Pomoc pri kompartment syndróme. Dlhodobý kompartment syndróm

Crash syndróm alebo syndróm predĺženej kompresie je traumatická toxikóza, ktorá sa vyvíja v tkanivách končatín, keď sú uvoľnené po dlhšej kompresii. Závažnosť tohto stavu úzko závisí od rozsahu poškodenia mäkkých tkanív, ako aj od času, keď bola obeť pod troskami.

V medicíne existujú tri typy tejto kompresie: kompresia, pozičná kompresia a drvenie, ale vo väčšine prípadov ide o kombináciu viacerých typov poranení.

V článku sa pozrieme na hlavné príznaky tohto syndrómu a spôsoby, ako poskytnúť potrebnú pomoc po odstránení osoby spod váhy, ktorá na ňu tlačí.

Hlavné faktory rozvoja kompartment syndrómu

Crash syndróm kedysi výskumníci opísali pod rôznymi názvami: „choroba z uvoľnenia“, traumatická toxikóza, ako aj kompartment syndróm a myorenálny syndróm. Lekári zdôraznili, že pri vývoji tohto stavu sú najdôležitejšie tri okolnosti:

bolestivé účinky, ktoré spôsobujú nerovnováhu medzi procesmi excitácie a inhibície v centrálnom nervovom systéme;
traumatická toxémia, ktorá je výsledkom prenikania produktov rozpadu z poškodených svalov a tkanív;
strata plazmy v dôsledku rozsiahleho opuchu poranených končatín.

Ako sa vyvíja „syndróm uvoľnenia“?

Ak vezmeme do úvahy patogenézu syndrómu nárazu, potom hlavnou príčinou následných problémov možno nazvať ischémiu (zlý krvný obeh) v určitom segmente končatiny alebo v ňom ako celku, pozorovaný v kombinácii so stagnáciou venóznej krvi.

Súčasne sú nervové kmene stlačené a zranené, čo vedie k zodpovedajúcim neuroreflexným reakciám. Okrem toho je crash syndróm aj mechanické poškodenie svalového tkaniva, ktoré spôsobuje uvoľnenie veľkého množstva toxínov (splodín metabolizmu).

Všetko opísané vyššie vedie k traumatickému šoku, ktorý sa vyvíja jedinečným spôsobom v dôsledku výskytu intoxikácie a zlyhania obličiek.

Čo má najväčší vplyv na vývoj patologického stavu?

Crash syndróm vo všetkých jeho prejavoch je do značnej miery založený na neuroreflexnej zložke. Konkrétne pri dlhšej bolestivej expozícii, ktorá spôsobuje dýchacie kŕče, narúša krvný obeh a spravidla vedie k zahusteniu krvi a inhibícii procesu močenia.

Ihneď po tom, ako sa obeť zbaví predmetu, ktorý na ňu tlačí (mimochodom, to isté sa stane po odstránení dlhodobého kompresívneho škrtidla), do krvi sa začne dostávať myoglobín a ďalšie toxické látky: histamín, draslík, produkty rozkladu bielkovín, kreatín adenozín a fosfor. Na tomto pozadí sa u pacienta vyvinie akútne zlyhanie obličiek a symptómy pripomínajúce traumatický šok.

Závažnosť stavu pri crash syndróme

V medicíne existujú 4 formy klinických prejavov sprevádzajúcich crash syndróm:

Ľahká. Vyskytuje sa, keď trvanie kompresie nepresiahne štyri hodiny.
Stredný tvar. Stláčanie po dobu 6 hodín, zvyčajne celej končatiny. V tomto prípade je funkcia obličiek mierne narušená a neexistujú žiadne zjavné hemodynamické poruchy.
Ťažký. Vyskytuje sa po stlačení celej končatiny po dobu 7-8 hodín (mimochodom, najčastejšie hovoríme o nohe). V tomto prípade sa jasne prejavujú príznaky zlyhania obličiek.
Mimoriadne ťažká forma. Pozoruje sa v prípade stláčania oboch končatín dlhšie ako 6 hodín. Obete spravidla zomierajú na prejavy zlyhania obličiek počas prvých troch dní po poranení.

Ako vyzerajú prejavy crash syndrómu?

Symptómy sprevádzajúce crash syndróm priamo závisia od toho, ako dlho kompresia trvala, na akú plochu sa rozprestierala a či súčasne došlo k poškodeniu vnútorných orgánov, kostí, ciev a nervov.

Po vyslobodení z trosiek je väčšina obetí spravidla v uspokojivom stave. Pacienti sa sťažujú najmä na nevoľnosť, slabosť a bolesť v poranených končatinách. Posledné sú bledo sfarbené a majú stopy stlačenia (preliačiny). V periférnych tepnách je pulzácia v nich oslabená.

Opuchy končatín sa vyvíjajú rýchlo – výrazne zväčšujú svoj objem a na dotyk zdrevnatejú a pulzácia v dôsledku cievneho kŕča úplne zmizne, čo spôsobí ochladenie končatín. Rast edému, ktorý sprevádza crash syndróm (jeho fotografiu si môžete pozrieť tu), vyvoláva zhoršenie stavu obete, ktorá je slabá, letargická a ospalá. Jeho tep sa zrýchli, krvný tlak klesne na kritickú úroveň a bolesť končatín sa zvýši.

Ako sa vyvíjajú príznaky crash syndrómu?

Znakom skorého obdobia syndrómu zrútenia je oligúria (to je proces, pri ktorom sa výrazne znižuje vylučovanie moču pacienta). V tomto prípade má moč červenkastú farbu v dôsledku prítomnosti hemoglobínu a myoglobínu v ňom, kyslej reakcie a vysokej hustoty.

Ak je liečba sprevádzajúca crash syndróm včasná, na 3. deň sa pacienti cítia lepšie a opuch sa zmenšuje. Ale, bohužiaľ, na 4. deň sa objaví nevoľnosť, vracanie, slabosť a príznaky urémie. Pacient trpí bolesťou dolnej časti chrbta a príznakmi zlyhania obličiek. Stav sa ďalej zhoršuje a na 8. až 12. deň môže nastať smrť v dôsledku urémie.

Ale pri správnej liečbe do 12. dňa opísané príznaky ustúpia a nastáva obdobie postupného zotavovania. Je pravda, že úplné obnovenie končatiny sa spravidla nestane - pozoruje sa v nej svalová atrofia a kontraktúra.

Crash syndróm: núdzová starostlivosť a liečba

Pri liečbe syndrómu zrútenia je veľmi dôležité, či bola osobe zachytenej pod sutinami poskytnutá potrebná prvá pomoc správne. Ihneď po jej odstránení treba končatinu nad miestom poranenia (t.j. bližšie k telu) zviazať škrtidlom a pevne obviazať, aby sa predišlo opuchu. Je tiež vhodné aplikovať naň ľad, ktorý pomôže obmedziť rozvoj hyperkaliémie a znížiť citlivosť tkanív na hladovanie kyslíkom.

Povinnou prvou pomocou sprevádzajúcou crash syndróm je podanie liekov proti bolesti a sedatív.

Malo by sa pamätať na to, že ak existuje najmenšia pochybnosť o rýchlosti doručenia pacienta do zdravotníckeho zariadenia, škrtidlo sa musí odstrániť ihneď po tesnom obväzovaní a studenom obklade - inak sa môže začať proces nekrózy tkaniva.

Liečba sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti, od prvých hodín je pacientovi podávaná transfúzia veľkých objemov čerstvej zmrazenej plazmy, hemodezu a fyziologického roztoku. Heparín sa vstrekuje pod kožu brucha, predpisujú sa antibiotiká, protidoštičkové látky, Lasix a Trasylol. V prípade potreby sa vykonáva hemodialýza. V prípade komplexného edému je pacient indikovaný na fasciotómiu, pri vzniku gangrény je indikovaná amputácia končatiny.

Dlhodobý kompartment syndróm (synonymum: crush syndróm, kompresný syndróm, crash syndróm)

patologický stav, ktorý sa vyvinie po dlhšom stlačení veľkého množstva mäkkého tkaniva. Vyskytuje sa u obetí zemetrasení, blokád v baniach, zosuvov pôdy atď. Spravidla S. d.s. sa vyskytuje počas kompresie, ktorej trvanie je dlhšie ako 4 h(niekedy menej) a množstvo poraneného tkaniva presahujúce hmotnosť hornej končatiny. Pozorovaná je aj pozičná kompresia, alebo pozičná kompresia, vyplývajúca z predĺženej nehybnej polohy tela postihnutého, ktorý je v bezvedomí (otrava a pod.) alebo v stave hlbokého patologického spánku. V tomto prípade dochádza k stlačeniu uvoľnených tkanív váhou vlastného tela.

Veľký význam vo vývoji S. d.s. Má . Intoxikácia v počiatočných štádiách S. d.s. spôsobené toxickými látkami vznikajúcimi v tkanivách pri ich poškodení. V dôsledku dlhšieho stláčania končatiny vzniká ischémia celej končatiny alebo jej segmentu v kombinácii so stagnáciou žíl. Nervy a nervy sú stlačené. Množstvo kyslíka v krvi klesá, oxid uhličitý a iné produkty molekulárneho rozkladu, ktoré sa hromadia v stlačenej časti tela, sa neodstraňujú. Akonáhle sa kompresia tkaniva zastaví, toxické produkty vstupujú do krvného obehu a spôsobujú ťažkú intoxikáciu. Hlavnými faktormi toxémie sú: , často dosahujúce 7-12 mmol/l; , čo vedie k blokáde obličkových tubulov; zvýšená tvorba biogénnych amínov a vazoaktívnych polypeptidov (produkty rozkladu bielkovín, histamínu, kyseliny adenylovej, kreatinínu atď.), ako aj proteolytických lyzozomálnych enzýmov uvoľnených pri deštrukcii buniek: rozvoj autoimunitného stavu.

V raných štádiách S. d.s. sú primárne postihnuté, čo sa prejavuje deštrukciou tubulárneho epitelu, stázou a trombózou v kôre aj dreni. Významné dystrofické zmeny sa vyvíjajú v obličkových tubuloch, ktorých lúmeny sú naplnené produktmi rozpadu buniek. a voľné erytrocyty vytvorené počas hemolýzy zvyšujú ischémiu obličkovej kôry, čo prispieva k progresii procesu a rozvoju akútneho zlyhania obličiek (zlyhanie obličiek).

Dlhodobé stláčanie segmentu končatiny, vývoj hladovania kyslíkom a hypotermia v jeho tkanivách vedú k závažnej acidóze tkaniva. negatívne ovplyvňuje funkciu obličiek, pečene a čriev. Nedostatok kyslíka vedie k zvýšenej priepustnosti črevnej steny a narušeniu jej bariérovej funkcie. Preto toxické látky bakteriálnej povahy voľne prenikajú do portálového systému a blokujú prvky systému pečeňových mononukleárnych fagocytov. Porušenie antitoxickej funkcie pečene a jej podpora uvoľňovania vazopresorického faktora - feritínu. Hemodynamické poruchy v tomto stave sú spojené nielen s tvorbou vazopresorických látok, ale aj s masívnou deštrukciou červených krviniek, čo vedie k hyperkoagulácii a intravaskulárnej trombóze.

Klinický obraz. Závažnosť klinických prejavov S. d.s. závisí od stupňa a trvania kompresie končatiny, objemu a hĺbky lézie, ako aj od kombinácie iných orgánov a štruktúr (kraniocerebrálne, poranenia vnútorných orgánov, kostí, kĺbov, ciev, nervov atď.).

Existujú 3 obdobia S. d.s. Prvé obdobie (počiatočné) je charakterizované lokálnymi zmenami a endogénnou intoxikáciou. Trvá to 2-3 dni. po uvoľnení z kompresie. Obete sú zvyčajne v relatívne dobrom stave ihneď po odstránení z trosiek. Až po niekoľkých hodinách nastanú miestne zmeny v segmente vystavenom kompresii. zbledne, objavia sa prsty, opuch sa rýchlo zväčší a získa drevnatú hustotu. periférne cievy nie sú určené. S prehlbovaním lokálnych zmien sa celkový stav obete zhoršuje. Prevažujú prejavy traumatického šoku: bolesť, psychoemotional, hemodynamická nestabilita, kreatininémia. Stav obete sa môže rýchlo zhoršiť s rozvojom akútneho kardiovaskulárneho zlyhania. Zvyšuje sa fibrinogén, stúpa hladina plazmatického heparínu, klesá fibrinolytický systém, t.j. zvyšuje sa systém zrážania krvi, čo vedie k trombóze (pozri Trombohemoragický syndróm). má vysokú relatívnu hustotu, objavujú sa v nej bielkoviny a valce. V periférnej krvi dochádza k zahusteniu, posunu,... Strata plazmy vedie k výraznému zníženiu objemu cirkulujúcej krvi a plazmy.

Obdobie II (stredné) - obdobie akútneho zlyhania obličiek - trvá od 3-4 do 8-12 dní. Zintenzívňuje sa opuch končatiny vystavenej kompresii, čo je sprevádzané tvorbou pľuzgierov s priehľadným alebo hemoragickým obsahom, hustými infiltrátmi, lokálnou a niekedy aj celkovou nekrózou celej končatiny. sa nahrádza hemodilúciou, zvyšuje sa, prudko klesá, až po anúriu. Zvyšuje sa obsah zvyškového dusíka, močoviny, kreatinínu, draslíka v krvi a vzniká klasický obraz urémie. Zvyšuje sa, stav obete sa prudko zhoršuje, zvyšuje sa letargia a letargia, objavuje sa smäd, ikterus a koža. Úmrtnosť v tomto období môže napriek intenzívnej terapii dosiahnuť 35 %.

Tretie obdobie (zotavovanie) začína od 3-4 týždňa. V tomto období prevládajú lokálne zmeny nad všeobecnými. Funkcia obličiek je obnovená. Do popredia sa dostávajú infekčné komplikácie otvorených poranení, ale aj rany po pásových rezoch a fasciotómiách. Možné sú infekcie s rozvojom sepsy. V nekomplikovaných prípadoch opuch končatiny a bolesť v nej zmizne do konca mesiaca. U obetí dlho pretrváva ťažká anémia, dysproteinémia (hyperglobulinémia) a hyperkoagulácia krvi; zmeny v moči (bielkoviny, sadry). Tieto zmeny sú pretrvávajúce a napriek intenzívnej infúznej liečbe majú tendenciu sa v priemere do konca mesiaca intenzívnej liečby normalizovať.

Odhaľuje sa prudký pokles faktorov prirodzenej rezistencie a imunologickej reaktivity. Znižuje sa baktericídna aktivita krvi a aktivita sérového lyzozýmu. Indikátory leukocytového indexu intoxikácie zostávajú zvýšené po dlhú dobu, čo naznačuje prítomnosť autoimunitného stavu a ťažkej intoxikácie.

Väčšina obetí má dlhodobé odchýlky v emocionálnom a duševnom stave vo forme depresívnych alebo reaktívnych psychóz a hystérie.

Bakteriologické vyšetrenie veľkej väčšiny obetí zemetrasenia odhaľuje vysoký stupeň kontaminácie rán klostrídiami v spojení s enterobaktériami, pseudomonádami a anaeróbnymi kokmi. To určuje vysoké riziko vzniku klostrídiovej myonekrózy u týchto pacientov. V dôsledku liečebných opatrení sa klostrídie zvyčajne odstránia po 7-10 dňoch. Neskôr sa Pseudomonas aeruginosa uvoľňuje z rán v spojení s enterobaktériami, stafylokokmi a niektorými ďalšími baktériami.

Liečba Zaobchádzanie s obeťami musí byť komplexné, pričom sa musí dodržiavať postupnosť a kontinuita poskytovania zdravotných dávok.

V prednemocničnom štádiu, po prepustení obete z miesta incidentu, by malo zahŕňať podanie liekov proti bolesti (promedol, omnopon, morfín, analgín), sedatív a antihistaminík, ak je to možné - prípad novokaínovej blokády s 0,25% roztok novokaínu v proximálnej časti komprimovanej končatiny, tesné obviazanie končatiny elastickým alebo gázovým obväzom, transportná imobilizácia, lokálna hypotermia vo forme prekrytia poranenej končatiny ľadovými obkladmi. Ak sú rany, sú čistené mechanicky a aplikované s antiseptickými a dehydratačnými vlastnosťami. Počas evakuácie sa vykonáva korekcia imobilizácie, pokračuje sa v podávaní liekov proti bolesti a sedatív a vykonáva sa infúzna terapia (polyglucín, reopolyglucín, 5% roztok glukózy, 4% roztok hydrogénuhličitanu sodného atď.). Na prevenciu infekcie rany sa používajú kombinácie širokospektrálnych antibiotík s povinným zaradením penicilínového antibiotika (vzhľadom na častý výskyt klostrídiovej flóry v ranách).

V štádiu nemocnice sa vykonávajú intenzívne protišokové a resuscitačné opatrenia. Množstvo a zloženie intravenóznych transfúznych médií podávaných v objeme 2 000 – 4 000 ml a viac za deň sa reguluje podľa denných ukazovateľov diurézy a homeostázy. Zloženie infúznych tekutín zahŕňa čerstvú zmrazenú plazmu, zmes glukozón-kaín, 5% roztok glukózy s vitamínmi, 5% alebo 10% roztok albumínu, 4% roztok hydrogénuhličitanu sodného, roztok manitolu v množstve 1 G na 1 kg telesnej hmotnosti, detoxikačné prostriedky (hemodéza, neohemodéza). Na stimuláciu diurézy je furosemid predpísaný až do 80 mg a viac denne papaverín, aminofylín, na prevenciu trombózy sa podáva 2500 jednotiek 4x denne, protidoštičkové látky (dipyridamol, pentoxifylín), podľa indikácie sa používa retabolil alebo fenobolín, kardiovaskulárne lieky, imunokorektory. V prevencii akútneho zlyhania obličiek je účinné užívanie prostaglandínu E 2 (prostenón), ktorý sa podáva intravenózne počas 3-5 dní. Intenzívna konzervatívna liečba by mala poskytnúť aspoň 30 ml o jednej hodine.

Ak je liečba neúčinná do 8.-12 h a to keď diuréza klesne na 600 ml/deň a nižšie, zvýšenie úrovne hyperkaliémie o viac ako 6 mmol/l kreatinémia nad 0,1 mmol/l Ak sa objavia príznaky edému mozgu a pľúc, je indikovaná hemodialýza v režime ultrafiltrácie. Infúzna terapia počas interdialytického obdobia sa uskutočňuje v objeme 1500-2000 ml. Pre obete s ťažkou intoxikáciou je indikovaná plazmaferéza (pozri Plazmaferéza, Cytaferéza), ktorá zabezpečuje čo najkompletnejšie odstránenie toxických produktov metabolizmu z tela. Hyperbarická oxygenoterapia (hyperbarická oxygenoterapia) znižuje stupeň hypoxie tkaniva. Za účelom detoxikácie sa denne robí očista, predpisuje sa enterodéza 3x denne 1 čajová lyžička do 1/2 pohára vody resp.

V prípade krvácania v dôsledku urémie a diseminovanej intravaskulárnej koagulácie je indikovaná urgentná plazmaferéza, po ktorej nasleduje transfúzia čerstvej zmrazenej plazmy do 1000 ml, predpisovanie inhibítora proteázy (Gordox, Contrical) na pozadí pokračujúceho podávania heparínu v dávke 2 500 jednotiek 4-krát denne.

Chirurgická taktika musí byť aktívna a závisí od stavu obete, stupňa ischémie poškodenej končatiny, prítomnosti alebo neprítomnosti pomliaždených rán a zlomenín kostí. Silný opuch a napätie mäkkých tkanív stlačeného segmentu končatiny, výskyt pľuzgierov s hemoragickým obsahom a rýchly nárast cyanózy naznačujú hrubé poruchy mikrocirkulácie a nebezpečenstvo rozvoja rozsiahleho nekrotického procesu. Uskutočnenie širokých fasciotómií s disekciou fasciálnych puzdier môže obnoviť a eliminovať kompresiu tkaniva. Po fasciotómii sa na kožu umiestnia riedke stehy, ktoré ponechajú drenážne trubice. Neživotaschopnosť stlačenej končatiny je indikáciou na amputáciu.

V prítomnosti rozdrvených rán sa vykonáva dôkladná primárna chirurgická liečba so širokým otvorením rán, excíziou jasne neživotaschopného tkaniva, odstránením cudzích a uvoľnených úlomkov kostí a výdatným oplachom antiseptikami. Aplikácia slepých stehov a chirurgický zákrok na transplantáciu kože je neprijateľná, pretože poškodenie tkaniva môže pokračovať aj v nasledujúcich dňoch.

Fixácia zlomenín kostí by sa mala najskôr vykonať pomocou kompresno-distrakčných zariadení, dokonca aj bez konečnej a úplnej adaptácie fragmentov. Ak nie sú možnosti alebo podmienky pre tieto pomôcky, fixácia sa vykonáva sadrovými dlahami (nemožno aplikovať kruhovú sadrovú dlahu!) alebo skeletálnym ťahom (ak sa neplánuje prevoz obete do iných špecializovaných inštitúcií). Ponorné extraoseálne alebo intraoseálne zlomeniny kostí končatín, ktoré boli podrobené kompresii, sú kontraindikované.

V nasledujúcich dňoch sa v závislosti od stavu obete vykonáva korekcia polohy fragmentov, postupná nekrektómia a intenzívna lokálna liečba prostriedkami s antiseptickými, enzymatickými a dehydratačnými vlastnosťami. Po očistení povrchu rany od nekrotického tkaniva a objavení sa čerstvých granulácií sa vykoná voľná a nevoľná elasticita kože (pozri Plastická chirurgia).

V neskorom období zotavenia potrebujú obete rehabilitáciu a regeneračnú liečbu pomocou cvičebnej terapie, fyzioterapeutických metód a liečby sanatória. Rekonštrukčné zásahy sa vykonávajú podľa indikácií.

Bibliografia: Komárov B.D. a Shimanko I.I. Pozičná kompresia tkanív, M., 1984; Kochnev O.S.

Ksenia Skrypnik o syndróme dlhodobej kompresie, ktorý sa vyskytuje u obetí počas bojových operácií, zosuvov pôdy, zemetrasení, teroristických útokov a dopravných nehôd

Syndróm prvýkrát identifikoval ako samostatné ochorenie v roku 1941 anglický lekár Eric Bywaters, ktorý liečil ľudí postihnutých bombovými útokmi v Londýne počas druhej svetovej vojny. U pacientov, ktorí strávili dlhý čas pod troskami so stlačenými končatinami, bola pozorovaná zvláštna forma šoku. Zvláštnosťou bolo, že ak zranenia neboli príliš ťažké (vnútorné orgány takýchto pacientov spravidla neboli zranené), po súbore terapeutických opatrení sa stav pacientov výrazne zlepšil, ale potom došlo k prudkému zhoršeniu. U väčšiny pacientov sa vyvinulo akútne zlyhanie obličiek a čoskoro zomreli. Existuje niekoľko možností pre názvy tohto syndrómu: kompartment syndróm, kompresné poranenie, crash syndróm (z anglického crush - „drvenie, drvenie“), traumatická toxikóza.

Bywaters dokázal identifikovať tri postupné štádiá vedúce k rozvoju syndrómu zrážky:

stlačenie končatiny a následná nekróza tkaniva;
rozvoj edému v mieste kompresie;
rozvoj akútneho zlyhania obličiek a ischemickej toxikózy.

Patogenéza

Bywatersov syndróm sa vyskytuje v dôsledku stlačenia končatiny, poškodenia hlavných ciev a hlavných nervov. Tento typ poranenia sa vyskytuje približne u 30 % ľudí zranených pri prírodných alebo človekom spôsobených katastrofách.

V patogenéze tohto ochorenia majú hlavný význam tri faktory: regulačný, spojený s bolestivým účinkom na organizmus, výrazná strata plazmy a napokon tkanivová toxémia. Všimnite si, že takéto faktory sú v tej či onej miere pozorované takmer pri akomkoľvek zranení, ale pri syndróme zrážky sa prejavujú obzvlášť zreteľne. Každý z týchto faktorov prispieva ku klinickému obrazu dlhodobého kompartment syndrómu.

Bolestivý účinok najsilnejšie postihuje osobu uväznenú pod troskami. Existuje reflexný spazmus ciev periférnych orgánov a tkanív, čo vedie k narušeniu výmeny plynov a následnej hypoxii tkaniva. Cievny spazmus a rozvíjajúca sa hypoxia spôsobujú dystrofické zmeny v epiteli obličkových stočených tubulov a výrazne klesá glomerulárna filtrácia.

Strata plazmy sa vyvíja čoskoro po poranení a dokonca aj po odstránení príčiny kompresie.

Strata plazmy je spojená so zvýšením kapilárnej permeability v dôsledku poranenia, čo vedie k uvoľneniu krvnej plazmy z krvného obehu.

Zmenšuje sa objem cirkulujúcej krvi, zvyšuje sa viskozita a sťažuje sa transport kyslíka. V mieste poranenia sa vyvíja opuch a početné krvácania, je narušený odtok krvi zo stlačenej končatiny, pretože edematózna tekutina vedie k zúženiu lúmenu krvných ciev, až kým nie sú úplne zablokované. V dôsledku toho sa vyvíja ischémia končatín, produkty bunkového metabolizmu sa hromadia v tkanivách a zvyšuje sa množstvo iónov myoglobínu, kreatinínu, draslíka a vápnika. Zvýšenie koncentrácie myoglobínu v cirkulujúcej krvi a rozvíjajúca sa metabolická acidóza majú škodlivý vplyv na fungovanie renálnych tubulov. Zhoršiť toxémie a ďalšie proteínové faktory, ktoré sa hromadia v dôsledku stlačenia končatiny a poškodenia svalového tkaniva. Po obnovení krvného obehu začnú „jedným dúškom“ vstupovať do cievneho riečiska. V tejto chvíli sa objavuje množstvo symptómov charakteristických pre ischemickú toxikózu.

Intoxikácia tela je výraznejšia, čím väčšia je hmotnosť stlačených tkanív a trvanie účinku kompresie.

Závažnosť syndrómu nárazu

V závislosti od množstva poškodenia a trvania kompresie existujú 4 stupne závažnosti syndrómu.

Mierny stupeň- stlačenie malého segmentu končatiny nie dlhšie ako dve hodiny. V tomto prípade je toxémia mierna, hoci je zaznamenané akútne zlyhanie obličiek a hemodynamické poruchy. Vo väčšine prípadov pri včasnej terapii dôjde k zlepšeniu do týždňa.

Priemerný stupeň nastáva pri stlačení celej končatiny počas štyroch hodín. Tento stav je charakterizovaný intoxikáciou, myoglobinúriou a oligúriou.

Predĺžené stláčanie končatín (4-7 hodín) vedie k prejavu symptómov charakteristických pre ťažké Bywatersov syndróm. Zaznamenajú sa významné hemodynamické poruchy, prejavia sa príznaky intoxikácie a rýchlo sa rozvinie akútne zlyhanie obličiek.

Včasné a nesprávne poskytnutie lekárskej starostlivosti vo väčšine prípadov vedie k smrti.

Je tiež dôležité konať správne a rýchlo, ak je pacient diagnostikovaný mimoriadne závažné crash syndróm. Táto diagnóza sa robí pri stláčaní dolných končatín po dobu 8 hodín alebo dlhšie. Rozvíjajúca sa ischemická toxikóza bude pre pacienta katastrofou krátko po dekompresii. Úmrtnosť takýchto pacientov je extrémne vysoká aj pri včasnej liečbe.

Liečba

Výber liečebného prístupu začína hodnotením stupňa stláčania a trvania stláčania končatín. Pre špecialistov zúčastňujúcich sa na záchranných operáciách je dôležité pokúsiť sa vyslobodiť maximálny počet obetí počas prvých dvoch hodín po vzniku mimoriadnej udalosti. Práve v tomto prípade bude prognóza pre väčšinu pacientov priaznivá.

Počas zemetrasenia v Marmare (Turecko) v roku 1999 bolo zranených veľa detí. V tom čase sa nazbierali obrovské skúsenosti s odstraňovaním následkov kompresného poranenia u mladých pacientov. Špecifickosť liečby Bywatersovho syndrómu u detí je spôsobená tým, že ich zranenia sú často oveľa závažnejšie ako u dospelých.

S deťmi sa počas záchrannej akcie ťažšie dorozumieva, preto často trávia pod troskami viac času ako dospelí. Detský organizmus je náchylnejší na podchladenie a stratu tekutín, preto treba hneď po záchrane dieťaťa venovať osobitnú pozornosť rehydratácii.

Bez ohľadu na závažnosť a vek pacienta sa vykonávajú protišokové opatrenia: na normalizáciu krvného tlaku sa podávajú analgetiká a kardiovaskulárne lieky. Vo väčšine prípadov sa to robí pred odstránením obete z trosiek.

Liečba začatá pred odstránením brucha umožňuje vyhnúť sa rozvoju ischemickej toxikózy. Týka sa to predovšetkým rozsiahlych kompresných poranení.

Po uvoľnení poranenej končatiny sa na miesto stlačenia priloží turniket, ktorý pomáha zabrániť „volejovému“ uvoľneniu nahromadených toxických látok do krvného obehu. Toto je dôležitá vlastnosť poskytovania lekárskej starostlivosti pri Bywatersovom syndróme. Po premiestnení postihnutého a odstránení kompresie sa končatina obviaže elastickým obväzom a až potom sa vyberie škrtidlo. Odporúča sa aj chladenie poranenej končatiny.

Dodržiavanie postupnosti liečebných krokov u pacientov s kompresným poranením je veľmi dôležité. Včasné nasadenie infúznej terapie a pochopenie patogenézy Byoutersovho syndrómu výrazne zvyšuje počet zachránených životov.

Pri ľahkých prípadoch syndrómu sa chirurgická liečba nevykonáva, takýto pacienti sú často liečení ambulantne. Pri strednej závažnosti sú hemodynamické poruchy pomerne výrazné: zvyšuje sa opuch, je narušená mikrocirkulácia a zvyšuje sa počet mikrotrombóz, ale chirurgická liečba v tomto prípade nie je vždy indikovaná. Na prevenciu rozvoja alebo progresie akútneho zlyhania obličiek sa odporúča infúzna liečba.

V prípadoch ťažkého a extrémne závažného crash syndrómu je konzervatívna liečba neúčinná a je nevyhnutná chirurgická liečba. Vykonáva sa fasciotómia poškodenej končatiny, ktorá pomáha obnoviť krvný obeh a umožňuje vyhnúť sa úplnej nekrotizácii končatiny. Pre záchranu pacienta je často potrebné amputovať distálne končatiny.

Paralelne sa lieči akútne zlyhanie obličiek – predpisuje sa prísny pitný režim, hemodialýza, plazmaferéza a infúzna terapia (podávanie roztokov glukózy, albumínu a pod.).

Počas rehabilitačného obdobia by sa mala venovať pozornosť fyzioterapii (napríklad masáž) a fyzikálnej terapii, ktoré prispievajú k efektívnejšej obnove končatiny, minimalizujú atrofiu svalov a nervov.

Prípad z praxe

21-ročný muž po dopravnej nehode strávil 10 hodín zakliesnený v poškodenom vozidle. Pri plnom vedomí ho previezli do nemocnice v Nizwe (Omán). Vyšetrenie ukázalo, že hrudník, brucho, chrbát a panva nie sú poškodené. Súčasne bol pozorovaný opuch pravého ramena a bola imobilizovaná pravá horná končatina. Röntgenové vyšetrenie odhalilo zlomeninu pravej kľúčnej kosti.

Bol zaznamenaný aj opuch pravej dolnej končatiny, no koža nebola poškodená. Na ľavej nohe sa objavil difúzny opuch zahŕňajúci lýtko a stehno, ako aj hlboké odreniny. Obe nohy boli v členkových kĺboch prakticky nehybné a v oblasti holennej kosti sa vyskytli poruchy citlivosti. Štúdia Dopplerovho ultrazvuku ukázala zhoršený žilový prietok krvi v chodidle a nohe. Ďalšie pozorovanie odhalilo rýchlu akumuláciu kreatinínu, myoglobínu, draslíka v krvnom sére, ako aj myoglobinúriu.

Uskutočnila sa infúzna terapia: soľný roztok, glukóza, hydrogénuhličitan sodný. Napriek tomu sa u pacienta vyvinula anúria a hladina draslíka v krvi naďalej stúpala. Obete bola predpísaná hemodialýza a podstúpila fasciotómiu ľavého stehna a predkolenia, v dôsledku čoho sa zistilo, že časť stehenných svalov je nekrotická. Na 7. deň liečby boli v nátere z rany nájdené gramnegatívne baktérie - E. coli a baktérie rodu Proteus. Pacientovi bola predpísaná adekvátna antibiotická liečba a rana bola pravidelne ošetrovaná antiseptikami. Stav pacienta sa postupne zhoršoval. Napriek užívaniu antibiotík sa rozvinula bakteriálna septikémia a odporučila sa amputácia ľavej nohy, čo však pacient a jeho rodina odmietli. Rozhodli sa pokračovať v liečbe v zahraničí, kde obeť tri dni po prílete zomrela na ťažkú sepsu.

Zhrnutie

Bywatersov syndróm bol identifikovaný ako nozologická entita nie tak dávno - len v polovici 20. storočia. Pri záchrane a následnom ošetrovaní obetí s ťažkými kompresnými poraneniami je dôležitý koordinovaný postup záchranárov a lekárov. Rýchle odstránenie ľudí z trosiek a poskytnutie prvej pomoci ešte pred odstránením lisu minimalizuje vážne následky syndrómu dlhodobej kompresie končatín a pomôže zachrániť život pacienta.

2.Rudaev V.I. Krichevsky A.L., Galeev I.K. Crash syndróm v katastrofických podmienkach. - Metodické odporúčania pre resuscitačné a protišokové skupiny VGSCh, špecializované tímy neustálej pripravenosti Služby medicíny katastrof a tímy resuscitačnej ambulancie. 1999.

3.Dario Gonzalez. Crush syndróm. Crit Care Med. 2005. Zv. 33, č. 1 (Suppl.). S.34-41.

4.Dinesh Dhar, T.P. Varghese. Správa o prípade Crush Syndrome a prehľad literatúry. Macedónsky časopis lekárskych vied. 15. septembra 2010; 3(3):319-323.

Podobne ako pri kompresii, keď som si položil ruku a znecitlivela, moje prsty sa nepohybovali dobre. Po pár minútach aktívnych pohybov prstami a trením všetko zmizlo. Tento stav sa môže vyskytnúť aj vtedy, keď je škrtidlo nesprávne priložené na ruku alebo nohu. V tomto prípade je možné stlačenie nervu, čo spôsobí parézu alebo paralýzu končatiny alebo stlačenie cievy, čo vedie k tvorbe krvných zrazenín v nej.

Niekedy je takéto poškodenie možné v dôsledku straty vedomia, keď je ruka alebo noha stlačená vlastným telom po dlhú dobu (viac ako dve hodiny). Ak sa liečba začne včas, prognóza je celkom priaznivá. Existuje však veľmi vážne zranenie - predĺžená kompresia tkaniva.

Kompresia.

Dlhodobá kompresia (crash syndróm) je drvenie mäkkých tkanív (koža, podkožie, svaly, nervy, cievy) pod vplyvom viac či menej dlhotrvajúceho tlaku veľkých váh na oblasť tela. Takáto trauma sa vyskytuje počas zemetrasení, zosuvov pôdy a dopravných nehôd.

Čo sa stane, keď dôjde ku kompresii.

Bolestivé pocity spôsobujú kontrakciu lúmenu krvných ciev. Produkt deštrukcie svalov, myoglobín, vstupuje do obličkových tubulov a vedie k zlyhaniu obličiek. Látky vznikajúce v dôsledku rozpadu rozdrvených tkanív vstupujú do krvného obehu a spôsobujú intoxikáciu tela. V stlačených tkanivách sa cievy stávajú priepustnejšie a pri uvoľnení obete krv z ciev okamžite prúdi do okolitého svalového tkaniva. V dôsledku toho klesá krvný tlak a vzniká šok.

Známky kompresie.

Dlhodobý crush syndróm je veľmi vážne a nebezpečné zranenie, pred príchodom záchranárov je dôležité správne poskytnúť prvú pomoc a hlavne neublížiť.

Po oslobodení človeka od kompresného faktora nemusí jeho stav vyvolávať obavy. Čoskoro sa však okrem bolesti začnú rozvíjať aj tieto príznaky:

Hustý narastajúci opuch. Stlačená ruka alebo noha môže zväčšiť objem o 10 centimetrov alebo viac.
Studená pokožka, bledosť, cyanóza.
Tvorba pľuzgierov s krvavou tekutinou na koži, stopy po otlačení predmetov, modriny, rany, odreniny.
Oslabenie pulzu v končatinách.
Zhoršená citlivosť. Pri injekcii ostrého predmetu alebo dokonca dotyku obeť nič necíti.
Rozvoj šoku - tlak klesá, telesná teplota klesá, obeť sa stáva letargickou.
Akútne zlyhanie obličiek. Charakteristický je červený moč. Po 2-3 dňoch sa množstvo moču znižuje.
V miestach silnejšieho pomliaždenia odumiera koža a podkožné tukové tkanivo, v rane je viditeľné svalové tkanivo, má farbu vareného mäsa.
Pacient dostane horúčku.
Po 4-5 dňoch dochádza k narušeniu funkcie srdca a dýchania. Obeť sa začne dusiť a v hrudníku sa objaví bolesť.

Prognóza je nepriaznivá, ak kompresia jednej alebo oboch končatín trvá dlhšie ako 4 hodiny.

Prvá pomoc pri kompresii.

Ak ste svedkom takéhoto incidentu, postupujte podľa týchto krokov:

Uvoľnite hlavu a telo obete až po pás, vyčistite mu ústa a nos od cudzích telies, ktoré sa tam dostali.
Ak osoba nedýcha, vykonajte umelé dýchanie z úst do úst alebo z úst do nosa.
Ak máte po ruke lekárničku, podajte si intramuskulárne akýkoľvek liek proti bolesti (ketorol, analgín).
Aplikujte sterilné alebo len čisté obväzy na oblasti tela s poškodenou pokožkou.
Pokúste sa uvoľniť stlačenú končatinu a rýchlo ju pevne obviažte, začnite prstami a pracujte.
Končatinu znehybnite dostupnými prostriedkami a aplikujte chlad.

Ak ste sami museli vziať obeť do nemocnice, nezabudnite sledovať jeho celkový stav, obväzy a ochladzujte končatinu. Hlavná vec je pokúsiť sa dostať osobu čo najrýchlejšie do zdravotníckeho zariadenia. Ako prvú pomoc pri kompresii a pred doručením do nemocnice (ak je to potrebné), po vykonaní úplne prvých opatrení, je dobré použiť na poškodené miesta Riciniol a Polimedel, ktoré je lepšie mať v lekárničke vopred. Zmierňujú opuchy, obnovujú kapilárny obeh, znižujú bolesť a vo všeobecnosti následky kompresie.

Dlhodobý kompartmentový syndróm (LCS) vzniká po dlhšom stláčaní končatín pri kolapsoch budov v dôsledku silných zemetrasení alebo počas vojenských operácií. Krvný obeh v tkanivách je narušený a kyslík a živiny sa k nim nedostanú v normálnych množstvách.

V dôsledku hladovania kyslíkom odumierajú tkanivá a uvoľňuje sa veľa toxických látok. Potom, čo osoba dostala toto zranenie, svaly sa začnú zhoršovať, dokonca sú možné zlomeniny, poškodenie krvných ciev a silné krvácanie. V tomto prípade sa objaví syndróm bolesti a potom má pacient všetky šance na traumatický šok. Stav a budúca prognóza závisia od toho, koľko času strávil pod troskami a od sily kompresie, ako aj od celkovej plochy postihnutej oblasti.

Typy VTS

Existuje mnoho kritérií na klasifikáciu tohto stavu.

Podľa typu:

drvenie;
rovný;
pozičná kompresia;

Podľa lokalizácie:

Hrudný kôš;
Brucho;
Oblasť panvy;
Ruky;
Predlaktia;
Stehno, chodidlo a dolná časť nohy v rôznych variáciách;

V kombinácii so zraneniami častí tela:

Vnútorné orgány;
Kostné tkanivo a kĺby;
Veľké cievy a nervové kmene;

Na základe prítomnosti komplikácií:

Pľúcny edém;
DIC syndróm;

Podľa stupňa závažnosti:

Uspokojivé;
Mimoriadne vážny stav;

V spojení so zraneniami a chorobami:

Po popáleninách a omrzlinách;
Po chorobe z ožiarenia;
Nevoľnosť, vracanie;

Okrem uvedených kritérií existujú aj ďalšie, ale sú menej významné.

Príznaky syndrómu nárazu.

Klinický obraz a ďalšia prognóza závisia od mnohých faktorov. Veľmi dôležité je, ako dlho kompresia trvala a aká oblasť postihnutej oblasti; počas vojenských operácií je postihnutých 90% tela, v iných prípadoch 70 až 80%.
Obete, ktoré majú stlačenie oboch končatín na úrovni bedra, majú oveľa horšiu prognózu ako tie, ktoré majú stlačenie rúk.

Fázy KBÚ v čase objavenia obete:

Ľahká
Ak od začiatku stláčania prešlo 30-40 minút, jeho ruky alebo nohy začnú opúchať a pokožka bude studená a bledá, pulzácia buď chýba, alebo je slabá. Včasná terapia vám umožní vrátiť sa do normálu do týždňa;
Priemerná
Ak kompresia netrvala dlhšie ako 4 hodiny, začína sa intoxikácia, myoglobinúria a oligúria;
Ťažký
Kompresia od 4 do 7 hodín vedie k vážnemu stavu, zlyhanie obličiek postupuje, telesná teplota stúpa na 39 stupňov;
Mimoriadne ťažké
Ak bola osoba pod troskami 8 hodín alebo viac, potom oblasti podliehajúce kompresii budú mať červeno-modrú farbu so silným opuchom. Žiadna pulzácia, neschopnosť hýbať končatinami. Akýkoľvek pokus o to spôsobí, že obeť pocíti silnú bolesť. Pravdepodobnosť smrti je príliš vysoká.

Po zistení príznakov SDS je naliehavé, pred príchodom lekárov, poskytnúť prvú pomoc.

Prvá pomoc

Anestézia sa vykonáva na samom začiatku pred prepustením. Pri poskytovaní prvej pomoci veľa závisí od kvalifikácie osoby, ktorá ju poskytuje. Každý, kto nemá špeciálny výcvik, bude môcť urobiť len málo, aby zabránil vážnym následkom.

Ale keď sa profesionáli pustia do práce, prognóza sa výrazne zlepšuje:

Špecialisti sa často uchyľujú k omamným analgetikám, zvyčajne Promedolu. Ak chýba, sú vhodné lieky ako Baralgin a Ketorolac. V prípade silného opuchu sa oblečenie odreže;
Súčasne sa obeti intravenózne podá roztok hydrogénuhličitanu sodného, chloridu vápenatého a glukokortikoidov. Stabilizujú bunkové membrány;
Po vybratí z vraku sa na poškodenú končatinu od základne prstov aplikuje elastický obväz. Aby ste to dosiahli, musíte obeti poskytnúť pohodlnú polohu pre prístup zo všetkých strán. Turniket sa používa, ak kompresia trvala 15 hodín alebo viac alebo ak došlo k silnému rozdrveniu a krvácaniu. Poškodené miesto sa musí ochladiť ľadom, snehom alebo studenou fľašou vody;
Obeť musí byť presunutá z miesta incidentu do bezpečnej vzdialenosti;
Rany identifikované pri jeho vyšetrení sú prekryté aseptickými obväzmi. Pri otvorenom krvácaní je potrebné zastavenie tlakovým obväzom, a to čo najrýchlejšie. Aby ste to dosiahli, musíte na ranu priložiť niekoľko sterilných gázových tampónov s vatou. Potom všetko zafixujte kruhovými obväzmi;
Ak sú zlomeniny, aplikujú sa dlahy alebo improvizované materiály.

Ak nie je možné spustiť intravenóznu infúziu, je potrebné poskytnúť pacientovi veľké množstvo alkalickej vody (roztok sódy bikarbóny).Takéto opatrenia môže urobiť každý, kto sa podieľa na záchranných akciách.

Priloženie turniketu

Mnoho ľudí diskutuje o vhodnosti použitia turniketu. Prax ukazuje, že táto metóda je pomerne účinná, ak sa vykonáva správne. Aby škrtidlo malo pozitívny účinok, treba ho priložiť ešte pred vypustením človeka, prikladá sa nad miesto, kde došlo ku kompresii. Tým sa zabráni vplyvu veľkých dávok draslíka, ktoré sa v jednom momente dostanú do srdcového svalu, čo vedie k rozvoju smrteľných srdcových arytmií.

Turniket môže byť ponechaný na mieste po dlhú dobu, keď sa objaví gangréna, ako aj keď je končatina úplne zničená.

Ak končatina nie je zničená, škrtidlo treba vybrať maximálne po 1,5 hodine.

Infúzna terapia

Ďalej by mali začať pracovať profesionálni záchranári a zdravotníci. V tomto štádiu je nainštalovaný intravenózny katéter as jeho pomocou sa infúzia soľné roztoky nahrádzajúce krv, ktoré neobsahujú draslík. Infúzna terapia sa vykonáva tak dlho, ako je to možné. Najsprávnejšie je to urobiť aj počas evakuácie do nemocnice.

Liečba v nemocnici

Po doručení do nemocnice musí obeť dostať diuretiká spolu s infúziami soľných roztokov a hydrogénuhličitanu sodného. Tento postup stimuluje obličky. Niekedy sa používajú jemné metódy čistenia krvi: hemosorpcia a plazmaferéza. Toto sa robí veľmi opatrne a len vtedy, keď začína pľúcny edém alebo urémia.
Pri infekciách rán sa používa antibiotická liečba.
Aby sa predišlo možným komplikáciám po syndróme nárazu, DIC (problém so zrážaním krvi), používa sa profylaxia heparínom.

Chirurgická liečba zahŕňa amputáciu neživotaschopnej končatiny. S výrazným opuchom vedúcim k stlačeniu fascie sa vykonáva fasciotómia spolu s imobilizáciou sadry.

Možné komplikácie

Hlavnou komplikáciou, ktorá sa vyskytuje pri DFS, je akútne zlyhanie obličiek. Často vedie k smrti.

Existujú ďalšie komplikácie:

Pľúcny edém je život ohrozujúci stav, pľúcne tkanivo sa nasýti krvou z prasknutých ciev a zvyšuje sa hypoxia;
Hemoragický šok - pozorovaný pri veľkej strate krvi;
DIC - syndróm - často vedie k smrti v dôsledku skutočnosti, že krvné cievy sú poškodené toxickými látkami uvoľnenými z postihnutých tkanív;
Infekčné – septické komplikácie – vedú k závažným ochoreniam v dôsledku poškodenia tkaniva mikroorganizmami.

Aby sa predišlo nebezpečným následkom, je veľmi dôležité poskytnúť pacientovi pomoc čo najrýchlejšie.

Ak sa obeť rýchlo vyslobodí z trosiek a dostane lekársku pomoc, má oveľa väčšiu šancu na záchranu a na udržanie nedotknutých rúk a nôh. Čím dlhšie bude kompresia trvať, tým horšie budú následky pre ľudský organizmus a liečba sa značne skomplikuje.