\"신독성\"에 대한 검색 결과입니다. 독성 신장병의 원인

이것은 중독 중 외독소 및 내독소, 혈역학 및 대사 장애의 작용으로 인한 사구체 장치 및 신장 세뇨관의 손상입니다. 이는 허리 통증, 무력 증후군, 부종, 올리고뇨증(이후 다뇨증으로 대체됨) 및 다기관 장애로 나타납니다. 일반, 생화학 혈액 및 소변 검사, Reberg, Zimnitsky 검사, 신장 초음파 및 단층 촬영, 신장 혈관 초음파, 화학 및 독성학 연구를 사용하여 진단됩니다. 치료에는 해독 요법, 대사 장애의 주입 교정, RRT가 포함됩니다.

ICD-10

N14.4달리 분류되지 않은 독성신장병

일반 정보

독성 신장병증은 유사한 병인 발생 및 임상 양상을 지닌 여러 신장 질환을 통합하는 집합적인 개념입니다. 병리학의 유병률은 0.04%에 달하며 이는 등록된 모든 급성 신부전 사례의 최대 20%에 해당합니다. 발병률의 증가는 화학물질 사용의 증가와 관련이 있습니다. 다양한 산업일상생활에서도 관찰에 따르면 매년 최대 1,000만명의 사람들이 신독성 화학물질과 지속적으로 접촉하고 있습니다. 또한, 제약 산업 성공의 이면에는 신장에 영향을 미치는 신약의 출현이 있었습니다. 독성 형태의 신장병을 적시에 검출하는 것이 중요한 이유는 사망률이 높고 신장 조직이 돌이킬 수 없이 파괴되는 심각한 결과 때문입니다.

원인

신장 실질의 손상은 직간접적으로 신독성 효과가 있는 화학 물질에 노출되어 발생합니다. 대부분의 경우 신장 기능 장애와 심한 경우 조직 파괴는 외인성 산업 및 가정 독극물에 의해 발생하지만 일부 환자에서는 내인성 중독에 의해 질병이 발생합니다. 비뇨기과 및 신장학 분야의 전문가들은 신장병증 발병으로 이어지는 다음과 같은 원인 그룹을 식별합니다.

신독성 효과가 있는 물질 복용. 이 그룹의 독이 신장에 들어가면 다량의 독성 물질이 재흡수되어 급성 사구체병증이나 세뇨관 괴사가 발생합니다. 중금속 염(카드뮴, 납, 수은, 금, 비소, 요오드, 비스무트, 크롬 등), 에틸렌 글리콜, 옥살산 및 붕산, 휘발유, 페놀, 톨루엔, 오렐라닌 버섯 독소, 일부 동물의 독.
간접적인 독성 신장 손상. 용혈 효과가 있는 물질(아세트산, 비소수소, 황산구리, 뱀독 등)에 대한 중독은 헤모글로빈으로 네프론이 막혀 복잡해집니다. 유사한 손상은 조직의 대규모 분쇄 및 미오글로빈뇨증이 관찰되는 장기간 구획 증후군으로 인해 발생합니다. 독성 간 손상으로 인해 신장 실질은 생체 이물질 및 내인성 독소에 의해 이차적으로 손상됩니다.
중독의 일반적인 임상 증상. 다수의 화학물질은 직접적인 신독성 효과를 나타내지 않지만, 이를 복용할 때 발생하는 전신 증상으로 인해 심각한 신장 기능 장애가 발생합니다. 대부분의 경우 독성 형태의 신증은 쇼크, 보상되지 않은 산증 및 심각한 대사 장애 증상으로 중독의 배경에서 발생합니다. 병원성 및 기회 미생물총의 내독소 및 외독소의 영향으로 동일한 상황이 발생합니다.

주로 항균제 등 약물 범위의 지속적인 확장 항종양제, 독성 약물 유발 신장병 사례의 증가로 이어졌습니다. 연구 결과에 따르면 비핍뇨성 신부전 환자의 30% 이상이 의약품 복용과 관련이 있는 것으로 나타났다.

병인

독성 신증의 발병 메커니즘은 신장 기능 장애를 유발하는 원인에 따라 결정됩니다. 직접 작용하는 신독소로 인한 질환의 발병기전은 근위세뇨관과 원위세뇨관의 네프론과 상피세포의 생화학적 과정의 파괴에 기초합니다. 사구체에 의한 여과 후 독성 물질은 관형 시스템으로 들어가며, 여기서 물의 재흡수로 인해 그 수준이 거의 100배 증가합니다. 결과적인 농도 구배는 세뇨관 상피에서 이물질의 진입과 축적을 특정 임계 수준까지 촉진합니다.

외독소의 유형에 따라 세포막과 미토콘드리아 막, 리소좀, 세포질 성분, 평활 소포체, 리보솜 등의 파괴 과정이 상피 세포에서 발생하며 가장 심각한 경우에는 급성 세뇨관 괴사가 발생합니다. 일부 신독소는 과면역 과정의 시작으로 인해 피질의 사구체 장치를 파괴합니다. 사구체 구조에 면역 복합체가 침전되거나 막에 복합체 항원이 형성되고 항체가 공격하면 세뇨관 상피 세포에 손상을 주지 않고 급성 사구체신염이나 간질성 신염이 시작됩니다. 직접적인 신독성의 중요한 요소는 특정 물질이 자유 라디칼 형성을 자극하는 능력입니다.

세뇨관 막힘으로 인한 간접적인 신장 손상의 병인은 세포의 괴사 과정의 발달과 재흡수 능력의 손상에 기초합니다. 신장 내 소변 정체는 사구체 여과액의 역류와 그에 따른 네프론 손상을 동반합니다. 배경에서 발생하는 신장병증의 경우 일반 중독, 병리학적 변화의 기본은 일반적으로 세포 허혈과 산-염기 및 물-전해질 불균형으로 인한 생화학적 과정의 붕괴입니다. 초기 단계에서는 상피 세포의 기능 장애가 발생하며, 이후 세뇨관 상피의 독성 변성과 괴사, 사구체 기저막 파괴 및 간질 부종으로 인해 복잡해질 수 있습니다.

독성 신장병의 증상

중독 후 1~3일 이내에 임상 증상은 무거움, 요추 부위의 둔한 통증, 전반적인 약점, 빠른 피로. 신장의 심각한 기능 장애 및 파괴로 인해 소변이 혈액으로 얼룩질 수 있습니다(육안적 혈뇨). 2~4일째부터 이뇨량이 감소하고 얼굴에 특징적인 "신장" 부종이 나타나며 하루가 끝날 무렵에는 감소하거나 완전히 사라집니다. 환자는 끊임없이 목이 마르고 두통과 근육통을 호소합니다.

메스꺼움, 구토, 설사가 발생합니다. 피부와 눈에 보이는 점막이 건조해지고 황달이 생깁니다. 신부전의 증가는 거의 완전한 배뇨 중단, 부기 증가, 신체의 다른 부위로의 하향 확산 및 점상 발진의 출현을 동반합니다. 심한 병변이 있으면 무기력, 무기력, 기절, 청각, 시각, 촉각 환각, 경련 증후군. 심각한 신장 기능 장애의 징후는 대개 7~14일 동안 지속됩니다.

10-15일에서 30일까지 지속되는 질병 발달의 다음 단계에서는 올리고뇨증이 이뇨의 점진적인 증가로 대체됩니다. 환자는 하루에 1.8~5~8리터 이상의 소변을 생산합니다. 허약, 피로, 극심한 갈증이 지속되고 체중이 감소합니다. 중독성 신장병증의 회복 기간은 병변의 크기와 성질에 따라 다릅니다. 일반적으로 장기의 기능적 능력이 회복되는 데는 6개월에서 2년 정도 소요됩니다.

합병증

20~70%의 사례에서 독성 신장병증은 신장 실질의 돌이킬 수 없는 대규모 파괴로 인해 사망에 이릅니다. 급성 신부전 환자의 여과 기능 저하로 인해 고칼륨혈증이 발생하고 둔화됨 심박수, 세동 및 심실 수축기. 저단백혈증과 결합된 심장 기능 손상은 폐부종 발생 위험을 증가시킵니다.

장기간의 요독증은 요독성 심낭염, 흉막염, 위염, 장염, 후두 기관염, 간 및 골수의 독성 손상과 함께 피부, 장액 및 점막을 통한 질소 대사 산물의 방출 증가를 동반합니다. 레닌-안지오텐신계 성분의 분비가 손상되면 동맥 고혈압이 발생할 수 있습니다. 독성 신장 손상의 장기적인 결과는 만성 세뇨관간질 신염, 만성 신부전 및 요로의 신생물입니다.

진단

독성 신장병증의 진단은 일반적으로 화학 물질 중독 후 질병이 발생한 경우 어렵지 않습니다. 진단 검색은 성격, 양을 평가하는 것을 목표로 합니다. 가능한 손상신장 기능 장애의 중증도를 결정하는 조직. 신장병증 환자에게는 다음과 같은 실험실 및 도구 연구 방법이 권장됩니다.

일반 소변 분석. 단백뇨, 백혈구뇨증, 미세혈뇨, 원통형뇨증이 결정됩니다. 올리고누산 단계의 소변 상대 밀도는 1030g/l를 초과하고, 다뇨 단계에서는 1003g/l 미만입니다. 다뇨증에 대한 추가 Zimnitsky 테스트에서는 농도 기능이 감소한 것으로 나타났습니다.
혈액화학. 이뇨량이 회복되기 전에 크레아티닌, 요산, 요소질소, 칼륨, 칼슘 및 무기인의 혈청 수치가 증가합니다. 사구체의 여과 능력 장애는 신장 복합체와 Rehberg 테스트 결과로도 확인됩니다.
신장초음파. 초음파 검사에서 독성 유형의 신증은 간질 및 림프구 부종으로 인해 신장 실질의 크기가 증가하여 나타납니다. 괴사 부위에는 저에코성 공동 또는 고에코성 함유물이 나타납니다. 신장 혈관의 도플러 초음파는 혈역학적 장애를 나타냅니다.
신장 단층촬영. 신장 컴퓨터 단층촬영을 사용하면 신장 조직의 층별 이미지를 얻을 수 있고 작은 파괴 부위도 감지할 수 있습니다. 독성 병변의 경우 안전상의 이유로 대조 없이 연구를 수행하거나 MRI로 대체하는 것이 권장되지만 이 경우 정보 내용이 다소 감소됩니다.

신장 병리학의 독성 특성을 확인하기 위해 가능하면 장애를 일으킨 화학 물질을 확인하기 위한 화학적 및 독성학적 연구가 수행됩니다. 대조 방법연구(배설 요로 조영술, 신장 혈관 조영술)는 조영제 유발 파괴 과정으로 인해 임상 상황이 악화될 위험이 있으므로 주의해서 사용됩니다. 다른 기관 및 시스템의 상태를 모니터링하기 위해 생화학적 간 검사, 응고조영술 및 ECG가 수행됩니다. 일반적인 혈액 검사의 변화는 비특이적입니다: 빈혈, 중등도의 백혈구 증가증, ESR 증가, 혈소판 감소증.

독성 기원의 신장병은 다른 기원의 2차 신장병(조영제 유발, 당뇨병, 대사 이상증 등), 급성 사구체신염, 허혈성 신장 괴사, 신장 실질의 외상성 손상, 죽상색전증 질환과 구별됩니다. 비뇨기과 전문의-신장 전문의의 처방에 따라 환자는 독성 전문의, 마취 전문의-소생술사, 신경과 전문의, 치료사, 심장 전문의, 폐 전문의 및 간 전문의의 상담을 받습니다.

독성 신장병증의 치료

외독소 또는 내독소 중독으로 인해 신장이 손상된 환자는 중환자실에 입원합니다. 주요 치료 목표는 화학 물질의 신속한 제거, 대사 장애 교정, 예방입니다. 가능한 합병증. 질병의 단계를 고려하여 환자는 다음과 같이 표시됩니다.

해독 요법. 중독 후 처음 몇 시간과 며칠 동안 수행됩니다. 독소 제거를 촉진하기 위해 위 세척, 삼투성 이뇨제 및 염분뇨제 투여와 함께 강제 이뇨가 수행되고 흡착제, 완하제 및 특정 해독제가 사용됩니다. 어려운 경우에는 혈액흡착, 혈액여과, 한외여과, 혈액투석, 복막투석이 효과적이다. 일부 환자에게는 혈액과 그 성분의 수혈이 처방됩니다.
주입 교정 대사 장애 . 이는 입원 직후 시작되어 급성신부전의 희소아뇨기(oligoanuric period)까지 지속됩니다. 전해질 균형과 산-염기 균형을 회복하기 위해 칼륨 길항제 (일반적으로 칼슘 제제), 인슐린과 포도당 주입 및 알칼리화 다가 이온 용액이 사용됩니다. 독성 대사산물을 결합하는 장흡착제의 추가 섭취가 가능합니다. 심각한 신장 기능 장애가 있는 경우 RRT가 정당화됩니다.

환자의 상태가 악화되면 복합 항 쇼크 요법이 시행되고 응급 상황이 완화됩니다 (요독성 혼수 상태, 폐부종, 경련 증후군, 고혈압 위기). 다뇨기 단계에서는 대량(최대 5~6ℓ/일) 주입 요법으로 혈액량과 대사산물의 생리학적 농도를 계속 유지합니다. 회복 단계에서는 신장 기능의 보존 정도를 고려하여 회복 치료가 수행되고 환자의 추가 관리 전략이 결정됩니다.

예후 및 예방

독성 신장병증은 다음과 같은 중증의 예후가 불량한 장애입니다. 고성능치명성. 적시에 독소를 식별하고, 신장 실질의 형태학적 완전성과 기능적 생존 가능성을 정확하게 평가하고, 적절한 집중 치료를 실시하면 신장병증이 호전될 가능성이 높아집니다. 질병 예방은 독성 물질이 신체에 유입되는 것을 방지하는 것을 목표로합니다. 신 독성 독과의 접촉 시간을 제한하고 개인 보호 장비 (호흡기, 보호 복)를 사용하고 익숙하지 않은 버섯 섭취를 피하는 것입니다.

기업의 직원 유해한 조건생산에서는 신장 기능 장애의 조기 발견을 위해 예방적 건강 검진을 받을 것을 권장합니다. 혈역학적 및 대사적 손상의 발생을 줄이기 위해 신장 세포전신 장애가 있는 경우, 중독 환자는 신장의 기능적 생존 가능성과 급성 질환의 적절한 완화를 정기적으로 모니터링하는 것이 좋습니다. 약물 유발 신장병증의 유병률 증가를 고려하여, 신장 독성 약물을 처방할 때 신장 실질에 대한 독성 손상의 전제 조건을 확인하기 위해 환자에 대한 철저한 검사가 필요합니다.

»»2002년 2월

먹다. 루키아노바
모스크바 러시아 국립 의과 대학

항균 약물의 사용은 모든 연령층에서 질병의 주요 원인입니다. 신장 손상은 두 가지 주요 메커니즘, 즉 직접적 메커니즘과 면역 매개체를 통해 발생합니다. 일부 항생제(아미노글리코사이드 및 반코마이신)의 경우, 약물 중단 후 가역적인 신독성은 급성 신부전을 포함하여 매우 흔한 부작용이며 그 발생률은 현재 증가하고 있습니다. 항균 약물은 신생아기, 특히 극소 저체중 신생아에서 자주 사용됩니다.

신장 손상의 초기 비침습적 지표(소변 마이크로글로불린, 단백질 및 성장 인자)를 결정하는 것은 신장 독성에 대한 전통적인 실험실 매개변수가 심각한 신장 손상이 있는 경우에만 표준에서 벗어나는 한 매우 중요합니다.

현재 아미노글리코사이드와 글리코펩타이드는 치료지수가 낮음에도 불구하고 단독요법이나 병용요법으로 자주 사용됩니다. 신독성은 베타락탐 및 관련 화합물에 의해 발생할 수 있습니다. 약물 중 신독성 가능성은 다음과 같습니다: 카바페넴 > 세팔로스포린 > 페니실린 > 모노박탐. 3세대 세팔로스포린은 종종 신생아에게 사용됩니다.

다른 종류의 항균제의 신독성은 클로람페니콜이나 코트리목사졸(트리메토프림-설파메톡사졸)과 같이 예외적인 상황에서 신생아에게 처방되거나 심각한 신독성 발생과 관련이 없기 때문에 논의되지 않습니다. 예를 들어 마크로라이드, 클린다마이신, 퀴놀론, 리팜피신 및 메트로니다졸이 있습니다.

신생아에게 항균 요법을 선택할 때 다음 매개변수를 고려해야 합니다.

항생제의 신독성, 항균 작용 범위, 약동학, 사용 후 효과, 임상 유효성, 주요 프로필 부작용그리고 치료비.

신장 손상의 주요 원인은 일부 항균제의 심각한 신독성, 대부분의 항생제의 신장 배설, 높은 신장 혈류 및 높은 온도세뇨관 세포의 전문화. 항생제는 두 가지 메커니즘을 통해 신장에 손상을 일으킬 수 있습니다. 직접적인 손상 유형(가장 흔함)은 용량 의존적이며, 종종 서서히 발병하며(증상은 종종 초기 단계에서 감지되지 않음), 신장 근위 세뇨관의 일부 세포 괴사가 특징입니다. 심한 경우의 병리학적 변화는 급성 세뇨관 괴사 패턴에 해당하며, 이는 아미노글리코사이드 및 글리코펩타이드 노출로 인한 손상의 전형적인 형태입니다. 이러한 유형의 손상은 신생아에서 관찰됩니다.

면역학적으로 매개되는 손상 유형은 약물 용량에 의존하지 않으며 일반적으로 알레르기 증상을 동반하여 급격하게 발생합니다. 조직학적으로는 단핵세포, 형질세포, IgE 면역글로불린으로 구성된 침윤이 존재하는 것이 특징입니다[3]. 과민반응은 세포 기전을 통해(가장 흔하게) 발생하여 급성 세뇨관간질 신염을 일으키거나 체액 기전을 통해(드물게) 국소 사구체신염을 유발할 수 있습니다. 이러한 유형의 손상은 페니실린의 전형적인 현상이며 신생아에서는 매우 드뭅니다. 세팔로스포린은 직접 및 면역학적 매개 경로로 인한 손상을 강화할 수 있습니다.

약물 유발성 신증의 발생은 특발성 신증의 발생과 완전히 다르다는 점에 유의해야 합니다. 실제로 신장 손상은 일반적으로 약물을 중단하면 해결됩니다[I]. 그러나 신장 기능 손상은 항생제 약동학을 방해하여 신장 배설을 감소시키고 위험한 악순환을 일으킬 수 있습니다. 가능한 결과청력 기관과 같은 다른 기관의 침범과 급성 신부전이 발생할 수 있습니다.

성인의 경우 3분의 1은 항균제 복용으로 인해 급성 신부전이 발생합니다. 신생아 급성 신부전 발생에 대한 체계적인 역학 데이터가 없는 상황에서 신생아와 모든 연령의 소아 모두에서 발생률이 지난 10년 동안 8배 증가했습니다. 신독성에 대한 항생제의 역할은 불분명한데, 그 이유는 항생제는 종종 중병을 앓고 있고 신장 질환 발병과 관련된 요인인 혈역학 및/또는 전해질 장애가 있는 신생아에게 처방되기 때문입니다.

항균제는 신생아기에 자주 사용됩니다. 극소 저체중 출생 신생아의 경우 항생제 사용이 매우 일반적이며(신생아의 최대 98.8%), 이 환자 그룹은 특히 신장 손상이 발생할 가능성이 높습니다. 따라서 신생아 연령은 항균제에 의한 신독성 발생의 위험인자가 될 수 있으며, 미숙아의 정도가 클수록 그 위험인자는 더욱 중요해진다. 많은 연구자들은 항균 약물(특히 아미노글리코사이드 또는 글리코펩타이드)로 인한 신장 손상이 성인보다 신생아에서 덜 일반적이고 덜 심각하다고 주장합니다.

안에 주어진 시간일반적으로 받아들여지는 세 가지 가설이 있습니다: (1) 신장 부피 대 신체 부피 비율 지수는 신생아에서 더 높습니다. (2) 신생아의 경우 불완전한 세뇨관 성숙으로 인해 근위 세뇨관의 항생제 흡수가 줄어듭니다. (3) 미성숙 새싹은 독성 물질에 덜 민감합니다. 항균제 축적으로 인해 신장 및 신장 외 부작용이 증가할 수 있기 전에 신장 장애가 있는 환자에서는 항상 용량 조정을 수행해야 한다는 점을 강조하는 것이 중요합니다.

신독성의 정의 및 평가

신독성의 정의는 아미노글리코사이드에 대해 잘 정립되어 있으며 다른 항생제에도 사용될 수 있습니다. 아미노글리코사이드 유발 신독성은 초기에 임상적으로 기준선보다 혈청 크레아티닌 수치가 20% 이상 증가하는 것으로 정의되었습니다. 신독성은 나중에 더 자세히 정의되었습니다. 기본 크레아티닌 수치가 있는 환자의 혈청 크레아티닌이 >44.2 micromol/L(0.5 mg/dL) 증가했습니다.<265 {микромоль/л (3 мг/дл), и увеличение уровня сывороточного креатинина на >초기 크레아티닌 수치가 265 micromol/L(3 mg/dL)보다 큰 환자의 경우 88 micromol/L가 처방된 약물의 신독성 지표로 간주되었습니다.

그러나 혈청 크레아티닌, 요소질소, 요검사 등 신독성에 대한 전통적인 실험실 지표는 심각한 신장 손상이 있는 경우에만 비정상이었습니다. 최근 신생아에게서 새로운 매개변수인 시스타틴 C가 분리되었는데, 이는 크레아티닌의 증가가 없을 때 사구체 기능의 지표입니다. 신독성의 비뇨기 바이오마커(마이크로글로불린, 단백질 및 성장 인자)는 신생아학에서 항생제 치료로 인한 신세뇨관 손상의 조기 비침습적 식별을 위해 사용됩니다. 또한 손상 정도를 파악하고 운송 시간을 모니터링하는 데 도움이 됩니다.

세뇨관의 기능적 손상.소변 마이크로글로불린(베타 2 마이크로글로불린, 알파 1 마이크로글로불린 및 레티놀 결합 단백질은 저분자량 단백질입니다(<33000 D), фильтруются клубочками и практически полностью, реабсорбируются и катаболизируются на уровне клеток проксимальных канальцев . Поэтому в норме только небольшое количество микроглобулинов определяется в моче. В случае нарушения функции канальцев снижается количество реабсорбируемых микроглобулинов и повышается уровень микроглобулинов в моче. Данные параметры были измерены также в амниотической жидкости и моче плода для определения функции почечных канальцев у плода . Измерение альфа 1 микроглобулина предпочтительнее измерения бета 2 -микроглобулина ввиду того, что измерение вышеуказанного не учитывает наличия внепочечных факторов и/или кислого рН мочи .

세뇨관의 구조적 손상.구조적 손상은 요로 효소, 근위부(예: 아데노신 탈아미노효소 결합 단백질), 원위세뇨관 항원, 인지질(총 및 포스파티딜이노시톨)의 수준을 측정하여 진단됩니다.

가장 중요한 효소는 리소좀에 존재하는 N-아세틸-베타-D-글루코사미니다제(EC: 3.2.1.30)와 세뇨관 세포의 브러쉬 경계에서 발견되는 알라닌 아미노펩티다제(EC: 3.4.11.2)입니다. 분자량(각각 136,000 및 240,000D)이 크기 때문에 사구체에 의해 여과되지 않습니다. 온전한 사구체 기능이 있는 경우 소변에서 높은 수준의 알라닌 아미노펩티다제 및 H-아세틸-베타-D-글루코사미니다제 활성은 신장 실질이 손상되었을 때만 나타납니다.

신부전 제거.신부전의 제거는 자가분비 및/또는 측분비 메커니즘을 통해 세포 증식의 주요 측면을 조절하는 폴리펩티드 또는 단백질인 성장 인자에 의해 수행됩니다. 특히 중요한 것은 헨레 루프와 원위세뇨관의 세포에서 생성되는 표피 성장 인자(분자량 - 6045 D)입니다. 요로 표피 성장 인자 수치는 급성 또는 만성 신부전의 경우 감소하며, 신장 손상 후 증가는 신장 기능 회복 수준과 범위를 예측합니다. 다른 중요한 인자로는 인슐린 유사 성장 인자(IGF)-1과 IGF-2, 변형 성장 인자(TGF)-알파와 TGF-베타, 그리고 Tam-Horsfall 단백질이 있습니다.

아미노글리코사이드

아미노글리코사이드는 치료지수가 낮음에도 불구하고 여전히 사용되고 있습니다. 신생아학에서는 암피실린과 아미노글리코사이드 병용 요법이 현재 세균 감염 발병 시 경험적 치료를 위한 1차 선택 치료법으로 제공되고 있으며, 많은 수의 신생아가 아미노글리코사이드로 치료를 받고 있습니다. 예를 들어, 전체 신생아의 약 85%가 항생제 네틸미신을 투여 받았습니다.

모든 연령대의 환자가 약물을 복용하는 동안 병원에서 발생하는 급성 신부전 사례의 약 50%는 아미노글리코사이드 때문입니다. 겐타마이신을 복용하는 동안 환자의 6~26%에서 급성 신부전이 발생했습니다. 항생제 복용 시 발생하는 급성 신부전의 구조 중 80%는 아미노글리코사이드계 약물 복용 시 발생하는 신부전(1제 치료 시 60%, 세팔로스포린과 병용 시 20%)에 따른다.

아미노글리코사이드 치료 중 사구체 손상은 성인 환자의 3~10%(고위험 환자의 경우 최대 70%)와 신생아의 0~10%에서 발생했습니다. 개별적인 치료 약물 모니터링에도 불구하고 아미노글리코사이드를 투여받은 성인과 신생아 모두의 50-100%에서 세뇨관 손상이 관찰되었습니다. 그리고 소변 내 M-아세틸-베타-D-글루코사미니다제 수치는 성인의 경우 기준치보다 최대 20배, 신생아의 경우 최대 10배 증가했습니다.

아미노글리코사이드는 거의 완전히 배설됩니다. 사구체 여과. 근위세뇨관의 세포에서 아미노글리코사이드는 브러시 경계와 상호작용하여 세뇨관에서 단백질의 정상적인 재흡수를 방해합니다. 구체적으로, 아미노글리코사이드는 아미노글리코사이드의 세포 흡수와 독성을 중재하는 근위세뇨관 세포의 수용체인 당단백질 330에 결합합니다. 임상적으로 아미노글리코사이드 유발 신독성은 치료 5~10일 후에 혈청 크레아티닌의 무증상 상승이 특징이며, 치료 중단 후 며칠 내에 정상으로 돌아옵니다. 환자는 일반적으로 핍뇨를 경험하지 않지만, 특히 신장 손상과 관련된 경우에는 덜 빈번하게 더 심각한 이상이 발생할 수 있습니다. 소변에 저분자량 단백질과 효소가 나타나는 것은 혈청 크레아티닌 수치의 증가를 예측할 수 있는 발견입니다. 특히, 소변 내 단백질 수치의 증가는 아미노글리코사이드의 작용으로 인한 신부전 발병의 첫 번째 감지 가능한 지표인 것으로 보입니다.

근위 세뇨관 세포에서 아미노글리코사이드는 리소좀에 축적되어 인지질과 결합합니다. 리소좀이 파열되고, 미토콘드리아 호흡이 중단되고, 소포체에 의한 단백질 합성이 중단되고, 나트륨-칼륨 펌프가 억제되면 리소좀 인지질이 방출됩니다. 후속 구조적 손상은 빛(다층 막 구조의 집합: 골수체)이나 전자 현미경으로 볼 수 있는 세포 괴사로 이어질 수 있습니다.

아미노글리코사이드는 또한 손상되었을 때 세포 복구 과정을 억제합니다. 약물에 대한 치료 약물 모니터링 없이 토브라마이신을 투여받은 신생아에서 표피 성장 인자의 수준 감소가 발견되었습니다.

신생아 신장은 아미노글리코시드에 의해 유발된 신독성이 발생할 가능성이 낮다는 가설이 세워졌습니다. 그러나 겐타마이신을 자궁 내로 투여한 쥐의 신장 근위 세뇨관 세포에 대한 겐타마이신의 태반 내 효과(최종 네프론 수의 20% 감소, 사구체 여과 장벽의 성숙 지연 및 단백뇨)는 다음과 같은 투여에 주의가 필요함을 나타냅니다. 미성숙 네프론이 노출되는 아미노글리코사이드 신장, 특히 생후 첫날.

아미노글리코사이드와 관련된 위험 요인.

독성 정도.아미노글리코사이드는 사구체 독성을 유발하는 경향에 따라 다음과 같은 순서로 분류될 수 있습니다: 겐타마이신 > 토브라마이신 > 아미카신 > 네틸마이신. 성인의 네틸마이신에 대한 높은 신세뇨관 내성은 구조적 신장 손상 정도를 요 단백질 수준으로 측정했을 때 신생아에서도 관찰되었으나 요 인지질을 지표로 사용한 경우에는 관찰되지 않았습니다. 그러나 아미노글리코사이드 중 어느 것도 다른 것보다 신독성이 덜한 것으로 밝혀졌습니다.

약물 복용량 요법.아미노글리코사이드는 일반적으로 매일 2~3회 용량으로 처방되지만, 일련의 데이터에 따르면 1일 1회 더 높은 용량으로 약물을 투여하면 효능, 전신 및 신장 안전성 측면에서 이점을 제공하는 것으로 나타났습니다. 실험적으로, 아미노글리코사이드 투여 요법(지속적 또는 간헐적 주입)은 신독성에도 불구하고 아미노글리코사이드 축적의 동역학에 영향을 미칩니다. 겐타마이신과 네틸마이신은 신장에 축적될 수 있습니다. 복용량을 큰 간격으로, 바람직하게는 1일 1회 투여하는 경우 신장 수질 내 겐타마이신과 네틸마이신의 축적은 상당히 낮습니다. Prinset al. 1,250명의 환자를 대상으로 한 인구 기반 연구에서 1일 1회 투여와 1일 3회 투여 요법 사이에서 겐타마이신의 신독성에 5배의 차이가 있는 것으로 나타났습니다(5%의 환자는 하루에 1회 전체 용량을 투여받았고 24%는 전체 투여량을 투여받았습니다). % 환자는 하루에 여러 번). 서로 다른 아미노글리코사이드를 투여받은 1,250명의 환자를 대상으로 한 또 다른 12개 연구에서는 통계적으로 유의미한 차이가 관찰되지 않았지만, 1일 1회 투여 시 신독성이 감소하는 경향이 나타났습니다.

반대로 토브라마이신은 신장에 축적되지 않습니다. 신장에서의 아미카신 축적 동역학은 혼합되어 낮은 혈청 농도에서 축적되고 높은 혈청 농도에서는 축적되지 않으며 이는 임상 연구에 의해 확인됩니다. 대조적으로, 연속 또는 간헐적 주입으로 겐타마이신을 투여받은 생후 첫 3개월의 105명의 만삭 및 조산 신생아에서는 동일한 일일 용량에서 효소뇨(알라닌 아미노펩티다제 및 N-아세틸-베타-D-글루코사미니다제)에 유의미한 차이가 발견되지 않았습니다. ... 더욱이, 동일한 용량의 아미노글리코시드를 1일 2회 또는 1일 1회 투여 요법으로 투여받은 20명의 만삭 신생아(생후 첫 3개월 이내)에서 알라닌 아미노펩티다제의 소변 배설에 있어서 유의미한 차이가 발견되지 않았습니다.

성인의 경우, 1일 1회 투여와 매일 여러 번 투여를 비교한 최근 일련의 메타 분석에 따르면 전자의 요법도 효과적이며 잠재적으로 후자보다 독성이 덜한 것으로 나타났습니다. 대조적으로, 성인을 대상으로 1일 1회 아미노글리코사이드 투여에 대한 최근 검토에서는 이 투여 요법이 더 효과적이지 않거나 독성이 덜한 것으로 나타났습니다. 저자에 따르면 이 리뷰그러나 신생아기에 이러한 약물의 독성 영향을 줄이기 위해 아미노글리코사이드를 1일 1회 투여하는 것의 중요성에 대해서는 추가 조사가 필요합니다.

높은 잔류 농도와 최고 농도.현재 치료 약물 모니터링을 통해 신독성을 줄이는 가능성이 논의되고 있습니다. 장기간에 걸쳐 혈청 최저 농도가 상승하는 경우(1일 수회 투여 요법으로 달성)는 1일 1회 투여 요법으로 달성된 일시적인 최고 농도의 발생보다 신독성(및 이독성)을 유발할 가능성이 더 높습니다. 높은 최고 농도와 최저 농도는 독성과 상관관계가 있는 것으로 보이지만 여전히 많은 환자에서 신독성을 예측하는 데는 적합하지 않습니다. 많은 연구자들은 높은 잔류 농도(이전 아미노글리코사이드 투여 직후 측정)가 신독성의 원인이라고 생각합니다.

장기간 치료.성인 연구에서 아미노글리코사이드로 인한 신독성 발생률은 치료 기간에 따라 환자의 2~4%에서 약 55%까지 다양할 수 있습니다. 치료 기간이 길어질수록(10일 이상) 신독성 위험이 증가하는 것으로 나타났습니다.

동반질환과 관련된 위험 요인

신생아에서 가장 흔히 관찰되는 임상 증상은 아미노글리코사이드로 인한 신독성을 증가시킬 수 있습니다. 신생아 저산소증은 신생아의 50%에서 신장 장애를 유발합니다. 질식이 있는 신생아의 경우 소변 내 레티놀 결합 단백질 수치는 급성 신부전 발생을 예측하는 지표입니다. 베타 2-마이크로글로불린에 대한 연구에서는 신생아 무산소증과 아미노글리코사이드 사용이 상호 강화 효과가 있음을 보여줍니다.

호흡곤란과 기계적 환기는 신장에 부정적인 영향을 미치는 것으로 잘 알려져 있습니다. 이러한 효과는 아미노글리코사이드를 사용하면 강화됩니다. 고빌리루빈혈증이 있는 신생아의 경우 빌리루빈과 그 광유도체, 아미노글리코사이드 사용은 신장에 대한 손상 효과를 증가시킵니다(발효뇨에 초점). 이러한 손상 효과는 각 요인이 개별적으로 영향을 미치는 결과로 예상되며, 아마도 표적 세포 자체에 대한 영향(산화적 인산화)을 통해 발생합니다.

그람 음성균에 의한 패혈증은 아미노글리코사이드 유발 신장 손상, 특히 신장 저관류, 발열 및 내독소혈증과 관련이 있습니다.

신생아의 전해질 장애(고칼슘혈증 또는 칼륨 및 마그네슘 고갈)는 아미노글리코사이드 유발 신독성에 대한 추가적인 위험을 초래할 수 있습니다. 반면, 미숙아에 대한 아미노글리코사이드 요법은 나트륨 및 마그네슘 배설을 증가시키는 악순환을 일으킬 수 있습니다.

기저 신장 장애가 실제로 아미노글리코사이드 유발 신독성을 일으키기 쉬운지, 아니면 단지 검출을 용이하게 하는지는 불분명합니다. 위의 가설은 확인되지 않았습니다.

약리학적 위험 요인

다음으로 인한 신독성 겸용아미노글리코사이드와 세팔로스포린에 대한 연구는 문헌에서 광범위하게 다루어졌지만 명확한 결론은 나오지 않았습니다.

인도메타신의 사용은 두 가지 방법으로 아미노글리코사이드 유발 신독성을 증가시킬 수 있습니다: (1) 최고 및 최저 아미노글리코사이드 농도를 모두 증가시키고, (2) 소변 프로스타글란딘 E2 합성을 차단하고, (3) 다음에 의해 일반적으로 생성되는 혈관 확장 물질을 차단함으로써. 아미노글리코사이드 유발 신독성의 발생. 아미노글리코사이드로 치료한 쥐의 소변 내 M-아세틸-베타-D-글루코스 데아미나제 수준은 소변 내 PGE 2 수준에 반비례했습니다.

신생아기에 가장 흔히 사용되는 이뇨제인 푸로세마이드(furosemide)는 특히 혈액량이 감소한 경우 아미노글리코사이드 유발 신독성을 증가시킵니다. 다른 네프로톡신에는 암포테리신과 방사선 조영제가 포함됩니다. 아미노글리코사이드 치료 중에는 두 그룹 모두 피해야 합니다.

이 문제를 논의할 때, 아미노글리코사이드 사용의 근거를 먼저 고려해야 합니다. 예를 들어, 3세대 세팔로스포린과 아즈트레오남의 낮은 신독성 잠재력은 예를 들어 심각한 감염이 있는 대부분의 어린이에게 아미노글리코사이드보다 이러한 약물을 더 광범위하게 사용해야 한다는 중요한 논거입니다. 특히, 저혈량증, 신장 관류 감소 또는 신장 기능 장애와 같은 요인이 발생할 가능성이 있는 환자에게는 아미노글리코사이드의 사용을 피해야 합니다. 실용적인 관점에서 볼 때, 치료 전 N-아세틸-베타-D-글루코스 데아미나제의 소변 배설량이 높다는 점(99° 초과: 생후 첫 2주 동안 >2 U/일)에 대한 필요성을 시사할 수 있습니다. 감염의 경험적 치료를 위한 대체 항생제 치료법. 마찬가지로, 치료 중 N-아세틸-베타-D-글루코스 데아미나제의 현저한 증가는 아미노글리코사이드 치료를 주의 깊게 지속해야 함을 시사합니다.

아미노글리코사이드로 치료하기로 결정했다면 신독성이 적은 물질(네틸마이신, 아미카신)을 사용해야 합니다.

각각의 경우 경험적 시작 복용량은 다음과 같아야 합니다: 겐타마이신, 토브라마이신 및 네틸마이신의 경우 생후 1주에 12시간마다 2.5mg/kg, 그 후 첫 달 동안 극저체중 출생아의 경우 8시간마다 또는 18시간마다 생후 1주(또는 극저체중 출생)에 아미카딘을 사용하는 경우에는 12시간마다 7.5mg/kg, 그 이후에는 8~12시간마다 7.5~10mg/kg을 투여합니다.

치료 약물 모니터링이 필요합니다. 약물을 1일 2회 사용하는 경우 아미노글리코사이드를 5회 투여한 후 최고 및 최저 농도를 측정해야 합니다.

치료 이틀마다 혈장 크레아티닌 및 전해질 수준을 측정하는 것이 필수이며 전해질 장애를 교정해야 합니다. 혈장 크레아티닌 수치가 >44.2mmol/L(0.5mg/dL)로 증가하면 농도가 독성이 없고 다른 신장 손상 원인이 발견되지 않더라도 아미노글리코사이드 치료를 중단해야 합니다. 독성잔류농도에 도달한 경우, 투여량 및/또는 투여 간격을 조정해야 합니다.

글리코펩타이드

신생아에서 글리코펩타이드, 특히 반코마이신의 사용은 현재 매우 널리 퍼져 있습니다. 실제로, 반코마이신은 현재 심각한 포도상구균 감염 치료를 위해 선택되는 항균제입니다. 더욱이, 특히 응고효소 음성 포도구균의 상당한 메티실린 내성이 존재하는 신생아 중환자실에서 신생아 후기 발병 패혈증의 경험적 치료에 반코마이신과 세프타지딤의 병용 요법이 권장될 수 있습니다. 일부 신생아 집중 치료실에서는 메티실린 내성이 70%까지 높을 수 있습니다. 그러나 반코마이신을 사용하면 아나필락시스 반응이 나타나고 청각 기관과 신장에 독성 영향을 미치는 경우가 많습니다. 테이코플라닌의 사용은 약물 요법에서 이점을 의미하며 부작용이 적습니다.

반코마이신.현재 반코마이신 신독성의 메커니즘에 대한 완전한 이해는 없습니다. 그러나 수많은 실험 및 임상 연구에서 이 문제의 일부 측면이 밝혀졌습니다.

근위 세뇨관 세포의 리소좀에 반코마이신의 축적은 아미노글리코사이드의 축적과 유사하지 않습니다.

아미노글리코사이드는 글리코펩타이드보다 신독성 발생률이 더 높습니다. 토브라마이신은 반코마이신보다 훨씬 더 독성이 강한 것으로 밝혀졌으며, 두 가지 약물의 조합 사용은 단일 약물 사용보다 훨씬 더 독성이 있었습니다. 반코마이신과 겐타마이신에 대해서도 동일한 결과가 얻어졌습니다.

반코마이신 투여 후 얼마 후에 발생하는 독성은 솔 경계선과 리소좀 효소의 상태에 따라 평가됩니다. 더욱이, 약물의 아침 복용량은 저녁 복용량보다 부작용이 적습니다.

약력학적 관점에서 반코마이신 신독성은 복합 효과와 관련이 있습니다. 넓은 영역농도-시간 곡선 및 치료 기간 하에서;

대부분의 경우, 반코마이신과 관련된 신독성은 다량의 약물 투여 후에도 가역적입니다.

반코마이신 신독성의 일차 기전은 두 가지 별개의 과정을 포함합니다: (1) 특정 농도에서 발생하는 이 수송에 의한 일부 아미노글리코사이드의 포화에서 발생하는 것과 같이 혈액에서 기저측막을 가로질러 관형 세포로 글리코펩티드의 에너지 의존적 관형 수송. ; (2) 세뇨관 재흡수. 비록 이 메커니즘이 관련되어 있을 가능성이 높습니다. 그러나 신독성 발생과 그다지 밀접한 관련이 있는 것으로 보이지는 않습니다.

반코마이신의 신독성에 대해 발표된 임상 연구 결과는 서로 상충됩니다. 실제로 이러한 연구의 결과는 추적 관찰 기간, 치료 대상 집단, 사용된 투약 요법, 치료 기간, 신독성의 정의, 신장 손상을 결정하는 데 사용된 방법의 민감도, 치료된 감염 유형, 수반되는 질병 및/또는 약물의 존재.

반코마이신 치료 중 신독성은 중등도로 평가되며 모든 연령층에서 환자의 5% 미만에서 발생합니다. 그러나 일부 연구에서는 아미노글리코사이드와 병용투여할 때 발생률이 더 높다고 제안합니다. 약물의 정제 정도가 높을수록 부작용이 덜 발생합니다. 단일 제제 요법으로 반코마이신을 투여받은 성인 환자 460명에서 사구체 독성 발생률은 8.2%였습니다. 대조적으로, 반코마이신으로 치료받은 건강한 지원자에서는 3일 동안 소변 바이오마커 값이 안정적으로 유지되었습니다.

이 주제는 논란의 여지가 있지만, 많은 실험 관찰에 의해 뒷받침되는 것처럼 신생아 신장은 일반적으로 성인 신장보다 반코마이신 독성에 덜 민감합니다. 근위 세뇨관 세포의 미성숙으로 인해 다른 소아 연령에 비해 반코마이신 흡수가 낮아질 수 있습니다. 반코마이신을 단독으로 투여받은 소아에서 신독성 발생률은 11%였습니다. 신생아와 어린이를 대상으로 한 또 다른 연구에서는 어린 나이반코마이신을 투여받은 환자는 신기능 검사 결과 이상 없이 잘 내약성이 있는 것으로 나타났다. 그러나 BUN 및 혈청 크레아티닌 수치는 반코마이신 치료를 받는 신생아의 경우 주당 2~3회 또는 매주 측정해야 합니다.

반코마이신과 관련된 위험 요인.반코마이신의 치료적 모니터링의 필요성에 대해서는 여전히 논란이 있습니다. 신생아에서 반코마이신의 약동학은 매우 다양하지만, 적절한 농도를 유지하고 부작용을 피하기 위해 치료 약물 모니터링이 강력히 권장됩니다. 다양한 연구에서 주입 후 샘플링 시간이 15분에서 3시간 이상으로 다양하기 때문에 상황은 여전히 불분명합니다. 혈장 농도는 주입 전 30분과 주입 후 30분, 특히 반코마이신 세 번째 투여 후에 측정해야 합니다. 또한 그러한 정의가 얼마나 자주 반복되어야 하는지에 대한 합의도 없습니다. 이는 가용성에 따라 다릅니다. 다양한 요인위험.

높은 잔존 가치.반코마이신 잔류 농도가 10mg/L를 초과하면 신독성 위험이 7.9배 증가합니다. 더욱이, 잔류 약물 농도가 높다는 것은 신독성과 이독성 모두의 위험이 증가하는 비정상적인 약력학 프로파일을 나타낼 수 있습니다. 약물의 치료적 모니터링이 실행의 일부가 아닌 경우, 권장 복용량은 임신 1주 후의 신기능 상태와 임신 연령을 기준으로 1주째에 계산되어야 합니다. 이 표는 반코마이신 투여에 대한 지침을 제공합니다.

이 지침에 따라 치료받은 환자의 78%는 최고 및 최저 반코마이신 농도 모두 최적이었습니다. 연속 주입에 의한 약물 투여도 신장에서 잘 견디는 것으로 평가됩니다.

높은 잔류 농도.일시적인 높은 잔류 농도(>40 mg/l)가 독성과 관련이 있다는 문서화된 증거는 없습니다. 따라서 일부 저자들은 약물을 지속적으로 모니터링하면 필요한 모든 정보를 이용할 수 있다고 믿습니다.

장기간 치료. 3주 이상 치료를 받아 더 많은 총 용량을 투여받은 환자는 신독성이 발생할 위험이 더 컸습니다. 신생아기에는 치료가 2주 이상 연장되는 경우가 극히 드뭅니다.

테이블

신생아의 반코마이신 투여

동반질환과 관련된 위험 요인높은 초기 혈청 크레아티닌 수치와 간 질환, 호중구 감소증, 복막염의 존재는 신독성 발생의 중요한 위험 요소로 간주됩니다.

약리학적 위험 요인.반코마이신을 아미노글리코사이드, 암포테리신 또는 푸로세마이드와 같은 다른 신독성 약물과 병용할 경우 신독성 위험이 최대 43%까지 매우 높을 수 있습니다. 아미노글리코시드와 반코마이신의 조합은 신독성 위험을 7배 증가시키는 것으로 알려져 있습니다. 소아 환자의 경우 신독성 발생률은 22%였습니다. 대조적으로, 글리코펩타이드와 아미노글리코사이드 모두에 대한 세심한 치료 모니터링으로 60명의 어린이와 30명의 신생아에서 신독성이 최소화되었습니다. 더욱이, 반코마이신은 백혈병, 발열, 호중구감소증이 있는 소아에서 아미카신으로 유발된 세뇨관 신장독성을 강화시키는 것으로 밝혀지지 않았습니다. 그러나 아미노글리코사이드와 반코마이신 병용제는 두 약물 모두에 대한 치료적 모니터링이 가능하지 않고 극소 저체중 신생아의 경우 대체 병용요법에 비해 주의해서 사용해야 합니다.

인도메타신을 반코마이신과 함께 사용하면 글리코펩타이드의 반감기가 2배 증가하는 것과 관련이 있습니다. 반코마이신과 체외막산소화치료를 받은 환자에서도 비슷한 결과가 나타났습니다.

테이코플라닌.성인을 대상으로 한 11개 비교 연구에 대한 메타 분석에서 전체 부작용 발생률은 반코마이신보다 테이코플라닌을 투여받은 환자에서 유의하게 낮았습니다(14% 대 22%). 더욱이, 테이코플라닌에 의한 신독성은 반코마이신과 아미노글리코사이드를 병용했을 때(10.7%)보다 아미노글리코사이드와 약물을 병용했을 때(4.8%) 덜 빈번하게 발생했습니다.

테이코플라닌으로 치료받은 입원한 성인 3,377명을 대상으로 한 대규모 인구 기반 연구에서 신독성 발생률(이 경우 혈청 크레아티닌의 일시적인 증가로 결정됨)은 0.6%였습니다. 소아 환자의 경우 신독성 발생률은 비슷하거나 낮았습니다.

신생아를 대상으로 한 이 문제에 관한 7개 연구의 결과와 리뷰가 발표되었으며, 테이코플라닌을 투여받은 187명의 연구 참가자 중 혈청 크레아티닌 수치가 일시적으로 증가한 사람은 아무도 없었습니다. 연구 참가자들은 15-20mg/kg/일의 부하 요법 후에 8-10mg/kg의 용량을 받았습니다. 동일한 환자 그룹에서 두 가지 연구에서 반코마이신 및 테이코플라닌과의 신독성 발생률을 비교했습니다. 63명의 호중구감소증 소아가 포함된 첫 번째 연구에서는 반코마이신 치료를 받은 환자의 11.4%, 테이코플라닌 치료를 받은 환자의 3.6%에서 각각 혈청 크레아티닌의 증가가 없었습니다. 36명의 극저체중 출생 영아(21명은 테이코플라닌 치료, 15명은 반코마이신 치료)를 대상으로 한 두 번째 연구에서는 테이코플라닌군과 반코마이신군(각각 60.5cmol/L 및 84.4cmol/L)의 평균 혈청 크레아티닌 수준에 유의미한 차이가 있는 것으로 보고되었습니다. 그러나 두 값 모두 정상값.

테이코플라닌은 늦게 발병한 포도상구균 패혈증이 있는 미숙아에서, 그리고 이 약물이 극소 저체중 신생아의 예방을 위해 사용되었을 때 전체적으로 좋은 안전성과 신장 안전성이 입증되었습니다. 테이코플라닌은 신생아에게 용량을 초과하더라도 신장에서 잘 견디는 것으로 나타났습니다. 혈청 크레아티닌, 시스타틴 C, BUN 및 소변 바이오마커 값은 지속적으로 정상 범위 내에서 유지되었습니다.

세팔로스포린

세팔로스포린 및 기타 3세대 항생제는 신생아과의 응급 치료에 매우 자주 사용됩니다. 낮은 신독성은 중증 소아에서 아미노글리코사이드 대신 이 약물을 더 자주 사용한다는 주요 논거입니다. 전염병. 암피실린 + 세포탁심 조합은 특히 치료 약물 모니터링이 불가능한 경우 신생아 패혈증 및 수막염에 대한 선택 치료법으로 암피실린 + 겐타마이신의 대체제로 사용됩니다.

광범위하게 연구된 세팔로스포린의 신독성은 주로 두 가지 요인에 따라 달라집니다.

1) 약물의 피질 내 농도 및

2) 약물의 내부 재 활성화.

피질내 농도.유기산 수송의 중요성은 절대적으로 확인되었습니다. 실제로 세팔로스포린(주로 (3-락탐))에 의한 신독성은 이 시스템 외부로 수송되는 성분에 국한되며, 이러한 수송을 억제하거나 억제함으로써 신독성 예방이 가능하며, 궁극적으로 세팔로스포린의 세포내 흡수를 증가시키면 독성이 증가하게 됩니다.

내부 반응성.세팔로스포린의 내재적 반응성은 세포 표적과의 잠재적인 부정적 상호작용에 기초하여 세 가지 수준, 즉 지질 과산화, 세포 단백질의 아세틸화 및 불활성화, 미토콘드리아 호흡의 경쟁적 억제로 나뉩니다. 지질 과산화는 세팔로리딘으로 인한 손상의 발병에 중요한 역할을 합니다. 미토콘드리아 호흡의 경쟁적 억제는 다음과 같은 경우 손상을 확대시키는 일반적인 병리학적 경로일 수 있습니다. 병용 요법세팔로스포린이 함유된 아미노글리코사이드. 세팔로리딘과 세팔로글리신 치료 용량- 손상을 일으킬 수 있는 유일한 세팔로스포린 아이들의 몸미토콘드리아 파괴 수준.

세팔로스포린의 신독성 정도에 따른 분포 다음에 온다따라서: 세팔로글리신 > 세팔로리딘 > 세파클로르 > 세파졸린 > 세팔로틴 > 세팔렉신 > 세프타지딤. Cephalexin과 ceftazidime은 다른 약물에 비해 신독성이 거의 없습니다. Ceftazidime은 적절하게 투여될 경우 신장 손상을 일으키는 독성이 최소인 것으로 간주됩니다.

3세대 세팔로스포린. 3세대 세팔로스포린 사용과 관련된 표적 신장 독성(혈중 크레아티닌 수치의 현저한 증가에 따라 다름)의 존재는 세파페라존을 제외하고 관찰된 환자의 2% 미만에서 관찰되었으며, 이 수치는 5입니다. %.

혈액 내 크레아티닌 수치를 측정할 때 세팔로스포린은 혈액과 소변 내 크레아티닌 수치에 대한 실험실 테스트 전반에 걸쳐 일반적으로 사용되는 Jaffe 반응 과정을 변경할 수 있습니다.

세팔로탁시메.세팔로탁시임이 심각한 신장 손상을 일으키는 것은 드문 일입니다. 일반적으로 아미노글리코사이드와 푸로세마이드에 의해 유발되는 알라닌 아미노펩티다제 및 N-아세틸-베타-D-글루코사미니다제 효소의 소변 수치 증가를 입증하지 못했습니다.

심각한 감염 환자나 복합 질환을 앓은 환자의 소변 효소 수치에서도 유사한 결과가 발견되었습니다. 외과 적 개입. Cephalotaxime은 소아과에서 활발히 사용되며 netilmicin과 함께 처방되더라도 신생아 환자에게 잘 내약됩니다.

세팔로탁심의 또 다른 흥미로운 특징은 다음과 같습니다. 함량이 낮음이는 나트륨(세파지딤 및 세프트리악손에 각각 약 20% 및 25% 나트륨)을 함유하고 있으며, 이는 고나트륨혈증 및/또는 높은 체액 함량이 있는 환자에게 최적입니다.

세프트리악손.세프트리악손에 대한 신장 내성은 모든 어린이(혈중 크레아티닌 수치의 변화는 세프트리악손을 투여받은 4,743명의 환자 중 3명에서만 관찰됨)와 신생아 모두에서 발견되었으며, 심지어 겐타마이신과 병용해도 나타났습니다. 세프트리악손은 하루에 한 번 처방된다는 점에서 매력적이다. 또한 다음 두 가지 이유로 신생아, 특히 생후 1주차 및/또는 저체중 출생 신생아에게 처방될 수 있습니다.

설사와 함께 빌리루빈과 알부민이 방출되는 현상이 치료를 받은 어린이의 24~40%에서 관찰되었습니다. 또한 약물의 나트륨 함량이 3.2mmol이라는 것을 기억할 필요가 있습니다. 신생아의 이미페넴 복용량은 12시간마다 20mg/kg입니다.

메로페넴은 모든 연령층에서 간질 유발 활성 및 신독성 가능성이 낮았습니다. 그러나 이러한 데이터에는 추가 확인이 필요합니다.

모노박탐

Aztreonam은 모노박탐 계열 중 첫 번째입니다. 성인(환자 2,388명) 또는 소아(환자 665명)에서 이 약에 대한 신독성의 증거는 입증되지 않았습니다. 치료받은 신생아 283명을 대상으로 한 5개의 국제 연구에서 혈청 크레아티닌 수치는 단 2건(0.7%)에서만 증가했으며 발효뇨 수치는 변하지 않았습니다. 정상 범위 내에서저체중아 출산에도 마찬가지다. 따라서 아즈트레오남은 그람 음성 감염이 있는 신생아에서 신독성 및 이독성을 피하기 위해 또는 아미노글리코사이드의 치료 약물 모니터링이 불가능한 경우 아미노글리코사이드 요법에 대한 합리적인 대안입니다. 생후 1주차에는 다음과 같은 복용량 요법이 가장 적합합니다: 12시간마다 30mg/kg을 투여한 후, 8시간마다 동일한 용량을 투여합니다.

결론

항균제는 모든 연령층에서 약물로 인한 신장 질환의 주요 원인입니다. 손상의 발생은 독성 손상과 면역학적 손상이라는 두 가지 메커니즘을 통해 발생합니다. 신생아의 신독성을 논의할 때 가장 먼저 고려해야 할 사항은 독성 손상입니다. 신독성은 일반적으로 치료를 중단하면 되돌릴 수 있습니다. 그러나 급성 신부전이 발생할 수 있으며 특히 중환자실에 있는 신생아의 경우 신장 손상을 유발하는 약물의 역할이 증가하고 있습니다. 부상 발생을 예방하면 사망률을 줄이고 입원 기간과 비용을 줄일 수 있습니다.
신생아, 특히 극소 저체중 출생 신생아의 경우 항생제에 대한 감수성이 널리 퍼져 있을 수 있습니다. 아미노글리코사이드(암피실린과 병용) 및 반코마이신(세프타지딤과 병용)은 신생아의 조기 및 후기 발병 감염에 대한 경험적 치료법으로 널리 제공됩니다.
아미노글리코사이드는 가장 신장 독성이 강한 항생제이며, 반코마이신은 심각한 신장 독성과 관련이 있을 수 있습니다. 위의 내용은 고위험 환자에게 부분적으로 해당됩니다. 페니실린, 세팔로스포린, 모노박탐과 같은 다른 항생제는 신독성이 덜합니다.

신독성 발생을 예방하는 방법은 다음과 같습니다.

검증된 신독소의 사용을 최소화합니다. 고위험 환자의 조기 발병 감염에 대한 경험적 치료를 위해 또는 아미노글리코사이드를 사용한 치료 약물 모니터링이 불가능한 경우 아미노글리코사이드 대신 3세대 세팔로스포린(예: 세포탁심) 또는 모노박탐(예: 아즈트레오남)을 사용할 수 있습니다. 이러한 상황에서는 테이코플라닌이 후기 발병 감염 치료에 반코마이신의 대안이 될 수 있습니다.
항생제의 신독성 가능성을 최소화하려면 적절한 처방을 통해 달성할 수 있습니다. 즉, 치료 약물을 모니터링하고 잔류 농도를 정상 범위 내로 유지하며, 불필요한 치료 기간을 피하고, 가능하다면 병용 신장독소를 투여함으로써 달성할 수 있습니다.
신독성, 특히 급성 신부전을 조기에 발견한 후 문제의 물질을 즉시 중단합니다. 저분자량 단백질과 효소의 소변 배설 증가는 혈청 크레아티닌 수치의 증가보다 먼저 나타날 수 있습니다. 특히, 소변 N-아세틸-베타-D-글루코사미니다아제의 빠르고 현저한 증가(>99° 백분위수)는 재평가가 필요하거나 심지어 치료를 중단해야 함을 나타낼 수 있습니다.

따라서 신생아학에서 항생제를 극단적으로 사용하고 신생아에 대한 잠재적인 신독성 요인이 다양하다는 점을 고려할 때, 이 기사에서 다루는 사항에 대한 지식은 의원성 영향을 예방하는 데 특히 중요합니다.

추상적인

항균 약물은 약물 유발 신독성의 일반적인 원인입니다. 신독성이 가장 큰 항생제는 아미노글리코사이드와 반코마이신입니다. b-락탐과 같은 나머지 항균 약물은 신장에 덜 독성이 있습니다. 약물 유발 신독성을 극복하는 방법에는 여러 가지가 있습니다.

1. 나프론독성이 확실히 입증된 의약품의 사용을 최소화합니다.

2. 항균제를 합리적으로 사용하면 잠재적인 신장 손상을 최소화할 수 있습니다.

3. 초기 치료 단계, 특히 급성 신부전증에서 신독성을 공개하면 실제 치료 계획을 종료할 수 있습니다.

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신장의 중심 역할약물과 대사산물을 제거하면 약물 부작용에 취약해집니다. 신장 조직혈액과 세뇨관을 통해 약물에 노출됩니다. 세뇨관의 물질 농도는 혈액보다 훨씬 높을 수 있으므로 독성이 더 강합니다. 다양한 신독성 물질은 네프론의 다양한 부분에 영향을 미칩니다. 이는 수송의 특성, 세포 에너지, 생체 활성화 또는 해독 메커니즘에 따라 결정됩니다. 일부 약물의 선택적 신장 독성에 대한 이유는 아직 연구되지 않았습니다.

일부 항균 약물신독성이 있을 수 있습니다. 아미노글리코사이드, 암포테리신 B 및 일부 1세대 세팔로스포린은 신장독성이 있습니다. 이들 약물의 독성 순서는 겐타마이신, 토브라마이신, 아미카신, 네틸마이신입니다.
아미노글리코사이드심각한 그람 음성 감염의 치료에 중요하지만 환자의 10~15%에서 급성 신부전이 발생합니다. 주요 손상 부위는 근위세뇨관입니다.

전신 항진균제 암포테리신 B환자의 80%에서 신독성이 나타납니다. 이 약물은 신장의 혈관 수축을 일으키며, 네프론의 여러 부위가 손상되었음에도 불구하고 독성의 주요 부위는 원위 세뇨관입니다.
일부 세팔로스포린 1세대(세팔로리딘 및 세팔로틴)는 잠재적으로 신독성을 나타내지만 아미노글리코사이드 및 암포테리신 B 만큼은 아닙니다.

항종양 알킬화제백금 화합물은 신장 손상을 일으킬 수 있습니다. 알킬화제의 신독성은 전형적입니다. 시클로포스파미드와 이포스파미드는 출혈성 방광염을 유발하는 신독성 물질인 아크롤레인의 형성을 유발합니다. 이는 아크롤레인과 반응하여 요로에서 무독성 화합물로 전환되는 2-머캅토에탄 설포네이트를 1회 복용함으로써 예방할 수 있습니다.

시스플라틴그리고 카보플라틴은 어느 정도 신독성도 있습니다. 시스플라틴으로 인한 손상은 주로 근위세뇨관의 직접적인 부분에 영향을 미칩니다. 피해를 최소화하기 위해 일반적으로 약물 투여 전에 환자에게 식염수 1~2리터를 주입하여 수분을 공급합니다.

파괴 세포항암제는 다량의 퓨린을 방출합니다. 퓨린 이화작용은 요산염의 과도한 형성과 배설을 초래하고 신장 결석과 고요혈성 통풍의 위험을 증가시킵니다.

사이클로스포린사이클로스포린과 타크로리무스로 인한 신장병증은 신장 혈관에 악영향을 미칠 수 있습니다. 사이클로스포린은 일반적으로 사용 초기에 신장 기능의 급성, 가역적 악화를 유발합니다. 이는 도파민과 니페디핀에 의해 완전히 제거되는 구심 동맥 혈관이 좁아지기 때문입니다. 만성 신독성도 발생하는데, 이는 사구체 구심세동맥의 경화성 손상으로 인해 발생할 수 있습니다.

아세트아미노펜 NSAID는 신장에 악영향을 미칠 수 있습니다. 급성 세뇨관 괴사로 인한 급성 신부전은 아세트아미노펜 과다복용의 약 2%에서 발생합니다. 신부전은 대개 심한 간부전을 동반하지만 어떤 경우에는 간부전이 없는 급성신부전이 발생하기도 한다. 급성 신부전 핍뇨증은 아세트아미노펜 경구 투여 후 며칠 후에 발생합니다.

만성 신장병 NSAID로 인한 염증은 간질성 신염과 유두괴사를 특징으로 합니다. NSAID의 장기간 사용으로 인해 신장 손상이 발생하며 30세 미만의 환자에서는 드뭅니다. 주로 40~60세 여성이 영향을 받습니다. 유두 조직의 손실은 2차 네프론 손상을 초래하고 궁극적으로는 신장 기능 장애를 초래할 수 있습니다.

리튬신독성이 있을 수 있습니다. 기분 장애를 위해 리튬으로 치료받은 일부 환자에서는 신성 요붕증이 발생하는데, 이는 일반적으로 약물 중단 후 완전히 해결됩니다. 신독성의 메커니즘은 아데닐릴 시클라제의 활성화 감소입니다. 리튬으로 인한 완전한 경화를 위해 요붕증집합관의 Na+ 채널을 통한 리튬 재흡수를 억제하는 아밀로라이드가 사용됩니다.

일부 약물은 원인 급성 간질성 신염. 많은 약물은 아마도 과민증으로 인해 신장 간질 조직의 염증을 유발하여 신장 기능의 급성 악화를 일으킬 수 있습니다. 그러한 약물 목록에는 다음이 포함됩니다.

페니실린;
설폰아미드(코트리목사졸 포함);
비스테로이드성 항염증제;
이뇨제(티아지드 및 푸로세미드);
알로푸리놀;
시메티딘

환자들은 종종 발열을 동반하며, 피부 발진그리고 혈뇨.

이러한 약물은 필요하며 심지어 생명을 구할 수도 있습니다. 그러나 그러한 약물이 신장 기능에 직접적인 영향을 미친다는 것도 입증되었습니다.
우리의 신장은 혈액을 여과하는 기능을 수행합니다. 이는 체내의 모든 독소가 신장을 통과하여 변환되어 소변으로 배설되어야 함을 의미합니다. 신체의 모든 혈액은 이 두 개의 작은 기관의 도움으로 하루에 여러 번 정화됩니다.

신장질환은 신장 기능이 90% 정도 상실되어도 아무런 증상을 느끼지 못할 정도로 발견하기가 매우 어렵습니다!
신장에 심각한 손상을 줄 수 있는 약물을 신독성 약물이라고 합니다. 이 약물은 독성 효과가 있으며 25%의 경우 신장 기능 장애를 유발합니다. 심지어 경증 신장결핍은 심각하게 생각하고 이러한 약을 복용하기 전에 의사와 상담해야 하는 이유입니다.
이 목록에는 모든 사람이 복용하는 일반적인 항생제와 진통제가 포함되어 있습니다.
항생제, 시프로플록사신, 메티실린, 반코마이신, 설폰아미드 등. 항생제로 인한 신장 기능 손상은 심한 갈증, 소변 배설량의 증가 또는 감소, 요추 부위의 통증, 혈중 크레아티닌 및 요소수치의 증가 등이 특징입니다.

진통제, 아세트아미노펜 및 비스테로이드성 항염증제(NSAID) 포함: 이부프로펜, 나프록센, 파라세타몰, 아스피린. 진통제는 신장으로의 혈액 순환을 감소시켜 신부전을 포함한 신장 손상의 위험을 증가시킵니다. 진통제는 꼭 필요한 경우에만 가능한 한 적은 양을 복용해야 합니다.
선택적 COX-2 억제제셀레콕시브, 멜록시캄, 니메술리드, 나부메톤 및 에토돌락을 포함합니다. 이러한 약물을 복용하면 크레아티닌 수치가 증가한 가역성 신부전, 세뇨관 괴사, 급성 간질 신염, 신증후군 등 신장 손상이 발생할 수 있습니다.

가슴쓰림약억제제 클래스 양성자 펌프(PPI), 오메프라졸, 란조프라졸, 판토프라졸. 볼티모어 존스 홉킨스 대학의 연구에 따르면 하루에 두 번 PPI를 복용하면 만성 신장 질환의 위험이 46% 증가했습니다.

항바이러스제 아시클로버, 인디나비르, 테노포비르 등이 포함된다. 바이러스 감염, 헤르페스 및 HIV 감염을 치료하는 데 사용됩니다. 이것들 위험한 약만성 신부전을 유발하고 신장 질환 발병 위험을 증가시킵니다. 또한 이러한 약물은 급성 세뇨관 괴사(ATN)를 유발하는 것으로 나타났습니다.
고혈압 정제캅토프릴, 리시노프릴, 라미프릴을 포함한다. Candesartan 및 Valsartan과 같은 안지오텐신 수용체 차단제. 어떤 경우에는 처음 복용했을 때 신장 기능이 저하될 수 있으므로 탈수 환자에게는 피해야 합니다.

류마티스 관절염 치료제, Infliximab 포함. 위험은 말라리아와 홍반루푸스 치료에 사용되는 약물인 클로로퀸과 하이드록시클로로퀸에서 비롯됩니다. 광범위한 조직 손상의 경우 신장 기능이 저하되어 만성 신부전이 발생하며 이는 종종 사망 원인이 됩니다.
항우울제특히 양극성 장애 치료에 사용되는 리튬 약물입니다. Salerno Medical School의 연구에 따르면 Amitriptyline, Doxepin 및 Fluoxetine을 복용하는 환자는 급성 신부전이 발생할 위험이 8배에 달합니다.

화학요법 약물, 인터페론, 파미드로네이트, 카보플라틴, 시스플라틴, 퀴닌 등. 또한 치료를 위해 처방되는 프로필티오우라실과 같은 갑상선 치료를 위한 일부 약물도 있습니다. 활동 증가갑상선.

이뇨제또는 트리암테렌과 같은 이뇨제는 급성 간질성 신염 및 결정성 신증을 유발합니다.

이제 신장을 손상시키지 않기 위해 복용해서는 안되는 약이 무엇인지 알았습니다. 권장 사항 목록에 위의 물질이 포함된 약물이 있으면 독성이 덜한 다른 약물로 대체할 수 있는지 의사에게 문의하십시오. 진정한 전문가는 항상 이해심을 가지고 귀하의 요청을 처리할 것입니다.
음주자는 신부전과 간부전이 모두 발생할 위험이 높습니다. 그러므로 강한 음료를 적당히 즐기거나 완전히 피하십시오.

(AKI)는 2000-3500명의 환자/백만 명에 도달합니다. 즉, 1년 동안 전체 인구의 약 0.2~0.3%가 다양한 원인으로 인한 급성 신장 손상을 겪습니다. 내과 및 외과 등 모든 전문 분야의 의사는 급성 신장 손상을 겪을 수 있습니다. AKI 자체는 환자의 생명에 대한 단기적 위협과 만성 신부전 발병의 장기적 위험과 연관될 수 있는 다소 심각한 증후군입니다. 급성 신장 손상은 기저 질환을 악화시키고 제3형 심신증후군으로 이어질 수 있으며 환자 치료 비용도 많이 든다. 동시에, 일부 환자에서는 주로 신독성 약물 섭취를 최소화함으로써 급성 신장 손상의 발병을 피할 수 있습니다.

잠재적으로 신독성 효과가 있는 약물에는 몇 가지 주요 계열이 있습니다. 물론, 이 목록은 슬라이드에 표시된 약물에만 국한되지 않고 더 자세히 논의됩니다. 나열된 약물 그룹에는 일반적으로 사용되는 약물 종류가 포함되어 있으며, 그 중 일부는 약국에서 처방전 없이 구입할 수 있습니다.

기존 만성 신장질환 환자에게 잠재적으로 신독성이 있는 약물의 사용에 대해 특별히 언급해야 합니다. AASK 연구의 장기 추적 결과에 따르면 CKD 환자의 거의 8.5%가 사구체 여과율의 급격한 감소, 즉 사구체 여과율의 급격한 감소를 경험하는 것으로 나타났습니다. 만성 신부전에는 급성 신장 손상이 겹쳐 있습니다. 따라서 만성 신장 질환 환자의 경우, 진단 검사를 지시하거나 신장 내 혈역학에 영향을 미치는 약물을 처방하기 전에 약물의 잠재적인 신독성 효과, 약물 상호 작용, 그리고 필요한 경우 저혈량증 제거에 특별한 주의가 필요합니다. 더욱이, 잠재적으로 신독성이 있는 약물은 일반의약품으로 구입할 수 있으므로, 환자는 이러한 약물의 목록을 알고 있어야 하며 새로운 약물(생약 및 영양 보충제 포함)을 시작하기 전에 신장 전문의와 상담해야 합니다.

ξ 잠재적인 신독성 약물 처방 시 일반 원칙:

이 환자에게 이 약을 복용할 때의 위험과 이점을 주의 깊게 평가하십시오. 잠재적으로 신독성이 있는 다수의 약물은 신장에 대한 부작용 없이 비슷한 효과를 지닌 유사한 약물을 가지고 있습니다.
만성 신장 질환이 있는 환자는 일반 의약품과 건강 보조 식품을 포함한 모든 약을 복용하기 전에 의사와 상담해야 합니다.
약물을 처방할 때 사구체 여과율을 고려해야 하며, 이에 따라 여러 약물의 복용량 및/또는 투여 빈도를 줄여야 합니다(따라서 잠재적인 신독성 약물을 복용하기 전에, 모든 환자의 혈중 크레아티닌 수치).
잠재적인 신독성 약물을 단기간 복용한 후에는 혈중 크레아티닌 수치를 다시 측정하고 환자에게 급성 신장 손상이 없는지 확인하는 것이 필요합니다.
잠재적인 신독성 약물을 장기간 복용하는 환자의 경우 정기적으로 혈장 칼륨을 측정하는 것이 필요합니다. 혈액 내 약물 수치(칼시뉴린 억제제, 리튬)를 주의 깊게 모니터링해야 합니다.
하나 이상의 잠재적인 신독성 약물을 복용해야 하는 경우, 환자에게 이미 처방된 약물의 일시적 중단 가능성을 고려해야 하며 이는 신장내 혈역학에 영향을 미칠 수 있습니다(안지오텐신 전환 효소 억제제, 안지오텐신 II 수용체 차단제, 레닌 억제제). , 알도스테론 억제제, 비스테로이드성 항염증제) 또는 저혈량증(이뇨제)을 유발합니다.

ξ 급성 신장 손상 발생의 위험 요소:

노년기
만성 신장 질환
심부전
죽상동맥경화증
간 질환
당뇨병
저혈량증
신독성 약물 복용

ξ 비스테로이드성 항염증제(NSAID)

NSAID는 가장 일반적으로 사용되는 약물 종류 중 하나입니다. 일반 관행. NSAID는 일반의약품으로 구입할 수 있으므로 환자에게 NSAID의 신독성 효과와 사용을 최소화해야 할 필요성에 대해 항상 알려야 합니다. 또한 환자가 처방된 약물(또는 단순히 친구가 권장하는 "좋은" 진통제 또는 "항독감" 약물)을 NSAID 계열로 분류할 수 있는 충분한 지식이 항상 있는 것은 아니라는 점을 기억해야 합니다. 따라서 약품을 구입하거나 복용하기 전에 환자는 특정 약품이 비스테로이드성 항염증제 계열에 속하는지 확인하기 위해 패키지 삽입물을 읽어야 합니다. 선택적 사이클로옥시게나제 2형 억제제를 포함한 모든 NSAID는 잠재적으로 신독성 효과를 갖는다는 점에 유의해야 합니다.

NSAID에 대한 신독성의 주요 메커니즘은 신장 조직에서 프로스타글란딘(혈관 확장 효과가 있음) 합성의 감소로, 이는 신장 사구체의 수입 세동맥의 색조를 증가시키고 그에 따라 감소할 수 있습니다. 사구체의 혈류량 감소 및 소변 생성 감소. 이 경우 급성 신장 손상이 발생할 수 있습니다. NSAID는 혈관 확장성 프라스토란딘의 합성을 억제하여 단기간 사용하더라도 혈압이 상승하고 항고혈압제의 효과가 감소하며 부종 발생에 따른 체액 정체 및 심부전이 발생할 수 있습니다. NSAID를 장기간 사용하면 진통성 신장병증이 발생할 수 있으며, 이는 여러 국가에서 말기 만성 신부전의 구조에서 매우 중요한 역할을 합니다.

NSAID 복용의 주요 징후는 통증이므로 통증 발생 메커니즘이 다를 수 있으며 항상 NSAID 복용이 필요한 것은 아닙니다. 또한 통증 치료를 위해 NSAID를 다른 계열의 약물과 병용하면 복용량을 줄일 수 있습니다. 통증 증후군에 관한 러시아 의학 저널(Russian Medical Journal)의 특별호를 포함하여 통증의 병인과 치료에 관한 문헌이 꽤 많이 있습니다.

임상 상황으로 인해 진통제 및 NSAID 복용을 피할 수 없는 경우, 주로 다음을 목표로 하는 단계별 처방 계획(만성 신장 질환 환자의 경우 일반 인구와 비교한 특징에 대해)을 기억해야 합니다. 이상반응 발생을 최소화합니다.

진통제 처방을 위한 단계별 계획에는 여러 수준이 포함됩니다.

첫 번째 단계에서는 가능하다면 NSAID가 포함된 국소 젤이나 크림을 사용하는 것부터 시작해야 합니다. 이를 통해 신독성 발생을 비롯한 전신 노출을 피할 수 있습니다.
통증 증후군이 심하거나 NSAID가 함유된 젤/크림을 사용해도 효과가 충분하지 않은 경우, 다음 단계는 아세트아미노펜(파라세타몰)을 투여하는 것입니다. 파라세타몰은 중추신경계의 프로스타글란딘 대사에 탁월한 효과를 갖는 반면, 다른 시스템에 대한 효과는 다른 진통제에 비해 미미합니다. 만성 신장질환 환자의 경우 아세트아미노펜의 용량은 650mg*1일 4회를 초과해서는 안 된다는 점을 기억해야 합니다. 또한, 다른 약물과 마찬가지로 파라세타몰은 적절한 수분 공급을 보장하고 정상적인 신장 내 혈역학을 유지하기 위해 적절한 수분 섭취가 필요합니다.
국소 약물과 파라세타몰의 효과가 충분하지 않은 경우 NSAID를 최소한으로 처방할 수 있습니다. 부작용(신독성과 관련하여). 만성 신장 질환이 없는 일반 인구의 경우 이러한 약물은 이부프로펜 또는 나프록센입니다. 만성 신장질환 환자의 경우 반감기가 짧은 약물로 이부프로펜만 처방하는 것이 권장된다. 또한 이부프로펜을 복용하더라도 복용량을 줄이는 것이 권장된다는 점에 유의해야 합니다. 총 일일 복용량은 1200mg을 초과해서는 안됩니다 3-4회 복용량으로. 이부프로펜을 복용할 때는 신장 내 혈역학에 영향을 미치는 다른 처방 약물(ACE 억제제, ARB, 레닌 억제제, 알도스테론 차단제 포함) 또는 잠재적으로 저혈량성 이뇨제를 일시적으로 중단하여 NSAID의 신독성 효과가 발생할 위험을 줄이는 것을 고려하십시오.
위의 치료로 효과가 충분하지 않은 경우에는 다른 계열의 약물로 전환하여 치료해야 합니다. 통증 증후군. 디클로페낙, 인도메타신과 같이 상당히 널리 퍼진 NSAID와 반감기가 긴 기타 NSAID(즉, 하루 1~2회 투여 빈도)의 사용은 피해야 한다는 점에 특히 유의해야 합니다. 만성 신장 질환 환자.

사구체 여과율이 30ml/min/m2 미만인 환자의 경우 NSAID 복용을 피하고 통증 치료를 위해 다른 종류의 약물을 사용해야 합니다.

또한 리튬과 NSAID를 동시에 사용하는 것은 금기라는 점을 기억해야 합니다. 이 경우 신독성 위험이 크게 증가하기 때문입니다.

ξ 방사선 조영제

다양한 X-선 검사 방법에 사용되는 방사선 조영제는 주로 AKI 발병 위험 요인이 있는 환자에서 급성 신장 손상을 유발할 수 있습니다(위 참조). 기억해야 할 것은 만성 신장 질환이 없는 환자(즉, 모든 환자)에서도 적절한 수분 공급이 필요합니다.- 조영제로 인한 신증 발생 위험 평가에 따라 경구 또는 정맥 주사. 방사선 조영제 사용에 대한 권장 사항과 조영제 유발 신장병 발병을 예방하기 위한 조치가 공식 문서와 (러시아어로 번역된) 문서에 모두 포함되었습니다.

특히, 방사선 조영제 사용 시 GFR이 60 ml/min/m2 미만인 환자의 경우 다음이 필요합니다.

연구의 위험과 이점을 주의 깊게 평가하십시오.
고삼투압 방사선 조영제 사용을 피하세요
방사선 조영제의 가능한 최저 용량을 사용하십시오
가능하다면 연구 전후에 잠재적인 신독성 약물을 중단하십시오.
검사 전, 검사 중, 검사 후에 충분한 수분 공급을 보장하세요.
방사선 조영제 투여 후 48~96시간

가돌리늄 함유 약물 사용에 관해:

GFR에 가돌리늄 함유 약물을 사용하는 것은 강력히 권장되지 않습니다.<15 мл/мин/1,73м 2
GFR 치료를 위해 가돌리늄 함유 약물의 사용이 필요한 경우< 30 мл/мин/1,73м 2 рекомендуется использовать макроциклические хелированые формы

ξ 항생제

다수의 항생제는 잠재적으로 신독성 효과를 가지며 급성 신장 손상을 일으킬 수 있습니다. 이는 주로 아미노글리코사이드, 암포테리신 B 및 설폰아미드에 적용됩니다.. 가능하다면 신독성 효과 없이 항균 효과가 비슷한 유사 약물을 선택해야 합니다. 이 경우, 다른 약물을 처방할 때와 마찬가지로 환자에 따라 약물 투여 빈도 및/또는 용량을 조정하는 것을 고려해야 합니다.

가이드라인에서는 GFR 환자의 암포테리신 B 사용을 엄격하게 제한합니다.< 60 мл/мин/1,73м 2 , и предлагают назначать его больным с хронической почечной недостаточность только если нет другого выхода. В отношении аминогликозидов такой рекомендации в KDIGO нет, однако частое развитие нефротоксического и ототоксического эффектов при применении аминогликозидов в общей популяции делают этот класс антибиотиков препаратами запаса, которые должны использоваться только в исключительных клинических ситуациях.

러시아에서 꽤 인기가 있는 설폰아미드와 트리메토프림/설파탁사졸 조합(코-트리목사졸, 비셉톨, 박트림 및 기타 브랜드 이름)과 관련하여 이 약물은 감염 치료에서 실질적으로 그 중요성을 잃었다고 말할 수 있습니다. 빈번한 신독성 반응과 다른 기관의 부작용, 그리고 공동 트리목사졸에 대한 상당히 높은 비율의 대장균 저항성.

ξ 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템 억제제

안지오텐신 전환 효소 억제제(ACEI)와 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB)가 주요 계열입니다. 신장보호제, 즉. 신장 기능 장애의 진행을 늦추고 사구체 여과율 감소와 단백뇨의 중증도를 줄이는 것이 목표입니다. 다양한 신장병증에 대한 수많은 연구에서 신장 보호 효과가 입증되었습니다..

동시에, 이러한 종류의 약물은 신장 내 혈역학에 미치는 영향으로 인해 급성 신장 손상이 발생할 수 있다고 말해야 합니다. 따라서 양측 신장 동맥 협착증 (또는 단일 신장 동맥 협착증), 임신, 교정되지 않은 고칼륨 혈증, 개인의 편협함과 같은 RAAS 억제제 처방에 대한 절대 금기 사항을 확실히 기억해야합니다. RAAS 억제제는 광범위한 죽상동맥경화증, 제2형 당뇨병, 노인, 탈수증, NSAID 복용 중(취소가 불가능한 경우) 및 사구체 내 GFR이 크게 감소하는 기타 조건의 경우 주의해서 처방해야 합니다. 가능한. ACEI 또는 ARB 복용을 시작하기 며칠 전에 신독성 효과가 있을 수 있는 약물을 기록해야 하며, 가능하다면 저혈량증의 위험을 최소화하기 위해 이뇨제를 일시적으로 중단해야 합니다.

ACE 억제제나 ARB의 복용을 시작하기 전과 복용 시작 후 7~10일 동안 혈중 크레아티닌 수치를 측정하고 혈장 칼륨 수치를 측정해야 합니다. 크레아티닌 수준의 증가 또는 GFR의 감소가 초기 수준보다 30% 이상인 경우, 이러한 계열의 약물은 중단됩니다.

치료는 소량으로 시작해야 하며, ACEI 또는 ARB의 용량을 늘릴 때마다(또한 이러한 약물을 안정적으로 복용하는 동안 주기적으로) 크레아티닌을 측정하고 GFR을 계산해야 하며 혈장 칼륨을 결정해야 합니다. 신장 손상의 발생을 배제합니다. ACEI 또는 ARB를 처음 처방하는 동안과 장기간 사용하는 동안 저혈량증을 피해야 합니다(또는 의심되는 경우 교정해야 합니다). 신독성 위험을 최소화하려면 ACEI 또는 ARB를 복용하는 동안 위에 설명된 잠재적인 신독성 약물(주로 비스테로이드성 항염증 진통제)을 피해야 한다는 점을 환자에게 알려야 합니다.

ACEI와 ARB의 신독성 가능성에도 불구하고, 대다수의 환자에게 이 약은 신장 보호를 위한 필수 기본 약물이며, 이 약을 복용함으로써 얻을 수 있는 이점이 가능한 위험보다 훨씬 더 큽니다..

ξ 다른 계열의 약물

첫 번째 슬라이드에 나열된 여러 약물(면역억제제, 항종양제) 및 기타 약물은 잠재적으로 급성 신장 손상을 초래할 수 있지만, 상당수의 환자에서 이를 사용하는 경우에는 대안이 없습니다. 따라서 신독성 발생 가능성을 최소화하기 위해서는 위에 나열된 처방의 일반 원칙을 따르고 환자의 적절한 수분 공급을 보장하고 신기능을 모니터링하는 것이 필요합니다(용량을 조절하기 위해 사용을 시작하기 전 및/또는 GFR에 따른 빈도 및 AKI의 시기적절한 진단을 위해).

ξ 신독성 효과가 없는 약물

신독성 효과는 없지만 치료 범위가 좁고 신장에 의해 완전히 또는 대부분 제거되는 약물이 많이 있습니다. 이는 특히 디곡신과 메트포르민에 적용됩니다. 이러한 약물의 경우 급성 신장 손상이 발생하고 그에 따라 소변으로 배설이 감소함에 따라 과다 복용 및 관련 부작용의 위험이 크게 증가합니다. 따라서 급성 신장 손상의 위험을 증가시키는 심각한 병발성 질환이 발생하거나 잠재적으로 신독성 약물을 처방해야 하는 경우 디곡신, 메트포르민 및 주로 신장 제거 기능이 있는 기타 약물을 일시적으로 중단할 것을 권장합니다.