Техніка резекції шлунка. Резекція шлунка: чи проводиться така операція для схуднення та наскільки вона ефективна? Резекція шлунка техніка операції більрот 2

При виразковій хворобі, пухлинах шлунка в деяких випадках показано оперативне лікування, яке полягає у висіченні ураженої області та відновлення прохідності шлунково-кишкового тракту. Операцію видалення частини органу називають резекцією.

Є безліч різновидів цього оперативного втручання, одна з них це резекція шлунка по Більрот 2.

Для видалення виразки, пухлини шлунка існують різні методики до гастректомії (видалення). Наприклад, при розташуванні патологічного вогнища на великій кривизні, її січуть, формуючи зі шлунка тонку трубку (рукавна резекція). Але вогнища, розташовані в нижній та середній третині шлунка, найчастіше оперують за технікою Більрот 1 або 2.

Дистальна резекція була розроблена Теодором Більротом. Він запропонував циркулярно висікти уражену ділянку та відновити прохідність ШКТ шляхом накладання гастродуоденоанастомозу «кінець у кінець».

Оскільки не завжди була можливість підтягнути дванадцятипалу кишку до частини шлунка, що залишилася, щоб фізіологічно з'єднати їх, з'явилася інша модифікація цього втручання Більрот 2. При цьому співустя між шлунком і дванадцятипалою кишкою створюється «бік у бік». Таке оперативне втручання має низку переваг:

простіше підтягнути петлю кишки до шлунка;
є можливість видалення великої ділянки, при великому ураженні;
при рубцевих змінах дуоденуму, неоперабельних пухлинах, це єдиний варіант відновити пасаж харчових мас;
при Більрот 2 ймовірність виникнення виразок анастомозу набагато нижча.

Недоліками такого втручання є можливість розвитку пізніх ускладнень через нефізіологічний пасаж їжі. До них відносяться:

Ще одна модифікація резекції шлунка за Гофмейстер-Фінстерер– це анастомоз «кінець у бік», коли дистальна частина шлунка ушивається на 2/3, а третина бере участь у створенні анастомозу. Це дозволяє зменшити ризик повернення їжі в шлункову порожнину та розвитку демпінгу синдрому.

Показання та протипоказання для проведення процедури

Вибір методу залежить від локалізації, розміру поразки та підбирається у кожному випадку індивідуально. Показанням до резекції Більрот 2 є:

виразки шлунка, локалізовані в будь-якій третині (дистальній, середній, проксимальній), що не піддаються медикаментозній терапії, тривало кровоточиві, пептичні;
виразки анастомозу після резекції Більрот 1;
підозра на малігнізацію виразкових утворень, виявлення злоякісного переродження (пухлини), рак шлунка;
відновлення пасажу їжі при деформації, стенозі антрального відділу внаслідок виразкових рубцевих змін або пухлин.

Також можливе проведення резекції Більрот 2 при перфорації виразки, але у цій ситуації рішення приймає лікар.

Методика проведення операції

Резекція Більрот 2 проводиться після попередньої підготовки, що включає багаторазове промивання шлункової порожнини через назогастральний зонд, введення сольових розчинів, альбуміну, при необхідності заповнення об'єму циркулюючої крові. Резекція проводиться під загальним інгаляційним наркозом та включає наступні етапи:

Щоб запобігти скупченню їжі в кишці, що приводить, іноді накладають Y образний анастомоз «бік в бік» між кишкою, що приводить і відводить. Тривалість операції становить 1,5-2 години.

Після закінчення втручання вже через 6-8 годин хворому дозволяють повертатися в ліжку, вживати рідку їжу, а через добу можна вставати. Дренажі видаляють на 2-3 дні. Через 7–10 днів після втручання знімають шви та виписують пацієнта.

ольному потрібно буде дотримуватися дієти, харчуватися часто, дробово. Дозволено приготовлені на пару, відварені, подрібнені продукти. Слід виключити подразнюючі слизову оболонку речовини: прянощі, копченості, маринади, соління, жирна і гостра їжа. Через 2 місяці дієта стає менш жорсткою, але пацієнт повинен періодично відвідувати лікаря для профілактичних оглядів.

Корисне відео

Схема наведена у цьому відео.

Середні ціни на резекцію

Резекція по Більрот 2 проводиться у великих гастроентерологічних центрах та клініках Москви. Це технічно складне втручання, що вимагає високої кваліфікації хірурга, додаткових витратних засобів та спеціальних автоматів, що зшивають.

Крім того, для успішного перебігу післяопераційного періоду та реабілітації, іноді потрібна серйозна попередня підготовка хворого. Тому ціни на резекцію Більрот 2 різні і починаються від 110-120 тисяч рублів.

Резекція шлунка є операцією, у межах якої проводиться видалення значної частини шлунка, зазвичай – від чверті до двох третин. В основному резекція проводиться при виникненні різних небезпечних захворювань шлунка (виразки, виразки), також операція може проводитися як засіб боротьби з серйозними формами ожиріння.

Вперше резекція була проведена в 1881 Теодором Більротом, цей німецький хірург також втілив у життя два основних відомих методу резекції шлунка з подальшим відновленням функціонування травних процесів у пацієнта. Крім методик операції Більрота, також з 2000-х років відомі методи резекції шлунка, що не зачіпає безпосередній важливий анатомічний функціонал органу - поздовжня або вертикальна резекція.

За методикою Більрота I і II типу, операція проводиться досі в поєднанні з різними варіаціями від фахівців пізнішого періоду (в основному за Гофмейстер-Фінстерер, Габерер, Кохеля і т.д.).

Сутність операції

По суті, резекція здійснюється через висічення ураженої ділянки шлунка з подальшим відновленням стану працездатної безперервності шлунково-кишкового тракту. Безперервність відтворюється шляхом виробництва сполуки між куксами шлунка і худою, або дванадцятипалою кишкою накладенням анастомозу.

До двох базових способів виробництва резекції шлунка відносяться:

Обидва варіанти мають різні модифікації:

модифікація Гофмейстера-Фінстерера – до Більрот II за допомогою накладання анастомозу між куксами шлунка і худою кишкою за принципом «кінець у бік» в ізоперистальтичному напрямку;
модифікація Ру - з виробництвом розсічення худої кишки та з'єднанням кукси шлунка з худою кишкою (дистальним її кінцем);
Кронлайна – Бальфура;
метод Райхель – Поліа;
Гопеля-Бебкока;
Кохеля;
Габерера;
Фінстерера.

Окремим напрямком визначається поздовжня або рукавна резекція шлунка, яка представляє варіацію методу резекції в більш щадних умовах. Така операція здійснюється за допомогою видалення бічної частини шлунка без пошкодження важливих вузлів органу (брамника, кардіального сфінктера тощо). Метою операції є надання шлунку витягнутої вузької форми для зменшення обсягу їжі, що приймається ним, що є одним з методів боротьби з ожирінням і надожиренням.

Варто також згадати, що за принципом ділянок, що зачіпаються, резекція відрізняється на:

дистальну – з видаленням нижніх другої третини та третьої чверті шлунка;
антральну – у межах якої видаляється до однієї третини всього шлунка;
субототальну – в рамках якої зберігається кукс загальним обсягом 2-3 сантиметри (верхня частина);
проксимальну – видаленню підлягає верхня частина шлунка із включенням кардії, збереження нижньої варіативної;
кільцеподібна сегментарна - в рамках якої видаленню підлягає середня частина шлунка із збереженням верхньої та нижньої.

Причини резекції

В основному резекція проводиться для запобігання розвитку онкологічних захворювань шлунка або у разі серйозних виразкових утворень, ускладнень з рубцюванням і т.д. Основні проблеми, які потребують резекції:

рак шлунку;
тяжка виразка шлунка;
серйозний рубцевий стеноз;
виразки дванадцятипалої кишки, що не гояться в тривалий термін;
перфурація у межах стінки шлунка;
наявність передракових поліпів;
ожиріння крайніх стадій.

Залежно від типу ураження визначається масштаб необхідних видалення ділянок і метод подальшого відновлення функціоналу шлунково-кишкового тракту. Найбільш серйозними виявляються операції з резекції у разі раку шлунка.

Дієта та харчування після резекції

Резекція складна тим, що вона впливає однією з центральних елементів постачання організму ресурсами – травну систему. Не їсти людина не може, тому дуже важливою для адекватного проходження операції та подальшого процесу відновлення виявляється правильна дієта, яка, зрештою, має найбільший вплив на можливість оптимального відновлення функцій шлунка після резекції.

Безпосередньо перед операцією (від місяця до тижня) необхідно проводити зміцнення шлунка за допомогою дієти - приймати вітаміни та зміцнюючі засоби, вживати багату на білок їжу, щоб підготувати шлунок і організм взагалі до стресу.

Ще більш серйозного підходу вимагає постопераційна дієта, яка поділяється на кілька періодів. У перші дні після операції пацієнту має бути призначене голодування, потім, харчування деякий час проводитиметься, зрозуміло, у лікарні, через крапельниці, потім через зонд. Згодом лікарем буде призначено дієту, розподілену не кілька періодів.

На третій-четвертий день можна переходити до харчування пацієнта від компотів, відварів та чаїв до повноцінної їжі:

слизові супи;
пюре з риби, м'яса, сиру;
яйце некруто і аналогічна їжа, що легко засвоюється.

П'ятий-шостий дні:

омлети на пару;
ретельно протерті овочі у невеликих кількостях;
каші.

Якщо їжа переноситиметься адекватно, без ускладнень можна починати включати до раціону продукти, що містять великі обсяги білка, необхідного для організму.

Після завершення першого етапу відновлення після операції, через один-два тижні має бути призначена повноцінна дієта щадного типу:

м'ясні та рибні нежирні продукти з високим вмістом білка;
продукти, у яких міститься нормальний обсяг складних вуглеводів – зернові, овочі, крупи, фрукти (несолодкі);
необхідне максимальне обмеження з легких вуглеводів – здоби, цукру, кондитерських виробів, консервованих соків та інших солодощів;
також потрібно виключити тугоплавкі жири (наприклад - баранину), альдегіди, пурини, хімічно активні речовини, харчові добавки, барвники і т.д.

Варто врахувати, що м'ясо необхідно подрібнювати, гарніри потрібно робити їх м'якими (картопля товкти, наприклад). Готувати потрібно на пару, або за допомогою варіння, у крайньому випадку, запеченої, тверді продукти мають бути протерті. Дієта призначається на 4 місяці.

Згодом, на термін від двох до п'яти років має бути призначена повноцінна дієта, що включає великі обсяги білка, складні вуглеводи, необхідну кількість жирів. Основою такого харчування стає номенклатурна дієта номер 1 по М. І. Певзнеру. Кількість страв за прийом їжі обмежується двома, кількість рідини – однією склянкою. В день необхідно виробляти до шести прийомів їжі (по 50-600 г за раз в залежності від страв). Згодом поступово можна переходити на комбіновану здорову дієту з м'ясом, рибою, овочами та фруктами, поступово обмежено дозволяти прийом солодкого та здобного, але на весь термін реабілітації виключати молоко (дозволяються кисломолочні продукти).

При правильній дієті відновлення після резекції відбувається протягом терміну від двох до шести років.

Всі матеріали на сайті підготовлені фахівцями в галузі хірургії, анатомії та профільних дисциплінах.
Всі рекомендації мають орієнтовний характер і без консультації лікаря не застосовні.

Резекція шлунка – це операція видалення частини шлунка, ураженої хронічним патологічним процесом з подальшим формуванням анастомозу (з'єднання різних відділів травної трубки) для відновлення адекватного пасажу їжі.

Ця операція вважається важкою та травматичною і, безсумнівно, це крайній захід. Однак найчастіше для пацієнта вона є єдиним способом лікування цілого ряду захворювань, консервативне лікування яких явно не дасть результату.

На сьогоднішній день техніка цієї операції ґрунтовно розроблена та спрощена, а тому стала більш доступною для хірургів і може бути виконана у будь-якому загальнохірургічному відділенні. Резекція шлунка рятує зараз тих пацієнтів, які раніше вважалися неоперабельними та невиліковними.

Метод резекції шлунка залежить від місця розташування патологічного вогнища, гістологічного діагнозу та розмірів ураженої ділянки.

Показання

розвиток раку шлунка

Абсолютні свідчення:

Злоякісні пухлини.
Хронічні виразки з підозрою на малігнізацію.
Декомпенсований стеноз воротаря.

Відносні свідчення:

Хронічні виразки шлунка з поганою відповіддю на консервативне лікування (протягом 2-3 місяців).
Доброякісні пухлини (найчастіше множинний поліпоз).
Компенсований або субкомпенсований стеноз воротаря.
Ожиріння тяжкого ступеня.

Протипоказання

Протипоказаннями до операції є:

Множинні віддалені метастази.
Асцит (що виникає, як правило, через цироз печінки).
Відкрита форма туберкульозу легень.
Печінкова та ниркова недостатність.
Тяжкий перебіг цукрового діабету.
Тяжкий стан пацієнта, кахексія.

Підготовка до операції

Якщо операція проводиться у плановому порядку, попередньо призначається ретельне обстеження хворого.

Загальні аналізи крові та сечі.
Дослідження системи згортання.
Біохімічні показники.
Група крові.
Фіброгастродудоденоскопія (ФГДС).
Електрокардіограма (ЕКГ).
Рентгенографія легень.
Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини.
Огляд терапевта.

Екстренарезекція можлива у разі сильної кровотечі або прободіння виразки.

Перед операцією застосовується очисна клізма, промивається шлунок. Сама операція, зазвичай, триває трохи більше трьох годин із застосуванням загального наркозу.

Як відбувається операція?

Виготовляється верхня серединна лапаротомія.

Резекція шлунка складається з кількох обов'язкових етапів:

І етап – ревізія черевної порожнини, визначення операбельності.
II – мобілізація шлунка, тобто надання йому рухливості шляхом відсікання зв'язок.
III етап – безпосередньо відсікання необхідної частини шлунка.
IVетап - створення анастомозу між куксами шлунка і кишечника.

Після завершення всіх етапів операційна рана зашивається та дренується.

Види резекції шлунка

Вид резекції у конкретного пацієнта залежить від показань та розташування патологічного процесу.

Виходячи з того, який обсяг шлунка планується видалити, хворому може бути проведено:

Економна резекція,тобто. видалення від третини до половини шлунка.
Велика або типова резекція:видалення близько двох третин шлунка.
Субтотальна резекція:видалення 4/5 об'єму шлунка.
Тотальна резекція:видалення понад 90% шлунка.

По локалізації відділу, що висікається:

Дистальні резекції(Видалення кінцевої ділянки шлунка).
Проксимальні резекції(Видалення вхідного відділу шлунка, його кардіальної частини).
Середня(видаляється тіло шлунка з залишенням його вхідного та вихідного відділів).
Часткова(Видалення тільки ураженої частини).

По виду анастомозу, що формується, розрізняють 2 основних методи - резекції по БільротIі БільротII, і навіть їх різні модифікації.

Операція з БільротI: після видалення вихідного відділу куксу шлунка з'єднують прямою сполукою «вихідний кінець кукси – вхідний кінець дванадцятипалої кишки». Така сполука найбільш фізіологічна, але технічно така операція досить складна, головним чином через погану рухливість дванадцятипалої кишки та невідповідність діаметрів цих органів. Застосовується нині рідко.

Резекція з БільротII:передбачає ушивання кукси шлунка та дванадцятипалої кишки, формування анастомозу «бік у бік» або «кінець у бік» з худою кишкою.

Резекція виразки шлунка

При виразковій хворобі, щоб уникнути рецидивів, прагнуть резицювати від 2/3 до 3/4 тіла шлунка разом з антральним та пілоричним відділом. В антральному відділі продукується гормон гастрин, який підвищує продукцію хлорводневої кислоти у шлунку. Таким чином, ми виробляємо анатомічне видалення зони, яка сприяє підвищеній секреції кислоти.

Проте оперативне втручання щодо виразки шлунка було популярним лише донедавна. На зміну резекції стали приходити органозберігаючі оперативні втручання, такі як висічення блукаючого нерва (ваготомія), що регулює продукцію соляної кислоти. Даний вид лікування застосовується у пацієнтів, у яких спостерігається підвищена кислотність.

Резекція шлунка при раку

При підтвердженій злоякісній пухлині проводять об'ємну резекцію (як правило субтотальну або тотальну) з видаленням частини великого і малого сальника, для попередження рецидиву захворювання. Також необхідно обов'язково видалити всі лімфатичні вузли, що належать до шлунка, оскільки вони можуть містити ракові клітини. Ці клітини можуть метастазувати до інших органів.

Видалення лімфовузлів значно подовжує та ускладнює операцію, однак, зрештою, це знижує ризик рецидиву раку та запобігає метастазування.

Крім того, при виявленні проростання раку в сусідні органи часто виникає необхідність комбінованої резекції - видалення шлунка з частиною підшлункової залози, стравоходу, печінки або кишечника. Резекцію у випадках бажано робити єдиним блоком з дотриманням принципів абластики.

Поздовжня резекція шлунка

поздовжня резекція шлунка

Поздовжня резекція шлунка(ПРЖ, інші назви - "злив", рукавна, вертикальна резекція) - це хірургічна операція з видалення бічної частини шлунка, що супроводжується зменшенням його обсягу.

Поздовжня резекція шлунка - це відносно новий спосіб резекції. Вперше операція була проведена в США близько 15 років тому. Операція швидко набирає популярності у всьому світі як найефективніший спосіб лікування ожиріння.

Хоча при ПРЖ і видаляють значну частину шлунка, всі природні клапани його (сфінктер кардіального відділу, воротар) при цьому залишають, що дозволяє зберегти фізіологію травлення. Шлунок з об'ємного мішка перетворюється на досить вузьку трубку. Відбувається досить швидке насичення щодо невеликими порціями, у результаті пацієнт споживає набагато менше їжі, ніж до операції, що сприяє стійкій та продуктивній втраті ваги.

Ще однією важливою особливістю ПРЖ є те, що видаляється ділянка, в якій виробляється гормон грелін. Цей гормон відповідає за почуття голоду. При зниженні концентрації цього гормону пацієнт перестає відчувати постійну потяг до їжі, що знову ж таки призводить до втрати ваги.

Робота травного тракту після операції досить швидко повертається до своєї фізіологічної норми.

Пацієнт може розраховувати на втрату ваги, рівну близько 60% від зайвої ваги, яка була перед операцією. ПЗР стає однією з найпопулярніших операцій по боротьбі з ожирінням та захворюваннями травного тракту.

За відгуками пацієнтів, які перенесли ПРЖ, вони буквально почалося нове життя. Багато хто, що махнув на себе рукою, довгий час безуспішно намагався схуднути, набув впевненості в собі, почав активно займатися спортом, налагодив особисте життя. Операція виконується зазвичай лапароскопічним методом. На тілі залишаються лише кілька невеликих шрамів.

Лапароскопічна резекція шлунка

Цей вид операцій називають також «хірургією мінімального втручання». Це означає, що оперативне втручання проводять без великих розрізів. Лікар використовує спеціальний інструмент, який називається лапароскоп. Через кілька проколів у черевну порожнину вводяться хірургічні інструменти, якими виконується сама операція під контролем лапароскопа.

Фахівець, який має великий досвід, за допомогою лапароскопії може видалити якусь частину шлунка або весь орган. Шлунок видаляється через невеликий розріз трохи більше 3 див.

З'явилися дані про проведення трансвагінальних лапароскопічних резекцій у жінок (шлунок видаляється через розріз піхви). В цьому випадку жодних шрамів на передній черевній стінці не залишається.

Резекція шлунка, що проводиться за допомогою лапароскопії, безперечно, має великі переваги перед відкритою. Вона відрізняється менш вираженим больовим синдромом, легшим перебігом післяопераційного періоду, меншим числом післяопераційних ускладнень, а також косметичним ефектом. Однак ця операція вимагає застосування сучасної апаратури, що зшиває, і присутності у хірурга досвіду і хороших лапароскопічних навичок. Зазвичай лапароскопічна резекція шлунка виконується при ускладненому перебігу виразкової хвороби та неефективності застосування противиразкових препаратів. Також лапароскопічна резекція – це основний метод проведення поздовжньої резекції.

При злоякісних пухлинах лапароскопічна операція не рекомендована.

Ускладнення

Серед ускладнень, що виникають під час проведення самої операції та у ранньому післяопераційному періоді, необхідно виділити наступні:

Кровотечі.
Занесення інфекції у рану.
Перітоніт.
Тромбофлебіт.

У пізнішомупісляопераційному періоді може виникнути:

Неспроможність анастомозу.
Поява нориць у місці сформованого співустя.
Демпінг-синдром (синдром скидання) є найчастішим ускладненням після гастроктомії. Механізм пов'язаний із швидким надходженням недостатньо перетравленої їжі в худу кишку (так званий «провал їжі») і викликає подразнення її початкового відділу, рефлекторну судинну реакцію (зниження серцевого викиду та розширення периферичних судин). Виявляється відразу після їжі дискомфортом в епігастрії, різкою слабкістю, пітливістю, почастішанням серцебиття, запамороченням аж до непритомності. Незабаром (приблизно через 15 хвилин) ці явища поступово минають.
Якщо резекція шлунка проводилася щодо виразкової хвороби, може статися її рецидив. Майже завжди рецидивні виразкилокалізуються на слизовій оболонці кишки, яка належить до анастомозу. Поява виразок анастомозу – це зазвичай наслідок неякісно проведеної операції. Найчастіше пептичні виразки утворюються після операції з Більрот-1.
Рецидив злоякісної пухлини.
Може спостерігатись зниження ваги. По-перше, це обумовлюється зменшенням обсягу шлунка, що скорочує кількість їжі, що приймається. А по-друге, хворий прагне сам зменшити кількість з'їденої їжі, щоб уникнути появи небажаних відчуттів, пов'язаних з демпінг-синдромом.
Під час проведення резекції по Більрот II може виникнути так званий синдром петлі, в основі виникнення якого лежать порушення нормальних анатомо-функціональних відносин травного тракту Проявляється болями, що розпирають, у правому підребер'ї і жовчною блювотою, що приносить полегшення.
Після операції нерідким ускладненням може бути залізодефіцитна анемія.
Набагато рідше трапляється B12-дефіцитна анемія внаслідок недостатнього вироблення у шлунку фактора Касла, за допомогою якого цей вітамін всмоктується.

Харчування, дієта після резекції шлунка

Харчування хворого відразу після операції здійснюється парентерально: внутрішньовенно вводяться сольові розчини, розчини глюкози та амінокислот.

У шлунок після операції вводиться назогастральний зонд для відсмоктування вмісту шлунка, а також через нього можуть бути поживні розчини. Зонд у шлунку залишається на 1-2 доби. Починаючи з третьої доби, якщо в шлунку не спостерігається застійних явищ, можна давати хворому не надто солодкий компот маленькими порціями (20-30 мл), відвар шипшини близько 4-6 разів на день.

Надалі раціон харчування буде поступово розширюватися, проте необхідно врахувати важливу умову - хворим повинна буде дотримуватися спеціальна дієта, збалансована по поживних речовин і виключає грубу їжу, що важко перетравлюється. Їжа, яку приймає хворий, повинна бути термічно оброблена, вживатися маленькими порціями і не повинна бути гарячою. Повне виняток із раціону харчування солі є ще однією умовою дієти.

Обсяг порції їжі – трохи більше 150 мл, а частота прийому – щонайменше 4-6 разів у день.

У цьому списку представлені продукти, суворо забороненіпісля операції:

Будь-які консерви.
Жирні блюда.
Маринади та соління.
Копчені та смажені продукти.
Здоба.
Газовані напої.

Перебування у стаціонарі зазвичай становить два тижні. Повна реабілітація триває кілька місяців. Крім дотримання дієти рекомендується:

Обмеження фізичних навантажень протягом 2 місяців.
Носіння післяопераційного бандажу на цей час.
Прийом вітамінних та мінеральних біодобавок.
При необхідності – прийом соляної кислоти та ферментних препаратів для покращення травлення.
Регулярне спостереження задля раннього виявлення ускладнень.

Пацієнтам, які перенесли резекцію шлунка, слід пам'ятати, що адаптація організму до нових умов травлення може тривати 6-8 місяців. За відгуками пацієнтів, які перенесли цю операцію, спочатку найбільш виражені втрата ваги, демпінг-синдром. Але поступово організм пристосовується, пацієнт набуває досвіду та чіткого уявлення, який режим харчування та які продукти він переносить найкраще.

Через півроку – рік вага поступово приходить у норму, людина повертається до нормального життя. Зовсім необов'язково після такої операції вважати себе інвалідом. Багаторічний досвід резекції шлунка доводить: жити без частини шлунка або навіть без шлунка можна.

За наявності показань операція резекції шлунка проводиться безкоштовно у будь-якому відділенні абдомінальної хірургії. Однак необхідно серйозно підходити до питання вибору клініки, бо результат операції та відсутність післяопераційних ускладнень дуже залежить від кваліфікації оперуючого хірурга.

Ціни на резекцію шлунка в залежності від виду та обсягу операції коливаються від 18 до 200 тис рублів.Ендоскопічна резекція обійдеться дещо дорожче.

Рукавна резекція з метою лікування ожиріння в принципі не входить до переліку безкоштовної медичної допомоги. Вартість такої операції від 100 до 150 тис. рублів (лапароскопічний метод).

Відео: поздовжня резекція шлунка після операції

Відео: лапароскопічна рукавна резекція шлунка - медична анімація

Видалення частини шлунка. Її принцип полягає у видаленні частини органу та відновленні травного каналу шляхом формування анастомозу між шлунковою куксою та дванадцятипалої або худої кишки.

Види резекції шлунка

за обсягом віддаленої частини – економні резекції: видалення від третини до половини шлунка; великі (типові): видалення двох третин шлунка; субтотальні: видалення 4/5 об'єму шлунка; тотально-субтотальні: видалення 90% обсягу органу, що видаляється, і гастректомія. Обсяг резекції залежить від показань;

з розміщення віддаленої частини - пилороантральну: видалення воротарової та печеристої частин; антрумектомію; дистальну резекцію шлунка; проксимальну: видалення кардіальної частини; часткову: видалення лише ураженої частини; циркулярну, клиноподібну резекцію шлунка;

за способом відновлення прохідності травного канат: операції з Більрот 1 (BillrothI) і Більрот 2 (BillrothII). При резекції Більрот 1 після видалення дистальної частини органу кукси шлунка і дванадцятипалої кишки з'єднують за допомогою співустя "кінець в кінець". При резекції по Більрот 2 після видалення дистальної частини органу кукси шлунка і дванадцятипалої кишки зашивають, а між шлунком і худою кишкою утворюють гастроентероанастомоз на кшталт "бік у бік". У сучасній абдомінальній хірургії класичні варіанти резекції щодо Більрот 1 та Більрот 2 не застосовуються.

Водночас розроблено різні модифікації зазначених видів резекції шлунка.

Типовими модифікаціями варіанта резекції шлунка по Більрот 2 є способи Більрот, Райхелю-Поліа, Хофмейстер-Фінстерер, Бальфуру, Ру, Мойніхену.

Показання

Абсолютні показання: (злоякісні новоутворення, стеноз воротаря різної етіології, доброякісні новоутворення, малігнізовані виразки, кровотечі, які неможливо зупинити засобами консервативної терапії).

Відносні показання: (хронічні виразки шлунка, що не піддаються консервативній терапії; прободні виразки в ранні терміни; поліпи).

Хід операції

Положення хворого: на спині із підкладеним нижче кутів лопаток валиком. Оперативний доступ: верхня серединна від мечоподібного відростка вниз із продовженням її нижче за пупок.

Техніка резекції шлунка. Для визначення розмірів частини шлунка, яку планують видалити, застосовують спеціально розроблені для цього орієнтири. Так, у разі резекції половини шлунка, 2/3, 3/4 орієнтиром є точка на малій кривизні, що відповідає межі між верхньою третиною та середньою третиною шлунка, тобто місцю поділу лівої шлункової артерії на передні гілки та задні гілки. З цієї точки ведуть три лінії у напрямку великої кривизни шлунка: одну - до кордону між лівою третю і середньою третиною шлунково-ободової зв'язки, яка відокремлює половину шлунка; іншу - до середини лівої третини шлунково-ободової зв'язки, яка відокремлює дві третини органа; третю лінію - до переходу шлунково-селезеночной зв'язки в шлунково-ободову, що відокремлює три чверті органу, що видаляється.

Субтотальна резекція шлунка - лінія розрізу проводиться від правого півкола стравоходу біля переходу його в карію до великої кривизни між шлунково-селезінковою зв'язкою і шлунково-ободової зв'язкою.

При дистальній резекції шлунка виконують такі основні етапи операції:

1 етап резекції шлунка – мобілізація:

Проводять ревізію органів черевної порожнини, визначають операбельність. Відокремлюють великий сальник на всьому його протязі від поперечної ободової кишки, виділяють ліву шлункову артерію, перев'язують її шовковими нитками, перетинають між затискачами і знову перев'язують.

Відокремлюють великий сальник від проксимальних відділів великої кривизни. При цьому перетинають і перев'язують біля стінки шлунка гілки, що відходять від основних стовбурів шлунково-сальникових судин. При збереженні лише 25% проксимального відділу шлунка відділення великого сальника від великої кривизни з перев'язкою та перетином судин дистальніше тіла шлунка не проводять.

Знаходять праву шлункову артерію у місці, де вона відходить від власної печінкової артерії, перетинають її між затискачами та перев'язують.

Уздовж проксимальних відділів малої кривизни розсікають шлунково-печінкову зв'язку, лінію розрізу продовжують вгору, вздовж стравоходу, на 2 см проксимальніше стравохідно-шлункового з'єднання. Малий сальник відокремлюють від печінки і відтягують донизу, вздовж печінково-дуоденальної зв'язки.

Після відсікання малого сальника визначають рівень резекції органу.

2 етап резекції шлунка - відсікання:

На шлунок поперечно накладають жом Пайра так, щоб його кінець знаходився в точці, розташованій на 4 см дистальніше стравохідно-шлункового з'єднання по малій кривизні. Паралельно йому трохи проксимальніше, з боку великої кривизни, на відстані 4 см від нього, накладають затискачі, між якими за допомогою електрокаутера розрізають стінку шлунка.

Після того як лінія розрізу стінки шлунка буде доведена майже до кінчика першого затиску, накладають ще один затискач так, щоб його кінчик був на 2 см дистальніше стравохідно-шлункового з'єднання, потім перетинають шлунок між жомом Пайра та іншим затискачем.

Оскільки анастомоз формують однорядними вузловими серозно-м'язовими швами, необхідно досягти гемостазу за допомогою ретельної каутеризації лінії зрізу так, щоб з'явився чіткий струп, який поширився б за анастомозний затискач.

Тильну частину шлунка з накладеним на неї затиском Пайра і великим сальником відводять нагору, оголюючи при цьому проксимальний відділ дванадцятипалої кишки. Дистальніше від воротаря на кишку накладають два затискачі, між якими її перерізають за допомогою електрокаутера. Після цього препарат видаляють із операційного поля.

При формуванні гастродуоденоанастомозу за модифікованим способом Більрот 1 виконують наступні етапи операції.

3 етап резекції шлунка - формування гастродуоденоанастомозу:

Утворюють малу кривизну кукси за допомогою ряду вузлових серозно-м'язових шовкових швів № 000, накладеного поверх затиску. Послідовно зав'язуючи ці шви, поступово виймають затискач, лінія шва увертається всередину. Після накладання швів видаляють затискач шляхом підтягування за нього, і коагульована слизова оболонка залишається вкрученою цими швами. Нижній затискач не видаляється: надалі він буде використаний для формування гастроентероанастомозу.

З боку малої та великої кривизни накладають два шви. З боку малої кривизни – спочатку на шлунок у поперечному напрямку на край сформованої малої кривизни. а потім на дванадцятипалу кишку, вздовж її осі. з боку великої кривизни - вздовж осі як кукси, так і дванадцятипалої кишки.

Після цього виконують мобілізацію дванадцятипалої кишки, щоб послабити натяг сформованого анастомозу. Формують гастродуоденоанастомоз вузловими серозно-м'язовими шовковими швами, накладаючи їх на задню стінку кукси та дванадцятипалої кишки.

Затискачі повертають так, щоб можна було накласти передній ряд швів. Підтягуючи нитки переднього ряду швів, виймають затискачі, зав'язують шви; при цьому краї анастомозу повертаються вглиб.

У точці, де кутовий шов малої кривизни (шов Гофмейстера) перехрещується з лінією швів анастомозу, накладають ще один шов, з одного боку поперечно до лінії швів малої кривизни (на кукси), з іншого - дистальніше лінії швів анастомозу (на дванадцятипалу кишку). Цей прийом посилює вкручування місця стику двох швів і зменшує ризик неспроможності анастомозу в цій точці.

Черевну порожнину зашивають і за потреби дренують.

При формуванні позадіободкового гастроеюноанастомозу за модифікованим способом Більрот 2 виконують наступні етапи хірургічного втручання:

3 етап резекції шлунка - закриття кукси дванадцятипалої кишки:

Культ дванадцятипалої кишки в типових випадках зашивають за методом Мойніхена-Мушкатіна. Для цього після захоплення її кишковим затискачем, що роздавлює, накладають обвивний шов, несильно затягуючи нитку. Затискач обережно відкривають та видаляють, нитку на культі затягують. Натягуючи нитку та стискаючи куксу кишки між фалангами великих пальців, збирають її на нитку у складки та зав'язують кінці. Накладають звичайний шовковий кисетний шов із зануренням кукси дванадцятипалої кишки.

При короткій та рубцево зміненій культі дванадцятипалої кишки використовують складні відкриті пластичні методи закриття (за К.С. Сапожковим, С.С. Юдіним, A.A. Шалімовим).

4 етап резекції шлунка – формування гастроеюноанастомозу.:

Культ поєднують з дуже короткою петлею проксимального відділу тонкої кишки. Після розсічення зв'язки, що підвішує (Трейтца; показано штриховою лінією) біля мобілізованої частини тонкої кишки розрізають брижу поперечної ободової кишки, уникаючи пошкодження судинних аркад.

Поперечно лінії швів малої кривизни накладають ще один шов на шлунок, а також на тонку кишку, щоб додатково повернути місце стику двох швів і запобігти їх неспроможності в цій точці.

Гастроеюноанатомоз фіксується в отворі брижі поперечно-ободової кишки.

Проксимальну резекцію шлунка виконують при новоутвореннях шлунка, які переходять на стравохід, кардіальних та субкардіальних виразках та новоутвореннях. Під час цієї операції майже повністю видаляють малу кривизну, а стравохід резецирують на відстані 3 см від верхньої межі новоутворення при екзофітних формах раку та 5-6 см – при інфільтративних. Крім того, видаляють обидва сальники, шлунково-селезінкову, шлунково-підшлункову зв'язки та клітковину, навколишню кардію і резецированную частину стравоходу.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

БІЛЬРОТА ОПЕРАЦІЯ (Т. Billrothнім. хірург, 1829 – 1894) – циркулярна резекція дистального відділу шлунка з накладенням одного з видів гастро-дуоденального (спосіб Більрот-I) або гастро-еюнального (спосіб Більрот-II) анастомозів.

Історія

Застосування операції резекції шлунка в клініці передував ряд експериментів на тварин, що довели фізіол, допустимість видалення частини шлунка. У 1810 р. Меррем (D. Merrem) зробив резекцію пілоричного відділу шлунка у кількох собак зі сприятливим результатом. У 1876 р. за дорученням Більрот Гуссенбауер і Вінівартер (С. Gussenbauer, A. Winiwarter) повторили експерименти Меррема. При цих операціях кукси шлунка та дванадцятипалої кишки анастомозувалися кінець у кінець у малої кривизни, частина просвіту кукси шлунка у великої кривизни ушивалася наглухо.

У 1877 р. Більрот після успішного ушивання рани шлунка висловив думку про можливість видалення ураженої раком ділянки шлунка.

У 1879 р. Пеан (J. E. Pean), а в 1880 р. Рідігер (J. Rydygier) зробили за заздалегідь продуманим планом резекцію пілоричного відділу шлунка з приводу раку стенозу. В обох випадках хворі загинули, у Пеана - на 4 добу, у Рідігера - через 12 год. після операції. Як Пеан, так і Рідігер з'єднали куксу шлунка з дванадцятипалою кишкою анастомозом кінець у кінець; Пеан – без додаткового ушивання просвіту органів, Рідігер – анастомозом у малої кривизни після ушивання частини поперечного перерізу кукси шлунка з боку великої кривизни.

29 січня 1881 р. Більрот оперував жінку 43 років, яка страждала на стенозуючий рак пілоричного відділу шлунка. Була виконана резекція пилоро-антрального відділу шлунка протягом 14 см. Для відновлення безперервності жел.-киш. Тракту при першій операції Більрот використав схему операції, запропоновану Рідігером: частина просвіту кукси шлунка з боку великої кривизни була вшита, гастро-дуоденальний анастомоз кінець кінець накладений у малої кривизни. Серйозним недоліком цієї методики є застій шлункового вмісту у нижнього кута кукси шлунка з ризиком розвитку неспроможності швів у цьому місці. Тому вже за третьої за рахунком резекції шлунка, виробленої Більротом 12 березня 1881 р., ним було змінено схему операції: гастро-дуоденальний анастомоз кінець кінець був сформований біля великої кривизни, просвіт кукси шлунка частково вшитий із боку малої кривизни (рис. 1) .

Саме ця найбільш проста та раціональна методика резекції шлунка з гастро-дуоденальним анастомозом набула найбільшого поширення та відома як резекція шлунка за способом Більрот-I.

Методику резекції шлунка з накладенням гастродуоденального анастомозу без попереднього спеціального зменшення просвіту кукси шлунка доцільно називати методикою Пеана, а методику операції з формуванням гастродуоденального анастомозу у малої кривизни - способом Рідігера.

У тому ж 1881 р. з цього методу успішно оперовані ще чотирьох хворих; операції виконали учні Більрота - Вельфлер та Черні (A. Wolfler, 8/IV; V. Czerny, 21/VI), а потім сам Більрот (23/VII). Усі три операції зроблено з приводу раку; четверту успішну операцію зробив Рідігер (21/ХI) при рубцово-виразковому стенозі воротаря. Однак до 1882 тільки ці 5 операцій були успішні, інші 17 (вважаючи з першої спроби Пеана) закінчилися смертю хворих. Серед них була і перша резекція шлунка у Росії. Її зробив М. К. Китаєвський у Петербурзі 16/VI 1881; через 6 год. після операції хворий помер при серцевій слабкості. Але вже на початку 1882 р. (також у Петербурзі)

Н. В. Екк успішно оперував хвору 35 років з приводу раку воротаря, видаливши 7 см шлунка і 2 см дванадцятипалої кишки і анастомознувавши їх кінець у кінець. Хвора у хорошому стані була демонстрована 13/V 1882 р. на засіданні Товариства російських лікарів. Екк висловив думку про те, що в разі потреби великої резекції, коли не вдається зблизити кукси шлунка і дванадцятипалої кишки, можна зашити ту й іншу наглухо і зробити гастроентеростомію (див.).

Вперше операцію за схемою, яку пропонував Екком, виконав Більрот. 15/I 1885 він оперував хворого 48 років з приводу стенозуючого раку вихідного відділу шлунка.

Спочатку Більрот планував провести паліативну операцію - накладання попередоободового гастро-ентероанастомозу. Однак задовільний стан хворого до кінця цієї операції змусив Більрота змінити початковий план і закінчити операцію висіченням ураженого пухлиною антрального відділу шлунка з ушиванням наглухо куксів шлунка та дванадцятипалої кишки. Сам Більрот назвав цей спосіб операції шлунка атиповим, на відміну від класичного способу – резекції шлунка з гастро-дуоденальним анастомозом.

У 1898 р. на 27-му конгресі німецьких хірургів було ухвалено два основні методи резекції шлунка, запропоновані Більротом, називати способами - «Більрот-I» та «Більрот-II».

На початок 20 в. резекція шлунка проводилася дуже рідко, операція супроводжувалася високою летальністю. Так, із 22 хворих, оперованих у клініці Більрота протягом 1885 -1889 рр., у результаті операції померло 12 осіб. Операція проводилася гол. обр. при раковому стенозі воротаря у різко виснажених хворих.

З розвитком абдомінальної хірургії багато авторів пропонували різні варіанти як першого, і другого способів Б. о. Описано прибл. 30 модифікацій кожного із способів резекції шлунка.

Модифікації способу Більрот-I (Більрот-1)

Техніка.Після мобілізації, наміченої для видалення частини шлунка шляхом відокремлення великого сальника від поперечної ободової кишки (при раку) або перетину шлунково-ободової зв'язки (при виразковій хворобі), перетинання малого сальника та перев'язки відповідних судин шлунок перетинають між затискачами по верхній границі різець. Частину, що підлягає видаленню, закривають серветкою і відкидають вправо. Культю шлунка зашивають двоповерховим швом, починаючи від малої кривизни і залишаючи у великої кривизни отвір, що відповідає просвіту дванадцятипалої кишки. Підвівши цю незашиту частину кукси шлунка до дванадцятипалої кишки, зшивають їх задні стінки вузловими серозно-м'язовими швами на 5-10 мм нижче за воротар. Наклавши затиск у ділянці останнього, відсікають шлунок від дванадцятипалої кишки безпосередньо над лінією цих швів. Накладають безперервний кетгутовий шов на стінки органів, що зшиваються по всьому колу анастомозу, а потім вузлові серозно-м'язові шви по передній стінці останнього. Цей класичний варіант (рис. 2, 2) застосовують найчастіше, незважаючи на його слабкий пункт – «небезпечний кут» у стику лінійного шва на культі шлунка з круговим на анастомозі.

Слабким місцем операції за способом Більрот-I у будь-якій її модифікації є можливість розходження швів анастомозу, обумовлена порівняно бідним кровопостачанням початкової частини дванадцятипалої кишки та відсутністю серозного покриву на її задній стінці. Ці особливості анатомічної будови дванадцятипалої кишки сприяють розвитку неспроможності швів, якщо анастомоз накладений із натягом. Можливість абсолютно вільного зближення органів, що зшиваються, більш важлива для успіху втручання, ніж ліквідація «небезпечного кута»; цим і пояснюються, з одного боку, популярність класичного варіанта способу Більрот-I, з іншого - використання цього методу лише для найбільш економних пилоро-антральних резекцій.

Усі модифікації цього розрізняються між собою лише методикою формування гастро-дуоденального анастомозу. Залежно від цього вони можуть бути поділені на чотири групи: а) анастомоз формується на кшталт кінець у кінець; б) на кшталт кінець убік; в) за типом бік у кінець; г) за типом бік у бік.

Найбільш поширені способи резекції зі створенням різних варіантів анастомозу в кінці.

При більшості варіантів цієї групи операцій необхідні спеціальні прийоми для усунення невідповідності ширини поперечних перерізів шлунка та дванадцятипалої кишки. Тільки в модифікації Пеана при дуже обмеженій резекції пілоричного відділу шлунок та дванадцятипала кишка анастомозуються кінець у кінець без попереднього звуження або ушивання кукси шлунка (рис. 2,1).

При спочатку запропонованій оригінальній методиці операції за способом Більрот-I ушивається частина просвіту кукси шлунка з боку малої кривизни.

Шемакер (J. Scheemaker, 1911) запропонував варіант операції з повним висіченням малої кривизни шлунка, що формується трубкоподібна куксу анастомозується з дванадцятипалою кишкою (рис. 2, 4) кінець у кінець.

А. В. Мельников (1941) з метою зменшення ширини кукси шлунка запропонував інвагінувати її малу кривизну в просвіт шлунка (рис. 2, 5).

Рідігер пропонував формувати анастомоз, використовуючи частину просвіту кукси шлунка у малої кривизни (рис. 2, 3). Цей спосіб був використаний іншими хірургами. У наступних операціях Рідігер виробляв висічення кута кукси шлунка у великої кривизни з метою запобігання застою їжі в кишені кукси шлунка, що утворюється (рис. 2, 6).

Томода (М. Tomoda, 1961) з метою уповільнення евакуації з кукси шлунка рекомендував подібну методику формування гастро-дуоденального анастомозу у малої кривизни, доповнену утворенням шпори (рис. 2, 7).

Вельфлер (1881), Бабкок (W. W. Babcock, 1926) пропонували формувати анастомоз у середній частині кукси шлунка, вшиваючи частину її просвіту як з боку великої, так і малої кривизни (рис. 2, 8 та 9). Ці модифікації не набули поширення в силу двох ненадійних ділянок, що утворюються в місцях стику трьох швів з боку малої і великої кривизни кукси шлунка.

Запропоновано ряд модифікацій операції за способом Більрот-I, що дозволяють усунути невідповідність анастомозованих органів без ушивання частини просвіту кукси шлунка. Найбільш відомий у тому числі метод Габерера (H. Haberer, 1933). При цьому способі шляхом накладання гофруючих швів просвіт кукси шлунка звужується до ширини дванадцятипалої кишки, після чого між ними анастомоз накладається кінець в кінець (рис. 2, 10).

Були запропоновані й інші методи, що відрізняються від методики Габерера гол. обр. способом накладання гофруючих швів. Модифікація Габерера і їй подібні застосовуються рідко внаслідок звуження анастомозу, що часто виникає.

З варіантів операції з гастродуоденальним анастомозом кінець у бік найбільшого поширення набув спосіб, запропонований Габерером у 1922 р. і незалежно від нього Фіннеєм (J. М. Т. Finney) у 1924 р. При цьому способі просвіт кукси шлунка анастомозується з передньою стінкою вертикальної частини дванадцятипалої кишки після ушивання наглухо її кукси (рис. 3, 1). У модифікації Фінстерера (H. Finsterer, 1929) анастомоз накладається поблизу великої кривизни просвіту кукси шлунка, частково вшитий з боку малої кривизни (рис. 3, 2). Саме цей варіант операції набув найбільшого поширення. Цей метод дозволяє створити гастро-дуоденальний анастомоз з його функціональними перевагами при різких рубцевих змінах початкової частини дванадцятипалої кишки, що виключають можливість створення анастромозу гастро-дуоденального кінець в кінець.

Запропоновані рядом авторів модифікації операції за способом Більрот-I зі створенням гастро-дуоденальних анастомозів за типом бік у кінець і бік у бік не набули поширення внаслідок підвищеного ризику операції через можливість розвитку неспроможності швів не тільки анастомозу, але й наглухо вшитих куксів шлунка та дванадцятипалої кишки.

Не знайшли широкого застосування та різного типу сегментарні резекції шлунка, що пропонувалися у різні роки різними авторами [Мікуліч, 1897; Вангенстен (О. Wangensteen), 1940, та ін]. Ці варіанти резекції шлунка, при яких не видаляється пілоричний жом, не можна віднести до Би. Більшість з цих методів було запропоновано з метою локального висічення виразки шлунка і ґрунтувалося на неправильному уявленні про виразку шлунка як суто місцевий патологічний процес. Деякі із запропонованих методів сегментарної резекції шлунка використовуються і в даний час, але за дуже обмеженими спеціальними показаннями, нерідко вимушено, в тих випадках, коли неможливо виконати більш повноцінну операцію. Зокрема, сегментарна резекція шлунка може бути використана при доброякісних пухлинах шлунка, якщо не вдається вилущення пухлини. За вимушеними показаннями сегментарна резекція шлунка іноді проводиться при виразці шлунка, що кровоточить, і при дуже важкому стані хворого. У цьому випадку операція має на меті тільки зупинку кровотечі, але не радикального лікування виразкової хвороби. Деякі хірурги поєднують це втручання із ваготомією, що забезпечує вплив на патогенетичні механізми виразкової хвороби.

Модифікації способу Більрот-ІІ (Більрот-2)

Найбільш поширена резекція шлунка у модифікації Гофмейстера – Фінстерера.

Техніка операції за способом Більрот - II(Модифікація Гофмейстера-Фінстерера).

Звичайний серединний розріз від мечоподібного відростка до пупка за потреби високої резекції може бути продовжений до тіла грудини з обходом або резекцією мечоподібного відростка.

Мобілізація частини шлунка, що підлягає видаленню, проводиться, як і при операції Більрот-I, але у великих межах. За малою кривизною лігують праві та ліві шлункові судини, по великій - праві та ліві шлунково-сальникові. При раку шлунка виконується по можливості велика резекція, якщо необхідно, субтотальна; уражена частина шлунка видаляється з усім малим сальником, шлунково-підшлунковою зв'язкою та великим сальником. Його відокремлюють від поперечної ободової кишки, не пошкоджуючи її судин.

При виразковій хворобі підлягають видаленню дві дистальні третини шлунка – зона його активної секреції. Для цього лінія відсікання частини, що видаляється, повинна бути намічена по великій кривизні на 1-2 см вище підходу до стінки шлунка нижньої гілки лівої шлунково-сальникової артерії, а по малій - на межі її верхньої та середньої третини. Наклавши затискачі, відсікають мобілізований шлунок від дванадцятипалої кишки безпосередньо нижче від воротаря і її куксу зашивають дво-, триповерховим швом. При необхідності вдаються до більш складних прийомів закриття кукси. Потім частину шлунка, що підлягає видаленню, відсікають між затискачами; кукси шлунка вшивають з боку малої кривизни, залишаючи у великої кривизни отвір для анастомозу приблизно в 1/3 ширини кукси. Шов накладають спочатку безперервне стебло (кетгутом) для здавлення судин шлункової стінки, потім занурюють його вузловими серозно-м'язовими швами (шовк). Зробивши отвір у безсудинній ділянці mesocolon, біля самого її кореня, проводять через це вікно коротку петлю тонкої кишки і на відстані 12-15 см від plica duodenojejunalis анастомозують з куксів шлунка. До розтину просвіту кишки накладають вузлові серозном'язові шви шовком по задньому півкола майбутнього співустя, потім розкривають кишку, накладають безперервний кетгутовий шов по всьому колу анастомозу і, нарешті, вузлові серозно-м'язові шви по його передній стінці. Такий тип двоповерхового шва найбільше прийнятий.

Закінчивши накладення анастомозу, підшивають відрізок кишки, що приводить, до культу шлунка декількома вузловими швами - від малої кривизни до анастомозу; ця підшита частина повинна мати приблизно ту ж довжину, що і непідшита (від plica duodenojejunalis до кукси шлунка), тобто 6-7 см. Культю шлунка міцно фіксують швами, що не розсмоктуються; у малої кривизни - до залишків малого сальника і до задньої пристінкової очеревини, а у великої - до країв отвору в mesocolon, біля самого її кореня, захоплюючи стінку шлунка можливо вище анастомозу. Черевну порожнину зашивають наглухо.

Багато існуючих модифікацій резекції шлунка за другим способом Більрота відрізняються один від одного різною комбінацією декількох основних особливостей конструювання гастро-еюнального анастомозу. Основні конструктивні елементи операції такі: а) тип гастро-еюнального анастомозу (кінець у бік, кінець у кінець, бік у бік, бік у кінець); б) розташування анастомозу на культі шлунка (на передній стінці, на задній стінці, по великій кривизні); в) використання для анастомозу всього перерізу кукси шлунка, частини його за великою кривизною, частини його за малою кривизною, середньої частини поперечного перерізу кукси шлунка; г) напрямок перистальтики петлі худої кишки, що анастомозується зі шлунком (ізоперистальтичний, антиперистальтичний); д) розташування анастомозованої зі шлунком петлі по відношенню до поперечної ободової кишки (позадіободне, попередоободове); е) наявність і тип додаткових співустей між частиною, що приводить і відводить, анастомозованої зі шлунком кишки (бік у бік, кінець у бік).

Перша операція за способом Більрот-II була зроблена вимушено як успішний вихід із ситуації.

Надалі початковий варіант цієї операції (рис. 4, 1) не набув широкого поширення. Цей спосіб має істотний недолік - утворення сліпої кишені між шлунково-кишковим анастомозом і наглухо вшитий куксами шлунка, що ускладнює евакуацію з кукси шлунка і збільшує ризик розвитку неспроможності швів. Однак схема операції за оригінальною методикою Більрота має деякі переваги при виконанні резекції шлунка із застосуванням апаратів, що зшивають.

Ідея використання для гастро-еюнального анастомозу поперечного перерізу шлунка, що утворився після резекції, належить Кренлейну (R. Kronlein), який уперше виконав цю операцію у 1887 р. (рис. 4, 2).

Ідея використання для анастомозу з худою кишкою частково ушитої кукси шлунка належить Гаккер (V. Hacker, 1885). Ця ідея вперше здійснена практично асистентом Більрота Ейзельсбергом (A. F. Eiselsberg) в 1889 р. (рис. 4, 3). Гофмейстер (М. F. Hofmeister, 1896) при виконанні резекції шлунка широко висікав малу кривизну, ушивал 2/3 просвіту кукси шлунка з боку малої кривизни, петля фіксувалась до ушитої частини кукси шлунка (рис. 4, 4). Подібну ж методику застосовували Вільмс (М. Wilms, 1911) та С. І. Спасокукоцький (1911). Відвідна петля худої кишки підшивалася до країв отворів у брижі поперечної ободової кишки. Удосконалення методу Більрот-II багато в чому зобов'язане роботам австрійського хірурга Фінстерера. Особливості операції за методом Фінстерера такі: резекція шлунка проводиться по вертикальній лінії з більш високим перетином малої кривизни, гастро-еюнальний анастомоз створюється з дуже короткою петлею худої кишки, на відстані

4-6 см від дванадцятипалого-тоще-кишкового вигину (plica duodenojejunalis), проведеної позадіободочно; петля, що приводить, підшивається до ушитої частини кукси і малої кривизни шлунка; виробляється нек-ра ротація анастомозируемой зі шлунком петлі худої кишки; після закінчення операції куксу шлунка підшивається до країв отвору в брижі поперечної ободової кишки вище анастомозу (рис. 4, 5). Першу операцію за такою методикою Фінстерер зробив у 1911 р. та описав у 1914 р.

Цей варіант способу Більрот-II під назвою резекції шлунка за Гофмейстером - Фінстерер отримав найбільше визнання і широко застосовується в наст, час.

У свій час досить широкого поширення набув метод резекції шлунка по Рейхелю - Повна. Перше повідомлення про цей варіант було зроблено Рейхелем (F. Reichel) у 1908 р. У 1910 р. Поліа (Е. A. Polya) демонстрував у хірургічному суспільстві Будапешта хворого, оперованого за цим методом (рис. 4, 6).

У 1927 р. Бальфур (D. С. Balfour) з метою запобігання розвитку порочного кола запропонував доповнити методику резекції шлунка, запропоновану Кренлейном, співусістю між кишковими петлями, що приводить і відводить, розташованими попередоободочно. Цей варіант операції відомий як спосіб Бальфур (рис. 4, 7). З цією ж метою Рейхелем (1921) запропоновано накладати співустя між петлями, що приводить і відводить, при позадубодочному розташуванні кишкової петлі, анастомозованої зі шлунком (рис. 4, 8).

З метою зменшення закидання вмісту шлунка в петлю, що приводить, застосовується варіант операції з Y-подібним міжкишковим анастомозом по Ру при позадіободному розташуванні кишкової петлі (рис. 4, 9). Були запропоновані інші модифікації з використанням Y-подібного міжкишкового анастомозу (А. А. Опокін, 1938; І. А. Агеєнко, 1953).

З метою уповільнити евакуацію з кукси шлунку Мойніхен (В. G. Moynihan, 1928) запропонував формувати гастро-еюнальний анастомоз з розташуванням петлі, що відводить, у малої кривизни шлунка при попередоободочном розташуванні кишкової петлі (рис. 4, 10).

Ця модифікація не набула поширення в силу нерідкого порушення евакуації з кукси шлунка і закидання шлункового вмісту в петлю.

У час Б. о. у тій чи іншій модифікації належить до найпоширенішого втручання в абдомінальній хірургії. Досить чітко визначені показання та протипоказання до застосування першого та другого способів операції.

Показання

Спосіб Більрот-I показаний найчастіше при доброякісних (рубцевих) стенозах воротаря, що виникли після загоєння виразки пілорічної.

При раку шлунка застосовувати спосіб не слід навіть у разі його технічної здійсненності; він обмежує межі резекції і, отже, забезпечує належної радикальності втручання.

У разі рецидиву пухлини в ретропілоричних лімфах, вузлах завжди є ризик здавлення гастро-дуоденального анастомозу з порушенням евакуації з кукси шлунка.

Із середини 20 ст. показання до операції розширилися за рахунок застосування її в комбінації з ваготомією при хірургічному лікуванні виразки дванадцятипалої кишки. Виробляють економну пилоро-антральну резекцію (іноді тільки пилоректомію або тільки антрумектомію) як додаткове втручання, що дренує шлунок, тобто забезпечує вільну евакуацію його вмісту після ваготомії (див. Виразкова хвороба, хірургічне лікування).

Спосіб Більрот-II у тій чи іншій сучасній модифікації повинен застосовуватися у всіх тих численних випадках, коли не можна обмежитися ощадливою пилоро-антральною резекцією. Це відноситься до наступних втручань: з приводу виразки шлунка, коли для ефективності операції потрібно видалити більшу частину зони останнього, що активно секретує; з приводу поліпів шлунка, при локалізації їх поза межами, що допускають економну резекцію; з приводу важких рубцевих деформацій шлунка («пісочний годинник» та ін.). Операція за способом Більрот-2, як правило, є обов'язковою при злоякісних новоутвореннях шлунка незалежно від технічної можливості виконати операцію за способом Більрот-I.

Тільки рак кардіального відділу підлягає операції за особливою методикою (див. Шлунок, рак), у всіх інших випадках високої локалізації пухлини резекція за способом Більрот-II може бути розширена до високої субтотальної резекції з гастро-еюнальним анастомозом. Нарешті, за способом Більрот-II резекцію застосовують при недоступних видалення виразках дванадцятипалої кишки; ця так зв. резекція для виключення, запропонована Фінстерером (1918), передбачає особливі способи обробки та закриття кукси дванадцятипалої кишки. Резекцію шлунка «для вимикання», запропоновану Финстерером, годі було плутати з модифікацією операції Бильрот-II, також запропонованої Финстерером в 1914 р.

В останні роки досить широке застосування при резекції шлунка знаходять апарати, що зшивають (див.); вони прискорюють втручання та полегшують збереження асептики. Деталі техніки операції, порядок підготовки хворого Б. о. та можливі ускладнення післяопераційного періоду – див. Шлунок, операції. Пізні ускладнення - див. Постгастрорезекційний синдром.

Летальність після Би. в різних її модифікаціях, за статистиками 1964 -1973 рр.., Коливається від десятих часток відсотка до 3-7% в залежності від захворювання, що послужило приводом для втручання, та від стану хворих. Найбільш висока летальність при раку шлунка, що далеко зайшов.

Бібліографія

Баль Ст М. Резекція шлунка за способом Більрот-I - Габерера, Астрахань, 1934, бібліогр.; Березов Є. JI. Хірургія шлунка та дванадцятипалої кишки, Горький, 1950, бібліогр.; Бусалов А. А. Резекція шлунка при виразковій хворобі, М., 1951, бібліогр.; W про 1 f 1 е г А. Вирізування раку воротаря шлунка, пров. з ньому., Спб., 1881; Ганичкін А. М. та Резнік С. Д. Методи відновлення шлунково-кишкової безперервності при резекції шлунка, Д., 1973, бібліогр.; Кушос В. PI. Резекція шлунка при виразковій хворобі з механічним швом, Горький, 1968, бібліогр.; Літт-ма н н І. Черевна хірургія, пров. з ньому., Будапешт, 1970; P у с а н о А. А. Резекція шлунка, Л., 1956; він же, Про причини про хвороб резецированного шлунка, Вестн, хир., т. 109, № 8, з. 6, 1972; Спасокукоцький С. І. Резекція шлунка як радикальна та паліативна операція, Хір. арх. Вельямінова, кн. 5, с. 739, 1912; він же, Праці, т. 2, с. 107, М., 1948; В а 1 f о u г D. С. Технологія partіal gastrectomy for cancer of the stomach, Surg. Gynec. Obstet., v. 44, p. 659, 1927; Billroth T. Offenes Schreiben an Herrn L. Wittelshofer, Wien. med. Wschr., S. 161, 1881; він же, t)ber 124 vom November 1878 bis Juni 1890 in mei-ner Klinik und Privatpraxis ausgefiihrte Resektionen am Magen- und Darmcanal Gastro-Enterostomien und Narbenlosungen wegen chronischer Krankheitsproces. Wschr., S. 625, 1891; Fins t e r e r H. Zur Technik der Magenresektion, Dtsch. Z. Chir., Bd 127, S. 514, 1914; він же, Ausgedehnte Magenresektion bei Ulcus duodeni statt der einfachen Duodc-nalresektion bzw. Pylorusausschaltung, Zbl. Chir., Bd 45, S. 434, 1918; Gueullette R. Chirugie de l’estomac P., 1956; Haberer H. Meine Technik aer Magen-Resection, Munch, med. Wschr., S. 915, 1933; H o 1 1 e F. Spezielle Magenchirur-gie, B. u. a., 1968, Bibliogr.; Маingot R. Abdominal operations, L., 1961; Moynihan B. деякі проблеми в gastric surgery, Brit. med. J., v. 2, p. 1021, 1928, bibliogr.; P 6 an J. De l'ablation des tumeurs de l'estomac par la gastrecto-mie, Gaz. Hop. (Paris), p. 473, 1879; P 1 у a E. Zur Stumpfversorgung nach Magenresektion, Zbl. Chir., S. 892, 1911; R e i з h e 1, Zum Stumpfversorgung nach Magenresektion, ibid., S. 1401; R у d y-g i e r, Die erste Magenresection beim Ma-gengeschwiir, Berl. klin. Wschr., S. 39, 1882.

А. В. Гуляєв, А. А. Русанов.