Виды ваготомии желудка и её суть. Ваготомия - это что такое? Виды, показания и осложнения

Ваготомия желудка - это вмешательство, применяемое при заболеваниях органов пищеварения, обусловленных избыточной выработкой соляной кислоты, входящей в состав желудочного сока.

Синтез соляной кислоты происходит в желудочных клетках слизистой оболочки и во многом зависит от иннервации, которую осуществляет блуждающий нерв. Он отвечает не только за регуляцию секреции желудочного сока, но и за моторику органа.

Пересечение ствола нерва или отдельных веточек нормализует выделение соляной кислоты, вызывающей язвенное поражение слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта. Агрессивное воздействие желудочного сока уменьшается, что способствует заживлению эрозивно-язвенной поверхности.

Чаще метод используется как элемент хирургического вмешательства при . Он проводится в комплексе с минимальной резекцией органа. В последние годы специалисты считают более эффективным сочетание пересечения волокон блуждающего нерва с удалением участка слизистой оболочки, пораженного язвой.

Операция малотравматична и дает только 1% летальных исходов, поэтому широко применяется у пожилых людей, имеющих массу сопутствующих болезней.

Таким образом, цели операции следующие:

• снижение выработки соляной кислоты;
• регенерация пораженных кислотой слизистых оболочек;
• уменьшение вероятности рецидива язвенной болезни.

Этот вид оперативного вмешательства имеет недостатки. Из-за денервации моторика замедляется, поэтому пища медленнее переходит в двенадцатиперстную кишку. Чтобы ускорить ее переваривание, происходит вторичный выброс соляной кислоты. В итоге язва заживает медленно и дает рецидивы у 10% прооперированных пациентов.

Показания и противопоказания

Операция по пересечению элементов блуждающего нерва имеет свои показания. К ним относятся следующие обстоятельства:

• незаживающие на фоне консервативной терапии ;
• частые рецидивы язвенной болезни;
• осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (стеноз, прободение, желудочное или кишечное кровотечение);
• послеоперационные язвы органов ЖКТ;
• грыжа пищеводного отдела диафрагмы, осложненная развитием .

В неотложной хирургии используется стволовой метод операции. Он проводится быстрее, так как проще в отношении хирургической техники. При плановом подходе преимущество отдается селективному проксимальному способу.

Этот вид вмешательства противопоказан в следующих случаях:

• хронические заболевания различных органов и систем в состоянии декомпенсации;
• онкологические болезни;
• острая инфекционная патология;
• ожирение;
• атония кишечника;
• патология свертываемости крови.

Подготовка

Подготовительный этап к операции не имеет особенностей. Он осуществляется по тем же медицинским канонам, что и при других вмешательствах на органах желудочно-кишечного тракта, проводимых под общей анестезией.

Пациент должен пройти полное лабораторное обследование, включающее следующие моменты:

• общие анализы крови и мочи;
• биохимия крови;
• анализ крови на свертываемость.

Проводятся инструментальные манипуляции: ЭКГ, рентгенологическое обследование легких.

Осуществляются также специализированные обследования пищеварительной системы. К ним относится фиброгастродуоденоскопия, благодаря которой оцениваются секреторная, моторная функции, состояние слизистых оболочек органов. Кроме того, рекомендуют рентгенологическое обследование с введением в желудок контрастного вещества, что помогает определить величину и глубину язвенных дефектов.

РН-метрия показывает степень кислотности желудочного сока. Ее динамический контроль до и после операции станет индикатором эффективности проведенного вмешательства.

Виды и этапы проведения

Разработано несколько разновидностей операции, каждая из которых имеет свои показания. Какую из них выбрать, решает специалист, учитывая возраст пациента, давность и тяжесть болезни, общее состояние здоровья.

Основные виды ваготомии:

• стволовая;
• селективная;
• селективная проксимальная.

Стволовая ваготомия - пересечение вагусных стволов над диафрагмой до их разветвления на мелкие веточки. Это вмешательство кардинально решает проблемы воспаления сразу в нескольких органах пищеварительной системы. Но одновременно операция лишает их иннервации, что способствует десинхронизации и нестабильности функций органов, это в первую очередь касается .

Сначала выделяют и пересекают передние и задние ветви блуждающего нерва. Хирурги начинают с ветвей переднего ствола, которые иннервируют желудок и печень. Затем переходят к заднему стволу, который проходит позади пищевода и участвует также в иннервации поджелудочной железы и кишечника.

Избирательное (селективное) иссечение веточек нерва, идущих к желудку, проводится ниже уровня диафрагмы. Иннервация других органов пищеварения при этом сохраняется.

Но наиболее часто используется селективная проксимальная ваготомия - операция по пересечению нервных волокон, идущих к верхним отделам желудка. Ее преимуществом является сохранение эвакуаторной функции органа.

Это высокоселективная операция, так как пересекаются только вагусные волокна, иннервирующие кислотообразующие клетки. Может использоваться при наличии постоянно рецидивирующей язвенной болезни пищеварительных органов.

Хирурги применяют следующие доступы: открытый (лапаротомия) – наиболее травматичный метод, эндоскопический вариант.

• механический (скальпель);
• термический (коагуляция);
• комбинированный (в том числе, с использованием растворов химических веществ).

Во время вмешательства с помощью специальных приборов проводится контроль кислотности желудочного сока. Это нужно для проверки полноты проводимой денервации определенных областей слизистых.

Реабилитация

Восстановительный период включает следующие мероприятия:

• Правильное питание. Особенности - дробное (каждые 2-3 часа), мелкими порциями с исключением горячих, холодных, жареных и острых блюд. Допустима только вареная, тушеная и приготовленная на пару пища. Применяются обволакивающие, легко усвояемые и питательные продукты. Рацион расширяется очень постепенно.
• Общеоздоровительные мероприятия - прогулки на свежем воздухе, контрастный душ, достаточный сон.
• Физиотерапевтические процедуры - тонизирующий массаж, грязевые аппликации на область живота, магнитотерапия, электролечение.
• Исключение физических и нервных перегрузок.

Осложнения

Негативные последствия обусловлены нарушениями парасимпатической иннервации отделов пищеварительного тракта. Различают ранние и поздние осложнения.

К ранним осложнениям относятся:

• повреждение пищевода, плевральных листков в ходе операции (при стволовой модификации);
• стеноз отверстия, соединяющего желудок и двенадцатиперстную кишку;
• застаивание пищи в желудке вследствие денервации.

Для улучшения дренажной функции проводится пилоропластика.

В медицинской литературе существует такой термин, как «постваготомический синдром». Он относится к поздним осложнениям, возникающим через несколько лет после проведенной операции.

Это патологическое состояние характеризуется следующими проявлениями:

• неустойчивый стул с преобладанием поносов;
• затруднения глотания;
• поперхивания при еде;
• ощущение дискомфорта и переполненности в желудке;
• отрыжка воздухом или съеденной пищей.

Этот синдром обусловлен нарушениями моторики и пищеварения, обмена желчных кислот, изменениями кишечной флоры. При этом пища застаивается в желудке и двенадцатиперстной кишке. Возможно развитие бродильных и гнилостных процессов в органах пищеварения, что может привести к летальному исходу.

Также часто встречается демпинг-синдром - быстрый сброс пищи из желудка с нарушением ее переваривания.

Через несколько лет после стволового вмешательства иногда диагностируют желчнокаменную болезнь, требующую лечения хирурга. Это объясняется застоем желчи. Вероятны рецидивы язвенной болезни, развитие .

Стоимость

Цены на проведение операции определяются многими факторами:

• регион России;
• репутация клиники;
• современность оборудования;
• квалификация хирургов;
• модификация операции;
• комфортность пребывания, качество подготовки пациента и послеоперационного ухода;
• разновидность наркоза.

Кроме того, пожилые пациенты требуют более внимательного отношения и применения различных лекарственных препаратов в связи с сопутствующими болезнями. Поэтому для них пребывание в хорошей клинике может оказаться дороже.

Стоимость вмешательства колеблется от 20 до 130 тысяч рублей.

Операция по пересечению волокон блуждающего нерва является малотравматичной, органосберегающей. Обычно она избавляет пациента от язвенной болезни желудка и характерных для нее неприятных симптомов. Человек возвращается к активной жизни. Но своевременное обращение к специалистам и грамотное терапевтическое лечение позволят исключить вмешательство хирурга.

Полезное видео про ваготомию

При возникновении язвенной болезни повышается кислотность выделяемого желудочного сока. Подобное состояние довольно опасно и приводит к серьезным проблемам со здоровьем. Язва может прогрессировать, поэтому при появлении этой патологии специалисты рекомендуют выполнить операцию, которая называется ваготомия. Это хирургическая процедура, в процессе которой иссекаются, вследствие этого происходит стимуляция выработки соляной кислоты.

Ватогомия и пилоропластика

Стоит рассмотреть подробнее особенности оперативного вмешательства. Ваготомия - это операция, в процессе которой происходит иссечение вагуса (блуждающего нерва). Пилоропластика представляет собой хирургическое вмешательство, при котором увеличивается диаметр привратника (область, в которой желудок переходит в двенадцатиперстную кишку). Благодаря этому удается улучшить процесс освобождения ЖКТ. Очень часто две эти операции выполняются совместно.

Как правило, эти процедуры назначаются в том случае, если пациент страдает от хронической степени язвы 12-перстной кишки или в случае обострении патологии. Также ваготомия - это единственный метода лечения, если более 2 лет никакие другие терапевтические мероприятия не приносят видимого результата.

Стоит отметить, что язва этого типа проявляется в виде довольно неприятной симптоматики. У пациентов появляются стандартные диспепсические признаки, которые проявляются в виде тошноты, рвоты, изжоги и отрыжки. Дополнительно может появиться вздутие живота и проблемы со стулом. Это объясняется тем, что в организме человека происходит нарушение основных нервных и гормональных механизмов.

Подобное может произойти на фоне многочисленных факторов. Многие полагают, что от язвы страдают только те люди, которые употребляют слишком много алкогольной продукции. Однако подобная патология может развиться и на фоне неправильного питания или при расстройстве работы эндокринной системы.

Также стоит обратить внимание на то, что уровень содержания соляной кислоты зависит также от иннервации, к которой приводит блуждающий нерв. Он может также негативно сказываться и на моторике органов. При иссечении всего нерва или его отдельных ответвлений становится возможным нормализовать количество выделяемой соляной кислоты, благодаря чему патологию можно излечить, путем уменьшения агрессивного воздействия желудочного сока.

Если же у пациента диагностирована непроходимость 12-перстной кишки, то в этом случае не обойтись без резекции желудка, при которой будет налажен, так называемый, обходной путь.

Кому показана операция

• Незаживающих, даже при учете курса консервативной терапии, пептических язв.
• Слишком частых рецидивов недуга.
• Возникновения язв органов желудочно-кишечного тракта после перенесенной операции.
• Рефлюкс-эзофагита.
• отдела.

Также ваготомия с пилоропластикой могут быть рекомендованы в том случае, если у пациента диагностирована язва не только 12-перстной кишки, но и желудка. Поэтому процедура часто выполняется при стенозе, прободении и при появлении кровотечений.

Однако перед хирургическим вмешательством необходимо пройти все необходимые обследования и проконсультироваться со специалистом о целесообразности проведения подобных мероприятий.

Противопоказания

Есть несколько ситуаций, при которых ваготомия желудка не может быть поведена. Например, выполнять подобную операцию запрещается в том случае, если пациент страдает от:

• Хронических заболеваний, которые могут затрагивать различные органы и системы, находящиеся в состоянии декомпенсации.
• Острых инфекционных патологий.
• Ожирения.
• Онкологических заболеваний.
• Атонии кишечника.
• Сахарного диабета.
• Патологий свертываемости крови.

Подготовительные процедуры

Прежде чем выполнить ваготомию желудка, необходимо подготовиться к подобной процедуре. В этом случае не требуется выполнять особых предписаний и подготовительных процедур. Ваготомия проводится так же, как и другие типы оперативного вмешательства, выполняемые на органах ЖКТ. Процедура этого типа выполняется под общим наркозом.

Однако, несмотря на то, что этот тип хирургического вмешательства не является сложной операцией, перед ее выполнением пациент должен в обязательном порядке пройти лабораторное обследование. В первую очередь проводится полный биохимический анализ крови, а также мочи. Дополнительно необходимо проверить уровень свертываемости жидкости. Во время операции не должно быть сюрпризов. Поэтому также выполняются дополнительные инструментальные манипуляции. Нужно пройти ЭКГ, сделать рентген легких и других областей, если у врача есть подозрение, что больной может страдать от различных патологий.

Не лишним будет дополнительно обследовать всю Это необходимо для того, чтобы во время операции (ваготомии) исключить открытие узлов, которые могут усложнить процедуру. Как правило, с этой целью предварительно выполняется фиброгастродуоденоскопия. Благодаря этому обследованию становится возможным оценить секреторную и моторную функцию, а также состояние, в котором находится слизистая оболочка органов.

В некоторых ситуациях проводится рентгенологическое обследование, в процессе которого в желудок пациента вводится специальное контрастное вещество. На полученном изображении специалист точно определяет не только местонахождение поражение, но также и глубину язвенного дефекта.

При помощи PH-метрии становится возможным уточнить уровень кислотности соков, выделяемых в желудок. После операции подобное исследование повторяется. Врач сравнивает уровни показателей. Становится возможным динамический контроль данных до и после хирургического вмешательства. Благодаря этим данным можно оценить, насколько проведенная операция эффективна.

Виды ваготомии желудка

На сегодняшний день существует несколько типов подобных процедур. Каждая разновидность обладает своими особенностями. Выбор того или иного вида ваготомии осуществляется врачом. Специалист детально изучает историю болезни пациента, состояние его здоровья и многие другие особенности. Он должен удостовериться, что во время операции или после нее человек не будет страдать от серьезных осложнений.

Исходя из полученных данных, пациенту может быть назначена стволовая ваготомия, селективная (избирательная) или селективно-проксимальная.

В первом случае идет речь о процедуре, в процессе которой иссекается вагусный ствол в области, расположенной над диафрагмой, до того места, где происходит разветвление вен на более мелкие отростки. Благодаря этому становится возможным снять воспаление одновременно с нескольких органов пищеварительной системы. Кроме этого, в процессе стволовой ваготомии этот нерв лишается иннервации, на фоне которой происходит десинхронизация пораженных органов. В первую очередь это, разумеется, касается желудка.

Сначала хирург должен выделить и иссечь переднюю и заднюю ветвь блуждающего нерва. Как правило, процедура начинается с переднего ствола, который иннервирует печень и желудок. После этого хирург переходит к задней части нервного ствола, который расположен за пищеводом. Эта часть отвечает за иннервацию кишечника и поджелудочной железы. При необходимости, может быть выполнена стволовая ваготомия с пилоропластикой. В этом случае дополнительно будет увеличен привратник.

Если говорить об избирательном типе процедуры, то он несколько отличается от предыдущего метода. В процессе селективной ваготомии иссекаются мелкие ветки нерва, которые идут к желудку. Манипуляции проводятся в этом случае ниже диафрагмы. При такой процедуре удается сохранить иннервацию органов, входящих в пищеварительную систему.

Однако чаще всего врачи проводят селективно-проксимальную ваготомию. В процессе такого хирургического вмешательства иссекаются нервные волокна, которые направляются к верхнему отделу желудка. В этом случае удается сохранить эвакуаторную функцию пораженного органа. Это делает селективно-проксимальную ваготомию наиболее оптимальным решением. Подобная операция чаще всего назначается в том случае, если пациент страдает от постоянных рецидивов язвенной болезни.

При высокоселективной процедуре производится иссечение только вагусных волокон, которые отвечают за питание кислотообразующих клеток.

Способы выполнения операции

На сегодняшний день в хирургии используется, так называемый, открытый доступ (лапаротомия), который является более травматичным, и эндоскопический вариант.

Если говорить о способе иссечения нервных волокон, то может быть использован как хирургический инструмент (скальпель), так и метод медикаментозно-термического воздействия (коагуляция). Если врач отдает предпочтение второму способу, то на ветви блуждающего нерва оказывается разрушительное воздействие при помощи специальных медикаментов (например, это может быть спиртоновокаиновая гиперионная смесь).

Кроме этого, существует комбинированный метод. Помимо стандартных инструментов, специалисты используют растворы химических веществ. Подобная разновидность выполнения процедуры считается оптимальной, так как в этом случае удается минимизировать травмы внутренних полостей организма. Тем не менее, есть у такого способа и один недостаток. Дело в том, что подобная процедура требует больше времени. Операция проводится на 10-20 минут дольше.

Стоит учитывать, что при проведении стандартной операции, в ходе которой используются инструменты, необходимо следить за уровнем кислотности желудочных соков. Без этого очень сложно оценить полноту осуществляемой денервации.

Однако стоит учитывать, что даже при проведении максимально щадящей и эффективной процедуры, остается большой риск того, что проблемы с кислотностью сока желудка появятся снова. Согласно статистическим данным, в 50 % случаев пациентам диагностируется рецидив язвенной болезни. Однако недуг возвращается через довольно долгое время. Поэтому временно облегчить состояния пациента все же можно.

Недостатки процедуры

Если лечение язвенной болезни осуществляется при помощи ваготомии, то нужно знать, что в этом случае парасимпатическая иннервация будет нарушена. Это негативно сказывается не только на тех зонах, где повышена кислотность, но и в других органах ЖКТ.

У 4 % прооперированных пациентов в дальнейшем проявлялись не только рецидивы патологии, но и серьезные проблемы моторно-эвакуаторных функций желудка. Это означает, что подобная процедура вполне может привести к тому, что пациент будет мучиться от тяжелой формы диареи, которая также потребует хирургического вмешательства. Поэтому решаясь на операцию, предпочтение стоит отдавать селективно-проксимальной ваготомии при язвенной болезни. В этом случае намного больше шансов избежать подобных осложнений.

Если речь идет о процедуре стволового типа, то в этом случае могут появиться и другие дополнительные проблемы. Например, многие пациенты сталкивались с тем, что через несколько лет после хирургического вмешательства у них обнаруживались камни в желчном пузыре.

Дополнительно может проявиться, так называемый, сложный симптомокомплекс. В этом случае пациенты, перенесшие операцию, жалуются на повышенную слабость, учащенное сердцебиение. После еды может начаться расстройство желудка.

У некоторых проявляется дуодено-гастральный рефлюкс. Это означает, что содержимое 12-перстной кишки начинает забрасываться обратно в желудок. Это приводит к очень неприятной симптоматике. У пациентов появляются боли в животе, рвота желчью, постоянное ощущение горечи в ротовой полости и стремительная потеря веса.

Продолжительность госпитализации

Если операция проводилась обычным методом с использованием инструментов, то после процедуры накладываются швы. Больной должен находиться в покое и как можно меньше двигаться. Примерно через неделю швы снимаются. Однако после этого 1-2 недели пациент должен оставаться в стационаре под наблюдением врача. Это довольно долгий срок, особенно если учитывать, что после выписки больного ждет продолжительный восстановительный период. Полная трудоспособность возвращается к больному только спустя несколько месяцев.

Если речь идет о более современных процедурах, то при лапароскопии также накладываются швы, однако снимать их не нужно. Пациент может быть выписан из больницы уже на 2-5 день после проведенной операции. После этого ему потребуется порядка 10-20 суток на восстановление. Таким образом, определяя, через сколько больной сможет вернуться к нормальной жизни, нужно учитывать вид процедуры.

После операции

Как только пациент приходит в себя от наркоза, его обязательно осматривает врач. Он должен удостовериться, что больной находится в удовлетворительном состоянии. Первые сутки пациент должен находиться в постели и ничего не есть. Запрещается поворачиваться и выходить из палаты. Ближе к вечеру разрешается выпить немного жидкости. Больному разрешают перевернуться.

На следующий день он может сесть на кровать или попробовать пройтись по палате. Также ему дают небольшое количество полужидкого питания. В подобном режиме пациент проводит приблизительно неделю. После этого больной должен придерживаться специальной диеты.

Если дополнительно с ваготомией проводилась пилоропластика, то в этом случае ограничения в питании будут более строгими. Пациенту нужно придерживаться диеты порядка 2-3 недель.

Если говорить о привычных процедурах, то первые недели нужно быть предельно осторожным, выполняя гигиенические мероприятия. Если пациент отправляется в душ, то после этого обязательно нужно обработать тело 5-процентным раствором марганцовки. Это необходимо для того, чтобы не допустить развития инфекции.

В заключение

Безусловно, любое оперативное вмешательство опасно для человека. В процессе выполнения процедуры специалист может совершить ошибку или не учесть наличие дополнительных патологий у больного.

Также некоторые плохо переносят общий наркоз. Поэтому перед принятием решения о хирургическом вмешательстве врач обязательно должен проверить работу сердечно-сосудистой системы пациента. Однако отказ от операции также опасен своими последствиями. Если допустить дальнейшее развитие недуга, то больному может потребоваться срочная госпитализация и более серьезное хирургическое вмешательство.

ВАГОТОМИЯ (лат, vagus блуждающий + греч, tome разрез, рассечение) - операция пересечения блуждающих стволов или их ветвей. Является одним из методов хирургического лечения язвенной болезни; применяется, как правило, в сочетании с операциями на желудке.

Теоретическими предпосылками В. явились экспериментальные работы школы И. П. Павлова (1889) и работы Кеннона (N. В. Cannon, 1906), доказавшие роль блуждающих нервов в регуляции секреторной и моторной функций желудка.

В. подавляет секрецию желудка в ответ на мнимое кормление, а его опорожнение в первый период после операции осуществляется значительно медленнее. Было также отмечено, что пересечение блуждающих стволов на уровне диафрагмы не приводит к каким-либо серьезным нарушениям дыхания и сердечной деятельности.

Первая попытка применения В. для лечения язвы желудка в клинике была сделана Экснером и Шварцманном (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

В 20-30-е годы 20 в. В. не была популярной среди хирургов, однако в литературе периодически обсуждались вопросы техники операции и ее результаты, но на сравнительно небольшом числе наблюдений. Интерес к этой операции значительно возрос после работ Драгстедта (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) с соавт., которые представили достаточно убедительные патофизиологические обоснования В. и большой клинический материал. Экспериментальными исследованиями было показано, что пересечение блуждающих стволов приводит к значительному снижению продукции соляной к-ты желудком, а также предотвращает образование экспериментальных пептических язв у животных. Клинические исследования выявили резкое снижение после В. 12-часовой ночной секреции соляной к-ты (так наз. базальной секреции) у больных язвой. Постепенное увеличение продукции кислоты, иногда наблюдаемое после этой операции, стоит в прямой связи с нарушением эвакуации из ваготомированного желудка, вследствие чего наступает вторичная стимуляция гормональной фазы секреции. В результате наблюдаются выраженные диспептические явления, отсутствие заживления или даже рецидив язвы. Именно по этой причине большинство авторов считает одну В. без сопровождающих ее дренирующих (облегчающих эвакуацию) вмешательств на желудке операцией, не обеспечивающей надежного эффекта и, следовательно, неприемлемой для лечения язвенной болезни.

В. в сочетании с дренирующими желудок операциями (пилоропластика, гастродуодено-, гастроеюноанастомоз) с 60-х годов находит довольно широкое распространение как операция, значительно снижающая желудочную секрецию и создающая условия для излечения язвы при минимальном операционном риске.

В. и экономная резекция желудка (гемигастрэктомия, антрумэктомия) применяется как один из методов хирургического лечения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки. При этой операции в большинстве случаев не только ликвидируется патологический очаг, но и создаются условия для надежного подавления желудочной секреции как в первую (нервнорефлекторную), так и во вторую (гуморальную) фазу.

В практике хирургического лечения язвенной болезни для каждой упомянутой операции имеются свои показания; правильно выбранный метод может обеспечить максимальный эффект в отношении излечения язвы при минимальных нежелательных последствиях самого оперативного вмешательства.

Существуют принципиально различные варианты В. в зависимости от анатомических деталей операции и достигаемой при этом степени де-нервации органов брюшной полости. При стволовой (трункулярной) В. блуждающие стволы пересекают обычно на уровне диафрагмы, до их разветвления, что приводит к вагальной денервации не только желудка, но и других органов пищеварительной системы. Избирательная (селективная) В. состоит в пересечении всех желудочных ветвей блуждающих стволов, при этом остаются интактными важные в функциональном отношении ветви, идущие к печени и солнечному сплетению.

Сохранение висцеральных ветвей блуждающего нерва, идущих к кишечнику, поджелудочной железе и желчевыводящим путям, теоретически должно предотвратить развитие у оперированных таких нежелательных последствий полной В., как диарея, нарушение функции поджелудочной железы, желчного пузыря и желчевыводящих путей. Наконец, при так наз. проксимальной желудочной В. избирательно пересекаются ветви блуждающих нервов только к верхним отделам желудка. Этой операцией достигается частичная де-нервация желудка лишь в зоне распространения кислотопродуцирующих (обкладочных) клеток слизистой оболочки, в связи с чем некоторые авторы называют ее «селективной ваготомией париетальной клеточной массы» [Амдруп и Гриффит (В. М. Amdrup, С. A. Griffith) 1969]. Сохранение вагусной иннервации антрального отдела желудка обеспечивает, по мнению Холле и Харта (F.Holle, N. Hart., 1967), Миллера (В. Miller) с соавт. (1971), не только нормальную моторную функцию последнего, но также и один из важных тормозных механизмов желудочной секреции.

Показания

Показанием к применению В., по мнению большинства хирургов, являются осложненные или упорно не поддающиеся консервативному лечению язвы двенадцатиперстной кишки, а также послеоперационные пептические язвы. Как уже подчеркивалось, В., как правило, должна сочетаться с оперативным вмешательством на самом желудке (дренирующие операции или экономная резекция). При этом в случаях осложненных язв двенадцатиперстной кишки (стеноз, пенетрация) должны производиться экономная резекция, при неосложненной язве может быть произведена различного типа пилоропластика.

При язвах желудка В., как правило, не показана, в этих случаях применяется резекция желудка в различных модификациях (см. Бильрота операции).

Отечественными и зарубежными хирургами изучаются возможности применения В. в экстренной хирургии - при прободных и кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки. Иссечение перфорировавшей или кровоточащей язвы с последующей пилоропластикой и В. являются патогенетически обоснованными оперативными вмешательствами, которые сопровождаются значительно меньшим операционным риском, чем резекция желудка. Последнее обстоятельство является наиболее важным, особенно у больных пожилого возраста и при наличии сопутствующих заболеваний.

Техника операции

Подготовка к операции не отличается какими-либо особенностями и состоит из элементов, обеспечивающих проведение оперативного вмешательства на жел.-киш. тракте. Обезболивание - общее.

Чрезбрюшинная ваготомия. Наиболее удобный доступ к поддиафрагмальному пространству обеспечивает верхний срединный разрез. Пищеводное отверстие диафрагмы открывается для обзора после отведения левой доли печени длинным ретрактором, что облегчается мобилизацией доли путем рассечения треугольной связки печени.

Стволовая ваготомия. Для выполнения стволовой В. необходимо выделить нервные стволы чуть выше диафрагмы, еще до их деления на ветви. После рассечения листка брюшины, покрывающего диафрагму у края пищеводного отверстия, хирург тупым путем выделяет передний и задний стволы блуждающих нервов из околопищеводной клетчатки. Потягивание за желудок облегчает поиски нервных стволов, которые нередко могут быть множественными.

Пересекают вначале передний, а затем задний блуждающий ствол (рис. 1), при этом с целью предотвращения регенерации иссекают участки нерва протяженностью 1,5-2 см и оба его конца перевязывают лигатурами. Хирург должен быть уверен, что пересечены все ветви блуждающих нервов, идущие на этом уровне, т. к. от полноты В. зависит эффективность операции.

После тщательного гемостаза разрез диафрагмальной брюшины ушивают несколькими узловыми швами.

Среди ошибок и опасностей, сопровождающих операцию стволовой В., следует назвать неполное пересечение дополнительных нервных стволов или основного заднего блуждающего ствола, повреждение мышечной и слизистой оболочки пищевода или медиастинальной плевры при манипуляциях в средостении в момент мобилизации пищевода или при выделении блуждающего заднего ствола.

Избирательная (селективная) ваготомия , обеспечивающая изолированную денервацию желудка, в техническом отношении является более сложным вмешательством. Это обстоятельство, а также недостаточная клиническая аргументация преимуществ этого метода перед стволовой В. пока еще сдерживают хирургов от его широкого применения.

Для выполнения селективной В. необходимо хорошее знание анатомических деталей ветвления стволов вагуса и их взаимоотношения с сосудами малой кривизны желудка, только при этом условии возможно полностью пересечь все желудочные ветви и сохранить печеночные ветви переднего (левого) блуждающего ствола, расположенные в малом сальнике, и основную ветвь заднего (правого), идущую к солнечному сплетению.

В отличие от стволовой В., все манипуляции с целью пересечения желудочных ветвей блуждающих стволов производятся ниже пищеводного отверстия. Вначале пересекают желудочные ветви переднего (левого) блуждающего ствола. У самой малой кривизны желудка перевязывают и рассекают нисходящую ветвь левой желудочной артерии. По намеченной линии, от малой кривизны к левому краю кардии, между наложенными зажимами рассекают участки серозного слоя, в к-ром проходят мелкие сосудистые и нервные ветви к малой кривизне желудка (рис. 2). Все захваченные зажимами ветви тщательно перевязывают.

Задний (правый) блуждающий ствол располагается позади пищевода, входя своей основной ветвью в солнечное сплетение.

Пересечение желудочных ветвей заднего ствола становится возможным, если обеспечена хорошая видимость этой области (рис. 2). После завершения селективной желудочной В. проксимальную часть малой кривизны желудка, свободную от элементов малого сальника, перитонизируют серо-серозными швами.

Проксимальная селективная ваготомия. При этой операции сохраняют нервные стволы, проходящие вдоль малой кривизны к углу желудка вместе с нисходящими ветвями сосудов (так наз. нервы малой кривизны Латарже). Дистальную границу скелетирования малой кривизны желудка намечают на расстоянии 4- 6 см от привратника, что обычно соответствует границе между кислотопродуцирующей и антральной зонами. Возможно также и абсолютно точное определение этой границы с помощью специальных методов (интраоперационная pH-метрия, суправитальная окраска).

Вначале пересекают и тщательно перевязывают все мелкие сосуды и нервные ветви, отходящие от переднего ствола к малой кривизне (рис. 3). Это рассечение тканей малого сальника у самой малой кривизны продолжают вверх до кардиального отдела и далее к фундальному отделу желудка в месте его соединения с пищеводом (угол Гиса).

После натяжения малого сальника точно так же пересекают все нервные ветви, отходящие к малой кривизне от заднего ствола. Производят перитонизацию малой кривизны.

Выполнение селективной желудочной В. в различных модификациях требует от хирурга хорошего знания анатомии данной области и соблюдения мельчайших деталей техники. Все это обеспечивает полноту желудочной В. и исключает нежелательные осложнения.

Послеоперационный период у больных после операции на желудке с применением В. существенно не отличается от послеоперационного периода после обычной резекции желудка.

Осложнения ваготомии

Ближайшие осложнения ваготомии : задержка эвакуации из желудка, особенно у оперированных по поводу язвы, осложненной стенозом выходного отдела. Кратковременное дренирование желудка с помощью назо-гастрального зонда или через временно наложенную гастростому обычно предупреждает или быстро ликвидирует это осложнение.

Поздние осложнения или расстройства, обусловленные В., сводятся к симптомокомплексу, получившему в литературе название «постваготомического синдрома». Сюда относят довольно широкий круг жалоб, чаще всего это ощущение полноты в эпигастрии, дисфагия (см.), демпинг-синдром (см. Постгастрорезекционный синдром), диарея. По мнению ряда исследователей [Кокс (A. G. Сох), 1968; Голихер (J. С. Goligher) с соавт., 1968], специально изучавших этот вопрос, частота развития постваготомического синдрома после В. в сочетании с дренирующими операциями составляет 10%. В литературе нет убедительных клинических данных о зависимости частоты различных расстройств от вида В.

Результаты применения В. при хирургическом лечении язвенной болезни следует признать удовлетворительными. Так наз, щадящие операции на желудке в сочетании с В. дают более низкую летальность, чем субтотальные резекции. Летальность после дренирующих операций в сочетании с В., по данным отечественных и зарубежных хирургов, составляет 0,5-1,0%. Отрицательной стороной этих операций остается сравнительно высокий процент рецидива язвы (4-8%), по данным Уилльямса (J. A. Williams) и Кокса.

Ваготомии в эксперименте

Ваготомии в эксперименте - основная или вспомогательная операция для изучения участия блуждающего нерва в регуляции функций внутренних органов.

Препаровку блуждающего нерва на шее у теплокровных животных (собака, кошка, кролик) производят под поверхностным наркозом. Подход к нерву осуществляют разрезом (длиной 5 см) кожи и подкожной клетчатки между грудино-сосцевидной и грудино-подъязычной мышцами, в каудальном направлении от уровня подъязычной кости. После раздвигания этих мышц на дне раны, латеральнее трахеи и на 1 см каудальнее гортани, нащупывают общую сонную артерию, к-рую вместе с сосудисто-нервным пучком тупым путем отделяют от окружающей клетчатки и поднимают на лигатуре. Спаянный с ней ваго-симпатический ствол отпрепаровывают от сосудов и берут на лигатуру. Плотную соединительнотканную оболочку ваго-симпатического ствола у собак вскрывают продольным разрезом острым глазным скальпелем и вылущивают из нее блуждающий нерв, имеющий белую окраску с перламутровым отливом. Волокна шейного симпатического нерва при этом остаются в толще соединительнотканной оболочки. У кошек и кроликов эти нервы легко разделяют тупым путем.

Для острых экспериментов, напр. для электрической стимуляции центрального или периферического конца шейного отдела блуждающего нерва, среднюю часть выделенного участка нерва пересекают между двумя лигатурами.

В полухронических эксперимента х нерв перерезают через 1-2 дня после операции, когда животное полностью оправится от наркоза и травмы. Для этого блуждающий нерв отпрепаровывают по возможности на большем протяжении, предварительно перерезав грудино-подъязычную мышцу. Под нерв подводят лигатуру, нерв и лигатуру укладывают под кожей. Кожную рану зашивают. В день эксперимента перед опытом снимают несколько кожных швов и вытягивают нерв за лигатуру для быстрой его перерезки в нужный момент опыта. Многократные повторные «физиологические перерезки» обнаженного блуждающего нерва производят с помощью холодового блока.

Для хронических экспериментов с повторной «физиологической» В. отпрепарированный блуждающий нерв помещают на шее внутри кожного филатовского стебля. При этом пользуются модификацией операции Ван-Леерзума, применяемой обычно для выведения в кожную петлю общей сонной артерии.

Временную «физиологическую» В. у таких собак вызывают либо инъекциями раствора новокаина (2% - 1 мл) в толщу кожной трубки, либо ее охлаждением вместе с блуждающим нервом. На выделенную кожную трубку надевают тонкостенную резиновую манжету, зашитую в капроновый чехол, через к-рую пропускают воду под давлением 200 мм рт. ст., охлажденную до Г 3-7е или подогретую до 25-30е для быстрого восстановления проводимости нерва (И. Я. Сердюченко, 1964).

Препаровка блуждающего нерва для хрон, экспериментов должна производиться крайне осторожно, т. к. сильное его раздражение нередко приводит к отеку легких или пневмонии и к гибели животного (А. В. Тонких, 1949). По этой же причине животные не переносят одномоментной перерезки обоих блуждающих нервов на шее.

Если для хрон, экспериментов на собаках необходима двусторонняя В., напр, для изучения функций органов пищеварительного тракта, почек и т. п., ее производят в два этапа.

При первой операции перерезают правый блуждающий нерв на участке, расположенном дистальнее отхождения легочных и сердечных ветвей и возвратного нерва. Разрез длиной 8-10 см проводят вдоль нижней части латерального края грудино-сосцевидной мышцы п продолжают в каудальном направлении до большой грудной мышцы, но так, чтобы не поранить подкожно расположенную наружную яремную вену. Мышцы шеи и груди отпрепаровывают от окружающих тканей и оттягивают в медиальном направлении. На дне раны находят сосудисто-нервный пучок, состоящий из общей сонной артерии и ваго-симпатического ствола. Нерв берут на лигатуру и, отодвинув кверху и в сторону большую грудную мышцу, приоткрывают вход в грудную полость. Длинными крючками при хорошем освещении расширяют рану и отпрепаровывают нерв до подключичной артерии. Здесь от ваго-симпатического ствола отходят сердечно-легочные веточки, образующие подключичную петлю, и начинается нижний гортанный (возвратный) нерв. С помощью иглы Дешана под ствол блуждающего нерва, расположенный каудальнее места отхождения подключичной петли, подводят лигатуру. Продолжая тупую препаровку ствола блуждающего нерва, выделяют его на возможно большем расстоянии, вырезают ножницами кусок длиной ок. 1 см и послойно зашивают рану. Через 2-3 нед., после выздоровления животного, производят перерезку левого шейного блуждающего нерва на шее.

Для длительного выживания собак с двумя перерезанными блуждающими нервами необходимо произвести пересечение пищевода для мнимого кормления, наложить фистулу желудка, а также тщательно следить за состоянием животного.

Перерезка обоих блуждающих нервов в нижнем грудном отделе пищевода. После выделения наддиафрагмального отдела пищевода производят перерезку всех ветвей блуждающего нерва, идущих по пищеводу; кроме того, необходимо удалить кольцо серозной оболочки, покрывающей этот участок пищевода, стараясь не травмировать мышечный слой.

Библиография: Imperati L., Natale С. и Marinaccio F. Ваготомия кислотопродуцирующей зоны желудка в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, Хирургия, № 10, с. 93, 1972; Маят В. С., П а н ц ы p e в Ю. М. и Гринберг А. А. О показаниях и выборе метода хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в кн.: Хир. лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, под ред. В. С. Маята и Ю. М. Пан-цырева, с. 117, М., 1968; Норкнас П. И. и H о р к у с Э. П. Опыт 1255 гемигастрэктомий с ваготомией, Вестн, хир., т. 104, JVe 1, с. 73, 1970; ПанцыревЮ. М. и др. Пилоро-пластика в сочетании с ваготомией в лечении прободной дуоденальной язвы, там же, т. 109, № 7, с. 20, 1972; A m d г u p E. a. Jensen H. Selective vagotomy of the parietal cell mass preserving innervation of the undrained antrum, Gastroenterology, v. 59, p. 522, 1970; Dragstedt L. R. a. Owens F. M. Supra-diaphragmatic section of the vagus nerves in the treatment of duodenal ulcer, Proc. Soc. exp. Biol. (N.Y.), v. 53, p. 152, 1943; Dragstedt L. R.a. o. Interrelation between the cephalic and gastric phases of gastric secretion, Amer. J. Physiol., v. 171, p. 7, 1952; Farris J. M. a. S m i t h G. K. Vagotomy and pyloroplasty, Ann. Surg., v. 152, p. 416, 1960; G о 1 i g h e r J. C. a. o. Five - to eight-year results of leeds/york controlled trial of elective surgery for duodenal ulcer, Brit. med. J., v. 2, p. 781, 1968; Herrington J. L. Antrectomy-vagotomy for duodenal ulcer, N.Y. St. J. Med., v. 63, p. 2489, 1963; H ins haw D. B. a. o. Vagotomy and pyloroplasty for perforated duodenal ulcer, Amer. J. Surg., v. 115, p. 173, 1968; Latarjet A. RSsection des nerfs de l’estomac, Bull. Acad. M6d. (Paris), t. 87, p. 681, 1022; M i 1 1 e г В. a. о. Vagotomy limited to the parietal cell mass. Arch. Surg., v. 103, p. 153, 1971; Weinberg J. A. a. o. Vagotomy and pyloroplasty in the treatment of duodenal ulcer, Amer. J. Surg., v. 92, p. 202, 1956; Welch С. E. Surgery of the stomach and duodenum, Chicago, 1966; Williams J. A. a.С ox A. G. After vagotomy, L., 1969.

В. в эксперименте - Брякин М. И. Ваготомия в эксперименте и клинике, Алма-Ата, 1969, библиогр.; Павлов И. П. Оперативная методика изучения пищеварительных желез, Полн. собр. соч., т. 2, с. 536, М.- JI., 1951, библиогр.; Сердюченко И. Я. Об асимметрии тонических влияний блуждающих нервов на сердце, Физиол, журн. СССР, т. 50, №12, с. 1450, 1964, библиогр.; Сперанская Е.Н. Руководство по оперативной методике в физиологическом эксперименте, Д., 1948.

Ю. М. Панцырев; Н. К. Сараджев (В. в эксперименте).

В настоящей главе мы остановимся на основных видах опе­раций, связанных с пересечением блуждающих нервов (рис. 1) и применяемых при лечении заболеваний органов пищеварения. Вопросы патофизиологического обоснования применения ваго­томии в хирургической гастроэнтерологии, равно как и историче­ские справки, касающиеся этой операции, не выносятся в отдель­ную главу, а освещаются в соответствующих разделах книги по мере изложения материала.

Стволовая поддиафрагмальная ваготомия

Техника стволовой поддиафрагмальной ваготомии разрабо­тана достаточно хорошо, и среди всех операций, связанных с пе­ресечением блуждающих нервов, является наиболее простой. Именно стволовая ваготомия с разгружающими желудок опера­циями во многих странах, в частности в Великобритании, стала стандартным вмешательством при хронической язве двенадцати­перстной кишки .

Нами, как и большинством хирургов, применяется верхний срединный разрез передней брюшной стенки. В отличие от неко­торых авторов , мы не видим необходимости в косопоперечных доступах и не дополняем срединный разрез ре­зекцией мечевидного отростка грудины . Некоторые хирурги для удобства опери­рования производят мобилизацию левой доли печени путем пере­сечения ее треугольной связки [Шалимов А. А., Саенко В. Ф., 1972;TannerN., 1966], однако необходимость в таком приеме возникает в каких-то отдельных случаях, чаще же всего бывает достаточно отодвинуть левую долю печени ретрактором. В за­труднительных случаях мы пользуемся специально изготовлен­ным зеркалом, которое отличается от стандартных ретракторов более широкой (96 см) и удлиненной (160 см) лопастью, а также изогнутостью его рабочего конца внутрь до угла 25° (рис. 2, а).

Брюшину и диафрагмально-пищеводную фасцию рассекают на протяжении 2-3 см в поперечном направлении на уровне их перехода с диафрагмы на пищевод. Для упрощения операции

Рис. LСхема ветвления блуждающих нервов в области малой кривизны же­лудка.

От переднего блуждающего нерва (а) отходят желудочные и печеночные ветви, от заднего (в) - желудочные н чревная ветви.

хирург ладонью левой руки оттягивает желудок вниз по ходу его малой кривизны, фиксируя одновременно пищевод с вве­денным в просвет толстым желудочным зондом между ногте­выми фалангами III и IV пальцев. Марлевым тупфером рас­сеченную брюшину и фасцию сдвигают кверху. Тем же тупфером как бы очищают боковые стенки пищевода, при этом становится хорошо видимым его мышечный слой, на котором располагается передний блуждающий нерв. Нерв, в отличие от пищевода, мало податлив на растяжение, и при смещении кардиального от­дела желудка вниз и влево он в виде натянутой струны внедря­ется в стенку пищевода, образуя хорошо заметную борозду. Та­кой прием облегчает поиск не только основного, но и дополни­тельных стволов переднего блуждающего нерва. Нервный ствол выделяется с помощью диссектора или специального крючка (рис. 2, в), пересекается или иссекается на протяжении 2 см между зажимами. Для предотвращения регенерации нерва и профилактики кровотечения из сопровождающих его сосудов концы нерва перевязывают нитью из синтетических волокон.

Рис. 2. Инструменты, облегчающие выполнение стволовой под-диафрагмальной ваготомии.

а - ретрактор; б - шпатель; в - крючок для выделения блуждающего нерва.

Задний блуждающий нерв значительно толще переднего, он удобнее всего нащупывается IIIпальцем левой кисти в проме­жутке между пищеводом и правой ножкой диафрагмы непосред­ственно на аорте. В этом месте задний блуждающий нерв прохо­дит на уровне правого контура пищевода, с ним не связан и от­делен от него довольно плотным фасциальным листком. Иногда удобнее отодвинуть пищевод влево с помощью лопаточки Буяль-ского или специального шпателя (рис. 2,6). Нерв выделяют дис-сектором или ранее упоминавшимся крючком, пересекают и концы его перевязывают лигатурой. Во время выделения зад­него блуждающего нерва во избежание повреждения стенки пи­щевода конец диссектора направляют в сторону правой ножки диафрагмы. С этой целью предложен даже щадящий метод вы­ведения блуждающего нерва в более доступную и безопасную зону с помощью марлевых тупферов [Постолов П. М. и др.,

При поисках блуждающего нерва следует всячески избегать натяжения желудка по ходу его большой кривизны, так как в этом случае натягивается желудочно-селезеночная связка, что может привести к разрыву капсулы селезенки.

Операция под диафрагмой завершается ушиванием дефекта в диафрагмально-пищеводной фасции и брюшине. Некоторые ав­торы для предупреждения образования скользящей грыжи пи­щеводного отверстия диафрагмы и коррекции запирательной функции кардиального жома сшивают 2-3 швами ножки диа­фрагмы впереди или позади пищевода, другие моделируют угол Гиса или производят более сложные вмешательства в виде фундопликации по Ниссену. Этот вопрос специально рассматрива­ется в гл. 4.

Стволовая ваготомия как первичная операция всегда соче­тается с дренирующими вмешательствами на желудке или ан-трумэктомией.

При выполнении стволовой поддиафрагмальной ваготомии следует помнить о том, что передний блуждающий нерв на уровне абдоминального отдела пищевода проходит одним ство­лом лишь у 60-75 %, а задний - у 80-90 % больных. В осталь­ных случаях эти нервы представлены здесь двумя и более ство­лами каждый [Иванов Н. М. и др., 1988; ScheininТ.,InbergM., 1966]. Оставление непересеченными дополнительных стволов блуждающего нерва может свести на нет результаты оператив­ного вмешательства.

Хирургической анатомии блуждающих нервов посвящено ог­ромное число работ, и почти в каждом новом исследовании об­наруживаются неизвестные ранее особенности парасимпатиче­ской иннервации желудка. Число вариантов ветвления блуж­дающих нервов на уровне желудка и нижней трети пищевода уже в настоящее время не поддается учету, поэтому некоторые ав­торы предлагают дополнять пересечение основных и дополни­тельных стволов блуждающих нервов различными техническими ухищрениями, в частности скелетированием на протяжении 5-6 см абдоминального отдела пищевода и даже циркулярным пересечением мышечного его слоя на этом уровне . Что касается скелетирования пищевода, то в этом есть смысл, так как такой прием позволяет обнаружить и пере­сечь некоторые мелкие ветви блуждающего нерва и тем самым повысить эффективность операции. Циркулярное пересечение мышечного слоя пищевода-вмешательство опасное, а главное бесполезное, так как доказано, что даже полное пересечение пи­щевода под диафрагмой и разрушение околопищеводных тканей не устраняют вагальной стимуляции желудка. Раздражение блуждающего нерва на шее в этих случаях вызывает сокраще­ние желудка (JeffepsonN.etal., 1967]. Гораздо важнее знать все те места в области кардиального отдела желудка и пищевода, где могут проходить дополнительные ветви блуждающего нерва. Такими местами являются клетчатка позади пищевода, где мо­жет проходить веточка заднего блуждающего нерва , и пространство слева от пищевода, где иногда от заднего нерва отходит «криминальная» ветвьG.Grassi(1971), идущая к своду желудка. Кроме того, установлено, что в составе нервного сплетения, сопровождающего правую желудочно-саль-никовую артерию, проходят парасимпатические нервные волокна (Когут Б.М.и др., 1980]. Поэтому некоторые авторы [Кузин Н.М., 1987] для повышения эффективности стволовой ваготомии пред­лагают сочетать ее с мобилизацией желудка по большой кри­

визне и пересечением правых желудочно-сальниковых сосудов. Существуют операционные тесты поиска" и идентификации ве­точек блуждающего нерва, о чем пойдет речь в гл. 3.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Ваготомия – это операция по пересечению блуждающего нерва или его ветвей с целью уменьшения образования соляной кислоты в желудке. Проводится для заживления язвенных поражений, лечения и профилактике осложнений язвенной болезни. Чаще проводится как дополнение к другим вмешательствам, как экстренным, так и плановым, реже – как самостоятельная операция.

Ваготомия получила широкое распространение в 70-80-х годах XX века. В дальнейшем с совершенствованием схем консервативного лечения язвенной болезни показания к плановой ваготомии стали уменьшаться, как и показания к другим плановым операциям по поводу данного заболевания.

виды ваготомии

Однако отмечено, что число экстренных операций по поводу осложнений язвенной болезни даже увеличивается. В связи с этим возрождается интерес к ваготомии как органосохраняющему методу профилактики осложнений.

Анатомия блуждающего нерва

Блуждающий нерв (nervus vagus) – самый большой черепно-мозговой нерв нашего организма, он иннервирует почти все органы нашего организма, регулируя их функцию. Как и другие черепно-мозговые нервы, блуждающий нерв парный, существует левый и правый блуждающий нерв. Выходя из полости черепа, он дает многочисленные ответвления к структурам головы, шеи, к гортани, к легким, сердцу. Спускаясь по пищеводу, сплетения волокон образуют блуждающие стволы. Правый блуждающий ствол располагается по задней поверхности пищевода, а левый блуждающий ствол проходит в брюшную полость по передней стенке пищевода.

схема блуждающего нерва

После прохождения через диафрагму от блуждающих стволов отходят брюшная и печеночная ветви, по малой кривизне проходят передний и задний нервы Латарже, от которых отходят веточки к верхней и средней третям желудка. Конечная часть нервов Латарже разветвляется в области привратника в виде «вороньей лапы».

Основная функция блуждающего нерва для ЖКТ – это стимуляция секреции и усиление перистальтики. Его веточки разветвляются в слизистой оболочке желудка и иннервируют железистые клетки. При повышенном тонусе блуждающего нерва секреция соляной кислоты усиливается. А повышенная кислотность является основным патогенетическим механизмом, способствующим развитию язвенных и эрозивных поражений двенадцатиперстной кишки (в меньшей степени – желудка).

Поэтому идея хирургической денервации желез желудка нашла применение в практике и дает довольно неплохие результаты. На фоне появления новых препаратов, подавляющих секрецию (ингибиторов протонной помпы) показания к ваготомии значительно сузились.

Нужно отметить, что кислотообразующие клетки располагаются в основном в области дна желудка и его средней трети, поэтому наиболее удачным вариантом ваготомии считается именно избирательное пересечение ветвей, иннервирующих эти отделы с сохранением остальных нервов.

Виды ваготомии

По уровню денервации:

• Стволовая ваготомия. Это процедура разрушает блуждающие стволы, при этом иннервации лишается не только желудок, но и печень, желчный пузырь, тонкая и толстая кишка. При этом происходит нарушение дренажной функции желудка (из-за ослабления перистальтики пища застаивается в полости желудка). Такая ваготомия всегда должна сочетаться с дренирующими операциями (чаще всего это пилоропластика или гастродуоденостомия).
• Селективная ваготомия. При этом виде производят разделение переднего и заднего нервов Латерже ниже отхождения брюшной и печеночной ветвей. При этом не страдает иннервация кишечника и печени, но нарушается функция привратника. Такая ваготомия также требует дренирующей операции. В настоящее время применяется очень редко, так как не имеет особых преимуществ перед стволовой, а технически проводить ее намного сложнее, особенно в экстренных ситуациях.
• Высокоселективная ваготомия (селективная проксимальная ваготомия). Это денервация только дна и тела желудка (отделов, содержащих кислотопродуцирующие клетки) с сохранением иннервации привратника. Еще одно название этого вида операций – париетально-клеточная ваготомия (parietal cell vagotomy ). Этот вид ваготомии имеет наилучшие результаты и не требует применения операций дренажа. Однако он и наиболее технически сложен, не всегда приемлем в случае экстренных осложнений.

По доступу:

1. Открытая ваготомия.
2. Лапароскопическая ваготомия.

Ваготомия в сочетании с другими операциями:

• С ушиванием перфорированной язвы.
• С резекцией желудка. Сочетание ваготомии с резекцией позволяет снизить число послеоперационных язв анастомоза, а также уменьшить объем резекции. Во многих центрах сейчас применяют вместо классической резекции 2/3 желудка гемигастрэктомию в сочетании с ваготомией.
• С пилоропластикой. Это процедура расширения выхода из желудка, она чаще всего сопровождает стволовую и селективную ваготомию.
• С дренирующими операциями (гастродуоденостомия, гастроеюностомия).
• С фундопликацией.

Показания к ваготомии

1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения язвенной болезни 12-перстной кишки в течение двух лет. Сейчас это показание применяется все реже, так как эффективность новых схем лечения с применением антибактериальных препаратов достаточно высока.
2. Непереносимость лекарственных противоязвенных препаратов.
3. Отказ пациента от длительного лечения дорогостоящими препаратами.
4. Часто рецидивирующее течение болезни, несмотря на лечение.
5. Перфорация язвы.
6. Кровотечение из пептической язвы или эрозивной слизистой желудка.

Противопоказания

1. Тяжелое общее состояние.
2. Острые инфекционные заболевания.
3. Нарушения свертывания крови.
4. Ожирение 3-4 степени.
5. Синдром Золлингера –Эллисона.
6. Язвы желудка с низкой секрецией.
7. Нейрогенная атония кишечника.

В экстренных ситуациях противопоказаний для этой операции нет, кроме агонального состояния.

Подготовка к ваготомии

В плановых случаях проводится обычная предоперационная подготовка (анализы общие, биохимические, определение маркеров инфекционных заболеваний, свертываемости крови, рентген легких, электрокардиография, осмотр терапевта). Из специальных обследований проводится:

• Фиброгастродуоденоскопия.
• Рентгеноконтрастное исследование желудка с барием.
• РН- метрия.
• Определение Helicobacter pylori.

В экстренных случаях подготовка включает в себя стабилизацию основных функций организма.

1. При кровотечении может потребоваться переливание крови.
2. Вливания жидкости и солевых растворов.
3. Введение антибиотиков при перфорации.
4. Установка назогастрального зонда, аспирация желудочного содержимого. Зонд оставляют в пищеводе и во время операции.
5. Установка мочевого катетера.

Анестезия, доступ

При этой операции используется общий эндотрахеальный наркоз.

Положение – лежа на спине со слегка опущенным ножным концом (для смещения органов брюшной полости вниз). При абдоминальном доступе выполняется верхний срединный разрез, при необходимости он может продолжаться ниже пупка и выше мечевидного отростка. Иногда для лучшего доступа мечевидный отросток грудины может быть удален.

При торакальном доступе – положение на правом боку. Торакальный доступ (через 8-9 межреберья) обычно используется для стволовой ваготомии при повторных операциях, когда в брюшной полости возможно образование спаек.

Стволовая ваготомия

стволовая ваготомия

После разреза выполняется доступ в верхний этаж брюшной полости. Защищается селезенка, мобилизуется левая доля печени.

Верхняя часть желудка отводится вниз, висцеральная брюшина над нижней частью пищевода рассекается поперечно по всей длине. Путем тупого расслоения тканей мобилизуется абдоминальный отдел пищевода.

Левый блуждающий ствол хорошо виден на передней поверхности пищевода, он выделяется из стенки пищевода с помощью зажимов, участок длиной 2-3 см удаляется между зажимами. Левый блуждающий ствол в трети случаев дублируется, в отличие от правого, поэтому должны быть пересечены все нервы, лежащие на поверхности передней стенки.

Правый блуждающий ствол не прилегает плотно к стенке пищевода, а находится в рыхлой клетчатке, окружающей его. Выявить его удобнее при отведении пищевода влево, он ощущается как натянутая струна. Также накладываются зажимы и участок ствола удаляется.

Проводят ревизию полноты ваготомии. Существуют так называемые криминальные ветви Грасси, которые идут к желудку и могут быть незамеченными. Если их не пересечь, ваготомия будет неполной.

Селективная ваготомия

селективная ваготомия

После мобилизации пищевода выделяются блуждающие стволы, идентифицируются печеночная ветвь переднего ствола и брюшная ветвь заднего ствола, они сохраняются, а иссекаются только желудочные нервы Латерже.

В настоящее время данный вид ваготомии практически не применяется, его вытеснила высокоселективная ваготомия.

Необходимость в дренирующих операциях

Стволовая и селективная ваготомия значительно снижают тонус стенок желудка и нарушают эвакуацию пищи. В связи с этим при этих видах ваготомии необходимы дренирующие операции, то есть вмешательства, облегчающие прохождение пищевых масс из желудка в кишечник.

Поначалу это была гастроеюностомия, позднее ее заменили на пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. Основные преимущества пилоропластики:

• Эта операция достаточно проста.
• Обеспечивает хорошее дренирование.
• Более физиологична, не нарушает желудочно-дуоденальный пассаж пищи.
• Пилоропластика позволяет выполнить манипуляции на двенадцатиперстной кишке: ревизия язвы, ушивание кровоточащей язвы.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу – это разрез области привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки в продольном направлении, а затем ушивание отверстия в поперечном направлении. В результате просвет привратника увеличивается, эвакуация содержимого желудка проходит без застоя.

Обычно выполняют сначала ваготомию, а затем пилоропластику. В экстренных же ситуациях (кровотечение) сначала выполняют доступ к двенадцатиперстной кишке, останавливают кровотечение, затем выполняют пилоропластику, а затем – ваготомию.

Селективная проксимальная ваготомия (высокоселективная)

высокоселективная ваготомия

Основные стволы выделяются, как и в вышеописанных операциях, сохраняется брюшная и печеночные ветви. Большая кривизна отводится вниз и влево. Далее вскрывается малый сальник ближе к малой кривизне желудка.

Выделяется передний нерв Латерже, он несколько вытягивается крючками. От него отходят боковые веточки, иннервирующие стенки желудка. Эти веточки проходят в составе сосудисто-нервных пучков. Необходимо оставить нетронутыми 3-4 ветви, иннервирующие выходной отдел желудка (это расстояние около 6 см от привратника). На остальные сосудисто-нервные пучки накладываются зажимы, они перевязываются и рассекаются.

То же самое хирург проделывает с задним желудочным нервом.

Еще раз тщательно зачищается от нервов нижний отдел пищевода, так как могут остаться нервы, иннервирующие желудок.

Брюшина ушивается.

В результате этой операции сохраняется иннервация привратника, эвакуация из желудка не нарушается и дренирующая операция не требуется.

Противопоказания для селективной проксимальной ваготомии:

1. Грубые рубцово-спаечные изменения в малом сальнике.
2. Ожирение 3-4 степени.
3. Декомпенсированный стеноз.
4. Большие язвы пилородуоденальной зоны с пенетрацией.

Минимально инвазивная (лапароскопическая) ваготомия

Разработаны методы лапароскопической ваготомии, как стволовой, так и селективной проксимальной. Для этой операции проводится 5-6 проколов в брюшной стенке для введения лапароскопа и инструментов.

Этапы лапароскопической ваготомии:

• Введение лапароскопа, ревизия брюшной полости, определение возможности лапароскопической ВТ, выбор метода.
• Выбор точек введения троакаров.
• Выполнение самой операции. Этапы операции аналогичны открытой ваготомии.
• Восстановление нарушенных структур.
• Контрольная ревизия, дренирование.

Операция лапароскопическая ваготомия выполняется под общим наркозом, длительность ее от 2 до 4-х часов. Этот вид ваготомии имеет все преимущества малоинвазивных операций (малая травматичность, короткий реабилитационный период).

Но, несмотря на все преимущества, лапароскопическая ваготомия пока не очень распространена и проводится не во всех центрах. Проведение ее требует наличия дорогостоящего оборудования и высококвалифицированного хирурга, что увеличивает ее стоимость. Кроме того, с конца прошлого века идет снижение интереса к ваготомии как методу планового хирургического лечения язвенной болезни, что не способствует распространению и совершенствованию этого метода.

Тем не менее, интерес к ваготомии возрождается, и именно лапароскопический метод может стать хорошей альтернативой длительному, иногда пожизненному приему кислотоснижающих препаратов.

1. Задняя стволовая плюс передняя высокоселективная ваготомия. Цель – упрощение техники и экономия времени, результаты схожи с двусторонней проксимальной ваготомией.
2. Задняя стволовая ваготомия с передней серомиотомией. Серомиотомия – это рассечение серозно-мышечного слоя желудочной стенки на расстоянии 1,5 см параллельно малой кривизне. В этой зоне проходят веточки блуждающего нерва и здесь очень мало кровеносных сосудов.
3. Задняя стволовая ваготомия с передней проксимальной ваготомией с применением сшивающего аппарата.
4. Криоваготомия.
5. Эндоскопическая ваготомия с применением химических веществ, разрушающих нервные волокна.

Послеоперационный период

Ведение пациентов после ваготомии особо не отличается от принципов ведения после любых операций на ЖКТ. Основные проблемы связаны с сопутствующими операциями (пилоропластика, резекция, анастомоз), а не с ваготомией.

Назогастральный зонд оставляется в пищеводе на 4- 5 дней, проводится аспирация желудочного содержимого до тех пор, пока желудок не начнет опорожняться самостоятельно.

Несколько дней пациент получает парентеральное питание, затем возможен прием жидкой и полужидкой пищи небольшими порциями.

Для адаптации желудка к новым условиям пищеварения необходимо около месяца соблюдать диету, как при язве с режимом частого дробного питания.

Для контроля полноты ваготомии выполняют 12-часовое ночное исследование желудочной секреции.

Возможные осложнения ваготомии

Интраоперационные:

• Травма нижней диафрагмальной и левой печеночной вен.
• Травма левой доли печени при ее тракции.
• Повреждение сосудов селезенки.
• Повреждение стенки пищевода.
• Травма сосудов, проходящих в аркаде вдоль малой кривизны желудка.

Послеоперационные:

1. Прорезывание швов в области пилоропластики или анастомоза.
2. Атония желудка и застой пищи вплоть до гастростаза.
3. Постваготомическая дисфагия (нарушение глотания).
4. Некроз малой кривизны желудка.
5. Постваготомическая диарея (в большей степени при стволовой и селективной ваготомии).
6. Демпинг синдром из-за быстрой эвакуации.
7. Рефлюкс желчи.

Поздние послеоперационные осложнения:

• Рецидив язвы (как следствие неполной ваготомии).
• Язва анастомоза (при гастроеюностомии).
• Учащение случаев холелитиаза после стволовой ваготомии (денервация желчного пузыря).
• Карцинома желудка после гастроеюностомии.

По разным данным, постваготомические синдромы встречаются у 5 – 30% прооперированных пациентов. Лечатся такие осложнения, как правило, консервативно. В редких случаях необходима повторная операция (в основном это касается рецидивов язв вследствие неполной ваготомии).