식도 정맥류의 출혈은 치료 전략입니다. 문맥압항진증증후군의 식도 정맥류로 인한 출혈

이러한 정맥의 출혈은 일반적으로 숨겨져 있고 멈추기가 어렵고 일반적으로 응고병증, 혈소판 감소증 및 패혈증의 배경에서 발생합니다.

살리실산염 및 기타 NSAID와 같이 점막 침식을 유발하는 약물도 출혈을 유발할 수 있습니다. 다른 부위의 정맥류는 비교적 드물게 출혈의 원인이 됩니다.

식도 정맥류 출혈: 진단

기억상실과 일반적인 검사를 통해 정맥류가 원인임을 시사할 수 있습니다. 위장 출혈. 간경변증 환자의 30%에서는 출혈의 또 다른 원인이 확인됩니다. 질병이 의심된다면 섬유위십이지장내시경 검사를 조기에 시행하는 것이 필요하다. 위와 식도 정맥류의 파열과 함께 출혈의 원인이 되는 드문 경우지만고혈압성 위병증이다.

식도정맥류 출혈: 보존적 치료

수혈 신선 냉동 혈장혈액학적 매개변수에 따른 혈소판. 비타민 K는 결핍을 배제하기 위해 1회 10mg을 정맥 주사합니다. 과도한 수혈을 피하십시오.

메토클로프라미드 20mg은 정맥주사로 투여됩니다. 이 약단기간 혈압 상승을 허용합니다. 하부 섹션식도로 인해 v. 시스템의 혈류가 감소합니다. 아지고스.

항균 요법. 배양과 현미경검사를 위해 혈액, 소변, 복수액 검체를 채취합니다. 여러 연구에서 패혈증과의 연관성이 발견되었습니다. 항생제가 처방됩니다. 지속 항균 요법 5일이어야 합니다.

Terlipressin은 복강경부에 혈관경련을 유발하여 식도정맥류의 출혈을 멈추게 합니다(사망률을 약 34% 감소). 심각한 부작용은 4%의 사례에서 발생하며 심근 허혈, 말초 혈관 경련을 포함하며 심각한 부작용이 동반될 수 있습니다. 동맥 고혈압, 피부 허혈 및 순환 장애 내부 장기. 질산염은 바소프레신의 말초 효과를 역전시킬 수 있지만 일반적으로 테르리프레신의 부작용을 치료하기 위해 처방되지는 않습니다. 옥트레오타이드(Octreotide)는 소마토스타틴의 합성 유사체입니다. 심장에 대한 부작용이 없으므로 투여 중 질산염 투여가 필요하지 않습니다. 에 따르면 최신 연구 Cochrane Database에 따르면 옥트레오티드는 질병 사망률에 영향을 미치지 않으며 수혈 요법의 필요성에 최소한의 영향을 미칩니다.

경화성 물질을 정맥류 및 주변 조직에 내시경적으로 주입하면 급성 출혈을 멈출 수 있습니다. 부작용(심각 - 7%)에는 주사 직후 흉통 및 발열 발생, 점막에 궤양 형성, 식도 후기 협착 등이 포함됩니다. 앞으로 경화제 투여는 정맥이 완전히 없어질 때까지 계속해야 하는데, 위정맥류에 주사를 할 때 가장 어려운 점은 이 경우 트롬빈을 사용해야 한다.

정맥류 결찰술이 자주 사용됩니다.

Sengstaken-Blakemore 또는 Linton 프로브를 사용한 풍선 탐포네이드. 일반적으로 이것만으로도 출혈을 멈추기에 충분합니다. 허혈의 위험이 있으므로 프로브를 12시간 이상 사용해서는 안 되며, 허혈의 위험은 테르리프레신과 동시 투여 시 증가합니다.

간부전 치료 : 뇌병증을 예방하려면 8 시간마다 락툴 로스 10-15 ml를 경구 또는 튜브를 통해 처방하고 티아민 및 종합 비타민제를 처방해야합니다. 중증 뇌병증 환자에게는 황산마그네슘과 인산염 관장이 처방됩니다.

그럴 때 가장 중요한 것은 급성 출혈식도 정맥류에서 혈역학적 장애(혈액 및 혈장 제품 주입)가 교정됩니다. 출혈성 쇼크간의 혈류가 감소하여 간 기능이 더욱 저하됩니다. 확진환자에서도 정맥류식도 정맥의 경우, 환자의 20%에서 다른 출혈 원인이 확인되므로 FEGDS를 사용하여 출혈의 국소화를 확립하는 것이 필요합니다.

국소치료

식도 정맥류로 인한 출혈을 멈추기 위해 내시경 기술, 풍선 탐포네이드, 식도 개방 절개 등이 사용됩니다.

식도 정맥 결찰 및 경화요법

가장 일반적으로 사용되는 초기 치료법입니다. 결찰은 경화요법보다 더 복잡한 절차입니다. 활동성 출혈이 있는 경우 내시경 시술이 어려울 수 있습니다. 이런 경우에는 풍선 탐포네이드를 시행해야 합니다.

풍선 탐포네이드

2개의 탐포네이드 풍선이 있는 Sengstaken-Blakemore 프로브가 사용됩니다. 위와 식도의 내용물을 흡인할 수 있는 수정된 버전의 탐침(예: 미네소타 관)이 있습니다. 프로브는 입을 통해 삽입되며, 청진을 통해 위장으로의 침투가 제어됩니다. 상복부 부위풍선 팽창 중 또는 방사선 촬영 중. 정맥류를 확실히 압박하려면 가벼운 견인이 필요합니다. 첫 번째 단계는 위 풍선에만 공기(200-250ml)를 채우는 것입니다. 이 조치는 일반적으로 출혈을 멈추는 데 충분합니다. 환자가 통증을 느끼면 위 풍선 채우기를 중단해야 합니다. 풍선이 식도에 잘못 배치되면 채우는 동안 파열이 발생할 수 있기 때문입니다. 위 압전으로도 출혈이 멈추지 않아 식도 압전을 해야 하는 경우에는 3시간마다 10분간 식도 풍선을 수축시키고 혈압계를 사용하여 식도 풍선의 압력을 모니터링합니다. 특별한 관심튜브를 배치할 때 위 내용물이 흡인되지 않도록 주의해야 합니다(필요한 경우 환자에게 삽관함).

식도 해부

정맥류 결찰은 스테이플러를 사용하여 수행할 수 있지만 식도 협착증이 추가로 발생할 위험이 있습니다. 수술은 일반적으로 비장절제술과 결합됩니다. 이 절차일반적으로 위에 나열된 다른 모든 치료법으로 효과가 없고 경정맥 간내 간문맥 단락술을 시행할 수 없는 경우에 사용됩니다. 작업은 다음과 연관되어 있습니다. 빈번한 합병증그리고 높은 사망률.

엑스레이 혈관 치료 방법

전문 센터에서는 경정맥 간내 문맥전신 단락이 가능합니다. 경정맥을 통해 접근하거나 대퇴 정맥간 정맥과 그 사이의 카테터 삽입을 수행합니다(시스템 저기압) 및 포털 정맥계 (고압) 확장형 스텐트가 삽입됩니다. 문맥의 압력은 12mm 이하로 감소해야 합니다.

수술

긴급 포타카발 단락술은 95% 이상의 경우에서 출혈을 멈추게 하지만 수술 중 사망률이 높고(>50%) 장기 생존에 영향을 미치지 않습니다. 이 치료 방법은 현재 고립된 경우에만 사용됩니다.

식도 정맥류의 예후

전체 사망률은 30%이다. 중증 간질환 환자의 경우 이 수치가 더 높습니다.

식도정맥류 출혈을 멈추는 치료의 효과

경화제 주입 또는 정맥 결찰 - 70-85%.

풍선 탐포네이드 - 80%.

테리프레신 - 70%.

옥트레오타이드 - 70%.

바소프레신과 질산염 - 65%.

식도의 정맥류(이하 정맥류라고 함)에서 출혈이 발생합니다. 장기 치료

자궁 경부 정맥 주변 조직에 0.5-1ml 또는 1-5ml의 경화제를 주입합니다. 정맥류정맥이 완전히 없어질 때까지 매주; 그런 다음 3-6개월 간격으로.

결찰은 경화요법과 동일한 요법으로 수행되며 정맥류 제거가 더 빨리 발생합니다(39일 대 72일).

프로프라놀롤을 투여하면 재발 빈도가 감소합니다. 사망률 감소는 나타나지 않았습니다.

경정맥 간내 문맥전신 션트 및 기타 션트 절차는 션트가 차단된 경우에만 발생할 수 있는 재출혈을 예방하는 데 더 신뢰할 수 있는 것으로 간주됩니다. 그러나 이를 시행할 경우 만성간성뇌증의 발병률이 높아진다.

재출혈 예방

내시경 결찰 시 정맥류를 특수 내시경 기구의 내강으로 흡입하고 탄성 고무 밴드를 사용하여 묶습니다. 결찰된 정맥은 이후에 제거됩니다. 정맥이 없어질 때까지 이 과정을 1~2주마다 반복합니다. 앞으로도 정기적인 내시경 모니터링이 필요합니다. 시기적절한 치료정맥류의 재발. 내시경 결찰은 일반적으로 경화요법보다 더 효과적입니다. 결찰에 의한 궤양으로 인한 이차 출혈을 예방하기 위해 Na + , K + -ATPase (양성자 펌프) 억제제를 사용한 항 분비 요법이 처방됩니다.

경화 요법

경화요법은 정맥류에 경화제를 도입하는 것입니다. 내시경 결찰술 도입 후 이 방법비교적 드물게 사용됩니다. 경화 요법에는 일시적인 통증, 발열, 일시적인 삼킴곤란, 때로는 식도 천공이 동반될 수 있다는 단점이 있습니다. 식도 협착이 발생할 수도 있습니다.

경정맥간내 간문맥 션트

수술은 간문맥과 간정맥 사이에 간내 스텐트를 설치하여 간문맥 단락을 제공하고 압력을 감소시키는 것으로 구성됩니다. 절차는 엑스레이 제어하에 수행됩니다. 수술 전 혈관조영술을 통해 문맥의 개통성을 확인하고 예방적 항생제 치료를 처방하는 것이 필요하다. 재출혈의 발생은 일반적으로 션트의 협착 또는 폐색과 관련됩니다(혈관성형술과 같은 적절한 검사 및 치료가 필요함). 경정맥 간내 포타카발 단락술은 간성 뇌병증의 발병을 유발할 수 있으므로 이를 완화하려면 션트 직경을 줄이는 것이 필요합니다.

포르토카발 션트 작전

현관정맥 션트 수술은 재발성 출혈을 예방하는 데 도움이 됩니다. 비선택적 포타카발 션트를 적용하면 간으로의 문맥 혈액 흐름이 과도하게 감소됩니다. 이를 고려하여 수술 후 간뇌증 발병 위험을 낮추는 선택적 우회 수술이 개발되었습니다. 그러나 시간이 지남에 따라 간문맥 혈류가 감소합니다.

P-아드레날린 수용체 길항제(p-차단제)

프로프라놀롤이나 나돌롤은 혈압을 감소시킵니다. 재발성 출혈을 예방하는 데 사용할 수 있습니다. 그러나 2차 예방β-차단제는 거의 사용되지 않습니다. 이러한 약물에 대한 치료 순응도는 낮을 수 있습니다.

말로리-바이스 증후군

식도위 접합 부위의 점막 파열은 강한 구역질의 결과로 발생하며 특히 다음과 같은 경우에 자주 관찰됩니다. 과도한 소비술. 처음에는 구토물이 정상적인 색을 띠다가 나중에 혈액이 나타납니다.

치료

• 대부분의 경우 출혈은 저절로 멈춥니다. Sengsteken-Blakemore 프로브를 사용한 탐포네이드가 필요할 수 있습니다.
• 어떤 경우에는 수행이 필요합니다. 수술출혈 혈관을 봉합하거나 선택적 혈관조영술공급 동맥의 색전술로.
• Child Score는 간경변증 환자의 간질환 중증도를 효과적으로 판단할 수 있습니다. 원발성 담즙성 간경변증이나 산발성 담관염 환자에게는 사용해서는 안 됩니다.
• 그룹 A<6 баллов.

격차 예측

간경변 진단 후 2년 이내에 식도정맥류 출혈이 환자의 35%에서 발생합니다. 출혈이 처음 발생하면 환자의 50%가 사망합니다.

내시경 검사 중에 보이는 정맥류의 크기와 출혈 가능성 사이에는 명확한 상관관계가 있습니다. 정맥류 내부의 압력은 그다지 중요하지 않지만, 정맥류가 형성되고 그에 따른 출혈이 발생하려면 문맥의 압력이 12mmHg 이상이어야 하는 것으로 알려져 있습니다. .

쌀. 10-50.간의 부분적인 결절성 변형. 간문맥 영역의 간의 단면이 개략적으로 표시되어 있으며, 간문맥을 압박하는 노드가 보입니다. 간의 나머지 부분은 정상적으로 보입니다.

출혈 가능성이 더 높다는 것을 나타내는 중요한 요소는 내시경 검사 중에 볼 수 있는 붉은 반점입니다.

간경변증에서 간세포 기능을 평가하려면 다음을 사용하십시오. 아동 기준 시스템, 여기에는 A, B, C의 3개 그룹이 포함됩니다(표 10-4). 간세포 기능 장애 정도에 따라 환자는 그룹 중 하나로 분류됩니다. 소아 그룹은 출혈 가능성을 평가하는 가장 중요한 지표입니다. 또한 이 그룹은 하지정맥류의 크기, 내시경 검사상 붉은 반점의 유무, 치료 효과와도 관련이 있다.

정맥류의 크기, 붉은 반점의 존재 및 간세포 기능의 세 가지 지표를 통해 출혈을 가장 확실하게 예측할 수 있습니다(그림 10-51).

알코올성 간경변에서는 출혈 위험이 가장 높습니다.

출혈 가능성은 도플러 초음파를 통해 예측할 수 있습니다. 동시에 문맥을 통한 혈류 속도, 직경, 비장의 크기 및 측부 존재 여부를 평가합니다. 높은 가치에서 정체지수(문맥 면적과 혈류량의 비율) 출혈이 조기에 발생할 가능성이 높습니다.

출혈 예방

술을 금하는 등 간 기능을 개선하기 위해 노력하는 것이 필요합니다. 아스피린과 NSAID는 피해야 합니다. 향신료를 피하거나 지속성 H2 차단제를 복용하는 등의 식이 제한은 혼수상태의 발병을 예방하지 못합니다.

프로프라놀롤 -내부 장기의 혈관을 수축시켜 문맥압을 감소시키고, 그 정도는 덜하지만 심박출량을 감소시키는 비선택적 b-차단제입니다. 또한 간동맥을 통한 혈류를 감소시킵니다. 이 약은 투여 후 12시간 동안 안정시 심박수를 25% 감소시키는 용량으로 처방됩니다. 문맥의 압력 감소 정도는 환자마다 다릅니다. 20~50%의 경우 고용량을 복용해도 기대한 효과를 얻지 못하며, 특히 진행성 간경변증의 경우 더욱 그렇습니다. 문맥압은 12mmHg를 초과하지 않는 수준으로 유지되어야 합니다. . 내시경으로 측정한 간정맥 쐐기압과 문맥압을 모니터링하는 것이 바람직합니다.

표 10-4.소아 간경변증에 따른 간세포 기능의 분류

쌀. 10-51. 하지정맥류(소형(M), 중형(S), 대형(K))의 크기 증가와 표면에 붉은 반점(RS)이 나타나는 것(없음, 단일, 다수)의 중요성 및 소아 그룹(A, B, C)을 사용하여 1년에 걸쳐 출혈 가능성을 결정합니다.

폐쇄성 폐질환에는 프로프라놀롤을 처방해서는 안 됩니다. 출혈이 발생하면 소생 노력이 어려워질 수 있습니다. 또한 뇌병증의 발병에 기여합니다. 프로프라놀롤은 "초기 통과" 효과가 상당히 뚜렷하므로 간에 의한 약물 제거가 느린 진행성 간경변증의 경우 예측할 수 없는 반응이 가능합니다. 특히 프로프라놀롤은 정신 활동을 다소 억제합니다.

6개 연구에 대한 메타 분석에서는 출혈 발생률이 유의하게 감소했지만 사망률은 감소하지 않은 것으로 나타났습니다(그림 10-52). 9개의 무작위 시험에 대한 후속 메타 분석에서는 프로프라놀롤 치료로 출혈 발생률이 크게 감소한 것으로 나타났습니다. 식도정맥류 환자의 70%는 출혈이 없기 때문에 이 치료법을 적용할 환자를 선정하는 것은 쉽지 않다. 심각한 정맥류가 있거나 내시경 검사 중 붉은 반점이 발견된 경우 프로프라놀롤을 사용하는 것이 좋습니다. 정맥압 구배가 12mmHg를 초과하는 환자는 정맥 확장 정도에 관계없이 치료를 받아야 합니다. 처방할 때도 비슷한 결과가 나왔다. 너무 삶은.치료를 통해 비슷한 생존율과 출혈의 첫 번째 에피소드 예방이 달성되었습니다. 이소소르비드-5-모노니트레이트 [나]. 이 약은 간 기능을 손상시킬 수 있으므로 복수를 동반한 진행성 간경변증에는 사용해서는 안 됩니다.

연구에 대한 메타 분석 예방적 경화요법 전반적으로 만족스럽지 못한 결과를 보여주었습니다. 경화요법이 첫 번째 출혈을 예방하거나 생존율을 향상시키는 데 효과적이라는 증거는 없습니다. 예방적 경화요법은 권장되지 않습니다.

출혈 진단

안에 출혈의 임상상 식도 정맥류의 경우 위장 출혈의 다른 원인에서 관찰되는 증상 외에도 문맥압 항진증의 증상이 나타납니다.

출혈은 심하지 않을 수 있으며 피가 섞인 구토라기보다는 흑색변으로 나타날 수도 있습니다. 출혈이 확인되기 전에 장이 혈액으로 가득 차서 며칠 동안 지속될 수 있습니다.

간경변증의 정맥류 출혈은 간세포에 부정적인 영향을 미칩니다. 이는 빈혈로 인한 산소 전달 감소 또는 출혈 후 단백질 분해로 인한 대사 요구 증가 때문일 수 있습니다. 혈압이 감소하면 재생 노드에 혈액을 공급하는 간동맥의 혈류가 감소하여 괴사가 발생할 수 있습니다. 장에서 질소 흡수가 증가하면 간성 혼수상태가 발생하는 경우가 많습니다(7장 참조). 간세포 기능의 악화는 황달이나 복수를 유발할 수 있습니다.

십이지장 궤양, 위 침식 또는 Mallory-Weiss 증후군에서 정맥류와 관련되지 않은 출혈도 종종 관찰됩니다.

모든 경우에 출혈의 원인을 파악하기 위해 내시경 검사를 시행해야 한다(그림 10-53). 문맥과 간정맥의 내강을 확인하고 HCC와 같은 공간 점유 병변을 배제하기 위해 초음파가 필요합니다.

쌀. 10-52.예방적 프로프라놀롤(베타 차단제)에 대한 6개 연구에 대한 메타 분석. 연구 대상 그룹의 비교 불가능성으로 인해 사망률 데이터는 신뢰할 수 없습니다. 그러나 출혈 발생률은 유의미하지 않은(ND) 감소를 보였습니다.

쌀. 10-53. 식도 정맥류의 출혈 치료.

생화학적 혈액검사로는 정맥류 출혈과 궤양성 출혈을 구별하는 것이 불가능합니다.

예측

간경변증의 경우 정맥류 출혈로 인한 사망률은 회당 약 40%입니다. 환자의 60%에서 퇴원하기 전에 출혈이 재발합니다. 2년 내 사망률은 60%이다.

예후는 간 세포 부전의 심각도에 따라 결정됩니다. 황달, 복수 및 뇌병증과 같은 불리한 징후의 3가지 징후는 80%의 사망률을 동반합니다. 저위험군(소아군 A, B)의 1년 생존율은 약 70%이고, 고위험군(소아군 C)은 약 30%이다(표 10-5). 생존 여부는 뇌병증 유무, 프로트롬빈 시간, 지난 72시간 동안 수혈된 혈액 단위 수에 따라 결정됩니다. 기존의 엔드뷰 위 내시경은 식도 하부에 삽입되고 추가 프로브가 제어하에 삽입됩니다. 그런 다음 위내시경을 제거하고 결찰 장치를 끝에 고정합니다. 그 후, 위 내시경을 원위 식도에 다시 삽입하고 정맥류를 식별하여 결찰 장치의 내강으로 흡인합니다. 그런 다음 연결된 와이어 레버를 누르면 탄성 링이 정맥에 놓입니다. 모든 정맥류가 결찰될 때까지 이 과정이 반복됩니다. 각각 1~3개의 링이 배치됩니다.

표 10-7.정맥류에 대한 경화요법

정맥류 결찰에는 더 많은 세션이 필요하지만 방법은 간단하고 경화요법보다 합병증이 적습니다.