Организация приема стоматологических пациентов медицинская документация. Алгоритм оформления «медицинской карты стоматологического больного

С момента создания современной структуры стоматологической помощи медицинская карта стоматологического больного является ее базовым элементом. Она существовала, когда о других документах, без которых невозможно представить себе работу современной клиники, (договоре, протоколе добровольного информированного согласия, страховом полисе и т.п.) еще не было известно и в помине.

Вместе с тем, многие стоматологические клиники полностью или частично игнорируют роль медицинской карты стоматологического больного: ее или не применяют вообще, или модернизируют, видоизменяют, изобретают собственные варианты. И если использование различных вариаций на тему медицинской карты стоматологического больного можно понять (во многом существующая форма уже отстает от требований времени), то полное отсутствие медицинской карты совершенно неприемлемо.

Что представляет собой медицинская карта стоматологического больного?

Медицинская карта стоматологического больного — это документ, должным образом идентифицирующий пациента и содержащий сведения, характеризующие особенности состояния и изменения в состоянии его здоровья, установленные врачом и подтвержденные данными лабораторного, инструментального и аппаратного исследования, а также этапы и особенности проводимого лечения.

Оформление медицинской карты стоматологического больного –

Медицинская карта стоматологического больного оформляется в соответствии с приказами Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 г. и № 1338 от 31.12.1987 г. При этом Минздравы СССР и РФ сумели устроить с медицинской картой чрезвычайную путаницу. В 1988 году был издан приказ МЗ СССР (№ 750 от 05.10.1988), согласно которому приказ Минздрава № 1030 утратил силу. Однако другой, более новый Минздрав, теперь уже РФ, с 1993 года начал регулярно ссылаться на положения приказа МЗ СССР № 1030, внося в него соответствующие изменения и дополнения.

Более поздних базовых приказов или иных актов Минздрава России, устанавливающих форму медицинской карты, не существует. Поэтому, хотя многие положение приказа № 1030 утратили силу, в новых нормативных документах периодически возникают отсылки к тем частям приказа, которые касаются ведения медицинской документации. В частности, сохраняется требование, согласно которому все медицинские учреждения (заметим, вне зависимости от форм собственности), обязаны вести медицинские карты установленной формы. В стоматологии это Форма № 043/у «Медицинская карта стоматологического больного».

Что в себя включает медицинская карта?

Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела.

1) Первый раздел – паспортная часть. Он включает в себя:

• номер карты;
• дату ее оформления;
• фамилию, имя и отчество пациента;
• возраст пациента;
• пол пациента;
• адрес (место регистрации и место постоянного проживания);
• профессию;
• диагноз при первичном обращении;
• сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;
• сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания.

Этот раздел может быть дополнен паспортными данными (серия, номер, дата и место выдачи) для лиц старше 14 лет, и данными свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста.

2) Второй раздел – данные объективного исследования. Он содержит:

• данные внешнего осмотра;
• данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует — О, корень — R, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломбированный — П, пародонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, искусственный зуб — И);
• описание прикуса;
• описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;
• данные рентгеновских и лабораторных исследований.

3) Третий раздел – общая часть. Он состоит из:

• плана обследования;
• плана лечения;
• особенностей лечения;
• записей консультаций, консилиумов;
• уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п.

Некоторые особенности медицинской карты

Материал и вид медицинской карты стоматологического больного большого значения не имеет. Она может быть изготовлена в условиях клиники или типографским способом и, как правило, представляет собой тетрадь формата А5. Главное требование, чтобы она представляла собой бумажный носитель и имела записи в утвержденном законодательством виде. Паспортную часть оформляет медицинский регистратор, администратор клиники либо медицинская сестра.

Все остальные записи в медицинскую карту вносятся только врачом, разборчиво, без исправлений (возможен печатный (компьютерный) вариант внесения записи), с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментария и лекарственных средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Внесенная запись подтверждается подписью и личной печатью врача.

Помимо записей, в медицинскую карту должны быть внесены (вклеены):

• результаты анализов (если они проводились) – оригиналы либо копии;
• выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь, особенно если оказание стоматологической помощи в других учреждениях происходило уже после того, как пациент впервые обратился (начал наблюдаться) в данной стоматологической клинике;
• медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с заболеваниями, по которым пациент наблюдается в данной клинике;
  медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с иными заболеваниями, течение которых может сказаться на особенностях стоматологического заболевания;
• сведения о проведении онкоосмотров (на основании приказа Минздрава РФ «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению РФ» № 270 от 12.09.1997 г.);
• сведения о дозах лучевой нагрузки, полученных пациентом при проведении рентгенологических исследований (на основании приказа Минздрава РФ «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» № 466 от 31.12.1999 г.);
• рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в данной стоматологической клинике.

На последнем пункте остановимся подробнее. Из всей доказательной базы, которая используется сторонами при рассмотрении в судебном порядке претензий потребителей в связи с качеством оказанных услуг, наибольшее значение имеют именно рентгеновские снимки. Почему? Для примера разберем спорную ситуацию, возникающую наиболее часто.

Пациент лечил зубы в нескольких клиниках и везде забирал после окончания лечения свои рентгеновские снимки. При этом, разумеется, во всех клиниках оставались те или иные документы, подтверждающие факт лечения (договоры на оказание услуг, записи в медицинской карте, квитанции об оплате, чеки и т.п.). В одной из клиник при лечении в канале зуба отломился инструмент. Однако пациент предъявил иск не клинике, где был допущен отлом инструмента, а наиболее богатой из тех, где он лечился.

При этом доказать отсутствие вины клиники, указанной в иске, практически невозможно, если клиника не сможет предъявить рентгеновский снимок, выполненный после завершения лечения. Именно поэтому клиника крайне заинтересована, чтобы все снимки, выполненные пациенту, оставались у нее. Однако здесь возникают определенные правовые сложности.

Дело в том, что обычно рентгенография включается клиниками в прейскурант как отдельный вид услуги. И на основании ГК РФ и Закона «О защите прав потребителей», пациент вправе расценить выполненную рентгенографию как оплаченную им услугу, материальным выражением (результатом) которой становится рентгеновский снимок. Соответственно, пациент приобретает полное право забрать этот снимок себе.

Разумеется, такая ситуация совершенно не устраивает клинику. Поэтому клиника, как правило, использует следующие варианты выхода:

1. включают в Договор на оказание стоматологических услуг пункт, согласно которому рентгеновские снимки, выполненные в клинике, являются неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического больного. В этом случае, все снимки, выполненные в клинике, остаются в ее собственности на основании заключенного с пациентом договора.
2. выдают пациенту не сам снимок, а его изображение на бумажном или ином носителе — например, копию с визиографа, либо распечатку сканированного изображения.

Однако все выше сказанное относится к медицинской карте стоматологического больного формы № 043/у. Если же стоматологическая клиника использует собственную форму медицинской карты, то при судебном разбирательстве у нее могут возникнуть серьезные проблемы. Дело в том, что пациент может заявить ходатайство о предоставлении клиникой в обеспечение доказательств медицинской карты стоматологического больного установленного законом образца (форма № 043/у).

В этом случае предоставление стоматологической клиникой медицинской карты другой формы может быть истолковано судом как формальное основание для признания этой формы, не соответствующей требованиям законодательства, и на этом основании карта может быть не принята в качестве письменного доказательства. А это позволит проигнорировать все внесенные в карту записи и даст основания пациенту обвинить клинику в ненадлежащем ведении документации.

Так как данная форма карты действительно морально устарела и не отражает в полной мере как изменений в гражданском законодательстве, так и новых диагностических и лечебных стандартов, то ее определенная модернизация становится неизбежной. Поэтому в стоматологиях в качестве выхода из данной ситуации применяют вкладной лист к медицинской карте (информационный лист), учитывающий конкретные особенности той или иной клиники. Гораздо хуже для стоматологической клиники, если медицинская карта стоматологического больного вообще не ведется.

Часто задаваемые вопросы –

1. Кто вносит записи в медицинскую карту?
   Паспортную часть заполняет регистратор, администратор или медицинская сестра, все остальные записи вносит только врач.
2. Как вносят записи в медицинскую карту?
   Разборчиво, используя только общепринятые сокращения, без исправлений, рукописно или в печатном виде, заверив росписью и личной печатью врача.
3. Для чего нужна медицинская карта?
   Для обоснованной защиты интересов стоматологической клиники, прежде всего, в суде.
4. Может ли стоматология выдать медицинскую карту пациенту?
   Формально да, фактически — нет.
5. Какие могут быть проблемы за использование неправильных вариантов карты?
   Неправильный вариант карты может быть не признан судом в качестве письменного доказательства, а возникшее в этом случае отсутствие требуемой законом документации может стать причиной для судебных претензий.
6. Имеет ли право пациент забирать рентгеновские снимки?
   Да, как минимум копии снимков на бумажных или иных носителях.
7. Как стоматологи модернизируют медицинскую карту?
   Используют Вкладыш в медицинскую карту – информационный лист.

Что грозит клинике, если она не заключит договор с пациентом? Какие документы нужны для стоматологии, чтобы она могла оказывать платные услуги? Обязательно ли заключать договор отдельно на каждую услугу? Отвечаем на эти и другие вопросы в статье.

Задайте себе два вопроса:

• насколько ваша клиника подготовилась к проверке Роспотребнадзора?
• в состоянии ли клиника отстаивать свои интересы в судебном порядке?

Почему настолько важно вести правильную документацию? Приведем такой пример.

Пациентка предъявила иск клинике, поскольку была не удовлетворена итогом их работы – бугельного протезирования. На этой процедуре она настояла сама, хотя стоматолог предлагал другой вариант, и написала продиктованную врачом расписку в карточке.

Однако, когда дело дошло до суда, женщина запросила 75 000 руб. за протезирование и 35 000 за компенсацию морального вреда. Самый оптимальный из возможных вариантов – частичный вариант средств (за дуги) в сумме 36 000 руб. с подписанием мирового соглашения.

СТОИТ ЗНАТЬ!
Услугу оказывает врач, однако ответственность всегда несет клиника (исключая случаи оплаты «мимо кассы»). Соответственно, защитой стоматологии от финансовых претензий и исков должен заниматься директор предприятия. Всё, что можно спрашивать с врача, – чтобы он соблюдал ряд требований. Схематически это выглядит так: «Лечение – Претензия – Иск – Клиника – Выплата».

Расписки такого рода, которым ошибочно приписывают юридическую силу, вместе с отсутствием обязательных документов обходятся клиникам очень дорого. Проблема в том, что врачи готовы верить пациенту, и им устного договора и расписки оказывается достаточно, но, как показывает практика, всегда найдется кто, кто этим доверием воспользуется. Правильно оформленные документы спасли бы клинику от тяжбы, а в данном случае можно было сэкономить как минимум 46 000 руб. (36 000 + 10 000 на судебные издержки). Вывод очевиден – есть прагматичная причина работать с корректной документацией.

У документов стоматологической клиники две цели:

• чтобы при проверках инстанций (Роспотребнадзор, Росздравнадзор, Минздрав) у вас не было выявлено никаких нарушений
• чтобы обеспечить защиту от претензий, жалоб и судебных исков (не забывайте, «медицинскую карту пишем для прокурора»).

СТОИТ ЗНАТЬ!
«Потребительский экстремист» – клиент, услуга которому была оказана корректно, но он:

• не соблюдал правила пользования (сломал коронку)
• выразил недовольство эстетикой (не устраивает цвет пломбы (терапия), форма зубов (протезирование), улыбка (ортодонтия)).

И этот человек требует или все бесплатно переделать, или вернуть деньги, но остаться «с зубами».

Поэтому повышайте навыки выявления на консультации этих людей (и отказывайте им в оказании услуг) – так вы снизите количество претензий. Внимательно следите за работой недавно принятых врачей, особенно если не можете проследить их опыт работы и узнать, были ли жалобы. Внимания также требуют молодые специалисты, которые еще не набрались опыта и не прошли соответствующее обучение.

Запомните – пациент все равно будет подавать иски в суд, поэтому директор должен подстраховаться от выплат по жалобам на врачей. Других вариантов здесь нет, поскольку в дело вступает человеческий фактор: врач разглядел такого человека, или не разглядел и столкнулся с жалобой, приобрел какой-то опыт или нет.

Поэтому в вашей клинике должна быть хотя бы минимальная документация (для проверок), а лучше – оптимальная (и для проверок, и для защиты от претензий).

Возможно, вам будет интересно

• Ошибки в 4 документах для стоматологической клиники, которые могут дорого обойтись

Какие документы нужны для стоматологии?

Какие документы нужны для проверок стоматологии? Если приходят инспекторы из Роспотребнадзора (Росздранадзора, Минздрава), они оценивают соблюдение требований законодательства об оказании платных медицинских услуг. Эти требования указываются в:

• Законе «О защите прав потребителей», где прописаны дополнительные права потребителю услуг
• Постановлении Правительства РФ №1006 «Правила оказания платных медицинских услуг» (действует с 1 января 2013г.).

Эти нормативы устанавливают обязательный Перечень документации для оказания платных медицинских услуг:

Таким образом, в вашей клинике должны быть следующие документы:
1. Медицинская карта
2. Договор на оказание платных медицинских услуг
3. Информированное добровольное согласие на оказание платных медицинских услуг
4. Согласие на обработку персональных данных
5. Кассовый чек (квитанция)
6. Акт выполненных услуг
7. Правила оказания платных медицинских услуг в клинике
8. Перечень платных медицинских услуг с указанием цен в рублях
9. Сведения о медицинских работниках, об уровне их профессионального образования и квалификации, Режим работы медицинской организации и график работы медицинских работников (информационный стенд и сайт)
10. Положение о гарантийных обязательствах.

СТОИТ ЗНАТЬ!
Если в клинике нет договора либо он старого образца (разработан до 1.01.2013 – ППРФ 1006 требует много новых конкурентных пунктов в договоре), то в ходе плановой проверки или проверке по жалобе пациента это будет считаться нарушением.

При каких обстоятельствах не потребуется полный набор документов?

• Вы – единственный сотрудник клиники (кабинета)
• Вы абсолютно уверены в квалификации ваших специалистов и в том, что они смогут распознать потенциального потребительского экстремиста и откажутся его обслуживать.

В этих случаях вы сможете обойтись минимальным перечнем документов (для проверяющих инстанций) в соответствии с указанным выше списком. Учтите, что документы должны быть с корректировками после 1 января 2013г.

Какая документация может защитить от исков пациента?

Обратимся вновь к Закону «О защите прав потребителей», который дает дополнительные права клиенту-потребителю:

1. право на информацию об услуге
2. право на качество услуги (ожидаемый результат).

Очевидный факт – перед началом работы вы должны предоставить пациенту всю необходимую информацию и вместе подобрать оптимальный вариант лечения. Однако немногие руководители осведомлены о том, что в суде вам придется доказат ь факт информирования. И если у вас нет письменного доказательства того, что именно вы говорили пациенту, какое лечение определили, какой получится результат работы и какие ограничения в использовании указали (протезы, брекеты и так далее), то согласно закону вы нарушили права потребителя. Заметьте – ваши устные показания «Я это пациенту сказал» суд не примет, поскольку пациент станет говорить прямо противоположное.

Соответственно, наша стратегия должна быть такой – или доказываем, какие рекомендации ему давали, о чем предупреждали, или нарушаем права пациента (на качество).

При нарушении прав потребителя стоматология, согласно законодательству, должна (без вины) на выбор клиента:

• Переделать бесплатно
• Уменьшить стоимость
• Вернуть деньги
• Оплатить стоимость переделки в другой клинике.

В среднем в процессе судебной тяжбы клиника рискует потерять до 500% стоимости услуг – на этом и строится стратегия потребительского экстремизма. Давайте посчитаем: работа + неустойка (до 100% цены) + штраф в пользу клиента (100% цены) + штраф в пользу государства (100% цены) + судебные расходы.

К сожалению, по статистике все клиники в один прекрасный момент попадают на жалобу пациента, а если она окажется не удовлетворена, оказываются в зале суда.

Какие документы защитят клинику от исков пациента?

• Договор. Обратите внимание на раздел «Ответственность сторон». Прописано ли там, что при возникновении ситуации, указанной в Информированном согласии, стоматология деньги не возвращает?
• Информированное Добровольное Согласие (ИДС), которое должно оформляться на все сложные и дорогостоящие виды услуг
• Акт выполненных работ. С его помощью вы сможете доказать, что пациент не имел претензий к клинике после завершения всех процедур
• Какой документ в клинике обозначает период гарантийного срока? Гарантийный паспорт пациента, Согласие, Положение. Если клиника не ставит ограничение по гарантийному сроку, по умолчанию он длится два года, а срок службы (установленных имплантатов, протезов) – 10 лет
• Памятка пациента – на какие услуги вы ее сделали? Каким образом сможете доказать, что ваш клиент не соблюдал рекомендации по уходу и использованию? Как памятка связана с Договором, Согласием, Медицинской картой?
• Каким образом вы отмечаете Отказ пациента от альтернативного лечения? Чем вы аргументируйте, что сообщили клиенту о более доступных вариантах?
• Положение о Врачебной Комиссии. Позволит вам доказать, что клиент получил тот эстетический результат, на который дал согласие до начала работы?
• Сопутствующая документация – она формируется в течение работы над защитой: Отказ пациента от претензии, Мировое соглашение, Акт оценки качества оказанных медицинских услуг, Заключение Консилиума.

СТОИТ ЗНАТЬ!
Электронная медицинская карта не отменяет необходимость заводить бумажный вариант с подписью пациента в самых значимых документах (Договор, План, Согласия, Акт, Памятка, Гарантийный паспорт.

СХЕМА ОСНОВ ДЕЙСТВИЙ ПО ТЕМЕ: "ОТЧЕТНО-УЧЕТНАЯ И ФИНАНСОВАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ"

Структура амбулаторной истории болезни в клинике ортопедической стоматологии:

I. Опрос больного.

1. Жалобы больного;

2. История жизни больного;

3. История настоящего заболевания.

II. Объективные исследования:

1. Внешний осмотр лица (деление лица на три части, симметричность, линия смыкания губ, выраженность складок, положение углов рта, обнажение зубов при разговоре и улыбке, данные о результатах пальпации областей ВНЧС);

2. Осмотр полости рта:

а/ степень открывания рта;

б/ состояние слизистой оболочки полости рта (десен, переходных складок, щек, твердого и мягкого неба, глоточных миндалин, задней стенки глотки, языка, данные исследования альвеолярных отростков беззубых челюстей);

3. Обследование зубных рядов:

а/ тип смыкания зубов (прикус);

б/ форма зубных рядов (эллипсовидная, параболическая, трапециевидная, синусоидная и пр.);

4. Обследование пародонта зубов (осмотр, пальпация, зондирование).

5. Обследование зубов (положение зуба, форма, цвет, состояние тканей пародонта, устойчивость, соотношение внутри- и внеальвеолярной части зуба, положение по отношению к окклюзионой поверхности зубного ряда, наличие пломбы и её состояние).

6. Дополнительные методы исследования (рентгенологические, методы определения жевательного давления, жевательной эффективности зубных рядов, обследование ВНЧС).

III. Постановка диагноза.

IV. План лечения.

V. Дневник лечения.

VI. Эпикриз и прогноз.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ (усовершенствованные медицинские технологии)Печатается по решению Методического Совета

ГОУ ДПО КГМА Росздрава

Утверждено

министерством здравоохранения

Республики Татарстан

министр А.З. Фаррахов

Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор Р.З. Уразова

доктор медицинских наук, доцент Т.И. Садыкова

Казань: 2008

Введение

«Медицинская карта стоматологического больного» относится к медицинской документации, форма № 043/у, что указано на лицевом листе бланка. До начала ведения истории болезни пациента на лицевой стороне карты указывается официальное наименование лечебного учреждения, проставляется регистрационный номер и отмечается дата ее составления.

Заболевания зубов являются одной из наиболее распространенных патологий, которая и заставляет обращаться за помощью к стоматологу.

Целями обследования больного с патологией твердых тканей зуба являются оценка общего состояния организма, клиническая характеристика зубов, выявление общих и местных этиологических и патогенетических факторов, определение формы и характера течения и локализацию патологических процесса.

Наиболее полная информация позволяет правильно диагностировать заболевание, эффективно планировать комплексное лечение и профилактику. Необходимый комплекс дифференциально-диагностических показателей врач получает при тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом осмотре, при использовании дополнительных методов обследования и лабораторных методов исследования.

При заполнении медицинской карты стоматологического больного необходимо учитывать «Медико-экономические стандарты по терапевтической стоматологии», разработанные в Республиканской стоматологической поликлинике Министерства здравоохранения Республики Татарстан для региона в 1998 году на основании клинико-статистических групп в стоматологии, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации в 1997 году. Существует приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан № 360 от 24.04.2001г. пункт 2, где утверждены «методические рекомендации по заполнению медицинской карты стоматологического больного».

В настоящее время уже существуют стандарты по «Кариесу зубов» , утвержденные в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 октября 2006 года.

Схема истории болезни

Общие сведения (Анкетные данные).

1. Фамилия, имя, отчество пациента

2. Возраст, год рождения

4. Место работы

5. Занимаемая должность

6. Домашний адрес

7. Дата обращения в клинику

8. Информированное добровольное соглашение на предложенный план лечения (этого в медицинской карте нет и, скорее всего, должно идти как приложение).

I. Жалобы больного.

1. Основные жалобы.

Это жалобы, которые беспокоят больного в первую очередь и наиболее характерны для данного заболевания. Как правило, пациент предъявляет жалобы на боль. Необходимо выяснить следующие критерии болевого симптома:

а) локализация боли;

б) боль самопроизвольная или причинная;

в) причина появления либо усиления боли;

г) интенсивность и характер боли (ноющая, рвущая, пульсирующая);

д) длительность боли (периодическая, приступообразная, постоян-

е) наличие либо отсутствие ночной боли;

ж) наличие либо отсутствие иррадиации боли, зона иррадиации;

з) длительность болевых приступов и светлых промежутков;

и) факторы, облегчающие боль;

к) наличие либо отсутствие боли при накусывании на зуб (если бо

лей нет, то указать, что больной зуб обнаружен во время осмотра);

л) были ли обострения, каковы их причины.

2. Дополнительные жалобы

Это данные, не связанные с основными жалобами и являющиеся обычно следствием какого-либо соматического заболевания. Дополнительные жалобы выявляются активно, по схеме, в определенной последовательности:

2.1 Органы пищеварения.

1. Ощущение сухости во рту.

2. Наличие повышенного слюноотделения.

3. Жажда: сколько выпивает жидкости в сутки.

4. Вкус во рту (кислый, горький, металлический, сладковатый и др.)

5. Жевание, глотание и происхождение пищи: свободное, болезненное, затрудненное. Какая пища не проходит (твердая, жидкая).

6. Кровотечение из полости рта: спонтанное, при чистке зубов, при приеме жесткой пищи, отсутствует.

7. Наличие неприятного запаха изо рта.

3. Жалобы, определяющие общее состояние

Общая слабость, недомогание, необычная утомляемость, повышение температуры тела, снижение работоспособности, похудание (насколько и за какой период).

II. Анамнез настоящего заболевания.

Возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от момента первых его проявлений до настоящего времени.

1. Когда, где и при каких обстоятельствах возникло заболевание.

2. С чем связывает больной свое заболевание.

3. Начало заболевания — острое или постепенное.

4. Первые симптомы.

5. Подробно, в хронологической последовательности, описываются начальные симптомы заболевания, их динамика, появление новых симптомов, их дальнейшее развитие до момента обращения в клинику терапевтической стоматологии и начала настоящего обследования больного. При хроническом течении заболевания необходимо выяснить частоту обострений, причины, их вызывающие, связь между временем года или другими факторами. Наличие либо отсутствие прогрессирования заболевания по мере обострений.

6. Мероприятия диагностического и лечебного характера по данным истории болезни (старые рентгенограммы, записи в амбулаторной карте и т.д.). Какой диагноз ставился. Продолжительность и эффективность предшествующего лечения.

7. Характеристика периода, предшествующего настоящему обращению в клинику терапевтической стоматологии. Находился ли на диспансерном учете, получал ли профилактическое лечение (какое и когда). Последнее обострение (при хронических заболеваниях), время наступления, симптомы, предшествующее лечение.

III. Анамнез жизни больного.

Цель данного этапа заключается в установлении связи заболевания с внешними факторами, условиями жизни, перенесенными заболеваниями.

1. Место рождения.

2. Материально-бытовые условия в детстве (где, как и в каких условиях рос и развивался, характер вскармливания и т.д.).

3. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом и настоящем. Последующие изменения работы и места жительства. Подробная характеристика профессии. Работа в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего помещения (температура, ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Режим труда (работа дневная, сменная, длительность рабочего дня). Психологическая атмосфера на работе и в быту, использование выходных дней, отпусков.

4. Бытовые условия в настоящий момент.

5. Характер питания (регулярное или нет, сколько раз в день, дома или в столовой), характер принимаемой пищи (достаточность, пристрастие к определенным пищевым продуктам).

6. Привычные интоксикации: курение (с какого возраста, количество сигарет в сутки, что курит); употребление спиртных напитков; другие вредные привычки

7. Перенесенные ранее заболевания, травмы челюстно-лицевой области и подробное описание перенесенных и сопутствующих заболеваний с раннего детского возраста до поступления в клинику терапевтической стоматологии с указанием года перенесенного заболевания, длительности и тяжести возникших осложнений, а также эффективности проведенного лечения. Отдельный вопрос о перенесенных венерических заболеваний, туберкулезе, гепатите.

8. Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, нарушения обмена веществ. Составить генетическую картину.

9. Переносимость лекарственных веществ. Аллергические реакции.

Сведения, полученные при сборе анамнеза, нередко имеют решающее значение для уточнения диагноза. Следует подчеркнуть, что анамнез должен быть активным, то есть врач должен спрашивать больного целенаправленно, а не выслушивать его пассивно.

Данные объективного обследования

Объективное обследование складывается из осмотра, пальпации, зондирование и перкуссии.

I. Осмотр.

При осмотре обращают внимание на:

1. Общее состояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое).

2. Тип конституции (нормостеник, астеник, гиперстеник).

3. Выражение лица (спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое).

4. Поведение больного (общительное, спокойное, раздражительное, негативное).

5. Наличие или отсутствие асимметрии.

6. Состояние красной каймы губ и углов рта.

7. Степень открывания рта.

8. Речь больного (внятная, невнятная)

9. Кожные покровы и видимые слизистые:

• цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый, бронзовый (указать места окраски на видимых кожных покровах и т.д.);
• депигментация кожи (лейкодерма), альбинизм;
• отеки (консистенция, выраженность и распределение);
• тургор (эластичность) кожи (нормальная, пониженная);
• степень влажности (нормальная, повышенная, сухость). Степень увлажненности слизистой оболочки полости рта;
• сыпи, высыпания (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, корка, трещины, эрозии, язвы, сосудистые звездочки (с указанием их локализации);
• рубцы (их характер и подвижность)
• наружные опухоли (атерома, ангиома) — локализация, консистенция, величина.

10. Лимфатические узлы:

• локализация и количество прощупываемых узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние, задние);
• болезненность при пальпации;
• форма (овальные, круглые неправильные);
• поверхность (гладкая, бугристая);
• консистенция (твердая, мягкая, эластичная, однородная, неоднородная);
• спаяны с кожей, окружающей клетчаткой и между собой их подвижность;
• величина (в мм);
• состояние кожи над ними (цвет, температура и т.д.).

II. План и последовательность осмотра полости рта.

У здорового человека лицо симметричное. Губы достаточно подвижны, верхняя — на 2-3 мм не доходит до режущих краев верхних передних зубов. Открывание рта, движение челюстей свободны. Лимфатические узлы не увеличены. Собственно слизистая оболочка рта бледно-розового или розового цвета, не кровоточит, плотно прилегает к зубам, безболезненна.

После общего осмотра наружных отделов челюстно-лицевой области обследуют преддверие рта, затем состояние зубного ряда.

Осмотр начинают обычно с правой половины верхней челюсти, затем осматривают ее левую сторону, нижнюю челюсть слева; заканчивают осмотр на правой стороне в ретро молярной области нижней челюсти.

При осмотре преддверия рта обращают внимание на его глубину. Для определения глубины измеряют расстояние от края десны до его дна градуированным инструментом. Преддверие считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним — 8-10 мм, глубоким — более 10 мм.

Уздечки верхней и нижней губ прикреплены на нормальном уровне. Во время обследования уздечек губ и языка обращают внимание на их аномалии и высоту прикрепления.

При оценке зубного ряда обращают внимание на вид прикуса: ортогнатический, прогнатический, прогинический, микрогнотия, прямой Отдельно отмечается равномерность смыкания зубов и наличие зубочелюстных аномалий, диастем и трем.

Зубы плотно прилегают друг к другу и, благодаря контактным пунктам, образуют единую гнатодинамическую систему. При осмотре зубов отмечается наличие налета с указанием его цвета, оттенок и локализация пятен, рельеф и дефекты эмали, наличие очагов деминерализации, кариозных полостей и пломб.

III. Самые распространенные клинические системы обозначения зубов.

1. Стандартная квадратно-цифровая система Зигманди-Палмера. Она предусматривает подразделение зубочелюстной системы (зубного ряда) на 4 квадранта по сагиттальной и окклюзионной плоскостям. При записи в карте каждый зуб обозначается графической в сопровождении угла, соответствующему расположению зуба в формуле.

Данная формула не используется. Однако осмотр зубов / зубного ряда производится именно в такой последовательности: от правой верхней до правой нижней челюсти.

3. При записи в карте каждый зуб обозначается буквами и цифрами в следующем порядке: сначала указывается челюсть, затем ее сторона, номер зуба по его расположению в формуле.

5. Обозначения отделов полости рта. Для этого используются коды, по принятым ВОЗ стандартам:

01 — верхняя челюсть

02 — нижняя челюсть

03 — 08 — секстанты в полости рта в следующем порядке:

секстант 03 — верхние правые задние зубы

секстант 04 — верхние клыки и резцы

секстант 05 — верхние левые задние зубы

секстант 06 — нижние левые задние зубы

секстант 07 — нижние клыки и резцы

секстант 08 — нижние правые задние зубы.

V. Обозначения различных видов поражений зубов.

Данные обозначения вносятся в карту над или под соответствующим зубом:

С — кариес

Р — пульпит

Pt — периодонтит

R — корень

Ф — флюороз

Г — гипоплазия

Кл — клиновидный дефект

О — отсутствующий зуб

К — искусственная коронка

И — искусственный зуб

VI. Зондирование.

Данная процедура осуществляют при помощи зубоврачебного зонда. Это позволяет составить суждение о характере эмали, выявить дефекты на ней. Зондом определяют плотность дна и стенок полости в твердых тканях зубов, а также их болевую чувствительность. Зондирование дает возможность судить о глубине кариозной полости, состояние ее краев.

VII. Перкуссия.

Метод позволяет определить, имеет ли место воспалительный процесс в околоверхушечных тканях, а так же как осложнения после пломбирования апроксимальной поверхности зуба.

VIII. Пальпация.

Метод используется для выявления отечности, наличие инфильтрата на альвеолярном отростке или по переходной складке.

Дополнительные методы исследования

Для постановки точного диагноза и проведения дифференциальной диагностики заболеваний зубов необходимо проводить дополнительные методы обследования.

I. Оценка гигиенического состояния полости рта.

Важную роль в диагностике и прогнозировании эффективности лечебно-профилактических мероприятий в стоматологии играет определение уровня гигиены полости рта. Для оценки гигиенического состояния полости рта рекомендуется рассчитать следующие гигиенические индексы (ИГПР).

1. Гигиенический индекс Федорова-Володкиной (в карточке записывается: ГИ ФВ) выражается двумя цифрами, которые определяют количественную и качественную характеристики. Данный индекс определяется по интенсивности окраски губной поверхности шести нижних фронтальных зубов (раствором метиленового синего или раствором Писарева-Шиллера).

1.1. Количественная оценка проводится по пятибалльной системе:

окрашивание всей поверхности зуба — 5 баллов,

3/4 поверхности — 4 балла,

1/2 поверхности — 3 балла,

1/4 поверхности — 2 балла,

отсутствие окрашивания — 1 балл.

Гигиеническое состояние считается хорошим при количественном значении индекса — 1,0 балл, при значении — 1,1-2,0 удовлетворительным, при значении — 2,1-5,0 неудовлетворительным.

1.2. Качественная оценка:

отсутствие окрашивания — 1 балл,

слабое окрашивание — 2 балла,

интенсивное окрашивание — 3 балла.

Гигиеническое состояние считается хорошим при значениях индекса — 1 балл, при значении — 2 удовлетворительным, при значении — 3 неудовлетворительным.

2. Индекс гигиены Green & Vermillion (в карточке записывается: ИГ ГВ). По методике авторов определяется упрощенный индекс гигиены (OHI-S), которая включает в себя индекс зубного налета и индекс зубного камня.

2.1. Индекс зубного налета определяется и рассчитывается по интенсивности окраски поверхности следующих зубов: щечной — 16 и 26, губной -11 и 31, язычной -36 и 46. Количественная оценка индекса проводится по трехбалльной системе:

0 — отсутствие окрашивания;

1 балл — зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба;

2 балла — зубной налет покрывает более 1/3, но не более 2/3 по- верхности зуба;

3 балла — зубной налет покрывает более 2/3 поверхности зуба.

2.2. Индекс зубного камня определяется и рассчитывается по количеству наддесневых и поддесневых твердых отложений на той же группе зубов: 16 и 26, 11 и 31, 36 и 46.

1 балл — наддесневой камень обнаруживается с одной поверхно- сти обследуемого зуба и покрывает до 1/3 высоты коронки;

2 балла — наддесневой зубной камень покрывает зуб со всех сторон от 1/3 до 2/3 высоты, а также при выявлении частиц поддесневого камня;

3 балла — при выявлении значительного количества поддесневого

камня и при наличии наддесневого камня, покрывающего коронку зуба более чем 2/3 высоты.

Комбинированный индекс Green-Vermillion рассчитывается как сумма индексов зубного налета и зубного камня. Расчет каждого из показателей осуществляется по формуле:

К ср. = К и / n

К ср — общий показатель чистоты зубов

К и — показатель степени окраски одного зуба

n — количество исследуемых зубов

Гигиеническое состояние считается хорошим при значении индекса — 0,0, при значении — 0,1-1,2 удовлетворительным, при значении — 1,3-3,0 неудовлетворительным.

Для оценки этого индекса проводится окрашивание вестибулярных поверхностей 16, 11, 26, 31 зубов и язычных поверхностей 36 и 46 зубов. Обследуемая поверхность зуба условно делится на 5 участков: центральный, медиальный, дистальный, срединно-окклюзионный, срединно-пришеечный. В каждом из участков проводится оценка в баллах:

0 баллов — отсутствие окрашивания

1 балл — окрашивание любой интенсивности

Индекс эффективности гигиены рассчитывается по формуле:

Гигиеническое состояние при значении индекса — 0 оценивается как отличная гигиена, при значении индекса — 0,1-0,6 как хорошая, при значении индекса — 0,7-1,6 как удовлетворительное, при значении индекса более — 1,7 признается неудовлетворительной.

Определение скорости образования проводится путем прокрашивания исследуемых поверхностей зубов (зуба) раствором Люголя. Вначале проводится контролируемая очистка поверхностей исследуемых зубов. В дальнейшем в течение 4 дней исследуемых зубов и затем проводится повторное прокрашивание поверхностей тех же зубов.

Оценка степени покрытия этих поверхностей мягким зубным налетом производится по пятибалльной системе. Разность показателей прокрашенности раствором Люголя поверхностей исследуемых зубов между 4 и 1 сутками отражает скорость его образования.

Эта разница, выраженная менее 0,6 баллов, свидетельствует об устойчивости зубов к кариесу, а разница более 0,6 баллов свидетельствует о подверженности зубов кариесу.

II. Витальное окрашивание твердых тканей зуба.

Методика основана на повышении проницаемости, в частности крупномолекулярных соединений. Предназначена для выявления пораженных кариесом на ранних сроках его развития. При контакте с растворами красящих веществ в участках деминерализованных твердых тканей краситель сорбируется, тогда как неизменные ткани не окрашиваются. В качестве красителя обычно используют 2% водный раствор метиленового синего.

Для приготовления раствора метиленового синего 2 г красителя вносят в мерную колбу объемом 100 мл и доливают до метки дистиллированной водой.

Поверхность зубов, подлежащая исследованию, тщательно очищается от мягких зубных отложений тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода. Зубы изолируются от слюны, высушиваются и на подготовленную поверхность эмали накладываются ватные тампоны, пропитанные 2% раствором метиленового синего. По истечении 3 минут краситель удаляют с поверхности зуба с помощью ватных тампонов или полосканием.

По Е.В. Боровскому и П.А. Леусу (1972) различаются легкая, средняя и высокая степень окраски кариозных пятен; это соответствует аналогичной степени активности деминерализации эмали. С помощью градационной десятипольной полутоновой шкалы различных оттенков синего цвета интенсивность окраски кариозных пятен: наименее прокрашенная цветовая полоска принята за 10%, а наиболее насыщенная — за 100% (Аксамит Л.А., 1974).

С целью определения эффективности лечения начального кариеса проводят повторное окрашивание через любые промежутки времени.

III. Определение функционального состояния эмали.

О функциональном состоянии эмали можно судить по составу твердых тканей зубов, их твердости, устойчивости к действию кислот и другим показателям. В клинических условиях получают распространение методы оценки устойчивости твердых тканей зуба к действию кислот.

1. ТЭР-тест.

Наиболее приемлем способ В.Р. Окушко (1990). На промытую дистиллированной водой и высушенную поверхность центрального верхнего резца наносится капля 1 нормальной соляной кислоты диаметром 2 мм. Через 5 секунд кислота смывается дистиллированной водой и поверхность зуба высушивается. Глубину микродефекта травления эмали оценивается по интенсивности его прокрашивания 1% раствором метиленового синего.

Протравленный участок оказывается окрашенным в синий цвет. Степень окраски отражает глубину повреждения эмали и оценивается с помощью эталонной полиграфической шкалы синего цвета. Чем интенсивнее окрашивается протравленный участок (от 40% и выше), тем ниже кислотоустойчивость эмали.

2. КОСРЭ-тест (Клиническая оценка скорости реминерализации эма-

Этот тест предназначен для определения устойчивости зубов к кариесу (Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К., Рединова Т.Л. и соавт., 1989). Основан на оценке как состояния эмали зубов, так и реминерализующих свойств слюны.

Поверхность эмали исследуемого зуба тщательно очищается от налета стоматологическим шпателем и 3% раствором перекиси водорода, обсушивается сжатым воздухом. Затем на нее наносят каплю солянокислого буфера рН 0,3-0,6 всегда постоянного объема. По истечении 1 минуты деминерализующий раствор удаляют ватным тампоном. На протравленный участок эмали зуба также на 1 минуту наносится ватный шарик, пропитанный 2% раствором метиленового синего. Податливость эмали к действию кислоты оценивают по интенсивности прокрашивания протравленного участка эмали зуба. Спустя 1 сутки осуществляют повторное прокрашивание протравленного участка эмали зуба без повторного воздействия деминерализующим раствором. Если протравленный участок эмали зуба окрашивается, то эту процедуру снова повторяют через 1 сутки. Утрата протравленным участком способности прокрашиваться расценивается как полное восстановление его минерального состава.

Кислотный буфер является деменерализующим раствором. Для его приготовления берут 97 мл 1 нормальной соляной кислоты и 50 мл 1 нормального солянокислого калия, смешивают и доводят объем до 200 мл дистиллированной водой. Для придания большей вязкости к одной части указанного раствора добавляют одну часть глицерина. Повышенная вязкость способствует получению его капли с постоянной величиной соприкосновения с зубом и лучшему удержанию ее на поверхности. Для лучшего визуального контроля деминерализующую жидкость подкрашивают кислым фуксином. При этом деминерализующий раствор приобретает красный цвет.

Степень податливости эмали зубов к действию кислоты учитывают в процентах, а реминерализующую способность слюны исчисляют сутками. Для устойчивости людей к кариесу характерны низкая податливость эмали зубов к действию кислоты (ниже 40%) и высокая реминерализующая способность слюны (от 24 часов до 3 суток), а для кариесоподверженных характерны высокая податливость эмали зубов к действию кислоты (выше или равна 40%) и низкая реминерализующая способность слюны (более 3 суток).

IV. Индекс интенсивности поражения зубов кариесом.

Интенсивность кариеса определяется по показателю среднего количества кариозных зубов на 1 человека. Интенсивность рассчитывается по индексу КПУ: К — кариес, П — пломбы, У — удаленные зубы. В зависимости от активности кариозного процесса ВОЗ выделяет 5 степеней:

В детском возрасте для конкретизации проведения профилактических мероприятий рекомендуется придерживаться методики Т.Ф. Виноградовой, когда интенсивность кариеса определяется по степени активности кариеса с использованием индексов кп (в период временного прикуса), КПУ + кп (в период сменного прикуса) и КПУ (в период постоянного прикуса).

• Первая степень активности кариеса (компенсированная форма) — такое состояние зубов, когда индекс кп или КПУ + кп или КПУ не превышает показателей средней интенсивности кариеса, соответствующей возрастной группы; отсутствуют признаки очаговой деминерализации и начального кариеса, выявленные специальными методами.
• Вторая степень активности кариеса (субкомпенсированная форма) — такое состояние зубов, при котором интенсивность кариеса по индексам кп или КПУ + кп или КПУ больше среднего значения интенсивности для данной возрастной группы на три сигнальных отклонения. При этом отсутствует активно прогрессирующая очаговая деминерализация эмали и начальные формы кариеса.
• Третья степень активности кариеса (декомпенсированная форма) — такое состояние, при котором показатели индексов кп или КПУ + кп или КПУ превышают максимальный показатель или при меньшем значении КПУ обнаруживаются активно прогрессирующие очаги деминерализации и начальный кариес.

Таким образом, интенсивность кариеса по степени активности оценивается следующими показателями:

1 степень — индекс до 4 (компенсированная)

2 степень — индекс от 4 до 6 (субкомпенсированная)

V. Термометрическое исследование.

При термометрии определяют реакцию тканей зуба на действие термических раздражителей.

Интактный зуб со здоровой пульпой болезненно реагирует на температуры ниже 5-10°С и выше 55-60°С.

Для проверки реакции зуба на холод может быть использован холодный сжатый воздух. Однако при этом иногда трудно определить, какой именно зуб реагирует на термический раздражитель.

Более объективно, когда вносят в кариозную полость или прикладывают к зубу ватный тампон, предварительно погруженный в холодную или горячую воду.

VI. Электроодонтометрия (ЭОМ).

С помощью этого метода определяется порог чувствительности пульпы зуба к электрическому току, что отражает жизнеспособность пульпы. Минимальная сила тока, которая вызывает раздражение ткани, называется порогом раздражения. Электроодонтометрия особенно важна для исключения осложненного кариеса. Метод также может использоваться для проверки глубины анестезии.

Исследование производят с чувствительных точек: у резцов с режущего края, у премоляров и моляров с бугров.

Интактный зуб реагирует на токи от 2 до 6 мкА. При развитии патологических процессов порог раздражения (электровозбудимость) изменяется. Когда порог чувствительности пульпы понижается, то цифровые показатели увеличиваются. Выраженное понижение чувствительности пульпы зуба до 35 мкА имеет место при остром глубоком кариесе; до 70 мкА пульпа жизнеспособна, а больше 100 мкА полный некроз пульпы. Каждый зуб исследуется 2-3 раза, после чего вычисляется среднее показатели силы тока.

Метод определения чувствительности пульпы зуба к электрическому току достаточно информативен, однако необходимо учитывать, что его проведение может дать ложно-отрицательную реакцию в следующих случаях:

• при обезболивании зуба;
• в случае, если пациент находится под воздействием анальгетиков, наркотиков, алкоголя или транквилизаторов;
• при незавершенном формировании корня или его физиологической резорбции (в этих случаях нервные окончания пульпы недостаточно сформированы либо находятся в стадии дегенерации и реагируют на гораздо более высокую силу тока, чем пульпа здорового зуба);
• после недавно перенесенной травмы данного зуба (из-за сотрясения пульпы);
• при неадекватном контакте с эмалью (через пломбу из композита);
• при сильно кальцифицированном канале.

Кроме того, в некоторых случаях наблюдается снижение электровозбудимости в интактных зубах (в зубах мудрости, в зубах, не имеющих антагонистов, стоящих вне дуги, при наличии петрификатов в пульпе). Неточные показания электроодонтометрии могут быть обусловлены вариабельностью кровоснабжения пульпы, фальш-реакцией из-за стимуляции нервных окончаний в периодонте при некрозе пульпы. В молярах возможна комбинация живой и мертвой пульпы в разных каналах. Результаты могут не соответствовать действительности у лиц с психическими расстройствами, не способных адекватно реагировать на слабую боль.

Снизить вероятность ошибки может сравнительная электроодонтометрии одновременное исследование зубов-антимеров и других заведомо здоровых зубов, а также расположение электродов поочередно на всех буграх исследуемого жевательного зуба.

Данное исследование категорически противопоказано! лицам, имеющим вживленный водитель ритма сердца.

VII. Трансиллюминация.

Трансиллюминация, основанная на неодинаковой светопоглащающей способности различных структур, проводиться проходящими лучами света, путем «просвечивания» зуба с небной или язычной поверхности. Прохождение света через твердые ткани зубов и другие ткани полости рта определяются законами оптики мутных сред. Метод основан на оценке тенеобразований, появляющихся при прохождении через зуб холодного пучка света, безвредного для организма. Трансиллюминация особенно эффективна при просвечивании однокорневых зубов.

При исследовании в лучах проходящего света обнаруживаются признаки поражения кариесом, в том числе и «скрытые» кариозные полости. В начальных стадиях поражения они обычно представляются в виде крупинок различных размеров от точечных до величины просяного зернышка и больше, с неровными краями от светлого до темного цвета. В зависимости от локализации очага начального кариеса изменяется трансиллюминационная картина. При фиссурном кариесе в полученном изображении выявляется темная расплывчатую тень, интенсивность которой зависит от выраженности фиссур, при глубоких фиссурах тень более темная. На апроксимальных поверхностях участки поражения имеют вид характерных тенеобразований в виде полусфер коричневого света, четко ограниченных от здоровой ткани. На пришеечной и щечно-язычной (небной) поверхностях, а также на буграх жевательных зубов очаги поражения в виде незначительных по размерам затемнений, вырисовывающихся на светлом фоне интактных твердых тканей.

Кроме того, во время использования метода можно обнаружить наличие конкремента в полости зуба и очаги отложения поддесневого зубного камня.

VIII. Люминесцентная диагностика.

Данный метод использования ультрафиолетового облучения основан на эффекте люминесценции твердых тканей зубов и предназначен для диагностики начального кариеса и основан.

Под влиянием ультрафиолетовых лучей возникает люминесценция тканей зуба, характеризующаяся появлением нежного светло-зеленого цвета. Здоровые зубы светятся снежно-белым оттенком. Участки гипоплазии дают более интенсивное свечение, по сравнению со здоровой эмалью и дают светло-зеленный оттенок. В области очагов деминерализации, светлых и пигментированных пятен наблюдается заметное гашение люминесценции.

IX. Рентгенографическое исследование.

Используется при подозрении на образование кариозной полости на апроксимальной поверхности зуба и при тесном расположении зубов, когда дефект твердых тканей недоступен осмотру и зондированию. Данный метод применяется при всех формах пульпита, верхушечного периодонтита, а так же для контроля пломбирования корневых каналов после лечения и динамического наблюдения апикального очага деструкции.

Многообразие рентгеновских методов исследования требует от врача стоматолога умение выбрать способ, обеспечивающий максимальную информацию в отношении обследуемого пациента.

1. Традиционные методы рентгенологического исследования. Основы традиционного рентгеновского исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта по-прежнему служит внутриротовая рентгенография. Этот метод наиболее простой и менее безопасный в лучевом отношении используют рентгеновские аппараты, где изображение фиксируется на пленке. В настоящее время существуют 4 методики внутри ротовой рентгенографии:

• рентгенография периапикальных тканей в изометрической проекции;
• рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей;
• интерпроксимальная рентгенография;
• рентгенография в прикусе.

2. Радиофизиография. Для этого метода исследования используются рентгеновские аппараты с беспленочной системой визуального контроля. Их называют стоматологическая компьютерная радиография (СКР) или радиофизиография. Система СКР включает сенсорные датчики, которые работают в соответствии с компьютерной программой, которая контролирует захват изображения и хранения. Радиофизиография превосходит обычную рентгенографию по таким показателям как скорость, качество получения изображения и снижение лучевой нагрузки. Программа системы СКР позволяет манипулировать полученным изображением:

• увеличение в 4 и более раза, что позволяет рассмотреть мелкие детали;
• локальное увеличение, что позволяет выделить отдельные фрагменты;
• подсвечивание определенного участка;
• выравнивание изображения;
• негативное изображение можно перевести в позитивное;
• окрасить в цветовую гамму, что дает возможность определить плотность ткани;
• оптимизировать контраст изучаемого объекта;
• сделать изображение рельефным;
• провести псевдоизометрию, то есть получить псевдообъемное изображение.

В программе также имеется функция измерительная объекта, что позволяет делать необходимые измерения и вносить их как пометки прямо на снимок.

3. Панорамная рентгенография. Данный метод дает возможность одновременно получить на одном снимке развернутое изображение всего зубного ряда как верхней, так и нижней челюстей. Такой рентгеновский снимок позволяет получить значительно больший объем информации.

4. Ортопантомография. В основе данного вида исследования лежит томографический эффект. В результате получается развернутое изображение верхней и нижней челюстей. В зону исследования обычно попадают также нижние отделы верхнечелюстных пазух, височно-нижнечелюстные суставы, крылонебные ямки. По снимку легко оценить состояние верхнего и нижнего зубных рядов, их соотношения, выявить внутрикостные патологические образования. По ортопантомограмме можно рассчитать периапекальный индекс , который может иметь следующие значения:

1 балл — нормальный апекальный периодонт,

2 балла — костные структурные изменения указывающие на пе-

риапекальный периодонтит, но не типичные для него,

3 балла — костные структурные изменения с некоторой потерей

минеральной части, характерные для апикального пе-

риодонта,

4 балла — хорошо видимые просветления,

5 баллов — просветления с радикальным распространением ко-

стных структурных изменений.

X. Лабораторные методы исследования.

1. Определение рН ротовой жидкости.

Для определения рН ротовая жидкость (смешанная слюна) в количестве 20 мл собирается в утренние часы натощак.

Исследование рН производится троекратно с последующим вычислением среднего результат.

Снижение рН ротовой жидкости со сдвигом в кислую сторону считается признаком активного прогрессирующего кариеса зубов.

Для изучения рН ротовой жидкости использовался электронный рН-метр.

2. Определение вязкости слюны.

Смешанная слюна забирается после стимуляции путем приема внутрь 5 капель раствора 0,3 г пилокарпина в 15 мл воды. Может быть проведена и местная пилокарпинизация путем введения в полость рта на 10 минут небольшого ватного тампона, смоченного 3-5 каплями 1% раствора пилокарпина. Для исследования берут 5 мл только что полученной после забора слюну. Наряду с вискозиметрией слюны проводят исследование воды.

О вязкости слюны судят по формуле:

t 1 — время вискозиметрии слюны

t 2 — время вискозиметрии воды

Среднее значение V равно 1,46 при весьма значительных колебаниях от 1,06 до 3,98. Значение V выше 1,46 является неблагоприятным в отношении кариеса прогностическим показателем.

Применяется вискозиметр Освальда, с использованием капилляра длиной 10 см и диаметром 0,4 мм. Для получения точных результатов перед внесением слюны в вискозиметр его на 5 минут погружается в воду температуры 37°С.

3. Определение активности лизоцима в слюне.

Паротидная и смешанная слюна забирается в одно и тоже время суток — в утренние часы. Смешанная слюна собиралась сплевыванием в пробирки после предварительного прополаскивания полости рта. Паротидная слюна собиралась после стимулирования лимонной кислотой с помощью специального приспособления, предложенного В.В. Гунчевым и Д.Н. Хайруллиным (1981). Исследуемая слюна разводится фосфатным буфером в соотношении 1: 20, а секрет мелких слюнных желез в соотношении 1: 200.

Активность лизоцима в смешанной и паротидной слюны определяется фотонефелометрическим методом по В.Т. Дорофейчук (1968).

3. Определение уровня секреторного иммуноглобулина А в слюне.

Стеклянные пластинки размером 9 x 12 см покрывается равномерным слоем смеси «3% агар + моноспецефичеекая сыворотка». В слое агара пробойником создаются лунки диаметром 2 мм на расстоянии 15 мм одна от другой. Лунки первого ряда заполняли 2 мкл стандартной сыворотки с помощью микрошприца в разведениях 1: 2, 1: 4, 1: 8. Лунки следующих рядов заполняются исследуемой слюной. Пластины инкубируются во влажной камере 24 часа при температуре +4°С. По окончании реакции измеряются диаметры колец преципитации. Содержание иммуноглобулина определяли относительно стандартной секреторного иммуноглобулина А сыворотки S-JgA.

Уровень секреторного иммуноглобулина А (S-JgA) в смешанной слюне определяется методом радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini (1965) с использованием моноспецефической сыворотки против секреторного иммуноглобулина А человека производства НИИЭ им. Н.Ф. Гамалеи.

Обязательные вкладыши в медицинскую карту стоматологического больного

Заполнение медицинской карты стоматологического больного требует строго соблюдения приказов и инструкций Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Существует три обязательных вкладыша в медицинскую карту стоматологического больного.

В соответствии с приказом МЗ РТ № 2 от 10.01.1995 г. введен бланк «Обследование больного на сифилис». При заполнении данного вкладыша

Обращается внимание на характерные жалобы больного. Объективное обследование предусматривает пальпацию подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Особенно тщательно оценивается состояние слизистой оболочки полости рта, языка и губ. Наличие эрозий, язв и трещин в углах рта (заед) неясной этиологии требует обязательного направления больного для обследования на сифилис с соответствующей записью в карте.

В соответствии с приказом МЗ РТ № 780 от 18.08.2005 г. введен «Бланк онкологического профилактического медицинского осмотра». Особое внимание уделяется состоянию губ, рта и глотки, лимфатическим узлам, коже. При подозрении на рак или предраковое заболевание в соответствующей графе ставится символ «+», после чего больной направляется в онкологическое лечебное учреждение.

Во вкладыше «Дозиметрический контроль ионизирующего излучения больного» фиксируются дозы облучения при проведении рентгенологических исследований зубов и челюстей. Данный бланк разработан на основе листа учета дозовых нагрузок пациента при проведении рентгенологических исследований, что соответствует требованиям СаНПин 2.6.1.1192-03.

Юридическое оформление взаимоотношений учреждения (врача) с пациентом

После завершения обследования стоматологического больного устанавливается диагноз заболевания, который должен быть максимально полным. При этом обосновывается каждое из положений диагноза.

Такой подход позволяет выстроить стройную систему комплексного лечения больного с учетом всех факторов, влияющих как на возникновение и развитие данного заболевание, так и на его течение и прогноз.

Диагноз вносится в медицинскую карту стоматологического больного с объяснением возможных исходов заболевания. План лечения подробно разъясняется пациенту с указанием средств и методов лечебного воздействия. Могут быть предложены альтернативные методы лечения, если таковые имеются. Отдельно обсуждаются сроки лечения и последующей реабилитации при данной патологии.

Больной вправе решать вопрос о своем согласии или несогласии с предложенным ему планом лечения, о чем делается соответствующая отметка в медицинской карте.

Информированное добровольное письменное согласие на медицинское вмешательство

Добровольное письменное согласие основано на Законе «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», который принят Государственной Думой Российской Федерации 22.07.1993 г. № 5487-1, статья 32.

Методические рекомендации ФФОМС России от 27.10.1999 г. № 5470/30-ЗИ определяют, что форма согласия пациента на медицинское вмешательство может определяться руководителем учреждения здравоохранения или территориальным органом Управления здравоохранением субъекта РФ.

Отказ па циента от медицинского вмешательства

Отказ от медицинского вмешательства предусмотрен на Законе «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», который принят Государственной Думой Российской Федерации 22.07.1993 г. № 5487-1, статья 33.

Методические рекомендации ФФОМС России от 27.10.1999 г. № 5470/30-ЗИ определяют, что форма отказа пациента от медицинского вмешательства может определяться руководителем учреждения здравоохранения или территориальным органом Управления здравоохранением субъекта РФ. Предлагается, как вариант, форма отказа по УЗ г. Москвы.

В.Ю. Хитров, Н.И. Шаймиева, А.Х. Греков, С.М. Кривонос,

Н.В. Березина, И.Т. Мусин, Ю.Л. Никошина

Все большее распространение получает практика обучения персонала по инициативе и за счет средств работодателя: сотрудники повышают квалификацию, осваивают новые профессии и специализации, перепрофилируются в угоду рынку и современным тенденциям, изучают новые методики и лечебно-диагностическое оборудование. За счет этого растет производительность труда, повышается эффективность работы и качество оказываемых услуг, а в итоге – конкурентоспособность и доходность клиники.

Особенно это актуально для молодых специалистов, которые еще не имеют должного опыта и квалификации и не способны самостоятельно оплачивать качественное дорогостоящее обучение. И работодатели не против им помочь.

Такая схема сотрудничества является выгодной ля обеих сторон. Работник получает новые знания бесплатно, а работодатель – гарантии установленного срока работы сотрудника и постоянное усовершенствование его знаний и навыков. И все довольны.

Но иногда работники, получив высококачественное и дорогостоящее образование за счет заведения, увольняются раньше оговоренного с работодателем срока и уходят либо к конкурентам, либо в свободное плавание.

Поэтому клиника порой просто не готова оплачивать обучение своих сотрудников без уверенности возврата этих инвестиций.

От этого страдает и сама клиника, не имея возможности безопасно повышать уровень квалификации своих сотрудников, и работники, не имеющие в начале своей трудовой деятельности возможности оплатить нужные, но дорогостоящие курсы обучения за свой счет.

Тогда получается, что работодатель зря понес расходы. Что эти затраты на обучение работника он уже никак не компенсирует. Обидно, правда? И с точки зрения бизнеса – не правильно.

Что необходимо учитывать работодателю, желающему обучать персонал за свой счет?

Какие документы оформить?

Как правильно это сделать, чтобы не нарушить права работника по ТК РФ?

Как правильно прописать долгосрочные условия сотрудничества для оправдания вложенных в образование сотрудника средств?

Как взыскать с работника потраченные на его обучение денежные средства в случае его досрочного увольнения из клиники?

Как правильно документально зафиксировать сам факт прохождения обучения за счет работодателя?

И вообще – разрешает ли трудовое законодательство РФ заключать подобные договоры и взыскивать по ним деньги с работников в случае нарушения условий?

Давайте разбираться подробнее.

Итак, трудовым законодательством РФ предусмотрена возможность возмещения расходов работодателя по обучению работника.

Во-первых, это прямо предусмотрено ст. 249, а во-вторых, ст. 207 позволяет требовать с ученика возмещения затрат, если он не выполняет обязательства по ученическому договору, в том числе не приступает к работе. Т.е. требовать и возмещать можно.

Рассмотрим все по порядку.

Статья 57 ТК РФ устанавливает требования к содержанию трудового договора и помимо обязательных условий допускает наличие иных условий, прав и обязанностей работодателя и работника, которые не ухудшают положение последнего. Одним из таких условий может стать обязанность работника отработать определенный срок после окончания обучения, если оно оплачивалось работодателем. Если до истечения срока, указанного в трудовом договоре, работник уволится и причины такого увольнения окажутся неуважительными, он обязан возместить понесенные работодателем расходы на обучение пропорционально неотработанному времени.

А что делать, если в действующем трудовом договоре сотрудника это не было предусмотрено при поступлении на работу, а сейчас стало для работодателя актуальным? Если при трудоустройстве такое условие не было включено в трудовой договор, оно может быть законно оформлено в виде дополнительного соглашения к договору.

В таком соглашении можно более подробно указать, какие затраты работодателя, связанные с обучением, работник должен возместить, какие причины увольнения считаются уважительными и тогда работник освобождается от выплаты компенсации работодателю, сроки возврата денежных средств и другие условия, связанные с обучением.

Юридическое обоснование правовой позиции обязательства работника:

Некоторым работникам условие об отработке определенного срока и возмещении затрат на обучение в случае увольнения кажется неправомерным. Однако это не так. Конституционный Суд в Определении от 15.07.2010 N 1005-О-О указал: заключая соглашение об обучении за счет средств работодателя, работник добровольно принимает на себя обязанность отработать не менее определенного срока у работодателя, оплатившего обучение, а в случае увольнения без уважительных причин до истечения данного срока - возместить работодателю затраты, понесенные на его обучение, при их исчислении по общему правилу пропорционально фактически не отработанному после окончания обучения времени. Такое правовое регулирование направлено на обеспечение баланса прав и интересов работника и работодателя, имеет целью компенсировать работодателю затраты на обучение работника, досрочно прекратившего трудовые отношения с данным работодателем без уважительных причин. Обучение способствует повышению профессионального уровня работника и приобретению им дополнительных преимуществ на рынке труда. Таким образом, КС РФ, как самая высшая инстанция, признает, что ст. 249 ТК РФ не нарушает конституционных прав граждан.

Но следует понимать, что просто установить в трудовом договоре дополнительное условие об обучении работника за счет средств работодателя и возможном возмещении затрат, понесенных им на обучение работника, недостаточно. Необходимо оформить и иные важные документы.

В частности, прописать - как определить сумму, подлежащую возмещению?

Статья 249 ТК РФ не устанавливает обязанности работодателя взыскивать с работника расходы пропорционально неотработанному времени. Данная норма допускает, что работодатель и работник могут договориться и об ином способе определения размера возмещения расходов.

Если планируется установить иной порядок возмещения расходов на обучение, его необходимо закрепить в трудовом договоре или соглашении об обучении. Если этого не сделать, при решении вопроса в судебном порядке суд применит общее правило и рассчитает сумму возмещения по правилам ст. 249 ТК РФ.

Если прописать, что в пользу работодателя должны быть взысканы затраты на обучение в полном размере, а не пропорционально неотработанному времени, так как по условиям договора в случае увольнения по инициативе работника до истечения оговоренного срока отработки после обучения он обязан возместить затраты, понесенные работодателем на обучение, в полном объеме. Наличие в договоре или соглашении такого условия не противоречит закону.

В случае определения конкретного размера расходов работодателя по обучению с работника нужно взыскивать не только стоимость обучения, но и командировочные и иные расходы работодателя, напрямую связанные с обучением. Во избежание споров по данному вопросу рекомендуем в соглашении или ученическом договоре привести конкретный перечень затрат работодателя, подлежащих возмещению работником в случае досрочного увольнения.

Как понять, уважительна ли причина досрочного увольнения сотрудника?

Перечня уважительных причин увольнения в трудовом законодательстве нет, поэтому решение данного вопроса остается на усмотрение работодателя. Уважительные причины могут быть перечислены сторонами в соглашении об обучении.

А если это не сделано?

Статьей 80 ТК РФ предусмотрено, что в некоторых случаях работодатель должен уволить работника в тот день, в который он просит. Такое бывает, когда работник больше не может продолжать работать в связи:

С зачислением в образовательное учреждение;

С выходом на пенсию;

С нарушением работодателем трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, локальных нормативных актов, условий коллективного договора, соглашения или трудового договора (должно быть установлено компетентным органом, например, постановлением инспекции труда).

Кроме этого, уважительным может быть увольнение ввиду:

Болезни, препятствующей продолжению работы или проживанию в данной местности (согласно медицинскому заключению);

Необходимости ухода за больными членами семьи (при наличии медицинского заключения) или инвалидами I группы.

В любом случае работнику придется самостоятельно доказывать уважительность причин, если они не предусмотрены законом или не прописаны в соглашении. Например, работник после обучения уволился до истечения срока отработки и в заявлении в качестве причин указал необеспечение специальной одеждой, перевод на неполную рабочую неделю. Судебная практика считает, что указанные причины не мешали работнику осуществлять трудовую функцию, следовательно, намерение прекратить трудовые отношения с работодателем не обусловлено какими-либо уважительными причинами. Не будет уважительной и ссылка на неблагоприятный психологический климат в коллективе.

Отметим, что в каждом конкретном случае оценку уважительности причины увольнения до истечения срока отработки при возникновении разногласий сторон по этому вопросу будет давать суд.

А как быть с молодыми специалистами, только начинающими свой трудовой путь, которые вообще не имеют нужной квалификации, чтобы работать в клинике, несмотря на, казалось бы, законченное образование и наличие этого права по закону?

Для решения подобных вопросов трудовым законодательством был предусмотрен ученический договор.

В соответствии со ст. 198 ТК РФ работодатель - юридическое лицо (организация) имеет право заключать со своим работником ученический договор на профессиональное обучение или переобучение без отрыва или с отрывом от работы. Ученический договор с работником данной организации является дополнительным к трудовому договору.

Статья 199 ТК РФ установила требования к содержанию ученического договора. Так, в нем необходимо указать:

Наименования сторон;

Конкретную профессию, специальность, квалификацию, приобретаемую учеником;

Обязанность работодателя обеспечить работнику возможность обучения согласно ученическому договору;

Обязанность работника пройти обучение и в соответствии с полученной профессией, специальностью, квалификацией проработать по трудовому договору с работодателем в течение срока, установленного в ученическом договоре;

Срок ученичества;

Размер оплаты в период ученичества.

Кроме этого, законодательством работодателю и работнику предоставлено право по обоюдному согласию включать в ученический договор иные условия.

Одной из обязанностей работника по окончании обучения является возмещение расходов, связанных с ученичеством, работодателю (ст. 207 ТК РФ).

Если договор на обучение или соглашение об обучении не были заключены, а работодатель направил работника на обучение, взыскать после окончания обучения затраты работодатель не сможет. Именно поэтому очень важно грамотно, полно и правильно оформить все документы по направлению работника на обучение и механизмы компенсации.

Порядок взыскания денег с работника в случае его досрочного увольнения.

Мы уже разобрались, какие суммы может взыскать работодатель с работника, которого обучал за счет своих средств. Но как это сделать? Удерживать из зарплаты? Нет. В данном случае следует применять положения ст. 248 ТК РФ, регулирующие порядок взыскания ущерба, ведь затраты на обучение уволившегося досрочно работника будут материальным ущербом для работодателя.

Взыскание с виновного работника суммы причиненного ущерба, не превышающей среднего месячного заработка, производится по распоряжению работодателя. Такое распоряжение может быть сделано не позднее одного месяца со дня окончательного установления работодателем размера причиненного работником ущерба. Порядок действий работодателя таков:

При увольнении работника без уважительных причин до истечения срока отработки, установленного трудовым, ученическим договорами или соглашением об обучении, работодатель должен рассчитать сумму затрат на обучение пропорционально неотработанному времени или полностью (если такое условие содержится в документах) и предъявить расчет работнику в письменном виде;

Взять с работника письменное заявление, которым тот поручает работодателю произвести удержание из всех выплат, причитающихся ему, при проведении окончательного расчета для погашения долга перед работодателем (на основании этого заявления бухгалтерия удержит необходимую сумму);

Если работник согласен возмещать работодателю средства, потраченные на его обучение, можно составить соглашение о порядке возврата, которое должно содержать сведения о сумме долга работника, сроке возврата, порядке возврата (единовременно или частями) и ответственности за нарушение соглашения.

Если месячный срок истек или работник не согласен добровольно возместить причиненный работодателю ущерб, а сумма причиненного ущерба, подлежащая взысканию с работника, превышает его средний месячный заработок, то взыскание может осуществляться только через суд.

В итоге, работодатель может требовать от работника возмещения понесенных на его обучение расходов при выполнении следующих условий:

С работником заключены соглашение об обучении или ученический договор, в котором содержится условие об отработке и компенсации расходов работодателя в случае досрочного увольнения;

Работник фактически прошел обучение и закончил его, о чем свидетельствуют подтверждающие документы;

Обучение осуществлялось за счет средств работодателя, на что имеются документы об оплате именно от лица работодателя;

Работник увольняется до истечения срока отработки после окончания обучения;

Причина увольнения неуважительна и не предусмотрена соглашением и законом.

В каждом конкретном случае обучения работника необходимо подробно прописать в соглашении (договоре) срок отработки после окончания обучения, расходы на обучение и возможные уважительные причины увольнения. Другие условия, согласованные сторонами, но не противоречащие трудовому законодательству, также необходимо включать в текст соглашения об обучении (договора).

Если Вы хотите спокойно оплачивать обучение своих сотрудников и быть полностью уверены в возврате данных инвестиций в виде установленного срока отработки либо денежной компенсации работником всех затрат, нужно очень грамотно и серьезно отнестись к оформлению документов.

Вы можете сделать это самостоятельно, используя материалы из данной статьи, либо воспользоваться готовым и проверенным решением.

Мы разработали пакет документации, гарантирующий работодателю возврат денег, потраченных на обучение сотрудника при нарушении им условий достигнутых договоренностей при увольнении с работы ранее оговоренного срока.

Теперь мы предлагаем и вам защитить свои инвестиции в образование работников, не нарушая трудового законодательства и не ущемляя прав работников.

Все документы прошли проверки в трудовых инспекциях и были признаны законными и не нарушающими прав работников.

Наши документы в случае увольнения работника за виновные действия или по собственной инициативе до истечения оговоренного сторонами срока отработки после прохождения обучения, обязывают Работника в полном соответствии с законом возместить затраты, понесенные Работодателем на обучение, в добровольном порядке или по решению суда.

Также мы оказываем все необходимую юридическую поддержку по сопровождению таких отношений между работником и работодателем.

Чтобы приобрести блок документов по возмещению затрат клиники на обучение сотрудников, нажмите на кнопку "ОПЛАТИТЬ" под описанием блока.