Úloha elektroforézy v diagnostike mnohopočetného myelómu. M-gradient, písanie Analýza na m-gradiente

Paraproteíny normálne chýbajú v krvnom sére.

Imunoglobulinopatie alebo gamapatie združujú veľkú skupinu patologických stavov charakterizovaných polyklonálnou alebo monoklonálnou hypergamaglobulinémiou. Ig pozostávajú z dvoch ťažkých (H) reťazcov (molekulová hmotnosť 50 000) a dvoch ľahkých (L) reťazcov (molekulová hmotnosť 25 000). Reťazce sú spojené disulfidovými mostíkmi a pozostávajú zo štruktúr nazývaných domény (H - zo 4, L - z 2 domén). Pôsobením proteolytických enzýmov sa Ig rozdelí na fragmenty

vy: Fc-fragment a Fab-fragment. Ľudské Ig ťažké reťazce sú reprezentované piatimi štruktúrnymi variantmi, ktoré sú označené písmenami gréckej abecedy. Zodpovedajú 5 triedam Ig - G, A, M, D, E. Ľahké reťazce sú reprezentované dvoma štruktúrne odlišnými variantmi: k (kappa) a X (lambda), ktoré zodpovedajú dvom typom Ig z každej triedy. V každej molekule Ig sú ťažké aj ľahké reťazce identické. Všetci ľudia majú normálne IGS všetkých tried a oboch typov, ale ich relatívny obsah nie je rovnaký. Pomer molekúl k a X v rámci rôznych tried Ig je tiež odlišný. Detekcia porúch v pomeroch Ig alebo ich fragmentov hrá kľúčovú úlohu v diagnostike monoklonálnych imunoglobulinopatií.

Monoklonálna imunoglobulinopatia (paraproteinémia) je syndróm vyjadrený v akumulácii Ig alebo ich fragmentov v krvnom sére a/alebo moči pacientov, ktoré sú homogénne vo všetkých fyzikálno-chemických a biologických parametroch. Monoklonálne Ig (paraproteíny, M-proteíny) sú sekrečným produktom jedného klonu B-lymfocytov (plazmatických buniek), preto predstavujú súbor štruktúrne homogénnych molekúl s ťažkými reťazcami rovnakej triedy (podtriedy), ľahkými reťazcami rovnakej typu a variabilné oblasti rovnakej štruktúry. Monoklonálne imunoglobulinopatie sa zvyčajne delia na benígne a malígne. Pri benígnych formách monoklonálnych gamapatií je proliferácia plazmatických buniek kontrolovaná (prípadne imunitným systémom), takže klinické príznaky chýbajú. Pri malígnych formách dochádza k nekontrolovanej proliferácii lymfoidných alebo plazmatických buniek, čo určuje klinický obraz ochorenia. Klasifikácia monoklonálnych imunoglobulinopatií je uvedená v tabuľke.

Tabuľka Klasifikácia monoklonálnych imunoglobulinopatií

Imunoelektroforéza sérových proteínov umožňuje detekovať monoklonálne (patologické) IgA, IgM, IgG, H a L reťazce a paraproteíny. Pri konvenčnej elektroforéze sa normálne Ig, heterogénne vo vlastnostiach, nachádzajú v zóne y a tvoria plošinu alebo široký pás. Monoklonálne Ig vďaka svojej homogenite migrujú prevažne do zóny Y, príležitostne do zóny p a dokonca do oblasti a, kde tvoria vysoký vrchol alebo jasne ohraničený pás (M-gradient).

Mnohopočetný myelóm (Rustitsky-Kahlerova choroba) je najčastejšou paraproteinemickou hemoblastózou; deteguje sa nie menej často ako chronická myelo- a lymfocytová leukémia, lymfogranulomatóza a akútna leukémia. Trieda a typ patologického Ig vylučovaného myelómom určuje imunochemický variant ochorenia. Frekvencia tried a typov patologických Ig pri myelóme vo všeobecnosti koreluje s pomerom tried a typov normálnych Ig u zdravých ľudí (tabuľka).

Spolu so zvýšením obsahu patologického Ig v sére pacientov s mnohopočetným myelómom sa normálne Ig stanovuje v zníženej koncentrácii. Celkový obsah bielkovín sa prudko zvyšuje – až na 100 g/l. Aktivita procesu pri G-myelóme sa hodnotí podľa počtu plazmatických buniek v punktáte hrudnej kosti, koncentrácie kreatinínu a vápnika v krvnom sére (ich zvýšenie vápnika naznačuje progresiu ochorenia). Koncentrácia M proteínu (nazývaného Bence Jones proteín v moči) slúži ako kritérium na hodnotenie progresie ochorenia u A myelómu. Koncentrácia paraproteínov v sére a moči sa mení v priebehu ochorenia pod vplyvom terapie.

Na stanovenie diagnózy mnohopočetného myelómu musia byť splnené nasledujúce kritériá.

Veľké kritériá

1. Plazmocytóm podľa výsledkov biopsie.

2. Plazmocytóza v červenej kostnej dreni (viac ako 30 % buniek).

3. Monoklonálne (patologické) vrcholy Ig na elektroforéze sérových proteínov: viac ako 35 g/l pre vrchol IgG alebo viac ako 20 g/l pre vrchol IgA. Vylučovanie k- a lambda-reťazcov v množstve 1 g/deň alebo viac, zistené elektroforézou moču u pacienta bez amyloidózy.

Malé kritériá

1. Plazmocytóza v červenej kostnej dreni 10-30% buniek.

2. Vrchol PIg v krvnom sére v množstve menšom, ako je uvedené vyššie.

3. Lytické kostné lézie.

4. Koncentrácia normálneho IgM je pod 0,5 g/l, IgA pod 1 g/l alebo IgG pod 0,6 g/l.

Tabuľka Hlavné imunochemické varianty mnohopočetného myelómu a ich charakteristiky

Na stanovenie diagnózy mnohopočetného myelómu sa vyžaduje aspoň 1 hlavné a 1 vedľajšie kritérium alebo 3 vedľajšie kritériá s povinnou prítomnosťou kritérií uvedených v odsekoch 1 a 2.

Na určenie štádia myelómu sa používa štandardizačný systém Durie-Salmon, ktorý odráža objem nádorovej lézie (tabuľka).

Všetky skupiny myelómov sú rozdelené do podtried v závislosti od stavu funkcie obličiek: A - koncentrácia kreatinínu v sére pod 2 mg% (176,8 µmol/l), B - viac ako 2 mg%. Pri mnohopočetnom myelóme vysoká koncentrácia b 2 -mikroglobulínu v krvnom sére (viac ako 6000 ng/ml) naznačuje nepriaznivú prognózu, ako aj vysoká aktivita LDH (nad 300 IU/l, reakcia pri 30 °C), anémia zlyhanie obličiek, hyperkalcémia, hypoalbuminémia a veľký objem nádoru.

Ochorenia ľahkého reťazca (Bence Jones myelóm) predstavujú približne 20 % prípadov myelómu. Pri Bence-Jonesovom myelóme sa tvoria výlučne voľné ľahké reťazce, ktoré sa zisťujú v moči (Bence-Jonesov proteín), v neprítomnosti patologického sérového Ig (M-gradient).

Tabuľkové štádiá mnohopočetného myelómu

Zriedkavé imunochemické varianty mnohopočetného myelómu zahŕňajú nesekrečný myelóm, v ktorom sa paraproteíny nachádzajú iba v cytoplazme myelómových buniek, ako aj diklonový myelóm a M-myelóm.

Waldenströmova makroglobulinémia je chronická subleukemická leukémia B-bunkového charakteru, morfologicky reprezentovaná lymfocytmi, plazmatickými bunkami a všetkými prechodnými formami buniek, ktoré syntetizujú PIgM (makroglobulín). Nádor má nízky stupeň malignity. V červenej kostnej dreni sa zisťuje proliferácia malých bazofilných lymfocytov (plazmacytoidných lymfocytov) a zvyšuje sa počet mastocytov. Na elektroferograme proteínov krvného séra je detegovaný M-gradient v zóne b- alebo y-globulínov, menej často paraproteín nemigruje v elektrickom poli a zostáva na mieste. Imunochemicky predstavuje PIgM s jedným typom ľahkého reťazca. Koncentrácia PIgM v krvnom sére s Waldenströmovou makroglobulinémiou sa pohybuje od 30 do 79 g/l. U 55 – 80 % pacientov sa v moči zisťuje proteín Bence Jones. Koncentrácia normálneho Ig v krvi klesá. Zlyhanie obličiek sa vyskytuje zriedkavo.

Lymfómy. Najčastejšie sú zaznamenané lymfómy secernujúce IgM, na druhom mieste sú paraproteinemické lymfómy secernujúce IgG, extrémne zriedkavo sú detegované lymfómy s IgA paraproteinémiou. Pokles koncentrácie normálneho Ig (zvyčajne v malom rozsahu) pri lymfómoch je zaznamenaný u väčšiny pacientov.

Ochorenia ťažkého reťazca sú B-bunkové lymfatické nádory sprevádzané produkciou monoklonálnych fragmentov ťažkých reťazcov Ig. Ochorenia ťažkého reťazca sa pozorujú veľmi zriedkavo. Existujú 4 typy ochorení ťažkého reťazca. Ochorenie ťažkého reťazca sa zvyčajne vyskytuje u mužov mladších ako 40 rokov a je charakterizované zväčšením pečene, sleziny, lymfatických uzlín, opuchom mäkkého podnebia a jazyka, erytémom a horúčkou. Deštrukcia kostí sa spravidla nevyvíja. Koncentrácia patologického globulínu v krvnom sére je nízka, ESR je v norme. V kostnej dreni sa nachádzajú lymfoidné bunky a plazmatické bunky rôzneho stupňa zrelosti. Choroba postupuje rýchlo a končí smrťou v priebehu niekoľkých mesiacov. Ochorenie ťažkého reťazca sa zisťuje najmä u starších ľudí a častejšie sa prejavuje hepatosplenomegáliou. Nádorovým substrátom sú lymfoidné elementy rôzneho stupňa zrelosti. Boli opísané ojedinelé prípady ochorenia ťažkého reťazca 8, vyskytuje sa ako myelóm. Ochorenie ťažkého reťazca a je najbežnejšou formou, ktorá sa vyskytuje najmä u detí a ľudí mladších ako 30 rokov, pričom 85 % prípadov je hlásených v oblasti Stredozemného mora. Imunoelektroforéza krvného séra a moču je jedinou metódou diagnostiky ochorenia, pretože klasický M-gradient v elektroferograme sérových proteínov často chýba.

Pridružená paraproteinémia sprevádza množstvo ochorení, v patogenéze ktorých zohrávajú úlohu imunitné mechanizmy: autoimunitné ochorenia, nádory, chronické infekcie. Medzi tieto ochorenia patrí AL amyloidóza a kryoglobulinémia.

Idiopatické paraproteinémie sa vyskytujú u starších dospelých a môžu predstavovať premyelómové stavy. V takýchto prípadoch je potrebné dôkladné vyšetrenie na identifikáciu počiatočného štádia ochorenia a dlhodobé sledovanie.

Popis

Metóda stanovenia

Elektroforéza a imunofixácia panelom antisér (na IgG, IgA, IgM, kappa a lambda reťazce) s denzitometriou a hodnotením obsahu M-komponentu.

Študovaný materiál Krvné sérum

Možnosť návštevy domova

Identifikácia a typizácia monoklonálnych imunoglobulínov.

Imunoglobulíny sú proteíny, ktoré majú protilátkovú aktivitu (schopnosť špecificky viazať určité antigény).

Na rozdiel od väčšiny sérových proteínov, ktoré sú produkované v pečeni, sú imunoglobulíny produkované plazmatickými bunkami, potomkami prekurzorových kmeňových buniek B-lymfocytov v kostnej dreni. Na základe štrukturálnych a funkčných rozdielov existuje 5 tried imunoglobulínov – IgG, IgA, IgM, IgD, IgE a množstvo podtried. Polyklonálne zvýšenie imunoglobulínov je normálnou odpoveďou na infekcie.

Monoklonálne gamapatie sú stavy, keď klon plazmatických buniek alebo B lymfocytov (populácia buniek pochádzajúcich z jednej prekurzorovej B bunky) produkuje abnormálne množstvo imunoglobulínu. Takéto stavy môžu byť benígne alebo prejavy choroby. Monoklonálne gamapatie sú identifikované objavením sa abnormálneho proteínového pásu na elektroforéze v sére alebo moči.

Imunoglobulínové molekuly pozostávajú z jednej alebo viacerých štruktúrnych jednotiek zostavených podľa jediného princípu - dva identické ťažké reťazce a dva identické ľahké peptidové reťazce - kappa alebo lambda. Odrody ťažkých reťazcov sú základom pre rozdelenie imunoglobulínov do tried. Imunoglobulínové reťazce majú konštantné a variabilné oblasti, ktoré sú spojené s antigénovou špecificitou.

Imunoglobulín produkovaný jedným klonom buniek má identickú štruktúru – predstavuje jednu triedu, podtriedu a vyznačuje sa identickým zložením ťažkých a ľahkých reťazcov. Ak je teda v sére prítomné abnormálne veľké množstvo monoklonálneho imunoglobulínu, počas elektroforetickej separácie sérových proteínov migruje vo forme kompaktného pásu, ktorý vyniká na pozadí štandardnej distribúcie frakcií sérových proteínov. Pri popise výsledkov elektroforézy sérových proteínov sa nazýva aj paraproteín, M-vrchol, M-komponent, M-proteín alebo M-gradient. Štruktúrne môže byť takýmto monoklonálnym imunoglobulínom polymér, monomér alebo fragment molekuly imunoglobulínu (v prípade fragmentov sú to často ľahké reťazce, menej často ťažké reťazce). Ľahké reťazce sú schopné prejsť obličkovým filtrom a možno ich zistiť elektroforézou moču.

Identifikácia monoklonálnych paraproteínov je založená na použití proteínovej elektroforézy. Niekedy sa fibrinogén a CRP, ktoré migrujú do beta alebo gama frakcií, môžu mylne považovať za paraproteíny. Imunoglobulínový charakter identifikovanej monoklonálnej zložky je potvrdený imunofixáciou separovaných proteínov špecifickým polyvalentným precipitačným antisérom namiereným proti imunoglobulínom (test č. 4050). Pri potvrdení prítomnosti monoklonálneho imunoglobulínu sa vykoná denzitometria a stanoví sa jeho kvantitatívny obsah. Pre úplnú identifikáciu (typizáciu) monoklonálnej zložky je potrebná podrobná štúdia pomocou elektroforézy a imunofixácie s podrobným panelom antisér proti reťazcom IgG, IgA, IgM, kappa a lambda (test č. 4051). Pri diagnostike a prognóze sa berie do úvahy trieda identifikovaného paraproteínu, jeho koncentrácia v čase diagnózy a rýchlosť nárastu jeho koncentrácie v čase. Prítomnosť paraproteínu je markerom celého radu hematoonkologických ochorení.

Pri vyšetrovaní pacientov užívajúcich lieky na báze monoklonálnych protilátok (môžu sa použiť ako protinádorová liečba, imunosupresíva atď.) je potrebné vziať do úvahy, že pri maximálnych koncentráciách po podaní môžu takéto lieky niekedy spôsobiť detekciu malých abnormálnych proteínových pásov imunoglobulínovej povahy počas elektroforézy.

Mnohopočetný myelóm je klasické hematologické ochorenie spôsobené malígnou proliferáciou plazmatických buniek vylučujúcich monoklonálny imunoglobulín (paraproteín) alebo jeho fragmenty. Plazmatické bunky často proliferujú v kostnej dreni difúzne, ochorenie vedie k osteolytickým léziám kostí, redukcii iných buniek kostnej drene, čo vedie k anémii, trombocytopénii, leukopénii a inhibuje vývoj normálnych klonov plazmatických buniek. Pacienti môžu mať lokalizované symptómy kostnej patológie (bolesť, zlomeniny) alebo nešpecifické symptómy (strata hmotnosti, anémia, krvácanie, opakujúce sa infekcie alebo zlyhanie obličiek). U väčšiny pacientov v čase diagnózy prekračuje koncentrácia paraproteínu 25 g/l. Pri myelóme je paraproteín v krvnom sére najčastejšie zastúpený IgG (60 %), menej často IgA (20 %) a asi v 20 % prípadov ide o Bence-Jonesov myelóm spojený s tvorbou voľných ľahkých reťazcov kappa alebo lambda ( 20%), ktoré možno nájsť v moči. Niekedy sa pri myelóme môže pozorovať biklonálny paraproteín reprezentovaný imunoglobulínmi rôznych tried alebo rovnakej triedy, ale obsahujúci ľahké reťazce rôznych tried. IgD a IgE myelóm sú zriedkavé. Stanovenie koncentrácie paraproteínu sa používa na sledovanie účinnosti liečby myelómu, takéto sledovanie myelómu počas liečby by sa malo vykonávať každé 3 mesiace. Ak sa obsah paraproteínu znížil pod detegovateľnú úroveň, je vhodné meranie zopakovať po 6 alebo 12 mesiacoch.

Waldenströmova makroglobulinémia je lymfóm s nadprodukciou monoklonálneho IgM. Lymfoplazmocytárne nádorové bunky s charakteristickým imunofenotypom sú difúzne distribuované v lymfatických uzlinách, slezine a kostnej dreni. Vysoké koncentrácie monoklonálneho IgM často presahujú 30 g/l a vedú k zvýšenej viskozite krvi a množstvu klinických prejavov vrátane zmätenosti, slepoty, sklonu ku krvácaniu, srdcového zlyhania a hypertenzie. Pri makroglobulinémii sa často pozoruje paraproteinemická polyneuropatia, studená hemolytická anémia a kryoglobulíny. Pri iných typoch lymfómov a chronickej lymfocytovej leukémii sa paraproteíny triedy IgM pozorujú u 20 % pacientov, ale koncentrácia paraproteínu je zvyčajne nižšia ako 30 g/l.

Ochorenie ťažkého reťazca (Franklinova choroba) je sprevádzané syntézou iba ťažkého reťazca IgG-gama bez sprievodného ľahkého reťazca. Toto extrémne zriedkavé ochorenie sa vyznačuje opuchom mäkkého podnebia a lymfoidnou infiltráciou. Zriedkavo sa pozoruje aj ochorenie alfa ťažkého reťazca, ktoré spôsobuje chronickú hnačku a malabsorpciu spôsobenú lymfoidnou infiltráciou črevnej steny.

Monoklonálny paraproteín možno zistiť pri mnohých nenádorových ochoreniach, najmä pri esenciálnej kryoglobulinémii (zvyčajne IgM), paraproteinemickej chronickej polyneuropatii, studenej hemolytickej anémii, AL amyloidóze obličiek (voľné lambda reťazce) a vnútorných orgánov, ľahkého reťazca depozičná choroba. Sérový paraproteín sa pozoruje aj pri Castlemanovej chorobe (IgM/lambda), POEMS syndróme (polyneuropatia s orgánovou megaliou) a lichenovom myxedéme (IgG/kappa).

Pri skríningových vyšetreniach sa frekvencia záchytu paraproteinémie v populácii po dosiahnutí 50. roku života prudko zvyšuje a u ľudí nad 65 rokov dosahuje 4–10 %. Väčšina novodiagnostikovaných paraproteinémií v bežnej populácii sú však asymptomatické monoklonálne gamapatie neurčitého významu (MGUS). Koncentrácia paraproteínu v MGUS je výrazne nižšia ako 30 g/l a zvyčajne nepresahuje 10–15 g/l. Okrem toho sa pri MGUS deteguje paraproteín na pozadí polyklonálnych imunoglobulínov, t.j. nedochádza k inhibícii normálnej syntézy iných imunoglobulínov. Termín „MGUS“ označuje prípady paraproteinémie bez iných príznakov onkohematologického ochorenia, ktoré si vyžadujú každoročné sledovanie, aby sa nepremeškal moment malignity procesu. Pri detekcii paraproteínov u pacientov mladších ako 50 rokov sú potrebné ešte častejšie opakované vyšetrenia, pretože majú vysoké riziko vzniku mnohopočetného myelómu. Ak je koncentrácia M-proteínu vyššia ako 15 g/l, bez ohľadu na vek, odporúča sa vykonať rozsiahle vyšetrenie vrátane elektroforézy 24-hodinovej vzorky moču a imunofixácie každých 3-6 mesiacov, pretože riziko malígneho transformácia je veľmi vysoká. Rozlišuje sa benígna paraproteinémia, ktorá je charakterizovaná zachovaním paraproteínu bez progresie do mnohopočetného myelómu alebo iného ochorenia počas 5 rokov pozorovania. Pri prechodnej paraproteinémii je koncentrácia paraproteínu zvyčajne pod 3 g/l.

Literatúra

1. Andreeva N.E., Balakireva T.V. Paraproteinemické hemoblastózy // Sprievodca hematológiou / ed. A. I. Vorobyová. 3. vydanie, M., 2003.T. 2, str. 151-184.

2. Berenson J.R. Monoklonálna gamapatia neurčeného významu: konsenzus. Br. J. Haematol., 2010, 150 (1): 28-38.

Dalrymple (1846), Bence-Jones (N. Wepse-Jones, 1848), Macintyre (W. Macintyre, 1850) prvýkrát uviedli ochorenie charakterizované bolesťou kostí, mäknutím a zvýšenou krehkosťou kostí, ako aj prítomnosťou špeciálneho termolabilná bielkovinová látka. O. A. Rustitsky v roku 1873 podrobne opísal patoanatomický obraz a O. Kahler v roku 1889 predložil klinickú, morfologickú a patogenetickú analýzu choroby, a preto sa nazývala Rustitsky-Kahlerova choroba. V roku 1949 G. A. Alekseev zaviedol termín „myelóm“, ktorý kombinuje rôzne patologické zmeny v kostnej dreni, kostiach, obličkách a iných orgánoch, ako aj syndróm proteínovej patológie.

Mnohopočetný myelóm sa zvyčajne vyskytuje vo veku nad 40 rokov a postihuje rovnako často mužov aj ženy. Prevalencia ochorenia v krajinách západnej Európy, ZSSR a USA je 1,1-3,1 a úmrtnosť je 0,8-1,0 na 100 000 obyvateľov.

Etiológia. Zdá sa pravdepodobná hypotéza somatickej mutácie v imunokompetentných B lymfocytoch. V myelóme neboli identifikované žiadne špecifické chromozomálne aberácie.

Imunochemická klasifikácia myelómu je založená na rozdiele v triedach imunoglobulínov (paraproteínov) syntetizovaných a vylučovaných mutantnými plazmatickými bunkami. Existujú G-, A-, D a E-myelóm. Počet pacientov s G-myelómom je asi 60 %; A-myelóm - asi 25%; D-myelóm - asi 3% všetkých pacientov s mnohopočetným myelómom; E-myelóm je jednou z najvzácnejších foriem. Paraproteín je tiež typizovaný podľa ľahkých reťazcov (k alebo A), ktoré tvoria jeho molekulu. Okrem toho sa izoluje Bene-Jonesov myelóm (tzv. ochorenie ľahkého reťazca), v ktorom paraproteín predstavujú diméry ľahkého reťazca typu alebo X. Táto forma mnohopočetného myelómu

tvorí asi 10 % všetkých foriem mnohopočetného myelómu Bence-Jonesov myelóm by sa nemal stotožňovať s Bence-Jonesovou proteinúriou, ktorú je možné zistiť pri akejkoľvek forme mnohopočetného myelómu Opisuje sa aj tzv. nesecernujúci myelóm, pri ktorom paraproteín sa nezistí ani v krvnom sére, ani v moči, čo je spojené s porušením mechanizmu syntézy a sekrécie paraproteínu plazmatickými bunkami.

Patogenéza mnohopočetného myelómu je spojená s proliferáciou v kostnej dreni a menej často v iných orgánoch plazmatických buniek (pozri celý súbor poznatkov), ktoré majú vlastnosť infiltrovať deštruktívny rast so sekréciou monoklonálnych vysokomolekulárnych (200 000 – 300 000 ) imunoglobulín (paraproteín) a s potlačením normálnych klonov imunokompetentných buniek (pozri celý súbor poznatkov).

Dôsledkom nádorového rastu infiltrátov plazmatických buniek v kostnej dreni je deštrukcia kostí kostry. Extramedulárne myelómy môžu mať vlastnosť zhubných nádorov vznikajúcich v rôznych orgánoch a tkanivách (žalúdok, črevá, pľúca, lymfatické cievy, uzliny atď.), pričom zrejme prebieha aj proces metastázovania.

Sekrécia paraproteínu do krvného obehu a okolitých tkanív spôsobuje rozvoj takzvaného hyperviskózneho syndrómu (syndróm zvýšenej viskozity krvi) a tkanivovej dis- (para-)proteinózy. Potlačenie normálnych klonov imunokompetentných buniek vedie k rozvoju syndrómu imunodeficiencie (pozri celý súbor vedomostí Imunologická nedostatočnosť), pri ktorom existuje tendencia k opakovaným (najmä respiračným) infekciám. Za dôležitý článok v patogenéze mnohopočetného myelómu sa považuje vznik amyloidózy (paraamyloidózy), ktorá sa pozoruje u 10-20 % pacientov (častejšie s D-myelómom a ochorením ľahkého reťazca) a slúži ako jeden z prejavov tkanivovej dysproteinózy (pozri úplný súbor poznatkov Amyloidóza). V tomto prípade sú hlavnou zložkou proteínu amyloidných fibríl ľahké reťazce molekuly paraproteínu alebo ich fragmenty.

Renálna paraproteinóza v kombinácii s blokádou tubulov proteínovými aglomerátmi a často sa rozvíjajúca ascendentná urologická infekcia - pyelonefritída (pozri celý súbor poznatkov) - tvoria patogenetický základ myelómovej nefropatie ("myelómová oblička") s nedostatočnou funkciou obličiek a rozvojom urémia (pozri úplný súbor vedomostí Zlyhanie obličiek) .

Patologická anatómia. Morfologicky je substrátom myelómu nádorové bujnenie plazmatických buniek, ktoré primárne vznikajú v kostnej dreni. Proces je lokalizovaný hlavne v kostiach a vo väčšine prípadov je sprevádzaný prudkou resorpciou kostného tkaniva (pozri celý súbor vedomostí Osteoporóza). Zároveň sa spravidla vyskytujú príznaky porúch metabolizmu bielkovín vo forme tkanivovej dis(para-)proteinózy. Kombinácia týchto zmien určuje patologický obraz choroby charakteristickej pre myelóm.

Pri pitve sa najtypickejšie zmeny nachádzajú na plochých a niekedy aj tubulárnych kostiach. Sú krehké, mäkké a často sa dajú krájať nožom. Môžu sa vyskytnúť zlomeniny a deformácie kostí, najmä kompresia tiel stavcov, niekedy s kompresiou miechy. Pri difúznej nodulárnej forme mnohopočetného myelómu, ktorá sa vyskytuje najčastejšie v plnom obraze ochorenia, má kostná dreň na reze pestrý vzhľad a obsahuje mnohopočetné sivoružové nodulárne výrastky rôznych veľkostí (farba Obrázok 8). V uzlinách a okolo nich sa v dôsledku krvácania a nekrózy často zisťujú tmavočervené a žltkasté oblasti. Nádorové hmoty niekedy prerastajú do susedných tkanív (svaly, koža, pleura, dura mater atď.). Pri difúznej forme mnohopočetného myelómu je kostná dreň šťavnatá a pestrá v dôsledku striedavej proliferácie plazmatických buniek, krvácania a nekróz. Počet kostných platničiek je znížený, kortikálna vrstva je zriedená. V zriedkavých prípadoch nedochádza k osteoporóze. Veľkosť a hmotnosť sleziny, pečene, lymfatických uzlín sú zvyčajne v medziach normy alebo mierne zvýšené. V niektorých prípadoch dochádza k výraznému zvýšeniu ich objemu v dôsledku masívnej špecifickej lézie. Boli popísané zriedkavé prípady rozvoja rozsiahlych nodulárnych výrastkov v koži, pohrudnici, pľúcach, obličkách, mozgu a i.. Obličky môžu byť zväčšené, bledé, hladké; s výraznými sklerotickými zmenami sa odhalí obraz sekundárnej vrásčitej obličky. V niektorých prípadoch sú na koži, seróznych a sliznicových membránach a v tkanive vnútorných orgánov bodové a bodkovité krvácania. Spravidla sa zisťujú príznaky celkovej anémie, degenerácia parenchýmových orgánov a často hnisavé zápalové procesy.

Histologicky sa v kostnej dreni pri mnohopočetnom myelóme nachádza proliferácia plazmatických buniek rôznych typov. Histologicky sú plazmatické bunky pri mnohopočetnom myelóme najčastejšie charakterizované hrubým, excentricky umiestneným jadrom a pomerne hojnou bazofilnou cytoplazmou; niekedy jadro s jemnou chromatínovou štruktúrou obsahuje 1-3 jadierka a bazofília cytoplazmy je slabo vyjadrená. Medzi týmito možnosťami existujú rôzne prechodné formy (obrázok 1); Mnohopočetný myelóm je charakterizovaný prítomnosťou obrovských dvojjadrových a mnohojadrových plazmatických buniek a tak ďalej. horiace bunky, ktorých hojná cytoplazma má nerovnomerné obrysy a na okrajoch ružovkastý odtieň. Často sa nachádzajú rôzne varianty plazmatických buniek obsahujúcich acidofilné Russellove telieska, ktorých počet a umiestnenie v cytoplazme určuje typ buniek označovaných ako bunky hrozna, bunky moruly, thesaurocyty (zásobné bunky) alebo Mottove bunky. Niektorí autori pozorovali cytochemicky negatívne kryštalické inklúzie v cytoplazme myelómových buniek.

Ryža. 1. Mikropreparácia punkcie kostnej drene od pacienta s mnohopočetným myelómom (rôzne typy plazmatických buniek): a - typická plazmatická bunka s hrubým jadrovým chromatínom a ostro bazofilnou cytoplazmou; b - plazmatická bunka s jemnou štruktúrou jadrového chromatínu a slabo bazofilnou cytoplazmou; c - dvojjadrová plazmatická bunka; gram - „horiaca“ plazmatická bunka; e - plazmatická bunka s Russellovými telieskami; polia mikrosklíčok sú pokryté erytrocytmi.

Elektrónová mikroskopia plazmatických buniek pri mnohopočetnom myelóme odhaľuje hypertrofiu štruktúr syntetizujúcich proteíny – drsné endoplazmatické retikulum vo forme vakov a cisterien, vytláčajúcich jadro na perifériu, polyribozómy a vyvinutý Golgiho komplex. Acidofilné telieska sa detegujú vo forme opticky hustých granúl obsahujúcich amorfnú proteínovú substanciu. Predpokladá sa, že pozostávajú z kondenzovaného paraproteínu. Vzhľadom na vysoký obsah proteínu a ribonukleoproteínov je cytoplazma týchto buniek silne pyroninofilná, má PAS-pozitívnu reakciu a pri farbení tioflavínom T luminiscuje. Spolu so zrelými plazmocytmi sa detegujú plazmocyty, atypické obrovské jedno a viacjadrové bunky. Bunkové zloženie výrastkov sa v rôznych prípadoch líši a často sa líši v rôznych častiach kostry. Proliferácie plazmatických buniek môžu byť nodulárne, difúzne alebo difúzne nodulárne. Prvá možnosť, ako ukazujú výsledky trepanobiopsie, sa vyskytuje hlavne v počiatočných štádiách ochorenia. V tomto prípade sa na pozadí normálnej kostnej drene zistia viacnásobné, pomerne veľké (od 200 mikrometrov alebo viac) fokálne rasty plazmatických buniek (obrázok 2), ktoré prenikajú do susedného tkaniva. Progresia Mnohopočetný myelóm je charakterizovaný rozvojom difúznej infiltrácie kostnej drene plazmatickými bunkami (obrázok 3). Toto je často sprevádzané rozvojom rozsiahlych nodulárnych výrastkov (tabuľka farieb, článok 33, obrázok 8 a 9). Počet buniek normálnej hematopoézy je výrazne znížený. Môžu byť detegované polia myelofibrózy a tukových buniek. Charakterizované výrazným stenčovaním kostných platničiek až ich úplným vymiznutím vo veľkých oblastiach, rozšírením osteónových kanálov (Haversove kanály), čiastočnou deštrukciou kôry s rastom plazmatických buniek do periostu. Resorpcia kostného tkaniva prebieha podľa typu hladkej, axilárnej a osteoklastickej resorpcie. Predpokladá sa, že osteoporóza je spôsobená porušením procesov tvorby kostí v dôsledku zvýšenej sekrécie faktora, ktorý stimuluje osteoklasty v kostnej dreni. Reparačné procesy sú výrazne znížené, v niektorých prípadoch sa však pozoruje fokálna tvorba kosti primitívnej štruktúry, najmä v oblasti mikrofraktúr a v oblastiach krvácania pozdĺž periférie nodulárnych výrastkov (obrázok 4). Občas nedochádza k resorpcii kostného tkaniva, dochádza k zhrubnutiu kostných platničiek.

Mikroskopicky sa často detegujú nodulárne a difúzne proliferácie plazmatických buniek v slezine, pečeni, lymfatických cievach, uzlinách a iných orgánoch. Vápenité metastázy sa často nachádzajú v obličkách, pľúcach a iných orgánoch. Nezistili sa rozdiely vo frekvencii a intenzite špecifického poškodenia vnútorných orgánov pre rôzne imunochemické varianty mnohopočetného myelómu.

Tkanivová paraproteinóza sa prejavuje akumuláciou proteínových hmôt v lúmenoch krvných ciev, proteínovou impregnáciou ich stien a strómy orgánov, ukladaním amyloidu (paraamyloidu) a príležitostne kryštalických látok. Proteínové depozity podobné amyloidu sú oxyfilné, farbia sa pozitívne v reakcii PAS a na rozdiel od amyloidu nemajú anizotropiu. V obličkách, najmä pri dlhotrvajúcej Bence-Jonesovej proteinúrii (pozri kompletný súbor poznatkov o Bence-Jonesových proteínoch), vzniká obraz paraproteinemickej nefrózy. Charakterizované množstvom proteínových odliatkov v tubuloch (obrázok 5), degeneráciou epitelu, jeho smrťou a deskvamáciou, fokálnou nefrohidrózou, edémom a možnou infiltráciou strómy plazmatickými bunkami. Valce môžu byť obklopené obrovskými bunkami a impregnované vápenatými soľami. Zmeny v glomeruloch sú malé. Dochádza k zhrubnutiu bazálnej membrány, ukladaniu bielkovinových látok do mezangia a niekedy k hyperplázii jeho buniek; degenerácia podocytov s ukladaním proteínových granúl v ich cytoplazme. Často sa pozoruje nefroskleróza (pozri celý súbor vedomostí). Pre mnohopočetný myelóm je typický proteínový opuch pľúcneho tkaniva (obrázok 6) a strómy myokardu. Amyloid (paraamyloid) pri mnohopočetnom myelóme sa líši od svojich iných odrôd vysokým obsahom fragmentov s nízkou molekulovou hmotnosťou v proteínovej zložke. Amyloid často nereaguje pozitívne s konžskou červeňou, metachromázia s metylfialovou a toluidínovou modrou; luminiscuje s tioflavínom T a S, má anizotropné vlastnosti.

Ryža. 2. Mikrovzorka kostnej drene na mnohopočetný myelóm (trefinová biopsia): 1 - plazmatické bunky tvoriace ložiskové výrastky; 2 - oblasti normálnej hematopoézy; farbenie hematoxylineozínom; × 400. Ryža. 3. Mikrovzorka kostnej drene na mnohopočetný myelóm (trefinová biopsia): 1 - difúzna infiltrácia kostnej drene plazmatickými bunkami; 2 - kostné tkanivo; farbenie hematoxylín-eozín; × 80. Ryža. 4. Mikroskopická vzorka stavca pre mnohopočetný myelóm: 1 - infiltrácia periostu plazmatickými bunkami; 2 - oblasť mikrofraktúry; 3 - fibróza kostnej drene; 4 - tvorba kostnej hmoty; farbenie hematoxylín-eozín; × 140.

Charakterizované prevažne poškodením stien krvných ciev, srdca, jazyka, priečne pruhovaných svalov, nervov, kože, šliach a synoviálnych membrán kĺbov. Masívne ukladanie amyloidu do myelómových uzlín v kostiach je možné s tvorbou veľkých nádorov zvláštneho typu. V zriedkavých prípadoch sa kryštalické látky zrážajú v plazmatických bunkách a extracelulárne pri nádorových rastoch, ako aj v obličkách a cievach rohovky, ktorých vznik je spojený s porušením syntézy ľahkých x-reťazcov. Pri liečbe cytostatikami v kostnej dreni sa pozoruje pokles objemu nádorových zrastov v kombinácii s rozvojom hypoplastických zmien, sklerotických polí a tvorbou nedokonalej kostnej hmoty.

Klinický obraz. Pri typickom priebehu je hlavným klinickým príznakom bolesť kostí (ossalgia), ktorá je najčastejšie lokalizovaná v chrbtici, rebrách, menej často v tubulárnych kostiach a kostiach lebky. Rast nádoru alebo infiltrátov difúznych plazmatických buniek mimo kostného tkaniva je sprevádzaný radikulárnou bolesťou (pozri Radikulitída), paraplégiou (pozri úplný súbor vedomostí), hemiplégiou (pozri úplný súbor vedomostí), exoftalmom (pozri úplný súbor vedomostí) a pod.. Sú známe prípady infiltrácie plazmatických buniek pohrudnice alebo pobrušnice s rozvojom špecifickej pleurisy (pozri úplný súbor poznatkov) alebo ascitu (pozri úplný súbor poznatkov) a s vysokým obsahom plazmatických buniek a paraproteínu v exsudát. Pri orgánovej lokalizácii nádorov plazmatických buniek (pľúca, žalúdok, črevá, lymfatické uzliny, pečeň, slezina a iné) klinický obraz zodpovedá zhubnému nádoru daného orgánu alebo je doplnený príznakmi ako zväčšené lymfatické uzliny, pečeň , slezina a pod

Niektorí výskumníci identifikujú plazmatickú leukémiu ako nezávislú nozologickú formu, ktorá sa na rozdiel od bežného mnohopočetného myelómu okrem zvýšeného obsahu plazmatických buniek v krvi vyznačuje ťažkou hemoragickou diatézou spojenou s trombocytopéniou, rýchlym priebehom a rozsiahlymi plazmatickými bunkami. infiltrácia v rôznych orgánoch.

Pri vyšetrení krvi na začiatku ochorenia sa zisťuje zrýchlená ROE, ktorá je spojená s prevahou hrubých proteínov (paraproteínov) v plazme, ktoré sa zisťujú pomocou elektroforézy (obrázok 7). Príslušnosť paraproteínu k jednej z tried Ig sa určuje pomocou imunoelektroforézy (pozri úplný súbor poznatkov) s monošpecifickými antisérami (obrázok 8) alebo radiálnou imunodifúziou na agarovom géli Mancini (pozri úplný súbor poznatkov Imunodifúzia.); posledná uvedená metóda sa používa aj na kvantitatívne stanovenie paraproteínov. Použitím rovnakých metód a použitím jednoduchej difúzie na agare s použitím monošpecifických antisér proti K a X ľahkým reťazcom sa určí typ Ig ľahkých reťazcov. Mnohopočetný myelóm je charakterizovaný znížením (depresiou) koncentrácie imunoglobulínov, ktoré nesúvisia s paraproteínom (takzvané „non-M-komponenty“ alebo fyziologické imunoglobulíny), čo je spojené s porušením humorálnej imunity.

S progresiou ochorenia sa vyvinie normochromická normocytická nehemolytická anémia a menej často trombocytopénia; V krvi sa často objavujú plazmatické bunky, ktorých počet môže dosiahnuť 10-50% alebo viac zo všetkých krviniek. V druhom prípade zvyčajne hovoria o leukémii Myelóm

U niektorých pacientov s myelómom krvné testy odhalia také príznaky dyshematopoézy, ako je erytroblastémia, makro a dokonca megalocytóza erytrocytov, leukemoidný (myeloidný) posun v leukocytovom vzorci; niekedy sa lymfocytóza vyskytuje ako odraz imunoproliferatívneho procesu v kostnej dreni.

Z komplikácií treba pamätať na patologické zlomeniny kostí v miestach deštrukcie nádoru (pozri Zlomeniny), rozvoj paraparézy a plégie pri stlačení mozgu alebo miechy nádorom vyrastajúcim z kostí lebky alebo stavcov. Sekundárny radikulárny syndróm sa vyskytuje v dôsledku infiltrácie plazmatických buniek meningov a kompresie koreňov miechového nervu.

Rozvoj renálnej paraamyloidózy v kombinácii s tubulárnou blokádou proteínovými aglomerátmi zvyčajne vedie k funkčnému zlyhaniu obličiek s rozvojom ireverzibilnej uremickej intoxikácie. Ukladanie amyloidu v myokarde znižuje jeho kontraktilitu; Existujú prípady, keď ukladanie amyloidu v myokarde pri mnohopočetnom myelóme bolo mylne diagnostikované ako srdcový infarkt alebo srdcová aneuryzma. Pozorované sú aj komplikácie (polyneuropatia, artropatia atď.) spojené s odlišnou lokalizáciou paraamyloidózy pri mnohopočetnom myelóme.

Niekedy sa pri myelóme, ako pri Waldenströmovej chorobe (pozri celý súbor poznatkov o Waldenströmovej chorobe), vyvinie hyperviskózny syndróm, ktorý pozostáva z krvácaní a symptómov cerebropatie, retinopatie a je spojený s cirkuláciou komplexov molekúl globulínu v krvnom obehu. V tomto prípade sa odhalia rôzne poruchy v systéme zrážania krvi. Približne u 30 % pacientov s ťažkým mnohopočetným myelómom sa zistí zvýšenie hladín vápnika v krvi o viac ako 6 miliekvivalentov, čo je najčastejšie spojené s intenzívnou kostnou resorpciou a poruchou vylučovania vápnika močom. Klinický obraz hyperkalcémie pri mnohopočetnom myelóme je vyjadrený hyperreflexiou, svalovou rigiditou, ospalosťou, letargiou; U niektorých pacientov sa vyvinie dezorientácia a dokonca psychóza, ako aj stuporózne a komatózne stavy, ktoré môžu zmiznúť, keď sa hladiny vápnika v krvi normalizujú.

Infekčné komplikácie spojené so stavom imunodeficiencie predstavujú pri mnohopočetnom myelóme veľké nebezpečenstvo. Najčastejšie sa infekcie dýchacích ciest (bronchitída, pneumónia) vyvíjajú s dlhotrvajúcim, opakujúcim sa priebehom. Vzostupné urologické infekcie spôsobujú pyelonefritídu; rôzne pustulózne lézie kože a slizníc môžu viesť k rozvoju purulentnej meningitídy, flegmóny, sepsy atď. Medzi príčinami úmrtia pacientov s myelómom prevláda zápal pľúc, urosepsa, urémia a pľúcne srdcové zlyhanie. V niektorých prípadoch je smrť spôsobená cerebrálnym krvácaním alebo paraproteinemickou kómou.

Diagnóza mnohopočetného myelómu by mala byť stanovená čo najskôr, aby sa aplikovala včasná liečba a predišlo sa tak nerozumným predpisom, akými sú aktívne fyzioterapeutické a balneologické procedúry.

Diagnóza sa stanovuje na základe klinického obrazu (bolesti kostí, najmä chrbtice), krvného testu (akcelerovaná ROE, hyperproteinémia, hypergamaglobulinémia, prítomnosť M-gradientu) a moču (Bence-Jonesova proteinúria). Spoľahlivosť diagnózy je potvrdená štúdiou punkcie kostnej drene, ktorá spravidla odhaľuje proliferáciu plazmatických buniek, ktorých počet presahuje 10%, niekedy dosahuje 70-100%.

Na diagnostiku myelómu spolu s cytologickou analýzou sternálnej punkcie sa od začiatku 60. rokov vykonáva intravitálne histologické vyšetrenie „omrvinky“ kostnej drene získanej pri kostnej punkcii, alebo častejšie trepanobiopsia (pozri celý súbor poznatkov) . Množstvo onkológov si všíma hodnotu tejto metódy na diagnostiku mnohopočetného myelómu v prípadoch malého počtu alebo neprítomnosti plazmatických buniek v punktáte. Identifikácia paraproteínovej triedy pomocou imunoelektroforézy a radiálnej imunodifúzie rozširuje pochopenie podstaty procesu a pomáha aj pri diferenciálnej diagnostike.

Röntgenová diagnostika. Röntgenové zmeny v kostrovom systéme pri mnohopočetnom myelóme sú veľmi rôznorodé. Rozlišujú sa tieto klinické a rádiologické formy myelómu: 1) multifokálne alebo multinodulárne, 2) difúzne-porotické, 3) osteosklerotické a 4) solitárne (izolované).

Multifokálna forma sa vyskytuje vo viac ako 70 % prípadov a je rádiograficky charakterizovaná tvorbou viacerých okrúhlych defektov až do priemeru niekoľkých centimetrov. Zmeny sa zisťujú najčastejšie na plochých kostiach (obrázok 9), menej často na dlhých a krátkych tubulárnych kostiach. Každý defekt je jasne tvarovaný, bez reaktívnych zmien od okolitého tkaniva. V tubulárnych kostiach sa kortikálna látka zvnútra stáva tenšou, dutina kostnej drene sa rozširuje a v mieste najväčších uzlín sa kosť mierne napučiava a zahusťuje (obrázok 10, a). V niektorých prípadoch možno pozorovať úplnú deštrukciu kortikálnej kosti (obrázok 10, b) s rozšírením nádoru do mäkkého tkaniva. Charakteristický obraz sa odhalí, keď sú postihnuté kosti lebky, v ktorých sú viditeľné viaceré kostné defekty, akoby vyrazené úderom (obrázok 11). Chrbtica vykazuje difúzne rednutie kostnej štruktúry, sploštenie tiel stavcov (brevispondyly, „rybie stavce“) a zakrivenie chrbtice. Na pozadí difúzneho riedenia kostnej hmoty tiel stavcov je zreteľný dôraz na oblúky a výbežky stavcov, ktorý spravidla chýba pri metastatických léziách chrbtice.

Difúzno-porotická forma sa vyskytuje v 9 – 15 % prípadov a je charakterizovaná všeobecnou rozsiahlou osteoporózou kostného systému (pozri úplný súbor vedomostí Osteoporóza) bez obmedzených ložísk resorpcie kostného tkaniva. Často nejde o samostatnú formu, ale o fázu ochorenia, ktorá následne prechádza do multifokálnej formy poškodenia, čo si vyžaduje opakované RTG vyšetrenia skeletu. S touto formou môže röntgenový obraz zostať normálny po dlhú dobu. Všeobecná demineralizácia skeletu, ku ktorej dochádza postupne, nemá špecifickosť a nelíši sa od systémovej osteoporózy iného pôvodu. Táto osteoporóza však môže mať charakteristické znaky, môže byť jemnozrnná, v niektorých prípadoch hrubozrnná alebo bodkovaná a najčastejšie lokalizovaná v plochých kostiach lebky, panvy a rebier.

Osteosklerotická forma je zriedkavá (asi v 3 % prípadov) a prejavuje sa ťažkou osteosklerózou fokálno-zhlukovanej alebo difúznej povahy (pozri Osteoskleróza) a niekedy poskytuje röntgenový obraz mramorovaného stavca (pozri celý súbor vedomostí) .

Ešte menej často sa pozoruje solitárna forma (solitárny myelóm); Niektorí vedci, napríklad A. S. Reinberg, považujú túto formu za skorú fázu mnohopočetného myelómu, iní za nezávislú chorobu (primárny nádor kostnej drene, ktorý má všetky znaky rastu nádoru). Solitárne myelómy sa najčastejšie vyskytujú v panvových kostiach (zvyčajne v iliakálnom krídle), chrbtici, lebečných kostiach, rebrách a menej často v proximálnom humerus alebo femur. Rádiologicky možno rozlíšiť dve odrody tejto formy: klasický čisto deštruktívny veľký solitárny kostný defekt, zreteľne ohraničený od okolitého tkaniva (obrázok 12) a cystický trabekulárny myelóm – veľký cystický alebo bunkový útvar (obrázok 13). V okolí nádorového uzla sa zvyčajne nevyskytuje reaktívna skleróza. V zriedkavých prípadoch možno pozorovať solitárny myelóm v iných orgánoch a tkanivách. Solitárny myelóm žalúdka rádiograficky poskytuje obraz podobný infiltratívnej rakovine alebo lymfogranulomatóze žalúdka.

Diferenciálna diagnostika sa musí vykonávať pri rôznych ochoreniach kostí, najmä chrbtice (spondyloartróza, tuberkulózna spondylitída, ankylozujúca spondylitída a iné), ako aj pri metastázach malígnych novotvarov v kostiach (rakovina rôznej lokalizácie, sarkóm). Hlavnou diagnostickou hodnotou je v tomto prípade morfologická štúdia bodiek kostnej drene (trepanátov), ​​proteinogram a imunochemické údaje.

Bene Jonesov myelóm, pri ktorom je niekedy jediným príznakom na dlhú dobu pretrvávajúca proteinúria, sa odlíši od chronického ochorenia obličiek na základe tepelného testu na bielkovinu Bene Jones v moči alebo elektroforézy moču.

Hlavnými kritériami pre diferenciálnu diagnostiku mnohopočetného myelómu a Waldenströmovej makroglobulinémie sú identifikácia paraproteínu a prítomnosť proliferácie plazmatických buniek v kostnej dreni. Pri Waldenströmovej chorobe je paraproteín triedy IgM a kostná dreň je infiltrovaná lymfatickými bunkami. Röntgenové vyšetrenie kostí kostry spravidla pri Waldenströmovej chorobe neodhalí ložiská osteolýzy charakteristické pre mnohopočetný myelóm; Pri externom vyšetrení pacienta s Waldenströmovou chorobou sa často zistia príznaky systémovej lymfoidnej hyperplázie (zväčšené lymfatické uzliny, pečeň, slezina), ktoré sú pri mnohopočetnom myelóme zriedkavé.

Diferenciálna diagnostika medzi myelómom a symptomatickými paraproteinémiami s reaktívnou plazmocytózou pri kolagenózach, chronických ochoreniach pečene, tuberkulóze, malígnych novotvaroch, leukémii, lymfómoch atď. je založená na rozdiele v klinickom obraze, morfologických výskumných údajoch (na rozdiel od myelómu pri symptomatických paraproteinémiách plazmy bunky ležia vo forme malých zhlukov alebo jednotlivých prvkov rozptýlených v tkanive) a rádiologické znaky. Význam sa prikladá dynamike M-gradientu, ktorého veľkosť pri symptomatických paraproteinémiách koreluje so stupňom aktivity základného ochorenia. Koncentrácie fyziologických Ig pri skúmaní radiálnou imunodifúziou sú zvyčajne normálne alebo mierne zvýšené pri symptomatických paraproteinémiách a zreteľne znížené pri mnohopočetnom myelóme.

Rozmanitosť rádiologických prejavov mnohopočetného myelómu si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s inými ochoreniami. Najväčšie ťažkosti vznikajú pri diferenciálnej diagnostike multifokálneho myelómu s rakovinovými metastázami do kostí. Diferenciácia je založená na komplexe klinických, laboratórnych a rádiologických údajov. Myelómové uzliny sa najčastejšie nachádzajú v rebrách a hrudnej kosti, na rozdiel od rakovinových metastáz nespôsobujú periostálnu reakciu a osteosklerózu.

Diferenciálna diagnostika s osteomaláciou (pozri úplný súbor vedomostí), hyperparatyreoidizmom (pozri úplný súbor vedomostí) a generalizovanou fibróznou osteodystrofiou podľa Recklinghausena (pozri úplný súbor vedomostí) je obzvlášť dôležitá. Pri osteomalácii je osteoporóza difúznejšia, chýbajú okrúhle defekty v kostiach charakteristické pre myelóm. Hyperparatyreóza a Recklinghausenova choroba sa vyznačujú väčšími veľkosťami jednotlivých defektov a prevládajúcim poškodením tubulárnych kostí.

Spomedzi chorôb krvného systému je potrebné odlíšiť mnohopočetný myelóm od tých foriem leukémie (pozri celý súbor poznatkov), ktoré sa môžu vyskytnúť pri výrazných deštruktívnych zmenách v kostre. V takýchto prípadoch sa berú do úvahy predovšetkým údaje z kostnej drene a sérových bielkovín.

Určité ťažkosti môžu vzniknúť pri diferenciálnej diagnostike mnohopočetného eozinofilného kostného granulómu (pozri celý súbor poznatkov). Rozpor medzi rozsiahlym deštruktívnym procesom a celkovým dobrým stavom pacienta, absencia zmien v hemograme a paraproteinémia naznačujú mnohopočetný eozinofilný granulóm. Konečná diagnóza je založená na údajoch z punkcie alebo biopsie z lézie.

Praktický význam má diferenciálna diagnostika osteoporotických zmien myelómu s bežnou osteoporózou rôznej etiológie, najmä dishormonálnej. Pri myelóme je osteoporóza distribuovaná po celom skelete, na rozdiel od dyshormonálnej osteoporózy, ktorá je obmedzená hlavne na chrbticu a rebrá.

Myelóm je potrebné odlíšiť od takzvanej esenciálnej benígnej gamapatie, pri ktorej sa zistí zrýchlená ESR, stredne závažná hyperproteinémia a M-gradient v zóne γ alebo β-globulínu, ale nie sú žiadne morfologické a rádiologické známky myelómu a nie je základom pre diagnostiku akéhokoľvek ochorenia, ktoré môže byť príčinou symptomatickej paraproteinémie. Kritériom esenciálnej benígnej gamapatie je stabilita koncentrácie paraproteínu a fyziologického Ig.

Liečba. Prvý priebeh terapie sa zvyčajne vykonáva v nemocnici; ďalšia liečba sa môže vykonávať ambulantne pod dohľadom lekára a s pravidelnými (najmenej raz týždenne) krvnými testami.

Používané prostriedky sú zamerané na potlačenie proliferácie patologického klonu plazmatických buniek produkujúcich paraproteín. Najčastejšie používané alkylačné cytotoxické lieky sú sarkolyzín a cyklofosfamid. Spolu s týmito liekmi sa používajú chemoterapeutické lieky špecifické pre cytostatickú fázu, ako je natulan a vinkristín. Použitie kortikosteroidných hormónov (v dennej dávke 30-40 miligramov prednizolónu) zvyšuje účinnosť akejkoľvek chemoterapie myelómu.V ​​liečebných režimoch, ktoré zahŕňajú podávanie nárazových dávok chemoterapie, sa dávka prednizolónu zvyšuje na 100-150 miligramov denne alebo viac. Použité dávky chemoterapeutických liekov a intervaly medzi ich podávaním sú prísne individuálne. Výber dávky závisí od počiatočného stavu pacienta a citlivosti na liek. Preto je sarkolyzín výhodný, keď je hematopoéza intaktná (počet leukocytov je najmenej 4 000 na 1 mikroliter a krvných doštičiek - 100 000 na 1 mikroliter) a pri normálnej funkcii obličiek. Použitie cyklofosfamidu je prijateľné pri leukopénii, trombocytopénii a strednej azotémii. V prípade závažnej imunodeficiencie organizmu sa treba vyhnúť veľkým dávkam cytostatických liekov. Nahradenie lieku, ako aj použitie kombinovaných liečebných režimov s týmito liekmi sa odporúča, ak sa vyvinie rezistencia na jeden z nich.

Sarcolysin sa zvyčajne predpisuje v dávke 5-10 miligramov perorálne alebo intravenózne denne alebo každý druhý deň (niektorí odporúčajú používať sarkolyzín v dávke 10-20 miligramov týždenne); 200-300 miligramov na liečebný cyklus (pri intravenóznom podaní dávka v priebehu liečby zriedka prekročí 150-200 miligramov). Liečba sa opakuje až do 5-6 kurzov alebo viac s prestávkou 1 rok/2-2 mesiace

Cyklofosfamid sa používa intravenózne v jednej dávke 200-600 miligramov s intervalom 1-2 dní; dávka na jeden cyklus je 8-10 g, intervaly medzi kúrami sú 1-1½ mesiaca.Velké dávky cyklofosfamidu až do 1000 miligramov možno podávať raz týždenne. V prípade výrazného radikulárneho syndrómu spôsobeného špecifickou infiltráciou membrán miechy sa do miechového kanála vstrekuje cyklofosfamid. V polychemoterapii sa uvedené lieky používajú v rôznych kombináciách.

Všeobecne akceptovaná taktika radiačnej terapie mnohopočetného myelómu.V ​​generalizovaných formách je diaľková gama terapia predpísaná ako doplnok k veľkým ložiskám deštrukcie v oporných kostiach s výrazným bolestivým (najmä radikulárnym) syndrómom a rýchlym rastom nádoru s hrozbou patologického zlomenina kosti alebo kompresia miechy alebo mozgu. V tomto prípade je radiačná terapia s celkovou dávkou 4500-5000 radov na léziu predpísaná súčasne s chemoterapiou alebo jej predchádza. Radiačná terapia nadobúda nezávislý význam pri solitárnom myóme; v týchto prípadoch sa predpisuje po odstránení nádoru.

V prípadoch klinicky výrazného hyperviskózneho syndrómu je indikovaných 7-10 sedení plazmaferézy (pozri úplný súbor poznatkov) s extrakciou 500-700 mililitrov plazmy na jedno sedenie; v prípade potreby (anémia) sa súčasne vykonávajú krvné transfúzie darcu. Pri myelóme s leukopéniou a trombocytopéniou je vhodné použiť komponentnú transfúznu terapiu; na rozvoj zlyhania obličiek - všetky prostriedky používané pri zlyhaní obličiek akéhokoľvek pôvodu až po hemodialýzu (pozri úplný súbor poznatkov), ktorej použitie je obmedzené, pretože rozvoj uremickej intoxikácie pri mnohopočetnom myelóme sa zvyčajne zhoduje s terminálnym štádiom choroba.

Infekčné komplikácie vyžadujú použitie maximálnych tolerovaných dávok antibiotík, najlepšie širokospektrálnych antibiotík v rôznych kombináciách 2-3 liekov.

Pri hyperkalcémii sa aktívna cytostatická liečba uskutočňuje v kombinácii so zvýšenými dávkami kortikosteroidných hormónov (prednizolón až 100 miligramov denne intravenózne), hydratáciou a plazmaferézou. Symptomatické lieky často zahŕňajú analgetiká, vitamíny (D) a anabolické hormóny.

Chirurgická liečba je indikovaná pri solitárnom myelóme a môže sa použiť ako doplnková liečba k chemoterapii a rádioterapii pri generalizovaných formách, ak lokalizácia jedného z nádorových ložísk ohrozuje dôležité funkcie blízkych alebo priamo postihnutých orgánov alebo častí tela (laminektómia a odstránenie nádoru za účelom dekompresie miechy, ortopedické a rekonštrukčné operácie na deštrukciu veľkých tubulárnych kostí atď.). Pri výrazných deštruktívnych zmenách chrbtice patrí medzi nápravné opatrenia mierna trakcia na naklonenej rovine, ľahký korzet a odporúča sa aj spánok na chrbtovej doske.

Predpoveď. Pri správnej liečbe sa u 70 % pacientov pozoruje obnovenie aktivity pacienta a objektívne známky poklesu hmoty nádorových buniek (pokles koncentrácie paraproteínu, veľkosť nádoru). Stredná dĺžka života závisí od charakteru komplikácií, ako aj od individuálnych charakteristík priebehu ochorenia, pravdepodobne spojených s proliferatívnou aktivitou plazmatických buniek a pri priaznivej reakcii na liečbu je to 2-4 roky, u niektorých prípady presahujúce 10 rokov.

Ste kategoricky nešťastní z vyhliadky, že navždy zmiznete z tohto sveta? Nechcete skončiť svoj život v podobe hnusnej hnijúcej organickej hmoty, ktorú požierajú hrobové červy, ktoré sa v nej hemžia? Chcete sa vrátiť do mladosti a žiť iný život? Začať odznova? Opraviť urobené chyby? Splniť si nesplnené sny? Nasledujte tento odkaz:

Myelóm(mnohopočetný myelóm, Rustitsky-Cullerova choroba) je paraproteinemická hemoblastóza, charakterizovaná malígnym nádorovým bujnením plazmatických buniek jedného klonu s nadprodukciou monoklonálneho imunoglobulínu alebo voľných monoklonálnych ľahkých reťazcov imunoglobulínov.

Myelómová choroba (MD) je rozšírené ochorenie, ktorého výskyt neustále narastá. Výskyt ochorenia je 2-4 prípady na 100 tisíc ľudí ročne. Muži a ženy ochorejú rovnako často, častejšie vo veku nad 40 rokov.

Etiológia a patogenéza. Vo vývoji MB neboli identifikované žiadne špecifické etiologické faktory. Diskutuje sa o úlohe ionizujúceho žiarenia, genetickej predispozície a dlhodobého kontaktu s ropnými produktmi, benzénom a azbestom pri vzniku ochorenia.

Veľká pozornosť sa venuje chronickej antigénnej stimulácii B-lymfocytov s ich následnou transformáciou na plazmocyty a produkciou imunologicky homogénnych paraproteínov na pozadí zníženej aktivity T-supresorov.

Mnohopočetný myelóm je nádor, ktorý vzniká na úrovni skorých prekurzorov B lymfocytov, ktoré si zachovávajú schopnosť diferenciácie na plazmatické bunky vylučujúce abnormálne imunoglobulíny (paraproteíny). Plazmatické bunky tiež syntetizujú osteoklastický faktor (IL-1β), interferón, TNF-α, IL-6. Veľkú úlohu v nekontrolovanej proliferácii myelómových buniek hrá IL-6, ktorý inhibuje ich apoptózu, čo je tiež uľahčené mutáciou génov p53 a Rb-1. α-interferón vo veľkých množstvách má opačný účinok.

Existujú dve patogenetické štádiá MB: chronické (pokročilé) a akútne (terminálne). Základom nádoru v chronickom štádiu sú plazmatické bunky rôzneho stupňa zrelosti, často s rysmi atypie, ale so strednou alebo nízkou proliferatívnou aktivitou. V tomto prípade sú príznaky ochorenia mierne a nádor nepresahuje kostnú dreň. Následne dochádza v nádorovom klone k onkogénnym mutáciám a vytvárajú sa subklony malígnych buniek s vysokou proliferatívnou aktivitou. Začína sa terminálne štádium ochorenia charakterizované narastajúcou myelodepresiou, rastom nádoru do mäkkých tkanív, extramedulárnymi metastázami a niekedy aj rozvojom plazmatickej leukémie.

Klinická a anatomická klasifikácia MB vychádza z údajov z RTG vyšetrenia skeletu, morfologického rozboru punkcií kostnej drene a kostných trepanátov. Existujú difúzno-fokálne formy (60% prípadov), difúzne (24%), multifokálne (15%) a zriedkavé formy (sklerotizujúce, hlavne viscerálne - asi 1%).

Imunochemické štúdie monoklonálnej sekrécie umožňujú rozdeliť MB do série imunochemické možnosti v závislosti od toho, či paraproteíny v sére alebo v moči patria k známym izotypom imunoglobulínov. Existujú G-myelóm, A-myelóm, D-myelóm, E-myelóm, M-myelóm, diklonálny myelóm (rôzne pomery dvoch alebo viacerých monoklonálnych imunoglobulínov), ochorenie ľahkého reťazca (Bence-Jonesov myelóm), nesecernujúci myelóm. Z nich sú najčastejšie G (55 – 65 %), A (20 – 25 %) a Bence Jonesov myelóm (12 – 20 %).

V závislosti od veľkosti nádorovej hmoty v čase štúdie sa rozlišujú 3 štádiá MB (podľa B.G.M. Durie, S.E. Salmon, 1975), uvedené v tabuľke. 47.

Tabuľka 47

Štádiá mnohopočetného myelómu

Na základe analýzy laboratórnych a rádiologických údajov je obvyklé rozlišovať stupne „agresivity“ MB (N.E. Andreeva, 1998). Existujú:

„tlenie“ bez známok progresie po mnoho mesiacov a/alebo rokov;

pomaly progresívny;

rýchlo progredujúca – „agresívna“, vrátane MB, ktorá sa transformovala na sarkóm alebo akútnu plazmablastickú leukémiu.

Klinický obraz MB je podmienená na jednej strane poškodením kostnej drene a kostí (syndróm kostnej patológie, poškodenie hematopoetického systému, hyperkalcemický syndróm), na druhej strane prítomnosťou monoklonálnej imunoglobulinopatie (syndróm poškodenia obličiek, vysoký krvný syndróm viskozity, syndróm proteínovej patológie, neurologický syndróm) a sekundárna humorálna imunodeficiencia v dôsledku zníženia hladín normálnych imunoglobulínov. Syndróm viscerálnej patológie je zriedkavý.

Syndróm kostnej patológie spôsobené nádorovými rastmi v kostiach a produkciou faktora aktivujúceho osteoklasty nádorovými bunkami. Po prvé, ploché kosti (lebka, panva, hrudná kosť, rebrá) a chrbtica sú zničené, menej často - epifýzy tubulárnych kostí. Charakteristická je klasická triáda symptómov – bolesť, nádory, zlomeniny (I.A. Kassirsky, G.A. Alekseev, 1970).

Bolesť kostí je spočiatku mierna, intermitentná, často lokalizovaná v oblasti postihnutých stavcov alebo v hrudníku a rýchlo ustúpi pri odpočinku na lôžku. Následne sa bolesť stáva intenzívnou, bolestivou a zintenzívňuje sa pohybom, otáčaním a ohýbaním tela. Náhly výskyt akútnej bolesti naznačuje zlomeninu postihnutých kostí. Zlomeniny ľahko vznikajú pod vplyvom miernej fyzickej sily, nemotorného pohybu alebo tlaku na kosti (patologické zlomeniny). Pri vyšetrovaní pacientov môžete niekedy vidieť nádorovité deformácie kostí (lebka, rebrá, hrudná kosť).

Röntgenové vyšetrenie kostí v štádiu III MB umožňuje vidieť viaceré zaoblené ohniská zničenia rôznych priemerov (od niekoľkých milimetrov do 2-5 cm). Sú obzvlášť zreteľne viditeľné na röntgenových snímkach lebky („príznak prepichnutia“).

Poškodenie hematopoetického systému charakterizovaná anémiou v dôsledku zníženia červených klíčkov v dôsledku výraznej infiltrácie kostnej drene plazmatickými bunkami, toxickým účinkom produktov metabolizmu dusíka pri myelómovej nefropatii, ako aj znížením produkcie endogénneho erytropoetínu (Epstein, 1988) . Pri pokročilých formách MB sa pozoruje neutropénia a trombocytopénia.

Plazmatické bunky sa často nachádzajú v periférnej krvi. Charakteristické je pretrvávajúce zvýšenie ESR.

V punktáte hrudnej kosti sa zistí proliferácia plazmatických (myelómových) buniek o viac ako 10-15 %. Plazmatické bunky sa vyznačujú polymorfizmom a rôznym stupňom zrelosti, na myelograme možno vidieť plazmablasty, proplazmocyty a zrelé plazmatické bunky.

Hyperkalcemický syndróm je spôsobená vyplavovaním vápnika z kostí v dôsledku osteolýzy a prejavuje sa nevoľnosťou, vracaním, ospalosťou, stratou vedomia a stratou orientácie. Kryštály vápnika sa vo veľkom množstve ukladajú v intersticiálnom tkanive obličiek, čo vedie k rozvoju chronického zlyhania obličiek v dôsledku nefrokalcinózy. Ultrazvuk obličiek a obyčajná rádiografia môžu odhaliť nefrokalcinózu.

Poškodenie obličiek(myelómová nefropatia) sa vyskytuje u 70 – 80 % pacientov s MB. Základom poškodenia obličiek je nadmerné vylučovanie ľahkých reťazcov imunoglobulínov, ktoré môžu poškodiť obličkové tubuly; infiltrácia obličiek myeloidnými bunkami, nefrokalcinóza.

Klinický obraz myelómovej nefropatie je charakterizovaný proteinúriou, patológiou močového sedimentu s následným rozvojom chronického zlyhania obličiek.

Proteinúria zostáva izolovaná po dlhú dobu. Množstvo bielkovín v moči sa pohybuje od 1 do 15 g/deň alebo viac. Prevažná časť bielkovín v moči je Bence-Jonesov proteín (ľahké reťazce imunoglobulínu), ktorý sa zisťuje tepelným testom – moč sa pri zahriatí na 60ºC zakalí v dôsledku denaturácie bielkovín, ďalším zahrievaním zákal zmizne v dôsledku rozpustenia proteín. Napriek výraznej proteinúrii sa nefrotický syndróm nevyvíja.

Včasným prejavom tubulárneho poškodenia je de Toni-Debreu-Fanconiho syndróm. Je spôsobená poruchou reabsorpcie v obličkových tubuloch a prejavuje sa vo forme polyúrie, glukozúrie, aminoacidúrie, fosfatúrie; Hustota moču je nízka, reakcia moču je zásaditá.

Patológia močového sedimentu pri myelómovej nefropatii je nešpecifická a je charakterizovaná cylindúriou (hyalínová, granulárna, menej často epiteliálna). Mikrohematúria sa vyskytuje u pacientov s hemoragickým syndrómom a leukocytúria sa vyskytuje, keď sa pridruží sekundárna infekcia močových ciest. S progresiou poškodenia obličiek sa vyvíja chronické zlyhanie obličiek. Myelómová nefropatia nie je charakterizovaná rozvojom arteriálnej hypertenzie.

U 15 % pacientov s MB vzniká amyloidóza, ktorej prekurzorovým proteínom sú monoklonálne ľahké reťazce imunoglobulínov (AL-amyloidóza).

Syndróm proteínovej patológie zahŕňa:

hyperproteinémia (obsah celkových bielkovín v krvi je do 90-100 g/l a viac). Hyperproteinémia sa vyskytuje v dôsledku hyperglobulinémie. Množstvo albumínu v krvnom sére je znížené. Hyperproteinémia vysvetľuje smäd, suchú kožu a sliznice, prudko zrýchlenú ESR, spontánnu aglutináciu červených krviniek;

prítomnosť M-gradientu na elektroferograme sérových proteínov vo forme číreho homogénneho pásu umiestneného v oblasti γ-, β-, menej často α 2 - globulínovej frakcie a pri Bence-Jonesovom myelóme - prítomnosť M-gradient na elektroferograme bielkovín v moči (viac ako 50 mg/ml).

Syndróm hyperviskozity predstavuje porušenie mikrocirkulácie v dôsledku hyperproteinémie. Jeho hlavnými prejavmi sú: neurologické symptómy (bolesť hlavy, závraty, potácanie sa pri chôdzi, pocit necitlivosti a slabosti v rukách a nohách); zhoršenie zraku (zníženie zrakovej ostrosti, blikajúce škvrny pred očami); poruchy periférnej cirkulácie v rukách a nohách s trofickými zmenami na koži až po gangrénu; hemoragický syndróm.

Neurologický syndróm u pacientov s MB je spojená s infiltráciou plazmatických buniek dura mater, prítomnosťou extradurálnych myelómov, zmenami na kostiach lebky, kompresiou nervových kmeňov myelómovými zrastmi. Syndróm sa prejavuje periférnou neuropatiou, svalovou slabosťou, zníženou taktilnou a bolestivou citlivosťou, parestéziami a zníženými šľachovými reflexmi. Radikulárny syndróm sa často pozoruje pri postihnutí tiel stavcov, až po paraplégiu. Niektorí pacienti majú príznaky poškodenia hlavových nervov.

Syndróm sekundárnej imunodeficiencie sa prejavuje častými infekčnými bakteriálnymi komplikáciami pľúc, priedušiek a močových ciest.

Syndróm viscerálnej patológie Je extrémne zriedkavé a je spojené so zovšeobecnením patologického procesu a rozvojom infiltrácie nádoru vo vnútorných orgánoch (pečeň, slezina, pleurálne membrány, gastrointestinálny trakt).

Klinické a laboratórne znaky zriedkavých variantov MB

D- myelóm: 1) sa vyskytuje v 2-5% prípadov; 2) mladí muži ochorejú častejšie; 3) charakterizované ťažkým priebehom; 4) vysoký výskyt zlyhania obličiek; 5) vysoká frekvencia viscerálneho syndrómu; 6) normálne hladiny celkového proteínu v krvi; 7) normálna úroveň ESR; 8) Bence Jonesov proteín sa zistí v moči; 9) zriedkavá detekcia M gradientu v krvi v dôsledku vysokej rýchlosti katabolizmu IgD; 10) nepriaznivá prognóza, priemerná dĺžka života – 22 mesiacov.

E-myelóm: 1) vo svete bolo opísaných len 20 prípadov tejto formy MB; 2) ochorenie je charakterizované rýchlou progresiou, ktorá vedie k leukémii plazmatických buniek.

M-myelóm: 1) vo svete bolo opísaných len 40 prípadov tejto formy MB; 2) charakterizované rýchlou progresiou ochorenia a vysokým výskytom viscerálneho syndrómu (hepatosplenomegália); 3) vysoká frekvencia transformácie na plazmatickú leukémiu.

Bence Jones myelóm: 1) rýchly rozvoj zlyhania obličiek; 2) normálny obsah celkového proteínu a častá absencia M-gradientu v krvi; 3) závažná proteinúria s M-gradientom na elektroferograme bielkovín v moči; 4) hypogamaglobulinémia; 5) normálne ESR.

Nesecerujúci myelóm: 1) normálny obsah celkového proteínu a neprítomnosť M-gradientu v krvi; 2) hypogamaglobulinémia.

Solitárny myelóm: 1) frekvencia – 1-5 %; 2) normálny obraz periférnej krvi; 3) neprítomnosť paraproteínu v krvi a moči; 4) normálne hladiny imunoglobulínov v krvi; 5) počet plazmatických buniek v kostnej dreni - nie viac ako 10%; 6) priemerná dĺžka života – do 10 rokov.

Diagnostika. Diagnóza MB je založená na dvoch kritériách:

Infiltrácia plazmatických buniek do kostnej drene (plazmocyty viac ako 10%).

Monoklonálna imunoglobulinopatia (sérový M-gradient a/alebo Bence Jonesov proteín v moči), dokázaná imunochemickou analýzou imunoglobulínov v sére a moči.

Dodatočnú úlohu v diagnostike MB zohráva röntgenové vyšetrenie kostí kostry.

V zriedkavých prípadoch, keď nie je možné získať morfologické potvrdenie MB, je diagnóza ochorenia vysoko pravdepodobná, ak je prítomný jeden alebo viacero z nasledujúcich príznakov:

M-gradient viac ako 30 g/l;

M-gradient menej ako 30 g/l v kombinácii s výrazným poklesom normálnych imunoglobulínov;

Bence-Jonesova proteinúria viac ako 50 mg/l.

Liečba. Moderná terapia MB zahŕňa chemoterapiu, radiačnú liečbu, kortikosteroidy a anabolické hormóny, ortopedické techniky a chirurgické rekonštrukčné operácie, fyzikálnu terapiu, ako aj súbor opatrení zameraných na úpravu metabolických porúch a prejavov sekundárnej imunodeficiencie.

Chemoterapia. U včas diagnostikovaných pacientov (štádium I, čiastočne štádium II MB) pri absencii klinických príznakov, normálneho krvného obrazu (ESR sa neberie do úvahy) a funkcie obličiek je indikovaný očakávaný manažment s mesačným monitorovaním vyššie uvedených ukazovateľov.

Ak sa objavia príznaky nárastu nádorovej hmoty (anémia, zvýšený M-gradient v sére a/alebo v moči, rozvoj bolesti), je indikovaná chemoterapia.

Základné princípy chemoterapie:

výber cytostatického lieku alebo komplexu liekov, berúc do úvahy štádium ochorenia a rizikové kritériá;

hodnotenie účinnosti liečby podľa týchto objektívnych kritérií:

zníženie koncentrácie paraproteínu v sére o viac ako 50 % (na úroveň nižšiu ako 40 g/l);

zníženie vylučovania proteínu Bence Jones o viac ako 50 % (menej ako 0,5 g/deň) oproti počiatočnej úrovni;

zníženie plochy nádorov, určené súčinom dvoch najväčších priemerov, o 50 % alebo viac;

objavenie sa rádiologických príznakov hojenia deštrukcie kostí;

nepretržité používanie efektívneho programu v súlade s dávkami a intervalmi najmenej dva roky. Účinok sa hodnotí po 3 mesiacoch od začiatku liečby;

prechod na iné lieky (liečebné programy), keď sa pri liečbe predchádzajúcimi cytostatikami v adekvátnych dávkach objavia známky progresie.

Ako príklad, režimy šokovej intermitentnej terapie. Indikáciou takejto terapie sú pomaly postupujúce štádiá I a II MB.

Schéma PÁN– melfalan (alkeran) 15 mg/deň perorálne od 1. do 4. dňa, prednizolón v dávke 60 mg/m2 povrchu tela perorálne od 1. do 4. dňa so znížením dávky od 5. dňa liečby a zrušením na 9. deň. Prestávka 4-6 týždňov.

Schéma MVR– rovnako ako v protokole 1 + vinkristín v dávke 1 mg/m 2 povrchu tela intravenózne na 9. alebo 14. deň kurzu.

Schéma SR alebo SVR– nahradenie melfalanu cyklofosfamidom (400 mg/deň intravenózne od 1. do 4. dňa) alebo cyklofosfamidom v kombinácii s vinkristínom.

Interferón-α nemá v liečbe MB samostatný význam, jeho použitie je racionálne spolu s chemoterapiou, ako aj medzi kúrami. Existujú dôkazy o pozitívnom účinku interferónu-α na mieru odpovede a čas na udržanie remisie pri A a Bence-Jonesovom myelóme. Interferón-α sa podáva v dávke 10 x 10 6 IU subkutánne alebo intramuskulárne denne počas 7 dní, prestávka 2 týždne, potom 3 x 10 6 IU každý druhý deň po dlhú dobu, kým sa nevyvinie refraktérnosť alebo intolerancia na liečivo.

Lokálna radiačná terapia sa uskutočňuje v prítomnosti obmedzených nádorových uzlín v kostiach alebo mäkkých tkanivách, radikulárnej bolesti spojenej s kompresiou koreňov miechy nádorom. Generalizácia procesu nie je kontraindikáciou pre túto metódu. Dávky žiarenia na jednotlivé nádorové uzliny musia byť minimálne 50 Gy. Kombinácia rádioterapie s chemoterapiou sa neodporúča. Po chemoterapii alebo rádioterapii je potrebná prestávka na 3-4 týždne.

Liečba a prevencia komplikácií. Antibakteriálna terapia sa vykonáva podľa všeobecných pravidiel pod kontrolou kultúr krvi, moču a spúta s výberom antibakteriálnych látok. Je potrebné vyhnúť sa nefrotoxickým antibiotikám (aminoglykozidom).

Liečba zlyhania obličiek zahŕňa diétu s obmedzením bielkovín na 1 g/kg/deň, dostatok tekutín, antiazotemiká (hemodez, lespenefril), enterosorbenty. V závažných prípadoch je indikovaná hemodialýza.

Syndróm hyperviskozity, krvácanie s vysokou hyperproteinémiou a normálnymi hladinami krvných doštičiek, paraproteinemická kóma sú indikáciami pre plazmaferézu.

Eliminácia hyperkalcémie sa dosahuje komplexnou chemoterapiou s použitím kortikosteroidov v priemere 2-3 týždne. Dodatočnú úlohu zohráva hydratácia pacientov (infúzia izotonického roztoku chloridu sodného do 3-4 l) s následnou forsírovanou diurézou (20-40 mg furosemidu 3-krát denne). V kombinácii s vitamínmi D3 a E možno predpísať bisfosfonáty (xidifon, bonefos, fasomax atď.).

Na odstránenie hyperurikémie sa používa milurit v dávke 300-400 mg denne a hojné alkalické pitie.

Liečba patologických zlomenín sa nelíši od liečby zlomenín kostí u zdravých ľudí. Hlavná vec je dobrá repozícia a fixácia fragmentov. Načasovanie konsolidácie sa blíži k normálu.

Veľmi podrobné, veľké a užitočné pre pacientov s myelómom

Prečítajte si veľmi podrobnú príručku pre pacientov s myelómom vo formáte PDF. Usmernenia pripravené Medzinárodnou myelómovou nadáciou

Myelóm je nádor z plazmatických buniek, ktorý postihuje
ničenie kostí.
Výhľad pre pacientov s mnohopočetným myelómom sa v poslednom čase výrazne zmenil
sa zlepšili. Moderné liečebné metódy môžu zmierniť prejavy bolesti
príznaky ochorenia a predlžujú život o roky, niekedy aj desaťročia. Avšak v
V súčasnosti je takmer úplné zotavenie z mnohopočetného myelómu
nemožné a liečba tohto ochorenia zostáva výzvou
lekárov.
Čo je známe o príčinách tohto ochorenia?
Mnoho vedcov a lekárov v mnohých krajinách skúma viaceré
myelóm. Stále však nie je jasné, čo a ako toto ochorenie spôsobuje
jeho rozvoju možno zabrániť. Treba však zdôrazniť, že
Sú známe prípady prenosu mnohopočetného myelómu z jednej osoby na druhú.
Inými slovami, mnohopočetný myelóm nie je nákazlivý. Doma má pacient viacero
myelóm nepredstavuje pre ich blízkych žiadnu hrozbu.
Prečo sú problémy spojené s mnohopočetným myelómom také zložité?
. Pretože nie sú známe žiadne prípady úplného vyliečenia, liečba môže len
znížiť závažnosť symptómov ochorenia a zlepšiť kvalitu života
chorý.
. Zatiaľ nie sú dostatočné skúsenosti s používaním niektorých typov liečby,
presne vedieť, čo sa s pacientom v budúcnosti stane. Navyše rôzne
Rovnaká terapia môže mať na pacientov rôzne účinky. Vaši lekári nemôžu
nedávajú vám žiadne záruky.
. Takmer všetky typy liečby mnohopočetného myelómu môžu sprevádzať
závažné vedľajšie účinky. Niektoré z nich sú schopné vytvárať skutočné
ohrozenie života. Pacient, jeho príbuzní a lekári môžu mať rôzne uhly pohľadu
na otázku, aké riziko je prijateľné. Ich názory sa tiež môžu líšiť
vo vzťahu k prijateľným výsledkom liečby.
Pacient s mnohopočetným myelómom tak stojí pred ťažkou voľbou. O
Pri rozhodovaní budú vašimi hlavnými asistentmi lekári. Môžu popísať
možné spôsoby boja proti tejto chorobe a po tom, ako si ju vezmete so sebou
rozhodnutia, predpísať terapiu. Je veľmi dôležité, aby ste mali predstavu o „postave“
túto chorobu a mali možnosť podieľať sa na vývoji kĺbu
rozhodnutia lekárov.
Päť dôležitých otázok:
Aby sa pacient a jeho rodina mohli správne rozhodnúť, musia vedieť:
1. Čo je mnohopočetný myelóm a ako toto ochorenie ovplyvňuje
organizmus?



4. Aké typy liečby mnohopočetného myelómu možno použiť.
5. Ako si vybrať terapiu, ktorá je pre vás vhodná.
Zvyšok tejto príručky bude venovaný odpovediam na tieto otázky. Nakoniec
Poskytuje sa slovník pojmov súvisiacich s mnohopočetným myelómom.
1. Čo je mnohopočetný myelóm a aký je dopad tohto ochorenia
má to na tele?
Mnohopočetný myelóm je ochorenie kostnej drene nádorového charakteru.
Presnejšie povedané, je výsledkom nekontrolovanej proliferácie plazmatických buniek. Choroba
sa zvyčajne vyskytuje v starobe, mladí ľudia sú postihnutí oveľa menej často.
Plazmatické bunky sú nevyhnutnou súčasťou ľudského imunitného systému.
Kostná dreň je „továreň“ na produkciu plazmatických buniek a
iné krvinky. U dospelého človeka sa väčšina kostnej drene nachádza v
panvové kosti, chrbtica, lebka, ako aj v dlhých kostiach hornej a dolnej časti
končatiny.
Za normálnych okolností sa plazmatické bunky nachádzajú vo veľmi malom počte buniek v kostnej dreni.
množstvo (menej ako 5 % všetkých buniek kostnej drene). Ako bolo spomenuté predtým,
mnohopočetný myelóm je sprevádzaný nekontrolovanou reprodukciou
plazmatické bunky. V dôsledku toho je ich obsah v kostnej dreni výrazne
zvýšenie (viac ako 10 % a niekedy až 90 % alebo viac). Pretože plazmatické bunky
mnohé, sú ľahko identifikovateľné pri štúdiu prípravkov kostnej drene získaných z
pomocou punkcie alebo trepanobiopsie pod mikroskopom. Plazmatický nádor
bunky sú monoklonálne, to znamená, že všetky pochádzajú z jednej bunky,
sa začali nekontrolovateľne množiť.
Nádor plazmatických buniek je súbor plazmatických buniek a
nazývaný plazmocytóm. Plazmocytómy sa môžu vyskytovať vo vnútri kostí
(intramedulárne) a mimo kostného tkaniva (extramedulárne). Chorý
Mnohopočetný myelóm môže mať jeden alebo viac plazmocytómov. Chorý
plazmocytóm nemusí mať nevyhnutne mnohopočetný myelóm. Existujú pacienti s
solitárne plazmocytómy (solitárne znamená jediné), ale majú
existuje vysoké riziko vzniku mnohopočetného myelómu v budúcnosti.
Mnohopočetný myelóm je charakterizovaný niekoľkými plazmocytómami,
prejavuje sa vo forme ložísk deštrukcie kostného tkaniva a/alebo rovnomerného rastu
plazmatických buniek v kostnej dreni.
Plazmatické bunky produkujú takzvané cytokíny (látky
stimulácia rastu a/alebo aktivity určitých buniek) nazývané osteoklasty
aktivačný faktor (AAF). OAF stimuluje rast a aktivitu osteoklastov,
ktorých činnosť vedie k deštrukcii kosti (resorpcii). Ak je strata vyššia ako 30%
kostnej hmoty, pacient môže mať závažnú osteoporózu alebo lézie
deštrukcia kostného tkaniva, ktorá sa na röntgenových snímkach kostí javí ako „diery“.
Tieto zmeny môžu viesť k zníženiu pevnosti kostry a prispieť k rozvoju
zlomeniny. Tak, vo väčšine prípadov, prvé príznaky viacerých
myelómy sú bolesti kostí alebo zlomeniny.
Proliferácia plazmatických buniek v kostiach môže narušiť chemické látky
rovnováha potrebná pre normálne fungovanie tela.
. Plazmatické bunky vylučujú špeciálne proteíny nazývané protilátky, ktoré
hrajú dôležitú úlohu vo fungovaní imunitného systému. Nadbytok tohto proteínu však môže
byť potenciálne nebezpečné, spôsobiť poškodenie obličiek a viesť k poškodeniu
normálny prietok krvi v malých cievach. Fragmenty protilátok nazývané pľúca
v moči možno zistiť reťazce alebo Bence Jonesov proteín. Preto viacnásobné
myelóm je často diagnostikovaný po zistení nezvyčajne vysokej koncentrácie
bielkoviny v krvi a moči.
. Keď sú kosti pacienta s mnohopočetným myelómom zničené expozíciou
ochorenia sa uvoľňuje veľké množstvo vápnika, čo môže viesť k
zvýšenie jeho obsahu v krvi. Tento stav sa nazýva „hyperkalcémia“.
Nekontrolovaná hyperkalcémia často spôsobuje život ohrozujúce komplikácie,
vrátane zlyhania obličiek a poruchy vedomia.
. Nadbytok plazmatických buniek v kostiach a vápnika a bielkovín v krvi môže viesť k
zníženie počtu erytrocytov (červených krviniek), to znamená anémia a
spôsobiť slabosť u pacienta. Je typický pre pacientov s mnohopočetným myelómom
potlačenie funkcie imunitného systému, čo má za následok zvýšenú náchylnosť
na infekčné choroby. Okrem toho je priebeh ochorenia niekedy
sprevádzané znížením koncentrácie krvných doštičiek v krvi a/alebo znížením ich
funkčná aktivita, môže to viesť k častému krvácaniu.
2. Ako lekári potvrdzujú diagnózu mnohopočetného myelómu a ako to robia
zistíte, že choroba postupuje?
U osoby so zmenami v krvných testoch môže byť podozrenie na mnohopočetný myelóm
a moč, v prítomnosti bolesti kostí a patologických zlomenín. Diagnóza
potvrdí, ak má pacient dva zo štyroch príznakov uvedených nižšie.
. Pri vyšetrovaní kostnej drene získanej punkciou medzi všetkými bunkami
plazmatické bunky tvoria najmenej 10 %.
. Röntgenové snímky kostí odhaľujú ložiská deštrukcie kostného tkaniva (podľa
aspoň tri v rôznych kostiach.
. Krvné a močové testy odhalia abnormálne vysoké hladiny protilátok
(imunoglobulíny) alebo proteín Bence Jones (tento test sa nazýva elektroforéza
proteíny).
. Biopsia kostí alebo iných tkanív odhalí zhluky nádorov
plazmatické bunky.
Solitárny plazmocytóm je diagnostikovaný, ak:
. Nádorová biopsia odhalí jediné ohnisko plazmocytómu.
. Iné ložiská proliferácie plazmatických buniek, mimo nájdeného nádoru,
nemožno zistiť.
Pacienti so solitárnym plazmocytómom môžu mať aj M-gradient v krvi resp
v moči. Diagnózu možno považovať za definitívne potvrdenú, ak po odstránení
nádoru (operáciou alebo radiačnou terapiou) M-gradient zmizne.
Solitárny plazmocytóm je zvyčajne skorým štádiom mnohopočetného
myelómy. Je známe, že väčšina ľudí, ktorí mali solitárny plazmocytóm, v
nakoniec vyvinul mnohopočetný myelóm. Riziko transformácie je obzvlášť
vysoká, ak sa v kostnom tkanive našiel solitárny plazmocytóm. Predpovedať
dĺžka času potrebná na transformáciu solitárneho plazmocytómu na
mnohopočetný myelóm v súčasnosti nie je možný.
Niektorí ľudia, ktorí majú M-gradient v krvi alebo moči
cítia sa úplne normálne. Tento stav sa nazýva "monoklonálny"
gamapatia." Značná časť týchto pacientov sa nakoniec vyvinie
mnohopočetný myelóm, ale tento stav si nevyžaduje žiadnu liečbu.
Keď je pacientovi diagnostikovaný mnohopočetný myelóm, je dôležité vyhodnotiť
hlavné charakteristiky choroby. Lekári v tejto situácii hľadajú odpovede na dve
hlavné problémy.
Aká veľká je bunková hmota? Indikátory bunkovej hmoty sú
percento plazmatických buniek v kostnej dreni, závažnosť
kostné lézie a množstvo bielkovín v krvi a moči. Bunková hmota je
ukazovateľ toho, ako dlho sa choroba vyvinula v tele pacienta. Všetko vo všetkom,
čím väčšia je bunková hmota, tým viac je zmenená normálna biochemická látka
rovnováhu tela a funkciu imunitného systému. Čím väčšia je bunková hmota, tým
väčšie riziko vzniku nebezpečných komplikácií choroby. viac
potreba okamžitého začatia terapie na zníženie bunkovej hmoty
myelómy.
Aké agresívne je ochorenie? Alebo jednoduchšie povedané, ako rýchlo
množia sa plazmatické bunky. Počet buniek sa zvyšuje
počas procesu nazývaného mitóza. Podstatou mitózy je duplikácia
chromozómov bunky (jej genetickej informácie), ktoré potom rovnomerne
rozdelené medzi dve nové vzniknuté v dôsledku rozdelenia matky
bunky. V priemyselných krajinách je „agresivita“ mnohonásobná
myelómy sa merajú pomocou metódy nazývanej "label index". Index
štítky ukazujú, aké percento myelómových buniek je vo fáze mitózy (potom
je v procese delenia). Čím vyšší je index štítku, tým rýchlejšie sa zvyšuje
počet plazmatických buniek. Jeho posúdenie je dôležité, pretože viacnásobné
myelóm s nižšou bunkovou hmotou, ale vysokým indexom značenia zvyčajne progreduje
agresívnejšie ako ochorenie s vyššou bunkovou hmotou (s viac
závažnosti symptómov), ale s nižším indexom označenia. Vysoká
agresivita mnohopočetného myelómu je ďalším argumentom v prospech
okamžite začať s chemoterapiou. Takíto pacienti vyžadujú viac
pozorné pozorovanie, aj keď je bunková hmota mnohopočetného myelómu
(závažnosť symptómov) nie je veľká. Bohužiaľ, v našej krajine nemáme
schopnosť merať index známok. Na posúdenie „agresivity“
mnohopočetný myelóm, môžete použiť koncentráciu albumínu a pod
nazývaný C-reaktívny proteín v krvnom sére.
Odpovede na tieto dve otázky sú tiež dôležité, pretože nám umožňujú odhadnúť pravdepodobnosť
úspech s rôznymi metódami liečby. Napríklad niektoré terapeutické techniky
fungujú lepšie pre agresívnejší myelóm. Vyhodnotenie oboch parametrov (bunková
hmotnosť a agresivita ochorenia) je dôležitá pre posúdenie liečebných vyhliadok pacienta.
Ak sa tieto ukazovatele počas liečby znížia, je to v prospech
že liečba dáva pozitívny výsledok.
Existuje veľa ukazovateľov, ktoré umožňujú lekárom posúdiť pravdepodobnosť
odpoveď pacienta na plánovanú liečbu a pravdepodobnosť progresie ochorenia.
Uveďme niektoré z nich ako príklad.
. Typ plazmatických buniek v závislosti od proteínu, ktorý vylučujú
(IgG, IgA, IgD, IgE, imunoglobulínové ťažké reťazce, imunoglobulínové ľahké reťazce
"kappa" alebo "lambda").
. Koncentrácia rôznych cytokínov - látok syntetizovaných človekom v krvi
telo a schopné ovplyvňovať fungovanie rôznych buniek
(interleukín 6, interleukín 2, beta-2 mikroglobulín, C-reaktívny proteín).
. Reakcia na liečbu, alebo inými slovami, vymiznú počas liečby?
príznaky ochorenia a či sa menia laboratórne hodnoty,
charakteristické pre myelóm (koncentrácia M-gradientu v krvi).
V niektorých prípadoch hodnotenie niektorých ukazovateľov poskytuje dodatočné informácie
o agresivite mnohopočetného myelómu, iní nehovoria nič o rýchlosti
proliferáciu plazmatických buniek, ale na základe klinickej praxe umožňujú
robiť predpovede do budúcnosti.
Pred výberom liečby by teda pacient s mnohopočetným myelómom mal
podstúpiť veľké množstvo rôznych štúdií na posúdenie charakteru
vášho ochorenia, jeho agresivitu, štúdium faktorov prognózy a stupeň poškodenia
fyziologické funkcie tela. Lekári nepredpisujú testy z „nečinnosti“
zvedavosť."
3. Aký účinok možno očakávať od liečby?
Ak je choroba úplne nevyliečiteľná, čo sa potom vaši lekári snažia dosiahnuť? Terapia
mnohopočetný myelóm sa vykonáva na dosiahnutie 4 cieľov.
. stabilizácia – pôsobí proti ďalšej progresii prejavov ochorenia,
čo vedie k narušeniu základných biochemických procesov, oslabeniu
funkcie imunitného systému a život ohrozujúce pacienta. Inými slovami, na
liečba zastaví stabilnú progresiu ochorenia, charakteristickú pre ňu
prirodzený priebeh.
. Dočasné „zmiernenie“ choroby – zníženie bolestivých symptómov, ktoré spôsobujú
pocit nepohodlia a zlepšenie základných funkcií tela.
. Vyvolanie remisie - výrazné zníženie prejavov hlavných symptómov
ochorenie, dočasné odstránenie všetkých viditeľných príznakov mnohopočetného myelómu.
. „Zotavenie“ alebo dosiahnutie trvalej remisie (veľmi zriedkavé).
Inými slovami, liečba je predpísaná na zlepšenie pohody pacienta a
normalizovať funkcie svojho tela. Počas určitého obdobia môže
znížiť závažnosť príznakov ochorenia alebo dokonca zastaviť prirodzené
priebeh choroby. Remisia môže trvať niekoľko mesiacov až
desaťročia. Niektorí pacienti, ktorí sú v remisii, zomierajú z príčin, ktoré nie sú
spojené s mnohopočetným myelómom. Moderné experimentálne techniky
liečby si stanovili za úlohu úplne vyliečiť pacientov, ale neexistujú žiadne dôkazy
V súčasnosti takáto možnosť neexistuje.
4. Aké typy liečby mnohopočetného myelómu možno použiť?
Chemoterapia zabíja malígne plazmatické bunky a je hotová
dosiahnutie remisie alebo dokonca vyliečenia pacienta. Jej základom je
cytostatické protinádorové lieky predpísané injekčne
alebo vo forme tabliet.
Najbežnejšia kombinácia používaná na liečbu mnohopočetného myelómu je
melfalan (alkeran) a prednizolón. Okrem toho môže byť pacientovi predpísané
vinkristín, cyklofosfamid, karmustín (BCNU) a doxorubicín (Adriamycín). Niekedy oni
používa sa v kombinácii s melfalanom a prednizolónom. Prednizolón môže
nahradený dexametazónom. V niektorých prípadoch môžu byť kombinácie cytostatík
účinnejšie ako jeden liek na chemoterapiu. Kurzy chemoterapie sú zvyčajne
sa nazývajú skratky prvých písmen latinských názvov, ktoré sú v nich zahrnuté
drogy. Napríklad: MR je melfalan (alkeran) a prednizolón, VBMCP je
vinkristín, BCNU, melfalan, cyklofosfamid a prednizolón, VAD - vinkristín,
adriamycín a dexametazón a tak ďalej.
Výber chemoterapie môže závisieť od mnohých faktorov vrátane veku,
štádiu ochorenia, zachovanie funkcie obličiek. Zvyčajne sú pacienti mladší ako 65-70 rokov
schopný vydržať veľké dávky protinádorových liekov. Trvanie
Jeden cyklus chemoterapie trvá približne jeden mesiac. Chemoterapia môže
vykonávať v nemocnici alebo ambulantne (to znamená u niektorých pacientov chemoterapia
možno vziať doma). Niekedy je vhodnejšia ambulantná liečba
keďže v nemocnici existuje riziko nákazy nebezpečným „nozokomiálnym“
infekcií.
Priebeh chemoterapie zahŕňa dve fázy. Najprv pacient dostane
lieky, ktoré pôsobia na myelóm aj normálne bunky
hematopoézy a buniek imunitného systému, čo vedie k inhibícii ich normálu
funkcie. V druhej fáze sa obnovia porušenia spôsobené príjmom.
chemoterapiu. Zabíjaním nádorových buniek môže chemoterapia zmierniť symptómy
príznaky ochorenia, ako je anémia, hyperkalcémia, deštrukcia kostí,
obsah abnormálnych bielkovín v krvi a moči. Podľa stupňa zníženia koncentrácie
plazmatické bunky v kostnej dreni a patologický monoklonálny proteín v
krvi a moču pacienta, možno posúdiť účinok chemoterapie. Nevyhnutné
zvlášť zdôrazniť, že liečba sa považuje za účinnú aj v prípadoch, keď je úplná
remisia sa nedosiahla.
Radiačná terapia sa zvyčajne podáva lokálne do oblastí deštrukcie kostí,
spôsobuje bolesť a/alebo predstavuje riziko nebezpečných zlomenín. Žiarenie
možno použiť na konečné „očistenie“ plazmatických buniek po
chirurgické odstránenie plazmocytómu. Postihnutá oblasť je odkrytá
určitú, kontrolovanú dávku žiarenia. Radiačná terapia zabíja plazmatické bunky
bunky rýchlejšie ako chemoterapia a je sprevádzaná menším počtom vedľajších účinkov
účinky. Preto sa zvyčajne používa na rýchle zmiernenie bolesti a pre
účinky na veľké ložiská deštrukcie v kostnom tkanive, ako aj u pacientov nie
schopný tolerovať chemoterapiu. Je tiež možné kombinovať žiarenie a
chemoterapiu. Žiarenie sa zvyčajne podáva päť dní v týždni počas niekoľkých
týždňov alebo mesiacov. Počas obdobia radiačnej terapie môže byť pacient
Domy. Plán chemoterapie zahŕňa dávku žiarenia, oblasť, ktorá sa má ožarovať a
trvanie liečby.
Interferón-. zvyčajne sa používa na udržanie účinku vykonávaného
chemoterapia alebo transplantácia kostnej drene. Pomáha predĺžiť stav
remisie. Predpokladá sa, že je schopný obmedziť proliferáciu plazmatických buniek.
V dôsledku toho interferón-. schopný oddialiť (ale nie zabrániť)
nástup recidívy choroby. Interferón je predpísaný. zvyčajne v ambulantných zariadeniach
stavy 3x týždenne formou subkutánnych alebo intramuskulárnych injekcií.
Transplantácia kmeňových buniek kostnej drene alebo periférnej krvi do
sa v súčasnosti podrobuje klinickým skúškam
alternatívy k „štandardnej“ chemoterapii. S touto metódou sú spojené nádeje
možnosť vyliečenia pacientov s mnohopočetným myelómom, hoci doteraz
o tom neboli získané žiadne priame dôkazy. Transplantácia je založená na vysokej dávke
chemoterapia sa niekedy kombinuje s celkovým ožiarením tela. Toto je dopad
tak silné, že dokáže úplne zničiť krvotvorné tkanivo, bez ktorého
ľudský život je nemožný. Kmeňové bunky transplantované pacientovi nahrádzajú
zomrel pri ochrane pacienta pred smrteľnými komplikáciami. Takže hodnota
transplantácia je, že umožňuje takú výkonnú terapiu, ktorej realizácia v
za normálnych okolností by to bolo príliš riskantné. Existuje nádej, že spolu s
kostná dreň zničí všetky choré bunky. Kostná dreň pre
transplantácia sa odoberie alebo od darcu vybraného podľa špeciálnych vlastností
(alogénna transplantácia), alebo od samotného pacienta (autológna transplantácia).
Keď sa na transplantáciu použije vlastná kostná dreň pacienta, pred podaním
často sa zbavujú nádorových buniek pomocou špeciálnych liekov resp
protilátky. Pred transplantáciou kostnej drene alebo periférnych kmeňových buniek
Uskutočňuje sa niekoľko prípravných kurzov chemoterapie. Samotný postup vyžaduje
pobyt pacienta niekoľko týždňov alebo mesiacov v podmienkach
špecializované oddelenie, po ktorom nasleduje obdobie, počas ktorého život
Aktivita pacienta by mala byť obmedzená. Transplantácia je najviac
agresívne, zo súčasne existujúcich typov liečby pre viacnásobné
myelóm, a preto je jeho realizácia sprevádzaná vysokým rizikom závaž
komplikácie. Transplantácia kostnej drene a kmeňových buniek je predmetom
pozornosť výskumníkov, ktorí sa ho snažia využiť na objavovanie nového
príležitosti na zvýšenie strednej dĺžky života pacientov s mnohopočetnými
myelóm a objasnenie jeho miesta v arzenáli liečby tohto závažného ochorenia
choroby.
Zber kmeňových buniek je postup izolácie kmeňových buniek z
krvi za účelom ich následného použitia na transplantáciu.
Plazmaferéza sa používa u pacientov s mnohopočetným myelómom pri koncentrácii
bielkoviny v ich krvi dosahujú znepokojujúco vysoké hladiny a vyžadujú rýchle zníženie.
Postup zahŕňa odber krvi pomocou špeciálneho zariadenia, odstránenie
bielkovín a návrat ostatných zložiek krvi do tela.
Ďalšia súbežná liečba zahŕňa lieky používané na kontrolu
hyperkalcémia, deštrukcia kostí, bolesť a infekcia. bisfosfonáty (napr
Aredia) môže výrazne znížiť závažnosť poškodenia kostí a zabrániť
hyperkalcémia pri mnohopočetnom myelóme. Antibiotiká môžu hrať úlohu
prevencia a liečba infekčných komplikácií. Erytropoetín sa predpisuje s
cieľom je znížiť závažnosť anémie a súvisiacich symptómov (napr
slabé stránky). Chirurgické metódy možno použiť na odstránenie nádorov,
obnovenie kostí po zlomeninách alebo zníženie závažnosti bolesti.
Ďalšie stretnutia. Je vhodné, aby bez povolenia ošetrujúceho lekára pacient
mnohopočetný myelóm neužíval žiadne lieky. Takže nekontrolovaný príjem
nenarkotické analgetiká (brufen, diklofenak sodný alebo voltaren, indometacín
atď.) u pacientov s poruchou funkcie obličiek môže viesť k prehĺbeniu obličiek
nedostatočnosť.
5. Ako si vybrať terapiu, ktorá je pre vás vhodná?
Otázka výberu taktiky liečby vzniká počas diagnostiky ochorenia a
s rozvojom relapsu. Je celkom prirodzené, že v prvom momente nájdeš sám seba
šokovaný novou diagnózou a vašimi znalosťami o chorobe a jej metódach
liečby sú veľmi obmedzené. Vaši lekári tomu dobre rozumejú, pomôžu vám užívať
riešenie a snažte sa znížiť svoje obavy.
Keď sa potrebujete rozhodnúť, ako sa liečiť, prvé pravidlo je
zastav sa a zamysli sa. Samozrejme, existujú život ohrozujúce stavy
vyžaduje okamžitý zásah, ale aby ste pochopili aj iné problémy
máš dosť času. Okrem toho treba pamätať na to
Je potrebné urobiť niekoľko okamžitých rozhodnutí s ohľadom na plány do budúcnosti.
Napríklad, ak sa plánuje autológna transplantácia kmeňových buniek, použitie o
Niektoré lieky (napríklad alkeran) sú extrémne nežiaduce.
Neznamená to, že si liečbu sami určujú pacienti. Je to však dôležité
Zistite od svojho lekára, aké opatrenia je potrebné vykonať okamžite a s
na ktoré môžete čakať. Keď to situácia dovolí, pred začatím liečby zvážte
výhody a nevýhody rôznych liečebných programov.
Najprv pochopte hlavné ciele navrhovanej liečby. zvyčajne
každý terapeutický program zahŕňa mnoho prvkov zameraných na
na riešenie rôznych problémov. Niektoré z nich vyžadujú okamžitý zásah a
sú zamerané na odstránenie najnebezpečnejších symptómov. Cvičenie iných môže
byť odložený a budete mať dosť času na premýšľanie.
Treba mať na pamäti, že neexistuje žiadna absolútna univerzálnosť
metóda liečby mnohopočetného myelómu. Aj transplantácia kostnej drene resp
periférne krvné kmeňové bunky nie sú nevyhnutne indikované pre mladých a zdravých
pocit nevoľnosti, hoci tento postup je relatívne „jednoduchý“.
túto kategóriu pacientov. Niektorí pacienti sú v počiatočnom štádiu vývojového ochorenia
Potrebujú len dohľad hematológa. Vykonávanie štandardu
chemoterapeutické programy zamerané na dosiahnutie remisie nemôžu
vám zaručí očakávaný výsledok. Lekári poznajú pravdepodobnosť úspechu, keď
pomocou rôznych liečebných metód a môže aplikovať špeciálne
diagnostické testy na výber programov, ktoré sú pre vás najlepšie
spôsobom. Všetko, čo bolo povedané o štandardnej chemoterapii, platí rovnako
transplantácia, ktorej cieľom je zotavenie.
Časový rámec, v ktorom sa musia prijať rozhodnutia týkajúce sa hlavných problémov
aspekty liečby mnohopočetného myelómu uvádzame v nasledujúcej tabuľke.
PRÍKLADY ÚČINKU CIEĽA LIEČBY TERMÍN PRE ROZHODNUTIE

STABILIZÁCIA Pôsobenie proti život ohrozujúcim biochemickým poruchám
homeostázy a imunitného systému spôsobeného myelómom
*
Plazmaferéza na zníženie viskozity krvi
*
Hemodialýza keď je funkcia obličiek vážne narušená
*
Liečba hyperkalcémie (Aredia) môže zahŕňať chemoterapiu
.... ... ...
DOČASNÉ „ZMÄKČENIE“ CHOROBY Zníženie nepohodlia, zvýšenie schopnosti
vykonávať bežné funkcie
*
Žiarenie na zastavenie deštrukcie kostí
*
Erytropoetín na zníženie anémie
*
Ortopedické operácie na obnovenie funkcie kostí
... ... ......
VYVOLANIE REMISIE výrazné zníženie prejavov hlavných symptómov, dočasné odstránenie všetkých prejavov myelómu
*
Chemoterapia ovplyvňuje myelómové bunky v celom tele
*
Radiačná terapia ovplyvňuje myelómové bunky v ožarovanej oblasti
...... ...
OBNOVA Trvalá remisia (momentálne
prakticky nedosiahnuteľné)

Transplantácia kostnej drene, ktorá umožňuje vydržať veľmi vysoké dávky chemoterapie
......
O čom by ste sa mali porozprávať so svojím lekárom?
Nižšie je uvedený zoznam otázok, ktoré vám odporúčame položiť ako prvé.
. Požiadajte o všeobecný plán liečby.
. Aké problémy sa plánujú riešiť počas terapie?
. Ako dlho bude trvať liečba?
. Ako často potrebujete navštíviť zdravotnícke zariadenie? Je potrebné podstúpiť liečbu?
NEMOCNICA?
. Aké komplikácie môžu sprevádzať liečbu. Ako pôsobí choroba a jej liečba
na schopnosti pacienta vykonávať základné funkcie (napríklad prácu,
obslúži sa a pod.). Ako sa ľudia cítia pred liečbou, počas liečby
a po jej skončení? Ako vyzerajú iní pacienti s mnohopočetným myelómom?
Aké je celkové trvanie liečebného cyklu? Aké je trvanie obdobia
zotavenie po liečbe?
. Čo zahŕňa program dohľadu pre pacienta s mnohopočetným myelómom?
. Koľko to stojí? A do akej miery je možné výdavky kompenzovať?
poistný systém?
Zistite, ako vami navrhnutá liečba fungovala u iných pacientov v podobných situáciách.
situácie. Účinnosť liečby je možné posúdiť pomocou rôznych parametrov.
Pokúste sa získať odpovede na nasledujúce otázky.
. Aké máte skúsenosti s Vami navrhovanou liečbou? Koľko pacientov
dostali takúto terapiu? Ako dlho ich lekári sledovali?
. Aká je pravdepodobnosť (šanca) na dosiahnutie úplnej alebo čiastočnej remisie? Ktoré
Aké faktory prispievajú k najlepšej a najhoršej prognóze?
. Aké opatrenia možno vykonať v prípade relapsu choroby?
. Čo možno urobiť na zníženie bolesti kostí, liečiť patologické
zlomeniny, anémia, celková slabosť, hyperkalcémia? Aké znaky naznačujú
je prognóza v týchto situáciách dobrá alebo zlá?
. Aká je očakávaná dĺžka života pacientov, ktorí dostávajú vašu plánovanú
liečba?
Komplikácie terapie. Používa sa na liečbu mnohopočetného myelómu
silné lieky, ktorých pôsobenie je zamerané
zničenie nádorových buniek a/alebo buniek schopných zmeniť biochemickú rovnováhu v
telo. Preto ich použitie môže sprevádzať závažné vedľajšie účinky.
javov. Niektoré sa môžu objaviť už počas samotnej liečby, iné sa objavia
po jej ukončení.
Cytostatické lieky môžu zabiť nielen „pacientov“, ale aj
„zdravé“ bunky pacienta. Preto by pacienti, ktorí ich dostávajú, mali byť pod
špeciálny dohľad, aby sa predišlo alebo minimalizovalo jeho vedľajšie účinky.
Komplikácie chemoterapie závisia od typu lieku, jeho dávky a trvania
recepcia. Tí, ktorí sú najviac ovplyvnení účinkami protirakovinových liekov, sú
rýchlo sa deliace bunky. Medzi normálne bunky ľudského tela patria
zahŕňa prekurzory kostnej drene krvných buniek, bunky pokrývajúce
vnútorný povrch úst a čriev, ako aj bunky vlasových folikulov. IN
v dôsledku toho sa u pacienta môže vyvinúť vypadávanie vlasov, stomatitída (porážka
ústna sliznica), znížená odolnosť voči infekciám (in
v dôsledku zníženia počtu leukocytov v krvi sa objavuje slabosť (v dôsledku
zníženie počtu červených krviniek v krvi) a zvýšené krvácanie (v dôsledku
zníženie počtu krvných doštičiek v krvi). Strata chuti do jedla, nevoľnosť a vracanie hlavne
nie sú spôsobené poškodením buniek gastrointestinálneho traktu, ale sú
dôsledok účinku chemoterapie na špeciálne centrá v mozgu. Tento efekt
dočasné a možno ho odstrániť pomocou špeciálnych liekov
drogy, ako je Novaban.
Okrem toho môžu mať niektoré protinádorové lieky
nepriaznivé účinky na niektoré vnútorné orgány, ako je srdce
(Adriamycín) a obličky (cyklofosfamid). Lekári teda musia zakaždým
nájsť rovnováhu medzi požadovaným protinádorovým účinkom liekov a ich
vedľajšie účinky.
Odporúčame vám položiť si nasledujúce otázky týkajúce sa vedľajších účinkov:
liečbe.
. Aké komplikácie majú pacienti v dôsledku liečby? Keď oni
vyvíjajú sa? Ako často sa vyskytujú (u akého percenta pacientov)?
. Aké nebezpečné sú vedľajšie účinky terapie? Či reprezentujú
život ohrozujúce? Budú ich sprevádzať bolesti? Aké sú ich
trvanie?
. Existuje liečba týchto komplikácií? Má to svoje komplikácie?
Možno jednou z najdôležitejších je otázka existencie
alternatívne techniky. Takmer v každom prípade iné
liečebné prístupy. V tejto súvislosti vám odporúčame získať odpovede na
ďalšie otázky.
. Aké alternatívne spôsoby liečby možno použiť?
. Aké sú ich pozitívne a negatívne stránky?
. Čo je v mojom prípade výhodnejšie, okamžité začatie liečby alebo pozorovanie bez
chemoterapia?
Treba si uvedomiť, že rozhodnutie si vyžaduje čas.
Aby ste si mohli vybrať, budete potrebovať informácie o svojom novom
choroba. Väčšina toho, čo je známe o mnohopočetnom myelóme, bola napísaná
lekári a vedci pre lekárov a vedcov ako oni. Preto, ak vy a vaše
príbuzní nemajú špeciálny výcvik na pochopenie lekárskej literatúry,
venovaný tomuto problému, nebude to pre vás ľahké.
Preto sú lekári nútení znášať veľké bremeno učenia svojich pacientov.
Vaši lekári budú poskytovať rady a vysvetlenia vám a vašim blízkym po celú dobu
liečebné obdobie. Niektorí pacienti sú veľmi zvedaví a chcú
prediskutovať všetky otázky súvisiace s ich ochorením, jeho liečbou a prognózou. Iné
v depresii a zaujíma ich len to, čo ich čaká zajtra.
Väčšina lekárov to cíti a mení svoj prístup v závislosti od
želanie pacienta. Tento proces môžete urýchliť a zjednodušiť, ak jasne vyjadríte svoje
túžba po tom, ako hlboko chcete porozumieť problémom,
súvisiace s liečbou mnohopočetného myelómu a podieľať sa na rozhodovaní.
Pamätajte, že výber liečby je veľmi dôležitý pre kvalitu a dĺžku života
pacient s mnohopočetným myelómom. Pamätajte, že predtým, ako urobíte konečné rozhodnutie,
Je dobré poznať názory rôznych odborníkov, nepokazí to vzťah s vami
lekár.
Keďže mnohopočetný myelóm je zriedkavé ochorenie, počet špecialistov
ľudí, ktorí rozumejú tomuto problému a počtu lekárskych stredísk, kde sa to lieči
patológia je pomerne malá. Lekári to vedia a odporučia vám tých správnych odborníkov.
Je celkom možné, že pacient, zatiaľ čo naďalej liečiť pod dohľadom jeho
lekári, dostáva rady od špecialistov z nejakého vedeckého centra,
štúdium mnohopočetného myelómu.
Rozhodovanie si bude vyžadovať vynaliezavosť, starostlivé zváženie všetkých
strany problému, seriózne myslenie a odvahu. Zdá sa však, že je to dôležité
pacient a jeho príbuzní mali dostatok
informácie o postupe liečby a pochopenie jej cieľov a možností.