Hemosideróza po liečbe transfúziou krvi. Lekárska náučná literatúra

Hemosideróza je ochorenie patriace do skupiny pigmentových dystrofií. Je charakterizovaná akumuláciou nadmerného množstva hemosiderínu, pigmentu obsahujúceho železo, v tkanivách tela.

Kožné prejavy hemosiderózy

Príčiny a rizikové faktory

Hemosiderín sa tvorí počas rozpadu molekúl hemoglobínu pôsobením určitých enzýmov v bunkách sideroblastov. Normálne je malé množstvo hemosiderínu obsiahnuté v bunkách lymfoidného tkaniva, kostnej drene, sleziny a pečene. So zvýšením syntézy hemosiderínu sa jeho prebytok ukladá v bunkách iných tkanív.

Všeobecná hemosideróza je vždy sekundárna patológia, ktorej vývoj je spôsobený autoimunitnými procesmi, intoxikáciami, infekciami alebo krvnými ochoreniami. Najčastejšie príčiny hemosiderózy sú:

hemolytická anémia;
otrava hemolytickým jedom (chinín, olovo, sulfónamidy);
leukémie;
viacnásobné transfúzie krvi;
cirhóza pečene;
Rhesus konflikt;
infekčné choroby (recidivujúca horúčka, malária, brucelóza, sepsa);
dekompenzované zlyhanie srdca;
chronická venózna nedostatočnosť;
cukrovka;
dermatitída;
ekzém.

Niektorí odborníci sa domnievajú, že v patologickom mechanizme vývoja hemosiderózy hrá dôležitú úlohu dedičná predispozícia a poruchy imunitného systému.

Formy ochorenia

Podľa stupňa šírenia patologického procesu sa rozlišujú:

všeobecná (generalizovaná) hemosideróza - je spôsobená intravaskulárnou (endovaskulárnou) hemolýzou červených krviniek, ktorá sa vyskytuje na pozadí akýchkoľvek systémových procesov. Hemosiderín sa ukladá v slezine, červenej kostnej dreni a pečeni, v dôsledku čoho získavajú hrdzavú, hnedú farbu;
lokálna (lokálna) hemosideróza - vyvíja sa v dôsledku extravaskulárnej (extravaskulárnej) hemolýzy. Akumuláciu hemosiderínu možno pozorovať tak v malých oblastiach tela (v oblasti hematómov), ako aj v orgáne (napríklad v pľúcach).

Podľa charakteristík klinického priebehu sa rozlišujú:

hemosideróza kože (okrová dermatitída, purpurová angiodermatitída, lichenoidná pigmentová dermatitída, senilná hemosideróza, prstencová telangiektatická purpura Majocchiho, Schambergova choroba);
pľúcna idiopatická hemosideróza (hnedá indurácia pľúc).

Pľúcna hemosideróza postupuje a vedie k invalidite pacientov. Môže to byť komplikované masívnym pľúcnym krvácaním, ktoré vedie k rýchlej smrti.

V niektorých prípadoch depozícia hemosiderínu spôsobuje dysfunkciu postihnutého orgánu a vývoj štrukturálnych zmien v ňom. Táto forma hemosiderózy sa nazýva hemochromatóza.

Symptómy

Klinický obraz hemosiderózy závisí od formy ochorenia.

Pľúcna idiopatická hemosideróza je diagnostikovaná hlavne u detí a mladých ľudí a je charakterizovaná periodicky sa vyskytujúcimi pľúcnymi krvácaniami rôznej závažnosti, zvyšujúcim sa respiračným zlyhaním a pretrvávajúcou hypochrómnou anémiou.

V akútnej fáze ochorenia sa pozorujú:

dyspnoe;
bolesť v hrudi;
kašeľ s krvavým spútom;
bledá koža;
ikterus sclera;
cyanóza nasolabiálneho trojuholníka;
slabosť;
závraty;
zvýšenie telesnej teploty.

Počas obdobia remisie sú klinické prejavy ochorenia veľmi slabé alebo úplne chýbajú. Po každom období exacerbácie idiopatickej pľúcnej hemosiderózy sa trvanie obdobia remisie znižuje.

Kožná forma hemosiderózy sa vyskytuje častejšie u mužov nad 40 rokov. Priebeh je chronický a benígny. Na koži predlaktia, rúk, nôh a členkov sa objavujú tehlovočervené pigmentové škvrny. V priebehu času sa farba prvkov vyrážky zmení na žltkastú, tmavohnedú alebo hnedú. Pri kožnej forme hemosiderózy nedochádza k poškodeniu vnútorných orgánov a celkový stav netrpí.

Diagnostika

Diagnóza hemosiderózy je založená na charakteristických klinických príznakoch ochorenia, údajoch z laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrovacích metód. Predpíše sa všeobecný krvný test a stanoví sa koncentrácia železa v sére.

Pri podozrení na hemosiderózu sa vykoná desferálny test. Na tento účel sa intramuskulárne injikuje deferoxamín a potom sa stanoví obsah železa v moči. Test sa považuje za pozitívny, ak časť moču obsahuje viac ako 1 mg železa.

Na potvrdenie diagnózy sa vykoná punkčná biopsia kostnej drene, pľúc, pečene alebo kože, po ktorej nasleduje histologické vyšetrenie výsledného tkaniva.

Všeobecná hemosideróza je vždy sekundárna patológia, ktorej vývoj je spôsobený autoimunitnými procesmi, intoxikáciami, infekciami alebo krvnými ochoreniami.

Pri hemosideróze pľúc sa vykonáva aj toto:

spirometria;
mikroskopické vyšetrenie spúta;
perfúzna scintigrafia pľúc;
rentgén hrude;
bronchoskopia.

Liečba

Terapia pľúcnej hemosiderózy začína podávaním kortikosteroidov. Ak je neúčinná, pacientom sú predpísané imunosupresíva a podstupujú sedenia plazmaferézy. V niektorých prípadoch je možné dosiahnuť stabilnú remisiu po odstránení sleziny (splenektómia). Okrem toho sa symptomatická terapia uskutočňuje s predpisovaním bronchodilatancií, hemostatík a iných liekov (v závislosti od prejavov ochorenia).

Liečba kožnej hemosiderózy spočíva v lokálnej aplikácii kortikosteroidných mastí. Predpísané sú aj angioprotektory, prípravky vápnika, rutín a kyselina askorbová. V závažných prípadoch ochorenia je indikované použitie deferoxamínu a terapie PUVA.

Možné komplikácie a následky

Najčastejšie komplikácie pľúcnej hemosiderózy:

recidivujúci pneumotorax;
pľúcne krvácanie;
pľúcny infarkt;
expanzia a hypertrofia pravého srdca;
pľúcna hypertenzia;
chronické respiračné zlyhanie.

Predpoveď

Prognóza pľúcnej hemosiderózy je vážna. Choroba postupuje a vedie k invalidite pacientov. Môže to byť komplikované masívnym pľúcnym krvácaním, ktoré vedie k rýchlej smrti.

Pri kožnej forme hemosiderózy je prognóza priaznivá.

Pľúcna idiopatická hemosideróza je diagnostikovaná hlavne u detí a mladých ľudí.

Prevencia

Prevencia porúch metabolizmu hemosiderínu zahŕňa včasnú liečbu hematologických, cievnych a infekčných ochorení, prevenciu intoxikácie chemikáliami alebo liekmi a komplikácie spojené s transfúziou krvi.

HEMOSIDRÓZA

Hemosideróza alebo sideróza je proces ukladania železa v tkanivách a predovšetkým v pečeňových fagocytoch a hepatocytoch. V normálnom stave sa železo nachádza v pečeňových bunkách,

detekovaný histochemickou reakciou, nie (železo uložené vo forme feritínu v cytoplazme nie je zafarbené Perlsovou reakciou ani tvorbou Turnbullovej modrej.

Obsah železa v pečeni na hmotnosť jej vlhkého tkaniva je zvyčajne 40 μg/100 mg a na hmotnosť suchého tkaniva - 230 μg/100 mg. Normálne hladiny železa v pečeni sa však medzi ľuďmi žijúcimi v rôznych častiach sveta líšia.

O hemosideróze pečene môžeme hovoriť len vtedy, ak k ukladaniu hemosiderínu dochádza v parenchýmových bunkách, čomu predchádza sideróza RRE.

Sideróza ZRE a potom hemosideróza pečene sa vyvíja pri rôznych ochoreniach a patologických stavoch (hemolýza, hepatitída, chronické infekcie, zápalové ochorenia, zhubné nádory atď.).

Na základe posúdenia množstva železa nahromadeného v hepatocytoch a zisteného farbením je zvykom rozlišovať 4 stupne hemosiderózy. Pri hemosideróze I. stupňa sa v biopsii pečene nachádza 5-10 hepatocytov obsahujúcich zrnká hemosiderínu, pri II. stupni je hemosiderín prítomný v 5-10 % hepatocytov, pri III. stupni v 40 % hepatocytov a pri IV. vo väčšine hepatocytov.

Železo v hepatocytoch počas Perlsovej reakcie má difúznu alebo fokálnu modrú farbu (obr. 74, a). Železné siderozómy hepatocytov sa hromadia predovšetkým na periférii lobulov (obr. 74, b). Na rozdiel od hemochromatózy nevedie ukladanie železa pri hemosideróze k poškodeniu hepatocytov a fibróze pečeňového tkaniva.

74. Pečeň s hemosiderózou.

a - hemosiderínové zrná v hepatocytoch a fagocytoch. Perlsova reakcia. X100; b-siderozómov v cytoplazme hepatocytov. x12000; vpravo dole je charakteristická tetrádová forma feritínu. 122 000 X

HEMOCHROMATÓZA

Pod názvom hemochromatóza sa skrývajú všetky ochorenia, pri ktorých sa v tele hromadí železo v dôsledku metabolických porúch. Tento proces sa vyskytuje predovšetkým v hepatocytoch a iných parenchýmových bunkách, čo je sprevádzané poškodením týchto buniek. Ako vidíte, hemochromatóza sa líši od hemosiderózy, po prvé tým, že pigment obsahujúci železo sa hromadí hlavne v parenchýmových bunkách, a po druhé, akumulácia pigmentu vedie k poškodeniu tkanív a orgánov.

Vzhľadom na príčiny vývoja je hemochromatóza rozdelená do 2 veľkých skupín: 1) dedičná (primárna, „idiopatická“) a 2) sekundárna (schéma 5).

Dedičná (primárna, „idiopatická“) hemochromatóza je jej najzávažnejšou a najbežnejšou formou, ktorej príčinou je porucha metabolizmu železa, zdedená autozomálne recesívne. Pre mužov je

Klasifikácia hemochromatózy

(Ruebncr V.N., Carolyn K.. 1982; Sirohmeyer G.. Niederau S., 1983; Robbins S., Colran R., Kumar V., 1984)

dedičné (primárne, „idiopatické“)

Sekundárne

Hemochromatóza, ktorá sa vyvíja v dôsledku anémie a nedostatočnej erytropoézy

talasémia

sideroblastická anémia

dedičná sférocytóza

anémia citlivá na pyridoxín

vrodená atransferitinémia

Hemochromatóza pri ochoreniach pečene

alkoholická cirhóza

portokaválna anastomóza

Hemochromatóza v dôsledku príjmu veľkého množstva železa

sideróza Banti

dlhodobé užívanie veľkého množstva liekov obsahujúcich železo

dlhodobá konzumácia veľkého množstva červených vín s vysokým obsahom železa, niektoré druhy piva, časté transfúzie krvi po dlhú dobu

ochorenie je oveľa častejšie ako u žien (pomer 9:1). Zvyčajne ochorejú 1-2 členovia rodiny, železo sa však zistí aj v bioptických hepatocytoch ostatných členov rodiny. Zhoršený metabolizmus železa sa najviac prejavuje u homozygotov, ale čiastočne sa prejavuje u heterozygotov. V súčasnosti sa verí, že za rozvoj hemochromatózy je zodpovedný jediný mutantný gén, úzko súvisiaci s génom IILA-A3. Existujú však opisy spojenia mutantného génu s génmi HLA B14 a B7. Tiež sa predpokladá, že za to môžu dva mutantné gény.

Povaha metabolického defektu vedúceho k rozvoju ochorenia nie je jasne pochopená. Podľa jednej teórie ide o poruchu regulácie vstrebávania železa v sliznici čreva, podľa inej ide o porušenie mechanizmu regulujúceho postabsorpčné vylučovanie a faktorom, ktorý tento mechanizmus narúša, môže byť zvýšená afinita pečene na transferín. Tiež sa verí, že vývoj ochorenia je spôsobený porušením absorpcie a spracovania železa bunkami retikuloendotelového systému.

Vo vývoji sekundárnej hemochromatózy môže hrať úlohu veľa faktorov (pozri obrázok 5).

Morfologické zmeny. Hereditárna (idiopatická) hemochromatóza bola prvýkrát opísaná ako bronzový diabetes na základe charakteristickej skupiny klinických príznakov (diabetes mellitus, cirhóza pečene a bronzovohnedé sfarbenie kože). V prípadoch primárnej a sekundárnej hemochromatózy sa pozorujú kvalitatívne podobné zmeny, ale pri sekundárnej hemochromatóze sú zvyčajne menej výrazné. Pri oboch formách hemochromatózy vedie zvýšené ukladanie železa v parenchýmových bunkách k ich poškodeniu. Mechanizmus chromatotoxicity zostáva nejasný. Predpokladá sa, že voľné radikály vznikajúce počas železom katalyzovaných redoxných reakcií spôsobujú poškodenie bunkových membrán, vrátane lyzozomálnych membrán, prostredníctvom zvýšenej peroxidácie lipidov. Uvoľňovanie lnsozomálnych enzýmov určuje vývoj bunkových a tkanivových lézií.

Poškodenie buniek vyvoláva tvorbu vlákien spojivového tkaniva a existujú dôkazy, že hromadenie pigmentu obsahujúceho železo priamo stimuluje syntézu kolagénu. Vývoj cirhózy pečene počas dlhého priebehu ochorenia sa stáva jasným.

Pečeň s hemochromatózou je zväčšená, má hrdzavú alebo tmavohnedú farbu a je hustá. Pri svetelno-optickom vyšetrení sú hepatocyty, najmä periportálne, naplnené hemosiderínom (hemosideróza IV. stupňa). V hviezdicových retikuloendoteliocytoch je tiež veľa hemosiderínu, ale menej ako v hepatocytoch. V pečeňových bunkách nie sú žiadne lipidy. V priebehu rokov sa množstvo pigmentu v bunkách zvyšuje, dochádza k ich nekrobióze a nekróze, dochádza k fibróze pečeňového tkaniva. Hemosidernp sa nachádza nielen v hepatocytoch a makrofágoch, ale aj v epitelových bunkách žlčových ciest a tubulov (obr. 75), ako aj v spojivovom tkanive. Niekedy sa tvoria uzliny Gandhi-Gamna. V dôsledku procesu vzniká pigmentovaná malouzlová cirhóza, ktorá však môže prejsť až do veľkonodulárnej cirhózy. Charakteristické pre cirhózu pri hemochromatóze sú široké septa zrelého spojivového tkaniva obklopujúce falošné laloky a skupiny lalokov. Objaví sa obraz, ktorý je v mnohom podobný obrazu biliárnej cirhózy. Pri sekundárnej hemochromatóze je aktívnejšia cirhóza a viac železa sa nachádza v pečeňových makrofágoch.

Pri diferenciálnej diagnostike hemochromatózy treba pamätať na to, že rôzne formy cirhózy pečene môžu byť sprevádzané výraznou siderózou hepatocytov (cirhóza pečene alkoholického pôvodu, cirhóza po operácii pre

75. Pečeň s hematochromatózou.

76. Zmeny v pečeni pri Wilsonovej-Konovalovovej chorobe.

a - pri farbení kyselinou rubeánovou poskytujú medené zrná pozitívnu reakciu - hnedo-čierna farba. X150. b - v cytoplazme hepatocytu je sekundárny lyzozóm s inklúziami, okolo neho sú poškodené membrány organel. 17 000 X.

Siderozómy v cytoplazme epitelových buniek lemujúcich žlčovod. Dystrofia epitelových buniek, smrť mikrocilia, tvorba vakuol. 3 600 ХI.

aplikácia portacaválneho skratu a pod.). Ale v takýchto prípadoch je sideróza pečene výrazne menej prítomná ako pri hemochromatóze a nezahŕňa prepážky spojivového tkaniva. Niekedy možno ešte pozorovať všetky charakteristické mikroskopické znaky primárnej hemochromatózy. V diferenciálnej diagnostike v takýchto prípadoch môže pomôcť detekcia príznakov ochorenia sprevádzaného ťažkou hemosiderózou (napríklad hemosideróza pri alkoholickej cirhóze so záchvatom alkoholickej hepatitídy). Konečná diagnóza by mala byť založená na starostlivom posúdení celkovej anamnézy, výsledkov klinických štúdií a štúdia materiálu z opakovaných biopsií pečene.

Na pozadí pigmentovej cirhózy s hemochromatózou sa rakovina pečene vyvíja v 15-30% prípadov. Nádorové bunky neobsahujú železo alebo ho obsahujú vo veľmi malých množstvách.

Okrem pečene sa pri hemochromatóze pozoruje významné ukladanie železa v pankrease, myokarde, hypofýze, nadobličkách, štítnej žľaze, prištítnych telieskach, vaječníkoch, ako aj synoviálnom tkanive kĺbov. V koži okrem zvýšenia množstva melanínu dochádza aj k hromadeniu železa v kožných makrofágoch a fibroblastoch. Ukladanie pigmentu na iné orgány nevedie k rozvoju ťažkej fibrózy, ktorá sa neustále nachádza v pečeni a pankrease.

HEPATOCERBÁLNA DYSTROFIA (WILSON-KONOVALOV CHOROBA)

V tele zdravého dospelého človeka sa celkové množstvo medi pohybuje v rozmedzí 50-150 mg. Meď dosahuje najvyššiu koncentráciu v pečeni - 15-55 μg/g, v priemere 32 μg/g suchej hmotnosti orgánu. U dospelých je obsah medi v pečeni 8% z celkového množstva medi v tele. Pečeň plodu obsahuje oveľa viac medi: pri narodení je 50 – 60 % z celkového množstva medi v tele v lyzozómoch pečeňových buniek v stave viazanom na bielkoviny. U novorodencov množstvo medi v pečeni rýchlo klesá, distribuuje sa do iných orgánov a do troch mesiacov zodpovedá jej koncentrácia ako u dospelých.

V pečeni a iných tkanivách je meď čiastočne viazaná na bielkoviny, najmä vo forme metalotioneínu a čiastočne prítomná ako zložka tzv. metaloenzýmov, ktoré plnia dôležité funkcie (napríklad superoxiddismutáza, cytochróm C oxidáza, monoaminooxidáza, tyrozináza a lyzyloxidáza). U dospelých sa 80 % medi pečene bežne nachádza v cytosolických proteínoch (metalotionín, pečeňový proteín viažuci meď a iné) a v superoxiddismutáze.

Ochorenia spôsobené nedostatkom medi u ľudí sú zriedkavé. Medzi nimi hlavné miesto zaujíma hepatocerebrálna dystrofia, ktorá bola prvýkrát opísaná ako semenný syndróm, ktorý je charakterizovaný progresívnym poškodením lentikulárneho jadra mozgu v kombinácii s cirhózou pečene. Ochorenie sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom a vyskytuje sa na celom svete, v priemere 5 prípadov tohto ochorenia na 1 milión.

Klinické symptómy charakteristické pre ochorenie sú spojené s nadmernou akumuláciou medi v rôznych tkanivách a primárny defekt, ktorý sa pripisuje rozvoju ochorenia, je lokalizovaný v pečeni. Najlepším dôkazom toho je skutočnosť, že v prípade transplantácie zdravej pečene do tela osoby trpiacej Wilsonovou-Konovalovovou chorobou ustávajú poruchy metabolizmu medi. Pri Wilsonovej-Konovalovovej chorobe je uvoľňovanie medi do žlče narušené a uvoľňovanie medi do stolice je extrémne znížené. Ak u zdravého dospelého človeka je denné množstvo medi vylučovanej žlčou 1,2-1,7 mg denne, potom u pacientov s Wilsonovou-Konovalovovou chorobou je to len 0,6 mg denne. Meď hromadiaca sa v pečeni a v menšej miere aj v iných orgánoch a tkanivách (mozog, rohovka, obličky) vedie k poškodeniu buniek, ich bunkových membrán, bunkovej kostry, enzýmov a narušeniu metabolizmu nukleových kyselín.

Väzba medi na SH skupiny cytosolických proteínov spôsobuje poruchy v polymerizácii tubulínu a „práci“ mikrotubulov, čo vedie k ťažkostiam pri sekrécii proteínov a triglyceridov hepatocytmi. To vysvetľuje skutočnosť, že v pečeni pacientov s hepatocerebrálnou dystrofiou je jednou z prvých zmien steatóza; To môže tiež do určitej miery vysvetliť častý výskyt teliesok typu Mallory v hepatocytoch. Dôsledkom škodlivého pôsobenia medi je aj vyčerpanie zásob glutatiónu hepatocytov, destabilizácia DNA bunkových jadier, zvýšená permeabilita lyzozomálnych membrán a difúzia enzýmov do cytosólu. Nahromadená meď tiež podporuje tvorbu vlákien spojivového tkaniva.

Pri Wilsonovej-Konovalovovej chorobe sú klinické príznaky zriedkavo pozorované pred 6. rokom života, príznaky poškodenia pečene sa objavujú skôr ako poškodenie centrálneho nervového systému. Existujú 4 štádiá ochorenia. Štádium I (od narodenia do 5-6 rokov) je asymptomatické, hoci sa meď hromadí v cytosóle pečeňových buniek (obr. 76, a). Štádium II je charakterizované redistribúciou medi: meď prichádza z cytosolu do lyzozómov hepatocytov a tam sa ukladá (obr. 76, b), časť vstupuje do krvi. V tomto štádiu je možná nekróza hepatocytov aj hemolýza. Preto sa môže vyvinúť chronická hepatitída a hemolytická anémia. V štádiu III v dôsledku zvýšenej akumulácie medi v pečeni vzniká fibróza alebo cirhóza; meď sa hromadí aj v mozgu, rohovke a obličkách. Objavujú sa charakteristické klinické príznaky. Štádium IV je charakterizované progresívnym poškodením centrálneho nervového systému.

Diagnóza Wilsonovej-Konovalovovej choroby sa stanovuje na základe nasledujúcich znakov: I) rodinná povaha choroby; 2) nízka koncentrácia ceruloplazmínu v sére nižšia ako 1:3 mmol/l; 3) prítomnosť veľkého množstva (viac ako 250 μg/g sušiny) medi v pečeni. 4) vysoká koncentrácia aminotransferázy v sére, ktorá dobre koreluje so zmenami pečene identifikovanými histologickým vyšetrením, 5) charakteristické histologické zmeny v pečeni. V tejto súvislosti je potrebné poznamenať, že výskyt prstenca Kayser-Fleischer je neskorým a dokonca nepatognomickým príznakom ochorenia; môže sa vyskytnúť pri progresívnej cholestáze u dojčiat a malých detí, ako aj pri primárnej biliárnej cirhóze. Detekcia zvýšeného obsahu medi v pečeni sama osebe tiež nestačí na stanovenie diagnózy, pretože obsah medi v pečeni je zvýšený aj pri iných ochoreniach a patologických stavoch, napríklad biliárna atrézia, obštrukcia extrahepatálnych žlčových ciest, primárna biliárna cirhóza, intrahepatálna cholestáza detstva, ako aj takzvaná indická cirhóza detstva.

Histologicky sa dajú zistiť zmeny na pečeni už v asymptomatickom štádiu ochorenia v prvých rokoch života pacientov. Vo svetelno-optickej štúdii sú tieto skoré zmeny reprezentované miernou anizonukleózou, prítomnosťou lalokov bunkových jadier s rôznym obsahom glykogénu na periférii, miernou tukovou infiltráciou hepatocytov, mitochondriálnymi abnormalitami“ (heterogenita tvaru a veľkosti). Vyšetrenie elektrónovým mikroskopom v tomto štádiu odhaľuje aj zvýšenie počtu vakuolizovaných granúl lipofuscínu rôznych tvarov a veľkostí, kryštálovité inklúzie v mitochondriách primárne periportálnych pečeňových buniek, rozptýlené nekrózy jednotlivých hepatocytov a acidofilné telieska typu Councilman v r. sínusoidy. RRE je zvyčajne zväčšené, niekedy obsahuje hemosiderínové zrná v dôsledku hemolytických kríz komplikujúcich ochorenie. V portálnych cestách môže dochádzať v rôznej miere k proliferácii malých žlčových ciest, objavuje sa viac či menej výrazná lymfoplazmocytárna infiltrácia a fibróza. Tento komplex zmien pečene je celkom charakteristický pre Wilsonovu-Konovalovovu chorobu, aj keď nie je špecifický.

Schambergova choroba alebo Schambergova purpura, tiež známa ako chronická pigmentová purpura alebo hemosideróza kože, je lézia krvných ciev kože, pri ktorej sa mení priepustnosť kapilár a vznikajú charakteristické bodové krvácania. V budúcnosti majú škvrny tendenciu sa spájať a vytvárať oblasti sfarbené do hneda alebo hneda.

Povaha škvŕn je jednoduchá – nejde o kožnú infekciu, ale o rozpadnuté červené krvinky vytlačené cez stenu kapilár. Keď sú červené krvinky zničené a hemoglobín obsiahnutý v týchto bunkových elementoch sa viaže, škvrny čoraz viac hnednú. Konečnou premenou je železo obsahujúci pigment hemosiderín, ktorý nastavuje charakteristický hnedý tón škvŕn na koži. Postihnuté sú predovšetkým nohy a chodidlá.

Príčiny vedúce k rozvoju chronickej pigmentovej purpury

Príčiny tohto oslabenia cievnej steny nie sú známe, no väčšina vedeckej komunity považuje toto ochorenie za autoimunitné. To znamená, že samotné telo ničí prvky cievnej steny, a to prísne definované, pretože Integrita cievneho riečiska počas choroby nie je narušená a nedochádza k výraznému zápalovému procesu.

Autoimunitná reakcia takmer vždy zahŕňa primárne miesto infekcie alebo chronický zápalový proces. Keďže Schambergova choroba je celkom jasne lokalizovaná v oblasti dolných končatín (vo väčšine klinických prípadov) a postihuje iba cievy kože, dôvod rozvoja tohto stavu môže byť spojený s nasledujúcimi udalosťami:

ťažká hypotermia, vrátane závad zimného oblečenia. Spodná tretina dolnej časti nohy a chodidla by mala byť pokrytá teplou zimnou obuvou. Neustále znižovaná teplota po určitú dobu narúša reologické vlastnosti krvi, navyše dochádza k prirodzenému studenému kŕču malých ciev. V dôsledku toho sa vyskytujú mikrotraumy cievnej steny, čo v konečnom dôsledku vedie k rozvoju Schambergovej purpury;
diabetes mellitus zvyšuje pravdepodobnosť vzniku hemosiderózy kože, pretože Pri tejto patológii sa cievna stena zničí pomerne rýchlo. Okrem toho samotný diabetes mellitus má kožné prejavy kapilárnej nedostatočnosti, čo sťažuje diagnostiku pri kombinácii týchto ochorení;
chronické mykózy hladkej kože, pustulárne lézie v tejto oblasti môže vyvolať spustenie autoimunitného procesu.

Symptómy a typy klinického priebehu Schambergovej choroby

Škvrny, vyrážky a sfarbenie prvkov pri hemosideróze kože môžu vyzerať veľmi rôznorodo. Nové škvrny sa vrstvia na staré, menia sa farby a môžu existovať symetrické prvky. Všetko toto bohatstvo hnedých odtieňov spravidla vôbec neovplyvňuje fungovanie vnútorných orgánov a nespôsobuje žiadne negatívne reakcie tela.

Nasleduje štúdium obsahu železa v krvi, ako aj feritínu – kontrola existujúcich zásob v tele. Niekedy sa na objasnenie diagnózy vykonáva desferálny test. Subjekt vypije 500 ml. roztoku s obsahom desferalu, po určitom čase sa urobí výpočet - rozbor zvyškového množstva desferalu v moči.

chôdza po nerovnom teréne je obmedzená, najmä hore;
nevyhnutné zmeniť životný štýl ak pacient trávi väčšinu času na nohách;
Odpadá nadmerné chladenie alebo prehrievanie;
nevyhnutné kontrolné zložky krému a iná kozmetika aplikovaná na pokožku - vyhnúť sa alergickým reakciám;
opatrnosť pri jazde– je potrebné znížiť riziko domácich zranení. Aby sa predišlo vzniku modrín, je potrebné vziať do úvahy všetky ostré rohy v dome, ktoré sa nachádzajú na úrovni dolnej polovice tela;
hypoalergénnediéta. Citrusové plody, med a iné provokujúce potraviny sú zo stravy vylúčené. Okrem toho nie sú zobrazené vyprážané, údené a mastné jedlá. Na tvorbu zdravej stolice je potrebné konzumovať dostatok vlákniny. Zápcha, poruchy trávenia a exacerbácia gastrointestinálnych patológií môžu zvýšiť prejavy purpury. Na jej vylúčenie sa odporúča podstúpiť kožné testovanie.

Lieky používané na hemosiderózu kože

angioprotektory– látky, ktoré posilňujú prvky cievnej steny. Používanými liekmi sú hlavne diosmín, hesperidín a ich kombinácie. Pri výbere konkrétneho lieku sa treba zamerať na komplexné formy, látka musí byť mikronizovaná, t.j. prispôsobené na vstrebávanie v ľudskom čreve. Štandardný priebeh angioprotektorov by mal trvať najmenej 2 mesiace;
antihistaminiká pomáhajú znižovať zápalový prvok ochorenia. To je najdôležitejšie pri ekzematóznom type Schambergovej choroby. Produkty na báze cetirizínu sú optimálne na zmiernenie kožných alergií;
lieky ovplyvňujúce imunitu. V tomto prípade je potrebná konzultácia s imunológom, pretože presne to, ako musíte konať vo vašom prípade, sa určí na mieste na základe stavu vášho tela;
liečba sprievodných ochorení pridružené infekcie (

Pri rozpade hemoglobínu v bunkách sideroblastov vzniká hemosiderín – pigment obsahujúci molekuly železa. Ukladá sa v štruktúrach kostnej drene, v pečeni, v slezine, v potných a slinných žľazách a v iných orgánoch. Hlavnou funkciou pigmentu je ukladanie a prenos kyslíka, ako aj molekúl železa a účasť na transformácii biochemických komplexov. Pri určitých zmenách v tele sa aktivuje syntéza zlúčenín obsahujúcich železo.

Hemosideróza (kapilaritída, hemoragická pigmentová dermatóza) je ochorenie z kategórie pigmentových dystrofií spojené s metabolickými poruchami a nadmernou akumuláciou hemosiderínu v tkanivách a cievach. Postihnutá je koža a vnútorné orgány. Ložiská hemoglobinogénneho pigmentu môžu byť rozšírené alebo lokálne. Je ťažké určiť povahu choroby. Liečbu vykonávajú dermatológovia, pneumológovia, hematológovia, imunológovia a ďalší odborníci.

Generalizovaná hemosideróza

Všeobecná alebo rozšírená kapilaritída je charakterizovaná akumuláciou pigmentu obsahujúceho železo v štruktúrach kostnej drene, v bunkách sleziny a pečene. Tkanivá a orgány získavajú hnedo-červenú farbu. Zmeny pigmentu sú spôsobené systémovými procesmi, ktorých dôsledkom je endovaskulárna (intravaskulárna) hemolýza krviniek.

Lokálna hemosideróza

Lokálna kapillaritída sa vyvíja v dôsledku extravaskulárnej hemolýzy červených krviniek. Hemosiderín sa hromadí v mieste krvácania s tvorbou hematómov v koži, pľúcach, pečeni a obličkách. Ak ukladanie pigmentu obsahujúceho železo vedie k narušeniu orgánu, vzniká hemochromatóza.

Niektoré formy ochorenia:

senilná hemosideróza kože (okrová dermatitída, Schambergova choroba);
primárna hemosideróza pľúc (hnedá pľúcna indurácia, hnedá purpura pľúc).

O dôvodoch rozvoja hemosiderózy

Hemosideróza kože môže byť primárna alebo sekundárna, vyvíja sa v dôsledku zranení a kožných infekcií.

Príčiny primárnej kožnej kapiláry môžu byť tieto faktory:

cievne zmeny v dôsledku prítomnosti hypertenzie, kŕčových žíl atď.
rôzne endokrinné poruchy - pacient má diabetes mellitus a iné patológie.

Sekundárna hemosideróza dermis môže byť spôsobená:

škrabanie kože, poškodenie, zranenia;
kožné ochorenia – dermatitída, neurodermatitída atď.;
pustulózne kožné ochorenia.

Medzi rizikové faktory, ktoré môžu vyvolať vývoj ochorenia, patria:

častá hypotermia;
stres;
nadmerná fyzická aktivita;
užívanie diuretických, protizápalových a antibakteriálnych liekov.

Generalizovaná hemosideróza sa vyvíja na pozadí predchádzajúcich ochorení. Najčastejšie sú hlavnými príčinami systémové ochorenia krvi, autoimunitné ochorenia, ťažké intoxikácie a vystavenie infekčným agensom. Zvýšené ukladanie hemosiderínu môže byť spôsobené:

leukémie;
sepsa, malária a iné infekcie;
prítomnosť Rh konfliktu;
poškodenie pečene;
neustále transfúzie krvi;
užívanie veľkých dávok sulfónamidov, liekov obsahujúcich chinín alebo olovo.

Prečo sa pigment obsahujúci železo hromadí v pľúcach, nie je celkom jasné. Dôvody často spočívajú v genetickej predispozícii, vo vrodených anomáliách pľúcnych kapilár, v existujúcich srdcových ochoreniach.

Charakteristické príznaky

Klinické prejavy závisia od toho, kde sa hemoglobinogénny pigment hromadí.

Pľúcna hemosideróza

Idiopatická (primárna) pľúcna hemosideróza sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

vlhký kašeľ;
zvýšená teplota, horúčka;
prítomnosť dýchavičnosti a respiračného zlyhania;
kašeľ s krvou;
bolesť na hrudníku, silné závraty;
bledá koža;
hypochrómna anémia;
cyanóza kože;
zväčšená slezina a pečeň;
pokles krvného tlaku, porucha srdcového rytmu.

Hnedá purpura pľúc, ktorá sa zvyčajne vyskytuje u detí a mladých dospelých, je závažné ochorenie. S predĺženým priebehom ochorenia sa veľmi často vyvíja recidivujúci infarkt-pneumónia a iné patológie.

Hemosideróza kože

Nasledujúce príznaky sú charakteristické:

výskyt hnedých pigmentových škvŕn na dolných končatinách a iných častiach tela;
hemoragická vyrážka na koži rúk, nôh, predlaktia atď.;
mierne svrbenie v problémových oblastiach;
tvorba plakov, uzlín a papúl.

Chronická hemosideróza dermis je zvyčajne diagnostikovaná u mužov starších ako 30 rokov. Choroba prebieha bez poškodenia vnútorných orgánov.

Purpuratívna pigmentová dermatóza pečene sa prejavuje zväčšením orgánu, jeho bolestivosťou, zožltnutím kože a prítomnosťou pigmentovej vyrážky na rukách, v podpazuší a na tvári. Pri poškodení obličiek sa objavujú opuchy nôh, dyspepsia, zmeny chuti, bolesti krížov a pod.

Diagnostika

Dermatológ vyšetruje pacienta, skúma povahu vyrážky a prítomnosť charakteristických znakov. Potrebné sú laboratórne testy - biochémia krvi so stanovením hladiny železa, všeobecné testy moču, PCR testy. Obsah spúta a moču sa analyzuje pomocou desferálneho testu. Na objasnenie diagnózy sa postihnuté segmenty posielajú na biopsiu. Histologické štúdie kože, kostnej drene, pľúc, lymfatického tkaniva, pečene a obličiek pomáhajú odhaliť ložiská pigmentu. Na diagnostické účely sa môže vykonať bronchoskopia s vyšetrením výplachovej vody, môže sa vykonať röntgen hrudníka, MRI a počítačová tomografia.

Terapeutická taktika hemosiderózy

Liečbu predpisuje dermatológ a závisí od klinických prejavov a závažnosti ochorenia.

Konzervatívna terapia:

Predpisovanie glukokortikosteroidov. Ide o lieky prvej línie, ktoré potláčajú zápal, obnovujú fyziologické procesy, zastavujú autoimunitné procesy a stabilizujú bunkové steny. V 50% prípadov lieky liečia hemosiderózu.
Imunosupresíva v kombinácii s plazmaferézou. Cytostatiká a iné imunosupresíva potláčajú imunitný systém, a to aj na bunkovej úrovni, a zabraňujú tvorbe nových protilátok. Krv sa filtruje pomocou špeciálneho prístroja. Z tkanív, ciev a buniek sa odstraňujú toxíny, nahromadené protilátky a imunitné komplexy, ktoré zvyšujú vaskulárnu permeabilitu.
Vitamínové komplexy obsahujúce vitamín C, rutín, vápnik atď.
Doplnky železa v prítomnosti anémie a iných komplikácií.
Hemostatické lieky.
Lieky na odstránenie príznakov ochorenia. V prípade potreby sú predpísané bronchodilatanciá, angioprotektory, antikoagulanciá, protidoštičkové látky atď.
Lokálne sú predpísané kortikosteroidné masti.
Inhalácie s kyslíkom.
Kryoterapia.

V závažných prípadoch lekári vykonajú splenektómiu a pacientom odstráni slezinu, aby dosiahli stabilnú remisiu. Uchyľujú sa k transfúzii krvi, terapii PUVA a predpisujú lieky, ktoré pomáhajú odstraňovať železo z tela.

Komplikácie

Ak pacient s kapilaritídou nedostane správnu liečbu, vyvinú sa nebezpečné komplikácie, ktoré môžu viesť k invalidite a smrti. Zvlášť ťažko sa liečia pokročilé formy pľúcnej hemosiderózy, keď patologický proces postihuje alveoly.

Možné komplikácie:

rozsiahly pľúcny infarkt;
akútne respiračné zlyhanie;
viacnásobné vnútorné krvácanie;
neustále preťaženie srdca a tvorba cor pulmonale;
trvalé zvýšenie krvného tlaku;
spontánny pneumotorax.

Hemosideróza kože má priaznivý priebeh. V pokročilých formách ochorenia sa objavujú kozmetické chyby, ktoré si vyžadujú správnu korekciu.

Prevencia

Preventívne opatrenia:

Vyvážená strava bohatá na vitamíny.
Zdravý životný štýl, prestať fajčiť.
Vyhnite sa častému podchladeniu.
Vyhnite sa zraneniam a nadmernému stresu.
Vyhnite sa otravám toxickými látkami a liekmi. Nepracujte v odvetviach, ktoré zahŕňajú vdychovanie nebezpečných zlúčenín.
Posilnite si imunitu. Ak sa vyskytnú nejaké poruchy, okamžite kontaktujte odborníka, aby problém napravil.
Viesť aktívny životný štýl, nezabudnite na telesnú výchovu.
Absolvujte preventívne prehliadky a dbajte na svoje zdravie.

Ak spozorujete podozrivé príznaky, kontaktujte dermatológov CELT. Centrum má vlastné klinické a biochemické laboratórium. Je tu všetko potrebné pre kvalitnú diagnostiku a účinnú liečbu. Príďte na stretnutie v čase, ktorý vám vyhovuje. Včasná diagnostika pomáha predchádzať závažným komplikáciám a zlepšuje kvalitu života.

– ochorenie zo skupiny pigmentových dystrofií, vyznačujúce sa nadmerným hromadením pigmentu hemosiderínu obsahujúceho železo v tkanivách tela. Existujú lokálne formy ochorenia (kožná a pľúcna hemosideróza) a celkové (s ukladaním hemosiderínu v bunkách pečene, sleziny, obličiek, kostnej drene, slinných a potných žliaz). Diagnostika hemosiderózy je založená na stanovení obsahu železa v krvnej plazme, celkovej schopnosti krvi viazať železo, ako aj obsahu pigmentu v bioptických vzorkách tkanív a orgánov. V závislosti od klinického obrazu liečba hemosiderózy zahŕňa medikamentóznu terapiu (glukokortikoidy, cytostatiká, angioprotektory, vitamín C), v niektorých prípadoch plazmaferézu a lokálnu PUVA terapiu.

Všeobecné informácie

Hemosideróza je porucha výmeny hemoglobinogénneho pigmentu hemosiderín s jeho lokálnym alebo systémovým ukladaním v tkanivách. Hemosiderín je intracelulárny pigment obsahujúci železo, ktorý vzniká pri enzymatickom rozklade hemoglobínu. K syntéze hemosiderínu dochádza v bunkách sideroblastov. Spolu s inými derivátmi hemoglobínu (feritín, bilirubín) sa hemosiderín podieľa na transporte a ukladaní železa a kyslíka a metabolizme chemických zlúčenín. Normálne sa hemosiderín nachádza v malých množstvách v bunkách pečene, sleziny, kostnej drene a lymfatického tkaniva. Za rôznych patologických stavov môže dôjsť k nadmernej tvorbe hemosiderínu s rozvojom hemosiderózy. Štúdium epidemiológie hemosiderózy je ťažké kvôli širokej škále foriem tejto poruchy.

V závislosti od prevalencie patologického procesu sa rozlišuje lokálna (lokálna) a generalizovaná (všeobecná) hemosideróza. Lokálna hemosideróza je výsledkom extravaskulárnej hemolýzy, t.j. extravaskulárnej deštrukcie červených krviniek. Lokálna hemosideróza sa môže vyvinúť tak v ložiskách obmedzených krvácaní (hematómy), ako aj v rámci celého orgánu (pľúca, koža). Generalizovaná hemosideróza je dôsledkom intravaskulárnej hemolýzy - intravaskulárnej deštrukcie červených krviniek pri rôznych bežných ochoreniach. V tomto prípade sa hemosiderín ukladá v bunkách pečene, sleziny a kostnej drene, čím orgány získavajú hnedú („hrdzavú“) farbu.

Nezávislé formy hemosiderózy zahŕňajú:

hemosideróza kože (Schambergova choroba, kruhovitá telangiektatická purpura Majocchiho, senilná hemosideróza, lichenoidná pigmentóza a purpurová angiodermatitída, ocherózna dermatitída atď.)
idiopatická pľúcna hemosideróza (hnedá indurácia pľúc)

V prípade, keď je ukladanie hemosiderínu sprevádzané štrukturálnymi zmenami v tkanivách a dysfunkciou orgánu, hovorí sa o hemochromatóze. Vzhľadom na rôznorodosť príčin a foriem hemosiderózy sa ňou zaoberá imunológia, dermatológia, pneumológia, hematológia a ďalšie odbory.

Príčiny hemosiderózy

Všeobecná hemosideróza je sekundárny stav, etiologicky spojený s ochoreniami krvného systému, intoxikáciami, infekciami a autoimunitnými procesmi. Medzi možné príčiny nadmerného ukladania hemosiderínu patrí hemolytická anémia, leukémia, cirhóza pečene, infekčné ochorenia (sepsa, brucelóza, malária, recidivujúca horúčka), Rh konflikt, časté krvné transfúzie, otravy hemolytickými jedmi (sulfónamidy, olovo, chinín atď.).

Etiológia pľúcnej hemosiderózy nie je úplne jasná. Boli vytvorené predpoklady týkajúce sa dedičnej predispozície, imunopatologickej povahy ochorenia, vrodených porúch štruktúry steny pľúcnych kapilár atď. Je známe, že pacienti s dekompenzovanou srdcovou patológiou (kardioskleróza, srdcové chyby atď.) sú viac náchylné na rozvoj pľúcnej hemosiderózy.

Kožná hemosideróza môže byť primárna (bez predchádzajúcich kožných lézií) alebo sekundárna (vyskytuje sa na pozadí kožných ochorení). Endokrinné ochorenia (diabetes mellitus) a vaskulárna patológia (chronická venózna insuficiencia, hypertenzia) predisponujú k rozvoju primárnej hemosiderózy kože. Dermatitída, ekzém, neurodermatitída, trauma kože a fokálna infekcia (pyoderma) môžu viesť k sekundárnej akumulácii hemosiderínu vo vrstvách dermy. Podchladenie, únava a užívanie liekov (paracetamol, NSAID, ampicilín, diuretiká atď.) môžu vyvolať nástup ochorenia.

Pľúcna hemosideróza

Idiopatická pľúcna hemosideróza je ochorenie charakterizované opakovanými krvácaniami do alveol s následným ukladaním hemosiderínu v pľúcnom parenchýme. Ochorenie postihuje najmä deti a mladých ľudí. Priebeh pľúcnej hemosiderózy je charakterizovaný pľúcnymi krvácaniami rôznej intenzity, respiračným zlyhaním a hypochrómnou anémiou.

V akútnej fáze ochorenia sa u pacientov vyvinie vlhký kašeľ s uvoľnením krvavého spúta. Dôsledkom predĺženej alebo hojnej hemoptýzy je rozvoj ťažkej anémie z nedostatku železa, bledosť kože, ikterus skléry, sťažnosti na závraty a slabosť. Progresívny priebeh pľúcnej hemosiderózy je sprevádzaný rozvojom difúznej pneumosklerózy, ktorá sa prejavuje dýchavičnosťou a cyanózou. Obdobia exacerbácie sú sprevádzané bolesťou na hrudníku a bruchu, artralgiou a horúčkou. Objektívne údaje sú charakterizované tupým zvukom perkusií, prítomnosťou vlhkých šelestov, tachykardiou, arteriálnou hypotenziou, spleno- a hepatomegáliou.

Počas obdobia remisie nie sú sťažnosti vyjadrené alebo chýbajú, avšak po každom nasledujúcom záchvate sa trvanie čistých intervalov spravidla skracuje. U pacientov s chronickou hemosiderózou sa často tvorí cor pulmonale; Často sa vyskytuje ťažký infarkt-pneumónia a recidivujúci pneumotorax, ktorý môže spôsobiť smrť. Idiopatickú pľúcnu hemosiderózu je možné kombinovať s hemoragickou vaskulitídou, reumatoidnou artritídou, systémovým lupus erythematosus, glomerulonefritídou, Goodpastureovým syndrómom.

Hemosideróza kože

Pri kožnej verzii hemosiderózy dochádza k ukladaniu pigmentu obsahujúceho železo v derme. Klinicky je ochorenie charakterizované objavením sa na koži hemoragickej vyrážky alebo pigmentových škvŕn s priemerom 0,1-3 cm.Čerstvé vyrážky majú tehlovočervenú farbu; staré majú hnedú, tmavohnedú alebo žltkastú farbu. Najčastejšie sú pigmentové lézie lokalizované na koži členkov, nôh, rúk a predlaktí; Niekedy je vyrážka sprevádzaná miernym svrbením. V oblastiach kožných lézií sa môžu vyskytnúť petechie, uzliny, lichenoidné papuly, teleangiektázie a hrdzavé plaky.

Hemosideróza kože má chronický priebeh (od niekoľkých mesiacov do niekoľkých rokov), častejšie sa vyskytuje u mužov vo veku 30-60 rokov. Celkový stav pacientov s kožnou hemosiderózou zostáva uspokojivý; vnútorné orgány nie sú ovplyvnené. Ochorenie by sa malo odlíšiť od atypických foriem lichen planus, pseudosarkómu a Kaposiho sarkómu.

Diagnóza hemosiderózy

V závislosti od formy hemosiderózy môže jej diagnózu vykonať dermatológ, pulmonológ, špecialista na infekčné choroby, hematológ a ďalší odborníci. Okrem fyzikálneho vyšetrenia sa vykonáva všeobecný krvný test, stanovenie sérového železa a celková väzbová kapacita krvi v krvi. Na identifikáciu hemosiderózy sú najdôležitejšie údaje

Liečba hemosiderózy

Liekmi prvej voľby na liečbu pľúcnej hemosiderózy sú glukokortikosteroidy, ktoré sú však účinné len v polovici prípadov. Spôsob kombinovanej liečby imunosupresívami (azatioprín, cyklofosfamid) v kombinácii s. Okrem toho sa používa symptomatická terapia: doplnky železa, hemostatické činidlá, krvné transfúzie, bronchodilatanciá, inhalácie kyslíka. V niektorých prípadoch po splenektómii dochádza k remisii ochorenia.

Liečba hemosiderózy kože zahŕňa lokálne použitie kortikosteroidných mastí, kryoterapiu, príjem kyseliny askorbovej, rutín, doplnky vápnika, angioprotektory. Pri závažných kožných prejavoch hemosiderózy sa uchyľujú k terapii PUVA a predpisovaniu deferoxamínu.

Prognóza a prevencia hemosiderózy

Idiopatická pľúcna hemosideróza je ťažko diagnostikované ochorenie s vážnou prognózou. Progresívny priebeh patológie vedie k invalidite pacienta a rozvoju život ohrozujúcich komplikácií - masívne pľúcne krvácanie, respiračné zlyhanie, pľúcna hypertenzia. Priebeh hemosiderózy kože je priaznivý. Ochorenie je z veľkej časti kozmetickým defektom a má tendenciu postupne ustupovať.

Prevenciu porúch metabolizmu hemosiderínov možno uľahčiť včasnou liečbou kožných a celkových infekčných, cievnych, hematologických a iných ochorení, prevenciou komplikácií spojených s transfúziou krvi, vylúčením drogových a chemických intoxikácií.