Erkrankungen des Bindegewebes. Was sind systemische Bindegewebserkrankungen?
Kapitel 24. Bindegewebserkrankungen
Kapitel 24. Bindegewebserkrankungen
Krankheiten zu verbreiten. Bindegewebe umfassen rheumatoide Arthritis, juvenile Arthritis, systemischen Lupus erythematodes, Sklerodermie, Dermatomyositis, Sjögren-Syndrom. Die häufigsten sind rheumatoide Arthritis und systemischer Lupus erythematodes, deren Ätiologie unbekannt ist.
24.1. RHEUMATOIDE ARTHRITIS
Rheumatoide Arthritis gilt als häufige chronische Polyarthritis 1 mit unspezifischer Entzündung der peripheren Gelenke, meist symmetrisch. Oft werden zusammen mit dem Gelenksyndrom systemische Manifestationen festgestellt.
Epidemiologie. Die Prävalenz liegt bei etwa 1 %. Frauen erkranken 2-3 Mal häufiger als Männer.
Pathogenese. Bei der rheumatoiden Arthritis laufen in den Gelenken zwei miteinander verknüpfte Prozesse ab: die Aktivierung und Vermehrung von 2 immunkompetenten Zellen (Lymphozyten, Makrophagen) mit der Produktion von Autoantikörpern und der Freisetzung von Entzündungsmediatoren sowie die Vermehrung von Synovialmembranzellen 3 , die sich bilden ein aggressives Granulationsgewebe - Pannus, das im Gelenk wächst und Knorpel und subchondralen Knochen zerstört. Die Aktivierung des Immunsystems gilt als der primäre Prozess, der die Proliferation von Synovialzellen auslöst.
Bei rheumatoider Arthritis wachsen Kapillaren in den Knorpel ein und fördern die Pannuspenetration und -zerstörung. Pannuszellen vermehren sich, tragen viele Adhäsionsmoleküle auf ihrer Oberfläche, scheiden proteolytische Enzyme aus und zerstören in der Nähe
1 Arthritis - Entzündung des Gelenks, Polyarthritis - Entzündung mehrerer Gelenke.
2 Proliferation - Proliferation von Gewebe durch die Bildung neuer Zellen.
3 Die Synovialmembran ist eine Bindegewebsmembran, die die Außenseite des Gelenks bedeckt.
Gewebe - Knorpel und subchondraler Knochen. Die Zerstörung von Knorpel und subchondralem Knochen führt zur Bildung von Erosionen der Gelenkflächen, Deformitäten der Gelenke mit Subluxationen und dann zur Ankylosierung von 1 Gelenk.
Symptomkomplex der rheumatoiden Arthritis. Die Erkrankung kann akut mit gleichzeitiger Beteiligung vieler Gelenke beginnen oder (häufiger) schleichend fortschreiten.
Eine Entzündung im Gelenk verursacht Schmerzen, Schwellungen und Bewegungseinschränkungen. Steifheit und Schmerzen in den kleinen Gelenken der Hände und Füße werden morgens nach langem Verweilen in einer Position verschlimmert und verschwinden mit Bewegungen. Daneben treten Schlafstörungen, Unwohlsein, Tagesschwäche, erhöhte Müdigkeit und Gewichtsverlust auf.
gemeinsame Manifestationen. Die Gelenke sind deformiert, die Deformation der Interphalangealgelenke macht sich besonders bemerkbar, sie werden spindelförmig. Typisch für die Rheumatoide Arthritis ist das Abweichen der Finger zur ulnaren Seite (Ulnardeviation) und das gleichzeitige Abrutschen der Strecksehnen aus den Grundgelenken.
zu systemischen Manifestationen rheumatoide Arthritis umfassen subkutane rheumatoide Knötchen (dichte subkutane Knötchen im Bereich von Knochenvorsprüngen, in der Nähe von Gelenken und auf Streckseiten), Vaskulitis 2 , Pleura- oder Perikarderguss, Sjögren-Syndrom (Trockenheit der Schleimhaut von Mund, Augen und anderen Schleimhäute).
Verlauf und Schwere der Erkrankung. Der Krankheitsverlauf ist chronisch, die rheumatoide Arthritis kann in jedem Alter (meist 25-50 Jahre) beginnen. Die Krankheit kann zu einer fortschreitenden Zerstörung sowohl artikulärer als auch extraartikulärer Strukturen führen.
Diagnose und Untersuchungsmethoden. Die Diagnose basiert auf den Beschwerden des Patienten (Gelenkschmerzen und Morgensteifigkeit). Von großer Bedeutung ist die Untersuchung der betroffenen Gelenke (symmetrische Läsion und Ulnardeviation).
Das wichtigste serologische Zeichen der rheumatoiden Arthritis ist der Rheumafaktor, der bei 80–90 % der Patienten nachgewiesen wird (seropositive rheumatoide Arthritis) (Tabelle 24-1).
1 Ankylose - Unbeweglichkeit des Gelenks aufgrund der Entwicklung von Faser-, Knorpel- oder Knochenadhäsionen zwischen den Gelenkflächen der artikulierenden Knochen.
2 Vaskulitis - Entzündung der Blutgefäße.
Typisch radiologische Zeichen rheumatoide Arthritis:
Symmetrische Zunahme des Volumens periartikulärer Weichteile;
Periartikuläre Osteoporose 1 ;
Verengung des Gelenkraums;
Randerosion der Gelenke;
Fehlen ausgeprägter Knochenwucherungen 2 . Die American Rheumatological Association hat klare diagnostische Kriterien für rheumatoide Arthritis vorgeschlagen. Die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis gilt nur dann als richtig, wenn der Patient mindestens 4 Kriterien erfüllt. Die Dauer des Vorliegens von 1-4 Kriterien sollte mindestens 6 Wochen betragen.
Diagnostische Kriterien für rheumatoide Arthritis (American Rheumatological Association, Revision 1987):
Morgensteifigkeit, die mindestens 1 Stunde anhält;
Arthritis in mindestens drei Gelenken;
Arthritis der Handgelenke (Handgelenk, Metakarpophalangeal oder proximales Interphalangeal);
Arthritis-Symmetrie;
Rheumaknoten;
Nachweis des Rheumafaktors im Blutserum durch eine Methode, die in der Kontrollgruppe nicht mehr als 5 % positive Ergebnisse liefert;
Röntgenveränderungen (Veränderungen an der Hand - Erosion oder offensichtliche periartikuläre Osteoporose).
24.2. JUGENDLICHE RHEUMATOIDE ARTHRITIS
Die juvenile rheumatoide Arthritis entwickelt sich vor dem 16. Lebensjahr und ähnelt in vielerlei Hinsicht der rheumatoiden Arthritis des Erwachsenen. Bei juveniler rheumatoider Arthritis bestehen Schäden an einem oder mehreren Gelenken für 3 Monate oder länger. Oligoarthritis (50 %) und Polyarthritis (40 %) sind häufiger. In Kindern jüngeres Alter die Krankheit verläuft in schwerer Form (Still-Syndrom), hauptsächlich mit systemischen Manifestationen.
1 Osteoporose ist eine Abnahme der Knochenmineraldichte.
2 Randständige Knochenwucherungen – Osteophyten sind typisch für eine andere häufige Gelenkerkrankung – Osteoarthritis.
Epidemiologie. Die Prävalenz beträgt 1 Fall pro 1000 Kinder.
Symptomkomplex der juvenilen rheumatoiden Arthritis. Die Hauptmanifestation (70%) ist das Gelenksyndrom. Im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen pathologischer Prozess die am häufigsten betroffenen großen Gelenke - Knie, Hüfte, Knöchel, Handgelenk, Ellbogen. Bei Kindern beinhaltet der pathologische Prozess zervikale Region Wirbelsäule und Kiefergelenke, was zur Entwicklung einer für Kinder pathognomonischen Mikrognathie führt - "Vogelkiefer" mit eingeschränkter Mundöffnung. Einbindung in den Prozess Hüftgelenke spiegelt sich in der Körperhaltung des Kindes wider (Lordose nimmt zu), der Gang wird "duck".
Gleichzeitig mit dem Gelenksyndrom entwickelt sich eine Muskelatrophie, hauptsächlich proximal des betroffenen Gelenks. Bei einigen Kindern mit schwerem Krankheitsverlauf (bis zu 30 %) können extraartikuläre Manifestationen auftreten: anhaltendes (Wochen, Monate) Fieber, hauptsächlich morgens, Hautirritationen, Zunahme Lymphknoten, Splenomegalie, Herzschäden (Myokarditis, Perikarditis), Lungenschäden (Pneumonitis), Augenschäden mit fortschreitendem Abfall der Sehschärfe bis hin zur vollständigen Erblindung.
Diagnose Juvenile rheumatoide Arthritis wird anhand der unten aufgeführten Kriterien bestimmt.
Diagnostische Kriterien für juvenile rheumatoide Arthritis (American Rheumatological Association, Revision 1987):
Beginn der Krankheit vor dem 16. Lebensjahr;
Beteiligung eines oder mehrerer Gelenke mit oder zwei Schwellungen/Ergüssen folgende Zeichen: Funktionseinschränkung, Palpationsschmerz, lokale Temperaturerhöhung;
Die Dauer der Gelenkveränderungen beträgt mindestens 6 Wochen;
Ausschluss aller anderen rheumatischen Erkrankungen.
24.3. systemischer Lupus erythematodes
Systemischer Lupus erythematodes ist die häufigste diffuse Bindegewebserkrankung bei Erwachsenen. Die wichtigsten klinischen Manifestationen sind auf eine Vaskulitis mit einer vorherrschenden Läsion kleiner Gefäße zurückzuführen. Bis zu 90 % der Patienten mit systemischem Lupus erythematodes
Sie werden bei Gelenkmanifestationen von vorübergehender Arthralgie bis hin zu akuter Polyarthritis eingesetzt, die manchmal mehrere Jahre vor dem Einsetzen anderer Symptome auftreten.
Epidemiologie. Die Prävalenz beträgt 1 Fall pro 1000 Einwohner. Die Krankheit tritt häufiger bei jungen Frauen (90 %) und Kindern auf.
Pathogenese. Der pathologische Prozess entwickelt sich hauptsächlich in der Hauptsubstanz des Bindegewebes mit Schädigung der Basalmembran der Glomeruli der Niere, Haut, Blutgefäße, Pleura, Perikard und Endokard.
Unter dem Einfluss einer Reihe von Faktoren (erhöhte Sonneneinstrahlung, Herdinfektion, Medikamente, genetische Faktoren) kommt es zu einem Mangel an T-Suppressoren und einer kompensatorischen Erhöhung der Anzahl von B-Lymphozyten. Im Blut des Patienten werden Autoantigene zur eigenen DNA gebildet. Als Folge der Reaktion des Autoantigens (eigene DNA) mit Autoantikörpern werden zirkulierende Immunkomplexe gebildet, die an verschiedenen Organen und Geweben des Körpers fixiert werden und eine Immunentzündung verursachen (eine Erhöhung der Konzentration von Prostaglandinen, Leukotrienen, Komplement). . Autoimmunmechanismen tragen zur Selbsterhaltung und kontinuierlichen Progression des pathologischen Prozesses bei.
Die Bildung von Immunkomplexen, deren Ablagerung auf der Basalmembran von Blutgefäßen führen zu einer weit verbreiteten Vaskulitis und einer gestörten Mikrozirkulation in verschiedenen Organen und Systemen. Als Folge von Fibrinablagerungen und Mikrothrombosen von Kapillaren, Arteriolen und Venolen entwickelt sich DIC, was zu Ischämie und Blutungen in den Organen führt. Morphologisch äußert sich dies in einer Desorganisation des Bindegewebes und einer Vaskulitis. Nahezu alle Organe und Gewebe sind betroffen.
Symptomkomplex. Die Krankheit kann unerwartet mit einem nachahmenden Fieber beginnen akute Infektion, oder allmählich über Monate, Jahre mit Fieberschüben u allgemeines Unwohlsein. Veränderungen in allen Organen und Systemen sind möglich.
Die meisten häufiges Symptom systemischer Lupus erythematodes - Arthritis (90%) mit symmetrischen Läsionen kleiner und mittlerer Gelenke. Eine Knochenzerstörung tritt normalerweise nicht auf. Bei längerem Arthroseverlauf sind Sehnenkontrakturen mit sekundärer Verformung der Gelenke möglich.
Auf der Haut in den Wangenknochen erscheint ein Erythem in Form eines "Schmetterlings".
Es können auch diskoide Hautveränderungen und erythematöse 1 , dichte makulopapulöse 2 Hautausschläge an offenen Stellen des Halses, der oberen Brust und der Ellbogen, Geschwüre an den Schleimhäuten auftreten. Häufig bemerkt rezidivierende Pleuritis (trocken oder exsudativ), Perikarditis. Eine generalisierte Lymphadenopathie (vergrößerte Lymphknoten) entwickelt sich häufig bei Kindern und jungen Patienten, eine Splenomegalie (vergrößerte Milz) ist möglich (10 % der Fälle).
Bei vorherrschende Läsion Das zentrale Nervensystem wird dominiert von Kopfschmerzen, Persönlichkeitsveränderungen, Psychosen, epileptischen Anfällen. Nierenschäden können gering sein oder im Gegenteil stetig fortschreiten (Lupusnephritis) und zum Tod führen. Die häufigste ist Proteinurie.
Untersuchungs- und Diagnosemethoden. Aufgrund von Beschwerden und allgemeinen Untersuchungsdaten kann ein systemischer Lupus erythematodes vermutet werden. Bei systemischem Lupus erythematodes sind Antikörper gegen DNA spezifisch. Der Nachweis von LE-Zellen im Blut ist ein weniger spezifisches Zeichen der Krankheit (siehe Tabelle 24-1). Von großer Bedeutung sind Blutindikatoren, die die systemische Entzündungsreaktion widerspiegeln - ESR und C-reaktives Protein. Diese Indikatoren sind jedoch unspezifisch, sie sind nicht in den diagnostischen Kriterien enthalten, ihre Indikatoren können bei jedem Entzündungsprozess zunehmen.
Bei der Röntgenuntersuchung bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes werden keine Anzeichen einer Gelenkerosion festgestellt.
Derzeit werden die unten aufgeführten Kriterien bei der Diagnose von systemischem Lupus erythematodes verwendet. Die Diagnose ist zulässig, wenn eines der vier Kriterien erfüllt ist.
Diagnostische Kriterien für systemischen Lupus erythematodes (American Rheumatological Association, Revision 1987):
Hautausschlag im Bereich der Jochbögen;
diskoider Ausschlag;
Erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut;
Geschwüre im Mund;
Arthritis;
serositis;
Nierenschäden;
Leukopenie weniger als 440 9 /l;
1 Erythem – Rötung der Haut.
2 Papel – ein dichter Knötchen unterschiedlicher Größe, der die Haut überragt.
Hämolytische Anämie und/oder Thrombozytopenie 10040 9 /l;
neurologische Störungen;
Antikörper gegen DNA oder Le-Zellen;
Erhöhter Titer antinukleärer Antikörper.
24.4. KLINISCHE UND PHARMAKOLOGISCHE ANSÄTZE ZUR BEHANDLUNG VON DIFFUSE ERKRANKUNGEN DES BINDEGEWEBES
Grundlage für die Behandlung von rheumatoider Arthritis und systemischem Lupus erythematodes ist die kombinierte Gabe von schnell wirkenden Antirheumatika (häufiger NSAR, seltener Glukokortikoide) und einem der langwirksamen (Basis-)Medikamente.
Entzündungshemmende Medikamente haben nicht nur symptomatische, sondern teilweise auch pathogenetische Wirkung. Die Wirksamkeit von entzündungshemmenden Medikamenten manifestiert sich innerhalb von 1 Tag nach der Verabreichung, hört aber fast genauso schnell nach dem Absetzen auf.
Basispräparate unterdrücken im Vergleich zu entzündungshemmenden Medikamenten den Entzündungsprozess tiefer, indem sie die Immunantwort hemmen und zerstörerische Veränderungen in den Gelenken verlangsamen. Jedoch therapeutische Wirkung entwickelt sich langsam über mehrere Wochen oder Monate.
Die Hauptziele der Behandlung von rheumatoider Arthritis:
Entzündungen der Gelenke und anderer Gewebe unterdrücken;
Reparieren Sie erhebliche Gelenkschäden, um Schmerzen zu lindern und die Funktion zu verbessern.
In der akuten Phase der Erkrankung, wenn die Schmerzen erheblich sind, wird für kurze Zeit Bettruhe empfohlen. In leichten Fällen ist regelmäßige Bettruhe ausreichend. Abnehmbare Schienen geben dem Gelenk lokalen Halt. In der Regel wird eine normale vollwertige Ernährung empfohlen.
Die traditionelle Grundlage der medizinischen Behandlung von rheumatoider Arthritis sind NSAIDs.
Bei Patienten mit starken Schmerzen am ersten Behandlungstag können NSAIDs parenteral verabreicht und anschließend oral eingenommen werden. Weit verbreitete NSAIDs zur topischen Anwendung in Form von Salben und Gelen (Indomethacin, Ketoprofen, Diclo-
Fenac) bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis sind nur von untergeordneter Bedeutung.
Glukokortikoide haben eine starke und schnelle entzündungshemmende Wirkung. Darüber hinaus haben sie eine ausgeprägte immunmodulatorische Aktivität. Bei Langzeitbehandlung nimmt die Wirksamkeit von Glukokortikoiden ab, außerdem können sie die fortschreitende Zerstörung der Gelenke nicht verhindern, und wenn sie bei Patienten mit aktiver rheumatoider Arthritis abgebrochen werden, tritt eine ausgeprägte Exazerbation auf. NLR-Glucocorticoide mit Langzeitanwendung sind gezwungen, sie nur in Abwesenheit der therapeutischen Wirkung von NSAIDs und bei Patienten mit systemischen Manifestationen von rheumatoider Arthritis zu verschreiben.
Rheumaknoten und leichte sensorische Neuropathien sind an sich keine Indikation für Glukokortikoide. Ältere Patienten (75–80 Jahre) mit rheumatoider Arthritis vertragen niedrigere Dosen von Prednisolon tendenziell besser als NSAIDs, die in diesem Alter eher Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre verursachen.
Glukokortikoide sind kontraindiziert bei:
Überempfindlichkeit;
Schwere Infektionen (außer septischer Schock und tuberkulöse Meningitis);
Immunisierung mit Lebendimpfstoffen;
Windpocken.
Relative Kontraindikationen für die Ernennung von Glukokortikoiden: Magengeschwür, Bluthochdruck, Diabetes, Glaukom. Bei langfristiger Anwendung niedriger Dosen von Glukokortikoiden treten selten ernsthafte Komplikationen auf und sprechen auch bei fortgesetzter Einnahme von Medikamenten (Kalziumpräparate gegen Osteoporose, Omeprazol oder Ranitidin für erosive und ulzerative Läsionen Magen und Zwölffingerdarm).
Bei der Behandlung von rheumatoider Arthritis ist die intraartikuläre Verabreichung von Glucocorticoiden weit verbreitet, was ihre systemische Verabreichung vermeidet. Die Dauer der lokalen therapeutischen Wirkung dieser Arzneimittel hängt von der Art des Arzneimittels ab. Die längste Wirkung haben Triamcinolon und Betamethason, Methylprednisolon, Hydrocortison, die alle 7-14 Tage verabreicht werden. In vielen Fällen kann die therapeutische Wirkung von der individuellen Reaktion des Patienten abhängen und bis zu mehreren Monaten anhalten.
Bei Kindern mit juveniler rheumatoider Arthritis nach der Einführung von Medikamenten in Kniegelenk die Wirkung hält in 40 % der Fälle 2 Jahre oder länger an.
Die Dosierung der Medikamente hängt von der Größe der betroffenen Gelenke ab.
Wiederholte Injektionen werden, falls erforderlich, in Abständen von mehreren Wochen bis zu 3-4 Monaten durchgeführt, je nach Grad und Dauer der therapeutischen Wirkung.
Wenn nach zwei Injektionen in dasselbe Gelenk keine Besserung eintritt, sind weitere Injektionen nicht angezeigt.
Kontraindikationen für die intraartikuläre Verabreichung von Glukokortikoiden: infektiöse Arthritis, schwere Gelenkzerstörung, signifikante Osteoporose.
Die Verträglichkeit der intraartikulären Gabe von Glukokortikoiden ist in der Regel gut. UAW: Schmerzen, vorübergehende Verschlimmerung des Entzündungsprozesses, Infektion, insbesondere bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie, lokale Atrophie und Depigmentierung der Haut, degenerative Gelenkveränderungen, Bildung von Fistelgängen, Sehnenrisse, systemische Wirkungen.
Das Volumen der in ein großes Gelenk injizierten Glukokortikoide sollte 2 ml, in ein durchschnittliches Gelenk - 1 ml, in ein kleines Gelenk - 0,5 ml nicht überschreiten. Nach der Einführung muss die Ruhigstellung des Gelenks für 1-2 Tage sichergestellt werden. Glukokortikoide können gleichzeitig an nicht mehr als 3 Gelenken verabreicht werden. Die Intervalle zwischen den Injektionen in dasselbe Gelenk sollten so lang wie möglich sein. Es wird nicht empfohlen, Glukokortikoide mehr als dreimal im Jahr in die Gelenke zu injizieren, die die Hauptstütze des Körpers sind. Injizieren Sie Glukokortikoide nicht direkt in die Sehnen.
Grundbehandlung. Langsam wirkende Medikamente verlangsamen im Gegensatz zu schnell wirkenden NSAIDs die Gelenkzerstörung, beeinflussen Immunprozesse, Remissionszeiten und behalten aufgrund kumulativer Eigenschaften ihre Wirkung mehrere Monate nach dem Absetzen bei. Dazu gehören Methotrexat, Goldverbindungen, Penicillamin, Hydroxychloroquin, Sulfasalazin. In der Regel werden sie nach 3 oder 4 Monaten Behandlung mit unzureichender Wirksamkeit von NSAIDs verschrieben. Mit dem schnellen Fortschreiten der Krankheit werden diese Medikamente zu einem früheren Zeitpunkt verschrieben.
Goldverbindungen normalerweise zusätzlich zu NSAIDs verschrieben, wenn sie die Gelenkentzündung nicht signifikant unterdrücken. Ihre Wirkung entwickelt sich 3-4 Monate nach Beginn der Behandlung. Wenn die maximale Besserung erreicht ist, wird die Dosis schrittweise reduziert. Wird mit Einsetzen der Remission das Medikament abgesetzt, so entwickelt sich in der Regel nach 3-6 Monaten erneut eine Exazerbation. Wenn Sie weiterhin Erhaltungsdosen einführen, kann die erzielte Verbesserung über mehrere Jahre aufrechterhalten werden.
Die Wirksamkeit der Behandlung der rheumatoiden Arthritis mit Goldpräparaten ist vergleichbar mit der von Methotrexat. Der Vorteil ist das Fehlen einer signifikanten Immunsuppression und die Entwicklung von interkurrenten Infektionen. Goldpräparate verursachen jedoch viele NLRs, die einen Medikamentenentzug erfordern.
Goldpräparate sind bei schweren Funktionsstörungen der Leber, der Nieren, der Schwangerschaft sowie bei hämatologischen Erkrankungen kontraindiziert.
Bei der Behandlung mit Goldpräparaten müssen Urin- und Blutuntersuchungen durchgeführt werden (Hämoglobinkonzentration, Leukozytenzahl, Leukozytenformel und Thrombozytenzahl). Die Studien werden im 1. Monat vor jeder Injektion des Arzneimittels und dann alle 1-2 Wochen wiederholt.
Derzeit entwickelt sich aktiv eine neue Richtung in der Behandlung von rheumatoider Arthritis, die sogenannte biologische Therapie, in denen Antikörper, Zytokinrezeptoren und andere immunologisch aktive Medikamente. Unter ihnen sind die vielversprechendsten Methoden mit der Blockierung der Aktivität von entzündlichen Zytokinen des Tumornekrosefaktors (TNF) und Interleukin-1 (IL-1) durch Einführung von monoklonalen Antikörpern, Zytokinantagonisten oder Zytokinrezeptorantagonisten verbunden. Dazu gehören Leflunomid, Etanercept und Infliximab.
Es gibt verschiedene Behandlungsschemata für rheumatoide Arthritis. Nach dem ältesten Schema beginnt die Behandlung mit Ruhe und der Ernennung von NSAIDs. Wenn keine Besserung eintritt, werden Aminochinolin-Medikamente hinzugefügt, dann 5-Aminosalicylsäure-Derivate oder Goldpräparate und später Glukokortikoide, Zytostatika. Bei Anwendung eines solchen Regimes erhalten die Patienten jedoch erst spät wirksame Basismedikamente.
Modernes Schema Step-down-Brücke beinhaltet die kombinierte Ernennung von Methotrexat, einem Goldpräparat, einem Aminochinolinpräparat (Hydroxychloroquin), Glukokortikoiden und Zytostatika ab den ersten Tagen. Bei Erreichen der Wirkung werden die Medikamente nach und nach abgesetzt.
Die Taktik der Behandlung von systemischem Lupus erythematodes hängt von der Lokalisation und Schwere des pathologischen Prozesses ab.
Bei einem mäßigen oder welligen Verlauf mit Fieber, Arthritis, Pleuritis, Perikarditis, Kopfschmerzen oder Hautausschlag sollte die Basistherapie minimal sein und ist manchmal überhaupt nicht erforderlich. Beispielsweise spricht Arthralgie gut auf eine NSAID-Behandlung an. Sie können Acetylsalicylsäure verwenden, insbesondere bei einer Neigung zur Entwicklung von Thrombosen, aber große Dosen dieses Arzneimittels bei systemischem Lupus erythematodes können toxische Leberschäden verursachen.
Bei schwerem systemischem Lupus erythematodes werden Glukokortikoide eingesetzt. Die Anfangsdosis von Prednisolon beträgt: hämolytische Anämie- 60 mg / Tag, bei thrombozytopenischer Purpura - 40-60 mg / Tag, bei schwerer Polyserositis - 20-60 mg / Tag, bei Nierenschäden - 20-60 mg / Tag (in Kombination mit Immunsuppressiva).
Eine Besserung tritt in der Regel erst in den Wochen 4-12 der Behandlung ein und bessert sich möglicherweise erst, wenn die Glucocorticoid-Dosis reduziert wird.
Bei aktivem systemischem Lupus erythematodes oder Lupusnephritis ist eine kombinierte Behandlung (Glukokortikoide + Immunsuppressiva) indiziert. Die am häufigsten verwendeten Medikamente sind Azathioprin in einer Dosis von 2,5 mg/kg pro Tag oder Cyclophosphamid in einer Dosis von 2,5 mg/kg pro Tag. Eine intermittierende Anwendung von Immunsuppressiva ist möglich: Beispielsweise wird Cyclophosphamid (500 mg) intravenös in Abhängigkeit von Bluttestdaten in Intervallen verabreicht.
Bei akuter Vaskulitis und schweren Lupusläsionen des Zentralnervensystems und der Nieren (Lupusnephritis, Neurolupus, rheumatoide Vaskulitis, systemische nekrotisierende Vaskulitis) wird häufig täglich eine Pulstherapie mit Glukokortikoiden (Methylprednisolon in einer Dosis von 1000 mg intravenös für 1 Stunde) angewendet 3 Tage in Folge. Gleichzeitig wird Cyclophosphamid intravenös verabreicht. Diese Behandlung kann mit einer Plasmapherese kombiniert werden.
Bei systemischem Lupus erythematodes jeglicher Schwere, wenn es möglich ist, den Entzündungsprozess zu unterdrücken, werden die minimalen Erhaltungsdosen von Glukokortikoiden oder anderen Arzneimitteln ausgewählt, wobei die Dosis um nicht mehr als 10% reduziert wird. Die Intervalle zwischen den Dosisreduktionen hängen davon ab, wie schnell die anfängliche klinische Besserung erreicht wurde. Die Behandlungsergebnisse werden anhand der Dynamik klinischer Symptome und Laborparameter bewertet.
Glucocorticoid zur äußerlichen Anwendung wird unter Berücksichtigung des Ortes und der Art der Läsion ausgewählt, auch die Darreichungsform spielt eine Rolle. Bei systemischem Lupus erythematodes werden bevorzugt
Salben mittlerer Aktivität und milder, sparsamer lokaler Wirkung, die praktisch keine systemischen UAW verursachen (Hydrocortison 17-Butyrat *, Prednicarbat * 3, Mometasonfuroat *).
Pulstherapie
Bei diffusen Bindegewebserkrankungen, insbesondere rheumatoider Arthritis, kommt die Pulstherapie zum Einsatz. Indikationen für seine Umsetzung gelten als hoch, refraktär gegenüber herkömmlichen Behandlungsmethoden, der Aktivität der Krankheit und ausgeprägten systemischen Manifestationen (schwere kutane Vaskulitis).
Die Pulstherapie besteht in der kurzzeitigen Verschreibung ultrahoher Dosen von Glucocorticoiden. Häufiger wird Methylprednisolon verwendet, das in Form von Succinat in einer Dosis von 1-2 g intravenös über 30-60 Minuten einmal täglich für 3-5 Tage verabreicht wird. Die maximale Konzentration des Arzneimittels im Blut entwickelt sich nach 1 Stunde, gefolgt von einer Abnahme innerhalb von 6-7 Stunden, aber aufgrund eines nicht-genomischen 1-Wirkungsmechanismus wird die Wirkung nach kurzer Zeit festgestellt (mehrere Protokoll). Methylprednisolon reichert sich in verschiedenen Geweben an, mehr in entzündeten als in normalen Geweben, sowie in Erythrozyten. Mit der Pulstherapie können Sie eine schnelle Wirkung erzielen und die Erhaltungsdosen von Glukokortikoiden zur oralen Verabreichung reduzieren.
Die klassische Pulstherapie bei rheumatoider Arthritis wird selten angewendet, häufiger werden große Dosen Methylprednisolon (250-1000 mg) intravenös in Kombination mit Zytostatika verabreicht - Methotrexat in einer Dosis von 20 mg oder Cyclophosphamid in einer Dosis von 400-1000 mg.
Bei systemischem Lupus erythematodes können neben dem klassischen Schema der Pulstherapie bei älteren Patienten, insbesondere bei Neigung zu Bluthochdruck und Myokardschäden, modifizierte Therapien (250-500 mg für 4-12 Tage) angewendet werden.
Bei Patienten mit den schwersten Formen rheumatischer Erkrankungen (Lupusnephritis, Lupusläsion des Zentralnervensystems, rheumatoide Vaskulitis, systemische nekrotisierende Vaskulitis) sollte die Pulstherapie mit der Anwendung von Zytostatika kombiniert werden.
1 Der Hauptwirkungsmechanismus von Glukokortikoiden besteht darin, die Transkription bestimmter Gene zu stimulieren, und seine Umsetzung erfordert mindestens 6 bis 24 Stunden. Derzeit sind die sogenannten nicht-genomischen Wirkungen dieser Medikamente nicht mit der Wirkung auf das Lesen verbunden der genetischen Information von Zellen, wurden untersucht.
24.5. KLINISCHE PHARMAKOLOGIE VON NICHT-STEROIDEN ENTZÜNDUNGSHEMMERN
MITTEL
NSAIDs sind in der klinischen Praxis weit verbreitet.
Die große Popularität von NSAIDs erklärt sich aus der Tatsache, dass sie durch ihre entzündungshemmende, analgetische und fiebersenkende Wirkung Patienten mit Symptomen (Entzündung, Schmerzen, Fieber) lindern, die bei vielen Krankheiten auftreten.
NSAIDs werden in Abhängigkeit von der Schwere der entzündungshemmenden Aktivität und der chemischen Struktur klassifiziert (Tabelle 24-2). Gruppe 1 umfasst Medikamente mit ausgeprägter entzündungshemmender Wirkung. NSAIDs der 2. Gruppe, die eine schwache, praktisch keine klinische Bedeutung haben, entzündungshemmende Wirkung, werden oft als "nicht-narkotische Analgetika" oder "antipyretische Analgetika" bezeichnet.
Tabelle 24-2. Einstufung von NSAIDs
Aus praktischer Sicht ist es wichtig, dass sich Medikamente der gleichen Gruppe und sogar solche mit ähnlicher chemischer Struktur sowohl in der Stärke der Wirkung als auch in der Häufigkeit der Entwicklung und Art der NLR etwas unterscheiden. Klinische Effizienz Das Medikament kann von der Art und den Merkmalen des Krankheitsverlaufs bei einem bestimmten Patienten sowie von seiner individuellen Reaktion abhängen.
Pharmakokinetik
Alle NSAIDs werden im Magen-Darm-Trakt gut resorbiert. Zu einem großen Teil (mehr als 90 %) binden sie an Plasmaalbumin, während sie einige andere Arzneimittel verdrängen und ihre Wirkung verstärken. Viele NSAIDs dringen gut in die Synovialflüssigkeit ein. NSAIDs werden in der Leber biotransformiert, Metaboliten werden über die Nieren ausgeschieden.
Pharmakodynamik
Das wichtigste und gemeinsame Element des Wirkungsmechanismus von NSAIDs ist die Hemmung der Synthese von Prostaglandinen aus Arachidonsäure durch Hemmung des Enzyms Cyclooxygenase (Abb. 24-1).
Reis. 24-1. Stoffwechsel der Arachidonsäure
Prostaglandine haben eine vielseitige biologische Aktivität: Sie wirken als Mediatoren Entzündungsreaktion, sensibilisieren Rezeptoren für Schmerzmediatoren (Histamin, Bradykinin) und mechanische Wirkungen, senken die Schwelle der Schmerzempfindlichkeit, erhöhen die Empfindlichkeit der hypothalamischen Thermoregulationszentren gegenüber der Wirkung endogener Pyrogene (IL-1), deren Bildung durch Mikroorganismen induziert wird und Toxine.
Derzeit wurden zwei Cyclooxygenase-Isoenzyme isoliert, die NSAIDs hemmen. Das erste (COX-1) steuert die Produktion von Prostaglandinen, die die Integrität der Magen-Darm-Schleimhaut, die Blutplättchenfunktion und den Nierenblutfluss regulieren. Das zweite (COX-2), das an der Synthese von Prostaglandinen während einer Entzündung beteiligt ist, wird intensiv unter dem Einfluss einer Reihe von Gewebefaktoren gebildet, die eine Entzündungsreaktion auslösen (Zytokine). Es wird angenommen, dass die entzündungshemmende Wirkung von NSAIDs auf die Hemmung von COX-2 und deren zurückzuführen ist Nebenwirkungen- Hemmung von COX-1, und die Medikamente unterscheiden sich in ihrer Selektivität für verschiedene Formen von Cyclooxygenase, was es ermöglicht, ihre vergleichende Aktivität und Toxizität zu beurteilen.
So ist eine ausgeprägte Selektivität für COX-1 charakteristisch für Acetylsalicylsäure, Indomethacin, Ketoprofen, Piroxicam, Sulindac®. Moderate Selektivität für COX-1 zeigen Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen, Lornoxicam, moderate Selektivität für COX-2 - Etodolac®, Meloxicam, Nimesulid, Nabumeton®, ausgeprägte Selektivität für COX-2 - Celecoxib.
Die entzündungshemmende Wirkung von NSAIDs kann mit der Stabilisierung von Lysosomenmembranen, der Hemmung der Neutrophilenaktivierung und der beeinträchtigten Freisetzung von Entzündungsmediatoren aus ihnen in Verbindung gebracht werden. Bei der Umsetzung der analgetischen Wirkung wird die Weiterleitung von Schmerzimpulsen auf der Ebene verletzt Rückenmark(Metamisol-Natrium) und Aktivierung von Opioidrezeptoren (Lornoxicam).
NSAIDs unterdrücken überwiegend die Exsudationsphase. In ihrer entzündungshemmenden Wirkung sind alle NSAR den Glukokortikoiden unterlegen, die durch Hemmung des Enzyms Phospholipase den Metabolismus von Phospholipiden hemmen und die Bildung von Prostaglandinen und Leukotrienen, die auch die wichtigsten Entzündungsmediatoren sind, stören.
Die Entfaltung der entzündungshemmenden Wirkung hinkt der analgetischen Wirkung hinterher. Der Schmerz lässt in den ersten Stunden nach und die entzündungshemmende Wirkung tritt nach 10-14 Tagen regelmäßiger Einnahme und mit der Ernennung von Naproxen oder Oxicam noch später auf - nach 2-4 Wochen.
Analgetische Wirkung von NSAIDsäußert sich verstärkt durch Schmerzen geringer und mittlerer Intensität in Muskeln, Gelenken, Sehnen, Nervenstämmen, bei Kopf- oder Zahnschmerzen. Bei starken viszeralen Schmerzen sind die meisten NSAIDs weniger wirksam als narkotische Analgetika (Morphin-Gruppe). Im Gegensatz zu narkotische Analgetika NSAIDs dämpfen das Atmungszentrum nicht und verursachen keine Drogenabhängigkeit.
Antipyretische Wirkung. NSAIDs können nur eine erhöhte Körpertemperatur senken und wirken sich nicht auf die Normaltemperatur aus. Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass NSAIDs nur symptomatisch sind und weder antibakteriell noch antiviral wirken. Bei anhaltendem Fieber, Schmerzen, Verschlechterung des Allgemeinbefindens sollten Patienten einen Arzt aufsuchen.
antiaggregatorische Wirkung. Als Folge der Hemmung von COX-1 in Blutplättchen wird die Synthese des endogenen Proaggregats Thromboxan unterdrückt. Die ausgeprägteste antiaggregatorische Aktivität hat Acetylsalicylsäure, die in einer niedrigen Tagesdosis (75-250 mg) verschrieben wird. Selektive COX-2-Hemmer beeinflussen die Thrombozytenaggregation nicht.
Indikationen für die Verwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika
Rheumatische Erkrankungen. Rheuma (rheumatisches Fieber), rheumatoide, Gicht- und Psoriasis-Arthritis, Morbus Bechterew, Morbus Bechterew, Reiter-Syndrom.
Nichtrheumatische Erkrankungen des Bewegungsapparates. Arthrose, Myositis, Tendovaginitis, Trauma (Haushalt, Sport).
neurologische Erkrankungen. Neuralgie, Ischias, Ischias, Hexenschuss.
Nieren-, Leberkoliken.
Kopf u Zahnschmerzen, postoperative Schmerzen.
Fieber (normalerweise bei einer Körpertemperatur über 38,5 ° C).
Vorbeugung von arterieller Thrombose.
Dysmenorrhoe (Schmerzlinderung verbunden mit einer Erhöhung des Uterustonus mit Hyperproduktion von Prostaglandin F2a; zusätzlich zur analgetischen Wirkung nimmt der Blutverlust ab).
Hauptsächlich negative Eigenschaft NSAIDs - hohes Risiko Entwicklung von Nebenwirkungen aus dem Magen-Darm-Trakt. Bei 30-40% der Patienten, die NSAIDs erhalten, werden dyspeptische Störungen (Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen) festgestellt, bei 10-20% - Erosion und Geschwüre des Magens und Zwölffingerdarms, bei 2-5% - Blutungen und Perforationen.
Die ulzerogene Wirkung ist teilweise mit der lokalen schädigenden Wirkung von NSAIDs verbunden und beruht hauptsächlich auf der Hemmung von COX-1 als Folge einer systemischen Wirkung. Klinische Manifestationen fehlen bei fast 60 % der Patienten, insbesondere bei älteren Menschen, und die Diagnose wird in vielen Fällen durch Endoskopie gestellt. Leicht, aber ständig blutende Erosionen und Geschwüre können zu einem systematischen Blutverlust im Stuhl (2-5 ml / Tag) und zur Entwicklung einer Eisenmangelanämie führen. Etwas weniger gastrotoxisch wirken Darreichungsformen mit magensaftresistentem Überzug.
Risikofaktoren für Gastrotoxizität: weibliches Geschlecht, Alter über 60 Jahre, Rauchen, Alkoholmissbrauch, Geschwüre in der Familienanamnese, gleichzeitig schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Einnahme von Glukokortikoiden, Immunsuppressiva, Antikoagulanzien, Langzeitbehandlung mit NSAIDs, hohe Dosen oder gleichzeitige Anwendung von zwei oder mehr NSAIDs. Acetylsalicylsäure, Indomethacin und Piroxicam haben die größte Gastrotoxizität.
Methoden zur Verbesserung der Verträglichkeit von nichtsteroidalen Antirheumatika
Gleichzeitige Verabreichung von Medikamenten, die die Magen-Darm-Schleimhaut schützen. Gemäß kontrollierten klinischen Studien ist ein synthetisches Analogon von Prostaglandin E2, Misoprostol, hochwirksam bei der Verhinderung der Entwicklung von Geschwüren sowohl im Magen als auch in Zwölffingerdarm. Der Protonenpumpenhemmer Omeprazol ist etwa so wirksam wie Misoprostol, aber besser verträglich.
Änderung der Taktik der Verwendung von NSAIDs:
Dosisreduktion;
Umstellung auf parenterale, rektale oder topische Verabreichung;
Zweck von magensaftresistenten Darreichungsformen; die negative Wirkung auf den Gastrointestinaltrakt ist weniger eine lokale als eine systemische Reaktion.
Die Verwendung von NSAIDs, die Selektivität für COX-2 zeigen, insbesondere bei Risikopatienten.
Die Entwicklung eines Magengeschwürs bei einem Patienten erfordert die Abschaffung von NSAIDs und eine spezifische Behandlung. Eine fortgesetzte Anwendung von NSAIDs, beispielsweise bei rheumatoider Arthritis, ist nur mit der Ernennung von Misoprostol oder Omeprazol und regelmäßiger endoskopischer Überwachung möglich.
Zwei Hauptmechanismen der negativen Wirkung von NSAIDs auf die Nieren wurden identifiziert:
Indem sie die Synthese von Prostaglandinen in den Nieren blockieren, verursachen NSAIDs eine Vasokonstriktion und eine Verschlechterung des renalen Blutflusses; dies führt zur Entwicklung von ischämischen Veränderungen in den Nieren und zu einer Störung ihrer Funktion; als Folge gibt es Ödeme, Hypernatriämie, Hyperkaliämie, erhöhte Serumkreatininkonzentration, Blutdruck; am stärksten beeinflussen den renalen Blutfluss Indomethacin und Phenylbutazon;
Direkte Wirkung auf das Nierenparenchym mit der Entwicklung einer interstitiellen Nephritis (der sogenannten analgetischen Nephropathie) und schwerem Nierenversagen;
Risikofaktoren für Nephrotoxizität: Alter über 65 Jahre, Leberzirrhose, frühere Nierenpathologie, vermindertes BCC, Langzeitanwendung von NSAIDs, gleichzeitige Anwendung von Diuretika.
Hämatotoxizität ist am typischsten für NSAIDs der Gruppe der Pyrazolidine und Pyrazolone, insbesondere für Phenylbutazon. Die gefährlichsten Komplikationen bei ihrer Verwendung sind aplastische Anämie und Agranulozytose. Phenylbutazon sollte nur als Reservemedikament und in möglichst kurzer Kur verabreicht werden.
Hepatotoxizität besteht hauptsächlich in Veränderungen in der Aktivität von Transaminasen und anderen Enzymen. In schweren Fällen entwickelt sich eine Gelbsucht, eine medikamenteninduzierte Hepatitis.
Überempfindlichkeitsreaktionen - Hautausschlag, Quincke-Ödem, anaphylaktischer Schock, Bronchospasmus. Beschrieben ist ein Aspirin-Trias: eine Kombination aus Polyposis der Nase und/oder der Nasennebenhöhlen, Asthma und völliger Intoleranz gegenüber Acetylsalicylsäure. Es ist ratsam, die Verschreibung dieses Arzneimittels an Patienten mit Asthma bronchiale zu vermeiden.
Neurotoxizität äußert sich in Kopfschmerzen, Schwindel, gestörten Reflexreaktionen, die am charakteristischsten für Indomethacin sind.
Das Reye-Syndrom entwickelt sich, wenn Kindern mit Virusinfektionen (Grippe, Windpocken) Acetylsalicylsäure verschrieben wird. Manifestiert durch schwere Enzephalopathie, Hirnödem und Leberschäden ohne Gelbsucht, aber mit einer hohen Konzentration von Cholesterin und erhöhter Aktivität von Leberenzymen. Die Sterblichkeit ist sehr hoch (bis zu 80 %). Verwenden Sie Acetylsalicylsäure nicht bei Virusinfektionen bei Kindern unter 12 Jahren.
Kontraindikationen für die Verwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika
NSAIDs sind bei erosiven und ulzerativen Läsionen des Gastrointestinaltrakts kontraindiziert, insbesondere im akuten Stadium, bei schweren Leber- und Nierenverletzungen, Zytopenien, individueller Unverträglichkeit, Schwangerschaft. Gegebenenfalls am sichersten anwenden (jedoch nicht vor der Geburt!) Acetylsalicylsäure in kleinen Dosen.
Zuweisungsregeln
Für jeden Patienten sollte das wirksamste Medikament mit der besten Verträglichkeit ausgewählt werden. Die Empfindlichkeit von Patienten gegenüber NSAIDs auch nur einer chemischen Gruppe kann stark variieren, und die Unwirksamkeit eines der Medikamente zeigt noch nicht die Unwirksamkeit der Gruppe als Ganzes an.
Die Behandlung sollte mit der niedrigsten Dosis beginnen, die bei guter Verträglichkeit nach 2-3 Tagen gesteigert werden kann. BEI letzten Jahren Bei gut verträglichen Arzneimitteln (Ibuprofen) besteht die Tendenz, die Einzel- und Tagesdosen zu erhöhen, während die Höchstdosen von Acetylsalicylsäure, Indomethacin und Piroxicam weiterhin begrenzt sind. Es sollte beachtet werden, dass sich die entzündungshemmende Wirkung von Acetylsalicylsäure nur in Dosen über 4 g / Tag manifestiert.
Bei einer langfristigen Kurbehandlung sollten NSAIDs nach den Mahlzeiten eingenommen werden. Um eine schnelle analgetische oder fiebersenkende Wirkung zu erzielen, ist es vorzuziehen, Medikamente auf nüchternen Magen zu verschreiben und ein Glas Wasser zu trinken. NSAIDs werden im Magen-Darm-Trakt am schnellsten resorbiert und geben daher mehr ab schnelle Wirkung[Naproxen, Diclofenac, wasserlösliche (Brause-)Formen von Acetylsalicylsäure und Paracetamol]. Zur schnellen Schmerzlinderung können auch parenterale Darreichungsformen von NSAIDs (Diclofenac, Ketorolac) verschrieben werden.
Der Zeitpunkt der Einnahme von NSAIDs kann durch die maximale Schwere der Krankheitssymptome (Schmerzen, Steifheit in den Gelenken) bestimmt werden. Sie können von den allgemein anerkannten Schemata (Empfang 2-3 mal täglich) abweichen, wodurch Sie in der Regel mit einer geringeren Tagesdosis eine größere therapeutische Wirkung erzielen können.
Die gleichzeitige Anwendung von zwei oder mehr NSAIDs ist unpraktisch, da die Wirksamkeit solcher Kombinationen nicht objektiv nachgewiesen wurde (eine Ausnahme kann die Ernennung von Paracetamol in Kombination sein
mit anderen NSAIDs zur Verstärkung der analgetischen Wirkung) und das Risiko von Nebenwirkungen steigt.
Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
Bei gleichzeitiger Ernennung von NSAIDs kann die Wirkung von indirekten Antikoagulanzien und blutzuckersenkenden Mitteln verstärkt werden. Sie schwächen jedoch die Wirkung von Antihypertensiva, erhöhen die Toxizität von Aminoglykosiden, Digoxin und einigen anderen Medikamenten, was eine signifikante Wirkung hat klinische Bedeutung(Tabelle 24-3).
Viele Medikamente, die gleichzeitig mit NSAIDs verschrieben werden, können wiederum ihre Pharmakokinetik und Pharmakodynamik beeinflussen:
Aluminiumhaltige Antazida (Almagel*, Maalox*) und Cole-Styramin® reduzieren die Resorption von NSAIDs im Magen-Darm-Trakt;
Glukokortikoide und langsam wirkende (basische) Entzündungshemmer (Goldpräparate) verstärken die entzündungshemmende Wirkung von NSAIDs;
Narkotische Analgetika u Beruhigungsmittel verstärken die analgetische Wirkung von NSAIDs.
Acetylsalicylsäure (Aspirin)
Acetylsalicylsäure ist das erste NSAID. In klinischen Studien dient es typischerweise als Standard, mit dem andere Wirksamkeit und Verträglichkeit vergleichen.
NSAIDs.
Pharmakodynamik
Die Pharmakodynamik von Acetylsalicylsäure hängt von der Tagesdosis ab: kleine Dosen - 30-325 mg - bewirken eine Hemmung der Thrombozytenaggregation; mittlere Dosen (0,5-2 g) wirken analgetisch und fiebersenkend; große Dosen (4-6 g) wirken entzündungshemmend. In hohen Dosen (mehr als 4 g) stimuliert es die Ausscheidung von Harnsäure und stört seine Resorption Nierentubuli.
Pharmakokinetik
Gut resorbiert im Magen-Darm-Trakt. Die Halbwertszeit von Acetylsalicylsäure beträgt nur 15-20 Minuten. Unter Einwirkung von Esterasen der Magenschleimhaut, der Leber und des Blutes von
Tilsalicylsäure wird Salicylat abgespalten, das die pharmakologische Hauptaktivität besitzt. Die maximale Konzentration von Salicylat im Blut entwickelt sich 2 Stunden nach der Einnahme von Acetylsalicylsäure, seine Halbwertszeit beträgt 4-6 Stunden. Es wird in der Leber metabolisiert, im Urin ausgeschieden und mit einem Anstieg des pH-Werts des Urins (z. B. bei der Ernennung von Antazida) steigt die Ausscheidung. Bei Verwendung großer Dosen von Acetylsalicylsäure ist es möglich, metabolisierende Enzyme zu sättigen und die Halbwertszeit von Salicylat auf 15-30 Stunden zu erhöhen.
Interaktionen
Glukokortikoide beschleunigen den Metabolismus und die Ausscheidung von Acetylsalicylsäure. Die Resorption von Acetylsalicylsäure im Magen-Darm-Trakt wird durch Coffein und Metoclopramid verstärkt. Acetylsalicylsäure hemmt die Magenalkoholdehydrogenase, was zu einer Erhöhung des Ethanolspiegels im Körper führt.
NLR
Acetylsalicylsäure kann die Magenschleimhaut schädigen und zur Entwicklung von Erosionen und / oder Geschwüren führen, die oft durch das Auftreten von Blutungen kompliziert werden, selbst wenn sie in niedrigen Dosen angewendet wird - 75-300 mg / Tag (als Thrombozytenaggregationshemmer) . Das Blutungsrisiko ist dosisabhängig. Erhöhte Blutungen entwickeln sich aufgrund einer Verletzung der Thrombozytenaggregation und der Hemmung der Prothrombinsynthese in der Leber (letztere - mit einer Aspirin-Dosis von mehr als 5 g / Tag).
Bei Einnahme von Acetylsalicylsäure sind Überempfindlichkeitsreaktionen möglich: Hautausschlag, Bronchospasmus. Eine besondere nosologische Form sticht hervor – das Fernand-Vidal-Syndrom („Aspirin-Trias“): eine Kombination aus Nasenpolyposis und/oder Nasennebenhöhlen, Bronchialasthma und vollständige Intoleranz gegenüber Acetylsalicylsäure. Daher wird empfohlen, Acetylsalicylsäure und andere NSAIDs bei Patienten mit Bronchialasthma mit großer Vorsicht anzuwenden.
Das Reye-Syndrom entwickelt sich, wenn Kindern mit Virusinfektionen (Grippe, Windpocken) Acetylsalicylsäure verschrieben wird. Es zeigt sich mit schwerer Enzephalopathie, Hirnödem und Leberschäden, die ohne Gelbsucht, aber mit hohen Cholesterin- und Leberenzymwerten auftreten. Verleiht eine sehr hohe Letalität (bis zu 80%). Daher sollte Acetylsalicylsäure bei akuten Virusinfektionen der Atemwege bei Kindern in den ersten 12 Lebensjahren nicht angewendet werden.
Eine Überdosierung oder Vergiftung in leichten Fällen äußert sich in Symptomen des „Salicylismus“: Tinnitus (ein Zeichen der „Sättigung“ mit Salicylat), Taubheit, Hörverlust, Kopfschmerzen, Sehstörungen, manchmal Übelkeit und Erbrechen. Bei schwerer Vergiftung entwickeln sich Störungen des Zentralnervensystems und des Wasser-Elektrolyt-Stoffwechsels. Es kommt zu Atemnot (infolge Reizung des Atemzentrums), Säure-Basen-Störungen (erst respiratorische Alkalose durch Kohlendioxidverlust, dann metabolische Azidose durch Hemmung des Gewebestoffwechsels), Polyurie, Hyperthermie, Dehydratation. Der myokardiale Sauerstoffverbrauch steigt, Herzversagen, Lungenödem können sich entwickeln. Am empfindlichsten auf toxische Wirkung Salicylat-Kinder unter 5 Jahren, bei denen es sich wie bei Erwachsenen durch schwere Störungen des Säure-Basen-Haushalts und neurologische Symptome äußert.
Hinweise
Acetylsalicylsäure wird als Analgetikum, Antipyretikum und Thrombozytenaggregationshemmer verwendet. Acetylsalicylsäure wird bei Verdacht auf Herzinfarkt oder sofort verschrieben ischämischer Schlaganfall. Gleichzeitig hat Acetylsalicylsäure eine geringe Wirkung auf Thrombosen in den Venen, daher sollte das Medikament nicht verwendet werden, um postoperative Thrombosen bei Operationen zu verhindern, wo Heparin das Mittel der Wahl ist. Acetylsalicylsäure ist eines der Mittel der Wahl zur Behandlung von rheumatoider Arthritis, einschließlich juveniler Arthritis.
Diclofenac
Diclofenac ist eines der weltweit am häufigsten verwendeten NSAIDs. Diclofenac kombiniert eine hohe entzündungshemmende Wirkung mit einer guten Langzeitverträglichkeit und wird in der Rheumatologie weit verbreitet eingesetzt. Es hat eine starke und schnelle analgetische Wirkung.
Pharmakokinetik
Diclofenac wird aus dem Magen-Darm-Trakt gut resorbiert. Die Bioverfügbarkeit beträgt 50-60 % aufgrund des "First Pass"-Effekts. Die maximale Konzentration im Blut entwickelt sich 0,5-2 Stunden nach der Einnahme und 10-30 Minuten nach der intramuskulären Injektion. Die Halbwertszeit beträgt 1,5-2 Stunden.
NLR
Diclofenac wird im Allgemeinen gut vertragen. Bei längerer Anwendung kann sich das Medikament negativ auf den Magen-Darm-Trakt und insbesondere auf die Leber auswirken, so dass eine klinische und labortechnische Überwachung erforderlich ist.
Meloxicam
Meloxicam ist ein Vertreter einer neuen Generationen von NSAR- selektive COX-2-Hemmer. Aufgrund dieser Eigenschaft hemmt Meloxicam selektiv die Bildung von Prostaglandinen, die an der Entstehung von Entzündungen beteiligt sind. Gleichzeitig hemmt es COX-1 viel schwächer und hat daher weniger Einfluss auf die Synthese von Prostaglandinen, die den Nierenblutfluss, die Produktion von schützendem Schleim im Magen und die Thrombozytenaggregation regulieren. Das Medikament wird häufig Patienten mit rheumatoider Arthritis und Osteoarthritis verschrieben.
Pharmakokinetik
Die Bioverfügbarkeit bei oraler Einnahme beträgt 89 % und ist unabhängig von der Nahrungsaufnahme. Die maximale Konzentration im Blut entwickelt sich nach 5-6 Stunden. Die Gleichgewichtskonzentration wird in 3-5 Tagen hergestellt. Die Halbwertszeit beträgt 20 Stunden, sodass Sie das Medikament 1 Mal pro Tag verschreiben können.
Ibuprofen
Ibuprofen ist zusammen mit Paracetamol eines der sichersten NSAIDs, die zur Anwendung empfohlen werden, auch bei Kindern. Das Medikament zeichnet sich durch eine gute analgetische und antipyretische Wirkung aus, die entzündungshemmende Aktivität des Medikaments ist gering. Es wird häufiger als Analgetikum sowie in leichten Fällen von rheumatoider Arthritis und Osteoarthritis eingesetzt.
Pharmakokinetik
Die maximale Konzentration im Blut entwickelt sich 1-2 Stunden nach der Einnahme. Es wird schnell metabolisiert und aus dem Körper ausgeschieden. Die Halbwertszeit beträgt 1,5-2,5 Stunden, dadurch bleiben die analgetischen und fiebersenkenden Wirkungen bis zu 8 Stunden erhalten. Der Vorteil des Medikaments ist eine gute Verträglichkeit, seltene Entwicklung von Nebenwirkungen. Es hat die am wenigsten schädigende Wirkung auf die Magenschleimhaut
andere NSAIDs.
Metamizol
in Russland und einigen Entwicklungsländer Metamizol (Analgin) und metamizolhaltige Mittel sind weit verbreitet. In Großbritannien, Schweden, Norwegen, Saudi-Arabien, den Vereinigten Arabischen Emiraten, den USA, Australien, Israel, Dänemark, den Niederlanden, Irland, Deutschland, Singapur und anderen Ländern ist Metamizol aufgrund einer Vielzahl von unerwünschten Arzneimittelwirkungen, wie Depressionen, verboten Funktionen. Knochenmark, Agranulozytose, aplastische Anämie, die Entwicklung von Komplikationen durch die Nieren ( interstitielle Nephritis), Leber (Hepatitis), Lunge (Alveolitis), Lyell-Syndrom, Stevens-Johnson-Syndrom.
Paracetamol (Paracetamol)
Paracetamol hemmt die Synthese von Prostaglandinen im zentralen Nervensystem stärker als in peripheren Geweben. Daher hat es eine überwiegend "zentrale" analgetische und fiebersenkende Wirkung und eine sehr schwache "periphere" entzündungshemmende Aktivität.
Pharmakokinetik
Paracetamol wird bei oraler und rektaler Verabreichung gut resorbiert. Die maximale Konzentration im Blut entwickelt sich 0,5-2 Stunden nach der Einnahme. Das Medikament wird in der Leber in zwei Stufen metabolisiert: Zunächst werden unter Einwirkung von Cytochrom P-450 intermediäre hepatotoxische Metaboliten gebildet, die dann mit Glutathion konjugiert werden. 3 % des verabreichten Paracetamols werden unverändert über die Nieren ausgeschieden. Die Halbwertszeit beträgt 2-2,5 Stunden. Wirkungsdauer - 3-4 Stunden.
Nebenwirkungen
Paracetamol gilt als eines der sichersten NSAIDs. Bei längerer Anwendung von Paracetamol steigt jedoch das Risiko, eine schwere Nephropathie zu entwickeln, die zu terminalem Nierenversagen führt. Es basiert auf der nephrotoxischen Wirkung von Paracetamol-Metaboliten, insbesondere Para-Aminophenol. Man sollte sich auch der Hepatotoxizität von Paracetamol bewusst sein, wenn es in sehr hohen Dosen eingenommen wird. Die gleichzeitige Einnahme davon in einer Dosis von mehr als 10 g bei Erwachsenen oder mehr als 140 mg / kg bei Kindern führt zu Vergiftungen, begleitet von schweren Leberschäden. Grund ist die Erschöpfung der Glutathionreserven und die Anhäufung von Zwischenprodukten des Stoffwechsels von Paracetamol, die hepatotoxisch wirken.
Es muss bedacht werden, dass eine forcierte Diurese bei einer Paracetamol-Vergiftung unwirksam und sogar gefährlich ist, Peritonealdialyse und Hämodialyse sind unwirksam. Effektive Einnahme von Sorbentien, Glutathionspendern (Acetylcystein), Plasmatransfusion.
Interaktionen
Die Resorption von Paracetamol im Magen-Darm-Trakt wird durch Metoclopramid und Koffein verstärkt.
Leberenzyminduktoren (Phenytoin, Barbiturate, Rifampicin, Phenylbutazon, trizyklische Antidepressiva, Ethanol und einige andere) beschleunigen den Abbau von Paracetamol zu hepatotoxischen Metaboliten und erhöhen das Risiko einer Leberschädigung.
Nimesulid
Nimesulid ist ein selektiver COX-2-Hemmer. In dieser Hinsicht stört es selektiv die Bildung von Prostaglandinen, die an der Bildung einer Entzündungsreaktion beteiligt sind, und beeinflusst nicht die Produktion von Prostaglandinen, die den Nierenblutfluss und die Integrität der Magen-Darm-Schleimhaut regulieren. Verletzt nicht die Synthese von Thromboxan und beeinflusst daher nicht die Thrombozytenaggregation.
NLR
Bei der Anwendung von Nimesulid ist das Risiko, eine erhöhte Aktivität der hepatischen Transaminase, Hepatitis, akutes Leberversagen, das eine Lebertransplantation erfordert, zu entwickeln, ziemlich hoch. Bei der Einnahme von Nimesulid sind allergische Reaktionen möglich, einschließlich Stevens-Johnson-Syndrom, Lyell-Syndrom. Die Anwendung von Nimesulid kann die weibliche Fruchtbarkeit beeinträchtigen. In einigen Ländern ist der Verkauf von Nimesulid verboten. Die European Medical Agency (EMEA) hat eine Reihe von Einschränkungen eingeführt: Das Regime sollte 200 mg pro Tag nicht überschreiten; die Zulassungsdauer sollte 15 Tage nicht überschreiten.
24.6. KLINISCHE PHARMAKOLOGIE VON GLUCOCORTICOIDS
Glukokortikoide sind Hormone, die von der Nebennierenrinde produziert werden. Der Begriff bezieht sich auch auf halbsynthetische Medikamente wie Prednisolon, Dexamethason und andere Medikamente, die Derivate von Hydrocortison sind, dem aktivsten natürlichen Glucocorticoid.
In der Nebennierenrinde werden zwei Glucocorticoide synthetisiert: Cortison und Hydrocortison (Cortisol). Cortison ist eine biologisch inaktive Verbindung, die in der Leber zu Hydrocortison umgewandelt wird. Beide natürlichen Glucocorticoide haben eine Mineralocorticoid-Aktivität, die jedoch schwächer ist als echte Mineralocorticoide.
Die Produktion von Glucocorticoiden wird durch das Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-System gesteuert. Das Schlüsselorgan, das die Synthese von Glucocorticoiden reguliert, ist der Hypothalamus, der auf die Konzentration von Hydrocortison im Plasma im Blut und auf Stress reagiert. Bei einer niedrigen Konzentration von Glukokortikoiden im Blut oder Stress (Trauma, Infektion, körperlicher Stress) produziert der Hypothalamus den Corticotropin-Releasing-Faktor (Corticoliberin), der die Freisetzung des adrenocorticotropen Hormons (ACTH) aus der Hypophyse stimuliert. Unter der Wirkung von ACTH werden in den Nebennieren Glucocorticoide und Mineralocorticoide synthetisiert. Bei einem Überschuss an Glukokortikoiden im Blut stellt der Hypothalamus die Produktion des Corticotropin-Releasing-Faktors ein. Somit funktioniert das Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-System gemäß dem Mechanismus der negativen Rückkopplung (Abb. 24-2).
Reis. 24-2. Regulation der Funktion des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems
Die Freisetzung von Glukokortikoiden aus den Nebennieren ins Blut erfolgt tagsüber nicht gleichmäßig, sondern in Form von 8-12 Impulsen, die dem zirkadianen Rhythmus gehorchen. Die maximale Sekretion von Hydrocortison erfolgt in den frühen Morgenstunden (6-8 Stunden) und nimmt abends und nachts stark ab.
Pharmakokinetik
Glukokortikoide werden im Magen-Darm-Trakt gut resorbiert. Die maximale Konzentration im Blut wird nach 0,5 bis 1,5 Stunden beobachtet, Nahrung verlangsamt die Absorptionsrate etwas, verringert jedoch nicht ihren Grad.
Glukokortikoide zur Injektion sind in Form verschiedener Ester erhältlich. Succinate, Hemisuccinate und Phosphate sind wasserlöslich, wirken schnell und relativ kurzfristig. In Notfallsituationen sind dies die Medikamente der Wahl, sie werden intravenös verabreicht. Bei intramuskulärer Verabreichung maximale Wirkung entwickelt sich in 1-2 Stunden Acetate und Acetonide sind feinkristalline, wasserunlösliche Suspensionen, deren Wirkung sich langsam entwickelt (mehrere Stunden) und lange anhält (mehrere Wochen). Sie sind für die intra- und periartikuläre Verabreichung vorgesehen. Bei intramuskulärer Verabreichung werden sie langsam resorbiert, mit Wirkungseintritt nach 1-2 Tagen, mit einem Maximum nach 4-8 Tagen und einer Dauer von bis zu 4 Wochen. Sie können nicht intravenös verabreicht werden.
Stoffwechsel. Glukokortikoide unterliegen in der Leber einer Biotransformation unter Bildung von inaktiven Metaboliten, und natürliche Metaboliten sind schneller als halbsynthetische. Cortison und Prednison durchlaufen zunächst einen First-Pass-Metabolismus aktive Formen- Hydrocortison bzw. Prednison. Fluorierte Glucocorticoide (Triamcinolon, Dexamethason, Betamethason) werden langsamer biotransformiert als alle anderen.
Im Blutplasma binden Glukokortikoide an Proteine (Transcortin, Albumine) und zu 90% natürlich und zu 40-60% halbsynthetisch. Dies ist auf die höhere Konzentration halbsynthetischer Glucocorticoide in den Geweben und ihre höhere Aktivität zurückzuführen.
Die Ausscheidung inaktiver Metaboliten von Glukokortikoiden erfolgt über die Nieren. Natürliche Glukokortikoide haben die kürzeste T 1 / 2, fluorierte Medikamente - die längste. Bei Nierenversagen ändert sich dieser Parameter nicht und eine Dosisanpassung ist nicht erforderlich.
Pharmakodynamik
Nach Passieren der Zellmembran binden Glukokortikoide im Zytoplasma an einen spezifischen Steroidrezeptor. Der aktivierte Glukokortikoid-Rezeptor-Komplex dringt in den Zellkern ein, bindet an DNA und stimuliert die Bildung von Boten-RNA. Als Ergebnis der RNA-Translation werden verschiedene regulatorische Proteine an Ribosomen synthetisiert. Eines der wichtigsten ist Lipocortin, das das Enzym Phospholipase A 2 hemmt und dadurch die Synthese von Prostaglandinen und Leukotrienen hemmt, die für die Entstehung der Entzündungsreaktion von großer Bedeutung sind.
Es gibt auch eine Theorie der nicht-genomischen Wirkung von Glukokortikoiden, nach der die Wirkungen nicht nur durch den Zellkern, sondern auch durch Membran- und zytoplasmatische Rezeptoren realisiert werden. Aus diesem Grund können sich einige Glucocorticoid-Wirkungen schneller entwickeln, insbesondere wenn hohe Dosen intravenös verabreicht werden. Die maximale pharmakologische Aktivität von Glucocorticoiden fällt jedoch auf den Zeitraum, in dem ihre Spitzenkonzentrationen im Blut bereits zurückliegen.
Wasser-Elektrolyt-Gleichgewicht. Die Medikamente dieser Gruppe verlangsamen die Ausscheidung von Natrium und Wasser aus dem Körper infolge einer erhöhten Reabsorption in den distalen Nierentubuli, erhöhen die Ausscheidung von Kalium (Mineralocorticoid-Aktivität). Diese Wirkungen sind eher typisch für natürliche Glucocorticosteroide (Cortison und Hydrocortison), weniger für halbsynthetische (Prednison, Prednisolon, Methylprednisolon). Die fluorierten Arzneimittel Triamcinolon, Dexamethason und Betamethason haben keine mineralocorticoide Aktivität.
Kohlenhydratstoffwechsel. Eine Erhöhung der Glukosekonzentration im Blut aufgrund der Stimulierung der Glukoneogenese in der Leber, eine Abnahme der Durchlässigkeit von Membranen für Glukose. Glykosurie und Steroiddiabetes können sich entwickeln.
Proteinaustausch. Hemmung der Synthese und verstärkte Proteinabbauprozesse, insbesondere im Haut-, Muskel- und Knochengewebe. Dies äußert sich in Gewichtsverlust, Muskelschwäche, Haut- und Muskelatrophie, Striae, Blutungen und verzögerter Wundheilung.
Fettaustausch. Umverteilung des subkutanen Fettgewebes nach Cushingoid-Typ (Itsenko-Cushing-Syndrom: mondförmiges Gesicht, Adipositas vom Hypophysentyp, Hirsutismus, erhöhter Blutdruck, Dysmenorrhoe, Striae). Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Lipolyse in den Geweben der Extremitäten vorherrscht und die Lipogenese in den Geweben von Brust, Hals, Gesicht und Schultergürtel vorherrscht.
Kalziumaustausch. Glukokortikoide reduzieren die Kalziumaufnahme im Darm, fördern die Freisetzung aus dem Knochengewebe und erhöhen die Ausscheidung über den Urin. Als Folge können sich Osteoporose, Hypokalzämie und Hyperkalziurie entwickeln.
Das Herz-Kreislauf-System. Glukokortikoide erhöhen die Empfindlichkeit von Adrenorezeptoren gegenüber Katecholaminen und verstärken die pressorische Wirkung von Angiotensin II. Sie reduzieren die Kapillarpermeabilität, erhalten den normalen Arteriolentonus und die myokardiale Kontraktilität aufrecht. Bei Nebenniereninsuffizienz nimmt das Herzzeitvolumen ab, die Arteriolen dehnen sich aus und die Reaktion auf Adrenalin wird geschwächt. Zusammen mit einer durch Mineralokortikoidmangel verursachten Hypovolämie können diese Veränderungen zu einem Gefäßkollaps führen.
Entzündungshemmende Wirkung. Glukokortikoide hemmen alle Entzündungsphasen. Bei ihrer entzündungshemmenden Wirkung sind viele Faktoren wichtig: Hemmung der Phospholipase A und die damit verbundene Störung der Bildung von Prostaglandinen und Leukotrienen, Stabilisierung von Lysosomenmembranen, Verringerung der Kapillarpermeabilität, Hemmung der Migration von Neutrophilen und Makrophagen an die Stelle von Entzündungen, Hemmung der Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese, Unterdrückung der Zytokinbildung durch Lymphozyten und Makrophagen.
Immunmodulatorische und antiallergische Wirkung. Glucocorticoide hemmen die Proliferation Lymphgewebe und zelluläre Immunität, die ihrer Verwendung bei Organ- und Gewebetransplantationen zugrunde liegt. Diese Medikamente hemmen die Bildung und stören die Kinetik von T-Lymphozyten, verringern ihre zytotoxische Aktivität, verhindern die Wechselwirkung von Immunglobulinen mit Mastzellen, Makrophagen und hemmen die Freisetzung biologisch aktiver Substanzen aus ihnen.
Blut. Glukokortikoide verursachen Lymphozytopenie, Monozytopenie und Eosinopenie, regen aber die Bildung von roten Blutkörperchen und Blutplättchen an.
Nach Einnahme von nur 1 Dosis Glukokortikoiden nimmt die Anzahl der Lymphozyten, Monozyten, Eosinophilen und Basophilen bei gleichzeitiger Entwicklung einer neutrophilen Leukozytose ab. Die maximalen Blutveränderungen werden nach 4-6 Stunden festgestellt, der Ausgangszustand wird nach 24 Stunden wiederhergestellt.Nach Abschluss einer langen Behandlung mit Glukokortikoiden können Blutveränderungen 1-4 Wochen anhalten.
Hormonsystem. Die Einführung von Glucocorticoiden geht mit einer Hemmung des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems einher, die auf eine negative Rückkopplung zurückzuführen ist. Die Hemmung ist bei längerem Gebrauch von Glukokortikoiden und / oder der Ernennung von langwirksamen Medikamenten ausgeprägter.
Glukokortikoide reduzieren die Produktion von Sexualhormonen als Folge einer direkten Unterdrückung ihrer Synthese und einer Abnahme der Produktion von luteinisierendem Hormon durch die Hypophyse.
Arzneimittelnebenwirkungen
Bei systemischer Gabe von Glukokortikoiden kann es zu einer Vielzahl von UAWs kommen (Tab. 24-4). Das Risiko ihres Auftretens steigt in der Regel mit zunehmender Dosis und Dauer der Arzneimittelverabreichung.
Immunität _ich Aktivierung von Tuberkulose und anderen Infektionen
Moderne Methoden zur Verwendung von Glukokortikoiden (z. B. alternative Therapie), Inhalation und intraartikuläre Verabreichung können nicht nur die Häufigkeit von UAW reduzieren, sondern auch die Wirksamkeit der Behandlung erhöhen. Bei jeder Behandlung ist es jedoch notwendig, die Entwicklung von NLR zu kontrollieren (Beobachtung von Körpergewicht, Blutdruck, Elektrolytzusammensetzung des Blutes, Zustand des Magen-Darm-Trakts, Bewegungsapparat Sehorgane, Bestimmung der Glukosekonzentration im Blut und Urin, Kontrolle der Entwicklung infektiöser Komplikationen).
Bakterielle Infektionen (meist in Form einer Lungenentzündung oder Blutvergiftung) treten am häufigsten auf. Haupterreger sind Staphylokokken und gramnegative Bakterien der Darmgruppe, die bei der Wahl einer empirischen Antibiotikatherapie berücksichtigt werden sollten.
Tuberkulose. Patienten mit positivem Tuberkulintest sind gefährdet, eine schwere Tuberkulose zu entwickeln und sollten während einer Langzeitbehandlung mit Glukokortikoiden prophylaktisch mit Isoniazid behandelt werden.
Virusinfektionen. Die Anwendung von Glukokortikoiden erhöht das Risiko der Verbreitung viraler Infektionen. Bei Kontakt mit einem Patienten Windpocken oder Herpes zoster, sollte ein zuvor nicht erkrankter Patient innerhalb von 48 Stunden ein spezifisches Immunglobulin erhalten. Wenn der Verlauf von Glukokortikoiden 2 Wochen überschreitet, wird die Verwendung von Lebendimpfstoffen nicht empfohlen.
Sekundäre Nebenniereninsuffizienz. Zu den schwerwiegendsten Komplikationen der Einnahme von Glukokortikoiden, die möglicherweise lebensbedrohlich sind, gehört die sekundäre Nebenniereninsuffizienz - eine Folge der Hemmung des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems bei längerer Anwendung von Glukokortikoiden.
Risikofaktoren für Unterdrückung
Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-System
Dosis. Bei Einnahme von Glucocorticoiden in physiologischen Dosen (für einen Erwachsenen 2,5-5 mg / Tag Prednisolon oder 10-30 mg / Tag Hydrocortison) Hemmung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinde
System findet nicht statt. Bei höheren Dosen wird bereits nach 1-2 Wochen eine Verletzung der Funktion der Nebennierenrinde festgestellt, und in Zukunft kann sich ihre Atrophie entwickeln.
Die Dauer des Behandlungsverlaufs. Bei einem Verlauf von bis zu 10 Tagen (bei einer Dosis von nicht mehr als 40 mg / Tag Prednisolon) besteht keine Gefahr einer signifikanten Hemmung des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems; bei mehrwöchiger Einnahme Atrophie der Nebenniere Kortex ist möglich.
Zeitpunkt des Eingangs. Es ist notwendig, den zirkadianen Rhythmus der Glukokortikoidproduktion zu berücksichtigen (die Einnahme von 5 mg Prednisolon am Abend ist gefährlicher als die Einnahme von 20 mg am Morgen).
Die Art der Droge. Die Hemmung des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems ist ausgeprägter, wenn fluorierte Glukokortikoide eingenommen werden - Triamcinolon, Dexamethason, Betamethason mit der längsten Wirkung.
Klinisches Entzugssyndrom. Die Schwere des Entzugssyndroms hängt von der Erhaltung der Funktion der Nebennierenrinde ab. In leichten Fällen treten allgemeine Schwäche, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Muskelschmerzen, Verschlimmerung der Grunderkrankung, Fieber auf. In schweren Fällen (insbesondere bei starkem Stress) kann sich eine klassische Addison-Krise mit Erbrechen, Kollaps und Krämpfen entwickeln. Ohne die Einführung von Glukokortikoiden sterben Patienten schnell an akutem Herz-Kreislauf-Versagen.
Maßnahmen zur Vorbeugung einer sekundären Nebenniereninsuffizienz:
Mit Ausnahme von Notfallsituationen und besonderen Indikationen wird empfohlen, Glukokortikoide entsprechend dem zirkadianen Rhythmus zu verschreiben;
Alternative Therapien sollten so weit wie möglich angewendet werden;
Bei einer Behandlungsdauer von mehr als 10 Tagen werden Glukokortikoide abgesetzt langsame Abnahme ihre Dosen; Der Stornierungsmodus hängt von der Dauer des Empfangs ab; Bei einem Verlauf von mehreren Wochen bis zu mehreren Monaten ist eine Dosisreduktion von 2,5-5 mg Prednisolon (oder einer äquivalenten Menge eines anderen Arzneimittels) alle 3-5 Tage akzeptabel. Bei längerem Gebrauch muss die Dosis langsamer gesenkt werden - um 2,5 mg alle 1-3 Wochen;
Nach der Abschaffung von Glukokortikoiden, die 2 Wochen oder länger eingenommen wurden, für 1,5-2 Jahre, überwachen Sie den Zustand des Patienten in stressige Situationen. Gegebenenfalls protektive Therapie mit Glukokortikoiden durchführen.
Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
Die Wirkung von Glukokortikoiden wird verstärkt durch die gleichzeitige Anwendung von Erythromycin (verlangsamt den Metabolismus von Glukokortikoiden in der Leber), Salicylaten (eine Erhöhung des Anteils von Glukokortikoiden, die nicht mit Proteinen assoziiert sind), Östrogenen.
Die Wirkung von Glukokortikoiden wird durch Induktoren von mikrosomalen Leberenzymen - Phenobarbital, Phenytoin, Rifampicin - geschwächt.
Glucocorticoide schwächen die Wirkung von Antikoagulanzien, Antidiabetika und Antihypertensiva.
Glukokortikoide verstärken die Wirkung von Theophyllin, Sympathomimetika, Immunsuppressiva, NSAIDs.
Indikationen für die Ernennung von Glukokortikoiden
Es gibt drei grundsätzlich unterschiedliche Schemata für die Verschreibung von Glukokortikoiden.
Ersatztherapie. Die Verwendung von Glukokortikoiden in physiologischen Dosen bei Nebenniereninsuffizienz jeglicher Ätiologie. Cortison oder Hydrocortison wird unter Berücksichtigung des zirkadianen Rhythmus verabreicht - 2/3 der Dosis morgens und 1/3 abends. Andere Medikamente werden 1 Mal pro Tag morgens verschrieben.
unterdrückende Therapie. Die Verwendung von Glukokortikoiden beim adrenogenitalen 1-Syndrom in pharmakologischen (über physiologischen) Dosen, was zu einer Unterdrückung der ACTH-Sekretion und einer anschließenden Abnahme der Androgen-Hypersekretion durch die Nebennierenrinde führt; Üblicherweise wird 1/3 der Tagesdosis Kortison oder Hydrocortison morgens und 2/3 der Tagesdosis abends gegeben.
Pharmakodynamische Therapie. Die häufigste Anwendung von Glukokortikoiden wird in systemische und lokale Anwendung unterteilt. In der systemischen Therapie werden Glukokortikoide aufgrund ihrer entzündungshemmenden, antiallergischen, immunsuppressiven und Antischockwirkung verschrieben. Mit systemischer pharmakodynamischer Therapie können Sie verwenden verschiedene Wege Verabreichung und Dosierung von Arzneimitteln in Abhängigkeit von der Schwere des Zustands des Patienten (Tabelle 24-5). Die am meisten bevorzugten Medikamente mit mittlerer Wirkungsdauer sind Prednison, Prednisolon, Methylprednisolon (Tabelle 24-6).
1 Das adrenogenitale Syndrom ist mit einer Hypersekretion der Nebennieren und Sexualhormone verbunden.
Tabelle 24-6. Vergleichende Aktivität von Glucocorticoiden
Vorbereitungen lang wirkend sollte kurzfristig gegeben werden. Dexamethason hat etwas besondere Indikationen Anwendung: Bakterielle Meningitis, Hirnödem, Prävention des Atemnotsyndroms bei Frühgeborenen (Dexamethason stimuliert die Surfactant-Synthese in den Alveolen der Lunge), Leukämie (Ersatz von Prednisolon durch Dexamethason bei akuter lymphoblastischer Leukämie reduziert signifikant das Auftreten von ZNS-Schäden ).
Grundsätze der Langzeitbehandlung
Die Verwendung von intermediär wirkenden Glucocorticoiden ist bevorzugt.
Eine individuelle Dosisauswahl ist notwendig, mehr abhängig von der Art der Erkrankung, dem Ansprechen des Patienten auf die Behandlung als von Alter oder Körpergewicht.
Die Dosis wird schrittweise auf das Minimum reduziert, um nach Erreichen der gewünschten Wirkung klinische Stabilität zu gewährleisten.
Berücksichtigung des physiologischen zirkadianen Rhythmus der Glukokortikoidfreisetzung: In den meisten Fällen sollten Arzneimittel zusammen verschrieben werden morgendliche Dosis, vielleicht die Ernennung von 2 / 3-3 / 4 Dosen am Morgen und der Rest - gegen Mittag. Ein solches Regime verringert das Risiko einer Depression des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems, da dieses System morgens am wenigsten empfindlich auf die unterdrückende Wirkung exogener Glucocorticoide reagiert.
Die Übertragung des Patienten auf eine alternative Therapie ist nur möglich, wenn sich der Zustand stabilisiert.
Alternative Therapie
Eine alternative Therapie besteht in der Ernennung eines Glukokortikoids jeden zweiten Tag in Form von 1 Dosis, die zweimal sein sollte mehr als das, die vor der Umstellung auf die Wechseltherapie verabreicht wurde.
Der Hauptvorteil dieser Methode ist eine geringere Unterdrückung des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems und damit ein geringeres Risiko, eine Nebenniereninsuffizienz zu entwickeln.
Der Patient wird schrittweise und erst nach Stabilisierung des Zustands auf eine alternative Therapie umgestellt. Für dieses Regime sind nur Glukokortikoide mittlerer Wirkungsdauer (Prednisolon, Methylprednisolon, Prednison) geeignet, nach deren Einnahme 1 Dosis das Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-System für 12-36 Stunden unterdrückt, wie bei ihrer Ernennung auch jede andere Tag nimmt das Risiko einer Hemmung des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems nicht ab.
Alternative Therapien sind bei der Behandlung hämatologischer Erkrankungen nicht wirksam genug, Colitis ulcerosa, bösartige Tumore, unter schweren Bedingungen.
Pulstherapie
Die Pulstherapie besteht in der kurzzeitigen Gabe ultrahoher Dosen von Glukokortikoiden. Die im Vergleich zu Prednisolon schwächere minimale mineralocorticoide Wirkung von Methylprednisolon wirkt sich auf den Magen-Darm-Trakt und das zentrale Nervensystem aus und macht es zum Mittel der Wahl für die Pulstherapie. Normalerweise wird Methylprednisolon in einer Dosis von 1-2 g / Tag intravenös 1 Mal pro Tag für 3-5 Tage verabreicht.
Indikationen für die Pulstherapie sind schwere und lebensbedrohliche Erkrankungen, vor allem systemische Kollagenosen (systemische
Lupus erythematodes, Vaskulitis, schwere rheumatoide Arthritis mit viszeralen Läsionen, schwere ankylosierende Spondylitis). Die Pulstherapie wird auch bei thrombozytopenischer Purpura, akute Verletzung Rückenmark, Multiple Sklerose.
Bei Patienten mit den schwersten Formen rheumatischer Erkrankungen (Lupusnephritis, Lupusläsion des Zentralnervensystems, rheumatoide Vaskulitis, systemische nekrotisierende Vaskulitis) sollte die Pulstherapie mit der Anwendung von Zytostatika (Cyclophosphamid) kombiniert werden.
Kontraindikationen für die Ernennung von Glukokortikoiden sind relativ, sie müssen bei der Planung einer Langzeitbehandlung berücksichtigt werden:
SD (fluorierte Glukokortikoide sind besonders gefährlich);
Geisteskrankheit, Epilepsie;
Magengeschwür des Magens und Zwölffingerdarms;
Schwere Osteoporose;
Schwere AG.
In dringenden Situationen werden Glukokortikoide ohne Berücksichtigung von Kontraindikationen verabreicht.
Glukokortikoide passieren die Plazenta gut. Natürliche und nicht fluorierte halbsynthetische Arzneimittel sind im Allgemeinen sicher für den Fötus, führen nicht zur intrauterinen Entwicklung des Cushing-Syndroms und zur Hemmung des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems. Fluorierte Glukokortikoide können bei Langzeitanwendung unerwünschte Reaktionen, einschließlich Missbildungen, hervorrufen.
Glukokortikoide werden zur Vorbeugung des Atemnotsyndroms bei Frühgeborenen eingesetzt. In der Regel werden lang wirkende Medikamente verschrieben, häufiger Dexamethason. Es wird der Mutter im Gestationsalter von bis zu 34 Wochen 24-48 Stunden vor der erwarteten Geburt intramuskulär verabreicht.
Eine Gebärende, die in den letzten 1,5-2 Jahren Glucocorticoide eingenommen hat, sollte zusätzlich alle 6 Stunden Hydrocortisonhemisuccinat * 100 mg injizieren, um einer akuten Nebenniereninsuffizienz vorzubeugen.
Während der Stillzeit stellen niedrige Dosen von Glukokortikoiden, die 5 mg Prednisolon entsprechen, aufgrund der schlechten Penetration keine Gefahr für das Kind dar Muttermilch. Höhere Dosen von Arzneimitteln und ihre Langzeitanwendung können zu Wachstumsverzögerungen und einer Depression des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems des Kindes führen.
Topische Anwendung von Glukokortikoiden
Die topische Anwendung von Glukokortikoiden ermöglicht es, eine hohe Konzentration des Arzneimittels im pathologischen Fokus zu erzeugen und das Risiko der Entwicklung unerwünschter systemischer Reaktionen erheblich zu verringern. Optionen für die lokale Anwendung:
Inhalation (in die Lunge oder Nasenhöhle);
intraartikulär, periartikulär;
Intradermal (in Narben);
epidural;
Intrakavitär (intraperikardial, intrapleural);
rektal;
Extern (Haut, Augen, Ohren).
Intraartikuläre Verabreichung. Zur intra- und periartikulären Verabreichung, wasserunlöslich Injektionen. Dies erzeugt eine hohe Konzentration von Glukokortikoiden in der Synovialmembran und der Synovialflüssigkeit und bietet die maximale lokale entzündungshemmende Wirkung bei minimaler Wahrscheinlichkeit systemischer Wirkungen.
Indikationen für die intraartikuläre Verabreichung. Rheumatoide Arthritis, Psoriasis-Arthritis, Morbus Bechterew, Morbus Reiter. Die intraartikuläre Verabreichung wird bei Mono- oder Oligoarthritis und bei Polyarthritis - bei schwerer Entzündung eines oder mehrerer Gelenke - angewendet.
Die Dauer der Wirkung hängt von der Art des verwendeten Arzneimittels ab und reicht von 1 bis 3 Wochen. In vielen Fällen kann die therapeutische Wirkung von der individuellen Reaktion des Patienten abhängen und bis zu mehreren Monaten anhalten.
Kontraindikationen. Infektiöse Arthritis, schwere Zerstörung des Gelenks, signifikante Osteoporose, intraartikuläre Fraktur, periartikuläre Cellulitis, Osteomyelitis, bakterielle Endokarditis, Sepsis, Pathologie der Blutgerinnung.
Periartikuläre Verabreichung von Glukokortikoiden vorzugsweise bei anhaltenden, nicht behandelbaren entzündlichen Erkrankungen des gelenknahen Gewebes mit Schmerzen und Funktionsstörungen der Gelenke.
Hinweise. Kapsulitis, Tendovaginitis, Bursitis, Epicondylitis, Plantarfasziitis, Unterarmtunnelsyndrom.
Für die periartikuläre Verabreichung ist es wünschenswert, Hydrocortisonacetat * (5-25 mg) zu verwenden, da seine Wirkung kürzer ist und negiert
Die positive Wirkung auf den Bindegewebsstoffwechsel (gestörte Proteinsynthese) ist weniger ausgeprägt als bei anderen Medikamenten.
NLR. Schmerzen, vorübergehende Verschlimmerung des Entzündungsprozesses, Infektion, lokale Atrophie und Depigmentierung der Haut, degenerative Gelenkveränderungen, aseptische Knochennekrose, Bildung von Fistelgängen (wenn Arzneimittelkristalle entlang der Nadel verbleiben), Schädigung von Sehnen oder Nervenstämmen .
NLR-Prävention. Strikte Einhaltung von Asepsis und Antiseptika, Verwendung einer dünnen Nadel, Lokalanästhesie, Gelenkschonung für 1-2 Tage nach dem Eingriff, gleichzeitige Injektion in nicht mehr als 3 Gelenke, möglichst lange Intervalle zwischen Injektionen in dasselbe Gelenk.
Kortison- eine Zubereitung aus natürlichem Glucocorticoid, biologisch inaktiv. Es wird in der Leber aktiviert und verwandelt sich in Hydrocortison. Besitzt kurzfristige Aktion. Wird hauptsächlich zur Ersatztherapie der Nebenniereninsuffizienz bei Patienten mit normaler Leberfunktion verwendet.
Prednisolon Synthetisches Glukokortikoid, das in der klinischen Praxis am häufigsten verwendet wird und als Standardarzneimittel gilt. Bezieht sich auf Glukokortikoide mit einer durchschnittlichen Wirkungsdauer.
Methylprednisolon Im Vergleich zu Prednisolon hat es eine etwas höhere (20%) Glucocorticoid-Aktivität, eine minimale Mineralocorticoid-Wirkung, verursacht selten unerwünschte Reaktionen (insbesondere Veränderungen der Psyche, des Appetits, der ulzerogenen Wirkung). Ideal für die Pulstherapie.
Dexamethason ist ein fluoriertes Homolog von Hydrocortison. Eines der stärksten Glucocorticoide: 7-mal stärker als Prednisolon in Bezug auf die Glucocorticoid-Aktivität. Hat keine Mineralocorticoid-Aktivität. Verursacht eine starke Depression des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems, ausgeprägte Störungen des Kohlenhydrat-, Fett-, Kalziumstoffwechsels, psychostimulierende Wirkung, daher wird es nicht empfohlen, es für längere Zeit zu verschreiben. Das Medikament hat einige spezielle Anwendungsgebiete: bakterielle Meningitis; Schwellung des Gehirns; in der Augenheilkunde (Keratitis, Uveitis und andere); Vorbeugung und Behandlung von Übelkeit und Erbrechen während einer Chemotherapie; Behandlung schwerer Entzugserscheinungen bei Alkoholismus; Prävention des Atemnotsyndroms bei Frühgeborenen (Dexamethason stimuliert die Synthese von Surfactant in den Alveolen der Lunge); Leukämie (Ersatz von Prednisolon durch Dexamethason bei
akute lymphoblastische Leukämie reduziert das Auftreten von Schäden am Zentralnervensystem erheblich).
24.7. KLINISCHE PHARMAKOLOGIE VON ARZNEIMITTELN FÜR DIE BASISTHERAPIE VON RHEUMATOIDER ARTHRITIS
Goldverbindungen
Goldverbindungen werden normalerweise zusätzlich zu NSAIDs verschrieben, wenn sie die Gelenkentzündung nicht signifikant unterdrücken. Aurothiomalat* 3 Natrium und Aurothioglucose* 3 werden parenteral verabreicht.
Goldpräparate wirken auf T-Lymphozyten, stören deren Aktivierung und die Entwicklung einer Autoimmunreaktion, sie werden einmal wöchentlich intramuskulär verabreicht.
Die Wirksamkeit der Behandlung der rheumatoiden Arthritis mit Goldpräparaten ist vergleichbar mit der von Methotrexat. Der Vorteil ist das Fehlen einer signifikanten Immunsuppression und ein geringeres Risiko, interkurrente Infektionen zu entwickeln. Goldpräparate verursachen jedoch viele unerwünschte Arzneimittelwirkungen, die ihr Absetzen erfordern.
Goldpräparate sind kontraindiziert bei schweren Erkrankungen der Leber, der Nieren, Schwangerschaft und hämatologischen Erkrankungen.
Bei der Behandlung mit Goldpräparaten ist es notwendig, die Zusammensetzung des Urins, die Hämoglobinkonzentration, die Anzahl der Leukozyten, Leukozyten-Formel und Thrombozytenzahl. Diese Studien werden vor jeder Injektion des Arzneimittels einen Monat lang und dann alle 1-2 Wochen wiederholt.
NLR. Juckreiz, Dermatitis, Stomatitis, Proteinurie, Agranulozytose, Thrombozytopenie, aplastische Anämie, Durchfall, Hepatitis, Pneumonitis.
Bei Auftreten einer UAW wird die Behandlung mit Goldpräparaten unterbrochen. Wenn die Manifestationen von NLR leicht ausgeprägt sind (leichter Juckreiz oder einzelne Hautausschläge), kann die Behandlung nach 2 Wochen vorsichtig wieder aufgenommen werden.
Bei erheblichen Komplikationen wird Dimercaprol (ein goldbindendes Medikament) in einer Dosis von 2,5 mg / kg intramuskulär bis zu 4-6 mal täglich für die ersten 2 Tage und dann 2 mal täglich für 5-7 Tage angewendet .
Bei der Einnahme von Aurothiomalat * 3, insbesondere bei Lagerung im Licht, ist eine kurzfristige Reaktion möglich: Blutrausch im Gesicht, Tachykardie, Ohnmacht einige Minuten nach der Verabreichung. In solchen Fällen
Es ist notwendig, auf die Verwendung einer anderen Goldverbindung umzustellen - Aurothioglucose *, die solche Reaktionen nicht verursacht. Das Goldpräparat zur oralen Verabreichung ist auranofin®.
Penicillamin
Bei schlechter Verträglichkeit oder unzureichender Wirksamkeit von Goldpräparaten wird Penicillamin verschrieben, das ihnen in Wirksamkeit und Verträglichkeit deutlich unterlegen ist.
UAWs (bis zu 40 %), die zum Abbruch der Penicillaminbehandlung zwingen, werden häufiger festgestellt als bei der Goldbehandlung. Penicillamin kann die Hämatopoese des Knochenmarks hemmen und Proteinurie, nephrotisches Syndrom, cholestatische Gelbsucht und andere schwerwiegende Komplikationen (Myasthenia gravis, Pemphigus, Goodpasture-Syndrom, Polymyositis, Lupus-ähnliches Syndrom) sowie Hautausschläge und Geschmacksstörungen verursachen. Das Auftreten der ersten Anzeichen dieser Komplikationen erfordert einen Abbruch der Behandlung. Eine Ausnahme gilt als Geschmacksstörung, die spontan vergehen kann. Vor Beginn der Behandlung und alle 2-4 Wochen während der Einnahme des Arzneimittels müssen Sie einen Urintest und einen Bluttest mit Thrombozytenzahl durchführen.
Bei Kindern werden Goldpräparate und Penicillamin aufgrund erheblicher unerwünschter Ereignisse nicht häufig verwendet.
Derivate von 5-Aminosalicylsäure
Auch bei Bindegewebserkrankungen (rheumatoide Arthritis) werden Medikamente aus der Gruppe der Sulfonamide (Sulfasalazin, Mesalazin) verschrieben, die zur Behandlung der nekrotisierenden ulzerativen Enterokolitis eingesetzt werden. In der Wirksamkeit stehen sie Penicillamin nicht nach, übertreffen es aber in der Verträglichkeit.
Die Wirkung der Arzneimittel ist ähnlich wie Methotrexat mit einem Antagonismus gegen Folsäure und einer Anti-Cytokin-Wirkung verbunden.
NLR.Übelkeit, Erbrechen, Neutropenie, Hämolyse, Hepatitis und Hautausschläge.
Hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit bestehen keine signifikanten Unterschiede zwischen Sulfasalazin und Mesalazin. Einige Patienten vertragen jedoch eines dieser Medikamente besser als das andere.
Aminochinolin-Medikamente
Antimalariamedikamente (Chloroquin, Hydroxychloroquin) werden aufgrund ihrer guten Verträglichkeit häufig, aber in der Praxis eingesetzt
die Wirklichkeit ist die schwächste unter ihnen Grundfonds Behandlung systemischer Bindegewebserkrankungen.
Die Wirkung von Arzneimitteln beruht auf einer schwachen zytotoxischen Eigenschaft und einer Hemmung der Funktion von Makrophagen. Sie können bei Patienten mit minimalen Manifestationen des Gelenksyndroms angewendet werden, da sich die Wirkung nach 3-6 Monaten kontinuierlicher Anwendung langsam entwickelt.
UAWs sind gering und selten: Dermatitis, Myopathie und Hornhauttrübung sind normalerweise reversibel. Bei den ersten Beschwerden über das Sehvermögen wird das Medikament abgebrochen. Die Verträglichkeit von Hydroxy-Chloroquin ist besser.
24.8. KLINISCHE PHARMAKOLOGIE
ZYTOSTATIKA UND IMMUNSUPRESSIVE ARZNEIMITTEL
Viele Medikamente, die zur Chemotherapie von bösartigen Neubildungen eingesetzt werden, wirken immunsuppressiv und können in der Transplantologie und der Behandlung von Autoimmunerkrankungen eingesetzt werden. Zytostatika vereinen einen ähnlichen Wirkungsmechanismus und die Fähigkeit, sowohl die klonale Aktivierung von B- als auch von T-Zellen zu blockieren. Die am häufigsten verwendeten sind Azathioprin, Mycophenolatmofetil, Cyclophosphamid, Methotrexat. Andere Antitumor-Zytostatika wie Chlorambucil, Vincristin, Vinblastin, Dactinomycin werden nicht als Immunsuppressiva verschrieben.
Für ältere Zytostatika (Azathioprin, Cyclophosphamid, Methotrexat) ist die Wirkung auf die Zellen vieler Gewebe und Organe charakteristisch, neue Medikamente (Misoribin*, Mycophenolatmofetil, Brekvinar-Natrium*) wirken selektiver auf immunkompetente Zellen.
Cyclosporin aktiviert T-Lymphozyten. Derzeit wird dieses Medikament am häufigsten in der Transplantologie und bei der Behandlung bestimmter Autoimmunerkrankungen eingesetzt.
Pharmakokinetik. Die Bioverfügbarkeit von Cyclosporin bei oraler Verabreichung beträgt 20-50 %. Fetthaltige Lebensmittel verringern die Bioverfügbarkeit, wenn das Arzneimittel in Weichgelatinekapseln eingenommen wird, und beeinträchtigen nicht die Absorption von Cyclosporin, das in Form einer Mikroemulsion verwendet wird. Die maximale Konzentration wird 1,3-4 Stunden nach der Einnahme erreicht. Aufgrund seiner guten Fettlöslichkeit wird Ciclosporin gleichmäßig im Körper verteilt (Verteilungsvolumen -
13 l / kg), insbesondere in Leber, Lunge, Nieren, Bauchspeicheldrüse, Milz, Fettgewebe, Lymphknoten, wo die Konzentration des Arzneimittels die Plasmakonzentration übersteigt. Cyclosporin dringt schlecht durch die Blut-Hirn-Schranke und in die Muttermilch ein, obwohl es die Plazentaschranke passiert und im Fruchtwasser nachgewiesen wird. 50-60% des Arzneimittels reichern sich in Erythrozyten an, 10-20% - in Leukozyten, der Rest bindet an Plasmalipoproteine und in geringerem Maße an Albumin. T 1 / 2 -6 h Das Medikament erfährt eine Biotransformation in der Leber unter Bildung von mehr als 30 Metaboliten, die hauptsächlich in die Galle ausgeschieden werden. Die Elimination ist bei eingeschränkter Leberfunktion und bei älteren Patienten reduziert.
Pharmakodynamik. Cyclosporin hemmt selektiv die Aktivität von CD4-T-Lymphozyten, hemmt die frühen Phasen der zellulären Antwort auf Antigene und regulatorische Stimuli, indem es die Funktion von Proteinen stört, die an der Aktivierung von T-Lymphozyten und der Expression von Genen beteiligt sind, die für die Synthese von Zytokinen (IL -2, IL-3, IL-4, TNF). Cyclosporin hemmt auch die Chemotaxis von mononukleären Phagozyten, die Expression von Klasse-II-Antigenen des Haupthistokompatibilitätskomplexes auf den Membranen von Antigen-präsentierenden Zellen.
Hinweise. Cyclosporin bleibt das wichtigste Medikament zur Verhinderung von Transplantatabstoßungen (bei Nieren-, Herz-, Leber- und anderen Organtransplantationen) als Monotherapie oder in Kombination mit Glucocorticoiden. Es wird auch bei Autoimmunerkrankungen verschrieben: Behcet-Syndrom, endogene Uveitis, Psoriasis, atopische Dermatitis, rheumatoide Arthritis, Morbus Crohn (eine Form der Colitis ulcerosa).
NLR. Cyclosporin hat eine nephrotoxische Wirkung, die häufig zum Absetzen des Medikaments führt. Bluthochdruck, Hepatotoxizität, Neurotoxizität, Hirsutismus, Gingivahyperplasie und dyspeptische Erscheinungen treten seltener auf.
Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Cyclosporin interagiert mit vielen Arzneimitteln, indem es Cytochrom P-450 beeinflusst. Die Konzentration von Cyclosporin wird durch Barbiturate, Carbamazepin, Rifampicin, Sulfonamide, Phenytoin reduziert. Die Konzentration von Cyclosporin steigt bei gleichzeitiger Verabreichung von Amphotericin B, Erythromycin, Ketoconazol, Glucocorticoiden, einigen Calciumantagonisten (Verapamil, Diltiazem), Doxycyclin. Metoclopramid erhöht die Resorption von Cyclosporin.
Azathioprin
Synthetisches Derivat von 6-Mercaptopurin. Die immunsuppressive Wirkung von Azathioprin ist stärker als seine zytotoxische Wirkung.
Pharmakokinetik. Die Bioverfügbarkeit beträgt bei oraler Einnahme etwa 20 %. Die maximale Konzentration des Arzneimittels wird nach 1-2 Stunden erreicht, die höchsten Konzentrationen entstehen in den Geweben der Leber, des Darms sowie in den Nieren, Lungen, Milz und Muskeln. Das Medikament wird schnell biotransformiert und hat eine sehr variable Halbwertszeit (durchschnittlich etwa 5 Stunden). Azathioprin und seine Metaboliten werden über die Nieren ausgeschieden.
Pharmakodynamik. Azathioprin hemmt die Proliferation aller sich schnell teilenden Zellen und T-Lymphozyten stärker als B-Lymphozyten als Folge einer gestörten DNA-Synthese. Azathioprin hat eine schädigende Wirkung auf die Zellen während der Mitose, daher ist es sowohl vor als auch nach der Antigeninjektion wirksam.
Hinweise. Bei der Transplantation von Organen (hauptsächlich Nieren) zur Verhinderung einer Transplantatabstoßung in Kombination mit Ciclosporin oder Glukokortikoiden oder als Monotherapie. Azathioprin gilt als Reservemedikament bei bestimmten Autoimmunerkrankungen (schwere, glukokortikoidresistente rheumatoide Arthritis).
NLR. Knochenmarksuppression (Leukopenie, Thrombozytopenie), Magen-Darm-Reaktionen, Hepatotoxizität, Alopezie, erhöhte Infektanfälligkeit, Mutagenität, Karzinogenität.
Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Bei gleichzeitiger Ernennung mit Allopurinol steigt die Toxizität von Azathioprin. Falls erforderlich, sollte die gleichzeitige Ernennung dieser Medikamente die Azathioprin-Dosis um 25-35% reduzieren.
Cyclophosphamid
Pharmakokinetik. Bei oraler Einnahme gut resorbierbar, Bioverfügbarkeit von über 75 %. Die Plasmaproteinbindung ist gering und wird in der Leber metabolisiert. Die Spitzenkonzentration wird in 2-3 Stunden erreicht T 1 / 2 3-12 Stunden Ausgeschieden von den Nieren hauptsächlich als Metaboliten, 5-25% unverändert.
Pharmakodynamik. Cyclophosphamid hemmt die DNA-Synthese sowohl von proliferierenden als auch von ruhenden Zellen und hemmt die Aktivität von B- und T-Lymphozyten. In größerem Umfang beeinflusst es B-Lymphozyten und dementsprechend die Aktivität der Antikörpergenese.
Hinweise. Knochenmarktransplantation. In niedriger Dosierung wird Cyclophosphamid zur Behandlung von Autoimmunerkrankungen, wie z
B. systemischer Lupus erythematodes, Wegener-Granulomatose, idiopathische thrombozytopenische Purpura, rheumatoide Arthritis, Dermatomyositis.
NLR. Bei der Verschreibung großer Dosen ist die Entwicklung einer hämorrhagischen Zystitis, Kardiotoxizität, schwerer Panzytopenie, Infektionen und toxischer Nierenschäden möglich. Selten entwickelt Anämie, Thrombozytopenie. Extrem selten gibt es anaphylaktische Reaktionen, hämorrhagische Kolitis, Hepatitis, Stomatitis.
Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Cyclophosphamid verstärkt die Knochenmarksuppression durch andere myelotoxische Arzneimittel. Mögliche erhöhte Kardiotoxizität bei Anwendung von Cyclophosphamid mit Doxorubicin und erhöhte Hepatotoxizität bei gleichzeitiger Anwendung mit Azathioprin, Chlorambucil, Glucocorticoiden, Cyclosporin.
Methotrexat
Pharmakokinetik. Die maximale Konzentration im Blut wird 1-4 Stunden nach der Einnahme und 40 Minuten nach der intravenösen Verabreichung erreicht. Die Bioverfügbarkeit beträgt 60-70%. T 1 / 2 -10 Std. Ausgeschieden hauptsächlich von den Nieren. Ein Teil des Arzneimittels bindet an Proteine und kann bis zu 1 Monat im Gewebe verbleiben.
Pharmakodynamik. Die Anwendung von Methotrexat in hohen Dosen führt zur Unterdrückung folatabhängiger Enzyme, der Purinsynthese und dementsprechend zum Absterben proliferierender Zellen - es entsteht eine überwiegend zytotoxische Wirkung.
Wenn es in kleinen und mittleren Dosen verschrieben wird, überwiegt die immunsuppressive Wirkung des Arzneimittels als Ergebnis der Unterdrückung der Synthese proinflammatorischer Zytokine, der Induktion von Apoptose aktivierter T-Lymphozyten und der Hemmung der Neutrophilenmotilität. Methotrexat unterdrückt auch die humorale Verbindung des Immunsystems und reduziert die Konzentration von Immunglobulinen der Klassen G, M und A.
Hinweise. Medikament der zweiten Wahl zur Behandlung von rheumatoider Arthritis. Zuweisen bei der Behandlung von Psoriasis, refraktär gegenüber der Standardtherapie, Psoriasis-Arthritis, Dermatomyositis.
NLR.Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Durchfall, erhöhte Aktivität von Transaminasen. Bei längerer Anwendung von Methotrexat weisen 40 % der Patienten eine dosisabhängige Hepatotoxizität auf mögliche Entwicklung Fibrose und Leberzirrhose. Knochenmarksuppression, Pneumonitis, Anaphylaxie sind möglich. Es hat eine teratogene und krebserzeugende Wirkung.
Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Methotrexat erhöht die Hepatotoxizität anderer Arzneimittel. In Kombination mit Phenylbutazon steigt das Risiko einer Knochenmarksuppression. Penicilline und Probenizide* erhöhen und Phenytoin verringert die Plasmakonzentration von Methotrexat. Die gleichzeitige Verabreichung von Pyrimethamin, Triamteren, Trimethoprim kann zu einer Verstärkung der toxischen Wirkungen von Methotrexat führen.
24.9. KLINISCHE PHARMAKOLOGIE VON MONOKLONALEN ANTIKÖRPER-ZUBEREITUNGEN
Die traditionelle Behandlung mit NSAIDs, Glukokortikoiden und klassischen Immunsuppressiva ist bei 25-50% der Patienten mit rheumatoider Arthritis unwirksam, verringert nicht die Aktivität der Krankheit und verhindert nicht das Fortschreiten der osteochondralen Zerstörung und Behinderung der Patienten. Das Schlüsselzytokin bei der Entwicklung der Krankheit ist der Tumornekrosefaktor-alpha, der von Monozyten, Makrophagen, Fibroblasten und Ti-B-Lymphozyten produziert wird. Es bewirkt Entwicklung chronische Entzündung, Zerstörung von Knorpel und Knochen, Verlust von Knochenmasse, wirkt als Mediator der Entzündungsreaktion und ist an der Modulation des Immunsystems beteiligt. TNF-α ist wichtig bei der Entstehung von Autoimmun- und Entzündungserkrankungen. TNF-α-Blocker (Infliximab, Adalimumab) werden als Arzneimittel zur Behandlung von rheumatoider Arthritis, Psoriasis-Arthritis, Spondylitis ankylosans und Morbus Crohn eingesetzt.
Infliximab (Remicade*) ist ein chimärer monoklonaler IgG1-Antikörper, der zu 75 % aus menschlichem Protein und zu 25 % aus Mausprotein besteht. Immunsuppressives Mittel, hat eine hohe Affinität zu TNF-α.
Das Medikament bindet schnell und bildet eine stabile Verbindung mit löslichen und transmembranen Formen von menschlichem TNF-α, wodurch seine funktionelle Aktivität verringert wird. Die Spezifität von Infliximab in Bezug auf TNF-α wird durch seine Unfähigkeit bestätigt, die zytotoxische Wirkung eines Lymphotoxin-Zytokins unter Verwendung derselben Rezeptoren wie TNF-α zu neutralisieren.
Pharmakokinetik
Pharmakokinetische Parameter (Cmax, Verteilungsvolumen, AUC) sind dosisabhängig. Cmax nach einer einzelnen intravenösen Infusion
zii bei einer Dosis von 5 mg / kg beträgt 118 mcg / ml, das Verteilungsvolumen beträgt 3 Liter. Finale T 1 / 2 -9,5 Tage. Freigabe innerhalb von 6 Monaten.
Hinweise zur Verwendung
Rheumatoide Arthritis (mit der Unwirksamkeit einer vorherigen Behandlung, einschließlich Methotrexat). Morbus Crohn (schwerer Verlauf, mit Unwirksamkeit einer Standardbehandlung, einschließlich Glukokortikoiden und / oder Immunsuppressiva).
NLR
Allergische Reaktionen (verzögerter Typ): Myalgie und/oder Arthralgie mit Fieber, Urtikaria, Juckreiz, Schwellung von Gesicht, Lippen, Händen, Schluckbeschwerden. Die Anwendung des Arzneimittels 2-4 Jahre nach der letzten Dosis bei den meisten Patienten wird von der Entwicklung allergischer Reaktionen begleitet. NLR anderer Organe und Systeme: Schwindel, Ohnmacht, Blutwallungen auf der Gesichtshaut, Blutdruckanstieg oder -abfall, Übelkeit, Durchfall, Dyspepsie, Anämie, Leukopenie, Lymphadenopathie.
Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
Methotrexat reduziert die Bildung von Antikörpern gegen Infliximab und erhöht dessen Plasmakonzentration.
Adalimumab. Es bindet selektiv an TNF, blockiert dessen Interaktion mit oberflächenzellulären p55- und p75-Rezeptoren und neutralisiert die Funktionen von TNF. Verändert biologische Reaktionen, die von TNF kontrolliert werden, einschließlich Veränderungen in Adhäsionsmolekülen, die eine Migration von Leukozyten verursachen. Verringert die Konzentration C-reaktives Protein, ESR, Serumzytokine
(IL-6).
Pharmakokinetik
Langsam absorbiert. Die Bioverfügbarkeit bei einer einzelnen subkutanen Injektion von 40 mg beträgt 64 %. TC max - 5 Tage. Verteilungsvolumen bei Intravenöse Verabreichung- 4,7-6 Liter. Konzentration in Synovialflüssigkeit - 31-96% Serum. Es kommt langsam heraus. Freigabe - 12 ml / h; hängt vom Körpergewicht und dem Vorhandensein von Antikörpern gegen Adalimumab ab. Clearance und T 1 / 2 ändern sich bei einer Dosis von 0,25-10 mg / kg nicht signifikant. Das Alter hat einen minimalen Einfluss auf die Clearance. T 1 / 2 mit intravenöser und subkutaner Verabreichung - 2 Wochen
(10-20 Tage).
Hinweise zur Verwendung
Exazerbation von mittelschwerer und schwerer rheumatoider Arthritis, Psoriasis-Arthritis, ankylosierender Spondylitis.
NLR. Kopfschmerzen, Schwindel, Parästhesien, erhöhter Blutdruck, Übelkeit, Bauchschmerzen, Durchfall, Dyspepsie, Anämie, Lymphopenie. Lokale Reaktionen: Schmerzen, Schwellung, Rötung, Juckreiz an der Injektionsstelle.
Kontraindikationen
Überempfindlichkeit (einschließlich Latex), Infektionskrankheiten (Tuberkulose), Alter bis 18 Jahre, Schwangerschaft, Stillzeit.
Interaktion
Die einmalige und wiederholte Anwendung mit Methotrexat verringert die Clearance von Adalimumab um 29 % bzw. 44 %, dies erfordert jedoch keine Dosisanpassung von Methotrexat und Adalimumab.
Klinische Pharmakologie und Pharmakotherapie: Lehrbuch. - 3. Aufl., überarbeitet. und zusätzlich / Hrsg. V. G. Kukes, A. K. Starodubtsev. - 2012. - 840 S.: mit Abb.
Alle Krankheiten aus dieser Gruppe haben einige gemeinsame Merkmale:
- Sie treten als Folge einer Verletzung des Immunsystems auf. Immunzellen hören auf, zwischen „uns“ und „ihnen“ zu unterscheiden, und beginnen, das körpereigene Bindegewebe anzugreifen.
- Diese Krankheiten sind chronisch. Nach der nächsten Exazerbation beginnt eine Verbesserungsphase und danach - wieder eine Exazerbation.
- Verschlimmerung tritt als Ergebnis einiger gemeinsamer Faktoren auf. Meistens wird es durch Infektionen provoziert, bleiben Sie unter Sonnenstrahlen oder im Solarium die Einführung von Impfstoffen.
- Viele Organe sind betroffen. Am häufigsten: Haut, Herz, Lunge, Gelenke, Nieren, Rippenfell und Bauchfell (die letzten beiden sind dünne Bindegewebsschichten, die die inneren Organe bedecken und das Innere der Brust- bzw. Bauchhöhle auskleiden).
- Medikamente, die das Immunsystem unterdrücken, helfen, den Zustand zu verbessern. Zum Beispiel Glucocorticosteroide (Medikamente von Hormonen der Nebennierenrinde), Zytostatika.
Trotz gemeinsame Zeichen, hat jede der mehr als 200 Krankheiten ihre eigenen Symptome. Es stimmt, die richtige Diagnose zu stellen, ist manchmal sehr schwierig. Die Diagnose und Behandlung erfolgt durch einen Rheumatologen.
Einige Vertreter
Ein typischer Vertreter aus der Gruppe der systemischen Bindegewebserkrankungen ist Rheuma. Nach einer Infektion, die durch eine spezielle Art von Streptokokken-Bakterien verursacht wurde, das Immunsystem beginnt das eigene Bindegewebe anzugreifen. Dies kann zu Entzündungen in den Herzwänden führen, gefolgt von der Bildung von Defekten in den Herzklappen, in den Gelenken, im Nervensystem, in der Haut und anderen Organen.
Die "Visitenkarte" einer anderen Krankheit aus dieser Gruppe - systemischer Lupus erythematodes - ist ein charakteristischer Hautausschlag in Form eines "Schmetterlings". Entzündungen können sich auch in den Gelenken, der Haut und den inneren Organen entwickeln.
Dermatomyositis und Polymyositis sind Erkrankungen, die jeweils von entzündlichen Prozessen in Haut und Muskeln begleitet werden. Ihre möglichen Symptome sind: Muskelschwäche, erhöhte Müdigkeit, Atem- und Schluckstörungen, Fieber, Gewichtsverlust.
Bei rheumatoider Arthritis greift das Immunsystem die Gelenke an (hauptsächlich kleine - die Hände und Füße), mit der Zeit verformen sie sich, die Beweglichkeit wird beeinträchtigt, bis hin zu einem vollständigen Bewegungsverlust.
Systemische Sklerodermie ist eine Erkrankung, bei der das Bindegewebe, aus dem die Haut besteht, und innere Organe, ist die Durchblutung kleiner Gefäße gestört.
Beim Sjögren-Syndrom greift das Immunsystem die Drüsen an, hauptsächlich die Speichel- und Tränendrüsen. Die Patienten sind besorgt über trockene Augen und Mund, Müdigkeit, Gelenkschmerzen. Die Krankheit kann zu Problemen mit den Nieren, der Lunge, dem Verdauungs- und Nervensystem sowie den Blutgefäßen führen und erhöht das Lymphomrisiko.
Arten von Bindegewebe kommen in vielen Organen und Systemen unseres Körpers vor. Sie sind an der Bildung des Stromas von Organen, Haut, Knochen- und Knorpelgewebe, Blut und Gefäßwänden beteiligt. Aus diesem Grund ist es in seinen Pathologien üblich, lokalisierte, wenn eine der Arten dieses Gewebes am pathologischen Prozess beteiligt ist, und systemische (diffuse) Erkrankungen zu unterscheiden, bei denen mehrere Arten von Bindegewebe betroffen sind.
Anatomie und Funktionen des Bindegewebes
Um die Schwere solcher Krankheiten vollständig zu verstehen, sollte man verstehen, was Bindegewebe ist. Dieses physiologische System besteht aus:
- interzelluläre Matrix: elastische, retikuläre und kollagene Fasern;
- zelluläre Elemente (Fibroblasten): Osteoblasten, Chondroblasten, Synoviozyten, Lymphozyten, Makrophagen.
Trotz seiner unterstützenden Rolle spielt das Bindegewebe eine wichtige Rolle für die Funktion von Organen und Systemen. Sie tritt auf Schutzfunktion Organe vor Schäden und hält Organe drin Normalstellung die es ihnen ermöglicht, richtig zu funktionieren. Bindegewebe umhüllt alle Organe und alle Flüssigkeiten unseres Körpers bestehen daraus.
Welche Krankheiten hängen mit systemischen Erkrankungen des Bindegewebes zusammen?
Systemische Bindegewebserkrankungen sind Pathologien allergischer Natur, bei denen eine autoimmune Schädigung des Bindegewebes auftritt. verschiedene Systeme. Sie äußern sich durch ein vielfältiges klinisches Erscheinungsbild und zeichnen sich durch einen polyzyklischen Verlauf aus.
Systemische Erkrankungen des Bindegewebes umfassen die folgenden Pathologien:
- knotige Periarthritis;
Moderne Qualifikation bezieht sich auf die Gruppe dieser Krankheiten auch auf solche Pathologien:
- systemische Vaskulitis.
Jede der systemischen Erkrankungen des Bindegewebes ist sowohl durch allgemeine als auch durch spezifische Anzeichen und Ursachen gekennzeichnet.
Die Gründe
Die Entwicklung einer systemischen Bindegewebserkrankung wird durch eine erbliche Ursache provoziert, die allein jedoch nicht ausreicht, um die Erkrankung auszulösen. Die Krankheit beginnt sich unter dem Einfluss eines oder mehrerer ätiologischer Faktoren bemerkbar zu machen. Sie können werden:
- ionisierende Strahlung;
- Arzneimittelunverträglichkeit;
- Temperatureffekte;
- Infektionskrankheiten, die das Immunsystem beeinträchtigen;
- hormonelle Veränderungen während der Schwangerschaft oder;
- Intoleranz gegenüber bestimmten Medikamenten;
- erhöhte Sonneneinstrahlung.
Alle oben genannten Faktoren können Veränderungen in der Immunität verursachen, die auslösen. Sie werden von der Produktion von Antikörpern begleitet, die Bindegewebsstrukturen (Fibroblasten und interzelluläre Strukturen) angreifen.
Gemeinsamkeiten Alle Bindegewebspathologien haben gemeinsame Merkmale:
- Strukturmerkmale des sechsten Chromosoms, die eine genetische Veranlagung bewirken.
- Der Beginn der Krankheit äußert sich in leichten Symptomen und wird nicht als Pathologie des Bindegewebes wahrgenommen.
- Einige Krankheitssymptome sind identisch.
- Verletzungen betreffen mehrere Körpersysteme.
- Die Diagnose von Krankheiten wird nach ähnlichen Schemata durchgeführt.
- In den Geweben werden Veränderungen mit ähnlichen Merkmalen festgestellt.
- Entzündungsindikatoren in Labortests sind ähnlich.
- Ein Prinzip der Behandlung verschiedener systemischer Bindegewebserkrankungen.
Behandlung
Beim Auftreten von systemischen Erkrankungen des Bindegewebes findet der Rheumatologe das heraus Laboranalyse den Grad ihrer Aktivität und bestimmt die Taktik weitere Behandlung. In leichteren Fällen werden dem Patienten kleine Dosen von Kortikosteroid-Medikamenten und verschrieben. Bei aggressivem Krankheitsverlauf müssen Fachärzte den Patienten höhere Dosen von Kortikosteroiden verschreiben und bei ineffektiver Therapie das Behandlungsschema mit Zytostatika ergänzen.
Wenn systemische Bindegewebserkrankungen in schwerer Form auftreten, werden Plasmapherese-Techniken verwendet, um Immunkomplexe zu entfernen und zu unterdrücken. Parallel zu diesen Therapiemethoden wird den Patienten eine Bestrahlung der Lymphknoten verschrieben, die dazu beiträgt, die Produktion von Antikörpern zu stoppen.
Eine besondere engmaschige medizinische Überwachung ist für die Behandlung von Patienten erforderlich, bei denen in der Vorgeschichte Überempfindlichkeitsreaktionen auf bestimmte Arzneimittel und Nahrungsmittel aufgetreten sind. 
Bei festgestellten Veränderungen in der Blutzusammensetzung werden auch die Angehörigen derjenigen Patienten, die bereits wegen systemischer Bindegewebserkrankungen behandelt werden, in die Risikogruppe aufgenommen.
Ein wichtiger Bestandteil der Behandlung solcher Pathologien ist positive Einstellung Patienten während der Therapie und dem Wunsch, die Krankheit loszuwerden. Bedeutende Hilfe können Angehörige und Freunde des Kranken leisten, die ihn unterstützen und ihm ermöglichen, die Fülle seines Lebens zu spüren.
Welchen Arzt kontaktieren
Diffuse Bindegewebserkrankungen werden von einem Rheumatologen behandelt. Bei Bedarf wird eine Konsultation anderer Spezialisten, hauptsächlich eines Neurologen, beauftragt. Ein Dermatologe, Kardiologe, Gastroenterologe und andere Ärzte können bei der Behandlung helfen, da diffuse Bindegewebserkrankungen alle Organe des menschlichen Körpers betreffen können.
Systemische Bindegewebserkrankungen sind eine Gruppe ernsthafte Krankheit das eint allgemeiner Mechanismus Auftreten ist autoimmun. Der sehr komplexe menschliche Körper ist in der Lage, verschiedene Infektionserreger selbstständig zu bekämpfen. Aber manchmal beginnt er aus Versehen gegen seine eigenen Zellen und Gewebe zu kämpfen und produziert Autoantikörper. Der Mechanismus des Auftretens systemischer Erkrankungen ist so, dass diese Autoantikörper Bindegewebszellen zerstören, die sich im menschlichen Körper befinden. Daher sind diese Krankheiten chronisch und allmählich fortschreitend, und leider ist die Medizin heute nicht in der Lage, den Patienten vollständig von dieser schweren Krankheit zu befreien.
Klassifikation systemischer Erkrankungen
Die häufigsten systemischen Bindegewebserkrankungen sind:
- rheumatoide Arthritis ,
- systemischer Lupus erythematodes,
- systemische Sklerodermie,
- Dermatomyositis,
- rheumatoide Polymyalgie,
- Sjögren-Krankheit usw.
Was haben alle systemischen Erkrankungen gemeinsam?
Systemische Bindegewebserkrankungen sind sehr vielfältig und jede Krankheit hat ihre eigenen individuellen Merkmale. Aber sie alle haben gemeinsame Merkmale, nach denen der Arzt zu vermuten beginnt, dass der Patient eine Krankheit aus dieser Gruppe hat.
- Polyorganismus der Läsion. Systemische Erkrankungen betreffen verschiedene Körper, Systeme und Gewebe des Körpers: Gelenke, Haut, Muskeln, Nieren, Herz und Blutgefäße usw.
- Unspezifische Beschwerden. Patienten zu Beginn der Krankheit können einen Arzt mit Beschwerden über starke Schwäche, Schmerzen in Muskeln, Gelenken, anhaltendes Fieber, ausgedehnter Hautausschlag. Das heißt ohne spezielle Erhebung es ist schwierig, anhand dieser Beschwerden eine bestimmte Krankheit zu vermuten.
- Ähnliches Laborbild. Die allgemeine und biochemische Analyse von Blut bei Patienten mit systemischen Bindegewebserkrankungen unterscheidet sich nicht in der Vielfalt. In der allgemeinen Blutuntersuchung am häufigsten hohes Niveau BSG und Leukozytenzahl. In der biochemischen Analyse gibt es einen Anstieg des C-reaktiven Proteins, Fibrinogens, zirkulierender Immunkomplexe, eines positiven Rheumafaktors usw.
- Ähnliche Behandlungsstrategie. Viele Erkrankungen aus der Gruppe der Systemerkrankungen werden mit den gleichen Medikamentengruppen wie Glukokortikosteroiden, Zytostatika etc. behandelt.
Wie werden systemische Erkrankungen behandelt?
Die Behandlung systemischer Bindegewebserkrankungen erfolgt durch einen Rheumatologen. Zu Beginn der Krankheit wird der Patient zur Untersuchung in ein Krankenhaus gebracht, wo bestimmte Medikamente für ihn ausgewählt werden, die er ständig einnehmen muss. Leider ist es derzeit unmöglich, sich von einer systemischen Erkrankung vollständig zu erholen. Die ständige und regelmäßige Überwachung durch einen Arzt und die sorgfältige Einnahme aller Medikamente helfen dem Patienten jedoch, ein normales Leben zu führen, das sich nicht von gesunden Menschen unterscheidet.
Die Mischkollagenose ist eine seltene Erkrankung, die durch das gleichzeitige Vorhandensein von Manifestationen von systemischem Lupus erythematodes, systemischer Sklerodermie, Polymyositis oder Dermatomyositis und rheumatoider Arthritis mit sehr hohen Titern zirkulierender antinukleärer Autoantikörper gegen Ribonukleoproteine (RNP) gekennzeichnet ist. Charakteristisch ist die Entwicklung von Ödemen der Hände, Raynaud-Phänomen, Polyarthralgie, entzündlicher Myopathie, Hypotonie der Speiseröhre und eingeschränkter Lungenfunktion. Die Diagnose basiert auf der Analyse des klinischen Bildes der Krankheit und dem Nachweis von Antikörpern gegen RNP in Abwesenheit von Antikörpern, die für andere Autoimmunerkrankungen charakteristisch sind. Die Behandlung ist ähnlich wie bei systemischem Lupus erythematodes und umfasst die Verwendung von Glukokortikoiden für mittelschwere bis schwere Erkrankungen.
Mixed Connective Tissue Disease (MCTD) tritt weltweit bei allen Rassen auf. Die maximale Inzidenz tritt in auf Jugend und zweites Lebensjahrzehnt.
Klinische Manifestationen der Mischkollagenose
Das Raynaud-Phänomen kann anderen Manifestationen der Krankheit mehrere Jahre vorausgehen. Oft die ersten Manifestationen Mischkrankheit Bindegewebe kann dem Auftreten von systemischem Lupus erythematodes, Sklerodermie, rheumatoider Arthritis, Polymyositis oder Dermatomyositis ähneln. Unabhängig von der Art der anfänglichen Manifestationen der Krankheit neigt die Krankheit jedoch zum Fortschreiten und zur Ausbreitung mit einer Veränderung des Charakters. klinische Manifestationen.
Die häufigste Schwellung der Hände, insbesondere der Finger, wodurch sie Würstchen ähneln. Hautveränderungen ähneln denen von Lupus oder Dermatomyositis. Hautläsionen ähnlich denen bei Dermatomyositis sowie ischämische Nekrosen und Fingerkuppenulzerationen sind weniger häufig.
Fast alle Patienten klagen über Polyarthralgie, 75 % davon klare Zeichen Arthritis. Normalerweise führt Arthritis nicht zu anatomischen Veränderungen, aber Erosionen und Missbildungen können wie bei rheumatoider Arthritis auftreten. Schwäche der proximalen Muskeln wird oft beobachtet, sowohl mit als auch ohne Schmerzen.
Nierenschäden treten bei etwa 10 % der Patienten auf und bleiben oft unausgesprochen, können aber in manchen Fällen zu Komplikationen und zum Tod führen. Bei Mischkollagenosen entwickelt sich häufiger als bei anderen Bindegewebserkrankungen eine sensorische Trigeminusneuropathie.
Diagnose der Mischkollagenose
Eine Mischkollagenose sollte bei allen Patienten mit SLE, Sklerodermie, Polymyositis oder RA vermutet werden, die zusätzliche klinische Merkmale entwickeln. Zunächst ist es notwendig, eine Studie über das Vorhandensein von antinukleären Antikörpern (ARA), Antikörpern gegen das extrahierbare nukleäre Antigen und RNP durchzuführen. Wenn die erhaltenen Ergebnisse einer möglichen CTD entsprechen (z. B. wird ein sehr hoher Titer von Antikörpern gegen RNA festgestellt), sind Untersuchungen der Konzentration von Gammaglobulinen, Komplement, Rheumafaktor, Antikörpern gegen Jo-1-Antigen (Histidyl-t-RNA ) sollte durchgeführt werden, um andere Krankheiten auszuschließen. -Synthetase), Antikörper gegen die Ribonuklease-resistente Komponente des extrahierbaren nukleären Antigens (Sm) und die DNA-Doppelhelix. Der Plan für die weitere Forschung hängt von den Symptomen der Organ- und Systemschädigung ab: Myositis, Nieren- und Lungenschädigung erfordern die Durchführung geeigneter diagnostischer Methoden (insbesondere MRT, Elektromyographie, Muskelbiopsie).
Fast alle Patienten haben hohe Titer (häufig >1:1000) von antinukleären Antikörpern, die durch Fluoreszenz nachgewiesen werden. Antikörper gegen extrahierbares nukleäres Antigen sind normalerweise in sehr hohen Titern (> 1:100.000) vorhanden. Das Vorhandensein von Antikörpern gegen RNP ist charakteristisch, während Antikörper gegen die Sm-Komponente des extrahierten Kernantigens fehlen.
Bei ausreichend hohen Titern kann Rheumafaktor nachgewiesen werden. ESR ist oft erhöht.
Prognose und Therapie der Mischkollagenose
Die Zehn-Jahres-Überlebensrate entspricht 80 %, die Prognose hängt jedoch von der Schwere der Symptome ab. Die Haupttodesursachen sind pulmonale Hypertonie, Nierenversagen, Myokardinfarkt, Dickdarmperforation, disseminierte Infektionen und Hirnblutungen. Bei einigen Patienten ist es möglich, eine langfristige Remission ohne Behandlung aufrechtzuerhalten.
Die Anfangs- und Erhaltungsbehandlung der Mischkollagenose ähnelt der des systemischen Lupus erythematodes. Die meisten Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Erkrankung sprechen auf eine Behandlung mit Glukokortikoiden an, insbesondere wenn sie früh genug begonnen wird. Erkrankung milder Grad erfolgreich kontrolliert durch Salicylate, andere NSAIDs, Antimalariamittel, in einigen Fällen - niedrige Dosen von Glukokortikoiden. Schwere Schäden an Organen und Systemen erfordern die Ernennung hoher Dosen von Glukokortikoiden (z. B. Prednisolon in einer Dosis von 1 mg/kg 1 Mal pro Tag, oral) oder Immunsuppressiva. Mit der Entwicklung einer systemischen Sklerose wird eine entsprechende Behandlung durchgeführt.
