Классификация и лечение флеботромбоза глубоких вен ног. Острый флеботромбоз нижних конечностей

Тромбоз бедренной вены – самый опасный из всех видов закупорки глубоких вен. Заболевание несет угрозу жизни человека. Проблема усугубляется еще и тем, что на ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно, и своевременно диагностировать его бывает очень сложно.

Определение

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – образование кровяных сгустков, закупоривающих (частично или полностью) внутренний просвет. Чаще всего процесс локализуется в нижних конечностях, например, в бедренной вене. Классические признаки ТГВ:

• отечность;
• болевые ощущения;
• покраснение кожного покрова в области пораженного участка.

Заболевание встречается примерно у 20 % населения и при отсутствии лечения нередко становится причиной летального исхода от тромбоэмболии легочных артерий. В основной группе риска находятся мужчины. У женщин ТГВ встречается часто, если они принимают гормональные противозачаточные средства.

Тромбоз бедренной вены – наиболее опасная из всех локализация кровяных сгустков. При развитии осложнений в виде эмболии легочной артерии смерть наступает в 60 % случаев. Также тромбоз бедренной вены опасен риском отрыва сгустка и его проникновения в сердце. В большинстве случаев эмболия этого органа влечет летальный исход. При развитии тромбоза подвздошной и бедренной вен характерны следующие симптомы:

• выраженная отечность и боли в ногах, начиная от области паха;
• синюшность кожных покровов нижних конечностей;
• петехиальная сыпь (мелкие кровоизлияния в виде точек);
• повышение температуры из-за присоединения флебита.

Флебологи выделяют две стадии течения острого тромбоза глубоких вен бедра. Различаются они по цвету кожи нижних конечностей: белая и синяя флегмазия. Начальная стадия тромбоза характеризуется бледной окраской кожных покровов: из-за рефлекторного спазма мелких артерий нарушается циркуляция крови. На этом этапе можно наблюдать следующее:

1. Снижается пульсация артерий стоп.
2. Конечности холодные на ощупь.
3. Пациенты нередко жалуются на выраженные боли.

Важно! Синюшность ног указывает на переполнение кровью венозных сосудов разного калибра и сопровождается потемнением кожи, сильными распирающими болями и выступающими на поверхность пузырями, содержащими геморрагическую жидкость. На этой стадии тромбоз может перейти в гангрену.

Причины

Тромбоз глубоких вен возникает, как правило, при длительном сдавливании сосуда опухолью (кистой) или костным отломком при переломе. Также причиной образования тромба может послужить недостаточность кровообращения, возникшая как следствие при заболеваниях.

Плохая циркуляция крови провоцирует застойные явления, приводящие к тромбозу. Варикозное расширение поверхностных вен в конечностях – не только внешний дефект. Расширенные сосуды оказывают давление на вены, чем замедляют кровоток и вызывают задержку крови на периферии, обеспечивая все условия для развития тромбоза. Основные причины закупорки глубоких вен:

• замедление скорости кровотока в венах;
• повышенная вязкость крови;
• нарушения целостности внутренних стенок сосудов.

Также кровоток замедляется при длительном нахождении в неподвижном состоянии. Например, при тяжелых заболеваниях (инсульте, инфаркте, переломе позвоночника), вынуждающих пациента постоянно находиться в постели, очень часто образуются тромбы.

Негативное влияние на состояние глубоких вен нижних конечностей оказывают и некоторые профессии. Продавцы, кассиры, летчики, водители-международники – все эти люди вынуждены в течение длительного времени стоять или сидеть в одном положении, поэтому они входят в группу риска по закупорке тромбами вен голени.

Еще одной причиной ТГВ становятся часто повторяющиеся заболевания, вызывающие обезвоживание организма:

• острые кишечные инфекции, сопровождающиеся долго не проходящей диареей и рвотой;
• хронические заболевания кишечника и поджелудочной железы;
• избыточный прием препаратов с выраженным мочегонным эффектом;
• болезни, приводящие к дисбалансу жиров и белков (сахарный диабет, атеросклероз, рак).

Повышение вероятности склеивания тромбоцитов вызывают и вредные привычки: табакокурение, чрезмерное употребление спиртных напитков. У людей, зависимых от этого, чаще всего страдают вены голени.

Клинические проявления

У 50 % больных признаки тромбоза отсутствуют. Полную клиническую картину может дать не столько сам ТГВ, сколько его осложнения, вызванные присоединением внутренней инфекции. Стенки вены вокруг тромба воспаляются. При этом у пациента может повышаться температура тела.

Очень часто при постановке диагноза врачи путают тромбоз с тромбофлебитом. Это объясняется почти одновременным возникновением и течением обоих процессов. Симптомы проявляются по-разному и зависят от локализации пораженного тромбом сосуда. Так, при ТГВ голени наблюдаются:

• отеки в нижней части конечности (голеностопе);
• боли, возникающие при сгибании ноги в коленном суставе;
• нарушения чувствительности в стопе (онемение или жар).

Диагностика

В случае тромбоза глубоких вен очень важна своевременная и правильная постановка диагноза. Это помогает назначить необходимое лечение и избежать серьезных осложнений со смертельным исходом. При первичном осмотре доктор сравнивает температуру и цвет кожи на обеих ногах пациента, а также проверяет наличие пульса на стопах, оценивает состояние поверхностных вен голени.

Для ТГВ в области икроножных мышц характерно усиление ноющих, тянущих болей при сгибании ноги в суставе голеностопа, когда пациент тянет носок на себя. Также тромбоз глубоких вен голени проявляет себя болью при сдавливании икроножной мышцы манжетой тонометра. Если в здоровой ноге пациент ощущает боль при 150-180 на шкале, то в пораженной конечности болевые ощущения возникают уже при показателях от 80 до 100 мм ртутного столба.

Для постановки более точного диагноза используют ультразвуковое исследование и допплерографию вен бедра и голени. Они помогают выявить точное место локализации тромба и уровень его фиксации на стенке сосуда. Применяется в диагностике и метод флебографии. При помощи внутривенной инъекции вводится контрастное вещество, затем делается рентгеновский снимок. При подозрении на глубокое и множественное поражение вен тромбами назначают МРТ-исследование.

Самый точный метод диагностики – ангиосканирование. Обязательным условием для его проведения является соблюдение строгого постельного режима накануне. По окончании диагностической процедуры в случае выявления окклюзивной или пристеночной формы тромбоза пациентам необходимо сразу начать активную терапию.

Лечение

Методы лечения тромбоза глубоких вен зависят от причин возникновения болезни, наличия/отсутствия осложнений. Немаловажен и возраст пациента, а также общее состояние его здоровья.

Консервативная терапия показана в случаях, когда тромб не закупоривает сосуд полностью, сидит на месте «крепко» и вероятность его отрыва маловероятна. Задача лечения:

• восстановление нормальной проходимости вен;
• предотвращение разрушения тромба и недопущение возможности эмболии сосудов жизненно важных органов;
• устранение повреждений тканей.

Тромболитическая терапия – вид медикаментозного лечения. Основная задача этого метода – восстановить кровоток в сосудистом русле. Достигается путем растворения тромба. Метод заключается в активации фибринолитических свойств крови посредством перевода плазминогена в плазмин – активную форму. Препараты, применяемые при тромболитическом методе лечения, отличаются от гепаринов принципом действия. Если гепарины лишь тормозят образование сгустков, то тромболитики разрушают уже присутствующие закупорки в венах. Такой метод лечения ТГВ наиболее эффективен в первые трое суток с момента образования кровяного сгустка.

Антикоагулянтная терапия показана всем больным тромбозом глубоких вен. Лечение следует начинать с инъекций препаратов, разжижающих кровь. Предпочтительно использование низкомолекулярных гепаринов (НМГ) или фондапаринукса с постепенным переходом в дальнейшем на непрямые препараты (Варфарин).

Эластическая компрессия заключается в ношении компрессионных чулок (2-3 класс). Если у больного наблюдаются облитерирующие заболевания артерий ног, компрессионный трикотаж следует применять с осторожностью.

Компрессионная терапия противопоказана, если систолическое давление в большеберцовой задней артерии составляет меньше 80 мм рт. ст. Часто применяется как сопутствующая терапия при оперативных вмешательствах по удалению тромбов.

Хирургические методы

Если состояние пациента позволяет, то в неотложных случаях или при индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов тромбы удаляют путем оперативного вмешательства. Также во время операции проводится восстановление проходимости полости вены с сохранением функций клапанов.

Важно! Причиной ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии) в большинстве случаев становится недолеченный тромбоз глубоких вен.

Учитывая высокий процент летальных исходов от проникновения оторвавшихся кровяных сгустков в легкие, профилактике их образования в ходе хирургического вмешательства придается большое значение.

Так, в течение нескольких дней перед операцией и в постоперационный период врач назначает пациенту ношение компрессионных чулок или наложение эластичных бинтов. На второй день после операции назначают ЛФК. Если пациент парализован, ему прописывают массаж.

Профилактика

С целью недопущения образования тромбов препараты, разжижающие кровь, назначаются пациентам с нарушениями в работе сердца. Также тромбоз бедренной вены можно предупредить, если регулярно проходить общее обследование. Своевременно поставленный диагноз ТГВ позволяет предотвратить многие тяжелые осложнения:

• тромбофлебиты с угрозой сепсиса;
• гангрену конечностей и внутренних органов;
• инфарктную пневмонию как следствие тромбоза малых ветвей легочной артерии.

Питание

Вещества, которые мы получаем из продуктов, по-разному могут влиять на густоту крови. При повышенной свертываемости во избежание образования тромбов следует ограничить либо вовсе исключить из рациона:

• сало, жирное мясо и колбасы, мясные консервы, сливочное масло;
• белую выпечку;
• бобовые (фасоль, горох, сою, чечевицу);
• шиповник, черную смородину, черноплодную рябину;
• бананы и гранаты;
• грецкие орехи.

К полезным продуктам при склонности к тромбообразованию относятся отварное нежирное мясо, рыба, творог и кефир, растительное масло. Очень полезна свежая зелень (укроп, петрушка, лук), чеснок, томаты. Из фруктов и ягод можно употреблять все, кроме запрещенных. Если у пациента нет сахарного диабета и он не страдает лишним весом, разрешается шоколад.

Помимо диеты, очень важно соблюдать режим питья. Кроме чая, кофе, соков, компотов и других напитков в сутки необходимо выпивать в среднем около 2-х литров простой питьевой воды. Достаточное количество жидкости в организме способно положительно влиять на вязкость крови, не давая образовываться тромбам.

Флеботромбоз — это заболевание, характеризующееся возникновением тромба в просвете вены, который фиксируется к стенке сосуда с развитием воспалительной реакции и может вызвать серьезное осложнение в виде тромбоэмболии легочной артерии в результате отрыва тромба.

Выделяют несколько причин, способных вызвать тромбоз глубокой венозной системы:

• повышенная свертываемость крови;
• травматизация стенки сосуда;
• замедление кровотока в просвете сосуда.

Также выделяют ряд факторов, приводящих к возникновению данной патологии:

• врожденное нарушение гемостаза — тромбофилия;
• беременность и роды (в результате венозного застоя в системе нижней полой вены, которую сдавливает увеличенная в размерах матка);
• наличие перелома или выполненной операции;
• избыточный вес;
• гиподинамия (малоподвижный образ жизни);
• длительные перелеты;
• прием гормональных препаратов и лекарств, которые влияют на свертываемость крови (в том числе и оральных контрацептивов);
• онкологические заболевания.

Классификация:

1. По степени фиксации к стенке сосуда:

• окклюзивный;
• флотирующий.

2. По локализации тромботического процесса:

• флеботромбоз голени;
• феморальный;
• илеофеморальный;
• подключичный.

3. По срокам возникновения:

• острый;
• подострый.

В результате ряда причин в просвете сосуда возникает сгусток крови, так называемый тромб, который фиксируется к ее стенке. Тромб либо выстилает весь просвет вены, либо частично заполняет его. В дальнейшем происходит нарастание тромботических масс, и в участке наименьшей фиксации тромба может произойти частичная фрагментация и отрыв, что неизбежно приводит к развитию тромбоэмболии легочной артерии.

Первые несколько суток (3-4 дня) риск возможного осложнения очень высок, так как тромб еще слишком слабо фиксирован к стенке сосуда. Только после присоединения воспалительной реакции происходит фиксация тромба, примерно на 7-10 день после начала заболевания.

Симптомы флеботромбоза нижней конечености

Выделяют ряд типичных симптомов, характерных для данного заболевания:

• тяжесть в ноге (при незначительной физической нагрузке и даже в покое) и резкая боль (чаще всего возникает остро, без видимой причины);
• выраженный отек голени или бедра (в зависимости от локализации процесса, может даже всей конечности) (рис. 4);
• изменение окраски кожи (синюшный оттенок, который уменьшается при возвышенном положении конечности).

Диагностика флеботромбоза нижней конечености

• Консультация сосудистого хирурга.
• Дуплексное сканирование сосудов (рис. 5).
• Флебография (применяется при возникновении сомнений в результатах дуплесного сканирования).

Лечение флеботромбоза нижней конечености

1. Консервативная терапия (в острой стадии заболевания необходима госпитализация пациента):

• строгий постельный режим в течение 5-10 дней;
• полуспиртовые компрессы на ночь;
• антикоагулянтная терапия (введение «Гепарина» или непрямых антикоагулянтов);
• прием «Варфарина» под контролем МНО (терапевтическое окно от 2 до 3);
• эластическая компрессия нижних конечностей при физической нагрузке;
• возвышенное положение ног во время отдыха.

2. Хирургическое лечение (необходимо проводить при выявлении флотирующего тромба или рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии):

• выполнение илеокаваграфии и при необходимости установка кава-фильтра в нижнюю полую вену;
• пликация вены выше тромбированного участка для предотвращения возможного осложнения.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Гепарин натрия (антикоагулянт прямого действия). Режим дозирования: внутривенный болюс — 80 ЕД на 1 кг массы тела, начальная скорость инфузии — 18 ЕД на 1 кг массы тела в час (не менее 1250 ЕД/ч). Далее подбор дозы осуществляют с помощью определения АЧТВ. Длительность назначения гепарина натрия должна составлять 5-7 сут. (с постепенным переходом на НАКГ). При переводе больного на НАКГ последние назначают за 4-5 сут. до предполагаемой отмены НФГ. Введение НФГ прекращают только по достижению значения МНО в пределах 2,0-3,0.
• (антикоагулянт непрямого действия). Режим дозирования: внутрь в дозе 2,5-10 мг 1 раз в сутки в одно и то же время. Начальная доза для пациентов, которые ранее не применяли варфарин, составляет 5 мг в сутки (2 таблетки) в течение первых 4-х дней. На 5-й день лечения определяется MHO и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата.

Флеботромбоз – это сосудистое заболевание, которое характеризуется образованием тромботических наслоений в просвете венозных сосудов. Развившийся тромб в состоянии полностью закупоривать просвет сосуда или частично обтурировать вену. Флеботромбоз опасен тем, что длительное время отсутствуют четкие клинические проявления. Зачастую данная болезнь осложняется тромбоэмболией легочной артерии, так как не всегда тромб плотно фиксируется к сосудистой стенке.

В любом венозном сосуде может образоваться тромб, но чаще всего возникает флеботромбоз подвздошной и бедренной вен (илеофеморальный флеботромбоз) и сосудов нижних конечностей.

Флеботромбоз нижних конечностей

Флеботромбоз вен нижних конечностей является серьезным заболеванием в хирургической сфере, так как данная патология отличается высокой степенью летальности пациентов от осложнений. На долю тромбоза в сегменте нижней полой вены приходится 95% от всех флеботромбозов. Флеботромбозом чаще страдают женщины репродуктивного возраста.

К осложнениям флеботромбоза относятся – тромбоэмболия легочной артерии, хроническая венозная недостаточность и трофические изменения кожных покровов.

Существует несколько вариантов исхода заболевания, которые зависят от своевременности постановки диагноза и проведения адекватной терапии:

— Полное лизирование тромба;

— Формирование посттромбофлебитического синдрома в результате частичного лизиса тромба;

— Прогрессирование флеботромбоза;

— Рецидив флеботромбоза;

— Отрыв тромба и миграция его в систему легочной артерии.

К основным факторам риска возникновения флеботромбоза вен нижних конечностей относятся: пожилой возраст, родоразрешение методом кесарева сечения и , малоподвижный образ жизни, курение, травмы и операции, онкологические заболевания.

Флеботромбоз поверхностных вен не имеет четкой клинической картины, и длительное время протекает бессимптомно. При тромбозе глубоких вен нижних конечностей развивается яркая симптоматика, и появляются типичные диагностические симптомы: симптом Хоманса (возникновение распирающей боли в проекции икроножных мышц при сгибании стопы), симптом Мозеса (болезненная пальпация голени), симптом Пайра (иррадиация боли на внутреннюю поверхность голени и стопы).

Флеботромбоз причины

Главными этиологическими факторами образования тромба в просвете венозного сосуда являются: увеличение вязкости крови, патологические изменения эндотелия сосудистой стенки вен и значительное замедление кровотока на ограниченном участке венозного сосуда.

Нарушение кровотока в сосудах венозной системы наблюдается при длительной иммобилизации пациентов после травм различного происхождения и после оперативных вмешательств. Кроме того, провоцируют венозный застой такие заболевания, как недостаточность венозных клапанов и хронические патологии сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся сердечной недостаточностью.

Не менее важным фактором развития флеботромбоза является изменение реологических свойств крови в виде увеличения показателей свертываемости (тромбофилия). Выделяют две формы тромбофилии – врожденная (наследственные системные заболевания крови) и приобретенная (тромбоцитоз, эритремия и другие). Активация коагулятивных свойств крови происходит также при приеме лекарственных средств (гормональные препараты и оральные контрацептивы) и при воздействии на клетки крови бактериальных и инфекционных агентов.

Процесс тромбообразования при илеофеморальном тромбозе и флеботромбозе глубоких вен носит ограниченный характер и никогда не сопровождается воспалительными изменениями стенок сосудов, что является принципиальным отличием его от тромбофлебита вен.

Повреждения стенок венозных сосудов носит механический характер и возникает в результате ятрогенного воздействия — при оперативных вмешательствах, установке внутривенного катетера или введении лекарственных средств посредством внутривенных вливаний.

Флеботромбоз симптомы

Длительное время флеботромбоз протекает бессимптомно и не имеет четкой клинической картины. Это связано с тем, что тромб в дебюте заболевания не полностью обтурирует просвет венозного сосуда и нет симптомов нарушения кровообращения в пораженном сегменте. На данной стадии флеботромбоз проявляется в виде тянущих болей в пораженной конечности без четкой локализации, а также болезненности в проекции сосудистого пучка. Боль в конечности усиливается при тыльном сгибании стопы.

При увеличении размеров тромба на передний план в клинической картине флеботромбоза выступают симптомы нарушения кровообращения. Отмечаются визуальные изменения кожных покровов в виде цианотической окраски, четкого сосудистого рисунка поверхностных вен, а также увеличение в объеме мягких тканей пораженной конечности за счет отека.

Пальпация мягких тканей пораженной конечности крайне болезненна, а поверхностные вены при флеботромбозе становятся более плотными на ощупь.

При илеофеморальном флеботромбозе наблюдается острая боль не только в поврежденной конечности, но и в поясничной и брюшной области. Кожа поврежденной конечности резко отечна и имеет мраморную цианотичную окраску. Часто илеофеморальный тромбоз сочетается с динамической кишечной непроходимостью, что затрудняет его раннюю диагностику.

Неспецифическими клиническими симптомами, которые могут сопровождать флеботромбоз, являются: общая слабость, подъем температуры и .

Существует два клинических варианта флеботромбоза глубоких вен: белая и синяя флегмазия. Общим симптомом для обеих форм является резкая боль в пораженном сегменте. Принципиальным отличием белой флегмазии является то, что на передний план выступают симптомы нарушения кровообращения в системе артериальных сосудов – бледность кожных покровов, похолодание конечности, отсутствие пульсации в проекции артериальных сосудов. При синей флегмазии имеет место резкое прекращение кровотока во всех венозных сосудах, что провоцирует стремительное развитие гангрены конечности.

Острый флеботромбоз

Острый тромбоз развивается в течение двух месяцев после начала тромбообразования и характеризуется внезапной и бурной клинической картиной.

Опасным является флеботромбоз глубоких вен (подвздошная, бедренная, подколенная и берцовая), так как в этих участках часто образуются флотирующие тромбы, которые могут в любой момент оторваться и спровоцировать угрожающее для жизни состояние – тромбоэмболию легочной артерии.

По локализации острый флеботромбоз классифицируется на периферическую (тромбоз в бедренно-берцовом сегменте) и центральную (тромбоз в илеокавальном сегменте) формы.

Все симптомы острого флеботромбоза обусловлены нарушением оттока венозной крови в пораженном сегменте при сохраненном артериальном кровотоке.

Характерными клиническими проявлениями острого флеботромбоза является сильная отечность и синюшность кожных покровов пораженной конечности, а также боль распирающего характера в икроножных мышцах при пальпации и в покое. Местное повышение температуры кожных покровов свидетельствует о присоединении воспалительных изменений в сосудах, то есть о тромбофлебите.

Комплекс диагностических мероприятий необходимый для постановки диагноза «флеботромбоз» представлен такими видами исследований:

— ультразвуковое дуплексное сканирование, при котором определяется локализация тромба, его протяженность и подвижность. Данный вид исследования информативен в отношении установления острого флеботромбоза глубоких вен конечностей;

— для диагностики острого илеофеморального флеботромбоза производится контрастное рентгеновское исследование — ретроградная илеокаваграфия.

— обязательным методом исследования при подозрении на острый флеботромбоз является лучевая диагностика органов грудной полости (рентгенография, компьютерная томография) для исключения тромбоэмболии легочной артерии.

Флеботромбоз лечение

Основными направлениями в лечении флеботромбоза являются: лизис тромба и предупреждение прогрессирования тромбообразования, профилактика возможных осложнений, предупреждение воспалительных изменений в венозных сосудах и предотвращение рецидива болезни.

Лечение флеботромбоза поверхностных вен осуществляется амбулаторно, в то время как острый флеботромбоз глубоких вен является показанием для госпитализации в хирургическое отделение.

Всем больным с установленным флеботромбозом показан постельный режим и эластическое компрессионное бинтование конечности с применением эластичного бинта. Бинтование следует производить рано утром в горизонтальном положении.

Лечение флеботромбоза должно быть своевременным и комплексным с применением различных способов терапии.

Консервативное лечение

Антикоагулянтная терапия назначается всем пациентам с подтвержденным диагнозом и подразумевает последовательный прием антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

Суточная доза нефракционированного гепарина рассчитывается в соответствии с массой тела пациента – 450 ЕД на 1 кг веса, то есть в среднем составляет 35000 ЕД в сутки. Введение Гепарина производится методом внутривенной инфузии, причем используется болюсный метод введения (внутривенно вводится 5000 ЕД Гепарина, а остаток суточной дозы вводится с помощью инфузомата). Средняя продолжительность гепаринотерапии составляет 10 суток и сопровождается ежедневным контролем показателей свертываемости в анализе крови (тромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время).

Альтернативой нефракционированного Гепарина являются низкомолекулярные гепарины (Клексан – 80 мг в сутки, Фраксипарин – 0,6 мг в сутки). Эти препараты получили широкое применение благодаря удобству в применении и небольшим перечнем побочных эффектов. Суточная доза разделяется на 2 приема и предпочтительным методом введения препаратов является подкожная инъекция в переднюю брюшную стенку.

На седьмые сутки приема Гепарина больному добавляют непрямые антикоагулянты, так как фармакологическая активность этих препаратов наступает на третьи сутки после первого приема. Препаратом выбора считается Варфарин, суточная доза которого составляет 6 мг и целесообразным является однократный прием. Средняя продолжительность применения Варфарина составляет 3-6 месяцев. Непрямые антикоагулянты имеют ряд противопоказаний, которые следует учитывать при подборе индивидуальной схемы лечения: возраст старше 70 лет, беременность, вирусный гепатит и злоупотребление алкоголем.

Тромболитическая терапия оправдана только при имеющемся многоэтажном флеботромбозе в остром периоде (не более восьми дней) с применением Стрептокиназы в суточной дозе 500000 МЕ. В последнее время в хирургии широко применяется метод регионарного тромболизиса, при котором препарат вводится непосредственно в тромб.

Противовоспалительная терапия применяется с целью предотвращения осложнений в виде гнойного тромбофлебита и представляется собой применение нестероидных противовоспалительных средств (Диклофенак в виде внутримышечных инъекций 2 мл в сутки или в форме ректальных свечей).

Хирургические методы лечения

В настоящее время широко применяются эндоваскулярные операции, если имеет место флотирующие тромбы, которые могут спровоцировать тромбоэмболию легочной артерии. Самыми эффективными эндоваскулярными операциями являются – установка кава-фильтра, тромбэктомия и пликация нижней полой вены. В послеоперационном периоде больному назначают дезагреганты (Аспирин 150 мг в сутки) и проводят гепаринотерапию.

В качестве дополнения к медикаментозному и хирургическому методам лечения флеботромбоза больному показано местное лечение с применением противовоспалительных мазей на основе Диклофенака и гелей, содержащих Гепарин.

Главная

Тромбофлебит и флеботромбоз — разные заболевания?

В научном сообществе и среди врачей-практиков сложилась парадоксальная ситуация. С одной стороны, с конца ХХ века флебология переживает своеобразный ренессанс, и в специализированной литературе можно найти работы, анализирующие тонкие механизмы патогенеза различных заболеваний, часто рассматриваются нарушения на молекулярном и субмолекулярном уровнях. В то же время даже среди врачей, каждодневно встречающихся с заболеваниями вен у своих пациентов в поликлиниках и стационарах, сохраняются устаревшие представления о подходах к диагностике и лечению самых распространенных патологических состояний. В первую очередь это относится к тромботическим осложнениям, хотя хорошо известно, что именно венозные тромбозы представляют реальную опасность массивной легочной эмболии с возможным фатальным исходом, и именно здесь лечебная тактика должна быть максимально конкретной и однозначной.

Определенная неразбериха начинается уже с медицинской терминологии и формулировки диагноза. В клинической практике и официальных документах используют три различных термина для обозначения тромботического поражения венозной системы: «венозный тромбоз» (или тромбоз вен какой-либо локализации), «флеботромбоз» и «тромбофлебит». В отношении первого термина особых разногласий нет. Его применяют в качестве родового обозначения всей рассматриваемой группы заболеваний. Что же касается «тромбофлебита» и «флеботромбоза», то эти термины одни клиницисты используют как синонимы, другие считают их различными понятиями, обозначающими принципиально отличающиеся друг от друга патологические состояния.

Ранее полагали, что при тромбофлебите воспалительный процесс первично поражает венозную стенку и лишь затем формируется тромб, плотно спаянный с ней с самого момента своего возникновения. Следовательно, опасность отрыва такого тромба и эмболизации легочного артериального русла практически отсутствует. Данное положение в течение многих лет кочевало из учебника в учебник. Исходя из него, выстраивалась и тактика лечения. Флеботромбоз, в свою очередь, рассматривали как процесс образования тромба в просвете сосуда без каких-либо предшествующих изменений сосудистой стенки. Этим объяснялась часто скудная симптоматика флеботромбоза и высокая вероятность отрыва тромба с развитием легочной эмболии.

Подобные представления сложились в те далекие от нас годы, когда операции на тромбированных магистральных венах выполнялись ненамного чаще, чем на сердце, а личный опыт в экстренной флебологии многих ангиохирургов не превышал пары десятков операций. С позиций доказательной медицины эта схема не выдержала испытания временем, и с точки зрения современной флебологии на сегодня ясно, что не существует принципиальных отличий патогенеза тромбофлебита и флеботромбоза. Воспалительные изменения стенки вены (как правило, асептические) любого генеза приводят к тромбообразованию в просвете сосуда, а формирование тромба в венозном сосуде сопровождается реакцией эндотелия и развитием флебита. Оба этих процесса - тромбоз и флебит - часто идут параллельно, взаимно инициируя и поддерживая один другого. Рассуждения о том, что первично - флебит или тромбоз, что согласно каноническим представлениям лежит в основе подразделения этих патологических состояний, представляют собой бесцельный схоластический спор, весьма сходный с дискуссией о первичности яйца или курицы. От исхода такого спора ни в коей мере не зависят как вероятность осложнений тромбоза, так и лечебно-диагностическая тактика. В этом нас убеждает огромный клинический опыт Центра экстренной флебологической помощи Первой Градской больницы г. Москвы им. Н.И. Пирогова. При весьма скудной клинической симптоматике поражения глубоких вен часто во время операции в зоне первичного тромбообразования обнаруживают выраженный флебит и воспалительные изменения паравазальных тканей. В то же время при «классическом» тромбофлебите большой подкожной вены, сопровождающемся яркими признаками воспалительного процесса, проксимальная часть тромба в зоне сафенофеморального соустья может располагаться совершенно свободно в просвете сосуда, а явления флебита этого сосудистого сегмента появятся лишь через несколько суток. Таким образом, если следовать каноническим представлениям, у одного и того же больного в разных отделах пораженного венозного русла одномоментно наблюдаются как флеботромбоз, так и тромбофлебит.

Понимая условность подобного деления, но отдавая дань сложившейся традиции, в настоящее время большинство флебологов пользуются термином «тромбофлебит» для обозначения поражения подкожных вен, когда отчетливо видна локальная воспалительная симптоматика, а термином «флеботромбоз» - для обозначения поражения глубоких вен. В последнем случае признаки флебита малозаметны, поскольку вена находится глубоко, в фасциальном футляре, и о факте тромбообразования приходится судить по признакам нарушения венозного оттока из конечности (отек, цианоз, распирающие боли и пр.). Между тем макро- и микроскопические изменения венозной стенки воспалительного характера присутствуют и в этом случае, и они идентичны таковым при тромбофлебите подкожной вены.

Исключение составляют крайне редкие в наши дни случаи гнойного расплавления тромботических масс, которое может возникнуть как в поверхностной, так и в глубокой венозной системе. Вообще же флебит, как правило, носит асептический характер, и роль инекции ограничивается вторичными изменениями гемокоагуляции. Об этом необходимо помнить при планировании лечебных мероприятий.

С клинической точки зрения наибольшее значение имеет острый тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей, поскольку именно при такой локализации тромботический процесс способен переходить на глубокую венозную систему со всеми вытекающими последствиями: от развития тромбоэмболии легочных артерий в острой стадии заболевания до формирования хронической венозной недостаточности в отдаленные сроки наблюдения.

Следует заметить, что и в наши дни для некоторых врачей термин «тромбофлебит» вообще является синонимом варикозного расширения подкожных вен, особенно если имеются конгломераты венозных узлов с истонченной стенкой, которые становятся плотными и напряженными в положении больного стоя.

С другой стороны, врачи общей практики часто считают тромбофлебит подкожных вен банальным и не опасным заболеванием, протекающим доброкачественно и редко дающим осложнения, в отличие от флеботромбоза, угрожающего легочной эмболией. В этом заключается еще одно негативное следствие противопоставления двух терминов, обозначающих единый по своей патофизиологической сути процесс. Практическим выводом из этого факта должно быть отчетливое осознание того, что тромботический процесс в подкожных венах может сопровождаться поражением глубоких вен. Это возможно вследствие распространения тромбоза через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье, через перфорантные вены, а также за счет симультанного формирования тромба в любом венозном сегменте как больной, так и визуально здоровой конечности. При активном поиске с использованием инструментальных методов обследования тромбоз глубоких вен обнаруживают не менее чем у 10% больных тромбофлебитом.

Во многих случаях угрозу перехода тромбоза на глубокие вены можно предотвратить. Если же этого своевременно не сделано, то патологический процесс переходит в принципиально иное состояние. Даже если у больного и не развивается тромбоэмболия легочных артерий, непосредственно угрожающая его жизни, то возникший тромбоз магистральных вен и формирующаяся в последующем посттромбофлебитическая болезнь требуют сложного, дорогостоящего, длитель ного, иногда пожизненного лечения.

Опасный флеботромбоз — практически бессимптомная болезнь с тяжелыми осложнениями и лечением

Флеботромбоз – это заболевание, характеризующееся формированием сгустков крови внутри глубоких вен . препятствующих току крови. Это заболевание довольно опасное, т.к. вследствие перекрытия сосуда на ¾, происходят серьезные нарушения в питании клеток.

Флеботромбоз характеризуется также развитием воспалительных процессов в сосудах, но уже после возникновения тромба.

Развитие болезни

Как правило, развитие болезни связано с увеличением вязкости крови, нарушением кровотока, как следствие происходит образование тромба, который крепится к стенке сосуда.

Из-за того, что тромб нарастает постепенно и прикрепление становится более стабильным только на 5 день, его ассоциация с флеботромбозом начинается только после этого срока.

Очевидные симптомы флеботромбоза проявляются не сразу, что связано с глубоким залеганием поражаемых сосудов . и начинаются с отека, сопровождающегося быстрой утомляемостью и общей слабостью.

Отличия от других видов тромбоза

Тромбоз – это общее название патологических процессов, связанных с закупоркой сосудов тромбами.

Развитие тромбоза предполагает наличие факторов, способствующих усиленному образованию тромбоцитов и фибрина, являющихся основными компонентами тромбов.

В том случае, если процесс задевает поверхностные сосуды – говорят о тромбофлебите, если глубокие – флеботромбозе .

Развитие и проявления заболеваний значительно разнятся; при тромбофлебите симптомы проявляются гораздо раньше, чем при флеботромбозе, это связано не только с положением сосудов, но и с различными размерами, и функциями вен.

Причины болезни

Предпосылки для болезни имеют характерные проявления, которые носят название триады Вирхова . Тромбоз развивается при наличии, по крайней мере, одного из признаков.

Все остальные факторы, способствующие развитию флеботромбоза глубоких вен, являются второстепенными и в итоге приводят к одному или нескольким факторам из триады Вирхова.

• генетические дефекты (могут провоцировать гиперкоагуляцию крови);
• аутоиммунные заболевания – также провоцируют нарушение активности свертывания крови;
• различные опухолевые болезни, метастазирующие и нет;
• длительная иммобилизация (постельный режим, либо частые перелеты в вынужденном неподвижном положении);
• малоподвижная, сидячая работа;
• длительный прием пероральных контрацептивов, особенно в совокупности с вредными привычками (курение, прием наркотических средств, частый прием алкоголя);
• переломы, сильные ушибы, оперативные вмешательства.

Симптомы и признаки

Флеботромбоз довольно сложен в диагностике, из-за длительного отсутствия очевидных симптомов, но есть ряд специальных исследований, позволяющих правильно распознать симптомы болезни:

1. Симптом Хоманса. Характеризует непроходимость глубоких вен голени. В положении лежа на спине, ноги согнуты в коленях, проводят сгибание в голеностопном суставе в тыльном направлении. Если появляется боль в икроножной мышце, то результат положительный.
2. Симптом Пайра. Если при надавливании пальцем с тыльной стороны лодыжки появляется боль в икроножной мышце, то симптом положительный.
3. Симптом Ловенберга. На голень накладывают манжету сфигмотонометра. При нагнетании воздуха в до давления 60 – 150 мм.рт.ст. в икроножной мышце возникает острая боль.
4. Симптом Пратта. Относится к внешним проявлениям. Кожа становится глянцевой и проступает сосудистая сетка по конечности.
5. Симптом Шперлинга – проявляется в бледном окрасе кожи, с синеватым оттенком.

Неприятный тромбоз вен нижних конечностей может вызвать целый набор неприятных осложнений. Узнать каких именно вы можете здесь.

И дополнительные признаки:

• появляется быстрая утомляемость;
• возникает тахикардия;
• происходит повышение температуры до 39 и 40 ⁰С;
• боль, может быть тянущая, распирающая, может усиливаться в вертикальном положении.

Практически все перечисленные симптомы характеризуют флеботромбоз глубоких нижних конечностей, либо тазобедренной области.

Классификация патологии

Классифицируют тромбоз глубоких вен по месту локализации болезни, по особенностям течения, по степени развития.

По локализации

Тромбоз в сосудах, относящихся к нижней полой вене:

• илеофеморальный;
• мышечных вен голени;
• тромбоз ствола нижней полой вены;
• каваилеофеморальный тромбоз.

Тромбоз в сосудах, относящихся к верхней полой вене :

• в области устья непарной вены;
• тромбоз ствола вены;
• тромбоз безымянных вен;
• тромбоз подключичной и подмышечной вен;
• полный тромбоз вен верхней конечности.

Чаще, немного обобщая, выделяют только 4 вида флеботромбоза.

• тромбоз глубоких вен голени;
• тромбоз подколенной вены;
• бедренный;
• флеботромбоз подвздошно-бедренный (илеофеморальный).

По степени развития

• острый (развивается не более 2 недель);
• подострый (после 2 недель и до двух месяцев).

По виду тромба

• окклюзионные (растянуты по сосуду);
• неокклюзионные (пристеночные);
• флотирующие (прикрепляются только небольшим участком к стенке сосуда, подвижные – являются самыми опасными, т.к. эмбологенные).

Диагностические методики

Образование тромба

Начинается диагностика флеботромбоза с проверки наличия характерных симптомов . В дальнейшем, диагноз подтверждают лабораторными и аппаратными методиками.

Лабораторные направлены на выявление тробообразующих факторов, изменение в количественном составе форменных элементов крови:

• ТЭГ – графическое определение свертываемости;
• АЧТВ – определяется скорость свертываеости крови;
• тест генерации тромбина и другие.

• ультразвуковые методы (при использовании различных окрашивающих компонентов или без них);
• венография – позволяет увидеть всю венозную сетку и места локализации сгустков;
• МРТ с использованием контрастов позволяет увидеть состояние глубоких вен.
• радиоизотопная сцинтиграфия.

Правильная и своевременная диагностика значительно облегчит процесс лечения и позволит избежать серьезных последствий заболевания.

Комплекс лечебных процедур

Заболевание довольно сложное, соответственно и лечение флеботромбоза глубоких вен не может быть простым. Подход к лечению всегда комплексный . в зависимости от этиологии и степени развития заболевания применимы различные методики.

Неотложная помощь

Заключается в обездвиживании и срочной госпитализации в хирургическом отделении.

Необходима в случае острого флеботромбоза, проявившегося в виде сильного отека, распирающей боли, цианоза кожных покровов, повышении температуры тела.

Консервативное лечение

Включает комплекс медикаментозной терапии и специализированных манипуляций:

1. антикоагулянтные препараты (позволяют нормализовать вязкость крови);
2. препараты – флеботоники (для приема внутрь, позволяют повысить тонус сосудов, что улучшает кровоток);
3. дезагреганты (препядствуют слипанию тромбоцитов, не давая образовываться агрегатам);
4. противовоспалительная терапия (чаще всего нестероидные препараты, снимающие воспаление);
5. эластическая компрессия (бинтование, компрессионное белье) – важный этап в восстановлении после флеботромбоза.
6. иммобилизация в положении, когда конечность в приподнятом состоянии.
7. низкохолестериновая диета при флеботромбозе.

Хирургическое лечение

Показаниями к операции являются: эмбологенный тромбоз, гангрена сосуда, восходящий тромбоз, гнойный флеботромбоз.

1. Иссечение сосуда – для крупных вен применяют протезирование, либо, если позволяет вена, ее просто укорачивают с удалением поврежденного участка;

На фото операция при флеботромбозе

В чем опасность флеботромбоза

Длительное пребывание вен в состоянии недостаточного питания приводит к целому ряду осложнений, опасных для жизни.

Самые распространенные:

• посттромбофлебитический синдром — развивается после купирования острых явлений. Приводит к тяжелой хронической венозной недостаточности;
• от венозной недостаточности развиваются трофические язвы;
• осложнением восходящего или флотирующего тромбоза может быть тромбоэмболия легочной артерии, которая приводит к инфаркту.

Профилактические меры

Основные методы профилактики должны быть связанными с избеганием застоя крови, или повышения вязкости крови:

• здоровое питание (введение в рацион продуктов разжижающих кровь);
• при вынужденной иммобилизации – длительном перелете в неудобной позе, использовать компрессионное белье;
• вести подвижный и здоровый образ жизни;
• периодически проходить обследование в клинике.

Таким образом, флеботромбоз требует срочного лечения, особое внимание должно уделяться восстановительному периоду и профилактическим мерам.

Видео: Тромбоз глубоких вен

Патологическое состояние кровеносной системы, характеризующееся нарастанием тромботических масс в просвете кровеносных сосудов, в МКБ 10 позиционируется как флеботромбоз. Происходит частичная или полная обтурация сосуда увеличивающимся тромбом.

Опасность синдрома в длительном бессимптомном течении. Тромбы не всегда фиксированы к эндотелию плотно, поэтому флеботромбоз глубоких вен даёт частые осложнения в форме ТЭЛА. Патологический процесс начинает развитие в любой вене, часто это происходит в сосудах нижних конечностей, подвздошной зоне.

Флеботромбоз, поражающий преимущественно вены нижних конечностей, считается серьезным заболеванием. Разновидность поражения отличается высокой частотой развития смертельно опасных осложнений, высоким процентом летальности.

Этиология заболевания включает воспалительные процессы сосудов (тромбофлебит), травмы, венозный застой. Доля достигает 95% из числа тромбозов, описанных и зарегистрированных в международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ 10).

Подвержены заболеванию женщины, находящиеся в репродуктивном возрасте. Осложнения заболевания — синдром ТЭЛА, хроническая недостаточность в венозном русле, изменение трофики кожных покровов нижних конечностей.

Провоцирующие факторы, вызывающие тромбофлебит и как следствие флеботромбоз — преклонный возраст, беременность, прием гормональных контрацептивов, роды путем операции кесарева сечения, избыток массы тела, сидячий образ жизни, перенесенные травмы, операции, курение.

Если флеботромбоз поражает поверхностные сосуды голени, отсутствуют патогномоничные симптомы, течение длительное время будет латентным. При охвате патологическим процессом глубоких вен симптомы бурные и характерные.

При сгибании ноги в голеностопном суставе возникает распирающая тупая боль в области икроножных мускулов (симптом Хоманса). При пальпации икра болит (симптом Мозеса), боль иррадиирует на медиальные поверхности нижних конечностей.

Острая форма заболевания

Флеботромбоз в острой форме характеризуется внезапным началом, спустя два месяца после того как развивается тромбофлебит, бурным проявлением симптоматики. Опасный вариант развития — флеботромбоз, поражающий глубокие сосуды – бедренную, подколенную, подвздошную вену, вены голени. Распространённым явлением может быть тромб, не фиксированный плотно к стенке вены, способный оторваться в любую минуту, переместиться в артериальное русло, спровоцировав тромбоэмболию лёгочной артерии.

Флеботромбоз подразделяется по принципу локализации на центральную и периферическую формы. Первая наблюдается при вовлечении в процесс подвздошной и нижней полой вен. Вторая форма диагностируется, если тромбообразование берет начало в глубоких сосудах нижних конечностей.

Основные симптомы, отмечающиеся при флеботромбозе — затруднение оттока венозной крови при сохранении функций артериального русла.

Диагностически значимыми бывают массивные отеки конечностей, нижней части брюшной стенки, цианоз кожных покровов, выраженная распирающая боль при пальпации области икроножных мышц нижних конечностей. Болезненность отмечается в движении и в покое. Развивающийся тромбофлебит вызывает увеличение температуры пораженной голени.

Основные клинические проявления

Долго флеботромбоз течет бессимптомно. Вызвано неполным перекрытием просвета сосуда. При постепенном разрастании тромба на первое место выступают характерные симптомы гемодинамических нарушений. При осмотре выявляются цианоз кожных покровов, усиленный венозный рисунок бедра и голени, отёчность мягких тканей.

Подтвердить признаки флеботромбоза и тромбофлебита можно диагностическими исследованиями:

1. Локализацию тромба, степень его подвижности определит ультразвуковое дуплексное сканирование.
2. Диагностировать , тромбофлебит позволит рентгенологический метод с использованием контрастного вещества.
3. Для исключения попадания эмбола в ветви лёгочной артерии применяется рентген диагностика.

Исход перенесенного заболевания бывает нескольких типов в зависимости от своевременной, точной диагностики, того, насколько адекватно было назначено лечение:

• Полное растворение тромба;
• Частичное растворение тромботических масс, осложнения в виде посттромбофлебитического синдрома;
• Прогрессирование патологического процесса;
• Повторное образование тромба;
• Отделение тромба от сосудистой стенки, перемещение его в русло легочной артерии.

Основные направления терапии

Лечение флеботромбоза направлено на растворение тромба, вторичную профилактику образования тромбов, предупреждение развития воспалительного процесса (тромбофлебит). При назначении терапии учитывается этиология, патогенетические механизмы.

Лечение патологии поверхностных вен проводится в амбулаторных условиях. Поражение глубоких сосудов служит показанием к стационарному лечению. Надеяться на лечение народными способами не стоит.

Пациентам с флеботромбозом назначается постельный режим, бинтование нижних конечностей эластичным бинтом с целью компрессии. Бинты накладывать на голени и бедра утром, не вставая с постели.

Важно, чтобы лечение было назначено вовремя, было комплексным, с использованием разнообразных терапевтических мероприятий.

Консервативная терапия

Лечение с использованием прямых и непрямых антикоагулянтов проводится пациентам с достоверно подтвержденным диагнозом.

Дозировка гепарина рассчитывается исходя из веса пациента. Назначается доза из расчета 450 ЕД на килограмм массы тела. Препарат вводится внутривенным вливанием по схеме: сначала вводится болюс в дозе 5000 ЕД, остальное количество добавляется в течение суток внутривенно капельным способом. Длительность терапевтического курса — 10 суток. Ежедневно проводится контроль функций свертываемости крови, определяется АЧТВ.

Заменой нефракционному гепарину служат низкомолекулярные фракции - Фраксипарин, Клексан. Благодаря удобному способу использования, малому количеству побочных действий препараты широко используются в медицинской практике. Суточная дозировка распределяется на два раза. Гепарин вводится под кожу передней брюшной стенки.

Через 6 дней после начала введения препаратов гепарина в терапевтическую схему вводятся антикоагулянты непрямого действия. Эта группа препаратов проявляет активность с третьих суток после начала применения. Препаратом выбора служит Варфарин, назначаемый в дозе 6 мг один раз в сутки. В среднем лечение варфарином занимает 6 месяцев.

Противопоказания к применению — преклонный возраст, беременность, алкогольная зависимость, вирусный гепатит.

Лечение тромболитическими препаратами назначается при массированных формах заболевания и остром течении. Курс терапии не более 7-8 дней. Назначается фермент стрептокиназа, суточная доза — 500 тыс ЕД.

Большое распространение получила методика регионарного тромболизиса. В этом случае введение стрептокиназы осуществляется в место прикрепления тромба. Когда развивается тромбофлебит, назначается лечение нестероидными противовоспалительными препаратами. Применяется диклофенак в виде внутримышечных инъекций, ректальных свечей.

При развившемся тромбофлебите назначается антибактериальная терапия. В восстановительном периоде применяется физиотерапия, ЛФК, возможно местное лечение народными средствами.

Методы хирургического вмешательства

Распространение получило оперативное лечение эндоваскулярным методом. Такие операции проводятся при наличии флотирующего тромба, способного оторваться, привести к развитию тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Часто проводятся следующие вмешательства:

1. Установка кава-фильтра. Специальные фильтры вводятся при помощи зонда в просвет бедренной вены. Установка фильтра проводится не выше места локализации почечных артерий.
2. Тромбэктомия проводится ретроградным путём через бедренную вену или вены голени.
3. Пликацию нижней полой вены проводят при отсутствии возможности проведения других операций. С помощью специальных металлических скоб прошивается стенка нижней полой вены.

После перенесенного оперативного вмешательства пациенту с вторичной профилактической целью назначаются дезагреганты, введение гепарина.

В комплексе возможно лечение местными противовоспалительными, гепариновыми мазями, народными средствами.