Príčiny, liečba a metódy prevencie čierneho kašľa u detí. Klinické usmernenia (liečebný protokol) na poskytovanie lekárskej starostlivosti deťom s čiernym kašľom Klinické usmernenia na liečbu čierneho kašľa u detí

Čierny kašeľ (Pertussis) je akútne infekčné ochorenie spôsobené bacilom čierneho kašľa, prenášané vzdušnými kvapôčkami, charakterizované záchvatovitým kŕčovitým kašľom.

Historické dáta.

Čierny kašeľ bol prvýkrát popísaný v 16. storočí. T. Sidenham v 17. storočí. navrhol moderný názov choroby. V našej krajine veľký prínos k štúdiu čierneho kašľa urobili N. Maksimovich-Ambolik, S. V. Khotovitsky, M. G. Danilevich, A. D. Shvalko.

Etiológia. Pôvodcom čierneho kašľa (Bordetella pertussis) je gramnegatívny hemolytický bacil, nepohyblivý, netvorí kapsuly ani spóry, vo vonkajšom prostredí je nestabilný.

Bacillus čierneho kašľa produkuje exotoxín (toxín čierneho kašľa, faktor stimulujúci lymfocytózu alebo faktor senzibilizujúci histamín), ktorý má primárny význam v patogenéze.

Patogén má 8 aglutinogénov, z ktorých hlavné sú 1,2,3. Aglutinogény sú plné antigény, ku ktorým sa počas chorobného procesu tvoria protilátky (aglutiníny, komplement-fixujúce). V závislosti od prítomnosti vedúcich aglutinogénov sa rozlišujú štyri sérotypy pertussis bacillus (1,2,0; 1,0,3; 1,2,3 a 1, 0,0). Sérotypy 1,2,0 0 1,0,3 sú častejšie izolované od očkovaných pacientov s miernymi a atypickými formami čierneho kašľa, sérotyp 1,2,3 - od neočkovaných pacientov s ťažkými a stredne ťažkými formami.

Antigénna štruktúra pertussis bacillus tiež zahŕňa: filamentózny hemaglutinín a ochranné aglutinogény (podporujú adhéziu baktérií); toxín adenylátcyklázy (určuje virulenciu); tracheálny cytotoxín (poškodzuje epitel buniek dýchacieho traktu); dermonekrotoxín (podieľa sa na realizácii lokálnych škodlivých reakcií); lipopolysacharid (má vlastnosti endotoxínu).

Epidemiológia. Zdrojom infekcie sú pacienti (deti, dospelí) s typickou aj atypickou formou. Pacienti s atypickými formami čierneho kašľa predstavujú mimoriadne epidemiologické nebezpečenstvo v rodinných jednotkách s blízkym a dlhodobým kontaktom (matka a dieťa). Zdrojom môžu byť aj nosiče čierneho kašľa.

Pacient s čiernym kašľom je zdrojom infekcie od 1. do 25. dňa ochorenia (pri racionálnej antibakteriálnej terapii).

Prevodový mechanizmus je odkvapový.

Cesta prenosu je vzduchom. K infekcii dochádza pri tesnom a dostatočne dlhom kontakte s pacientom (bacil z čierneho kašľa sa šíri 2-2,5 m).

Index nákazlivosti - 70-100%.

Chorobnosť, veková štruktúra. Čierny kašeľ postihuje deti všetkých vekových kategórií, vrátane novorodencov a dospelých. Maximálny výskyt čierneho kašľa sa pozoruje vo vekovej skupine 3-6 rokov.

Sezónnosť: čierny kašeľ je charakterizovaný jesenno-zimným nárastom s maximálnym výskytom v novembri-decembri a jarno-letným poklesom s minimálnym výskytom v máji-júni.

Frekvencia: zvýšenie výskytu čierneho kašľa sa zaznamenáva každé 2-3 roky.

Imunita po utrpení čierneho kašľa je pretrvávajúca; opakované prípady ochorenia sa pozorujú na pozadí stavu imunodeficiencie a vyžadujú laboratórne potvrdenie.

Úmrtnosť je v súčasnosti nízka.

Patogenéza. Vstupnou bránou je sliznica horných dýchacích ciest. Zárodky čierneho kašľa sa šíria bronchogénnou cestou, dostávajú sa do bronchiolov a alveol.

U pacientov s čiernym kašľom sa nevyskytuje bakteriémia.

Hlavnú úlohu v patogenéze čierneho kašľa zohráva exotoxín, ktorý výrazne pôsobí na celý organizmus a predovšetkým na dýchací, cievny, nervový a imunitný systém. Toxín ​​čierneho kašľa spôsobuje bronchospazmus a zvýšený tonus periférnych krvných ciev kože; Vyskytuje sa generalizovaný vaskulárny spazmus, ktorý vedie k arteriálnej hypertenzii. Toxín ​​čierneho kašľa, ktorý má aktivitu adenozíndifosfátribozyltransferázy, ovplyvňuje intracelulárny metabolizmus a spôsobuje rozvoj sekundárneho stavu imunodeficiencie T.

Bacillus čierneho kašľa a jeho metabolické produkty spôsobujú dlhodobé podráždenie receptorov aferentných vlákien blúdivého nervu, z ktorých sú impulzy vysielané do centrálneho nervového systému, najmä do dýchacieho centra. Odpoveďou je kašeľ (ako nepodmienený reflex), ktorý má spočiatku charakter normálneho tracheobronchiálneho kašľa.

Patologický príznak čierneho kašľa - záchvatovitý konvulzívny kašeľ - je spôsobený tonickým kŕčom dýchacích svalov.

Neustále impulzy z receptorov epitelu dýchacieho traktu do medulla oblongata vedú k vytvoreniu stagnujúceho ohniska excitácie, charakterizovaného znakmi dominanty podľa A. A. Ukhtomského. K vytvoreniu dominantného ložiska dochádza už na začiatku ochorenia (v prekonvulzívnom období), no jeho znaky sa najvýraznejšie prejavujú v kŕčovom období, najmä v 2. – 3. týždni.

Hlavné príznaky dominantného zamerania pri čiernom kašli sú:

Zvýšená excitabilita dýchacieho centra a schopnosť sumarizovať podráždenia (niekedy stačí menšie dráždidlo, aby vyvolalo záchvat kŕčovitého kašľa);

Schopnosť špecificky reagovať na nešpecifický podnet: akékoľvek podnety (bolestivé, hmatové atď.) môžu viesť ku kŕčovitému kašľu;

Možnosť ožiarenia excitácie do susedných centier:

a) zvracanie (reakciou je zvracanie, ktoré často končí záchvaty kŕčovitého kašľa);

b) cievne (reakciou je zvýšenie krvného tlaku, vazospazmus s rozvojom akútnej cievnej mozgovej príhody a mozgového edému);

c) centrum kostrových svalov (s odozvou vo forme ton koklonických kŕčov);

Vytrvalosť (aktivita zostáva dlho);

Zotrvačnosť (po vytvorení ohniska periodicky slabne a zintenzívňuje sa);

Možnosť prechodu dominantného ohniska do stavu parabiózy (stav parabiózy dýchacieho centra vysvetľuje oneskorenia a zástavy dýchania u pacientov s čiernym kašľom).

V patogenéze čierneho kašľa majú veľký význam hemodynamické poruchy v centrálnom nervovom systéme, zmeny imunoreaktivity makroorganizmu a metabolizmus vápnika.

Klasifikácia čierneho kašľa

1. Typické.

2. Atypické:

· abortívne;

· vymazané;

· asymptomatické;

· prechodné prenášanie baktérií.

Podľa závažnosti:

1. Svetlá forma.

2. Mierna forma.

3. Ťažká forma.

Kritériá závažnosti:

· závažnosť príznakov nedostatku kyslíka;

Frekvencia a povaha záchvatov konvulzívneho kašľa;

· prítomnosť vracania po kŕčovitom kašli;

· stav dieťaťa v interiktálnom období;

· závažnosť edémového syndrómu;

· prítomnosť špecifických a nešpecifických komplikácií;

· závažnosť hematologických zmien.

Podľa toku (podľa charakteru):

Nehladký:

· s komplikáciami;

s vrstvou sekundárnej infekcie;

· s exacerbáciou chronických ochorení.

Klinický obraz. Typické formy čierneho kašľa (s paroxyzmálnym konvulzívnym kašľom) sú charakterizované cyklickým priebehom.

Inkubačná doba trvá od 3 do 14 dní. (v priemere 7-8 dní).

Prekonvulzívne obdobie sa pohybuje od 3 do 14 dní.

Charakteristické sú nasledujúce klinické a laboratórne príznaky:

Postupný nástup;

Stav pacienta je uspokojivý;

Suchý, pretrvávajúci, postupne sa zvyšujúci kašeľ (hlavný príznak!);

Zvýšený kašeľ napriek symptomatickej liečbe;

Absencia patologických (auskultačných a perkusných) údajov v pľúcach;

Typickými hematologickými zmenami sú leukocytóza s lymfocytózou (alebo izolované lymfocyty) s normálnou ESR;

Izolácia bacilu čierneho kašľa z hlienu odobraného zo zadnej časti hrdla.

Obdobie paroxyzmálneho konvulzívneho kašľa trvá od 2-3 do 6-8 týždňov. a viac. Záchvat kašľa pozostáva z respiračných šokov nasledujúcich po sebe pri výdychu, prerušovaných pískavým kŕčovitým nádychom – repríza, ktorá nastáva pri prechode vzduchu cez zúženú hlasivkovú štrbinu (v dôsledku laryngospazmu). Záchvat končí výtokom hustého, viskózneho, sklovitého hlienu, spúta alebo zvracaním. Útoku môže predchádzať aura (pocit strachu, úzkosti, kýchania, bolesti hrdla atď.). Záchvaty kašľa môžu byť krátkodobé alebo trvať 2-4 minúty. Sú možné paroxyzmy - koncentrácia záchvatov kašľa v krátkom časovom období.

Počas typického záchvatu kašľa je vzhľad pacienta charakteristický: tvár sčervenie, potom zmodrie, napne, kožné žily na krku, tvári a hlave napučiavajú; je zaznamenané slzenie. Jazyk vyčnieva z ústnej dutiny na doraz, jeho hrot stúpa nahor. V dôsledku trenia uzdičky jazyka o zuby a jej mechanického pretiahnutia dochádza k natrhnutiu alebo vzniku vredu.

Roztrhnutie alebo vred uzdičky jazyka je patognomickým príznakom čierneho kašľa.

Mimo záchvatu kašľa zostáva tvár pacienta opuchnutá a pastovitá, opuch očných viečok, bledá koža a periorálna cyanóza; sú možné subkonjunktiválne krvácania a petechiálna vyrážka na tvári a krku.

Charakteristický je postupný rozvoj symptómov s maximálnym nárastom a závažnosťou záchvatov konvulzívneho kašľa v 2. týždni kŕčového obdobia; v 3. týždni sú identifikované špecifické komplikácie; v 4. týždni - nešpecifické komplikácie v dôsledku rozvoja sekundárnej imunodeficiencie.

Počas konvulzívneho obdobia dochádza k výrazným zmenám v pľúcach: pri poklepaní je zaznamenaný titánsky odtieň, skrátenie medzilopatkového priestoru a spodných častí. Pri auskultácii sa po celom povrchu pľúc ozývajú suché a vlhké (stredné a hrubé bublanie). Pre čierny kašeľ je charakteristická variabilita príznakov: vymiznutie pískania po kašli a jeho opätovné objavenie sa po krátkom čase. Röntgenové snímky ukazujú horizontálnu polohu rebier, zvýšenú priehľadnosť pľúcnych polí, nízke umiestnenie a sploštenie kupoly bránice, rozšírenie pľúcnych polí a zvýšený pľúcny vzor. Je možné vyvinúť atelektázu, ktorá je často lokalizovaná v oblasti 1V-V segmentov pľúc.

Obdobie spätného vývoja (skorá rekonvalescencia) trvá od 2 do 8 ped. Kašeľ stráca svoj typický charakter, vyskytuje sa menej často a stáva sa ľahším. Zlepšuje sa pohoda a stav dieťaťa, zvracanie zmizne, spánok a chuť do jedla sa normalizujú.

Obdobie neskorej rekonvalescencie trvá od 2 do 6 mesiacov. V tejto dobe zostáva zvýšená excitabilita dieťaťa, sú možné stopové reakcie (návrat paroxyzmálneho konvulzívneho kašľa s akumuláciou interkurentných ochorení).

Atypické formy čierneho kašľa.

Abortívna forma – obdobie konvulzívneho kašľa začína typicky, ale končí veľmi rýchlo (do týždňa).

Vymazaná forma - dieťa má po celú dobu ochorenia suchý, obsedantný kašeľ, nevyskytuje sa záchvatovitý konvulzívny kašeľ.

Asymptomatická forma - neexistujú žiadne klinické prejavy ochorenia, ale dochádza k výsevu patogénu a (alebo) zvýšeniu titrov špecifických protilátok v krvi. Prechodný bakteriálny nosič - výsev pertussis bacillus v neprítomnosti klinických prejavov ochorenia a bez zvýšenia titrov špecifických protilátok v dynamike štúdie. Prenášanie baktérií u detí je zriedkavé (v 0,5-1,5% prípadov).

Atypické formy čierneho kašľa sú častejšie pozorované u dospelých a očkovaných detí.

Podľa závažnosti sa rozlišuje mierna, stredná a ťažká forma čierneho kašľa.

Pri miernych formách je počet záchvatov konvulzívneho kašľa za deň 8-10; netrvajú dlho. Nedochádza k zvracaniu, nie sú žiadne známky nedostatku kyslíka. Stav pacientov je uspokojivý, ich zdravie nie je narušené, chuť do jedla a spánok sú zachované. V krvnom teste nie sú žiadne zmeny alebo počet leukocytov nepresahuje 10-15,0 x 109, obsah lymfocytov je až 70%. Spravidla neexistujú žiadne komplikácie.

Stredná forma sa vyznačuje výskytom záchvatov kŕčovitého kašľa až 15-20 krát denne, sú dlhotrvajúce a ťažké. Na konci záchvatu sa pozoruje výtok viskózneho hustého hlienu, spúta a často zvracanie. Celkový stav pacientov je narušený: deti sú rozmarné, letargické, ufňukané, podráždené a zdráhajú sa nadviazať kontakt. Chuť do jedla klesá, krivka hmotnosti sa splošťuje; nepokojný, prerušovaný spánok. Počas záchvatu kašľa sa objavuje periorálna cyanóza. Dokonca aj mimo záchvatu kašľa sú zaznamenané opuchy tváre a opuchy očných viečok. Zmeny v hemograme sú výrazné; leukocytóza až 20-25,0x109 / l, lymfocytóza - až 80%. Často sa vyskytujú komplikácie špecifického aj nešpecifického charakteru.

V ťažkých formách počet záchvatov konvulzívneho kašľa za deň dosahuje 25-30 alebo viac. Záchvaty sú ťažké, dlhotrvajúce a zvyčajne končia zvracaním; sú pozorované paroxyzmy. Existujú výrazné príznaky nedostatku kyslíka - konštantná periorálna cyanóza, akrocyanóza, cyanóza tváre, bledá pokožka. Pozoruje sa opuch tváre, pastovitosť očných viečok, často sa vyskytujú krvácania na koži krku, ramenného pletenca a sú možné krvácania do skléry. Spánok a chuť do jedla sú prudko narušené, krivka hmotnosti klesá, pacienti sú letargickí, podráždení, adynamickí, majú slabé komunikačné schopnosti. Často sa zistí patognomický symptóm čierneho kašľa - trhlina alebo vred uzdičky jazyka. Zmeny v hemograme sú výrazné; leukocytóza dosahuje 30-40,0x109 / l alebo viac, lymfocytóza - až 85% alebo viac. Typický je výskyt život ohrozujúcich komplikácií (zastavenie dýchania, cievna mozgová príhoda).

Priebeh čierneho kašľa (podľa povahy) môže byť hladký alebo nehladký (s komplikáciami, vrstvami sekundárnej infekcie, exacerbáciou chronických ochorení).

Komplikácie. Špecifické: pľúcny emfyzém, emfyzém mediastína a podkožia, atelektáza, pertusová pneumónia, poruchy dýchacieho rytmu (zadržanie dychu - apnoe do 30 s a zastavenie - apnoe viac ako 30 s), cievna mozgová príhoda, krvácanie (z nosa, zad. hltanový priestor, priedušky, vonkajší zvukovod), krvácania (v koži a slizniciach, sklére a sietnici, mozgu a mieche), hernie (pupočná, inguinálna), prolaps sliznice konečníka, ruptúra ​​bubienka a bránice.

Nešpecifické komplikácie sú spôsobené vrstvením sekundárnej bakteriálnej mikroflóry (zápal pľúc, bronchitída, tonzilitída, lymfadenitída, zápal stredného ucha atď.).

Reziduálne zmeny: chronické bronchopulmonálne ochorenia (chronická bronchitída, chronická pneumónia, bronchiektázie); oneskorený psychomotorický vývoj, neurózy, konvulzívny syndróm, rôzne poruchy reči; enuréza; zriedkavo - slepota, hluchota, paréza, paralýza.

Vlastnosti čierneho kašľa u malých detí. Inkubačná a prekonvulzívna doba sa skracuje na 1-2 dni, doba kŕčovitého kašľa sa predlžuje na 6-8 týždňov. Prevládajú ťažké a stredne ťažké formy ochorenia. Záchvaty kašľa môžu byť typické, ale opakované epizódy a vyčnievanie jazyka sa pozorujú menej často a nie sú jasne vyjadrené. Najčastejšie sa pozoruje cyanóza nasolabiálneho trojuholníka a tváre. U novorodencov, najmä predčasne narodených, je kašeľ slabý, tichý, bez ostrej hyperémie tváre, ale s cyanózou. Pri kašli sa tvorí menej hlienu, pretože ho deti prehĺtajú. V dôsledku nekoordinácie rôznych častí dýchacieho traktu vrátane mäkkého podnebia môže dôjsť k uvoľneniu hlienu z nosa.

U detí v prvých mesiacoch života sa namiesto typických záchvatov kašľa zaznamenávajú ich ekvivalenty (kýchanie, nemotivovaný plač, krik). Hemoragický syndróm je charakteristický: krvácanie v centrálnom nervovom systéme, menej často - v sklére a koži. Celkový stav pacientov v interiktálnom období je narušený: deti sú letargické, zručnosti získané v čase choroby sa strácajú. Často sa vyvinú špecifické komplikácie, vrátane život ohrozujúcich (apnoe, cievna mozgová príhoda). Oneskorenie a zástava dýchania môže nastať aj mimo záchvatu kašľa – počas spánku, po jedle. Z nešpecifických komplikácií sa najčastejšie vyskytuje zápal pľúc. Možné úmrtia a zvyškové účinky.

Sekundárna imunodeficiencia sa vyvíja v počiatočných štádiách (od 2.-3. obdobia kŕčovitého kašľa) a je výrazne vyjadrená. Hematologické zmeny pretrvávajú dlhodobo. Častejšie sa pozoruje výsev B. pertussis sérotypov 1, 2, 3. Sérologická odpoveď je menej výrazná a pozoruje sa v neskorších štádiách (4-6 týždňov obdobia kŕčovitého kašľa).

Vlastnosti čierneho kašľa u očkovaných detí. Deti očkované proti čiernemu kašľu môžu ochorieť v dôsledku nedostatočného rozvoja imunity alebo zníženia jej intenzity. Častejšie sú mierne a stredne ťažké formy ochorenia, ťažké formy nie sú typické. Špecifické komplikácie sú zriedkavé a neohrozujú život. Neboli hlásené žiadne úmrtia. Častejšie sa zaznamenávajú antické formy čierneho kašľa. Inkubačná a predkŕčová doba sa predlžuje na 14 dní, doba kŕčovitého kašľa sa skracuje na cca. Menej často sa pozorujú opakovania a zvracanie. Hemoragické a edematózne syndrómy nie sú typické: priebeh ochorenia je často hladký. Hematologické zmeny sú slabo vyjadrené - je zaznamenaná mierna lymfocytóza. Pri bakteriologickom vyšetrení sa najčastejšie izolujú H. pertussis sérotypy 1, 2, 0 a 1, 0,3. Zvýšenie titra špecifických protilátok je intenzívnejšie a pozorujeme ho na začiatku 2. týždňa obdobia konvulzívneho kašľa.

Diagnostika

Podporné diagnostické príznaky čierneho kašľa v prekonvulzívnom období:

Kontakt s niekým s čiernym kašľom alebo s niekým, kto kašľa dlho (dieťa, dospelý);

Postupný nástup ochorenia;

Normálna telesná teplota;

Uspokojivý stav a blaho dieťaťa;

Suchý, pretrvávajúci, postupne sa zvyšujúci kašeľ;

Zvýšený kašeľ napriek symptomatickej liečbe;

Neprítomnosť iných katarálnych javov;

Absencia patologických auskultačných a perkusných údajov v pľúcach.

Podporné diagnostické príznaky čierneho kašľa počas konvulzívneho obdobia:

Charakteristická epidemiologická anamnéza;

Paroxyzmálny konvulzívny kašeľ (patognomický symptóm);

Neprítomnosť iných katarálnych javov;

Normálna telesná teplota;

Uspokojivý zdravotný stav pacienta (počas interiktálneho obdobia);

Charakteristický vzhľad pacienta (pastovité viečka, opuch tváre);

Prítomnosť príznakov nedostatku kyslíka;

Roztrhnutie alebo vred uzdičky jazyka (patognomický symptóm);

Výrazné patologické auskultačné a perkusné údaje v pľúcach.

Laboratórna diagnostika. Bakteriologickou metódou je izolácia Bordetella pertussis z hlienu zadnej faryngálnej steny. Výsev sa uskutočňuje na pôde Bordet-Gengou (zemiakovo-glycerínový agar s prídavkom krvi a penicilínu na potlačenie kokálnej mikroflóry) alebo kazeínovo-uhoľnom agare. Materiál sa odoberá pred začiatkom antibakteriálnej terapie, najskôr dve hodiny po jedle. Metóda je informatívnejšia v počiatočných štádiách ochorenia (pred 2. týždňom obdobia kŕčovitého kašľa).

Sérologická metóda (RA) sa používa na diagnostiku čierneho kašľa v neskorších štádiách alebo epidemiologický rozbor (vyšetrenie ložísk). Diagnostický titer na jedno vyšetrenie -1:80; Najväčší význam má zvýšenie titra špecifických protilátok v párových sérach.

Pomocou metódy enzýmovej imunoanalýzy sa v krvi stanovujú protilátky triedy IgM (v počiatočných štádiách) a IgG (v neskorších štádiách ochorenia).

Expresnými metódami (imunofluorescencia, latexová mikroaglutinácia) sa detegujú antigény bacilu čierneho kašľa v hliene zo zadnej steny hltana. Vysoko špecifickou molekulárnou metódou je polymerázová reťazová reakcia (PCR).

Hematologická metóda: krv odhaľuje leukocytózu s lymfocytózou (alebo izolovanou lymfocytózou) s normálnym ESR.

Odlišná diagnóza. V prekonvulzívnom období sa musí vykonať diferenciálna diagnostika s parawulzívnym kašľom, ARVI, osýpkami, bronchitídou, pneumóniou, v konvulzívnom období - s ochoreniami vyskytujúcimi sa pri syndróme čierneho kašľa (RS infekcia, cystická fibróza atď.), Ako aj s aspirácia cudzieho telesa (tabuľka jedenásť). Diferenciálna diagnostika v konvulzívnom období je uvedená v tabuľke. 12.

Liečba (tabuľka 13). Hospitalizácii podliehajú: pacienti s ťažkými formami; so život ohrozujúcimi komplikáciami (zhoršená cerebrálna cirkulácia a respiračný rytmus); s miernymi formami s nehladkým priebehom, nepriaznivým premorbidným pozadím, exacerbáciou chronických ochorení; malé deti.

Podľa epidemiologických indikácií sú hospitalizované deti z uzavretých detských ústavov (bez ohľadu na závažnosť ochorenia) a rodinných domov. Na oddelení pre pacientov s čiernym kašľom je potrebné dôsledne dodržiavať protiepidemické opatrenia, aby sa predišlo vzniku nozokomiálnych nákaz.

Režim je jemný (znižuje negatívny psycho-emocionálny stres) s povinnými individuálnymi prechádzkami.

Strava primeraná veku obohatená o vitamíny. Pacientom s ťažkými formami ochorenia sa odporúča kŕmiť častejšie a v menších porciách; Po zvracaní sa deti dodatočne kŕmia.

Etiotropná terapia. Pre mierne a stredne ťažké formy erytromycín, roxitromycín (Roxyhexal v dávke 5-7,5 mg/kg telesnej hmotnosti na deň v 2 dávkach), azitromycín, amoxicilín (Flemoxin Solutab) v dávke 40 mg/kg, rozdelené do 3 dávok , predpisujú sa perorálne.amoxicilín/klavulanát (flemoklav solutab) 30 mg/kg denne, priebeh 5-7 dní. Pri ťažkých formách ochorenia a nemožnosti užitia liekov ústami (opakované vracanie, dojčatá a pod.) sa antibiotiká predpisujú intramuskulárne (gentamicín, amoxicilip atď.). Je možné použiť cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón). Na pozadí antibakteriálnej terapie je indikované použitie liekov s prebiotickým účinkom: eubicor sa predpisuje v jednej dávke deťom od 0 do 1 roka, 6 mesiacov. - 1/4 vrecka, 1 rok 6 mesiacov. - 3 roky - 1/2 vrecúška, nad 3 roky - 1 vrecúško, od 6 do 12 rokov - 2 vrecúška 3-krát denne, vymývané vodou po dobu 3-4 týždňov.

Tabuľka 11. Diferenciálna diagnostika čierneho kašľa v prekonvulzívnom období

Patogenetická terapia zahŕňa predpisovanie antikonvulzív (seduxen, fenobarbital - v dávkach špecifických pre daný vek); sedatíva (tinktúra valeriána, tinktúra materinej dúšky).

Tabuľka 12. Diferenciálna diagnostika čierneho kašľa v období konvulzívneho kašľa

Tabuľka 13. Liečba pacientov s čiernym kašľom v akútnom období

V prípade potreby sa vykonáva dehydratačná terapia (diakarb a / alebo furosemid), predpisujú sa spazmolytiká - zmes s belladonnou, extrakt z belladony 0,015 mg s 5% roztokom glukonátu vápenatého - 100,0 ml); bellataminal. Indikované sú antitusiká - libexin, sinekod, codelac fyto (užívané perorálne v nasledujúcich denných dávkach: vo veku 2 až 5 rokov - 5 ml, 5-8 rokov - 10 ml, 8-12 rokov - 10-15 ml, 12-15 rokov a starší - 15-20 ml v 2-3 dávkach v priebehu 3-5 dní). V prípade potreby použite desenzibilizačné činidlá (loratidín, cetirizín, diprazín, suprastin). Všetkým pacientom sú predpísané vitamíny (C, P, B6, B1, A, E) s mikroelementmi: multitabs, komplivit aktíva (deti staršie ako 7 rokov, 1 tableta raz denne počas 1 mesiaca).

Pri ťažkých formách sa používajú glukokortikoidy (prednizolón v dávke 3-5 mg/kg/deň počas 3-5 dňovej kúry), oxygenoterapia so 40% zvlhčeným kyslíkom a lieky zlepšujúce cerebrálnu cirkuláciu (Cavinton, Trental, atď.) sa odporúčajú. Pacientom s kombinovanou infekciou (čierny kašeľ + ARVI) sa predpisuje Viferon (Viferon 1 - pre deti mladšie ako 7 rokov, Viferon 2 - staršie ako 7 rokov) 1 čapík na konečník 2-krát denne počas 5 dní.

Symptomatická terapia zahŕňa odsávanie hlienov z horných dýchacích ciest, aerosólovú terapiu, fyzioterapeutické procedúry, masáže, dychové cvičenia.

V období rekonvalescencie sa predpisujú lieky, ktoré pomáhajú zvyšovať úroveň nešpecifickej reaktivity organizmu. Immunal (rastlinný prípravok s miernymi imunokorektívnymi vlastnosťami) sa predpisuje v jednej dávke: pre deti od 1 do 6 rokov - 1,0 ml; 6-12 rokov - 1,5 ml; nad 12 rokov - 2,5 ml (deti staršie ako 4 roky môžu užívať tabletovú formu) 1-3 krát denne počas 1 až 8 týždňov. Užívajte multivitamíny s mikroelementmi a probiotikami.

Rekonvalescenti ťažkých foriem čierneho kašľa podliehajú dispenzárnemu pozorovaniu bez ohľadu na vek; deti prvého roku života s nepriaznivým premorbidným pozadím (poškodenie centrálneho nervového systému atď.); rekonvalescenti komplikovaných foriem čierneho kašľa (poškodenie bronchopulmonálneho systému a pod.). Frekvencia vyšetrení u špecialistov: detský infektológ - po 2, 6 a 12 mesiacoch. po prepustení; pulmonológ - po 2 a 6 mesiacoch; neurológ - po 2, 6 a 12 mesiacoch. (s vykonaním EEG, ako je uvedené).

Prevencia. Pacienti s čiernym kašľom podliehajú povinnej izolácii počas 25 dní. od začiatku ochorenia, podlieha etiotropnej racionálnej liečbe.

Kontaktné deti do 7 rokov podliehajú karanténe po dobu 14 dní. od momentu izolácie pacienta (neočkované aj očkované deti proti čiernemu kašľu sa považujú za kontakty). V súčasnosti je zakázané prijímať nové deti, ktoré nemajú čierny kašeľ a presúvať ich z jednej skupiny do druhej. Pre tieto skupiny sú predpísané reštriktívne opatrenia (posun rozvrhu vyučovania a vychádzok, zákaz návštev, obecné akcie).

Za účelom včasnej detekcie kašľa (pacientov) v ohnisku čierneho kašľa sa vykonáva denné lekárske pozorovanie kontaktných detí a dospelých, ako aj jednorazové bakteriologické vyšetrenie. Tí, ktorí mali čierny kašeľ, ako aj deti staršie ako 7 rokov, nepodliehajú oddeleniu.

Na lokalizáciu a elimináciu ohniska čierneho kašľa sa všetkým kontaktným deťom (vrátane novorodencov) a dospelým po izolácii pacienta odporúča užívať lieky zo skupiny makrolidov (erytromycín, Rulid, Sumamed) počas 7 dní. v dávkovaní podľa veku.

Kontaktným deťom prvého roku života a neočkovaným deťom do 2 rokov sa odporúča podávať normálny ľudský imunoglobulín v 2 až 4 dávkach (1 dávka alebo 2 dávky každý druhý deň).

Dezinfekcia (súčasná a konečná) sa nevykonáva, postačuje vetranie a mokré čistenie miestnosti.

Špecifická prevencia čierneho kašľa sa vykonáva vakcínou DPT od 3 mesiacov veku, trikrát s intervalom 45 dní, preočkovanie - v 18 mesiacoch.

V súčasnosti sa používajú aj kombinované vakcíny „Tetracok“ (Francúzsko), ktoré chránia dieťa pred čiernym kašľom – záškrt, tetanus a detská obrna, a acelulárna vakcína „Infanrix“ (Veľká Británia) – proti čiernemu kašľu, deftérii a tetanu.

Čierny kašeľ je jednou z častých príčin kašľa u detí a dospelých. Typickým prejavom čierneho kašľa je záchvatový kašeľ s charakteristickým zvukom pri nádychu. U bábätiek v prvých mesiacoch života sa môže objaviť čierny kašeľ so zástavou dýchania, čo je veľmi nebezpečné.

Ako sa môže dieťa nakaziť čiernym kašľom?

Čierny kašeľ spôsobuje baktéria Bordetella pertussis. Čiernym kašľom sa dieťa môže nakaziť len od chorého človeka: infekcia sa prenáša vzdušnými kvapôčkami pri kýchaní, kašľaní alebo smiechu. Keďže sa čierny kašeľ u starších detí a dospelých často vyskytuje mierne, len s miernym kašľom, môžu nič netušiac preniesť infekciu na dieťa. Ak má rodinný príslušník čierny kašeľ, dieťa, ktoré nie je očkované proti čiernemu kašľu, má 80% šancu, že ochorie.

Prvé príznaky čierneho kašľa sa objavujú v priemere 7-10 dní, niekedy 21 dní po infekcii. Chorý človek je nákazlivý od chvíle, keď sa objaví nádcha, až do piateho dňa užívania antibiotika.

Môže sa dieťa, ktoré je zaočkované proti čiernemu kašľu, nakaziť čiernym kašľom?

Zložka proti čiernemu kašľu je súčasťou mnohých vakcín, napríklad DPT, Infanrix, Pentaxim. Podľa kalendára sa očkovanie proti čiernemu kašľu vykonáva v 3, 4½, 6. mesiaci a potom preočkovanie v 1½ roku. Očkovanie celkom spoľahlivo ochráni dieťa pred čiernym kašľom niekoľko rokov, no po 3-5 rokoch úroveň ochrany klesá. Čierny kašeľ preto často postihuje deti mladšie ako 6 mesiacov, ktoré ešte neukončili celú očkovaciu kúru, a deti staršie ako 6-7 rokov, ktoré dostali poslednú vakcínu proti čiernemu kašľu vo veku 1½ roka. Dieťa očkované proti čiernemu kašľu zvyčajne ochorie na túto infekciu viac ako dieťa, ktoré vakcínu nedostane.

Ako vzniká čierny kašeľ?

Typicky sa obraz čierneho kašľa vyvinie do 1-3 týždňov.

Po prvé, telesná teplota dieťaťa mierne stúpa (objaví sa horúčka nízkej kvality), objaví sa mierny výtok z nosa a kašeľ. Po 1-2 týždňoch sa kašeľ zintenzívni, dieťa začne trpieť záchvatmi kašľa, ktoré môžu trvať dlhšie ako jednu minútu, záchvaty kašľa môžu sprevádzať začervenanie tváre, dýchavičnosť, zástava dýchania, vracanie a medzi šokmi kašľa hlučné inhalácie vyskytujú, ktoré sa nazývajú reprízy. Medzi záchvatmi kašľa sa dieťa zvyčajne cíti dobre. Na pozadí čierneho kašľa sa u dieťaťa môže vyvinúť zápal pľúc, ktorý sa prejaví ako nové zvýšenie telesnej teploty a zhoršenie pohody. U detí mladších ako jeden rok je čierny kašeľ komplikovaný zápalom pľúc v jednom z piatich prípadov.

Dieťa sa z čierneho kašľa začína zotavovať po 3-4 týždňoch, kedy záchvaty kašľa s opakovanými epizódami ustanú, ale kašeľ môže niekedy pretrvávať ešte 1-3 mesiace.

Deti v prvých mesiacoch života môžu trpieť čiernym kašľom aj inak. Niekedy nemajú typické záchvaty kašľa. Namiesto kašľa alebo na jeho pozadí môžu pociťovať záchvaty zástavy dýchania (apnoe).

Konzultáciu s lekárom by ste nemali odkladať, ak má vaše dieťa záchvaty kašľa, kašeľ až zvracanie, kašeľ s recidívou, dýchavičnosť alebo apnoe, alebo ak je dieťa veľmi malátne.

Ako zistíte, že vaše dieťa má čierny kašeľ?

Vezmite svoje dieťa k lekárovi. Pri podozrení na čierny kašeľ vám lekár urobí krvné testy na protilátky proti pôvodcovi čierneho kašľa a/alebo výter z nosohltanu na PCR na čierny kašeľ. Môže byť potrebné röntgenové vyšetrenie hrudníka.

Aká liečba je potrebná na čierny kašeľ?

Ak sa počas prvého mesiaca choroby diagnostikuje čierny kašeľ, lekár predpíše dieťaťu antibiotikum. Uistite sa, že dodržiavate antibiotický režim, ktorý vám odporučil váš lekár. Antibiotikum mierne skracuje trvanie ochorenia a znižuje nákazlivosť (infekčnosť) ochorenia. Bohužiaľ, napriek včas predpísanému antibiotiku môže infekcia pretrvávať pomerne dlho.

Na zmiernenie záchvatov kašľa môže lekár predpísať inhalácie a kvapky proti kašľu.

Aby sa nevyvolalo zvracanie, rodičom sa odporúča kŕmiť a napájať dieťa často a v malých porciách.

Tabakový dym je vážnym provokatérom záchvatov kašľa, preto sa snažte zabezpečiť, aby vaše dieťa nebolo vystavené pasívnemu fajčeniu.

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKEJ FEDERÁCIE

OBJEDNAŤ

V súlade s článkom 37 federálneho zákona z 21. novembra 2011 N 323-F3 „O základoch ochrany zdravia občanov Ruskej federácie“ (Zbierka právnych predpisov Ruskej federácie, 2011, N 48, čl. 6724; 2012, N 26, čl. 3442, 3446)

objednávam:

Schváliť štandard špecializovanej lekárskej starostlivosti pre deti so stredne ťažkým čiernym kašľom v zmysle prílohy.

minister
V.I.Skvortsova

Registrovaný
na ministerstve spravodlivosti
Ruská federácia
7. február 2013,
registračné číslo N 26888

Aplikácia. Štandard pre špecializovanú lekársku starostlivosť o deti so stredne ťažkým čiernym kašľom

Aplikácia
k objednávke
ministerstvo zdravotníctva
Ruská federácia
zo dňa 9. novembra 2012 N 806n

poschodie: akýkoľvek

Fáza: akútna

štádium: stredná závažnosť

komplikácie: bez ohľadu na komplikácie

Typ lekárskej starostlivosti:špecializovanú lekársku starostlivosť

Podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti: stacionárne

Forma lekárskej starostlivosti: urgentný, núdzový

Priemerný čas liečby (počet dní): 14

Kód podľa ICD X *

________________
* Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a súvisiacich zdravotných problémov, X revízia.


Nozologické jednotky

1. Lekárske opatrenia na diagnostikovanie choroby alebo stavu

2. Lekárske služby na liečbu chorôb, stav a monitorovanie liečby

3. Zoznam liekov na lekárske použitie registrovaných na území Ruskej federácie s uvedením priemerných denných a kurzových dávok

4. Druhy liečebnej výživy vrátane špecializovaných produktov liečebnej výživy

Text elektronického dokumentu
pripravené spoločnosťou Kodeks JSC a overené podľa:
oficiálna stránka ruského ministerstva spravodlivosti
www.minjust.ru (kópia zo skenera)
ku dňu 14.02.2013

V súčasnosti je problém čierneho kašľa opäť aktuálny pre praktickú zdravotnú starostlivosť vo všetkých krajinách sveta. Napriek viac ako 50-ročnej očkovacej prevencii tohto ochorenia sa intenzita epidemického procesu a miera chorobnosti od konca 90. rokov 20. storočia neustále zvyšuje.

Nárast počtu manifestných foriem čierneho kašľa zároveň vytvára podmienky pre zapojenie detí v prvých mesiacoch života do epidemického procesu, ktorý je spojený s nárastom závažnosti ochorenia a úmrtnosti, atypické, klinicky neexprimované formy vedú k nedostatočnej ostražitosti lekárov k tejto infekcii od prvých dní ochorenia, ktoré sú pre laboratórnu diagnostiku najpriaznivejšie.

Etiológia čierneho kašľa

Čierny kašeľ je akútna vzdušná infekcia spôsobená mikroorganizmami tohto typu Bordetella pertussis , charakterizované poškodením sliznice hlavne hrtana, priedušnice, priedušiek a rozvojom kŕčovitého záchvatovitého kašľa.

Baktérie, ktoré spôsobujú čierny kašeľ, prvýkrát izolovali z chorého dieťaťa v roku 1906 dvaja vedci - Belgičan Jules Bordet (rod je pomenovaný po ňom) a Francúz Octave Zhangou (na počesť oboch, pôvodca čierneho kašľa). sa tiež nazýva Bordet-Gengou bacil). Okrem popisu mikróba vyvinuli na jeho pestovanie živnú pôdu, ktorá sa vo veľkom používa dodnes a na ich počesť sa nazýva aj Bordet-Gengou médium.

V modernej taxonómii patrí Bordetella do domény Bacteria, radu Burcholderiales, čeľade Alcoligenaceae, rodu Bordetella. V rámci rodu je opísaných 9 druhov, z ktorých 3 sú prevažne patogénne pre ľudí:

• najčastejšie je choroba spôsobená B. pertussis, pôvodcom čierneho kašľa, obligátnym ľudským patogénom;
• B. parapertussis je pôvodcom parapertussis (ochorenie podobné čiernemu kašľu, klinicky podobné čiernemu kašľu), tiež izolované z niektorých zvierat;
• B. trematum je pôvodcom ranových a ušných infekcií, opísaných relatívne nedávno.

Existujú ďalšie 4 druhy, ktoré sú pôvodcami chorôb zvierat, ale sú tiež potenciálne patogénne pre ľudí (vo zvlášť zriedkavých prípadoch spôsobujú infekcie, zvyčajne u pacientov s oslabenou imunitou):

• B. bronchiseptica je pôvodcom bronchiseptikózy (ochorenie zvierat podobné čiernemu kašľu, u ľudí prebieha ako akútna respiračná infekcia);
• B. ansorpii, B. avium, B. hinzii. B. holmesii sa izoluje len z ľudí, zvyčajne pri invazívnych infekciách (meningitída, endokarditída, bakteriémia a pod.), ale etiologická úloha tohto druhu pri vzniku infekcií nebola dokázaná.
• B. petrii je jediným zástupcom rodu izolovaným z prostredia a schopným života v anaeróbnych podmienkach, ale bola popísaná možnosť jeho dlhodobého pretrvávania u ľudí.

Predtým, až do 30. rokov minulého storočia, bola Bordetella chybne priraďovaná k rodu Haemophilus len s odôvodnením, že na ich kultiváciu bolo potrebné pridávať do médií ľudskú krv.

Väčšina médií je stále naplnená defibrinovanou ľudskou krvou. Breadford však v neskorších štúdiách ukázal, že krv nie je rastovým faktorom pre Bordetella a podstatnou zložkou počas kultivácie, ale hrá skôr adsorbčnú úlohu pre toxické metabolické produkty baktérií.

Z hľadiska genotypu a fenotypových vlastností sa Bordetella výrazne líši aj od Hemophilus, čo dokázal Lopes v 50. rokoch 20. storočia. To umožnilo rozlíšiť ich do samostatného rodu.

Epidemiológia čierneho kašľa

Je potrebné poznamenať epidemiologické znaky čierneho kašľa. Ide o prísnu antroponózu, pri ktorej je hlavným zdrojom nákazy chorý človek. Prenášanie baktérií, ako sa stále verí, nemá epidemiologický význam a nebolo registrované v komunitách bez čierneho kašľa a medzi uzdravenými deťmi predstavuje nie viac ako 1-2%, s krátkym trvaním (do 2 týždňov).

Čierny kašeľ je klasifikovaný ako „detská infekcia“: až 95 % prípadov sa zistí u detí a iba 5 % u dospelých. Hoci skutočnú frekvenciu čierneho kašľa u dospelých možno len ťažko odzrkadliť v oficiálnych štatistikách z dôvodu neúplnej evidencie všetkých prípadov, po prvé pre predsudky terapeutov o vekovej kategórii náchylnej na túto infekciu – a teda nízkej ostražitosti voči nej, a po druhé , pretože čierny kašeľ u dospelých sa často vyskytuje v atypických formách a je diagnostikovaný ako akútne respiračné infekcie alebo akútne respiračné vírusové infekcie.

Prenosový mechanizmus Choroba je aerogénna a cesta sa prenáša vzduchom. Vnímavosť populácie pri absencii pertusovej imunity je veľmi vysoká – až 90 %.

Ale napriek tomu, ako aj masívnemu uvoľneniu patogénu do vonkajšieho prostredia, prenos je možný len prostredníctvom blízkej, dlhodobej komunikácie z nasledujúcich dôvodov: aerosól, ktorý vzniká pri kašli u pacienta s čiernym kašľom, je hrubý a rýchly usadzuje sa na objektoch životného prostredia, šíri sa v okruhu nie viac ako 2-2,5 m a jeho penetrácia do dýchacieho traktu je nízka, pretože veľké častice sa zadržiavajú v horných dýchacích cestách.

Okrem toho Bordetella pertussis nie je odolná voči prírodným faktorom prostredia - voči slnečnému žiareniu (ako voči UV žiareniu, tak voči zvýšeným teplotám) a pri 50°C uhynie po vyschnutí do 30 minút. Mokrý spút, ktorý prichádza do kontaktu s predmetmi prostredia, však môže pretrvávať niekoľko dní.

Pri analýze výskytu čierneho kašľa si pripomeňme, že v predvakcinačnom období, do roku 1959, u nás dosahoval 480 prípadov na 100 tisíc obyvateľov s veľmi vysokou úmrtnosťou (0,25 % v štruktúre celkovej úmrtnosti, resp. 6 na 100 tisíc); do roku 1975 v dôsledku úspechu hromadného očkovania vakcínou DPT klesla incidencia na 2,0 na 100 tisíc, čo bola rekordne nízka úroveň a úmrtnosť klesla niekoľko stokrát a teraz sa zaznamenáva v ojedinelých prípadoch - nie viac ako 10 ročne.

Do konca 20. storočia a dodnes sa výskyt čierneho kašľa neustále zvyšuje. V roku 2012 sa tak v porovnaní s rokom 2011 zvýšil takmer 1,5-krát a predstavoval 4,43 a 3,34 prípadov na 100-tisíc obyvateľov. Tradične je výskyt vyšší v megacities (Petrohrad obsadil v posledných rokoch prvé miesto v Ruskej federácii).

Treba poznamenať, že skutočný výskyt čierneho kašľa je zjavne ešte vyšší ako štatistické údaje. Môže to byť spôsobené neúplnou registráciou v dôsledku prítomnosti veľkého množstva „atypických“ foriem čierneho kašľa, nedostatkom spoľahlivých laboratórnych diagnostických metód, ťažkosťami s odlíšením od paradávivého kašľa atď.

Charakteristiky čierneho kašľa moderného obdobia sú:

• „dospelosť“ je nárast podielu chorých detí vo vekovej skupine 5-10 rokov (maximum je vo veku 7-8 rokov), keďže vznikajúca postvakcinačná imunita nie je dostatočne silná a dlhodobá a vo veku 7 rokov sa hromadí značný počet detí, ktoré nie sú imúnne voči čiernemu kašľu (viac ako 50 %); v súvislosti s tým sa ložiská infekcie objavovali najmä na stredných školách s opakovanými prípadmi ochorenia v organizovaných skupinách;
• nedávny periodický nárast sa vyskytuje na pozadí zvýšenej zaočkovanosti medzi malými deťmi (z vyššie uvedeného dôvodu);
• návrat vysoko toxického kmeňa 1, 2, 3 (tento sérovariant koloval a prevládal v predvakcinačnom období, v prvých 10 rokoch vakcinačnej prevencie bol nahradený sérovarantom 1.0.3) a veľké množstvo stredne ťažkých a ťažkých formy čierneho kašľa; teraz sérovariant 1, 2, 3 sa vyskytuje v 12,5 % prípadov, izolovaný hlavne od malých, neočkovaných detí s ťažkým čiernym kašľom;
• dominancia sérovariantu 1, 0, 3 (až 70 % medzi „dešifrovanými prípadmi“), ktorý je izolovaný najmä od očkovaných ľudí a pacientov s ľahkou formou;
• zvýšenie počtu atypických foriem čierneho kašľa.

Biologické vlastnosti patogénu

Pôvodcami čierneho kašľa sú gramnegatívne malé tyčinky, ktorých dĺžka sa blíži k priemeru, a preto pod mikroskopom pripomínajú oválne koky, nazývané kokkobaktérie; majú mikrokapsulu, pili, sú nepohyblivé a netvoria spóry.

Sú aeróbne, lepšie sa vyvíjajú vo vlhkej atmosfére pri teplote 35 – 36 °C a sú to „náročné“ alebo „rozmarné“ baktérie s komplexnými nutričnými potrebami v podmienkach kultivácie. Okrem nutričnej bázy a rastových faktorov musia živné médiá obsahovať adsorbenty toxických metabolických produktov Bordetella, ktoré sa aktívne uvoľňujú počas ich životnej aktivity.

Existujú 2 typy adsorbentov:

• defibrinovaná ľudská krv, pridaná v množstve 20-30% do Bordet-Gengou média (zemiakovo-glycerínový agar) a ktorá je nielen adsorbentom, ale aj dodatočným zdrojom natívnych bielkovín a aminokyselín;
• aktívne uhlie, používané v polosyntetických médiách, ako je kazeínový agar s aktívnym uhlím (CCA), bordetellagar. Kvalitu polosyntetických médií je možné zlepšiť pridaním 10-15 % defibrinovanej krvi.

Kolónie pertussis mikróba sú malé (asi 1-2 mm v priemere), veľmi konvexné, guľovité, s hladkými okrajmi, šedej farby so striebristým odtieňom, pripomínajúce kvapôčky ortuti alebo perly. Majú viskóznu konzistenciu a rastú za 48-72 hodín, niekedy rast trvá až 5 dní.

Kolónie mikróbov parapertussis sú podobné čiernemu kašľu, ale sú väčšie (do 2-4 mm), okolo nich možno zistiť stmavnutie média a na AMC sa môže objaviť krémový alebo dokonca žltohnedý odtieň; doba tvorby je 24-48 hodín.

Pri štúdiu kolónií Bordetella pomocou stereomikroskopu pri bočnom osvetlení je viditeľný takzvaný kométový chvost, čo je kužeľovitý tieň kolónie na povrchu média, ale tento jav nie je vždy pozorovaný.

B. pertussis, na rozdiel od iných členov rodu, je biochemicky inertný a nerozkladá močovinu, tyrozín, sacharidy ani nevyužíva citráty.

Antigénne a toxické látky Bordetella sú pomerne rôznorodé a sú zastúpené nasledujúcimi skupinami: povrchové štruktúry (mikrokapsuly, fimbrie), štruktúry lokalizované vo vonkajšej membráne bunkovej steny (vláknitý hemaglutinín, pertaktín) a toxíny, z ktorých hlavné patogenézy je toxín čierneho kašľa (PT ), pozostávajúci zo zložky A (podjednotka S1), ktorá spôsobuje toxicitu, a B (podjednotky S2-, S3-, S4-, S5), ktorá je zodpovedná za pripojenie toxínu k bunkám riasinkového epitelu.

Významnú úlohu zohrávajú aj endotoxín, tepelne labilný toxín, tracheálny ciliotoxín a adenylátcykláza. Všetky vyššie uvedené faktory sú prítomné v čerstvo izolovaných kmeňoch mikróbov čierneho kašľa.

Z antigénov Bordetella sú najzaujímavejšie povrchové, lokalizované vo fimbriách, takzvané aglutinogény, inak nazývané „faktory“. Ide o netoxické bielkoviny s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktoré sú dôležité pri tvorbe ochrany pred infekciou čierneho kašľa a prejavujú sa pri aglutinačných reakciách, čo bolo dôvodom ich názvu.

Anderson a Eldering ešte v 50. rokoch minulého storočia opísali 14 aglutinogénov Bordetella a označili ich arabskými číslicami (v súčasnosti je známych 16). Generikom spoločným pre všetky Bordetella je aglutinogén 7; špecifické pre B. pertussis – 1 (povinné), vnútrodruhové (kmeň) – 2-6, 13, 15, 16 (nepovinné); pre B. parapertussis - 14 a 8-10, v uvedenom poradí, pre B. bronchiseptica - 12 a 8-11. Ich detekcia sa využíva v laboratórnej diagnostike čierneho kašľa na rozlíšenie zodpovedajúcich druhov a na oddelenie kmeňov B. pertussis na sérologické varianty.

Štyri existujúce sérovary B. pertussis sú identifikované kombináciou faktorov 1, 2, 3; 100; 1, 2, 0; 1, 0, 3; 1, 2, 3.

Patogenéza infekcie pertussis

Vstupnou bránou pre infekciu je sliznica dýchacích ciest. Bacily čierneho kašľa vykazujú striktný tropizmus pre bunky riasinkového epitelu, prichytávajú sa na ne a množia sa na povrchu sliznice bez toho, aby prenikli do krvného obehu.

Reprodukcia sa zvyčajne vyskytuje v priebehu 2-3 týždňov a je sprevádzaná uvoľňovaním množstva silných exotoxínov, z ktorých hlavné sú CT a adenylátcykláza. Po 2-3 týždňoch je pôvodca čierneho kašľa zničený s uvoľnením veľkého komplexu faktorov intracelulárnej patogenity.

V mieste kolonizácie a invázie patogénu vzniká zápal, inhibuje sa aktivita ciliárneho epitelu, zvyšuje sa sekrécia hlienu, objavujú sa ulcerácie epitelu dýchacích ciest (RT) a ložiskové nekrózy. Patologický proces je najvýraznejší v prieduškách a bronchioloch, menej v priedušnici, hrtane a nazofarynxe.

Tvoriace sa mukopurulentné zátky upchávajú lúmen priedušiek a vedú k fokálnej atelektáze. Neustále mechanické dráždenie DP receptorov, ako aj vplyv na ne CT, dermonekrotizín a odpadové produkty B. pertussis spôsobujú rozvoj záchvatov kašľa a vedú k vytvoreniu ohniska vzruchu dominantného typu v dýchacom centre. , v dôsledku čoho vzniká charakteristický kŕčovitý kašeľ. V tomto bode je patologický proces v prieduškách v neprítomnosti patogénu sebestačný.

A aj po úplnom vymiznutí patogénu z tela a zápalových procesoch v dýchacom trakte môže kašeľ pretrvávať veľmi dlho (od 1 do 6 mesiacov) v dôsledku prítomnosti dominantného zamerania v dýchacom centre. Možné je ožarovanie vzruchu z DP do iných častí nervového systému, čo má za následok príznaky z príslušných systémov: kontrakcie svalov tváre a trupu, zvracanie, zvýšený krvný tlak atď.

Charakteristiky infekčného procesu pri čiernom kašli sú absencia fázy bakteriémie, primárna infekčná toxikóza s výraznou teplotnou reakciou a katarálnymi javmi, ako aj pomalý, postupný vývoj ochorenia. Neprítomnosť výraznej primárnej toxikózy je vysvetlená skutočnosťou, že B. pertussis produkuje počas reprodukcie a smrti malé množstvo CT.

Napriek tomu má CT výrazný účinok na celé telo a predovšetkým na dýchací, cievny a nervový systém, spôsobuje bronchospazmus, zvýšenú priepustnosť cievnej steny a periférny cievny tonus. Výsledný generalizovaný vaskulárny spazmus môže viesť k rozvoju arteriálnej hypertenzie a vzniku venóznej stagnácie v pľúcnom obehu.

Okrem toho môže pôvodca čierneho kašľa nepriaznivo pôsobiť na gastrointestinálny trakt, zvyšovať črevnú motilitu a podporovať rozvoj hnačkového syndrómu, čo vedie k vymiznutiu obligátnych predstaviteľov črevnej mikroflóry a v dôsledku toho k zníženiu pri kolonizačnej rezistencii, množení oportúnnych enterobaktérií, kokov a húb a rozvoji črevnej dysbiózy. Tieto účinky sú primárne spôsobené pôsobením CT a adenylátcyklázy.

Apoptogénny účinok toxínov B. pertussis na bunky imunitného systému organizmu má podľa moderných koncepcií v patogenéze čierneho kašľa nemalý význam. Výsledná sekundárna imunodeficiencia je predisponujúcim faktorom pre rozvoj nešpecifických komplikácií čierneho kašľa, ako sú bronchitída a pneumónia, najčastejšie spojené s aktiváciou vlastnej bakteriálnej flóry dýchacích ciest alebo „navrstvením“ ARVI, chlamýdií, mykoplazmov. infekcií, pričom je pre nich vynikajúcim „vodičom“. Takéto komplikácie výrazne zvyšujú riziko vzniku bronchiálnej obštrukcie a respiračného zlyhania.

Klinický obraz čierneho kašľa

Čierny kašeľ vo svojej typickej podobe („štandardná definícia“ prípadu) je charakterizovaný nasledujúcimi príznakmi:

• suchý kašeľ s jeho postupným zosilňovaním a získavaním záchvatovitého kŕčovitého charakteru v 2. – 3. týždni ochorenia, najmä v noci alebo po fyzickom a emocionálnom strese;
• javy apnoe, hyperémia tváre, cyanóza, slzenie, vracanie, leuko- a lymfocytóza v periférnej krvi, rozvoj pľúc s čiernym kašľom, ťažké dýchanie, viskózne spútum;
• mierne katarálne príznaky a mierne zvýšenie teploty.

Čierny kašeľ je ochorenie s cyklickým priebehom. Existujú 4 po sebe nasledujúce obdobia:

• inkubácia, ktorá trvá v priemere 3-14 dní;
• katarálny (prekonvulzívny) - 10-13 dní;
• kŕčovité alebo kŕčovité - 1-1,5 týždňa u imunizovaných detí a až 4-6 týždňov u neočkovaných detí;
• obdobie reverzného vývoja (rekonvalescencia), zasa rozdelené na skoré (rozvíja sa 2-8 týždňov od začiatku klinických prejavov) a neskoré (po 2-6 mesiacoch).

Hlavným príznakom katarálneho obdobia je suchý kašeľ, ktorý sa zo dňa na deň zhoršuje a je obsedantný. Pri miernych a stredne ťažkých formách zostáva teplota normálna alebo postupne stúpa na subfebrilné hodnoty. Katarálne javy zo slizníc nosa a orofaryngu prakticky chýbajú alebo sú veľmi obmedzené. Všeobecné zdravie príliš netrpí. Trvanie tohto obdobia koreluje so závažnosťou ďalšieho priebehu: čím je kratší, tým horšia je prognóza.

V období kŕčovitého kašľa kašeľ nadobudne záchvatovitý charakter so sériou rýchlo po sebe nasledujúcich výdychových impulzov, po ktorých nasleduje pískavý nádych – repríza. Treba mať na pamäti, že recidívy sa vyskytujú len u polovice pacientov. Záchvaty kašľa môžu byť sprevádzané cyanózou tváre a uvoľnením viskózneho priehľadného spúta alebo zvracaním na konci, u malých detí je možné apnoe.

Pri častých záchvatoch sa objavujú opuchy tváre, viečok a hemoragické petechie na koži. Zmeny v pľúcach sa spravidla obmedzujú na príznaky opuchu pľúcneho tkaniva, možno počuť jednotlivé suché a vlhké chrapoty, ktoré po záchvate kašľa zmiznú a po krátkom čase sa znova objavia.

S rozvojom spastického kašľa infekčnosť pacienta klesá, avšak aj v 4. týždni zostáva zdrojom ochorenia 5-15 % pacientov. V období doznievania kašeľ stráca svoj typický charakter, stáva sa menej častým a ľahším.

Okrem typických foriem je možné vyvinúť atypické formy čierneho kašľa –

• vymazané, charakterizované slabým kašľom, nedostatkom konzistentných zmien v obdobiach choroby, s kolísaním trvania kašľa od 7 do 50 dní;
• abortívne - s typickým nástupom ochorenia a vymiznutím kašľa po 1-2 týždňoch;
• subklinické formy čierneho kašľa sú diagnostikované spravidla v ložiskách infekcie pri bakteriologickom a sérologickom vyšetrení kontaktných detí.

Na základe závažnosti sa rozlišujú mierne, stredné a ťažké formy, ktoré sú určené trvaním katarálneho obdobia, ako aj prítomnosťou a závažnosťou nasledujúcich príznakov: frekvencia záchvatov kašľa, cyanóza tváre pri kašli, apnoe, respiračné zlyhanie, poruchy kardiovaskulárneho systému, encefalitické poruchy.

Čierny kašeľ je nebezpečný pre svoju frekvenciu komplikácie, ktoré sa delia na špecifické a nešpecifické.

Špecifické priamo súvisia s infekciou pertussis a sú spôsobené účinkom toxínov B. pertussis najmä na kardiovaskulárny, respiračný a nervový systém, na bunky ktorého majú tropizmus.

Nešpecifické komplikácie vznikajú ako sekundárna infekcia s najčastejšou lokalizáciou v dýchacom trakte. Tomu napomáhajú na jednej strane lokálne zápalové procesy spôsobené bordetelou, čo vedie k vzniku ulcerácií epitelu v prieduškách a priedušniciach (menej často v priedušnici, hrtane, nosohltane), fokálnej nekróze a tvorbe hlienovohnisavých zátky, ktoré upchávajú lúmen priedušiek; na druhej strane stavy imunodeficiencie, ktoré sa vyvíjajú na pozadí infekcie pertussis.

Vedúcu úlohu medzi príčinami úmrtí spojených s nešpecifickými komplikáciami čierneho kašľa zohráva zápal pľúc (až 92 %), ktorý zvyšuje riziko rozvoja broncho-obštrukcie a respiračného zlyhania so špecifickými komplikáciami - encefalopatiami.

Metódy laboratórnej diagnostiky čierneho kašľa

Laboratórna diagnostika čierneho kašľa má mimoriadny význam z dôvodu obtiažnosti klinického rozpoznania čierneho kašľa a v súčasnosti je dôležitým článkom v systéme protiepidemických opatrení. Navyše len na základe izolácie patogénu je možné rozlíšiť čierny kašeľ a parapertussis.

Laboratórne testy sa vykonávajú na diagnostické účely (deťom, ktoré kašlú 7 a viac dní alebo s podozrením na čierny kašeľ na základe klinických údajov, ako aj dospelým s podozrením na čierny kašeľ a ochoreniami podobnými čiernemu kašľu pracujúcich v pôrodniciach, detských ambulanciách). nemocnice, sanatóriá, detské výchovné ústavy a školy) a pre epidemické indikácie (osoby, ktoré boli v kontakte s pacientom).

Laboratórna diagnostika pertussis infekcie sa vykonáva v dvoch smeroch:

1. priama detekcia patogénu alebo jeho antigénov/génov v testovanom materiáli od pacienta;
2. detekcia pomocou sérologických reakcií v biologických tekutinách (krvné sérum, sliny, sekréty z nosohltanu) špecifických protilátok proti čiernemu kašľu alebo jeho antigénom, ktorých počet sa zvyčajne zvyšuje v dynamike ochorenia (nepriame metódy).

Do skupiny „priamych“ metód patrí bakteriologická metóda a rýchla diagnostika.

Bakteriologická metóda je zlatý štandard, umožňuje izolovať kultúru patogénu na živnom médiu a identifikovať ju pre druhy. Ale je úspešná iba v počiatočných štádiách ochorenia - prvé 2 týždne, napriek tomu, že jeho užívanie je regulované až do 30. dňa ochorenia.

Metóda má extrémne nízku citlivosť: od začiatku 2. týždňa vylučovanie patogénu rapídne klesá, v priemere je potvrdenie diagnózy 6-20%.

Je to spôsobené „náročnosťou“, pomalým rastom B. pertussis na živných pôdach, ich nedostatočnou kvalitou, používaním antibiotík, na ktoré nie sú všetky kmene patogénu rezistentné, ako selektívneho faktora pridávaného do médií na primárny výsev. , ako aj neskoré obdobia vyšetrení, najmä na pozadí užívania antibakteriálnych liekov, nesprávneho odberu materiálu a jeho kontaminácie.

Ďalšou významnou nevýhodou metódy je dlhá doba výskumu - 5-7 dní pred vydaním konečnej odpovede. Bakteriologická izolácia pôvodcu čierneho kašľa sa vykonáva na diagnostické účely (ak je podozrenie na čierny kašeľ, ak kašeľ neznámej etiológie trvá dlhšie ako 7 dní, ale nie viac ako 30 dní), ako aj na epidemiologické indikácie ( pri monitorovaní kontaktných osôb).

Expresné metódy sú zamerané na detekciu génov/antigénov B. pertussis priamo v testovanom materiáli (hlien, resp. laryngeálne výplachy zo zadnej steny hltana, sliny), resp. pomocou molekulárno-genetickej metódy, najmä polymerázovej reťazovej reakcie (PCR), resp. a imunologické reakcie (nepriame reakcie imunofluorescencia, v enzýmovom imunoteste - ELISA, mikrolatexaglutinácia).

PCR je vysoko citlivá, špecifická a rýchla metóda, ktorá umožňuje poskytnúť odpoveď do 6 hodín, ktorú je možné použiť v rôznych štádiách ochorenia, aj počas užívania antibiotík, na identifikáciu atypických a vymazaných foriem čierneho kašľa, ako aj na retrospektívna diagnóza.

PCR na diagnostiku čierneho kašľa sa široko používa v zahraničnej praxi, ale v Ruskej federácii zostáva iba odporúčanou metódou a nie je dostupná všetkým laboratóriám, pretože si vyžaduje drahé vybavenie a spotrebný materiál, vysoko kvalifikovaný personál, súbor ďalších priestorov a priestorov. , a v súčasnosti nemožno použiť.zavedené do praxe základných laboratórií ako regulovaná metóda.

Priame metódy používané na rýchlu diagnostiku možno použiť aj na identifikáciu B. pertussis v čistých kultúrach, vrátane materiálu z izolovaných kolónií, počas bakteriologického vyšetrenia.

Medzi metódy zamerané na identifikáciu protilátok proti čiernemu kašľu patrí sérodiagnostika založená na stanovení protilátok v krvnom sére a metódy umožňujúce detekciu špecifických protilátok v iných biologických tekutinách (sliny, sekréty z nosohltanu).

Sérodiagnostika sa môže použiť neskôr, počnúc 2. týždňom ochorenia. V prítomnosti typických klinických prejavov čierneho kašľa môže len potvrdiť diagnózu, zatiaľ čo v prípade vymazaných a atypických foriem, ktorých počet sa v súčasnom štádiu prudko zvýšil a keď sú výsledky bakteriologickej metódy zvyčajne negatívne sérodiagnostika môže byť rozhodujúca pri identifikácii ochorenia.

Liečba antibakteriálnymi liekmi žiadnym spôsobom neovplyvňuje výsledky tejto metódy. Predpokladom je štúdium „párových“ pacientskych sér odobratých v intervale najmenej 2 týždňov. Diagnosticky významná je výrazná sérokonverzia, t.j. zvýšenie alebo zníženie hladiny špecifických protilátok 4-krát alebo viac.

Jednorazová detekcia B. pertussis špecifických IgM a/alebo IgA a/alebo IgG v teste ELISA alebo protilátok v titri 1/80 a viac v aglutinačnej reakcii (RA) je povolená u neočkovaných detí mladších ako 1 rok. ktorí nemali čierny kašeľ a u dospelých, keď sa u nich testom ELISA zistí špecifické IgM alebo sa metódou RA zistia protilátky proti B. parapertussis v titri minimálne 1/80.

Literatúra popisuje 3 typy reakcií, ktoré možno na tento účel použiť: RA, pasívna hemaglutinačná reakcia (RPHA), ELISA. Je však potrebné mať na pamäti, že na diagnostiku RPGA neexistujú štandardné priemyselne vyrábané imunologické testovacie systémy a testovacie systémy založené na ELISA, ktoré umožňujú zaznamenávať množstvo sérových imunoglobulínov tried G, M a sekrečných A jedincovi B. antigény čierneho kašľa ruský priemysel nevyrába, testovacie systémy zahraničnej výroby majú vysoké náklady.

RA je napriek svojej relatívne nízkej citlivosti jedinou reakciou dostupnou pre akékoľvek ruské laboratóriá, ktorá umožňuje získať štandardizované výsledky, keďže na jej výrobu ruský priemysel vyrába komerčné diagnostické súpravy na čierny kašeľ (parapertussis).

V súvislosti s vyššie uvedeným boli v moderných podmienkach na území Ruskej federácie pre lekárske zariadenia poskytujúce diagnostické služby obyvateľstvu na rozpočtovom základe prijaté nasledujúce metódy diagnostiky čierneho kašľa, ktoré sú regulované regulačnými dokumentmi: hlavné sú bakteriologické a sérodiagnostiky a odporúčaná je PCR.

Bakteriologická diagnostická schéma pre čierny kašeľ zahŕňa 4 stupne

Fáza I (1. deň):

1. Odber vzoriek materiálu (dvakrát, denne alebo každý druhý deň):

• hlavným materiálom je hlien zo zadnej steny hltanu, ktorý je možné vybrať dvoma spôsobmi - tampóny „zadného hltana“ (postupne suché, potom navlhčené fyziologickým roztokom podľa predpisu E.A. Kuznetsova) a/alebo „nazofaryngeálny“ tampón (tampón metóda sa používa ako v diagnostických štúdiách a štúdiách pre epidemiologické indikácie, ako aj metóda „náplasti proti kašľu“ (len na diagnostické štúdie);
• prídavný materiál - laryngeálne hltanové výtery zo zadnej steny hltana, bronchiálna výplachová voda (ak sa vykonáva bronchoskopia), spútum.

1. Výsev na platne Bordet-Gengou s 20-30% krvi alebo AMC, bordetellagar s prídavkom selektívneho faktora cefalexínu (40 mg na 1 liter média); termostatovanie na 35-36°C, 2-5 dní s denným sledovaním.

Fáza II (2-3 dni):

1. Výber charakteristických kolónií a skríning do sektorov platne KUA alebo Bordetellagar na akumuláciu čistej kultúry, termostatovanie.
2. Štúdium morfologických a farbiacich vlastností v Gramovom nátere.
3. V prítomnosti mnohých typických kolónií študujte antigénne vlastnosti pri aglutinácii sklíčka s polyvalentnými sérami čierneho kašľa a parapertussis a vydajte predbežnú odpoveď.

I I I javisko(4.-5deň):

1. Kontrola čistoty nahromadenej kultúry v Gramových náteroch.
2. Štúdium antigénnych vlastností pri aglutinácii sklíčka s polyvalentným pertussis, parapertussis a adsorbovaným faktorom séra 1 (2, 3) a 14, vydanie predbežnej odpovede.
3. Štúdium biochemických vlastností (aktivita ureázy a tyrozinázy, schopnosť využiť citrát sodný).
4. Štúdium motility a schopnosti rásť na jednoduchých médiách.

Štádium IV (5. – 6. deň):

• účtovanie rozdielových skúšok; vydanie konečnej odpovede na základe súboru fenotypových a antigénnych vlastností.

V závislosti od dostupnosti laboratórneho potvrdenia a ďalších kritérií existuje nasledujúca gradácia prípadov čierneho kašľa:

• Epidemiologicky prepojený prípad je prípad akútneho ochorenia, pri ktorom sú klinické príznaky, ktoré zodpovedajú štandardnej definícii čierneho kašľa a epidemiologickej súvislosti s inými suspektnými alebo potvrdenými prípadmi čierneho kašľa;
• pravdepodobný prípad zodpovedá definícii klinického prípadu, nie je laboratórne potvrdený a nemá žiadnu epidemiologickú súvislosť s laboratórne potvrdeným prípadom;
• potvrdený – spĺňa definíciu klinického prípadu, je laboratórne potvrdený a/alebo má epidemiologickú súvislosť s laboratórne potvrdeným prípadom.

Laboratórne potvrdenie sa považuje za pozitívny výsledok aspoň jednej z nasledujúcich metód: bakteriologická izolácia kultúry patogénu (B. pertussis alebo B. parapertussis), detekcia špecifických fragmentov genómov týchto mikroorganizmov metódou PCR. , detekcia špecifických protilátok počas sérodiagnostiky.

V súlade s tým je diagnóza potvrdená: čierny kašeľ spôsobený B. pertussis alebo parapertussis spôsobený B. parapertussis. Laboratórne potvrdený prípad nemusí nevyhnutne spĺňať štandardnú definíciu klinického prípadu (atypické, indolentné formy).

Zásady liečby čierneho kašľa

Hlavný princíp liečby čierneho kašľa je patogenetický, zameraný predovšetkým na odstránenie respiračného zlyhania a následnej hypoxie (dlhodobý pobyt na čerstvom vzduchu, najmä pri vodných plochách, v závažných prípadoch - oxygenoterapia, hormonálna liečba glukokortikoidmi) a zlepšenie vodivosti priedušiek ( použitie bronchodilatancií, mukolytík), ako aj symptomatická liečba špecifických komplikácií čierneho kašľa.

Pre ťažké formy je možné vykonať špecifickú imunoterapiu s použitím antipertusového imunoglobulínu.

Etiotropná antibakteriálna terapia sa vykonáva, ak existuje riziko vzniku alebo rozvinutia nešpecifických komplikácií spojených so sekundárnou bakteriálnou flórou (bronchitída, pneumónia atď.), Pri výbere antibakteriálnych liekov by sa mala brať do úvahy citlivosť pôvodcov ochorenia. „vrstvenú“ infekciu.

Špecifická prevencia infekcie pertussis

Čierny kašeľ je „infekcia, ktorej sa dá predchádzať“, proti ktorej sa vykonáva rutinné očkovanie obyvateľstva v súlade s národným očkovacím kalendárom.

Prvá vakcína proti čiernemu kašľu sa objavila v USA v roku 1941. V súčasnosti sa vo všetkých krajinách sveta očkuje proti čiernemu kašľu a DTP vakcíny sú zaradené do povinného súboru vakcín odporúčaných Svetovou zdravotníckou organizáciou. Na prevenciu čierneho kašľa sa používajú dva zásadne odlišné typy vakcín:

1. Adsorbovaná vakcína proti čiernemu kašľu, záškrtu a tetanu (DTP, medzinárodná skratka - DTP), obsahujúca korpuskulárnu zložku čierneho kašľa (109 usmrtených mikrobiálnych buniek na dávku) a toxoidy záškrtu (15 Lf/dávka), tetanu (5 EU/dávka), v súčasnosti používaná v r. Ruská federácia a niektoré ďalšie krajiny a do konca 70. rokov po celom svete.

1. Acelulárne DTP vakcíny obsahujú acelulárnu zložku čierneho kašľa (na báze toxoidu čierneho kašľa s rôznymi kombináciami množstva ochranných antigénov), bez lipopolysacharidov bakteriálnej membrány a iných bunkových zložiek, ktoré môžu u očkovaných ľudí spôsobiť nežiaduce reakcie; používané v USA, Japonsku a vo väčšine európskych krajín.

Predpokladalo sa, že DTP vakcína je najreaktogénnejšia vďaka korpuskulárnej zložke čierneho kašľa. V niektorých prípadoch spôsobuje u detí nasledovné nežiaduce reakcie a komplikácie: lokálne (hyperémia, opuch a bolesť v mieste vpichu) a celkové - vysoký krik, kŕče a najvážnejšie postvakcinačná encefalitída, rozvoj ktorá je spojená s prítomnosťou nedetoxikovaného pertussis toxínu v DTP vakcíne . V súčasnosti sa však takéto prípady interpretujú ako prípady inej etiológie.

V tejto súvislosti v 80. rokoch 20. storočia množstvo krajín odmietlo očkovanie proti DTP. Prvá verzia acelulárnej vakcíny na báze toxoidu čierneho kašľa bola vyvinutá v Japonsku po oficiálnom odmietnutí ministerstva zdravotníctva tejto krajiny používať celobunkové vakcíny a následnej epidémii čierneho kašľa – vzor, ​​ktorý postihol aj iné krajiny, ktoré odmietli , aspoň dočasne, očkovanie.

Neskôr vznikli početné účinnejšie verzie acelulárnych vakcín, vrátane rôznych kombinácií 2 až 5 zložiek B. pertussis, významných pri tvorbe účinnej imunity – modifikovaný toxín čierneho kašľa (anatoxín), filamentózny hemaglutinín (FHA), pertaktín a 2. fimbriae aglutininogén. Teraz tvoria základ očkovacích kalendárov proti čiernemu kašľu vo všetkých vyspelých krajinách sveta, napriek ich relatívne vysokej cene.

Nízka reaktogenita acelulárnych vakcín proti čiernemu kašľu umožňuje ich podanie ako druhú posilňovaciu dávku vo veku 4-6 rokov, čo umožňuje predĺženie imunity. V súčasnosti takáto vakcína ruskej výroby neexistuje.

V Ruskej federácii je oficiálne povolené používanie nasledujúcich DTP vakcín obsahujúcich toxoid čierneho kašľa, PHA a pertaktín: „Infanrix“ a „Infanrix-Hexa“ (SmithKline-Beecham-Biomed LLC, Rusko); "Tetraxim" a "Pentaxim" (Sanofi Pasteur, Francúzsko). Okrem zložiek proti záškrtu, tetanu a čiernemu kašľu zahŕňajú inaktivovaný poliovírus a/alebo Hib zložku a/alebo vakcínu proti hepatitíde B.

Očkovacia schéma DTP zahŕňa tri dávky vo veku 3 rokov; 4,5 a 6 mesiacov s preočkovaním v 18. mesiaci. Podľa ruského kalendára preventívneho očkovania sa 2. a 3. preočkovanie proti záškrtu a tetanu ADS-M vykonáva vo veku 6-7 a 14 rokov a potom preočkovanie dospelých každých 10 rokov. Ak je to žiaduce, v komerčných štruktúrach vo veku 4-6 rokov možno vykonať preočkovanie proti čiernemu kašľu vakcínou DTaP.

Na dosiahnutie uspokojivej úrovne imunity stáda by malo byť včasné zaočkovanie (v 3. mesiaci) aspoň u 75 % detí, úplná zaočkovanosť (tri očkovania vakcínou DPT) a preočkovanie by malo byť u 95 % detí vo veku 12 a 24 mesiacov. života, respektíve, a o tri roky - nie menej ako 97-98%.

Dôležitým spôsobom hodnotenia účinnosti očkovania populácie je sérologické sledovanie úrovne kolektívnej antipertusovej imunity u detí vo veku 3-4 rokov, ktoré nemali čierny kašeľ, s doloženou očkovacou anamnézou a nie viac ako 3 mesiace. od posledného očkovania.

Osoby, v ktorých sú aglutiníny v krvnom sére stanovené v titre 1:160 alebo vyššom, sa považujú za chránené pred čiernym kašľom a kritériom epidemiologickej pohody je identifikácia najviac 10 % osôb v skúmanej skupine detí s hladina protilátok nižšia ako 1:160.

Tyukavkina S.Yu., Kharseeva G.G.