Nokti u obliku satnih stakala. Sindrom "bubnjača" i "satnih naočala".

Jeste li ikada vidjeli tako neobične prste? Ovo izgleda kao zadebljanje vrhova prstiju i zaobljenje noktiju. U isto vrijeme, na dodir se čini da nokat ne drži dobro i malo "lebdi". To su batak prsti ili, kako ih još nazivaju, "sat naočale". U engleskoj literaturi najčešće se koristi izraz "clubbing". Njihovo povijesno ime je "Hipokratovi prsti". Vjerojatno ste ih vidjeli kod starijih muškaraca, ali ponekad se javljaju i kod ljudi mlada. Postoji mišljenje da je njihov razvoj povezan s teškim fizičkim radom, međutim, ta je pretpostavka mit.

Glavni razlog za ovu pojavu je hipoksija tkiva. Ali do danas nije jasno zašto se priroda dosjetila tako čudnog odgovora na hipoksiju - koju funkciju ima. Osim toga, nije posve jasno zašto sve bolesti povezane s hipoksijom ne razviju slično stanje.

Uobičajena zabluda je da su potrebne godine da se određeni simptom razvije. Zapravo, batak se može formirati za samo nekoliko tjedana. Nažalost, u ovom slučaju praktički nema obrnutog razvoja (čak i nakon izliječenja osnovne bolesti).

Evo popisa najčešćih uzroka ovih misterioznih prstiju:

Srčane mane . Ali ne manje razvojne anomalije, kao što je otvoreni foramen ovale, već stvarno ozbiljne mane, uglavnom " plavi tip".

Infektivni endokarditis - upala unutarnja ljuska bolesti srca, često popraćene stvaranjem stečenih srčanih mana.

Bolesti pluća. Najčešće je to kronični bronhitis pušača ili neka druga varijanta KOPB-a (kronična opstruktivna plućna bolest). Ali ako se pojave prsti, to znači da je krajnje vrijeme za početak liječenja, uključujući inhalacijsku terapiju itd. To također uključuje sve vrste onkologije pluća, intersticijske bolesti, uključujući alveolitis.

Patologija gastrointestinalnog trakta: celijakija, Crohnova bolest, ulcerozni kolitis.

Ciroza.

Hipertireoza.

HIV.

Hipertrofična osteoartropatija.

I znatan popis rijetkih razloga.

Za mnoge bolesti postavlja se prirodno pitanje: gdje je hipoksija? Vjerojatno je da je većina njih povezana sa sustavnom upalom i tkivnom hipoksijom koja je posljedica metaboličkih poremećaja.

Glavni!

Prsti-bubnji, uz rijetke iznimke, gotovo nikada nisu samostalna jedinica i uvijek pokazuju na ozbiljne bolesti. Stoga je za otkrivanje ovog simptoma potrebna dobra dijagnoza i utvrđivanje pravog uzroka!

I za kraj jedna mala priča iz osobne prakse.

Već kao kardiolog, na jednoj od obiteljskih gozbi primijetio sam prisutnost prstiju u obliku batka kod jednog od mojih rođaka. Znalo se da je kao dijete operirao srce. Tada sam njegovoj majci pojasnio da je dječaku u djetinjstvu dijagnosticiran "defekt ventrikularnog septuma" i da je u dobi od oko tri godine bio operiran. Defekt ventrikularnog septuma je urođeni defekt "plave" boje koji se mora zatvoriti u kratkom vremenu.

Sve mi se posložilo u glavi! Niskog rasta, niske mišićne mase, modre usne, prsti - bataci. To znači da se defekt kasno zatvori, a plućna hipertenzija ostaje ili, još gore, defekt nije do kraja zašiven.

Inače, ehokardiografija nije rađena niti jednom nakon operacije. I iz nekog razloga dječak nije bio registriran kod kardiologa.

Potpuno uvjeren da će na ehokardiogramu biti nešto loše, poslao sam ga na pretrage... I ništa! Nema zaostalog kvara, nema zaostalih učinaka, kvar je dobro zatvoren i srce izgleda super!

Međutim, tijekom daljnjeg ispitivanja otkrivena je još jedna patologija - teška KOPB zbog dugotrajnog pušenja.

Ovaj primjer, s jedne strane, potvrđuje povezanost opisanog simptoma s hipoksijom i KOPB-om, as druge strane ilustrira da se ponekad događa da najočitiji uzrok nije uvijek istinit.

PRSTI ZA BUBANJ(točnije prsti u obliku bataka) - prsti s zadebljanjem falangi noktiju u obliku tikvice, sličnog oblika bubnjevima. Naziv "Hipokratovi prsti", koji se ponekad koristi za označavanje takvih prstiju, nije točan, budući da je Hipokrat opisao promjene samo na noktima koji nalikuju satnim staklima (vidi Hipokratov nokat). Bubnjićni prsti nalaze se kod kroničnih gnojnih bolesti pluća, osobito bronhiektazija, empijema pleure, kavernozna tuberkuloza pluća, rak pluća, sa urođene mane bolesti srca, subakutni septički endokarditis, ciroza jetre i neke druge bolesti. Zadebljanje distalnih falangi nastaje uglavnom zbog mekih tkiva (proliferacija elemenata vezivnog tkiva, oticanje mekih tkiva, periosta). U budućnosti se mogu razviti periostalne izrasline distalnih falangi, kao i drugih kostiju. Neki autori vjeruju da su timpanijski prsti početni stadij plućne hipertrofične osteoartropatije, koju je 1890. opisao P. Marie. Godine 1891. slične promjene na kostima u bolesnika s bolestima pluća i srca opisao je E. Bamberger. Te se promjene ponekad nazivaju Marie-Bambergerova bolest (vidi Bamberger-Marie periostoza), ali to je kontroverzno. Do razvoja bubnjića s gnojenjem pluća može doći već u trećem mjesecu bolesti, a početne promjene na distalnim falangama mogu se pojaviti i ranije. Razvijenost bubnjića prstiju pokazatelj je prijelaza plućne supuracije u kronični proces. Nakon uspješne radikalne kirurške intervencije, timpanijski prsti mogu doživjeti obrnuti razvoj (N. A. Dymovich). Obično su prsti bubnja jednako izraženi s obje strane, na nogama - slabiji nego na rukama. U nekim slučajevima opisan je jednostrani razvoj timpaničnih prstiju (aneurizma subklavijske arterije, itd.). Objašnjeno podrijetlo prstiju za bubanj toksični učinak tvari apsorbirane iz gnojnih i truležnih žarišta, venska stagnacija, refleksno-trofički poremećaji. Rijetko su bubnjasti prsti uzrokovani nasljednom anomalijom i nisu simptom kroničnih upalnih procesa u tijelu i urođenih srčanih mana.

Bibliografija: Bolesti dišnog sustava, ur. T. Garbiński, prev. s poljskog, Varšava, 1967.; Dymovich N. A. Važnost prstiju bubnjića u prognozi plućne supuracije, Klin, med., T. 28, broj 7, str. 73, 1950.; Bamberger E. TJber die Knochenveranderungen bei chro-nischen Lungen- und Herzkrankheiten, Z. klin. Med., Bd 18, S. 193, 1891; Flusser J., S y m ο n L. a F a J-t o v a A. PaliCkovite prsty, Cas. L6k. Ces., s. 1059, 1970; Marie P. De l'os-teoarthropathie hypertrofiante pneumique, Rev. m6d., t. 10, str. 1, 1890.; Mullins G.M. a. LenhardR.E. Digitalni glub-bing kod Hodgkinove bolesti, Johns Hopk. med. J., v. 128, str. 153, 1971.

P. E. Lukomskog.

Hipokrat je također opisao prste koji su izgledali poput bataka kada je proučavao empijem. Zbog ovog razloga, ovu patologiju prsti i nokti nazvani su po Hipokratovim prstima. Njemački liječnik Eugene Bamberger i francuski liječnik Pierre Marie opisali su hipertrofičnu osteoartropatiju još u 19. stoljeću i ukazali na prisutnost prstiju sa staklenim noktima u ovoj bolesti. I već 1918. liječnici su ovaj simptom počeli prepoznavati kao znak kronične infekcije.

Prsti, slični bubnjevima, uglavnom se formiraju na oba uda, ali u nekim slučajevima patologija može zahvatiti samo ruke ili noge zasebno. Ova selekcija je tipična za srčane mane u cijanotičnom obliku, koje su se razvile u maternici, kada krv s kisikom ulazi samo u jedan dio tijela.

Prsti koji izgledaju poput bataka razlikuju se po tome kako izgledaju:

• kljun papige;
• satovi;
• prave bubnjarske palice.

Okidači

Ova patologija se razvija u prisutnosti sljedećih bolesti:

• bolesti pluća različitog podrijetla;
• endokarditis;
• urođene mane;
• gastrointestinalne bolesti;
• cistična fibroza;
• Gušavost;
• trihocefaloza;
• Marie-Bambergerov sindrom.

Razlozi zašto se lezija razvija samo na jednoj strani mogu biti:

• Pancoast tumor (nastaje kada Rak prvi segment pluća);
• bolesti krvnih žila kroz koje teče limfa;
• korištenje fistule tijekom hemodijalize;
• uzimanje lijekova iz skupine blokatora angiotenzina II.

Uzroci

Razlozi za razvoj sindroma, u kojem prsti postaju poput palica za bubanj, do danas nisu identificirani. Ono što je poznato je da se ova patologija razvija u prisutnosti problema s cirkulacijom. U tom je slučaju opskrba tkiva kisikom poremećena.

Konstantno gladovanje kisikom izaziva širenje lumena krvnih žila koje se nalaze u falangama prstiju, što izaziva povećanje protoka krvi u ovo područje.

Rezultat ovog procesa je značajan rast vezivno tkivo, koji se nalazi između nokta i kosti. Vrijedno je napomenuti da postoji odnos između razine hipoksije i vanjske promjene oblici ležišta nokta.

Studije su pokazale da se u prisutnosti kronične upalne bolesti u crijevima ne opaža izgladnjivanje kisikom, ali se promjena oblika prstiju i pojava specifične ploče nokta u obliku satnog stakla ne razvija samo s Crohnove bolesti, ali može biti i prvi znak ove bolesti.

Simptomi

Manifestacija u kojoj nokti poprimaju izgled satnih stakala općenito ne uzrokuje bol. Iz tog razloga pacijent ne može primijetiti ovu promjenu na vrijeme.

Glavni znakovi simptoma:

Ako pacijent ima bronhiektazije, cističnu fibrozu, apsces pluća, kronični empiem, glavni simptom može biti popraćen osteoartropatijom hipertrofičnog tipa, koju karakteriziraju:

• bol u kostima;
• promjene u karakteristikama kože u pretibijalnom području;
• laktovi, zglobovi i koljena imaju promjene vrlo slične artritisu;
• koža na nekim područjima počinje postati gruba;
• Razvijaju se parestezije i prekomjerno znojenje.

Dijagnostika

Najčešće, simptom koji se pojavljuje s noktima u obliku satnih stakala signalizira prisutnost Marie-Bambergerovog sindroma. Ako ova dijagnoza nije potvrđena, tada se liječnik oslanja na usklađenost sa sljedećim kriterijima:

1. Mjeri se Lovibondov kut. Da biste to učinili, nanesite olovku duž prsta na nokat. Ako nema razmaka između nokta i olovke, onda se bez sumnje može reći da pacijent ima simptom bataka. Također, smanjenje kuta ili njegov potpuni nestanak određuje se proučavanjem simptoma Shamroth.
2. Opipajte prstom da odredite elastičnost. Da biste to učinili, kliknite na gornji dio prst i odmah otpustite. Ako primijetite da nokat tone u tkivo, a zatim oštro izviruje, tada možete pretpostaviti bolest čiji su simptom stakleni nokti. Isti učinak javlja se kod starijih pacijenata, ali je normalan i ne ukazuje na prisutnost manifestacija bataka.
3. Liječnik provjerava omjer debljine TDF-a i interfalangealnog zgloba. Za normalno stanje ova brojka ne prelazi 0,895. Ako je simptom prisutan, taj se pokazatelj povećava na 1 ili čak i više. Ovaj se pokazatelj smatra najspecifičnijim za ovu manifestaciju.

Ako postoji sumnja na kombinaciju hipertrofične osteoartropatije sa simptomom bataka, tada liječnik odlučuje dati pacijentu rendgensko snimanje ili scintigrafiju.

Važno je u dijagnosticiranju zašto nokat postaje "staklast" identificirati glavni uzrok razvoja ovog simptoma. Da biste to učinili potrebno vam je:

• anamneza studije;
• napraviti ultrazvučni pregled pluća, srca i jetre;
• proučiti rezultate rendgenske snimke prsnog koša;
• liječnik propisuje kompjutorsku tomografiju i elektrokardiogram;
• ispituje se funkcija vanjskog disanja;
• pacijent je dužan donirati krv kako bi se odredio njegov plinski sastav.

Liječenje

Terapija noktiju u obliku satnih stakala započinje liječenjem osnovne bolesti. Da biste to učinili, liječnik preporučuje da pacijent uzme:

• antibiotici;
• lijekovi za jačanje imuniteta.

Također bi bilo dobro preispitati svoju prehranu. Važno je posavjetovati se s nutricionistom i saznati popis zabranjenih namirnica za ovu bolest.

Prognoza

Prognoza kako će izgledati nokti poput stakla izravno ovisi o tome što je uzrokovalo ovu patologiju. Ako je sve već izliječeno od osnovne bolesti, tada će se simptomi smanjiti i prsti će izgledati normalno.

Još u davnim vremenima, prije 25 stoljeća, Hipokrat je opisao promjene u obliku distalnih falangi prstiju, koje su pronađene u kroničnoj plućnoj patologiji (apsces, tuberkuloza, rak, pleuralni empijem), i nazvao ih "bubnjarske palice". Od tada se ovaj sindrom naziva njegovim imenom – Hipokratovi prsti (Hippocratic fingers) (digiti Hippocratici).

Sindrom Hipokratovog prsta uključuje dva znaka: „sječane naočale“ (Hipokratovi nokti - ungues Hippocraticus) i batinastu deformaciju završnih falangi prstiju poput „bubnjačkih palica“ (Finger clubbing).

Trenutno se PG smatra glavnom manifestacijom hipertrofične osteoartropatije (HOA, Marie-Bambergerov sindrom) - višestruka osificirajuća periostoza.

Mehanizmi razvoja PG trenutno nisu u potpunosti shvaćeni. Međutim, poznato je da nastanak PG nastaje zbog poremećaja mikrocirkulacije, praćenog lokalnim hipoksija tkiva, kršenje trofizma periosta i autonomna inervacija na pozadini dugotrajne endogene intoksikacije i hipoksemije. U procesu formiranja PG, prvo se mijenja oblik ploča nokta ("satne naočale"), zatim se oblik distalnih falangi prstiju mijenja u oblik palice ili bočice. Što su endogena intoksikacija i hipoksemija izraženije, to su jače modificirane završne falange prstiju na rukama i nogama.

Promjene na distalnim falangama prstiju prema tipu "bubnjača" mogu se ustanoviti na više načina.

Potrebno je utvrditi izglađivanje normalno postojećeg kuta između baze nokta i pregiba nokta. Nestanak "prozora", koji se formira kada su distalne falange prstiju postavljene uz dorzalne površine okrenute jedna prema drugoj, najraniji je znak zadebljanja završnih falangi. Kut između noktiju obično se ne proteže prema gore više od polovice duljine ležišta nokta. Kako se distalne falange prstiju zadebljavaju, kut između ploča nokta postaje širok i dubok (slika 1).

Na nemodificiranim prstima, udaljenost između točaka A i B trebala bi premašiti udaljenost između točaka C i D. S "bubnjacima" odnos je suprotan: C - D postaje duži od A - B (slika 2).

Još važan znak PG je vrijednost kuta ACE. Na normalnom prstu ovaj kut je manji od 180°, a na "bubnjacima" je veći od 180° (slika 2).

Uz “Hipokratove prste” kod paraneoplastičnog Marie-Bambergerovog sindroma pojavljuje se periostitis u području krajnjih dijelova dugih cjevastih kostiju (obično podlaktice i noge), kao i kosti šaka i stopala. Na mjestima periostalnih promjena može se uočiti teška osalgija ili artralgija i lokalna osjetljivost palpacije; rendgenski pregled otkriva dvostruki kortikalni sloj, zbog prisutnosti uske guste trake odvojene od kompaktne koštane supstance laganim razmakom (simptom “tramvajske tračnice”) (slika 3). Vjeruje se da je Marie-Bambergerov sindrom patognomoničan za rak pluća; rjeđe se javlja kod drugih primarnih intratorakalnih tumora ( benigne neoplazme pluća, pleuralni mezoteliom, teratom, medijastinalni lipom). Povremeno se ovaj sindrom javlja kod karcinoma probavnog trakta, limfoma s metastazama u medijastinalne limfne čvorove i limfogranulomatoze. Istovremeno se Marie-Bambergerov sindrom razvija i kod neonkoloških bolesti - amiloidoze, kronične opstruktivne plućne bolesti, tuberkuloze, bronhiektazija, urođenih i stečenih srčanih mana itd. Jedna od posebnosti ovog sindroma kod netumorskih bolesti je dugotrajan (tijekom godina) razvoj karakterističnih promjena u koštano-zglobnom aparatu, dok je kod maligne neoplazme ovaj proces se računa u tjednima i mjesecima. Nakon radikalnog kirurškog liječenja raka, Marie-Bambergerov sindrom se može povući i potpuno nestati unutar nekoliko mjeseci.

Trenutačno se značajno povećao broj bolesti kod kojih se promjene na distalnim falangama prstiju opisuju kao „bubnjaci“, a nokti kao „satna stakla“ (Tablica 1). Pojava PG često prethodi specifičnijim simptomima. Posebno se moramo prisjetiti "zlokobne" veze ovog sindroma s rakom pluća. Stoga prepoznavanje znakova PG zahtijeva ispravno tumačenje i primjenu instrumentalnih i laboratorijskih metoda ispitivanja za pravovremeno postavljanje pouzdane dijagnoze.

Odnos između stakleničkih plinova i kronična bolest pluća, popraćena dugotrajnom endogenom intoksikacijom i respiratornim zatajenjem (RF), smatra se očitim: njihovo se stvaranje osobito često opaža u plućnim apscesima - 70–90% (u roku od 1-2 mjeseca), bronhiektazijama - 60–70% (unutar nekoliko godina). ), empijem pleure - 40–60% (3–6 mjeseci ili više) („hrapavi“ Hipokratovi prsti, slika 4).

Kod tuberkuloze dišnih organa, PG se formiraju u slučaju raširenog (više od 3-4 segmenta) destruktivnog procesa s dugim ili kronični tok(6-12 mjeseci ili više) i karakterizirani su uglavnom simptomom "satnog stakla", zadebljanjem, hiperemijom i cijanozom nabora nokta ("nježni" Hipokratovi prsti - 60-80%, sl. 5).

U idiopatskom fibrozirajućem alveolitisu (IFA), PG se javlja u 54% muškaraca i 40% žena. Utvrđeno je da ozbiljnost hiperemije i cijanoze nabora nokta, kao i sama prisutnost PG, ukazuju na nepovoljnu prognozu u ELISA testu, odražavajući, posebno, prevalenciju aktivnog oštećenja alveola (otkrivene brušene površine). na kompjutoriziranoj tomografiji) i težini proliferacije vaskularnih glatkih mišićnih stanica u žarištima fibroze. PG je jedan od faktora koji najpouzdanije ukazuje visokog rizika stvaranje ireverzibilne plućne fibroze u bolesnika s IFA, također povezano sa smanjenjem njihovog preživljavanja.

Na difuzne bolesti vezivnog tkiva koje zahvaća plućni parenhim PG uvijek odražavaju težinu DN i izrazito su nepovoljan prognostički čimbenik.

Za druge intersticijske bolesti pluća, stvaranje PG je manje tipično: njihova prisutnost gotovo uvijek odražava težinu DN. J. Schulze i sur. opisali su ovaj klinički fenomen u 4-godišnje djevojčice s brzo progresivnom plućnom histiocitozom X. V. Holcomb i sur. otkrili su promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubnjačkih palica" i noktiju poput "satnih stakala" u 5 od 11 pacijenata pregledanih s plućnom venookluzivnom bolešću.

Kako lezije pluća napreduju, PG se pojavljuju u najmanje 50% bolesnika s egzogenim alergijskim alveolitisom. Treba istaknuti vodeću važnost stalnog pada parcijalnog tlaka kisika u krvi i hipoksije tkiva u razvoju HOA u bolesnika s kroničnim plućnim bolestima. Tako kod djece s cističnom fibrozom parcijalni tlak kisika u arterijska krv i forsirani ekspiracijski volumen u 1 sekundi bili su najmanji u skupini s najizraženijim promjenama na distalnim falangama prstiju i noktima.

Postoje izolirani izvještaji o pojavi PG kod sarkoidoze kostiju (J. Yancey i sur., 1972.). Promatrali smo više od tisuću pacijenata s intratorakalnom sarkoidozom limfni čvorovi i pluća, uključujući kožne manifestacije, i ni u jednom slučaju nije otkriveno stvaranje PG. Stoga smatramo da je prisutnost/odsutnost PG diferencijalno dijagnostički kriterij za sarkoidozu i druge patologije organa prsnog koša (fibrozni alveolitis, tumori, tuberkuloza).

Promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubanjskih palica" i noktiju poput "satnih stakala" često se bilježe kada profesionalne bolesti nastaju uz zahvaćanje plućnog intersticija. Relativno rana pojava GOA tipična je za bolesnike s azbestozom; ovaj znak ukazuje na visok rizik od smrti. Prema S. Markowitzu i sur. , tijekom 10-godišnjeg praćenja 2709 pacijenata s azbestozom, s razvojem PG-a, njihova se vjerojatnost smrti povećala najmanje 2 puta.
PG su otkriveni u 42% pregledanih radnika rudnika koji su bolovali od silikoze; neki od njih, zajedno sa difuzna pneumoskleroza pronađena su žarišta aktivnog alveolitisa. Promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubnjarske palice" i noktiju poput "satnih stakala" opisane su kod radnika tvornica za proizvodnju šibica koji su bili u kontaktu s rodaminom korištenim u njihovoj proizvodnji.

Povezanost razvoja PH i hipoksemije potvrđuje više puta opisana mogućnost nestanka ovog simptoma nakon transplantacije pluća. U djece s cističnom fibrozom karakteristične promjene na prstima su se povukle tijekom prva 3 mjeseca. nakon transplantacije pluća.

Pojava PG u bolesnika s intersticijska bolest pluća, osobito s dugom poviješću bolesti i u odsutnosti kliničkih znakova aktivnog oštećenja pluća, zahtijeva ustrajnu potragu za malignim tumorom u plućnom tkivu. Pokazalo se da kod raka pluća koji se razvio na pozadini ELISA-e, učestalost GOA doseže 95%, dok se u slučajevima oštećenja plućnog intersticija bez znakova neoplastične transformacije nalazi rjeđe - u 63% bolesnika. .

Brz razvoj promjena na distalnim falangama prstiju poput "bubnjačkih palica" jedna je od indikacija za razvoj raka pluća čak i u odsutnosti prekanceroznih bolesti. U takvoj situaciji klinički znakovi hipoksije (cijanoza, otežano disanje) mogu izostati i ovaj znak razvija se prema zakonima paraneoplastičnih reakcija. W. Hamilton i sur. pokazalo je da se vjerojatnost da pacijent ima PG povećava za 3,9 puta.

GOA je jedna od najčešćih paraneoplastičnih manifestacija raka pluća, čija prevalencija u ovoj kategoriji bolesnika može premašiti 30%. Prikazana je ovisnost učestalosti otkrivanja PG o morfološkom obliku raka pluća: dosežući 35% u varijanti nemalih stanica, u varijanti malih stanica ta je brojka samo 5%.

Razvoj HOA kod raka pluća povezan je s hiperprodukcijom hormona rasta i prostaglandina E2 (PGE-2) u tumorskim stanicama. Parcijalni tlak kisika u perifernoj krvi može ostati normalan. Utvrđeno je da u krvi bolesnika s rakom pluća sa simptomom PG razina transformirajućeg faktora rasta β (TGF-β) i PGE-2 značajno premašuje onu u bolesnika bez promjena u distalnim falangama prstiju. Stoga se TGF-β i PGE-2 mogu smatrati relativnim induktorima stvaranja PG, relativno specifičnim za rak pluća; Čini se da ovaj medijator nije uključen u razvoj razmatranog kliničkog fenomena u drugim kroničnim plućnim bolestima s DN.

Paraneoplastična priroda promjena tipa "batak" u distalnim falangama prstiju jasno je prikazana nestankom ovog kliničkog fenomena nakon uspješne resekcije tumori pluća. Sa svoje strane, ponovno pojavljivanje Ovaj klinički znak kod bolesnika čije je liječenje raka pluća bilo uspješno vjerojatan je pokazatelj recidiva tumora.

PG može biti paraneoplastična manifestacija tumora smještenih izvan područja pluća, a može i prethoditi prvim kliničkim manifestacijama malignih tumora. Njihov nastanak opisan je kod zloćudnih tumora timusa, karcinoma jednjaka, debelog crijeva, gastrinoma, karakteriziranog klinički tipičnim Zollinger-Ellisonovim sindromom i sarkoma plućne arterije.

Opetovano je dokazana mogućnost stvaranja PG u malignim tumorima dojke i pleuralnom mezoteliomu, koji nije popraćen razvojem DN.

PG se otkriva u limfoproliferativnim bolestima i leukemiji, uključujući akutnu mijeloblastičnu, u kojoj su zabilježeni na rukama i nogama. Nakon kemoterapije, koja je zaustavila prvi napadaj leukemije, znakovi GOA su nestali, ali su se ponovno pojavili nakon 21 mjesec. u slučaju recidiva tumora. U jednom od promatranja, regresija tipičnih promjena na distalnim falangama prstiju je navedena uz uspješnu kemoterapiju i terapija radijacijom limfogranulomatoza.

Dakle, PG, uz razne vrste artritisa, nodozni eritem i migratorni tromboflebitis spadaju među česte ekstraorganske, nespecifične manifestacije malignih tumora. Paraneoplastično podrijetlo promjena na distalnim falangama prstiju poput "bubnjarske palice" može se pretpostaviti kada se brzo formiraju (osobito u bolesnika bez DN, zatajenja srca i u odsutnosti drugih uzroka hipoksemije), kao i u kombinaciji s drugim mogućim izvanorganom, nespecifični znakovi maligni tumor - povećanje ESR-a, promjene u slici periferne krvi (osobito trombocitoza), trajna vrućica, zglobni sindrom i rekurentna tromboza različitih lokacija.

Jedan od naj uobičajeni razlozi Pojava PG smatra se urođenim srčanim manama, posebno "plavog" tipa. Među 93 bolesnika s plućnim arteriovenskim fistulama promatranih na klinici Mauo tijekom 15 godina, slične promjene na prstima zabilježene su u 19%; nadmašili su učestalost hemoptize (14%), ali su bili inferiorni u odnosu na šumove nad plućnom arterijom (34%) i otežano disanje (57%).

R. Khouzam i sur. (2005.) opisali su ishemijski moždani udar embolijskog podrijetla koji se razvio 6 tjedana nakon rođenja u 18-godišnjeg pacijenta. Prisutnost karakterističnih promjena na prstima i hipoksija, koja je zahtijevala respiratornu potporu, doveli su do potrage za anomalijom u strukturi srca: transtorakalna i transezofagealna ehokardiografija otkrila je da se donja šuplja vena otvara u šupljinu lijevog atrija.

PG mogu “otkriti” postojanje patološkog ranžiranja s lijeve strane srca na desnu, uključujući i onu koja je nastala kao posljedica kardiokirurškog zahvata. M. Essop i sur. (1995.) uočili su karakteristične promjene u distalnim falangama prstiju i rastuću cijanozu tijekom 4 godine nakon balon dilatacije reumatske mitralne stenoze, čija je komplikacija bila mali atrijski septalni defekt. U razdoblju od operacije značajno je porastao njezin hemodinamski značaj s obzirom na to da se kod bolesnice razvila i reumatska stenoza trikuspidalne valvule, nakon čije korekcije su ti simptomi potpuno nestali. J. Dominik i sur. primijetili su pojavu PG kod 39-godišnje žene 25 godina nakon uspješnog popravka defekta atrijalnog septuma. Ispostavilo se da je tijekom operacije donja šuplja vena pogrešno usmjerena na lijevi atrij.

PG se smatra jednim od najtipičnijih nespecifičnih, tzv. ekstrakardijalnih kliničkih znakova infektivnog endokarditisa (IE). Učestalost promjena u distalnim falangama prstiju poput "bubnjaka" u IE može premašiti 50%. Visoka temperatura s zimicom, povećan ESR i leukocitoza svjedoče u korist IE u bolesnika s PG; Često se opaža anemija, prolazno povećanje serumske aktivnosti jetrenih aminotransferaza i različiti oblici oštećenja bubrega. Za potvrdu IE, transezofagealna ehokardiografija je indicirana u svim slučajevima.

Prema nekima kliničkim centrima, jedan od najčešćih uzroka fenomena PG je ciroza jetre s portalna hipertenzija i progresivnu dilataciju krvnih žila plućne cirkulacije, što dovodi do hipoksemije (tzv. plućno-renalni sindrom). U takvih bolesnika GOA se obično kombinira s kožnim telangiektazijama, često tvoreći „polja paučaste vene» .
Utvrđena je veza između nastanka HOA kod ciroze jetre i prethodne zlouporabe alkohola. U bolesnika s cirozom jetre bez popratne hipoksemije, PG se obično ne otkrije. Ovaj klinički fenomen također je karakterističan za primarne kolestatske lezije jetre koje zahtijevaju transplantaciju jetre u djetinjstvu, uključujući kongenitalnu atreziju žučnih vodova.

Učinjeni su ponovljeni pokušaji da se dešifriraju mehanizmi razvoja promjena u distalnim falangama prstiju poput "bubnjaka" u bolestima, uključujući gore navedene (kronične bolesti pluća, urođene srčane mane, IE, ciroza jetre s portalnom hipertenzijom), popraćene dugotrajnom hipoksemijom i hipoksijom tkiva. Hipoksijom inducirana aktivacija čimbenika rasta tkiva, uključujući čimbenike rasta trombocita, ima vodeću ulogu u nastanku promjena na distalnim falangama i noktima. Osim toga, u bolesnika s PH otkriveno je povećanje serumske razine faktora rasta hepatocita, kao i vaskularnog faktora rasta. Veza između povećanja aktivnosti potonjeg i smanjenja parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi smatra se najočitijom. Također, u bolesnika s PH nalazi se značajan porast ekspresije čimbenika inducibilnih hipoksijom tipa 1a i 2a.

U razvoju promjena na distalnim falangama prstiju tipa "bubnjača" određeno značenje može imati endotelna disfunkcija povezana sa smanjenjem parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi. Pokazalo se da je u bolesnika s GOA serumska koncentracija endotelina-1, čija je ekspresija inducirana primarno hipoksijom, znatno viša nego u zdravih ljudi.
Teško je objasniti mehanizme nastanka PG u kroničnim upalnim bolestima crijeva, za koje hipoksemija nije tipična. Istodobno, često se nalaze u Crohnovoj bolesti (nisu tipični za ulcerozni kolitis), u kojoj promjene na prstima poput "bubnjarske palice" mogu prethoditi stvarnim crijevnim manifestacijama bolesti.

Broj vjerojatnih razloga koji uzrokuju promjene u distalnim falangama prstiju prema tipu "satnog stakla" nastavlja se povećavati. Neki od njih su vrlo rijetki. K. Packard i sur. (2004.) promatrali su nastanak PG kod 78-godišnjeg muškarca koji je 27 dana uzimao losartan. Ovaj klinički fenomen se zadržao kada je losartan zamijenjen valsartanom, što nam omogućuje da ga smatramo nepoželjna reakcija za cijelu klasu blokatora receptora angiotenzina II. Nakon prelaska na kaptopril promjene na prstima potpuno su se povukle unutar 17 mjeseci. .

A. Harris i sur. pronašao karakteristične promjene na distalnim falangama prstiju u bolesnika s primarnim antifosfolipidni sindrom, dok znakovi trombotičkog oštećenja plućnog vaskularnog sloja nisu otkriveni. Stvaranje PG-ova opisano je i kod Behçet-ove bolesti, iako se ne može potpuno isključiti da je njihova pojava kod ove bolesti bila slučajna.
PG se smatraju mogućim neizravnim markerima uporabe droga. U nekih od ovih pacijenata njihov razvoj može biti povezan s varijantom oštećenja pluća ili IE karakterističnim za ovisnike o drogama. Promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubanjskih palica" opisane su kod korisnika ne samo intravenskih, već i inhalacijskih droga, na primjer, pušača hašiša.

Sve češće (najmanje 5%), PG se registrira u osoba zaraženih HIV-om. Njihov nastanak može se temeljiti na različitim oblicima plućnih bolesti povezanih s HIV-om, no ovaj klinički fenomen opažen je kod HIV-inficiranih pacijenata s intaktnim plućima. Utvrđeno je da je prisutnost karakterističnih promjena na distalnim falangama prstiju u HIV infekciji povezana s manjim brojem CD4-pozitivnih limfocita u perifernoj krvi, osim toga, intersticijska limfocitna pneumonija se češće bilježi kod takvih bolesnika. U djece zaražene HIV-om pojava PG vjerojatan je pokazatelj plućna tuberkuloza, što je moguće čak i u odsutnosti Mycobacterium tuberculosis u uzorcima sputuma.

Poznat je takozvani primarni oblik GOA, koji nije povezan s bolestima unutarnjih organa, često ima obiteljsku prirodu (Touraine-Solant-Gole sindrom). Dijagnosticira se tek nakon isključivanja većine uzroka koji mogu izazvati pojavu PG. Bolesnici s primarni oblik GOA se često žale na bolove u području promijenjenih falangi i pojačano znojenje. R. Seggewiss i sur. (2003.) promatrali su primarni GOA koji je zahvaćao samo prste Donji udovi. Istodobno, pri utvrđivanju prisutnosti PH u članova iste obitelji, potrebno je uzeti u obzir mogućnost da imaju nasljedne prirođene srčane mane (primjerice otvoreni ductus botallus). Formiranje karakterističnih promjena na prstima može trajati oko 20 godina.

Prepoznavanje uzroka promjena na distalnim falangama prstiju prema tipu „bubnjačke palice“ zahtijeva diferencijalna dijagnoza razne bolesti, među kojima vodeću poziciju zauzimaju one povezane s hipoksijom, tj. klinički manifestirana DN i/ili zatajenje srca, kao i maligni tumori i subakutni IE. Intersticijske bolesti pluća, prvenstveno ELISA, jedan je od najčešćih uzroka PG; ozbiljnost ovog kliničkog fenomena može se koristiti za procjenu aktivnosti oštećenja pluća. Brzo formiranje ili povećanje ozbiljnosti GOA zahtijeva traženje raka pluća i drugih malignih tumora. Pritom treba voditi računa o mogućnosti pojave ovog kliničkog fenomena i kod drugih bolesti (Crohnova bolest, HIV infekcija), kod kojih se može javiti mnogo ranije od specifičnih simptoma.

Književnost1. Kogan E.A., Kornev B.M., Shukurova R.A. Idiopatski fibrozni alveolitis i bronhioloalveolarni karcinom // Arch. Pogladiti. - 1991. - 53 (1). - 60-64.2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. "Maske" subakutnog infektivnog endokarditisa // Ter. arh. - 1999. - 1. - 47-50.3. Fomin V.V. Hipokratovi prsti: klinički značaj, diferencijalna dijagnoza// Klin. med. - 2007. - 85, 5. - 64-68.4. Shukurova R.A. Moderne ideje o patogenezi fibrozirajućeg alveolitisa // Ter. arh. - 1992. - 64. - 151-155.5. Atkinson S., Fox S.B. Vaskularni endotel faktor rasta (VEGF)-A i trombocitni faktor rasta (PDGF) igraju središnju ulogu u patogenezi digitalnog klabinga // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728.6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. et al. Preokret digitalnog batinanja nakon transplantacije pluća u bolesnika s cističnom fibrozom: ključ za patogenezu batinanja // Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380.7. Baughman R.P., Gunther K.L., Buchsbaum J.A., Lower E.E. Prevalencija digitalnog klabinga u bronhogenom karcinomu prema novom digitalnom indeksu // Clin. Exp. Rheumatol. - 1998. - 16. - 21-26.8. Benekli M., Gullu I.H. Hipokratovi prsti u Behcetovoj bolesti // Postgrad. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576.9. Bhandari S., Wodzinski M.A., Reilly J.T. Reverzibilni digitalni klabing u akutnoj mijeloičnoj leukemiji // Postgrad. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Klubovi kod infekcije virusom humane imunodeficijencije // Br. J. Rheumatol. - 1996. - 35. - 292-294.11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. et al. Paraneoplastični sindromi u 68 slučajeva resektabilnog karcinoma pluća nemalih stanica: mogu li pomoći u ranom otkrivanju? //Med. Oncol. - 1999. - 16. - 129-133.12. Chotkowski L.A. Lupanje prstima kod ovisnosti o heroinu // N. Engl. J. Med. - 1984. - 311. - 262.13. Collins S.E., Cahill M.R., Rampton D.S. Klubovi u Crohnovoj bolesti // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.14. Sudovi I.I., Gilson J.C., Kerr I.H. et al. Značenje batićastog prsta kod azbestoze // Thorax. - 1987. - 42. - 117-119.15. Dickinson C.J. Etiologija batinanja i hipertrofične osteoartropatije // Eur. J. Clin. Investirati. - 1993. - 23. - 330-338.16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. et al. Jatrogeni batinasti prsti // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1993. - 7. - 331-333.17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Hipertrofična osteoartropatija kao pokazatelj bronhijalnog karcinoma // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632.18. Fam A.G. Paraneoplastični reumatski sindromi // Bailliere’s Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. - 2000. - 14. - 515-533.19. Glattki G.P., Maurer C., Satake N. et al. Hepatopulmonalni sindrom // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512.20. Grathwohl K.W., Thompson J.W., Riordan K.K. et al. Digitalni klabing povezan s polimiozitisom i intersticijskom bolešću pluća // Chest. - 1995. - 108. - 1751-1752.21. Hoeper M.M., Krowka M.J., Starassborg C.P. Portopulmonalna hipertenzija i hepatopulmonalni sindrom // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468.22. Kanematsu T. , Kitaichi M., Nishimura K. et al. Batićasti prsti i proliferacija glatkih mišića u fibroznim promjenama u plućima u bolesnika s idiopatskom plućnom fibrozom // Chest. - 1994. - 105. - 339-342.23. Khouzam R.N., Schwender F.T., Rehman F.U., Davis R.S. Centralna cijanoza i batinanje u 18-godišnje žene nakon porođaja s moždanim udarom // Am. J. Med. Sci. - 2005. - 329. - 153-156.24. Krowka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. et al. Hepatopulmonalni sindrom s progresivnom hipoksemijom kao indikacija za transplantaciju jetre: prikazi slučajeva i pregled literature // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44-53.25. Levin S.E., Harrisberg J.R., Govendrageloo K. Obiteljska primarna hipertrofična osteoartropatija povezana s kongenitalnom srčanom bolešću // Cardiol. mlada. - 2002. - 12. - 304-307.26. Sansores R., Salas J., Chapela R. et al. Klubovi kod hipersenzitivnog pneumonitisa. Njegova prevalencija i moguća prognostička uloga // Arch. intern. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851.27. Sansores R.H., Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. et al. Preokret digitalnog klabinga nakon transplantacije pluća // Šah. - 1995. - 107. - 283-285.28. Silveira L.H., Martinez-Lavin M., Pineda S. et al. Faktor rasta vaskularnog endotela i hipertrofična osteoartropatija // Clin. Exp. Rheumatol. - 2000. - 18. - 57-62.29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., engleski J.S. Clubbing: ažuriranje dijagnoze, diferencijalne dijagnoze, patofiziologije i kliničke važnosti // J. Am. Akad. Dermatol. - 2005. - 52. - 1020-1028.30. Sridhar K.S., Lobo S.F., Altraan A.D. Digitalni klabing i rak pluća // Prsa. - 1998. - 114. - 1535-1537.31. Radna skupina ESC-a. ESC Smjernice o prevenciji, dijagnozi i liječenju infektivnog endokarditisa // Eur. Heart J. - 2004. - 25. - 267-276.32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. et al. Primarna hipertrofična osteoartropatija (Touraine - Solente - Gole sindrom) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016.33. Vandemergel X., Decaux G. Pregled hipertrofične osteoartropatije i digitalnog klabinga // Rev. Med. Brux. - 2003. - 24. - 88-94.34. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Batinasti prsti kod sarkoidoze // JAMA. - 1972. - 222. - 582.35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. Odnos između digitalnog klabinga i razine hormona rasta u serumu kod pacijenata s rakom pluća // Monaldi Arch. Prsa Dis. - 1996. - 51. - 185-187.

1. Što su "satne naočale"?

To je batičasti rast vezivnog tkiva završnih falangi, što dovodi do promjene normalnog kuta između nokta i ležišta nokta (Lovibondov kut). Osobito vidljivo na stražnjoj strani prstiju.

2. Ispričajte priču o otkriću ovog simptoma.

Ovaj simptom je privlačio pozornost liječnika još od vremena Hipokrata, koji ga je opisao u empijemu. Zanimanje za simptom ponovno je oživljeno u 19. stoljeću. pod utjecajem Nijemca Eugena Bambergera i Francuza Pierrea Mariea, koji su opisali hipertrofičnu osteoartropatiju (HOA), često razvijajuću popratnu (ali nevezanu uz "satnu staklu") promjenu.

Do kraja Prvog svjetskog rata, satna stakla i GOA općenito su se smatrali simptomima kronične infekcije. Danas se češće povezuju s rakom (obično karcinomom bronha).

Doista, ova se kombinacija pojavljuje toliko često da se HOA čak naziva hipertrofičnom plućnom osteoartropatijom, iako uzroci HOA nipošto nisu ograničeni na plućne bolesti. Sve do sada, unatoč proširenju našeg znanja i nekim nedavnim zanimljiva otkrića, patogeneza ova dva simptoma ostaje neriješena misterija.

3. Uzrokuju li satna stakla bol?

Ne. Satno staklo nikada ne boli, iako se ponekad pacijenti mogu žaliti na bolne osjećaje u vrhovima prstiju. Nasuprot tome, GOA je obično bolna.

4. Je li rast vezivnog tkiva kod “satnih stakala” ograničen na prste?

Ne. Obično zahvaća prste na rukama i nogama, iako se može pojaviti samo na rukama ili nogama. Štoviše, može biti bilateralna i simetrična ili jednostrana i zahvaćati samo jedan prst.

5. Koji su razlozi ovog selektivnog poraza?

"Satne naočale" samo na rukama ili nogama obično se pojavljuju s urođenim srčanim manama "plavog" tipa. U tom slučaju krv siromašna kisikom selektivno teče u gornje ili donje polovice tijela. Bolesti koje najčešće uzrokuju selektivno stvaranje "satnih naočala" (i cijanozu) su:
(1) otvoreni duktus arteriosus s plućnom hipertenzijom (u kojem povratni tok ograničava satno staklo/cijanozu na noge bez utjecaja na ruke);
(2) odlazak glavnih krvnih žila iz desne klijetke srca (u ovom slučaju obrnuti tok krvi dovodi do stvaranja "satnih stakala"/cijanoze samo na kazaljkama).

U potonjem slučaju, i aorta i plućne arterije potječu iz desne klijetke, što je često povezano s defektom ventrikularnog septuma, otvorenim ductus arteriosusom i plućnom hipertenzijom. Kao rezultat toga, oksigenirana krv iz lijeve klijetke ulazi u plućno deblo interventrikularni septum, ulazi kroz otvoreni ductus arteriosus u descedentnu aortu i usmjerava se prema donjim ekstremitetima.

Naprotiv, krv osiromašena kisikom iz desne klijetke ulazi u uzlaznu aortu i brahiocefalne žile, dopirući tako do gornji udovi. Stoga su kazaljke cijanotične, sa “satnim staklima”, dok su noge nepromijenjene (reverzna selektivna cijanoza). I na kraju, ista i simetrična cijanoza/formiranje "satnih stakala" na prstima ruku i nogu ukazuje na prisutnost desno-lijevog šanta u srcu.

6. Objasnite razlog jednostranog oblikovanja “satnih stakala”.

To je obično aneurizma aorte ili subklavijalne arterije. Također, jednostrani razvoj "satnih stakala" može uzrokovati Pancoast tumor i limfangitis. Rjeđi uzrok je umjetno stvorena dijalizna fistula.

7. Navedite dijagnostičke kriterije za “satna stakla”.

Oni ovise o tome je li to izolirani simptom ili je u kombinaciji s periostozom. "" bez periostoze - klasični simptom "Hipokratovih noktiju" - karakteriziraju sljedeće značajke:

A) Nestanak Lovibondovog kuta. To je kut između baze nokta i okolnih tkiva (subungualni ili nokat-falangealni kut); obično manji od 180°.
Kada se formiraju "satna stakla", ili se potpuno izgubi (ravna linija) ili postane više od 180°. Nestanak Lovibond kuta može se lako prepoznati postavljanjem olovke na površinu nokta. Normalno, trebao bi postojati jasan razmak između olovke i nokta. Sa "satnim staklima" neće biti praznine. To jest, olovka će u potpunosti ležati na noktu.

b) Plutajući nokti (nail bed baloting). Simptom se objašnjava opuštanjem mekog tkiva na dnu nokta.

Kao rezultat toga, ploča nokta "opruži": ako pomaknete nokat, stišćući kožu proksimalno od nokta, on će utonuti duboko u tkivo prema kosti; ako ga otpustite, nokat će se vratiti u prvobitni položaj - prema van (lebdenje ležišta nokta), gotovo kao da gurnete komad leda na dno u staklenku s vodom. Sličan osjećaj može se umjetno stvoriti na sljedeći način:
Desnim kažiprstom pritisnite kožu proksimalno od nokta lijevog srednjeg prsta. Normalno ćete osjetiti da je nokat čvrsto spojen s ispod ležećom kosti.
Ponovite radnju, ovaj put lagano pritisnite slobodni rub nokta palac lijevoj ruci, čime se povećava prirodna konveksnost ploče nokta. U tom slučaju, postojat će osjećaj da je ploča nokta odvojena od donje kosti i da opruga kada se pritisne, gotovo kao da lebdi na labavom ležištu nokta.

V) Povreda omjera debljine struktura falange sastoji se od povećanja debljine vrha prsta izmjerene na kutikuli (debljina distalne falange - DPF) u usporedbi s debljinom na interfalangealnom zglobu (debljina interfalangealnog zgloba - TMS).

Normalno, omjer TDP/TMS je u prosjeku 0,895, tj. distalna falanga se sužava u smjeru od interfalangealnog zgloba prema vrhu prsta. Naprotiv, kod formiranja "bataka" širi se s omjerom TDP/TMS većim od 1,0 (tj. razlikuje se od normalne vrijednosti za 2,5 standardna odstupanja).

Omjer TDP/TMS izvrstan je znak za dijagnozu "satnih stakala", s visokom osjetljivošću i specifičnošću. Na primjer, pokazatelj > 1,0 nalazi se u 85% djece s cističnom fibrozom i u manje od 5% djece s kroničnom astmom.

8. Je li moguće detektirati balotiranje noktiju samo pomoću “satnih stakala”?

Ne. Može se naći i kod starijih pacijenata u nedostatku satnih stakala. Unatoč tome, balotiranje noktiju ostaje važan i vrijedan znak za dijagnozu "satnih stakala".