Diferenciálna diagnostika pneumónie (pneumónia). Pneumónia: komplexné a nevyriešené problémy diagnostiky a liečby Diferenciálna diagnostika lobárnej a fokálnej pneumónie

Rôzne ochorenia postihujúce dýchací systém sú si navzájom veľmi podobné, majú vysokú pravdepodobnosť komplikácií a predstavujú zdravotné riziko. Diferenciálna diagnostika pneumónie umožňuje zistiť príčinu, ktorá vyvolala zápalový proces, čo umožňuje čo najkompetentnejšiu a najproduktívnejšiu liečbu.

Diferenciálna diagnóza pneumónie je stanovená na základe výskumnej metódy, ktorá zahŕňa postupné vylúčenie chorôb s podobnými príznakmi. Počas výskumného procesu musí lekár zhromaždiť maximálne možné množstvo spoľahlivých informácií o životnom štýle, reakciách a individuálnych charakteristikách tela pacienta.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva podľa nasledujúceho algoritmu:

• Najprv sa identifikujú symptómy, na základe ktorých sa vyberú najpravdepodobnejšie diagnózy.
• Po zozbieraní diagnóz sa zostaví podrobný popis ochorenia a určí sa vedúci variant.
• Tretia etapa zahŕňa porovnanie najvhodnejších diagnóz. Aby sa vylúčila pravdepodobná možnosť, diagnostik musí vykonať dôkladnú analýzu všetkých prijatých informácií.

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať v prípadoch, keď pacient trpí akýmkoľvek pľúcnym ochorením, prípadne sa u neho prejavujú rôzne sprievodné ochorenia dýchacích ciest a iných orgánov, ktoré môžu skresľovať symptómy a výrazne skomplikovať diagnostický proces.

Charakteristiky priebehu ochorenia

Pneumónia je akútne fokálne infiltratívne ochorenie, ktoré postihuje pľúcne tkanivo a pokrýva jednotlivé oblasti aj rôzne segmenty vrátane celého orgánu. Ochorenie najčastejšie vyvoláva Haemophilus influenzae, pneumokoky a vnútrobunkové baktérie (ako legionella, mykoplazma atď.). Pneumónia sa diagnostikuje podľa inštrumentálnych a laboratórnych kritérií, ktoré zahŕňajú nasledujúce príznaky:

• prítomnosť pleurálnych zvukov;
• tupé bicie zvuky v určitých oblastiach;
• zvýšené chvenie hlasiviek;
• bolesť lokalizovaná v oblasti hrudníka;
• prítomnosť vlhkého alebo suchého kašľa;
• intoxikácia;
• febrilný stav sprevádzaný vysokou telesnou teplotou.

Pneumónia je potvrdená množstvom ďalších štúdií, ktoré odhaľujú prítomnosť spúta v testoch, stmavnutie v pľúcnom tkanive, zrýchlenie ESR a iné negatívne zmeny.

Diferenciácia pneumónie a rakoviny pľúc

Diferenciálna diagnostika pneumónie zahŕňa množstvo testov na identifikáciu rakovinových lézií stredných a malých priedušiek. Klinický obraz kombinuje rôzne príznaky, medzi ktorými je potrebné zdôrazniť:

• dýchavičnosť sprevádzaná hemoptýzou;
• bolesť v oblasti hrudníka;
• horúčka a kašeľ.

Pri obštrukčnej bronchitíde sa podobne pozoruje zvýšenie objemu spúta, ako aj zvýšená dýchavičnosť a zvýšená frekvencia záchvatov kašľa. Takéto príznaky sa však vyskytujú hlavne v počiatočných štádiách, čo naznačuje, že lokálny proces sa podarilo rozšíriť do okolitých tkanív. Niektoré z hlavných príznakov rakoviny zahŕňajú:

• Bolestivý syndróm v oblasti ramien, ktorý naznačuje rast rakoviny v oblasti cervikobrachiálneho plexu.
• Zúžená zrenica, čo potvrdzuje skutočnosť, že do procesu je zapojený sympatický ganglion.
• Ak metastázy ovplyvňujú nervové uzliny, pozorujú sa ťažkosti s prehĺtaním.

Podľa výsledkov laboratórnych testov s pneumóniou možno pozorovať silné zvýšenie hladiny leukocytov a ESR. Korene pľúc sú zreteľne zväčšené a postihnutá oblasť má jednotný vzhľad, pričom okraje sú rozmazané. Pri rakovine najčastejšie nedochádza k odpovedi na antibiotiká, hladina leukocytov je v medziach normy a ESR nie je výrazne zvýšená.

Diferenciácia tuberkulózy a pneumónie

Príznaky tuberkulózy a bakteriálnej pneumónie majú veľmi podobné prejavy, keďže obe diagnózy sú bakteriálne lézie pľúcneho tkaniva. Tuberkulóza môže vyvolať zápalový proces v pľúcach, keď sa ku Kochovmu bacilu pridajú ďalšie patogény. Toto ochorenie možno odlíšiť od zápalu pľúc nasledujúcimi príznakmi:

• Nástup ochorenia je zvyčajne sprevádzaný akútnymi záchvatmi suchého kašľa a zvýšenou telesnou teplotou.
• Tuberkulózu sprevádza ťažká a trvalo progresívna intoxikácia organizmu.
• Bolesť v oblasti hrudníka je zriedkavá.
• Dýchavičnosť nastáva, keď sú vnútorné tkanivá pľúc vážne poškodené.
• Telo nereaguje na liečbu antibiotikami.

Pri tuberkulóze sa zriedkavo pozorujú zmeny respiračných funkcií. Laboratórne testy preukazujú hodnoty ESR a leukocytov v rámci normálnych limitov. Röntgen ukazuje zmeny ovplyvňujúce horné laloky a majú jasné kontúry.

Pokročilé formy bronchitídy majú množstvo podobných príznakov ako zápal pľúc. Ak sa ohnisko infekčnej lézie presunie do alveol z priedušiek, jedna choroba môže dobre prúdiť do druhej. Lekár by mal v prvom rade venovať pozornosť takým príznakom, ako sú: prítomnosť hnisavého hlienu v spúte, kašeľ, zvýšená telesná teplota.

Vo veku do dvoch rokov sa prejavuje v podobe krepitov, jemných chrapotov a zvýšenej deformácie cievneho obrazca. Bronchiolitída má množstvo bežných symptómov s pneumóniou, ale možno ju rozlíšiť absenciou infiltrácie, drsným dýchaním a hranatým zvukom bicích.

Priebeh pneumónie a pľúcneho abscesu

Absces pľúc sa často vyskytuje po zápale pľúc. Známky formujúceho sa abscesu nemusia byť na röntgenovom snímku viditeľné, čo značne komplikuje diagnostiku. Najčastejšími prejavmi abscesu sú oslabené dýchacie funkcie, kolísanie teplôt a silná bolesť v postihnutej oblasti.

Pľúcna embólia sa ľahko zamieňa s pneumóniou, ale PE je sprevádzaná známkami poškodenia pľúcneho tkaniva, ťažkou dýchavičnosťou, tachykardiou a cyanózou, ako aj poklesom krvného tlaku o 15–25 %. Diferenciálna diagnostika pneumónie v prítomnosti tromboembólie je založená na podrobnom štúdiu výsledkov testov a anamnéze predchádzajúcich ochorení pľúc a iných vnútorných orgánov.

PE sa často vyvíja po operácii, zneužívaní hormonálnej antikoncepcie a iných liekov. Môže spôsobiť zápal pľúc a depresiu pľúcneho tkaniva.

Etiológia pneumónie a pleurisy

sa môže vyvinúť ako nezávislé ochorenie alebo byť spôsobené zápalom pľúc. V dôsledku ochorenia dochádza k úniku pleurálnej tekutiny do oblasti, ktorá oddeľuje pleurálne listy od pľúc.

Detekcia ochorenia pomocou štandardných diagnostických metód je problematická, pretože zjavné príznaky pleurisy najčastejšie chýbajú. Röntgenové vyšetrenie pľúc ukazuje ohniská, ktoré periodicky menia svoju vlastnú dislokáciu, čo sa v prípade zápalu pľúc nepozoruje. Ak je prítomný, pacienti zvyčajne trpia rýchlym úbytkom hmotnosti a dlhotrvajúcim kašľom, ktorý je sprevádzaný vykašliavaním krvi.

Priebeh echinokokózy

Táto patológia je vyjadrená vo forme tvorby špecifickej cysty v pľúcach. Po dlhú dobu sa lézia môže vyskytnúť bez zjavných príznakov, ale následne sa pacient začne obávať:

• trvalý pocit slabosti;
• nevoľnosť;
• vysoká únava.

Echinokokový močový mechúr, ktorý sa zväčšuje, vedie k stlačeniu susedných tkanív, čo má za následok dýchavičnosť, bolesť lokalizovanú v oblasti hrudníka a kašeľ s vykašliavaním krvi.

Veľká cysta vyvoláva vonkajšiu deformáciu, pri ktorej sa v postihnutej časti pozorujú ťažkosti s dýchacími funkciami. Ak prerazí tkanivá priedušiek, pacient trpí, sprevádzaný uvoľňovaním priesvitného, ​​zakaleného spúta.

Fibrózna alveolitída je patologický proces, pri ktorom sú poškodené dýchacie vezikuly. Choroba začína postupne a najviac sú na ňu náchylní ľudia, ktorí pracujú v nebezpečných odvetviach a ľudia, ktorí fajčia. Hlavnými príznakmi ochorenia sú dýchavičnosť a kašeľ, sprevádzané malým množstvom spúta, letargia, zvýšená únava a bolesť lokalizovaná v oblasti hrudníka.

Fibrózna alveolitída je sprevádzaná takými znakmi ako a krepitus. Rádiografia umožňuje určiť polohu a rozmery malých ohniskových tieňov, zvyčajne lokalizovaných v oblasti dolných lalokov.

Diferenciálna diagnostika pneumónie sa vykonáva pre rôzne systémové ochorenia autoimunitnej povahy. Pri tomto ochorení dochádza k pľúcnej infiltrácii, ktorá postihuje horné časti dýchacieho traktu a iné vnútorné orgány. Prvé príznaky sú vyjadrené vo forme únavy a slabosti, po ktorých pacient pociťuje bolesť lokalizovanú v kĺboch ​​a svaloch. Patologický proces v pľúcach je sprevádzaný:

• dýchavičnosť;
• vykašliavanie krvi;
• tracheitída;
• faryngitída;
• zápal prínosových dutín;
• chronický výtok z nosa.

Systematické ochorenie pľúc vyvoláva výskyt kožnej vaskulitídy, polyneuritídy, nefritídy a stomatitídy. Röntgenové lúče môžu odhaliť prítomnosť nodulárnych opacít, pleurálny výpotok a masívnu alebo fokálnu infiltráciu. Ochorenie je sprevádzané poškodením horných dýchacích ciest, bolesťami kĺbov a svalov, ale aj únavou a slabosťou.

V pľúcach sa objavujú ložiská infiltrácie, ktoré sa identifikujú pomocou. Vo väčšine prípadov sa ochorenie spôsobené škrkavkami vyskytuje bez výrazných príznakov, ale mnohí pacienti pociťujú: kašeľ so žltým hlienom, hojné nočné potenie, bolesť hlavy, nevoľnosť a iné príznaky.

Diferenciálna diagnostika pneumónie sa v takýchto prípadoch vykonáva s pľúcnym infarktom, pneumóniou a tuberkulózou. Klinický obraz ukazuje latentný začiatok, po ktorom dochádza k neustálemu nárastu suchého kašľa, sprevádzaného malým množstvom spúta. Testovanie funkcie pľúc zvyčajne preukazuje prítomnosť obštrukčných zmien.

Objasnenie diagnózy

Primárna diagnóza zápalu pľúc sa robí na základe röntgenového vyšetrenia. Keďže niektoré typy pneumónie nevykazujú rádiologické zmeny v počiatočných štádiách vývoja, je potrebné diferencovať pneumóniu na základe výsledkov komplexných štúdií.

Počítačová tomografia pľúc je predpísaná v prípadoch, keď na základe výsledkov ultrazvuku a rádiografie nebolo možné získať dostatočné informácie na stanovenie správnej diagnózy a posúdenie rizík komplikácií.

Táto analytická metóda nám umožňuje zistiť prítomnosť počiatočných infiltračných abnormalít, keď rádiografia ešte nie je schopná poskytnúť potrebné informácie na vynesenie najpravdepodobnejšieho verdiktu. Takto je možné identifikovať ochorenie v akomkoľvek štádiu výlučne pomocou diferenciálnej diagnostiky.

ICD kódy – 10

J 13- J 18

Účelom prednášky je Na základe získaných poznatkov stanoviť diagnózu zápalu pľúc, vykonať diferenciálnu diagnostiku s inými pľúcnymi ochoreniami, sformulovať diagnózu a predpísať personalizovanú liečbu pre konkrétneho pacienta so zápalom pľúc.

Osnova prednášky

Klinický prípad

Definícia pneumónie

Epidemiológia pneumónie

Etiológia, patogenéza, patomorfológia komunitnej pneumónie

Etiológia, patogenéza, patomorfológia nozokomiálnej pneumónie

Klinika pneumónie

Komplikácie pneumónie

Diferenciálna diagnostika pneumónie

Klasifikácia pneumónie

Liečba zápalu pľúc

Prognóza, prevencia pneumónie

Pacient P., 64 rokov,

sa sťažoval na kašeľ s malým množstvom žltozeleného spúta, zvýšenie telesnej teploty na 38,3ºC, bolesť na pravej strane hrudníka, ktorá sa vyskytuje pri kašli a hlbokom dýchaní, celková slabosť, dýchavičnosť so stredne ťažkým fyzickým stavom aktivita, potenie a bolesť hlavy. Pred 3 dňami som akútne ochorel, po podchladení. Pri návšteve miestnej kliniky lekár predpísal gentamicín 80 mg im 2-krát denne, mucaltin 3 tablety denne a aspirín. Počas liečby nebola zaznamenaná žiadna významná pozitívna dynamika.

Pacient je bývalý vojak, momentálne na dôchodku, pracuje ako strážnik. Už 22 rokov fajčí 1,5 – 2 škatuľky cigariet denne. Pravidelne (2-3 krát ročne) po podchladení alebo akútnej respiračnej vírusovej infekcii zaznamená kašeľ s výtokom žltozeleného spúta, v posledných 2 rokoch sa objavila dýchavičnosť pri miernej fyzickej aktivite.

Pri vyšetrení: stav je stredne závažný, pokožka je čistá, mierna vlhkosť, je zaznamenaná hyperémia pokožky tváre. Telesná teplota - 39,1ºС. Vrstva podkožného tuku je stredne vyvinutá, nedochádza k edému, periférne lymfatické uzliny nie sú zväčšené. RR v pokoji –30/min. Hrudník je emfyzematózny, pri vyšetrení sa upozorní na zaostávanie pravej polovice hrudníka pri dýchaní. Pri perkusácii pľúc na pozadí zvuku krabice sa určuje oblasť otupenia vpravo pod uhlom lopatky, v tej istej oblasti dochádza k nárastu vokálneho chvenia. Pri auskultácii je počuť rozptýlené suché chrčanie, vpravo pod uhlom lopatky je zóna krepitu. Srdcové zvuky sú tlmené, nie sú žiadne šelesty. Srdcová frekvencia - 105 za minútu, krvný tlak - 110/65 mm Hg. Brucho je mäkké, nebolestivé, prístupné palpáciou vo všetkých častiach. Pečeň a slezina nie sú zväčšené. Neexistujú žiadne dysurické poruchy.

Krvný test: hemoglobín – 15,6 g/l; červené krvinky – 5,1x10,12; hematokrit – 43 %; leukocyty – 14,4x10,9; p/o – 12 %; s/ya – 62 %; lymfocyty – 18 %; eozinofily – 2 %; monocyty – 6 %; krvné doštičky-238x10,9; ESR – 28 mm/h Biochemický krvný test: sérový kreatinín 112 µmol/l, biochemické pečeňové parametre bez odchýlok od normy. Pulzná oxymetria odhalila zníženie saturácie krvi kyslíkom:Soo2 94 %. Analýza spúta: mukopurulentná v prírode, leukocyty husto pokrývajú zorné pole; eozinofily, Kurshmanove špirály, Charcot-Leydenove kryštály, BC – chýba; Stanovia sa grampozitívne diplokoky. Spirometria odhalila pokles FEV1 na 65 % normálnej hodnoty (príznak bronchiálnej obštrukcie). Röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov v dvoch projekciách: oblasť stmavnutia (infiltrácie) pľúcneho tkaniva v dolnom laloku pravých pľúc (segmenty 6,9,10), pľúcny emfyzém, zvýšený pľúcny vzor v dôsledku je určená intersticiálna zložka.

Pacient má teda príznaky akútneho ochorenia dolných dýchacích ciest a v anamnéze recidivujúce respiračné syndrómy (kašeľ a dýchavičnosť). Je potrebné vyriešiť tieto úlohy: diagnostické - určiť nosologickú formu hlavného a sprievodného ochorenia a terapeutické - predpísať liečbu v súlade so stanovenou diagnózou.

Definícia pneumónie

Zápal pľúc - skupina akútnych infekčných ochorení (hlavne bakteriálnych) s rôznou etiológiou, patogenézou a morfologickými charakteristikami, ktoré sa vyznačujú fokálnymi léziami respiračných častí pľúc s povinnou prítomnosťou intraalveolárnej exsudácie; vývoj zápalovej reakcie v pľúcnom tkanive je dôsledkom porušenia ochranných mechanizmov makroorganizmu na pozadí masívnej expozície mikroorganizmom so zvýšenou virulenciou.

Pneumónia získaná v komunite (CAP) - akútne ochorenie, ktoré sa vyskytlo v komunitnom prostredí alebo neskôr ako 4 týždne po prepustení z nemocnice, alebo bolo diagnostikované počas prvých 48 hodín po hospitalizácii, alebo sa vyvinulo u pacienta, ktorý nebol v domovoch dôchodcov/oddieloch dlhodobej zdravotnej starostlivosti viac ako 14 dní, sprevádzané príznakmi infekcie dolných dýchacích ciest (horúčka, kašeľ, tvorba spúta, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť), rádiologické príznaky čerstvých fokálnych infiltračných zmien v pľúcach pri absencii diagnostickej alternatívy.

Nozokomiálna pneumónia (NP) (získaná v nemocnici, nozokomiálna) - ochorenie charakterizované objavením sa na röntgenovom snímku „čerstvých“ fokálne infiltračných zmien v pľúcach 48 a viac hodín po hospitalizácii v kombinácii s klinickými údajmi potvrdzujúcimi infekčnú povahu (nová vlna horúčky, hnisavý spútum alebo hnisavý výtok z tracheobronchiálny strom, leukocytóza a pod.), pri vylúčení infekcií, ktoré boli v čase prijatia pacienta do nemocnice v inkubačnej dobe NP.

Pneumónia spojená so zdravotnou starostlivosťou

Táto kategória zahŕňa zápal pľúc u ľudí žijúcich v opatrovateľských domoch alebo iných zariadeniach dlhodobej starostlivosti. Podľa podmienok ich výskytu ich možno klasifikovať ako komunitne získané, ale spravidla sa od nich líšia zložením patogénov a profilom rezistencie na antibiotiká.

Epidemiológia pneumónie

Podľa WHO je CAP na 4. mieste v štruktúre príčin úmrtnosti. Podľa oficiálnych štatistík v Rusku v roku 1999 bolo medzi ľuďmi staršími ako 18 rokov zaregistrovaných 440 049 (3,9 %) prípadov CAP. V roku 2003 bola vo všetkých vekových skupinách incidencia CAP 4,1 %. Predpokladá sa, že tieto čísla neodrážajú skutočný výskyt CAP v Rusku, ktorý sa odhaduje na 14–15 % a celkový počet pacientov ročne presahuje 1,5 milióna ľudí. V Spojených štátoch sa ročne diagnostikuje 5–6 miliónov prípadov CAP, z ktorých viac ako 1 milión vyžaduje hospitalizáciu. Napriek pokroku v antimikrobiálnej liečbe miera úmrtnosti z zápal pľúc výrazne neklesol. Z pacientov hospitalizovaných na CAP zomiera viac ako 60 tisíc ľudí. Podľa Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie v roku 2003 v našej krajine od zápal pľúc Zomrelo 44 438 ľudí, čo je 31 prípadov na 100 tisíc obyvateľov.

NP zaberá 13 – 18 % všetkých nozokomiálnych nákaz a je najčastejšou infekciou na JIS (viac ako 45 %). Pneumónia spojená s ventilátorom (VAP) sa vyskytuje u 9 – 27 % intubovaných pacientov.

Pripísateľná úmrtnosť (priamo spojená s NP) sa pohybuje od 10 do 50 %.

Etiológia, patogenéza, patomorfológia CAP

Etiológia CAP

Pneumónia získaná v komunite ako samostatná nozologická forma ide o infekčné ochorenie, ktorého hlavným morfologickým substrátom je exsudatívny zápal v dýchacích častiach pľúc bez nekrózy pľúcneho tkaniva. Etiológia CAP priamo súvisí s normálnou mikroflórou, ktorá kolonizuje horné dýchacie cesty. Z mnohých mikroorganizmov má len máloktoré pneumotropizmus a zvýšenú virulenciu a sú schopné vyvolať zápalovú reakciu, keď sa dostanú do dolných dýchacích ciest.

Pokiaľ ide o frekvenciu etiologického významu medzi pôvodcami CAP, S. zápal pľúcoie (30-50%); M. Pneumónie, C. pneumoniae, Legionela sa určujú s frekvenciou 8 až 30 %, vzácnejšie patogény (H. chrípky, S. aureAs, Klebsiellaa iné enterobaktérie sa nachádzajú v 3-5 %. Mikroorganizmy, ktoré obývajú horné dýchacie cesty a nie sú príčinou CAP, sú: Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus, Neisseria, Candida. U dospelých pacientov podstupujúcich CAP sa často zistí zmiešaná alebo koinfekcia, napríklad kombinácia pneumokokovej etiológie ochorenia a súčasného zistenia sérologických príznakov aktívnej mykoplazmy alebo chlamýdiových infekcií. Respiračné vírusy často nespôsobujú priame poškodenie dýchacích častí pľúc. Vírusové respiračné infekcie, predovšetkým epidemická chrípka, sa považujú za hlavný rizikový faktor CAP. CAP môže byť spojená s novými, predtým neznámymi patogénmi, ktoré spôsobujú prepuknutie choroby. Medzi pôvodcov CAP identifikovaných v posledných rokoch patrí Koronavírus súvisiaci so SARS, vírus vtáčej chrípky (H5N1), vírus prasacej chrípky (H1N1) a metapneumovírus.

Je potrebné odlíšiť patologické intersticiálne zmeny v pľúcnom tkanive spôsobené vírusmi od samotnej bakteriálnej pneumónie, keďže prístup k liečbe týchto dvoch stavov je zásadne odlišný. Etiologická štruktúra CAP sa môže meniť v závislosti od veku pacientov, závažnosti ochorenia a prítomnosti sprievodných ochorení. Z praktického hľadiska je vhodné identifikovať skupiny pacientov s CAP a pravdepodobnými patogénmi

Nezávažná CAP u osôb bez sprievodných ochorení, ktoré neužívali antimikrobiálne lieky v posledných 3 mesiacoch.

Pravdepodobné patogény : S pneumoniae, M. Pneumónie, C. pneumoniae, H. Chrípky.

Nezávažná CAP u osôb so sprievodnými ochoreniami ( CHOCHP, diabetes mellitus, kongestívne srdcové zlyhanie, cerebrovaskulárne ochorenia, difúzne ochorenia pečene, obličky s poruchou funkcie, chronický alkoholizmus a pod.) a/alebo ste v posledných 3 mesiacoch užívali antimikrobiálne lieky.

Pravdepodobné patogény : S. pneumoniae, H. chrípky, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae. Liečba ambulantne je možná (z medicínskeho hľadiska).

VP nezávažného prietoku, lošetrenie v nemocniciach (všeobecné oddelenie).

Pravdepodobné patogény : S. pneumoniae, H. Chrípky, C. pneumoniae, M. Rneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae.

Ťažký VP, nemocničná liečba (JIS).

Pravdepodobné patogény : S. pneumoniae, Legionella, S. aureus, Enterobacteriaceae.

Rizikové faktory pre CAP:

hypotermia;

intoxikácia;

plyn alebo prach, ktorý dráždi dýchacie cesty;

• kontakt s klimatizačnými systémami;

  chrípkové epidémie;

  nedezinfikovaná ústna dutina;

  vypuknutie v uzavretej skupine;

  závislosť.

Pacient A.

príznaky, ktoré boli dôvodom návštevy, sa akútne rozvinuli v komunitnom prostredí. Existujú rizikové faktory pre zápal pľúc - dlhá história fajčenia s fajčiarskym indexom asi 20 rokov, príznaky patológie, ktoré predisponujú k rozvoju pneumónie - opakované epizódy kašľa a dýchavičnosti, tendencia k „prechladnutiu“.

Patogenéza CAP

U 70% zdravých ľudí mikroorganizmy kolonizujú orofarynx. Ide o pneumokoky, bacil chrípky a zlatého stafylokoka. Mikroaspirácia orofaryngeálnych sekrétov za fyziologických podmienok sa pozoruje aj u zdravých jedincov, hlavne počas spánku. Protiinfekčná ochrana dolných dýchacích ciest sa vykonáva ochrannými mechanizmami: mechanickými (aerodynamická filtrácia, anatomické vetvenie priedušiek, epiglottis, kašeľ, kýchanie, vibrácie mihalníc cylindrického epitelu), mechanizmy špecifickej a nešpecifickej imunity. Vďaka týmto systémom je zabezpečená eliminácia infikovaných sekrétov z dolných dýchacích ciest a zabezpečená ich sterilita. Rozvoj pneumónie môže byť podporovaný po prvé znížením účinnosti ochranných mechanizmov makroorganizmu a po druhé masívnosťou dávky a/alebo virulenciou patogénu.

Hlavné patogenetické mechanizmy Vývoj EaP sú:

aspirácia nazofaryngeálnych sekrétov obsahujúcich potenciálne patogény pneumónie;

inhalácia aerosólu obsahujúceho mikroorganizmy;

hematogénne a lymfogénne šírenie infekcie z mimopľúcneho ložiska (sepsa, endokarditída trikuspidálnej chlopne, tromboflebitída);

priame šírenie infekcie zo susedných orgánov (absces pečene atď.);

infekcia v dôsledku prenikajúcich rán hrudníka.

Aspirácia orofaryngeálnych sekrétov

Pri poškodení mechanizmov „samočistenia“ tracheobronchiálneho stromu, napríklad pri vírusovej infekcii dýchacích ciest, kedy je narušená funkcia riasinkového epitelu a znížená fagocytárna aktivita alveolárnych makrofágov, sú vytvorené priaznivé podmienky pre rozvoj pneumónie .

Ašpirácia b Veľké množstvo obsahu z orofaryngu a/alebo žalúdka môže byť sprevádzané rozvojom troch syndrómov, v závislosti od povahy aspirátu: chemická pneumonitída (aspirácia kyseliny chlorovodíkovej - Mendelssohnov syndróm), mechanická obštrukcia, aspiračná pneumónia, ktorá sa vyvíja pri bakteriálna infekcia je spojená s mechanickou obštrukciou a chemickou pneumonitídou. Faktory prispievajúce k aspirácii: útlm vedomia, gastroezofageálny reflux, opakované vracanie, anestézia nosohltanu, mechanické narušenie ochranných bariér.

Vdýchnutie aerosólu obsahujúceho mikroorganizmy

Tento mechanizmus rozvoja pneumónie hrá hlavnú úlohu pri infekcii dolných dýchacích ciest obligátnymi patogénmi, ako je Legionella.

Stavom, ktorý podporuje množenie mikroflóry v dolných dýchacích cestách, je nadmerná tvorba hlienu, ktorý chráni mikróby pred účinkami ochranných faktorov a podporuje osídlenie. Pri vystavení rizikovým faktorom (hypotermia, respiračná vírusová infekcia atď.) A narušeným ochranným mechanizmom

sú prekonané ochranné bariéry na ceste z nosohltanu do alveol, patogén sa dostáva do dýchacích úsekov pľúc a zápalový proces začína vo forme malého ohniska.

Patomorfológia VP

Zápalový proces sa vyvíja v dýchacích častiach pľúc - súbor anatomických štruktúr pľúc umiestnených distálne od terminálnych bronchiolov, ktoré sa priamo podieľajú na výmene plynov. Patria sem dýchacie bronchioly, alveolárne vaky, alveolárne kanáliky a samotné alveoly. Dýchacia časť pľúc okrem priestorov obsahujúcich vzduch zahŕňa steny bronchiolov, acini a alveol, t.j. intersticiálnych štruktúr, v ktorých sa môže vyvinúť aj infekčný proces. Exsudatívny zápal v dýchacej časti pľúc určuje hlavný rádiologický príznak pneumónie - lokálne zníženie vzdušnosti pľúcneho tkaniva („stmavnutie“, „znížená priehľadnosť pľúcneho poľa“, „zhutnenie“, „infiltrácia“). Lokalizácia pneumónneho ložiska je často jednostranná, v dolných lalokoch alebo v axilárnych subsegmentoch horných lalokov dochádza k šíreniu infiltrácie v rámci jedného až dvoch bronchopulmonálnych segmentov. Táto lokalizácia infiltračných zmien odráža hlavný patogenetický mechanizmus rozvoja CAP – aspirácia alebo vdýchnutie patogénnych patogénov do pľúc vzduchom cez dýchacie cesty. Obojstranné zmeny sú typické skôr pre pľúcny edém, intersticiálne pľúcne ochorenia, metastázy malígnych nádorov v pľúcach, hematogénnu a lymfogénnu infekciu pľúc pri sepse.

V CAP existujú klinické a morfologické rozdiely v závislosti od patogénu.

Pneumokoková pneumónia

Na zápal pľúc spôsobený patogény tvoriace endotoxíny(pneumokok, Haemophilus influenzae, Klebsiella), proces zvyčajne začína toxickým poškodením alveolárnej kapilárnej membrány, čo vedie k bakteriálnemu edému. Pneumokoky typu I – III môžu spôsobiť sporadické aj epidemické prípady ochorenia v organizovaných skupinách v dôsledku infekcie nosičmi baktérií. Pneumokok preniká do pľúcneho tkaniva a do cievneho riečiska, u 25 % pacientov sa kultivuje z krvi v prvých hodinách ochorenia. Patomorfologický obraz pneumokokovej pneumónie typu I - III je charakterizovaný ako lobárna alebo pleuropneumónia klasicky prebieha v troch štádiách: štádiu bakteriálneho edému, štádiu hepatizácie a štádium riešenia. V prvom štádiu vplyvom endotoxínu, uvoľneného pri odumieraní pneumokokov, a enzýmov (hemolyzíny, hyaluronidáza) dochádza k poškodeniu alveolárnej kapilárnej membrány, zvyšuje sa priepustnosť ciev, dochádza k poteniu plazmy a vytvára sa veľké množstvo edematóznej tekutiny. ktorý sa šíri ako olejová škvrna, z alveol do alveol cez Kohnove póry a pozdĺž priedušiek. Pneumokoky sú lokalizované na periférii edému, v strede sa tvorí bezmikrobná zóna fibrinózneho a hnisavého exsudátu. V závislosti od reaktivity tela má prevalencia procesu segmentový, polysegmentálny, lobárny, medzisúčetový charakter. Druhé štádium zvyčajne začína 3-4 dni od začiatku ochorenia a je charakterizované diapedézou erytrocytov, infiltráciou leukocytov a masívnou stratou fibrínu, v dôsledku čoho sa exsudát v alveolách mení z tekutého na hustý, pripomínajúci pečeň. tkanivo v hustote (štádium hepatizácie alebo hepatizácie). Trvanie tohto štádia je od 5 do 7 dní, niekedy aj dlhšie, po ktorom začína štádium riešenia pneumónie. V tomto štádiu sa exsudát reabsorbuje za účasti fibrinolytického systému pľúc a proteolytických enzýmov neutrofilov. Povinnou súčasťou pneumokokovej pneumónie je fibrinózna pleuristika. Možné pridanie purulentnej bronchitídy.

Pneumokoky iných kmeňov spôsobujú vývoj fokálna pneumónia(bronchopneumónia). Zápalový proces, ktorý sa primárne vyskytuje v prieduškách, sa šíri do pľúcneho parenchýmu a šíri sa pozdĺž priedušiek. V pľúcnom tkanive sa tvoria ložiská červenej a červeno-šedej farby, histologicky je odhalený serózny exsudatívny zápal s plejádou a leukocytovou infiltráciou pľúcneho tkaniva.

Pneumokoková pneumónia je charakterizovaná absenciou deštrukcie pľúcneho tkaniva a takmer úplnou obnovou jeho štruktúry.

Stafylokoková pneumónia

Na zápal pľúc spôsobený flóra tvoriaca exotoxíny(stafylokok, streptokok), proces začína rozvojom fokálneho purulentného zápalu s hnisavým tavením pľúcneho tkaniva v jeho strede. Spravidla sa pri chrípke A rozvinie stafylokoková pneumónia, ktorá poškodzuje ochranné mechanizmy dýchacieho traktu. Stafylokok tvorí exotoxín a produkuje enzýmy - lecitinázu, fosfatázu, hemolyzíny, koagulázu, ktoré spôsobujú rýchly rozvoj deštrukcie pľúcneho tkaniva. Histologicky je stafylokoková pneumónia charakterizovaná obmedzenými ložiskami infiltrácie leukocytov, s povinným hnisavým roztavením pľúcneho tkaniva v strede týchto ohnísk.

Variantom stafylokokovej pneumónie je hematogénna pneumónia v sepse.

Streptokoková pneumónia, ako stafylokokové, sa vyvíja po (alebo na pozadí) chrípky a iných respiračných vírusových infekcií. Často komplikované pleurálnym výpotokom a tvorbou abscesov.

Friedlanderov zápal pľúc

Pneumónia spôsobená Friedlanderovým bacilom (Klebsiela pneumónia) sa často vyvíja na pozadí stavu imunodeficiencie u pacientov s diabetes mellitus, alkoholizmu, starších ľudí a u pacientov užívajúcich imunosupresíva. Podľa morfologických symptómov sa Friedlanderova pneumónia podobá lobárnej pneumónii, charakteristický je vývoj hemoragickej nekrózy s kolapsom pľúcneho tkaniva na pozadí oblastí konfluentného bakteriálneho edému. Príčinou rozpadu sú viacnásobné trombózy malých ciev v oblasti zápalu.

Mykoplazmatická pneumónia.

Mykoplazma, ornitóza, niektoré vírusové Pneumónia začína zápalovým poškodením intersticiálneho tkaniva pľúc.

Mykoplazmatická pneumónia je veľmi virulentná a je možný výskyt epidémie. Na začiatku ochorenia je klinický obraz charakteristický pre akútnu respiračnú vírusovú infekciu so zápalovým edémom interstícia v pľúcach. S rozvojom pneumónie dochádza k bunkovej infiltrácii pľúcneho parenchýmu, pneumónne zameranie je podobné pneumokokovej pneumónii. Riešenie zápalu pľúc trvá až 2-3 týždne.

Hemofilná pneumónia

Pneumónia spôsobená Haemophilus influenzae u dospelých je zriedkavo samostatné ochorenie, často sa vyvíja ako sekundárna pneumónia u pacientov s chronickou bronchitídou. Morfologický obraz je podobný fokálnej pneumokokovej pneumónii.

Legionelový zápal pľúc

Pneumónia je spôsobená gramnegatívnym bacilom Legionella pneumophila produkujúcim endotoxín. Legionella sa rýchlo množí v teplom a vlhkom prostredí, pravdepodobným zdrojom infekcie sú klimatizačné zariadenia a vykurovacie potrubia. Legionelová pneumónia podľa klinického a morfologického obrazu pripomína ťažkú ​​mykoplazmatickú pneumóniu.

Pneumónia spôsobená vírusovými ochoreniami.

Chrípkový zápal pľúc V dôsledku cytopatogénneho účinku vírusu začína epitel dýchacích ciest hemoragickou tracheobronchitídou s rýchlou progresiou ochorenia s prídavkom bakteriálnej flóry, často stafylokokovej. Za rizikový faktor pneumónie sa považuje respiračná vírusová infekcia (vírusy chrípky A, B, adenovírusová infekcia, syncyciálna respiračná vírusová infekcia, parainfluenza), vírus je akýmsi „vodičom“ bakteriálnej infekcie. Úlohou respiračných vírusov pri výskyte pneumónie je potlačenie lokálnej imunity v dýchacom trakte, najmä poškodenie epitelu, narušenie bronchiálnej sekrécie, potlačenie aktivity neutrofilov a lymfocytov s narušením syntézy imunoglobulínov. Z týchto dôvodov sa aktivuje bakteriálna flóra, ktorá určuje vývoj zápalu pľúc. Pneumónia s chrípkou A a B sa považuje za komplikáciu chrípkovej infekcie, vzniká častejšie u ľudí so sprievodnými ochoreniami a u tehotných žien. Vírusové poškodenie je charakterizované rozvojom bilaterálneho intersticiálneho edému pľúcneho tkaniva bez známok konsolidácie, čo sa často považuje za syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS). Virologická štúdia odhaľuje vysoký titer vírusu chrípky, bakteriologická štúdia spúta často neodhalí patogénnu bakteriálnu flóru. Patomorfologický obraz je charakterizovaný hemoragickou tracheobronchitídou, hemoragickou pneumóniou, tvorbou hyalínových membrán na povrchu alveol a významným počtom leukocytov v alveolách. Po krátkom (1-4 dňoch) zlepšení stavu vzniká bakteriálny zápal pľúc, v pľúcach sa zisťujú ložiská infiltrácie, v spúte sa zisťujú pneumokoky, stafylokoky, Haemophilus influenzae. Hlavným rozdielom medzi chrípkovým zápalom pľúc a sekundárnym bakteriálnym zápalom pľúc je v prvom prípade neúčinnosť antibiotickej terapie a v druhom prípade účinok užívania antibiotík.

Pneumocystická pneumónia

Skupina mikroorganizmov združených pod názvom Pneumocystis carinii patrí medzi kvasinkovité huby. Výsledky sérologických štúdií ukazujú, že väčšina ľudí zažila asymptomatickú infekciu pneumocystou v prvých rokoch života a viac ako 90 % dospelých má protilátky proti pneumocystis. Hlavným spôsobom šírenia infekcie je prenos z človeka na človeka. Ľudia s normálnym imunitným systémom nie sú trvalými nosičmi Pneumocystis, Pneumocystová pneumónia je ochorenie pacientov s imunodeficienciou charakterizovanou poruchou bunkovej a humorálnej imunity. Infekcia sa zriedka šíri mimo pľúc, čo sa vysvetľuje nízkou virulenciou patogénu. Pneumocystisová pneumónia má tri patomorfologické štádiá vývoja. Prvý stupeň je charakterizovaný penetráciou patogénu do pľúc a jeho pripojením k fibronektínu stien alveol. V druhom štádiu dochádza k deskvamácii alveolárneho epitelu a zvyšuje sa počet cýst v alveolárnych makrofágoch. V tomto štádiu sa objavujú klinické príznaky zápalu pľúc. Tretím (konečným) štádiom je alveolitída s intenzívnou deskvamáciou alveolocytov, mono- alebo plazmocytickou infiltráciou interstícia, veľkým počtom pneumocyst v alveolárnych makrofágoch a lúmene alveol. Ako choroba postupuje, trofozoity a detritus, hromadiace sa v alveolách, vedú k ich úplnej obliterácii, syntéza povrchovo aktívnej látky je narušená, čo vedie k zníženiu povrchového napätia alveol, zníženiu elasticity pľúc a ventilácie. - poruchy perfúzie. Klinické stavy spojené s pneumóniou spôsobenou Pneumocystis: infekcia HIV, imunosupresívna liečba, vysoký vek atď.

Cytomegalovírusová pneumónia

Cytomegalovírus (CMV) je herpesvírus. CMV je typickým predstaviteľom oportúnnych infekcií, ktoré sa objavujú len pri primárnej alebo sekundárnej imunodeficiencii. U 72-94% dospelej populácie Ruskej federácie sa v krvi zisťujú špecifické protilátky, čo znamená prítomnosť samotného vírusu v tele. U imunokompetentných jedincov je primárna infekcia CMV asymptomatická alebo s miernym syndrómom podobným mononukleóze. Ako všetky herpetické vírusy, aj CMV po primárnej infekcii zostáva v ľudskom tele v latentnom stave a v prípade imunologických porúch v dôsledku aktivácie latentného vírusu alebo opätovnej infekcie môže dôjsť k rozvoju ťažkého ochorenia. Rizikovou skupinou sú pacienti infikovaní HIV, pacienti po transplantácii orgánov, onkologickí pacienti, tehotné ženy, ľudia liečení imunosupresívami a pod. Podmienkou reaktivácie CMV je porušenie bunkovej imunity, predovšetkým pomocných CD+4 lymfocytov.

Etiológia, patogenéza, patomorfológia nozokomiálnej pneumónie

Etiológia NK

Väčšina NP má polymikrobiálnu etiológiu a je spôsobená gram (-) baktériami (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. a gram (+) koky (Staphylococcus aureus). Anaeróby, vírusy a huby sú zriedkavé patogény NP, pacienti s NP bez imunodeficitných stavov nemajú etiologický význam patogény ako C. albicans, Streptococcus viridans, Enterococcus spp. a koaguláza-negatívne stafylokoky.

Rizikové faktory pre NP:

starší vek;

stav v bezvedomí;

ašpirácia;

núdzová intubácia;

dlhodobá (viac ako 48 hodín) mechanická ventilácia;

kŕmenie sondou;

horizontálna poloha;

vykonávanie chirurgických zákrokov, najmä na hrudníku a brušných orgánoch a anestézii;

syndróm akútneho respiračného zlyhania;

bronchoskopia u osôb na mechanickej ventilácii

užívanie množstva liekov - sedatív, antacíd, H2 blokátorov

Patogenéza NK

Predpokladom rozvoja NP je prekonanie ochranných mechanizmov dolných dýchacích ciest. Primárnou cestou vstupu baktérií do dolných dýchacích ciest je aspirácia orofaryngeálnych sekrétov obsahujúcich potenciálne patogény NP, ako aj sekrétov obsahujúcich mikroorganizmy z endotracheálnej trubice.

Kolonizácia orofaryngu Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, anaeróbmi je typická pre mnohých zdravých ľudí. Naopak, kolonizácia gram (-) flórou je primárne. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter je zvyčajne zriedkavý, ale zvyšuje sa s dĺžkou pobytu v nemocnici a závažnosťou ochorenia. . Frekvencia aspirácie sa zvyšuje s poruchou vedomia, poruchami prehĺtania, zníženým dávivým reflexom, pomalým vyprázdňovaním žalúdka a poruchou motility gastrointestinálneho traktu. Medzi zriedkavejšie patogenetické mechanizmy vzniku NP patria: vdychovanie mikrobiálneho aerosólu, priamy prienik patogénu do dýchacieho traktu, hematogénne šírenie mikróbov z infikovaných žilových katétrov, translokácia nesterilného obsahu pažeráka/žalúdka.

Za normálnych podmienok je žalúdok sterilný, kolonizácia žalúdka sa môže vyvinúť pri achlórhydrii, podvýžive a hladovaní, enterálnej výžive a užívaní liekov, ktoré znižujú kyslosť žalúdočnej šťavy. Pri mechanickej ventilácii prítomnosť endotracheálnej trubice v dýchacom trakte narúša ochranné mechanizmy: blokuje mukociliárny transport, narúša celistvosť epitelu, podporuje osídlenie orofaryngu nozokomiálnou mikroflórou s jej následným prienikom do pľúc. Na povrchu endotracheálnej trubice sa môže vytvoriť biofilm, po ktorom nasleduje tvorba embólií v distálnych častiach dýchacieho traktu. Zdrojom bakteriálnej kontaminácie je pokožka samotného pacienta a ruky personálu. Biofilm zvyšuje akumuláciu baktérií a zvyšuje odolnosť voči antimikrobiálnej liečbe. Odsávanie uľahčuje horizontálna poloha pacienta na chrbte a enterálna výživa.

Klinika pneumónie

Komunitná klinika pneumónie

Sťažnosti pacienta

Podozrenie na pneumóniu je potrebné, ak má pacient horúčku spojenú so sťažnosťami na kašeľ, dýchavičnosť, tvorbu spúta a/alebo bolesť na hrudníku. Klinický obraz pneumónie závisí od pôvodcu, avšak na základe symptómov pneumónie nie je možné s istotou hovoriť o pravdepodobnej etiológii. Vek pacienta a prítomnosť sprievodných ochorení ovplyvňuje aj klinické prejavy ochorenia. Takéto charakteristické príznaky zápalu pľúc, ako je akútny nástup ochorenia s horúčkou, bolesťou na hrudníku a kašľom, môžu chýbať, najmä u oslabených pacientov a starších ľudí. U mnohých starších pacientov klinické príznaky zahŕňajú slabosť, poruchy vedomia a symptómy dyspepsie. Pneumónia získaná v komunite často „debutuje“ s príznakmi exacerbácie sprievodných ochorení, napríklad srdcového zlyhania.

V posudzovanom klinickom prípade

a sťažnosti pacient na horúčku, kašeľ s hlienom, dýchavičnosť sú charakteristické pre akútne zápalové (s prihliadnutím na závažnosť vývoja, s najväčšou pravdepodobnosťou infekčné) ochorenie dolných dýchacích ciest. Ťažká intoxikácia, bolesť na hrudníku spojená s dýchaním je charakteristická pre poškodenie pľúcneho tkaniva a umožňuje podozrenie na zápal pľúc. Anamnézne údaje (dlhodobé fajčenie, periodický kašeľ so spútom, objavenie sa dýchavičnosti) naznačujú, že pacient má chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (CHOCHP), ktorá môže byť spolu s vekom pacienta – 64 rokov rizikovým faktorom rozvoj pneumónie. V tomto prípade je provokujúcim faktorom hypotermia.

História ochorenia

Klinický obraz pneumónie pozostáva z dvoch skupín symptómov: pľúcnych (respiračných) a extrapulmonálnych (všeobecných).

Typický pneumokokový zápal pľúc charakterizovaný akútnym febrilným stavom (telesná teplota nad 38%), prítomnosťou kašľa so spútom, bolesťou na hrudníku, dýchavičnosťou.

Krupózny zápal ktorých frekvencia sa v posledných rokoch opäť zvyšuje a vyznačuje sa najťažším priebehom.Väčšinou je nástup ochorenia spojený s hypotermiou. Pneumokoková pneumónia je v typických prípadoch charakterizovaná stupňovitým priebehom. Klinické príznaky a fyzické príznaky sú dynamické a závisia od obdobia zápalu pľúc.

Počiatočné obdobie(1-2 dni) má akútny charakter: náhly výskyt bolesti na hrudníku spojenej s dýchaním, silná zimnica s následným zvýšením teploty na febrilné hodnoty, suchý kašeľ (kašeľ), celková slabosť, slabosť. V priebehu nasledujúcich 24 hodín sa kašeľ zintenzívni a uvoľní sa viskózny, hrdzavo sfarbený spút. Objektívne údaje: pri vyšetrení je tvár pacienta vyčerpaná, pri dýchaní sa často vyskytuje opuch krídel nosa, herpes na perách, krídla nosa; Na postihnutej strane dochádza k oneskoreniu dýchania hrudníka, pacient ho akoby šetrí od bolesti, drží ho rukou.

Pri palpácii nad postihnutou oblasťou sa určí zvýšenie vokálneho chvenia. Perkusia pľúc odhaľuje tupý bubienkový zvuk v dôsledku zápalového edému so vzduchom stále zostávajúcim v alveolách. Auskultácia odhalí oslabené vezikulárne dýchanie v dôsledku zníženia elasticity alveol, impregnovaných zápalovým exsudátom, a krepitus (induktívne-induxný), ktorý nastáva vo výške nádychu, keď sa alveoly, zlepené počas výdychu, rozdelia po naplnení vzduchu, čím vzniká charakteristický zvuk. Pneumónia môže byť rozpoznaná auskultáciou ešte pred objavením sa pľúcneho infiltrátu na röntgenovom snímku. Toto časové obdobie je približne 24 hodín.

Vysoké obdobie(1-3 dni) je charakterizovaná stálou horúčkou do 39 - 40 stupňov C s dennými výkyvmi v rámci jedného stupňa. K poklesu teploty dochádza pod vplyvom adekvátnej liečby, zvyčajne do 1-3 dní, čo je sprevádzané znížením príznakov intoxikácie: bolesť hlavy, únava, slabosť. Počas fyzického vyšetrenia počas špičky sa v postihnutej oblasti zistí tupý zvuk, pretože pľúca sú bez vzduchu, a dýchanie priedušiek .

Doba riešenia trvá až 3-4 týždne, počas ktorých sa teplota normalizuje, príznaky intoxikácie zmiznú, kašeľ a produkcia hlienu klesá, čo sa stáva hlienom, bolesť na hrudníku zmizne. Počas fyzického vyšetrenia V tomto období sa nad postihnutou oblasťou opäť zistí tupý bubienkový zvuk, oslabené vezikulárne dýchanie a sonorózny crepitus (redux).

Bronchopneumónia (ohnisková) vyskytuje sa častejšie v mimonemocničnom prostredí. Podľa podmienok výskytu sú možné dva „scenáre“: výskyt pneumónie po akútnej respiračnej vírusovej infekcii alebo ako komplikácia bronchitídy. Klinické prejavy fokálnej pneumónie sú tiež charakterizované akútnym nástupom, ale menej výraznou horúčkou, intoxikáciou a absenciou cyklickosti ochorenia. Závažnosť pneumónie, ako aj fyzikálne charakteristiky závisia od rozsahu procesu. Pri vyšetrení možno zistiť oneskorenie hrudného dýchania na postihnutej strane. Pri palpácii sú zaznamenané zvýšené vokálne triašky a bronchofónia. Počas perkusie nad ohniskami infiltrácie sa určujú oblasti skráteného tónu perkusií. Auskultácia odhalí ťažké dýchanie, suché a vlhké chrapoty. Závažnosť týchto príznakov je určená lokalizáciou lézií.

Pri fyzickom vyšetrení pacienta A, 64 rokov

zisťuje sa syndróm zhutnenia pľúcneho tkaniva: oneskorenie polovice hrudníka pri dýchaní, zvýšené chvenie hlasiviek, skrátenie perkusného zvuku. Krepitus je spôsobený nahromadením fibrinózneho exsudátu v alveolách a možno predpokladať, že zhutnenie pľúcneho tkaniva je dôsledkom zápalovej infiltrácie. Takže za prítomnosti charakteristických sťažností na kašeľ, dýchavičnosť a bolesť na hrudníku a výsledkov objektívneho vyšetrenia pacienta je predbežná diagnóza pneumónie lokalizovaná v dolnom laloku vpravo dosť pravdepodobná. Existujú objektívne príznaky difúzneho poškodenia priedušiek - suchý roztrúsený sipot, príznaky pľúcneho emfyzému. Dlhá anamnéza fajčenia tabaku, chronického kašľa a dýchavičnosti, predchádzajúca rozvoju súčasného ochorenia, umožňuje u pacienta podozrenie na sprievodné ochorenie – chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (CHOCHP). V tomto prípade CHOCHP ako rizikový faktor zvyšuje pravdepodobnosť diagnózy pneumónie.

Klinické znaky CAP mykoplazmovej etiológie. Horúčka nedosahuje vysoký stupeň závažnosti. Príznaky poškodenia dýchacích ciest sú charakteristické: kašeľ (najčastejší príznak), dýchavičnosť (zriedkavý príznak), príznaky faryngitídy. Počas perkusie pľúc sa často nezistia zmeny; Auskultáciou sa zistí nevýrazný sipot - suchý alebo vlhký, jemne bublajúci. Mimopľúcne prejavy mykoplazmovej infekcie: zápal ušného bubienka (bolesť ucha), asymptomatická sinusitída, hemolýza so zvýšenými titrami studených aglutinínov, katarálna pankreatitída, katarálna meningitída, meningoencefalitída, neuropatia, cerebrálna ataxia; makulopapulárne kožné lézie, multiformný erytém, myokarditída (nie často), glomerulonefritída (nie často), myalgia, artralgia (bez obrazu skutočnej artritídy). Röntgenové údaje pľúc: zvýšený pľúcny vzor,

fokálne infiltráty, diskoidná atelektáza, zväčšené lymfatické uzliny koreňov pľúc, pleurisy. Laboratórne údaje: hemolytická anémia s retikulocytózou, trombocytóza ako odpoveď na anémiu, zistená v mozgovomiechovom moku l imfocytóza so zvýšeným obsahom bielkovín. Etiologická diagnóza: stanovenie v krvnom sére antimykoplazmových protilátok IgM, IgG, ktoré sa zisťujú imunologickou metódou) od 7.-9. dňa ochorenia v titri nad 1:32 alebo so 4-násobným zvýšením dynamiky. . a stanovenie antigénov - DNA mykoplazmy do jedného týždňa od začiatku ochorenia.

Klinické znaky CAP chlamýdiovej etiológie

Pľúcne symptómy: suchý kašeľ alebo so slabým spútom, bolesť na hrudníku, mierny suchý sipot alebo vlhký chrapot.

Mimopľúcne príznaky: intoxikácia rôznej závažnosti, chrapot, často bolesť hrdla, meningoencefalitída, Guillain-Barreov syndróm, reaktívna artritída, myokarditída. Röntgenové údaje pľúc: zvýšený pľúcny vzor alebo lokálna subsegmentálna infiltrácia. Laboratórne údaje: normálny krvný test. Etiologická diagnóza: stanovenie protilátok pomocou RSK, metódy stanovenia antigénu ELISA, PCR .

Klinické znaky CAP legionelovej etiológie

Pľúcne príznaky: kašeľ (41 – 92 %), dýchavičnosť (25 – 62 %), bolesť na hrudníku (13 – 35 %). Mimopľúcne príznaky: horúčka (42 - 97%, teplota nad 38,8°C), bolesť hlavy, myalgia a artralgia, hnačka, nevoľnosť/vracanie, neurologické príznaky, poruchy vedomia, dysfunkcia obličiek a pečene. Röntgenové údaje: infiltratívne tiene so sklonom k ​​zlúčeniu, zvýšený pľúcny vzor, ​​exsudatívna pleuristika. Laboratórne údaje: leukocytóza s posunom doľava, zvýšená ESR, relatívna lymfopénia, trombocytopénia; hematúria, proteinúria, hyponatrémia, hypofosfatémia. Etiologická diagnóza: kultivácia na selektívnych pôdach, stanovenie antigénu v moči alebo spúte, stanovenie protilátok v krvi (počiatočné zvýšenie 2- alebo 4-krát do 2. týždňa ochorenia, súčasné zvýšenie IgM a IgG), polymerázová reťazová reakcia, farbenie spúta podľa Grama (neutrofília a gramnegatívne tyčinky). Charakteristickým znakom liečby je nedostatok účinku beta-laktámov a aminoglykozidov.

Klinické znaky CAP spôsobené Friedlanderovým bacilom(Klebsiella pneumoniae)

Rozsiahle poškodenie pľúcneho tkaniva (lobárne, medzisúčet), hlienovitá povaha secernovaného spúta, možnosť vzniku infarktovej nekrózy pľúc, sklon k hnisavým komplikáciám (absces, pleurálny empyém).

Klinické znaky pneumónie spôsobenej Pneumocystis u pacientov infikovaných HIV Prítomnosť chorôb spôsobených oportúnnymi patogénmi, pľúcna a mimopľúcna tuberkulóza, stomatitída spôsobená Candida albicans, bežné perineálne vredy (aktivácia vírusu herpes simplex).

Inštrumentálna a laboratórna diagnostika pneumónie

Radiačná diagnostika pneumónie

Radiačné vyšetrenie pacientov s podozrením alebo známou pneumóniou je zamerané na zistenie príznakov zápalového procesu v pľúcnom tkanive a možných komplikácií a na posúdenie ich dynamiky pod vplyvom liečby. Štúdia začína prieskumom röntgenových orgánov hrudníka v predných a bočných projekciách. Použitie skiaskopie je obmedzené na klinické situácie, v ktorých je potrebné rozlišovať medzi zmenami v pľúcach a akumuláciou tekutiny v pleurálnej dutine. V určitých klinických situáciách - diferenciálna diagnostika, predĺžený priebeh pneumónie atď., Je opodstatnené vymenovanie počítačovej tomografie. Ultrazvukové vyšetrenie sa používa na posúdenie stavu pohrudnice a pleurálnej dutiny v prípade akumulácie tekutiny.

Hlavným rádiologickým príznakom pneumónie je lokálne zníženie vzdušnosti pľúcneho tkaniva („tienenie“, „stmavnutie“, „zhutnenie“, „infiltrácia“). vzniká naplnením dýchacích častí pľúc zápalovým exsudátom, v dôsledku čoho sa pľúcne tkanivo stáva bezvzduchovým (alveolárny typ infiltrácie). Intersticiálny typ infiltrácie pľúcneho tkaniva retikulárnej (sieťovina) alebo peribronchovaskulárnej (stringentnej) povahy sa vyskytuje v dôsledku plnenia interalveolárnych priestorov zápalovým exsudátom. Zhrubnutie interalveolárnych prepážok je sprevádzané zmenšením objemu alveol pri zachovaní ich vzdušnosti, čo vytvára rádiologický fenomén priesvitnosti alebo „matného skla“. Lokalizácia infiltračných zmien odráža hlavný patogenetický mechanizmus rozvoja pneumónie - aspirácia alebo inhalácia patogénnych patogénov cez dýchacie cesty. Infiltrácia sa najčastejšie šíri do jedného alebo dvoch segmentov, je lokalizovaná najmä v dolných pľúcnych lalokoch (S IX, S X) a axilárnych subsegmentoch horných lalokov (SII, S ax-II, III), často má jednostranný a pravý -stranná lokalizácia. Pri pleuropneumónii má oblasť zhutnenia pľúcneho tkaniva homogénnu štruktúru, susedí so širokou základňou s viscerálnou pleurou, jej intenzita postupne klesá smerom ku koreňu, interlobárna pleura je konkávna smerom k zhutnenej oblasti, objem lalok nie je zmenený ani zmenšený, v infiltračnej zóne sú viditeľné vzduchové medzery veľkých priedušiek (príznak vzduchovej bronchografie). Zmeny v pľúcnom vzorci bez infiltrácie pľúcneho tkaniva sa vyskytujú pri iných ochoreniach, častejšie v dôsledku porúch pľúcnej cirkulácie v reakcii na intoxikáciu a nerovnováhu extravaskulárnej tekutiny v pľúcach, ale samy osebe nie sú príznakmi pneumónie, vrátane intersticiálna pneumónia. Bronchopneumónia je charakterizovaná prítomnosťou infiltračnej zóny v pľúcach heterogénnej štruktúry pozostávajúcej z početných polymorfných centrilobulárnych ložísk s nejasnými obrysmi, ktoré sa často navzájom spájajú. Tento typ infiltrácie je založený na prechode zápalového procesu z malých intralobulárnych priedušiek do pľúcneho tkaniva. Pneumonické lézie môžu mať veľkosť od miliárnych (1-3 mm) po veľké (8-10 mm). V niektorých ložiskách možno vysledovať lúmeny priedušiek, v iných je štruktúra homogénnejšia, pretože malé priedušky sú upchaté zápalovým exsudátom. Zóna fokálnej infiltrácie siaha do jedného alebo viacerých segmentov, laloku alebo niekoľkých segmentov susedných lalokov. Pri priaznivom klinickom priebehu pneumónie je vhodné po dvoch týždňoch od začiatku liečby vykonať kontrolné RTG vyšetrenie, základom RTG vyšetrenia je v týchto prípadoch identifikácia skrytého centrálneho karcinómu a tuberkulózy. zápalu pľúc. Reverzný vývoj zápalu je spojený so skvapalnením exsudátu a jeho odstránením cez dýchacie cesty a lymfatické cievy. V tomto prípade dochádza k poklesu intenzity infiltračného tieňa až do jeho úplného vymiznutia. Proces vyriešenia pneumónie nemusí byť úplne dokončený, pričom v alveolách a pľúcnom interstíciu sa vytvárajú oblasti karnifikácie v dôsledku organizácie zápalového exsudátu alebo oblasti pneumosklerózy v dôsledku nadmernej proliferácie prvkov spojivového tkaniva.

Röntgenové údaje hrudnej dutiny pacienta A, 64 rokov

Diagnózu zápalu pľúc potvrdzuje röntgen hrudníka.

Ohniská zápalovej infiltrácie sú lokalizované v dolnom laloku pravých pľúc a sú kombinované s expanziou koreňa pľúc a zvýšením pľúcneho vzoru.

Príklad. RTG pľúc pacienta s masívnym (celkovým) zápalom pľúc.

Je badateľné celkové stmavnutie ľavého pľúcneho poľa, ktoré je svojou povahou heterogénne. Rozmery postihnutej polovice hrudníka nie sú zmenené, nedochádza k posunu mediastína.

Negatívne výsledky RTG hrudníka nemôžu úplne vylúčiť diagnózu CAP, keď je jej klinická pravdepodobnosť vysoká. V niektorých prípadoch v čase diagnózy CAP nie je zameranie pneumónnej infiltrácie vizualizované.

Laboratórna diagnostika pneumónie

Klinický krvný test

Vysoká pravdepodobnosť bakteriálnej infekcie je indikovaná leukocytózou (>10x109/l) a/alebo posunom pásu (>10%); leukopénia (<3х10.9) или лейкоцитоз >25x10,9 sú indikátory nepriaznivej prognózy.

Biochemické krvné testy

Zvýšený C-reaktívny proteín> 50 mg/l odráža systémový charakter zápalového procesu, ktorý sa pozoruje u pacientov s ťažkou pneumokokovou alebo legionelovou pneumóniou. úroveň prokalcitonín koreluje so závažnosťou pneumónie a môže mať prognostickú hodnotu pre zlý výsledok. Funkčné štúdie pečene, obličiek môže naznačovať postihnutie týchto orgánov, čo má prognostický význam a ovplyvňuje aj výber a režim antibakteriálnej terapie.

Stanovenie arteriálnych krvných plynov

U pacientov s rozsiahlou pneumónnou infiltráciou, za prítomnosti komplikácií, vývoja pneumónie na pozadí CHOCHP a so saturáciou kyslíkom menšou ako 90% je indikované stanovenie arteriálnych krvných plynov. Hypoxémia s pO2 pod 69 mm Hg. je indikáciou na oxygenoterapiu.

Etiologická diagnostika pneumónie

Mikrobiologická diagnostika. Identifikácia pôvodcu pneumónie je optimálnou podmienkou pre predpísanie adekvátnej antibiotickej terapie. Avšak vzhľadom na zložitosť a trvanie mikrobiologického výskumu na jednej strane a potrebu okamžitého začatia liečby na strane druhej je antibakteriálna terapia predpisovaná empiricky, na základe klinických a patogenetických charakteristík v každom konkrétnom prípade. Prístupnou a rýchlou metódou výskumu je bakterioskopia s Gramovým farbením náteru zo spúta. Identifikácia veľkého počtu grampozitívnych alebo gramnegatívnych mikroorganizmov môže slúžiť ako vodítko pre výber antibakteriálnej terapie. Základom pre vykonávanie mikrobiologického výskumu sú:

prijatie na JIS;

neúspešná predchádzajúca antibiotická liečba tohto ochorenia;

prítomnosť komplikácií: deštrukcia alebo abscesy pľúcneho tkaniva, pleurálny výpotok;

prítomnosť komorbidného pozadia: CHOCHP, CHF, chronická intoxikácia alkoholom atď.

Pacienti s ťažkou pneumóniou vyžadujú sérologické vyšetrenie. diagnostika infekcie spôsobené „atypickými“ patogénmi, ako aj stanovenie antigénov L. pneumophila a Streptococcus pneumoniae v moči. U intubovaných pacientov je potrebný odber endotracheálneho aspirátu. U pacientov s ťažkou pneumóniou je potrebné pred začatím antibiotickej liečby odobrať vzorky venóznej krvi na kultiváciu (2 vzorky z dvoch rôznych žíl).

Molekulárne biologické metódy Patogény pneumónie - Mykoplazma pneumoniae, Chlamydophila. pneumoniae, Legionella pneumophila ťažké diagnostikovať pomocou tradičných metód. Na ich identifikáciu sa používajú molekulárne biologické metódy, najprijateľnejšou metódou spomedzi všetkých v súčasnosti existujúcich rýchlych diagnostických metód je polymerázová reťazová reakcia (PCR). Indikácie na jeho implementáciu pri pneumónii môžu zahŕňať ťažké ochorenie, neúčinnosť počiatočnej antibiotickej liečby alebo epidemiologickú situáciu.

Vyšetrenie pleurálnej tekutiny

V prítomnosti pleurálneho výpotku je indikovaná štúdia pleurálnej tekutiny s počítaním leukocytov a leukocytového vzorca, stanovením pH, aktivity LDH, obsahu bielkovín, bakterioskopia náteru a kultivačné vyšetrenie.

Invazívne diagnostické metódy.

Diagnostická fibrobronchoskopia s mikrobiologickým, cytologickým vyšetrením obsahu priedušiek, biopsiou, bronchoalveolárnou lavážou je indikovaná, ak je potrebná diferenciálna diagnostika pri tuberkulóze, bronchogénnom karcinóme a iných ochoreniach.

O rozsahu inštrumentálneho a laboratórneho vyšetrenia pacienta s VP sa rozhoduje individuálne.

Diagnostické minimum vyšetrenia pre ambulantných pacientov by mala zahŕňať okrem anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia aj štúdie na určenie závažnosti liečby a potreby hospitalizácie. Patrí medzi ne röntgen hrudníka a kompletný krvný obraz. Rutinná mikrobiologická diagnostika CAP v ambulantnom prostredí nemá významný vplyv na výber antibakteriálneho lieku.

Diagnostické minimum vyšetrenia u hospitalizovaných pacientov by mala zahŕňať štúdie na stanovenie diagnózy CAP, jej závažnosti a rozhodnutie o mieste liečby (terapeutické oddelenie alebo JIS). Tie obsahujú:

Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka;

Všeobecná analýza krvi;

Biochemický krvný test (glukóza, kreatinín, elektrolyty, pečeňové enzýmy);

Mikrobiologická diagnostika: mikroskopia náteru spúta, farbenie podľa Grama, bakteriologické vyšetrenie spúta s izoláciou patogénu a stanovenie citlivosti na antibiotiká, bakteriologické vyšetrenie krvi.

Ďalšie metódy u vážne chorých pacientov: pulzná oxymetria, štúdie krvných plynov, cytologické, biochemické a mikrobiologické štúdie pleurálnej tekutiny v prítomnosti pleurisy.

Údaje z laboratórnych testov pacienta A, 64 rokov,

potvrdiť prítomnosť akútneho zápalu (leukocytóza s posunom doľava, zvýšená ESR, mukopurulentný spútum s vysokým obsahom leukocytov a kokov). Detekcia grampozitívnych diplokokov v spúte naznačuje pneumokokovú etiológiu ochorenia. Biochemické parametre nemajú odchýlky od normálnych hodnôt. Pulzná oxymetria odhalila pokles saturácie kyslíkom na 95 %, čo poukazuje na respiračné zlyhanie 1. stupňa. Spirografia odhalila známky bronchiálnej obštrukcie – pokles FEV1 na 65 % normálnej hodnoty.

Diagnostické kritériá pre pneumóniu

Hlavnou úlohou, ktorú lekár rieši, keď k nemu príde pacient s príznakmi infekcie dolných dýchacích ciest, je potvrdiť alebo vylúčiť zápal pľúc ako ochorenie, ktorého výsledok závisí od správnej a včasnej liečby. . Zlatým štandardom diagnostiky pneumónie by bola identifikácia potenciálneho patogénu zo zdroja infekcie. V praxi však takýto diagnostický prístup, ktorý zahŕňa invazívne manipulácie, nie je možný. V tomto ohľade je alternatívou kombinovaný diagnostický prístup, vrátane zohľadnenia klinických symptómov, rádiologických, mikrobiologických a laboratórnych príznakov, ako aj účinnosti antibakteriálnej terapie.

Podozrenie na pneumóniu je potrebné, ak má pacient nasledujúce syndrómy:

všeobecný zápalový syndróm: akútny nástup so zvýšením teploty na febrilné hladiny, zimnica, silné potenie v noci, slabosť, strata chuti do jedla, bolesti hlavy a svalov; krvné parametre akútnej fázy (zvýšené PSA);

syndróm dolných dýchacích ciest: kašeľ so spútom, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku;

pľúcny syndróm: nad postihnutou oblasťou pľúc dochádza k lokálnemu zosilneniu hlasového chvenia a bronchofónie, skráteniu bicích zvukov, ohnisku krepitusu (indux, redux) alebo zvučných jemnobublinových šelestoch, bronchiálnemu dýchaniu.

syndróm pľúcnej infiltrácie, predtým neurčené., s röntgenovým vyšetrením; Nozologická diagnóza je potvrdená identifikáciou patogénu.

Istý Diagnóza CAP je, ak má pacient:

Röntgen potvrdil fokálnu infiltráciu pľúcneho tkaniva a

Aspoň dva klinické príznaky z nasledujúcich:

a) akútna horúčka na začiatku ochorenia (teplota > 38,0 °C; b) kašeľ so spútom;

c) fyzické príznaky: krepitus a/alebo jemné bublanie, ťažké, bronchiálne dýchanie, skrátenie bicích zvukov;

d) leukocytóza > 10,9/l a/alebo posun pásu o viac ako 10 %.

Nepresné/neisté diagnóza CAP môže byť stanovená pri absencii alebo nedostupnosti rádiologického potvrdenia fokálnej infiltrácie v pľúcach. V tomto prípade je diagnóza založená na zohľadnení epidemiologickej anamnézy, sťažností a zodpovedajúcich miestnych symptómov.

Diagnóza CAP je nepravdepodobná zvažuje sa, ak pri vyšetrovaní pacienta s horúčkou, sťažnosťami na kašeľ, dýchavičnosť, tvorbu spúta a/alebo bolesť na hrudníku nie je k dispozícii röntgenové vyšetrenie a nie sú prítomné žiadne lokálne príznaky

Diagnóza zápalu pľúc sa stáva nozologické po identifikácii pôvodcu ochorenia. Na stanovenie etiológie sa vykonáva bakterioskopia náteru zo spúta zafarbeného podľa Grama a kultivačné vyšetrenie spúta; takáto štúdia je povinná v nemocničnom prostredí a voliteľná v ambulantnom prostredí.

Kritériá na diagnostiku CAP

Klinická diagnózapacient A. 64 rokov

formulované na základe diagnostických kritérií: klinická akútna horúčka na začiatku ochorenia > 38,0 °C; kašeľ s hlienom; lokálne fyzikálne príznaky zápalu pľúcneho tkaniva – zvýšený chvenie hlasiviek, skrátenie bicieho zvuku, ložisko krepitu v podlopatkovej oblasti vpravo), rádiologické (ložisková infiltrácia pľúcneho tkaniva v dolnom laloku vpravo aS8,9,10); laboratórium (leukocytóza s pásovou sedáciou a zrýchlenou ESR).

Výskyt ochorenia doma naznačuje komunitnú pneumóniu.

Pri kultivácii spúta bol izolovaný pneumokok s diagnostickým titrom 10,7 stupňa, ktorý určuje nozologickú diagnózu.

Diagnózu sprievodného ochorenia - CHOCHP je možné stanoviť na základe charakteristických kritérií: rizikový faktor (fajčenie tabaku), klinické príznaky - dlhodobý kašeľ so spútom, pridanie dýchavičnosti, objektívne príznaky bronchiálnej obštrukcie a emfyzému (suchý roztrúsený chrapot, hranatý zvuk pri poklepoch na pľúca). Diagnózu CHOCHP potvrdzujú rádiologické príznaky emfyzému a prítomnosť obštrukčných ventilačných porúch (pokles FEV1 na 65 % normálnej hodnoty). Počet exacerbácií viac ako 2 za rok a priemerný stupeň ventilačnej poruchy nám umožňujú zaradiť pacienta do vysokorizikovej skupiny C.

Komplikácie CAP

V závažných prípadoch zápalu pľúc sa môžu vyvinúť komplikácie - pľúcne a mimopľúcne.

Komplikácie pneumónie

Pľúcne:

zápal pohrudnice

akútna purulentná deštrukcia pľúcneho tkaniva.

Mimopľúcne:

infekčno-toxický šok;

akútne respiračné zlyhanie;

akútne cor pulmonale;

sekundárna bakteriémia;

syndróm akútneho respiračného zlyhania;

infekčno-toxické lézie iných orgánov: perikarditída, myokarditída, nefritída atď.

sepsa

Akútna purulentná deštrukcia pľúc

Pneumónia je príčinou akútnych hnisavých procesov v pľúcach v 92% prípadov. Klinické a morfologické formy akútnej purulentnej deštrukcie pľúc sú akútny absces, fokálna purulentno-nekrotická deštrukcia pľúc a gangréna pľúc.

Akútny absces - purulentno-nekrotická lézia pľúc s bakteriálnou a/alebo autolytickou proteolýzou nekrózy, ako sa tvorí s tvorbou jedinej (alebo viacnásobnej) kazovej dutiny (dutín) s ohraničením od životaschopného pľúcneho tkaniva. Abscesná pneumónia - akútny hnisavý proces, ktorého hlavným znakom je výskyt malých hnisavých ložísk v oblastiach zápalu.

Ohnisková purulentno-nekrotická deštrukcia pľúc charakterizované tvorbou mnohopočetných purulentno-nekrotických ložísk bakteriálnej alebo autolytickej proteolýzy bez jasného ohraničenia od životaschopného pľúcneho tkaniva.

Gangréna pľúc - rýchlo progredujúca purulentno-hnilobná nekróza pľúc bez ohraničenia.

Akútne purulentno-deštruktívne procesy pľúc môže byť komplikovaný pyopneumotoraxom, pleurálnym empyémom, krvácaním, flegmónou hrudnej steny, ako aj mimopľúcnymi komplikáciami: sepsou, syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie atď.

Faktory predisponujúce k rozvoju hnisavého deštruktívneho procesu: respiračná vírusová infekcia, alkoholizmus, stavy imunodeficiencie, traumatické poranenie mozgu atď. Etiologickými faktormi rozvoja hnisavého zničenia pľúc môžu byť stafylokoky, streptokoky, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, enterobaktérie, atď. huby (aspergillus), mykoplazma. V etiológii akútnej infekčnej deštrukcie pľúc sa potvrdila úloha nespórotvorných anaeróbov: bakteroidov, fuzobaktérií a anaeróbnych kokov, ktoré sa zvyčajne saprofytujú v ústnej dutine, najmä u ľudí so zubným kazom, pulpitídou, paradentózou, atď. Problémy vývoja akútnych hnisavých deštruktívnych procesov v pľúcach nie sú úplne pochopené. Pri pneumokokovej pneumónii vzniká v dôsledku sekundárnej invázie oportúnnych mikroorganizmov v oblasti edému a infiltrácie pľúcneho tkaniva purulentno-deštruktívny proces. Vírusové poškodenie eitelu dolných dýchacích ciest vytvára podmienky pre inváziu do pľúc tkaniva oportúnnou flórou lokalizovanou v dýchacom trakte. V prípade aspirácie, obštrukcie priedušnice nádorom alebo cudzím telesom sa môže pripojiť anaeróbna flóra, ktorá spôsobuje hnilobné procesy v pľúcach. Cesty prieniku mikrobiálnych agens do pľúc sú rôzne: endobronchiálne, hematogénne, traumatické

Patogenéza purulentno-deštruktívnych procesov v pľúcach.

V reakcii na inváziu mikroorganizmov a poškodenie tkaniva okolo ložísk zápalu a deštrukcie dochádza k fenoménu diseminovanej blokády mikrocirkulácie (lokálny alebo orgánový syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie - DIC - syndróm). Blokáda mikrocirkulácie v okolí lézie je prirodzená a včas sa vyskytujúca ochranná reakcia, ktorá zabezpečuje oddelenie od zdravých tkanív a zabraňuje šíreniu bakteriálnej flóry, toxínov, prozápalových mediátorov a produktov deštrukcie tkaniva po tele. Masívna mikrotrombóza krvných ciev s fibrínovými zrazeninami a agregátmi krvných buniek s tvorbou kalu postihuje oblasti pľúcneho tkaniva vzdialené od lézie, čo je sprevádzané poruchou mikrocirkulácie, čo vedie k neúčinnému dýchaniu, hypoxii a narušeniu reparačných procesov v pľúcne tkanivo. Blokáda mikrocirkulácie okolo lézie a deštrukcia pľúcneho tkaniva bráni vstupu liečiv, najmä antibiotík, do lézie, čo prispieva k vytvoreniu rezistencie na antibiotiká. Rozsiahla mikrotrombotická reakcia s nepriaznivým priebehom často zahŕňa nielen oblasti susediace s ložiskami zápalu, ale šíri sa aj do vzdialených tkanív a orgánov. V tomto prípade sa vyvinú poruchy mikrocirkulácie, čo vedie k dysfunkcii mnohých orgánov: centrálneho nervového systému, obličiek, pečene a gastrointestinálneho traktu. V dôsledku zníženia bariérovej funkcie črevnej sliznice sa stáva priepustnou pre črevnú mikroflóru, čo vedie k rozvoju sekundárnej endogénnej sepsy s tvorbou ložísk infekcie v rôznych tkanivách a orgánoch.

Pneumónia získaná v komunite: diagnostika a diferenciálna diagnostika

A.I. Sinopalnikov

Súhrnný termín „pneumónia“ sa zvyčajne používa na označenie skupiny akútnych infekčných (hlavne bakteriálnych) fokálnych lézií respiračných častí pľúc, ktoré sa líšia etiológiou, patogenézou a morfologickými charakteristikami s prítomnosťou intraalveolárnej exsudácie, ktorá sa prejavuje horúčkovitou reakciou, intoxikáciou, vyjadrenou v rôznej miere a zistenou fyzikálnym a röntgenovým vyšetrením.

Najrozšírenejšia klasifikácia je taká, ktorá zohľadňuje podmienky, v ktorých sa choroba vyvinula, charakteristiky infekcie pľúcneho tkaniva, ako aj imunologickú reaktivitu tela. Správne zváženie týchto faktorov umožňuje s významnou mierou pravdepodobnosti predpovedať etiológiu ochorenia a v konečnom dôsledku zvoliť adekvátny smer empirickej antimikrobiálnej chemoterapie. V súlade s touto klasifikáciou sa rozlišujú tieto typy pneumónie:

a) komunitná (získaná mimo zdravotníckeho zariadenia) pneumónia (synonymá: domáci, ambulantný);

b) nozokomiálna (získaná v zdravotníckom zariadení) pneumónia (synonymá: nemocnica, nozokomiálna);

Alexander Igorevič Sinopalnikov - profesor, vedúci oddelenia pneumológie s kurzom ftizeológie v Štátnom ústave pre zdokonaľovanie lekárov Ministerstva obrany Ruskej federácie.

c) aspiračná pneumónia;

d) pneumónia u osôb s ťažkými poruchami imunity (vrodená imunodeficiencia, infekcia HIV, iatrogénna imunosupresia).

Prakticky najvýznamnejšie je rozdelenie pneumónie na komunitnú a nozokomiálnu. Je potrebné zdôrazniť, že takéto rozdelenie nemá nič spoločné so závažnosťou ochorenia a hlavným a jediným kritériom na rozlíšenie je prostredie, v ktorom sa zápal pľúc vyvinul.

Pojem „komunitná pneumónia“ opisuje prípady akútneho ochorenia, ktoré vzniklo v komunite získanej

za určitých podmienok sprevádzané príznakmi infekcie dolných dýchacích ciest (horúčka, kašeľ so spútom, prípadne hnisavý, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť) a rádiologickým dôkazom „čerstvých“ fokálno-infiltračných zmien v pľúcach pri absencii zjavnej diagnózy alternatíva.

Diagnostika

Stanovenie diagnózy pneumónie je komplikované skutočnosťou, že neexistuje žiadny špecifický klinický príznak alebo kombinácia príznakov, na ktoré by sa dalo spoľahlivo spoľahnúť pri podozrení na túto diagnózu. Skôr absencia niektorého z nešpecifických symptómov alebo absencia lokálnej stetoakustiky

Takéto zmeny v pľúcach robia diagnózu pneumónie menej pravdepodobnou.

Vo všeobecnosti možno kľúčové klinické a rádiologické príznaky pneumónie získanej v komunite (CAP) formulovať takto:

Analýza klinických znakov a rádiologických údajov umožňuje v niektorých prípadoch urobiť predpoklad o konkrétnom patogéne, ale tieto informácie majú relatívnu hodnotu;

Náhly nástup, febrilná horúčka, triaška, pleurálna bolesť na hrudníku, lobárna infiltrácia sú charakteristické pre Streptococcus pneumoniae (často je možné izolovať pneumokoka z krvi), čiastočne pre Legionella spp., menej často pre iné patogény. Naopak, tento obraz je absolútne netypický pre Mycoplasma pneumoniae a Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae;

„klasické“ príznaky pneumónie (akútny febrilný začiatok, bolesť na hrudníku atď.) môžu chýbať, najmä u oslabených alebo starších pacientov;

Približne 25 % pacientov s VbP nad 65 rokov nemá horúčku a leukocytózu zaznamenávame len u 50 – 70 %. V tomto prípade môžu byť symptómy reprezentované slabosťou, nevoľnosťou, anorexiou, bolesťou brucha, intelektuálno-mnestickými poruchami;

Neskorá diagnostika a oneskorenie začatia antibakteriálnej liečby vedú k horšej prognóze: úmrtnosť u pacientov nad 65 rokov dosahuje 10-25%;

Najčastejšími rádiologickými príznakmi pneumónie sú

Podozrenie na zápal pľúc by malo vzniknúť vždy, ak má pacient horúčku v kombinácii so sťažnosťami na kašeľ, dýchavičnosť, tvorbu spúta a/alebo bolesť na hrudníku.

aklftsA, [ishmtyupya o „ischplssh 3*2003 7

mm. FD-pduu

pri projekcii jedného alebo viacerých segmentov sa objavujú ohniskové tiene;

V prípadoch lobárnej infiltrácie je fenomén „vzdušného bronchogramu“ vizualizovaný u 33 % pacientov;

Pleurálny výpotok komplikuje priebeh PBP v 10-25 % prípadov a nemá osobitný význam pri predpovedaní etiológie ochorenia;

Tvorba deštrukčných dutín v pľúcach nie je typická pre pneumokokovú, mykoplazmovú a chlamýdiovú pneumóniu, skôr poukazuje v prospech stafylokokovej infekcie na aeróbne gramnegatívne patogény črevnej skupiny a anaeróby;

Pre mykoplazmatickú pneumóniu je charakteristická retikulonodulárna infiltrácia v bazálnych častiach pľúc (v 20 % však môže byť sprevádzaná fokálnou konfluentnou infiltráciou v projekcii niekoľkých segmentov alebo až lalokov).

Podozrenie na zápal pľúc by malo vzniknúť vždy, ak má pacient horúčku v kombinácii so sťažnosťami na kašeľ, dýchavičnosť, tvorbu spúta a/alebo bolesť na hrudníku. Pacienti so zápalom pľúc sa často sťažujú na nemotivovanú slabosť, únavu a silné potenie v noci.

Informácie získané počas fyzikálneho vyšetrenia pacientov s VBP závisia od mnohých faktorov vrátane závažnosti ochorenia, prevalencie pneumónnej infiltrácie, veku a prítomnosti sprievodných ochorení. Klasickými objektívnymi príznakmi pneumónie sú skrátenie (otupenie) poklepového tonusu nad postihnutou oblasťou pľúc, lokálne auskultované bronchiálne dýchanie, ohnisko sonorózneho jemného chrapotu alebo inspiračného krepitu, zvýšená bronchofónia a hlasový tremor. U niektorých pacientov sa však objektívne príznaky pneumónie môžu líšiť od typických alebo môžu úplne chýbať (približne u 20 % pacientov).

Rentgén hrude

Toto je najdôležitejší diagnostický test. Takmer vždy diagnostika VbP vyžaduje detekciu fokálnych infiltračných zmien v pľúcach v kombinácii s príslušnými symptómami. A hoci existuje názor, že stetoakustické príznaky fokálnej infiltrácie sa zvyčajne zhodujú s rádiografickými údajmi, početné štúdie preukázali ich nízku citlivosť a špecifickosť pri diagnostike pneumónie.

Existuje niekoľko dôvodov, ktoré vysvetľujú falošne negatívne výsledky röntgenového žiarenia u pacientov s pneumóniou. Patrí medzi ne dehydratácia (pre túto teóriu však nie je dostatok údajov), hlboká neutropénia

niya, čo znemožňuje rozvoj lokalizovanej akútnej zápalovej reakcie v pľúcnom tkanive, skoré štádiá ochorenia (predpokladá sa, že auskultácia dokáže rozpoznať zápal pľúc aj deň pred objavením sa infiltrácie na röntgenovom snímku) a nakoniec prípady pneumónia spôsobená Pneumocystis carinii u pacientov infikovaných HIV (u 10-20% pacientov nie sú žiadne rádiologické zmeny).

Niekedy vznikajú diagnostické problémy, ktoré sú spojené s falošne pozitívnymi výsledkami röntgenového vyšetrenia (pozri nižšie).

Hodnota röntgenu hrudníka spočíva nielen v overení diagnózy pneumónie (spravidla za prítomnosti vhodných klinických príznakov), posúdení dynamiky procesu a úplnosti zotavenia. Zmeny na röntgenovom snímku (prevalencia infiltrácie, prítomnosť alebo neprítomnosť pleurálneho výpotku, deštrukcia) zodpovedajú závažnosti ochorenia a slúžia ako akýsi „sprievod“ pri výbere antibakteriálnej liečby.

Iné štúdie

Klinický krvný test je štandardný diagnostický test. Je zrejmé, že ani celkový počet leukocytov v periférnej krvi, ani leukocytový vzorec nám neumožňujú s istotou hovoriť o potenciálnom pôvodcovi pneumónie. Leukocytóza viac ako 10-12 x 109/l však naznačuje vysokú pravdepodobnosť bakteriálnej infekcie a leukopénia pod 3 x 109/l alebo leukocytóza nad 25 x 109/l sú nepriaznivé prognostické znaky.

Štandardné metódy výskumu pre pacientov s VbP, ktorí vyžadujú hospitalizáciu, zahŕňajú biochemické krvné testy vrátane funkčných testov pečene a obličiek, ako aj analýzy hladín elektrolytov.

U hospitalizovaných pacientov s VbP je potrebné vykonať mikrobiologické štúdie: hemokultúry dvakrát (pred predpísaním antibiotík), v prítomnosti produktívneho kašľa - bakterioskopia náteru zo spúta zafarbeného podľa Grama a jeho kultúry (pozri nižšie).

U pacientov s príznakmi respiračného zlyhania spôsobeného rozšírenou pneumónnou infiltráciou, masívnym pleurálnym výpotkom, rozvojom pneumónie na pozadí chronickej obštrukčnej choroby pľúc je potrebné určiť arteriálne krvné plyny. V tomto prípade hypoxémia s poklesom hladiny pO2 pod 60 mm Hg. čl. prognosticky nepriaznivé a poukazuje na potrebu umiestnenia pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti.

V prítomnosti pleurálneho výpotku a podmienok bezpečnej pleurálnej punkcie (vizualizácia na laterograme voľne vytesnenej tekutiny s hrúbkou vrstvy > 1,0 cm) by štúdium pleurálnej tekutiny malo zahŕňať počítanie leukocytov pomocou leukocytového vzorca, stanovenie pH, laktátdehydrogenázy aktivitu, obsah bielkovín, farbenie gramových náterov a

Absencia alebo nedostupnosť rádiologického potvrdenia fokálnej infiltrácie v pľúcach spôsobuje, že diagnóza pneumónie je nepresná/neistá.

Možné príčiny VbP v závislosti od podmienok jeho výskytu

Podmienky výskytu Pravdepodobné patogény

Alkoholizmus Chronická bronchitída/fajčenie tabaku Dekompenzovaný diabetes mellitus Pobyt v domovoch dôchodcov Neupravená ústna dutina Epidémia chrípky Masívna aspirácia Rozvoj pneumónie v dôsledku bronchiektázie, cystická fibróza Vnútrožilová drogová závislosť Lokálna bronchiálna obštrukcia (napríklad rakovina pľúc) Kontakt s klimatizáciou, zvlhčovačmi atď. . Prepuknutie choroby v komunite (školáci, vojenský personál) S. pneumoniae, anaeróby, aeróbne enterobaktérie (Klebsiella pneumoniae, atď.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. . S. aureus, anaeróby Anaeróby Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

nie Bartlett J.G. Manažment infekcií dýchacích ciest. Philadelphia, 1999. Mandell L.A. a kol. // Clin. Infikovať. Dis. 2000. V. 31. P 383.

acidorezistentné baktérie, kultúra pre aeróby, anaeróby a mykobaktérie.

Diagnóza VbP

Diagnóza VBP sa stanoví, ak má pacient rádiologicky potvrdenú fokálnu infiltráciu pľúcneho tkaniva a aspoň dva klinické príznaky z nasledujúcich:

a) akútna horúčka na začiatku ochorenia (telesná teplota > 38,0 °C);

b) kašeľ so spútom;

c) fyzické príznaky (ohnisanie krepitusu a/alebo jemného chrapotu, drsné bronchiálne dýchanie, skrátenie bicích zvukov);

d) leukocytóza >10 x 109/l a/alebo posun pásu (>10 %).

Ak je to možné, treba sa snažiť o klinické a rádiologické potvrdenie diagnózy VbP. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy pravdepodobnosť známych syndrómu podobných ochorení/patologických stavov.

Absencia alebo nedostupnosť rádiologického potvrdenia fokálnej infiltrácie v pľúcach spôsobuje, že diagnóza VbP je nepresná/neistá. V tomto prípade je diagnóza ochorenia založená na zohľadnení histórie, sťažností a zodpovedajúcich lokálnych symptómov.

Ak pri vyšetrovaní pacienta s horúčkou, sťažnosťami na kašeľ, dýchavičnosť, tvorbu spúta a/alebo bolesť na hrudníku nie je k dispozícii röntgenové vyšetrenie a nie sú prítomné žiadne lokálne stetoakustické príznaky, potom je predpoklad VbP nepravdepodobný.

Etiologická diagnóza

Je zrejmé, že zistenie skutočnosti VbP na základe výsledkov fyzikálnych a rádiologických vyšetrení možno prirovnať iba k syndrómovej diagnóze, ale po identifikácii patogénu sa stáva nozologickým. Bezpodmienečným dôkazom kauzálnej úlohy mikroorganizmu pri vzniku pneumónie je jeho izolácia z pľúcneho tkaniva, ale lekár musí dôverovať výsledkom mikroorganizmov.

biologické krvné testy (pozitívne v 6-10% prípadov), pleurálna tekutina, spútum (možná kontaminácia bronchiálneho sekrétu pri prechode orofaryngom) alebo imunosérologické testy, ako aj anamnestické údaje (tabuľka).

Štandardné metódy výskumu sú bakterioskopia s farbením podľa Grama a kultivácia spúta získaného hlbokým kašľom. Pred začatím mikrobiologickej štúdie je potrebné zafarbiť náter podľa Grama. Ak je v nátere menej ako 25 leukocytov a viac ako 10 epitelových buniek, ďalšie vyšetrenie sa neodporúča (s najväčšou pravdepodobnosťou materiál predstavuje obsah ústnej dutiny). Detekcia značného počtu grampozitívnych alebo gramnegatívnych mikroorganizmov s typickou morfológiou v nátere (grampozitívne kopijovité diplokoky - S. pneumoniae; nahromadenie grampozitívnych kokov vo forme zhlukov - S. aureus, gram- negatívne kokobacily - H. influenzae) môžu slúžiť ako návod na

predpisovanie antibakteriálnej terapie. Diagnostická hodnota výsledkov vyšetrenia spúta môže byť hodnotená ako vysoká pri izolovaní potenciálneho patogénu v koncentrácii vyššej ako 105 CFU/ml (CFU – colony-forming units).

Je zrejmé, že interpretácia výsledkov bakterioskopie a kultivácie spúta by sa mala vykonať s prihliadnutím na klinické údaje.

Vážne chorí pacienti, vrátane väčšiny hospitalizovaných pacientov, by mali pred začatím antibiotickej liečby absolvovať dve kultivácie krvi (krv odobratá z rôznych miest s odstupom najmenej 10 minút).

Pri zbere spúta je potrebné dodržiavať nasledujúce pravidlá:

1. Spúta sa odoberá pred jedlom, ak je to možné, pred začiatkom antibakteriálnej terapie.

2. Pred zberom spúta musíte dôkladne opláchnuť ústa prevarenou vodou.

3. Pacient je poučený, aby odobral obsah dolných dýchacích ciest a nie orofaryngu.

4. Odber spúta sa musí vykonávať do sterilných nádob.

5. Doba skladovania vzorky pri izbovej teplote by nemala presiahnuť 2 hodiny.

mm. vbpavr «re- phju

Hoci je dôležité získať laboratórny materiál pred predpísaním antibiotík, mikrobiologické vyšetrenie by nemalo byť dôvodom na oddialenie antibakteriálnej liečby. To platí najmä pre pacientov s ťažkým ochorením.

Sérologická diagnostika

infekcie Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae a Legionella sa nepovažujú za povinné metódy výskumu, keďže s prihliadnutím na opakovaný odber krvného séra v akútnom období a v období rekonvalescencie (niekoľko týždňov od nástupu ochorenia ), nejde o diagnostiku klinickej, ale epidemiologickej úrovne

V súčasnosti sa v zahraničí rozšíril enzýmovo viazaný imunosorbentný test na stanovenie špecifického rozpustného antigénu Legionella pneumophila (1. sérotyp) v moči pri ťažkej VbP. Od-

U nás však využitie tejto nákladnej metódy rýchlej diagnostiky legionelovej infekcie nepresiahlo rámec jednotlivých klinických centier. Stanovenie antigénu Streptococcus pneumoniae v moči sa považuje za sľubnú doplnkovú metódu, ale dostupné údaje nepostačujú na jednoznačné odporúčania.

Metóda polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) sa vyvíja veľmi rýchlo a zdá sa sľubná pre diagnostiku patogénov CAP, ako sú C. pneumoniae a M. pneumoniae. Túto metódu však zatiaľ nemožno odporučiť pre rozšírenú klinickú prax.

Fiberoptická bronchoskopia s kvantitatívnym hodnotením mikrobiálnej kontaminácie získaného materiálu („chránená“ kefová biopsia, bronchoalveolárna laváž) alebo iné invazívne diagnostické metódy (transtracheálna aspirácia, transtorakálna

biopsia atď.) sú vyhradené pre určité prípady: zápal pľúc u pacientov s imunosupresiou, podozrenie na pľúcnu tuberkulózu pri absencii produktívneho kašľa, obštrukčná pneumonitída pri rakovine pľúc alebo aspirácii cudzieho telesa atď.

Žiaľ, v dôsledku subjektívnych a objektívnych ťažkostí: nesprávny odber materiálu alebo nedostatok spúta, chyby pri mikrobiologickom vyšetrení, bežná prax pacientov, ktorí pred návštevou lekára užívajú antibakteriálne lieky (napr. požitie čo i len jednej dávky potenciálne účinného antibiotika spôsobuje, že nepravdepodobné, že by sa izolovala pneumokoková kultúra) – vo veľkom počte prípadov nie je možné určiť pôvodcu pneumónie.

Problematike diferenciálnej diagnostiky sa budeme venovať v nasledujúcom čísle časopisu.

Kombinácia glukokortikosteroidu a bronchodilatancia na základnú liečbu bromiálnej astmy

AKCIA BrJLÖKOE GLESTNO0 PRITIYYUSPNPISHPNOV A BRANZHOPIPINSNIV.

Národná žiadosť o „■-? inhaláciu

■ Voem^nost zníženie dávok I PKKSKORTI ’■OO BRONLOLYTIKE G pL-

úplná kontrola so symptómami bronchiálnej astmy^ r / luchcinir kvalita života ^nn Solnykh brpnkiapg.npi zgtmoi

Zlepšenie v 2d a p*d pa ni mania g tatsIvita.

¿Oiikmie Aoimoeti (¡aensnoI teraschi v porovnaní so samostatnými inhalátormi pri^i^nyaei

POHODLNÉ A EFEKTÍVNE i

T’SliV I JSeuihCJiHLS P[imtchkg L H. KCfin W* \ Imnt^Ki (0&5J SiW-iSiiQ.

PUPMED

ehm a ja! 11 »-■:+ h s-a vt- ■:-c-:-r uw u -m ktim

10) !M"Sf"rA. PuAKDOSNTOPN. In Shumeli 3*2003

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.

Uverejnené dňa http://www.allbest.ru/

Klasifikácia zápalu pľúc, príčiny, liečba

1. Klasifikácia

2. Etiológia (príčiny)

3. Croupous (lobárna pneumónia)

4. Ohnisková (bronchopneumónia)

5. Diagnóza zápalu pľúc

6. Diferenciálna diagnostika

7. Komplikácie

8. Liečba nekomplikovanej pneumónie

1. Klasifikácia pneumónie

Pneumónia je akútne infekčné a zápalové ochorenie s fokálnym poškodením dýchacích častí pľúc, intraalveolárnou exsudáciou, ťažkou horúčkovou reakciou a intoxikáciou.

1. Pneumónia získaná v komunite. Vyvíja sa doma a je najbežnejšou formou zápalu pľúc. Jeho pôvodcami sú často pneumokoky, streptokoky, Haemophilus influenzae a iné grampozitívne mikroorganizmy.

2. Nozokomiálna pneumónia (synonymá: nemocničná, nozokomiálna). Vyvíja sa počas hospitalizácie pacienta pre iné ochorenie, najskôr však 48-72 hodín po hospitalizácii alebo 48 hodín po prepustení z nemocnice.

3. Aspiračná pneumónia sa vyskytuje u pacientov s poruchou vedomia (mŕtvica, záchvat eklampsie, traumatické poranenie mozgu), ako aj pri aspirácii potravy, zvratkov, cudzích telies a pri poruche reflexu kašľa.

4. Pneumónia u osôb s ťažkými poruchami imunity (vrodená imunodeficiencia, infekcia HIV).

Podľa klinického a morfologického priebehu pneumónie:

1. Lobárna (lobárna) pneumónia je charakterizovaná poškodením celého laloku (menej často segmentu) pľúc so zapojením pleury do zápalového procesu;

1. akútny začiatok s výraznými klinickými prejavmi

2. fibrinózny charakter exsudátu

3. poškodenie alveolárneho tkaniva a respiračných bronchiolov so zachovaním priechodnosti dýchacích ciest

4. štádia vývoja zápalu

2. Fokálna pneumónia (bronchopneumónia) je charakterizovaná poškodením laloku alebo segmentu pľúc;

1. postupný nástup a menej výrazné klinické prejavy;

2. serózny alebo mukopurulentný charakter exsudátu;

3. obštrukcia dýchacích ciest;

4. neexistujú žiadne štádiá vývoja zápalu.

Závažnosť pneumónie je určená závažnosťou klinických prejavov a podľa toho rozlišujú:

1. Mierna závažnosť

Telesná teplota do 38°C, frekvencia dýchania (RR) do 25 za minútu, srdcová frekvencia (HR) do 90 za minútu, mierna intoxikácia a cyanóza, žiadne komplikácie alebo dekompenzácia sprievodných ochorení.

2. Stredná závažnosť

Telesná teplota - 38-39°C, frekvencia dýchania 25-30 za minútu, srdcová frekvencia 90-100 za minútu, sklon k arteriálnej hypotenzii, mierna intoxikácia a cyanóza, prítomnosť komplikácií (pleurisy), nevýrazná dekompenzácia sprievodných ochorení.

3. Závažná závažnosť

Telesná teplota nad 39°C, frekvencia dýchania > 30 za minútu, srdcová frekvencia > 100 za minútu, ťažká intoxikácia a cyanóza, systém krvného tlaku.<90 мм рт. ст, АД диаст. <60 мм рт.ст., наличие осложнений (эмпиема, инфекционно-токсический шок, токсический отек легких и др.), выраженная декомпенсация сопутствующих заболеваний.

2. Etiológia(príčinyzápal pľúc)

Etiológia pneumónie je spojená s typickou mikroflórou, ktorá kolonizuje horné dýchacie cesty, ale len niektoré z nich, ktoré majú zvýšenú virulenciu, sú schopné pri vstupe do dolných dýchacích ciest vyvolať zápalovú reakciu.

Typické bakteriálne patogény:

pneumokok Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae.

Zriedkavé bakteriálne patogény

· Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus;

· Klebsiella a Escherichia coli Klebsiella pneumoniae, Escherichiacoli a ďalší zástupcovia čeľade Enterobacteriaceae;

· Pseudomonas aeruginosa.

Atypické bakteriálne patogény:

· mycoplasma Mycoplasma pneumoniae;

chlamydia Chlamydia pneumoniae;

Legionella Legionella pneumophila.

Etiológia zápalu pľúc je teda spojená s mikroflórou horných dýchacích ciest, ktorej zloženie závisí od prostredia, v ktorom sa človek nachádza, jeho veku a celkového zdravotného stavu. Predisponujúce faktory k ochoreniu pneumónie sú detstvo, staroba a senilita, bronchopulmonálne ochorenia (bronchitída, bronchiálna astma, CHOCHP atď.), patológia ORL orgánov, predchádzajúci zápal pľúc, fajčenie atď. Faktory prispievajúce k vzniku pneumónie zahŕňajú vystavenie chladu, poranenia hrudníka, anestéziu, intoxikáciu alkoholom, drogovú závislosť, chirurgické operácie atď.

Patogenéza

Existujú štyri patogenetické mechanizmy, ktoré spôsobujú rozvoj pneumónie:

1. Aspirácia obsahu orofaryngu je hlavnou cestou infekcie dýchacích častí pľúc, a teda hlavným patogenetickým mechanizmom vzniku zápalu pľúc.

2. Inhalácia mikrobiálneho aerosólu

3. Hematogénne šírenie patogénu z mimopľúcneho zdroja infekcie (endokarditída trikuspidálnej chlopne, septická endokarditída panvových žíl)

4. Priame šírenie patogénu zo susedných postihnutých orgánov (pečeňový absces, mediastinitída) alebo v dôsledku infekcie pri penetrujúcich ranách hrudníka

Symptómymimonemocničnýzápal pľúc

Klinické prejavy pneumónie získanej v komunite závisia od etiológie procesu, veku pacienta, závažnosti ochorenia a prítomnosti sprievodnej patológie. Najvýznamnejšími patogénmi pneumónie sú:

Pneumokoková pneumónia

Najčastejším pôvodcom komunitnej pneumónie pre všetky vekové skupiny je pneumokok (30 – 50 % prípadov). Pneumokoková pneumónia sa zvyčajne prejavuje v dvoch klasických formách: lobárna (lobárna) pneumónia a fokálna (bronchopneumónia).

Ochorenie spravidla začína akútne horúčkou, zimnicou, kašľom so slabým spútom, často so silnou pleurálnou bolesťou. Kašeľ je spočiatku neproduktívny, čoskoro sa však objaví typický „hrdzavý“ spút, niekedy s prímesou krvi.

Pri fyzickom vyšetrení sa zaznamená tuposť pľúcneho zvuku, bronchiálne dýchanie, krepitus, vlhké jemné bublanie a hluk po pleurálnom trení.

Najčastejšími komplikáciami sú parapneumonická pleuristika, akútne respiračné a cievne zlyhanie.

Streptokoková pneumónia

Pôvodcom je β-hemolytický streptokok a ochorenie sa často rozvinie po vírusovej infekcii (osýpky, chrípka a pod.), má ťažký priebeh a často je komplikované sepsou. Je charakterizovaná vysokou horúčkou s veľkými dennými výkyvmi, opakovanou zimnicou a potením, bodavou bolesťou v boku na postihnutej strane, v spúte sa objavujú pruhy krvi. Počas febrilného obdobia sa často pozoruje polyartralgia.

Typickými komplikáciami tejto pneumónie sú exsudatívna pleuréza (70 % pacientov) a tvorba abscesov. Úmrtnosť dosahuje 54%.

Stafylokoková pneumónia

Spôsobené Staphylococcus aureus, často spojené s epidémiami chrípky A a B a inými respiračnými vírusovými infekciami.

Tento patogén je charakterizovaný peribronchiálnym poškodením s rozvojom jednoduchých alebo viacerých pľúcnych abscesov.

Choroba začína akútne a pokračuje ťažkými príznakmi intoxikácie, horúčkou, opakovanými zimnicami, dýchavičnosťou, kašľom s hnisavým spútom. Pneumónia je zvyčajne multifokálna, vznik nových ložísk zvyčajne sprevádza ďalšie zvýšenie teploty a zimnica. Ak je absces lokalizovaný subpleurálne, môže odtekať do pleurálnej dutiny s tvorbou pyopneumotoraxu.

Vírusová pneumónia

Častejšie spôsobené vírusmi chrípky A a B, parainfluenzou a adenovírusmi. Pneumónia sa vyznačuje patogenetickými znakmi - zápalový proces začína výrazným opuchom sliznice priedušiek, peribronchiálneho priestoru a alveol a je tiež komplikovaný rozvojom trombózy, nekrózy a krvácania. Ochorenie začína horúčkou, zimnicou, myalgiou, zápalom spojiviek, bolesťami hrdla a suchým kašľom. S rozvojom pneumónie sa k obvyklým príznakom chrípky pridáva dýchavičnosť a oddelenie purulentno-hemoragického spúta. Zmätenosť sa často vyvinie až do delíria. Primárna vírusová pneumónia sa stáva vírusovo-bakteriálnou od 3. do 5. dňa od začiatku ochorenia. Auskultácia v pľúcach je charakterizovaná striedaním ložísk tvrdého alebo oslabeného dýchania, suchých chrapotov s ložiskami krepitov a vlhkých chrapotov.

Tiež pozorované:

Pneumónia spôsobená Haemophilus influenzae

Pneumónia spôsobená Klebsiellou (Friedlanderova pneumónia)

Mykoplazmatická pneumónia

Hemoragická pneumónia.

Fyzickémetódydiagnostika

Podozrenie na pneumóniu je potrebné, ak má pacient horúčku spojenú so sťažnosťami na kašeľ, dýchavičnosť, tvorbu spúta a/alebo bolesť na hrudníku. Súčasne je možný atypický nástup pneumónie, keď sa pacient sťažuje na nemotivovanú slabosť, únavu a silné potenie v noci. U starších pacientov so sprievodnou patológiou, u drogovo závislých, na pozadí intoxikácie alkoholom, mimopľúcne symptómy (ospalosť, zmätenosť, úzkosť, narušenie cyklu spánku a bdenia, strata chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie, príznaky dekompenzácie chronických ochorení vnútorných orgánov) často prevažujú nad bronchopulmonálnymi.

3. Krušný(dvľavozápal pľúc)

Symptómy

Informácie získané pri fyzickom vyšetrení pacienta závisia od závažnosti ochorenia, rozsahu zápalu, veku, sprievodných ochorení a predovšetkým od morfologického štádia vývoja lobárnej pneumónie.

Fáza návalu horúčavy (1-2 dni) je charakterizovaná silnou zimnicou, vysokou telesnou teplotou (39-40°C), dýchavičnosťou, narastajúcimi príznakmi intoxikácie, bolesťou na hrudníku spojenou s dýchaním a výskytom suchého, bolestivého kašeľ. Pri vyšetrení pacient leží na chrbte alebo na boľavej strane a tlačí ruky na oblasť hrudníka, kde je bolesť najvýraznejšia. Táto poloha trochu znižuje vybočenie hrudníka a bolesť. Koža je horúca, na lícach horúčkovité sčervenanie, akrocyanóza, začervenanie očných sklér, viac na postihnutej strane. Ak je lobárny zápal pľúc sprevádzaný vírusovou infekciou, potom sa na perách, krídlach nosa a ušných lalôčikoch pozorujú herpetické vyrážky. V závažných prípadoch zápalu pľúc je zaznamenaná cyanóza pier, špičky nosa a ušných lalokov, čo je spojené so zvýšeným respiračným zlyhaním a zhoršenou hemodynamikou.

Na postihnutej strane hrudníka je zaostávanie v akte dýchania, hoci symetria hrudníka je stále zachovaná. Pri palpácii sa určuje lokálna bolesť na hrudníku spojená so zápalom parietálnej pleury, miernym zvýšením chvenia hlasiviek a bronchofóniou na postihnutej strane v dôsledku zhutnenia pľúcneho tkaniva. Pri perkusii dochádza k otupeniu (skráteniu) bicieho zvuku s tympanickým zafarbením.

Pri auskultácii je počuť oslabené vezikulárne dýchanie a krepitus v projekcii postihnutého laloku pľúc. V počiatočnom štádiu lobárnej pneumónie si alveoly len čiastočne zachovávajú vzdušnosť, vnútorný povrch ich stien a bronchiolov je vystlaný viskóznym fibrinóznym (zápalovým) exsudátom a samotné steny sú edematózne a tuhé. Počas väčšiny inhalácie sú alveoly a bronchioly v skolabovanom stave, čo vysvetľuje oslabenie vezikulárneho dýchania. Na vyrovnanie adherentných stien alveol je potrebný vyšší tlakový gradient v pleurálnej dutine a horných dýchacích cestách ako je normálne, a to sa dosiahne až na konci vdychu. Počas tohto obdobia sa steny alveol obsahujúcich exsudát rozpúšťajú a vzniká špecifický zvuk - počiatočná krepitácia (crepitatioindux). Zvukovo sa podobá vlhkému pískaniu jemných bublín, ale líši sa tým, že sa vyskytuje iba vo výške hlbokého nádychu a pri kašli sa nemení.

Štádium hepatizácie (5-10 dní - výška ochorenia) je charakterizované pretrvávaním vysokej horúčky, príznakmi intoxikácie, výskytom kašľa s uvoľňovaním „hrdzavého“ a mukopurulentného spúta, zvýšenými príznakmi respiračné a niekedy kardiovaskulárne zlyhanie. Pri vyšetrení môže pacient niekoľko dní od začiatku ochorenia zotrvať v nútenej polohe na postihnutej strane spojenej s postihnutím pohrudnice na zápalovom procese, ako aj hyperémiou tváre a začervenaním skléry na zápalovom procese. postihnutá strana. V závažných prípadoch zápalu pľúc sa cyanóza zvyšuje v dôsledku zvýšenia ventilačného respiračného zlyhania. Dýchanie je časté (25-30 alebo viac za minútu) a plytké. Keď sú do procesu zapojené dva alebo viac lalokov pľúc - tachypnoe, dýchavičnosť inspiračného typu (ťažký výdych), účasť pomocných svalov na dýchaní, rozšírenie krídel nosa atď. Jednoznačne je zaznamenané oneskorenie v dýchaní chorej polovice hrudníka. Na postihnutej strane sú zvýšené hlasové chvenie a bronchofónia. Pri perkusii dochádza k výraznému tlmeniu bicieho zvuku nad postihnutou oblasťou. Pri auskultácii je oslabené vezikulárne dýchanie nahradené tvrdým, bronchiálnym dýchaním, krepitus nie je počuť. Niekoľko dní je nad postihnutou oblasťou počuť trenie pleury.

Štádium riešenia (od 10. dňa) s nekomplikovaným priebehom pneumónie je charakterizované znížením telesnej teploty, znížením príznakov celkovej intoxikácie, kašľa a respiračného zlyhania. Počas perkusie - tuposť perkusného zvuku s tympanickým odtieňom, ktorý je postupne nahradený čistým pľúcnym zvukom. Pri auskultácii - oslabené vezikulárne dýchanie a na konci inšpirácie, keď sa alveoly a bronchioly „odlepia“, je počuť konečnú krepitáciu (crepitatioredux). Keď sa z alveol odstráni exsudát a zmizne opuch ich stien, obnoví sa elasticita a vzdušnosť pľúcneho tkaniva, nad pľúcami sa ozve vezikulárne dýchanie a zmizne krepitus.

4. Ohnisková(bronchopneumónia)

Symptómy

Má menej akútny a predĺžený nástup. Často sa vyskytuje ako komplikácia akútnej respiračnej vírusovej infekcie, akútnej alebo exacerbácie chronickej bronchitídy. V priebehu niekoľkých dní pacient zaznamená zvýšenie telesnej teploty na 37,5-38,5 ° C, nádchu, nevoľnosť, slabosť, kašeľ s hlienovým alebo hlienovo-hnisavým spútom. Na tomto pozadí je ťažké diagnostikovať bronchopneumóniu, ale nedostatočný účinok liečby, zvyšujúca sa intoxikácia, výskyt dýchavičnosti a tachykardia hovorí v prospech fokálnej pneumónie. Postupne sa zintenzívňuje kašeľ pacienta a separácia mukopurulentného alebo hnisavého spúta, zvyšuje sa slabosť, bolesť hlavy, znižuje sa chuť do jedla, telesná teplota stúpa na 38-39 ° C. Pri vyšetrení sa určí hyperémia líc, cyanóza pier a vlhká pokožka. Niekedy je bledosť kože, čo sa vysvetľuje ťažkou intoxikáciou a reflexným zvýšením tónu periférnych ciev. Hrudník na postihnutej strane len mierne zaostáva pri dýchaní. Pri perkusiách je nad léziou zaznamenaná tuposť perkusného zvuku, ale pri malom ohnisku zápalu alebo jeho hlbokom umiestnení nie je perkusia pľúc informatívna. Pri auskultácii je nad postihnutou oblasťou počuť výrazné oslabenie vezikulárneho dýchania v dôsledku zhoršenej bronchiálnej obštrukcie a prítomnosti mnohých mikroatelektáz v oblasti zápalu. Najspoľahlivejším auskultačným znakom fokálnej pneumónie je počúvanie zvučných vlhkých jemných šelestov nad postihnutou oblasťou počas celej inhalácie. Tieto sipoty sú spôsobené prítomnosťou zápalového exsudátu v dýchacích cestách. Keď je pleura zapojená do zápalového procesu, počuje sa hluk pleurálneho trenia.

Najvýznamnejšie klinické príznaky, ktoré umožňujú rozlíšiť fokálnu bronchopneumóniu od lobárnej (lobárnej) pneumónie, sú:

· Postupný nástup ochorenia, ktoré sa zvyčajne vyvíja na pozadí akútnej respiračnej vírusovej infekcie alebo exacerbácie chronickej bronchitídy.

· Kašeľ s hlienovohnisavým spútom.

· Absencia akútnej pleurálnej bolesti na hrudníku.

· Nedostatok bronchiálneho dýchania.

· Prítomnosť vlhkých, zvučných, jemne bublajúcich chrapotov.

5. Diagnostikazápal pľúc

Na základe sťažností pacienta, anamnézy a metód fyzikálneho vyšetrenia.

Všeobecný krvný test odhalí leukocytózu, biochémia krvi môže určiť zvýšenie pečeňových enzýmov, kreatinínu, močoviny a zmeny v zložení elektrolytov. Mikroskopické vyšetrenie spúta a sérologické vyšetrenie krvi umožňujú overiť pôvodcu zápalu pľúc.

Inštrumentálne metódy: RTG vyšetrenie pľúc v dvoch projekciách. Hodnotí sa prítomnosť infiltrácie, pleurálneho výpotku, deštrukčných dutín a povaha tmavnutia: fokálne, konfluentné, segmentové, lobárne alebo celkové.

6. Diferenciáldiagnostikazápal pľúc

etiológia patogenéza diagnóza pneumónia

Hlavné nosológie vyžadujúce diferenciálnu diagnostiku s pneumóniou sú tieto:

Akútne respiračné vírusové infekcie (ARVI)

· Interkostálna neuralgia

· Pľúcna tuberkulóza

Akútne ochorenia brušných orgánov

Akútny infarkt myokardu

Akútne respiračné vírusové infekcie

Absencia sezónnosti pri pneumónii (ktorá je typickejšia pre ARVI), prítomnosť horúčky prevyšujúcej ARVI, výsledky fyzikálneho vyšetrenia získané starostlivým poklepaním a auskultáciou - skrátenie perkusného zvuku, ohniská krepitu a/alebo vlhké jemné rapkáče.

· Interkostálna neuralgia

Chybná diagnóza „interkostálnej neuralgie“ je jednou z najčastejších príčin nedostatočnej diagnózy pneumónie. Na správnu diagnostiku pneumónie je dôležité vziať do úvahy charakteristiky bolestivého syndrómu: ak je pri pneumónii bolesť zvyčajne spojená s dýchaním a kašľom, potom s medzirebrovou neuralgiou sa zintenzívňuje pri otáčaní trupu a pohybe paží. Palpácia hrudníka odhaľuje oblasti kožnej hyperalgézie.

· Pľúcna tuberkulóza

Na overenie diagnózy tuberkulózy je potrebné v prvom rade použiť známe diagnostické metódy, ako sú anamnestické údaje (pacient má v anamnéze tuberkulózu akejkoľvek lokalizácie, informácie o prekonaných ochoreniach, ako je exsudatívna pleuristika, dlhotrvajúca nízka - horúčka neznámeho pôvodu, nevysvetliteľná nevoľnosť, nadmerné potenie v noci, strata hmotnosti, dlhotrvajúci kašeľ s hemoptýzou). Fyzické údaje, ako je lokalizácia patologických perkusných zvukov a auskultačné údaje v horných častiach pľúc, majú diagnostickú hodnotu.

Vedúca úloha v diagnostike tuberkulózy patrí metódam röntgenového výskumu, vrátane. CT, MRI, mikrobiologické štúdie.

Rakovina pľúc, metastázy v pľúcach

V diagnostike rakoviny pľúc majú veľký význam anamnestické údaje (fajčenie, práca s karcinogénnymi látkami, ako sú ťažké kovy, chemické farbivá, rádioaktívne látky a pod.). Klinický obraz rakoviny pľúc zahŕňa pretrvávajúci kašeľ, zmenu farby hlasu, objavenie sa krvi v spúte, chudnutie, nedostatok chuti do jedla, slabosť a bolesť na hrudníku. Konečné overenie diagnózy je možné na základe vyšetrenia spúta na atypické bunky, pleurálneho exsudátu, tomografie a/alebo CT pľúc, diagnostickej bronchoskopie s biopsiou bronchiálnej sliznice.

Kongestívne srdcové zlyhanie

U pacientov so zlyhaním ľavej komory, čo je komplikácia ischemickej choroby srdca, arteriálnej hypertenzie, srdcových chorôb, kardiomyopatie, sa astmatické záchvaty zvyčajne vyskytujú v noci. Pacienti sa prebúdzajú na bolestivý kašeľ a pocit dusenia. V tomto prípade sú počuteľné obojstranné vlhké šelesty, najmä v dolných častiach pľúc. Jednoduchá technika umožňuje rozlíšiť pôvod sipotu: pacient je požiadaný, aby si ľahol na bok a auskultácia sa opakuje po 2-3 minútach. Ak sa zároveň zníži počet sipotov nad nadložnými časťami pľúc a naopak sa zvýši nad spodnými časťami pľúc, potom sú s väčšou pravdepodobnosťou tieto sipoty spôsobené kongestívnym srdcovým zlyhaním. Pri akútnej pľúcnej patológii sú zaznamenané znaky EKG: P-pulmonale (preťaženie pravej predsiene); blok pravého zväzku; vysoké R vlny v pravých prekordiálnych zvodoch. Akútne ochorenia brušných orgánov. Keď je zápal pľúc lokalizovaný v dolných častiach pľúc, bolestivý syndróm sa často šíri do horných častí brucha. Závažnosť bolesti brucha, niekedy kombinovaná s inými gastrointestinálnymi poruchami (nevoľnosť, vracanie, dyspepsia), často spôsobuje nesprávnu diagnózu u pacientov s pneumóniou, akútnymi ochoreniami brušných orgánov (cholecystitída, perforovaný vred, akútna pankreatitída, porucha motility čriev). V takýchto prípadoch pomáha diagnostike pneumónie absencia napätia brušných svalov a symptómov peritoneálneho podráždenia u pacientov.

Akútna cerebrovaskulárna príhoda (ACVA)

Symptómy depresie centrálneho nervového systému - ospalosť, letargia, zmätenosť, dokonca aj stupor, ktoré sa vyvíjajú s ťažkým zápalom pľúc, môžu spôsobiť chybnú diagnostiku cievnej mozgovej príhody a hospitalizáciu pacientov na neurologickom oddelení. Zároveň pri vyšetrovaní takýchto pacientov spravidla neexistujú žiadne príznaky charakteristické pre mŕtvicu - parézu, paralýzu, patologické reflexy a reakcia žiakov nie je narušená.

Akútny infarkt myokardu

Pri ľavostrannej lokalizácii pneumónie, najmä u pacientov so zapojením pleury do zápalového procesu, sa môže vyvinúť syndróm silnej bolesti, ktorý môže viesť k chybnej diagnóze „Akútny infarkt myokardu“. Na odlíšenie pleurálnej bolesti je dôležité vyhodnotiť jej spojenie s dýchaním: pleurálna bolesť sa zintenzívňuje s inšpiráciou. Na zníženie bolesti pacienti často zaujímajú nútenú polohu na boku, na postihnutej strane, čo znižuje hĺbku dýchania. Okrem toho je koronárny pôvod bolesti zvyčajne potvrdený charakteristickými zmenami na elektrokardiograme.

Pľúcna embólia (PE)

Akútny nástup ochorenia, pozorovaný najmä pri pneumokokovej pneumónii, je charakteristický aj pre tromboembolizmus v systéme pľúcnych tepien (PE): dýchavičnosť, dusenie, cyanóza, pleurálna bolesť, tachykardia a arteriálna hypotenzia až kolaps. Avšak spolu s ťažkou dýchavičnosťou a cyanózou, s pľúcnou embóliou sa pozoruje opuch a pulzácia krčných žíl, hranice srdca sú posunuté smerom von od pravého okraja hrudnej kosti, pulzácia sa často objavuje v epigastrickej oblasti, prízvuk a rozdvojenie druhého tónu nad pľúcnou tepnou a cvalový rytmus. Objavujú sa príznaky zlyhania pravej komory - pečeň sa zväčšuje, jej palpácia sa stáva bolestivou. EKG vykazuje známky preťaženia: pravá predsieň: P - pulmonale vo zvodoch II, III, AVF; pravá komora: McJean-Whiteov príznak alebo SI-QIII syndróm.

7. Komplikáciezápal pľúc

Diagnostická a terapeutická taktika liečby pacientov s pneumóniou získanou v komunite je určená prítomnosťou alebo absenciou komplikácií. Bežné komplikácie zahŕňajú:

Akútne respiračné zlyhanie

· Pleuréza

Broncho-obštrukčný syndróm

Akútna vaskulárna nedostatočnosť (kolaps)

Syndróm akútnej respiračnej tiesne (nekardiogénny pľúcny edém)

· Infekčno-toxický šok

Akútnadýchaciezlyhanie(ODN)

Toto je jeden z hlavných prejavov závažnosti pneumónie a môže sa vyvinúť od prvých hodín od začiatku ochorenia u 60-85% pacientov s ťažkým zápalom pľúc a u viac ako polovice z nich je potrebná umelá ventilácia . Ťažká pneumónia je sprevádzaná rozvojom prevažne parenchýmovej (hypoxemickej) formy respiračného zlyhania. Klinický obraz ARF je charakterizovaný rýchlym nárastom symptómov a zapojením životne dôležitých orgánov do patologického procesu – centrálneho nervového systému, srdca, obličiek, gastrointestinálneho traktu, pečene a samotných pľúc. K prvým klinickým príznakom patrí dýchavičnosť so zrýchleným dýchaním (tachypnoe) sprevádzané narastajúcim pocitom respiračného nepohodlia (dyspnoe). Keď sa ARF zvyšuje, v dýchacích svaloch je viditeľné napätie, ktoré je spojené s únavou a rozvojom hyperkapnie. Nárast arteriálnej hypoxémie je sprevádzaný rozvojom difúznej cyanózy, čo odráža rýchle zvýšenie obsahu nenasýteného hemoglobínu v krvi. V závažných prípadoch s hodnotami SaO2<90%, цианоз приобретает сероватый оттенок. Кожа при этом становится холодной, часто покрывается липким потом. При тяжелой дыхательной недостаточности важно оценить динамику выраженности цианоза под влиянием оксигенотерапии - отсутствие изменений свидетельствует о паренхиматозном характере ОДН, в основе которой лежат выраженные вентиляционно-перфузионные расстройства. Отрицательная реакция на ингаляцию кислорода указывает на необходимость перевода больного, на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). ОДН на начальных стадиях сопровождается тахикардией, отражающей компенсаторную интенсификацию кровообращения. С развитием декомпенсации и дыхательного ацидоза нередко развивается брадикардия - весьма неблагоприятный признак, сопровождающийся высоким риском летального исхода. При тяжелой дыхательной недостаточности нарастает гипоксия ЦНС. Больные становятся беспокойными, возбужденными, а по мере прогрессирования ОДН развивается угнетение сознания и кома.

Liečba. Je potrebné zabezpečiť normálnu výmenu plynov v pľúcach s Sa02 nad 90% a PaO2>70-75 mm Hg. a normalizácia srdcového výdaja a hemodynamiky. Na zlepšenie okysličovania sa vykonáva inhalácia kyslíka a pri nedostatočnej účinnosti oxygenoterapie je indikovaná podpora dýchania v režime mechanickej ventilácie. Na normalizáciu hemodynamiky sa infúzna terapia uskutočňuje s prídavkom glukokortikoidných hormónov a vazopresorických amínov (dopamín).

Pleuréza

Pleuréza je jednou z častých komplikácií komunitnej pneumónie a viac ako 40 % pneumónií je sprevádzaných pleurálnym výpotokom a pri masívnej akumulácii tekutiny nadobúda v klinickom obraze ochorenia popredné miesto. Začiatok ochorenia je charakterizovaný výskytom akútnej intenzívnej bolesti na hrudníku spojenej s dýchaním. Dýchavičnosť často nadobúda charakter dusenia. V prvých štádiách akumulácie tekutín sa môže objaviť paroxyzmálny suchý („pleurálny“) kašeľ. Pri vyšetrení dochádza k obmedzeniu dýchacích pohybov, medzirebrové priestory sú širšie, postihnutá polovica hrudníka zaostáva pri dýchaní. Počas perkusie sa v oblasti výpotku skracuje zvuk perkusií a horná hranica tuposti má charakteristický vzhľad oblúkovitej krivky (línia Damoiso), zoslabnutie chvenia hlasu. Pri auskultácii - oslabené vezikulárne dýchanie. Keď je v dolných častiach pleurálnej dutiny značné množstvo tekutiny, nevydávajú sa dýchacie zvuky a v horných častiach (v zóne kolapsu pľúc) dýchanie niekedy nadobúda bronchiálny charakter. Perkusia môže odhaliť známky posunutia mediastína v opačnom smere, čo je potvrdené zmenou hraníc srdcovej tuposti.

Liečba. Na zmiernenie pleurálnej bolesti a zápalu sú indikované nesteroidné protizápalové lieky, najmä lornoxikam.

Broncho-obštrukčnésyndróm

Tento syndróm je typický pre pacientov s pneumóniou získanou v komunite, ktorá sa vyvíja na pozadí chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP).

Hlavné príznaky broncho-obštrukčného syndrómu:

· Kašeľ - konštantný alebo sa periodicky zvyšuje, zvyčajne produktívny;

· Dýchavičnosť, ktorej závažnosť závisí od závažnosti zápalu pľúc a závažnosti bronchiálnej obštrukcie.

Pri auskultácii je počuť suché pískanie po celom povrchu pľúc na pozadí predĺženého výdychu. Vlhké chrasty sú spravidla obmedzené na oblasť zápalovej infiltrácie. Závažnosť bronchiálnej obštrukcie sa odhalí posúdením výdychu, ktorý sa ukazuje ako oveľa dlhší ako vdychovanie, ako aj pomocou exspiračných testov. Štúdium funkcie vonkajšieho dýchania, najmä jednoduchá metóda vrcholovej prietokomerie, umožňuje určiť závažnosť obštrukčných ventilačných porúch.

Liečba. Účinným liekom na odstránenie broncho-obštrukčného syndrómu u pacientov s pneumóniou je kombinovaný liek Berodual. Berodual sa môže používať ako vo forme dávkovaných aerosólov, tak aj vo forme roztokov cez rozprašovač - v dávke 1-2 ml (20-40 kvapiek) v zriedení chloridu sodného 0,9% - 3 ml. U pacientov, u ktorých v patogenéze broncho-obštrukčného syndrómu dominuje opuch bronchiálnej sliznice, ktorý je charakteristický najmä pre CHOCHP, sa dobrý výsledok dosiahne kombinovanou liečbou pomocou rozprašovača: 20-25 kvapiek Berodualu v kombinácii s kortikosteroidom budezonidom (pulmicort) v počiatočnej dávke 0,25-0,5 mg. Pri absencii alebo nedostatočnej účinnosti inhalačných liečiv je možné použiť teofylíny, najmä intravenózne podanie 5-10 ml 2,4% roztoku aminofylínu pomaly, ako aj intravenózne injekcie prednizolónu 60-120 mg. Odporúča sa vyhodnotiť všetky zaznamenané opatrenia na odstránenie bronchiálnej obštrukcie dynamickým monitorovaním výsledkov vrcholovej prietokovej merania. Kyslíková terapia má pozitívny vplyv na pľúcne funkcie a hemodynamiku pľúcneho obehu (zníženie vysokého tlaku v pľúcnici), avšak u pacientov s CHOCHP je potrebná opatrnosť, pretože vdychovanie vysokých koncentrácií kyslíka vo vdychovanom vzduchu je spojené s rozvojom hyperkapnickej kómy a zástavou dýchania. U takýchto pacientov je odporúčaná koncentrácia kyslíka vo vdychovanom vzduchu 28 – 30 %. Výsledok oxygenoterapie sa hodnotí pulznou oxymetriou. Je potrebné dosiahnuť zvýšenie Sa02 o viac ako 92 %.

Akútnacievnezlyhanie(zbaliť)

Pacienti sa sťažujú na silnú bolesť hlavy, celkovú slabosť, závraty, ktoré sa zhoršujú pri zmenách polohy tela. V polohe na chrbte sa zvyčajne zisťuje pokles systolického krvného tlaku na úroveň nižšiu ako 90 mm Hg. čl. alebo zníženie obvyklého systolického krvného tlaku pacienta o viac ako 40 mm Hg. Art. a diastolický krvný tlak nižší ako 60 mm Hg. čl. Pri pokuse sadnúť si alebo postaviť sa môžu u takýchto pacientov dôjsť k ťažkým mdlobám. Cievna insuficiencia pri pneumónii je spôsobená dilatáciou periférnych ciev a znížením objemu krvi v dôsledku prechodu tekutiny z cievneho riečiska do extracelulárneho priestoru. Núdzová starostlivosť o arteriálnu hypotenziu začína umiestnením pacienta do polohy so zníženou hlavou a zdvihnutým koncom nohy. Pri ťažkej pneumónii a arteriálnej hypotenzii (BP<90/60 мм рт.ст.) необходимо восполнение потери жидкости: у больных с лихорадкой при повышении температуры тела на 1°С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл /сутки.

Liečba. Jet intravenózne podanie 0,9% roztoku chloridu sodného 400 ml alebo 5% roztoku glukózy 400 ml. Antipyretické lieky by sa nemali predpisovať, kým sa krvný tlak nenormalizuje, pretože to môže zhoršiť arteriálnu hypotenziu. Ak arteriálna hypotenzia pretrváva, ale až po doplnení krvného objemu, je indikované použitie vazopresorických amínov, kým systolický krvný tlak nedosiahne 90 - 100 mm Hg. Art.: 200 mg dopamínu zriedeného v 400 ml 0,9% roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy a podávané intravenózne rýchlosťou 5-10 mcg/kg za minútu. Kvapkacia infúzia sa nemá prerušiť náhle, je potrebné postupné znižovanie rýchlosti podávania. Na elimináciu zvýšenej permeability cievneho endotelu sa používajú glukokortikoidné hormóny - prednizolón v počiatočnej dávke 60-90 mg (až 300 mg) intravenózne.

Pikantnédýchacienúdzový syndróm(ARDS,nekardiogénneedémpľúca)

ARDS sa najčastejšie vyvíja počas prvých 1-3 dní od začiatku pneumónie. V akútnej exsudatívnej fáze ARDS pacienta trápi bolestivá dýchavičnosť, suchý kašeľ, diskomfort na hrudníku a búšenie srdca. Po určitom čase sa dýchavičnosť zintenzívni a zmení sa na dusenie. Ak exsudát prenikne do alveol (alveolárny pľúcny edém), dusenie sa zintenzívni, objaví sa kašeľ s uvoľnením speneného spúta, niekedy ružovkastej farby. Pri vyšetrení je pacient vzrušený a zaujme nútenú polohu v polosede (ortopnoe). Objavuje sa difúzna sivá cyanóza, ktorá sa rýchlo zvyšuje, spôsobená progresívnou poruchou okysličovania v pľúcach. Koža je vlhká, telesná teplota je zvýšená. Dýchanie, bez ohľadu na genézu ARDS, je rýchle, na dýchaní sa podieľajú pomocné svaly, napríklad retrakcia medzirebrových priestorov a supraklavikulárnych jamiek počas inhalácie, rozšírenie krídel nosa. Pri poklepe dochádza k miernemu skráteniu poklepového zvuku v zadných spodných častiach hrudníka. Pri auskultácii sa tam na pozadí oslabeného dýchania obojstranne symetricky ozýva krepitus a následne veľké množstvo vlhkých jemno- a stredne bublinkových chrapotov, ktoré sa šíria na celý povrch hrudníka. Na rozdiel od auskultačných prejavov pneumónie je pískanie pri ARDS počuť difúzne v symetrických oblastiach pľúc na oboch stranách. V závažných prípadoch alveolárneho pľúcneho edému sa objavuje hlučné dýchanie a veľké, z diaľky počuteľné vlhké šelesty podobné bublinám (bublavé dýchanie). Srdcové zvuky sú tlmené, srdcová frekvencia 110-120 za minútu. Krvný tlak je znížený, pulz je rýchly, môže byť arytmický a má nízku náplň. V terminálnom štádiu syndrómu akútnej respiračnej tiesne sa vplyvom systémového zápalu na vnútorné orgány môžu objaviť známky viacorgánového zlyhania a sú narušené funkcie obličiek, pečene a mozgu. Pľúcny edém, ktorý vzniká pri pneumónii, patrí medzi nekardiogénne pľúcne edémy. V tomto prípade sa transkapilárna filtrácia zvyšuje nie v dôsledku zvýšenia hydrostatického tlaku, ale najmä v dôsledku zvýšenej vaskulárnej permeability. Nahromadená tekutina a proteín v intersticiálnom tkanive sa dostávajú do alveol, čo vedie k narastajúcemu zhoršovaniu difúzie kyslíka a oxidu uhličitého. V dôsledku toho sa u pacientov objavia príznaky syndrómu akútnej respiračnej tiesne. Hlavnými klinickými prejavmi pľúcneho edému pri pneumónii sú kašeľ a dýchavičnosť. Na rozdiel od kardiogénneho pľúcneho edému sa dýchavičnosť u pacientov s ARDS rozvinie do pocitu dusenia.

Pri auskultácii je počuť vlhké chvenie po celom povrchu pľúc a saturácia kyslíkom prudko klesá (Sa02< 90%), нарастает артериальная гипотензия. Интенсивная терапия направлена на нормализацию повышенной проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны и улучшение газообмена. Для устранения высокой проницаемости стенки капилляров легких и блокирования мембраноповреждающих факторов воспаления (интерлейкины, фактор некроза опухоли и др.) применяют глюкокортикоидные гормоны - преднизолон внутривенно болюсно 90-120 мг (до 300 мг) или метилпреднизолон из расчета 0,5-1 мг/кг (суточная доза 10-20 мг/кг массы тела).

Dôležitým prvkom patogenetickej terapie ARDS je adekvátna oxygenoterapia, ktorá začína inhaláciou 100% zvlhčeného kyslíka cez nosový katéter rýchlosťou 6-10 l/min. Ak nie je účinok a hypoxémia sa zvyšuje, je potrebné previesť pacienta na umelú ventiláciu. V súčasnosti sa považuje za nevhodné zvyšovať dodávku kyslíka do tkanív u pacientov so syndrómom akútnej respiračnej tiesne pomocou inotropných amínov (dopamín). Výnimkou sú prípady, keď sú príznaky srdcového zlyhania a zníženie srdcového výdaja nie je spojené s rozvojom hypovolémie, ale so znížením kontraktility srdcového svalu.

Infekčné-toxickéšok

Počet pacientov s ťažkou pneumóniou komplikovanou infekčno-toxickým šokom môže dosiahnuť 10%. Najčastejšie infekčno-toxický šok spôsobuje gramnegatívna flóra, pričom úmrtnosť dosahuje 90 %. Vzniká takzvaný „studený“ alebo „bledý“ šok, ktorý je založený na vysokej priepustnosti cievnej steny a masívnom uvoľnení tekutej časti krvi do intersticiálneho priestoru s prudkým poklesom objemu krvi. objem. Druhou zložkou „studeného“ šoku je rozšírený periférny vazospazmus. Klinicky je tento typ šoku charakterizovaný mimoriadne ťažkým stavom s poruchou vedomia, bledosťou kože, vláknitým pulzom a poklesom krvného tlaku pod kritické hodnoty. U jednej tretiny pacientov je šok výsledkom vystavenia grampozitívnej flóre na tele s úmrtnosťou 50 – 60 %. U takýchto pacientov sa vyvinie takzvaný „teplý šok“ s periférnou vazodilatáciou, hromadením krvi a zníženým venóznym návratom do srdca. Klinicky sa tento typ šoku prejavuje aj arteriálnou hypotenziou, koža je však teplá, suchá, cyanotická. V dôsledku vplyvu patogénov pneumónie na cievny systém sa teda vyvinie hypovolemický šok, charakterizovaný znížením objemu krvi, srdcového výdaja, CVP (tlaku v pravej predsieni) a plniaceho tlaku ľavej komory. V závažných prípadoch, ak toxické účinky mikroorganizmov pokračujú, hypoxia orgánov a tkanív, zhoršená respiračným zlyhaním a hypoxémiou, vedie k rozvoju fatálnych porúch mikrocirkulácie, metabolickej acidózy, syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a prudkému zhoršeniu vaskulárnej permeability a funkcie periférnych orgánov.

Pri vyšetrení je silná bledosť kože a viditeľné sliznice, akrocyanóza, koža je vlhká a studená. Pri vyšetrovaní pacientov sa odhalia charakteristické príznaky šoku:

tachypnoe;

Zvyšujúca sa hypoxémia (Sa02< 90%);

Tachykardia > 120 úderov za minútu, vláknitý pulz;

Zníženie systolického krvného tlaku na 90 mm Hg. čl. a nižšie;

Významné zníženie pulzného krvného tlaku (až 15-20 mm Hg);

Hluchota srdcových zvukov;

Oligúria.

V závažných prípadoch sa môže vyvinúť stupor a dokonca kóma. Studená, vlhká, bledá pokožka nadobudne zemitú sivú farbu, čo je indikátorom vážneho poškodenia periférneho prekrvenia. Telesná teplota klesá pod 36°C, zvyšuje sa dýchavičnosť, zvyšuje sa dychová frekvencia na 30-35 za minútu. Pulz je vláknitý, častý, niekedy arytmický. Srdcové zvuky sú tlmené. Systolický krvný tlak nie je vyšší ako 60-50 mm Hg. čl. Intenzívna terapia je súbor núdzových opatrení, ktorých algoritmus závisí od typu a závažnosti šoku. V prvom rade je dôležité včas začať s antibakteriálnou terapiou s použitím liekov s najširším spektrom účinku - ceftriaxón 1,0 g. intravenózne v zriedení 10 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného. Vzhľadom na vysoký výskyt hypoxemického respiračného zlyhania pacienti s infekčno-toxickým šokom zvyčajne vyžadujú podporu dýchania - neinvazívnu mechanickú ventiláciu s oxygenoterapiou a s rozvojom tachypnoe (RR nad 30/min) by mala byť tracheálna intubácia a mechanická ventilácia byť plánované. Na blokovanie systémovej zápalovej odpovede sa používajú glukokortikoidné hormóny - prednizolón v dávke 2-5 mg/kg telesnej hmotnosti intravenózne. Infúzna terapia zahŕňa intravenózne podávanie soľných roztokov, ako je Chlosol, Acesol, Trisol 400 ml intravenózne s dopamínom 200 mg pod kontrolou krvného tlaku. Oxidácia lipidov a proteínov voľnými radikálmi, vyjadrená počas infekčno-toxického šoku, vyžaduje zvýšenú antioxidačnú ochranu. Na tento účel sa odporúča podávať kyselinu askorbovú v množstve 0,3 ml 5% roztoku na 10 kg telesnej hmotnosti intravenózne.

8. Liečbanekomplikovanýzápal pľúc

Nekomplikovaná komunitná pneumónia sa môže liečiť ambulantne pod dohľadom lekárov na klinike. V posledných rokoch sa však objavili pokusy hospitalizovať pacientov s akoukoľvek formou zápalu pľúc.

V prvých dňoch choroby je potrebný pokoj na lôžku, diétna terapia je ľahko stráviteľná, s dostatočným množstvom vitamínov a voľnej tekutiny a obmedzením sacharidov. Antipyretiká sú predpísané, keď dôjde k výraznému zvýšeniu teploty, ktoré narúša celkový stav pacienta. Pri telesnej teplote do 38 ° u pacientov bez závažnej sprievodnej patológie nie je predpisovanie antipyretiká opodstatnené. Pri súbežnej bronchitíde predpíšte expektoranciá a bronchodilatanciá. Dychové cvičenia.

Etiotropná liečba pozostáva z antibakteriálnej liečby. Amoxiclav alebo antibiotiká zo skupiny makrolidov a cefalosporínov sú predpísané. Dĺžka liečby je zvyčajne 10-14 dní.

Uverejnené na Allbest.ru

Podobné dokumenty

Pneumónia je akútne infekčné a zápalové ochorenie prevažne bakteriálnej etiológie. Spoločenský a medicínsky význam zápalu pľúc. Klasifikácia pneumónie. Pôvodcovia komunitnej pneumónie. Hlavné rádiologické prejavy pneumónie.

abstrakt, pridaný 21.12.2008


Pneumónia je akútne infekčné a zápalové ochorenie pľúcneho parenchýmu; klasifikácia, RTG morfologické znaky foriem; etiológia, príčiny. Klinický obraz ochorenia, patogenéza, liečba: antibiotická terapia, pohybová terapia, posturálna drenáž.

abstrakt, pridaný 01.04.2012


Adenovírusová infekcia je akútne respiračné ochorenie s horúčkou, stredne ťažkou intoxikáciou a poškodením slizníc. História objavenia adenovírusov, ich taxonómia a klasifikácia. Cesty infekcie, patogenéza, diagnostika a liečba ochorenia.

prezentácia, pridané 02.05.2013


Pneumónia je akútne infekčné ochorenie pľúc: klasifikácia, etiológia a patogenéza. Klinické prejavy pneumónie, komplikácie. Fyzikálne a inštrumentálne vyšetrenia. Kritériá hospitalizácie pacienta, antibakteriálna liečba.

prezentácia, pridané 23.10.2015


Klinická charakteristika pneumónie ako akútneho zápalu pľúc s infekčným poškodením alveolárneho aparátu. Patogenéza a etiológia mikroflóry pri pneumónii. Štúdium klasifikácie pneumónie a opis ich hlavných symptómov. Liečba choroby.

prezentácia, pridané 10.5.2014


Pojem a klasifikácia pneumónie. Patogenéza vývoja a etiológia ochorenia. Klinika, symptómy, fyzikálne, inštrumentálne metódy výskumu. Hlavné komplikácie pneumónie. Trvanie antibakteriálnej liečby pneumónie získanej v nemocnici u detí.

prezentácia, pridané 01.10.2017


Štruktúra ľudského dýchacieho systému. Úmrtnosť na pneumóniu získanú v komunite a nozokomiálnu pneumóniu. Klinická klasifikácia. Klinický obraz lobárnej, fokálnej pneumónie. Inštrumentálne diagnostické metódy. Spoločné pre všetky atypické pneumónie.

prezentácia, pridaná 12.11.2015


Definícia pneumónie ako akútneho infekčného ochorenia, prevažne bakteriálnej etiológie, charakterizované fokálnymi léziami. Prevalencia pneumónie, jej klasifikácia. Segmentová štruktúra pľúc, príčiny zápalu pľúc.

prezentácia, pridané 08.07.2013


Osýpky sú akútne infekčné vírusové ochorenie s vysokou nákazlivosťou: povaha, príčiny, šírenie. Etiológia, patogenéza a klinický obraz typických osýpok; komplikácie. Diferenciálna diagnostika, liečba a prevencia; očkovanie detí.

prezentácia, pridané 14.12.2012


Pneumónia je skupina infekčných ochorení, ktorých hlavným morfologickým substrátom je zápalový exsudát v dýchacích častiach pľúc. Typy pneumónie a ich charakteristické znaky, klinické príznaky a rádiologický obraz.

Pľúcna tuberkulóza

Bez ohľadu na klinický variant pneumónie a formu pľúcnej tuberkulózy je pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky medzi týmito ochoreniami potrebné predovšetkým použiť známe metódy diagnostiky pľúcnej tuberkulózy ako nozologickej jednotky.

Analýza údajov o anamnéze

Nasledujúce anamnestické údaje naznačujú prítomnosť tuberkulózy u pacienta:

• prítomnosť tuberkulózy v rodine pacienta;
• pacient mal predtým tuberkulózu akejkoľvek lokalizácie;
• určenie priebehu ochorenia. Akútny nástup a ťažký priebeh sa pozoruje pri akútnej miliárnej pľúcnej tuberkulóze a kazeóznej pneumónii, pri iných formách tuberkulózy je nástup ochorenia zvyčajne pozvoľný, často úplne nepostrehnuteľný. Akútna lobárna pneumónia má akútny nástup, fokálna pneumónia začína postupne, ale trvanie počiatočného obdobia je samozrejme oveľa menšie ako pri pľúcnej tuberkulóze;
• informácie o predchádzajúcich ochoreniach. Ochorenia ako exsudatívna zápal pohrudnice, často sa opakujúca fibrinózna (suchá) pohrudnica, dlhotrvajúca horúčka nízkeho stupňa neznámeho pôvodu a nevysvetliteľná nevoľnosť, potenie, strata hmotnosti, dlhotrvajúci kašeľ (najmä ak pacient nefajčí) s hemoptýzou môžu byť prejavmi pľúcnej tuberkulózy .

Analýza údajov z externého vyšetrenia pacientov

Predchádzajúca tuberkulóza môže byť indikovaná stiahnutými nepravidelnými jazvami v oblasti predtým postihnutých krčných lymfatických uzlín a tuberkulóza chrbtice, ktorá sa raz vyskytla, môže byť indikovaná kyfózou.

Rýchlo sa rozvíjajúca ťažká intoxikácia a vážny stav pacienta sú charakteristické skôr pre lobárny alebo celkový zápal pľúc a nie sú charakteristické pre tuberkulózu, s výnimkou akútnej miliárnej tuberkulózy a kazeóznej pneumónie.

Analýza fyzikálnych údajov získaných počas vyšetrenia pľúc

Bohužiaľ neexistujú žiadne fyzické príznaky, ktoré by boli absolútne patognomické pre pľúcnu tuberkulózu. Údaje, ako sú zmeny v chvení hlasiviek, bronchofónia, bronchiálne dýchanie, krepitus, vlhké a suché chrapot, hluk z pleurálneho trenia možno pozorovať pri pľúcnej tuberkulóze aj pri nešpecifických pľúcnych ochoreniach vrátane pneumónie.

Nasledujúce znaky fyzikálnych údajov charakteristických pre pľúcnu tuberkulózu však môžu mať určitú diagnostickú hodnotu:

• lokalizácia patologických poklepových a auskultačných javov prevažne v horných častiach pľúc (samozrejme, nie je to absolútne pravidlo);
• nedostatok fyzických údajov v porovnaní s údajmi z röntgenového vyšetrenia (aforizmus starých lekárov „málo počuť, ale veľa vidieť pri pľúcnej tuberkulóze a veľa počuť, ale málo vidieť pri netuberkulóznej pneumónii“). Samozrejme, tento vzorec neplatí pre všetky formy tuberkulózy, ale možno ho pozorovať pri fokálnej, miliárnej tuberkulóze a tuberkulóze.

Nastavenie tuberkulínových testov

Tuberkulínové testy (tuberkulínová diagnostika) sú založené na stanovení alergie na tuberkulín – zvýšenej citlivosti organizmu na tuberkulín v dôsledku infekcie virulentným mycobacterium tuberculosis alebo BCG očkovaním.

Najčastejšie sa používa intradermálny Mantoux test, pri ktorom sa 0,1 ml tuberkulínu vstrekne do kože vnútorného povrchu strednej tretiny predlaktia. Výsledky testu sa vyhodnotia po 72 hodinách meraním priemeru papule pomocou priehľadného milimetrového pravítka. Zaznamenáva sa priečny (vzhľadom na os ramena) priemer papule; reakcia sa považuje za negatívnu, ak je priemer papule od 0 do 1 mm, pochybná - s priemerom 2-4 mm, pozitívna - s priemerom 5 mm alebo viac, hyperergická - s priemerom 17 mm alebo viac u detí a dospievajúcich a 21 mm alebo viac u dospelých. Hyperergické reakcie zahŕňajú aj vezikulárno-nekrotické reakcie, bez ohľadu na veľkosť infiltrátu.

Pozitívny a najmä hyperergický tuberkulínový test môže naznačovať prítomnosť pľúcnej tuberkulózy. Konečná diagnóza pľúcnej tuberkulózy sa však robí až na základe komplexného klinického, laboratórneho a röntgenového vyšetrenia pacienta a samozrejme sa berú do úvahy aj výsledky tuberkulínových testov.

Mikrobiologická diagnostika tuberkulózy

Stanovenie Mycobacterium tuberculosis v spúte, bronchiálnych výplachoch a pleurálnom exsudáte je najdôležitejšou metódou diagnostiky tuberkulózy. Používajú sa klasické mikrobiologické metódy: bakterioskopia, kultivačné vyšetrenie alebo výsev, biologický test na laboratórnych zvieratách vnímavých na tuberkulóznu infekciu.

Analýza spúta je jednou z hlavných a najbežnejších metód. Na zvýšenie citlivosti metódy sa používa flotačná metóda, pri ktorej sa mykobaktérie extrahujú z vodnej suspenzie spúta pomocou kvapalín s relatívnou hustotou nižšou ako má voda (xylén, toluén, benzín, benzén). Zároveň sa miera detekcie mykobaktérií zvyšuje nie menej ako o 10 % v porovnaní s konvenčnou mikroskopiou.

Nátery sa pripravujú z natívneho spúta. Farbenie sa vykonáva metódou Ziehl-Nielson. Mykobaktérie sa v prípravku nachádzajú vo forme tenkých rovných alebo mierne zakrivených jasne červených tyčiniek.

V posledných rokoch sa začala používať metóda fluorescenčnej mikroskopie. Metóda je založená na schopnosti mykobakteriálnych lipidov vnímať luminiscenčné farbivá a následne žiariť pri ožiarení ultrafialovými lúčmi. Mycobacterium tuberculosis pod fluorescenčnou mikroskopiou poskytuje jasne červenú alebo fluorescenčnú žltú žiaru na zelenom pozadí (v závislosti od typu farbiva). Luminiscenčná mikroskopia výrazne zvyšuje účinnosť bakterioskopickej metódy na detekciu Mycobacterium tuberculosis.

Kultivačná metóda (kultúrna metóda na detekciu Mycobacterium tuberculosis) je citlivejšia v porovnaní s bakterioskopickou metódou. Detekuje Mycobacterium tuberculosis v spúte, keď je v 1 litri niekoľko desiatok životaschopných jedincov. Na kultiváciu Mycobacterium tuberculosis sa používajú rôzne živné pôdy. Ako štandardné médium na primárnu izoláciu patogénu odborníci WHO odporúčajú Lowenstein-Jensenovo médium (pevné vaječné médium), na ktorom sa dosiahne dobrý rast Mycobacterium tuberculosis 15-25 dní po inokulácii bakterioskopicky pozitívneho materiálu.

Pri výseve bakterioskopicky negatívneho materiálu (spúta) na tuhé živné pôdy je priemerná dĺžka rastu mykobaktérií 20-46 dní, avšak jednotlivé kmene môžu rásť až 60-90 dní. To je dôvod, prečo by sa kultúry spúta mali uchovávať v termostate najmenej 3 mesiace. Potom sa vykoná mikroskopia náteru z pestovaných kolónií, zafarbených Ziehl-Neelsen. Mycobacterium tuberculosis sa nachádza vo forme jasne červených alebo tmavočervených tyčiniek.

Biologický test je najcitlivejšou metódou na zistenie Mycobacterium tuberculosis. Používa sa, keď sú výsledky bakterioskopie a kultivácie spúta negatívne, ale stále existuje podozrenie na tuberkulózu. Test pozostáva z injekcie špeciálne upraveného spúta od pacienta morčaťu. Potom sa prasa po 3 mesiacoch porazí a ak je biologický test pozitívny, v orgánoch a tkanivách sa zistia morfologické príznaky tuberkulózy. Pri pitve sa odoberú odtlačky prstov z orgánov na bakterioskopické vyšetrenie. Pri absencii makroskopických príznakov tuberkulózy v orgánoch sa kultúry odoberajú z lymfatických uzlín, sleziny, pečene, pľúc a špeciálne ošetreného materiálu na tuhé živné pôdy.

Biologická metóda sa vzhľadom na náročnosť práce používa pomerne zriedkavo.

V diagnostike pľúcnej tuberkulózy majú vedúcu úlohu röntgenové výskumné metódy. L.I. Dmitrieva (1996) ich navrhuje používať takto:

• povinné rádiografické diagnostické minimum (veľkorámová fluorografia, obyčajná rádiografia);
• hĺbkové röntgenové vyšetrenie (rádiografia v dvoch vzájomne kolmých projekciách; fluoroskopia; štandardná tomografia);
• dodatočné röntgenové vyšetrenie (rôzne metódy rádiografie a tomografie vrátane počítačovej tomografie a zobrazovania magnetickou rezonanciou).

Charakteristické rádiologické prejavy jednotlivých foriem pľúcnej tuberkulózy sú uvedené nižšie.

Fokálna pľúcna tuberkulóza

Fokálna pľúcna tuberkulóza je klinická forma charakterizovaná obmedzeným zápalovým procesom (veľkosť lézií je asi 10 mm) a asymptomatickým klinickým priebehom. Hlavné klinické príznaky fokálnej pľúcnej tuberkulózy sú nasledovné:

• dlhodobý chronický vlnovitý priebeh so striedajúcimi sa fázami exacerbácie a útlmu. Tento priebeh nie je typický pre akútnu pneumóniu;
• absencia jasných klinických prejavov aj v akútnej fáze a ešte viac vo fáze zhutnenia; s pneumóniou sa spravidla výrazne prejavuje symptóm intoxikácie, najmä pri lobárnej pneumónii;
• charakterizované dlhodobým kašľom bez alebo s uvoľnením malého množstva spúta (aj keď pacient nie je fajčiar);
• počúvanie jemného sipotu v obmedzenej oblasti pľúc a spravidla po kašľaní;
• charakteristický röntgenový obraz.

Rádiologické prejavy fokálnej pľúcnej tuberkulózy možno rozdeliť do troch hlavných skupín:

• čerstvé formy sa vyznačujú rozmazanými ohniskami rôznych tvarov a veľkostí, ktoré sa niekedy spájajú na pozadí výraznej lymfangitídy;
• subakútne formy sú charakterizované ostrejšie ohraničenými ložiskami v dôsledku výrazných produktívnych zmien;
• fibrózno-induratívne zmeny s prevahou lineárnych prameňov nad fokálnymi tieňmi.

Pri exacerbácii fokálnej tuberkulózy sa okolo starých lézií objavuje zóna perifokálneho zápalu a na pozadí hustých starých lézií je možný vývoj nových lézií.

Infiltratívna pľúcna tuberkulóza

Infiltratívna pľúcna tuberkulóza je klinická forma charakterizovaná prevažne exsudatívnym typom zápalového procesu s tendenciou k rýchlej tvorbe kazeóznej nekrózy a deštrukcii.

Vo veľkosti sú infiltráty tuberkulózy malé (priemer od 1,5 do 3 cm), stredné (od 3 do 5 cm) a veľké (viac ako 5 cm).

Klinické príznaky infiltratívnej pľúcnej tuberkulózy sú určené veľkosťou lézie a fázou procesu.

Rozlišujú sa tieto klinické a rádiologické varianty infiltratívnej pľúcnej tuberkulózy:

• variant v tvare mraku - charakterizovaný jemným, neintenzívnym homogénnym tieňom s neostrými obrysmi. V tomto prípade je možná rýchla tvorba rozpadu a čerstvá dutina;
• okrúhly variant - prejavuje sa ako okrúhly, homogénny tieň nízkej intenzity s jasnými kontúrami, priemer tieňa je viac ako 10 mm;
• lobitída - infiltračný proces postihuje celý lalok, tieň je nehomogénny s prítomnosťou rozpadových dutín;
• periscissuritída - rozsiahly infiltrát, lokalizovaný v interlobárnych trhlinách a často spôsobujúci rozvoj interlobárnej pleurisy, zatiaľ čo tieň na jednej strane má jasný obrys, na druhej strane sú jeho obrysy rozmazané;
• lobulárny variant - charakterizovaný nehomogénnym tieňom vytvoreným v dôsledku zlúčenia veľkých a malých ohniskov.

Na základe klinických príznakov je veľmi ťažké rozlíšiť infiltratívnu pľúcnu tuberkulózu a akútnu pneumóniu, pretože klinické prejavy oboch týchto ochorení sú veľmi podobné. Infiltratívna tuberkulóza, podobne ako akútny zápal pľúc, sa spravidla vyskytuje pri vysokej telesnej teplote, ťažkých príznakoch intoxikácie a fyzikálne nálezy sú tiež podobné. Avšak na rozdiel od pneumónie je hemoptýza oveľa častejšie pozorovaná pri infiltratívnej tuberkulóze. Veľmi zriedkavo je infiltrát tuberkulózy asymptomatický alebo málo symptómový. Pri diagnostike infiltratívnej pľúcnej tuberkulózy zohráva vedúcu úlohu röntgenové vyšetrenie pľúc, výrazne pozitívny tuberkulínový test, stanovenie mykobaktérií v spúte a jednoznačný pozitívny efekt antituberkulóznej liečby.

Okrem toho je potrebné vziať do úvahy, že všetky klinické a rádiologické varianty infiltratívnej tuberkulózy sú charakterizované nielen prítomnosťou infiltračného tieňa, ale aj bronchogénnou kontamináciou vo forme čerstvých ložísk v pľúcach, v ktorých je infiltráte a v druhom pľúc. Pomerne často pri tuberkulóznom infiltráte existuje „cesta“ prebiehajúca od infiltrátu ku koreňu pľúc, spôsobená zápalovými peribronchiálnymi a perivaskulárnymi zmenami (je to jasne viditeľné na röntgenových snímkach). Nakoniec je potrebné vziať do úvahy, že napriek tomu, že tuberkulózny infiltrát môže byť lokalizovaný v ktorejkoľvek časti pľúc, stále je najčastejšie lokalizovaný v oblasti druhého bronchopulmonálneho segmentu a na prednom röntgenovom snímku je najčastejšie detekovaný v laterálna zóna podkľúčovej oblasti.

Kazuózna pneumónia

Kazeózna pneumónia je klinická forma pľúcnej tuberkulózy, charakterizovaná výrazným exsudatívnym zápalom celého pľúcneho laloku alebo jeho väčšiny, ktorý je rýchlo nahradený kazeózno-nekrotickými zmenami („zrazený“ rozpad) s následnou tvorbou dutín. Priebeh kazeóznej pneumónie je ťažký.

Miliárna pľúcna tuberkulóza

Miliárna pľúcna tuberkulóza je šírenie tuberkulózneho procesu s tvorbou malých ložísk (1-2 mm) s prevažne produktívnou reakciou, hoci sú možné aj kazeózno-nekrotické zmeny. Ochorenie začína akútne, telesná teplota stúpa na 39-40°C, prejavuje sa syndróm intoxikácie, pacientov trápi silná slabosť, potenie (možné je vysiľujúce nočné potenie), nechutenstvo, chudnutie, dýchavičnosť, pretrvávajúci suchý kašeľ. Pri poklepe na pľúca nedochádza k výrazným zmenám poklepového zvuku, pri auskultácii pľúc môže byť v dôsledku rozvoja bronchiolitídy počuť malé množstvo suchých chrapotov. Existuje teda určitá podobnosť v klinických prejavoch ťažkej pneumónie a miliárnej pľúcnej tuberkulózy.

Diseminovaná pľúcna tuberkulóza

Diseminovaná pľúcna tuberkulóza je klinická forma charakterizovaná tvorbou mnohých tuberkulóznych ložísk. Podľa priebehu sa rozlišujú akútne, subakútne a chronické formy diseminovanej pľúcnej tuberkulózy. Akútne a subakútne formy sú charakterizované ťažkým priebehom, pacienti majú vysokú telesnú teplotu, zimnicu, nočné potenie, veľmi výrazný intoxikačný syndróm a rušivý kašeľ, zvyčajne suchý, menej často s tvorbou spúta. Môže sa vyvinúť ťažká dýchavičnosť. Pri auskultácii pľúc môžete počuť jemné bublanie a krepitus v hornej a strednej časti. Hlavnou diagnostickou metódou je röntgen.

Pri akútnej diseminovanej tuberkulóze sa v pľúcach zisťujú fokálne tiene, rovnomerne rozložené od vrcholov k bránici – obraz hustého šírenia malých a stredne veľkých mäkkých ložísk.

Subakútna diseminovaná tuberkulóza sa vyznačuje výskytom väčších mäkkých ložísk, ktoré sa navzájom spájajú. Lézie majú sklon k rozpadu a rýchlej tvorbe dutín.

Chronická diseminovaná pľúcna tuberkulóza sa zvyčajne vyvíja nepozorovane, jej klinický priebeh je dlhý, periodické šírenie procesu v pľúcach nemusí poskytnúť jasný klinický obraz alebo sa vyskytuje pod rúškom pneumónie, exacerbácie chronickej bronchitídy. Často sa vyvíja fibrinózna alebo exsudatívna pleuristika. Fyzikálne údaje o chronickej diseminovanej pľúcnej tuberkulóze sú vzácne: možno zistiť skrátenie bicieho zvuku, najmä v horných častiach pľúc; pod oblasťami tuposti počuť ťažké vezikulárne dýchanie, niekedy jemné bublinky alebo jednotlivé suché chvenie (kvôli k poškodeniu priedušiek). Chronická diseminovaná pľúcna tuberkulóza, akútna aj subakútna, môže byť komplikovaná rozpadom a tvorbou dutín. V tomto prípade je charakteristická tetráda symptómov: kašeľ so spútom, hemoptýza, vlhké šelesty, Mycobacterium tuberculosis v spúte.

Progresia procesu pri chronickej diseminovanej pľúcnej tuberkulóze vedie k zvýšenému rozvoju fibrózy a cirhózy pľúc.

Diseminovanú pľúcnu tuberkulózu je teda dosť ťažké odlíšiť od zápalu pľúc. Rozhodujúca úloha v diagnostike patrí röntgenovej metóde vyšetrenia.

Hlavné rádiologické príznaky diseminovanej pľúcnej tuberkulózy sú (M. N. Lomako, 1978):

• bilaterálne lézie;
• polymorfizmus ohniskových tieňov;
• striedanie jasne definovaných lézií s čerstvými, zle tvarovanými léziami;
• lokalizácia lézií v horných posterosternálnych oblastiach (segmenty 1-2);
• rôzne veľkosti lézií v rôznych častiach pľúc: v horných častiach sú lézie väčšie, s jasnými obrysmi a dokonca s prítomnosťou vápenatých inklúzií; v dolných častiach sú lézie menšie s nejasnejšími obrysmi;
• symetrické umiestnenie lézií v oboch pľúcach pri akútnej, asymetrické pri chronickej diseminovanej pľúcnej tuberkulóze;
• vzhľad dutín rozpadu v priebehu procesu;
• progresívny rozvoj fibrózy a cirhózy.

Diferenciálna diagnostika pneumónie, pľúcneho tuberkulózy, kavernóznej a fibrózno-kavernóznej pľúcnej tuberkulózy nie je náročná vzhľadom na skutočnosť, že tieto formy tuberkulózy majú jasné rádiologické prejavy.

Tuberkulóza je izolovaná a zapuzdrená syrovo-nekrotickou léziou spojivového tkaniva okrúhleho tvaru s priemerom väčším ako 1 cm.

Pri röntgenovom zobrazení sa tuberkulóza javí ako jasne definovaná formácia homogénnej alebo heterogénnej štruktúry na pozadí intaktných pľúc. Je lokalizovaný najmä v segmentoch 1-2,6. Jeho tvar je okrúhly, okraje sú hladké. Z väčšej časti má tuberkulóza homogénnu štruktúru. V niektorých prípadoch je však jeho štruktúra heterogénna, čo je spôsobené kalcifikáciami, ohniskami čistenia a vláknitými zmenami.

Najdôležitejším diferenciálnym diagnostickým znakom, ktorý nie je typický pre pneumóniu, je prítomnosť dvojitej cesty pri tuberkulóze, ktorá ide od tuberkulózy ku koreňu pľúc. Táto dráha je spôsobená hustou peribronchiálnou a perivaskulárnou infiltráciou. Často sa okolo tuberkulómu zistí kapsula. Ohniskové tiene sa môžu nachádzať v pľúcnom tkanive okolo tuberkulózy. V období exacerbácie tuberkulózneho procesu je röntgenový obraz tuberkulózy menej jasný ako vo fáze remisie, dokonca sa môže objaviť ložisko rozpadu. S progresívnym priebehom tuberkulózy, s rozvojom komunikácie medzi ním a drenážnym bronchom sa v spúte môže objaviť Mycobacterium tuberculosis.

Tuberkulóm je niekedy ťažké odlíšiť od periférneho karcinómu pľúc. Najspoľahlivejšou metódou diagnostiky tuberkulózy je bronchoskopia s biopsiou, po ktorej nasleduje cytologické a bakteriologické vyšetrenie.

Exsudatívna pleuréza

Potreba diferenciálnej diagnostiky pneumónie s exsudatívnou pleurézou je spôsobená určitou podobnosťou symptómov oboch ochorení - prítomnosťou dýchavičnosti, symptómov intoxikácie, zvýšenej telesnej teploty a tupého bicieho zvuku na postihnutej strane. Hlavné rozlišovacie znaky sú nasledujúce:

• výrazne výraznejšie oneskorenie dýchania zodpovedajúcej polovice hrudníka s exsudatívnou pleurézou ako s pneumóniou;
• väčšia intenzita tupého zvuku počas perkusie s exsudatívnou pleurézou ako s lobárnou pneumóniou. Tuposť bicieho zvuku v prípade exsudatívnej pleurisy sa považuje za absolútnu („femorálnu“), výrazne sa zvyšuje smerom nadol a zdá sa, že počas perkusie pesimeter cíti odpor. Pri zápale pľúc je intenzita perkusného zvuku menšia;
• absencia auskultačných javov nad zónou tuposti (žiadne vezikulárne a bronchiálne dýchanie, hlasový tremor, bronchofónia);
• intenzívne husté homogénne stmavnutie s horným šikmým okrajom pri RTG vyšetrení pľúc, posun mediastína na zdravú stranu;
• detekcia tekutiny v pleurálnej dutine pomocou ultrazvuku a pleurálnej punkcie.

Pľúcny infarkt

Pľúcny infarkt sa vyskytuje v dôsledku pľúcnej embólie. Hlavné znaky, ktoré ho odlišujú od zápalu pľúc, sú:

• výskyt intenzívnej bolesti na hrudníku a dýchavičnosť na začiatku ochorenia, potom zvýšenie telesnej teploty; pri lobárnej pneumónii je vzťah medzi bolesťou a zvýšenou telesnou teplotou opačný: spravidla sa pozoruje náhle zvýšenie telesnej teploty a zimnica; potom sa objaví bolesť na hrudníku, niekedy so zápalom pľúc, je možné súčasné zvýšenie telesnej teploty a bolesť na hrudníku;
• absencia ťažkej intoxikácie na začiatku pľúcnej embólie;
• hemoptýza je častým príznakom pľúcneho infarktu, možno to však pozorovať aj pri zápale pľúc, ale pri pľúcnom infarkte sa uvoľňuje takmer čistá šarlátová krv a pri zápale pľúc sa vykašliava hlienovo-hnisavý spút zmiešaný s krvou (alebo „hrdzavé spúta“ );
• menšia oblasť poškodenia pľúc (spravidla menšia ako veľkosť laloka) na rozdiel napríklad od poškodenia laloku pri pneumokokovej pneumónii;
• prudké zníženie akumulácie izotopu v zóne infarktu (v dôsledku prudkého narušenia kapilárneho prietoku krvi) počas rádioizotopového skenovania pľúc;
• charakteristické zmeny na EKG, ktoré sa náhle objavia - odchýlka elektrickej osi srdca vpravo, preťaženie pravej predsiene (vysokobodová vlna Pvo II a III štandardné zvody, vo zvode aVF), rotácia srdca okolo pozdĺžnej osi v smere hodinových ručičiek s pravá komora dopredu (vzhľad hlbokej vlny 5 vo všetkých hrudných zvodoch). Tieto zmeny na EKG možno pozorovať aj pri akútnej lobárnej pneumónii, sú však oveľa menej výrazné a pozorované menej často;
• prítomnosť tromboflebitídy žíl dolných končatín;
• charakteristické rádiologické zmeny sú vydutie kužeľa a.pulmonalis, ohnisko tmavnutia má tvar pásu, menej často - trojuholník s vrcholom smerujúcim ku koreňu pľúc.

Rakovina pľúc

Rakovina pľúc je bežné ochorenie. Od roku 1985 do roku 2000 sa počet pacientov s rakovinou pľúc zvýši o 44% a úmrtnosť - o 34,4%. Na diagnostiku rakoviny pľúc sa používajú nasledujúce metódy.

Analýza údajov o anamnéze

Rakovina pľúc postihuje častejšie mužov, najmä tých nad 50 rokov. Spravidla dlhodobo zneužívajú fajčenie. Mnoho pacientov má pracovné riziká, ktoré prispievajú k rozvoju rakoviny pľúc: práca s karcinogénnymi chemikáliami, niklom, kobaltom, zlúčeninami chrómu, oxidmi železa, zlúčeninami síry, rádioaktívnymi látkami, azbestom, radónom atď. Výskyt takýchto príznakov je veľmi dôležitý pri diagnostike rakoviny pľúc, ako je pretrvávajúci kašeľ, zmena farby hlasu, objavenie sa krvi v spúte, zvýšená telesná teplota, nechutenstvo, strata hmotnosti, bolesť na hrudníku. Význam týchto anamnestických údajov sa ešte viac zvyšuje, ak sú kombinované s deformáciou alebo rozmazaním koreňa pľúc, ktoré sa prvýkrát zistilo počas röntgenového vyšetrenia.

Periférna rakovina pľúc sa vyvíja z epitelu malých priedušiek alebo z epitelu alveol a môže byť lokalizovaná v ktorejkoľvek časti (segmente) pľúc. Najčastejšie je však lokalizovaný v predných segmentoch horných lalokov pľúc.

Rádiologické prejavy periférnej rakoviny do značnej miery závisia od veľkosti nádoru. Rádiologické príznaky periférnej rakoviny pľúc možno charakterizovať takto:

• malý nádor (do 1-2 cm v priemere) sa spravidla prejavuje ako tmavšie centrum nepravidelného okrúhleho, polygonálneho tvaru; stredne veľké a veľké rakoviny majú pravidelnejší guľovitý tvar;
• Intenzita tieňa rakovinového nádoru závisí od jeho veľkosti. Pri priemere uzla do 2 cm má tieň nízku intenzitu, pri väčšom priemere nádoru sa jeho intenzita výrazne zvyšuje;
• veľmi často má nádorový tieň nehomogénny charakter, čo je spôsobené nerovnomerným rastom nádoru a prítomnosťou viacerých nádorových uzlín v ňom. Toto je obzvlášť viditeľné pri veľkých nádoroch;
• obrysy tmavnutia nádoru závisia od fázy vývoja nádoru. Nádor je veľký do 2 cm, má nepravidelný polygonálny tvar a nejasné kontúry. Keď je veľkosť nádoru až 2,5-3 cm, tmavnutie má sférický tvar, obrysy sa stávajú žiarivými. Pri rozmeroch 3-3,5 cm v priemere sú obrysy nádoru jasnejšie, avšak s ďalším rastom periférnej rakoviny sa jasnosť obrysov stráca, tuberosita nádoru je jasne viditeľná a niekedy sú identifikované rozpadové dutiny v to;
• charakteristický je Riglerov príznak - prítomnosť zárezu pozdĺž obrysu nádoru, ktorý je spôsobený nerovnomerným rastom rakoviny;
• Pomerne často je pri periférnej rakovine pľúc viditeľná „cesta“ ku koreňu pľúc spôsobená lymfangitídou, peribronchiálnym a perivaskulárnym rastom nádoru;
• Röntgenové vyšetrenie v priebehu času odhaľuje progresívny rast nádoru. Podľa V. A. Normantovicha (1998) u 37 % pacientov dochádza k zdvojnásobeniu nádoru v priebehu 17-80 dní; u 43% pacientov - 81-160 dní, v 20% prípadov - 161-256 dní;
• v pokročilých prípadoch nádor stláča zodpovedajúci bronchus a vzniká atelektáza pľúcneho laloku.

Podrobnejšie röntgenové príznaky rakoviny a kompresie priedušiek sa zisťujú pomocou röntgenovej tomografie a počítačovej tomografie pľúc.

Pri diferenciálnej diagnostike akútnej pneumónie a periférnej rakoviny pľúc je potrebné vziať do úvahy nasledujúce okolnosti:

• pri akútnej pneumónii sa pod vplyvom racionálnej antibakteriálnej terapie pomerne rýchlo objaví pozitívna dynamika - zníženie závažnosti a potom úplné zmiznutie tmavnutia; s rakovinou sa takáto dynamika nepozoruje;
• Akútny zápal pľúc je charakterizovaný pozitívnym Fleischnerovým príznakom - dobrou viditeľnosťou malých priedušiek na pozadí tmavnutia; tento znak nie je pozorovaný pri rakovine pľúc;

Centrálna rakovina horného laloka a priedušiek stredného laloka sa prejavuje stmavnutím celého laloku alebo segmentu so znížením objemu pľúcneho laloka. Röntgenová tomografia odhaľuje symptóm pahýľa lobárneho bronchu. Rakovina hlavného bronchu je charakterizovaná rôznymi stupňami stenózy až po úplnú stenózu s rozvojom atelektázy celého pľúcneho laloku. Stenóza veľkých priedušiek je jasne detegovaná pomocou röntgenovej tomografie a počítačovej tomografie.

Dôležitou diagnostickou metódou je bronchografické vyšetrenie, ktoré odhalí zlom („amputáciu“) bronchu, keď nádor prekryje jeho lúmen.

Bronchoskopia

Bronchoskopia s viacnásobnými biopsiami bronchiálnej sliznice má veľký význam v diagnostike rakoviny pľúc. Počas bronchoskopie možno identifikovať priame príznaky rakoviny pľúc: endobronchiálny, endofytický alebo exofytický rast nádoru, infiltratívne zmeny v stene priedušiek. Nádor rastúci peribronchiálne sa prejavuje nepriamymi znakmi: protrúzia, stuhnutosť steny priedušiek, uvoľnenosť sliznice, nejasná kresba chrupavkových prstencov lobárnych a segmentálnych priedušiek. Spolu s biopsiou bronchiálnej sliznice sa vykoná výplach priedušiek, po ktorom nasleduje cytologické vyšetrenie výplachu.

V roku 1982 Kinsley a spol. opísal spôsob fibrobronchoskopie so súčasným ultrafialovým ožiarením bronchiálnej sliznice. Metóda je založená na skutočnosti, že bronchogénne rakovinové bunky majú schopnosť selektívne akumulovať derivát hematoporfyrínu v porovnaní so zdravými tkanivami a následne fluoreskovať v ultrafialových lúčoch. Pri použití tejto techniky je fibrooptický bronchoskop vybavený špeciálnym zdrojom ultrafialového žiarenia, svetlovodom, filtrom a zaostreným zosilňovačom obrazu.

V niektorých prípadoch sa počas bronchoskopie vykonáva transbronchiálna punkčná biopsia lymfatickej uzliny podozrivej z metastáz.

Cytologické vyšetrenie spúta

Je potrebné testovať spútum na rakovinové bunky najmenej 5-krát. Rakovinové bunky môžu byť detekované v spúte u 50-85% pacientov s centrálnym a 30-60% pacientov s periférnym karcinómom pľúc.

Cytologické vyšetrenie pleurálneho exsudátu

Výskyt exsudatívnej pleurisy pri rakovine pľúc naznačuje pokročilý nádorový proces. V tomto prípade má pleurálna tekutina často hemoragickú povahu, cytologické vyšetrenie odhaľuje nádorové bunky.

Ihlová biopsia hmatateľných periférnych lymfatických uzlín

Hmatateľné periférne lymfatické uzliny (cervikálne, axilárne atď.) Svedčia o metastáze rakoviny pľúc. Punkčná biopsia týchto lymfatických uzlín poskytuje overenie metastáz rakoviny u 60-70% pacientov.

Imunologické diagnostické metódy

Imunologické metódy diagnostiky rakoviny ešte nedostali široké klinické využitie. Podľa literárnych údajov však pri komplexnej diagnostike rakoviny pľúc môže mať určitú diagnostickú hodnotu detekcia nádorových markerov v krvi: karcinoembryonálny antigén, tkanivový polypeptidový antigén, sialové kyseliny viazané na lipidy. Je potrebné vziať do úvahy nešpecifickosť týchto nádorových markerov, v krvi ich možno zistiť pri rakovine iných orgánov (pečeň, žalúdok a pod.).

Transtorakálna punkcia

Transtorakálna punkcia sa vykonáva pod kontrolou röntgenovej televízie a je hlavnou metódou na overenie diagnózy periférnej rakoviny, pričom diagnózu potvrdzuje v 65 – 70 % prípadov.

Akútna apendicitída

Potreba diferenciálnej diagnostiky akútnej apendicitídy a pneumónie vzniká pri jej lokalizácii v dolnom laloku pravých pľúc. Najčastejšie sa to pozoruje u detí. Pneumónia pravého dolného laloku je často sprevádzaná bolesťou a svalovým napätím v pravej polovici brucha, vrátane pravej bedrovej oblasti.

Hlavné diferenciálne diagnostické rozdiely medzi pneumóniou pravostranného dolného laloku a akútnou apendicitídou sú nasledovné:

• s pneumóniou sa bolesť v pravej iliačnej oblasti nezvyšuje pri hlbšom pohybe ruky počas palpácie brucha; pri akútnej apendicitíde sa bolesť prudko zvyšuje a súčasne sa zvyšuje napätie v brušných svaloch;
• s pneumóniou sa bolesť zintenzívňuje pri dýchaní, pri akútnej apendicitíde nie je tento vzťah typický alebo je slabo vyjadrený; pri kašli sa však bolesť brucha zvyšuje pri pneumónii aj akútnej apendicitíde;
• pri akútnej apendicitíde je teplota v konečníku výrazne vyššia ako teplota v axilárnej oblasti (rozdiel presahuje GS), pri akútnej pneumónii takýto vzor neexistuje;
• dôkladná perkusia a auskultácia, röntgenové vyšetrenie pľúc odhalí príznaky akútnej pneumónie v dolnom laloku pravých pľúc, čo slúži ako hlavné kritérium pre diferenciálnu diagnostiku.

Kardiogénny pľúcny edém

Potreba diferenciálnej diagnostiky pneumónie a kardiogénneho pľúcneho edému („kongestívneho pľúcneho edému“) sa vysvetľuje prítomnosťou podobných symptómov: kašeľ so spútom (niekedy s prímesou krvi), dýchavičnosť, krepitus a jemné chrasty v dolných častiach pľúc. pľúca. Nasledujúce okolnosti slúžia ako diferenciálne diagnostické rozdiely:

• prítomnosť symptómov dekompenzovaných srdcových ochorení u pacientov s „kongestívnymi pľúcami“ (srdcové chyby, poinfarktová kardioskleróza, ťažká arteriálna hypertenzia, difúzna myokarditída, exsudatívna perikarditída atď.);
• s „kongestívnymi pľúcami“ sa spravidla zistí zväčšenie srdca, častejšie sa zistí fibrilácia predsiení, pozorujú sa epizódy srdcovej astmy a pľúcny edém (klinika týchto stavov je opísaná v kapitole „Akútne obehové zlyhanie“);
• Pľúcny edém sa takmer vždy vyskytuje ako obojstranný proces, pri auskultácii pľúc je počuť krepitus a jemné šelesty v dolných častiach oboch pľúc;
• Röntgenové zmeny v pľúcach počas kongescie závisia od závažnosti kongestívneho procesu. V štádiu intersticiálneho edému sa odhaľuje zintenzívnenie a deformácia pľúcneho vzoru vďaka tieňom pozdĺžnych projekcií preplnených malých ciev. S ďalšou progresiou prekrvenia a plnením alveol transudátom sa objavuje obojstranné stmavnutie (často okrúhleho tvaru) bez jasných hraníc, hlavne v mediálnych oblastiach stredného a dolného poľa. Pri výrazne výraznej stagnácii sa určuje zvýšenie koreňov pľúc - nadobúdajú tvar motýľa;
• kongescia v pľúcach sa spravidla vyvíja na pozadí iných klinických prejavov obehového zlyhania (závažný periférny edém, ascites, zväčšená bolestivá pečeň);
• pri absencii sprievodnej pneumónie nie je kongescia v pľúcach sprevádzaná výraznými laboratórnymi príznakmi zápalu;
• Röntgenové zmeny kongestívneho charakteru sú výrazne znížené a po úspešnej liečbe srdcového zlyhania môžu dokonca úplne vymiznúť;
• Niekedy sa v spúte pacientov s kongesciou v pľúcach nachádzajú alveolárne epitelové bunky, ktorých protoplazma obsahuje v nadbytku fagocytované zrná derivátu hemoglobínu - hemosiderín.

Vyššie uvedené znaky umožňujú rozlíšiť zápal pľúc od kongescie v pľúcach. Malo by sa však vziať do úvahy, že pneumónia sa môže vyvinúť na pozadí kongescie v pľúcach. V tomto prípade sa pomocou RTG zistí asymetrické stmavnutie, najčastejšie v dolnom laloku pravých pľúc a objavia sa laboratórne príznaky zápalového procesu.

Pneumonitída pri systémovej vaskulitíde a difúznych ochoreniach spojivového tkaniva

Pri systémovej vaskulitíde a difúznych ochoreniach spojivového tkaniva sa môže pozorovať fokálne stmavnutie v dolných častiach pľúc alebo peribronchiálna, perivaskulárna infiltrácia a zvýšený pľúcny vzor. Pri diferenciálnej diagnostike pneumónie treba venovať pozornosť charakteristickým klinickým prejavom systémovej vaskulitídy a systémových ochorení spojivového tkaniva (systematické lézie, kĺbový syndróm, zvyčajne postihnutie obličiek v patologickom procese, erytematózne kožné vyrážky, hemoragické vyrážky atď. .), zodpovedajúce laboratórne prejavy, neúčinnosť antibakteriálnej liečby a pozitívny účinok liečby glukokortikosteroidmi.

Etiologická diagnóza

V súčasnosti je problém včasnej a úspešnej etiologickej diagnostiky mimoriadne naliehavý. Presná etiologická diagnóza je kľúčom k správnej a úspešnej liečbe pneumónie.

Hlavné metódy na stanovenie etiologickej diagnózy pneumónie sú:

• Dôkladná analýza klinických, rádiologických a laboratórnych znakov pneumónie v závislosti od jej etiológie.
• Mikrobiologické vyšetrenie spúta, niekedy výplach priedušiek, pleurálny výpotok s kvantitatívnym hodnotením obsahu mikroflóry. Spúta sa má zbierať do sterilnej nádoby po predbežnom vypláchnutí úst. Na zvýšenie účinnosti štúdie je vhodné najskôr spracovať spútum Mulderovou metódou. Za týmto účelom vezmite hnisavý kúsok spúta a dôkladne ho umyte v sterilnom izotonickom roztoku chloridu sodného postupne v troch Petriho miskách po dobu 1 minúty v každej. To pomáha odstrániť hlien obsahujúci mikroflóru horných dýchacích ciest a ústnej dutiny z povrchu hrudky hlienu. Je vhodné odobrať aspoň tri hrudky z rôznych častí spúta. Potom sa spúta kultivuje na selektívnych biologických médiách. Počíta sa aj počet mikrobiálnych teliesok v 1 ml spúta.

Za pôvodcov zápalu pľúc u daného pacienta sa považujú tie mikroorganizmy, ktoré sú vysiate zo spúta v množstve 1 000 000 a viac mikrobiálnych teliesok na 1 ml.

Súčasne s inokuláciou spúta na selektívne biologické médiá sa vykonajú nátery spúta, po ktorých nasleduje bakterioskopia. Jeden náter sa zafarbí pomocou metódy Romanovského-Giemsa na cytologickú analýzu (určuje sa typ a počet leukocytov, prítomnosť bronchiálneho a alveolárneho epitelu, erytrocytov, atypických buniek atď.). Druhý náter sa zafarbí Gramom a hodnotí sa množstvo mikroflóry, prítomnosť grampozitívnych a gramnegatívnych mikroorganizmov a ich intra- alebo extracelulárna lokalizácia. Najprv je však potrebné zistiť, že lieky patria do spúta a nie do ústnej sliznice. Kritériá pre Gramovo farbené prípravky, ktoré majú byť klasifikované ako spútum, sú:

• počet epitelových buniek, ktorých hlavným zdrojom je orofarynx, je menší ako 10 na celkový počet spočítaných buniek;
• prevaha neutrofilných leukocytov nad epitelovými bunkami;
• prevaha mikroorganizmov jedného morfologického typu. Bakterioskopia náterov zo spúta zafarbených podľa Grama nám umožňuje predbežne navrhnúť pôvodcu pneumónie. Keď sa teda zistia grampozitívne diplokoky, treba myslieť na pneumokoka; reťazce grampozitívnych kokov sú charakteristické pre streptokoka, zhluky grampozitívnych kokov sú charakteristické pre stafylokoka; krátke gramnegatívne tyčinky - pre Haemophilus influenzae; Okrem toho medzi gramnegatívne mikroorganizmy patria Moraxella, Neisseria, Klebsiella a Escherichia coli.

Imunologické štúdie. Imunologické metódy, ktoré umožňujú overenie pôvodcu pneumónie, zahŕňajú identifikáciu bakteriálnych agensov pomocou imúnnych sér v reakcii proti imunoelektroforéze; stanovenie titrov špecifických protilátok (pomocou enzýmovej imunoanalýzy, nepriamej hemaglutinačnej reakcie, reakcie fixácie komplementu). Úloha stanovenia špecifických protilátok v krvnom sére sa zvyšuje najmä pri použití metódy párových sér (významné zvýšenie titra protilátok pri opakovanom testovaní po 10-14 dňoch v porovnaní s titrami získanými na začiatku ochorenia).

Ako sa vykonáva diferenciálna diagnostika pneumónie?

Ako sa vykonáva diferenciálna diagnostika pneumónie? Táto otázka zaujíma mnohých pacientov. Veľmi často sa toto ochorenie nazýva zápal pľúc (pneumónia). Spravidla sme zvyknutí na to, že zápal pľúc je ťažký. Hlavnými príznakmi sú horúčka, kašeľ a slabosť. Ale ukazuje sa, že existuje niekoľko typov tejto choroby. S cieľom rozpoznať túto chorobu a odlíšiť ju od iných pľúcnych chorôb sa vykonáva diferenciálna diagnostika pneumónie.

Čo je charakteristické pre zápal pľúc?

Najčastejšou príčinou zápalu pľúc je infekcia, ktorá je sprevádzaná poškodením pľúcneho tkaniva. Lekári rozlišujú zápal pľúc od bronchitídy podľa stupňa lokalizácie zápalového procesu v pľúcach. Ak sa zápalový proces vyskytne v alveolách, potom sa to považuje za zápal pľúc. Ak dôjde k zápalu priedušiek, potom hovoríme o bronchitíde.

Ale niekedy zápal v alveolách nie je spojený s infekčnými príčinami, v takom prípade lekári diagnostikujú pulmonitídu. Okrem toho môže dôjsť k poškodeniu pľúcneho tkaniva v dôsledku vystavenia chemikáliám, ožiareniu alebo môže byť dôsledkom poranenia.

Existuje rozdiel medzi zápalom pľúc a bronchitídou?

Rozdiely medzi chorobami:

1. Počas zápalového procesu sa v alveolách hromadí tekutina, môže dôjsť k výmene plynov.
2. Ak sa očakáva vývoj pneumónie, potom v oblastiach pľúc, ktoré sú postihnuté zápalovým procesom, nedochádza k výmene plynov. Tekutina sa hromadí v guľôčkach pľúc.
3. Pri bronchitíde dochádza k zápalovému procesu v prieduškách, ktoré sú zodpovedné za vzdušnú vodivosť pľúcneho tkaniva. Na základe toho bronchitída a zápal pľúc postihujú rôzne časti pľúcneho tkaniva.
4. Osoba, ktorá trpí kašľom a vysokou teplotou, nebude schopná nezávisle rozlíšiť príznaky zápalu pľúc od bronchitídy. Rozdiely v klinickom obraze týchto ochorení dokáže nájsť len lekár.
5. Obe ochorenia sú sprevádzané kašľom a vysokou horúčkou. Uvoľňuje sa mukopurulentný alebo hnisavý spút. Pacienti sa často sťažujú na nedostatok vzduchu. Pacient sa obáva nevoľnosti, ktorá je príčinou intoxikácie.

Ako sa robí diferenciálna diagnostika?

Na rozlíšenie medzi bronchitídou a pneumóniou lekár predpisuje vyšetrenia:

• fluorografia;
• röntgen.

Pneumónia je charakterizovaná výskytom ložísk infiltrácie, ktoré pri bronchitíde chýbajú.

Lekár tiež vykonáva prieskum pacienta. Keď sú postihnuté pľúca, kašeľ môže byť buď suchý alebo s hlienom, často hlien obsahuje hnis zmiešaný s hlienom.

Existuje ešte jeden príznak, o ktorom musíte informovať svojho lekára. Niekedy sa v spúte objavia pruhy krvi. V tomto prípade je potrebná diferenciálna diagnostika pneumónie a tuberkulózy. V tomto prípade je mimoriadne potrebné urobiť röntgenové vyšetrenie pľúc.

Niektorí pacienti to môžu pripísať krvácaniu z nosa alebo krvácaniu ďasien. Krvavý spút však môže byť príznakom tuberkulózy alebo dokonca rakoviny. Je veľmi dôležité nestrácať čas.

Známky zápalu pľúc sú zvýšená telesná teplota, ako aj lokalizácia bolesti na hrudníku vľavo alebo vpravo v oblasti lopatky.

Pneumónia je charakterizovaná bolesťou pri kašli alebo dýchaní. Bolesť pod hrudnou kosťou je charakteristickejšia pre bronchitídu.

Niekedy sa pacienti sťažujú na nedostatok vzduchu, ale na základe tohto kritéria je ťažké oddeliť bronchitídu a zápal pľúc. Podobný príznak je spoločný pre obe ochorenia.

Aké typy pneumónie existujú?

Diferenciálna diagnostika pneumónie sa vykonáva v závislosti od typu ochorenia. Podľa modernej klasifikácie je príčina ochorenia rozdelená do nasledujúcich faktorov:

1. Ak sa infekcia touto chorobou vyskytla doma alebo v kancelárii, vykoná sa diagnóza pneumónie získanej v komunite.
2. Niekedy pacienti v nemocnici alebo po prepustení z nej ochorejú a stanoví sa diagnóza nemocničnej alebo nozokomiálnej pneumónie.
3. Ak sa ochorenie vyvinie v dôsledku poranenia pľúc, potom sa diagnostikuje aspiračná pneumónia.
4. Pneumónia sa často vyvíja v dôsledku vystavenia žiareniu.
5. Niekedy sa choroba vyskytuje u ľudí s ťažkou imunodeficienciou.

Takmer každý môže dostať zápal pľúc. Často sa vyskytuje u detí. Rizikom tohto ochorenia sú však deti a starší ľudia. Preto by ste sa mali pravidelne očkovať.

Je veľmi dôležité vybrať si správneho lekára. Liečbu choroby by ste mali dôverovať iba špecialistovi, ktorý má rozsiahle skúsenosti.

Liečba choroby si vyžaduje použitie antibiotík. Lieky na chrípku, ktoré sú dnes vo veľkej miere propagované, môžu klinický obraz iba rozmazať.

Nezabudnite, že v dávnej minulosti bol zápal pľúc považovaný za smrteľnú chorobu. Bez použitia antibiotík môžete zomrieť. V závislosti od závažnosti ochorenia môže lekár odporučiť liečbu doma alebo v nemocnici.

Podrobnejšie informácie o diferenciácii zápalu pľúc môže poskytnúť tabuľka, s ktorou vás zoznámi váš lekár.

Ako môžete rýchlo vyliečiť zápal pľúc?

Lekár robí prognózu rýchlosti vyliečenia choroby po dôkladnom vyšetrení pacienta. Veľa závisí od stavu pacienta. Mnoho ľudí verí, že antibiotiká dokážu vyliečiť choroby. Áno, moderná medicína má široké spektrum antibiotík. Faktom však je, že antibiotiká poskytujú priaznivú prognózu pri liečbe ochorenia.

Antibiotiká však nemôžu urýchliť zotavenie. Priemerná dĺžka liečby ochorenia je asi 21 dní. Ak má človek dobrú imunitu, môže sa zotaviť za 10 dní. U pacientov s HIV môže ochorenie trvať 2 až 3 mesiace. Ale priebeh liečby antibiotikami po celú dobu nepokračuje.

Prevencia ochorenia je veľmi dôležitá. Pozostáva z otužovania. Po zápale pľúc by ste sa mali vyhýbať kontaktu s ľuďmi, ktorí trpia prechladnutím.

Pneumónia sa často vyvíja po akútnej respiračnej infekcii. Preto je potrebné akútne respiračné infekcie liečiť so všetkou vážnosťou. Počas prechladnutia je veľmi dôležité dodržiavať pokoj na lôžku. Ak sa nemôžete vyrovnať s prechladnutím a príznaky sa len zvyšujú, musíte sa poradiť s lekárom.

Existuje množstvo ochorení, ktoré môžu skomplikovať priebeh ochorenia, keď pacient trpí rakovinou, tuberkulózou, cukrovkou či HIV.

Pneumónia sa musí liečiť pod prísnym dohľadom lekára.

Diagnóza pneumónie u detí

Laboratórna diagnostika pneumónie

U všetkých pacientov s podozrením na zápal pľúc sa má vykonať vyšetrenie periférnej krvi. Leukocytóza viac ako 10-12x109/l a posun pásu viac ako 10 % naznačujú vysokú pravdepodobnosť bakteriálnej pneumónie. Pri diagnostikovaní pneumónie sa za nepriaznivé prognostické znaky považujú leukopénia nižšia ako 3x109/l alebo leukocytóza vyššia ako 25x109/l.

Biochemický krvný test a štúdium acidobázického stavu krvi sú štandardné metódy na vyšetrenie detí a dospievajúcich s ťažkým zápalom pľúc. tí, ktorí potrebujú hospitalizáciu. Zisťuje sa aktivita pečeňových enzýmov, hladina kreatinínu a močoviny a elektrolytov.

Etiologická diagnóza sa stanovuje hlavne pri ťažkej pneumónii. Vykonávajú sa hemokultúry, ktoré sú pozitívne v 10-40% prípadov. Mikrobiologické vyšetrenie spúta v pediatrii nie je široko používané kvôli technickým ťažkostiam pri zbere spúta v prvých 7-10 rokoch života. V prípadoch bronchoskopie sa však používa mikrobiologické vyšetrenie, materiálom naň sú aspiráty z nosohltana, tracheostómie a endotracheálnej trubice. Okrem toho sa na identifikáciu patogénu vykonáva punkcia pleurálnej dutiny a kultivácia bodového pleurálneho obsahu.

Na určenie etiológie ochorenia sa používajú aj metódy sérologického výskumu. Zvýšenie titrov špecifických protilátok v párových sérach odobratých počas akútneho obdobia a obdobia rekonvalescencie. môže naznačovať mykoplazmovú alebo chlamýdiovú etiológiu pneumónie. Za spoľahlivé metódy sa považuje aj detekcia antigénov pomocou latexovej aglutinácie, protiimunoelektroforézy a ELISA. PCR a pod. Všetky tieto metódy si však vyžadujú čas, neovplyvňujú výber taktiky liečby a majú iba epidemiologický význam.

Inštrumentálne metódy diagnostiky pneumónie

„Zlatým štandardom“ diagnostiky pneumónie u detí je röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka, ktoré sa považuje za vysoko informatívnu a špecifickú diagnostickú metódu (špecifickosť metódy je 92%). Pri analýze röntgenových snímok sa hodnotia tieto ukazovatele:

• veľkosť pľúcnej infiltrácie a jej prevalencia;
• prítomnosť alebo neprítomnosť pleurálneho výpotku;
• prítomnosť alebo neprítomnosť deštrukcie pľúcneho parenchýmu.

Všetky tieto údaje pomáhajú určiť závažnosť ochorenia a zvoliť správnu antibiotickú terapiu. Následne, s jasnou pozitívnou dynamikou v klinických prejavoch komunitnej pneumónie, nie je potrebná kontrolná rádiografia (pri prepustení z nemocnice alebo keď je dieťa liečené doma). Je vhodnejšie vykonať kontrolnú rádiografiu najskôr 4-5 týždňov od začiatku ochorenia.

Röntgenové vyšetrenie dynamiky počas akútneho obdobia ochorenia sa vykonáva iba vtedy, ak dôjde k progresii symptómov poškodenia pľúc alebo ak sa objavia príznaky deštrukcie a / alebo zapojenie pleury do zápalového procesu. V prípadoch komplikovaného zápalu pľúc sa pred prepustením pacienta z nemocnice vykonáva povinné röntgenové monitorovanie.

Pri pneumónii získanej v nemocnici je potrebné pamätať na to, že ak sa zápal pľúc vyvinie 48 hodín pred smrťou, potom môže röntgenové vyšetrenie poskytnúť negatívny výsledok. Takáto röntgenovo negatívna pneumónia (keď rádiografia vykonaná 5-48 hodín pred smrťou pacienta neodhalila pľúcnu infiltráciu v pľúcach) sa pozoruje v 15-30% prípadov. Diagnóza je stanovená len klinicky na základe ťažkého respiračného zlyhania, oslabeného dýchania; Často môže dôjsť ku krátkodobému zvýšeniu teploty.

Rádiografická štúdia dynamiky pneumónie získanej v nemocnici v akútnom období ochorenia sa vykonáva, keď príznaky poškodenia pľúc progredujú alebo keď sa objavia príznaky deštrukcie a / alebo zapojenia pleury do zápalového procesu. Ak je v klinických prejavoch zápalu pľúc jasný pozitívny trend, pri prepustení z nemocnice sa vykoná kontrolný röntgen.

Pri hodnotení stavu detí predtým hospitalizovaných pre akúkoľvek patológiu a detí s ťažkou pneumóniou získanou v komunite je potrebné venovať osobitnú pozornosť stavu a účinnosti respiračných funkcií, najmä nameraných hodnôt pulznej oxymetrie. Pri ťažkej pneumónii a pneumónii získanej v nemocnici, najmä VAP, je potrebné sledovať aj ukazovatele ako dychovú frekvenciu, pulz, krvný tlak, acidobázický stav, diurézu a u detí v prvých šiestich mesiacoch života aj telesnú hmotnosť. .

Počítačová tomografia (CT) sa používa v prípade potreby pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky, pretože CT má 2-krát vyššiu citlivosť v porovnaní s obyčajnou rádiografiou pri identifikácii ložísk infiltrácie v dolných a horných lalokoch pľúc.

Fiberoptická bronchoskopia a iné invazívne techniky sa využívajú na získanie materiálu na mikrobiologický výskum u pacientov s ťažkými poruchami imunity a na diferenciálnu diagnostiku.

Diferenciálna diagnostika pneumónie u dieťaťa

Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky je potrebné vziať do úvahy vek dieťaťa, pretože v rôznych vekových obdobiach majú patologické procesy v pľúcach svoje vlastné charakteristiky.

V dojčenskom veku môžu klinický obraz respiračného zlyhania spôsobiť stavy ako aspirácia, cudzie teleso v prieduškách, predtým nediagnostikovaná tracheoezofageálna fistula, gastroezofageálny reflux, malformácie pľúc (lobárny emfyzém), srdca a veľkých ciev, cystická fibróza a α - nedostatok antitrypsínu. U detí v druhom alebo treťom roku života a vo vyššom veku (do 6-7 rokov) je potrebné vylúčiť Kartagenerov syndróm; pľúcna hemosideróza; nešpecifická alveolitída; selektívny nedostatok IgA.

Diferenciálna diagnostika v tomto veku by mala byť založená na použití (okrem rádiografie pľúc a analýzy periférnej krvi) endoskopického vyšetrenia priedušnice a priedušiek, scintigrafie pľúc, angiografia, potných a iných testov na cystickú fibrózu, stanovenie koncentrácie -antitrypsín, štúdium krvného imunogramu a iné výskumy.

V každom veku je potrebné vylúčiť pľúcnu tuberkulózu. Pri absencii pozitívnej dynamiky procesu v priebehu 3-5 dní (maximálne - 7 dní) terapie, dlhotrvajúceho priebehu komunitnej pneumónie, jej rezistencie na terapiu je potrebné rozšíriť plán vyšetrení tak, aby sa identifikovali atypické patogény (S. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti). a na diagnostiku iných pľúcnych ochorení.

U pacientov s ťažkými poruchami imunity, keď sa na RTG snímke hrudníka objaví dýchavičnosť a fokálne infiltratívne zmeny, je potrebné vylúčiť zapojenie pľúc do hlavného patologického procesu (napríklad pri systémových ochoreniach spojiva), nakoľko ako aj poškodenie pľúc ako dôsledok terapie (liekom vyvolané poškodenie pľúc, radiačná pneumonitída .d.).

Čo je pľúcna tuberkulóza: diferenciálna diagnostika a klinický obraz

V lekárskej praxi sa často zisťuje pľúcna tuberkulóza, ktorej diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať s rôznymi chorobami (pneumónia, atelektáza, sarkoidóza). V súčasnosti je jedným z najväčších problémov pľúcna tuberkulóza. Ide o to, že asi 2 miliardy ľudí sú infikované Mycobacterium tuberculosis. Toto ochorenie má obrovský spoločenský význam vzhľadom na náročnosť liečby, možnosť mechanizmu prenosu aerosólom, ako aj vysokú úmrtnosť. Aká je etiológia, klinický obraz, diferenciálna diagnostika a liečba infekcie pľúcnej tuberkulózy?

Charakteristika pľúcnej tuberkulózy

Tuberkulóza je chronické ochorenie spôsobené mykobaktériami, ktoré môže postihnúť rôzne orgány vrátane pľúc. Pľúcna tuberkulóza sa najčastejšie vyskytuje u dospelých. Pôvodca tejto infekcie je veľmi odolný voči prostrediu. Mykobaktérie sa vďaka svojej štruktúre stali vysoko odolnými voči mnohým moderným liekom proti tuberkulóze. Infekčné činidlo sa prenáša nasledujúcimi mechanizmami:

• aerosól;
• fekálne-orálne;
• kontakt;
• vertikálne.

Najväčší význam má prenos mykobaktérií vzduchom kašľom. Vzdušná cesta je relevantná iba v prítomnosti aktívnej formy ochorenia, keď sa baktérie nachádzajú v spúte a môžu sa uvoľniť do životného prostredia. Vertikálny mechanizmus je zriedkavý. Riziková skupina medzi infikovanými ľuďmi zahŕňa ľudí vo veku 20 až 40 rokov. Rizikové faktory sú:

• preplnenosť tímov;
• blízky kontakt s chorou osobou;
• zdieľanie náradia s pacientom;
• znížená imunita;
• prítomnosť infekcie HIV;
• užívanie drog;
• prítomnosť chronického alkoholizmu;
• prítomnosť chronickej pľúcnej patológie;
• celkové vyčerpanie tela;
• podvýživa (nedostatok vitamínov);
• anamnéza diabetes mellitus;
• nepriaznivé životné podmienky;
• pobyt v miestach pozbavenia slobody.

Klinické príznaky

Klinické prejavy pľúcnej tuberkulózy sú dosť rôznorodé. Sú určené formou ochorenia. Najčastejšími príznakmi sú:

• zvýšená telesná teplota;
• zvýšené potenie v noci;
• znížená chuť do jedla;
• strata váhy;
• slabosť;
• znížený výkon;
• dyspnoe;
• bolesť v hrudi;
• kašeľ;
• hemoptýza;
• zväčšené lymfatické uzliny.

Poznanie týchto príznakov je nevyhnutné pre správnu diagnózu. Diferenciálna diagnostika je často založená na príznakoch ochorenia, a nie len na výsledkoch laboratórnych a inštrumentálnych štúdií. Najčastejšou sťažnosťou pacientov v tejto situácii je kašeľ. Pri pľúcnej tuberkulóze je najprv suchá, potom so spútom. Pacient môže kašľať niekoľko minút bez zastavenia. Pri kašli sa často uvoľňuje hnisavý spút. Kašeľ je často sprevádzaný dýchavičnosťou a bolesťou na hrudníku. Okrem kašľa sa môže vyskytnúť hemoptýza.

Diagnostické opatrenia

Dnes diagnóza pľúcnej tuberkulózy zahŕňa:

• vykonanie tuberkulínového testu;
• Diaskin test;
• mikrobiologické vyšetrenie spúta alebo biopsia;
• vykonávanie röntgenových snímok hrudníka;
• všeobecné testy krvi a moču.

Test Mantoux vám umožňuje posúdiť stav imunity a určiť infekciu. Výsledok testu môže byť negatívny, pozitívny alebo pochybný. Negatívny výsledok naznačuje absenciu ochorenia. Dôležité miesto zaujíma diferenciálna diagnostika. Na objasnenie diagnózy sa diferenciálna diagnostika vykonáva s nasledujúcimi ochoreniami: lobárna pneumónia, eozinofilný pľúcny infiltrát, aktinomykóza, atelektáza, rakovina pľúc, infarkt.

Odlišná diagnóza

Každá forma tuberkulózy má svoje vlastné charakteristiky. Rozlišujú sa tieto typy pľúcnej tuberkulózy: primárna, miliárna, diseminovaná, infiltratívna, tuberkulóza. Medzi klinické formy patrí aj kazeózna pneumónia. Veľmi často sa zistí infiltračná pľúcna tuberkulóza. Súčasne sa v pľúcnych tkanivách vytvárajú oblasti zhutnenia. Infiltrát môže zaberať oblasť niekoľkých segmentov alebo lalokov orgánu. Môže byť veľmi ťažké odlíšiť sa od nešpecifickej pneumónie. Prvý rozdiel spočíva v tom, že pri pneumónii je závažnosť zápalových procesov oveľa menšia, zatiaľ čo pri fyzickom vyšetrení (počúvaní pľúc) sú zaznamenané závažné príznaky. Pri infiltratívnej tuberkulóze naopak prevažujú zmeny v tkanivách nad výsledkami fyzikálneho vyšetrenia.

Po druhé, pri tuberkulóze a nešpecifickej pneumónii sú ovplyvnené rôzne segmenty pľúc. Pri tuberkulóze najčastejšie trpia segmenty 1, 2 a 6, pri zápale pľúc – 3, 4, 5, 7, 9, 10. Po tretie, dôležité sú údaje o anamnéze. Pri pneumónii sú často náznaky hypotermie alebo patológie horných dýchacích ciest. Infiltratívnu tuberkulózu možno rozpoznať aj klinicky. Nevyskytuje sa tak akútne ako zápal pľúc. Kašeľ s tuberkulózou nie je taký častý, ale trvá dlhšie. Intoxikácia je výraznejšia pri zápale pľúc. Teplota mierne stúpa. Pri zápale pľúc môže dosiahnuť 40 stupňov. Po štvrté, existujú rozdiely v röntgenovom obrázku.

Pri infiltratívnej tuberkulóze sa nachádza heterogénny tieň, dutiny s rozpadom, kalcifikácie, Gohnova lézia a petrifikácia v oblasti koreňov pľúc. Mantouxov test na zápal pľúc je často falošne pozitívny. Histologické vyšetrenie má veľký význam. Pri pneumónii sa zisťujú neutrofily a makrofágy, zatiaľ čo pri tuberkulóze sa zisťujú epitelové bunky, lymfocyty a Pirogov-Langhansove bunky.

Najcennejším rozlišovacím znakom tuberkulózy je prítomnosť Mycobacterium tuberculosis v spúte.

Tuberkulóza a iné choroby

V niektorých prípadoch môže byť tuberkulózna infekcia zamenená za eozinofilný infiltrát. Tento stav je spojený s vystavením alergénu. Na rozdiel od pľúcnej tuberkulózy sa vyznačuje:

• zvýšenie eozinofilov v krvi;
• rýchla regresia;
• prítomnosť tmavnutia s nejasnými obrysmi, ktoré môžu byť lokalizované v ktorejkoľvek časti pľúc.

Podobný priebeh ako tuberkulóza sa pozoruje pri aktinomykóze, ktorej hlavným príznakom je bolesť na hrudníku. V spúte tohto ochorenia sa zisťujú štrukturálne prvky (drúzy) aktinomycetov. Pri aktinomykóze sa často tvoria subkutánne infiltráty alebo fistuly. Diferenciálnu diagnostiku možno vykonať pomocou atelektázy. Ten je charakterizovaný kolapsom pľúcneho tkaniva. Na rozdiel od tuberkulózy sú pri atelektáze hlavnými príznakmi dýchavičnosť, ťažkosti s dýchaním a cyanóza. Röntgen ukazuje zmenšenie objemu postihnutého segmentu pľúc alebo celého laloku. Tieň je jednotný a má jasné kontúry. Okrem toho dochádza k posunu zdravého tkaniva smerom k lézii.

Rozdiel medzi kazeóznou a lobárnou pneumóniou

Kazuózna pneumónia je jednou z klinických foriem tuberkulózy. Je charakterizovaný syrovitým zápalom pľúcneho tkaniva. Často ide o komplikáciu fibrózno-kavernóznej tuberkulózy. Je potrebné ho vedieť odlíšiť od fokálnej (lobárnej) pneumónie. Po prvé, spúta pri lobárnej pneumónii má hrdzavú farbu, zatiaľ čo pri kazeóznej pneumónii je hlienovo-hnisavá. Po druhé, pri lobárnej pneumónii sú auskultačné znaky výraznejšie. Po tretie, počas laboratórneho testovania je lobárna pneumónia indikovaná detekciou pneumokokov. Urobilín, sadry a bielkoviny sa nachádzajú v moči. V prípade kazeóznej pneumónie sa mykobaktérie perzistentne zisťujú.

Po štvrté, počas röntgenového vyšetrenia postihuje lobárna pneumónia najčastejšie 1 pľúca. V tomto prípade je postihnutý dolný lalok, zatiaľ čo pri kazeóznej pneumónii je do procesu zapojený horný lalok pľúc. Po stanovení správnej diagnózy sa vykoná liečba. Na tento účel sa používajú lieky proti tuberkulóze. Prvý riadok obsahuje izoniazid, rifampicín, pyrazinamid, etambutol, streptomycín. Tuberkulóza má teda množstvo charakteristických znakov, ktoré umožňujú vylúčiť iné pľúcne ochorenia.