Štandardy liečby migrény. Moderné pravidlá na liečbu záchvatu migrény: odmietanie stereotypov

Liečba migréna by mal čo najrýchlejšie zastaviť záchvat migrény. Na zmiernenie tohto stavu sa používa niekoľko skupín liekov: analgetiká, NSAID, antiemetiká, triptány.

Hlavnou úlohou medikamentóznej liečby migrény je správny výber liekov proti bolesti, ktoré čo najrýchlejšie zmiernia záchvat migrény a skrátia jeho trvanie na dobu nepresahujúcu 2-3 hodiny.

Bolesť má škodlivý účinok na mozog, zacyklí patologický proces; v snahe ho prerušiť pacienti užívajú obrovské množstvá analgetík, až 5 tabliet denne, čo následne vyvoláva bolesť hlavy vyvolanú liekmi - v niektorých prípadoch zneužívanie hlavy závraty vyvolané liekmi.

Určite zmeňte analgetikum, ak užívate veľké množstvo Pentalginu, Sedalginu, Caffetinu, skúste prejsť na jednozložkové analgetiká ako aspirín alebo movalis, riziko závislosti na nich je oveľa menej pravdepodobné.

Užívanie analgetík musíte znížiť na 10 dní v mesiaci, s tým vám pomôže lekár ambulantne alebo v neurologickej nemocnici. Najdôležitejšie je predpísať niekoľkomesačné preventívne kurzy. Cieľom je znížiť excitabilitu mozgu a citlivosť na spúšťače migrény. Predpisujú sa lieky, ktoré nesúvisia so skupinou analgetík, zvyšujú odolnosť mozgu voči rôznym druhom stresu.

Lieky predpísané na záchvaty migrény

Lieky sú predpísané v nasledujúcich situáciách:

• V priebehu mesiaca sú dva alebo tri záchvaty migrény, v období medzi záchvatmi pretrváva neustále naliehavá bolesť hlavy;
• Pacient užíva jednoduché analgetiká viac ako 15 dní v mesiaci alebo kombinované analgetiká viac ako 10 dní v mesiaci

Po 2-3 mesiacoch preventívnych terapeutických záchvatov sa „záchvaty migrény“ stávajú menej časté, čo vám umožňuje užívať menej liekov proti bolesti. A nevzniká závislosť od analgetík.

Lieky proti bolesti na migrény

Vedecky je dokázaná účinnosť použitia aspirínu v dávke do 1000 mg alebo ibuprofénu - 200 - 800 mg alebo diklofenaku - 50 - 100 mg alebo metamizolu - 1000 mg, paracetamolu - 1000 mg pri medikamentóznej liečbe migrény. Kombinácia aspirínu, paracetamolu a kofeínu je účinnejšia v porovnaní so samostatne užívanými liekmi alebo bezkofeínovými kombináciami - Citramon. Účinnosť liekov proti migréne v kombinácii s metoklopramidom je porovnateľná so sumatriptánom. 1000 mg šumivá tableta aspirínu je pri migréne rovnako účinná ako 400 mg ibuprofénu alebo 50 mg sumatriptánu.

Časté užívanie liekov proti bolesti pri migréne môže spôsobiť rozvoj bolesti hlavy z abúzu drog, na prevenciu ktorých by ste sa mali vyhýbať používaniu jednoduchých analgetík najviac 15 dní a kombinovaných analgetík najviac 10 dní v mesiaci.

Antiemetické lieky na migrény

„Zlatý štandard“ pri liečbe migrény

Ide samozrejme o lieky na migrénu z farmakologickej skupiny triptánov: sumatriptán, zolmitriptán, naratriptán, rizatriptán, almotriptán, eletriptán a frovatriptán. Bezpečnosť triptánov bola skúmaná v mnohých klinických štúdiách a časom bola preukázaná.
Uspokojivý účinok užívania týchto liekov je 63 % a je výrazne vyšší ako účinok iných liekov na zmiernenie záchvatu migrény. V situácii, keď pacient pociťuje nevoľnosť v dôsledku migrény, sa používajú rektálne čapíky so sumatriptánom.
Sumatriptan a jeho analógy sú selektívnymi agonistami 5-HT1 receptorov a stimulujú serotonínové 5-HT1D receptory krvných ciev mozgu, dura mater bazilárnej artérie, potláčajú patologické podráždenie trigeminálneho jadra a aktivujú kmeňové antinociceptívne (anti- bolesť) mechanizmy. Lieky v tejto skupine zmierňujú fenomén cerebrálnej vazodilatácie, ktorý sprevádza záchvat migrény, čím zastavujú rozvoj záchvatu migrény. Lieky zo skupiny triptánov pôsobia na hlavnú tepnu – arteria basilaris, bez systémových účinkov. Ako viete, dilatácia a opuch v oblasti bazilárnej artérie sú príčinou migrény. Sumatriptán, zolmitriptán, naratriptán, rizatriptán, almotriptán, eletriptán a frovatriptán sa predpisujú špecificky na migrénu, s výnimkou klastrových bolestí hlavy.

Tabuľka liekov zo skupiny triptánov

Pre cenovú ponuku: Danilov A.B. Migréna: odporúčania pre diagnostiku a liečbu // Rakovina prsníka. 2014. P. 2

Medzi všetkými typmi bolestí hlavy (HT) si migréna zasluhuje osobitnú pozornosť, pretože ako jeden z najbežnejších typov bolestí hlavy (prevalencia migrény v populácii je 12 %; migréna je na 2. mieste v prevalencii po tenznej bolesti hlavy) výraznejšie zníženie kvality života v porovnaní s inými typmi bolesti hlavy. Migréna zároveň postihuje najmä ľudí v aktívnom produktívnom veku. Bohužiaľ, menej ako 50 % pacientov trpiacich hypertenziou konzultuje lekára a spomedzi tých, ktorí dostávajú liečbu, je s jej výsledkami spokojných menej ako 30 %. Migréna teda veľmi často zostáva nediagnostikovaná – pacienti, ktorí sa liečia, predstavujú len špičku obrovského ľadovca. Nie vždy však používajú adekvátne liečebné metódy.

Najúčinnejšími liekmi na liečbu akútnych záchvatov migrény sú triptány. Žiaľ, veľa pacientov a dokonca ani lekárov o tom nie je dostatočne informovaných. V tomto ohľade, napriek všeobecne benígnej povahe ochorenia, sú včasná diagnostika a účinná liečba migrény naliehavými medicínskymi výzvami.
Účelom tohto algoritmu je poskytnúť lekárovi jasné a stručné odporúčania (ktoré sa dajú ľahko dodržiavať) na identifikáciu (diagnostiku) a liečbu akútnych záchvatov migrény. Okrem toho tieto odporúčania pomôžu všeobecným lekárom a rodinnému lekárstvu rozpoznať varovné príznaky závažných (život ohrozujúcich) ochorení, ktoré si vyžadujú odoslanie k špecialistovi a/alebo dodatočné vyšetrenie.

Tento algoritmus je založený na odporúčaniach pre diagnostiku a liečbu primárnej bolesti hlavy, uvedených v príručke pre všeobecných lekárov, rodinné lekárstvo a iné špecializácie „Diagnostika a liečba bolesti hlavy“ [Danilov A.B., 2011], na ktorú čitateľa odkazujeme, ak je viac podrobné oboznámenie sa s problematikou diferenciálnej diagnostiky a liečby migrény a iných typov bolestí hlavy.

Diagnóza migrény
Migréna je chronické ochorenie nervového systému, ktorého najčastejším a charakteristickým prejavom sú epizodické silné a bolestivé záchvaty bolesti hlavy v jednej (zriedkavejšie oboch) polovici hlavy.
Diagnóza migrény sa stanovuje na základe anamnézy (anamnézy) a vyšetrenia pacienta.
Odber anamnézy od pacienta so sťažnosťou na hypertenziu
Algoritmus obsahuje otázky, ktoré pomáhajú optimalizovať zber anamnézy u pacienta so sťažnosťou na hypertenziu.
Ako dlho máš GB?
Migréna je charakterizovaná opakovanými záchvatovými bolesťami hlavy, ktoré trvajú od 4 hodín do 3 dní (ak neužívate žiadne lieky). Frekvencia záchvatov sa môže meniť od 1 prípadu za rok až po 2-krát týždenne. Migrénu charakterizuje záchvatovitá bolesť hlavy, na rozdiel napríklad od záchvatov tenznej bolesti hlavy, ktoré môžu trvať niekoľko hodín až 7 dní. Stála povaha bolesti hlavy alebo postupne sa zhoršujúca bolesť hlavy môže naznačovať sekundárny charakter bolesti hlavy; v týchto prípadoch je potrebné ďalšie vyšetrenie pacienta (pozri „červené vlajky“ nižšie).
Aká je intenzita vašej bolesti hlavy?
Migréna je charakterizovaná záchvatmi bolesti hlavy strednej až ťažkej intenzity (od 5 do 10 bodov na vizuálnej analógovej škále, kde 0 je žiadna bolesť, 10 je neznesiteľná bolesť). Ak je intenzita bolesti hlavy nižšia ako stredná (3-4 body), potom sa diagnóza stanoví na základe iných charakteristických prejavov migrény*.
Uveďte lokalizáciu a charakter vašej GB
Migrény sú charakterizované pulzujúcimi bolesťami hlavy, často jednostrannými v oblasti spánku. Niekedy je pulzácia zaznamenaná v oboch chrámoch. Neprítomnosť pulzácie a 2-stranný charakter bolesti hlavy nevylučuje diagnózu migrény (v prítomnosti iných prejavov charakteristických pre migrénu*).
Čo spôsobuje vašu bolesť hlavy?
Charakteristickým znakom migrény je prítomnosť sprievodných symptómov charakteristických pre migrénu. Nasledujúce otázky pomôžu identifikovať prítomnosť sprievodných príznakov migrény.
Pociťujete pri bolestiach hlavy nevoľnosť alebo vracanie?
Migrénu zvyčajne sprevádza nevoľnosť a niekedy aj vracanie. Absencia nevoľnosti alebo vracania nevylučuje diagnózu migrény (v prítomnosti iných prejavov charakteristických pre migrénu*).
Zhoršuje vám hluk bolesť hlavy?
fonofóbia. Hlasná reč, hudba, hluk môžu vyvolať alebo zhoršiť bolesti hlavy. Neprítomnosť fonofóbie nevylučuje diagnózu migrény (v prítomnosti iných prejavov charakteristických pre migrénu*).
Zvyšuje svetlo vašu bolesť hlavy?
fotofóbia. Slnko, jasné elektrické svetlo, televízor a práca pri počítači môžu vyvolať alebo zhoršiť bolesti hlavy. Neprítomnosť fotofóbie nevylučuje diagnózu migrény (v prítomnosti iných prejavov charakteristických pre migrénu*).
Ovplyvňujú pachy vašu pohodu počas bolesti hlavy?
Osmofóbia. Silné pachy, niekedy aj príjemné (napríklad vôňa kolínskej, pachy v kuchyni) môžu vyvolať alebo zhoršiť bolesti hlavy. Neprítomnosť osmofóbie nevylučuje diagnózu migrény (v prítomnosti iných prejavov charakteristických pre migrénu*).
Obmedzuje bolesť hlavy vašu aktivitu?
Bežná fyzická aktivita, ako je chôdza a lezenie po schodoch, môže zhoršiť príznaky migrény. Počas hypertenzie je pre pacienta ťažké sústrediť sa a vykonávať kancelársku prácu. Absencia zvýšenej bolesti hlavy v dôsledku bežnej fyzickej aktivity nevylučuje diagnózu migrény (v prítomnosti iných prejavov charakteristických pre migrénu*).
Spúšťače migrény. V mnohých prípadoch sa migréna vyvíja v dôsledku provokujúcich, „spúšťacích“ faktorov - spúšťačov (niektoré potraviny, alkohol, hormonálne výkyvy, poveternostné faktory atď.). Podrobné informácie o spúšťačoch migrény sú uvedené v usmerneniach pre diagnostiku a liečbu bolesti hlavy, ako aj na internetových stránkach paininfo.ru a shkolaGB.ru (pozri vzdelávanie a školenie pacientov).
Migréna s aurou a migréna bez aury. Existuje mylná predstava, že migréna je bolesť hlavy, ktorej nevyhnutne predchádza aura. Aura je komplex neurologických symptómov: zrakových (záblesky svetla, svetelné čiary), zmyslových (necitlivosť) alebo motorických (slabosť v ruke) porúch, ktoré sa vyskytujú bezprostredne pred alebo na samom začiatku migrénovej bolesti hlavy. Väčšina pacientov s migrénou (80 %) má výlučne záchvaty migrény bez aury. U niektorých pacientov sa migréna s aurou a migréna bez aury môžu kombinovať, t.j. niekedy sa vyskytujú záchvaty migrény s aurou, inokedy sa rozvinie migréna bez aury. Vo vzácnejších prípadoch predchádza každému záchvatu migrény aura.

Test ID migrény. Medzi ľuďmi, ktorí sa o bolesti hlavy radia s lekárom, je migréna oveľa bežnejšia ako u bežnej populácie ľudí trpiacich bolesťami hlavy. Vo viac ako 50 % prípadov zostáva migréna nedostatočne diagnostikovaná. Poprední medzinárodní odborníci na hypertenziu vyvinuli test na skríningovú diagnostiku migrény, ID Migréna („identifikujte migrénu“), ktorý si môže každý pacient so sťažnosťami na hypertenziu pred stretnutím s lekárom (v lekárňach, čakárňach pri návšteve lekára) samostatne podrobiť , atď. ) . Test pozostáva z 3 otázok. Ak pacient odpovie „áno“ aspoň na 2 z 3 otázok, potom je pravdepodobnosť migrény 93%. Na potvrdenie diagnózy je potrebná konzultácia s lekárom. Predbežné vyšetrenie pacienta pomocou testu ID Migréna výrazne šetrí čas lekára a umožňuje cielenú diagnostiku na potvrdenie/vylúčenie diagnózy migrény.

Vyšetrenie pacienta so sťažnosťou na hypertenziu
Diagnóza migrény sa robí výlučne na základe anamnézy. Neurologické príznaky sa dajú zistiť pri vyšetrení pacienta s migrénou s aurou len pri záchvate. Okrem záchvatu bolesti hlavy nemajú pacienti s migrénou žiadne neurologické symptómy (príznaky).
Fyzikálne vyšetrenie (vyšetrenie) sa vykonáva na vylúčenie iných chorôb, ktoré sú sprevádzané hypertenziou a predstavujú hrozbu pre život (nádor, infekcia, vaskulárna lézia atď.). Vyšetrenie je povinné, najmä v prípadoch, keď odber anamnézy odhalí nebezpečné signály - „červené vlajky“.
Príznaky, na ktoré si treba dávať pozor pri odoberaní anamnézy a vyšetrení pacienta (nebezpečné signály -
"červené vlajky")

Migréna je charakterizovaná stereotypným vzorom bolesti hlavy (útoky sú si navzájom podobné), pretrvávajúcou dlhú dobu (niekoľko mesiacov, rokov). Zmena charakteru bolesti hlavy u daného pacienta by mala lekára upozorniť na život ohrozujúce ochorenie. To si vyžaduje odoslanie pacienta k špecialistovi a/alebo ďalšie vyšetrenie.
Osobitná pozornosť by sa mala venovať nasledujúcim príznakom:
- nová bolesť hlavy (t.j. novo sa vyskytujúca) u pacienta staršieho ako 50 rokov alebo u predpubertálneho dieťaťa môže byť príznakom temporálnej arteritídy alebo intrakraniálneho nádoru; vyžaduje postúpenie neurológovi a ďalšie vyšetrenie;
- nová bolesť hlavy (t. j. novo sa vyskytujúca) u pacienta s rakovinou, infekciou HIV alebo stavom imunodeficiencie môže naznačovať sekundárnu povahu bolesti hlavy; vyžaduje odporúčanie terapeutovi a ďalšie vyšetrenie;
- progresívna bolesť hlavy (postupne sa zhoršujúca (bez remisie) počas niekoľkých týždňov alebo dlhšie) môže naznačovať proces zaberajúci priestor v mozgu; vyžaduje postúpenie neurológovi a ďalšie vyšetrenie;
- Bolesť hlavy typu „tlesk hromu“ (intenzívna bolesť hlavy s „výbušným“ alebo náhlym nástupom) umožňuje podozrenie na subarachnoidálne krvácanie; vyžaduje urgentné postúpenie neurológovi;
- bolesť hlavy sprevádzaná fokálnymi neurologickými poruchami alebo nejasnými fyzickými príznakmi; vyžaduje postúpenie neurológovi a ďalšie vyšetrenie;
- bolesť hlavy sa zhoršuje zmenami držania tela alebo pohybmi, ktoré zvyšujú intrakraniálny tlak, môžu naznačovať intrakraniálny nádor; vyžaduje postúpenie neurológovi a ďalšie vyšetrenie;
- horúčka, ktorá nemá inú príčinu a je sprevádzaná bolesťou hlavy; vyžaduje odporúčanie terapeutovi a ďalšie vyšetrenie;
- bolesť hlavy s nezvyčajnou aurou (napríklad bolesť hlavy s aurou trvajúcou viac ako 1 hodinu alebo sprevádzaná slabosťou pri pohyboch; aura bez bolesti hlavy pri absencii migrény s aurou v anamnéze; aura sa u pacienta vyskytuje prvýkrát počas používanie kombinovaných perorálnych kontraceptív); vyžaduje odoslanie k neurológovi a ďalšie vyšetrenie.

Dodatočné vyšetrenie pacientov s hypertenziou
Ďalšie výskumné metódy nie sú (!) indikované u všetkých pacientov s hypertenziou. Mali by sa použiť v prípadoch, keď anamnéza alebo vyšetrenie naznačuje sekundárnu hypertenziu alebo inú patológiu (keď sú identifikované nebezpečné signály - „červené vlajky“). V prípade zistenia „červených vlajok“ je potrebné odoslať pacienta na konzultáciu k neurológovi alebo inému špecialistovi (v závislosti od charakteru zistených signálov nebezpečenstva), ktorý predpíše ďalšie vyšetrenie.

Liečba migrény
Špecifická liečba migrény
Pri výbere lieku na zmiernenie záchvatu migrény je dôležité vziať do úvahy závažnosť a intenzitu bolesti hlavy. Ak je migréna strednej alebo ťažkej intenzity, potom bude v tejto situácii s najväčšou pravdepodobnosťou najlepší liek zo skupiny triptánov. Treba mať na pamäti, že triptány sa predpisujú iba na zmiernenie migrény. Zatiaľ čo vysoko účinné lieky na liečbu migrény, triptány sú pri iných typoch bolesti hlavy úplne neúčinné. Preto je pre úspešnú liečbu migrény dôležité odlíšiť toto ochorenie od iných typov bolesti hlavy.

Spomedzi liekov na špecifickú liečbu migrény je liekom prvej voľby ele-triptan, pretože má vysokú rýchlosť nástupu účinku, dlhé trvanie účinku (čo znižuje pravdepodobnosť vzniku recidivujúcej bolesti hlavy) a dobrú znášanlivosť. Účinnosť triptánov bude vyššia, ak sa užijú na samom začiatku záchvatu, keď je bolesť hlavy ešte mierna a/alebo počas prvých 2 hodín po nástupe bolesti hlavy. Liečba sa má začať 1 dávkou (tabletou) lieku (40 mg eletriptánu). Ak sa 2 hodiny po užití tablety zaznamenalo mierne zníženie bolesti hlavy, ale účinok bol nedostatočný, môžete užiť druhú dávku lieku (ďalších 40 mg eletriptanu). Nabudúce možno ihneď začať liečbu použitím eletriptanu v dvojnásobnej dávke (80 mg).

Existuje výrazná individuálna variabilita citlivosti na rôzne triptánové liečivá. Ak teda pacientovi nepomôže akýkoľvek liek zo skupiny triptánov, treba vyskúšať iný liek. Liek sa považuje za neúčinný, ak sa jeho účinok neprejaví pri správnom predpisovaní: v prípade spoľahlivo diagnostikovaného záchvatu migrény pri použití lieku v dostatočnej dávke v prvých 2 hodinách od začiatku bolesti hlavy. Viacerí odborníci sa domnievajú, že po 3 neúspešných pokusoch o užitie akéhokoľvek lieku by ste mali prejsť na inú drogu.

Kontraindikácie používania triptánov
Lieky zo skupiny triptánov majú množstvo kontraindikácií (nekontrolovaná arteriálna hypertenzia, ischemická choroba srdca, cerebrovaskulárne ochorenie a ochorenie periférnych ciev a niektoré ďalšie). Triptány sa neodporúčajú používať počas tehotenstva. U pacientov s migrénou sú však tieto kontraindikácie extrémne zriedkavé, pretože pacienti sú vo väčšine prípadov mladí ľudia (vrchol migrény sa vyskytuje vo veku 20-55 rokov), pre ktorých tieto kontraindikácie nie sú relevantné.

Nešpecifická liečba migrény
Pri miernych až stredne závažných záchvatoch (najmä ak pacient nikdy predtým neužíval lieky na migrénu) sa môžu použiť nešpecifické lieky na migrénu. Liečba akútnych záchvatov migrény sa má začať užívaním kyseliny acetylsalicylovej (ASA) v dávke 1 000 mg. Ak je účinnosť ASA nedostatočná (alebo existujú kontraindikácie na použitie), možno použiť lieky zo skupiny nesteroidných antiflogistík (NSAID) alebo paracetamol. Je tiež možné použiť kombinované analgetiká. Treba však pripomenúť, že pri užívaní kombinovaných liekov, najmä tých s obsahom kofeínu, vzniká drogová závislosť rýchlejšie a zvyšuje sa riziko vzniku abúzusových bolestí hlavy ako pri užívaní liekov s jednou účinnou látkou. Preto pri predpisovaní kombinovaných analgetík má byť pacient upozornený na možný rozvoj nadmernej bolesti hlavy.
Ak je použitie liekov na nešpecifickú liečbu neúčinné, mali by ste prejsť na užívanie liekov zo skupiny triptánov (pozri špecifickú liečbu migrény).

Adjuvantná terapia: použitie antiemetík na migrénu
V prípadoch, keď je migréna sprevádzaná silnou nevoľnosťou alebo vracaním, použitie antiemetík: metoklopramid, domperidón môže zmierniť bolesť hlavy a sprievodné príznaky. Tieto lieky je možné použiť buď samostatne, alebo ako doplnok k špecifickej alebo nešpecifickej terapii (adjuvantná terapia). Niektorí odborníci odporúčajú použiť antiemetikum 20 minút pred užitím ASA, NSAID alebo triptánového lieku.

Vzdelávanie a školenie pacienta
Edukácia pacienta (vysvetlenie príčin a mechanizmov) je jedným z dôležitých prvkov terapeutického procesu u pacientov s hypertenziou. Zamestnanci Katedry nervových chorôb Fakulty telesnej výchovy Prvej Moskovskej štátnej lekárskej univerzity pomenovanej po I.M. Sechenov pripravil špeciálne brožúry a názorné pomôcky, ktoré majú lekárom pomôcť pri práci s pacientmi. Okrem toho boli pre lekárov a pacientov vyvinuté internetové zdroje: shkolaGB.ru, paininfo.ru, ktoré možno pacientom s hypertenziou odporučiť na nezávislé posúdenie. Materiály v nich prezentované obsahujú základné informácie o príčinách, mechanizmoch a možnostiach liečby migrény a iných typov bolestí hlavy. Uvedomenie si podstaty svojho problému a možností jeho riešenia u pacienta posilňuje adherenciu pacienta k liečbe a umožňuje zvýšiť efektivitu terapie.

*Podľa kritérií Medzinárodnej klasifikácie bolesti hlavy má bolesť hlavy pri migréne aspoň 2 z nasledujúcich charakteristík: jednostranná lokalizácia, pulzujúci charakter, intenzita bolesti od strednej po silnú, bolesť hlavy zhoršená obvyklou fyzickou aktivitou alebo vyžadujúca zastavenie bežnej fyzickej aktivity a je sprevádzaný aspoň jedným z nasledujúcich príznakov: nevoľnosť a/alebo vracanie, fotofóbia alebo fonofóbia.

Literatúra
1. Steiner T.J., Paemeleire K., Jensen R. a kol. Európske princípy manažmentu bežných porúch hlavy v primárnej starostlivosti // J Headache Pain. októbra 2007 Vol. 8. Supl 1. R. 3-47.
2. Lipton R.B., Dodick D., Kolodner K., Hettiarachchi J. Hodnotenie kvality života a zdravotného postihnutia u pacientov s migrénou a nemigrenóznymi bolesťami hlavy v primárnej starostlivosti // Relpax Worldwide Country Advisory Board. Posterová prezentácia. 22. – 24. mája 2005, Berlín, Nemecko.
3. Hamelsky S.W., Kolodner K.B., Steiner T.J., Stewart W.F. Migréna, kvalita života a depresia: populačná prípadová kontrolná štúdia // Neurológia. 2000 12. september zv. 55 (5). R. 629-635.
4. Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D. Lekárske konzultácie pre migrénu: výsledky z americkej štúdie migrény // Bolesť hlavy. 1998. Vol. 38. R. 87-96.
5. Pascual J. a kol. Orálne triptany uvádzané na trh pri akútnej liečbe migrény: Systematický prehľad o účinnosti a znášanlivosti // Bolesť hlavy. 2007. Zv. 47 (8). R.: 1152-1168.
6. Danilov A.B. Diagnostika a liečba bolesti hlavy. Sprievodca pre všeobecných lekárov, rodinné lekárstvo a iné odbornosti. M., 2011.
7. Osipová V.V. Medzinárodná klasifikácia bolestí hlavy // Liečba nervových chorôb. 2003. Číslo 4. S. 3-10.
8. Lipton R.B., Dodick D., Sadovský R. a kol. Samostatne podávaný skríning migrény v primárnej starostlivosti: Validačná štúdia ID migrény // Neurológia. August 2003. Zv. 61(3). R. 375-382.
9. Yakhno N.N., Alekseev V.V., Polushkina N.R. Diferencovaná taktika na liečbu záchvatov migrény // Liek pre každého. 1998. Číslo 4. S. 7-9.
10. Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. Migréna - súčasné chápanie a liečba // N Engl J Med. 2002. Vol. 346. R. 257-270. doi: 10.1056/NEJMra010917.
11. Danilov A.B. Moderné prístupy k liečbe migrény // Ošetrujúci lekár. 2008. Číslo 8.
12. Diener H.C. Eletriptan pri migréne // Expert Rev Neurotherapeutics. 2005. Zv. 5. R. 43-53.

Migréna je bežná porucha, ktorá sa vyskytuje u 6 % mužov a 18 % žien (Rasmussen B.K. et al., 1991). Napriek tomu, že terapia migrény je dobre rozvinutá (podľa American Headache Association môže účinnosť správnej liečby dosiahnuť 95%), viac ako 70% pacientov nie je spokojných s výsledkom liečby (Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D., 1998). Čiastočne za to môžu aj samotní pacienti, ktorí nechodia k lekárovi, neliečia sa a ignorujú odporúčania, ktoré dostávajú. Nízka účinnosť terapie je však v mnohých prípadoch dôsledkom nedostatočnej lekárskej starostlivosti. Niektorí lekári pokračujú v liečbe pacientov s migrénou na základe zastaraných informácií, bez toho, aby zvážili možnosti modernej liečby migrény. Náročnosť liečby bolesti hlavy však nie je spôsobená len „správnym“ výberom liekov. Migréna je komplexná neurobiologická porucha s multifaktoriálnou patogenézou a problém jej liečby nie je možné vyriešiť pomocou jediného, ​​ani nového a účinného lieku. Na dosiahnutie úspechu je potrebné brať do úvahy množstvo aspektov, či už čisto medicínskych, alebo psychologických.

Pri liečbe migrény možno rozlíšiť tri úlohy – prevencia záchvatov, ich liečba a prevencia.

Naučením pacienta identifikovať varovné signály, identifikovať spúšťače migrény a vyhýbať sa situáciám, ktoré migrénu vyvolávajú, je možné predchádzať alebo výrazne znížiť počet záchvatov bez použitia liekov.

Liečba útokov. Mnoho pacientov trpiacich migrénou je zle prispôsobených strachom spojeným s očakávaním záchvatu. V tejto súvislosti je veľmi dôležité spolupracovať s pacientom na taktike liečby pre rôzne scenáre vývoja migrény.

Ak sú záchvaty migrény časté (viac ako 2-krát týždenne) a/alebo ak sú behaviorálne a farmakologické opatrenia neúčinné, je potrebné zvážiť preventívnu liečbu. Na preventívnu liečbu sú indikované aj niektoré špecifické formy migrény: hemiplegická migréna alebo migréna s aurou s pretrvávajúcim neurologickým deficitom.

Prevencia záchvatov migrény

Úspech liečby do značnej miery závisí od schopnosti lekára naučiť pacienta rozpoznať spúšťače a vyhnúť sa situáciám, ktoré migrénu vyvolávajú. Podľa našej štúdie si asi 30 % pacientov, ktorí sa poradia s lekárom, po prvom vyjadrení všimne súvislosť medzi nástupom bolesti hlavy a niektorými faktormi (Danilov A.B., 2007). Pri starostlivom dotazovaní pomocou špeciálneho dotazníka, ktorý uvádza všetky možné spúšťače bolesti hlavy, sa frekvencia identifikácie takýchto faktorov zvyšuje na 85 %.

Ťažkosti pri odhaľovaní provokujúcich faktorov možno vysvetliť tým, že niektoré z nich u niektorých pacientov záchvat migrény nikdy nespôsobia, u iných áno, ale nie vždy. Mnohí pacienti citliví na alkohol si napríklad všimnú, že ak sú v dobrej nálade, uvoľnení a dodržiavajú diétu s nízkym obsahom sacharidov, mierne množstvo bieleho vína nevedie k negatívnym dôsledkom. Ak sú títo pacienti napätí a jedia veľa sladkostí, potom im to isté víno môže spôsobiť silný záchvat migrény. Keď nie je zrejmá prítomnosť spúšťačov migrény, je užitočné použiť denník bolesti hlavy, ktorý pomáha rozpoznať faktory, ktoré vyvolávajú rozvoj migrény.

V štúdii vykonanej na našom oddelení sa ukázalo, že u niektorých pacientov záchvat migrény nenastal vo vrchole emočného stresu, ale na konci stresovej situácie: po dôležitom prejave, po podpísaní komplexnej zmluvy, začiatok dovolenky („víkendová migréna“), po povýšení atď. Chronický stres (rodinné konflikty, pracovné preťaženie) prispel k zvýšeniu nielen frekvencie záchvatov, ale aj intenzity bolestí hlavy. Sila provokujúceho faktora zároveň závisela od významu, ktorý pacient udalostiam pripisoval v súlade so svojimi postojmi a stratégiami zvládania – situácia sa stala/nestala „stresujúcou“ v závislosti od individuálnej reakcie pacienta na ňu. Bolo zaznamenané, že muži častejšie pripisovali dôležitosť problémom súvisiacim s profesionálnymi aktivitami a ženy sa viac zaujímali o svoje sociálne vzťahy v práci a doma (Danilov, 2007).

U citlivých jedincov môžu potraviny spôsobiť bolesti hlavy. Najčastejšie sú takýmito spúšťačmi mäso (bravčové mäso, divina), ale aj orgány zvierat (pečeň, obličky, struma, mozog), klobásy a párky, sleď, kaviár a údené ryby, ocot, solené a nakladané jedlá, niektoré druhy syrov (čedar, "brie"), výrobky s obsahom droždia (najmä čerstvý chlieb), čokoláda, cukor a výrobky s jeho obsahom, citrusové plody (ak sa konzumujú vo väčšom množstve), smotana, jogurt, kyslá smotana, strukoviny, zvýrazňovače chuti ako glutaman sodný , kofeín (čierny čaj, káva), alkohol, najmä červené víno. Treba počítať aj s tým, že rozvoj záchvatu migrény môže spustiť aj vynechávanie jedál.

Ďalšími spúšťačmi migrény sú silné pachy (aj tie príjemné, ako sú parfumy, cigarový dym), vestibulárny stres, jasné svetlo, hluk a fajčenie. U žien môže byť bolesť hlavy vyvolaná určitými dňami menštruačného cyklu alebo začiatkom užívania perorálnych kontraceptív.

Spúšťačom migrény môže byť aj fyzická aktivita. Podľa našej štúdie si bolesti hlavy spája s fyzickou aktivitou 7 % žien a 21 % mužov. Záchvaty migrény môže vyvolať vyčerpávajúce fyzické cvičenie (u žien - fitness, tanec, u mužov - beh, futbal, fitness). Športovanie bez fyzického vyčerpania nevedie k bolestiam hlavy (Danilov, 2007).

V 10% prípadov sa záchvaty migrény vyskytujú počas pohlavného styku (Evans R.W., 2001). Príčinou bolestí hlavy, ktoré vznikajú pri sexuálnej aktivite, nemusí byť migréna, ale sekundárne nebezpečné poruchy – aneuryzma aorty a iné, preto je v tomto prípade vhodné podrobiť sa dôkladnému vyšetreniu. Našťastie sú sekundárne bolesti hlavy zriedkavé. Sexuálna aktivita však môže tiež pomôcť znížiť alebo dokonca zastaviť záchvat migrény. V štúdii Couch J. R. a Bearss C. (1990), do ktorej sa zapojilo 82 žien trpiacich migrénou, sexuálny styk na začiatku migrény znížil závažnosť bolestí hlavy a iných symptómov u každého tretieho pacienta a u 12 % žien, sex úplne zastavil útok. Účinok bol výraznejší u tých žien, ktoré zažili orgazmus. Autori vysvetľujú pozorovaný jav vplyvom antinociceptívnych opiátových systémov, ktoré sa aktivujú pri sexe a pomáhajú znižovať alebo zastavovať bolesti hlavy.

Viacerým spúšťačom migrény, ako sú zmeny počasia a niektoré dni menštruačného cyklu, sa nedá vyhnúť. V týchto prípadoch je dôležité jednoducho si uvedomiť možnú hrozbu rozvoja migrény a byť pripravený na začiatok záchvatu. Väčšinu ostatných spúšťačov je možné kontrolovať a mali by byť pacientovi oznámené. Pre mnohých pacientov tak môže byť nečakaným zistením, že záchvat migrény môže vyvolať nielen nedostatočný spánok a prepracovanosť, ale aj prebytok spánku, situácia zotavenia sa zo stresu, preťaženia.

V súčasnosti sa ponúka mnoho zariadení na zníženie alebo zabránenie vplyvu spúšťačov migrény, napríklad špeciálne slnečné okuliare, žiarivky namiesto „žltých“, štuple do uší, masky na oči a špeciálne vankúše. Dôležité je tiež vedieť relaxovať. Existujú špeciálne techniky, ktoré vám pomôžu uvoľniť sa a zabrániť vzniku bolestí hlavy v prípadoch, keď ste sa stresovej situácii nevyhli.

Liečba útokov

Behaviorálne zásahy

Príprava na možný útok. Dôležitým faktorom, ktorý prispieva k úspešnosti liečby, je dosiahnutie pocitu kontroly nad bolesťou hlavy: bolesť môže byť zosilnená úzkosťou, ktorá pacienta zachváti v očakávaní nového záchvatu, a pocitom bezmocnosti, ktorý vzniká, ak pacient netrpí. vedieť, ako sa vyrovnať s útokom. Keď nie je možné zabrániť spúšťacej alebo vyvolávajúcej situácii, alebo keď pacient nerešpektuje pokyny lekára, je dôležité poučiť pacienta, čo má robiť, ak sa rozvoju bolesti hlavy nedá vyhnúť.

V prvom rade je potrebné pomôcť pacientovi naučiť sa rozpoznať začínajúcu migrénu. Mnohí pacienti (zvyčajne s dlhoročnými skúsenosťami s migrénou) presne rozlišujú migrénu od iných typov bolestí hlavy. Pre ostatných budú veľmi cenné vysvetlenia lekára o charakteristikách záchvatov migrény (prítomnosť prekurzorov, aura, poruchy koncentrácie, nevoľnosť atď.). Vzdelávanie pacienta v tomto prípade má priamy význam pri výbere liekov na zmiernenie záchvatu. Ak sa očakáva migréna strednej alebo ťažkej intenzity, potom najlepšou liečbou v tejto situácii bude s najväčšou pravdepodobnosťou liek zo skupiny triptánov. Ak sa očakáva rozvoj miernej bolesti hlavy alebo má pacient pocit, že sa v tomto prípade rozvíja epizóda tenznej bolesti hlavy, potom je v tejto situácii vhodné použiť konvenčné analgetikum alebo liek zo skupiny nesteroidných protizápalové lieky (NSAID).

Je dôležité vopred vybrať liek na zmiernenie záchvatu, berúc do úvahy predchádzajúce skúsenosti s užívaním liekov (účinnosť, prítomnosť nežiaducich reakcií), preferencie a očakávania pacienta a závažnosť očakávaného záchvatu. Taktika „čakania“ sa teraz považuje za nesprávnu. Záchvaty migrény môžu trvať až 72 hodín a čím dlhšie trvá, kým sa príznaky migrény objavia, tým horšia je odpoveď na liečbu. Ak užijete liek čo najskôr po objavení sa prvých príznakov migrény, môžete často úplne zabrániť alebo výrazne znížiť intenzitu a trvanie bolesti hlavy a rýchlo sa vrátiť k spoločenskej či pracovnej aktivite.

Poskytovanie podmienok pre pohodlný zážitok z útoku . Množstvo behaviorálnych zásahov môže zvýšiť účinnosť liekov. Ak začne záchvat migrény, je vhodné prestať vystavovať sa dráždivým podnetom (jasné svetlo, hlasná reč, práca pri monitore počítača, činnosti vyžadujúce fyzickú alebo psychickú záťaž). Pochopenie druhých je tu veľmi dôležité. Pre pacienta má zmysel vopred upozorniť rodinu alebo kolegov a nadriadených, že má záchvaty migrény, ktoré mu môžu brániť v práci na 24 a viac hodín. Treba im povedať, že ak pacient dostane príležitosť prestať pracovať, užívať lieky a ticho sedieť, výrazne to zvýši pravdepodobnosť, že po 2 hodinách sa bude môcť vrátiť k bežným činnostiam a úspešne sa vyrovná s útokom.

Medikamentózna terapia

K dnešnému dňu bolo vyvinutých mnoho metód na liečbu migrény, od čaju od vetvičiek divokého rozmarínu až po triptánové lieky. Aká je najlepšia liečba? Najlepšia liečba bude taká, ktorá bude prispôsobená individuálnym potrebám konkrétneho pacienta.

Až donedávna sa v liečbe migrény používal postupný prístup, podľa ktorého sa pôvodne navrhovalo použiť na zmiernenie záchvatu jednoduché analgetiká alebo lieky zo skupiny NSAID. Ak bol efekt nedostatočný, prešli sme na kombinované lieky. Ak sa osvedčené prostriedky ukázali ako neúčinné, bolo navrhnuté použiť lieky „horného stupňa“ - triptány. Triptány sa teda používali len v rezistentných prípadoch.

Tento prístup často frustroval pacientov, ktorí by boli radšej, keby im lekár okamžite predpísal účinný liek. Pri postupnom prístupe sa pacientovi podarilo v priemere vyskúšať asi 6 liekov, kým našiel optimálny liek (Lipton R.B., 2000). Treba vziať do úvahy, že ďalšie zlyhanie pri užívaní nového lieku vážne podkopáva pacientovu vieru v možnosť úspechu terapie, zvyšuje úzkosť, prispieva k rozvoju depresie a zlej adaptácie, čo zhoršuje prognózu terapie.

Stratifikovaný prístup k liečbe migrény sa ukázal ako mimoriadne vhodný na klinické použitie. Je založená na hodnotení vplyvu migrény na každodenné aktivity pacienta pomocou MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale). Podľa odpovedí na päť jednoduchých otázok o strate času v dôsledku bolestí hlavy v troch hlavných oblastiach života (štúdium a práca, domácnosť a rodinný život, šport alebo spoločenská aktivita) sa určuje závažnosť migrény. Škála MIDAS rozdeľuje pacientov do 4 skupín, kde skupine I zodpovedá minimálne narušenie denných aktivít a mierna intenzita bolesti hlavy a skupina IV je charakterizovaná ťažkým stupňom maladaptácie a silnou bolesťou hlavy (Lipton R.B., Stewart W.F., 1998). Každá skupina ponúka svoje vlastné lieky.

Liečba záchvatov miernej intenzity, ktoré prakticky nezhoršujú kvalitu života pacientov. Pacienti v tejto skupine zriedka chodia k lekárovi, pretože im pomáhajú fyzické metódy zvládania bolesti (teplo, chlad), početné „ľudové“ metódy (kapustové listy, citrónová kôra, kôra atď.). Z farmakologických prostriedkov na zriedkavé záchvaty neexprimovanej bolesti hlavy sú zvyčajne účinné jednoduché analgetiká (Analgin), paracetamol alebo lieky zo skupiny NSAID: ibuprofén (Ibuprofen, MIG 400, Nurofen), naproxén (Naproxen), indometacín (Indometacin), diklofenak ( Voltaren) atď. Výber lieku by sa mal robiť v závislosti od preferencií pacienta, berúc do úvahy minulé skúsenosti s liekmi a riziko gastrointestinálnych komplikácií (tabuľka).

Liečba záchvatov strednej intenzity. Pri bolestiach strednej intenzity sú indikované NSAID. Účinnejšie sú kombinované analgetiká s obsahom kodeínu alebo kofeínu (Caffetin, Solpadeine, Tetralgin, Pentalgin). Tieto lieky je možné zakúpiť bez lekárskeho predpisu. Mnohí pacienti sa s nimi, žiaľ, príliš nechajú uniesť v domnienke, že opatrnosť je potrebná len pri užívaní liekov predpísaných lekárom. Treba mať na pamäti, že voľnopredajné lieky pri nadmernom užívaní môžu stratiť účinnosť a niekedy dokonca spôsobiť bolesť hlavy z nadmerného užívania, teda bolesť hlavy spôsobenú nadmerným užívaním lieku.

V prípadoch ťažkej poruchy nastavenia u pacientov so strednou intenzitou bolesti hlavy môže byť vhodné začať liečbu triptánom. Použitie triptánov môže znížiť počet liekov, ktoré pacienti užívajú na symptomatickú liečbu migrény a zabrániť chronickým bolestiam hlavy.

Liečba záchvatov vysokej intenzity. Ak je intenzita bolesti hlavy vysoká, odporúča sa okamžite predpísať liek zo skupiny triptánov. V niektorých prípadoch je vhodné použiť opioidné analgetiká. Klinické štúdie preukázali vysokú účinnosť kombinovaného lieku Zaldiar, ktorý zahŕňa slabé opioidné analgetikum tramadol a analgetikum a antiperetikum paracetamol, na zmiernenie záchvatov migrény. Vďaka tejto kombinácii je možné dosiahnuť vysokú účinnosť s nízkym počtom vedľajších účinkov (Ekusheva E.V., Filatova E.G., 2007). Zaldiar nepatrí do skupiny omamných analgetík a môže ho predpísať každý lekár na recept č. 147.

Silné bolesti hlavy sú často sprevádzané silnou nevoľnosťou a vracaním. V tomto prípade je vhodné použiť antiemetiká: metoklopramid (Metoklopramid, Cerucal, Ceruglan), domperidón (Domperidon, Motilak, Motilium), chlórpromazín (Chlorpromazine, Aminazin). Niektorí odborníci odporúčajú použiť antiemetikum 20 minút pred užitím NSAID alebo triptánového lieku. Ak je záchvat sprevádzaný nevoľnosťou, je vhodné použiť nosový sprej s triptánom (Imigran) (tabuľka).

Pri veľmi závažných pretrvávajúcich záchvatoch migrény je nevyhnutné použitie kortikosteroidov (dexametazón 8-12 mg intravenózne alebo intramuskulárne).

Niektoré štúdie preukázali dobrý účinok (účinok „na ihlu“) Cormagnesinu na zmiernenie migrény strednej alebo ťažkej intenzity (Danilov A. B. et al., 2004). Existujú aj iné medicínske metódy na zmiernenie migrény, napríklad liečba pijavicami, injekcie novokaínu do spúšťacích bodov atď. Tieto metódy sú veľmi účinné v rukách tých odborníkov, ktorí ich vyvinuli alebo majú s ich používaním bohaté skúsenosti. Nekonvenčné prístupy k liečbe bolesti hlavy môžu byť vítané, ak sú účinné, ale nemožno ich odporučiť na masové použitie bez výskumu založeného na dôkazoch.

Vlastnosti triptánových liekov . Zlatým štandardom liečby migrény je sumatriptán. Účinnosť a bezpečnosť sumatriptánu sa skúmala pri 300 000 záchvatoch (viac ako 60 000 pacientov) v klinických štúdiách a pri 200 miliónoch záchvatov v klinickej praxi počas 15 rokov jeho používania. Spokojnosť pacientov s týmto liekom je 63 % a výrazne prevyšuje spokojnosť s liekmi iných tried, ktoré sa používajú na zmiernenie migrény (Pascual J., 2007). Sumatriptán je účinnejší u pacientov s pomalými bolesťami hlavy. V našej krajine sa sumatriptan vyrába vo forme tabliet pod obchodnými názvami Amigrenin, Imigran, Sumamigren, vo forme spreja - „Imigran“ a vo forme čapíkov „Trimigren“. Štúdie generického sumatriptánu (Amigrenin, Sumamigren) uskutočnené u nás potvrdili jeho vysokú účinnosť (Vein A.M., Artemenko A.R., 2002; Tabeeva G.R., Azimova Yu.E., 2007).

Naratriptan (Naramig), zolmitriptan (Zomig), eletriptan (Relpax) patria do druhej generácie triptánov a majú väčšiu selektivitu účinku v porovnaní so sumatriptánom, čo vedie k menšiemu počtu vedľajších účinkov a vyššej účinnosti v niektorých ohľadoch. Použitie týchto liekov sa odporúča, keď je užívanie sumatriptánu neúčinné.

Pre použitie liekov zo skupiny triptánov na zmiernenie záchvatu migrény boli vypracované nasledujúce odporúčania. Keď pacient pocíti, že sa u neho vyvíja záchvat migrény ťažkej alebo strednej intenzity, má užiť 1 tabletu lieku (minimálna dávka). Ak bolesť ustúpi po 2 hodinách, pacient sa môže vrátiť k bežným aktivitám. Ak sa po 2 hodinách bolesť zníži, ale úplne nezmizne, odporúča sa užiť ďalšiu dávku (tabletu) lieku. Nabudúce môžete okamžite užiť dvojnásobnú dávku lieku (2 tablety).

Ak 2 hodiny po podaní nedôjde k žiadnemu účinku, liek sa považuje za neúčinný. V tomto prípade by sa mala nastoliť otázka jeho výmeny. Niektorí odborníci na bolesti hlavy odporúčajú vyskúšať liek 3-krát, kým sa ho vzdajú. Iní lekári sa domnievajú, že pri ďalšom útoku by sa mal použiť nový liek. Držíme sa druhého hľadiska, t.j. ak bol liek užitý včas počas správne rozpoznaného záchvatu migrény a po 2 hodinách sa intenzita bolesti hlavy vôbec nezmenila, pri ďalšom záchvate by ste mali užiť iný liek (triptán z inej skupiny alebo z iný výrobca). Všimnite si, že existuje výrazná variabilita účinnosti lieku, a to aj v rámci série triptánov, v závislosti od individuálnej citlivosti. Je dôležité trpezlivo vyberať z dostupného arzenálu liek, ktorý bude pre daného pacienta účinný.

Po nájdení účinnej drogy by ste nemali experimentovať s ostatnými. Odporúča sa, aby pacient nosil liek vždy so sebou. Nemali by ste sa báť závislosti, ak sa liek nepoužíva viac ako 2 krát týždenne. Častejšie užívanie triptánov môže viesť k vedľajším účinkom, vrátane bolesti hlavy z nadmerného užívania triptánov (bolesť hlavy spôsobená zneužívaním drog). Taktiež neprekračujte maximálnu dennú dávku. Existujú kontraindikácie používania triptánov, ako je prítomnosť hypertenzie a iných kardiovaskulárnych porúch (úplný zoznam kontraindikácií nájdete v návode na použitie). Výber lieku by mal robiť lekár a pacient spoločne, berúc do úvahy farmakochemické vlastnosti, prítomnosť kontraindikácií a individuálnu citlivosť.

Preventívna liečba migrény

Predpisovanie preventívnej liečby je zodpovedná úloha, ktorá si vyžaduje starostlivú predbežnú diskusiu s pacientom. Preventívna liečba je spojená s vedľajšími účinkami v dôsledku dlhodobého užívania liekov a vyžaduje trpezlivosť lekára aj pacienta. Nedostatok preventívnej liečby však môže viesť k zneužívaniu analgetík a rozvoju zneužívajúcich bolestí hlavy. Časté záchvaty migrény sú základom vzniku chronickej migrény, ako aj rizikových faktorov cievneho poškodenia mozgu.

Na prevenciu migrény sa používajú rôzne farmakologické látky, vrátane tých, pri ktorých odporúčania túto indikáciu ešte neobsahujú. Uprednostňuje sa monoterapia, v zložitých prípadoch je povolená kombinovaná liečba, berúc do úvahy sprievodné ochorenia. Liekmi voľby sú betablokátory — propranolol (Anaprilin, Obzidan). Antidepresíva a antikonvulzíva, ktoré zaujímajú popredné miesto v účinnosti preventívnej liečby, túto indikáciu v návode na použitie stále nemajú. Z antikonvulzív sú najúčinnejšie valproát a nové antikonvulzívum topiramát. Klinické štúdie ukázali, že topiramát je účinný pri prevencii záchvatov migrény, pričom výrazne znižuje ich frekvenciu. Jeho účinok sa vyvíja pomerne rýchlo – počas prvého mesiaca terapie dochádza k stabilnému, dlhodobému poklesu počtu záchvatov bez vzniku rezistencie. V porovnaní s inými antikonvulzívami má topiramát priaznivý profil znášanlivosti (Brandes J.L., 2004).

Antidepresíva sa už dlho používajú na liečbu migrény. Základom ich použitia sú informácie nahromadené pri liečbe chronickej bolesti. Antidepresíva redukujú sprievodné príznaky depresie, ktorá je buď u pacienta prítomná na začiatku, alebo sa rozvíja v súvislosti s častými záchvatmi migrény. Antidepresíva zosilňujú účinok analgetík a triptánov a niektoré z nich majú nezávislú antinociceptívnu alebo analgetickú aktivitu. Najpriaznivejší pomer účinnosť/bezpečnosť je pozorovaný u antidepresív novej generácie – venlafaxínu (Velafax, Velaxin), duloxetínu (Cymbalta), milnacipranu (Ixel).

Vyhliadky na liečbu migrény

V súčasnosti prebieha v Európe štúdia 2. fázy antagonistu CGRP receptora olcegepant, ktorý pri intravenóznom podaní zabraňuje intrakraniálnej vaskulárnej dilatácii, ku ktorej dochádza počas záchvatu migrény. Prebieha tiež výskum prvej tabletovej formy antagonistu CGRP receptora, MK-0974, na zmiernenie záchvatov migrény (Doods H. et al., 2007).

Skupina amerických vedcov z Ohio University Medical Center uskutočnila štúdiu o použití transkraniálnej magnetickej stimulácie na prerušenie záchvatov migrény aurou. Podľa súčasnej teórie sa rozvoj migrény začína zvýšením elektrickej aktivity v okcipitálnom laloku, po ktorom sa elektrický impulz šíri po celom mozgu a spôsobuje príznaky migrénovej aury. Podstatou techniky je prerušenie tejto elektrickej aktivity pomocou elektromagnetického impulzu. Viac ako dve tretiny pacientov liečených transkraniálnou magnetickou stimuláciou hlásili dve hodiny po zákroku buď žiadnu alebo miernu bolesť. Menej ako polovica pacientov uvádzala rovnaký účinok v skupine s placebom (Clarke B.M. et al., 2006).

V súčasnosti prebiehajú klinické skúšky nového lieku, aerosólu na migrény. Na dodávanie účinnej látky sa používa patentovaná technológia výroby inhalátorov Stokatto, ktorá má množstvo funkcií. Zariadenie má zabudovanú batériu, ktorá po stlačení na piest zohreje jednu dávku tuhej liečivej látky a premení ju na aerosól. Veľkosť aerosólových častíc - 1-3 mikrometre - je optimálna pre hlboké zavlažovanie pľúc, kde sa liek rýchlo vstrebáva a dostáva sa do obehového systému rýchlosťou porovnateľnou s intravenóznymi injekciami. Nový liek s kódovým označením AZ-001 je systém Staccato prochlorperazínu, liek používaný na liečbu symptómov, ako je nevoľnosť a vracanie. Nedávno boli zverejnené výsledky výskumu, ktoré ukázali, že pri vnútrožilovom podaní je táto látka účinná pri migréne. Ak teda budú klinické skúšky úspešné, Staccato Prochlorperazín bude mať nepopierateľné výhody oproti tabletám a intravenóznym injekciám, pretože kombinuje účinnosť intravenózneho lieku s pohodlím a jednoduchým použitím, čo umožní použitie inhalátora doma (Alexza tlačová správa, 2007).

Nefarmakologické aspekty liečby migrény

Napriek tomu, že pokrok v oblasti farmakológie zohráva v liečbe migrény obrovskú úlohu, nemenej dôležitá je zručnosť lekára a v prvom rade jeho schopnosť nadviazať dialóg s pacientom. Tu sú faktory, ktoré lekári považujú za najdôležitejšie pri dosahovaní úspechu pri liečbe migrény.

Spolupráca s pacientom. Dôležitý je najmä úprimný prístup lekára k pacientovi, ktorý sa prejavuje neverbálnou komunikáciou (intonácia, mimika, gestá). Pacient okamžite vycíti, ak sa lekár snaží skryť svoje podráždenie za povzbudzujúce poznámky z toho, že si pacient s otázkami kráti čas, keď je diagnóza jasná a pacient už dávno dostal leták s receptami.

Zapojenie pacienta do procesu liečby. Pacientovi by mala byť vysvetlená podstata problému, možnosti liečby a mal by sa podieľať na výbere terapeutických prostriedkov s prihliadnutím na minulé skúsenosti, preferencie a očakávania. Čas strávený vysvetľovaním podstaty problému sa vypláca vysokou adherenciou pacienta k liečbe a v dôsledku toho aj vyššou mierou účinnosti terapie.

Vzdelávanie a školenie pacienta. Mnohí pacienti sú frustrovaní z toho, že rôzni lekári a početné testy nezistia fyzickú príčinu ich bolesti hlavy. V tejto situácii je vhodné venovať čas vysvetľovaniu patogenézy migrény. Okrem toho je dôležité edukovať pacienta, aby identifikoval spúšťače a vyhýbal sa situáciám vyvolávajúcim migrénu.

Posúdenie závažnosti migrény. Závažnosť migrény je určená nielen klinickými prejavmi, ale aj tým, ako veľmi ochorenie zasahuje do života pacienta.

Kriticky zhodnoťte pacientove minulé skúsenosti, postoje a očakávania. Pacienti sa často obracajú na lekára, ktorý už vyskúšal všetky známe lieky a nedosiahol požadovaný účinok. V týchto prípadoch je dôležité dôkladne sa spýtať pacienta na predchádzajúce skúsenosti s liekom, aby ste pochopili, čo môže byť príčinou nedostatočnej účinnosti.

Záver

Liečba migrény je teda komplexná, komplexná úloha, ktorá si vyžaduje od lekára erudíciu, citlivosť k pacientovi, dobré komunikačné schopnosti a trpezlivosť. V súčasnosti sú vyvinuté nielen moderné lieky, ale aj nové prístupy k liečbe, ktoré umožňujú jej výber na základe objektívnych kritérií. Lekár, ktorý čelí liečbe migrény, však nemôže byť jednoduchým vykonávateľom navrhnutých algoritmov. Aby bola terapia účinná a bezpečná, je potrebné kreatívne pristupovať k výberu metód s prihliadnutím na individuálne charakteristiky pacientov. Veľmi dôležité je aj vytvorenie dôverného a zároveň obchodného vzťahu s pacientom, jeho edukácia a aktívne zapojenie sa do liečebného procesu. Ak sa lekárovi podarí zvládnuť všetky vyššie uvedené úlohy, liečba nielen zmierni symptómy ochorenia, ale aj zlepší kvalitu života pacienta odstránením alebo zmiernením jeho sociálnej a pracovnej neprispôsobivosti, teda dosiahne presne to, čo pacient príde k lekárovi.

V prípade otázok o literatúre kontaktujte redakciu

A. B. Danilov, doktor lekárskych vied MMA im. I. M. Sechenovej, Moskva

Migréna je jedným z najčastejších neurologických ochorení, ktorého hlavným prejavom sú opakované záchvaty intenzívnych, pulzujúcich a zvyčajne jednostranných bolestí hlavy. Predpokladá sa, že asi 70 % všetkých ľudí zažije počas svojho života aspoň jeden záchvat migrény.

Typicky sa migréna vyvíja medzi 18. a 30. rokom života, nástup ochorenia v detstve a najmä u starších ľudí je oveľa menej častý. Najvyššia prevalencia migrény je typická pre ľudí stredného veku v rozmedzí od 30 do 48 rokov. Ženy zvyčajne trpia týmto typom bolesti hlavy 2-3 krát častejšie ako muži.

Podľa výsledkov moderných epidemiologických štúdií realizovaných najmä v najvyspelejších krajinách sveta sa prevalencia migrény v populácii pohybuje od 3 do 19 %. Každý rok sa migréna vyskytne u 17 % žien, 6 % mužov a 4 % detí. V posledných rokoch je trend k stálemu nárastu incidencie stabilný.

Samotné záchvaty intenzívnych migrenóznych bolestí hlavy, ako aj neustále predvídanie možného výskytu nového záchvatu výrazne zhoršujú schopnosť pacientov vykonávať produktívnu prácu a správny odpočinok. Ročné finančné náklady na stratu produktivity v dôsledku migrény a priame náklady na liečbu dosahujú mnoho miliárd dolárov.

V poslednom desaťročí prešli predstavy o migréne výraznými zmenami, čo je spôsobené určitým prelomom v štúdiu jemných mechanizmov rozvoja ochorenia pomocou genetických, neurofyziologických, neurochemických a imunologických metód. Tým sa otvorili nové možnosti pre účinnú liečbu záchvatov migrény a prevenciu ich opakovania.

Diagnóza migrény

Oficiálna medzinárodná klasifikácia bolestí hlavy uvažuje migréna ako nozologická forma a spolu s tenzná bolesť hlavy A obrovská bolesť hlavy ho zaraďuje medzi tzv primárne bolesti hlavy. V súčasnosti bolo prijaté druhé vydanie tejto klasifikácie.

Klasifikácia migrény (ICHD-II, 2003)

1. Migréna

1.1. Migréna bez aury

1.2. Migréna s aurou

1.2.1. Typická aura s migrenóznou bolesťou hlavy

1.2.2. Typická aura s nemigrenóznou bolesťou hlavy

1.2.3. Typická aura bez bolesti hlavy

1.2.4. Familiárna hemiplegická migréna (FHM)

1.2.5. Sporadická hemiplegická migréna

1.2.6. Bazilárna migréna

1.3. Periodické syndrómy detstva - prekurzory migrény

1.3.1. Cyklické zvracanie

1.3.2. Abdominálna migréna

1.3.3. Benígne paroxyzmálne vertigo

1.4. Retinálna migréna

1.5. Komplikácie migrény

1.5.1. Chronická migréna

1.5.2. Migrenózny stav

1.5.3. Pretrvávajúca aura bez infarktu

1.5.4. Infarkt migrény

1.5.5. Migréna je spúšťačom epileptického záchvatu

1.6. Možná migréna

1.6.1. Možná migréna bez aury

1.6.2. Možná migréna s aurou

1.6.3. Možná chronická migréna

Diagnóza migrény je stanovená, keď charakteristiky bolesti hlavy spĺňajú klinické diagnostické kritériá a vylučujú sekundárnu povahu syndrómu bolesti. V tomto smere by sa mala venovať osobitná pozornosť Nebezpečné príznaky bolesti hlavy:

- výskyt prvých záchvatov po 50 rokoch;

- zmena typickej povahy syndrómu bolesti;

- výrazné zvýšenie bolesti;

- pretrvávajúci progresívny priebeh;

- objavenie sa neurologických symptómov.

Diagnózu napomáha zohľadnenie rizikových faktorov, ktoré vyvolávajú záchvaty migrénových bolestí hlavy.

Hlavné rizikové faktory pre záchvaty migrény

Hlavnou charakteristikou migrény je jej záchvatovitý priebeh - záchvaty bolesti sú jasne oddelené intervalmi bez bolesti hlavy. Najčastejšou klinickou formou ochorenia je migréna bez aury(až 75 – 80 % všetkých pozorovaní).

Diagnostické kritériá pre migrénu bez aury (ICHD)

A. Aspoň 5 útokov spĺňajúcich kritériá B-D.

B. Záchvaty bolesti hlavy trvajúce od 4 do 72 hodín.

C. Prítomnosť aspoň 2 z nasledujúcich charakteristík bolesti:

1) jednostranná lokalizácia;

2) pulzujúci charakter;

3) mierna alebo silná intenzita;

4) zvyšuje sa pri bežnej fyzickej aktivite.

D. Počas bolesti hlavy sa vyskytuje aspoň jedna z nasledujúcich situácií:

1) nevoľnosť a (alebo) vracanie;

2) fotografia a (alebo) fonofóbia.

O migréna s aurou bolestivému záchvatu predchádza aura – komplex fokálnych neurologických symptómov predchádzajúcich záchvatu bolesti. Výskyt aury je spojený s prechodnou ischémiou kôry alebo mozgového kmeňa. Povaha klinických prejavov závisí od prevažujúcej účasti jedného alebo druhého cievneho systému na patologickom procese. Častejšie ako iné (až 60-70%) sa vyskytuje oftalmická (alebo typická) aura.

Diagnostické kritériá pre migrénu s aurou (ICHD)

A. Aspoň 2 útoky, ktoré spĺňajú bod B.

B. Aspoň 3 z nasledujúcich 4 kritérií:

1) úplná reverzibilita jedného alebo viacerých symptómov aury indikujúcich fokálnu cerebrálnu kôru a (alebo) dysfunkciu mozgového kmeňa;

2) aspoň jeden symptóm aury sa postupne rozvinie počas viac ako 4 minút, alebo sa objavia dva alebo viac symptómov jeden po druhom;

3) žiadny príznak aury netrvá dlhšie ako 60 minút;

4) trvanie svetelného intervalu medzi aurou a nástupom bolesti hlavy je 60 minút alebo menej (bolesť hlavy môže začať pred aurou alebo súčasne s ňou).

C. Povaha záchvatu bolesti hlavy zodpovedá všeobecným kritériám pre migrénovú cefalgiu.

Pre migréna s typickou aurou charakteristika:

A. Spĺňa všeobecné kritériá pre migrénu s aurou.

B. Spolu s motorickou slabosťou sa vyskytuje jeden alebo viacero z nasledujúcich typov symptómov aury:

1) homonymná porucha zraku;

2) jednostranná parestézia a (alebo) anestézia;

3) afázia alebo neklasifikovateľné ťažkosti s rečou.

Štúdium rodinnej anamnézy je dôležité pri diagnostike migrény. Približne 70 % ľudí s migrénou má pozitívnu rodinnú anamnézu. Zistilo sa, že ak mali záchvaty migrény obaja rodičia, potom riziko chorobnosti u potomstva dosahuje 80-90%; ak migrénou trpela iba matka, potom je riziko chorobnosti asi 72%, ak iba otec - 20- 30 %. Ukázalo sa tiež, že medzi mužmi trpiacimi na migrény trpeli matky týmto ochorením 4-krát častejšie ako otcovia. U jednovaječných dvojčiat sa migrenózny bolestivý syndróm rozvinul podstatne častejšie ako u dvojvaječných dvojčiat.

Diferenciálna diagnostika migrény sa zvyčajne vykonáva pri nasledujúcich ochoreniach:

- aneuryzma mozgových ciev a jej prasknutie;

- arteriálna hypertenzia;

- temporálna arteritída;

- zápalové lézie mozgu a jeho membrán;

- obrovská bolesť hlavy;

- kraniálna neuralgia;

- mozgový nádor;

- akútna cerebrovaskulárna príhoda;

- akútna sinusitída;

- paroxyzmálna hemikrania;

- psychalgia;

- syndróm vertebrálnej artérie;

- epizodická tenzná bolesť hlavy.

Patogenéza migrény

Absolútnu úlohu pri výskyte migrény zohrávajú genetické faktory. Jedným z dôkazov toho je existencia monogénnej formy ochorenia - familiárna hemiplegická migréna. Zistilo sa, že za vznik tejto patológie je zodpovedný chromozóm 19p13. V súčasnosti sa väčšina špecialistov v oblasti výskumu bolesti hlavy domnieva, že mechanizmy vzniku rôznych foriem migrény sú determinované dysfunkciou viacerých génov a pri jej klinickej manifestácii zohrávajú významnú úlohu vplyvy prostredia.

Podľa moderných koncepcií v patogenéze migrény, ako aj iných paroxyzmálnych stavov, vedúca úloha patrí nešpecifickým mozgovým systémom, konkrétne nerovnováhe aktivačných a synchronizačných systémov. Aktivačný systém zahŕňa retikulárnu formáciu stredného mozgu a limbického systému. Synchronizačný systém zahŕňa retikulárnu formáciu medulla oblongata a pons, ako aj nešpecifické jadrá talamu. Nerovnováha v procesoch excitácie a inhibície, konkrétne relatívna nedostatočnosť inhibičných vplyvov, vytvára podmienky pre výskyt v rôznych častiach nervového systému generátory patologicky zosilnenej excitácie(GPUV). Podľa G.N. Kryzhanovského (1997) sú štrukturálnym základom syndrómov neurogénnej bolesti a predstavujú agregát interagujúcich senzibilizovaných neurónov s narušenými inhibičnými mechanizmami a zvýšenou excitabilitou. HPUV sú schopné vyvinúť dlhodobú patologickú aktivitu ako pod vplyvom aferentácie z periférie, tak aj bez jej priamej účasti. Takéto generátory vznikajú predovšetkým v štruktúrach, ktoré vedú a spracúvajú nociceptívne signály na rôznych úrovniach miechy a mozgového kmeňa.

Výsledky neurofyziologických štúdií evokovaných potenciálov a reflexných polysynaptických odpovedí potvrdzujú nedostatok inhibície a charakterizujú nedostatočnosť štruktúr antinociceptívneho systému pri migréne.

Údaje získané pomocou pozitrónovej emisnej tomografie pri záchvate migrenóznej bolesti umožnili lokalizovať oblasť zmeny metabolizmu a prietoku krvi, ktorá anatomicky zodpovedá funkčne dôležitým štruktúram antinociceptívneho systému - dorzálnemu raphe nucleus a locus coeruleus. Predpokladá sa, že to môže naznačovať prítomnosť „generátora migrény“ v centrálnom nervovom systéme.

Na pozadí nerovnováhy v procesoch excitácie a inhibície dochádza k nadmernej aktivácii systému trigeminálneho nervu. To vedie k uvoľneniu algogénnych a vazodilatačných neuropeptidov (látka P, peptid súvisiaci s génom kalcitonínu, neurokinín A) z jeho aferentných zakončení. Tieto neuropeptidy rozširujú cievy, zvyšujú degranuláciu žírnych buniek, agregáciu krvných doštičiek, permeabilitu cievnej steny, potenie plazmatických bielkovín, krviniek, edém cievnej steny a priľahlých oblastí dura mater. Celý tento proces je definovaný ako aseptický neurogénny zápal. Na jeho vzniku sa podieľa aj nedostatočnosť periférnych noradrenergných vplyvov (neuropeptid Y) a aktivácia parasympatických zakončení, ktoré vylučujú vazoaktívny črevný peptid.

Aseptický neurogénny zápal je faktorom intenzívneho podráždenia nociceptívnych zakončení aferentných vlákien trojklaného nervu umiestnených v cievnej stene, čo vedie k rozvoju typických migrénových bolestí.

Dôležitú úlohu pri implementácii týchto mechanizmov má serotonergný neurotransmiterový systém. V centrálnom nervovom systéme je reprezentovaný jadrami centrálnej šedej hmoty, raphe mozgového kmeňa a stredného mozgu. Tento systém moduluje tonus mozgových ciev a fungovanie endogénneho opioidného a monoaminergného systému mozgu. Pokles hladiny serotonergných vplyvov v centrálnom nervovom systéme prispieva k rozvoju chronickej bolesti a sprievodných emocionálnych a afektívnych porúch.

Neurotransmiter serotonín (5-hydroxytryptamín alebo 5-HT) uplatňuje svoje účinky prostredníctvom triedy špecifických receptorov, ktoré sú podľa modernej klasifikácie rozdelené do 7 populácií. Z nich sú 5-HT1 a 5-HT2 receptory primárne dôležité v patogenéze migrény.

Existuje niekoľko podtypov 5-HT1 receptora.

5-HT1A - receptory sa nachádzajú v centrálnom nervovom systéme a ak sú aktivované, znižujú autonómne (nevoľnosť, vracanie) a psycho-emocionálne symptómy migrény.

5-HTiB receptory sú postsynaptické receptory intrakraniálnych ciev. Ich aktivácia spôsobuje vosokonstrikciu.

5-HT1D - receptory sú lokalizované v zakončeniach a kaudálnom jadre trigeminálneho nervu. Stimulácia týchto receptorov vedie k zníženiu uvoľňovania vazoaktívnych polypeptidov, a tým pomáha znižovať stupeň neurogénneho zápalu a tiež znižuje excitabilitu neurónov v kaudálnom jadre trigeminálneho nervu, čo je reléová stanica, ktorá riadi prechod vzostupných nociceptívnych tokov do zrakového talamu.

Podtypy 5-HT2B/2C receptorov sú široko zastúpené v centrálnom nervovom systéme a sú zodpovedné za vedenie a kontrolu nociceptívnych informácií. Nachádzajú sa aj na vaskulárnom endoteli, sú spojené s funkciou nitritoxid-syntetázy a regulujú lokálne uvoľňovanie NO. Stimulácia receptorov aktivuje lipoxygenázové a cyklooxygenázové zápalové dráhy, čo vedie k zníženiu prahu citlivosti na bolesť a rozvoju hyperalgézie. Predpokladá sa, že prodromálna fáza migrény je spôsobená aktiváciou 5-HT2B/2C. Antagonisty tohto typu receptora sú účinné pri prevencii migrény.

Liečba migrény

Liečba migrény pozostáva zo zastavenia záchvatu a kurzovej terapie v interiktálnom období zameranej na prevenciu nových záchvatov bolesti hlavy. Hlavnými požiadavkami na moderné liečby sú účinnosť, bezpečnosť a rýchlosť účinku. Za dôležité by sa mali považovať aj finančné aspekty, pretože skúsenosti ukazujú, že vysoké náklady na mnohé farmakologické lieky značne komplikujú prístup veľkej väčšiny pacientov k účinnej liečbe.

Zmiernenie záchvatu migrény

Použitie prostriedkov na zmiernenie záchvatu migrény je zamerané na odstránenie bolestí hlavy a sprievodných bolestivých vegetatívnych a emočno-afektívnych prejavov. V súčasnosti je zoznam týchto liekov pomerne široký a úlohou lekára je optimálne vybrať metódu úľavy, berúc do úvahy závažnosť paroxyzmov, ako aj somatický a psychický stav pacienta.

Analgetiká, nesteroidné protizápalové lieky

Táto skupina liekov je indikovaná na mierne až stredne intenzívne záchvaty. Ich účinnosť je pomerne vysoká, najmä pri skorom použití. Použite kyselina acetylsalicylová, paracetamol kombinované analgetiká, naproxén, ibuprofén, diklofenak. Účinok tejto skupiny liekov je zameraný na zníženie neurogénneho zápalu, potlačenie syntézy modulátorov bolesti (prostaglandíny, kiníny atď.), aktiváciu antinociceptívnych mechanizmov zahŕňajúcich zostupný inhibičný serotonergný systém.

Kyselina acetylsalicylová predpisuje sa perorálne v dávke 500-1000 mg/deň. Charakteristické vedľajšie účinky sú z gastrointestinálneho traktu (nauzea, vracanie, gastralgia, ulcerácia sliznice, krvácanie), alergická rinitída, konjunktivitída, Widalov syndróm (rinitída, polypóza nosovej sliznice, bronchiálna astma, žihľavka), Reyov syndróm u detí do 12 rokov (toxická encefalopatia, tuková degenerácia vnútorných orgánov).

Terapeutický účinok sa môže zvýšiť v kombinácii s kofeín(400 mg/deň perorálne), čo zosilňuje účinok analgetík a spôsobuje vazokonstrikciu.

paracetamol užívajte 500 mg perorálne alebo rektálne, maximálna dávka do 4 g/deň. Pre migrénu je to o niečo menejcenné kyselina acetylsalicylová z hľadiska účinnosti, ktorá je spojená s jeho slabým protizápalovým účinkom. Liečivo nemá prakticky žiadne vedľajšie účinky na gastrointestinálny trakt, sú možné alergické reakcie a dlhodobé užívanie veľkých dávok spôsobuje hepatotoxický účinok.

Menej bežne používané naproxén(do 500 mg/deň) a ibuprofén(do 800 mg/deň) perorálne, diklofenak(50-100 mg/deň) perorálne alebo rektálne. Pri pravidelnom používaní sú možné gastrointestinálne komplikácie, alergické prejavy, trombocytopénia, anémia, poškodenie pečene a obličiek.

Dlhodobé užívanie liekov proti bolesti môže viesť k rozvoju urážlivé, t.j. bolesť hlavy závislá od liekov. Áno, pre aspirín pravdepodobnosť takejto transformácie je významná pri celkovej dávke viac ako 40 g mesačne. Ak má pacient bolesť hlavy závislú od lieku, je potrebné vysadiť analgetiká a predpísať antidepresívnu liečbu. Podľa našich údajov sa pri hrubých bolestiach hlavy dosahuje dobrý terapeutický účinok pomocou reflexných metód.

Antagonisty dopamínu a prokinetické činidlá

Táto skupina liekov patrí medzi pomocné látky a je určená na zmiernenie nevoľnosti a zvracania, ktorých výskyt je spôsobený aktiváciou dopaminergného systému v počiatočných fázach migrény. Použite metoklopramid(10-20 mg perorálne, rektálne alebo intravenózne), domperidón(10-20 mg perorálne), levomepromazín(10-50 mg perorálne, 12,5-25 mg intramuskulárne). Gastroparéza, ktorá sa vyvíja počas akútneho záchvatu migrény, vedie k zníženej absorpcii liekov. Prokinetické látky ako napr metoklopramid zlepšuje peristaltiku žalúdka a zvyšuje absorpciu.

Neselektívne agonisty 5-HTi receptora

Skupina zahŕňa námeľové alkaloidy ergotamín A dihydroergotamín(DHE), so širokým rozsahom afinit a mimo 5-HTi receptorového systému. Viažu tiež dopamínové a adrenergné receptory.

Ergotamín predpísané perorálne alebo rektálne v dávke 0,5-1 mg (nie viac ako 4 mg/deň). Kontraindikované u pacientov s ischemickou chorobou srdca, arteriálnou hypertenziou a obliterujúcimi ochoreniami periférnych artérií. Medzi vedľajšie účinky spôsobené účinkom na dopamínové a adrenergné receptory patrí nevoľnosť, vracanie, hnačka, bolesť na hrudníku a parestézia končatín.

Kombinovaný liek kávu, zahŕňa ako hlavné komponenty ergotamín(1 mg) a kofeín(100 mg ) . Prvá dávka je 1-2 tablety, potom 1 tableta každých 30 minút, ale nie viac ako 4 tablety denne a 10 tabliet týždenne.

Dihydroergotamín(DHE) je účinný pri zmierňovaní záchvatov migrény a v porovnaní s ergotamín sa líši nižšou frekvenciou a závažnosťou nežiaducich reakcií. Neodporúča sa používať u pacientov s ochorením koronárnych artérií a ťažkou arteriálnou hypertenziou.

Vhodným spôsobom podávania je intranazálna sprejová inhalácia digidergoth. Na začiatku záchvatu sa do každého nosového priechodu podá jedna štandardná dávka (0,5 mg). Druhá dávka (0,5 alebo 1 mg) sa podáva najskôr 15 minút po prvej dávke. Maximálna denná dávka nie je väčšia ako 4 mg a maximálna týždenná dávka nie je väčšia ako 12 mg.

Pri ťažkých útokoch riešenie dihydroergotamín podávané subkutánne, intramuskulárne alebo intravenózne v dávke 0,5-1,0 mg, ale nie viac ako 3 mg/deň.

Selektívne agonisty 5-HTi receptora

Táto trieda triptány- najúčinnejšie lieky na zmiernenie ťažkých záchvatov migrény . Zahŕňa vysoko afinitné agonisty pre 5-HT1B a 5-HT1D receptory.

Všetky triptány kontraindikované u pacientov s ochorením koronárnych artérií, arytmiami a arteriálnou hypertenziou. Užívanie liekov, najmä parenterálne podávanie, môže byť sprevádzané nepríjemnými pocitmi a pocitom ťažoby na hrudníku a hrdle, parestéziami v oblasti hlavy, krku a končatín, úzkosťou, podráždenosťou, ospalosťou, asténiou, ťažkosťami s dýchaním atď.

sumatriptan (amigrenín) je prvým liekom tejto skupiny zavedeným do klinickej praxe. Počiatočná dávka na perorálne podanie je 50 mg (nie viac ako 300 mg/deň), dávka nosového spreja je 20 mg, 6 mg sa podáva subkutánne (nie viac ako 12 mg/deň).

Zolmitriptan patrí do druhej generácie selektívnych agonistov 5-HT1 receptora. Vďaka svojej schopnosti prenikať cez hematoencefalickú bariéru má periférne aj centrálne účinky. Počiatočná dávka lieku je 2,5 mg, opakované podanie 2,5-5 mg je prijateľné po 2 hodinách, denná dávka nie je väčšia ako 15 mg.

Výber liečby záchvatu migrény

Výber správnej liečby záchvatu migrény je náročná úloha. Je potrebné vziať do úvahy závažnosť bolesti hlavy, prítomnosť sprievodnej patológie, skúsenosti s predchádzajúcim úspešným alebo neúspešným užívaním liekov proti migréne, ako aj dostupnosť určitých liekov vrátane finančnej schopnosti pacientov ich zakúpiť. .

Existujú dva základné prístupy k výberu spôsobu zadržania útoku – postupný a stratifikovaný.

Stupňovitý prístup zahŕňa postupný vzostup od jednoduchých k zložitým, od lacných k drahým – od liekov prvej fázy, vrátane analgetík, nesteroidných protizápalových liekov, antiemetík až po selektívne agonisty 5-HTi receptora.

Táto stratégia poskytuje dostatočnú individualizáciu liečebných metód, nie je však bez nedostatkov, keďže v prípade ťažkého priebehu ochorenia postupné prekonávanie všetkých štádií neúčinnými prostriedkami odďaľuje dosiahnutie úspešnosti liečby, vedie k vzájomnému nedorozumeniu medzi lekára a pacienta a odmietnuť pokračovať v liečbe u tohto odborníka.

Stratifikovaný prístup je založená na hodnotení závažnosti záchvatov migrény. Kvantitatívne hodnotenie závažnosti ochorenia na základe intenzity bolesti a stupňa postihnutia sa vykonáva pomocou špeciálneho dotazníka MIDAS (Migraine Disability Assessment). Pacientov s miernymi atakami, ktoré nezhoršujú ich činnosť a ktorých terapeutické potreby sú výrazne nižšie, možno liečiť jednoduchými analgetikami alebo použiť nemedikamentózne metódy. Tým, ktorí trpia ťažkými záchvatmi, sú predpísané „špecifické lieky s preukázanou účinnosťou“.

Bohužiaľ, ani tento prístup nie je bez nevýhod, pretože je založený na subjektívnom názore pacientov na ich stav. Preto vysoká závažnosť podľa dotazníka môže byť spôsobená napríklad emocionálnymi a afektívnymi poruchami, osobnostnými črtami pacienta alebo aj vznikajúcimi poruchami správania (bolestivé správanie, kognitívne poruchy). To všetko môže viesť k tomu, že u konkrétneho pacienta zjavne účinné a veľmi drahé lieky s vysokým terapeutickým účinkom preukázaným za špeciálnych podmienok neprinesú požadovaný výsledok.

V praxi by sa mal racionálne kombinovať postupný a stratifikovaný prístup, ktorý by sa mal riadiť logikou klinického myslenia a spoliehať sa, ak je to možné, na objektívne kritériá na posúdenie závažnosti ochorenia.

Úľava od stavu migrény

Stav migrény sa vyskytuje v 1 – 2 % prípadov a ide o sériu závažných záchvatov, ktoré nasledujú po sebe, alebo menej často o jeden veľmi ťažký a dlhotrvajúci záchvat. Všetky príznaky sa postupne zvyšujú v priebehu dňa alebo dokonca niekoľkých dní. Bolesť hlavy sa stáva difúznou, praskne. Pozoruje sa opakované zvracanie, ktoré vedie k dehydratácii tela, narušeniu vodno-elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy, rozvíja sa silná slabosť a adynamia, môžu sa objaviť kŕče. U niektorých pacientov sa vyvinú závažné cerebrálne symptómy spôsobené hypoxiou, opuchom mozgu a jeho membrán.

Pacient so stavom migrény by mal byť urgentne hospitalizovaný. Vykonáva sa nasledujúci súbor činností:

- sumatriptán 6 mg subkutánne (do 12 mg/deň) alebo dihydroergotamín intravenózne 0,5-1,0 mg (do 3 mg/deň);

— prednizolón 50-75 mg alebo dexametazón 12 mg intravenózne;

— Lasix 2 ml IM;

- Seduxen 2-4 ml IV pomalým prúdom v 20 ml 40 % roztoku glukózy;

- haloperidol 1-2 ml na nekontrolovateľné zvracanie;

— korekcia vodno-elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy.

Narkotické analgetiká na stav migrény sa zvyčajne nepoužívajú, pretože často nemajú žiadny účinok, ale môžu zvýšiť zvracanie.

Liečba migrény počas interiktálneho obdobia

Je potrebné poznamenať, že napriek značnému množstvu uskutočnených výskumov a obrovskému arzenálu liekových a nemedikamentóznych liečebných metód je problém efektívnej liečby migrény v medziútokovom období, zameraný na prevenciu vzniku nových záchvatov, stále pretrváva. ďaleko od vyriešenia. Je to do značnej miery spôsobené nedostatočnými znalosťami o patogenéze migrény vo všeobecnosti a výraznou individuálnou variabilitou patologického procesu u rôznych pacientov.

Pri rozhodovaní o tom, či predpísať liečbu počas interiktálneho obdobia, sa používajú tieto všeobecne akceptované indikácie:

- 2 záchvaty alebo viac v priebehu 1 mesiaca, ktoré vedú k strate schopnosti pracovať na 3 dni alebo dlhšie;

- prítomnosť kontraindikácií alebo neúčinnosti liekov na zmiernenie záchvatov migrény;

- užívanie liekov na zmiernenie záchvatov viac ako 2 krát týždenne;

- rozvoj komplikácií migrény.

Výsledky vlastného výskumu, skúsenosti s praktickou liečbou bolestí hlavy rôzneho pôvodu a analýza údajov z literatúry nám umožnili pridať do tohto zoznamu niekoľko ďalších bodov:

— nedostatočnosť inhibičných procesov v centrálnom nervovom systéme podľa neurofyziologických štúdií polysynaptických reflexov;

— prítomnosť súčasných emocionálnych a afektívnych porúch;

- sprievodný syndróm chronickej bolesti inej lokalizácie.

Preventívna liečba migrény počas interiktálneho obdobia by mala začať nadviazaním vhodného kontaktu medzi lekárom a pacientom. Kliník musí pomôcť pacientovi stanoviť realistické očakávania pre liečbu diskusiou o rôznych terapeutických prístupoch a ich výhodách a nevýhodách. Obzvlášť užitočné môže byť zapojenie pacientov do procesu liečby, napríklad prostredníctvom denníka. Denník by mal zaznamenávať frekvenciu, závažnosť, trvanie záchvatov migrény, stupeň postihnutia, účinnosť konkrétneho typu terapie a vedľajšie účinky liečby.

V procese analýzy choroby musí lekár identifikovať hlavné faktory, ktoré vyvolávajú záchvaty migrény u daného pacienta, a naučiť ho základné techniky prevencie záchvatov. Ciele interataknej liečby migrény by sa mali v prvom rade dosahovať zmenou životného štýlu, správania, medziľudskej komunikácie, stravovania a až sekundárne predpisovaním tej či onej metódy terapie. V tomto aspekte by som chcel osobitne zdôrazniť hodnotu nemedikamentóznej liečby, pretože väčšina pacientov s migrénou bola dlhé roky nútená užívať farmakologické lieky na zmiernenie záchvatov bolesti hlavy a ďalšia drogová záťaž je pre nich jednoducho nebezpečná.

Racionálna, skupinová a sugestívna psychoterapia, autogénny tréning sa používajú ako nedrogové metódy liečby migrény; biofeedback, reflexná terapia, fyzioterapia, masáže, cvičebná terapia, vodné procedúry, kúpeľná liečba atď.

Farmakoterapia počas interiktálneho obdobia je založená na použití nasledujúcich skupín liekov: 1) β - adrenergné blokátory, 2) antidepresíva, 3) Antagonisty 5-HT2B/2C receptora, 4) Antikonvulzíva, 5) blokátory vápnikových kanálov, 6) nesteroidné protizápalové lieky.

Farmakoterapia zvyčajne začína použitím malých dávok, po ktorých nasleduje postupné zvyšovanie, pretože táto taktika znižuje riziko nežiaducich reakcií a pravdepodobnosť vzniku tolerancie na liek. Výhodnejšia je monoterapia, ale niekedy je bezpečnejšie užívať 2 lieky, ale v nižšej dávke. Pacienti často prestávajú užívať liek po 1-2 týždňoch, považujúc ho za neúčinný. Je dôležité objasniť pacientovi, že želaný výsledok možno dosiahnuť len v priebehu niekoľkých týždňov. Ak sú bolesti hlavy dobre kontrolované, možno zvážiť deň bez drog, po ktorom nasleduje postupné znižovanie dávky a vysadzovanie. Ak sa do 2-3 mesiacov nedosiahne pozitívny výsledok, liek sa nahradí. Celková dĺžka preventívnej liečby by mala byť aspoň 6 mesiacov.

β-blokátory

Tradične považované za lieky prvej línie na prevenciu migrény. Biologický základ účinku β-blokátorov pri migréne zahŕňa 5-HT2B antagonizmus, blokádu aktivity oxidu dusnatého, po ktorej nasleduje inhibícia dilatácie kraniálnych artérií a arteriol. Klinická účinnosť β-blokátorov nekoreluje s ich schopnosťou prenikať do centrálneho nervového systému a selektivitou β-receptorov. Vzhľadom na možný hypotenzívny účinok sa táto skupina liekov považuje za obzvlášť účinnú na prevenciu migrény vyskytujúcej sa na pozadí arteriálnej hypertenzie. S anxiolytickým účinkom sú účinné aj u pacientov s ťažkou úzkosťou.

Najčastejšie sa používa propranolol (anaprilín). Zvyčajne sa liečba začína 10-20 mg 2-krát denne a v priebehu 1-2 týždňov dosiahne priemernú dávku 80-120 mg denne v 3-4 dávkach. Medzi ďalšie β-blokátory patrí nadolol 40-160 mg/deň jedenkrát, atenolol 50-100 mg/deň, metoprolol 50-100 mg/deň v niekoľkých dávkach.

Hlavnými vedľajšími účinkami β-blokátorov sú únava, ospalosť a depresia, vyskytuje sa aj porucha pamäti, impotencia, ortostatická hypotenzia a bradykardia. Pacientov treba upozorniť na možnosť vzniku týchto príznakov, aby boli rozpoznané čo najskôr. Pacienti, ktorí sa venujú fyzickej aktivite alebo majú nízku pulzovú frekvenciu (až 60 úderov za minútu), by mali byť upozornení na zníženie srdcovej frekvencie. Určitý prírastok hmotnosti je možný vďaka schopnosti liekov tejto skupiny spôsobiť hypoglykémiu, ktorá zvyšuje chuť do jedla.

Hlavnými kontraindikáciami použitia β-blokátorov sú bronchiálna astma, srdcové zlyhanie, poruchy atrioventrikulárneho vedenia, arteriálna hypotenzia, inzulín-dependentný diabetes a depresia.

Antidepresíva

Antidepresíva sa široko používajú na prevenciu migrény. Zistilo sa, že účinnosť antidepresív pri migréne nezávisí len od ich psychotropného účinku.

amitriptylín je jedným z najčastejšie používaných antidepresív. Jeho terapeutická dávka pri migréne je 75-100 mg/deň. Dávka sa má zvyšovať postupne, aby sa zabránilo nadmernej sedácii. Dve tretiny dávky sa odporúča podávať v noci. Okrem toho, že je tento liek antidepresívom, má aj sedatívny účinok, čo je dôležité pri liečbe sprievodných úzkostných porúch.

Biologickým základom jeho účinku pri migréne je jeho antagonizmus voči 5-HT2 receptorom. V experimentálnych štúdiách sa ukázalo, že znižuje frekvenciu výbojov v miechovom jadre trigeminálneho nervu.

Antidepresíva prvej generácie (amitriptylín, klomipramín, maprotilín atď.) sa vyznačujú neselektívnym neurochemickým pôsobením, vplyvom na mnohé neurotransmiterové systémy, ktoré sa podieľajú nielen na realizácii terapeutického účinku, ale vytvárajú aj mnohé nežiaduce reakcie. v dôsledku ich vplyvu na cholinergný a histamínový systém, a- a b- adrenergné receptory. Klinicky sa to môže prejaviť ako sucho v ústach, slabosť, ospalosť, sínusová tachykardia, spomalenie intrakardiálneho vedenia, zvýšený vnútroočný tlak, zvýšená telesná hmotnosť atď. To obmedzuje použitie týchto liekov u pacientov užívajúcich inhibítory MAO, trpiacich srdcovými chorobami, glaukómom, adenómom prostaty, atóniou močového mechúra atď.

Fluoxetín patrí do skupiny selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu. Predpisuje sa v dávke 20 mg/deň ráno. Ďalšími predstaviteľmi tejto skupiny sú sertralín(50 mg/deň pred spaním), Paxil(20 mg/deň, ráno).

Predpokladá sa, že antimigrenózna aktivita takýchto liekov je založená na zvýšení zostupných inhibičných serotonergných účinkov na štruktúry trojklaného nervu.

Vedľajšie účinky selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu zahŕňajú agitovanosť, akatíziu, úzkosť, nespavosť (nadmerná stimulácia 5-HT2 receptorov) a nevoľnosť, žalúdočné ťažkosti, hnačku, bolesť hlavy (nadmerná stimulácia 5-HT3 receptorov). Kontraindikácie pre ich použitie sú gravidita, laktácia, závažné poruchy pečene a obličiek, súčasné podávanie inhibítorov MAO a kŕče.

Ak majú pacienti s migrénou ťažké úzkostno-fóbne poruchy, odporúča sa predpísať antidepresíva so sedatívnym a protiúzkostným účinkom ( amitriptylín, lerivona, fluvoxamín). Ak prevládajú depresívne poruchy a astenické prejavy, uprednostňuje sa melipramín, fluoxetín, aurorix atď.

Antagonisty 5-HT2B/2C receptorov

Vasobral je kombinovaný liek vrátane α- dihydroergokryptín(2 mg) a kofeín(20 mg). Účinnosť lieku v medziútokovom období migrény je určená schopnosťou námeľového alkaloidu Dihydroergokriptín blokuje 5-HT receptory typu 2. Dávka je 1-2 tablety alebo 2-4 ml 2-krát denne, dĺžka liečby do objavenia sa klinického účinku je minimálne 3 mesiace. Kombinácia je tiež účinná dihydroergotamín(10 mg denne) s aspirín(80 mg denne).

Vedľajšie účinky zahŕňajú závraty, ospalosť, tachykardiu, znížený krvný tlak a dyspeptické poruchy. Kontraindikácie sú ťažká arteriálna hypotenzia, infarkt myokardu, dysfunkcia pečene a obličiek, prvý trimester gravidity, laktácia.

metysergid je derivát ergotamínu. Je antagonistom 5-HT receptorov typu 2 a histamínových H1 receptorov. Tento liek inhibuje vazokonstrikčné a presorické účinky serotonínu. Odporúčaná dávka 4-8 mg/deň.

Vedľajšie účinky zahŕňajú dyspeptické poruchy, nevoľnosť, vracanie, slabosť, ospalosť, poruchy spánku, podráždenosť a niekedy halucinácie. Dlhodobé užívanie môže viesť k rozvoju retroperitoneálnej, pleurálnej a endokardiálnej fibrózy, ktorá zvyčajne ustúpi po vysadení lieku. Na prevenciu fibrózy sa odporúča každých 6 mesiacov urobiť 3-týždňové prestávky v liečbe.

Antikonvulzíva

V súčasnosti antikonvulzíva sa čoraz viac využívajú pri preventívnej liečbe migrény. Je to spôsobené ich vplyvom na vedúce väzby v patogenéze ochorenia, najmä nedostatočná inhibícia v centrálnom nervovom systéme, hyperaktivita senzorických neurónov trigeminálneho systému. Tieto lieky zvyšujú GABAergickú inhibíciu, aktivujú pôsobenie endogénnych antinociceptívnych systémov a znižujú citlivosť receptorov cievnej steny na bolesť.

Kyselina valproová používa sa v dávkach od 800 do 1500 mg/deň. Počas užívania lieku sa frekvencia záchvatov zníži približne dvakrát, ale intenzita bolesti hlavy počas záchvatu sa nezníži.

Medzi vedľajšie účinky patrí ospalosť, dyspeptické symptómy, prírastok hmotnosti, alopécia a možné toxické účinky lieku na pečeň a hematopoetický systém. Ich frekvencia je viac ako 10%. Každé tri mesiace sa odporúča monitorovať hladiny liečiva v krvi a pečeňových enzýmov.

topiramát predpísaná je dávka 50 až 100 mg denne. Dĺžka liečby je 3-6 mesiacov.

Levetiracetam používa sa v dávkach od 250 mg/deň do 500 mg/deň. Droga sa užívala raz večer. Dĺžka liečby je najmenej 3 mesiace.

Všeobecné kontraindikácie pri predpisovaní antikonvulzív na migrénu sú gravidita a laktácia, chronické zlyhanie pečene a/alebo obličiek.

Blokátory vápnikových kanálov

Použitie blokátorov kalciových kanálov sa považuje za vhodné pri migrénových poruchách sprevádzaných neurologickými prejavmi, ako je bazilárna migréna, hemiplegická migréna, migréna s pretrvávajúcou aurou. Blokátory kalciových kanálov inhibujú uvoľňovanie serotonínu, zvrátia pomalé posuny napätia a zabraňujú rozvoju šíriacej sa kortikálnej depresie. Liekom voľby je verapamil. Zvyčajne sa užíva v dennej dávke 120 – 200 mg a je aj pomerne účinný flunarizín(10 mg denne) a nimodipín(60-120 mg denne).

Vedľajšie účinky môžu zahŕňať závraty, zvýšenú únavu a nervozitu. Kontraindikácie pri používaní tejto skupiny liekov sú bradykardia, atrioventrikulárny blok, Wolff-Parkinson-White syndróm, chronické srdcové zlyhanie.

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID)

Mechanizmus účinku NSAID pri migréne pozostáva z dvoch zložiek - periférnej, ktorá je spôsobená protizápalovou aktivitou liečiv, a centrálnej, spojenej s vplyvom na talamické centrá na prenos aferentných bolestivých impulzov.

Najviac študovaný a účinný v prevencii migrény je naproxén, ktorý sa užíva v dávke 275 až 375 mg dvakrát denne. Existujú dôkazy o úspešnom použití indometacín A diklofenak. Široké používanie NSAID pri migréne je obmedzené vysokou frekvenciou vedľajších účinkov z gastrointestinálneho traktu, ako aj pravdepodobnosťou vzniku bolesti hlavy vyvolanej liekmi. Potreba dlhodobej liečby výrazne zvyšuje riziko týchto komplikácií. V tomto ohľade sa lieky tejto triedy odporúčajú predpisovať na 5-7 dní na preventívnu liečbu menštruačnej migrény.

Liečba migrény je teda komplexný problém, ktorý si vyžaduje zohľadnenie vedúcich faktorov v patogenéze ochorenia a použitie diferencovaných liečebných metód založených na tomto. Preventívna liečba migrény by sa podľa nás mala stať prioritou. Podľa rôznych autorov len asi 10 % pacientov s migrénou dostáva systematickú terapiu v období medzi záchvatmi, kým viac ako 52 % všetkých pacientov trpiacich týmto ochorením ju potrebuje. Základom liečebných opatrení by mali byť nemedikamentózne metódy ovplyvnenia, ktoré možno v prípade potreby doplniť užívaním najúčinnejších a najbezpečnejších liekov, medzi ktorými osobitné miesto patrí antagonistom 5-HT2 receptorov, moderným antikonvulzívam a antidepresívam .

A.A. Yakupova

Kazanská štátna lekárska univerzita

Neurologická a neurochirurgická klinika FPDO (prednosta katedry prof. V.I. Danilov)

Literatúra:

1. Amelin A.V., Ignatov Yu.D., Skoromets A.A. Migréna (patogenéza, klinický obraz a liečba). - Petrohradské lekárske vydavateľstvo, 2001. - 200 s.

2. Filatová E.G., Klimov M.V. Antikonvulzíva v preventívnej liečbe migrény // Journal of Neurology and Psychiatry. - 2003. - Č. 10. — S.65-68.

3. Bussone G. Patofyziológia migrény // Neurol. Sci. — 2004. okt. - č. 25, Suppl. 3. - S.239-241.

4. Medzinárodná klasifikácia porúch bolesti hlavy 2. vydanie. // Cefalalgia. - 2003. - Zv. 2, Dod. 1.

5. Lipton R.B., Stewart W.F., Diamond S. a kol. Americká štúdia migrény II: prevalencia, záťaž a využitie zdravotnej starostlivosti pri migréne v Spojených štátoch. // Bolesť hlavy. - 2001. - Č. 41. — S.646-657.

6. Mathew N.T., Hulihan J.F., Rothrock J.F. Antikonvulzíva v profylaxii migrény // Neurológia. - 2003. - Číslo 60. — R.10-14.

7. Moskowitz M.A., Macfarlane R. Neurovaskulárne a molekulárne mechanizmy pri migrénových bolestiach hlavy // Cerebrovascular and Brain metabol. Rev. - 1993. - č.5. - R.159-177.

8. Sarchielli P., Alberti A., Gallai V. ICHD 2. vydanie: Niektoré úvahy o aplikácii kritérií pre primárnu bolesť hlavy // Cephalalgia - 2005, feb. — Vol.25, č.2. — S.157-160.