Самое сильное обезболивающее после операции. При спазматической боли

Во время хирургического вмешательства повреждаются ткани, мышцы, кости, поэтому человек ощущает боль. Обезболивающие препараты после операции помогают избавить человека от боли, что благотворно влияет на процесс восстановления.

Всякая операция является огромным стрессом для человека, а особенно такого, у которого болевой порог низок. Послеоперационный период обязательно сопровождается значительными болями, это нужно понять, но вот терпеть их не нужно. Поэтому после процедуры обязательно требуется назначение мощных анальгетических средств, которые помогут улучшить самочувствие человека и сделать период восстановления более кратким и эффективным. Болеутоляющие таблетки, которые имеются в каждом доме, здесь вряд ли помогут. Непосредственно после операции обычно используются сильные обезболивающие уколы, а в дальнейшем врач может назначить препараты для обезболивания в таблетках.

Способы обезболивания

В послеоперационный период возможно использование нескольких видов анальгезирующих средств:

Наиболее легким и удобным является пероральный способ. Когда используется эпидуральный катетер, человек может испытывать боль, возможно возникновение неприятных ощущений, иногда развивается воспаление близлежащих тканей, но бывают случаи, когда этот метод просто необходим.

Суть этого метода заключается в том, что анальгетик вводится с помощью пункционной иглы в область спинного мозга, а затем присоединяется катетер. Часто применение этого метода сопровождается неприятными ощущениями:

• тошнотой и рвотой;
• головной болью;
• падением артериального давления;
• слабостью в ногах.

Наименее часто побочные эффекты наблюдаются, когда используется анестезирующий гель или мазь.

Таблетки помогают снять болевые ощущения примерно через полчаса, тогда как обезболивающие уколы после операции оказывают свое действие уже в течение 2-3 минут. Поэтому, для того чтобы снять боль после операции, врачи назначают инъекции. Мази и гели чаще используются в качестве дополнительного средства.

Наиболее современным методом является автоанальгезация, но для того чтобы использовать его, медицинское учреждение должно обладать соответствующей материально-технической базой. При этом способе для подачи в кровь анальгетиков используется инфузионный насос. Он имеет кнопку, с помощью которой больной может самостоятельно регулировать количество поступившего лекарства.

Препараты снимающие боль

Современные анальгетики делятся на 2 основные группы – они могут быть наркотическими и ненаркотическими. Наркотические средства бывают:

• на основе природных веществ;
• полусинтетические;
• синтетические.

Эти средства обладают рядом отличительных особенностей:

Но эти препараты высокоэффективны как сильные обезболивающие средства. Если правильно подобрать дозу и применять их непродолжительное время, риск возникновения побочного действия минимален. Наркотические средства аптеки отпускают исключительно по специальному рецепту врача.

У ненаркотических препаратов обезболивающий эффект выражен намного меньше, но они оказывают также противовоспалительное и жаропонижающее действие, что немаловажно сразу после операции. Но, кроме несомненной пользы, эти средства способны при неправильном использовании нанести и вред. Их побочные действия – негативное влияние на слизистую оболочку желудка и кишечника, почки.

Наркотические болеутоляющие средства

Одним из наиболее сильных наркотических анальгетиков является Морфин. Инъекция этого препарата практически полностью избавляет человека от любой боли. Морфин снимает боль через несколько минут и действует в течение 5 часов.

Морфин – это мощный анальгетик, с которым другие препараты не могут конкурировать. Поэтому обычно сразу после операции назначаются более легкие средства, и только в случае их недостаточной эффективности используется Морфин. Для его применения имеются серьезные противопоказания:

• тяжелые дыхательные и печеночные патологии;
• эпилепсия;
• сильное алкогольное опьянение.

Морфин выпускается в форме уколов и таблеток, эффективность которых практически одинакова.

Морфин в числе других составляющих входит в состав такого препарата, как Омнопон. Это средство имеет такой же сильный анальгезирующий эффект, как и Морфин. Его отличие – в меньшем количестве побочных эффектов. Выпускается он только в форме инъекций.

Промедол – синтетический аналог Морфина. Эффект обезболивания выражен несколько слабее, длительность воздействия меньше, чем у Морфина. Побочные действия он имеет практически такие же, за одним исключением – меньшее угнетение дыхательного центра. Поэтому Промедол используется в случаях, если применение Морфина невозможно, например, когда у больного имеется тяжелая дыхательная недостаточность. Промедол выпускается в таблетках и в ампулах для инъекций.

Еще одним синтетическим опиатом является Трамадол. Он имеет сильный анальгетический эффект, отличается продолжительностью действия – около 8 часов. Выпускается в таблетках и в растворе для инъекций, они обладают практически равным эффектом. Отличительная особенность Трамадола: при его применении почти не развиваются побочные эффекты. Противопоказан он лишь при сильном алкогольном опьянении и его использование запрещено беременным женщинам.

Ненаркотические анальгетики

Эти препараты значительно слабее снимают боль, чем наркотические аналоги. Поэтому в первое время после операции их не используют. Сначала назначаются инъекции опиоидов, а затем, по истечении некоторого времени, используются средства в таблетках.

Обезболивающие таблетки Диклофенак оказывают свое действие примерно через 30 минут. Препарат обладает хорошей всасывающей способностью, благодаря чему его анальгезирующий эффект может проявиться в любом органе. Золотой стандарт – так вполне оправданно называют это средство среди аналогов.

Обычно сначала назначают инъекции препарата, постепенно совершается переход на таблетированную форму лекарства.

У Диклофенака есть один серьезный недостаток – широкий спектр побочных действий. Если его применять в течение длительного времени, поражается слизистая оболочка пищеварительного тракта, может возникнуть язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Меньшим побочным действием обладает Нимесулид. Это более современное средство, отличающееся большей безопасностью. Болеутоляющие свойства почти равны Диклофенаку, однако Нимесулид обладает более продолжительным сроком действия. Но препарат не выпускается в форме инъекций, а только в таблетках. Поэтому непосредственно после операции его применение неоправданно. Если использовать средство длительное время, риск возникновения побочных эффектов увеличивается.

Наиболее современным, надежным, безопасным и удобным из обезболивающих средств является Рофекоксиб. Он выпускается, кроме таблеток, также в ампулах. Поэтому его часто используют в первые дни после операции. Огромным плюсом препарата является то, что он практически безопасен. Он не воздействует на пищеварительную систему, поэтому даже пациенты, имеющие язвенную болезнь, могут принимать его без опаски. Он отличается длительностью воздействия, хорошо уменьшает болевые ощущения.

Препараты, имеющиеся в каждом доме

Средства из этой группы можно без рецепта приобрести в аптеке, и наверняка они имеются дома у каждого человека. Конечно, эффективность их довольно спорна, так как они обладают слабыми анальгезирующими свойствами. Но если после операции прошло уже некоторое время, человек выписан из стационара, возможно применение и этих анальгетиков для снятия остаточных слабых послеоперационных болей.

К таким препаратам относится Кетанов. При его назначении существуют определенные ограничения. Например, его не должны принимать дети до 16 лет, беременные и кормящие женщины, люди, страдающие астмой, язвой желудка и некоторыми другими заболеваниями. В остальном же препарат довольно эффективен.

Болевой синдром в послеоперационном периоде возникает у детей столь же часто, как у взрослых. 75-80% детей предъявляют жалобы на боли в день операции и около 20% отмечают сильные боли на 2-е сутки. Поэтому благоприятное течение ближайшего периода после операции во многом определятся эффективностью лечения болевого синдрома. В настоящее время имеется достаточно много методов послеоперационного обезболивания, применяемых у взрослых и у детей.

Обезболивающие препараты после операции у детей

Как снять боль после операции?

Способы устранения послеоперационной боли можно разделить на несколько групп:

Парентеральное применение ненаркотических анальгетиков;

Применение наркотических анальгетиков;

Использование местноанестезирующих средств для региональной анестезии;

Лечебный наркоз;

Методы рефлексотерапии - акупунктура, электропунктура, акуэлектропунктура.

Ненаркотические анальгетики препараты

Ненаркотические анальгетики, к которым можно отнести такие обезболивающие препараты после операции: анальгин, баралгин, моксиган и ряд нестероидных противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, кетопрофен, индометацин, кеторолак, пироксикам и др.), применяются в раннем периоде после малотравматичных операций, когда боль сохраняет свою интенсивность в течение нескольких часов. Ввиду малой анальгетической активности они практически не эффективны и не должны применяться после тяжелых травматичных операций у детей, когда болевой синдром ярко выражен и сохраняется в течение длительного времени.

Наркотические анальгетики препараты

Наркотические анальгетики остаются главной опорой в терапии послеоперационного болевого синдрома, так как несмотря на ряд побочных эффектов, их обезболивающее действие по сравнению с другими препаратами или методами оказывается наиболее адекватным.

Опиоидные рецепторы

Термин опиоиды объединяет препараты естественного происхождения (опиаты), вырабатываемые в организме эндорфины и синтетические агонисты опиоидных рецепторов.

В организме человека имеется 5 различных групп опиоидных рецепторов:

• мю (),
• каппа (),
• дельта (),
• сигма (),
• эпсилон ().

Анальгетический эффект опосредован прежде всего мю- и каппа- рецепторами, причем в большей степени мю-рецепторами. Некоторые индуцируемые мю-рецепторами побочные реакции, такие, как угнетение дыхания, торможение перестальтики, повышение тонуса гладкой мускулатуры уретры и желчевыводящих путей, идут вразрез с установленными терапевтическими целями.

В связи с этим, наряду с истинными - агонистами (морфин, промедол, пантопон, фентанил, суфентанил, альфентанил, ремифентанил дигидрокодеин) были синтезированы частичные - агонисты (бупренорфин, пентозацин, буторфанол, налбуфин), которые действуют в основном на - рецепторы. Благодаря этому часть побочных эффектов, вызываемых агонистами, удается избежать.

Факт открытия опиоидных рецепторов в ткани мозга всех позвоночных показывает, что сам мозг создал морфиноподобную субстанцию. Конечно, опиатные рецепторы, которые являются частью сложной, эволюционно сформировавшейся биологической системы, созданы организмом не для взаимодействия с алкалоидами группы морфина или его синтетическими аналогами. Однако в течение длительного процесса стрессовых воздействий рецепторный аппарат формировался и играл роль своеобразного эндогенного защитного механизма, регулирующего физиологический гомеостаз организма.

В настоящее время следует считать общепризнанным, что передача ноцецептивных сигналов первично изменяется уже на уровне спинного мозга и что сегментарные механизмы действия опиоидов играют значительную роль в реализации их болеутоляющего эффекта.

Исследования нейрональных структур и межнейронных связей позволяет обнаружить в 1-м и 5-м слоях Рекседа, т. е. месте локализации желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга, две группы клеток, участвующих в восприятие болевой ноцецептивной импульсации. Именно на мембранах этих клеток локализованы опиатные рецепторные поля. Вот почему в последние десятилетия многие клиницисты и исследователи как у нас в стране, так и за рубежом, стали предпочитать для послеоперационного обезболивания эпидуральную и спинальную анестезию местными анестетиками наркотическим анальгетикам. Одним из существенных преимуществ регионального введения опиатов перед местными анестетиками является их избирательная блокада ноцицептивных путей без нарушения симпатической и проприоцептивной иннервации, существенных изменений автономных функций организма.

Морфин - обезболивающее после операции

Стандартом, по которому сверяют и оценивают большинство других видов лечения боли, остается морфин. В начале 80-х годов В. И. Жоровым с соавторами на базе поливинилморфолидона, путем его фракционирования был создан пролонгированный, дюрантный препарат морфина-морфилонг, который достаточно широко применяется у взрослых пациентов для послеоперационного обезболивания и купирования хронической боли.

Промедол - обезболивающее после операции

Из наркотических анальгетиков для лечения послеоперационной боли у детей наиболее часто применяется промедол. Он обладает непродолжительным действием, редко достигающим 4-6 ч, что требует частого введения и, следовательно, большой суточной потребности в этом препарате. В связи с тем, что реакция на боль у детей вариабельна и зависит от многих факторов, часто бывает трудно определить интервалы его введения, а это приводит к неадекватному обезболиванию на различных этапах послеоперационного периода. Кроме этого, частое введение промедола может привести к кумулятивному эффекту, что отрицательно сказывается на функции дыхания, увеличивает частоту возникновения побочных эффектов: тошноту, рвоту, транзиторную задержку мочеиспускания.

Фентанил - обезболивающее после операции

Очень популярным препаратом для послеоперационного обезболивания является фентанил, который используется в диапазоне от 0,3 до 4 мкг/кг. Необходимо помнить, что у детей младшего возраста, клиренс этого наркотика выше, чем у взрослых.

Одним из наиболее эффективных препаратов для послеоперационного обезболивания у детей, особенно младшей возрастной группы, является налбуфин (нубаин) - смешанный наркотический агонист/антагонист. Назначение этого обезболивающего препарата после операции в дозе от 0,1 до 0,5 мг/кг позволяет получить хороший результат в 95% случаев.

Регионарные методы обезболивания

Основные методы регионарной анестезии:

• проводниковая анестезия,
• эпидуральная и спинальная анестезия.

Если для проводниковой анестезии используются местные анестетики, то для эпидуральной и спинальной анестезии, помимо местных анестетиков, применяются наркотические анальгетики или их сочетание с местными анестетиками. Одним из существенных преимуществ эпидурального введения опиатов является их избирательная блокада ноцицептивных путей без нарушений симпатической и проприоцептивной иннервации, существенных изменений автономных функций организма и общего поведения больных, что и способствовало распространению этого метода для купирования послеоперационной боли. Большинство исследователей для послеоперационного обезболивания у взрослых пациентов использует морфин в дозе 0,2-0,4 мг/кг. Хороший и удовлетворительный анальгетический эффект достигается в 84-97% случаев. Общая наркотическая потребность уменьшается по сравнению с внутримышечным путем введения в 10 и более раз. То что наибольшее распространение для эпидуральной аналгезии у взрослых больных получил морфин объясняется более продолжительным по сравнению с фентанилом, бупренорфином, омнопоном анальгетическим эффектом этого препарата (70-72ч после однократного введения в эпидуральное пространство).

Осложнения эпидуральной анестезии

Наиболее опасным осложнением эпидуральной анестезии опиатами является респираторная депрессия, которая чаще всего развивается течение первых 30-50 мин, но может наблюдаться и позже - спустя 6-8, а иногда и 12 ч после эпидурального введения препарата. В соответствии с механизмом циркуляции цереброспинальной жидкости и миграцией опиата с током ликвора в краниальном направлении суть данного осложнения легко объяснима. Попадая с током ликвора в область IV желудочка мозга, в каудальной части которого находится дыхательный центр, наркотические анальгетики оказывают на него непосредственное депрессивное влияние. Профилактикой подобных осложнений является придание возвышенного положения (головной конец кровати поднимается на 40о).

При проведении эпидуральной анальгезии опиатами иногда наблюдается транзиторная задержка мочеиспускания. Вообще же транзиторные дизурические расстройства отмечаются у больных любого возраста, но преимущественно у молодых мужчин и мальчиков, причем чаще после введения опиатов в поясничном и нижнегрудном отделах, реже - в верхнегрудном отделах эпидурального пространства и полностью устраняются после введения налоксона. Тошнота и рвота довольно часто встречающиеся осложнения при этом виде обезболивания. Однако, после внутривенного и внутримышечного введения этих препаратов они наблюдаются в 2-3 раза чаще.

Как правило, тошнота и рвота возникают через 4-6 ч после эпидурального введения опиата. Предполагается, что существуют два механизма развития этих осложнений: первый - поступление опиата в область IV желудочка с последующей диффузией в хеморецепторную триггерную зону каудальной части желудочка, второй - прямая активация ядра основного тракта благодаря диффузии наркотического анальгетика через эпендиму дна IV желудочка. Позднее появление побочных эффектов связано с медленной миграцией опиатов в направлении головного мозга к соответствующим нервным структурам.

Методы рефлексотерапии

Лечение методом рефлексотерапии болевого синдрома

Последние десятилетия знаменательны повышенным интересом к рефлексотерапии, в частности к использованию этого метода для лечения болевого синдрома. Один из древнейших методов лечения, применяемый в Китае еще в III веке для обезболивания операций и манипуляций, на долгие столетия был забыт. Интерес к нему возвратился в конце 50-х годов, когда появились публикации по акупунктурному обезболиванию при самых серьезных оперативных вмешательствах. У нас в стране изучением методов рефлексотерапии в хирургической практике стали заниматься в начале 70-х годов.

В настоящее время имеется достаточное количество работ, свидетельствующих о хорошем анальгетическом эффекте различных методов рефлексотерапии у взрослых пациентов. Среди современных методов рефлексотерапии (лазерная, электронно-ионная, магнитная) наибольший практический интерес, на наш взгляд, представляет электропунктура, обладающая такими достоинствами, как простота и универсальность действия, безопасность и неинвазивность, отсутствие побочных эффектов и болевых ощущений.

Сущность метода заключается в стимуляции электрическим током акупунктурных точек. Предполагается, что при их стимуляции происходит активация глубокорасположенных сенсорных структур. Это вызывает высвобождение гипофизом и средним мозгом эндогенных опиатов, которые блокируют болевые импульсы. Те изменения, которые происходят в ЦНС под воздействием рефлексотерапии, служат пусковым моментом в развитии целого комплекса нейрофизиологических и нейрогуморальных механизмов, которые, в свою очередь, активизируют защитно-приспособительные и функциональные возможности организма в борьбе с болевым синдромом.

Электроакупунктура, помимо анальгетического эффекта, снижает эмоционально-поведенческие и вегетативные реакции, что особенно важно для профилактики различных функциональных нарушений у детей в послеоперационном периоде.

Лечебный наркоз

Как метод послеоперационного обезболивания детей лечебный наркоз не нашел практического применения из-за своей сложности, необходимости постоянного присутствия медперсонала, малой управляемости и риска развития осложнений.

Аналгезия, управляемая пациентом (АУП)

Из новых методов послеоперационного обезболивания в детском возрасте в последние годы за рубежом наиболее популярным является аналгезия, управляемая пациентом (АУП). Пациенты старше 6-летнего возраста способны сами вводить лекарство с помощью специального инфузионного устройства. Авторы утверждают, что этот способ эффективен и безопасен. Наиболее часто для АУП используются наркотические анальгетики.

Многие обезболивающие препараты после операции, включая наркотики, могут вводиться трансдермально с помощью специальной техники. Хотя фентанил в настоящее время используется нечасто, он является одним из препаратов, использование которого данным способом дает хорошие результаты.

Благоприятное течение послеоперационного периода во многом определяется эффективностью лечения болевого синдрома. Однако, несмотря на достаточно разнообразный спектр применяемых методов и препаратов, до настоящего времени не найдено способа обезболивания, который отвечал бы всем требованиям, предъявляемым к послеоперационному обезболиванию и был бы лишен побочных эффектов и негативных влияний на состояние жизненно важных функций организма.

Препараты с обезболивающим эффектом

Разрешенные препараты с обезболивающим эффектом:

Ацетаминофен

Дозировка - 10-15 мг/кг реr os или per rectum каждые 4 часа.

Бупренорфин

Дозировка - 3 мкг/кг в/в.

Ибупрофен

Дозировка - детям старше 5 лет - 5-10 мг/кг per os каждые 6 часов.

Кеторолак

Дозировка - 0,5 мг/кг в/в, 1 мг/кг в/м. Повторно - 0,5 мг/кг через 6 часов.

Промедол

Дозировка - 0,25 мг/кг в/в, 1 мг/кг в/м. Инфузия: 0,5-1 мг/кг/час

Дозировка - 0,1 мг/кг в/в или в/м.

Мидазолам

Дозировка - с целью п/операц. седации: начальная доза - 250-1000 мкг/кг.

Затем, инфузия из расчета 10-50 мкг/кг/мин.

Морфин сульфат

Дозировка - в/м: 0,2 мг/кг, в/в: 6 мес.- 50 мкг/кг/час интратекально: 20-30 мкг/кг каудальное эпидуральное пр-во: 50-75 мкг/кг люмбальное эпидуральное пр-во: 50 мкг/кг в/в инфузия: 0,5 мг/кг морфина в 50 мл 5% р-ра глюкозы.

Скорость инфузии 2 мл/час обеспечит поступление 10 мкг/кг/час морфина.

Для п/операц. ИВЛ:

Нагрузочная доза: 100-150 мкг/кг в/в в течение 10 мин.

Затем, инфузия 10-15 мкг/кг/мин.

В/в новорожд:

Нагрузочная доза - 25-50 мкг/кг в/в.

Затем инфузия 5-15 мкг/кг/час в/в.

При спонтанной вентиляции:

Нагрузочная доза: 150 мкг/кг в/в.

Затем инфузия в среднем 5 мг/кг/час при весе 10 кг.

Обязателен кардиореспираторный мониторинг.

При "patient - controlled analgesia" (PCA):

У детей лучше использовать РСА на фоне в/в инфузии морфина.

Для пациентов от 5 до 17 лет начинают РСА когда пациент бодрствует, т.е. способен выполнять команды и оценить степень дискомфорта:

Установить постоянную в/в инфузию 20 мкг/кг/час MSO4.

Включить систему РСА:

• Ввести нагрузочную дозу 50 мкг/кг MSO4 в/в (Если необходимо, можно ввести повторно до 5 раз).
• Каждая РСА доза MSO4 оставляет 20 мкг/кг.
• Временной интервал 8-10 мин.
• 4-х часовой лимит - не более 300 мкг/кг.

Допустимы следующие обезболивающие препараты после операции у детей

Пентазоцин

Дозировка - 0,2-0,3 мг/кг в/в; 1 мг/кг в/м.

Суфентанил

Дозировка - 0,05 мкг/кг в/в.

Дозировка - для п/опер. обезболивания 1-2 мг/кг в/м, или:

миним. доза (мл)= вес(кг) х 0,02

максим. доза (мл)= вес (кг) х 0,04

Фентанил

Дозировка - 1-2 мкг/кг в/в как разовая доза или как нагрузочная доза.

П/операц. в/в инфузия:

• 0,5-4,0 мкг/кг/час.

П/операц. эпидуральная инфузия:

Начальная доза - 2 мкг/кг.

Затем инфузия 0,5 мкг/кг/час.

Оперативные вмешательства средней травматичности могут вызывать значительные боли после операции. При этом традиционные опиоиды (морфин, промедол и др.) для пациентов после таких операций мало подходят, поскольку их применение, особенно в ранний период после общей анестезии, опасно развитием центральной депрессии дыхания и требует наблюдения за больным в условиях отделения реанимации. Между тем по своему состоянию больные после таких операций не нуждаются в госпитализации в отделение реанимации, но им требуется хорошее и безопасное обезболивание.

Практически каждый человек испытывает некоторую боль после операции. В мире медицины это считается скорее нормой, чем патологией. Ведь любая операция - это вмешательство в целостную систему организма человека, потому нужно некоторое время на восстановление и заживление ран для дальнейшего полноценного функционирования. Болевые ощущения сугубо индивидуальны и зависят как от послеоперационного состояния человека, так и от общих критериев его здоровья. Боль после операции может быть постоянной, а может – периодической, усиливаясь при напряжении тела – ходьбе, смехе, чихании или кашле или даже глубоком дыхании.

Основными задачами применения анальгетических средств в послеоперационном периоде являются: устранение страдания, причиняемого болью, создание психологического комфорта и повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; снижение частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения.

Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека и осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В нашей стране во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Многие авторы полагают, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1).

Таблица 1. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины (Acute Pain Management : Scientific Evidence , 2- nd edition , 2005).

*инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия.

Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в борьбе с ПБС:

Широкое применение неопиоидных анальгетиков - нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола; в различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%;

Ограничение использования опиоидных анальгетиков, особенно внутримышечного варианта их введения, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;

Широкое применение высокотехнологичных методов обезболивания - продленной эпидуральной анальгезии посредством инфузии местных анестетиков, а также контролируемой пациентом внутривенной или эпидуральной анальгезии.

Мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы фор-мирования болевого синдрома.

Длительность проведения послеоперационного обезболивания является достаточно вариабельной величиной и зависит как от интенсивности болевой афферентации и, следовательно, от травматичности хирургического вмешателсьтва, так и от индивидуальной толерантности пациента к боли. Необходимость целенаправленного купирования ПБС возникает, как правило, в течение первых 4 суток послеоперационного периода (табл. 2).

Таблица 2. Потребность в обезболивании после различных по объему операций.

Очевидно, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. С этим связано и само наличие в клинической практике целого перечня возможных методов купирования ПБС (табл. 3). Тем не менее, даже при наличии целого арсенала средств и методов послеоперационного обезболивания, с позиций здравого смысла логичным будет утверждать, что предотвращение ноцицептивной стимуляции, приводящей к развитию болевого синдрома, прежде всего - введением НПВП, гораздо проще и требует меньших медикаментозных затрат, нежели борьба с уже развившейся сильной болью. Так, ещё в 1996 году в Ванкувере метод предупреждающей (превентивной) анальгезии с периоперационным назначением НПВП был признан перспективным направлением в патогенетической терапии болевых синдромов и широко используется прогрессивными кли-никами в настоящее время.

Таблица 3. Методы и средства послеоперационного обезболивания.

Ниже приводятся основные используемые в современной хирургической клинике средства и методы обезболивания с позиций баланса их эффективности и безопасности.

Опиоидные анальгетики.

Данная группа лекарственных препаратов десятилетиями считалась средством выбора для купирования ПБС. Однако в настоящее время опиоидные анальгетики отнюдь не являются «золотым стандартом» в лечени пациентов с острой болью. Тем не менее, по оценкам целого ряда отечественных и зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Однако постепенное отчуждение от чрезмерной приверженности опиоидам в послеоперационном периоде связана не столько с их недостаточной эффективностью, сколько с целым рядом серьезных побочных эффектов, возникающих при их использовании (табл. 4).

Основным побочным эффектом, ассоциируемым с применением природных опиоидов (морфин, промедол, омнопон), является депрессия дыхательного центра. При этом главная проблема заключается в том, что эффективная анальгетическая доза зачастую близка к той, которая вызывает депрессию дыхания. Помимо депрессии дыхания увеличение дозы лимитировано увеличением частоты других побочных эффектов, таких как угнете-ние сознания, кожный зуд, тошнота и рвота, нарушение моторики кишечника, затруднение самостоятельного мочеиспускания в послеоперационном периоде. Следует отметить, что именно в абдоминальной хирургии все отрицательные эффекты опиоидов проявляются в большей степени, чем в иных областях хирургии. В первую очередь это связано с их негативным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта, которое имеет место (хотя и в меньшей степени) и при эпидуральном введении малых доз морфина. Последнее обстоятельство явилось одной из причин наблюдаемого в последние годы снижения популярности послеоперационной эпидуральной анальгезии с использованием гидрофильных опиоидов.

С точки зрения фармакодинамики опиоидные анальгетики являются агонистами или антагонистами различных видов опиоидных рецепторов ЦНС (мю-, дельта-, каппа-). Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Попытки увеличения эффективности обезболивания и снижения частоты побочных эффектов опиоидных анальгетиков основаны на варьировании способов их введения (в том числе и у одного пациента): внутривенный, внутримышечный, эпидуральный, трансдермальный, сублингвальный, ректальный. Наиболее распространенным, но при этом наиболее небезопасным и наименее эффективным способом введения опиоидов является внутримышечная инъекция. Данная методика наиболее часто приводит к неадекватному обезболиванию - более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии. Причины этого кроются в том, что всем пациентам вводятся фиксированные дозы через стандартные временные интервалы, без учета индивидуальной вариабельности фармакокинетики; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, то есть тогда, когда болевой синдром уже выражен и его купирование по определению становится малоэффективным. Именно при внутримышечном введении опиоидов наиболее часто развивается депрессия дыхания, связанная, возможно, с кумуляцией препарата.

Таблица 4. Опиоидные анальгетики при купировании послеоперационного болевого синдрома.

Значительно меньшее количество побочных эффектов вызывает применение полусинтетического опиоида трамадола. Трамадола гидрохлорид - анальгетик, опосредующий обезболивающий эффект как через опиоидные рецепторы, так и путем ингибирования норадренергического и серотонинергического механизма передачи болевой импульсации. Трамадол характеризуется сравнительно высокой биодоступностью и длительным болеутоляющим эффектом. Тем не менее анальгетический эффект трамадола ниже, чем у морфина и промедола. Существенное преимущество трамадола по сравнению с другими опиоидными анальгетиками крайне низкая степень привыкания и минимальный наркогенный потенциал этого препарата. В отличие от других опиоидов, в эквианальгетических дозах трамадол не вызывает запора, не угнетает кровообращения и дыхания. Тем не менее и для трамадола характерны развитие тошноты, головокружения, в редких случаях рвоты.

Необходимо отметить еще один важный аспект, ограничивающий применение опиоидных анальгетиков в отечественной клинической практике. Использование опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания в Российской Федерации строго регламентировано существующими приказами руководящих органов здравоозранения. Например, приказом № 257 Департамента здравоохранения г. Москвы от 2004 г. определяется, в частности, норматив потребления опиоидных препаратов в ампулах на 1 койку различных отделений хирургического профиля в год. Назначение опиоидного препарата как в хирургическом отделении, так и в отделении интенсивной терапии в большинстве ЛПУ сопровождается колоссальным количеством формальных сложностей, что нередко приводит к отказу медперсонала от использования ланных препаратов даже при необходимости назначения опиоидов. 
По тем же причинам самый современный метод применения опиоидов - контролируемая пациентом аналгезия, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании - в России не получила широкого распространения.

Неопиоидные анальгетики.

Термином «неопиоидные анальгетики» обозначается группа различных по химическому строению, фармакодинамике и, соответственно, механизму обезболивания лекарственных препаратов, применяемых для купирования ПБС с парентеральным, реже пероральным путем введения. Препараты данной группы, используемые как в моноварианте, так и в качестве средства адъювантной терапии, обладают различными анальгетическим потенциалом и совокупностью побочных эффектов (табл. 5).

Таблица 5. Неопиоидные анальгетики для купирования послеоперационной боли.

Из приведенных данных становится очевидным, что перечисленные в таблице неопиоидные анальгетики используются лишь как возможное дополнение к базисной терапии опиоидами, использование данных препаратов для купирования ПБС в моноварианте не практикуется.

Формально к группе неопиоидных анальгетиков относятся также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен (парацетамол). Однако вследствие значительной востребованности в современной хирургической клинике данные препараты рассматриваются сейчас как отдельные подклассы средств для купирования ПБС.

Парацетамол.

Несмотря на то, что ацетаминофен (парацетамол) имеет более чем полувековую историю применения в качестве анальгетика и антипиретика, точный механизм действия этого препарата до сих пор не известен. Предполагается наличие центрального механизма действия парацетамола, включающего: подавление активности циклооксигеназы 2 типа в ЦНС, с чем связана профилактика развития вторичной гиперальгезии; подавление активности циклооксигеназы 3 типа, существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу; усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей на этапе модуляции боли.

Возможность применения парацетамола в качестве средства для борьбы с ПБС появилась с внедрением в клиническую практику лекарственной формы данного препарата для внутривенной инфузии (Перфалган®). Внутривенное введение парацетамола используется, как правило, в качестве базисного компонента мультимодальной послеоперационной анальгезии в разных областях хирургии: травматологии, гинекологии, стоматологии. Обезболивающий эффект 1 г внутривенного парацетамола с 10 мг морфина, 30 мг кеторолака, 75 мг диклофенака и 2, 5 мг метамизола. В настоящее время в европейских клиниках парацетамол в послеоперационном периоде получают 90-95% пациентов. Обычно препарат вводят внутривенно во время операции, примерно за 30 минут до ее окончания, что обеспечивает спокойное, безболезненное пробуждение. Повторно парацетамол вводят через 4 часа, а затем каждые 6 часов, до 4 г в сутки. Необходимо подчеркнуть, что обезболивающий эффект парацетамола в полной мере проявляется лишь при использовании его как компонента мультимодальной анальгезии, то есть при сочетании его с другими анальгетиками, в том числе - в составе комбинированных препаратов - Залдиар® и Форсодол®, имеющих в своем составе парацетамол и трамадол (препарат выпускается только в таблетированной форме, что часто делает его применение в ближайшем послеоперационном периоде невозможным). По мнению отечественных специалистов и, исходя из собственных наблюдений, применение внутривенного парацетамола в моноварианте недостаточно эффективно купирует ПБС.

Потенциально опасным побочным свойством парацетамола является гепатотоксическое и нефротоксическое действие, которое может проявляться при превышении дозы 4 г/сут, особенно при наличии у пациента исходного нарушения функции печени и почек. Ограничениями к применению парацетамола являются: печеночно-клеточная недостаточность с лабораторными проявлениями (повышение уровня трансаминаз), почечная недостаточность, алкоголизм, алиментарная недостаточность, дегидратация.

Местные анестетики.

Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной и местной анальгезии. Важную роль в расширении применения методов региональной анальгезии сыграло появление современных местных анестетиков (бупивокаин, ропивокаин), а также детальная отработка методики регионарных блокад.

Эпидуральная анальгезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. В ходе данной процедуры в эпидуральное пространство на уровне грудного или поясничного отделов позвоночника устанавливается катетер, через который болюсно или путем непрерывной инфузии вводятся местные анестетики. Эпидуральная анестезия является как средством обеспечения анальгезии в ходе операции (в том числе и в моноварианте), так и средством купирования ПБС. Многочисленными исследованиями была доказана принципиально более высокая эффективность продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков. Как указывалось выше сами опиоидные анальгетики также могут быть использованы для проведения эпидуральной анестезии. Известно, что эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов достоверно превышает анальгетический эффект использования данных препаратов в отдельности. Тем не менее само по себе эпидуральное введение опиоидов чревато возникновением серьезных побочных эффектов от угнетения дыхания до выраженного кожного зуда. На сегодняшний день принято считать, что преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений самой методики эпидуральной анестезии по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов.

Помимо собственно анальгетического эффекта позитивное влияние прослеоперационной продленной эпидуральной анальгезии заключается в прерывании нисходящих симпатических эфферентных импульсов, следствием чего являются улучшение висцерального кровотока (активизация репаративных процессов в зоне вмешательства), повышение активности парасимпатической нервной системы (разрешение пареза пищеварительной трубки).

С точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005) преимущества продленной эпидуралной анальгезии включают: более высокое качество обезболивания в сравнении с парентеральным введением опиоидов; улучшение показателей газообмена и снижение частоты послеоперационных легочных осложнений по сравнению с опиоидной анальгезией; ускорение восстановления функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций и снижение частоты местных осложнений.

Тем не менее и у эпидуральной анестезии есть ряд существенных ограничений. Сама по себе эпидуральная анестезия является сложной инвазивной процедурой, потенциально опасной в плане развития как местных (инфекционный процесс, повреждение нервных корешков, сосудов паутинной оболочки, твердой мозговой оболочки), так и системных осложнений (депрессия дыхания, кардиотоксические эффекты, артериальная гипотензия). В этой связи проведение эпидуральной анестезии требует наличия специальных навыков у врача-анестезиолога и постоянного мониторинга состояния пациента в отделении интенсивной терапии, реже - в хирургическом отделении.

В последние годы все большую популярность получает методика длительной инфузии местных анестетиков в полость операционной раны. В ходе ряда исследований было показано, что длительная инфузия местных анестетиков в течение 24-48 часов через катетер, установленный в ране, способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках. Работами отечественных авторов показано, что пролонгированная местная анестезия операционной раны за счет резорбции местного анестетика и присутствия его в плазме в низких концентрациях способна оказывать системный противовоспалительный эффект. Как и в случае эпидуральной анальгезии эффект местных анестетиков при этом обусловлен блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации. Говоря о применении пролонгированной местной анестезии операционной раны, следует заметить, что данная методика в настоящее время находится на стадии клинической апробации и ее широкое внедрение изначально ограничивают очевидный риск экзогенного инфицирования раны и реальная опасность системных токсических эффектов местных анестетиков (артериальная гипотензия, аритмии, угнетение дыхания) вследствие их резорбции тканями.

Мультимодальная периоперационная анальгезия.

Из приведенных выше характеристик и, что важнее, недостатков средств и методов купирования ПБС следует очевидное заключение о том, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Однако приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания вполне возможно, реализуя в клинике концепцию мультимодальной периоперационной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимизации побочных эффектов до, во время и после хирургического вмешательства (см. рис.).

Мультимодальная анальгезия в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания. Ее базис - назначение неопиоидных анальгетиков (прежде всего - НПВП), которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием опиоидных анальгетиков, неопиоидных анальгетиков и методов регионарной анальгезии. Выбор той или иной схемы мультимодальной анальгезии определяется прежде всего травматичностью проведенного хирургического вмешательства (табл. 6).

Таблица 6. Варианты схем мультимодальной периоперационной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств.