Methode zur chirurgischen Behandlung von Kompressionsformen der chronischen Zwölffingerdarmobstruktion.

Duodenostase ist eine andere Bezeichnung für einen anhaltenden Zustand, bei dem die Bewegung des Mageninhalts (Chymus) durch den Zwölffingerdarm sowie dessen weiterer Abtransport in den Dünndarm beeinträchtigt ist ( unteren Abschnitt). In dem Artikel geht es darum, warum sich eine Pathologie entwickelt, wie sie diagnostiziert und behandelt wird.

Ursachen und Unterschiede der Duodenostase

Diese werden durch einen Mangel an Sexualhormonen im Körper, einen abnormalen Stoffwechsel aufgrund einer Schilddrüsenunterfunktion, die Belastung durch Toxine, Hypovitaminose und Aganglionose beeinträchtigt (letzteres Problem ist angeboren und hängt nicht so oft mit der betreffenden Krankheit zusammen). Bei etwa 3-10 % der Menschen sind angeborene anatomische Merkmale der Darmstruktur möglich oder sie sind auf Tumore, eine Kompression des Zwölffingerdarms oder eine Verengung seines Lumens (z. B. aufgrund einer Entzündung) zurückzuführen. Bei der Gastrektomie, Vagotomie usw. kann es zu Fehlern des Arztes kommen.

Da bei der Duodenostase die Nahrungsmasse längere Zeit im Darm verbleibt, vergrößert und dehnt sich dieser, was zu Veränderungen der Magenschleimhaut führt, diese entzündet und ulzeriert. Zwölffingerdarminhalt kann in den Pankreasgang und die Gallenwege gelangen und dort eine akute Entzündung verursachen. Der gesamte Körper wird vergiftet, was sich beispielsweise durch Erbrechen äußert. Zusätzlich zu instabilem Stuhlgang und Erbrechen von Galle oder Nahrung verspürt eine Person Magenbeschwerden, dumpfe Schmerzen, Blähungen und Sodbrennen. Darüber hinaus treten häufig Phänomene wie Aufstoßen von Luft, Appetitlosigkeit, Müdigkeit und Nervosität auf.

Diagnose

Zur Bestätigung der Diagnose verwendet der Arzt eine Fibrogastroduodenoskopie, eine Röntgenkontrastuntersuchung des Magens und Zwölffingerdarms. Die Ultraschalluntersuchung von Organen funktioniert gut Bauchhöhle mit Etagenmanometrie des Magen-Darm-Traktes, Duodenokinesigraphie. Manchmal werden Gallenbestandteile gezielt im Mageninhalt nachgewiesen.

Behandlung

Es ist wichtig, auf die Ernährung, deren Kaloriengehalt und Abwechslung zu achten. Machen Sie Brei oder flüssige Mahlzeiten in kleinen Mengen und häufig (6-mal täglich). Die Ernährung umfasst Brei, Butter, Brühen, Mousse, Gelees, Milchprodukte und Säfte. Ausgenommen sind fetthaltige Lebensmittel, Soßen, Alkohol, Kaffee, Schokolade, Zitrusfrüchte und Tomaten. Hier sind Produkte reichhaltig pflanzliche Ballaststoffe und grobe Fasern (z. B. faseriges Fleisch mit Nudeln, Hülsenfrüchten, Roggenbrot, Geflügelhaut).

In regelmäßigen Abständen wird der Zwölffingerdarm mit einer in ihn eingeführten Sonde mit einer Lösung aus Desinfektionsmitteln oder Antibiotika gewaschen. Es ist auch notwendig, die Bauchmuskulatur zu stärken und den Tonus des gesamten Körpers durch Gymnastik zu erhöhen. All diese Aktivitäten sind mit der Einnahme von Medikamenten verbunden. Beispielsweise reduzieren Maalox, Megalac und Magalfil die Aggressivität des Magensafts und Topaal und Topalkan bekämpfen Entzündungen. Reglan, Metoclopramid, Cerucal, Eglonil sollen die Entleerungsfunktionen des Magens stabilisieren. Experten verschreiben auch häufig Motilium.

Bei Verstoß Wasser-Salz-Stoffwechsel(dies geschieht oft durch Erbrechen), auf spezielle Infusionen von Vitaminen, Proteinpräparaten etc. kann man nicht verzichten. Vitamin B1 wirkt sich positiv auf den Tonus der Darmwände aus. Wenn eine Person geschwächt ist, muss sie drei Wochen lang anabole Steroide (Retabolil, Nerobol) mit Aminosäuremischungen trinken. Wenn die Behandlung wirkungslos bleibt, ist ein chirurgischer Eingriff mit der einen oder anderen Technik erforderlich (optional Strong-Technik, Gregory-Smirnov- oder Robertson-Chirurgie usw.).

Tätigkeitsbereich (Technologie), auf den sich die beschriebene Erfindung bezieht

Das Entwicklungs-Know-how, nämlich diese Erfindung des Autors, bezieht sich auf die Medizin, nämlich auf die chirurgische Gastroenterologie, und kann bei der chirurgischen Behandlung chronischer Zwölffingerdarmobstruktion eingesetzt werden.

DETAILLIERTE BESCHREIBUNG DER ERFINDUNG

Laut Literatur ätiologische Faktoren Das Auftreten einer chronischen Zwölffingerdarmobstruktion (CDO) kann in drei Gruppen eingeteilt werden: mechanische, funktionelle und gemischte. Bei der Entwicklung mechanischer Störungen der motorischen Evakuierungsfunktion des Zwölffingerdarms (DU) spielt die arteriomesenterische Kompression (AMC) die führende Rolle, während der untere horizontale Zweig des Zwölffingerdarms im Dreieck zwischen der Aorta und dem oberen Mesenterium komprimiert wird Arterie und die Wurzel des Mesenteriums mit der Entwicklung einer teilweisen oder vollständigen Obstruktion. Ursache für CDN kann auch eine starke Fixierung des duodenojejunalen Übergangs sein, die sowohl isoliert als auch in Kombination mit AUB auftritt und die Entleerung des Zwölffingerdarms erheblich erschwert. Eine hohe Fixierung des duodenojejunalen Übergangs mit Bildung eines spitzen Winkels ist hier die Folge einer Anomalie (Verkürzung) des Treitzbandes, eines ausgeprägten Prolaps des Zwölffingerdarms oder seiner Verlängerung (Dolichoduodenum) mit zusätzlicher Schlingenbildung im unteren horizontalen Ast.

Mechanische Formen von CDN unterliegen einer chirurgischen Behandlung. Operationen, die den Zwölffingerdarm von der Nahrungspassage ausschließen, halten die Zwölffingerdarmstauung aufrecht und führen infolgedessen zum Fortschreiten der Erkrankung. Die Kriterien für Drainageoperationen des Zwölffingerdarms sind nicht klar definiert, die Beurteilung ihrer Wirksamkeit ist sehr widersprüchlich, was sowohl mit den konstruktiven als auch technischen Aspekten der durchgeführten Eingriffe zusammenhängt. Kombinierte Techniken erfordern einen umfassenden chirurgischen Eingriff mit der Resektion eines Teils des Organs in Kombination mit der Trennung des Zwölffingerdarms und der Entstehung aphysiologischer Verdauungszustände, was bei der Behandlung einer so komplexen funktionellen Pathologie nicht akzeptabel ist, da es in der Folge zu einer Reihe früher Erkrankungen führt und späte postoperative Komplikationen.

In den letzten Jahren folgte die natürliche Entwicklung der Chirurgie sowie der Medizin im Allgemeinen der Entwicklung und Einführung pathogenetisch fundierter, organerhaltender Technologien bei der Behandlung nahezu aller Erkrankungen chirurgische Pathologie. Dies dürfte insbesondere bei komplexen morphofunktionellen Erkrankungen des Verdauungssystems anwendbar sein. Die Chirurgie der chronischen Duodenalobstruktion bedarf einer Neuausrichtung unter dem Gesichtspunkt eines modernen Verständnisses pathophysiologischer Prozesse und der darauf aufbauenden Entwicklung neuer organerhaltender Technologien zur funktionellen Rekonstruktion des Duodenums.

Als Analogie dient „Methode zur Behandlung der chronischen Zwölffingerdarmobstruktion“ (Goer Y.V., Tutchenko N.I., Chukhran Y.V. und Baramia N.N., Autorenzertifikat Nr. 1214095, Klasse A61B 17/00, 1986). Schematisch dargestellt in Abbildung 1.

Der Zwölffingerdarm wird entlang der lateralen Kontur mobilisiert (Abb. 1, Pos. 1), Verwachsungen im Bereich des duodenojejunalen Übergangs werden präpariert (Abb. 1, Pos. 2), das Treitz-Band (Abb. 1, Pos. 3) und der Zwölffingerdarm ist reduziert. Das runde Band der Leber (Abb. 1, Pos. 4) wird vom Nabelring und der vorderen Bauchdecke mobilisiert, zwischen den Klammern durchtrennt und das freie Ende durch das Mesenterium geführt Querkolon. Das Mesenterium des Dünndarms wird angehoben, bis der untere horizontale Abschnitt des Zwölffingerdarms vollständig von der Kompression befreit und in dieser Position unter Spannung in der Projektion der oberen Mesenterialgefäße fixiert ist (Abb. 1, S. 5). Ein Strang des Omentums wird in die Spitze des Aortomesenterialwinkels eingenäht (Abb. 1, Pos. 6).

Mängel:

1. Mangelnde ausreichende Mobilisierung und vollständige Entfernung des unteren horizontalen Zweigs des Zwölffingerdarms unter der Wurzel des Mesenteriums.

2. Und infolgedessen die Beibehaltung seiner Lage unter dem Mesenterium, d.h. in der Kompressionszone.

3. Die Methode zur Fixierung der Wurzel des Mesenteriums des Dünndarms gewährleistet aufgrund der Dehnbarkeit des Rundbandes, einer möglichen Hepatoptose und der Dehnbarkeit des Mesenteriumgewebes nicht die Beibehaltung des Mesenteriums in einer bestimmten Position, d.h. erhöhte Position, d.h. Unter dem Gewicht der Darm-Ptosis wird es mit Sicherheit in seine ursprüngliche schlaffe vertikale Position zurückkehren.

4. Es ist nicht angegeben, an welcher Struktur des Mesenteriums das runde Band befestigt werden soll (am Peritoneum, Fettgewebe usw.).

5. Es ist ganz natürlich, dass das runde Band der Leber und das Mesenterialgewebe aufgrund ihrer anatomische Merkmale(Dilatation) wird nicht in der Lage sein, eine so starke und schwere Struktur wie den Dünndarm zuverlässig zu fixieren und das kleine Becken zu füllen.

Als Prototyp haben wir Strongs Operation in der Modifikation von Vitebsky Ya.D. genommen, deren Technik in der Monographie von Vitebsky Ya.D. beschrieben ist. „Klappenanastomosen in der Chirurgie Verdauungstrakt" - 2. Aufl., überarbeitet. und zusätzlich M., Medicine, 1988, S. 58-59.

Ziel des Eingriffs ist die Entfernung des Zwölffingerdarms aus dem Bereich des arteriomesenterischen Winkels, wodurch die Evakuierungsfunktion verbessert werden soll, die in Abb. 2, Punkt 1 schematisch dargestellt ist.

Die Dissektion des Treitz-Bandes umfasst vier Phasen.

Die anfängliche Schleife des Jejunums wird nach rechts zurückgezogen. Von unterhalb der Grenze des Übergangs des unteren horizontalen Teils des Zwölffingerdarms zum aufsteigenden Teil des Zwölffingerdarms wird das parietale Peritoneum halbkreisförmig eingeschnitten. Der Darm wird mobilisiert und von der Verbindung zum Bauchfell befreit.

2. Die Wurzel des Mesenteriums des Colon transversum wird zurückgezogen. Unter dem rechten Schenkel des Treitzbandes wird eine gebogene Klammer angebracht, diese isoliert und zwischen zwei Klammern gekreuzt (Abb. 2, Pos. 7). Die Enden des präparierten Beins werden vernäht und sorgfältig mit zwei Seidenligaturen zusammengebunden.

3. Überqueren Sie auf die gleiche Weise linkes Bein Treitz-Band, links gelegen und tiefer als rechts. Der Duodenojejunalwinkel wird durch eine Absenkung des mobilisierten Bereichs um durchschnittlich 4,5–5 cm verkleinert. Diese Maße hängen weitgehend von der Schwere der pathologischen Veränderungen in diesem Bereich ab.

4. Der freigelegte dreieckige Abschnitt des Retroperitonealraums wird in Querrichtung vernäht (Abb. 2, Pos. 8). Der Rand des Darmgekröses wird ebenfalls mit einer unteren Naht gesichert. Eine hermetische Vernähung der hinteren Schicht des Peritoneums ist notwendig, um eine Infektion des retroperitonealen Raums und Verwachsungen in der Bauchhöhle zu verhindern.

Mängel:

1. Der Hauptnachteil dieser Operation ist völlige Abwesenheit sogar Elemente der Entfernung des Zwölffingerdarms aus der Kompressionszone, d.h. Dies ist eine Nachahmung der Ausscheidung und damit eine vollständige Erhaltung der Phänomene der arteriomesenterialen Kompression, was keine Verbesserung der Lebensqualität von Patienten mit Kompressionsformen der chronischen Zwölffingerdarmobstruktion mit sich bringt.

2. Mangelnde Mobilisierung und vollständige Entfernung des unteren horizontalen Zweigs des Zwölffingerdarms unter der Wurzel des Mesenteriums. Es bleibt praktisch in der Kompressionszone.

3. Die Verkleinerung des duodenojejunalen Übergangs um 4–5 cm und dessen Beibehaltung links von der Mesenterialwurzel ändert nichts an der Position der unteren horizontalen Schleife, die komprimiert wird.

4. Diese Operation ist nicht wirksam bei erheblicher Dilatation des Zwölffingerdarms, Duodenoptose, Verlängerung und Durchhängen des unteren horizontalen Zweigs sowie zusätzlicher Schlingenbildung im unteren horizontalen Zweig des Zwölffingerdarms.

Ziele der Erfindung:

Gewährleistung einer Erhöhung der Wirksamkeit der chirurgischen Behandlung von Kompressionsformen der chronischen Zwölffingerdarmobstruktion und in dieser Hinsicht Gewährleistung einer höheren Lebensqualität von Patienten mit dieser Pathologie.

Entwicklung einer Technologie zur intraoperativen Untersuchung der Bauchspeicheldrüse, des Zwölffingerdarms, des duodenojejunalen Übergangs, der ersten Dünndarmschlinge sowie der Mesenterien des Dünn- und Dickdarms.

Untersuchung der anatomischen Varianten der Bauchspeicheldrüse und des Zwölffingerdarms, der Kompressionszonen der unteren horizontalen Schlinge des Zwölffingerdarms, des duodenojejunalen Übergangs und der ersten Schlinge des Jejunums sowie Möglichkeiten der Fixierung und Lokalisierung der Mesenterien des kleinen und aufsteigenden Dickdarms, Ebenen der Lage des Ileozökalwinkels und seiner Fixierung im Retroperitoneal- und Beckenraum.

Entwicklung von Optionen für eine radikale organerhaltende chirurgische Behandlung von Kompressionsformen der chronischen Zwölffingerdarmobstruktion, abhängig von den topographisch-anatomischen Gegebenheiten des Zwölffingerdarms in der Kompressionszone (seinem unteren horizontalen Ast und duodenojejunalen Übergang), basierend auf einer garantierten vollständigen Entfernung des Zwölffingerdarms aus der Kompressionszone, d.h. Aortomesenterialwinkel;

Entwicklung von Möglichkeiten der Präzisionstechnik zur schrittweisen vollständigen (zusammen mit dem Pankreaskopf) Mobilisierung des Duodenums mit dem duodenojejunalen Übergang zur vollständigen Entfernung des unteren horizontalen Astes aus der Kompressionszone, d.h. unter dem gesamten Mesenterium.

Entwicklung von Möglichkeiten zur Schaffung neuer topographisch-anatomischer und damit funktioneller Bedingungen zur Gewährleistung einer optimalen Drainage des Zwölffingerdarms, Platzierung und anschließende Fixierung der Mesenterien der zweiten und dritten Dünndarmschlinge unter dem mobilisierten Pankreaskopf und der Wurzel des Mesenteriums des Dünndarms, um das Zwölffingerdarmbett zu füllen und zu beseitigen.

Entwicklung einer Technologie zur Omentisierung von nach rechts verschobenen Zwölffingerdarm- und Dünndarmschlingen.

Es sollte die morphofunktionelle Wirksamkeit der Beseitigung von Kompressionsstörungen der Zwölffingerdarmdurchgängigkeit nach vollständiger Entfernung des Zwölffingerdarms untersucht werden.

Der technische Kern und die Neuheit des Vorschlags liegen darin, dass zur Beseitigung der Kompression des horizontalen Zweigs des Zwölffingerdarms zwischen der Aorta und der Arteria mesenterica superior, der Wurzel des Mesenteriums und/oder des Mesenteriums des Dünndarms Es kommt ein Komplex von Präzisionstechnologien zum Einsatz, einschließlich der vollständigen Mobilisierung des Zwölffingerdarms mit dem Pankreaskopf und dem Übergang zum Zwölffingerdarm, der Mesenterialwurzel des Dünndarms, dem Ileozökalwinkel und dem aufsteigenden Dickdarm (abhängig vom Grad der Viszeroptose). topographisch-anatomische Beziehungen des Zwölffingerdarms, der Wurzel des Mesenteriums des Dünndarms und des Ileozökalwinkels), mit Kompression des unteren horizontalen Zweigs des Zwölffingerdarms durch die Aorta und die wichtigsten oberen Mesenterialgefäße und Fixierung des Ileozökalwinkels über dem Ileumgefäße, nach Mobilisierung des Zwölffingerdarms mit dem Pankreaskopf, der duodenojejunalen Verbindung und der Mesenterialwurzel des Dünndarms bis zum Ileozökalwinkel wird eine vollständige Entfernung des Zwölffingerdarms unter der Mesenteriumswurzel durchgeführt und begradigt der duodenojejunale Übergang, mit Kompression des unteren horizontalen Zweigs des Zwölffingerdarms vom Aortomesenterialwinkel bis zur Bifurkation der Aorta mit der Aorta und/oder der Wirbelsäule, den oberen Mesenterialgefäßen und dem Mesenterium des Dünndarms, Fixierung des Ileozökalwinkels auf Höhe der rechten Darmbeingefäße, nach Mobilisierung des Zwölffingerdarms mit dem Pankreaskopf, dem duodenojejunalen Übergang und der Mesenterialwurzel des Dünndarms mit dem Ileozökalwinkel, vollständige Entfernung des Zwölffingerdarms von - unter der Mesenterialwurzel bis zum rechts der oberen Mesenterialgefäße, wobei der duodenojejunale Übergang vollständig begradigt ist und die erste Schleife des Jejunums durch das gebildete Fenster unter der Wurzel des Mesenteriums vertikal in das Becken auf Höhe der rechten Beckengefäße geführt wird, wobei die untere gequetscht wird horizontaler Ast des Zwölffingerdarms vom Aorto-Mesenterium-Winkel zum Beckenvorgebirge durch die Aorta und/oder die Wirbelsäule, obere Mesenterialgefäße, die Wurzel des Mesenteriums und das Mesenterium des Dünndarms, Fixierung des Ileozökalwinkels und der Wurzel von Das Mesenterium des Dünndarms im kleinen Becken wird nach Mobilisierung des Zwölffingerdarms mit dem Kopf der Bauchspeicheldrüse, der duodenojejunalen Verbindung und der Wurzel des Mesenteriums des Dünndarms mit dem Ileozökalwinkel und dem aufsteigenden Dickdarm vollständig entfernt Zwölffingerdarm unter der Wurzel des Mesenteriums mit vollständiger Begradigung des Duodenojejunalübergangs, vertikale Reduktion der ersten Schleife in das kleine Becken über den rechten Beckengefäßen, Fixierung des Ileozökalwinkels über den Beckengefäßen, Füllung der Spitze des Aorto-Mesenteriums Winkel mit dem Mesenterium der zweiten und dritten Dünndarmschlinge mit Fixierung seiner drei eingenähten Bänder, um eine wiederholte vaskulär-mesenteriale Kompression des Dünndarms zu vermeiden, und im Falle eines verkürzten Mesenteriums der ersten Dünndarmschlinge , wird der duodenojejunale Übergang ungestreckt rechts von den oberen Mesenterialgefäßen platziert, vorausgesetzt, dass die Haupt- und Segmentblutversorgung und Innervation des Zwölffingerdarms erhalten bleiben und die Kontinuität aller anatomischen und physiologischen Strukturen des Gastro-Duodeno-Pankreato-Gallen-Komplexes gewährleistet ist. In allen Fällen werden das Duodenum, der begradigte Duodenojejunalübergang und die erste Dünndarmschlinge, die zuvor durch die rechte Omentumhälfte mobilisiert wurde, omentisiert.

Einzelheiten des Technologiekomplexes zur chirurgischen Behandlung von CDN sind in den Abb. 10-18 dargestellt, die chirurgische Anatomie des Operationsgebiets ist in den Abb. 3-11 dargestellt.

Die Methode der chirurgischen Behandlung von Kompressionsformen der chronischen Zwölffingerdarmobstruktion wird wie folgt durchgeführt

Zugang – nach oben und unten verlängerte obere mediane Laparotomie mit Korrektur mittels Rippenbogenhebern von M.Z. Seagal (Sigal M.Z. et al., 1977). Der chirurgische Eingriff beginnt mit einer schrittweisen intraoperativen Untersuchung des gesamten Gastro-Duodeno-Pankreato-Gallen-Komplexes (Abb. 3-11). Die Methode der intraoperativen Diagnose ist in diesem Fall sehr wichtig und besteht aus einem Komplex aus nacheinander durchgeführten visuellen, palpatorischen und instrumentellen Untersuchungen vor dem Hintergrund der Dissektion des Zwölffingerdarms und der ersten Schleife des Jejunums in ihren faserbandigen Räumen. Als nächstes wird der untere horizontale Teil des Zwölffingerdarms untersucht, seine Größe, sein Tonus, seine Form, das Vorhandensein von Erschlaffungen, das Vorhandensein, der Grad und die Art der Kompression. Zuerst schauen sie sich um Antrum B. Magen, Pylorus und Bulbus duodeni, wird angegeben, ob sie erweitert sind oder nicht, das Ausmaß der Verschiebung nach unten und vor allem, ob im Bereich des Bulboduodenal-Schließmuskels flächige Narbenhaftschichten vorhanden sind oder nicht, die die Dehnung bewirken absteigender Teil des Zwölffingerdarms. Mit oder ohne sie wird der absteigende Teil des Zwölffingerdarms mobilisiert, so dass er nur durch das Ligamentum hepatoduodenale und den Kopf der Bauchspeicheldrüse gestützt wird, der ebenfalls weit mobilisiert wird. Das Vorliegen und der Schweregrad einer aortomesenterialen Kompression werden durch einen digitalen Test bestimmt. Daran scheitern sie Zeigefinger rechte Hand von rechts nach links bis zum Aortomesenterialwinkel. Bei der Aortomesenterialkompression (ausgesprochen Lendenlordose, Viszeroptose) drückt das hängende Mesenterium des Dünndarms, das den Zwölffingerdarm zusammendrückt, den Finger fest an die Aorta und der Forscher spürt keinen Winkel, sondern eine Lücke zwischen der parallelen Aorta und der Wurzel der Aorta Mesenterium mit den oberen Mesenterialgefäßen. Sie untersuchen die äußerst komplexe und variable chirurgische Topographie des Zwölffingerdarms und der Bauchspeicheldrüse, die Merkmale ihres Faszien-Zell-Band-Apparats sowie die chirurgische Anatomie und Varianten der topografischen Beziehungen der A. mesenterica superior zu ihren Ästen, d. h. Mesenterium des Dünndarms.

Für die Kompression der horizontalen Schlinge des Zwölffingerdarms durch die Aorta (Wirbelsäule), den Eingang zum Becken und die Beckenhöhle mit der Ileozökalzone gibt es drei Möglichkeiten, wobei die Art der Fixierung des Ileozökalwinkels und des aufsteigenden Dickdarms davon abhängt die topographisch-anatomischen Beziehungen der Aorta, der oberen Mesenterialgefäße, der Mesenteriumswurzel, des gesamten Mesenteriums selbst sowie der Wirbelsäule, des Ileozökalwinkels und des aufsteigenden Dickdarms:

1. Hoch über dem Eingang zum kleinen Becken befindet sich in der Fossa iliaca ein fester Ileozökalwinkel (Abb. 3 und 6 „A“), die Wurzel des Mesenteriums ist schräg von links nach rechts von oben nach unten fixiert – die Kompression Die Zone der horizontalen Schleife wird durch den Aorto-Mesenterial-Winkel selbst begrenzt. Der Kompressionsfaktor ist der wichtigste obere Mesenterialgefäße. In diesem Fall werden zwei extreme Optionen und Übergangspositionen der unteren horizontalen Schleife des Zwölffingerdarms unter der Wurzel des Mesenteriums gefunden: die erste - hoch im Winkel zur Bauchspeicheldrüse mit dem Treitz-Band, das Zwölffingerdarm wird durch das hochgezogen Band und das zweite - die Schlinge verläuft tief unter dem Mesenterium des Dünndarms, fast oder bis zur Höhe der Aortenbifurkation, und verläuft hier nach links und steigt bis zur Bauchspeicheldrüse auf, d. h. zum Treitz-Band, das es repariert. In diesem Fall bildet sich häufig eine Peritonealtasche, ähnlich einer Treitz-Hernie, zwischen der Mesenterialwurzel und der aufsteigenden Schlinge.

2. Der Ileozäkalwinkel wird auf Höhe der rechten Beckengefäße fixiert, der Darm wird in das Becken abgesenkt, die Wurzel des Mesenteriums wird entlang der Aorta (auf Höhe der Bifurkation) und den rechten Beckengefäßen fixiert (Abb. 4 und 6 „B“). Die Kompressionszone ist erweitert und erstreckt sich vom Aorto-Mesenterial-Winkel bis zur Aortenbifurkation. Der komprimierende Faktor sind die oberen Mesenterialgefäße und das Mesenterium des Dünndarms selbst. WPC mit horizontaler Schleife – kann auch zwei extreme Optionen (oben beschrieben) und Übergangsoptionen haben.

3. Der Ileozökalwinkel wird durch Bänder im Becken fest fixiert, die Wurzel des Mesenteriums (Abb. 5 und 6 „B“) wird gedehnt und über die Aorta verteilt, und unterhalb der Bifurkation entlang der Wirbelsäule bis zum Promontorium – die Kompression Die Zone erstreckt sich vom Aorto-Mesenterial-Winkel bis zum Promontorium. Die Wurzel des Mesenteriums des Dünndarms ist oft mit dem Sigma-Mesenterium verwachsen. Komprimierende Faktoren sind die oberen Mesenterialgefäße, die Wurzel des Mesenteriums und das Mesenterium des Dünndarms selbst, das durch den im Becken hängenden Darm parallel zur Aorta gedehnt wird. In diesem Fall ist das Mesenterium häufig durch sehr starke Bänder mit Blutgefäßen am Peritoneum der Beckenwände befestigt.

Der untere horizontale Teil des Zwölffingerdarms mit eigener Faszienscheide liegt im lockeren retroperitonealen Gewebe zwischen der Mesenterialwurzel und der hinteren Bauchwand. Bei CDN ist diese Faser stark verdichtet und lässt sich schlecht trennen; ihre Narbenstränge müssen gekreuzt werden.

Der Zwölffingerdarm ist am innigsten mit der Bauchspeicheldrüse verbunden, deren Kopf er umschließt und vor allem im Bereich der großen und kleinen Zwölffingerdarmpapille verschmilzt.

Die Beziehung zwischen den infero-horizontalen und absteigenden Teilen des Zwölffingerdarms (unterhalb des Bulboduodenal-Sphinkters) und dem Kopf der Bauchspeicheldrüse ist sehr variabel. Die extremen Varianten der Beziehung zwischen diesen anatomischen Formationen sind wie folgt: 1) Der Zwölffingerdarm ist aufgrund der Verschmelzung der Faserkapsel weit und fest am Kopf der Bauchspeicheldrüse befestigt, insbesondere im Bereich der großen Zwölffingerdarmpapille der Bauchspeicheldrüse und der eigentlichen Zwölffingerdarmfaszie, während die vorderen und hinteren Pankreatoduodenalarterien so weit wie möglich voneinander entfernt sind. von einem Freund (Abb. 7 „A“); 2) Der Zwölffingerdarm verfügt über ein eigenes Mesenterium, das ein Duplikat der prä- und retropankreatischen Faszie (Faszienkapsel der Bauchspeicheldrüse) ist, in dem die den Darm versorgenden Äste von den vorderen und hinteren Arterien- und Venenbögen des Pankreas-Zwölffingerdarms verlaufen (Abb . 7 „B“).

Am wenigsten an der Bauchspeicheldrüse fixiert, d.h. Die beweglichsten, intraperitoneal liegenden sind: der Bulbus duodeni, der an der hinteren Wand lose Fasern aufweist (Abb. 8, Pos. 9), und der duodenojejunale Übergang, der auch an der Rückseite lose Fasern aufweist (Abb. 8, Pos. 10). ), verfügen sie über eigene Bänder, die ihnen Beweglichkeit verleihen. An diesen Stellen befinden sich deutlich sichtbare Bänder des Zwölffingerdarms. Das Zwölffingerdarm-Pankreas-Band ist das Peritoneum, das unterhalb des Pylorus von der Hinterwand des Bulbus zur Bauchspeicheldrüse verläuft. Unterhalb des Bandes zwischen der Hinterwand des Bulbus und der Bauchspeicheldrüse bis zum Bulboduodenal-Sphinkter befinden sich lose Fasern, die es dem Bulbus ermöglichen, sich frei nach unten und oben zu bewegen. Auch der Bulbus verfügt über seitliche Bänder – diese stellen eine Fortsetzung des Omentum minus und majus dar – von hier aus wird er wie der Magen mit Blut versorgt, d. h. auf beiden Seiten. Das Ligamentum hepatoduodenale (Abb. 9, Pos. 11) ist das größte Band des Zwölffingerdarms, das nicht nur seinen Bulbus, die obere Biegung und den absteigenden Teil trägt, sondern zusammen mit der Bauchspeicheldrüse und den übrigen Teilen des Zwölffingerdarms tatsächlich das Hauptgekröse des Zwölffingerdarms und der Bauchspeicheldrüse. Aufgrund seines Ursprungs ist es Teil des ventralen Mesenteriums des Zwölffingerdarms, das zwischen der Porta hepatis, dem Zwölffingerdarm und der Bauchspeicheldrüse liegt und die wichtigsten anatomischen Strukturen des Zwölffingerdarms umfasst – die Galle, die Pankreasgänge und die großen Gefäße.

Das Zwölffingerdarmband (Abb. 9, Pos. 12) ist eine breite horizontale, rillenartige Falte des Peritoneums. Es befindet sich zwischen dem äußeren Rand des Zwölffingerdarms und dem Bereich des Hilus bzw. der unteren Hälfte der rechten Niere und begrenzt nach oben das Foramen omentale. Im Bereich des Zwölffingerdarm-Nieren-Bandes bilden sich manchmal angeboren breite Schichten mit ausgeprägtem Gefäßnetz, die sich unter dem Bulboduodenal-Schließmuskel über den Zwölffingerdarm ausbreiten und dabei den Anfang oder den gesamten absteigenden Teil des Zwölffingerdarms komprimieren. Hier bildet sich bei der Gastrobulboptose die erste Biegung des Zwölffingerdarms – die Zone der postbulbären Stase.

Entlang der unteren Vorderkante des Bulbus duodeni befindet sich in horizontaler Richtung ein kurzes und lockeres Zwölffingerdarm-Kolik-Band.

Der duodenojejunale Übergang wird durch ein starkes vertikales Treitz-Band in seiner Position gehalten (Abb. 9, Pos. 13). Dieses Band enthält glatte Bündel Muskelfasern, der von der kreisförmigen Muskelschicht des Darms an der Stelle seiner scharfen Biegung ausgeht. Das Band verläuft nach oben und leicht nach rechts, hinter der Bauchspeicheldrüse, dehnt sich fächerförmig aus und setzt an den Wurzeln der Arteria mesenterica superior, dem Truncus coeliacus und den linken Schenkeln des Zwerchfells an und verflechtet sich mit den Fasern des Blattes der sie bedeckenden prävertebralen Faszie. Das Band enthält sympathische Äste des Solarplexus, die den Dünndarm innervieren, und daher führt die Mobilisierung dieses Bandes zu einer teilweisen Desympathie des Dünndarms.

Der Zwölffingerdarm ist über weite Strecken dynamisch mit der Bauchspeicheldrüse verbunden, sein Band- und Faszienapparat geht auf den Zwölffingerdarm über und ist eine praktisch wichtige Kraftstruktur des Bandapparates des Zwölffingerdarms. Um den Zwölffingerdarm wird aus der Faszie der Vorder- und Hinterfläche des Pankreaskopfes eine Hülle gebildet; zwischen den Wänden dieser Hülle und der Wand des Zwölffingerdarms befindet sich eine Schicht lockerer Fasern, die die Freiheit der Peristaltik gewährleistet Zwölffingerdarmwand. Diese lockere Faserschicht sollte bei der Mobilisierung des Duodenums stets erhalten bleiben, d.h. Die Hülle sollte um den Zwölffingerdarm herum gehalten werden – die Ligatur und Kreuzung kann nur in einem Abstand von 2 cm von der Wand des Zwölffingerdarms entlang der Außenkante erfolgen, wo die Blätter der Hülle um den Zwölffingerdarm herum verbunden sind. Von praktischem Interesse ist in diesem Zusammenhang der eigene Bandapparat der Bauchspeicheldrüse, der sie und den Zwölffingerdarm an der hinteren Bauchwand hält. Da die Bauchspeicheldrüse retroperitoneal liegt, wird sie vom Truncus coeliacus und der Arteria mesenterica superior mit Blut versorgt (untere Pankreas-Duodenal-Arterien: anterior und posterior, obere Pankreas-Duodenal-Arterien: anterior und posterior, dorsale Pankreasarterie, große Pankreasarterie, Grenzarterie, kaudal). Arterie Pankreas, Arteria pancreatica inferior). Die paravasalen Strukturen der aufgeführten Gefäße, die im Drüsengewebe in der Frontalebene einen Arterienring bilden, verwachsen eng mit der Pankreaskapsel und ihren Ausläufern, die einen leistungsstarken Fixierungsapparat bilden.

An der Bildung des Fixationsapparates sind außerdem folgende Elemente beteiligt: ​​Gastropankreas-, Pylorus-Pankreas-, Pankreas- und Plenarband sowie das eigentliche Band des Processus uncinatus.

Die eigentliche Duodenalfaszie bedeckt die extraperitoneale Oberfläche des Darms und trennt ihn von der Treitz-Faszie. Diese Faszie ist weniger haltbar als die Auskleidung des Dickdarms und der Bauchspeicheldrüse. Der Zwölffingerdarm ist von der Wurzel des Mesenteriums des Colon transversum durch dieselbe Faszie wie an der hinteren Darmwand getrennt. An der Übergangsstelle des mesoperitonealen Teils des Darms in den intraperitonealen Teil verschmilzt die eigentliche Faszie mit den Übergangsfalten des Peritoneums. Der unterhalb des duodenocholischen Bandes liegende Teil des Zwölffingerdarms befindet sich in einem „Gehäuse“ („Hemd“), das durch die Verschmelzung der prä- und retropankreatischen Faszie (Faszienkapsel der Bauchspeicheldrüse) entlang ihrer Außenkontur entsteht. Zwischen der Hülle und der Darmwand sowie um sie herum befindet sich eine Schicht aus losen Fasern und ist daher das physiologische „dynamische Bett“ des Darms. An diesem Koffer sind befestigt (gewebt): 1 - viszerales Peritoneum; 2 - Toldti-Faszie, d.h. Zölomfaszie – die durch die Verklebung der Schichten des primären Peritoneums und des primären Mesenteriums des Dickdarms entsteht; 3 - eigene Faszie des Zwölffingerdarms mit einem Zellspalt zwischen ihm und der Darmwand; 4 - Treitz-Faszie (Bindegewebsplatte unter dem Zwölffingerdarm und der Bauchspeicheldrüse); 5 - prärenale Faszie.

Die eigentliche Faszie des aufsteigenden Dickdarms ist an der Stelle ihres Übergangs zum aufsteigenden Dickdarm und Blinddarm mit dem parietalen Peritoneum verschmolzen; an der Spitze geht es im Gewebe des Ligamentum hepatoduodenale verloren und ist medial durch zahlreiche Platten mit der Faszie verbunden, die die Wurzel des Mesenteriums des Dünndarms bedeckt.

Die Faszie der Bauchspeicheldrüse bedeckt in Form einer dichten, durchscheinenden Platte den Kopf der Bauchspeicheldrüse von allen Seiten. Entlang der Ränder des Drüsenkopfes ist seine Faszie mit der angrenzenden Wand des Zwölffingerdarms verschmolzen. Der Zellspalt zwischen dem Parenchym der Drüse und ihrer Kapsel ist mit kleinlappigem Fettgewebe gefüllt, das von Bindegewebssträngen durchzogen ist, die von der Faszienscheide bis in die Substanz der Drüse reichen. Der Körper und der Schwanz der Bauchspeicheldrüse sind hinten, oben und unten mit einer eigenen Faszie bedeckt.

Bei der retromesenterischen Faszie handelt es sich um recht dichte Bindegewebsschichten, die mit ihren freien Rändern mit den Übergangsfalten des parietalen Peritoneums verwachsen sind. Sie erreichen eine erhebliche Dichte dadurch, dass in ihre Dicke Mesenterialgefäße, Nervengeflechte und Lymphknoten mit ihren Faszienhüllen eingewebt sind. Die haltbarste retromesenteriale Faszie ist die Faszie des Mesenteriums des Dünndarms, da die Faszienhülle der A. mesenterica superior aus dichtem Fasergewebe besteht, das an der Stelle, an der die Arterie entsteht, gut entwickelt ist Abdominalaorta. Die Faszien hinter dem Sigma und dem Mesenterium des Colon transversum sind weniger ausgeprägt. Die retromesenterische Faszie schließt die entsprechenden Mesenterien nach hinten ab und begrenzt sie Fettgewebe aus der retroperitonealen Region, wo neben den Faszienhüllen der Muskeln und Blutgefäße auch die retroperitoneale Faszie vorhanden ist. Sie gliedert sich medial in prä- und retrorenale Faszie. Vor der prärenalen Faszie liegen die Faszienscheiden der Bauchorgane (Zwölffingerdarm, Bauchspeicheldrüse, aufsteigendes und absteigendes Dickdarm). Zwischen den Faszienhüllen der Organe und der intraperitonealen Faszie mit ihren Blättern befinden sich Zellräume und Zelllücken, die mit Fett oder losen Fasern gefüllt sind.

Unsere experimentellen und pathoanatomischen Untersuchungen sowie die Ergebnisse der intraoperativen Diagnostik ermöglichen es uns, einen Komplex von Strukturen zu identifizieren, die unserer Meinung nach ein weiteres, fünftes Band des Zwölffingerdarms bilden (Abb. 9 und 10, Pos. 14). Es entsteht durch die Verschmelzung der präpankreatischen (Abb. 9 und 10, Pos. 15) und retropankreatischen (Abb. 9 und 10, Pos. 16) Faszie (vordere und hintere Schicht der Faszienkapsel der Bauchspeicheldrüse) entlang der größeren Krümmung der Bauchspeicheldrüse absteigender und unterer horizontaler Teil des Zwölffingerdarms. Zwischen der Hülle und der Darmwand sowie um sie herum befindet sich eine Schicht aus losen Fasern und ist daher das physiologische „dynamische Bett“ des Darms. Das Band ist fächerförmig in die stärkste der retromesenterialen Faszien eingewebt – in die Faszie der Mesenterialwurzel des Dünndarms, die prärenale, präureterale, parakavale und paraaortale Faszie. Dementsprechend spielt dieses Band eine wichtige Rolle bei der Fixierung des Zwölffingerdarms, was in der Chirurgie zur Transposition des Zwölffingerdarms aus der Kompressionszone von nicht geringer Bedeutung ist.

Die Beziehung der Arteria mesenterica superior zu den umgebenden Formationen ist in ihren retropankreatischen, pankreatisch-duodenalen und mesenterialen Abschnitten unterschiedlich (Abb. 11). Der erste retropankreatische Abschnitt der Arteria mesenterica superior befindet sich zwischen den Schenkeln des Zwerchfells, und die Gefäßhülle ist hier mit den Hüllen dieser Schenkel verbunden. Weiter vorne verläuft die Arterie durch das paraaortale Gewebe und die prärenale Faszie, von der aus die Fasziensporne zur Arterienscheide verlaufen. An den Seiten des Anfangsabschnitts der Arteria mesenterica superior liegen die Knoten des Plexus mesenterica superior, deren Kapseln mit der Hülle der Arterie Bindegewebsstränge austauschen. Letzteres ist auch mit den paraneuralen Strukturen des Plexus coeliacus und mit der faszialzellulären Hülle des Truncus coeliacus arteriosus verbunden. Der spitze Rand des Processus uncinatus des Pankreas ist in seinem ersten Abschnitt durch dichtes Bindegewebe mit der Hülle der A. mesenterica superior verbunden. Dieser Abschnitt der A. mesenterica superior liegt links der gleichnamigen Vene und vor dem Processus uncinatus der Bauchspeicheldrüse, der hinter der A. mesenterica superior bis zur hinteren Wand der Arterie reicht. Der nächste Abschnitt hinter der Bauchspeicheldrüse der A. mesenterica superior befindet sich im „venösen Viereck“, begrenzt oben durch die Milz (Abb. 11, Pos. 17), unten durch die linke Niere (Abb. 11, Pos. 18). rechts von der oberen Mesenterialvene (Abb. 11, Pos. 19) und links von den unteren Mesenterialvenen (Abb. 11, Pos. 20). Zahlreiche bindegewebige Stränge und Ausläufer verbinden die Hüllen dieser Venen mit der faszialzellulären Hülle der Arterie. Ausläufer der Pankreaskapsel reichen bis zur Vorderwand dieser Arterienscheide. Seine Hinterwand ist mit der Vorderwand der Vagina der linken Nierenvene verschmolzen, und je nach Ort dieser Verschmelzung kommt es zu einer festen Verschmelzung der eigenen Faszienscheide der Arteria mesenterica superior mit ihrer Adventitia.

Der zweite pankreatisch-duodenale Abschnitt der A. mesenterica superior befindet sich zusammen mit der rechts davon liegenden gleichnamigen Vene an der Vorderwand des aufsteigenden oder horizontalen Teils des Zwölffingerdarms, rechts vom duodenojejunalen Übergang . Die faszialzelluläre Hülle der Arteria mesenterica superior ist hier an der Kapsel des aufsteigenden Teils des Zwölffingerdarms befestigt, was aufgrund verschiedener Faktoren, die zu einer Verringerung des Aorto-Mesenterialwinkels und einer Spannung in der Arterie selbst führen, die Entwicklung verursacht der CDN-Komprimierung. Die Vaginalarterie verbindet sich mit den Kapseln der im Mesenterium des Colon transversum liegenden Lymphknoten. Der Endabschnitt der Arteria mesenterica superior ist zusammen mit der gleichnamigen Vene von einer gemeinsamen Faszienzellscheide umgeben, die auf die Äste dieser Gefäße übergeht. Diese Vagina ist durch Bindegewebsstränge mit den Kapseln der mesenterialen Lymphknoten sowie mit der Bindegewebsbasis der Peritonealschichten verbunden.

Die faszialzelluläre Hülle der A. pancreaticoduodenalis inferior, die aus der V. mesenterica superior entspringt, ist eng mit der hinteren Wand der Vagina der V. mesenterica superior verbunden. Hinter dieser Vene verläuft die A. pancreaticoduodenalis inferior in der Rinne zwischen dem Pankreaskopf und dem Zwölffingerdarm. Die Arterie ist in einen dreieckigen Zellraum in vordere und hintere Äste unterteilt, der oben vom unteren Rand des Drüsenkopfes, unten vom oberen Rand des horizontalen Teils des Zwölffingerdarms und links von der oberen Mesenterialvene begrenzt wird . Die faszialzelluläre Hülle der Arterie ist hier durch Bindegewebsstränge mit den Kapseln der Bauchspeicheldrüse und des Zwölffingerdarms sowie mit der Hülle der oberen Mesenterialvene verbunden.

Die Dünndarmarterien mit der Nummer 4–24 gehen spiralförmig von der Arteria mesenterica superior ab und umschließen die linke Seite des Rumpfes von oben nach unten und von hinten nach vorne. Ihre paravasalen Strukturen haben eine Struktur, die der Struktur der faszialzellulären Hülle des Rumpfes der A. mesenterica superior ähnelt. Durch Bindegewebsstränge, die von den Außenplatten der Faszien-Zell-Kupplungen ausgehen, sind die ersten Dünndarmarterien untereinander, mit den Faszienkapseln der Bauchspeicheldrüse und den gleichnamigen Venen verbunden. Die Vaginas benachbarter Dünndarmgefäße, die durch Fasziensporne verbunden sind, sind von gemeinsamen Hüllen umgeben. Solche Beziehungen zwischen paravasalen Strukturen sind charakteristisch für die segmentale Form der Verzweigung, wenn dünne segmentale Gefäße von der A. mesenterica superior abgehen und Venenstämme in die A. mesenterica superior fließen, ohne zu verschmelzen.

Der Mechanismus des Auftretens morphofunktioneller Veränderungen im Zwölffingerdarm bei Kompressionsformen von CDN beruht sowohl auf einer primären als auch auf einer sekundären Schädigung des Faszien-Bandapparates des Zwölffingerdarms, der paravasalen Strukturen der A. mesenterica superior sowie ihrer Äste. Dabei verdichten sich die lockeren Zellräume und verschmelzen direkt mit der Muskelwand des Zwölffingerdarms. Bei stumpfer Trennung der Muskelschicht mit Bändern wird die Submukosaschicht freigelegt. Die vorgeschlagene Methode beinhaltet die Verlagerung des Zwölffingerdarms aus der Kompressionszone, indem der vorhandene pathologische Bandapparat durchquert und ein neuer geschaffen wird, wodurch eine optimale, nahezu physiologische Passage der Nahrung gewährleistet wird. In diesem Zusammenhang muss noch einmal die besondere Bedeutung einer gründlichen intraoperativen Diagnostik hervorgehoben werden, die auf die korrekte Identifizierung des Faszien-Bandapparates des Zwölffingerdarms, der Mesenterialwurzel, mit der Definition abzielt individuelle Eingenschaften die Struktur der A. mesenterica superior, die den Kernpunkt dieser Operation darstellt. Varianten der Arteria mesenterica superior können in die folgenden Gruppen zusammengefasst werden: 1) Die Arterie wird durch einen großen Stamm dargestellt, der an der Vorderfläche der Aorta beginnt (1–3 cm unterhalb des Truncus coeliacus); 2) Fehlen des Stammes der Arteria mesenterica superior, wenn ihre üblichen Äste aus der Aorta und dem Truncus coeliacus entspringen; 3) Verdoppelung des Rumpfes der Arteria mesenterica superior; 4) Ursprung der Arteria mesenterica superior gemeinsamer Stamm mit der Gebärmutter; 5) das Vorhandensein zusätzlicher Äste, die von der Arteria mesenterica superior ausgehen. Wenn also Option 2 oder 4 festgestellt wird, kann die Durchführung dieser Operation zu einer nicht kompensierten Durchblutungsstörung der Mesenterialwurzel führen. In anderen Fällen bestimmt die radikale Entfernung des Zwölffingerdarms aus der Kompressionszone und die Schaffung einer Omentumhülle um ihn herum durch Wiederherstellung der Beweglichkeit der Muskeln der Zwölffingerdarmwände nach ihrer Omentisierung die hohe Effizienz der Methode.

Die Technologie besteht in der Gegenmobilisierung der vertikalen und unteren horizontalen Äste des Zwölffingerdarms rechts und links der oberen Mesenterialgefäße sowie der duodenojejunalen Verbindung mit der ersten Schleife des Jejunums (Abb. 12). Dies wird durch schichtweise Dissektion des fixierenden Faszien-Bandapparates der vertikalen und unteren horizontalen Äste des Zwölffingerdarms erreicht, dargestellt durch das parietale Peritoneum, das Nieren-Zwölffingerdarm-Band, die Toldti-Faszie (unterhalb der Befestigung des Mesenteriums). des Colon transversum) mit interfaszialem und lockerem subperitonealem Gewebe bis zur prärenalen Faszie, ausgehend vom Ligamentum hepatica-duodenale bis zu den oberen Mesenterialgefäßen, wobei es 1,5–2 cm von der Wand des Duodenums zurückweicht, was von grundlegender Bedeutung ist, weil Die Erhaltung seiner Faszienhülle („Hemd“) unter den Bedingungen des neu geschaffenen Bandapparates mit der Drainageposition des Darms wird anschließend die physiologische Peristaltik der absteigenden und unteren horizontalen Äste bewahren. Dabei werden die absteigenden und unteren horizontalen Äste des Zwölffingerdarms zusammen mit dem Pankreaskopf von den tiefer liegenden Formationen abgezogen und nach vorne und links zurückgezogen (Abb. 13). Dadurch wird die Aorta in dem Bereich freigelegt, in dem sie vom unteren horizontalen Ast des Zwölffingerdarms, der unteren Hohlvene und den rechten Nierengefäßen geschnitten wird.

Die Mobilisierung des duodenojejunalen Übergangs erfolgt durch schichtweise Dissektion des Peritoneums, des Treitz-Bandes und der zwischen der eigenen Faszie des Zwölffingerdarms und der Bauchspeicheldrüse gespannten Bindegewebssporen, wodurch der untere Rand der Drüse (der zuvor hinter dem duodenojejunalen Übergang verborgen war) freigelegt wird ), die untere Mesenterialvene, die linken Nierengefäße (abhängig von den Formen und Varianten der Lage der Bauchspeicheldrüse) und die Bauchaorta.

Anschließend wird von links nach rechts, von oben nach unten entlang des Ansatzes der Mesenterialwurzel unter Berücksichtigung der Möglichkeiten ihrer Angioarchitektonik das parietale Peritoneum präpariert und die Mesenterialwurzel stumpf oder scharf mit Schnittpunkt hinter dem Mesenterium mobilisiert Faszie bis zum Ileozökalwinkel, abhängig von der Kompressionsoption (Abb. 14-16). Bei fortgesetzter Mobilisierung bildet sich rechts neben den Mesenterialgefäßen ein Fenster. Bei der ersten Kompressionsoption wird die Wurzel des Mesenteriums unterhalb der Aortenbifurkation mobilisiert (Abb. 14), bei der zweiten bis zum Ileozökalwinkel (Abb. 15) und bei der dritten die vollständige Mobilisierung der Wurzel mit der rechten Seite Hälfte des Dickdarms (Abb. 16).

Nach der Beurteilung der Lage der Gefäßlinien, die den unteren horizontalen Ast des Zwölffingerdarms komprimieren, werden die oberen Mesenterialgefäße präzise von der vorderen Oberfläche des Darms getrennt, indem das lose Gewebe und die Fasziensporen zwischen der eigentlichen Zwölffingerdarmfaszie und den Faszienhüllen stumpf abgetrennt werden die oberen Mesenterialgefäße.

Danach bleiben der Zwölffingerdarm und die duodenojejunale Verbindung nur noch durch die Gefäße fixiert, die im Mesenterium des Dünndarms und im „Mesenterium“ des unteren horizontalen Astes verlaufen, das von den Gefäßen des vorderen und hinteren Pankreatikoduodenalbogens gebildet wird, der die Stase, Das ptotische Duodenum zieht mit ihm nach kaudal. Wir bewegen das so mobilisierte Duodenum zusammen mit dem Duodenojejunalübergang nach unten und rechts durch das zuvor beschriebene Fenster unter der Wurzel des Mesenteriums, heben dieses nach oben und vorne und entfernen so den unteren horizontalen Ast zusammen mit dem Duodenojejunalwinkel aus der Kompression Zone.

Abhängig vom Grad (der Variante) der Kompression, der Beweglichkeit des Mesenteriums der unteren horizontalen Schleife und des duodenojejunalen Übergangs, aufgrund von Varianten der Angioarchitektonik der Anfangsteile des Dünndarm-Mesenteriums, dem Schweregrad des unteren horizontalen Mesenteriums, das Hängt in erster Linie von der Schwere und Dauer des Bestehens der Viszeroptose (Duodenoptose) ab. Optionen sind in der Lage und Verlegung des entfernten WPC sowie in der Ausbildung eines zusätzlichen Antikompressionsapparates möglich.

1. Bei der ersten Variante der Kompression kommt es zu einer starken Verzweigung der A. mesenterica superior auf Höhe oder 1-2 cm unterhalb der Ebene des Darms (d. h. bei lockerer Struktur der A. mesenterica superior) sowie in Abwesenheit Bei ausgeprägter Viszeroptose führen wir die folgende Entfernungsoption durch: vollständige Entfernung des Zwölffingerdarms unter der Wurzel des Mesenteriums, vollständige Begradigung des Zwölffingerdarm-Jejunum-Übergangs und Absenken der ersten Schleife des Jejunums unterhalb der Aortenbifurkation durch ein zuvor gebildetes Fenster unter der Wurzel des Mesenteriums das Mesenterium. Der Zwölffingerdarm erweist sich als vollständig aufgerichtet und frei von allen mechanischen Faktoren, die den Durchgang durch den Darm verhindern. Die erste Schleife des Jejunums ist eine Fortsetzung des Zwölffingerdarms ohne Biegungen und befindet sich auf der Höhe der Aortenbifurkation oder etwas tiefer rechte Beckengefäße (Abb. 17) im Bereich ihres Durchgangs durch das Mesenterium nur Gefäßenden, die keine Kompression verursachen. Die Omentisierung des Duodenums erfolgt durch die zuvor mobilisierte rechte Hälfte des Omentum majus (Abb. 18). Das Fenster unter der Wurzel des Mesenteriums über dem zurückgezogenen Darm wird mit Omentum gefüllt und vernäht, wodurch eine mögliche Rückkehr des Darms in die Kompressionszone verhindert wird.

2. Im zweiten Grad (Variante) der Kompression, der Hauptform der Struktur der Mesenterialgefäße, mäßige Viszeroptose - der Ileozökalwinkel wird auf Höhe der rechten Beckengefäße fixiert, die Mesenterialwurzel wird entlang der Aorta fixiert (bis zur Bifurkationsebene) und den rechten Beckengefäßen – die Kompressionszone liegt vom Mesenterialwinkel der Aorta bis zur Aortenbifurkation, der Kompressionsfaktor sind die oberen Mesenterialgefäße und die Mesenterialwurzel des Dünndarms mit dem Mesenterium vertikal, parallel zur Aorta, was nach Entfernung des Zwölffingerdarms zur Entwicklung einer Mesenterialkompression bis zur Aortenbifurkation und in einigen Fällen bis zum Beckenkap führt, verwenden wir die folgende Option. Vollständige Mobilisierung der Mesenteriumswurzel bis zum Ileozökalwinkel mit vollständiger Entfernung rechts des Zwölffingerdarms unter der Mesenteriumswurzel mit vollständiger Begradigung des duodenojejunalen Übergangs. Vertikale oder schräge Reposition der ersten Schlinge in das kleine Becken oberhalb der Beckengefäße (Abb. 20). Omentisierung des Zwölffingerdarms, begradigter duodenojejunaler Übergang und der ersten Dünndarmschlinge, zuvor mobilisiert durch die rechte Hälfte des Omentums. Bei der Omentisierung wird der Spalt zwischen Aorta und Mesenterium unten bis zur ersten Schleife ausgefüllt. Die Dichtung ist sicher fixiert.

3. Wenn der Ileozökalwinkel im Becken fixiert ist, wird die Wurzel des Mesenteriums entlang der Aorta und unterhalb der Gabelung entlang der Wirbelsäule bis zum Promontorium ausgebreitet – die Kompressionszone befindet sich vom Aorto-Mesenterialwinkel bis zum Promontorium , die komprimierenden Faktoren sind die oberen Mesenterialgefäße, die Wurzel des Mesenteriums und das Mesenterium des Dünndarms selbst, das durch den im Becken hängenden Darm parallel zur Aorta gedehnt wird, wird die folgende Version der Operation verwendet - vollständige Mobilisierung des Wurzel des Mesenteriums mit dem Ileozökalwinkel und dem aufsteigenden Dickdarm mit vollständiger Entfernung rechts vom Zwölffingerdarm unter der Wurzel des Mesenteriums mit vollständiger Begradigung des duodenojejunalen Übergangs (Abb. 21). Vertikale oder schräge Reduktion der ersten Schlaufe ins kleine Becken. Schaffung einer hohen Fixierung des Ileozökalwinkels. Füllen der Spitze des aorto-mesenterialen Winkels mit dem Mesenterium der zweiten und dritten Dünndarmschlinge, das mit drei genähten Bändern fixiert wird, um eine wiederholte vaskulär-mesenteriale Kompression des Dünndarms zu verhindern: für das Band des Processus uncinatus von der Kopf der Bauchspeicheldrüse, für die paraaortale Faszie, für die Basis der Wurzel des Mesenteriums des Dickdarms auf Höhe der Bauchspeicheldrüse (Abb. 19). Omentisierung des Zwölffingerdarms, begradigter duodenojejunaler Übergang und der ersten Dünndarmschlinge, zuvor mobilisiert durch die rechte Hälfte des Omentums. Das Mesenterium der ersten 2 oder 3 Schleifen des Jejunums unter die Wurzel des Mesenteriums bringen, um den Aorto-Mesenterial-Winkel zu füllen, d. h. Beseitigung des Bereichs einer möglichen wiederholten Kompression mit Fixierung des Mesenteriums.

4. Wenn das verkürzte Mesenterium einer Schleife eine vollständige Begradigung des Duodenojejunalübergangs nicht zulässt, wird es ungeglättet rechts von den oberen Mesenterialgefäßen platziert (Abb. 22). Andernfalls wiederholt sich der Ablauf der Operation mit der vorherigen Version.

Die entwickelte Technologie zur vollständigen Umkehrung und Entfernung des Zwölffingerdarms unter der Wurzel des Mesenteriums umfasst Manipulationen direkt an der Bauchspeicheldrüse und in der Nähe der Mesenterialgefäße. Einhaltung der Prinzipien der Präzisionschirurgie, d.h. Der sorgfältigste und schonende Umgang mit Organen und Geweben sowie die Verwendung von dünnstem, atraumatischem Nahtmaterial zur Unterbindung von Blutgefäßen sind eine notwendige Voraussetzung für eine organerhaltende Operation und integraler Bestandteil eines Maßnahmenpakets zur Vermeidung früher postoperativer Komplikationen. Komplex Vorsichtsmaßnahmen zielt darauf ab, Komplikationen wie postoperative Pankreatitis sowie intragastrische und duodenale Hypertonie aufgrund einer reflektorischen Magen-Darm-Parese vor dem Hintergrund einer anfänglichen Atonie des Magens und Zwölffingerdarms zu verhindern. Die Prävention einer postoperativen Pankreatitis wird durch die Gabe von Somatostatin-Analoga (Octreotid, Sandostatin) (intraoperative Infusion mit einer Rate von 30 µg/h, in.) gewährleistet postoperative Phase 100-300 µg/Tag, die ersten 2-3 Tage intravenös mit einer Infusionspumpe, gefolgt vom Übergang zur subkutanen Verabreichung), Durchführung einer parapankreatischen Mikroirrigigation, die aus der Spülung der parapankreatischen Geweberäume mit medizinischen Cocktails besteht (Mikroirrigatoren werden intraoperativ im präoperativen Bereich installiert). , supra- und infrapankreatisches Gewebe durch das Omentum minus, die rechten Abschnitte der Pankreasschicht des Mesokolons über dem Pankreatoportoduodenaldreieck und die linken Abschnitte der Wurzel des Mesenteriums des Dünndarms über dem Duodenojejunalübergang. Am effektivsten war ein Cocktail Basierend auf einer 6%igen Polyglucinlösung, einschließlich 4,0 mg Lidocain und 1,0 mg Dalargin, ex tempore zubereitet, wird für jeden Mikroirrigator zweimal täglich ein Cocktail von 40–50 ml verabreicht. Ersatz Infusionstherapie In Kombination mit der Vorbeugung einer postoperativen Pankreatitis wird sie in den ersten 5-7 Tagen durchgeführt. Seine Dauer, Qualität und sein Volumen hängen vom Zeitpunkt der Wiederherstellung der motorischen Darmentleerungsfunktion und der biochemischen Blutparameter ab.

Die Wiederherstellung motorischer Entleerungsstörungen des Magens und Darms wird durch die kontrollierte intraoperative Anlage einer Magensonde mit ständiger Hygiene und Aspiration von Magensekret bis zur Wiederherstellung der Entleerungsfunktion (3-5 Tage) sichergestellt. Das Vorhandensein von stagnierendem Mageninhalt ist ein Hinweis auf dessen Evakuierung und Magenspülung alle 3-4 Stunden, beginnend am ersten Tag nach der Operation. Am Ende des ersten Tages dürfen die Patienten entzündungshemmende Abkochungen aus Johanniskraut, Kamille usw. trinken. Ab dem zweiten Tag wird die Durchgängigkeit der Sonde durch passive Entleerung aus dem Magen überwacht. Bei den meisten Patienten nahm die Menge des Magenausflusses nach 5–7 Tagen deutlich ab, was mit der Wiederherstellung einer wirksamen Darmmotilität einherging und in den meisten Fällen vom anfänglichen (präoperativen) Zustand der motorischen Evakuierungsfunktion des Magens abhing. Dementsprechend benötigen Patienten im Dekompensationsstadium eine längere Magendekompression. Die Entfernung der Magensonde erfolgt erst nach einem Evakuierungstest. Wenn innerhalb einer Stunde 100,0 ml oder mehr aus dem Magen entleert werden, wird die Sonde entfernt. Nach Entfernung der Sonde dürfen die Patienten Kefir, schleimige Gemüsesuppen und Müsli zu sich nehmen. Die allgemeine Regel lautete, 6–8 Mahlzeiten pro Tag in kleine Portionen (150–200 ml) aufzuteilen. Bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus (8-12 Tage) wird die Diät laut Pevzner auf Tabelle Nr. 15a erweitert.

Im Zeitraum von 1990 bis 2002 wurde diese organerhaltende Technologie zur präzisen chirurgischen Korrektur der chronischen Kompressionsstenose des Zwölffingerdarms bei 127 Patienten eingesetzt. Durch den Einsatz präziser klinischer Manifestationstechnologie akute Pankreatitis nicht vermerkt. In 2 Fällen hielt die Hyperfermentämie 4 bzw. 5 Tage an. Bei 5 Patienten war aufgrund einer reflektorischen Magen-Darm-Parese vor dem Hintergrund einer anfänglichen Magenatonie eine längere Magendekompression (5–7 Tage) erforderlich. Spezielle Maßnahmen zur Wiederherstellung der Darmmotilität wurden nur in 3 Fällen mit langfristiger (mehr als 5 Tage) Parese angewendet und bestanden in der Verwendung von Ganglienblockern. Es gab keine Todesfälle. Die Langzeitergebnisse wurden von 1 bis 10 Jahren überwacht. Die gewonnenen Daten deuten darauf hin, dass es durch die Operation selbst zu keinen Komplikationen kommt. Eine Untersuchung der motorischen Evakuierungsfunktion des Magens und Zwölffingerdarms bei Patienten im Langzeitverlauf nach der Operation zeigte, dass die vorgeschlagene komplexe Methode der organerhaltenden chirurgischen Behandlung der chronischen Kompressionsobstruktion des Zwölffingerdarms eine stabile und wirksame Drainage des Magens und Zwölffingerdarms gewährleistet. Wenn der Entleerung des Magens keine Hindernisse entgegenstehen, wird sein Tonus wiederhergestellt und die peristaltische Aktivität normalisiert. Die Evakuierung erfolgt in Portionen und ist zeitlich nahezu naturnah.

Die Abbildungen 23 und 24 zeigen Röntgenaufnahmen: vor der Operation (Abb. 23, Pos. 24, Pos. 25) und nach der Operation (Abb. 23, Pos. 26, Pos. 27); Ergebnisse einer manometrischen Untersuchung des Anthro-Pyloro-Duodenal-Komplexes: vor der Operation (Abb. 23, Punkt 28) und nach der Operation (Abb. 24, Punkt 29).

Beispiel 1. Der 32-jährige Patient Ch. wurde im März 1997 mit Beschwerden über mäßige Schmerzen im Oberbauch, Verschlimmerung nach dem Essen, Schweregefühl nach dem Essen, Übelkeit, gelegentliches Erbrechen mit Galle vermischt, in das Republican Clinical Clinical Hospital eingeliefert Sodbrennen, Gewichtsverlust. Aus der Anamnese ging hervor, dass er seit anderthalb Jahren krank war. Im vergangenen Monat stellt eine starke Verschlechterung fest, die sich in verstärkten Schmerzen, Erbrechen und einer Abnahme des Körpergewichts um 8 kg äußert. Vorgeschichte eines Zwölffingerdarmgeschwürs.

Röntgendurchgang von Barium durch den Magen-Darm-Trakt: Nicht fixierte axiale Hernie Pause Membran. Gastrostase. Gastritis. Duodenogastrischer Reflux. Arteriomesenterische Kompression. Chronische Zwölffingerdarmobstruktion. Unterkompensationsstufe. Ein Teil des Bariums bleibt etwa 3 Minuten im Zwölffingerdarm erhalten. Fibrogastroduodenoskopie: Herzinsuffizienz. Erosive Gastritis. Erosive Duodenitis. Offener Pylorus, fehlende Verschlussfunktion des Pylorus, Grad 2. Duodenogastrischer Reflux. Indirekte Zeichen Hiatushernie.

Ultraschalluntersuchung: Ultraschallzeichen einer mäßigen Gastrostase, Verringerung des aortomesenterialen Abstands. Erweiterung des Zwölffingerdarms mit „pendelartiger“ Peristaltik, diffuse Veränderungen im Pankreas.

Manometrische Untersuchung des gastroduodenalen Komplexes: unvollständige antro-duodenale Koordination, hypotonisch-hyperkinetischer Typ der Antrummotilität, hypotonisch-hypokinetischer Typ der Zwölffingerdarmmotilität, Veränderungen in der dritten Phase werden festgestellt: eine starke Abnahme der Amplitude und Frequenz, eine große Anzahl von asymmetrischen Kontraktionen, eine Verkürzung der Dauer der Phase. Reduzierte Vortriebsfähigkeit des Zwölffingerdarms.

pH-Metrie: In der Basalperiode ist die Säurebildung von geringerer Konzentration und geringerer Intensität. Duodenogastrischer Reflux.

Klinische Diagnose: Chronische Zwölffingerdarmobstruktion, mechanische Form, verursacht durch arteriomesenterische Kompression, subkompensiertes Stadium. Hiatushernie. Chronische Gastritis. Erosive Duodenitis.

Es wurde eine Operation durchgeführt: Umkehrung und vollständige Entfernung des Zwölffingerdarms unter der Mesenterialwurzel, Beseitigung der Hiatushernie.

Unter endotrachealer Anästhesie wurde eine superomediale Laparotomie mit Exzision des Schwertfortsatzes und Hardwarekorrektur des Zugangs mit RSK-10-Retraktoren durchgeführt. Intraoperative Untersuchung: Das Duodenum ist hypoton und deutlich erweitert. Der Magen ist leicht vergrößert. Die Ösophagusöffnung des Zwerchfells verläuft frei durch zwei Finger. Es besteht eine ausgeprägte arteriomesenterische Kompression mit erheblicher suprastenotischer Dilatation des Darms. Die untere horizontale Schlinge wurde von der Seite des Zwölffingerdarmwinkels am Schnittpunkt ihres Peritoneums mit dem Treitz-Band mobilisiert. Das „Fenster“ der Mobilisierung der Mesenterialwurzel des Dünndarms reicht bis auf die Höhe des Promontoriums, d.h. unterhalb der Aortenbifurkation. Die vertikalen und horizontalen Äste rechts sowie das Pankreas wurden mobilisiert. Der Zwölffingerdarm wird unter der Wurzel des Mesenteriums entfernt und nach rechts von der Wurzel des Mesenteriums verschoben, und die erste Schleife des Jejunums wird stromabwärts in das Becken gelegt. Der Aorto-Mesenterialwinkel wird mit dem Mesenterium der zweiten Dünndarmschlinge gefüllt, um eine erneute Kompression des Dünndarms zu verhindern.

Der abdominale Teil der Speiseröhre und der Kardia wurden mobilisiert, 2 kurze Gefäße wurden abgebunden und durchtrennt. Die kleine Magenkrümmung wird mobilisiert. Der posteriore Laterger wird durch ein Fenster im Magen-Darm-Band überwacht. Die kleinere Krümmung ist peritonisiert. Die Schenkel des Zwerchfells wurden mit einer Bandnaht vernäht und die Arefluxkardia wiederhergestellt. Omentisierung. Der Bauchraum wird schichtweise dicht vernäht.

Der Patient wurde in der Apotheke überwacht und in der postoperativen Phase mehrmals nachuntersucht.

Bei der letzten Nachuntersuchung (März 2002) hatte er keine Beschwerden. Folgende Ergebnisse der Kontrolluntersuchung wurden ermittelt:

Ultraschalluntersuchung: Ultraschallzeichen diffuse Veränderungen Pankreas.

Fibrogastroduodenoskopie: Oberflächliche Gastritis. Zustand nach Ausbildung einer Arefluxkardia.

Röntgendurchgang von Barium durch den Magen-Darm-Trakt: Die Durchgängigkeit des Zwölffingerdarms wird nicht beeinträchtigt, die Schlinge des Zwölffingerdarms wird nicht erweitert, sie wird unter der Wurzel des Mesenteriums entfernt, ein Teil des Bariums gelangt in das Jejunum in 20 Sekunden. Zustand nach Beseitigung der Hiatushernie, Ausbildung einer Arefluxkardia. Gastritis.

Manometrische Untersuchung des gastroduodenalen Komplexes: Im Vergleich zur präoperativen Studie wird eine positive Dynamik in Form einer Verlängerung der Dauer der dritten Phase um das Zweifache, einer Zunahme der Amplitude und Häufigkeit der Kontraktionen sowie einer Abnahme der festgestellt Anzahl der asymmetrischen Kontraktionen.

Beispiel 2. Patient V., 38 Jahre alt, wurde mit Beschwerden über schweres Sodbrennen, Schweregefühl im Oberbauch nach dem Essen, Schmerzen im rechten Hypochondrium und in der Nabelgegend sowie episodisches Erbrechen in das Republican Clinical Clinical Hospital eingeliefert (Juli 1999). den Höhepunkt des Schmerzes, der Erleichterung bringt. Verlust des Körpergewichts. Aus der Anamnese ist bekannt: Er war seit 1992 krank, als er nach dem Essen erstmals Sodbrennen und Unwohlsein im Oberbauch verspürte. Nach und nach entwickelten sich Schmerzen im rechten Hypochondrium. Im Laufe von 6 Jahren nahmen die Symptome zu; vor zwei Wochen war eine deutliche Verschlechterung des Zustands zu spüren, als die Schmerzsyndrom Es folgte Erbrechen. Während der Prüfung:

Röntgendurchgang von Barium durch den Gastrointestinaltrakt: Die Evakuierung aus dem Magen im Stehen fehlt, Antrostase, die Evakuierung aus dem Zwölffingerdarm ist verzögert, mäßige Ausdehnung des unteren horizontalen Astes, Duodenostase, arteriomesenteriale Kompression, duodenogastraler Reflux.

Fibrogastroduodenoskopie: Katarrhalische Gastritis, Insuffizienz der Verschlussfunktion des Pylorus, erosive Bulbitis.

Ultraschalluntersuchung: Ultraschallzeichen einer Duodenostase, arteriomesenterische Kompression. Diffuse Veränderungen in der Bauchspeicheldrüse.

Manometrische Untersuchung des Anthro-Pyloro-Duodenal-Komplexes: verminderte antro-duodenale Koordination, hypotonisch-hypokinetischer Typ der Antrummotilität, dystonischer hypokinetischer Typ der Zwölffingerdarmmotilität. Verminderte Vortriebsfähigkeit des Zwölffingerdarms.

Klinische Diagnose: Chronische Duodenalobstruktion, gemischte Form (verursacht durch arteriomesenterische Kompression, narbige Periduodenitis und hypotonisch-hypokinetische Art der Duodenalmotilität), Stadium der Subkompensation. Nicht fixierte axiale kardiofundale Hiatushernie. Chronische Gastritis, katarrhalisch, fundisch mit erhöhter Säurebildungsfunktion des Magens. Erosive Bulbitis.

Es wurde eine Operation durchgeführt: Entfernung des Zwölffingerdarms unter der Mesenterialwurzel, Beseitigung einer Hiatushernie, Bildung einer Arefluxkardia, Beseitigung von Verwachsungen.

Unter endotrachealer Anästhesie wurde eine superomediale Laparotomie mit Entfernung des Schwertfortsatzes und bilateraler Hardwarekorrektur des Zugangs mithilfe von RSK-10-Retraktoren durchgeführt. 60 ml 0,5 %ige Novocainlösung wurden epidural und parapankreatisch injiziert. IN Klebeprozess Betroffen sind das Omentum majus, die Gallenblase und der Zwölffingerdarm. Tief im subhepatischen Raum befindet sich ein Organkonglomerat Wirbelsäule, haftet fest am unteren horizontalen Ast des Zwölffingerdarms und ist an der Entstehung einer chronischen Zwölffingerdarmobstruktion beteiligt. Der Zwölffingerdarm ist auf einen Durchmesser von 5–6 cm erweitert. Es kommt zu einer arteriomesenterischen Kompression. Mobilisierung der oberen horizontalen und absteigenden Äste des Zwölffingerdarms aus dem adhäsiven Konglomerat. Mobilisierung der horizontalen Schlinge von der Seite des Zwölffingerdarmwinkels mit dem Schnittpunkt seines Peritoneums und des Treitz-Bandes. Aufgrund der Spannung des Mesenteriums aufgrund der geringen Fixierung der Wurzel im Becken aufgrund des Narbenadhäsionsprozesses wird das Mesenterium zusammen mit dem Ileozökalwinkel vollständig mobilisiert. Wir entfernen den Zwölffingerdarm vollständig unter der Wurzel, verschieben ihn so weit wie möglich nach rechts, richten ihn auf und er gelangt in das rechte Becken. Omentisierung der rechten Omentumhälfte des verlagerten Zwölffingerdarms und der ersten Schlinge des Jejunums. Die gesamte mobilisierte rechte Hälfte des Dickdarms mit dem Ileozökalwinkel wird über den entfernten und omentierten Zwölffingerdarm und die erste Schlinge des Jejunums gelegt. Der Magenfundus wurde mobilisiert. Die hintere Wand des Herzteils des Magens wurde nach und nach mobilisiert und die Herzäste der vorderen und hinteren Hauptmagennerven wurden gekreuzt. Es hat sich eine Areflux-Ösophago-Herz-Magen-Klappe gebildet. Wiederherstellung des Bandapparates der Arefluxkardia mittels genähter Bandnähte aus farbigem Lavsan. Revision der Bauchhöhle.

Bei einer Nachuntersuchung (Dezember 2001) klagte er über gelegentliches Aufstoßen von Luft und ein periodisches Schweregefühl im Oberbauch nach einem Ernährungsfehler.

Röntgendurchgang von Barium durch den Magen-Darm-Trakt: Gastritis, freie Entleerung aus dem Magen, Kontrast verlässt den Zwölffingerdarm in nicht mehr als 20 Sekunden, Zustand nach Reparatur einer Hiatushernie.

Ultraschalluntersuchung: Anzeichen diffuser Veränderungen der Bauchspeicheldrüse.

Fibrogastroduodenoskopie: katarrhalische Gastritis, ein Zustand nach Reparatur einer Hiatushernie.

Manometrische Untersuchung des Anthro-Pyloro-Duodenal-Komplexes: Antroduodenale Koordination bleibt erhalten, hypotonisch-normokinetischer Typ der Antrummotilität, die Vortriebsfähigkeit des Duodenums ist ausgeprägter als vor der Operation.

Medizinische und soziale Bedeutung. Die entwickelte organerhaltende Technologie zur chirurgischen Behandlung von Kompressionsformen der chronischen Zwölffingerdarmobstruktion beseitigt wirksam die Zwölffingerdarmstauung und schafft Bedingungen für die Wiederherstellung einer optimalen Entleerung aus Magen und Zwölffingerdarm. Dies ist zunächst einmal mit der radikalen Beseitigung der Ursache verbunden, d.h. Kompression unter vollständiger Erhaltung aller Teile und Strukturen des Zwölffingerdarms. Der Einsatz originaler organerhaltender Präzisionschirurgietechnik verbessert die unmittelbaren und langfristigen Behandlungsergebnisse von Patienten mit chronischer Zwölffingerdarmobstruktion deutlich, reduziert die Zahl postoperativer Komplikationen und Mortalität und ermöglicht den Erhalt und die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. Eine deutliche Steigerung der Lebensqualität der Patienten wird sich auch sozioökonomisch auswirken, da sie zu einer Verringerung der Behinderung der Patienten dieser Gruppe führt, was ihnen die Rückkehr in den aktiven Beruf ermöglicht.

Beanspruchen

1. Eine Methode zur chirurgischen Behandlung von Kompressionsformen der chronischen Zwölffingerdarmobstruktion mit Kompression des unteren horizontalen Zweigs des Zwölffingerdarms zwischen der Arteria mesenterica superior und der Aorta, einschließlich der Kreuzung des Treitz-Bandes, dadurch gekennzeichnet, dass der absteigende und der untere horizontale Zweig des Zwölffingerdarms werden mobilisiert und ziehen sich 1,5–2 cm von seiner Wand zurück, wobei der Kopf der Bauchspeicheldrüse, der duodenojejunale Übergang und die Wurzel des Mesenteriums des Dünndarms bis zum Ileozökalwinkel reichen und gleichzeitig den Ileozökalwinkel über den Beckengefäßen fixieren, vollständig Entfernung des Zwölffingerdarms unter der Wurzel des Mesenteriums, vollständige Begradigung des duodenojejunalen Übergangs unter Beibehaltung der Kontinuität der Strukturen des gastroduodenopankreatobiliären Komplexes, Omentisierung des Zwölffingerdarms und Begradigung des duodenojejunalen Übergangs, Füllen des Fensters unter der Wurzel des Mesenteriums Omentum und genäht.

2. Eine Methode zur chirurgischen Behandlung von Kompressionsformen der chronischen Zwölffingerdarmobstruktion mit Kompression des unteren horizontalen Zweigs des Zwölffingerdarms zwischen der Arteria mesenterica superior und der Aorta, einschließlich der Kreuzung des Treitz-Bandes, dadurch gekennzeichnet, dass der absteigende und der untere horizontale Zweig des Zwölffingerdarms werden mobilisiert und ziehen sich 1,5 bis 2 cm von seiner Wand zurück, wobei der Kopf der Bauchspeicheldrüse, der duodenojejunale Übergang und die Wurzel des Mesenteriums des Dünndarms mit dem Ileozökalwinkel fixiert werden, während der Ileozökalwinkel auf Höhe des Zwölffingerdarms fixiert wird rechte Beckengefäße, der Zwölffingerdarm wird vollständig unter der Wurzel des Mesenteriums entfernt, der Duodenojejunalübergang wird vollständig begradigt und die erste Schleife des Jejunums wird durch das gebildete Fenster unter dem rechten Beckengefäß vertikal in das Becken abgesenkt Wurzel des Mesenteriums unter Beibehaltung der Kontinuität der Strukturen des gastroduodenopankreatobiliären Komplexes, des Zwölffingerdarms, des begradigten duodenojejunalen Übergangs und der ersten Schleife des Dünndarms werden omentisiert; bei der Omentisierung wird auch die Lücke zwischen der Aorta und dem Mesenterium bis zum Ende gefüllt reduzierte erste Schleife.

3. Eine Methode zur chirurgischen Behandlung von Kompressionsformen der chronischen Zwölffingerdarmobstruktion mit Kompression des unteren horizontalen Zweigs des Zwölffingerdarms zwischen der Arteria mesenterica superior und der Aorta, einschließlich der Kreuzung des Treitz-Bandes, dadurch gekennzeichnet, dass der absteigende und der untere horizontale Zweig des Zwölffingerdarms werden mobilisiert und ziehen sich 1,5–2 cm von seiner Wand zurück, wobei der Kopf der Bauchspeicheldrüse, der duodenojejunale Übergang und die Wurzel des Mesenteriums des Dünndarms mit dem Ileozökalwinkel und dem aufsteigenden Dickdarm fixiert werden, während der Ileozökalwinkel und die Wurzel fixiert werden des Mesenteriums im kleinen Becken, vollständige Entfernung des Zwölffingerdarms unter der Wurzel des Mesenteriums, vollständige Begradigung des Duodenojejunalübergangs, Absenken der ersten Jejunumschlinge in das kleine Becken oberhalb der rechten Beckengefäße, Fixierung des Ileozökalwinkels oberhalb der Beckengefäße Füllen Sie unter Beibehaltung der Kontinuität der Strukturen des gastroduodenopankreatobiliären Komplexes die Spitze des Aortomesenterialwinkels mit dem Mesenterium des Dünndarms und fixieren Sie es, um eine wiederholte vaskulär-mesenteriale Kompression des Dünndarms auszuschließen. Omentisieren Sie zunächst den Zwölffingerdarm und begradigen Sie den duodenojejunalen Übergang Schleife des Dünndarms.

4. Eine Methode zur chirurgischen Behandlung von Kompressionsformen der chronischen Zwölffingerdarmobstruktion mit Kompression des unteren horizontalen Zweigs des Zwölffingerdarms zwischen der Arteria mesenterica superior und der Aorta, einschließlich der Kreuzung des Treitz-Bandes, dadurch gekennzeichnet, dass der absteigende und der untere horizontale Zweig des Zwölffingerdarms werden mobilisiert und ziehen sich 1,5 bis 2 cm von seiner Wand zurück, wobei der Kopf der Bauchspeicheldrüse, der duodenojejunale Übergang und die Wurzel des Mesenteriums des Dünndarms mit dem Ileozökalwinkel und dem aufsteigenden Dickdarm bei der Fixierung des Ileozökalwinkels und der Wurzel des Mesenteriums des Dünndarms im kleinen Becken wird eine vollständige Entfernung des Zwölffingerdarms unter der Wurzel des Mesenteriums durchgeführt, wobei der ungestreckte Zwölffingerdarmübergang von - hinter dem verkürzten Mesenterium der ersten Schleife des Kleinen platziert wird Darm rechts von den oberen Mesenterialgefäßen, senken Sie die erste Schleife des Jejunums in das kleine Becken über den rechten Beckengefäßen ab, fixieren Sie den Ileozökalwinkel über den Beckengefäßen und bewahren Sie dabei die Kontinuität der Strukturen des gastroduodenopankreatobiliären Komplexes, füllen Sie die Spitze des Aortomesenterialwinkels mit dem Mesenterium des Dünndarms und fixieren ihn, um eine wiederholte vaskulär-mesenterische Kompression des Dünndarms auszuschließen, den Zwölffingerdarm, den duodenojejunalen Übergang und die erste Dünndarmschlinge zu omentisieren.

Name des Erfinders: Onopriev Wladimir Iwanowitsch (RU); Kljuschnikow Michail Igorewitsch (RU); Artemiev Alexey Igorevich (RU); Ryzhikh Roman Gennadievich (RU)
Name des Patentinhabers: Bundes Regierungsbehörde "Russisches Zentrum Funktionelle chirurgische Gastroenterologie des Bundesamtes für Gesundheit und gesellschaftliche Entwicklung" (FGU „RCFHG Roszdrav“) (RU); Onopriev Vladimir Ivanovich (RU); Klyushnikov Mikhail Igorevich (RU); Artemyev Alexey Igorevich (RU); Ryzhikh Roman Gennadievich (RU)
Postanschrift für Korrespondenz: 350063, Krasnodar, st. Sedina, 4, Kuban State Medical Academy, Leiterin. Patentabteilung von T.A. Doronina
Patentstartdatum: 2004.01.13

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Die Therapiemethode richtet sich nach den Ursachen der Pathologieentwicklung, zu der auch andere Erkrankungen des Verdauungssystems (Cholezystitis, Magengeschwüre, Pankreatitis, Gallensteine) gehören können angeborene Anomalien die Struktur des Zwölffingerdarms sowie die individuellen Eigenschaften des Patienten. Das Können der Ärzte der Assuta-Klinik ist weit über Israel hinaus bekannt. Die meisten Mitglieder des medizinischen Teams sind Autoren fortgeschrittener Techniken, die wissen, wie man die richtige Kombination von Methoden und Methoden genau auswählt Medikamente um den Patienten zu heilen, egal wie komplex die Diagnose ist.

Alle Methoden werden in zwei Gruppen unterteilt: konservativ und chirurgisch.

Behandlung der Zwölffingerdarmobstruktion ohne Operation in Israel, also mit Hilfe konservative Therapie, wird in 90 % der Fälle verwendet. Es ist am effektivsten in Erstphase Krankheiten. Die gastroenterologische Abteilung der Klinik Top Assuta verwendet die folgenden nicht-chirurgischen Techniken:

• Diät. Für Patienten mit Zwölffingerdarmverschluss entwickeln die Ärzte des medizinischen Zentrums eine individuelle Diät auf der Grundlage dieser Teilmahlzeiten, ausgenommen gebratene, fettige und scharfes Essen, Alkohol sowie die Einschränkung ballaststoffreicher Lebensmittel, die die Zwölffingerdarmschleimhaut reizen.
• Drogen Therapie. Wenn bei einem Patienten ein Pankreasenzymmangel diagnostiziert wird, werden ihm Medikamente verschrieben, die ihn enthalten solche Enzyme, die den Verdauungsprozess verbessern. Die Behandlung der chronischen Zwölffingerdarmobstruktion umfasst in Israel auch die Einnahme von Prokinetika, die die Zwölffingerdarmmotilität stimulieren, Probiotika und antisekretorischen Medikamenten (falls beobachtet). erhöhter Säuregehalt Magen), Antiemetika und Vitamine, insbesondere Gruppe B, die den Darmtonus erhöhen. Liegt ein starker Entzündungsprozess und damit einhergehende Schmerzen vor, werden zusätzlich entzündungshemmende und schmerzstillende Medikamente verschrieben.
• Physiotherapie. Zu den konservativen Behandlungsmethoden des Zwölffingerdarmverschlusses, die im israelischen Krankenhaus Top Assuta eingesetzt werden, gehören auch physiotherapeutische Verfahren wie Ultraschall , extrem hohe Frequenz Therapie (EHF), Stimulation der Darmmotilität mittels diadynamischer Ströme. Im Rahmen der Physiotherapie wird häufig auch eine physikalische Therapie verordnet – Spezialisten des medizinischen Zentrums wählen Übungen zur Stärkung der Bauchmuskulatur und zur Verbesserung der Zwerchfellatmung aus.

ChirurgischBehandlung Zwölffingerdarmobstruktion wird in Israel selten angewendet – in der Regel in Fällen, in denen die Pathologie durch mechanische Gründe verursacht wird, oder konservative Therapie liefert nicht das gewünschte Ergebnis. Ein chirurgischer Eingriff wird durchgeführt, um anatomische Defekte und andere mechanische Hindernisse für die normale Bewegung des Speisebreis durch den Zwölffingerdarm zu beseitigen. Dies wird entweder dadurch erreicht, dass der Darm entleert oder vom Verdauungsprozess abgeschaltet wird.

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In der Top Assuta Klinik chirurgische Eingriffe werden nur mit modernen laparoskopischen und endoskopischen Methoden durchgeführt, die das Volumen des verletzten Gewebes und den Blutverlust deutlich reduzieren, das Risiko postoperativer Komplikationen verringern und den Genesungsprozess beschleunigen können.

Diagnose einer Zwölffingerdarmobstruktion in Israel

Um die genaue Ursache der Pathologie zu ermitteln, ihren Schweregrad zu bestimmen und eine kompetente Behandlung zu verschreiben, ist eine umfassende Untersuchung erforderlich. Im Top Assuta Medical Center alle diagnostischer Prozess so konzipiert, dass der Patient die Möglichkeit hat, sich in kürzester Zeit – innerhalb von 3-4 Werktagen – zu unterziehen. Es umfasst Labor- und Instrumentenforschungsmethoden und wird mit modernsten Diagnosegeräten durchgeführt, wodurch wir die genauesten Daten erhalten und absolut sicher für den menschlichen Körper sind.

Stufe 1: Erstuntersuchung

Das Diagnoseprogramm beginnt mit einem Beratungsgespräch mit dem leitenden Gastroenterologen der Klinik, der sich die Beschwerden des Patienten anhört, ihn zu bestehenden Symptomen befragt, eine tiefe Palpation der Bauchhöhle durchführt und auf der Grundlage der gewonnenen Daten einen individuellen Diagnoseplan erstellt.

Stufe 2: Umfassende Prüfung

Im nächsten Schritt, der je nach Umfang der vom Arzt verordneten Studien ein bis zwei Tage dauert, durchläuft der Patient das gesamte Diagnoseprogramm. In der Regel umfasst es:

• Duodenographie – Röntgenuntersuchung des Zwölffingerdarms, die nach dem Einbringen eines Kontrastmittels durchgeführt wird. Kann mit einer speziellen Sonde durchgeführt werden oder ohne. Im Top-Assuta-Krankenhaus führen sie normalerweise aus Entspannungsduodenographie, die ausgeführt wird in Bedingungen einer künstlichen Hypotonie des Zwölffingerdarms.
• Ultraschall– eine der beliebtesten Diagnosemethoden bei Verdacht auf Zwölffingerdarmverschluss. Bietet die Möglichkeit, die Struktur zu studieren Zwölffingerdarm, bestimmen Sie die Dicke seiner Wände und das darin enthaltene Flüssigkeitsvolumen.
• Fibrogastroduodenoskopie– eine Art endoskopische Untersuchung Dabei untersucht der Arzt mit einem speziellen Gerät – einem Gastroskop – die oberen Teile des Verdauungstrakts.
• Duodenokinesiographie– eine informative Möglichkeit, die Motilität des Zwölffingerdarms (Häufigkeit und Stärke der Kontraktionen seiner Wände) zu untersuchen grafische Aufzeichnung ihrer Bewegungen.
• Elektrogastroenterographie – misst die elektrischen Signale, die während der Kontraktion des Zwölffingerdarms ausgehen, und erkennt so Anomalien motorische Evakuierungsfunktion.
• Laborblutuntersuchungen.

Stufe 3: Erstellung eines Therapieprogramms

Die Diagnose einer Zwölffingerdarmobstruktion in Israel endet mit einer Konsultation, bei der führende Gastroenterologen der Klinik Top Assuta die Ergebnisse der Untersuchung besprechen und gemeinsam einen individuellen Behandlungsplan entwickeln.

Behandlung einer Zwölffingerdarmobstruktion in Israel: Kosten

Ausländische Staatsbürger, die sich in Israel einer Behandlung wegen Zwölffingerdarmverschluss unterziehen, sind angenehm überrascht von den Preisen für Dienstleistungen im Top Assuta-Krankenhaus. Trotz höchster Qualität der medizinischen Versorgung liegen sie mindestens ein Drittel niedriger als in Kliniken entsprechenden Niveaus in Westeuropa und Amerika. Die angemessenen Kosten für Diagnose- und Behandlungsverfahren werden vom israelischen Gesundheitsministerium festgelegt, das die Preispolitik der örtlichen medizinischen Einrichtungen streng kontrolliert.

Der Preis wird individuell für jeden Patienten berechnet. Es wird von der Schwere der Pathologie beeinflusst, allgemeiner Zustand der Patient, die Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthalts, die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs, die Kosten der verwendeten Medikamente und vieles mehr. Den ungefähren Behandlungspreis können Sie herausfinden, indem Sie sich an einen medizinischen Berater des Top Assuta Hospital wenden, der im Rahmen einer kostenlosen Beratung eine Liste der notwendigen Behandlungen erstellt medizinische Verfahren und werde eine ungefähre Berechnung durchführen. Die endgültigen Kosten werden nach Abschluss der Diagnose und Festlegung des Therapieprogramms bekannt gegeben.

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Vorteile einer Behandlung bei Top Assuta

Die Behandlung von Zwölffingerdarmverschluss erhält in Israel nur positive Bewertungen, und hier ist der Grund:

1. Hochprofessionelle Ärzte mit fundiertem Wissen und erfolgreicher Erfahrung in der Behandlung von Erkrankungen des Verdauungstraktes.
2. Einsatz modernster Diagnose- und Behandlungsgeräte.
3. Der Einsatz fortschrittlicher Therapietechniken, die hochwirksam und sicher sind.
4. Angemessene Kosten bei gute Qualität medizinische Versorgung.
5. Das Vorhandensein einer internationalen Abteilung, deren Manager ausländischen Patienten umfassende Unterstützung und Unterstützung bei der Organisation einer Reise nach Israel und der Optimierung des Behandlungsprozesses bieten.

G.K. Zherlov, A.P. Koshel, A.V. Pomytkin, N.S. Rudaya, S. V. Keyan, S. P. Sinko, R.S. Nustafajew

Von 1990 bis 2001 wurden 129 Operationen wegen Magengeschwüren (50) und Zwölffingerdarmgeschwüren (79) durchgeführt, die vor dem Hintergrund einer chronischen Zwölffingerdarmobstruktion auftraten. Die Operation umfasste die Behandlung von Magengeschwüren und die Korrektur einer Zwölffingerdarmobstruktion. Bei 118 Patienten wurde eine Halbmagenresektion nach Billroth-I in der von der Klinik modifizierten Form durchgeführt, bei 5 Patienten eine pyloruserhaltende Resektion mit Ausbildung einer Arefluxklappe im Bulbus duodeni, bei 6 Patienten eine selektive proximale Vagotomie mit Duodenoplastik . In der frühen postoperativen Phase traten bei 10 (10,9 %) Patienten Komplikationen auf, die postoperative Mortalität betrug 0,8 % (1 Patient verstarb). Es kam zu keiner Undichtigkeit der Anastomosennähte. Die Dauer des Krankenhausaufenthaltes nach der Operation betrug 11,3 ± 1,5 Tage. Langfristig nach der Operation blieben jedoch bei 2,3 % der Untersuchten die klinischen Symptome einer chronischen Pankreatitis bestehen instrumentelle Methoden sie zeigten keine Anzeichen einer Duodenostase. Bei zwei wegen dekompensierter Duodenostase operierten Patienten wurden röntgenologische Anzeichen einer kompensierten Zwölffingerdarmobstruktion festgestellt, diese Patienten beklagten sich jedoch nicht.

Die Kombination einer chronischen Zwölffingerdarmobstruktion (CDO) mit einem Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür (DU) ist eines der komplexen und wenig untersuchten Probleme der modernen Gastroenterologie. Laut Yu.A. Nesterenko et al. Von 167 Patienten mit CDN wurden bei 86 (51,5 %) Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre diagnostiziert. Nach den zusammenfassenden Daten von R.A. Alibegova und S.A. Kasumyan, E.M. Blagitko, Ya.D. Vitebsky, Kh.D. Dzhumabaeva, V.F. Saenko et al. gastroduodenale Ulzera werden in 5,66–50 % der Fälle mit CDN kombiniert.

Fragen der ätiopathogenetischen Beziehungen zwischen CDN und Zwölffingerdarmgeschwüren, insbesondere seine Rolle bei der Geschwürbildung, sind nach wie vor unvollständig untersucht. Unterschätzung klinische Bedeutung CDN und die Notwendigkeit seiner Korrektur während der Operation eines Zwölffingerdarmgeschwürs sind mit vielen Problemen behaftet hohes Risiko die Entwicklung von Komplikationen in der frühen postoperativen Phase und langfristig - Störungen nach Vagotomie und Gastroresektion.

Die Ansichten über die Notwendigkeit einer CDN-Korrektur während einer Operation bei gastroduodenalen Ulzera sind umstritten.

Also, Yu.A. Nesterenko et al. stellten das Fortschreiten des CDN nach der chirurgischen Behandlung eines Zwölffingerdarmgeschwürs fest, was sie dazu veranlasste, eine obligatorische Korrektur der Zwölffingerdarmobstruktion durchzuführen, unabhängig vom Grad der Beeinträchtigung der motorischen Evakuierungsfunktion des Zwölffingerdarms. V.L. Manevich et al. (1988) empfehlen dagegen, Korrekturoperationen bei CDN nur bei Patienten mit sub- und dekompensierten Formen der Duodenostase durchzuführen, da ihrer Meinung nach das kompensierte Stadium von CDN eine Folge der Magengeschwürerkrankung und deren Beseitigung ist führt zu einer Normalisierung der motorischen Funktion des Zwölffingerdarms.

Andere nicht weniger wichtiger Punkt Die Behandlung von Patienten mit CDN ist ein ausgeprägter duodenogastraler Reflux, dessen Häufigkeit zwischen 15 und 20 bis 100 % variiert. Daher wäre es naheliegend, das anzunehmen der einzige Weg Die Behandlung von Patienten mit Magengeschwüren vor dem Hintergrund einer CDN sollte eine Magenresektion mit Ausschluss des Zwölffingerdarms von der Nahrungspassage umfassen. Andernfalls, wenn eine direkte Gastroduodenoanastomose gebildet wird oder eine Vagotomie durchgeführt wird Verschiedene Optionen Pyloro- und Duodenoplastik, anhaltende Zwölffingerdarmhypertonie provoziert das Auftreten von duodenogastrischem Reflux, der wiederum mit der Entwicklung einer Reihe von Störungen nach der Gastroresektion und nach Vagotomie behaftet ist, einschließlich Refluxgastritis, Refluxösophagitis, Magengeschwür der Gastroduodenoanastomose usw . .

Bisher gibt es keine klare Meinung über die Methode des chirurgischen Eingriffs bei der Kombination von CDN und Magengeschwüren. Also, K.I. Gorbashko et al. Es wird angenommen, dass in diesem Fall eine Gastrektomie mit Ausschluss des Zwölffingerdarms von der Passage und Bildung einer Y-förmigen Anastomose nach der Roux-en-Y-Methode indiziert ist. Yu.A. Nesterenko et al. Es wird angenommen, dass bei CDN in Kombination mit einem Zwölffingerdarmgeschwür organerhaltende Operationen mit Vagotomie wirkungslos sind. V.N. Lubyansky und E.Yu. Petukhov führt eine PPV durch und ergänzt diese (auf Vorschlag von V.B. Gervaziev) durch die Einführung einer Längs-Quer-Duodenojejunostomie.

In diesem Zusammenhang ist die chirurgische Behandlung von Magengeschwüren, die vor dem Hintergrund einer CDN auftreten, für Chirurgen von besonderem Interesse. Denn wenn die Ursache des CDN nicht beseitigt wird, ist es sehr schwierig, den Patienten von einer Magengeschwürerkrankung zu heilen. Darüber hinaus erweitern sich bei Vorliegen eines CDN die Indikationen zur chirurgischen Behandlung von Magengeschwüren deutlich, da letztere selbst eine Indikation für eine Operation darstellt. Von 1990 bis 2001 behandelte das Gastroenterologische Zentrum der Sibirischen Abteilung der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften 129 Patienten mit Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren, die vor dem Hintergrund von CDN auftraten, was 9,6 % der Fälle entsprach. Gesamtzahl operierte Patienten mit Magengeschwüren. Es waren 106 (82,2) Männer, 23 (17,8) Frauen, das Alter der Patienten lag zwischen 25 und 74 Jahren. Magengeschwüre traten bei 50 (38,8 %) Magengeschwüren auf Zwölffingerdarmerkrankung- bei 79 (61,2 %) Patienten (siehe Tabelle).

Bei allen Patienten wurden Anzeichen von CDN festgestellt. Stadium I (Kompensation) – bei 110 (85,3 %), Stadium II (Subkompensation) – bei 15 (11,6 %), Stadium III (Dekompensation) – bei 4 (3,1 %).

Bei 27 (20,9 %) Patienten ergab die Untersuchung Anzeichen einer chronischen Pankreatitis, die sich klinisch äußerten (Anfälle von Gürtelschmerzen im Oberbauch nach einem Ernährungsfehler) und durch Labordaten bestätigt wurden (erhöhte Amylasespiegel im Urin und Blutamylase). und instrumental ( Ultraschallzeichen chronische Pankreatitis) Forschungsmethoden.

Kurzfristige intragastrische pH-Messung durchgeführt am Gerät Acidogastrometer AGM-05K in der Modifikation " Gastroscan-5M ", Langzeit-pH-Metrie (24 Stunden).- Verwendung eines täglichen tragbaren Acidogastromonitors AGM-24 MP (" Gastroscan-24"). Für endoskopische pH-Metrie habe ein Acidogastrometer verwendet Hauptversammlung-01. Der duodenogastrische Reflux wurde durch Konzentrationsbestimmung untersucht Gallensäure im Magensaft nach der Methode von G.G. Ivanova (1978). Bei der Bestimmung des Grades des duodenogastralen Refluxes folgten wir der Klassifikation nach G.P. Rychagova (1986). Die Duodenographie zur Untersuchung der motorischen Funktion des Zwölffingerdarms in der prä- und postoperativen Phase wurde nach der von Ya.D. beschriebenen Methode durchgeführt. Vitebsky (1980). Auch Form, Lage und Funktion des Zwölffingerdarms wurden untersucht. Besonderes Augenmerk wurde darauf gelegt, dass das Kontrastmittel vom Zwölffingerdarm in den Magen bzw. Magenstumpf geschleudert wurde. Die endoskopische Untersuchung wurde mit Olimpus-Fiberskopen vom Typ K, K-2, D-4 nach der Methode von Yu.V. durchgeführt. Wassiljewa (1970). Der intrakavitäre Druck wurde mit dem Waldman-Gerät unter Verwendung der Ya.D.-Methode gemessen. Vitebsky (1976), modifiziert von N.I. Bogomolov (1987). Ultraschall des Magens und Zwölffingerdarms wurde mit einem Aloka SSD-2000-Gerät mit 3,5- und 5-MHz-Konvexsensoren durchgeführt. In der ersten Phase wurde der Magen auf nüchternen Magen untersucht; die Technik der Gastrosonographie unterschied sich nicht von der Standardtechnik. Diagnoseverfahren wurden durchgeführt, um Flüssigkeits- und Nahrungsreste in der Magenhöhle als objektives Zeichen für eine langsamere Evakuierung des Inhalts aus dem Organ und dem Zwölffingerdarm zu identifizieren. Im zweiten Schritt wurden durch Ultraschall des Magens, der nach dem Füllen des Magens mit Flüssigkeit durchgeführt wird, folgende Indikatoren ermittelt:

Die Struktur der Zone des Pylorussphinkters und der Gastroduodenoanastomose;

Peristaltische Aktivität des Magens und Zwölffingerdarms (Frequenz, Geschwindigkeit und Amplitude der peristaltischen Welle);

Halbwertszeit des Mageninhalts;

Der Grad des duodenogastralen Refluxes im Farbdoppler-Scan.

Indikationen für eine Operation bei Patienten mit Magengeschwüren waren ein komplizierter Krankheitsverlauf und die Unwirksamkeit einer konservativen Behandlung.

Alle Patienten mit Magengeschwüren wurden einer Operation unterzogen, um die Krankheit und ihre Komplikationen zu beseitigen. Zu diesem Zweck setzt die Klinik eine Reihe chirurgischer Hilfsmittel ein, um den Erhalt oder die Wiederherstellung natürlicher Schließmuskelformationen sicherzustellen.

Bei 118 Patienten wurde die Billroth-I-Operation mit Bildung einer pylorusähnlichen Gastroduodenoanastomose durchgeführt, bei 6 Patienten eine PPV mit Ulkusentfernung und Duodenoplastik und bei 5 Patienten eine Gastrektomie mit Erhalt des Pylorus. Die geringe Häufigkeit organerhaltender Operationen ist auf die Kontraindikationen zurückzuführen, die die meisten Patienten haben, darunter: Magengeschwüre, Übersäuerung ( negativer Test medikamentöse Vagotomie, die bei der intragastrischen pH-Messung festgestellt wurde), das Vorliegen einer atrophischen und hyperplastischen Gastritis, Metaplasie und Dysplasie des Epithels bei einigen Patienten. All dies ist unserer Meinung nach und nach Literaturangaben eine Kontraindikation für die Durchführung einer Vagotomie.

Durch Korrekturoperationen am Zwölffingerdarm konnte ein Ausschluss dieses Darms mit seiner ausgedehnten reflexogenen Zone von der Nahrungspassage vermieden werden, was wiederum zu einer möglichst adäquaten Rehabilitation der Patienten, insbesondere langfristig nach der Operation, beitrug.

In Abb. In den Abbildungen 1, 2, 3 sind Diagramme von Operationen dargestellt, die bei Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren durchgeführt wurden.

Die Art der Operation zur Korrektur des CDN hing von der Schwere des CDN ab. So wurde bei kompensierten Formen von CDN eine Strong-Operation durchgeführt (110 Patienten, was 85,5 % der Gesamtzahl der Operierten ausmachte). 15 (11,6 %) Patienten mit Subkompensation unterzogen sich einer transversalen Duodenojejunostomie und 4 (3,1 %) Patienten mit dekompensierter Form der Duodenostase aufgrund arteriomesenterischer Kompression unterzogen sich einer Robinson-Operation.

Die postoperative Mortalität betrug 0,8 %. Ein im Alter von 65 Jahren operierter Patient verstarb am 2. Tag nach der Operation an einer massiven Lungenembolie.

Die häufigste und schwerwiegendste Komplikation der distalen Gastrektomie ist das Versagen der Nähte der gastroduodenalen Anastomose. Diese Komplikation trat in keiner Beobachtung nach Operationen auf, die gemäß unseren Modifikationen durchgeführt wurden. Wir verbinden das Fehlen eines Versagens der Anastomosennähte mit der Methode ihrer Bildung, die auf einer streng schichtweisen Dissektion und Vernähung von Geweben basiert, was eine gute Anpassung derselben Schichten des Darmrohrs ermöglicht.

Komplikationen in der frühen postoperativen Phase wurden bei 14 (10,9 %) Patienten festgestellt. Die einzigen spezifischen Komplikationen der Magenresektion, die bei 4 (3,1 %) Patienten auftraten, waren motorische Evakuierungsstörungen aufgrund einer Atonie oder Hypotonie des Magenstumpfes. Bei 10 (7,8 %) Patienten waren die Komplikationen unspezifisch, d. h. jedem innewohnend operativer Eingriff an den Bauchorganen. Alle Patienten erholten sich.

Die Klinik hat eine einheitliche Taktik für die Behandlung von Patienten in der frühen postoperativen Phase nach organerhaltenden und organmodellierenden Operationen entwickelt. Als eine der Hauptbedingungen in der frühen postoperativen Phase betrachten wir die Einführung einer Magensonde, die es ermöglicht, den intraluminalen Druck im Magenstumpf zu senken und die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung motorischer Evakuierungsstörungen zu verringern; Die Platzierung einer Mikrosonde ermöglicht eine vollständige enterale Ernährung ab dem 1. Tag nach der Operation für 4–5 Tage. Ebenso wichtig ist die frühzeitige Aktivierung der Patienten (ab dem 1. Tag darf der Patient im Bett sitzen und sich auf der Station bewegen). Durch den Einsatz dieses Schemas zur Behandlung von Patienten in der postoperativen Phase konnte die Zahl der durch körperliche Inaktivität verursachten Komplikationen deutlich reduziert und die Dauer des Krankenhausaufenthalts nach der Operation auf durchschnittlich 11,3 ± 1,5 Tage verkürzt werden.

Um die Ergebnisse der chirurgischen Behandlung von Magengeschwüren, die vor dem Hintergrund einer CDN auftreten, objektiv zu beurteilen, wurden alle Patienten 1,5–2 Monate, 1, 5, 10 Jahre nach der Operation einer umfassenden Untersuchung im Krankenhaus unterzogen.

Die Lebensqualität der Patienten wurde anhand eines von uns entwickelten Fragebogens ermittelt, der aus 12 Fragen zu 4 Indikatoren bestand: körperliches Wohlbefinden, soziale Interaktion, Vorliegen eines Refluxsyndroms, dyspeptisches Syndrom (siehe Fragebogen). Die Antworten auf die gestellten Fragen wurden auf einer digitalen Skala von 10 bis 1 Punkt bewertet. Die Bewertungsspanne von 120 bis 90 entsprach einer Bewertung von „sehr gut“, von 89 bis 60 – „gut“, von 59 bis 30 – „befriedigend“ und weniger als 29 – „ungenügend“.

Gemäß diesem Fragebogen wurden die Operationsergebnisse bei 95,4 % der Patienten innerhalb von 5 bis 10 Jahren nach der Operation als gut oder ausgezeichnet bewertet. Die Zahl der zufriedenstellenden Ergebnisse lag bei 4,6 %.

In den frühen Stadien nach der Operation (1,5–2 Monate bis 1 Jahr) war die Zahl der guten und hervorragenden Ergebnisse etwas geringer – 82,5 %, was unserer Meinung nach auf motorische Evakuierungsstörungen des Operierten zurückzuführen war Magen. Unter den Beschwerden im angegebenen Zeitraum überwogen ein Schweregefühl im Oberbauch, Aufstoßen und Sodbrennen. Gleichzeitig begannen 97,9 % der Patienten im erwerbsfähigen Alter 57,4 ± 2,9 Tage nach der Operation zu arbeiten.

Im Laufe der Zeit nach der Operation steigt der Prozentsatz guter und ausgezeichneter Ergebnisse. Allerdings klagen 2,3 % der Patienten weiterhin über Schweregefühl (manchmal Schmerzen) in der Magengegend, insbesondere nach dem Verzehr von fetthaltigen und scharfen Speisen sowie periodischem Aufstoßen. Da eine objektive Untersuchung bei diesen Patienten keine Hinweise auf eine Duodenostase ergab, können solche Beschwerden durch das bestehende Phänomen der chronischen Pankreatitis – einem häufigen Begleiter von CDN – erklärt werden. Bei keinem der operierten Patienten wurden Rückfälle von Magengeschwüren festgestellt.

Bei der Durchleuchtung ist bei allen Beobachtungen der Herzschließmuskel geschlossen, frei passierbar und der Fluss der Kontrastmittelmasse aus der Speiseröhre in den Magenstumpf portioniert. In den frühen Stadien nach der Operation wird eine Hypotonie (37,2 %) oder Atonie (6,2 %) des operierten Magens beobachtet. Atonien treten häufiger nach PPV und pyloruserhaltender Resektion auf – bei 62,5 % der Gesamtzahl der Patienten. Bei 111 (94,1 %) Patienten öffnete sich die Gastroduodenoanastomose (nach Gastrektomie) auf 19–23 mm und schloss sich vollständig. Bei der Untersuchung in der Trendelenburg-Lagerung wurde bei 4 (3,1 %) Patienten ein Reflux der Kontrastmittelmasse in die Speiseröhre beobachtet. Der Zwölffingerdarm liegt typischerweise, der Durchmesser seines Lumens über die gesamte Länge beträgt nicht mehr als 1,5–2 cm, die Peristaltik ist pendelartig und fortschreitend. Die Durchlaufzeit der Bariumsuspension betrug 14,2 ± 0,7 s. Anzeichen einer kompensierten Duodenostase wurden bei 2 Patienten nach Robinson-Operation gefunden, die vor dem Hintergrund einer dekompensierten Form von CDN (1) und nach transversaler Duodenojejunostomie zur Subkompensation von CDN (1) durchgeführt wurde.

In Abb. Abbildung 4 zeigt Duodenogramme des 45-jährigen Patienten Z., der wegen eines Magengeschwürs operiert wurde, das durch eine chronisch dekompensierte Duodenostase aufgrund arteriomesenterialer Kompression kompliziert wurde. Eine vor der Operation angefertigte Röntgenaufnahme zeigt eine deutliche Erweiterung des Zwölffingerdarms mit einer deutlichen Zone arteriomesenterischer Kompression (siehe Abb. 4, a, 1). Auf dem 3 Jahre nach der Operation erstellten Duodenogramm ist der Zwölffingerdarm nicht erweitert, seine Peristaltik ist nicht beeinträchtigt, die Kontrastmasse ist gleichmäßig im Darm verteilt (siehe Abb. 4, b).

Während der endoskopischen Untersuchung visuelle Zeichen Bei 2 (1,6 %) Patienten wurde eine Refluxösophagitis festgestellt. Beide Patienten hatten eine oberflächliche Ösophagitis. Bei den übrigen Patienten war der Herzschließmuskel geschlossen und frei passierbar. Ein Rückfluss von Zwölffingerdarminhalt in den Magenstumpf wurde zum Zeitpunkt der Studie bei 7 (5,4 %) Patienten festgestellt, während Anzeichen einer Refluxgastritis nur bei 3 (2,3 %) Patienten festgestellt wurden, was einerseits auf die gute Funktion hinweist der gebildeten Arefluxmechanismen, andererseits über das Fehlen einer ausgeprägten Zwölffingerdarmstauung.

Manometrie langfristig nach der Operation wurde bei 79 Patienten durchgeführt. Bei allen Beobachtungen gab es eine klare Unterscheidung zwischen intrakavitärem Druck im Magenstumpf und im Zwölffingerdarm. Nur 2 Patienten mit radiologische Zeichen Bei kompensierter Zwölffingerdarmstauung wurde eine Zwölffingerdarmhypertonie festgestellt (160 bzw. 180 mm Wassersäule).

Bei der Untersuchung des Magensaftes auf den Gehalt an Gallensäuren in der langfristigen postoperativen Phase wurde bei 5 Patienten ein duodenogastrischer Reflux Grad I und bei 2 Patienten Grad II festgestellt.

Somit ermöglicht die vorgeschlagene Taktik zur Behandlung von Patienten mit Magengeschwüren vor dem Hintergrund von CDN, bei 95,4 % von ihnen gute und hervorragende Langzeitergebnisse der chirurgischen Behandlung bei niedriger postoperativer Mortalität (0,8 %) und einer relativ niedrigen postoperativen Rate zu erzielen Komplikationen (10,9 %). Der Einsatz einer rechtzeitigen und angemessenen Korrektur des CDN ermöglicht es, den natürlichen Durchgang von Nahrungsmitteln durch den Zwölffingerdarm aufrechtzuerhalten und so die Entwicklung einer Reihe von Störungen nach der Gastroresektion und nach der Vagotomie zu verhindern.

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Die Ursache für einen angeborenen Verschluss des Zwölffingerdarms können sowohl Fehlbildungen des Darms selbst (Atresie, Membran, Stenose) als auch der den Zwölffingerdarm umgebenden Organe und Gefäße (ringförmige Bauchspeicheldrüse, präduodenale Pfortader, den Zwölffingerdarm komprimierende Peritonealstränge) sein.
Die Inzidenz einer Zwölffingerdarmobstruktion beträgt 1 Fall pro 5000–10000 Neugeborene (P.Puri, M.Hollwarth 2009). Kann mit anderen Anomalien der intrauterinen Entwicklung kombiniert werden: angeborene Herzfehler, unvollständige Darmrotation, Ösophagusatresie, Anomalien des Harnsystems, anorektale Fehlbildungen. In 30 % der Fälle ist es mit dem Down-Syndrom kombiniert.

Die Diagnose einer Zwölffingerdarmobstruktion kann bei einer vorgeburtlichen Untersuchung ab der 14. Schwangerschaftswoche vermutet werden. Laut Ultraschall werden Polyhydramnion, eine Vergrößerung des Magens und der Anfangsteile des Zwölffingerdarms festgestellt. Es können auch andere Entwicklungsanomalien festgestellt werden. Angesichts der häufigen Kombination von Zwölffingerdarmobstruktion und Down-Syndrom wird Eltern empfohlen, eine Cordozentese und Karyotypisierung durchzuführen, insbesondere in Fällen, in denen eine Zwölffingerdarmobstruktion mit einer Herzerkrankung einhergeht.

Kinder werden oft zu früh oder mit niedrigem Geburtsgewicht geboren. Klinische Manifestationen einer Zwölffingerdarmobstruktion sind Erbrechen, das in den ersten beiden Lebenstagen eines Kindes auftritt. Das Erbrechen kann je nach Grad der Zwölffingerdarmobstruktion mit oder ohne Galle erfolgen. Der eingesunkene Bauch fällt auf. Aus dem Anus kann sowohl farbiger Stuhl als auch klarer Schleim austreten, was auch auf den Grad der Zwölffingerdarmobstruktion zurückzuführen ist. Bei solchen Kindern tritt Gelbsucht früh auf und nimmt schnell zu. Die größte Schwierigkeit bei der Diagnose entsteht durch einen teilweisen Verschluss des Zwölffingerdarms. Die klinischen Manifestationen sind in diesem Fall unscharf. Es kann sporadisch zu Erbrechen kommen, gefärbter Stuhl tritt aus dem Anus aus, das Kind nimmt nicht zu und die Gelbsucht hält an.

Die wichtigste Methode zur Diagnose einer Zwölffingerdarmobstruktion ist eine Röntgenuntersuchung, die mit einer einfachen Röntgenaufnahme beginnt vertikale Position. Ein typisches radiologisches Symptom einer Zwölffingerdarmobstruktion ist das Vorhandensein von zwei Gasblasen mit Flüssigkeitsspiegel im Magen und Zwölffingerdarm (Doppelblasenzeichen) und das Fehlen von Gas im darunter liegenden Darm. Zur Bestätigung der Diagnose im Falle einer Teildiagnose Darmverschluss Es ist notwendig, eine Röntgenkontrastuntersuchung des Magen-Darm-Trakts mit wasserlöslichem Kontrastmittel durchzuführen.

Ultraschall kann den erweiterten Magen und Zwölffingerdarm deutlich sichtbar machen. In Echtzeit ist es möglich, die peristaltischen Bewegungen des erweiterten Zwölffingerdarms und die charakteristische pendelartige Bewegung seines Inhalts zuverlässig zu verfolgen.

Zwölffingerdarmverschluss ist eine absolut korrigierbare Pathologie. Allerdings kann die Kombination mit begleitenden Entwicklungsanomalien den Verlauf der postoperativen Phase verschlechtern. Bei der vorgeburtlichen Diagnose einer Zwölffingerdarmobstruktion oder wenn eine Pathologie unmittelbar nach der Geburt festgestellt wird, muss das Neugeborene in ein spezialisiertes Krankenhaus verlegt werden.

Eine chirurgische Notfallversorgung bei dieser Art von Darmverschluss ist nicht angezeigt. Patienten benötigen eine präoperative Vorbereitung. Nach zusätzlicher Untersuchung des Kindes, Stabilisierung der biochemischen Zusammensetzung des Blutes, Korrektur von Wasser- und Elektrolytveränderungen wird eine chirurgische Behandlung durchgeführt.

Abhängig von der Ursache der Zwölffingerdarmobstruktion wird eine Membranektomie oder eine Duodenoduodenoanastomose nach Kimura durchgeführt. Zur frühzeitigen enteralen Ernährung in der postoperativen Phase wird eine Sonde in das Jejunum (über den Anastomosebereich hinaus) eingeführt.

Nachdem die Darmpassage wiederhergestellt ist, beginnt die Nahrungsaufnahme in den Magen, bei gleichzeitiger Reduzierung des in den Darm eingeführten Volumens. Wenn eine vollständige orale Nahrungsaufnahme erreicht ist, wird die Sonde aus dem Dünndarm entfernt.

Derzeit wird häufig die laparoskopische Bildung einer Duodeno-Duodenoanastomose eingesetzt. Diese Technik ist weniger traumatisch, fördert eine schnelle Genesung in der postoperativen Phase und liefert ein gutes kosmetisches Ergebnis.