Prípad: ochorenie žlčových kameňov, akútna cholecystitída. Žlčové kamene (cholelitiáza) Diferenciálna diagnostika ochorení žlčových ciest
Ochorenie žlčových kameňov (GSD) je ochorenie charakterizované tvorbou kameňov v žlčníku (cholecystolitiáza) a v spoločnom žlčovode (choledocholitiáza), ktoré sa môže vyskytnúť so symptómami žlčovej (biliárnej, pečeňovej) koliky ako odpoveď na prechodnú obštrukciu žlčníka kameňmi. cystický alebo spoločný žlčovod, sprevádzaný spazmom hladkého svalstva a intraduktálnou hypertenziou.
Vo veku od 21 do 30 rokov postihuje cholelitiáza 3,8 % populácie, od 41 do 50 rokov – 5,25 %, nad 60 rokov – do 20 %, nad 70 rokov – do 30 %. Prevládajúce pohlavie je žena (3–5:1), aj keď u mužov existuje tendencia k zvýšeniu výskytu.
Faktory predisponujúce k tvorbe žlčových kameňov (predovšetkým cholesterolu): ženské pohlavie; vek (čím starší je pacient, tým vyššia je pravdepodobnosť cholelitiázy); genetické a etnické charakteristiky; povaha výživy - nadmerná konzumácia tučných jedál s vysokým obsahom cholesterolu, živočíšnych tukov, cukru, sladkostí; tehotenstvo (viacpočetné pôrody v anamnéze); obezita; hladovanie; geografické oblasti bydliska; ochorenia ilea - syndróm krátkeho hrubého čreva, Crohnova choroba atď.; užívanie niektorých liekov - estrogény, oktreotid atď.
Klasifikácia
1. Podľa povahy kameňov
1.1 Zloženie: cholesterol; pigmentované; zmiešané.
1.2 Podľa lokalizácie: v žlčníku; v spoločnom žlčovode (choledocholitiáza); v pečeňových kanálikoch.
1.3 Podľa počtu kameňov: jeden; viacnásobný.
2. Podľa klinického priebehu
2.1 latentný tok;
2,2 s prítomnosťou klinických príznakov: bolestivá forma s typickou biliárnou kolikou; dyspeptická forma; pod rúškom iných chorôb.
3. Komplikácie: akútna cholecystitída; hydrokéla žlčníka; choledocholitiáza; obštrukčná žltačka; akútna pankreatitída; purulentná cholangitída; žlčové fistuly; striktúra hlavnej duodenálnej papily.
Klinický obraz
Často je cholelitiáza asymptomatická (latentný priebeh, charakteristický pre 75 % pacientov) a kamene sú objavené náhodne počas ultrazvuku. Diagnóza cholelitiázy sa vykonáva na základe klinických údajov a výsledkov ultrazvuku. Najbežnejším variantom je žlčová kolika: pozorovaná u 60–80 % ľudí so žlčovými kameňmi a 10–20 % ľudí s kameňmi v spoločnom žlčovode.
Hlavným klinickým prejavom cholelitiázy je biliárna kolika, ktorá je charakterizovaná akútnou viscerálnou bolesťou lokalizovanou v epigastriu alebo pravom hypochondriu, menej často sa bolesť vyskytuje iba v ľavom hypochondriu, prekordiálnej oblasti alebo dolnej polovici brucha, čo výrazne komplikuje diagnostiku. U 50 % pacientov bolesť vyžaruje do chrbta a pravej lopatky, medzilopatkovej oblasti, pravého ramena a menej často do ľavej polovice tela. Trvanie biliárnej koliky sa pohybuje od 15 minút do 5-6 hodín. Bolesť trvajúca viac ako 5–6 hodín by mala upozorniť lekára na komplikácie, najmä akútnu cholecystitídu. Bolestivý syndróm je charakterizovaný zvýšeným potením, grimasou bolesti na tvári a nepokojným správaním pacienta. Niekedy sa objaví nevoľnosť a zvracanie. Nástupu bolesti môže predchádzať konzumácia mastných, horúcich, korenených jedál, alkoholu, fyzická aktivita a emocionálne zážitky. Bolesť je spojená s nadmerným natiahnutím steny žlčníka v dôsledku zvýšeného intravezikálneho tlaku a spastickou kontrakciou Oddiho zvierača alebo cystického vývodu. Pri biliárnej kolike je telesná teplota zvyčajne normálna, prítomnosť hypertermie v kombinácii s príznakmi intoxikácie (tachykardia, suchý a pokrytý jazyk) spravidla naznačuje pridanie akútnej cholecystitídy.
Prítomnosť žltačky sa považuje za znak obštrukcie žlčníka.
Pri zbere anamnézy je potrebné obzvlášť starostlivo vypočuť pacienta o epizódach bolesti brucha v minulosti, pretože s progresiou cholelitiázy sa epizódy biliárnej koliky opakujú, predlžujú a intenzita bolesti sa zvyšuje.
Možné sú aj nešpecifické príznaky, napríklad ťažkosť v pravom hypochondriu, prejavy biliárnej dyskinézy, plynatosť a dyspeptické poruchy.
Objektívne vyšetrenie môže odhaliť príznaky chronickej cholecystitídy (vezikálne príznaky). SOM S. Zimmerman (1992) systematizoval fyzické symptómy chronickej cholecystitídy do troch skupín nasledovne.
Symptómy prvej skupiny (segmentálne reflexné symptómy) sú spôsobené dlhodobým podráždením segmentových útvarov autonómneho nervového systému inervujúcich žlčový systém a delia sa do dvoch podskupín:
1. Viscero-kutánne reflexné body a zóny bolesti- vyznačujúci sa tým, že tlak prstov na orgánovo špecifické body kože spôsobuje bolesť:
Bolestivé bod McKenzie nachádza sa v priesečníku vonkajšieho okraja pravého priameho abdominis svalu s pravým rebrovým oblúkom;
Bolestivé Boas bod– lokalizované na zadnej ploche hrudníka pozdĺž paravertebrálnej línie vpravo na úrovni X-XI hrudných stavcov;
Zakharyin-Ged zóny kožnej hypertenzie– rozsiahle oblasti silnej bolesti a precitlivenosti, šíriace sa všetkými smermi od bodov Mackenzie a Boas.
2. Kožno-viscerálne reflexné symptómy– sú charakteristické tým, že náraz na určité body alebo zóny spôsobuje bolesť prechádzajúcu hlbšie do žlčníka:
Alijevov príznak– tlak na body Mackenzie alebo Boas spôsobuje nielen lokálnu bolesť priamo pod palpujúcim prstom, ale aj bolesť idúcu hlbšie do žlčníka;
Eisenbergov znak-I– pri krátkom údere alebo poklepaní okrajom dlane pod uhlom pravej lopatky pacient spolu s lokálnou bolesťou cíti výrazné ožiarenie hlboko do oblasti žlčníka.
Symptómy prvej skupiny sú prirodzené a charakteristické pre exacerbáciu chronickej cholecystitídy. Symptómy Mackenzieho, Boasa a Alieva sa považujú za najpatognomickejšie.
Príznaky druhej skupiny sú spôsobené rozšírením podráždenia autonómneho nervového systému za segmentálnu inerváciu žlčového systému na celú pravú polovicu tela a pravé končatiny. V tomto prípade sa vytvorí pravostranný reaktívny autonómny syndróm, ktorý sa vyznačuje výskytom bolesti pri palpácii nasledujúcich bodov:
Bergmannov orbitálny bod(na hornom vnútornom okraji očnice);
Jonášov okcipitálny bod;
Mussi-Georgievsky bod(medzi nohami pravého m. sternocleidomastoideus)
– symptóm pravostranného frenika;
Kharitonovov medzilopatkový bod(v strede vodorovnej čiary vedenej stredom vnútorného okraja pravej lopatky);
Lapinského stehenný bod(uprostred vnútorného okraja pravého stehna);
bod pravej podkolennej jamky;
plantárny bod(na zadnej strane pravej nohy).
Tlak na indikované body je vytváraný hrotom ukazovateľa
prst tela. Symptómy druhej skupiny sa pozorujú pri často sa opakujúcom priebehu chronickej cholecystitídy. Prítomnosť bolesti v niekoľkých bodoch súčasne, alebo ešte viac vo všetkých bodoch, odráža závažnosť ochorenia.
Príznaky tretej skupiny sa zisťujú priamym alebo nepriamym (poklepaním) podráždením žlčníka (dráždivé príznaky). Tie obsahujú:
Murphyho znamenie– Počas výdychu pacienta lekár opatrne ponorí končeky štyroch napoly ohnutých prstov pravej ruky pod pravý rebrový oblúk v oblasti žlčníka, potom sa pacient zhlboka nadýchne, príznak je považovaný za pozitívny ak ho počas výdychu pacient náhle preruší kvôli objaveniu sa bolesti pri dotyku končekov prstov s citlivým, zapáleným žlčníkom. Súčasne sa na tvári pacienta môže objaviť grimasa bolesti;
Kerov znak– bolesť v pravom hypochondriu v blízkosti žlčníka s hlbokou palpáciou;
Hausmannov príznak- objavenie sa bolesti pri krátkom údere s okrajom dlane pod pravým rebrovým oblúkom vo výške inšpirácie);
Symptóm Lepene-Vasilenko- výskyt bolesti pri trhavých úderoch končekmi prstov pri nádychu pod pravým rebrovým oblúkom;
Symptóm Ortner-Grekov- výskyt bolesti pri poklepaní na pravý rebrový oblúk okrajom dlane (bolesť sa objavuje v dôsledku trasenia zapáleného žlčníka);
Značka Eisenberg-II– v stoji sa pacient dvíha na prsty a potom rýchlo padá na päty, pri pozitívnom príznaku sa objavuje bolesť v pravom hypochondriu v dôsledku trasenia zapáleného žlčníka.
Príznaky tretej skupiny majú veľký diagnostický význam najmä vo fáze remisie, najmä preto, že v tejto fáze príznaky prvých dvoch skupín zvyčajne chýbajú.
Symptómy zapojenia solárneho plexu do patologického procesu
Pri dlhom priebehu chronickej cholecystitídy môže byť solárny plexus zapojený do patologického procesu - sekundárneho solárneho syndrómu.
Hlavné príznaky solárneho syndrómu sú:
Bolesť v oblasti pupka vyžarujúca do chrbta (solalgia), niekedy má bolesť horiaci charakter;
Dyspeptické symptómy (je ťažké ich odlíšiť od symptómov dyspepsie v dôsledku exacerbácie samotnej chronickej cholecystitídy a sprievodnej patológie žalúdka);
Palpačná identifikácia bodov bolesti umiestnených medzi pupkom a xiphoidným procesom;
Symptóm Pekarského je bolesť pri stlačení na xiphoidný proces.
Diagnostika
Pre nekomplikovaný priebeh cholelitiázy sú zmeny laboratórnych parametrov necharakteristické. S rozvojom akútnej cholecystitídy a sprievodnej cholangitídy sa môže objaviť leukocytóza, zvýšenie ESR, zvýšenie aktivity sérových aminotransferáz, enzýmov cholestázy (alkalická fosfatáza, gama-glutamyltranspeptidáza) a hladiny bilirubínu.
Ak existuje klinicky opodstatnené podozrenie na cholelitiázu, je najprv potrebné ultrazvukové vyšetrenie. Diagnóza cholelitiázy sa potvrdzuje pomocou CT, magnetickej rezonancie cholangiopankreatikografie, cholecystografie, endoskopickej cholecystopankreatikografie.
Povinné inštrumentálne štúdie
■ Ultrazvuk brušných orgánov ako najdostupnejšia metóda s vysokou citlivosťou a špecifickosťou na identifikáciu žlčových kameňov. Pri kameňoch v žlčníku a cystickom kanáliku je ultrazvuková senzitivita 89 %, špecificita 97 %, pri kameňoch v spoločnom žlčovode je senzitivita nižšia ako 50 %, špecificita je 95 %. Je potrebné cielené vyhľadávanie: rozšírenie intra- a extrahepatálnych žlčových ciest; kamene v lúmene žlčníka a žlčových ciest; príznaky akútnej cholecystitídy vo forme zhrubnutia steny žlčníka o viac ako 4 mm, identifikácia „dvojitého obrysu“ steny žlčníka.
■ Obyčajná rádiografia oblasti žlčníka: citlivosť metódy na detekciu kameňov je nižšia ako 20 % kvôli ich častej negativite RTG žiarenia.
■ Endoskopia: vykonáva sa na posúdenie stavu žalúdka a dvanástnika, na vyšetrenie hlavnej papily dvanástnika pri podozrení na choledocholitiázu.
Ďalšie inštrumentálne štúdie
■ Orálna alebo intravenózna cholecystografia. Za významný výsledok štúdie možno považovať „odpojený“ žlčník (extrahepatické žlčové cesty sú kontrastné, ale močový mechúr nie je detegovaný), čo naznačuje obliteráciu alebo zablokovanie cystického kanála.
■ CT vyšetrenie brušných orgánov (žlčník, žlčové cesty, pečeň, pankreas) s kvantitatívnym stanovením Hansfeldovho koeficientu útlmu žlčových kameňov; Metóda umožňuje nepriamo posúdiť zloženie kameňov podľa ich hustoty.
■ Endoskopická cholecystopankreatikografia: vysoko informatívna metóda na štúdium extrahepatálnych vývodov pri podozrení na bežný žlčový kameň alebo na vylúčenie iných ochorení a príčin obštrukčnej žltačky.
■ Dynamická cholescintigrafia umožňuje posúdiť priechodnosť žlčových ciest v prípadoch, keď je endoskopická cholecystopankreatikografia náročná. U pacientov s cholelitiázou sa zisťuje zníženie rýchlosti vstupu rádiofarmaka do žlčníka a čriev.
Odlišná diagnóza
Bolestivý syndróm pri cholelitiáze by sa mal odlíšiť od nasledujúcich stavov.
■ Biliárny kal: niekedy sa pozoruje typický klinický obraz biliárnej koliky. Ultrazvuk odhalí prítomnosť žlčového sedimentu v žlčníku.
■ Funkčné ochorenia žlčníka a žlčových ciest: pri vyšetrení sa nenachádzajú kamene. Zisťujú sa príznaky narušenej kontraktility žlčníka (hypo- alebo hyperkinéza), kŕče zvieracieho aparátu (dysfunkcia Oddiho zvierača).
■ Patológia pažeráka: ezofagitída, ezofagospazmus, hiátová hernia. Charakterizované bolesťou v epigastrickej oblasti a za hrudnou kosťou v kombinácii s typickými zmenami počas endoskopie alebo röntgenového vyšetrenia horného gastrointestinálneho traktu.
■ Peptický vred žalúdka a dvanástnika: charakterizovaný bolesťou v epigastrickej oblasti, niekedy vyžarujúcou do chrbta a klesajúcou po jedle, užívaní antacíd a antisekrečných liekov. Vyžaduje sa endoskopia.
■ Ochorenia pankreasu: akútna a chronická pankreatitída, pseudocysty, nádory. Typická bolesť je v epigastrickej oblasti, vyžarujúca do chrbta, vyvolaná príjmom potravy a často sprevádzaná vracaním. Diagnózu podporuje zvýšená aktivita amylázy a lipázy v krvnom sére, ako aj typické zmeny vo výsledkoch rádiologických diagnostických metód. Malo by sa vziať do úvahy, že cholelitiáza a biliárny kal môžu viesť k rozvoju akútnej pankreatitídy.
■ Ochorenia pečene: charakterizované tupou bolesťou v pravom hypochondriu, vyžarujúcou do chrbta a pravej lopatky. Bolesť je zvyčajne konštantná (čo nie je typické pre bolestivý syndróm s biliárnou kolikou), spojená so zväčšením pečene a charakteristická je citlivosť pečene pri palpácii.
■ Ochorenia hrubého čreva: syndróm dráždivého čreva, nádory, zápalové lézie (najmä ak sa na patologickom procese podieľa hepatálna flexúra hrubého čreva). Bolestivý syndróm je často spôsobený motorickými poruchami. Bolesť sa často zmierňuje pohybom čriev alebo prechodom plynov. Pre diferenciálnu diagnostiku funkčných a organických zmien sa odporúča kolonoskopia alebo irrigoskopia.
■ Choroby pľúc a pohrudnice: je potrebné röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka.
■ Patológia kostrového svalstva: bolesť v pravom hornom kvadrante brucha spojená s pohybmi alebo zaujatím určitej polohy tela. Palpácia rebier môže byť bolestivá; Zvýšená bolesť je možná s napätím svalov prednej brušnej steny.
Liečba
Ciele terapie: odstránenie žlčových kameňov (buď samotných kameňov zo žlčových ciest, alebo žlčníka spolu s kameňmi); zmiernenie klinických príznakov bez chirurgického zákroku (ak existujú kontraindikácie na chirurgickú liečbu); predchádzanie vzniku komplikácií, a to ako okamžitých (akútna cholecystitída, akútna pankreatitída, akútna cholangitída), tak aj dlhodobých (rakovina žlčníka).
Indikácie pre hospitalizáciu v chirurgickej nemocnici: recidivujúca biliárna kolika; akútna a chronická cholecystitída a ich komplikácie; obštrukčná žltačka; purulentná cholangitída; akútna biliárna pankreatitída.
Indikácie pre hospitalizáciu v gastroenterologickej alebo terapeutickej nemocnici: chronická kalkulózna cholecystitída - na podrobné vyšetrenie a prípravu na chirurgickú alebo konzervatívnu liečbu; exacerbácia cholelitiázy a stav po cholecystektómii (chronická biliárna pankreatitída, dysfunkcia Oddiho zvierača).
Trvanie ústavnej liečby: chronická kalkulózna cholecystitída – 8–10 dní, chronická biliárna pankreatitída (v závislosti od závažnosti ochorenia) – 21–28 dní.
Liečba zahŕňa diétnu terapiu, užívanie liekov, metódy externej litotrypsie a chirurgický zákrok.
Dietoterapia: vo všetkých fázach sa odporúča 4–6 jedál denne s vylúčením potravín, ktoré zvyšujú sekréciu žlče, sekréciu žalúdka a pankreasu. Vyhnite sa údenému mäsu, žiaruvzdorným tukom a dráždivým koreninám. Strava by mala obsahovať veľké množstvo rastlinnej vlákniny s prídavkom otrúb, ktoré nielen normalizujú črevnú motilitu, ale tiež znižujú litogenicitu žlče. Pri biliárnej kolike je potrebné hladovať 2-3 dni.
Orálna litolytická terapia je jedinou účinnou konzervatívnou metódou liečby cholelitiázy. Na rozpustenie kameňov sa používajú prípravky žlčových kyselín: kyselina ursodeoxycholová a chenodeoxycholová. Liečba prípravkami žlčových kyselín sa vykonáva a monitoruje ambulantne.
Najpriaznivejšie podmienky pre výsledok orálnej litotrypsie sú: skoré štádiá ochorenia; nekomplikovaný priebeh cholelitiázy, zriedkavé epizódy biliárnej koliky, syndróm strednej bolesti; v prítomnosti čistých cholesterolových kameňov („vznášajú sa“ počas orálnej cholecystografie); v prítomnosti nekalcifikovaných kameňov (koeficient útlmu CT menej ako 70 jednotiek Hansfeld); s veľkosťou kameňov nie väčšou ako 15 mm (v kombinácii s litotrypsiou rázovou vlnou - do 30 mm), najlepšie výsledky sa pozorujú pri priemeroch kameňov do 5 mm; s jednotlivými kameňmi, ktoré nezaberajú viac ako 1/3 žlčníka; so zachovanou kontraktilnou funkciou žlčníka.
Denné dávky liekov sa určujú s prihliadnutím na telesnú hmotnosť pacienta. Dávka kyseliny chenodeoxycholovej (ako monoterapia) je 15 mg/(kg/deň), kyseliny ursodeoxycholovej (ako monoterapia) – 10–15 mg/(kg/deň). Uprednostniť by sa mali deriváty kyseliny ursodeoxycholovej, pretože sú účinnejšie a majú menej vedľajších účinkov. Za najúčinnejšiu sa považuje kombinácia kyseliny ursodeoxycholovej a chenodeoxycholovej v dávke 7–8 mg/(kg·deň) každého liečiva. Lieky sa predpisujú raz v noci.
Liečba sa vykonáva pod ultrazvukovou kontrolou (raz za 3–6 mesiacov). Ak je na ultrazvuku pozitívna dynamika 3–6 mesiacov po začiatku terapie, pokračuje sa až do úplného rozpustenia kameňov. Dĺžka liečby sa zvyčajne pohybuje od 12 do 24 mesiacov pri nepretržitom užívaní liekov. Bez ohľadu na účinnosť litolytickej terapie znižuje závažnosť bolesti a znižuje pravdepodobnosť vzniku akútnej cholecystitídy.
Účinnosť konzervatívnej liečby je pomerne vysoká: pri správnom výbere pacientov sa po 18 - 24 mesiacoch pozoruje úplné rozpustenie kameňov u 60 - 70% pacientov, ale recidívy ochorenia sú bežné.
Absencia pozitívnej dynamiky podľa ultrazvukových údajov po 6 mesiacoch užívania liekov naznačuje neúčinnosť perorálnej litolytickej terapie a naznačuje potrebu jej prerušenia.
Keďže bolestivý syndróm pri biliárnej kolike je vo väčšej miere spojený so spazmom zvieracieho aparátu, je opodstatnené predpisovať antispazmodiká (mebeverín, pinaveriumbromid) v štandardných denných dávkach počas 2–4 týždňov.
Antibakteriálna terapia je indikovaná pri akútnej cholecystitíde a cholangitíde.
Metódy chirurgickej liečby: cholecystektómia - laparoskopická alebo otvorená, mimotelová litotripsia rázovou vlnou.
Indikácie pre chirurgickú liečbu cholecystolitiázy: prítomnosť veľkých a malých kameňov v žlčníku, ktoré zaberajú viac ako 1/3 jeho objemu; priebeh ochorenia s častými záchvatmi biliárnej koliky, bez ohľadu na veľkosť kameňov; postihnutý (nefunkčný) žlčník; GSD komplikovaný cholecystitídou a/alebo cholangitídou; kombinácia s choledocholitiázou; Cholelitiáza komplikovaná vývojom Mirizziho syndrómu; Cholelitiáza komplikovaná vodnatosťou, empyém žlčníka; GSD komplikovaná perforáciou, penetráciou, fistulami; Cholelitiáza komplikovaná biliárnou pankreatitídou; Cholelitiáza, sprevádzaná obštrukciou spoločného žlčovodu a obštrukčnou žltačkou.
V asymptomatických prípadoch cholelitiázy, ako aj pri jedinej epizóde biliárnej koliky a zriedkavých záchvatoch bolesti je najviac opodstatnený prístup vyčkávania. Ak je to indikované, v týchto prípadoch sa môže vykonať litotrypsia. Nie je indikovaný u asymptomatických nosičov kameňov, pretože riziko chirurgického zákroku prevažuje nad rizikom rozvoja symptómov alebo komplikácií.
V niektorých prípadoch a len podľa prísnych indikácií je možné vykonať laparoskopickú cholecystektómiu v prítomnosti asymptomatických nosičov kameňov, aby sa zabránilo rozvoju klinických prejavov cholelitiázy alebo rakoviny žlčníka. Indikácie na cholecystektómiu u asymptomatických nosičov kameňov: kalcifikovaný („porcelánový“) žlčník; kamene väčšie ako 3 cm; nadchádzajúci dlhodobý pobyt v regióne s nedostatkom kvalifikovanej lekárskej starostlivosti; kosáčiková anémia; nadchádzajúcu transplantáciu orgánov pacientovi.
Laparoskopická cholecystektómia sa vyznačuje menšou traumou, kratším pooperačným obdobím, kratším pobytom v nemocnici a lepšími kozmetickými výsledkami. V každom prípade treba pamätať na možnosť premeny operácie na otvorenú, ak sú pokusy o odstránenie kameňa endoskopickou metódou neúspešné. Neexistujú prakticky žiadne absolútne kontraindikácie laparoskopických výkonov. Relatívne kontraindikácie zahŕňajú akútnu cholecystitídu s trvaním ochorenia viac ako 48 hodín, peritonitídu, akútnu cholangitídu, obštrukčnú žltačku, vnútorné a vonkajšie biliárne fistuly, cirhózu pečene, koagulopatiu, nevyriešenú akútnu pankreatitídu, tehotenstvo, morbídnu obezitu, ťažké kardiopulmonálne zlyhanie.
Litotrypsia rázovou vlnou sa používa veľmi obmedzene, pretože má pomerne úzky rozsah indikácií a množstvo kontraindikácií a komplikácií. Mimotelová litotrypsia rázovou vlnou sa používa v nasledujúcich prípadoch: prítomnosť nie viac ako troch kameňov v žlčníku s celkovým priemerom menším ako 30 mm; prítomnosť kameňov, ktoré „vyskočia“ počas orálnej cholecystografie (charakteristický znak cholesterolových kameňov); funkčný žlčník podľa orálnej cholecystografie; zmenšenie žlčníka o 50%, podľa scintigrafie.
Treba mať na pamäti, že bez ďalšej liečby kyselinou ursodeoxycholovou dosahuje miera recidívy tvorby kameňov 50%. Metóda navyše nezabráni možnosti vzniku rakoviny žlčníka v budúcnosti.
Endoskopická papilosfinkterotómia je indikovaná predovšetkým pri choledocholitiáze.
Všetci pacienti s cholelitiázou podliehajú dispenzárnemu pozorovaniu v ambulantnom prostredí. Zvlášť je potrebné starostlivo sledovať pacientov s asymptomatickými kameňmi prenášajúcimi kameňmi, klinicky posúdiť anamnézu a fyzické príznaky. Ak sa objaví akákoľvek dynamika, vykoná sa laboratórne vyšetrenie a ultrazvuk. Podobné opatrenia sa vykonávajú, ak je v anamnéze jedna epizóda biliárnej koliky.
Pri orálnej litolytickej terapii je potrebné pravidelné sledovanie stavu kameňov pomocou ultrazvuku. V prípade terapie kyselinou chenodeoxycholovou sa odporúča kontrolovať pečeňové testy raz za 2–4 týždne.
Pre účely prevencie je potrebné udržiavať optimálny index telesnej hmotnosti a dostatočnú úroveň fyzickej aktivity. Sedavý spôsob života prispieva k tvorbe žlčových kameňov. Ak je pravdepodobné, že pacient rýchlo schudne (viac ako 2 kg/týždeň počas 4 týždňov alebo dlhšie), je možné predpísať lieky s kyselinou ursodeoxycholovou v dávke 8–10 mg/(kg·deň), aby sa zabránilo tvorbe kamene. Takáto udalosť zabraňuje nielen samotnej tvorbe kameňov, ale aj kryštalizácii cholesterolu a zvýšeniu indexu litogenity žlče.
DYSFUNKČNÉ PORUCHY ŽLČOVÝCH CEST
Kódy ICD-10
K82.8. Dyskinéza žlčníka. K83.4. Dystónia Oddiho zvierača.
Dysfunkcia žlčových ciest (DT) je komplex klinických symptómov spôsobený motoricko-tonickou dysfunkciou žlčníka, žlčových ciest a ich zvieračov, pretrvávajúci viac ako 12 týždňov v posledných 12 mesiacoch (Rímsky konsenzus, 1999). DBT sa delí na dva typy: dysfunkcia žlčníka a dysfunkcia Oddiho zvierača.
Prevalencia funkčných porúch žlčových ciest je vysoká najmä u detí predškolského veku a výrazne prevyšuje organické choroby žlčových ciest (obr. 7-1). Frekvencia primárnych dyskinéz žlčníka u detí je 10-15%. Pri ochoreniach gastroduodenálnej zóny sa v 70-90% prípadov zistia sprievodné poruchy motility žlčníka.
Ryža. 7-1. Prevalencia a štádiá tvorby biliárnej patológie
Etiológia a patogenéza
Hlavnou príčinou DBT je iracionálna strava: veľké medzery medzi jedlami, porušenie frekvencie jedál, konzumácia suchého jedla atď.
U pacientov s primárny DBT Existujú neurovegetatívne zmeny a psychoemočné poruchy. Takéto deti sa vyznačujú hyperkinetickými formami dysfunkcie žlčníka aj Oddiho zvierača (obr. 7-2, a).
kto sú vývojové anomálie(zálomky, zúženia) žlčníka (obr. 7-2, b), chirurgické zákroky na brušných orgánoch.
Bolestivý syndróm s hypokinézou sa vyskytuje v dôsledku napínania žlčníka. V dôsledku toho sa uvoľňuje acetylcholín, ktorého nadmerná produkcia výrazne znižuje tvorbu cholecystokinínu v dvanástniku. To zase ďalej spomaľuje motorickú funkciu žlčníka.
Ryža. 7-2. DBT: a - ultrazvuk: primárna dyskinéza žlčníka; b - cholecystografia: sekundárna dyskinéza (konstrikcia žlčníka)
Klasifikácia
V pracovnej klasifikácii sa rozlišujú tieto varianty DBT (v praxi sa používa termín „biliárna dyskinéza“):
Podľa lokalizácie - dysfunkcia žlčníka a Oddiho zvierača;
Podľa etiológie - primárna a sekundárna;
Podľa funkčného stavu - hypokinetická(hypomotorické) a hyperkinetická(hypermotorická) forma.
Samostatne prideľovať zvierač Oddiho dystónie, ktorý sa zisťuje pomocou dodatočných výskumných metód vo forme 2 foriem - spazmu a hypotenzie zvierača.
Dyskinéza žlčníka je najčastejšie prejavom autonómnej dysfunkcie, ale môže sa vyskytnúť na pozadí poškodenia žlčníka (so zápalom, zmenami v zložení žlče, cholelitiázou), ako aj pri ochoreniach iných tráviacich orgánov, predovšetkým duodenum v dôsledku porúch humorálnej regulácie jeho funkcie.
Klinický obraz
Hlavným príznakom je bolesť, tupá alebo ostrá, po jedle a po cvičení s typickým ožiarením - smerom nahor k pravému ramenu. Môže sa vyskytnúť nevoľnosť, vracanie, horkosť v ústach, príznaky cholestázy, zväčšenie pečene, bolesť pri palpácii, pozitívne cystické príznaky a často sa objavuje zápach z úst. Bolesť pri palpácii sa pozoruje v pravom hypochondriu, v epigastrickej oblasti a v oblasti Shoffard. Rozdiely medzi hyperkinetickou a hypokinetickou formou DBT sú uvedené v tabuľke. 7-1.
Tabuľka 7-1. Klinické znaky foriem dyskinézy žlčníka
Diagnostika
Diagnóza DBT je založená na výsledkoch ultrazvuku pomocou choleretických raňajok a dynamickej scintigrafie hepatobilis. Prvá metóda sa považuje za metódu skríningu, pretože neumožňuje získať informácie o stave žlčových ciest a zvieracieho aparátu žlčových ciest. Za predpokladu, že sa plocha žlčníka zníži o 1/2-2/3 pôvodnej, jeho motorická funkcia sa považuje za normálnu; s hyperkinetickým typom dyskinézy sa žlčník stiahne o viac ako 2/3 pôvodného objemu, s hypokinetickým typom - o menej ako 1/2.
Cennejšou a informatívnejšou metódou je dynamická hepatobiliárna scintigrafia s použitím krátkodobých rádiofarmák značených 99m Tc, ktoré poskytujú nielen vizualizáciu žlčníka a identifikáciu anatomických a topografických znakov žlčových ciest, ale umožňujú posúdiť aj funkčný stav žlčníka. hepatobiliárny systém, najmä činnosť Lutkensových zvieračov, Mirizziho a Oddiho. Radiačná záťaž je rovnaká alebo dokonca nižšia ako dávka žiarenia dieťaťa pri robení jedného röntgenu (cholecystografia; pozri obr. 7-2, b).
Frakčná duodenálna intubácia umožňuje posúdiť motorickú funkciu žlčníka (tabuľka 7-2), žlčových ciest a zvieračov žlčových ciest a biochemické vlastnosti žlče.
Tabuľka 7-2. Rozdiely vo formách DBT podľa výsledkov duodenálnej intubácie
Koniec stola. 7-2
Odlišná diagnóza
Liečba
Vzhľadom na úlohu reflexných účinkov zohráva dôležitú úlohu racionálny režim dňa, normalizácia práce a odpočinku, dostatok spánku - aspoň 7 hodín denne, ako aj mierna fyzická aktivita. Okrem toho by sa pacienti mali vyhýbať fyzickej únave a stresovým situáciám.
O hyperkinetická forma JVP odporučiť neurotropné lieky so sedatívnym účinkom (bróm, valeriána lekárska, persen*, trankvilizéry). Valeriána lekárska v tabletách 20 mg je predpísaná: pre malé deti - 1/2 tablety, 4-7 rokov - 1 tableta, nad 7 rokov - 1-2 tablety 3-krát denne.
Antispazmické lieky na zmiernenie bolesti: drotaverín (no-spa*, spasmol*, spasmonet*) alebo papaverín; mebeverín (duspatalin *) - od 6 rokov, pinaverium bromid (dicetel *) - od 12 rokov. No-shpu* v 40 mg tabletách sa predpisuje na bolesť u detí vo veku 1-6 rokov - 1 tableta, nad 6 rokov - 2 tablety 2-3 krát denne; papaverín (20 a 40 mg tablety) pre deti od 6 mesiacov - 1/4 tablety, zvýšenie dávky na 2 tablety 2-3 krát denne do 6 rokov.
Choleretiká (choleretiká), s cholespazmolytickým účinkom: cholenzim*, allochol*, berberín* sa predpisujú v priebehu 2 týždňov v mesiaci počas 6 mesiacov. Predpisuje sa žlč + prášok sliznice pankreasu a tenkého čreva (cholenzým *) v tabletách 500 mg:
deti vo veku 4-6 rokov - 100-150 mg, 7-12 rokov - 200-300 mg, staršie ako 12 rokov - 500 mg 1-3 krát denne. Aktívne uhlie + žlč + listy žihľavy + cibuľky cesnaku (allochol*) pre deti do 7 rokov: 1 tableta nad 7 rokov - 2 tablety 3-4x denne po dobu 3-4 týždňov, kúru opakujeme po 3. mesiacov .
O hypokinetická forma JVP Odporúčajú neurotropné stimulačné látky: extrakt z aloe, tinktúra ženšenu, pantokrin, eleuterokok, 1-2 kvapky za rok života, 3x denne; pantokrin (extrakt z parožia jeleňa) vo fľaštičke s objemom 25 ml, v ampulkách s objemom 1 ml; tinktúra ženšenu v 50 ml fľaštičkách.
Indikovaná je aj cholekinetika (domperidón, síran horečnatý atď.) a enzýmy.
O kŕč Oddiho zvierača terapia zahŕňa cholespazmolytiká (duspatalín *, drotaverín, papaverín hydrochlorid), enzýmy. O zvierača Oddiho nedostatočnosti- prokinetiká (domperidón), ako aj pro- a prebiotiká na mikrobiálnu kontamináciu tenkého čreva.
Trubice podľa Demyanova (slepé sondovanie) sa predpisujú 2-3 krát týždenne (10-12 procedúr na kurz), ktoré by sa mali kombinovať s užívaním choleretik 2 týždne mesačne počas 6 mesiacov. Tento postup zlepšuje odtok žlče z močového mechúra a obnovuje jeho svalový tonus.
Pre hadičky sa odporúča: cholekinetika: sorbitol, xylitol, manitol, minerálne vody kyseliny sírovej („Essentuki“ č. 17, „Naftusya“, „Arzni“, „Uvinskaya“). Predpísané sú aj liečivé byliny s cholekinetickými účinkami: kvety slamienky, kukuričný hodváb, šípky, tansy, horský jaseň, kvety harmančeka, bylina centaury a nálevy z nich.
Prevencia
Indikovaná je výživa podľa veku, tonická fyzikálna terapia, fyzioterapeutické procedúry, vitamínová terapia.
Predpoveď
Prognóza je priaznivá, pri sekundárnej DBT závisí od základného gastrointestinálneho ochorenia.
AKÚTNA CHOLECYSTITÍDA (CHOLECYSTOCHOLANGITÍDA)
Kód ICD-10
K81.0. Akútna cholecystitída.
Cholecystocholangitída je akútna infekčná a zápalová lézia steny žlčníka a/alebo žlčových ciest.
Medzi urgentnými chirurgickými ochoreniami brušných orgánov je akútna cholecystitída na druhom mieste po apendicitíde.
ditsitu. Ochorenie sa pozoruje najmä v ekonomicky vyspelých krajinách, u dospievajúcich a dospelých.
Etiológia a patogenéza
Hlavnými príčinami cholecystitídy sú zápalový proces spôsobený rôznymi mikroorganizmami a zhoršený odtok žlče. Častejšie sa v žlčníku nachádzajú stafylokoky, streptokoky, E. coli atď.. Určitú úlohu zohrávajú helmintické (ascariáza, opisthorchiáza atď.) a protozoálne (giardiáza) invázie. Infekcia vstupuje do žlčníka nasledujúcimi spôsobmi:
. hematogénne- z celkového krvného obehu
systému spoločnej pečeňovej tepny alebo z gastrointestinálneho traktu cez
. lymfogénne- cez spojenie lymfatického systému pečene a žlčníka s brušnými orgánmi;
. enterogénny (vzostupný)- pri poškodení spoločného žlčovodu, funkčné poruchy zvieracieho aparátu, kedy dochádza k refluxu infikovaného duodenálneho obsahu do žlčových ciest (obr. 7-3).
Ryža. 7-3. Patogenéza akútnej cholecystitídy
Kamene, zlomy v predĺženom alebo kľukatom cystickom kanáliku, jeho zúženie a iné anomálie vo vývoji žlčových ciest vedú k narušeniu odtoku žlče. Na pozadí cholelitiázy sa vyskytuje až 85-90% prípadov akútnej cholecystitídy.
Vzhľadom na anatomické a fyziologické prepojenie žlčových ciest s vylučovacími cestami pankreasu, rozvoj tzv. enzymatická cholecystitída, spojené s tokom pankreatickej šťavy do žlčníka a škodlivým účinkom pankreatických enzýmov na steny močového mechúra. Spravidla sa tieto formy cholecystitídy kombinujú s príznakmi akútnej pankreatitídy.
Zápalový proces steny žlčníka môže byť spôsobený nielen mikroorganizmami, ale aj určitým zložením potravy, alergickými a autoimunitnými procesmi. Krycí epitel sa rekonštruuje na pohárikovité a mukózne varianty, ktoré produkujú veľké množstvo hlienu. Cylindrický epitel sa splošťuje, strácajú sa mikroklky, v dôsledku čoho sú narušené absorpčné procesy.
Klinický obraz
Zvyčajne sa prejavuje akútna cholecystitída obrázok „akútneho brucha“,čo si vyžaduje okamžitú hospitalizáciu. U detí sa okrem akútnej a paroxyzmálnej bolesti súčasne zaznamenáva nevoľnosť, opakované vracanie zmiešané s žlčou a zvýšenie telesnej teploty na 38,5 - 39,5 ° C alebo viac. Zisťujú sa príznaky peritoneálneho podráždenia, najmä symptóm Shchetkin-Blumberg. V krvi leukocytóza (12-20x 10 9 /l), neutrofília s posunom vzorca doľava, zvýšená ESR. Laboratórne vyšetrenie odhaľuje zvýšenie enzýmov, ktoré sú biochemickými markermi cholestázy (alkalická fosfatáza, γ-glutamyltranspeptidáza, leucínaminopeptidáza atď.), proteínov akútnej fázy (CRP, prealbumín, haptoglobín atď.) a bilirubínu.
Akútna cholangitída, Ide o závažné ochorenie, ktoré môže byť smrteľné, ak je diagnostikované včas alebo je liečené iracionálne. Charakteristický Charcotova triáda: bolesť, horúčka, žltačka
Ha; existuje vysoké riziko rozvoja zlyhania pečene a obličiek, septického šoku a kómy. Diagnostické testy sú rovnaké ako pri akútnej cholecystitíde.
Diagnostika
Pomocou ultrazvuku a CT sa určuje dvojité zhrubnutie stien žlčníka (obr. 7-4, a), ako aj žlčových ciest a ich expanzia. Môžeme teda hovoriť o cholecystocholangitíde, pretože zápalový proces, ktorý sa neobmedzuje len na žlčník, sa môže rozšíriť do žlčových ciest vrátane veľkej duodenálnej papily (odditída). V dôsledku toho je narušená funkčná činnosť žlčníka (ukladanie žlče s jej následným uvoľňovaním). Tento stav sa označuje ako zdravotne postihnuté, alebo nefunkčné, žlčníka.
Diagnostická laparoskopia, ktorá je invazívnou metódou, sa používa len v najzložitejších prípadoch (obr. 7-4, b). Absolútnou indikáciou na jeho realizáciu je prítomnosť zjavných klinických prejavov akútnej deštruktívnej cholecystitídy, kedy ultrazvuk neodhalí zápalové zmeny v žlčníku.
Ryža. 7-4. Akútna cholecystitída: a - ultrazvuk; b - laparoskopický obraz; c - makroskopická vzorka žlčníka
Klasifikácia
Klasifikácia akútnej chelecystitídy je uvedená v tabuľke. 7-3. Tabuľka 7-3. Klasifikácia akútnej cholecystitídy
Patomorfológia
Hlavnou morfologickou formou akútnej cholecystitídy je katarálna forma, ktorá sa u niektorých detí môže premeniť na flegmonóznu a gangrenóznu (obr. 7-4, c), čo si vyžaduje chirurgickú liečbu.
Liečba
Princípy konzervatívnej liečby a následné klinické pozorovanie sú uvedené v časti „Chronická cholecystitída“.
Konzervatívna liečba pozostáva z užívania širokospektrálnych antibiotík a detoxikačnej terapie. Na zmiernenie bolesti sa odporúča vykonať liečebnú kúru s antispazmodikami, blokádou okrúhleho väziva pečene alebo perinefrickou novokainovou blokádou podľa Višnevského.
U pacientov s primárnym záchvatom akútnej cholecystitídy je chirurgický zákrok indikovaný iba vtedy, ak sa v žlčníku vyvinú deštruktívne procesy. Ak zápalový proces a katarálna cholecystitída rýchlo ustúpia, chirurgická intervencia sa nevykonáva.
Predpoveď
Prognóza ochorenia u detí je často priaznivá. Periodické epizódy akútnej cholecystitídy vedú k chronickej cholecystitíde.
CHRONICKÁ CHOLECYSTITÍDA
Kód ICD-10
K81.1. Chronická cholecystitída.
Chronická cholecystitída je chronické zápalové ochorenie steny žlčníka sprevádzané motoricko-tonickými poruchami žlčových ciest a zmenami biochemických vlastností žlče.
V pediatrickej praxi sa častejšie vyskytuje cholecystocholangitída, t.j. Okrem žlčníka sa na patologickom procese podieľajú aj žlčové cesty. Vysvetlenie tendencie k zovšeobecneniu gastrointestinálnych lézií je anatomické a fyziologické charakteristiky detstva, bežné zásobovanie krvou a neuroendokrinná regulácia tráviacich orgánov.
Etiológia a patogenéza
Pacienti majú dedičnú anamnézu zhoršenú hepatobiliárnou patológiou. Ochorenie sa vyskytuje na pozadí narušenej motorickej funkcie žlčníka, žlčovej dyschólie a/alebo vrodených anomálií žlčových ciest u detí s poruchou imunologickej reaktivity (obr. 7-5).
Akútna cholecystitída zohráva určitú úlohu v patogenéze chronickej cholecystitídy. Endogénna infekcia zo základných častí gastrointestinálneho traktu, vírusová infekcia (vírusová hepatitída, enterovírusy, adenovírusy), helminty, protozoálna invázia, plesňová infekcia realizujú infekčný zápalový proces v stene žlčníka. Aseptické poškodenie steny žlčníka môže byť spôsobené vystavením žalúdočným a pankreatickým šťavám v dôsledku refluxu.
Giardia nežije v zdravom žlčníku. Žlč pri cholecystitíde nemá antiprotozoálne vlastnosti, takže Giardia môže byť na sliznici žlčníka a podpora (v kombinácii s
Ryža. 7-5. Patogenéza chronickej cholecystitídy
mikroorganizmy) zápalový proces a dyskinéza žlčníka.
Klinický obraz
Ochorenie sa najčastejšie vyskytuje v latentná (asymptomatická) forma. Pomerne definovaný klinický obraz je prítomný iba počas exacerbácie, vrátane brušného pravého hypochondria, intoxikácie a dyspeptických syndrómov.
Staršie deti sa sťažujú na bolesti brucha lokalizované v pravom hypochondriu, niekedy pocit horkosti v ústach, ktorý je spojený s konzumáciou mastných, vyprážaných jedál bohatých na extraktívne látky a koreniny. Niekedy psychoemotický stres a fyzická aktivita vyvolávajú bolesť. Pri palpácii možno pozorovať mierne, pomerne stabilné zväčšenie pečene a pozitívne cystické symptómy. Počas exacerbácie sa vždy vyskytujú javy nešpecifickej intoxikácie: slabosť, bolesti hlavy, horúčka nízkeho stupňa, vegetatívna a psycho-emocionálna nestabilita. Ak sa patologický proces rozšíri do pečeňového parenchýmu (hepatocholecystitída), môže sa zistiť prechodná subikterita skléry. Časté sú dyspeptické poruchy vo forme nevoľnosti, vracania, grgania, zníženej chuti do jedla a nestabilnej stolice.
Diagnostika
Nasledujúce ultrazvukové kritériá sú dôležité pri diagnostike ochorenia:
Zhrubnutie a zhutnenie stien žlčníka viac ako 2 mm (obr. 7-6, a);
Zvýšenie veľkosti žlčníka o viac ako 5 mm od hornej hranice vekovej normy;
Prítomnosť tieňa zo stien žlčníka;
Sludge syndróm.
Duodenálna intubácia odhaľuje dyskinetické zmeny v kombinácii s biochemickými zmenami
vlastnosti žlče (dischólia) a uvoľnenie patogénnej a oportúnnej mikroflóry počas bakteriologického vyšetrenia žlče. Pri biochemických pečeňových testoch sa pozorujú stredne závažné príznaky cholestázy (zvýšený cholesterol, β-lipoproteíny,
alkalický fosfát).
Röntgenové štúdie(cholecystografia, retrográdna cholangiopankreatikografia), vzhľadom na ich invazívnosť, sa vykonávajú podľa prísnych indikácií (ak je potrebné objasniť anatomický defekt, aby sa diagnostikovali kamene). Hlavnou diagnostickou metódou v detstve je ultrazvuk (pozri obr. 7-6, a).
Ryža. 7-6. Chronická cholecystitída: a - ultrazvuková diagnostika; b - histologický obraz (farbenie hematoxylineozínom; χ 50)
Patomorfológia
Charakteristické je výrazné zhrubnutie stien žlčovodu v dôsledku proliferácie spojivového tkaniva, ako aj mierna zápalová infiltrácia do steny potrubia a okolitých tkanív (obr. 7-6, b).
Odlišná diagnóza
Diferenciálna diagnostika akútnej a chronickej cholecystitídy sa vykonáva s inými ochoreniami gastroduodenálnej zóny, DBT, hepatitída, chronická pankreatitída, apendicitída, perforovaný dvanástnikový vred, pravostranná pneumónia, pleuristika, subfrenický absces, infarkt myokardu.
Liečba
Liečba v nemocnici počas exacerbácie: odpočinok na lôžku s postupným rozširovaním fyzickej aktivity, pretože hypokinéza prispieva k stagnácii žlče. Počas obdobia závažných príznakov exacerbácie cholecystitídy je predpísané pitie veľkého množstva tekutín, ale treba pamätať na to, že minerálna voda je kontraindikovaná!
Indikované je intramuskulárne podávanie liekov antispazmodický účinok: papaverín, drotaverín (no-shpa*), analgín (baralgin*); Na zmiernenie biliárnej koliky je účinný 0,1 % roztok atropínu* perorálne (1 kvapka za rok života na dávku) alebo extrakt z belladonny * (1 mg na rok života na dávku). Pre deti najskôr do 12 rokov a dospievajúcich sa odporúča spazmolytikum s m-anticholinergným účinkom pinaverium bromid (dicetel *), 50 mg 3-krát denne, dostupné vo filmom obalených tabletách č.20. v prípade silnej bolesti tramadol (tramal *, tramalgin *) v kvapkách alebo parenterálne.
Indikácie na použitie antibakteriálna terapia- príznaky bakteriálnej toxikózy. Predpísané sú širokospektrálne antibiotiká: ampiox*, gentamicín, cefalosporíny. Závažný priebeh ochorenia si vyžaduje liečbu
zmeny cefalosporínov a aminoglykozidov tretej generácie. Medzi rezervné lieky patrí ciprofloxacín (tsipromed*, tsiprobay*), ofloxacín. Priebeh liečby je 10 dní. Odporúča sa súčasné užívanie probiotík. Bez popierania možnosti giardióznej cholecystitídy sa odporúčajú lieky proti giardióze.
Indikácie pre parenterálnu infúznu terapiu sú nemožnosť perorálnej rehydratácie, závažná infekčná toxikóza, nevoľnosť a vracanie. Predpisujú sa aj lieky s detoxikačnými a rehydratačnými účinkami.
Choleretické lieky indikované počas obdobia začínajúcej remisie, berúc do úvahy typ existujúcej dyskinézy žlčníka (pozri „Dysfunkčné poruchy žlčových ciest“).
Holosas * vo forme sirupu v 250 ml fľašiach, deťom 1-3 roky sa predpisuje 2,5 ml (1/2 lyžičky), 3-7 rokov - 5 ml (1 lyžička), 7-10 rokov - 10 ml ( 1 dezertná lyžica), 11-14 rokov - 15 ml (1 polievková lyžica) 2-3 krát denne. Holagol * v 10 ml fľaštičkách sa predpisuje deťom od 12 rokov, 5-20 kvapiek 3-krát denne.
V akútnom období sú predpísané vitamíny A, C, B1, B2, PP; v období rekonvalescencie - B 5, B 6, B 12, B 15, E.
V období ústupu akútnych prejavov sa predpisuje fyzioterapia, bylinná medicína, minerálne vody s nízkou mineralizáciou.
Prevencia
Liečebný telocvik zlepšuje tok žlče, a preto je dôležitou zložkou prevencie chorôb. Zároveň je pacientom zakázaná nadmerná fyzická aktivita a veľmi náhle pohyby, trasenie a nosenie ťažkých predmetov.
Pacienti s chronickou cholecystitídou, DBT alebo po epizóde akútnej cholecystitídy sú odstránení z ambulancie
pozorovaní po 3 rokoch stabilnej klinickej a laboratórnej remisie.
Kritériom zotavenia je absencia príznakov poškodenia žlčníka na ultrazvuku hepatobiliárneho systému.
Počas obdobia klinického pozorovania by malo byť dieťa vyšetrené gastroenterológom, otolaryngológom a zubným lekárom najmenej 2-krát ročne. Liečba sanatória sa vykonáva v podmienkach domácich klimatických sanatórií (Truskavets, Morshin atď.), Vykonáva sa najskôr 3 mesiace po exacerbácii.
Predpoveď
Prognóza je priaznivá alebo prechod na cholelitiázu.
CHOLELITIÁZA
Kódy ICD-10
K80,0. Žlčové kamene s akútnou cholecystitídou. K80.1. Žlčové kamene s inou cholecystitídou. K80.4. Kamene v žlčových cestách s cholecystitídou.
Žlčové kamene je ochorenie charakterizované porušením stability proteín-lipidového komplexu žlče s tvorbou kameňov v žlčníku a/alebo žlčových cestách, sprevádzané neustále sa opakujúcim pomalým zápalovým procesom, ktorého výsledkom je skleróza a dystrofia žlčníka.
GSD je jednou z najčastejších ľudských chorôb.
U detí sa prevalencia cholelitiázy pohybuje od 0,1 do 5 %. Cholelitiáza sa častejšie pozoruje u školákov a dospievajúcich a pomer medzi chlapcami a dievčatami je nasledovný: v predškolskom veku - 2:1, vo veku 7-9 rokov - 1:1, 10-12 rokov - 1:2 a u dorastencov - 1:3 alebo 1:4. Nárast výskytu u dievčat je spojený s hyperprogesteráciou. Posledný faktor je základom cholelitiázy, ktorá sa vyskytuje u tehotných žien.
Etiológia a patogenéza
GSD sa považuje za dedične spôsobené zvýšenie tvorby 3-hydroxid-3-metylglutaryl-koenzým A reduktázy v organizme s prítomnosťou špecifických HLA markerov ochorenia (B12 a B18). Tento enzým reguluje syntézu cholesterolu v tele.
Riziko tvorby žlčových kameňov je 2-4 krát vyššie u osôb, ktorých príbuzní trpia cholelitiázou, častejšie u osôb s krvnou skupinou B (III).
Cholelitiáza u dospelých aj detí je multifaktoriálne ochorenie. U viac ako polovice detí (53-62%) sa cholelitiáza vyskytuje na pozadí anomálií vo vývoji žlčových ciest vrátane intrahepatálnych žlčových ciest. Z metabolických porúch u detí s cholelitiázou sa častejšie pozoruje alimentárno-konštitučná obezita, dysmetabolická nefropatia a pod.. Rizikové faktory a patogenézu cholelitiázy prezentuje obr. 7-7.
Ryža. 7-7. Patogenéza cholelitiázy
Normálna žlč, vylučovaná hepatocytmi v množstve 500-1000 ml denne, je komplexný koloidný roztok. Bežne sa cholesterol vo vodnom prostredí nerozpúšťa a vylučuje sa z pečene vo forme zmiešaných miciel (v kombinácii so žlčovými kyselinami a fosfolipidmi).
Žlčové kamene sa tvoria zo základných prvkov žlče. Existujú cholesterolové, pigmentové a zmiešané kamene (tabuľka 7-4).
Tabuľka 7-4. Druhy žlčových kameňov
Kamene pozostávajúce z jednej zložky sú pomerne zriedkavé.
Drvivá väčšina kameňov má zmiešané zloženie s obsahom cholesterolu nad 90%, 2-3% vápenatých solí a 3-5% pigmentov. Bilirubín sa zvyčajne nachádza vo forme malého jadra v strede kameňa.
Kamene s prevahou pigmentov často obsahujú výraznú prímes vápenatých solí, nazývajú sa aj pigmentovo-vápenaté.
Konvenčne existujú dva typy tvorby kameňov v žlčových cestách:
. primárny- v nezmenených žlčových cestách, vždy vytvorených v žlčníku;
. sekundárne- výsledok cholestázy a pridruženej infekcie žlčového systému, môže byť v žlčových cestách, vrátane intrahepatálnych.
S rizikovými faktormi sa tvoria kamene, ktorých rýchlosť rastu je 3-5 mm za rok, v niektorých prípadoch aj viac. Pri vzniku cholelitiázy sú dôležité psychosomatické a autonómne poruchy (zvyčajne hypersympatikotónia).
V tabuľke 7-5 uvádza klasifikáciu cholelitiázy.
Tabuľka 7-5. Klasifikácia cholelitiázy (Ilchenko A.A., 2002)
Klinický obraz
Klinický obraz cholelitiázy je rôznorodý, u detí, rovnako ako u dospelých, možno rozlíšiť niekoľko variantov klinického priebehu:
Latentný priebeh (asymptomatická forma);
Bolestivá forma s typickou biliárnou kolikou;
Dyspeptická forma;
Pod rúškom iných chorôb.
Asi 80% pacientov s cholelitiázou sa nesťažuje, v niektorých prípadoch je ochorenie sprevádzané rôznymi dyspeptickými poruchami. Záchvaty biliárnej koliky sú zvyčajne spojené s chybami v stravovaní a vyvíjajú sa po veľkom príjme mastných, vyprážaných alebo korenených jedál. Bolestivý syndróm závisí od umiestnenia kameňov (obr. 7-8, a), ich veľkosti a pohyblivosti (obr. 7-8, b).
Ryža. 7-8.Žlčník: a - anatómia a zóny bolesti; b - druhy kameňov
U detí s kameňmi v oblasti dna žlčníka sa častejšie pozoruje asymptomatický priebeh ochorenia, zatiaľ čo ak sú prítomné v tele a krku žlčníka, je zaznamenaná akútna ranná bolesť brucha sprevádzaná nevoľnosť a zvracanie. Keď kamene vstúpia do spoločného žlčovodu, objaví sa klinický obraz akútneho brucha. Existuje závislosť povahy klinického obrazu od charakteristík autonómneho nervového systému. U vagotonických pacientov sa ochorenie vyskytuje s atakami akútnej bolesti, zatiaľ čo u detí so sympatikotóniou je dlhý priebeh ochorenia s prevahou tupých, boľavých bolestí.
Deti s bolestivá forma, u ktorých záchvat akútneho brucha svojimi klinickými prejavmi pripomína biliárnu koliku. Vo väčšine prípadov je útok sprevádzaný reflexným vracaním, v zriedkavých prípadoch - ikterus skléry a kože, sfarbená stolica. Žltačka však nie je charakteristická pre cholelitiázu. Keď sa objaví, možno predpokladať porušenie priechodu žlče a súčasnú prítomnosť acholických výkalov a tmavého moču - obštrukčnú žltačku. Záchvaty typickej biliárnej koliky sa vyskytujú u 5-7% detí s cholelitiázou.
Bolesť rôznej závažnosti sprevádzané emocionálnymi a psychickými poruchami (obr. 7-9). V každom nasledujúcom kruhu sa rozširujú interakcie medzi nocicepciou (organická zložka bolesti), pocitom (registrácia CNS), zážitkom (trpením bolesťou) a správaním pri bolesti.
Diagnostika
Najoptimálnejšia diagnostická metóda je Ultrazvuk pečeň, pankreas, žlčník a žlčové cesty, pomocou ktorých sa zisťujú kamene v žlčníku (obr. 7-10, a) alebo kanáloch, ako aj zmeny veľkosti a štruktúry parenchýmu pečene a pankreasu, priemer žlčových ciest, a steny žlčníka (obr. 7-10, b), porušenie jeho kontraktility.
Ryža. 7-9.Úrovne organizácie a rebrík bolesti
Pre cholelitiázu sú typické: zmeny laboratórnych parametrov:
Hyperbilirubinémia, hypercholesterolémia, zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy, γ-glutamyltranspeptidázy;
Pri analýze moču s úplným zablokovaním potrubia - žlčové pigmenty;
Stolica je číra alebo svetlo sfarbená (acholická). Retrográdna pankreatocholecystografia vykonávané pre
vylúčiť obštrukciu v oblasti Vaterskej papily a spoločného žlčovodu. Intravenózna cholecystografia umožňuje určiť porušenie koncentračných a motorických funkcií žlčníka, jeho deformáciu, kamene v žlčníku a duktálnom systéme. CT používa sa ako doplnková metóda na posúdenie stavu tkanív obklopujúcich žlčník a žlčové cesty, ako aj na zistenie kalcifikácie v žlčových kameňoch (obr. 7-10, c), častejšie u dospelých pri rozhodovaní o litolytickej terapii.
Patomorfológia
Makroskopicky môže mať jeden pacient v žlčových cestách kamene rôzneho chemického zloženia a štruktúry. Veľkosti kameňov sa veľmi líšia. Niekedy ide o jemný piesok s časticami menšími ako 1 mm, inokedy môže jeden kameň zaberať celú dutinu zväčšeného žlčníka a vážiť až 60 – 80 g.. Pestrý je aj tvar žlčových kameňov: guľovitý, vajcovitý, mnohostranný (fazetovaný ) , sudovitý, šidlovitý atď. (pozri obr. 7-8, b; 7-10, a, c).
Odlišná diagnóza
Diferenciálna diagnostika bolestivého syndrómu pri cholelitiáze sa vykonáva s akútnou apendicitídou, uškrtenou hiátovou herniou, žalúdočnými a dvanástnikovými vredmi, črevným volvulusom, črevnou obštrukciou, ochoreniami močového systému (pyelonefritída, cystitída, urolitiáza atď.), U dievčat - s gynekologickými ochorenia (adnexitída, torzia vaječníkov atď.). Pri bolestivých a dyspeptických syndrómoch sa diferenciálna diagnostika vykonáva s inými ochoreniami žlčového systému, hepatitídou, chronickou pankreatitídou atď. Cholelitiáza sa odlišuje od ezofagitídy, gastritídy, gastroduodenitídy, chronickej pankreatitídy, chronickej obštrukcie dvanástnika atď.
Liečba
V prípade exacerbácie cholelitiázy, ktorá sa prejavuje bolesťou a ťažkými dyspeptickými poruchami, je indikovaná hospitalizácia. Fyzikálna liečba je predpísaná s prihliadnutím na závažnosť ochorenia. V nemocničnom prostredí sa odporúča jemný režim jazdy do 5-7 dní. Tento režim zahŕňa prechádzky na čerstvom vzduchu, spoločenské hry a iné sedavé hry. Režim tónovania pohybu je hlavná, do ktorej sa prekladajú deti od 6. – 8. dňa pobytu v nemocnici. Povolené sú hry bez súťažných prvkov, biliard, stolný tenis a prechádzky.
Možno, že bez iných gastrointestinálnych ochorení je strava taká dôležitá ako pri cholelitiáze. V prípade latentnej asymptomatickej nosnosti kameňov stačí dodržiavať diétne odporúčania.
Princípy liečby drogami:
. zlepšenie odtoku žlče;
Vykonávanie protizápalovej liečby;
Korekcia metabolických porúch. Indikácie pre konzervatívnu liečbu:
. jednotlivé kamene;
Objem kameňa nie je väčší ako polovica žlčníka;
Akcifikované kamene;
Funkčný žlčník. Konzervatívne metódy indikované v štádiu I ochorenia,
u niektorých pacientov sa môžu použiť v štádiu II vytvorených žlčových kameňov.
Pri syndróme bolesti sú predpísané lieky, ktoré poskytujú antispazmodický účinok: deriváty belladony, sodná soľ metamizolu (baralgin*), aminofylín (eufillin*), atropín, no-spa*, papaverín, pinaveriumbromid (dicetel*). Odporúča sa blokáda okrúhleho väziva pečene. Pri silných bolestiach sa predpisuje tramadol (tramal*, tramalgin*) v kvapkách alebo parenterálne. Tramal* v injekciách je kontraindikovaný do 1 roku, liek sa predpisuje intramuskulárne deťom do 14 rokov pri RA 1-2 mg/kg, denná dávka - 4 mg/kg, deťom nad 14 rokov vek - pri RA 50-100 mg, denná dávka - 400 mg (1 ml ampulka obsahuje 50 mg účinnej látky, 2 ml ampulka - 100 mg); na vnútorné použitie v kapsulách, tabletách, kvapkách je indikovaný pre deti nad 14 rokov.
Prípravky kyseliny ursodeoxycholovej: Urdoxa*, Ursofalk*, Ursosan* v suspenzii na perorálne podanie sa predpisujú malým deťom a v kapsulách od 6 rokov, denná dávka - 10 mg/kg, priebeh liečby - 3-6-12 mesiacov. Aby sa predišlo opätovnej tvorbe kameňov, odporúča sa užívať liek ešte niekoľko mesiacov po rozpustení kameňov.
U pacientov je vhodné pridať prípravky kyseliny chenodeoxycholovej, pričom nimi nahradíme 1/3 dennej dávky prípravkov kyseliny ursodeoxycholovej. Je to spôsobené odlišným mechanizmom účinku žlčových kyselín, preto je ich kombinované použitie účinnejšie ako monoterapia. Droga obsahuje extrakt z fumaria officinalis, ktorý má choleretický a spazmolytický účinok a extrakt z plodov ostropestreca mariánskeho, ktorý zlepšuje funkciu hepatocytov. Henosan*, henofalk*, henochol* sa predpisujú perorálne v dávke 15 mg/kg denne, maximálna denná dávka je 1,5 g Priebeh liečby je od 3 mesiacov.
do 2-3 rokov. Ak veľkosť kameňa zostáva rovnaká počas 6 mesiacov, pokračovanie v liečbe sa neodporúča. Po úspešnej liečbe u pacientov s výraznou predispozíciou na cholelitiázu sa na preventívne účely odporúča užívať Ursofalk* 250 mg/deň každý 3. mesiac počas 1 mesiaca. Pri kombinovanej terapii s kyselinou ursodeoxycholovou sa oba lieky predpisujú v dávke 7-8 mg/kg jedenkrát večer.
Choleretic A hepatoprotektívne liekyčastejšie sa odporúča počas remisie. Gepabene* sa predpisuje 1 kapsulu 3-krát denne, pri silnej bolesti pridajte 1 kapsulu na noc. Priebeh liečby je 1-3 mesiace.
Liečba v štádiu vytvorených žlčových kameňov. Asi 30 % pacientov môže byť podrobených litolytickej terapii. Predpisuje sa v prípadoch, keď sú pre pacientov kontraindikované iné typy liečby, ako aj pri absencii súhlasu pacienta s chirurgickým zákrokom. Úspešná liečba je častejšie s včasnou detekciou cholelitiázy a oveľa menej často s dlhou anamnézou ochorenia v dôsledku kalcifikácie kameňov. Kontraindikáciou tejto terapie sú pigmentové kamene, cholesterolové kamene s vysokým obsahom vápenatých solí, kamene s priemerom nad 10 mm, kamene, ktorých celkový objem je väčší ako 1/4-1/3 objemu žlčníka, ako napr. ako aj dysfunkcia žlčníka.
Mimotelová litotrypsia rázovou vlnou(vzdialené drvenie kameňa) je založené na generovaní rázovej vlny. V tomto prípade sa kameň rozpadne alebo zmení na piesok a tak sa odstráni zo žlčníka. U detí sa metóda používa zriedkavo, len ako prípravný krok pre následnú orálnu litolytickú terapiu jednotlivých alebo viacerých cholesterolových kameňov do priemeru 20 mm a za predpokladu, že na stene žlčníka nie sú žiadne morfologické zmeny.
O kontaktná litolýza(rozpúšťanie) žlčových kameňov sa priamo do žlčníka alebo do žlčových ciest vstrekuje rozpúšťajúca látka. Metóda je alternatívou u pacientov s vysokým operačným rizikom a v zahraničí je čoraz rozšírenejšia. Rozpúšťajú sa len cholesterolové kamene a veľkosť a počet kameňov nie sú zásadne dôležité. Na rozpúšťanie žlčových kameňov sa používajú metylterc-butylétery, na rozpúšťanie kameňov v žlčových cestách estery propionátu.
Na pódiu chronická recidivujúca kalkulózna cholecystitída Hlavnou metódou liečby je chirurgický zákrok (pri absencii kontraindikácií), ktorý spočíva v odstránení žlčníka spolu s kameňmi (cholecystektómia) alebo, čo sa používa oveľa menej často, iba kameňov z močového mechúra (cholecystolitotómia).
Absolútne indikácie Nasledujúce prípady vyžadujú chirurgickú intervenciu: malformácie žlčových ciest, dysfunkcia žlčníka, viaceré pohyblivé kamene, choledocholitiáza, pretrvávajúci zápalový proces v žlčníku.
Indikácie pre operáciu závisia od veku dieťaťa.
Od 3 do 12 rokov vykonávať plánovanú chirurgickú intervenciu u všetkých detí s cholelitiázou, bez ohľadu na trvanie ochorenia, klinickú formu, veľkosť a umiestnenie žlčových kameňov. Cholecystektómia v tomto veku je patogeneticky opodstatnená: odstránenie orgánu zvyčajne nevedie k narušeniu funkčnej kapacity pečene a žlčových ciest a zriedkavo sa vyvinie postcholecystektomický syndróm.
U detí od 12 do 15 rokov Uprednostňovať by sa mala konzervatívna liečba. Chirurgický zákrok sa vykonáva iba z núdzových indikácií. V období neuroendokrinnej reštrukturalizácie je možné narušenie kompenzačných mechanizmov a prejav geneticky podmienených ochorení. Zaznamenáva sa rýchla (v priebehu 1-2 mesiacov) tvorba alimentárno-konštitučnej obezity, rozvoj arteriálnej hypertenzie, exacerbácia pyelonefritídy, výskyt intersticiálnej nefritídy na pozadí predtým sa vyskytujúcej dysmetabolickej nefropatie atď.
Existujú šetrné chirurgické zákroky, ktoré zahŕňajú endoskopické operácie a operácie vyžadujúce štandardnú laparotómiu.
Laparoskopická cholelitotómia- odstraňovanie kameňov zo žlčníka - vykonáva sa extrémne zriedkavo kvôli pravdepodobnosti opakovanej tvorby kameňov v skorých štádiách (od 7.
až 34 %) a neskoršie (po 3-5 rokoch; 88 % prípadov) obdobia.
Laparoskopická cholecystektómia môže viesť k vyliečeniu 95 % detí s cholelitiázou.
Prevencia
Počas obdobia remisie deti nevykazujú žiadne sťažnosti a považujú sa za zdravé. Napriek tomu by im mali byť vytvorené podmienky pre optimálny denný režim. Príjem potravy by mal byť regulovaný, bez výrazných prestávok. Preťažovanie audiovizuálnymi informáciami je neprijateľné. Vytváranie pokojného a priateľského prostredia v rodine je mimoriadne dôležité. Fyzická aktivita vrátane športových súťaží je obmedzená. Je to spôsobené tým, že pri otrasoch tela, napríklad pri behu, skákaní alebo náhlych pohyboch, sa môžu v žlčových cestách pohybovať kamene, čo môže mať za následok bolesti brucha a žlčovú koliku.
Pri cholelitiáze je kontraindikované používanie minerálnych vôd, termálnych procedúr (parafínové kúpele, bahenná terapia), cholekinetika, keďže okrem spazmolytických a protizápalových účinkov je stimulovaná sekrécia žlče, čo môže spôsobiť herniáciu kameňov a obštrukciu žlčových ciest.
Predpoveď
Prognóza cholelitiázy môže byť priaznivá. Správne vykonaná liečba a preventívne opatrenia môžu dosiahnuť úplné obnovenie zdravia a kvality života dieťaťa. Výsledkom môže byť akútna cholecystitída, pankreatitída, Mirizziho syndróm (kameň uložený v krčku žlčníka s následným rozvojom zápalového procesu). Chronická kalkulózna cholecystitída sa vyvíja postupne, vo forme primárnej chronickej formy. Hydrokéla žlčníka nastáva, keď je cystický kanál upchatý kameňom a je sprevádzaný nahromadením priehľadného obsahu zmiešaného s hlienom v dutine močového mechúra. Pridanie infekcie ohrozuje rozvoj empyému žlčníka.
Diagnostický prístup k pacientovi, u ktorého má lekár podozrenie na existenciu problémov spojených s extrahepatálnymi žlčovými cestami alebo žlčníkom, by mal byť založený na klinických príznakoch a podozrení na povahu patológie. Pokroky v diagnostickej rádiológii a korekčnej endoskopii umožnili presne identifikovať povahu a lokalizáciu patologického procesu a poskytnúť spôsob terapeutického zásahu,
Rádiografia brucha. Obyčajné röntgenové snímky brucha majú obmedzenú hodnotu pri diagnostike ochorení spojených so žlčovými kameňmi alebo žltačkou. Iba u 15 – 20 % pacientov možno na röntgenových snímkach zistiť kontrastné kamene lokalizované v pravom hornom kvadrante brucha. Vzduch v žlčovom strome môže naznačovať prítomnosť fistuly spájajúcej žlčník s črevom.
Orálna cholecystografia. Orálna cholecystografia bola zavedená v roku 1924. Funkcia žlčníka sa posudzuje na základe jeho absorpčnej schopnosti. Röntgenové kontrastné jódové farbivo, užívané perorálne, sa absorbuje v gastrointestinálnom trakte a vstupuje do pečene, potom sa vylučuje do systému žlčových ciest a koncentruje sa v žlčníku. Kamene videné ako defekty výplne vo vizualizovanom žlčníku s kontrastom alebo nezobrazenie žlčníka nemusia znamenať „pozitívny“ výsledok. Falošne pozitívne nezobrazovanie sa môže vyskytnúť u pacientov, ktorí nedodržiavajú pokyny lekára pre predpísané vyšetrenie, alebo u tých, ktorí nie sú schopní prehĺtať tablety, alebo v prípadoch, keď sa tablety nemôžu vstrebať v gastrointestinálnom trakte alebo sa farbivo nevylučuje do žlčových ciest v dôsledku dysfunkcie pečene.
Ultrasonografia brucha. Táto metóda nahradila orálnu cholecystografiu ako metódu voľby pri vyšetrovaní pacienta na prítomnosť žlčových kameňov. Účinnosť abdominálnej ultrasonografie, čiže ultrazvuku, pri diagnostike akútnej cholecystitídy nie je taká významná ako pri diagnostike žlčníkových kameňov. Ultrasonografia sa používa na identifikáciu intra- a extrahepatálnej dilatácie žlčových ciest.
Počítačová tomografia (CT). Tento test nie je vysoko citlivý na detekciu žlčových kameňov, ale poskytuje chirurgovi informácie týkajúce sa pôvodu, veľkosti a lokalizácie dilatácie žlčníka, ako aj prítomnosti nádorov lokalizovaných v žlčových cestách a pankrease a okolo nich.
Biliárna scintigrafia. Intravenózne podanie rádioaktívneho izotopu zo skupiny kyseliny iminodioctovej, označeného ako technécium-99t, poskytuje špecifické informácie relevantné pre stanovenie priechodnosti cystických kanálikov a slúži ako citlivá metóda na diagnostiku akútnej cholecystitídy. Na rozdiel od ultrasonografie, ktorá slúži ako anatomický test, je biliárna scintigrafia funkčným testom.
Perkutánna transhepatálna cholangiografia (PTC). Pod skiaskopickým vedením a lokálnou anestézou sa cez brušnú stenu zavedie malá ihla do žlčovodu. Táto metóda poskytuje cholangiogram av prípade potreby umožňuje terapeutické úpravy na základe klinickej situácie. Používa sa u pacientov s komplexom biliárnych problémov vrátane striktúr a nádorov.
Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP). Pomocou bočného pozorovacieho endoskopu je možné intubovať a vizualizovať žlčové cesty a pankreatický vývod. Medzi výhody patrí priama vizualizácia oblasti ampuly a priame meranie distálneho segmentu žlčovodu. Použitie tejto metódy prináša významné výhody pacientom trpiacim bežným ochorením žlčových ciest (benígnym aj malígnym).
Choledochoskopia. Hoci nepriame zobrazovacie techniky sú základom diagnostiky pacientov s ochoreniami extrahepatálnych žlčových ciest, priame vyšetrenie a vizualizácia žlčového systému je cieľom, ktorý stojí za to sledovať. Choledochoskopia vykonaná počas operácie môže byť účinná pri identifikácii striktúr alebo nádorov žlčových ciest u pacientov.
№44 Klinické formy obliterujúcej aterosklerózy
Obliterujúca ateroskleróza- okluzívne-stenotické poškodenie tepien dolných končatín, ktoré vedie k zlyhaniu obehu rôznej závažnosti. Vyhladzujúca ateroskleróza sa prejavuje zimnicou, necitlivosťou nôh, prerušovanými krívaniami, bolesťou a trofickými poruchami. Základom diagnostiky obliterujúcej aterosklerózy je periférna angiografia, ultrazvukové vyšetrenie tepien, MRA a MSCT angiografia. Konzervatívna liečba obliterujúcej aterosklerózy sa uskutočňuje analgetikami, antispazmodikami a protidoštičkovými látkami. Chirurgické metódy zahŕňajú protetiku, endarterektómiu, tromboembolektómiu, balónikovú angioplastiku a bypass.
Lericheov syndróm je pomerne časté ochorenie obehového systému, ktoré sa prejavuje zablokovaním tepien aorto-iliakálneho oddelenia. Toto ochorenie podrobne opísal chirurg a vedec Rene Leriche na začiatku dvadsiateho storočia, pretože už v tom čase bola táto patológia veľmi bežná.
Lerichov syndróm spôsobuje Lerichov syndróm svojou povahou je polyetiologický stav. Vývoj tejto patológie môže byť vyvolaný chorobami, ako sú aterosklerotické zmeny v krvných cievach, nešpecifická aortoarteritída, upchatie cievy embóliou, trombóza v dôsledku poranenia, vrodené patologické zmeny v aorte (hypo- a aplázia), dysplázia fibromuskulárne vrstvy krvných ciev. Väčšina hlásených prípadov Lericheho syndrómu je spôsobená patologickými defektmi krvných ciev spojených s aterosklerotickými zmenami. Tento etiologický faktor je na prvom mieste, pretože frekvencia nových prípadov aterosklerózy sa v posledných desaťročiach veľmi rýchlo zvyšuje. Dôvody sú banálne a jednoduché: nesprávny denný režim s veľkým deficitom spánku, poruchy príjmu potravy (konzumácia produktov rýchleho občerstvenia, ktoré obsahujú veľa cholesterolu a iných látok poškodzujúcich cievy, veľa tučných jedál v strave). Takéto tuky sú škodlivé najmä pre ľudí v zrelom a staršom veku, pretože ich metabolizmus sa výrazne spomaľuje a škodlivé tuky obsiahnuté v takejto strave, ktoré telo nevyužije, sa určite usádzajú na stenách ciev a vedú neskôr k ateroskleróze. Ľudia s narušenými metabolickými procesmi a endokrinnými ochoreniami by si tiež mali dávať pozor na rozvoj aterosklerózy, pretože riziko vzniku tohto ochorenia sa niekoľkokrát zvyšuje. Nešpecifická aortoarteritída (tiež známa ako Takayasuov syndróm) je na druhom mieste medzi etiologickými príčinami Lericheho syndrómu. Etiológia vývoja tohto ochorenia ešte nie je definitívne stanovená. Takayasuov syndróm je svojou povahou zápalový. Na zápalovom procese v tejto patológii sa podieľajú stredné aj veľké cievy. Neliečené ochorenie vo väčšine prípadov vedie k stenóze postihnutých ciev. Všetky ostatné príčiny, ktoré môžu spôsobiť vývoj Lericheovho syndrómu, sú pridelené iba jedno percento. Stupeň hemodynamickej poruchy v poškodenej tepne pri Lericheho syndróme je určený dĺžkou zablokovaného úseku cievy, v ktorej je objem prietoku krvi do orgánov umiestnených v panve, ako aj do nôh, výrazne znížený. . Práve z tohto dôvodu sa na začiatku rozvoja Lericheho syndrómu objavujú ischemické javy až pri fyzickej námahe a s progresiou ochorenia začínajú pacienta čoraz viac obťažovať aj v pokojnom stave. Hlavným prejavom Lericheho syndrómu je rýchly pokles tlaku v distálnych cievach a hrubé narušenie mikrocirkulácie a následne zhoršenie metabolických procesov v tkanivách, ktoré zásobujú krvou patologicky zmenené tepny.
№45 Metódy vyšetrenia pacientov s črevnou obštrukciou
Ďalšie výskumné metódy.
Obyčajná rádiografia brušných orgánov(v stoji alebo v sede) - prítomnosť charakteristických hladín kvapaliny a plynu nad nimi naznačuje prekážku.
1. Schwartzov test umožňuje vyhodnotiť dynamiku pohybu kontrastu cez črevnú trubicu. Fotografie brucha sa robia po 2, 4, 6, 12 a 24 hodinách. po vykonaní kontrastu. Pomalý alebo nedostatočný pokrok kontrastu naznačuje črevnú obštrukciu. Významným obmedzením tohto štúdia je dĺžka štúdia.
2. Kontrastná enterografia skúmavky spočíva v tom, že pacient podstúpi FGDS a cez špeciálnu sondu prejdenú cez pylorus sa vstrekne kontrast, po ktorom sa vyhodnotí dynamika postupu kontrastu cez črevnú sondu.
Ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny umožňuje určiť priemer čreva, hrúbku jeho steny a záhybov sliznice a prítomnosť peristaltiky. Okrem toho je pomocou ultrazvuku možné objektívne posúdiť stav parenchýmových orgánov, panvových orgánov, retroperitoneálneho priestoru pre novotvary, vzdialené metastázy a identifikovať prítomnosť voľnej tekutiny, čo umožňuje podozrenie na rozvoj peritonitídy. Je potrebné poznamenať, že podľa prieskumu rádiografie a ultrazvuku brušných orgánov je možné zistiť samotnú skutočnosť prítomnosti črevnej obštrukcie, avšak s ich pomocou je ťažké určiť úroveň obštrukcie s nízkou črevnou obštrukciou. Preto sa v týchto prípadoch môže ako dodatočné diagnostické kritérium použiť ďalší krok v rámci diagnostického komplexu irigografia.
Rozhodujúcim faktorom pri diagnostike obštrukcie hrubého čreva je kolonoskopia,čo umožňuje nielen identifikovať príčinu črevnej obštrukcie, ale v niektorých prípadoch ju aj vyriešiť detorziou alebo rekanalizáciou nádoru. To umožňuje dočasne vyriešiť črevnú obštrukciu takmer u každého druhého pacienta a následne po starostlivej príprave v priaznivejších podmienkach realizovať jednostupňovú radikálnu chirurgickú intervenciu. V nejasných prípadoch sa môže použiť laparoskopia, ale podľa prísne individuálnych indikácií.
№46 Akútna purulentná peritonitída
Zdroj rozvoja: Hnisavá peritonitída je sekundárne ochorenie spôsobené šírením zápalového procesu do viscerálneho a parietálneho pobrušnice z brušných orgánov. Príčinou (zdrojom) zápalu pobrušnice je akútna apendicitída, akútna cholecystitída, perforovaný vred žalúdka a dvanástnika, nepriechodnosť čriev, akútna pankreatitída, úrazy brušných orgánov, zápalové ochorenia vnútorných ženských pohlavných orgánov. Príčinou zápalu pobrušnice môže byť chirurgický zákrok (pooperačný zápal pobrušnice), kedy k infekcii brušnej dutiny dôjde náhodne počas operácie alebo v dôsledku zlyhania anastomózy po operácii. Hnisavá peritonitída je klasifikovaná podľa prevalencie a fázy priebehu:
Prevencia: Prevencia akútneho hnisavého zápalu pobrušnice spočíva vo včasnom a správnom liečení tých ochorení a úrazov, ktoré zápal pobrušnice najčastejšie spôsobujú, a to všetkých akútnych ochorení brušných orgánov (akútny zápal slepého čreva, perforovaný žalúdočný vred, akútna črevná nepriechodnosť, uškrtená hernia a pod.) . Včasná prvá a neodkladná chirurgická starostlivosť (vrátane použitia antibiotík) pri penetrujúcich brušných ranách má rovnakú preventívnu hodnotu. Na prevenciu pooperačnej peritonitídy je nevyhnutné prísne dodržiavanie pravidiel asepsie a používanie antibiotík pri chirurgických výkonoch.
Liečba: Na liečbu infekcie sa zvyčajne okamžite podávajú intravenózne antibiotiká alebo antimykotiká. Ak je to potrebné, liečba môže zahŕňať intravenózne tekutiny a výživu a lieky na udržanie krvného tlaku. Po niekoľkých dňoch dochádza k stimulácii črevného svalstva, ktoré môže byť výrazne oslabené.
Pri akútnej peritonitíde, ktorá bola spôsobená prasknutým apendixom, perforáciou žalúdočného vredu alebo divertikulitídou, je nevyhnutná urgentná operácia a okamžitý prevoz pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti. Snažia sa pacienta pripraviť na operáciu, aby sa vyhli komplikáciám, no nie vždy je to možné. Počas operácie sa odstráni hnis, vykoná sa všeobecná sanitácia brušnej dutiny, odstráni sa príčina peritonitídy - slzy sa zošívajú a utesňujú, abscesy sa vyrezávajú. Na vypustenie novo vytvoreného hnisu je na určitý čas inštalovaná perkutánna drenáž. Po operácii pokračuje medikamentózna liečba zápalu pobrušnice pomocou aktívnej antibakteriálnej terapie a predpísaná je aj terapia zameraná na udržanie vitálnych funkcií organizmu.
č. 47 Obštrukcia spoločného žlčovodu (choledocholitiáza, cikatrické striktúry, klinický obraz, diagnostika)
Choledocholitiáza je jedným z prejavov cholelitiázy, tvorby kameňov (kameňov) v lúmene spoločného žlčovodu, cez ktorý sa žlč dostáva do dvanástnika.
Klasifikácia cikatrických striktúr žlčových ciest. Cikatrické striktúry žlčových ciest sa delia na:
Podľa pôvodu: a) zápalové (primárne a sekundárne); b) traumatické.
Podľa dĺžky: a) obmedzené (krátke - od niekoľkých milimetrov do 1-1,5 cm); b) rozšírené (viac ako 1-2,5 cm).
Podľa lokalizácie: a) vysoký (umiestnený nad sútokom cystického kanálika do spoločného pečeňového kanálika; b) nízky (umiestnený pod touto úrovňou).
Podľa priechodnosti žlčových ciest: a) so zachovaním priechodnosti žlčových ciest - neúplná (čiastočná) striktúra; b) pri úplnej obštrukcii žlčových ciest – úplná striktúra.
Podľa charakteru klinického priebehu: a) primárny; b) opakujúce sa.
Nádory žlčníka a žlčových ciest
Nezhubné nádory žlčníka sú zriedkavé (papilómy, adenomyómy, fibrómy, lipómy, fibroidy, myxómy a karcinoidy).
Rakovina žlčníka predstavuje 4% z celkového počtu malígnych epiteliálnych novotvarov gastrointestinálneho traktu. Tento nádor sa zistí u 1% pacientov podstupujúcich operácie na žlčníku a žlčových cestách. U žien je rakovina žlčníka diagnostikovaná 3-krát častejšie
POLIKLINIKA
Choledocholitiáza je jedným z prejavov ochorenia žlčových kameňov. Ak sú v spoločnej žlči alebo v pečeňovom kanáli kamene, po záchvate pečeňovej koliky sa objaví žltačka. Vyskytuje sa svrbenie kože a ikterické zelenkasté sfarbenie kože, skléry a slizníc. Moč stmavne, výkaly sa sfarbia.
Keď kameň upchá koncové časti spoločného žlčovodu, pozoruje sa Charcotova triáda: pečeňová kolika, žltačka a horúčka. Žlč, ktorá ďalej prúdi, naplní kanál, jeho dutina sa zväčší a kameň „vypláva“, po čom sa bolestivý záchvat zastaví a žltačka zmizne (tzv. obštrukcia chlopne).
Stenóza veľkej duodenálnej papily sa najčastejšie vyskytuje so zmenami jazvy v jej oblasti, zápalovým edémom alebo nádorom (adenóm). Na účely podrobnej diagnostiky sa používa gastroduodenoskopia a endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia.
Striktúry vonkajších žlčových ciest sú zvyčajne spojené s jazvovitými zmenami po dekubite s kameňom, menej často v dôsledku chirurgického zákroku na žlčových cestách. V druhom prípade existuje súvislosť medzi výskytom žltačky a chirurgickou liečbou. Niekedy sa určuje trvalá biliárna fistula.
Pacienti majú zimnicu, hypertermiu, dyspeptické poruchy a chudnú. Výkaly sú aholické, moč tmavý.
Novotvary spoločného žlčovodu a priľahlej pankreatikoduodenálnej zóny prebiehajú veľmi podobne. Žltačke zvyčajne predchádza bolesť v pravom podrebrí alebo hornej časti brucha bližšie neurčeného charakteru. Niekedy je bolestivý syndróm dosť intenzívny, ale nezískava charakter biliárnej koliky.
Svrbenie kože môže byť tiež intenzívne, ale v niektorých prípadoch je prerušované. Pečeň a slezina spravidla nie sú zväčšené. Zaznamenáva sa pozitívny znak Courvoisier.
Hyperbilirubinémia dosahuje významné čísla (viac ako 20-krát vyššie ako normálne). Úroveň aktivity alkalickej fosfatázy je tiež výrazne vyššia ako normálne.
Diagnostika
Diagnóza cholelitiázy
Povinné inštrumentálne štúdie
Ultrazvuk brušných orgánov je v súčasnosti najcennejším vyšetrením, pretože umožňuje rýchlo potvrdiť diagnózu, vylúčiť prítomnosť akútnej alebo chronickej cholecystitídy a môže poskytnúť niektoré údaje o pohyblivosti žlčníka. Ultrazvuk sa môže vykonať počas útoku, v prítomnosti žltačky. Pre kamene v žlčníku a cystickom kanáliku je citlivosť ultrazvuku 89 %, špecificita 97 %; pri kameňoch v spoločnom žlčovode je citlivosť nižšia ako 50 % a špecificita 95 %. Dnes ultrazvukové vyšetrenie žlčových ciest na popredných ruských klinikách prakticky nahradilo röntgenové a iné diagnostické metódy.
Ďalšie inštrumentálne štúdie
Na objasnenie diagnózy cholelitiázy sa používajú ďalšie diagnostické metódy. Hlavným účelom takýchto štúdií je objasniť prítomnosť kameňov v žlčovode. Na tieto účely sa používa:
Magnetická rezonančná cholangiopankreatografia umožňuje identifikovať kamene v žlčových cestách, ktoré sú neviditeľné ultrazvukom. Citlivosť 92 %, špecificita 97 %
Intravenózna choleografia.
CT vyšetrenie brušných orgánov (žlčník, žlčové cesty, pečeň, pankreas).
Scintigrafia žlčových ciest s 99mTc-substituovanými imidooctovými kyselinami.
č. 48 Tromboangiitis obliterans. Etiológia, patogenéza. Formy ochorenia. Klinika, štádiá ochorenia. Princípy konzervatívnej liečby
Tromboangiitis obliterans(Buergerova choroba) je systémové imunopatologické zápalové ochorenie tepien a žíl, prevažne malého a stredného priemeru, so sekundárnymi prvkami autoimunitnej agresie.
Infekčný faktor - Vývoj choroby podobnej salmonele, streptokokovým, vírusovým, chlamýdiovým a rickettsiovým infekciám.
Neuroendokrinný faktor - Zvýšená funkcia nadobličiek prispieva k hyperadrenalinemii s rozvojom spazmu v mikrocirkulačnom systéme
Neurogénny faktor - Organické zmeny v nervových kmeňoch vedú k spastickej dystrofii, tvorbe trombov a obliterácii periférnych artérií.
Autoimunitný faktor - Produkcia autoprotilátok proti endotelovým bunkám, kolagénu, elastínu, laminínu s tvorbou CEC a rozvojom antifosfolipidového syndrómu.
Fajčenie tabaku - Cytotoxický účinok nikotínu na endotelové bunky a hypoxický účinok karboxyhemoglobínu na endotelové bunky s poklesom produkcie vazoaktívnych peptidov a rozvojom spazmu, trombózy a obliterácie periférnych artérií.
Škodlivé faktory - Trauma, omrzliny, alergické reakcie, chronická intoxikácia arzénom.
Prietokové formy
V závislosti od povahy ochorenia existujú dva typy: - pomaly progresívneho typu ktorý sa vyznačuje intervalmi svetla až niekoľko rokov; - rýchlo napredujúci typ pri ktorom sa v krátkom čase vyvinie gangréna. Okrem toho sa v priebehu ochorenia rozlišujú tri obdobia: angiospastické, angiotrombotické a angiosklerotické (gangrenózne) obdobie.
V závislosti od stupňa obehového zlyhania postihnutej končatiny sa rozlišujú štyri štádiá obliterujúcej endarteritídy:
Klinika a štádiá ochorenia:
1. fáza- štádium funkčnej kompenzácie. Pacienti zaznamenávajú chlad, niekedy brnenie a pálenie v končekoch prstov, zvýšenú únavu a únavu.Po ochladení sú končatiny bledé a na dotyk studené. Pri chôdzi rýchlosťou 4 - 5 km/h na vzdialenosť viac ako 1000 m sa u pacientov objavuje prerušovaná klaudikácia. Spočíva v tom, že pacient začne pociťovať bolesť v lýtkových svaloch nohy alebo chodidla, čo ho núti zastaviť. V patogenéze tohto príznaku je dôležitý celý rad faktorov a najmä nedostatočné prekrvenie svalov, zhoršená utilizácia kyslíka, hromadenie podoxidovaných produktov látkovej premeny v tkanivách.Pulz v tepnách nôh pri tomto štádium je oslabené alebo nie je určené.
2A štádium- prerušované krívanie sa vyskytuje pri prechádzkach na vzdialenosti nad 200 m a do 1000 m.
Stupeň 2B- prerušované krívanie sa vyskytuje pri chôdzi na vzdialenosť menšiu ako 200 m. Koža chodidiel a nôh stráca svoju prirodzenú elasticitu, stáva sa suchá, šupinatá a na povrchu chodidla sa objavuje hyperkeratóza. Rast nechtov sa spomaľuje, zahusťujú sa, stávajú sa krehkými, matnými, získavajú matnú alebo hnedú farbu. Rast vlasov na postihnutej končatine je narušený. Začína sa rozvíjať atrofia podkožného tukového tkaniva a malých svalov chodidla. Pulz v tepnách nôh nie je detekovaný.
Stupeň 3A- bolesť sa vyskytuje v pokoji, bez ischemického edému.
Stupeň 3B- bolesť sa vyskytuje v pokoji, s ischemickým edémom (kritická ischémia). Koža sa stáva tenšou a ľahko zraniteľnou. Drobné poranenia v dôsledku odrenín, modrín a strihania nechtov vedú k tvorbe trhlín a povrchových bolestivých vredov. Na zmiernenie bolesti pacienti umiestnia končatinu do nútenej polohy a znížia ju smerom nadol. Atrofia svalov dolnej časti nohy a chodidla postupuje.
Stupeň 4A- prítomnosť nekrotických zmien na prstoch nôh s perspektívou zachovania ich podpornej funkcie.
Stupeň 4B- neživotaschopnosť tkaniva chodidla (gangréna), vyžadujúca vysokú amputáciu. Vyskytujú sa deštruktívne zmeny.Bolesť v prstoch sa stáva konštantnou a neznesiteľnou. Vzniknuté vredy sa zvyčajne nachádzajú v distálnych častiach končatín, najčastejšie na prstoch. Ich okraje a dno sú pokryté špinavým sivým povlakom, nie sú žiadne granulácie a v obvode je zápalová infiltrácia. Gangréna sa vyskytuje častejšie ako mokrý typ. Schopnosť pacientov pracovať sa stráca.
ZÁSADY KONZERVATÍVNEJ LIEČBY
Základné princípy konzervatívnej liečby: 1. eliminácia vplyvu etiologických faktorov; 2. odstránenie cievneho spazmu pomocou spazmolytických liekov a blokátorov ganglií; 3. úľava od bolesti; 4. zlepšenie metabolických procesov v tkanivách; 5. normalizácia procesov zrážania krvi, adhezívne a agregačné funkcie krvných doštičiek, zlepšenie reologických vlastností krvi.
№ 49 Črevná obštrukcia
Črevná obštrukcia je stav, pri ktorom je pohyb potravy cez črevá vážne narušený alebo úplne zastavený. Črevná obštrukcia sa najčastejšie vyskytuje u starších ľudí, ako aj u tých, ktorí podstúpili operáciu žalúdka alebo čriev.
Črevná obštrukcia je klasifikovaná takto:
Podľa pôvodu: vrodené (v dôsledku vývojových chýb - atrézia čriev; análna atrézia) a získané.
Podľa klinického priebehu: akútny, subakútny a chronický.
№50 Peritonitída. Klasifikácia peritonitídy (podľa klinického priebehu, lokalizácie, charakteru výpotku, štádia)
Podľa klinického priebehu:
chronický.
Podľa charakteru výpotku v brušnej dutine prideliť
Serózna, - fibrinózna, - fibrinózno-hnisavá, - hnisavá, - hemoragická a - hnilobná peritonitída.
Existujú tri štádiá peritonitídy:
Štádium I - reaktívne (charakteristické pre prvé hodiny od začiatku peritonitídy); Stupeň II - toxický; Stupeň III - terminál (viac ako 72 hodín).
№51 Význam laboratórnych metód výskumu chorôb pankreasu
Vyššie uvedené metódy nám umožňujú identifikovať anatomické a histologické znaky pankreasu. Laboratórne testy nám umožňujú určiť funkčné charakteristiky pankreasu. Pankreas vylučuje do dutiny dvanástnika rôzne enzýmy, ktoré podporujú rozklad a vstrebávanie potravy (exokrinná funkcia pankreasu) a uvoľňuje inzulín do krvi, čo podporuje vstrebávanie glukózy telesnými tkanivami (endokrinná funkcia).
Najjednoduchšou metódou na určenie zmien endokrinnej funkcie pankreasu je stanovenie koncentrácie glukózy v krvi. Okrem toho sa zisťuje hladina amylázy v krvi. Táto výskumná metóda však nie je vždy informatívna a nenaznačuje dysfunkciu žľazy, pretože pri chronickej pankreatitíde nie je vždy pozorované zvýšenie hladín amylázy v krvi.
Najinformatívnejším testom na stanovenie exokrinnej funkcie pankreasu je test sekretín-pankreozymín. Ale jeho hlavnou nevýhodou je, že je pre pacienta ťažké tolerovať. Podstata tejto metódy spočíva v tom, že pacientovi sa najprv vstrekne sekretín a potom cholecysto-pankreozymín, ktoré stimulujú tvorbu enzýmov. Obsah dvanástnika sa odstraňuje pomocou špeciálnej dvojkanálovej gastroduodenálnej trubice.
Bezproblémové metódy vyšetrenia:
stanovenie obsahu pankreatických enzýmov vo výkaloch;
stanovenie produktov hydrolýzy vo výkaloch (napríklad denné vylučovanie tukov);
stanovenie produktov hydrolýzy substrátov vo vydychovanom vzduchu (C-dychové testy), ktoré sa využívajú v pediatrii.
Stanovenie funkcií pankreasu nám umožňuje predpísať adekvátnu enzymoterapiu, ktorá vedie k výraznému zlepšeniu zdravotného stavu pacienta
№52 Posttromboflebitický syndróm. Definícia pojmu. Klasifikácia, patogenéza, liečba
Posttromboflebitický syndróm(PTFS) je komplex klinických symptómov, ktorý kombinuje hemodynamické poruchy rôznej lokalizácie a závažnosti po akútnej trombóze hlavných žíl. O rozvoji PTFS môžeme hovoriť 3 mesiace po prekonaní flebotrombózy. PTFS je najčastejšou príčinou nástupu a progresie chronickej venóznej insuficiencie (CVI).
MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKEJ FEDERÁCIE
ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA
CHIRURGICKÉ ODDELENIE č.2
Vedúci oddelenia: profesor
chorý:Diagnóza:Ochorenie žlčových kameňov, akútna cholecystitída
Študentský kurátor:4kurz7 semester skupiny
Vodca tímu
Kurátorstvo:odpredtýmZdravotná anamnéza č.: Známka učiteľa na teste:
VŠEOBECNÉ INFORMÁCIE O PACIENTOVI
Celé meno pacienta:
Vek: 48 rokov
Adresa:
poschodie:Žena
Miesto výkonu práce:
Dátum prijatia:
Spôsob prijatia: núdzový
Dátum dohľadu:
Diagnóza: Ochorenie žlčových kameňov, akútna cholecystitída
Prevádzka: Laparoskopická cholecystektómia. Drenáž
brušná dutina (14.10.2005 o 9:40)
Anestézia: endotracheálne
Krvná skupina: A(II)Rh+
Výsledok choroby: zlepšenie
Pracovná kapacita: prebieha obnova
SŤAŽNOSTI PACIENTA
(V čase dozoru)
Pacient sa sťažuje na silnú bolesť v pravom hypochondriu. Bolesť sa podľa pacienta objavuje spontánne, bez zjavnej príčiny (zriedkavo po jedle). Trvanie bolesti je 0,5 - 2 hodiny. Okrem toho sa pacient sťažuje aj na sucho v ústach, nevoľnosť, vracanie a celkovú slabosť.
HISTÓRIA CHOROBY(Anamnézamorbi)
Považuje sa za chorého 14 hodín, keď sa v pravom hypochondriu začala objavovať silná bolesť. Bolesť niekedy prešla sama a niekedy po jedle (uľavilo sa liekom Mezim a užívalo sa aktívne uhlie). k doktorom som nechodil. Prišla silná bolesť hlavy, potom sa začalo potiť a po nej mi začalo byť chladno, došlo k zvýšeniu krvného tlaku = 150/100, teplota ma netrápila. Objavila sa aj nevoľnosť a zvracanie. Zhoršenie stavu bolo zaznamenané počas posledných 4 hodín. Ožarovanie bolesti do srdca a do pravej bedrovej oblasti.
ANAMNÉZA ŽIVOTA (Anamnézavitae)
Všeobecné biografické informácie: sa narodil v roku 2010 v prosperujúcej rodine ako šieste dieťa. Rast a vývoj podľa veku. Ako dieťa som trpel nachladnutím. V škole som bol výborný žiak. Rodinný stav: ženatý s 3 deťmi. Podmienky bývania: uspokojivý, býva v 3-izbovom byte. V rodine sú 3 osoby, materiálne zabezpečenie je vyhovujúce. Pravidelné stravovanie počas práce. Rozvrh voľného času: spánok nie je pokojný (narušený), fyzický. kultúra a šport sa netýkajú. Momentálne: pokojný spánok, bez bolestí hlavy.
Pracovné podmienky: Z prenesených chorôb: hron. pankreatitída, apendektómia (1981), ischemická choroba srdca, cholelitiáza. Zlé návyky: nie. Popiera cukrovku, hepatitídu, AIDS
Rodinná dedičná anamnéza: nezaťažený.
Alergická anamnéza: Popiera alergie.
ÚDAJE CIEĽA ŠTÚDIE(postaveniepraesens)
VŠEOBECNÁ KONTROLA
Celkový stav pacienta: uspokojivý
Vedomie: jasné
Pozícia: aktívna
Chôdza: hladká
Držanie tela: rovné
Výška: 165 cm.
Hmotnosť: 80 kg..
Brocca index: 80*100%/165-100=123,07% (silná postava)
Pinierov index: 165-(80+82)=3 (silná postava)
Quetelet index: 80/(1,65)2=29,38 (silná postava)
Typ postavy: hyperstenický
Telesná teplota: 36,6
Výraz tváre: pokojný
Jazyk: vlhký, pokrytý bielym povlakom
Stav chrupu: uspokojivý
Sliznica skléry oka, nosa, úst, ucha: čistá bez výtoku (bez znakov) - uspokojivá.
Tvar tváre: oválny, oči nie rozšírené
Koža: svetloružová farba. Nenašli sa žiadne oblasti pigmentácie, vyrážky, žilky alebo krvácanie.
Jazvy: v pravej bedrovej oblasti po operácii (apendektómia)
Typ vlasov: ženský typ.
Kožný turgor: zachovalý, elastický.
Vlhkosť pokožky: suchá.
Nechty: pravidelný tvar (ružová farba).
Podkožný tuk: vysoko vyvinutý.
Opuch: nie.
Lymfatické uzliny: nezväčšené
Svalový systém: Bezbolestný, uspokojivý stupeň rozvoja (dynamické a statické pôsobenie je uspokojivé).
Kostrový systém: Pomer kostí kostry je úmerný. Tvar kostí je správny, bez zhrubnutia alebo deformácie. Pri palpácii nie je žiadna bolesť. Nie sú tam žiadne stopy po „prstoch bubna“.
Kĺby: pravidelný tvar a veľkosť. Bolesť pri ohýbaní kolenného kĺbu vpravo a vľavo v oblasti mediálneho epikondylu. Plné pohyby.
DÝCHACÍ SYSTÉM
Kontrola: Nos: Normálny tvar, čistá sliznica bez výtoku.
Hrtan: bez deformácie alebo opuchu.
Tvar gr. trieda: hyperstenická, symetrická.
Horná a podkľúčová jamka: stredne výrazná, na oboch stranách rovnaká.
Šírka medzirebrových priestorov: 1,5 cm.
Epigastrický uhol: akútny.
Rebrá v bočných častiach: mierne šikmé.
Priliehanie lopatiek k ch. trieda: tesná a umiestnená na rovnakej úrovni trieda exkurzie: 3 cm.
Typ dýchania: prevažne brušné, gr.kl. sa podieľa na akte dýchania rovnomerne. Dýchanie prebieha ticho, bez účasti pomocných svalov.
BH: 18 za 1 minútu.
Dýchanie: stredne hlboké, rytmické.
Korelácia medzi fázami nádychu a výdychu: nie je narušená.
Palpácia: Epigastrický uhol: akútny.
Rebrá: celistvosť neporušená.
Odolnosť (elasticita): Elastická, elastická, poddajná.
Bolestivosť: palpácia rebier, medzirebrových priestorov a prsných svalov nebola zistená.
Perkusie: Porovnávacie: po celom povrchu pľúc je určený jasný pľúcny zvuk.
Topografické:
Topografická čiara
Pravé pľúca
Ľavé pľúca
Horná hranica
Predná výška topov
3 cm nad kľúčnou kosťou
3 cm nad kľúčnou kosťou
Výška topov vzadu
7. krčný stavec
7. krčný stavec
Spodná čiara
Pozdĺž parasternálnej línie
Horný okraj 6. rebra
Neurčené
Pozdĺž strednej klavikulárnej línie
Neurčené
Pozdĺž prednej axilárnej línie
Pozdĺž strednej axilárnej línie
Pozdĺž zadnej axilárnej línie
Pozdĺž lopatkovej línie
Pozdĺž paravertebrálnej línie
Tŕňový výbežok 11 prsníkov. stavec
Šírka podpätkových polí: 4 cm. na oboch stranách.
Respiračná pohyblivosť dolného okraja pľúc:
Midaxilárna línia: 7 cm vpravo a vľavo
Pozdĺž stredných klavikulárnych línií: vpravo 5 cm vľavo nie je určené
Pozdĺž lopatkových línií: 5 cm. vpravo a vľavo
Auskultácia: Visikulárne dýchanie sa zistí nad pľúcami na oboch stranách. Nepriaznivé dychové zvuky a zvuky pleurálneho trenia nie sú počuť. Bronchofónia sa na oboch stranách nemení.
OKRUHOVÁ SÚSTAVA
Kontrola: Nezistila sa zvýšená pulzácia krčných tepien (tanec krčných tepien), opuch krčných žíl a neboli zistené žiadne viditeľné pulzácie žíl.
Vyčnievanie srdcovej oblasti, viditeľné pulzácie (apikálny a srdcový impulz, pulzácia v epigastriu) nie sú vizuálne detekované.
Palpácia: Apikálny impulz sa nachádza vo V medzirebrovom priestore 1 cm mediálne od ľavej medziklavikulárnej línie, šírka 1 cm, nízka, stredná sila. Fenomén diastolického a systolického tremoru v perikardiálnej oblasti, pulzácia v epigastriu nie je hmatateľná. Pri palpácii v oblasti srdca nie je zistená bolesť.
Perkusie:
Relatívna hlúposť
Absolútna hlúposť
4. medzirebrový priestor 0,5 – 1 cm vpravo od okraja hrudnej kosti
4. medzirebrový priestor na ľavom okraji hrudnej kosti
5. medzirebrový priestor 1,-cm mediálne od ľavej medziklavikulárnej línie
Z oblasti apikálneho impulzu sa pohybujte smerom k stredu (1,5 cm mediálne)
Parasternálna línia 3. medzirebrový priestor
4. medzirebrový priestor
Priemer je relatívny. tupý: 12 cm.
Šírka cievneho zväzku je 6 cm, 2. medzirebrový priestor vľavo a vpravo.
Konfigurácia srdca: normálna. Askultacia: Tóny: - rytmické tlkot srdca
Počet úderov srdca - 76
Prvý tón normálnej zvučnosti
Druhý tón normálnej zvučnosti
Ďalšie tóny nie sú počuť
Šelest: nie je počuteľný, hluk perikardiálneho trenia nie je počuteľný.
Arteriálny pulz na radiálnych tepnách: symetrický, elastický, frekvencia = 76 úderov. Za 1 minútu rytmické, mierne napätie, plné.
Krvný tlak na brachiálne tepny: 120/70 mm. rt. čl.
TRÁVIACI SYSTÉM
Vyšetrenie ústnej dutiny.
Neexistuje žiadny zápach; sliznica vnútorného povrchu pier, líc, mäkkého a tvrdého podnebia normálnej farby; nie sú žiadne vyrážky alebo ulcerácie; ďasná nekrvácajú; jazyk má normálnu veľkosť a tvar, je vlhký, bez povlaku; filiformné a hubovité papily sú celkom dobre vyjadrené; hrdlo normálnej farby; palatinové oblúky sú dobre tvarované; mandle nevyčnievajú za palatínové oblúky; sliznica hltana nie je hyperemická, vlhká, povrch je hladký. Skléra má normálnu farbu.
Zubný vzorec:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Legenda:6 – kazivý zub, 6 – extrahovaný zub, 6 – vyplnený zub, 6 – protetický zub.
Vyšetrenie brucha.
Brucho je normálneho tvaru, symetrické, kolaterály na prednej ploche brucha a jeho bočné plochy nie sú výrazné; neexistuje patologická peristaltika; svaly brušnej steny sú zapojené do aktu dýchania. Pri vyšetrovaní vo vertikálnej polohe neboli nájdené žiadne herniálne výčnelky. V reakcii na kašeľ sa nevyskytuje zvýšená bolesť v epigastriu.
Obvod brucha 90 cm.
Približné perkusie brucha.
Zisťuje sa tympanitída rôznej závažnosti, nie je zaznamenaná tuposť v šikmých oblastiach brucha.
Približná povrchová palpácia brucha.
Stredná bolesť je zistená v oblasti pravého hypochondria, symptóm Shchetkin-Blumberg je negatívny. Pri vyšetrovaní „slabých miest“ prednej brušnej steny (pupočný krúžok, aponeuróza bielej línie brucha, inguinálne krúžky) sa nevytvárajú herniálne výbežky.
S hlbokou metodickou posuvnou palpáciou brucha metódou Obraztsov-Strazhesko-Vasilenko:
Sigmoidálne hrubé črevo je prehmatané v ľavej inguinálnej oblasti na hranici strednej a vonkajšej tretiny linea umbilicoiliaceae sinistra v dĺžke 15 cm, valcového tvaru, priemer - 2 cm, hustej elastickej konzistencie, s hladkým povrchom, pohyblivosť do 3- 4 cm, bezbolestné, nie dunenie; slepé črevo je nahmatané v pravej inguinálnej oblasti na hranici strednej a vonkajšej tretiny linea umbilicoiliaceae dextra vo forme valca s hruškovitým rozšírením smerom nadol, mäkko elastickej konzistencie, priemer 3-4 cm, mierne hrčivé na palpácia.Zostávajúce časti čreva nebolo možné prehmatať.
Palpácia žalúdka a určenie jeho dolnej hranice:
Pomocou perkusie a stetoakustickej palpácie sa určí spodná hranica žalúdka 3 cm nad pupkom.
Metódou hĺbkovej palpácie väčšieho zakrivenia žalúdka a metódou špliechavého hluku sa nepodarilo určiť spodnú hranicu žalúdka.
Menšie zakrivenie a pylorus nie sú hmatateľné; nie je zistený špliechajúci zvuk napravo od strednej čiary brucha (Vasilenkov príznak).
Auskultácia brucha.
Auskultácia brucha odhalí normálne peristaltické zvuky čriev.
Stanovenie hraníc absolútnej tuposti pečene.
Metóda perkusií sa používa na určenie:
Horná hranica
pozdĺž pravej prednej axilárnej línie - 7. rebro
pozdĺž pravej medziklavikulárnej línie - 6. rebro
pozdĺž pravej parasternálnej línie - 5. rebro
spodná čiara
pozdĺž pravej prednej axilárnej línie - 2 cm smerom nadol od 10. rebra. pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie - 4 cm smerom nadol od rebrového oblúka
pozdĺž pravej parasternálnej línie - 5 cm smerom nadol od rebrového oblúka
pozdĺž prednej stredovej čiary - 9 cm smerom nadol od základne xiphoidného výbežku ľavý okraj tuposť pečene vyčnieva za parasternálnu líniu pozdĺž okraja rebrového oblúka o 2 cm.
rozmery tuposti pečene:
pozdĺž pravej prednej axilárnej línie - 15 cm,
pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie - 15 cm
pozdĺž parasternálnej línie - 13 cm
pozdĺž prednej stredovej čiary - 13 cm
šikmá veľkosť (podľa Kurlova) - 9 cm
pečeň je palpovaná 1 cm pod okrajom rebrového oblúka (pozdĺž pravej stredoklavikulárnej línie); okraj pečene je hustý, hladký, s hladkým povrchom, mierne špicatý; pečeň je bezbolestná; žlčník nie je hmatateľný; bolesť pri palpácii v mieste projekcie žlčníka, príznaky Ortner, Zakharyin, Vasilenko, Murphy, Georgievsky-Mussi - slabo pozitívne.
Perkusie sleziny.
Pozdĺž línie prebiehajúcej 4 cm posteriorne a rovnobežne s ľavou kostnou artikulárnou líniou sa určujú hranice tuposti sleziny:
horná - na úrovni 9. rebra;
nižšie - na úrovni 11. rebra.
predná hranica tuposti sleziny nepresahuje linea costoarticularis sinistra.
rozmery otupenosti sleziny: priemer - 6 cm; dĺžka - 8 cm.
Slezina nie je hmatateľná.
Vyšetrenie pankreasu.
Pankreas nie je hmatateľný; nie je žiadna bolesť pri palpácii v oblasti Choffarda a pankreatického bodu Desjardinsa; Symptóm Mayo-Robson je negatívny.
Rektálne vyšetrenie.
Pri vyšetrovaní konečníka nedochádza k macerácii alebo hyperémii kože perianálnej oblasti. Pri digitálnom vyšetrení: tonus zvierača je normálny, nie sú žiadne nádory, zápalové infiltráty ani zhutnené hemoroidy. Prostata je normálneho tvaru, konzistencie a veľkosti, nebolestivá.
MOČOVÝ SYSTÉM
Kontrola: Bedrová oblasť: hyperémia kože, opuch,
Nie je zaznamenané žiadne vyhladenie obrysov.
Suprapubická oblasť: nezistilo sa žiadne obmedzené vydutie.
Perkusie: Lumbálna oblasť: Pasternatského symptóm je negatívny.
Palpácia: Obličky nie sú hmatateľné v polohe na chrbte alebo v stoji.
Močový mechúr je nebolestivý, elastický, palpovaný vo forme mäkkého elastického guľovitého útvaru nad pubickou symfýzou. Penetračná palpácia obličiek a močovodov na oboch stranách je bezbolestná (ureterálne a rebrové vertebrálne body).
GENITÁLNY ORGÁNOVÝ SYSTÉM.
Kontrola:Ženský typ rastu vlasov. Hlas je nízky. Prsné žľazy bez patologických zmien (žiadne opuchy, hyperémia, retrakcie...).
ENDOKRINNÝ SYSTÉM.
Inšpekcia a palpácia: Telesný a duševný vývoj zodpovedá veku. Sekundárne pohlavné znaky zodpovedajú pohlaviu. Tremor očných viečok, jazyka a prstov nie je detekovaný.
Tvar krku je normálny, kontúry sú hladké, pri palpácii nebolestivé. Štítna žľaza nie je zväčšená, nebolestivá a pohyblivá. Obezita je mierna.
NERVOVÁ SÚSTAVA A ZMYSLOVÉ ORGÁNY
Kontrola: Pamäť, pozornosť, spánok sú zachované. Nálada je veselá, optimistická. Obmedzenie pohybovej aktivity: nie. V citlivej oblasti nie sú žiadne odchýlky.
Stav mysle: vedomie je jasné, normálne orientované v priestore, čase a situácii.
Inteligencia zodpovedá úrovni rozvoja.
Správanie je vhodné.
Vyrovnaný, spoločenský.
Neboli pozorované žiadne odchýlky
Motorická sféra: Stabilná chôdza,
bezbolestné.
Kŕče a svalové kontraktúry sa nezistia.
Reflexy: rohovka, hltan, šľacha-
uložené. Patologické (Babinský a
Rossolimo) - chýba.
Exoftalmus a enoftalmus chýbajú.
PREDBEŽNÁ DIAGNOSTIKA
ODÔVODNENIE DIAGNOSTIKY
Podľa nasledujúcich údajov môže mať pacient podozrenie na cholelitiázu: pacientka sa sťažuje na bolesti v epigastriu a pravom podrebrí, strednej intenzity, trvajúce 0,5 - 2 hodiny, nevoľnosť, vracanie, celkovú slabosť, pacientka sa považuje za asi 14 hodín.
Objektívne vyšetrenie: bolesť v mieste projekcie močového mechúra, absencia ochranného napätia v brušných svaloch.Carey, Murphy, Ortnerove príznaky sú slabo pozitívne.
PLÁN PRIESKUMU
3. Wassermanova reakcia
4. 12-zvodové EKG
5. RTG orgánov hrudníka
6. Štúdium obsahu žalúdka frakčnou metódou
7. Duodenálne ozvučenie
8. Analýza stolice (skatologická, dysbakterióza, prvoky, baktérie)
9. Diastáza moču, krvná amyláza
10. Renoskopia žalúdka a čriev s cielenou rádiografiou
11. Irrigoskopia
12. Ezofagoskopia
13. Gastroduodenoskopia s biopsiou
14. Sigmoidoskopia, kolonoskopia
15. Biochémia krvi
16. Vyšetrenie moču na urobilín a bilirubín
17. Vyšetrenie výkalov na stercobilín
18. Cholecystografia
19. Rádioizotopové a ultrazvukové vyšetrenie pečene a sleziny, pankreasu
20. Stanovenie triedy krvných imunoglobulínov
21. Krvný test na antigén HbS
22. CT vyšetrenie brušných orgánov
23. Štúdium sérologických reakcií (RW, protilátky proti HIV, markery vírusovej hepatitídy vrátane protilátok proti antigénu HBs)
24. Stanovenie krvnej skupiny, Rh faktor
Všeobecná analýza krvi
Ukazovatele
Údaje
135 g/l
123 g/l
Leukocyty (9.10.2005)
Červené krvinky (10.10.2005)
9,0 10 9 /l
8,8 10 9 /l
8,0 10 9 /l
6,3 10 9 /l
4,2 10 12 /l
3,8 10 12 /l
Myelocyty
Metamyelocyty
Pásové neutrofily (10/12/2005)
Segmentované neutrofily (10/12/2005)
Eozinofily (10/12/2005)
bazofily
Lymfocyty (10/12/2005)
Monocyty
Plazmatické bunky
19 mm/h
Analýza moču.
10.10.2005
Ukazovatele
Údaje
žltá
Transparentnosť
mierne
Relatívna hustota
neutrálny
Negatívne
Epitel :
Plochý
3-3-2 na dohľad
Leukocyty
2-1 na dohľad
Uráty 11
Biochemický krvný test
12.10.2005
Ukazovatele
Údaje
Celkový proteín
70 g/l
Kreatinín
61 mmol/l
Celkový bilirubín
10,8 umol/l
STANOVENIE KRVNEJ SKUPINY 12.10.2005
PTI 12.10.2005
MIKROREAKCIA S KARDIOLIPÍNOVÝM ANTIGÉNOM 12.10.2005
NEGATÍVNY
EKG 10.10.2005
Záver: Sínusový rytmus so srdcovou frekvenciou=75, EOS vybočený doľava, príznaky hypertrofie myokardu ľavej komory so známkami dystrofie.
SPIROGRAFIA 13.10.2005
Záver: - Nebolo zistené žiadne postihnutie bronchiálnej obštrukcie, bez známok exspiračného zúženia dýchacích ciest.
Vitálna kapacita je v normálnych medziach.
Stav ventilačného prístroja je v rámci normálnych limitov.
FIBROESOPHAGOGASTRODOUDENOSKOPY 11.10.2005
Pažerák je voľne priechodný. Kardiová rozeta sa úplne uzavrie. Záťažový test je negatívny. Žalúdok obsahuje mierne množstvo priehľadnej žltkastej žlče, záhyby sú stočené a šťavnaté. Perilstaltiku možno vysledovať na všetkých oddeleniach. Sliznica žalúdka je hyperemická a mierne stenčená. Zaoblený pylorus je priechodný, sliznica bulbu je 12 p.c. posiate malými belavými vyrážkami ako „krupica“.
Záver: Biliárna dyskinéza. Povrchová subtrofická gastritída. Endoskopický obraz pankreatitídy.
Ultrazvuk Pečeň: Vizualizované vo fragmentoch cez medzirebrový priestor, zvýšená echogenicita.
Žlčník: Po najedení sa zväčší na 100*36 mm., stena je zhrubnutá na 4 m.. v dutine sú kamene do 14 mm. Jeden z nich je pripevnený k ústam. CBD nie je rozšírené.
Pankreas: zväčšenie v oblasti tela do 23 mm, zvýšená echogenicita, heterogénne.
Obličky: Topografia a veľkosť sú normálne. Zhutnenie deformácií stien škár. Odtok moču nie je narušený. Jednotlivé výrazné hyperchrómne inklúzie do 1-3 mm.
Slezina: nezväčšená.
Záver: Echo príznaky akútnej kalkulóznej cholecystitídy nie sú vylúčené? Kameň v ústach.
KLINICKÁ DIAGNOSTIKA
Cholelitiáza. Akútna cholecystitída.
ODÔVODNENIE DIAGNOSTIKY
Podľa nasledujúcich údajov môže mať pacient podozrenie na cholelitiázu: pacientka sa sťažuje na bolesti v epigastriu a pravom podrebrí, strednej intenzity, trvajúce 0,5 - 2 hodiny, nevoľnosť, vracanie, celkovú slabosť, pacientka sa považuje za asi 14 hodín.
Na potvrdenie diagnózy sa vykonali nasledujúce štúdie:
Objektívne vyšetrenie: bolesť v mieste projekcie močového mechúra, absencia ochranného napätia v brušných svaloch. Keri, Murphy, Ortnerove symptómy sú slabo pozitívne
Inštrumentálne metódy výskumu tiež dokazujú správnosť diagnózy:
Záver ultrazvukového špecialistu: sú príznaky akútnej kalkulóznej cholecystitídy, žlčník je zväčšený na 100 * 36 mm, stena je zhrubnutá na 4 mm, prítomnosť kameňov v dutine do veľkosti 14 mm. a pri ústí žlčníka. CBD nie je rozšírené.
DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA
Žlčníkové kamene je potrebné odlíšiť od týchto ochorení: chronická pankreatitída, chronická gastritída, duodenitída, peptický vred žalúdka a dvanástnika, akalkulózna cholecystitída, nádor pravej polovice hrubého čreva, rakovina žlčníka. Keďže symptómy a klinický priebeh vyššie uvedených ochorení sú podobné, chyba v diagnostike môže viesť k závažným komplikáciám v dôsledku nesprávne zvolenej taktiky liečby. Uvažujme oddelene o rozdieloch medzi každou z vyššie uvedených chorôb a cholelitiázou:
Dvanástnikové vredy: Toto ochorenie je charakterizované obdobiami exacerbácie a remisie a cholelitiáza nemá dynamický priebeh.
Bolesť pri vredoch dvanástnika je denná a rytmická (hladová bolesť, nočná bolesť), pri exacerbácii je typická dlhodobá bolesť v trvaní 3–4 týždňov. Ochorenie žlčových kameňov je charakterizované bolesťou spojenou s jedením mastných, „ťažkých“ jedál, bolesť sa zmierňuje užívaním antispazmodiká a je krátkodobá. Bolesť je zvyčajne lokalizovaná v mieste projekcie žlčníka, Ortnerove a Georgievského - Mussiho symptómy sú pozitívne.
V prípade dvanástnikového vredu zostáva telesná teplota spravidla normálna a v prípade cholelitiázy je často subfebrilnej povahy.
Krvné indikátory pre dvanástnikový vred sú nasledovné: ESR je normálne, zvyšuje sa s komplikáciami, biely krvný obraz je normálny, s komplikáciami krvácavej anémie sa pozoruje. Pri cholelitiáze sa ESR zvyšuje a pozoruje sa leukocytóza s posunom doľava.
Zvracanie po jedle 2 - 2,5 hodiny po jedle, ktoré prináša úľavu, je charakteristické pre dvanástnikový vred, ale pri cholelitiáze vracanie neprináša úľavu, má prímes žlče. Sekrečná funkcia žalúdka spravidla zostáva normálna a pri duodenálnom vrede sa zvyčajne pozoruje prekyslenie.
Krvácanie pri dvanástnikových vredoch má zvyčajne charakteristické prejavy: zvracanie typu „kávová usadenina“, meléna, blednutie kože, ale nevyskytuje sa pri cholelitiáze.
Údaje z ezofagogastroduodenoskopie s histologickým vyšetrením vybraných bioptických vzoriek a röntgenovým vyšetrením žalúdka umožňujú presnejšiu diagnostiku. Tento pacient nemá ezofagogastroduodenoskopické údaje v prospech vredovej choroby žalúdka. Pri vyšetrení sliznice žalúdka bola zistená atrofická gastritída a pri vyšetrení papillae faterii nebol zistený únik žlče.
Diferenciálna diagnostika medzi žalúdočným vredom a cholelitiázou:
Pri žalúdočnom vrede sa bolesť objavuje ihneď po jedle alebo 15 až 45 minút po jedle. Úľavu v tomto stave môže priniesť evakuácia obsahu žalúdka. Pri cholelitiáze býva bolesť spojená s jedením mastných, vyprážaných, korenených jedál a zvracanie neprináša úľavu, obsahuje žlčové nečistoty.
Lokalizácia bolesti pri peptickom vredu je zvyčajne medzi xiphoidným výbežkom a pupkom, najčastejšie vľavo od strednej čiary, ožaruje do ľavej polovice hrudníka, do medzilopatkovej oblasti. Pri cholelitiáze je bolesť lokalizovaná v pravom hypochondriu, vyžaruje do pravej lopatky a pravého ramena. Bolesť sa nachádza v charakteristickom bode - mieste projekcie žlčníka, príznaky Ortnera a Georgievského-Mussi sú tiež pozitívne.
Kyslosť žalúdočnej šťavy sa mení v prípade peptického vredu, ale je normálna v prípade cholelitiázy.
Pacient nemá charakteristické znaky žalúdočných a dvanástnikových vredov.
Diferenciálna diagnostika medzi akalkulóznou chronickou cholecystitídou a cholelitiázou:
Klinický obraz akalkulóznej chronickej cholecystitídy je podobný ako pri chronickej kalkulóznej cholecystitíde, avšak bolesť v pravom hypochondriu nie je taká intenzívna, ale líši sa trvaním, takmer konštantným charakterom, zintenzívnením po diétnych poruchách (užívanie mastných, vyprážaných jedál, najmä v nadmerné množstvo). Na diagnostiku sú najinformatívnejšie metódy ultrazvuk a cholecystocholangiografia.
Bolesť pacienta je periodická a strednej intenzity. Ultrazvukové diagnostické údaje potvrdzujú prítomnosť štruktúr so zvýšenou echogenicitou.
Diferenciálna diagnostika medzi nádorom žlčníka a cholelitiázou.
V nádore žlčníka a žlčových ciest sa odhalia príznaky zovšeobecnenia rakovinového procesu: všeobecné príznaky, ako je slabosť, zvýšená únava, nedostatok chuti do jedla, strata hmotnosti, anémia; v kombinácii s lokálnymi príznakmi - zväčšená tuberózna pečeň, ascites a žltačka.
U tohto pacienta je prítomnosť nádorového procesu odmietnutá ultrazvukovými údajmi.
Diferenciálna diagnostika medzi akútnou apendicitídou a cholelitiázou.
Povaha bolesti: v epigastriu, strednej intenzity (konštantné ťahanie), potom sa presúva do pravej iliakálnej oblasti. Ďalšie ťažkosti: nevoľnosť, vracanie, retencia stolice, horúčka. Vývoj: akút. Objektívne vyšetrenie: bolestivosť a svalové napätie v pravej bedrovej oblasti, s podráždením pobrušnice, Voskresensky, Rozdolsky, Obraztsov, Ravzing, Sitkovsky, je výrazná intoxikácia. Doplnkové vyšetrenia: zmeny v CBC naznačujúce zápal.
Diferenciálna diagnostika medzi renálnou kolikou a cholelitiázou.
Povaha bolesti: v dolnej časti chrbta (paroxysmálna), extrémne intenzívna s ožiarením do slabín, znížená použitím antispazmodiká. Iné ťažkosti: možná dyzúria. Anamnéza: urolitiáza. Vývoj: akút. Objektívne vyšetrenie: palpácia brucha je zvyčajne bezbolestná, Pasternatského test je pozitívny, nedochádza k intoxikácii. Doplnkové vyšetrenia: erytrocytúria.
ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA
Morfologickým substrátom cholelitiázy sú žlčové kamene žlčových ciest. Žlčové kamene pozostávajú z obvyklých zložiek žlče - bilirubínu, cholesterolu, vápnika. Najčastejšie sa vyskytujú zmiešané kamene, ale keď jedna zložka prevažuje, hovorí sa o cholesterolových, pigmentových alebo vápenatých kameňoch.
Existujú tri hlavné dôvody ich vzniku: narušenie fyzikálno-chemickej rovnováhy zloženia žlče, zápalové zmeny v epiteli žlčníka a stagnácia žlče.
Porušenie fyzikálno-chemickej rovnováhy zloženia žlče.
Pri cholelitiáze dochádza k zmene normálneho obsahu cholesterolu, lecitínu a žlčových solí v žlči. Micelárne štruktúry pozostávajúce zo žlčových kyselín a lecitínu podporujú rozpúšťanie cholesterolu v žlči, ktorá je súčasťou miciel. V micelárnych štruktúrach vždy existuje určitá rezerva rozpustnosti cholesterolu. Keď množstvo cholesterolu v žlči prekročí hranice jeho rozpustnosti, žlč sa presýti cholesterolom, začne kryštalizovať a zrážať sa. Litogenicita žlče je charakterizovaná indexom litogenicity, ktorý je určený pomerom množstva cholesterolu nachádzajúceho sa v danej žlči k množstvu cholesterolu, ktoré je možné rozpustiť pri danom pomere žlčových kyselín, lecitínu, cholesterolu.
Žlč sa stáva litogénnou s nasledujúcimi zmenami v pomere jej zložiek:
1) zvýšenie koncentrácie cholesterolu (hypercholesterolémia)
2) zníženie koncentrácie fosfolipidov
3) zníženie koncentrácie žlčových kyselín.
Dôvody vedúce k zníženiu toku žlčových kyselín do žlče možno rozdeliť do troch skupín:
1) Znížená syntéza žlčových kyselín a narušenie mechanizmov spätnej väzby, ako aj mechanizmov regulujúcich syntézu žlčových kyselín: zhoršená funkcia pečene, užívanie hormonálnych liekov (kortikosteroidy, perorálna antikoncepcia atď.), tehotenstvo, zvýšené hladiny estrogénových hormónov, otravy s hepatotoxickými jedmi.
2) Porušenie enterohepatálnej cirkulácie žlčových kyselín (významné straty žlčových kyselín vznikajú pri resekcii distálneho tenkého čreva, ochorenia tenkého čreva).
3) Odvod žlčových kyselín zo žlčníka, ktorý sa pozoruje pri atónii žlčníka a dlhotrvajúcom hladovaní.
Stagnácia žlče
Porušenie koordinovanej práce zvieračov žlčových ciest spôsobuje dyskinézy rôznych typov. Existujú hypertonické a hypotonické dyskinézy žlčových ciest a žlčníka.
Pri hypertenzných formách dyskinézy dochádza k zvýšeniu tonusu zvierača. Spazmus v spoločnej časti Oddiho zvierača spôsobuje hypertenziu v kanáloch a žlčníku.
Pri hypotonických formách dyskinézy dochádza k relaxácii Oddiho zvierača a následne k refluxu obsahu dvanástnika do žlčových ciest, čo vedie k infekcii kanálikov. Pri dyskinéze dochádza k narušeniu evakuácie žlče zo žlčníka a kanálikov, čo je predisponujúci faktor pre tvorbu kameňov.
Infekcie žlčových ciest
Významný význam v procese kryštalizácie cholesterolu a následnom raste kameňov má stav sliznice žlčníka, ktorá pri narušení vykonáva selektívnu výmenu anorganických a organických iónov, ako aj motoricko-evakuačnú funkciu, znižuje sa turbulencia žlčovodu a vytvárajú sa podmienky na zadržiavanie kryštálov. V dôsledku zápalu sa do lúmenu močového mechúra dostávajú mikročastice, ktoré pôsobia ako matrica na ukladanie kryštálov látky nachádzajúcej sa na nich v presýtenom roztoku.
Mechanizmy tvorby pigmentových žlčových kameňov
Pigmentové kamene sa môžu tvoriť za niekoľkých podmienok:
· Pri poškodení pečene sa z nej uvoľňuje žlč, obsahujúca pigmenty abnormálnej štruktúry. Ten sa vyzráža, čo sa deje pri cirhóze pečene.
· Keď sa uvoľňujú pigmenty normálnej štruktúry, ale v nadmernom množstve - viac, ako sa môže rozpustiť v danom objeme žlče.
· Keď sa normálne vylučované pigmenty premenia na nerozpustné zlúčeniny v žlči, čo môže nastať pod vplyvom patologických procesov v žlčových cestách.
Pokiaľ ide o primárny spúšťací mechanizmus cholelitiázy, zostáva veľa neistoty. V poslednom období, napriek početným potvrdeniam hypotézy metabolických porúch tvorby žlče, sa opäť začína zdôrazňovať úloha lokálnych, extrahepatálnych faktorov litogenézy. Ukázalo sa, že zníženie enzymatickej premeny cholesterolu, zmena zloženia a zásoby žlčových kyselín a sekrécia defektných vezikúl v dôsledku nedostatku fosfolipidov v nich sú dôležité, ale nie hlavné dôvody rozvoj cholelitiázy, pretože zrýchlenie nukleačných procesov sa prirodzene prejavuje v cystickej a nie v pečeňovej žlči. Najpravdepodobnejším faktorom pri zvyšovaní aktivity aktivátorov a inhibícii aktivity nukleačných inhibítorov v žlčovej žlči je zápalový proces v žlčníku a s tým spojená hypersekrécia glykoproteínov a proteínov, produktov proteolýzy a peroxidácie lipidov, leukotriénov, ako aj narušený metabolizmus. funkcia žlčníka.
Súdiac podľa experimentálnych údajov, pri akejkoľvek metóde indukcie cholelitiázy dochádza k tvorbe kameňov na pozadí uvedených morfologických zmien v stene žlčníka.
LIEČBA
konzervatívna terapia zahŕňa :
¨ dodržiavanie diéty v 5. tabuľke, a to obmedzenie konzumácie potravín, ktoré zvyšujú sekrečnú činnosť žalúdka, pankreasu a vylučovanie žlče;
¨ Užívanie anticholinergných antispazmikík (No-Spa, Baralgin, Spazmogard, Spazmalgin, Papaverine, Platyfillin);
¨ Lieky, ktoré regulujú gastrointestinálnu motilitu, ako je Cerucal, Reglan;
¨ Na zmiernenie bolesti sa používajú lieky proti bolesti: nenarkotické analgetiká a antispazmické analgetiká (analgin, baralgin a pod.).
¨Sol. Papaverini hydrochloridi - 2,0 ml X 3 krát denne intramuskulárne
¨Sol. "No-Spa" - 2,0 ml X 3 krát denne intramuskulárne
¨ Ampicillini - 1,0 ml X 4-krát denne intramuskulárne
¨ Vicasoli - 1,0 ml X 3-krát denne intramuskulárne
¨ Gastrocepini - 2,0 ml X 2-krát denne intramuskulárne
¨ Tab. Maninili - 2 tablety 2 krát denne
¨Sol. NaCl 0,9 % - 500,0 ml
Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5,0 ml
Cocarboxilasae – 150,0 mg
Operatívne
Predoperačná epikríza:
Balnaya prijali na pohotovosť so sťažnosťami na bolesť v pravom podrebrí, bolesť v erygastriu, sucho v ústach, nevoľnosť, vracanie a celkovú slabosť.
Vyšetrené podľa ultrazvukových údajov: Žlčník: Po najedení sa zväčší na 100*36 mm, stena je zhrubnutá na 4 m.. v dutine sú kamene do 14 mm. Jeden z nich je pripevnený k ústam. CBD nie je rozšírené.
Bola stanovená klinická diagnóza: ochorenie žlčových kameňov. Akútna cholecystitída.
Vzhľadom na anamnézu záchvatov bolesti v pravom hypochondriu počas jedla, prítomnosť príznakov chronickej. cholecystitída, aby sa predišlo možným komplikáciám a sanácii žlčových ciest, je pacient indikovaný na chirurgickú liečbu. Plánuje sa laparaskopická cholecystektómia. Pacient s operáciou súhlasí, možnosť konverzie bola upozornená.
Krvná skupina: A(II) Rh+ Lech. Lekár: N. Operačný protokol č.255.
CELÉ MENO: Salmanová Alfira Fazalovna.
Vek : 48 rokov. Zdroj č.: 22540.
Diagnóza: Cholelitiáza. Akútna cholecystitída.
Prevádzka: Laparaskopická cholecystektómia Drenáž brušnej dutiny.
Chirurgovia: Timerbullatov M.V., Garifullin.
Anestéziológ: O/s: Dátum: . Začiatok prevádzky: 9:40 . Trvanie: 25 minút.
V endotracheálnej anestézii po ošetrení operačného poľa bola zavedená trokarová laparocentéza do oblasti pupka. Napäté karboxyperitoneum bolo vytvorené pomocou insuflátora. Videolaparoskop a manipulačné trokary boli zavedené do brušnej dutiny v 4 štandardných bodoch. Pri audite brušných orgánov sa zistilo, že pečeň nie je zväčšená, homogénna, žlčník 8*4*4cm, stena nezväčšená na 4mm, s príznakmi chronického zápalu. Žlčník sa izoloval od adhézií, identifikovali sa prvky Calotovho trojuholníka, oddelene sa izoloval cystický vývod a tepny sa zošili a odrezali. Bola vykonaná cholecystektómia z krčka maternice s koagulačnou hemostázou lôžka žlčníka. Z epigastrického prístupu bol evakuovaný žlčník. Subhepatálny priestor bol dezinfikovaný a odvodnený tubulárnou drenážou. Kontrola hemostázy. Stehy na rane. Aseptický obväz. Makropreparácia - žlčník obsahuje kamene 2,5 * 10 mm, odoslané na histologické vyšetrenie.
DENNÍK
DÁTUM
Stav pacienta
Celkový stav je relatívne uspokojivý, sťažnosti na slabosť, vezikulárne dýchanie. Jazyk je suchý, pokrytý bielym povlakom, brucho mäkké, nie opuchnuté, nebolestivé, diuréza nie je narušená, stolica sa tvorí.
Pacient po operácii, stav zodpovedá operácii, vedomie čisté, sťažnosti na bolesť v rane, slabosť, bez dyspepsie, dýchanie a hemodynamika vyhovujúce, brucho mäkké, nenafúknuté
Pacienta trápi slabá bolesť v epigastriu a pravom hypochondriu, teplota je 36,8°C. Nebola tam stolička. Močenie nie je narušené.
Objektívne: stav pacienta je v súčasnosti stredne závažný. V pľúcach je vezikulárne dýchanie, pulz je 78 úderov za minútu, symetrický, so správnym rytmom. Krvný tlak - 130/80 mm Hg. čl. Jazyk je vlhký a pokrytý belavým povlakom. Brucho je mierne opuchnuté a nezúčastňuje sa na dýchaní. Nezistí sa žiadne ochranné svalové napätie. Žlčník nie je hmatateľný, príznak Shchetkina Blumberga je negatívny.
Kurátor – Zalikin M.A.
Stav pacienta sa za posledné obdobie zlepšil. Počas posledných 2 dní už pacienta netrápila bolesť. Teplota – 36,7°C. Stolica je normálna. Močenie nie je narušené.
Objektívne: stav pacienta je v súčasnosti uspokojivý. V pľúcach je vezikulárne dýchanie, pulz je 80 úderov za minútu, symetrický, s pravidelným rytmom. Krvný tlak - 130/80 mm Hg. čl. Jazyk je vlhký a pokrytý belavým povlakom. Brucho je mierne opuchnuté a nezúčastňuje sa na dýchaní. Nezistí sa žiadne ochranné svalové napätie. Žlčník nie je hmatateľný, znak Shchetkin-Blumberg je negatívny.
Kurátor – Zalikin M.A.
PREDPOVEĎ
Zdravotná prognóza: zotavenie
Prognóza do života: priaznivá.
Predpoveď práce: prevádzková.
EPIKRÍZA
Etapované: pokračovanie liečby v Mestskej klinickej nemocnici č. 21 na 1 chirurgickom oddelení.
TEPLOTNÝ LIST
BIBLIOGRAFIA
1. Diagnostika chorôb vnútorných orgánov. Zväzok 1. A.N. Okorov. Minsk 2001
2. Propedeutika vnútorných chorôb. V.Kh.Vasilenko. Moskva "Medicína" 1983.
3. Klinické klasifikácie chorôb vnútorných orgánov. BSMU. Ufa 1996.
4. Lieky. M.D. Maškovskij. Moskva „Medicína“ 1986.
5. Farmakológia. D.A. Charkevič. Moskva 2001.
6. Chirurgické choroby Kuzin M.I. Moskva 2000
7. Rodionov V. V., Filimonov M. I., Moguchev V. M. Kalkulózna cholecystitída. – M.: Medicína, 1991. – 320 s.
8. Shaposhnikov A. V. Cholecystitída. Patogenéza, diagnostika a chirurgická liečba. – Vydavateľstvo Rostovskej univerzity, 1984. – 224 s.
9. Movchun A.A., Koloss O.E., Oppel T.A., Abdullaeva U.A. Chirurgická liečba chronickej kalkulóznej cholecystitídy a jej komplikácií. – Chirurgia, 1998, č.1, s.8.
