설측 편도선이 확대되지 않고, 발레큘에는 병리학적 변화가 없으며, 배리상동은 자유롭습니다.

3. 후두 - 울려 퍼지는 목소리, 조용하고 리드미컬한 호흡, 방해받지 않음. 외부 검사에서 후두 연골의 상태는 병리학 적 변화가 없으며 변위 가능하며 염발음 증상은 양성입니다. 간접 후두경 검사 - 후두의 바깥 고리는 변경되지 않습니다. 후두개는 성대 앞쪽 부분을 덮는 시트 형태로 배치됩니다. 성대 주름은 흰색이며 뒤쪽 1/3 부분에서 완전한 이동성을 갖습니다.

오른쪽 귀: 귓바퀴는 외부적으로 병리학적 변화가 없고, 모양이 규칙적이며, 이주를 촉진하고 누를 때 통증이 없습니다. 유양돌기 부위의 타악기는 통증이 없습니다. 외이도의 폭은 정상이고, 외이도의 전하벽에 약간의 외골증이 있습니다. 고막 - 모든 식별 지점이 있으며 회색입니다. 병리학적 분비물이나 막 천공은 발견되지 않았습니다.

왼쪽 귀: 귓바퀴는 외부적으로 병리학적 변화가 없고 모양이 규칙적이며 촉진시 통증이 없습니다. 유양돌기 부위의 타악기는 통증이 없습니다. 외이도의 폭은 정상입니다. 고막 - 모든 식별 지점이 있으며 회색입니다. 병리학적 분비물 없이 막의 천공은 발견되지 않았습니다.

지역 병원에서 의사로 일하면서 의사와 그 문서에 대한 보다 완전한 초기 검사를 위한 시간이 충분하지 않은 경우가 많습니다. 따라서 하나 또는 다른 신체 시스템을 놓치는 것이 거의 불가능하고 작성하는 데 시간이 덜 걸리는 템플릿을 만들려고했습니다.

의사의 초기 검사___________________________

불만사항:____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
기억상실 모르비.

점차적으로 급격하게 아팠습니다. ______________________________________부터 질병이 시작되었습니다.

의료 서비스를 받으려면 VA____________ 의사 ____________ 중앙 지역 병원에 연락하십시오. 외래 치료: 아니오, 예: ______________________________________________________________________
치료 효과: 예, 아니오, 보통. 응급 서비스에 연락하세요: 아니요, 예___시간. 휴게소까지 배달 시간:
사고 현장, 거리, 집, 직장, 공공장소의 비상 표시(예, 아니오)를 통해____
분, 시간, 일 SMP 완료:_______________________________________________________________
그는 중앙 지역 병원의 _________________________ 부서에 입원했습니다.

기억 상실증.
연령/어린이: ___ber,___출생(자연산, 오페라). 임신 과정: b/pathol., 복잡한 _______________________________________________________________ ________주.
만기 출생(예, 아니오), ___주, 체중______g,
높이___cm. 최대 ___년까지 모유 수유(예, 아니오, 혼합) 적시에 예방접종, 의료
_________________________ 소아과 의사의 검사는 정기적입니다(예, 아니요). 일반적인 발달은 연령(예, 아니오), 성별(예, 아니오), 남성/여성 발달에 해당합니다.
의사의 "D"(예, 아니오)로 구성됩니다.______ DZ:___________________________
치료의 규칙성(예, 아니오, amb, 통계) 마지막 입원.____________어디에____
일정이 변경된 작업: TBS 아니요, 예______g. Vir. 간염 아니오, 예_______d. 브루셀라증 아니오, 예__________d
작업: 아니요, 예_________________________________복잡함_________________________________
수혈: 아니요, 예_________g, 합병증____________________________
알레르기 병력: 차분함, 부담감_________________________________________________
생활 조건: (아님) 만족스럽지 않습니다. 음식이 (아님) 충분하지 않습니다.
유전 (아님) 부담 _______________________________________________________________
역학, 병력: 증상이 있는 전염병 환자와의 접촉: ________________________ (예, 아니오),
언제 어디서____________________________________________
나쁜 습관: 흡연 금지, 예____년, 음주 금지, 예____년, 마약 금지, 예____년.

상태 PRAESENS 목적
일반적인 상태(중등도, 중증, 극도로 중증, 말기) 중증도, (불)안정
_______________________________________________________에 의해 조건화됨
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
의식(명확함, 억제됨, 의심스러움, 혼미함, 혼미함, 혼수상태)
글래스고 학교에 따르면_____점. 행동: 방향 감각 상실, 흥분, 차분함. 반응
검사용: 차분함, 부정적, 눈물 흘리기 환자의 위치: 능동적, 수동적, 강제적
____________________________________________________________________________________
체질: 무력증, 정상체력증, 고혈압증. 비례 예, 아니오__________
________________대칭 예, 아니오__________________________
피부: 깨끗함, 발진_____________________________________________________________
정상색, 창백함, (아)황달색, 누런색, 충혈___________________________
청색증: 아니오, 예, 미만성, 국소___________________________________________
습도: 건조, 정상, 증가, 다한증 눈에 보이는 점막: 창백함, 분홍색, 충혈__________________________________________________________________________ 습도: 건조함, 감소, 정상, 증가 특징___________________________
지방 섬유: 약함, 보통, 과도하게 표현됨, (아님) 균일하지 않음 ____________
말초 부종: 아니오, 예, 전신, 국소_________________________________
주변 장치 l/노드 확대: 아니요, 예___________________________T_________*S_
근육: 저긴장, 정상, 고긴장 발달: 약함, 중간, 뚜렷함. 키_____cm, 몸무게_____kg.
경련: 아니요, 예 강장제, 간대성, 혼합형 _____________________________________________
호흡 기관: 입과 코를 통한 자유로운 호흡 예, 아니오_________________________________
Gr.cell: 대칭 예, 아니오__변형 아니오, 예__________________________
호흡할 때 양쪽 반쪽의 가동성은 대칭입니다 예, 아니요______________________________
가슴의 유연한 부위의 병리학적 수축: 아니요, 예_____________
호흡 활동에 추가 근육 그룹 참여: 아니요, 예______________________________________________
촉진: 통증: 아니요, 예, ____________ 선을 따라 오른쪽, ____________ 갈비뼈 수준,
_____선을 따라 왼쪽, ___갈비뼈 수준에.
음성 떨림이 고르게 진행됩니다. 예, 아니요_____________________________
타악기: 정상적인 폐음 예, 아니오___________________________________________
폐의 아래쪽 경계가 아니오, 예, 위, 아래, 오른쪽, 왼쪽으로 이동합니다.___________________________
청진 호흡: 수포성, 유아성, 경성, 기관지, 후두기관,
단속성, 양쪽성, 약화형, Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokk 유형
모든 폐, 오른쪽, 왼쪽, 상부, 중간, 하부 부분________________________쌕쌕거림:
아니요, 예; 건조(고음, 저음, 중간 음색), 습식(고운, 중간, 거친 거품, 염발음),
모든 폐, 오른쪽, 왼쪽, 상부, 중간, 하부 부분.
흉막마찰음 : 아니오, 예, 양쪽, 오른쪽, 왼쪽___________________________
숨가쁨: 아니오, 예, 흡기, 호기, 혼합. 분당 NPV_______.
심혈관 시스템.
진찰상: 경정맥이 부어있다. 예, 아니오. S-m *춤추는 경동맥* 음성, pol S-m Musset 음성, pol.
정점 박동은 ____m/r에서 아니오, 예라고 결정됩니다. 심장 박동 아니, 응, 흘렀어.
상복부 맥박 아니요, 예_________________________________________________________
촉진: S-m*고양이 가르랑거림* ot, 바닥, 대동맥 위, 정점, ___________________
타악기: 심장의 경계가 정상이며 오른쪽, 위, 왼쪽으로 이동_____________
청진: 음색은 맑고, 약하며, 인공 판막으로 인해 울림이 있습니다.
톤의 특징______________________________________________________________________________
심장 잡음은 기능적이고 유기적입니다.
_
____________________________________________________________________________________
죄의 리듬 - 예, 아니오 빈맥, 서맥, 빈맥 부정맥, 서맥 부정맥. 분당 심박수_____.
펄스 충전 및 장력: 작음, 약함, 가득함, 강렬함, 만족스러운 특성, 비어있음, 실-
눈에 보이는, 부재. 주파수 Ps____(분) 맥박 부족: 아니요, 예____________분당
혈압____________________________mm.Hg. CVP___cmH2O.
위장 기관.
혀: 촉촉함, 다소 건조함, 건조함. 깨끗하고 ________플라크__로 코팅되어 있습니다.
삼키는 데 장애가 있습니다. 아니요, 예_______________________________________________________________
우리는 식도를 통과합니다. 예, 어렵습니다. 아니요_____________________________
배: 보통 모양 예, 아니오______________________________________________________________

탈장 돌출: 아니요, 예____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
크기 : 함몰, 정상, 비만, 복수, 기종, 종양, 폐색으로 인해 증가.
촉진: 부드러움, 근육 방어, 긴장. 고통스럽습니다. 아니요, 그렇습니다._____________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________reg.
S-m Kocher 성별, 부정. S-m Voskresensky 바닥, 음성. S-m Rovzinga 바닥, neg. S-m Sitkovsky 바닥, 음수.
S-m Krymova 바닥, 음성. S-m Volkovich 1-2층, 네거티브. S-m Ortner 성별, 부정. S-Zakharya 성별, 부정적.
S-m Mussi-Georgievsky 층, neg. S-m Kerte 바닥, 음수. Sm Mayo-Robson 바닥, 음수.
일반 공동의 자유 유체 변동: 아니요, 예_________________________________
청진: 장 운동성: 활성, 부진, 부재. 간: 비대, 아니오, 예
늑골 아래 _____cm, 주름, 감소, 통증 있음 예, 아니요
일관성: 탄력성, 부드러움, 단단함. 가장자리: 날카롭고 둥글다. 민감함: 아니요, 예___________
담낭: 만져질 수 있음 - 아니요, 예__________________________________________, 통증이 있음: 아니요, 예.
비장: 만져지는 것 아니오, 예. 확대: 아니오, 예, 조밀하고 부드럽습니다. 타악기 길이______ cm.
대변: 규칙적, 변비, 빈번함 일관성: 묽은, 점액 같은, 액체, 흐릿한,
보통 모양이고 단단하다. 색상: 일반, 노란색, 녹색, 중독자, 검정색.
불순물: 없음, 점액, 고름, 혈액. 냄새: 보통, 파울. 기생충은 없어요, 그렇습니다_________________
비뇨기계.
신장 부위가 시각적으로 변경되었습니다. 아니요, 예, 오른쪽, 왼쪽___________________________
_____________________________________________________________________________________
S-m Pasternatsky 담당자, 바닥, 오른쪽, 왼쪽. Palpable: 아니오, 예, 오른쪽, 왼쪽 __________________
이뇨: 보존, 규칙, 감소, 빈번, 소량, 허혈(급성, 만성, 역설적,
완전, 불완전), 야간빈뇨, 핍뇨_______ml/일, 무뇨증______ml/일.
통증: 아니요, 예, 배뇨 시작 시, 종료 시, 배뇨 내내.
요도 분비물: 없음, 점액성, 화농성, 핏빛, 피가 섞인 등_____
생식 기관.
외부생식기는 남성형, 여성형, 혼합형으로 발달되어 있다. 정답: 예, 아니오___________
_____________________________________________________________________________________
남편: 시각적으로 음낭이 확대되었습니다. 아니요, 예, 왼쪽, 오른쪽. 예, 왼쪽 ____도에는 정맥류가 없습니다.
촉진시 통증 없음, 예, 오른쪽, 왼쪽. 예, 오른쪽, 왼쪽에는 탈장이 없습니다. 성격__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
여성: 질 분비물이 적고 중간 정도이며 양이 많습니다. 성격 : 끈적 끈적한, 치즈 맛이 나는,
피, 피. 색상 : 투명, 노란색, 녹색. 냄새가 나지 않아요, 그렇죠_________________
눈에 보이는 손상: 아니요, 예, 성격_________________________________________________
긴장된 상태.
대칭 얼굴: 예, 아니요. 팔자 삼각형의 부드러움 : 왼쪽, 오른쪽.
안검 균열 D S. 주요 사과: 중앙에서 수렴, 분기, 왼쪽으로 동기화, 오른쪽으로 동기화.
학생 D S. 광반응: 활발하고, 느리고, 결석합니다. 동공 직경: OD가 좁아짐, 중간, 확장됨.
OS 좁음, 중간, 확장됨. 주요 사과의 움직임: 보존, 제한 ______________________
_____________________________________________________________________________________

안진 증 없음, 예: 수평, 수직, 회전; 대형, 중형, 소형 와이드; 끊임없는,
한계 리드에서. 파레시스: 아니, 그렇죠. 편마비: 왼쪽, 오른쪽. 하반신마비: 하부, 상부.
사지마비. 혀 이탈: 오른쪽이 아니라 왼쪽입니다. 삼키는 데 장애가 있음: 아니요, 예____________________
_____________________________________________________________________________________
신경 줄기와 출구 지점의 촉진이 고통스럽습니다. 아니요, 예_________________________________
_____________________________________________________________________________________
근육 긴장도 D S. Hypo-, a-, normo-, 긴장(왼쪽, 오른쪽). 힘줄 반사: 오른쪽에는 애니메이션이 적용됩니다.
감소, 부재, 왼쪽, 부활, 감소, 부재.________
수막 징후: _____ 손가락의 목 근육 경직. S-m Kernig 심판, 바닥___________
S-m Brudzinsky 대표, 층. 방사형 기호: S-m Lasega ref,pol._______추가 데이터:
상태 로칼리스:________________________________________________________________________________
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예비 진단:
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설문조사 계획:
1개의 UAC(배포됨), OAM. 5 초음파.
2 BHC, COAGULOGRAM, 혈액형 및 Rh. 6 심전도.
3M/R,RW. 7 FL.ORG.GR.CELLS.
I/g당 4개의 대변, 배변, 대변의 탱크 배양. 8 FGDS

9 두 가지 투영으로 본 R-그래피______________________________________________________________
10 의사와의 상담 -________________________________________________________________

관리 계획:

모드____ 테이블 번호____
1
2
3
4
5

Ibraimov N.Zh.
마취과 의사-소생술사
잠빌 중앙 지역 병원.

이비인후과 전문의의 업무진료소에서는 보건부 명령 번호 1030 "의료 기관의 기본 의료 문서 형식 승인" 및 의사 및 간호 직원 방문 기록 절차에 대한 지침에 따라 특정 의료 기록을 유지하는 것과 관련되어 있습니다. 의료 기관 (보건부 서신 No. 08-14/9-14), 의료인의 업무를 규제하고보다 효율적으로 만들도록 설계되었습니다.
의사해당 업무 분야의 전문 분야는 건강 관리 조직자이므로 의료 문서 작성 규칙에 대한 일부 정보를 알아야 합니다.

기본 문서외래 진료 예약 시에는 외래 환자의 의료 카드가 사용됩니다. 여기에는 여권 데이터, 연간 예방 건강 검진 결과, 동적 진료소 관찰 결과, 검사 및 치료 결과, 현재 의학적 관찰 및 치료에 대한 데이터, 환자가 병원에 ​​갔던 모든 질병에 대한 일시적 장애 정보, 입원 환자 기록이 반영됩니다. 환자에 대한 치료 및 기타 의료 정보.

기록이 보관되고 있습니다 연대순으로, 명확하고 간결해야 합니다. 먼저, 검사, 연구 또는 상담 날짜를 정합니다. 집에서 도움을 줄 때는 날짜 외에 시간도 표시됩니다. 예방 검진 중에는 예약 전 "이비인후과 의사의 예방 검진"이 표시됩니다. 다음은 ENT 기관의 상태에 대한 설명, 진단 설정, 조제 등록 그룹 결정 및 권장 사항입니다.

만약에 아픈검사 중에 특정 약물이 감지되었으며 이에 대한 메모가 의료 카드 표지 앞면에 표시되어 있습니다. 이 경우 환자를 알레르기 전문의에게 검사(상담)하도록 의뢰하는 것이 좋습니다.

연락할 때 아픈질병으로 의사를 방문할 경우 외래카드에는 환자의 호소사항, 병력, 검사자료, 추가진단방법(검사, 방사선 촬영 등)이 입력된다. 이 모든 것을 통해 우리는 환자에 대해 확립된 진단을 입증할 수 있습니다. 카드에는 진료 모드(외래, 병상), 치료, 다음 의사 방문 날짜도 기록되어 있습니다.

게다가, 진료 기록에최종(정제) 진단을 기록하는 시트가 있습니다. 급성질환을 진단할 때에는 발병연월일을 표시하고 “+” 표시를 한다. 만성 질환의 경우 1년에 한 번 수정 진단이 이루어지며 "-"가 표시됩니다. “+” 표시는 생애 처음으로 발견된 만성질환 진단의 경우에만 표시됩니다.

조건이라면 건강환자가 공무 수행에서 해방될 필요가 있는 경우, 일시적 업무 무능력 증명서가 발급되며, 의료 기록에는 퇴원일과 환자가 다음 번 의사 또는 활동 중인 의료인에게 진료를 받는 날짜가 명시되어 있습니다. 그의 집을 방문합니다. 작업 능력 평가 및 관련 의료 문서 준비에 대한 규칙은 특별 장에서 다룹니다.

~에 환자의 의뢰병원 입원의 경우 입원 필요성에 대한 진단 및 정당성을 나타내는 외래 환자 카드에 해당 항목이 작성되고 특별 회계 양식이 작성됩니다.
~에 외래 진료 예약환자에 대한 정보와 확립된 진단이 입력되는 통계 양식을 작성해야 합니다. 간호사가 완료합니다.

표시된 것 외에도 서류동적 진료 관찰이 필요한 만성 환자가 확인되면 특별 등록 양식이 작성됩니다.
에 의해 근무일의 끝의사는 통계 일기의 열을 작성합니다. 의사의 모든 문서와 기록은 그의 서명으로 인증됩니다.

의료 기록 증명서 및 발췌문환자는 주치의가 서명한 의료 기관, 수사 기관, 검사 및 당국의 공식 요청이 있는 경우에만 발급됩니다(의료 기밀 유지 "시민의 건강 보호에 관한 러시아 연방 법률의 기본" 제61조). 부서장 (사무실) 및 주치의 또는 그의 대리인. 이 경우 카드에 표시를 하고, 발급된 서류의 2차 사본을 붙여야 합니다.

사무실 업무를 분석하기 위해(부서) 전체를 분석하고 각 의사의 활동을 개별적으로 평가하려면 다음 로그를 보관하는 것이 좋습니다(분산형 등록 시스템 사용).
- 운영;
- 입원을 지시합니다.
- 왕진
- 상담을 위해 보냈습니다.
- 절차적;
- 위생 교육 사업
- 업무상 무능력 증명서 발급 및 연장
- 생검 재료;
- 환자 관리에 대한 의견(외래 환자 카드 준비 모니터링을 기반으로 함)

ENT 상태(정상)

I. 얼굴, 코 및 부비동.

외부 검사 및 촉진 . 얼굴은 대칭이고 외부 코는 변형되지 않으며 얼굴의 부비동 돌출 영역은 시각적으로 변하지 않으며 촉진시 통증이 없습니다.

호흡 코의 양쪽 절반을 통해서는 어려움이 없습니다.

냄새가 나다 . 냄새를 구별합니다.

전방비경검사 . 코의 현관은 자유롭고 비강 판막은 올바른 구성이며 점막은 옅은 분홍색이며 적당히 촉촉합니다. 비중격은 정중선에 있고, 비갑개는 커지지 않고, 비강은 자유롭고 분비물도 없습니다.

후방 코경 검사 (상인두경 검사). 비인두천장과 후아나는 무료입니다. 인두 편도선은 확대되지 않습니다(성인에게는 없음). 비갑개의 뒤쪽 끝은 변하지 않으며, 이관의 입은 자유롭습니다. 점막은 옅은 분홍색이고 촉촉하며 분비물이 없습니다.

손가락 검사 인두 편도선은 확대되지 않으며 공간을 차지하는 구조물도 없습니다.

II.인두 (구인두). 중인두경검사.

ㅏ. 구강.

입술의 점막은 분홍색입니다. 입이 잘 열립니다. 삼키는 것은 정상입니다. 잇몸과 뺨의 점막은 옅은 분홍색이며 깨끗합니다. 치아가 위생되었습니다. 혀는 깨끗하고 자유롭게 움직입니다. 구강 바닥은 변하지 않습니다. 경구개는 정상적인 구성을 가지고 있습니다. 구취가 없습니다.

비. 인두 부위.

인두는 넓고 대칭이다. 연구개는 움직이고 목젖은 비대해지지 않습니다. 구개궁이 올바른 구성을 가지고 있습니다. 삼각형 주름이 뚜렷하지 않습니다. 구개 편도선은 아치 안에 있고 표면이 매끄럽고 열공의 입이 넓어지지 않으며 병리학 적 분비물이 없습니다.

V. 구인두.

후벽의 점막은 분홍색이고 적당히 촉촉하며 단일 림프 여포는 확대되지 않습니다. 양쪽 측면 능선은 비대화되지 않습니다.

아래턱 각도의 국부 림프절은 시각적으로 만져서 알 수 없습니다.

III 목, 하인두, 후두.

ㅏ. 목의 윤곽은 시각적으로 변경되지 않으며 모든 방향의 움직임이 제한되지 않습니다. 림프절은 만져지지 않습니다. 목의 혈관 다발을 따라 촉진하는 것은 통증이 없으며 갑상선은 확대되지 않습니다.

비. 후두인두, 후두.

외부검사. 후두 골격이 확장되지 않고 "크런치" 증상이 양성입니다.

촉진 무통.

간접후두경검사 (하인두경검사).

후두인두.

설측 편도선은 확대되지 않으며, valleculae 및 pyriform sinus는 자유 롭습니다. 점막은 분홍색이고 촉촉합니다.

후두.

후두개는 꽃잎 모양이며 움직일 수 있습니다. 피열연골과 모열후두개주름은 정상적인 모양이고 피열연골간 공간은 비어 있습니다. 현관 주름은 변경되지 않으며 표면이 부드럽고 분홍색입니다. 성대주름은 회색이고 표면이 매끄럽고 가장자리가 균일하며 발성 중에 움직일 수 있고 완전히 닫혀 있습니다. 호흡할 때 성문은 모양이 삼각형이고 자유롭습니다. 성문하 영역은 무료입니다. 호흡은 어렵지 않고 목소리는 경쾌합니다.

IV 귀(AD 및 AS).

외부 검사 및 촉진. 귀는 정상적인 모양입니다. 스킨은 변경되지 않습니다. 이하선 부위와 이주를 촉진하는 것은 통증이 없습니다.

검이경 검사. 외이도는 무료입니다. 벽 근처에 소량의 유황. 병리학적 분비물은 없습니다. 정상적인 피부색. 고막은 회색-분홍색입니다. 식별점(추골, 흉골, 밝은 원뿔, 전방 및 후방 전환 주름의 짧은 돌기)이 뚜렷합니다.

청각 AD 및 AS – 6미터 SR.

환자가 현기증과 불균형을 호소하는 경우 전정 분석기의 기능적 연구가 수행됩니다.