International Journal of Applied and Basic Research. Genitourinárne a rektálno-vaginálne fistuly Čo môže vychádzať z vaginálnej fistuly

Fistula je kanál vytvorený z akéhokoľvek dôvodu, ktorý spája orgány. Prostredníctvom nej sa v závislosti od miesta výskytu môže uvoľňovať hnis, hlien, moč, výkaly a plyny.

Príčiny tvorby genitourinárnych fistúl

Fistula je pomerne bežný jav, pretože existuje veľa dôvodov, ktoré prispievajú k jej vzniku:

• gynekologické a chirurgické operácie. Počas zásahu dochádza k poškodeniu močového traktu a moč (moč) sa začína uvoľňovať cez vagínu;
• nesprávne umiestnenie stehov počas intervencií na konečníku. Prechod riedkej stolice a plynov cez vagínu sa objavuje už na tretí alebo štvrtý deň;
• pôrodné poranenia, spojené s aplikáciou klieští, extrakciou dieťaťa pomocou podtlaku, predĺženým pôrodom a úzkou panvou. Vyskytujú sa ruptúry krčka maternice, vagíny a konečníka. Po zahojení zostávajú fistuly;
• kriminálne potraty, pri ktorej nekvalifikovaní podzemní „špecialisti“ zraňujú pohlavné orgány, močovú rúru a konečník.
• ruptúry vagíny alebo konečníka vznikajúce po znásilnení, neprirodzenom a hrubom sexe, nesprávnom používaní intímnych „hračiek“;
• ochorenia močového mechúra a konečníka, v ktorom hnis vyráža cez vagínu;
• liečenie ožiarením, končiace v 5% s tvorbou fistulových traktov v oslabených tkanivách vystavených ožiareniu;
• nesprávne a dlhodobé používanie syntetických zariadení používa sa na liečbu prolapsu maternice a vagíny;
• zhubné nádory pohlavných orgánov, močového mechúra a konečníka. Bežnou príčinou fistúl je pokročilá rakovina krčka maternice;
• genitálna tuberkulózačasto sprevádzané výskytom fistúl, ktoré sa ťažko liečia.

Príznaky genitourinárnych fistúl

Medzi vagínou a močovým mechúrom sa vytvorí vezikovaginálna fistula. Žena sa sťažuje na výtok moču z pošvy, hnisavý výtok z pohlavného traktu a zápal tkaniva – močovú dermatitídu. Otvor sa objaví pri vyšetrovaní močového mechúra pomocou prístroja nazývaného cystoskop. Liečba je chirurgická. Fistula trakt je šitý cez vagínu.

Uretro-vaginálna fistula spája vagínu a močovú rúru. Keď močíte, malé množstvo moču sa uvoľňuje cez vagínu. Pacientky nechodia k lekárovi, symptómy „pripisujú“ vekom podmienenej alebo popôrodnej inkontinencii moču. Liečba je vaginálne šitie otvoru fistuly.

Ureterovaginálne fistuly sú charakterizované neustálym únikom moču cez vagínu, bolesťami dolnej časti chrbta a horúčkou spôsobenou sprievodným javom. V dôsledku zhoršeného močenia dochádza k opuchu. Na odtok moču je inštalovaný odtok. To vám umožní zachrániť obličku. Vykonáva sa operácia na opätovné pripojenie močového mechúra a močovodu. V 95% prípadov sú fistuly eliminované.

Vezikouterinná fistula vzniká po neúspešnom cisárskom reze. Žena počas menštruácie pociťuje bolesť v podbrušku, masívny výtok moču z pošvy a krv v moči. V dôsledku zápalu maternice stúpa teplota. Defekt sa prešije cez brušnú stenu a zrevidujú sa maternicové stehy.

Známky rektovaginálnych fistúl

Žena prechádza plynovou a tekutou stolicou cez vagínu. To vedie k vzniku pretrvávajúcej vaginitídy, sprevádzanej hnisavým výtokom, bolesťou a svrbením. Pri gynekologickom vyšetrení sa na zadnej stene pošvy objaví otvor s tmavým okrajom – vystupujúca sliznica konečníka.

Hĺbka a smer fistuly sa meria pomocou sondy v tvare gombíka vloženej do otvoru fistuly. Sonda by sa mala dotýkať prsta zasunutého do konečníka. Malé fistuly je ťažké zistiť. Na tento účel sa vykonáva vyšetrenie vagíny (vyšetrenie vagíny pomocou kolposkopu) a vyšetrenie konečníka (rektoskopia).

Ošetrenie pozostáva z excízie existujúcich jaziev a zošitia samovstrebateľnými niťami. Sliznice vagíny a konečníka sú zošité oddelene. Operáciu vykonávajú spoločne gynekológ a proktológ.

Vaginálne fistuly spôsobujú u žien fyziologické a psychické problémy. Kvôli nepríjemnému zápachu upadá do depresie a nevychádza z domu. Absencia normálneho sexuálneho života vedie k problémom v rodine a pocitu menejcennosti.

Bez správnej diagnózy a správnej liečby vznikajú problémy s genitáliami, obličkami a črevami. V závažných prípadoch sa vyvinie zlyhanie obličiek a otrava krvi. Ak máte podozrenie na genitourinárne alebo vaginálno-rektálne fistuly, mali by ste sa objednať k lekárovi. Odstránenie fistúl sa vykonáva spolu s proktológmi.

O lekároch

Dohodnite si stretnutie s pôrodníkom-gynekológom najvyššej kategórie - ešte dnes. Urobíme všetko preto, aby sme vám vyhoveli čo najrýchlejšie. Klinika Rainbow sa nachádza vo štvrti Vyborg v Petrohrade, len pár minút chôdze od staníc metra Ozerki, Prospekt Prosveshcheniya a Parnas. Pozri.

RCHR (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2016

Fekálna inkontinencia (R15), vaginálna kolická fistula (N82.3)

Chirurgia

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu zdravotnej starostlivosti
Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky
zo dňa 13. júla 2016
Protokol č.7

Rekto-vaginálna fistula- patologická anastomóza medzi konečníkom a vagínou.

Korelácia kódov ICD-10 a ICD-9

Klasifikácia

Klasifikácia

· Podľa etiologického faktora
- Posttraumatické:
1. popôrodné (medzery pri pôrode);
2. pooperačné:
a) nízke resekcie rekta (s hardvérovými anastomózami a bez interintestinálnej anastomózy);
b) operácie hemoroidov (svorkové resekcie a pod.);
c) operácie prolapsu panvy (STARR a pod.);
d) drenáž panvových abscesov;
3. Poranenia cudzími predmetmi a sexuálne odchýlky:
- perianálne prejavy IBD (CD, UC)
- zápalové (paraproktitída, bartholinitída).
- nádorová invázia.
- postradiácia.
- ischemická (lokálna ischémia spôsobená použitím rektálnych čapíkov s vazokonstrikčnými liekmi, NSAID atď.).

· Podľa úrovne umiestnenia otvoru fistuly v čreve:
a. Vysoká (otvor fistuly sa nachádza nad zubatou líniou v konečníku);
b. Nízka (otvor fistuly sa nachádza v análnom kanáli pod a na úrovni zubatej línie).

Diagnostika (ambulancia)

AMBULANCIA DIAGNOSTIKA

Diagnostické kritériá

Sťažnosti a anamnéza:


· výtok črevného obsahu cez pošvu
· identifikujú sa etiologické faktory ochorenia: pôrod a charakteristika jeho priebehu; anamnéza chirurgických zákrokov.

Fyzikálne vyšetrenie
Vykonáva sa na gynekologickom kresle v polohe pre litotómiu. Palpácia určuje prítomnosť zjazvenia a zápalu v perineálnej oblasti a prítomnosť rekto-vaginálnej fistuly.
Vaginálne vyšetrenie:
- určuje sa prítomnosť a úroveň umiestnenia otvoru fistuly vo vagíne, prítomnosť a závažnosť jazvového procesu vo vagíne.
Digitálne vyšetrenie konečníka:
- určuje sa prítomnosť a úroveň umiestnenia otvoru fistuly v čreve. Zisťuje sa prítomnosť a rozsah procesu jazvy v oblasti otvoru fistuly a v rektovaginálnom septe. Hodnotí sa stav análneho zvierača, bezpečnosť a stav svalov panvového dna. Počas štúdie sa hodnotí tonus a vôľové úsilie análneho zvierača, povaha jeho kontrakcií a prítomnosť otvorenia konečníka po odstránení prsta).

Laboratórny výskum:
· všeobecný krvný test – leukocytóza v periférnej krvi v dôsledku pridania bakteriálnej infekcie;
· vaginálny náter na bakteriologické vyšetrenie;

· počas anoskopie sa skúma oblasť anorektálnej línie, spodná ampulárna časť konečníka, hodnotí sa stav stien análneho kanála a vizualizuje sa otvor fistuly;

Diagnostický algoritmus:

Diagnostika (nemocnica)

DIAGNOSTIKA NA ÚROVNI STANOVISKA

Diagnostické kritériá na úrovni nemocnice

Sťažnosti:
nepohodlie v konečníku;
bolesť v konečníku;
· uvoľňovanie črevných zložiek cez vagínu;
· s nízkymi fistulami sa môže na koži perinea alebo v predsieni pošvy nachádzať vonkajší otvor fistuly.

Anamnéza
Identifikujú sa etiologické faktory ochorenia: pôrod a charakteristika jeho priebehu; anamnéza chirurgických zákrokov.

Fyzikálne vyšetrenie
Vykonáva sa na gynekologickom kresle v polohe pre litotómiu. Súčasne sa hodnotí umiestnenie a uzáver konečníka, prítomnosť jazvovej deformácie hrádze a konečníka, stav kože perianálnej, sacrococcygeálnej oblasti a zadku. Hodnotí sa stav vonkajších ženských genitálií. Palpácia určuje prítomnosť zjazvenia a zápalu v perineálnej oblasti, prítomnosť hnisavých pruhov a stav podkožnej časti vonkajšieho zvierača.
Vaginálne vyšetrenie.

Hodnotenie análneho reflexu:



Bimanuálne vyšetrenie:

Sondovanie fistuly:

Test farbiva (vykonáva sa iba vtedy, ak existuje vonkajší otvor fistuly). Identifikuje sa spojenie medzi vonkajším otvorom fistuly a lúmenom konečníka a namaľujú sa ďalšie fistulózne cesty a dutiny.

Laboratórny výskum: V prípade urgentnej hospitalizácie sa vykonávajú diagnostické vyšetrenia, ktoré neboli vykonané na ambulantnej úrovni: pozri ambulantná úroveň.

Inštrumentálne štúdie:
fyzikálne vyšetrenie:
anoskopia - preskúmať oblasť anorektálnej línie, spodnú ampulárnu časť konečníka, posúdiť stav stien análneho kanála, vizualizovať otvor fistuly;
· sigmoidoskopia – vyšetrenie sliznice rekta a distálneho sigmoidálneho hrubého čreva. Hodnotí sa povaha vaskulárneho vzoru a prítomnosť zápalových zmien v distálnom hrubom čreve. Oblasť otvoru fistuly je vizualizovaná;
Kolposkopia – hodnotí stav pošvových stien a krčka maternice. Oblasť otvoru fistuly je vizualizovaná;
· kolonoskopia – hodnotí stav sliznice hrubého čreva, prítomnosť IBD, novotvarov a pod. ;
· proktografia, irrigoskopia - odhalí sa úroveň uvoľnenia kontrastu z rekta do pošvy, dĺžka fistulózneho traktu s jeho tubulárnym charakterom, prítomnosť a prevalencia hnisavých netesností. Zisťuje sa aj reliéf sliznice konečníka, veľkosť rektoanálneho uhla, stav panvového dna, prítomnosť zúžených a rozšírených oblastí, fekálnych kameňov, abnormálne umiestnenie častí hrubého čreva atď. .

Diagnostický algoritmus:

Zoznam hlavných diagnostických opatrení:
· fyzikálne vyšetrenie:
· vaginálne vyšetrenie;
· digitálne vyšetrenie konečníka;
· bimanuálne vyšetrenie;
· stanovenie kožného reflexu z perianálnej kože;
· počas anoskopie sa skúma oblasť anorektálnej línie,
· dolná ampulárna časť rekta, posúdiť stav stien análneho kanála, vizualizovať otvor fistuly;
· pri sigmoidoskopii sa vyšetruje sliznica rekta a distálneho sigmoidálneho hrubého čreva. Hodnotí sa povaha vaskulárneho vzoru a prítomnosť zápalových zmien v distálnom hrubom čreve. Oblasť otvoru fistuly je vizualizovaná;
· Kolposkopia hodnotí stav pošvových stien a krčka maternice. Oblasť otvoru fistuly je vizualizovaná;
· Kolonoskopia hodnotí stav sliznice hrubého čreva, prítomnosť IBD, novotvarov a pod. ;
· proktografia a irrigoskopia odhaľujú úroveň uvoľňovania kontrastu z rekta do vagíny, dĺžku fistulózneho traktu s jeho tubulárnym charakterom, prítomnosť a prevalenciu hnisavých únikov. Zisťuje sa aj reliéf sliznice konečníka, veľkosť rektoanálneho uhla, stav panvového dna, prítomnosť zúžených a rozšírených oblastí, fekálnych kameňov, abnormálne umiestnenie častí hrubého čreva atď. .

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:

Chirurgická intervencia, s uvedením indikácií chirurgického zákroku, v súlade s Prílohou 1 k tomuto KP.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika a zdôvodnenie ďalších štúdií*

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Lieky (aktívne zložky) používané pri liečbe

Liečba (ambulancia)

Ambulantná liečba

Taktika liečby:

Vedenie antibakteriálnej terapie s následnou hospitalizáciou v špecializovanej nemocnici na chirurgickú liečbu.

Nedrogová liečba:
Režim - II voľný
Diéta - Tabuľka č. 15 denne vylúči pikantnú, vyprážanú stravu bohatú na vlákninu.

Medikamentózna liečba: Sanitácia fistuly antiseptickými roztokmi (chlórhexidín, miramistín, povidón)

Tabuľka porovnávania liekov:

Iné liečby: Nie.

· konzultácia s terapeutom (kardiológom) - na úpravu perzistujúcej arteriálnej hypertenzie (AH), chronického srdcového zlyhania, srdcovej arytmie.
· konzultácia s endokrinológom - na diagnostiku a korekciu liečby ochorení endokrinného systému (diabetes mellitus)
· konzultácia s anesteziológom – ak je potrebná katetrizácia centrálnej žily na prípravu na operáciu.
· konzultácia s gynekológom - vylúčiť zápalový proces v panve;
· konzultácia s lekárom fyzikálnej terapie - súbor cvičení zameraných na zlepšenie funkcie svalov panvového dna pred operáciou na predoperačnú prípravu a análneho zvierača po operácii na rehabilitáciu.

Preventívne opatrenia
Prevencia tvorby RVS je nasledovná:
1. Zlepšenie kvality pôrodníckej starostlivosti, zníženie výskytu popôrodných komplikácií. Ak vzniknú pôrodnícke komplikácie, je indikovaná správna a včasná liečba (zašívanie ruptúr) a adekvátny popôrodný a pooperačný manažment.
2. Zlepšenie kvality chirurgickej starostlivosti o pacientov s ochoreniami análneho kanála a distálneho rekta:
- správna voľba chirurgickej liečby;
- správna technika vykonávania týchto zásahov.
3. Včasná identifikácia a správna liečba pacientov s IBD.
4. Správny výber dávky radiačnej terapie.

Monitorovanie stavu pacienta - pozorovacia karta pacienta a karta ambulancie v ambulancii u chirurga v mieste vášho bydliska.

- úplné zotavenie pacienta (úplné obnovenie funkcie svalov panvového dna stratených funkcií);
- obnovenie reprodukčnej funkcie;

Liečba (ambulancia)

DIAGNOSTIKA A LIEČBA V ŠTÁDIU NÚDZOVEJ STAROSTLIVOSTI

Diagnostické opatrenia:
· externé vyšetrenie hrádze: hodnotí sa umiestnenie a uzavretie konečníka, prítomnosť jazvovej deformácie hrádze a konečníka, stav kože v perianálnej oblasti;
· digitálne vaginálne vyšetrenie: určuje prítomnosť a výšku otvoru fistuly vo vagíne, prítomnosť a závažnosť jazvového procesu vo vagíne;
· digitálne rektálne vyšetrenie: toto určuje prítomnosť a úroveň otvoru fistuly v čreve.

Medikamentózna liečba:
· liečba antiseptickými roztokmi, roztokom povidón-jód, chlórhexidínom;
aseptický obväz.

Liečba (stacionárna)

LIEČBA LIEČBA

Taktika liečby: Jedinou radikálnou metódou liečby rektovaginálnych fistúl je chirurgický zákrok.

Nedrogová liečba:
režim:
· v prvých piatich dňoch po operácii - prísny pokoj na lôžku,
na 5-7 deň po operácii - režim II,
· ďalej - s hladkým priebehom pooperačného obdobia - voľný režim.
Diéta:
· v prvých štyroch dňoch po operácii - hlad,
ďalej - s hladkým priebehom pooperačného obdobia - tabuľka č.15.

Liečba drogami poskytovaná na ústavnej úrovni:
V predoperačnom období, 30 minút pred operáciou, je potrebné podať antibakteriálnu terapiu (ceftriaxón jednorazovo IV alebo IM), aby sa predišlo pooperačným komplikáciám.
V pooperačnom období sa odporúča liečba nasledujúcimi liekmi:
· na antibakteriálne účely sa odporúča monoterapia na prevenciu pooperačných komplikácií podľa indikácií: cefalosporíny 3. generácie ceftazidím sa predpisujú 0,5 g každých 12 hodín počas 5-7 dní;
· na analgetické účely sa trimeperidín 2% -1,0 predpisuje každých 8 hodín počas 1-2 dní; potom nenarkotické analgetiká: metamizol sodný 50% -2,0 alebo ketoprofén 200 mg im 2-3x denne počas 3-4 dní.

Zoznam základných liekov

Hospitalizácia

Plánovaná hospitalizácia: ak máte podozrenie na rektovaginálnu fistulu.

Núdzová hospitalizácia: Nie

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Spoločnej komisie pre kvalitu zdravotníckych služieb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2016
   1. 1) Abdullaev M.Sh. Liečebná rehabilitácia žien s perineálnymi ochoreniami nenádorovej etiológie: abstrakt. doc. med. Vedy: 14.00.27. - Almaty, 1997. - 41 s. 2) Vorobiev G.I. Základy koloproktológie M.: 2006. 432 s. 3) Doditsa A.N., Protsenko V.M., Poletov N.N., Efremov A.V. Výsledky liečby vaginálnych fistúl hrubého čreva // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology and Coloproctology. 1995. č. 3(5). s. 195-196. 4) Kábulová R.Kh. Okamžité a dlhodobé výsledky chirurgickej liečby rektovaginálnych fistúl. So. problematika pôrodníctva, gynekológie a pediatrie. Taškent, 1975. s. 104-105. 5) Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Ishchenko A.I. Etiológia, diagnostika a základné chirurgické princípy liečby črevno-genitálnych fistúl // Pôrodníctvo a gynekológia. 1986. Číslo 9. S. 21-23. 6) Orlová L.P. Ultrazvuková diagnostika ochorení hrubého čreva v knihe „Praktický sprievodca ultrazvukovou diagnostikou“, ktorú vydal V. V. Mitkov. M.: Vidar-M, 2011. s. 331-342. 7) Podmarenkova L.F., Alieva E.I., Poletov N.N., Fomenko O.Yu., Aleshin D.V. Úloha funkčných metód na štúdium obturátorového aparátu konečníka pri identifikácii patogenetických mechanizmov análnej inkontinencie // Koloproktológia. 2006. č. 2 (16). s. 24-30. 8) Protsenko V.M., Blagodarny L.A., Doditsa A.N. Chirurgická liečba fistúl zníženého hrubého čreva // Chirurgia. 1994. Číslo 10. S. 15. 9) Protsenko V.M., Doditsa A.N., Muradov B.T. Chirurgická liečba vaginálnych fistúl hrubého čreva. M.: PC NPO "Soyuzmedinform". 1993. 14 s. 10) Fedorov V.D., Dultsev Yu.V. Proktológia. M.: Medicína. 1984. 384 s. 11) Shelygin Yu.A., Grateful LA. Príručka koloproktológie. M.: Vydavateľstvo "Litterra". 2012. 608 s. 12) Tsang C.B., Rothenberger D.A., Rektovaginálne fistuly. Terapeutické možnosti // Surg Clin North Am. 1997. 77(1). S. 95-114. 13) Schmiegel W., Reinacher-Schick A., Arnold D., Graeven U., Heinemann V., Porschen R., Riemann J., Rödel C, Sauer R., Wieser M., Schmitt W., Schmoll H.J., Seufferlein T., Kopp I., Pox C. S3-Leitlinie "Kolorektales Karzinom" - Aktualisierung 2008 // Z Gastroenterol, 2008. 46(8). P. 799-840. 14) Phillips B., Ball C., Sackett D. a kol. Oxfordské centrum pre medicínu založenú na dôkazoch – úrovne dôkazov. 2009. Dostupné z: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025. 15) Hoffmann J.C., Fischer I., Höhne W., Zeitz M., Selbmann HK. Methodische Grundlagen für die Ableitung von Konsensusempfehlungen // Z Gastroenterol, 2004. č. 42(9). P. 984-986. 16) Ommer A., ​​​​Herold A., Berg E. S3-Leitlinie: Rektovaginale Fisteln (ohne M.Crohn) // Koloproktológia. 2012. Číslo 34. S. 211-246. 17) Homsi R., Daikoku N.H., Littlejohn J., Wheeless C.R. Jr. Epiziotómia: riziká dehiscencie a rektovaginálnej fistuly. // Obstet Gynecol Surv, 1994. č. 49(12). S. 803-808. 18) Senatore P.J. ml. Anovaginálne fistuly // Surg Clin North Am. 1994. č. 74(6). P. 1361-1375. 19) Bahadursingh A.M., Longo W.E. Kolovaginálne fistuly. Etiológia a manažment. J Reprod Med., 2003. č. 48(7). S. 489-495. 20) Saclarides T.J. Rektovaginálna fistula // Surg Clin North Am. 2002. č. 82(6). P. 1261-1272. 21) Genadry R.R., Creanga A.A., Roenneburg M.L., Wheeless C.R. Komplexné pôrodnícke fistuly // Int J Gynaecol Obstet. 2007. Číslo 99. Suppl 1. S. 51-56. 22) Goldaber K.G., Wendel P.J., McIntire D.D., Wendel G.D Jr. Popôrodná perineálna morbidita po korekcii perinea štvrtého stupňa. Am J Obstet Gynecol, 1993. č. 168(2). S. 489-493. 23) Brown H.W., Wang L., Bunker C.H., Lowder J.L. Opravy fistuly dolného reprodukčného traktu u hospitalizovaných žien v USA, 1979-2006 // Int Urogynecol J. 2012. č. 23(4). S. 403-410. 24) Delancey J.O., Miller N.F., Berger M.B. Chirurgické prístupy k postpôrodníckym defektom perineálneho tela (rektovaginálna fistula a chronické tržné rany tretieho a štvrtého stupňa) // Clin Obstet Gyneco. 2010. č. 53 ods. S. 134-144. 25) Khanduja K.S., Padmanabhan A., Kerner B.A., Wise W.E., Aguilar P.S. Rekonštrukcia rektovaginálnej fistuly s porušením zvierača kombináciou chlopne posunu rektálnej sliznice a análnej sfinkteroplastiky // Dis Colon Rectum. 1999. č. 42(11). P. 1432-1437. 26) Khanduja K.S., Yamashita H.J., Wise W.E Jr., Aguilar P.S., Hartmann R.F. Oneskorená oprava pôrodných poranení anorekta a vagíny. Stratifikovaný chirurgický prístup // Dis Colon Rectum. 1994. 37(4). S. 344-349. 27) McCall M.L. Gynekologické aspekty pôrodníckeho pôrodu // Can Med Assoc J. 1963. 88. S. 177-181. 28) Zoulek E., Karp D.R., Davila G.W. Rektovaginálna fistula ako komplikácia excízie Bartholinovej žľazy // Obstet Gyneco. 2011. č. 118(2 Pt 2). S. 489-491. 29) Ommer A., ​​​​Herold A., Berg E., Fürst A., Sailer M., Schiedeck T. Kryptoglandulárne análne fistuly // Dtsch Arztebl Int. 2011. Číslo 108(42). P. 707-713. 30) Kosugi C, Saito N., Kimata Y., Ono M., Sugito M., Ito M., Sato K., Koda K., Miyazaki M. Rectovaginálne fistuly po operácii rakoviny konečníka: Incidencia a operačná oprava gluteál- oprava záhybovej chlopne // Chirurgia. 2005. č. 137 ods. S. 329-336. 31) Matthiessen P., Hansson L., Sjödahl R., Rutegård J. Anastomotická vaginálna fistula (AVF) po prednej resekcii rekta pre rakovinu - výskyt a rizikové faktory // Kolorektálny dis. 2010. č. 12 ods. S. 351-357. 32) Yodonawa S., Ogawa I., Yoshida S., Ito H., Kobayashi K., Kubokawa R. Rectovaginálna fistula po nízkej prednej resekcii pre rektálnu rakovinu s použitím techniky dvojitého zošívania // Case Rep Gastroenterol. 2010. č. 4(2). S. 224-228. 33) Shin U.S., Kim C.W., Yu C.S., Kim J.C. Oneskorený únik anastomózy po operácii na zachovanie zvierača pre rakovinu konečníka // Int J Colorectal Dis. 2010. č. 25 ods. P. 843-849. 34) Kim C.W., Kim J.H., Yu C.S., Shin U.S., Park J.S., Jung K.Y., Kim T.W., Yoon S.N., Lim S.B., Kim JC. Komplikácie po resekcii šetriacej zvierač u pacientov s rakovinou konečníka podľa toho, či sa chemorádioterapia vykonáva pred alebo po operácii // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010. č. 78 ods. S. 156-163. 35) Gecim I.E., Wolff B.G., Pemberton J.H., Devine R.M., Dozois R.R. Hrá technika anastomózy nejakú úlohu pri rozvoji neskorého perianálneho abscesu alebo fistuly? // Dis Colon Rectum. 2000. č. 43(9). P. 1241-1245. 36) Lolohea S., Lynch A.C., Robertson G.B., Frizelle F.A. Ileálny vak-análna anastomóza-vaginálna fistula: prehľad // Dis Colon Rectum. 2005. č. 48(9). P. 1802-1810. 37) Angelone G., Giardiello C, Prota C. Stapled hemorrhoidopexy. Komplikácie a 2-ročné sledovanie // Chir Ital. 2006. č. 58 ods. P. 753-760. 38) Giordano P., Gravante G., Sorge R., Ovens L., Nastro P. Dlhodobé výsledky zošitej hemoroidopexe vs konvenčná hemoroidektómia: metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií // Arch Surg, 2009. č. 144 (3). S. 266-272. 39) Giordano P., Nastro P., Davies A., Gravante G. Prospektívne hodnotenie zošitej hemoroidopexe verzus transanálna hemoroidálna dearterializácia pre hemoroidy štádia II a III: trojročné výsledky // Tech Coloproctol. 2011. č. 15 ods. S. 67-73. 40) Beattie G.C., Loudon M.A. Revidovaná operácia hemoroidov // Lancet. 2000. 355 (9215). P. 1648. 41) Giordano A., della Corte M. Neoperačná liečba rektovaginálnej fistuly komplikujúcej staplovú hemoroidektómiu // Int J Colorectal Dis. 2008. č. 23 ods. P. 727-728. 42) Bassi R., Rademacher J., Savoia A. Rektovaginálna fistula po zákroku STARR komplikovaný hematómom zadnej steny pošvy: správa o prípade // Tech Coloproctol. 2006. č. 10 ods. S. 361-363. 43) Naldini G. Závažné nekonvenčné komplikácie chirurgického zákroku staplerom na hemoroidný prolaps a obštrukciu defekácie v dôsledku rektokély a rektálnej intususcepcie // Kolorektálny dis. 2011. č. 13 ods. S. 323-327. 44) Gagliardi G., Pescatori M., Altomare D.F., Binda G.A., Bottini C., Dodi G., Filingeri V., Milito G., Rinaldi M., Romano G., Spazzafumo L., Trompetto M. Výsledky., Výsledok prediktory a komplikácie po zošitej transanálnej resekcii rekta pre obštrukciu defekácie // Dis Colon Rectum. 2008. č. 51 ods. S. 186-195. 45) Martellucci J., Talento P., Carriero A. Skoré komplikácie po zošitej transanálnej resekcii rekta vykonanej pomocou zariadenia Contour® Transtar™ // Colorectal Dis. 2011. Číslo 13(12). P. 1428-1431. 46) Pescatori M., Dodi G., Salafia C, Zbar A.P. Rektovaginálna fistula po transanálnej rektotómii s dvojitou svorkou (STARR) pre obštrukčnú defekáciu // Int J Colorectal Dis. 2005. č. 20 ods. S. 83-85. 47) Pescatori M., Zbar A.P. Reintervencie po komplikovanej alebo neúspešnej procedúre STARR // Int J Colorectal Dis. 2009. č. 24 ods. S. 87-95. 48) Mortensen C, Mackey P., Pullyblank A. Rektovaginálna fistula: nezvyčajná prezentácia // Kolorektálny dis. 2010. č. 12 ods. S. 703-704. 49) Krissi H., Levy T., Ben-Rafael Z., Levavi H. Tvorba fistuly po excízii veľkej slučky transformačnej zóny u pacientov s cervikálnou intraepiteliálnou neopláziou // Acta Obstet Gynecol Scand. 2001. č. 80(12). S. 1137-1138. A multicentrická správa od talianskych koloproktológov // Tech Coloproctol. 2001. č. 5(3). S. 149-156. 51) Zimmerman D.D., Gosselink M.P., Briel J.W., Schouten W.R. Výsledok opravy transanálnej progresívnej chlopne rektovaginálnej fistuly zlepšená dodatočnou transpozíciou labiálnej tukovej laloky // Tech Coloproctol. 2002. č. 6(1), s. 37-42. 52) Devaseelan P., Fogarty P. Prehľad Úloha syntetickej sieťky pri liečbe prolapsu panvových orgánov // The Obstetrician & Gynaecologist. 2009. No. 11(3). S. 169-176. 53) Huffaker R.K., Shull B.L., Thomas J.S. Vážna komplikácia po umiestnení zadného zdvihu // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 20 (11). S. 1383-1385. 54) Chen H.W., Guess M.K., Connell K.A., Bercik R.S. Ischiorektálny absces a ischiorektálno-vaginálna fistula ako oneskorené komplikácie zadnej intravaginálnej slingovej správy // J Reprod aprípad: a. Med. . 2009. č. 54(10). S.645-648. 55) Hilger W.S., Cornella J.L. Rektovaginálna fistula po zadnej intravaginálnej slingplastike a oprave rektokély rozšírenej polypropylénovou sieťkou // Int Urogynecol J Dysfunct. 2006. č. 17 ods. S. 89-92. 56) Caquant F., Collinet P., Debodinance P., Berrocal J., Garbin O., Rosenthal C, Clave H., Villet R., Jacquetin B., Cosson M. Safety of Trans Vaginal Mesh postup: retrospektívna štúdia 684 pacientov // J Obstet Gynaecol Res. 2008. č. 34 ods. S. 449-456. 57) Anderson J.R., Spence R.A., Parks T.G., Bond E.B., Burrows B.D. Rektovaginálne fistuly po radiačnej liečbe cervikálneho karcinómu // Ulster Med J. 1984. č. 53(1). S. 84-87. 58) Cooke S.A., Wellsted M.D. Radiačne poškodený konečník: resekcia s koloanálnou anastomózou pomocou endoanálnej techniky // World J Surg. 1986. č. 10(2). S. 220-227. 59) Narayanan P., Nobbenhuis M., Reynolds K.M., Sahdev A., Reznek R.H., Rockall A.G. Fistuly pri malígnom gynekologickom ochorení: etiológia, zobrazovanie a manažment // Rádiografia. 2009. č. 29 ods. S. 1073-1083. 60) Bricker E.M., Johnston W.D., Patwardhan R.V. Oprava postiradiačného poškodenia kolorekta: správa o pokroku // Ann Surg. 1981. č. 193(5). S. 555-564. 61) Kröpil F., Raffel A., Renter MA., Schauer M., Rehders A., Eisenberger CF., Knoefel WT. Individualisierte und differentenzierte Therapie von rektovaginalen Fisteln // Zentralbl Chir. 2010. č. 135 ods. S. 307-311. 62) Ommer A., ​​​​Herold A., Berg E. a kol. S3-Leitlinie Kryptoglanduläre Analfistel // Koloproktológia. 2011. Číslo 33. S. 295-324. 63) Stoker J., Rociu E., Wiersma T.G., Laméris J.S. Zobrazovanie anorektálneho ochorenia // Br J Surg. 2000. č. 87(1). S. 10-27. 64) Sudol-Szopinska I., Jakubowski W., Szczepkowski M. Kontrastná endosonografia na diagnostiku análnych a anovaginálnych fistúl // J Clin Ultrasound. 2002. č. 30 ods. S. 145-150. 65) Russell T.R., Gallagher D.M. Nízke rektovaginálne fistuly. Prístup a liečba // Am J Surg. 1977. č. 134(1). S.13-18. 66) Penninckx F., Moneghini D., D"Hoore A., Wyndaele J., Coremans G., Rutgeerts P. Úspech a zlyhanie po oprave rektovaginálnej fistuly pri Crohnovej chorobe: analýza prognostických faktorov // Kolorektálny dis. 2001. č. 3(6). S. 406-411. 67) Andreani S.M., Dang H.H., Grondona P., Khan A.Z., Edwards D.P. Rectovaginálna fistula pri Crohnovej chorobe // Dis Colon Rectum. 2007. č. 50(12). S. 2215-2222. 68) Hannaway CD., Hull T. L. Súčasné úvahy o liečbe rektovaginálnej fistuly pri Crohnovej chorobe // Kolorektálny dis. 2008. č. 10 ods. P. 747-755. 69) Ruffolo C, Scarpa M., Bassi N., Angriman I. Systematický prehľad zlepšení chlopní pre rektovaginálnu fistulu pri Crohnovej chorobe: transrektálny vs transvaginálny prístup // Kolorektálny dis. 2010. Číslo 12(12). S. 1183-1191. 70) Zhu Y.F., Tao G.Q., Zhou N., Xiang C. Súčasná liečba rektovaginálnej fistuly pri Crohnovej chorobe // World J Gastroenterol. 2011. č. 17(8). S. 963-967. 71) Baig M.K., Zhao R.H., Yuen C.H., Nogueras J.J., Singh J.J., Weiss E.G., Wexner S.D. Jednoduché rektovaginálne fistuly // Int J Colorectal Dis. 2000. No. , Rothenberger D.A., Goldberg S.M. Oprava jednoduchých rektovaginálnych fistúl. Vplyv predchádzajúcich opráv // Dis Colon Rectum. 1988. č. 31(9). S. 676-678. 73) Pelosi M.A., Pelosi M.A. s laparoskopicky asistovanou rektovaginálnou mobilizáciou // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1997. No. J Surg 1994. No. 81(10). S. 1534-1535. 75) Mengert W.F., Fish S.A. Posun prednej rektálnej steny, technika na opravu kompletnej perineálnej tržnej rány a rekto-vaginálnej fistuly // Obstet Gynecol 1955. No. (3), str. 262-267. 76) Tsang CB., Madoff RD., Wong WD., Rothenberger DA., Finne CO., Singer D., Lowry AC. Integrita a funkcia análneho zvierača ovplyvňuje výsledok opravy rektovaginálnej fistuly // Dis Colon Rectum. 1998. č. 41(9). S. 1141-1146. 77) Gosselink M.P., Oom D.M., Zimmerman D.D., Schouten R.W. Martius klapka: doplnok na opravu komplexnej, nízkej rektovaginálnej fistuly // Am J Surg. 2009. č. 197(6). P. 833-834. 78) Cui L., Chen D., Chen W., Jiang H. Interpozícia vitálneho štepu bulbocavernosus pri liečbe jednoduchých aj rekurentných rektovaginálnych fistúl // Int J Colorectal Dis. 2009. č. 24(11). P. 1255-1259. 79) Ruiz D., Bashankaev B., Speranza J., Wexner S.D. Graciloplastika pre rektouretrálne, rektovaginálne a rektovezikálne fistuly: prehľad techniky, úskalia a komplikácie // Tech Coloproctol. 2008. č. 12 ods. S. 277-281. 80) Fürst A., Schmidbauer C, Swol-Ben J., Iesalnieks I., Schwandner O., Agha A. Gracilis transpozícia na opravu rekurentných anovaginálnych a rektovaginálnych fistúl pri Crohnovej chorobe // Int J Colorectal Dis. 2008. 23( 4), str. L. Transplantácia autológnych kmeňových buniek na liečbu rektovaginálnej fistuly pri perianálnej Crohnovej chorobe: nová terapia založená na bunkách // Int J Colorectal Dis. 2003. 18(5). S. 451-454. 82) Li Destri G., Scilletta B., Tomaselli T.G. , Zarbo G. Rectovaginálna fistula: nový prístup zošitou transanálnou resekciou rekta // J Gastrointest Surg. 2008. č. 12 ods. S. 601-603. 83) Kux M., Fuchsjäger N., Hirbawi A. Einzeitige anteriore Resektion in der Therapie hoher recto-vaginaler Fisteln // Chirurg. 1986. č. 57(3). S. 150-154. 84) van der Hagen S.J., Soeters P.B., Baeten C.G., van Gemert W.G. Laparoskopická excízia fistuly a omentoplastika pre vysoké rektovaginálne fistuly: prospektívna štúdia 40 pacientov // Int J Colorectal Dis. 2011. Číslo 26(11). P. 1463-1467. 85) Schwenk W., Böhm B., Gründel K., Müller J. Laparoskopická resekcia vysokej rektovaginálnej fistuly s intrakorporálnou kolorektálnou anastomózou a omentoplastikou // Surg Endosc. 1997. č. 11(2). S.147-149. 86) Toyonaga T., Matsushima M., Sogawa N., Jiang S.F., Matsumura N., Shimojima Y., Tanaka Y., Suzuki K., Masuda J., Tanaka M. Pooperačná retencia moču po operácii benígneho anorektálneho ochorenia: potenciálne rizikové faktory a stratégia prevencie // Int J Colorectal Dis. 2006. č. 21 ods. S. 676-682. 87) Tunuguntla H.S., Gousse A.E. Ženská sexuálna dysfunkcia po vaginálnej operácii: prehľad // J Urol. 2006. č. 175 ods. S. 439-446. 88) El-Gazzaz G., Hull T.L., Mignanelli E., Hammel J., Gurland B., Zutshi M. Pôrodnícke a kryptoglandulárne rektovaginálne fistuly: dlhodobý chirurgický výsledok; kvalita života; a sexuálne funkcie // J Gastrointest Surg. 2010. č. 14(11). P. 1758-1763. 89) Zmora O., Tulchinsky H., Gur E., Goldman G., Klausner J.M., Rabau M. Transpozícia svalu Gracilis pre fistuly medzi konečníkom a močovou trubicou alebo vagínou // Dis Colon Rectum. 2006. č. 49(9). S. 1316-1321. 90) Ommer A., ​​​​Athanasiadis S., Köhler A., ​​​​Psarakis E. Die Bedeutung der Stomaanlage im Rahmen der Behandlung der komplizierten Analfisteln und der rektovaginalen Fisteln // Koloproktológia. 2000. Číslo 22. S. 14-22. 91) Buchanan GN., Halligan S., Bartram CI., Williams AB., Tarroni D., Cohen ČR. Klinické vyšetrenie, endosonografia a MR zobrazenie v predoperačnom hodnotení fistuly v ano: porovnanie s referenčným štandardom založeným na výsledku // Rádiológia. 2004. Číslo 233. S. 674-681.

Informácie

Skratky používané v protokole

Príloha 1

Metódy chirurgickej a diagnostickej intervencie
EXCIZIA VNÚTRASPINTEROVEJ FISTULY
do lúmenu čreva .

Indikácie:
· vykonávané u pacientov s intrasfinkterickými fistulami, pri absencii infiltrátov alebo hnisavých netesností. (UD 1b, SR A 7,50,68)
· Proti:
· akútna paraproktitída, prítomnosť infiltrátov a hnisavých pruhov v oblasti rekto-vaginálneho septa, všeobecné kontraindikácie chirurgických zákrokov

Zoznam základných a dodatočných diagnostických opatrení:
Základné vyšetrenia:
Vaginálne vyšetrenie:
Stanovuje sa prítomnosť a úroveň umiestnenia otvoru fistuly vo vagíne, prítomnosť a závažnosť jazvového procesu vo vagíne a prítomnosť hnisavých únikov v panvovej dutine.
Hodnotenie análneho reflexu:
Používa sa na štúdium kontraktility svalov zvierača. Normálny reflex - s pruhovým podráždením perianálnej kože dochádza k úplnej kontrakcii vonkajšieho zvierača; zvýšené - keď sa súčasne so zvieračom sťahujú svaly perinea; oslabená - reakcia vonkajšieho zvierača je sotva znateľná.
Digitálne vyšetrenie konečníka:
Zisťuje sa prítomnosť a úroveň umiestnenia otvoru fistuly v čreve. Zisťuje sa prítomnosť a rozsah procesu jazvy v oblasti otvoru fistuly a v rektovaginálnom septe. V panvovej dutine sa zisťujú hnisavé úniky. Hodnotí sa stav análneho zvierača, bezpečnosť a stav svalov panvového dna. Zisťujú sa aj anatomické vzťahy svalových a kostných štruktúr panvového kruhu. Počas štúdie sa hodnotí tonus a vôľové úsilie análneho zvierača, povaha jeho kontrakcií a prítomnosť otvorenia konečníka po odstránení prsta).
Bimanuálne vyšetrenie:
Hodnotí sa stav rektovaginálneho septa, pohyblivosť prednej steny rekta a zadnej steny pošvy voči sebe navzájom. Stanovuje sa prítomnosť a závažnosť hnisavých únikov a jazvového procesu v rektovaginálnej priehradke a panvovej dutine. Povaha fistulového traktu je určená: tubulárna alebo hubovitá).
Sondovanie fistuly:
Určuje sa povaha fistulózneho traktu, jeho dĺžka a vzťah medzi fistulóznym traktom a análnym zvieračom.

Laboratórny výskum:


· fluorografia;
· koagulogram;

· krvný test na HIV;
· krvný test na syfilis;

· v periférnej krvi: leukocytóza s prídavkom bakteriálnej infekcie.
· váza z vagíny.

Inštrumentálne štúdie:
Základné vyšetrenia

· pri sigmoidoskopii sa vyšetruje sliznica rekta a distálneho sigmoidálneho hrubého čreva. Hodnotí sa povaha vaskulárneho vzoru a prítomnosť zápalových zmien v distálnom hrubom čreve. Oblasť otvoru fistuly je vizualizovaná;
· Kolposkopia hodnotí stav pošvových stien a krčka maternice. Oblasť otvoru fistuly je vizualizovaná;
· Kolonoskopia hodnotí stav sliznice hrubého čreva, prítomnosť IBD, novotvarov a pod. ;
· proktografia a irrigoskopia odhaľujú úroveň uvoľňovania kontrastu z rekta do vagíny, dĺžku fistulózneho traktu s jeho tubulárnym charakterom, prítomnosť a prevalenciu hnisavých únikov. Zisťuje sa aj reliéf sliznice konečníka, veľkosť rektoanálneho uhla, stav panvového dna, prítomnosť zúžených a rozšírených oblastí, fekálnych kameňov, abnormálne umiestnenie častí hrubého čreva atď. ;

Dodatočné vyšetrenia:
· pri anorektálnej profilometrii poskytuje záznam tlaku v rôznych rovinách po celej dĺžke análneho kanála. Pomocou počítačového programu sa vytvorí graf rozloženia hodnôt tlaku a vypočítajú sa maximálne a priemerné hodnoty tlaku, ako aj koeficient asymetrie. Program spracovania poskytuje analýzu údajov o tlaku na akejkoľvek úrovni prierezu análneho kanála;
· pri anorektálnej manometrii sa používa neinvazívna metóda na meranie tonusu vnútorného a vonkajšieho análneho zvierača a dĺžky vysokotlakovej zóny v análnom kanáli, čo bolo dokázané niekoľkými veľkými štúdiami;
· s elektromyografiou vonkajšieho zvierača a svalov panvového dna (EMG) - hodnotí sa životaschopnosť a funkčná aktivita svalových vlákien a zisťuje sa stav periférnych nervových dráh inervujúcich svaly PAD. Výsledok štúdie hrá dôležitú úlohu pri predpovedaní efektu plastickej chirurgie;
· endorektálne ultrazvukové vyšetrenie zisťuje charakter fistulózneho traktu, jeho dĺžku, vzťah k análnemu zvieraču, prítomnosť a charakter hnisavých netesností. Odhalia sa aj lokálne zmeny svalových štruktúr PAD, prítomnosť a rozsah jeho defektov a stav svalov panvového dna. Dokázaná je aj nepochybná účinnosť transanálneho ultrazvuku pri určovaní defektov vnútorného a vonkajšieho zvierača.

Postup/technika zásahu:
Vykonáva sa na gynekologickom kresle v polohe pre litotómiu. Farbivo sa vstrekuje do primárnych otvorov, aby sa zistili všetky vetvy a pruhy. Potom sa pomocou skalpela alebo elektrického noža použijú dva hraničné rezy na vyrezanie priechodov en bloc s kožou do črevného lúmenu a okraje rany sa prišijú k spodnej časti rany.

Výkonnostné ukazovatele: úplné vyliečenie pacientov s minimálnym rizikom recidívy.

EXCIZIA FISTULY TRANSFINTER SO SPINTEROPLASTIKAMI .

Účel zákroku/zákroku: radikálne odstránenie intrasfinkterickej fistuly

Indikácie pre zákrok/zákrok

Základné vyšetrenia: Vykonáva sa na gynekologickom kresle v polohe pre litotómiu. Súčasne sa hodnotí umiestnenie a uzáver konečníka, prítomnosť jazvovej deformácie perinea a konečníka a stav perianálnej kože. Hodnotí sa stav vonkajších ženských genitálií. Palpácia určuje prítomnosť zjazvenia a zápalu v perineálnej oblasti, prítomnosť hnisavých pruhov a stav podkožnej časti vonkajšieho zvierača.
Vaginálne vyšetrenie:
Stanovuje sa prítomnosť a úroveň umiestnenia otvoru fistuly vo vagíne, prítomnosť a závažnosť jazvového procesu vo vagíne a prítomnosť hnisavých únikov v panvovej dutine.
Hodnotenie análneho reflexu:
Používa sa na štúdium kontraktility svalov zvierača. Normálny reflex - s pruhovým podráždením perianálnej kože dochádza k úplnej kontrakcii vonkajšieho zvierača; zvýšené - keď sa súčasne so zvieračom sťahujú svaly perinea; oslabená - reakcia vonkajšieho zvierača je sotva znateľná.
Digitálne vyšetrenie konečníka:
Zisťuje sa prítomnosť a úroveň umiestnenia otvoru fistuly v čreve. Zisťuje sa prítomnosť a rozsah procesu jazvy v oblasti otvoru fistuly a v rektovaginálnom septe. V panvovej dutine sa zisťujú hnisavé úniky. Hodnotí sa stav análneho zvierača, bezpečnosť a stav svalov panvového dna. Zisťujú sa aj anatomické vzťahy svalových a kostných štruktúr panvového kruhu. Počas štúdie sa hodnotí tonus a vôľové úsilie análneho zvierača, povaha jeho kontrakcií a prítomnosť otvorenia konečníka po odstránení prsta).
Bimanuálne vyšetrenie:
Hodnotí sa stav rektovaginálneho septa, pohyblivosť prednej steny rekta a zadnej steny pošvy voči sebe navzájom. Stanovuje sa prítomnosť a závažnosť hnisavých únikov a jazvového procesu v rektovaginálnej priehradke a panvovej dutine. Povaha fistulového traktu je určená: tubulárna alebo hubovitá).
Sondovanie fistuly:
Určuje sa povaha fistulózneho traktu, jeho dĺžka a vzťah medzi fistulóznym traktom a análnym zvieračom.
Test farbiva (vykonáva sa iba vtedy, ak existuje vonkajší otvor fistuly):
Identifikuje sa spojenie medzi vonkajším otvorom fistuly a lúmenom konečníka a namaľujú sa ďalšie fistulózne cesty a dutiny.

Laboratórny výskum: Počas núdzovej hospitalizácie sa vykonávajú diagnostické vyšetrenia, ktoré neboli vykonané na ambulantnej úrovni, okrem toho sa vykonávajú nižšie uvedené štúdie na sledovanie priebehu pooperačného obdobia.
· čas zrážania krvi;
· biochemický krvný test (celkový proteín, močovina, kreatinín, glukóza, bilirubín, ALT, AST);
· fluorografia;
· koagulogram;
· krvná skupina, Rh faktor;
· krvný test na HIV;
· krvný test na syfilis;
stanovenie markerov hepatitídy B (HBsAg) a C (anti-HCV);

· vaginálny náter.

Inštrumentálne štúdie
Základné vyšetrenia: fyzikálne vyšetrenie: vaginálne vyšetrenie; digitálne vyšetrenie konečníka; bimanuálne vyšetrenie; stanovenie kožného reflexu z perianálnej kože;
anoskopia, preskúmať oblasť anorektálnej línie, spodnú ampulárnu časť konečníka, posúdiť stav stien análneho kanála, vizualizovať fistulózny otvor;
· pri sigmoidoskopii sa vyšetruje sliznica rekta a distálneho sigmoidálneho hrubého čreva. Hodnotí sa povaha vaskulárneho vzoru a prítomnosť zápalových zmien v distálnom hrubom čreve. Oblasť otvoru fistuly je vizualizovaná;
· Kolposkopia hodnotí stav pošvových stien a krčka maternice. Oblasť otvoru fistuly je vizualizovaná;
· Kolonoskopia hodnotí stav sliznice hrubého čreva, prítomnosť IBD, novotvarov a pod. ;
· proktografia a irrigoskopia odhaľujú úroveň uvoľňovania kontrastu z rekta do vagíny, dĺžku fistulózneho traktu s jeho tubulárnym charakterom, prítomnosť a prevalenciu hnisavých únikov. Zisťuje sa aj reliéf sliznice konečníka, veľkosť rektoanálneho uhla, stav panvového dna, prítomnosť zúžených a rozšírených oblastí, fekálnych kameňov, abnormálne umiestnenie častí hrubého čreva atď. ;

Dodatočné vyšetrenia:
· pri anorektálnej profilometrii poskytuje záznam tlaku v rôznych rovinách po celej dĺžke análneho kanála. Pomocou počítačového programu sa vytvorí graf rozloženia hodnôt tlaku a vypočítajú sa maximálne a priemerné hodnoty tlaku, ako aj koeficient asymetrie. Program spracovania poskytuje analýzu údajov o tlaku na akejkoľvek úrovni prierezu análneho kanála;
· pri anorektálnej manometrii sa používa neinvazívna metóda na meranie tonusu vnútorného a vonkajšieho análneho zvierača a dĺžky vysokotlakovej zóny v análnom kanáli, čo bolo dokázané niekoľkými veľkými štúdiami;
· s elektromyografiou vonkajšieho zvierača a svalov panvového dna (EMG) - hodnotí sa životaschopnosť a funkčná aktivita svalových vlákien a zisťuje sa stav periférnych nervových dráh inervujúcich svaly PAD. Výsledok štúdie hrá dôležitú úlohu pri predpovedaní efektu plastickej chirurgie;
· endorektálne ultrazvukové vyšetrenie zisťuje charakter fistulózneho traktu, jeho dĺžku, vzťah k análnemu zvieraču, prítomnosť a charakter hnisavých netesností. Odhalia sa aj lokálne zmeny svalových štruktúr PAD, prítomnosť a rozsah jeho defektov a stav svalov panvového dna. Dokázaná je aj nepochybná účinnosť transanálneho ultrazvuku pri určovaní defektov vnútorného a vonkajšieho zvierača.

:
Vykonáva sa na gynekologickom kresle v polohe pre litotómiu. Farbivo sa vstrekuje do primárnych otvorov, aby sa zistili všetky vetvy a pruhy. Ďalej sa skalpelom alebo elektrickým nožom použijú dva hraničné rezy na vyrezanie priechodov en bloc s kožou do lúmenu čreva, okraje vonkajšieho zvierača sa izolujú, okraje rany sa zošijú vikrylom č.2 , vykonáva sa sfinkteroplastika.

Výkonnostné ukazovatele: úplné vyliečenie pacientov s minimálnym rizikom recidívy

EXCIZIA REKTOVAGINÁLNEJ FISTULY.

Účel zákroku/zákroku: radikálne odstránenie intrasfinkterickej fistuly

: vykonáva sa u pacientov s intrasfinkterickými fistulami, pri absencii infiltrátov alebo hnisavých netesností. (UD 1b, SR A 7,50,68)

Kontraindikácie zákroku/intervencie: akútna paraproktitída, prítomnosť infiltrátov a hnisavých pruhov v oblasti rekto-vaginálneho septa, všeobecné kontraindikácie chirurgických zákrokov

Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení
Základné vyšetrenia: Vykonáva sa na gynekologickom kresle v polohe pre litotómiu. Súčasne sa hodnotí umiestnenie a uzáver konečníka, prítomnosť jazvovej deformácie perinea a konečníka a stav perianálnej kože. Hodnotí sa stav vonkajších ženských genitálií. Palpácia určuje prítomnosť zjazvenia a zápalu v perineálnej oblasti, prítomnosť hnisavých pruhov a stav podkožnej časti vonkajšieho zvierača.
Vaginálne vyšetrenie:
Stanovuje sa prítomnosť a úroveň umiestnenia otvoru fistuly vo vagíne, prítomnosť a závažnosť jazvového procesu vo vagíne a prítomnosť hnisavých únikov v panvovej dutine.
Hodnotenie análneho reflexu:
Používa sa na štúdium kontraktility svalov zvierača. Normálny reflex - s pruhovým podráždením perianálnej kože dochádza k úplnej kontrakcii vonkajšieho zvierača; zvýšené - keď sa súčasne so zvieračom sťahujú svaly perinea; oslabená - reakcia vonkajšieho zvierača je sotva znateľná.
Digitálne vyšetrenie konečníka:
Zisťuje sa prítomnosť a úroveň umiestnenia otvoru fistuly v čreve. Zisťuje sa prítomnosť a rozsah procesu jazvy v oblasti otvoru fistuly a v rektovaginálnom septe. V panvovej dutine sa zisťujú hnisavé úniky. Hodnotí sa stav análneho zvierača, bezpečnosť a stav svalov panvového dna. Zisťujú sa aj anatomické vzťahy svalových a kostných štruktúr panvového kruhu. Počas štúdie sa hodnotí tonus a vôľové úsilie análneho zvierača, povaha jeho kontrakcií a prítomnosť otvorenia konečníka po odstránení prsta).
Bimanuálne vyšetrenie:
Hodnotí sa stav rektovaginálneho septa, pohyblivosť prednej steny rekta a zadnej steny pošvy voči sebe navzájom. Stanovuje sa prítomnosť a závažnosť hnisavých únikov a jazvového procesu v rektovaginálnej priehradke a panvovej dutine. Povaha fistulového traktu je určená: tubulárna alebo hubovitá).
Sondovanie fistuly:
Určuje sa povaha fistulózneho traktu, jeho dĺžka a vzťah medzi fistulóznym traktom a análnym zvieračom.
Test farbiva (vykonáva sa iba vtedy, ak existuje vonkajší otvor fistuly):
Identifikuje sa spojenie medzi vonkajším otvorom fistuly a lúmenom konečníka a namaľujú sa ďalšie fistulózne cesty a dutiny.

Laboratórne vyšetrenia: (plánovaná hospitalizácia, ambulantné vyšetrenia)
· čas zrážania krvi;
· biochemický krvný test (celkový proteín, močovina, kreatinín, glukóza, bilirubín, ALT, AST);
· fluorografia;
· koagulogram;
· krvná skupina, Rh faktor;
· krvný test na HIV;
· krvný test na syfilis;
stanovenie markerov hepatitídy B (HBsAg) a C (anti-HCV);
· v periférnej krvi: leukocytóza s prídavkom bakteriálnej infekcie;
· vaginálny náter.

Inštrumentálne štúdie
Základné vyšetrenia: fyzikálne vyšetrenie: vaginálne vyšetrenie; digitálne vyšetrenie konečníka; bimanuálne vyšetrenie; stanovenie kožného reflexu z perianálnej kože;
anoskopia, preskúmať oblasť anorektálnej línie, spodnú ampulárnu časť konečníka, posúdiť stav stien análneho kanála, vizualizovať fistulózny otvor;
· pri sigmoidoskopii sa vyšetruje sliznica rekta a distálneho sigmoidálneho hrubého čreva. Hodnotí sa povaha vaskulárneho vzoru a prítomnosť zápalových zmien v distálnom hrubom čreve. Oblasť otvoru fistuly je vizualizovaná;
· Kolposkopia hodnotí stav pošvových stien a krčka maternice. Oblasť otvoru fistuly je vizualizovaná;
· Kolonoskopia hodnotí stav sliznice hrubého čreva, prítomnosť IBD, novotvarov a pod. ;
· proktografia a irrigoskopia odhaľujú úroveň uvoľňovania kontrastu z rekta do vagíny, dĺžku fistulózneho traktu s jeho tubulárnym charakterom, prítomnosť a prevalenciu hnisavých únikov. Zisťuje sa aj reliéf sliznice konečníka, veľkosť rektoanálneho uhla, stav panvového dna, prítomnosť zúžených a rozšírených oblastí, fekálnych kameňov, abnormálne umiestnenie častí hrubého čreva atď. ;

Dodatočné vyšetrenia:
· pri anorektálnej profilometrii poskytuje záznam tlaku v rôznych rovinách po celej dĺžke análneho kanála. Pomocou počítačového programu sa vytvorí graf rozloženia hodnôt tlaku a vypočítajú sa maximálne a priemerné hodnoty tlaku, ako aj koeficient asymetrie. Program spracovania poskytuje analýzu údajov o tlaku na akejkoľvek úrovni prierezu análneho kanála;
· pri anorektálnej manometrii sa používa neinvazívna metóda na meranie tonusu vnútorného a vonkajšieho análneho zvierača a dĺžky vysokotlakovej zóny v análnom kanáli, čo bolo dokázané niekoľkými veľkými štúdiami;
· s elektromyografiou vonkajšieho zvierača a svalov panvového dna (EMG) - hodnotí sa životaschopnosť a funkčná aktivita svalových vlákien a zisťuje sa stav periférnych nervových dráh inervujúcich svaly PAD. Výsledok štúdie hrá dôležitú úlohu pri predpovedaní efektu plastickej chirurgie;
· endorektálne ultrazvukové vyšetrenie zisťuje charakter fistulózneho traktu, jeho dĺžku, vzťah k análnemu zvieraču, prítomnosť a charakter hnisavých netesností. Odhalia sa aj lokálne zmeny svalových štruktúr PAD, prítomnosť a rozsah jeho defektov a stav svalov panvového dna. Dokázaná je aj nepochybná účinnosť transanálneho ultrazvuku pri určovaní defektov vnútorného a vonkajšieho zvierača.

Postup/technika zásahu:

CHIRURGICKÁ LIEČBA VYSOKÝCH
REKTOVAGINÁLNE FISTULY

Operácia Martius ( transpozícia m. bulbocavernosus do rektovaginálneho septa medzi zošité defekty rekta a pošvy. Možnosti operácie sú: premiestnenie fragmentu tukového tkaniva na cievny pedikel z oblasti veľkých pyskov ohanbia alebo inguinálnej riasy) (LE 3b, SR C).
Indikácie:
· vysoké rektovaginálne fistuly;
· opakujúce sa rektovaginálne fistuly;
· rektovaginálne fistuly v CD;
· postradiačné rektovaginálne fistuly 3.

Metodológia: rektovaginálna priehradka je rozdelená, fistulózne otvory v čreve a vagíne sú vyrezané. Defekty v stenách vagíny a konečníka sú šité. Sval bulbocavernosus na cievnom pedikle (fragment tukového tkaniva na cievnom pedikle z oblasti veľkých pyskov ohanbia alebo inguinálneho záhybu) sa izoluje a transponuje do rektovaginálneho septa.

Transpozícia m. gracilis do rektovaginálneho septa medzi zošitými defektmi rekta a vagíny (LE 3b, SR C):
Indikácie: Vysoké rektovaginálne fistuly, recidivujúce rektovaginálne fistuly, rektovaginálne fistuly pri CD, postradiačné rektovaginálne fistuly.
Metodika: rozštiepi sa rektovaginálna priehradka, vyrežú sa fistulózne otvory v čreve a vagíne. Defekty v stenách vagíny a konečníka sú šité. Jemný stehenný sval na cievnom pedikle je izolovaný a transponovaný do rektovaginálneho septa. Vyliečenie pacientov je opísané v 50-92% prípadov.

Šitie defektu alebo resekcia segmentu čreva obsahujúceho otvor fistulybrušný (laparoskopický) alebo kombinovaný prístup(UD 3b CP C) ):
Indikácie: Vysoké (stredný a verneampulárny konečník) rektovaginálne fistuly, často recidivujúce vysoké rektovaginálne fistuly, rektovaginálne fistuly pri CD s vysokým stupňom poškodenia a rozsiahlym hnisavým procesom, postradiačné rektovaginálne fistuly.

Metodológia: pomocou abdominálneho (laparoskopického) alebo kombinovaného prístupu sa mobilizuje konečník (objem mobilizácie proximálneho hrubého čreva sa stanoví po intraoperačnej revízii) a zadná stena pošvy distálne od fistuly. Vykoná sa excízia fistuly a patologicky zmenených tkanív v oblasti otvorov fistuly. Vykonáva sa samostatné šitie defektov v pošvovej stene a konečníku. Pri výrazných prejavoch purulentno-zápalového procesu, veľkej veľkosti defektu črevnej steny, výrazných cikatrických zmenách s deformáciou črevnej steny sa vykonáva resekcia rektálneho segmentu nesúceho otvor fistuly. Vytvára sa rektálna (kolorektálna) alebo rektoanálna (kolonálna) anastomóza. Vyliečenie pacientov je opísané v 75-100% prípadov.

Odstránenie fistuly s rozštiepenou rektálnou vaginálnou chlopňou(UD 5, CP D) 4:
Indikácie: Vysoké rektovaginálne fistuly akejkoľvek etiológie.

Metodológia: Fistula je vyrezaná v zdravom tkanive. Potom sa rektovaginálna priehradka rozštiepi a zadná stena vagíny a predná stena rekta sa mobilizujú proximálne od rany. Potom sa vytvorí „lôžko“ na fixáciu odsunutej rozštiepenej chlopne vo vagíne a konečníku. Rozštiepené rektovaginálne septum sa spustí do „rukávu“ a pripevní sa k análnemu zvieraču v konečníku a vagíne.
Výkonnostné ukazovatele:úplné vyliečenie pacientov s minimálnym rizikom relapsu.

Popis diagnostického zásahu
SFINKTEROTONOMETRIA

Účel postupu: posúdiť stupeň nedostatočnosti análneho zvierača

Indikácie a kontraindikácie pre výkon/intervenciu
: análna inkontinencia

Kontraindikácie postupu

:
Pacient je uložený na chrbte. Voľný koniec olivy sfinkterotonometra, namazaný vazelínou, sa vloží do konečníka. Potom sa na háčik olivovej tyče priviaže niť a na jej koniec sa zavesia závažia (cez valec namontovaný na plošine).

Výkonnostné ukazovatele:
S I. stupňom NAS si pacient udržal 260-360 gramov v rektálnej ampulke, s II stupňom - ​​130-300 gramov, s III stupňom - ​​0-180 gramov.

ELEKTROMYOGRAFIA VONKAJŠIEHO SPINTERA A SVALOV PANVOVÉHO DNA

Účel postupu: posúdiť životaschopnosť a funkčnú aktivitu svalových vlákien a určiť stav periférnych nervových dráh inervujúcich svaly obturátorového aparátu rekta

Indikácie a kontraindikácie pre postup
Indikácie pre postup: predpovedanie efektu plastickej chirurgie

Kontraindikácie postupu: análna trhlina, akútna paraproktitída, sfinkteritída.

Postup/technika zásahu:
EMG záznam sa vykonáva s pacientom v „laterálnej“ polohe. Katéter s balónikom sa zavedie do rekta do hĺbky 6-8 cm, do análneho kanála sa v projekcii vonkajšieho zvierača zavedie elektróda do hĺbky 1,0 cm. do 2-3 sekúnd sa zaznamená celková elektrická aktivita vonkajšieho zvierača, potom sa zaznamená dobrovoľná kontrakcia zvierača a vykonajú sa testy so zmenami vnútrobrušného tlaku (kašeľ, napätie brušnej steny a napätie) ( LE 5, SR D)

Výkonnostné ukazovatele: hodnotenie všeobecnej bioelektrickej aktivity zvierača a svalov panvového dna

ENDOREKTÁLNE ULTRAZVUKOVÉ VYŠETRENIE
METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY

Účel zákroku/zákroku: identifikovať lokálne štrukturálne zmeny vo svalových štruktúrach PAD, prítomnosť a rozsah jeho defektov, stav svalov panvového dna (UD 2b, CP B)
Indikácie a kontraindikácie pre výkon/intervenciu
Indikácie pre zákrok/zákrok: diagnóza US

Kontraindikácie zákroku/intervencie: odmietnutie pacienta, análne trhliny, sfinkteritída.

Metodika postupu:
Štúdia sa uskutočňuje na ultrazvukových diagnostických zariadeniach pomocou radiálnych a lineárnych rektálnych snímačov s frekvenciou 10 MHz. Pacientovi, ktorý je v polohe koleno-lakť alebo na boku, sa do análneho kanála vo vzdialenosti 8 cm zavedie rektálny senzor, na ktorý sa predtým umiestni gumený balónik a vzduch sa z neho odčerpá. Cez adaptér sa kanister naplní 30-50 ml destilovanej vody, čo zaisťuje dobrú vodivosť ultrazvukového lúča. Senzor sa používa na rotačné pohyby v smere hodinových ručičiek a lineárne ultrazvukové skenovanie sa vykonáva vedením pozdĺžnych rezov análneho kanála, otáčaním senzora (UD 4, SR C)

Výkonnostné ukazovatele: identifikácia stupňa defektu po obvode análneho zvierača

Biofeedback
(silová metóda)
METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY

Účel postupu

Indikácie a kontraindikácie pre výkon/intervenciu
Indikácie pre postup

Kontraindikácie postupu: neskoré štádiá NAS

Metodika postupu/zákroky: Pacient leží na boku pred obrazovkou monitora a do konečníka sa zavedie elektromyografický senzor. Pacient pod dohľadom metodika vykonáva vôľové kontrakcie zvierača, pričom na obrazovke sleduje účinnosť svojich cvičení. Cvičenia sa opakujú 15-30 krát. Kurz 10-15 sedení.
Ukazovatele účinnosti: vývoj podmieneného rekto-análneho reflexu

Biofeedback
(spôsob koordinácie)
METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY

Účel postupu: rozvoj samoregulácie funkčnej aktivity svalových štruktúr hrádze, rozvoj správneho vnímania vnemov, ktoré môžu zlepšiť kontrolu nad funkciou zadržiavania črevného obsahu

Indikácie a kontraindikácie pre výkon/intervenciu
Indikácie pre postup: počiatočné štádium liečby pacientov s poruchou vôľovej kontrakcie análneho zvierača, u ktorých nebolo možné dosiahnuť pozitívny efekt diétou a medikamentóznou terapiou

Kontraindikácie postupu: neskoré štádiá NAS

Metodika postupu
Pacientovi ležiacemu na boku pred obrazovkou monitora sa do konečníka zavedie do ampulky rekta latexový balónik, ktorý sa naplní vzduchom o objeme 20-50 ml. Biopotenciály sa odoberajú zo zvierača pomocou elektromyografického senzora. Pri plnení balónika pacient robí sťahy zvierača a na obrazovke sleduje správnosť cvikov. Cvičenia sa opakujú 10-15 krát. Kurz 10-15 sedení.
Informácie o funkčnej aktivite svalových štruktúr perinea, sile svalových kontrakcií sú pacientovi poskytnuté vo forme prístupnej, vizuálnej formy elektromyogramu vo forme stĺpcov, grafov na displeji alebo vo forme multimediálna verzia.

Výkonnostné ukazovatele: rozvoj podmieneného rekto-análneho reflexu

ELEKTROSTIMULÁCIA ANÁLUSVALY ZVIERANIA A PANVOVÉHO DNO
METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY

Účel postupu

Indikácie a kontraindikácie pre výkon/intervenciu
Indikácie pre postup: pre pacientov s anorganickou formou inkontinencie 1. stupňa, s lineárnymi defektmi zvierača nepresahujúcimi 1/4 obvodu, pri absencii análnej deformity, ako aj v predoperačnom období

Kontraindikácie postupu: akútna paraproktitída, sfinkteritída

Metodika postupu:
Elektrická stimulácia análneho zvierača a perineálnych svalov sa vykonáva na rôznych zariadeniach (stacionárnych a prenosných) so špeciálnymi intraanálnymi elektródami s pulznou frekvenciou 10 až 100 Hz v prerušovanom a kontinuálnom režime. Priebeh intraanálnej elektrickej stimulácie je 14 dní. Trvanie relácie je 10-20 minút (kontinuálny režim - frekvencia impulzov 100 Hz, trvanie relácie 10 minút; prerušovaný režim - frekvencia impulzov 10-100 Hz, trvanie relácie 20 minút). Ak je potrebné vykonať opakovanú kúru stimulácie, interval medzi cyklami je 3 mesiace (LE 4, SR C)

Výkonnostné ukazovatele: zlepšuje tonus, kontraktilitu a neuroreflexnú aktivitu svalov obturátorového aparátu konečníka.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré sa vás týkajú, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenie.
• Výber liekov a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Adresár terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov.
• Redaktori MedElement nie sú zodpovední za žiadne osobné zranenia alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.

Rektálna fistula (lekársky názov - fistula) je priechodný tubulárny kanál, ktorý spája brušné orgány. Vnútro fistuly je vystlané epitelovými bunkami alebo „mladými“ spojivovými vláknami, ktoré vznikajú v dôsledku sťahovania a hojenia rôznych rán a lokálnych defektov tkaniva. Asi 70 % rektálnych fistúl sa tvorí v pararektálnom priestore a siahajú od morganických krýpt (vrecká otvorené pre pohyb výkalov) až po kožu. Anorektálne fistuly idú z konečníka priamo do kože.

Liečba rektálnych fistúl zvyčajne zahŕňa použitie chirurgických metód, ako aj mechanické a chemické čistenie dutiny. Veľmi často sa pacienti, u ktorých bola diagnostikovaná hnisavá fistula konečníka, zaujímajú o to, či je možné fistulu vyliečiť bez operácie. Odborníci súhlasia s tým, že liečba patológie liekmi a ľudovými metódami je neúčinná a môže sa použiť iba ako pomocná zložka na urýchlenie regeneračných procesov a rýchle obnovenie poškodeného tkaniva. Existujú aj metódy, ktoré umožňujú excíziu fistuly bez chirurgického (invazívneho) zásahu, takže pacient musí mať úplné informácie o všetkých dostupných liečebných metódach.

Väčšina proktologických chirurgov považuje chirurgickú liečbu za najúčinnejšiu metódu liečby rôznych fistúl, pretože počas operácie môže lekár odstrániť všetko poškodené tkanivo, čo výrazne znižuje riziko relapsu. Excízia fistúl pomocou skalpela je invazívna, vysoko traumatická operácia, ktorá si vyžaduje dlhé obdobie na zotavenie, takže mnohí pacienti hľadajú spôsoby, ako liečiť fistuly bez operácie. O nich sa bude diskutovať nižšie.

Laserové ošetrenie bez chirurgického zákroku

Ide o jednu z najbezpečnejších, najefektívnejších a najmenej traumatických metód liečby fistúl, ktorá má niekoľko výhod. Laserová liečba, ak je indikovaná, sa môže vykonávať aj u detí a dospievajúcich, hoci niektorí lekári neodporúčajú používať túto techniku ​​u detí mladších ako 10 rokov. Dopad laserových lúčov nespôsobuje nepohodlie ani bolesť a po zákroku nie je potrebná rehabilitácia. Po excízii fistuly laserom nezostávajú na koži žiadne jazvy ani jazvy, čo je dôležité, ak sa operácia vykonáva v anorektálnej oblasti.

Napriek veľkému počtu výhod má laserové ošetrenie aj významné nevýhody, medzi ktoré patria:

• vysoké náklady (na rôznych klinikách sa náklady môžu pohybovať od 20 000 do 45 000 rubľov);
• pomerne vysoká pravdepodobnosť relapsov a komplikácií (asi 11,2%);
• vedľajšie účinky vo forme análneho svrbenia a pálenia v mieste vyrezania fistuly;
• nemožnosť použitia na hnisavé fistuly.

Poznámka! Laserová excízia fistúl sa praktizuje vo všetkých súkromných klinikách vo veľkých mestách, takže zvyčajne nie sú problémy nájsť chirurga laserového proktológa.

Liečba rádiovými vlnami

Modernejším spôsobom odstránenia rektálnych fistúl je terapia rádiovými vlnami. Metóda je vhodná na liečbu všetkých typov fistúl a jej hlavnou výhodou je absencia nutnosti ísť do nemocnice. Pacient môže ísť domov 10-20 minút po zákroku, pretože si nevyžaduje celkovú anestéziu: lekár vykonáva všetky úkony v lokálnej anestézii (tradične sa používa lidokaín alebo ultrakaín).

K úplnému zahojeniu a obnove tkaniva po excízii fistuly rádiovými vlnami dôjde do 48 hodín, takže ak bola fistula odstránená v piatok, pacient môže ísť do práce v pondelok (štandardná doba zotavenia po operácii je najmenej 14 dní). Na určenie najvhodnejšej liečebnej metódy pre seba môže pacient použiť porovnávacie charakteristiky uvedené v tabuľke nižšie.

Tabuľka. Porovnávacie charakteristiky rôznych metód liečby rektálnych fistúl.

Dôležité! Napriek všetkým výhodám neinvazívnych metód liečby perirektálnych fistúl (bez skalpela), konečné rozhodnutie o možnosti použitia týchto metód by mal urobiť lekár na základe stupňa a závažnosti lézie a celkového stavu pacient.

Liečba rektálnych fistúl tradičnými metódami

Pri výbere najvhodnejšej liečebnej metódy by pacienti mali pochopiť, že jediným účinným spôsobom liečby anorektálnych a pararektálnych fistúl je chirurgická liečba. Tradičné metódy možno použiť ako pomôcku na zmiernenie zápalu, vytiahnutie hnisu a zabezpečenie odtoku exsudátu. Niektoré zložky účinne odstraňujú bolesť a urýchľujú hojenie tkanív, ale úplné zotavenie po použití aj tých najúčinnejších receptov je nemožné. Je to kvôli anatomickým vlastnostiam štruktúry fistúl, preto sa nižšie uvedené recepty odporúčajú používať len ako pomocná terapia po konzultácii s lekárom.

Medová masť

Prírodný med je jedným z najúčinnejších protizápalových prostriedkov v tradičnej medicíne. Med a včelie produkty (propolis, včelí chlieb, materská kašička) obsahujú viac ako 20 zložiek, ktoré upokojujú pokožku, zmierňujú zápaly a stimulujú regeneráciu tkanív.

Na jeho prípravu potrebujete:

• Zmiešajte 5 polievkových lyžíc tekutého medu s dvoma polievkovými lyžicami rozpusteného masla (používajte iba prírodné maslo vyrobené z pasterizovanej kravskej smotany);
• do zmesi pridajte 15 kvapiek jedľového oleja;
• zahrievajte vo vodnom kúpeli až do varu a odstráňte z tepla;
• vložíme na 8 hodín do chladničky.

Výsledná masť sa musí lubrikovať postihnutou oblasťou (môžete použiť tampón) 5-6 krát denne. Liečba má pokračovať 3-4 týždne.

Bylinná masť s bravčovou masťou

Recepty na báze bravčovej masti sa používajú na fistuly sprevádzané tvorbou hnisavého exsudátu. Zmes liečivých bylín dezinfikuje pokožku, zabraňuje vzostupnej infekcii konečníka a upokojuje zapálené tkanivo, urýchľuje hojenie a obnovu tkaniva. Na prípravu masti potrebujete:

• v hlbokej miske zmiešajte 1 čajovú lyžičku dubovej kôry, harmančeka a bylinky vodnej papriky;
• pridajte 300 ml vody a dajte na mierny oheň na 20 minút;
• Ochlaďte vývar a preceďte, potom doň pridajte 4 polievkové lyžice roztopenej masti;
• všetko premiešame a dáme stuhnúť do chladničky.

Ak je hotová masť veľmi tekutá, môžete pridať 1-2 polievkové lyžice masla, ktoré ste predtým rozdrvili na jemnom strúhadle a potom vložte produkt späť do chladničky. Masť sa musí aplikovať na vatový tampón a aplikovať na zapálenú oblasť. Tampón by sa mal meniť každé 3-4 hodiny. Dobrý terapeutický účinok možno dosiahnuť po 2-3 týždňoch každodenného používania.

Pleťové vody so šťavou z aloe a plantain

Šťava vylisovaná z listov aloe má výrazný baktericídny a protizápalový účinok. Takéto pleťové vody vyťahujú z rany hnis, zabezpečujú jej dezinfekciu a znižujú intenzitu bolesti. Plantain má stimulačný a regeneračný účinok, preto bylinkári radia pridať túto zložku k tradičnej liečbe aloe.

Ak chcete vytlačiť šťavu z listov aloe, musia sa dôkladne umyť studenou vodou, rozdrviť v rukách a nakrájať pozdĺž bočnej čiary a potom vytlačiť dužinu. Plantain sa môže použiť ako infúzia: 10 g sušeného koreňa plantajnu zalejte pohárom vriacej vody a nechajte 2 hodiny. Všetky zložky sa musia zmiešať a nechať 1 hodinu v chladničke.

Zmes šťavy z aloe a plantajnu sa používa vo forme pleťových vôd: vatový tampón sa musí hojne navlhčiť prípravkom a aplikovať na koniec fistuly. Pleťové vody sa musia meniť každé 4 hodiny. Dĺžka používania - 2 týždne.

Pleťové vody s nechtíkom

Toto je najjednoduchší spôsob liečby fistúl doma. Všetko, čo potrebujete, je alkoholová tinktúra nechtíka (môžete si ju kúpiť v lekárni za 30-50 rubľov) a vatové tampóny alebo tampóny. Tampón sa musí hojne navlhčiť tinktúrou a aplikovať na fistulu po dobu 20-30 minút. Musíte urobiť 5-6 pleťových vôd denne. Trvanie liečby závisí od znášanlivosti zložiek a existujúcej dynamiky. Odporúčaný priebeh terapie je 7-10 dní.

Poznámka! Po hygienickom umývaní je potrebné vyrábať pleťové vody s alkoholovými tinktúrami. Na začiatku liečby môže pacient pociťovať silné pálenie spôsobené účinkom etanolu na zapálené tkanivo. Ak takéto pocity nezmiznú do 30 minút po vybratí tampónu, pokožka by sa mala dôkladne opláchnuť studenou tečúcou vodou a namazať upokojujúcou masťou, napríklad Bepanthen.

Olivový olej a masť z vodky

Táto masť pomáha rýchlo zmierniť zápal a má pozitívny vplyv na stav poškodených tkanív, stimuluje ich regeneráciu. Aby ste zabezpečili, že masť bude mať hustú konzistenciu, musíte si vopred kúpiť akúkoľvek tukovú základňu (glycerín, jazvečí alebo husací tuk atď.). Zmiešajte 5 polievkových lyžíc oleja (lepšie je použiť prémiový olej) s 50 ml vodky a pridajte 3 čajové lyžičky glycerínu. Ak sa na varenie používa živočíšny tuk, požadovanú hrúbku dosiahnete pomocou dvoch polievkových lyžíc tuku.

Všetky zložky by sa mali dôkladne premiešať a nechať niekoľko hodín v chladničke. Masť by sa mala používať 4-5 krát denne, po použití nie je potrebné ju zmývať. Výrazné zlepšenia sa zvyčajne pozorujú už na siedmy deň liečby, ale na dosiahnutie stabilného výsledku sa odporúča používať prípravok aspoň dva týždne.

Rektálna fistula je nepríjemná, bolestivá patológia, ktorá môže viesť k vážnym komplikáciám, ak sa nelieči včas. Jedinou účinnou liečbou rektálnych fistúl dnes zostáva excízia, ktorú je možné vykonať bez operácie alebo použitia skalpelu. Domáce metódy môžu byť použité ako doplnková terapia, ale nemôžu nahradiť plnohodnotnú liečbu.

Video - Excízia rektálnej fistuly

Pacienti s rektovaginálnymi fistulami sa vždy sťažujú na uvoľňovanie plynov a (alebo) výkalov z vagíny. Ak je fistula malá, výtok sa pozoruje len príležitostne, keď je stolica mäkká alebo tekutá. Pacienti s veľkými fistulami sú deprimovaní neustálym vylučovaním výkalov z vagíny, nepríjemným zápachom a podráždením perineálneho tkaniva.

Väčšina rektovaginálnych fistúl, lokalizovaných v distálnych častiach konečníka, vzniká v dôsledku poškodenia hrádze počas pôrodu a chýb pri epiziotómii. V mnohých prípadoch sú fistuly výsledkom neúspešných pokusov o obnovenie hrádze po epiziotómii tretieho alebo štvrtého stupňa, keď sa vysoké a hlboké stehy rozchádzajú a tkanivá dolných častí hrádze a rektálneho zvierača dobre zrastú.

Medzi ďalšie chirurgické zákroky, ktoré môžu viesť k tvorbe fistuly, patrí zadná kolporafia, incízia vaginálnej steny na odvodnenie abscesov alebo hematómov v oblasti panvy a odstránenie hemoroidov.

Pri rakovine konečníka, krčka maternice a vagíny sa niekedy do procesu zapája aj rektovaginálna priehradka a vznikajú stavy, ktoré podporujú tvorbu rektovaginálnych fistúl. Okrem toho príčinou ich vzhľadu môžu byť dôsledky radiačnej terapie pre zhubné novotvary pohlavných orgánov alebo gastrointestinálneho traktu.

Všetci pacienti s rektovaginálnymi fistulami majú v anamnéze jednu alebo viacero z vyššie uvedených príčin, s výnimkou veľmi zriedkavých prípadov vrodených anatomických defektov rektovaginálneho septa.

Diagnóza rektovaginálnych fistúl

Defekt vaginálnej sliznice sa dá ľahko zistiť po utretí jej stien tampónom, najmä ak je naplnená výkalmi alebo nimi zafarbená. Ak sa fistula nachádza v horných častiach vagíny, na jej identifikáciu možno použiť zrkadlá. Pri určovaní polohy malých fistúl môžu vzniknúť určité ťažkosti. Aj pri veľmi malých fistuloch sa zvyčajne dá zistiť mierna retrakcia alebo zmena charakteru vaginálnej sliznice. Je možné presne určiť polohu fistuly starostlivým skúmaním podozrivej oblasti sliznice pomocou tenkej drôtenej sondy. Prítomnosť komunikácie medzi konečníkom a vagínou možno potvrdiť nájdením hrotu sondy v konečníku pri rektálnom vyšetrení. Niekedy pri veľmi malej fistule je ťažké ju odhaliť aj s pomocou takejto sondy. V týchto prípadoch zavedenie metylénovej modrej do vagíny umožňuje identifikovať jej spojenie s konečníkom pomocou rektoskopie.

Liečba rektovaginálnych fistúl

Chirurgická liečba rektovaginálnych fistúl môže byť jednoduchá alebo veľmi zložitá. Pred pokusom o plastickú operáciu na vaginálnej stene musíte počkať 4-6 mesiacov od momentu jej poškodenia. Príprava črevného štepu pred uzáverom fistuly je vecou voľby každého chirurga, aj keď niektorí autori to považujú za potrebné. Malé fistuly môžu byť uzavreté jedným alebo dvoma stehmi, ako aj pomocou Latzkovej metódy. Účelom operácie je porovnať a obnoviť všetky vrstvy zdravého tkaniva umiestnené medzi vagínou a konečníkom, pokiaľ je to technicky možné. Kľúčom k jeho úspechu je presné určenie polohy fistulového traktu. V prípadoch, keď je fistula veľká alebo sa nachádza priamo nad rektálnym zvieračom, sa na našej klinike vykonáva epiziotómia IV. stupňa a následne (po excízii fistuly) sa rez po vrstvách zošíva. V prípade veľkých fistúl, ako aj tých, ktoré vznikajú v dôsledku radiačnej terapie alebo po opakovaných plastických operáciách, môže byť potrebné odvádzať výkaly z miesta chirurgického zákroku aplikáciou dočasnej fistuly. Okrem toho pri uzatváraní veľkých fistúl alebo fistúl vyvolaných žiarením môže byť potrebné použiť Martiovu techniku ​​- vytvorenie bulbokavernózneho vankúša. Takmer všetky rektovaginálne fistuly je možné uzavrieť pomocou transvaginálneho prístupu, hoci niekedy (ak je fistula umiestnená vysoko) je vhodnejší brušný prístup.

1 Štátna zdravotnícka inštitúcia „Ulyanovské regionálne klinické centrum pre špecializované typy lekárskej starostlivosti pomenované po váženom doktorovi Ruska E.M. Chuchkalova"

2 Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vysokoškolského vzdelávania „Uľjanovská štátna univerzita“

Cieľ: Zhodnotiť okamžité a dlhodobé výsledky chirurgickej liečby pacientov s rektovaginálnymi fistulami rekta. Štúdia zahŕňala 5 pacientov s diagnostikovanou rektovaginálnou fistulou, ktorí boli operovaní v Regionálnom klinickom centre špecializovanej lekárskej starostlivosti v Uljanovsku pomenovanom po váženom doktorovi Ruska E. M. Chuchkalov“, kde je pomenovaná klinika Lekárskej fakulty. T.Z. Štátna univerzita Biktimirova Uljanovsk, v rokoch 2016–2017. Všetky pacientky podstúpili excíziu fistuly so samostatným zošitím vagíny, rektovaginálneho septa a odstránením vnútorného otvoru fistuly znížením rektálnej chlopne v plnej hrúbke. Priemerný operačný čas bol 58,8 ± 9,4 minúty. Včasné pooperačné komplikácie sa vyskytli u 1 (20,0 %) pacienta a boli reprezentované reflexnou retenciou moču prvý deň po operácii, ktorá ustúpila nezávisle, u 1 (20 %) pacienta došlo ku krvácaniu po rejekcii ligatúry, ktorá bola liečená konzervatívnymi metódami . Nevyskytli sa žiadne prípady hnisania rany alebo nekrózy vtiahnutej chlopne. Závery. 1. Rektovaginálne fistuly sú pomerne zriedkavé (podľa nášho pozorovania tvorili 4,9  % prípadov), ale najkomplexnejšie z rektálnych fistúl. 2. Etiologické faktory vzniku rektovaginálnych fistúl sú: komplikácie počas pôrodu (40  %), akútna paraproktitída (40  %) a trauma (20  %). 3. Včasné pooperačné komplikácie predstavovala reflexná retencia moču v 1 (20  %) prípade a krvácanie v 1 (20  %) prípade. 4. Neskoré komplikácie zahŕňajú vytvorenie análnej trhliny v mieste zníženej chlopne (nepozorovala sa žiadna recidíva fistuly) v 1 prípade (20  %). 5. Počas pooperačného pozorovania pacientov neboli pozorované žiadne recidívy fistúl a neboli zaznamenané žiadne prípady análnej inkontinencie.

rektovaginálne fistuly

proktoplastika rektovaginálnych fistúl

1. Rivkin V.L. Koloproktológia: príručka pre lekárov / V.L. Rivkin, L.L. Kapuller, E.A. Belousovová. – M.: GEOTAR-Media, 2014. – 368 s.

2. Takagi C., Baba H., Yamafuji K., Asami A., Takeshima K., Okamoto N., Takahashi H., Kubochi K. Simultánne diagnostikované a úspešne liečené rektovaginálne a vezikovaginálne fistuly po nízkej prednej resekcii so súčasnou resekciou Ženské genitálie // Kazuistiky v gastroenterológii. – 2017. – č. 11. – S. 17–22.

3. Shelygin Yu.A. Príručka koloproktológie / Yu.A. Shelygin, L.A. Vďačný. – M.: Littera, 2014. – 606 s.

4. Grošilin V.S. Dôležitosť individuálneho prístupu pri výbere taktiky liečby rektovaginálnych fistúl / V.S. Groshilin, E.V. Chernyshova, L.V. Uzunyan // Lekársky bulletin južného Ruska. – 2016. – č. 2. – S. 47–50.

5. Gallo G., Realis Luc A., Clerico G., Trompetto M. Martius klapka pre recidivujúce perineálne a rektovaginálne fistuly u pacienta s Crohnovou chorobou, endometriózou a mulleriánskou anomáliou // BMC Surgery. – 2017. – Číslo 21. https://doi.org/10.1186/s12893-017-0309-8.

6. Zheng H., Guo T., Wu Y., Li C., Cai S., Liu F., Xu Y. Rektovaginálna fistula po nízkej prednej resekcii u čínskych pacientov s kolorektálnym karcinómom // Oncotarget. – 2017. – Č. 8. – P. 73123–73132.

7. Semirdzhanyants E.G. Chirurgická liečba pacientov s radiačnými fistulami pri rakovine krčka maternice: abstrakt. dis. ...sladkosti. med. Sci. – Moskva, 2015. – 24 s.

8. Ommer A., ​​​​Herold A., Berg E. S3-Leitlinie: Rectovaginal Fisteln // Koloproktológia. – 2012. – Zv. 34. – S. 211–246.

9. Grošilin V.S. Optimalizácia výberu operačnej metódy pre rektovaginálne fistuly / V.S. Groshilin, E.V. Chernyshova // Bulletin Štátnej lekárskej univerzity vo Volgograde. – 2016. – Číslo 1(57). – s. 132–136.

11. Čerkasov M.F. Výhody originálnej metódy chirurgickej liečby komplexných rektálnych fistúl / M.F. Čerkasov, V.S. Groshilin, D.M. Čerkasov, Yu.M. Startsev S.G. Melíková, K.M. Galashokyan // Koloproktológia. – 2017. – Číslo 3 (61). – S.46–47.

12. Lee S.G., Lee Y.S., Song S.Y., Lee W.J., Lee D.W. Obojstranne zložená perforačná klapka internej pudendálnej artérie na opravu recidivujúcej rektovaginálnej fistuly // Archív plastickej chirurgie. – 2017. – č. 27. https://doi.org/10.5999/aps.2017.00269.

13. Bapiev T.A. Rektovaginálne fistuly - vyhliadky na chirurgickú liečbu / T.A. Bapiev, E.Sh. Sultanov // Bulletin chirurgie Kazachstanu. – 2012. – č. 2. – S. 50–54.

Rektovaginálne fistuly sú najvzácnejšie, ale aj najzložitejšie rektálne fistuly. Podľa literatúry tvoria asi 5 % všetkých rektálnych fistúl. Etiologickými faktormi pre vznik rektovaginálnych fistúl sú: pôrodná trauma, akútna paraproktitída, zápalové ochorenia hrubého čreva, následky radiačnej liečby nádorov panvových orgánov, komplikácie operácií na panvových orgánoch a úrazy, Crohnova choroba s poškodením sigmatu a konečníka.

Najčastejšie je patologický proces lokalizovaný v dolných častiach vagíny (anovestibulárne fistuly) a je menej častý v strednej a hornej časti rektovaginálneho septa až po krčok maternice.

Hoci táto choroba podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb patrí do bloku chorôb ženského reprodukčného systému (N-82), liečbu tejto patológie vykonávajú najmä koloproktológovia.

Chirurgická liečba rektovaginálnych fistúl je spojená s mnohými ťažkosťami, čo súvisí so zvláštnosťami anatomickej stavby rektálnych zvieračov (trakt fistuly nasleduje najčastejšie extrasfinktericky) a rektovaginálneho septa (prítomnosť jaziev, deformácie a pod.). To všetko vedie k vysokému riziku relapsu ochorenia, ktoré sa pohybuje od 20 do 70%. Hlavnými príčinami recidívy rektovaginálnych fistúl sú: hnisanie rany, nesprávna voľba operačnej metódy, technické ťažkosti v dôsledku lokalizácie fistuly a masívne poškodenie perineálneho tkaniva.

Napriek rôznym typom chirurgickej liečby recidivujúcich rektovaginálnych fistúl pomocou lokálneho tkaniva, s posunom svalov alebo pomocou umelej sieťky, táto patológia predstavuje problém pre chirurgov aj pacientov. A hlavnou podmienkou vykonania operácie excízie fistuly so zošitím fistulóznych otvorov v stenách konečníka a vagíny je primeraná mobilizácia prednej steny konečníka a zadnej steny vagíny.

Chirurgická liečba rektovaginálnych fistúl teda predstavuje v koloproktológii stále nevyriešený problém.

Účel štúdie

Zhodnotiť okamžité a dlhodobé výsledky chirurgickej liečby pacientov s rektovaginálnymi fistulami.

Materiály a metódy výskumu

Štúdia zahŕňala 5 pacientov s diagnostikovanou rektovaginálnou fistulou, ktorí boli operovaní v štátnom zdravotníckom zariadení „Ulyanovské regionálne klinické centrum pre špecializované typy lekárskej starostlivosti pomenované po váženom doktorovi Ruska E. M. Chuchkalov“, kde je pomenovaná klinika Lekárskej fakulty. T.Z. Štátna univerzita Biktimirova Uljanovsk v rokoch 2016-2017.

Všetky pacientky prijaté na oddelenie sa sťažovali na výtok hnisu so zápachom stolice z pošvy (výtok stolice bol pozorovaný len v 1 prípade - pri priemere fistulózneho traktu viac ako 1 cm), recidivujúce kolpitídu a vaginitídu.

V predoperačnom období všetci pacienti absolvovali súbor laboratórnych testov v súlade so štandardmi lekárskej starostlivosti.

Ďalšie výskumné metódy zahŕňali: anoskopiu, sigmoidoskopiu, vaginálne vyšetrenie, kolposkopiu, transanálny a transvaginálny ultrazvuk.

Zároveň sa zisťovala poloha otvorov fistuly vo vagíne a konečníku, prítomnosť (alebo neprítomnosť) hnisavých netesností a ich lokalizácia vzhľadom na anatomické štruktúry hrádze, ak je to možné, priebeh perinea. bola vysledovaná fistula. Takéto komplexné predoperačné vyšetrenie umožňuje získať úplný obraz o anatomických znakoch v každom jednotlivom prípade a uľahčiť operáciu.

Cieľom chirurgickej liečby bola radikálna excízia rektovaginálnych fistúl. Všetky pacientky podstúpili excíziu fistuly so samostatným zošitím vagíny, rektovaginálneho septa a odstránením vnútorného otvoru fistuly znížením rektálnej chlopne v plnej hrúbke.

Operácia sa vykonáva na gynekologickom kresle v polohe pre perineálnu litotómiu. Po anestézii sa vagína, perineum a konečník trikrát ošetria antiseptickými roztokmi, po ktorých sa malé pysky ohanbia fixujú na kožu pre lepšiu vizualizáciu operačného poľa.

Operácia zahŕňa nasledujúce kroky.

V prvej fáze sa trakt fistuly sonduje a zafarbí biologicky neškodným farbivom. Keďže otvorenie priechodu vo vagíne sa dá najľahšie zistiť, vo všetkých prípadoch sme začali priechod cez neho maľovať. Po injekcii farbiva sa pomocou rektálneho zrkadla určí poloha vnútorného otvoru fistuly, ktorý sa najčastejšie nachádza na prednom polkruhu konečníka.

V druhom štádiu sa hydropreparácia vagíny uskutočňuje 0,5% roztokom novokaínu zmiešaného s adrenalínom, aby sa znížilo krvácanie dobre vaskularizovaných tkanív vaginálnej steny. Potom sa zo strany vagíny urobí disekcia jej sliznice okolo fistulózneho traktu, pričom sa od nej ustúpi 1-2 cm doľava a doprava a 2-4 cm nad a pod, vytvorí sa rez, v tvare vretena.

Oddelená chlopňa sa spolu s otvorom fistuly vytiahne do strany a trakt fistuly a jej netesnosti sa izolujú od steny rekta. Na uľahčenie extrakcie môžete použiť sondu v tvare gombíka, ktorá prechádza traktom, čo pomáha „nestratili“ alebo nepretínali fistulózny trakt v perineálnom tkanive.

Po izolovaní priechodu k stene rekta a vykonaní hemostázy sa vnútorný otvor zo strany rekta zašije prerušovanými stehmi - stojkami, ktoré pomôžu v poslednej fáze operácie a zabránia kontaminácii rekta. mäkké tkanivá perinea.

Zo strany vaginálnej rany sa odreže fistulová dráha na úrovni črevnej steny, následne sa rana zošije vrstvu po vrstve prerušovanými stehmi z vstrebateľného materiálu (Vicryl, USP 3-0). Prvé mm sú zošité. levator ani a nad ním pošvová stena. V tomto prípade je potrebné zabezpečiť, aby línie stehov na svaloch a pošvovej sliznici boli voči sebe posunuté, čo zabráni možnému relapsu pri zlyhaní stehov.

Ďalšia fáza sa vykonáva z konečníka. Do konečníka sa vloží rektálne zrkadlo. Potom sa pomocou predtým aplikovaných pobytových stehov vizualizuje vnútorný otvor fistuly.

Hydropreparácia sliznično-submukóznej vrstvy konečníka sa uskutočňuje 0,5% roztokom novokaínu zmiešaného s adrenalínom, po čom sa oddelí chlopňa konečníka v plnej hrúbke ohraničujúca vnútorný otvor fistuly. Aby sa zachovala životaschopnosť chlopne, má lichobežníkový tvar so širokou základňou smerom dovnútra a šírkou najmenej ¼ obvodu konečníka.

Oddelená chlopňa sa spúšťa, kým vnútorný otvor nepresahuje lôžko chlopne, potom sa prebytočná sliznica spolu s vnútorným otvorom odreže a samotná chlopňa sa zafixuje prerušovanými stehmi z vstrebateľného materiálu (Vicryl, USP 3- 0) po celom jeho obvode.

Potom sa vykoná tamponáda vagíny a konečníka s turundami s antiseptikom.

Výsledky výskumu a diskusia

V štátnej zdravotnej inštitúcii „Ulyanovské regionálne klinické centrum pre špecializované typy lekárskej starostlivosti pomenované po váženom doktorovi Ruska E.M. Chuchkalov“, kde je pomenovaná klinika Lekárskej fakulty. T.Z. Štátna univerzita Biktimirova Uljanovsk v rokoch 2016-2017. Celkovo bolo operovaných 102 pacientov s rektálnou fistulou, z toho 5 pacientov s diagnózou rektovaginálna fistula, čo bolo len 4,9 %.

Pacienti boli vo veku od 31 do 51 rokov (priemerný vek 38,8 ± 7,9 rokov), teda v produktívnom veku.

V 2 prípadoch bol príčinou fistuly traumatický pôrod, sprevádzaný ruptúrami perinea a konečníka; 2 pacienti mali akútnu paraproktitídu a jedna žena mala rektovaginálnu fistulu v dôsledku traumy pri pohlavnom styku (tabuľka).

Etiológia rektovaginálnych fistúl

Klinické príklady.

34-ročná pacientka sa 2 mesiace po traumatickom pôrode s ruptúrou hrádze začala sťažovať na výtok hlienu a hnisu z pošvy, u gynekológa bola liečená na hnisavú kolpitídu, absolvovala niekoľko cyklov antibakteriálnej terapie , ktorá nepriniesla žiadny efekt, 6 mesiacov po nástupe príznakov bola pacientka odoslaná ku koloproktológovi. Pri rektálnom vyšetrení bol na prednom polkruhu rekta objavený otvor fistuly s priemerom asi 3 mm, pri sondáži ktorého bola odhalená rektovaginálna fistula ústiaca v predsieni vagíny v hĺbke jedného zo záhybov. s priemerom asi 2 mm, čo sťažovalo lokalizáciu pri vaginálnom vyšetrení. Tento prípad demonštruje potrebu starostlivého rektálneho vyšetrenia u pacientok s refraktérnymi zápalovými vaginálnymi ochoreniami. Okrem toho je indikatívna absencia takých klasických symptómov rektovaginálnej fistuly, ako je uvoľňovanie výkalov a plynov z vagíny, ktoré je spojené s malým priemerom.

58-ročný pacient trpel akútnou paraproktitídou lokalizovanou na prednom polkruhu rekta. Od začiatku ochorenia pacientka dlho nevyhľadávala lekársku pomoc (asi týždeň), a keď to urobila, paraproktitída nebola včas rozpoznaná a otvorená a bola predpísaná antibakteriálna liečba. Na 10-13 deň choroby došlo k spontánnemu otvoreniu abscesu vo vagíne, po ktorom pacientka zaznamenala zlepšenie svojho stavu, ale do mesiaca sa vytvorila rektovaginálna fistula.

41-ročná pacientka počas análneho styku pociťovala silnú bolesť v konečníku a náhle krvácanie z vagíny. Okamžite zavolala záchranku a previezli ju do nášho ústavu. Bola vyšetrená u gynekológa a koloproktológa - diagnostikovaná ruptúra ​​konečníka a pošvy. Pacient mal sigmostóm a prietrž bola zašitá. V prípade takýchto zranení je kolostómia povinná, pretože inak je hojenie rán nemožné. Do mesiaca sa rana zahojila, no vytvorila sa rektovaginálna fistula s priemerom asi 1 cm, čo si vyžiadalo jej plastické uzavretie.

Všetkých 5 fistúl bolo extrasfinkterických a ústili do vestibulu vagíny.

Všetci pacienti podstúpili operáciu v spinálnej anestézii.

Ako chirurgická metóda bola vo všetkých prípadoch použitá excízia fistuly so samostatným zošitím vagíny, rektovaginálneho septa a odstránením vnútorného otvoru fistuly s redukciou chlopne konečníka v plnej hrúbke.

Prítomnosť pooperačných komplikácií

Priemerný operačný čas bol 58,8 ± 9,4 minúty.

Včasné pooperačné komplikácie sa vyskytli u 1 (20 %) pacienta a boli reprezentované reflexnou retenciou moču v prvý deň po operácii, ktorá spontánne ustúpila (obrázok). Počas a po operácii sme rutinne nepoužívali trvalú katetrizáciu močového mechúra z dôvodu rizika pooperačnej cystitídy.

Antibakteriálna terapia sa v pooperačnom období nepoužívala.

V pooperačnom období sa 2-krát denne preväzovalo s asanáciou pošvy a pooperačnej rany s ošetrením antiseptickým roztokom (vodný roztok chlórhexidínu).

U 1 (20 %) pacienta na 12. deň pooperačného obdobia došlo ku krvácaniu z rany rekta, ktoré bolo spojené s odmietnutím sutúry rektálnej chlopne (obrázok). Bola zastavená tamponádou konečníka mastovým tampónom (masť Levomekol) na 4 hodiny a následne sa neopakovala.

Nevyskytli sa žiadne prípady hnisania rany alebo nekrózy vtiahnutej chlopne.

Rany boli zašité vstrebateľnými stehmi a neboli odstránené. Nitky v pošve sa samy od seba odvrhli v priemere po 17-18 dňoch, v konečníku po 10-14 dňoch.

Priemerná doba sledovania pacientov po operácii bola 11,4 ± 4,2 mesiacov. Počas tohto obdobia neboli zaznamenané žiadne recidívy fistuly, nebola zistená insuficiencia análneho zvierača, avšak u 1 pacienta sa po 3 mesiacoch vytvorila v mieste rany konečníka predná análna fisura, ktorá bola excidovaná. Rana sa zahojila a pacient sa prebral. Nevyskytli sa žiadne prípady análnej inkontinencie.

1. Rektovaginálne fistuly sú pomerne zriedkavé (podľa nášho pozorovania tvorili 4,9 % prípadov), ale najkomplexnejšie z rektálnych fistúl.

2. Etiologické faktory vzniku rektovaginálnych fistúl sú: komplikácie počas pôrodu (40 %), akútna paraproktitída (40 %) a trauma (20 %).

3. Včasné pooperačné komplikácie predstavovala reflexná retencia moču v 1 (20 %) prípade a krvácanie v 1 (20 %) prípade.

4. Neskoré komplikácie zahŕňajú vytvorenie análnej trhliny v mieste zníženej chlopne (nebola pozorovaná recidíva fistuly) v 1 prípade (20 %).

5. Počas pooperačného pozorovania pacientov neboli pozorované žiadne recidívy fistúl a neboli zaznamenané žiadne prípady análnej inkontinencie.

Bibliografický odkaz