Patogeneza difterije. Difterija

Slika s lori.ru

Difteriju uzrokuje gram-pozitivna bakterija Corynebacterium diphtheriae. Prijenosnik i izvor uzročnika je čovjek. Najopasniji za druge su ljudi koji pate od difterije ždrijela, osobito bolesnika s neizravnim i atipičnim tijekom bolesti.

Tijekom razdoblja oporavka, nositelj oslobađa bakteriju u okoliš, a to se događa unutar 15-20 dana, ponekad i do tri mjeseca. Najopasniji su nositelji infekcije koji izoliraju bakterije iz nazofarinksa. Dugotrajno nositeljstvo difterije opaženo je u približno 13-29% slučajeva. Širenju infekcije pogoduje činjenica da su mnogi ljudi nositelji bakterije, ali ne sumnjaju na to i ne idu u medicinske ustanove.

Uzročnik difterije prenosi se kapljičnim putem, u nekim slučajevima preko prljavih ruku, kućanskih predmeta (kućanski pribor, igračke, posteljina itd.) Difterija očiju, kože i spolnih organa može se prenijeti dodirom. Bilo je i slučajeva difterije koja se prenosi hranom, na primjer kada se bakterija razvija u mliječnim proizvodima, slasticama i drugim prehrambenim sredinama.

Ljudi su općenito osjetljivi na uzročnika difterije, vjerojatnost infekcije povezana je s aktivnošću antitoksičnog imuniteta. Ako krv osobe sadrži 0,03 AE/ml specifičnih protutijela, tijelo će dovoljno zaštićen od bolesti, ali ne i od stanja kliconoše. Specifična antitijela, koja se prenose s majke na fetus preko placente, štite novorođenče tijekom prvih šest mjeseci života. Osobe koje su imale difteriju ili su cijepljene stječu antitoksični imunitet čiji stupanj određuje koliko je tijelo zaštićeno od infekcije.

Patogeneza difterije

Uzročnik ulazi u ljudski organizam kroz usta, nos, a ponekad i preko očiju, genitalija i kože. U području tijela kroz koje je ušla infekcija počinje masivna proliferacija patogena. Bakterije proizvode egzotoksine i druge tvari koje doprinose nastanku upale. Toksin difterije uzrokuje nekrozu epitelnih tkiva, krvarenje krvnih žila i čini stijenke krvnih žila propusnima. Tekućina nastala na mjestu upale koja sadrži tromboplastin pojavljuje se izvan krvnih žila. Dolazeći u kontakt s mrtvim stanicama, tromboplastin djeluje na fibrinogen – nastaje fibrin. Fibrinski sloj čvrsto prianja uz površinu usta i ždrijela, ali se lako odvaja u grkljanu, dušniku i bronhima. Difterija se ponekad javlja u blažem obliku, a tada se utvrđuje samo obični katar dišnih puteva, bez stvaranja fibrinskog filma i plaka.

Difterija- akutna zarazna bolest koju karakterizira fibrozna upala na mjestu ulaznih vrata i fenomeni intoksikacije, uzrokujući (u nedostatku odgovarajućeg liječenja) miokarditis, polineuritis, infektivno-toksični šok, nefrozu i druge komplikacije.

Evolucija kliničke slike bolesti u pozadini naglog pada incidencije stvara stvarne poteškoće za ranu dijagnozu; štoviše, rijetkost difterije u modernim uvjetima otupljuje oprez liječnika u pogledu ove patologije. Ipak, treba imati na umu da uz zanemarivu incidenciju, smrtnost od toksične difterije i danas ostaje, zbog zakašnjele (nakon 3. dana bolesti) primjene seruma protiv difterije i nedostatka kompleksne patogenetske terapije.

Etiologija. Uzročnik difterije otkrili su krajem prošlog stoljeća T. Klebs i F. Leffler. Bakterije difterije izgledaju poput tankih, blago zakrivljenih štapića, dugih do 8 mikrona, s batičastim zadebljanjima na krajevima. Štap je gram-pozitivan, kod bojanja po Neisseru u zadebljanjima se ističu jarko plava zrnca volutina.

Patogena svojstva bacila difterije određena su egzotoksinom koji proizvodi.

Bacil difterije je stabilan u okolišu, podnosi niske temperature (do -20°C) i može se dugo zadržati na predmetima koje koristi bolesnik. U osušenoj sluzi ostaje održiv nekoliko tjedana, ali istovremeno brzo umire kada se kuha i izloži dezinficijensima (fenol, kloramin, vodikov peroksid itd.).

Epidemiologija. Izvor infekcije su oboljeli od difterije i rekonvalescenti koji nastavljaju izlučivanje uzročnika, kao i zdravi nosioci toksigenih sojeva bakterija difterije.

Put prijenosa infekcije za difteriju je zrakom. Prenesena bolest ostavlja snažan imunitet.

Patogeneza. Ulazna vrata za uzročnika difterije su sluznice i rana na površini kože. Tijekom svog života bacili difterije proizvode egzotoksin, neuraminidazu, hijaluronidazu, nekrotizirajuće i difuzijske čimbenike. Vodeći čimbenik u patogenosti bakterija difterije je toksin difterije.

Promjene se ne događaju samo na mjestu primarne proizvodnje toksina. Limfogeno i hematogeno širenje potonjeg dovodi do oštećenja drugih organa i sustava.

Klinička slika. Period inkubacije traje od 2 do 10 dana. Lokalizacija primarnog upalnog procesa određuje kliničke oblike difterije. Prema lokalizaciji difterija se razlikuje: ždrijelo, nos, grkljan, dušnik i bronhi, vanjske genitalije, koža (u novorođenčadi - difterija pupka). Kada se nekoliko ovih lokalizacija kombinira, govore o kombiniranom obliku difterije. Zajedničko za difteriju bilo koje lokalizacije je upalni proces na mjestu unošenja uzročnika uz stvaranje gustih fibrinoznih naslaga.

Difterija ždrijela. U modernim uvjetima, čini do 95-98% svih slučajeva difterije. Bolest počinje grloboljom, malaksalošću, povišenom tjelesnom temperaturom, odnosno znakovima bez ikakve specifičnosti. Od prvih sati primjećuje se hiperemija i oticanje sluznice tonzila, pojavljuju se područja bjelkavosti, koja postupno poprimaju izgled plakova karakterističnih za difteriju. Drugog dana bolesti plakovi imaju glatku površinu, jasno definiranih rubova, koji kao da lagano plutaju na obližnjoj sluznici i stoje iznad njezine površine. Plakovi su čvrsto vezani za podležeće tkivo, a boja im je sivkastobijela. Istodobno s stvaranjem plaka, regionalni limfni čvorovi koji se nalaze na uglu povećavaju se i postaju bolni. Donja čeljust, može doći do oticanja cervikalnog tkiva.

Postoji paralelizam između intenziteta lokalnih upalnih promjena i kliničkih manifestacija intoksikacije. Na temelju težine lokalnih i općih (toksičnih) pojava, difterija ždrijela se dijeli na lokaliziranu (blagu), raširenu (umjerenu), toksičnu (tešku).

Kod lokaliziranog oblika upalna reakcija u području tonzila i povećanje regionalnih limfnih čvorova su blagi, plak je prisutan samo na tonzilama, tjelesna temperatura rijetko prelazi 38-38,5 °C, intoksikacija je minimalna. Ovisno o opsegu plakova, razlikuju se točkasto-otočni i filmski (tonzilarni) oblici. Kod potonjeg postoji jedno ili 2-3 velika područja tonzila prekrivenih filmom. Moguć je i kataralni oblik lokalizirane difterije ždrijela, u kojem uopće nema naslaga, postoji samo blaga hiperemija tonzila, nema intoksikacije, tjelesna temperatura je subfebrilna ili normalna. Odsutnost glavnog znaka difterije (fibrinozni film) u ovom obliku omogućuje nam da kataralni oblik smatramo atipičnim. Dijagnosticira se samo ako su dostupni odgovarajući laboratorijski podaci.

Uobičajeni oblik karakterizira pojava tipičnih naslaga ne samo na tonzilama, već i na nepčanim lukovima, uvuli i mekom nepcu. Znakovi intoksikacije (slabost, glavobolja, poremećaj sna, anoreksija, povraćanje, vrućica) i reakcija iz limfnih čvorova izraženiji su nego kod lokaliziranog oblika. Bez uvođenja seruma protiv difterije ovaj oblik postaje toksičan.

Glavna razlika između toksičnog oblika na vrhuncu bolesti (2-3. dana bolesti) je oticanje potkožnog masnog tkiva. U tom slučaju uvijek postoji otok krajnika, resice, rubova mekog nepca i opsežan plak. Potpuno pokrivaju krajnike i resicu, često se šire na meko nepce. Otok mekih tkiva ždrijela može biti toliko izražen da tonzile dođu u dodir jedna s drugom, gurajući jezik unatrag. Disanje na nos može biti otežano, glas poprima nazalnu nijansu, a iz usta se javlja slatkasto-truli miris. Zbog otoka potkožnog masnog tkiva, konture donje čeljusti su zaglađene. Pri lupkanju po mjestu otekline otkriva se mreškanje (simptom "žele"); kada se koža skupi u nabor, uočava se simptom "klizanja". Kožni nabor na mjestu edema je zadebljan, boja kože nepromijenjena. Opći fenomeni su izraženi: vrućica doseže 39,5-40 ° C, ponovljeno povraćanje, letargija i nedostatak apetita.

Kod toksične difterije ždrijela postoji paralelizam između duljine plaka, jačine lokalnog otoka mekih tkiva, učestalosti otoka potkožnog masnog tkiva vrata i količine toksina koji ulazi u krv - glavni štetni čimbenik ove bolesti. Što je više toksina fiksirano tkivima, to je vjerojatnija mogućnost komplikacija koje zamračuju prognozu s kasnom primjenom antitoksičnog seruma.

U skladu s opsegom edema, razlikuju se toksični oblici difterije različitog stupnja težine. Kada se oteklina proširi na sredinu vrata, dijagnosticira se toksična difterija ždrijela, stadij I. Ako oteklina dosegne ključnu kost, tada treba primijetiti toksičnu difteriju II stupnja. U stupnju ozbiljnosti III, edem se često proteže u jugularne i subklavijske jame, spuštajući se ispod ključne kosti do II-III rebra i niže. Ponekad u takvim slučajevima postoji oteklina na posterolateralnoj površini vrata i gornjeg dijela leđa.

U subtoksičnom obliku, oteklina potkožnog masnog tkiva uočena je samo u području tonzilarnih limfnih čvorova; njegova lokalizacija je također moguća s jedne strane. U takvim slučajevima promjene na ždrijelu su najizraženije na odgovarajućoj strani.

Na početku bolesti, kada još nije otkriveno oticanje cervikalnog tkiva, za približnu procjenu težine difterije ždrijela treba uzeti u obzir ozbiljnost intoksikacije i oticanje sluznice orofarinksa, opseg plaka, stupanj povećanja regionalnih limfnih čvorova, kao i dinamiku patoloških manifestacija. Brzi razvoj i oštra težina ovih simptoma već prvog dana bolesti sugeriraju hipertoksičnu ili toksičnu difteriju ždrijela III. U takvim slučajevima, čak i prije pojave otoka cervikalnog tkiva, razvija se infektivno-toksični šok I. stupnja, koji bez specifičnog liječenja brzo napreduje, dostižući II. 4-5. Pravilna procjena težine stanja tijekom formiranja kliničkih znakova difterije važna je za pravovremeno propisivanje odgovarajuće terapije i spašavanje života bolesnika.

Difterija nosa. Javlja se bez izraženih simptoma intoksikacije i može započeti nezapaženo. Sumnja na difteriju obično se javlja zbog dugotrajnog ikoroznog iscjetka iz nosa i iritacije kože na ulazu u nosnu šupljinu. Tijekom rinoskopije na nosnom septumu otkrivaju se erozije, krvave kore ili vlaknasti film. U nedostatku specifične terapije, proces se može proširiti na sluznice ždrijela, grkljana i kože.

Difterija grkljana. U tom slučaju, uz opću slabost, razvija se sindrom sapi: "lajanje" kašalj, promjena glasa, inspiratorna kratkoća daha. U početku je primjetna samo blaga promuklost i grubi kašalj. Nakon 1-2 dana, simptomi krupa se povećavaju. Otežano disanje i retrakcija podatnih dijelova prsnog koša zbog tjeskobe (stenoza grkljana 1. stupnja) jasnije su naznačeni. Nakon toga (u nedostatku specifične terapije) razvija se stenoza II stupnja - bučno disanje traje stalno i ne nestaje u potpunosti čak ni tijekom spavanja. Kašalj postaje tih (afonija).

Kod stenoze III stupnja izražena je inspiratorna dispneja, dijete je nemirno, juri i ne može spavati. Disanje se može čuti iz daljine; postoje velike retrakcije jugularne jame, interkostalnog, donjeg dijela prsne kosti; Sternokleidomastoidni mišić je napet. Javljaju se znojenje, cijanoza nazolabijalnog trokuta, tahikardija, gubitak pulsa na inspiriju i otežano disanje. Simptomi stenoze stupnja III ukazuju na prijeteću asfiksiju i indikacija su za hitnu kiruršku intervenciju (nazotrahealna intubacija ili traheotomija). U protivnom dolazi do asfiksije (IV stupanj stenoze) - pojačava se cijanoza, slabost, mišićna hipotenzija, smetenost, konvulzije, bradikardija, jedva primjetan puls, a ako se kirurški zahvat odgodi, nastupa smrt.

Uz lokaliziranu (uglavnom umjereni oblik) difterije grkljana, moguć je uobičajeni proces (descendentna difterija sapi), kada se uz oštećenje pravih glasnica stvaraju fibrinozni filmovi u dušniku (uobičajena difterija grkljana A ) ili u dušniku i bronhima (obična difterija grkljana B). Opasnost od asfiksije u takvim slučajevima je posebno velika (teški oblik difterije).

Difterija očiju, kože, vanjskih genitalija, pupka. U modernim uvjetima opaža se izuzetno rijetko.

Dijagnoza. Dijagnoza difterije je teška, uglavnom zato što se mora provesti u ranim fazama, kada se svi karakteristični znakovi bolesti još nisu u potpunosti pojavili. Formiranje prilično tipične kliničke slike difterije javlja se u prva 2-3 dana. Velika varijabilnost simptoma i raznolikost kliničkih oblika bolesti dezorijentiraju liječnika tijekom jednog epizodnog pregleda bolesnika. S obzirom da konačni rezultati bakteriološke pretrage često kasne i mogu biti negativni, a davanje antidifterijskog seruma u kasnijim stadijima bolesti nije učinkovito, potrebno je nastojati da se difterija klinički prepozna tijekom prva 2 -3 dana bolesti, čak i prije dobivanja rezultata laboratorijske pretrage.

Najvažnija je rana dijagnoza toksičnog oblika difterije grla. Glavni kriterij za to je oticanje sluznice orofarinksa u kombinaciji s opsežnim plakom, koji teži zadebljanju, spajanju i premještanju s krajnika na obližnja područja sluznice. Važno je uzeti u obzir i druge značajke karakteristične za plakove difterije: glatku površinu, sivkasto-bijelu boju, priljev na nepromijenjenu obližnju sluznicu, blisku povezanost s tkivom ispod. Treba imati na umu da se navedeni znakovi razvijaju postupno; odgovarajuća dinamika može se otkriti ponovljenim pregledima ždrijela tijekom nekoliko sati. Za pravovremenu dijagnozu ključni su rano javljanje liječniku i aktivno praćenje bolesnika. Oticanje potkožnog cervikalnog tkiva, otkriveno 2. dana bolesti, snažan je argument u korist toksične difterije ždrijela. Ova dijagnoza se ne smije napustiti čak i ako se poboljšanje dobrobiti (ne stanja!) pacijenta ponekad primijeti do 3. dana bolesti zbog normalizacije tjelesne temperature i smanjenja grlobolje. Smanjenje boli najvjerojatnije je posljedica analitičkog učinka toksina na živčane završetke u tonzilama i sluznici ždrijela. Promjene u boji sluznice ždrijela mogu pomoći u dijagnozi; do 2-3. dana bolesti, zbog pareze kapilara, hiperemija prelazi u cijanozu.

Dakle, 2-3 dana bolesti, kada se pojave sve karakteristične značajke toksične difterije ždrijela, dijagnoza je sasvim moguća na temelju kliničkih podataka. Rezultati bakteriološke pretrage u većini slučajeva potvrđuju rano postavljenu dijagnozu (prema kliničkim podacima). Jedan negativan nalaz bakteriološke pretrage ne isključuje dijagnozu difterije u takvim slučajevima.

Za uspjeh bakteriološkog istraživanja potrebno je pravilno uzeti materijal (s rubova plaka, natašte, bez prethodnog ispiranja ždrijela), brzo transportirati u laboratorij, upotrijebiti odgovarajuću hranjivu podlogu i odrediti toksigenost izolirane kulture.

U rijetkim slučajevima, ispitivanje razine antitoksina u krvnom serumu pacijenta može se koristiti za postavljanje dijagnoze difterije. Na primjer, dijagnoza kataralnog oblika lokalizirane difterije ždrijela nemoguća je bez navedenog serološkog testa. U područjima difterije gdje postoji sumnja na ovaj oblik bolesti moguće je i nositeljstvo bakterije difterije. Nespecifično kataralno stanje sluznice ždrijela u kliconoši može dovesti do pogrešne pretpostavke o kataralnom obliku lokalizirane difterije ždrijela. Pouzdana dijagnoza u takvim slučajevima moguća je kada se titar antitoksina poveća od vrijednosti ispod zaštitne razine (manje od 0,03 AU/ml) do nekoliko puta više od ove razine.

Osim laboratorijskih pretraga, pri postavljanju konačne dijagnoze treba uzeti u obzir epidemiološku situaciju i ukupnost kliničkih podataka tijekom bolesti.

Liječenje. Pacijenti s difterijom podliježu obveznoj hospitalizaciji. U liječenju je ključan antitoksični serum protiv difterije. Antitoksični učinak postiže se što ranijom primjenom seruma, jer je u tom slučaju moguće spriječiti tkiva da fiksiraju velike doze toksina. U slučaju hipertoksične difterije, radi sprječavanja smrti, serumska terapija mora se započeti u prvim satima bolesti, u drugim oblicima - najkasnije 3. dana bolesti. Rana primjena seruma sprječava razvoj komplikacija, au slučaju difterije grkljana omogućuje izbjegavanje kirurške intervencije.

Serum protiv difterije dobiva se iz krvi konja hiperimuniziranih toksinom difterije. Kako bi se izbjegle anafilaktičke reakcije na strani protein, prije primjene potrebne doze provodi se test osjetljivosti na konjske proteine. Da biste to učinili, 0,1 ml seruma razrijeđenog 1:100 ubrizgava se intradermalno. Ako nakon 20 minuta nema reakcije na mjestu injekcije ili se stvori papula promjera najviše 9 mm, tada se daje 1 ml nerazrijeđenog seruma, a ako nema reakcije nakon 1 sata, propisana doza ( intramuskularno). U slučaju anafilaktičke reakcije na ispitne doze, liječenje toksičnih oblika II-III stupnja, hipertoksični oblik provodi se pod zaštitom anestezije i hormonskih lijekova.

U teškim stanjima, sa znakovima infektivno-toksičnog šoka, uz antidifterijski serum potrebno je primijeniti velike doze prednizolona (5-20 mg/kg) ili hidrokortizona (20-75 mg/kg na dan). Za vraćanje volumena cirkulirajuće krvi potrebno je davati albumin (5-10%), reopoliglukin do 10-15 ml/kg, prvo mlazom (do nestanka kolapsa), a zatim kapanjem, naizmjenično. koloidne otopine s 10% otopinom glukoze (u omjeru 1:2). Istodobno se propisuje Lasix ili manitol. Prikazani su vitamini C, B6, kokarboksilaza. Za poboljšanje mikrocirkulacije također se koriste antihistaminici, trental i aminofilin. Za DIC sindrom propisuju se heparin, svježe smrznuta plazma i inhibitori proteaze. Za difteriju grkljana, uz serumsku terapiju, potreban je blagi režim koji uklanja djetetovu tjeskobu, jer tjeskoba pojačava pojavu stenoze zbog grčenja laringealnih mišića. Indicirani su sedativi topla kupka, parne inhalacije. Može biti korisno za pacijenta da ostane u atmosferi visoke vlažnosti u posebnim šatorima. Primjenom kortikosteroidnih hormona smanjuje se otok sluznice grkljana.

Bolesnik s krupom treba biti pod stalnim nadzorom medicinskog osoblja. Ako se stenoza poveća, može biti potrebna kirurška intervencija. Indikacije za hitnu pomoć su uporna, izražena retrakcija kompliantnih područja prsnog koša, nemir djeteta, znojenje, gubitak pulsa, slabljenje dišnih zvukova, pojava cijanoze usana i bljedilo. Prisutnost ovih znakova ukazuje na opasnost od asfiksije. Kod lokalizirane laringealne difterije i raširenog krupa A izvodi se nazotrahealna intubacija plastičnim cjevčicama; kod descendentnog krupa B izvodi se traheostomija, nakon čega slijedi sukcija odbačenih filmova. Razvoj teških kardiovaskularnih poremećaja kod toksičnih oblika difterije zahtijeva strogi odmor u krevetu, čije trajanje ovisi o tijeku bolesti. U nedostatku komplikacija potrebno je pridržavati se odmora u krevetu ovisno o težini difterije 3-6 tjedana, u slučaju komplikacija - do obnove poremećenih funkcija.

Kada se pojave simptomi miokarditisa, uz strogi odmor u krevetu, strihnin nitrat se propisuje oralno i supkutano do 5-6 puta dnevno, intravenska primjena 20% otopine glukoze, askorbinske kiseline, kokarboksilaze, riboksina, prednizolona oralno (2 -4 mg/kg dnevno), prema indikacijama - zvona, trental, heparin (za prevenciju tromboembolijskih komplikacija).

S razvojem polineuritisa, parenteralno se primjenjuju vitamini B i strihnin nitrat, propisuju se proserin i galantamin. Ako je gutanje poremećeno, hranjenje se provodi kroz sondu, ako se sluz nakuplja u dišnom traktu, provodi se drenažni položaj i naknadno usisavanje sputuma; ako postoji oštro ograničeno kretanje prsnog koša i nedostatak kisika, izvodi se mehaničko disanje .

Antibiotici imaju ograničenu primjenu. Svakako su indicirani u slučajevima infektivno-toksičnog šoka, krupa, kao i uobičajenih polineuritisa s disfunkcijom respiratorne muskulature za prevenciju i liječenje upale pluća.

Difterija je akutna zarazna bolest, koja se temelji na stvaranju vlaknastih filmova i razvoju opće intoksikacije.

Uzroci

Uzročnik bolesti je Corynebacterium diphtheria. Izvor infekcije je bolesna osoba ili kliconoša. Bakterije se prenose kapljičnim putem.

Izvor infekcije je bolesna osoba i kliconoša toksigene corynebacterium diphtheria. Epidemiološka opasnost od jednog oboljelog od difterije je 10 puta veća od jednog kliconoše. Učestalost prijenosa toksigenih korinebakterija ovisi o epidemijskoj situaciji u izbijanjima može biti 20-40%. Nositelji difteroida ne predstavljaju opasnost.

Mehanizam prijenosa je zrakom, kontaktom s kućanstvom, hranom.

Sezonalnost: jesen-zima.

Indeks zaraznosti je 0,2. Oboljevaju djeca svih dobi, no najveća je osjetljivost tipična za dobna skupina od 3 do 7 godina. U isto vrijeme, tijekom posljednje epidemije (1990.-1999.) u Rostovu na Donu, među oboljelima su prevladavali pacijenti u dobi od 8 do 14 godina (54%). Djeca u prvoj godini života rijetko obolijevaju, što se može objasniti prisutnošću pasivne transplacentalne imunosti.

Etiologija. Uzročnik bolesti, Corynebacterium diphtheriae, je gram-pozitivna šipka, čija je posebnost polimorfizam, koji se očituje u različitim staničnim oblicima. Karakterizira ga:

- neravnomjerno bojenje stanica zbog prisutnosti granula volutina na jednom ili oba pola stanice, koje, kada se boje prema Neisseru ili Lefleru, poprimaju tamnoplavu ili crno-plavu boju, oštro kontrastnu s blijedoplavom ili svijetlosmeđom bojom pozadina ćelije;

- stvaranje raznih proteina i enzima - difterijski egzotoksin, hidrolaza, katalaza, neuraminidaza, hijaluronidaza, hemolizin, nekrotizirajući faktor;

— značajna stabilnost u vanjskom okruženju;

- stvaranje nakupina čvrsto prianjajućih i tijesno isprepletenih štapića, koji podsjećaju na matiranu vunu ili paket igala (u obojenim razmazima iz guste suspenzije mikrobnih stanica);

- raspored štapića u paru pod oštrim ili pravim kutom u tankim potezima.

Prema kulturnim, morfološkim i enzimskim svojstvima korinebakterije se dijele u 3 varijante: gravis, mitis, intermedius. Trenutno je patološki proces najčešće uzrokovan gravis varijantom i mnogo rjeđe mitisom. Toksigeni i netoksogeni (difteroidi) sojevi cirkuliraju unutar svake kulturne varijante.

Patogeneza. U patogenezi difterije postoji nekoliko faza.

1. Uvod i reprodukcija na ulaznim vratima. Ulazne točke za C.diphtheriae su sluznice orofarinksa, respiratornog trakta, očiju, genitalija i kože. Fiksacija patogena na epitelne stanice popraćena je sintezom proteaza koje inaktiviraju SIgA, što doprinosi proboju prve linije imunološka obrana makroorganizam. Tada dolazi do kolonizacije epitelnih stanica i invazije uzročnika u podzemno tkivo, što je popraćeno pojavom upalnog procesa. U zoni inokulacije C.diphtheriae proizvodi brojne faktore oštećenja koji oštećuju stanice i olakšavaju širenje bakterija u organizmu (hijaluranidaza, neuraminidaza, lecitinaza, DNAaza). Izbjegavanje uzročnika zaštitnih mehanizama osiguravaju antifagocitna svojstva C.diphtheriae, sposobnost stvaranja katalaze i SOD, koji sprječavaju djelovanje peroksidnih radikala fagocitnih stanica.

2. Razvoj fibrinozne upale na mjestu insercije. Prodirući u sluznicu, predstavljenu višeslojnim pločastim epitelom, bacil difterije proizvodi egzotoksin koji se fiksira na stanične membrane i prodire u stanicu, nakon čega se ostvaruje njegov lokalni učinak na tijelo. Pod utjecajem toksina dolazi do inhibicije sinteze proteina, koagulacijske nekroze epitela sluznice, širenja krvnih žila, povećanja njihove propusnosti i usporavanja protoka krvi. Eksudat bogat fibrinogenom se znoji i pretvara u fibrin pod utjecajem trombokinaze, koja se oslobađa tijekom nekroze epitelnih stanica. Nastaje fibrinozni film, čvrsto spojen s tkivom ispod. Ova vrsta upale naziva se "difterična". Povećana vaskularna propusnost je u podlozi razvoja edema mekih tkiva orofarinksa i potkožnog tkiva vrata u toksičnim oblicima orofaringealne difterije.

Kada je proces lokaliziran u respiratornom traktu, gdje je sluznica predstavljena jednoslojnim cilindričnim epitelom, fibrinozni film se nalazi površinski i lako se odvaja od tkiva ispod njega. Ova vrsta upale naziva se "lobar".

3. Toksinemija. Oštećenje orofarinksa kod izrazito osjetljivog organizma praćeno je intenzivnim razmnožavanjem korinebakterija. U ovom slučaju proizvodi njihove interakcije s epitelnim i imunološkim stanicama, nastali egzotoksin, kao i same uništene stanice ulaze u krv.

Toksin apsorbiran u krv stupa u interakciju sa specifičnim receptorima koji se nalaze na membranama stanica ciljnih organa (miokardiociti, bubrežni epitel, perifernih živaca, stanice kore i medule nadbubrežne žlijezde). Proces interakcije toksina s receptorima je relativno spor i odvija se u dvije faze. Prva, reverzibilna faza, koja traje do 30 minuta, sastoji se u stvaranju slabe veze otrova sa staničnim receptorima. U tom slučaju stanica ostaje potpuno održiva, a toksin se lako neutralizira antitoksičnim serumom. Druga - nepovratna faza je završena u roku od 30-60 minuta. Tijekom tog razdoblja struktura stanice ne prolazi nikakve promjene, međutim, dodatak antitoksičnog seruma ne štiti stanice od naknadne smrti. Metabolički poremećaji, disfunkcija vitalnih važnih organa popraćeni su razvojem simptoma intoksikacije, vaskularnih poremećaja i leže u pozadini formiranja specifičnih komplikacija difterije - AGM II-III stupnja, ITS II-III stupnja, DIC sindrom, miokarditis, nefroza, polineuropatija.

Oštećenje sluznice dušnika i bronha nije praćeno apsorpcijom egzotoksina u krv.

4. Razvoj imunološkog odgovora. Tijelo reagira na uvođenje patogena složeni sustav zaštitno-adaptivne reakcije usmjerene na ograničavanje njegove reprodukcije i naknadnu eliminaciju. U imunološku reakciju sudjeluju prije svega zaštitni čimbenici sluznice orofarinksa, među kojima značajno mjesto zauzima SIgA sline. Kada su lokalni obrambeni čimbenici nesavršeni, u makroorganizmu se razvija specifičan imunološki odgovor. Vodeću ulogu u imunosti protiv difterije imaju antitoksična protutijela. Međutim, drugi antigeni C. diphtheriae također sudjeluju u stvaranju antitijela, uzrokujući antibakterijski imunološki odgovor.

5. Ishod interakcije između mikroorganizma i makroorganizma kod difterije može biti različit i ovisi o uvjetima infekcije (premorbidno podrijetlo, dob, cijepni status, prisutnost miješane infekcije), biološka svojstva uzročnika i obilježja makroorganizma (osjetljivost, stupanj specifične i nespecifične reaktivnosti).

Patomorfologija. Patohistološke studije su pokazale da kada bolesnici umru u ranoj fazi bolesti (do 3-5 dana), struktura miokarda se ne mora promijeniti. U ovom slučaju, najvjerojatniji razlozi koji dovode do pogoršanja srčane aktivnosti su poremećaji u radu njegovog inervacijskog aparata, hipotenzija, neravnomjerna opskrba subendokardija i hidroionski poremećaji.

Ako bolesnik umre nakon 10-12 dana, često se otkriva alternativni parenhimski miokarditis. Srce se povećava, postaje mlohavo i uočavaju se degenerativne promjene u mišićnim vlaknima.

Uz poremećaje kontraktilne aktivnosti srca, toksičnu difteriju karakteriziraju vazodilatacija, kapilarna staza i krvarenja u unutarnjim organima, osobito u nadbubrežnim žlijezdama. U potonjem se otkriva veliko strukturalno oštećenje u kombinaciji s oštrim smanjenjem kortikalne tvari u lipoidima, ketosteroidima, askorbinska kiselina. Kod oštećene nadbubrežne žlijezde dolazi do gotovo potpunog gubitka endokrine funkcije.

U ljudi koji su umrli od difterije komplicirane polineuropatijom, u pravilu postoje lokalni poremećaji u strukturi živčanih debla, u čijem je podrijetlu demijelinizacija povezana s inhibicijom sinteze proteina u oligodendrocitima. Gubitak mijelina dovodi do osjetnog smanjenja brzine živčanih impulsa, ali postupno dolazi do remijelinizacije, koja se dobro razvija i može biti potpuna.

Oštećenje bubrega opaža se u akutnom razdoblju toksičnih oblika orofaringealne difterije. Morfološke promjene često ne odgovaraju funkcionalnim. Tako je kod umrlih u prvim danima bolesti patohistološki nalaz na bubrezima slabije izražen u odnosu na kasnije umrle. U tom slučaju uočava se upalni edem, limfocitna infiltracija intersticijalnog tkiva i degeneracija epitelnih stanica distalnih i proksimalnih tubula.

Klasifikacija

Prema težini bolesti difterija se dijeli na laku, srednje tešku i tešku.

Prema mjestu upale, bolest se može podijeliti na difteriju ždrijela, grkljana, nosa, kože, pupka, spolnih organa i očiju. Moguć je razvoj kombiniranih oblika. Najčešći oblik je orofaringealna difterija. Ovisno o proširenosti i težini procesa, bolest se dijeli na subtoksične, toksične i hipertoksične oblike.

Trenutno se koristi radna klasifikacija difterije koju je predložio N.I. Nisevich i V.F. Uchaikin (1990).

Simptomi

Razdoblje inkubacije za difteriju traje od nekoliko sati do nekoliko dana, ovisno o stanju tijela.

Difterija počinje općim slabljenjem, grloboljom i vrućicom.

Zatim dolazi do oštrog povećanja tjelesne temperature, crvenila krajnika i grlobolje.

Postoji opća intoksikacija u obliku glavobolje, slabosti, smanjenog apetita i blijede kože. Nakon nekog vremena na krajnicima se počinju pojavljivati ​​fibrinozni filmovi koji postupno zadebljaju i bubre. Takvi filmovi se slabo uklanjaju, otkrivajući sluznicu koja krvari.

Prljave bijele mrlje koje se stvaraju na krajnicima mogu se proširiti na cijelo grlo. Povremeno, difterija počinje u grkljanu, V U tom slučaju javlja se promuklost i lavež kašalj. Disanje postaje teško i otežano. Ako vaše dijete ima grlobolju, temperaturu ili druge simptome koji podsjećaju na sapi, odmah nazovite liječnika.

Ako se sumnja na difteriju, liječenje se sastoji od primjene seruma i primjene drugih lijekova. Bolest se javlja tjedan dana nakon infekcije.

U teškim slučajevima, veliki broj filmova dovodi do problema s disanjem.

Klinika. Otočni oblik češći je u djece cijepljene protiv difterije (31,4%) u odnosu na necijepljenu djecu (17,2%). Glavni klinički simptomi otočne difterije orofarinksa su:

- akutni početak bolesti;

- kratkotrajno povećanje tjelesne temperature do subfebrilnih ili febrilnih razina;

- lagana bol u grlu prilikom gutanja;

- nedostatak odgovora iz maksilarnih limfnih čvorova;

- prisutnost na tonzilama otočnih bijelih naslaga bjelkastosive boje s jasno definiranim rubovima, koje se uzdižu iznad sluznice (plus tkiva), teško ih je ukloniti, nisu topljive u vodi i ne trljaju se između stakalca;

- blaga hiperemija sluznice tonzila i njihovih lukova;

- lagano oticanje krajnika.

Učestalost lokaliziranog membranskog oblika orofaringealne difterije doseže 62%. Njegovi glavni klinički simptomi su:

- akutni početak bolesti;

- kratkotrajno povećanje tjelesne temperature do febrilnih razina (38-39 ° C);

- umjereno jaki simptomi intoksikacije;

- prisutnost filmskih naslaga na tonzilama bjelkaste, bjelkastosive ili prljavo sive boje s jasno definiranim rubovima, koje se uzdižu iznad sluznice (plus tkiva), teško ih je ukloniti, nisu topljive u vodi i ne trljaju se između stakalca;

- umjereno jaka hiperemija sluznice orofarinksa;

Uobičajeni oblik orofaringealne difterije javlja se u 4,8% bolesnika. Glavni klinički sindrom je prisutnost filmskih naslaga u orofarinksu, koje se protežu izvan krajnika, bjelkaste, bjelkastosive ili prljavosive boje s jasno definiranim rubovima, uzdižu se iznad sluznice (plus tkiva), teško ih je ukloniti, nije topljiv u vodi i ne trlja se između stakalca. U ovom slučaju uočava se sljedeće:

- akutni početak bolesti;

- umjereno jaki simptomi intoksikacije;

- umjerena bol u grlu pri gutanju;

- umjerena reakcija kutno-maksilarnih limfnih čvorova;

- umjereno oticanje krajnika.

Učestalost subtoksičnog oblika orofaringealne difterije može doseći 9,8%. Može se dijagnosticirati ako pacijent ima sljedeće simptome:

- akutni, ponekad nasilni početak bolesti;

- povećanje tjelesne temperature do febrilnih razina (38-39 ° C);

- teški simptomi intoksikacije;

- značajna bol u grlu prilikom gutanja;

- izražena reakcija kutno-maksilarnih limfnih čvorova (značajno povećanje i bol);

- prisutnost blage pastoznosti potkožnog tkiva iznad povećanih limfnih čvorova - izražena hiperemija sluznice orofarinksa;

- umjereno oticanje tonzila i mekih tkiva orofarinksa (nepčani lukovi, meko nepce, uvula);

- prisutnost na krajnicima i izvan njih filmskih naslaga bjelkaste, bjelkastosive ili prljavo sive boje s jasno definiranim rubovima, koje se uzdižu iznad sluznice (plus-

tkanina), koje je teško ukloniti, ne otapaju se u vodi i ne trljaju se između stakalca.

Toksični oblici orofaringealne difterije mogu se pojaviti u 11% bolesnika i najprepoznatljiviji su jer ako se razviju:

- brzi početak bolesti;

- povećanje tjelesne temperature do febrilnih razina (39-40 ° C);

- izraženi simptomi intoksikacije;

- intenzivna bol u grlu pri gutanju (ponekad bolni trizmus);

- izražena reakcija kutno-maksilarnih limfnih čvorova (povećanje do 4-5 cm i jaka bol);

- prisutnost bezbolnog otoka potkožnog tkiva vrata pastozne konzistencije, koja se širi, ovisno o kliničkom obliku, do sredine vrata, ključne kosti ili prsnog koša (toksična difterija orofarinksa I, II, III stupnja);

- izražena, cijanotična, hiperemija sluznice orofarinksa;

- kontinuirano oticanje krajnika, mekih tkiva orofarinksa (nepčani lukovi, meko nepce, uvula), tvrdog nepca;

- prisutnost na krajnicima i izvan njih filmskih naslaga bjelkaste, bjelkastosive ili prljavo sive boje s jasno definiranim rubovima, koje se uzdižu iznad sluznice (plus tkiva), teško se uklanjaju, nisu topive u vodi i ne trljaju se između stakleni predmeti.

Maligni oblici orofaringealne difterije - hipertoksični, hemoragični, gangrenozni - rijetki su, ali ih karakterizira ekstremna težina. Dakle, u hipertoksičnom obliku opaža se sljedeće:

- brzi početak bolesti;

— povećanje tjelesne temperature do 40 ° C;

- teški simptomi intoksikacije (ponovljeno povraćanje, delirij, poremećaj svijesti, konvulzije);

- oticanje i hiperemija orofarinksa;

- oštro povećanje i gustoća limfnih čvorova;

- sporije stvaranje fibrinoznog plaka na tonzilama (javlja se do kraja drugog dana).

Brzo napredovanje oticanja peritonzilarnih limfnih čvorova može nadmašiti povećanje krajnika. Pojava edema potkožnog tkiva i njegova brza progresija podudara se s razvojem simptoma infektivno-toksičnog šoka. Smrt nastupa u prva 2-3 dana bolesti.

Hemoragični oblik karakterizira razvoj infektivno-toksičnog šoka i sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije na pozadini znakova toksične difterije orofarinksa II-III stupnja. Istodobno, 4.-5. dana bolesti, fibrinozne naslage postaju zasićene krvlju (postaju crne boje), pojavljuje se povraćanje. talog kave“, pojačano krvarenje s mjesta ubrizgavanja, obilno krvarenje.

Gangrenozne oblike karakterizira raspadanje plaka s izraženim mirisom truljenja. Obično je ova klinička varijanta povezana s hemoragijskim oblikom.

Karakterizirajući značajke tijeka različitih kliničkih oblika orofaringealne difterije, treba napomenuti sljedeće. Među lokaliziranim oblicima orofaringealne difterije, otočni oblik ima najpovoljniji tijek i može dovesti do spontanog ozdravljenja čak i bez specifične terapije. Istodobno, s membranskim oblicima, u slučaju kasnog početka liječenja antitoksičnim serumom, može se razviti polineuropatija i (ili) miokarditis.

Kasna dijagnoza i nedostatak specifičnog liječenja mogu pridonijeti prijelazu uobičajenog oblika u subtoksični ili toksični.

Najozbiljnija prognoza javlja se s razvojem toksične difterije orofarinksa II-III stupnja, jer čak iu slučaju pravovremene dijagnoze i odgovarajuće terapije, pacijenti nisu imuni ne samo od razvoja komplikacija, već i od smrti.

O kombiniranim oblicima difterije govori se u slučajevima kada se fibrinozna upala razvije u više organa. Najčešća je difterija orofarinksa u kombinaciji s oštećenjem grkljana (3,4%) ili nosa (0,9%).

Difterija grkljana je na drugom mjestu po učestalosti registracije nakon difterije orofarinksa. Treba imati na umu da se difterijski krup rijetko razvija izolirano. U tom smislu, težina općih zaraznih simptoma ovisi o kombinaciji s kojim je oblikom difterije zahvaćen grkljan.

Difterija grkljana prije svega karakterizira cikličnost u razvoju glavnih simptoma bolesti. Postoje kataralni (stadij lobarnog kašlja), stenotični, asfiksijski stadij. Trajanje svakog od njih je 2-3 dana.

Kataralni stadij karakterizira:

- povećanje tjelesne temperature;

- suhi kašalj, koji ubrzo postaje "lajanje";

Pojava bučnog disanja u mirovanju označava početak stenotičnog stadija, koji je popraćen:

— psihomotorna agitacija djeteta, strah;

- rastući inspiratorni nedostatak zraka;

- retrakcija savitljivih područja prsnog koša i prsne kosti (ovisno o stupnju stenoze i dobi djeteta);

- afonija;

- gubitak pulsnog vala na udisaju.

Asfiksijski stadij karakterizira:

- izrazito teško opće stanje;

- nestanak psihomotorne agitacije, pojava patološkog sna;

- blijedo siva boja kože, cijanoza;

- širenje zjenica;

- nedostatak reakcije na injekcije;

- učestalo plitko disanje;

- teška tahikardija, puls poput niti, pad krvnog tlaka;

- poremećaj svijesti, konvulzije.

Atipični (uobičajeni) difterijski krup može se javiti u dvije kliničke varijante - laringotraheitis (krup 2A) i laringotraheobronhitis (krup 2B). Simptomi laringotraheitisa ne razlikuju se značajno od tipičnih sapi. Ova okolnost čini prvu posebno opasnom, jer se plak u dušniku može iznenada oljuštiti i izazvati gušenje. Difterijski laringotraheobronhitis (2B) praćen je znakovima ne samo gornje opstrukcije, već i teškog bronhoopstruktivnog sindroma.

Oštećenje nosa, kože, genitalija, ušiju i očiju klasificira se kao difterija rijetkih lokalizacija. Nosnu difteriju karakterizira:

— rana dob bolesnika;

- postupan početak;

— zadovoljavajuće opće stanje;

- normalno ili kratkotrajno niska temperatura tijela;

- otežano disanje na nos (karakteristično "šmrcanje");

- krvavi iscjedak iz jedne nosnice;

- ulceracija kože gornje usne.

Na temelju rezultata rinoskopije razlikuju se dva oblika nosne difterije - kataralno-ulcerozni i membranski.

Difterija oka često se razvija kao sekundarna bolest uz postojeće oštećenje nosa ili orofarinksa. Postoje lobarni i difterični oblici difterije oka. Krupozni oblik karakterizira:

- hiperemija i oticanje konjunktive kapaka;

- sivkasto-žute naslage koje se teško uklanjaju.

U difteričnom obliku opažaju se:

- oštro oticanje i zadebljanje kapaka;

- prljavo sivi plakovi koji se nalaze ne samo na konjunktivi, već i na očnoj jabučici.

Unatoč liječenju serumom, može doći do ulceroznog keratitisa i panoftalmitisa s potpunim gubitkom vida.

Difterija spolnih organa najčešće se razvija kod djevojčica. Na velikim i malim stidnim usnama pojavljuje se oštro ograničena, čvrsto prianjajuća bijela ili siva filmska prevlaka. Oko filmova upalna reakcija mogu biti značajno izraženi. U nedostatku seroterapije može se razviti toksični oblik.

Difterija kože praćena je pojavom tipičnih fibrinozno-membranoznih tvorevina na koži. Međutim, postoje i atipični oblici koji se javljaju u obliku vezikula, pustula i impetiga.

U novorođenčadi rođene od seronegativnih majki, difterija je popraćena oštećenjem pupka. U tom slučaju granulacije pupčanog prstena prekrivaju se sivkasto-žutim premazom, a oko pupka se pojavljuju hiperemija i oteklina. Tjelesna temperatura raste i razvija se intoksikacija. Moguć je razvoj gangrene, upale peritoneuma i venske tromboze.

Komplikacije

Nažalost, osim teškog tijeka bolesti, difterija ima vrlo ozbiljne komplikacije. To uključuje:

Miokarditis - upala srčanog mišića;

Oštećenje bubrega;

Infektivno-toksični šok;

Poliradikuloneuritis;

Poremećaji disanja.

Specifične komplikacije difterije su miokarditis, toksična nefroza i polineuropatija. Učestalost njihove pojave, priroda i težina tijeka koreliraju s težinom lokalnih manifestacija, kao i s vremenom davanja seruma protiv difterije. Osim toga, moguć je razvoj infektivno-toksičnog šoka, cerebralnog edema, akutnog zatajenja bubrega i upale pluća. Što se tiče učestalosti komplikacija, neosporni lider su toksični oblici orofaringealne difterije.

Učestalost komplikacija difterije u djece ovisno o kliničkom obliku

Jedna od modernih značajki tijeka difterije je mogući razvoj mješovite infekcije, čija učestalost doseže 47% ukupnog broja slučajeva. Štoviše, uloga suradnika često je Staphylococcus aureus, hemolitički ili viridans streptokok (33%), patogeni streptokok (28%), Candida (10%), infekcija herpes simplex (9,6%).

Prisutnost mješovite infekcije dovodi do težeg tijeka bolesti i može komplicirati kliničku dijagnozu difterije. Dakle, aktivaciju kokalne flore prati promjena boje plaka (zelenkasta, žuta), što olakšava njihovo lakše odvajanje.

Miokarditis je najčešća i najopasnija komplikacija toksične difterije. Oštećenje srčanog mišića može se razviti iu ranoj (krajem prvog tjedna) i u kasnoj fazi (3 tjedna) bolesti.

Teški miokarditis, u pravilu, komplicira tijek toksične difterije orofarinksa II-III stupnja. Štoviše, što se miokarditis ranije razvije, to je teži i lošija prognoza. Dakle, teški miokarditis karakterizira:

- oštro pogoršanje općeg stanja, slabost, tjeskoba, strah;

- pojačano bljedilo kože;

- cijanoza;

- proširenje granica srca;

- gluhoća srčanih tonova i poremećaji ritma (tahikardija ili bradikardija, ili ekstrasistola, ili bigeminija);

- bol u trbuhu;

- ponovljeno povraćanje;

- povećana jetra;

- promjene u EKG-u u vidu sniženja voltaže P i T valova, poremećaja provođenja, širenja ventrikularnog kompleksa, produljenja P-Q intervala, atrijalne ili ventrikularne ekstrasistole, konkordantnog pomaka S-T intervala, negativnog smjera T vala.

Nepovoljni prognostički znakovi su bolovi u trbuhu, mučnina, povraćanje, embriokardija i ritam galopa.

Poništavanje simptoma miokarditisa počinje nakon 3-4 tjedna. Trajanje teških oblika je 4-6 mjeseci, blagih i umjerenih - 1-2 mjeseca. Međutim, pacijent može iznenada umrijeti od srčane paralize.

Blagi i umjereni oblici miokarditisa obično se razvijaju krajem drugog - početkom trećeg tjedna bolesti.

Toksična nefroza, u pravilu, razvija se u bolesnika s toksičnim oblicima difterije u prvim danima bolesti. Ozbiljnost oštećenja bubrega varira: od blage albuminurije i leukociturije do visokih razina proteina, crvenih krvnih zrnaca, leukocita, nakupina u urinu, akutnog zatajenja bubrega, što dovodi do porasta ureje i kreatinina u krvi. Oporavak se javlja unutar 2-3 tjedna.

Polineuropatija je tipična komplikacija difterije. Paraliza može biti rana ili kasna. Dakle, tijekom prva dva tjedna najčešće je zahvaćeno meko nepce, što je popraćeno:

- pojava nazalnog govora;

- ispuštanje tekuće hrane kroz nos;

- nestanak refleksa s mekog nepca;

- ograničenje pokreta veluma tijekom fonacije.

Kod toksičnih oblika difterije u proces mogu biti uključeni 3., 7., 9., 10., 12. par kranijalnih živaca, zbog čega dolazi do pareze mekog nepca, paralize akomodacije, strabizma, ptoze i oštećenja mišići lica se dosljedno razvijaju. Istodobno se može pojaviti bol duž živčanih debla, praćena parezom mišića ruku, nogu, vrata, leđa, prsa, grkljana i dijafragme.

U 4-5 tjednu bolesti može doći do kasne mlohave paralize. Oštećenje dišne ​​muskulature opasno je po život, pri čemu djeca doživljavaju plitko disanje, bez sudjelovanja trbušne muskulature, te neku vrstu nemoćnog ("senilnog") kašlja. Ako se pacijent odmah prebaci na potpomognuto disanje i ne umre, oporavak počinje za 2-3 mjeseca.

Dijagnostika

Dijagnoza bolesti temelji se na analizi manifestacija i bakteriološkom pregledu (razmaz sluzi iz orofarinksa na korinebakterije).

godine izoliran je uzročnik difterije Corynebacterium diphtheriae. čisti oblik Löffler 1884. Corynebacterium diphtheriae karakterizira polimorfizam. U posljednjih godina primijetiti nagli porast incidencije difterije. Dijagnoza difterije temelji se na kliničkim i epidemiološkim podacima. Za potvrdu dijagnoze koristi se bakteriološka metoda istraživanja usmjerena na identifikaciju etiološkog čimbenika - Loefflerovog bacila. Uzročnik difterije može se izolirati nakon 8-12 sati ako bolesnik nije uzimao antibakterijske lijekove. Međutim, treba imati na umu da se pri liječenju antibioticima (osobito penicilinom ili eritromicinom), prije uzimanja materijala za bakteriološku pretragu, rast bakterija ne može dobiti 5 dana (ili ga uopće ne može biti). U tim slučajevima koriste se serološke dijagnostičke metode.

Pri postavljanju dijagnoze difterije treba uzeti u obzir epidemiološke, kliničke i parakliničke kriterije. Među potonjim, najinformativnije laboratorijske metode koje nam omogućuju dešifriranje etiologije bolesti su:

— bakteriološka (izravna izolacija uzročnika i određivanje njegovih toksigenih svojstava);

— imunološki (ispitivanje bakterijskih antigena);

— serološki (otkrivanje specifičnih antibakterijskih i antitoksičnih protutijela).

Bakteriološka dijagnostika usmjerena je na izolaciju uzročnika bolesti i utvrđivanje njegovih patogenih karakteristika, uključujući toksigenost. Pregledavaju se filmovi s tonzila, grkljana, razmazi sa sluznice orofarinksa i nosa. Učinkovitost bakteriološke metode ovisi o duljini razdoblja između uzorkovanja i sjetve. Pozitivni rezultati su visoki kada se siju uz bolesnikov krevet i malo su vjerojatni kada se siju 2-3 sata nakon uzorkovanja.

Imunološke metode omogućuju ispitivanje bakterijskih antigena (somatskih, površinskih) i toksina u slini, homogenatima sluzi i filmova, krvnom serumu i drugim patološkim iscjedcima (RCo-aglutinacija, RIF, RNGA, ELISA i CPR). Toksigenost sojeva utvrđuje se reakcijom taloženja u agaru s konjskim antiserumom, ELISA, DNA hibridizacijom i biološkim metodama.

Specifična antibakterijska i antitoksična antitijela određuju se RA, RNGA, ELISA i dr.

Detekcija antitoksina u krvnom serumu može ukazivati ​​na razinu intenziteta humoralne imunosti nakon cijepljenja ili, u nekim slučajevima, na zaštitnu reakciju organizma na ulazak toksina kao posljedicu infekcije toksigenim sojevima.

Za određivanje intenziteta postcijepne imunosti koriste se biološke metode koje se temelje na sposobnosti toksina da izazove upalnu nekrotičnu reakciju (Remera - na modelu zamorac, Yersena - na zečevima). Biološki uzorci koriste se izuzetno rijetko.

Temeljna metoda za određivanje antitoksina u krvi je RNGA s komercijalnim dijagnostičkim priborom za eritrocite i testnim sustavima temeljenim na ELISA testu. Korištenje ELISA-e omogućuje određivanje imunološkog odgovora specifičnog za klasu, što je vrlo važno kada:

Praćenje učinkovitosti rutinskog cijepljenja i revakcinacije;

Odabir osoba za hitno cijepljenje u izbijanju difterije;

Razlikovanje u bolesnika s difterijom antitoksičnog imunološkog odgovora, nakon cijepljenja, od prirodnog, zbog infektivnog procesa.

Laboratorijske metode su od velike važnosti za dijagnosticiranje komplikacija difterije. Stoga se sljedeće studije mogu koristiti za ranu dijagnozu karditisa:

— elektrokardiografija, fonokardiografija, ultrazvuk srca;

— ispitivanje aktivnosti laktat dehidrogenaze;

— ispitivanje aktivnosti kreatinin fosfokinaze;

— ispitivanje aktivnosti aspartat aminotransferaze;

— studija ionograma;

— mjerenje krvnog tlaka, središnjeg venskog tlaka.

Oštećenje bubrega uzrokovano difterijom može se dokumentirati pregledom:

— opća analiza urin;

— određivanje sadržaja uree u krvi;

— određivanje razine kreatinina u krvi;

- Ultrazvuk bubrega.

Diferencijalna dijagnoza. Voditeljima klinički sindromi za difteriju treba uključiti:

- sindrom membranskog tonzilitisa;

- oticanje orofaringealne sluznice;

- otok potkožnog tkiva vrata.

Lokaliziranu membransku difteriju orofarinksa, uzimajući u obzir sindrom "membranozne upale grla", treba razlikovati od zarazne i nezarazne bolesti praćena upalom krajnika.

U ovom slučaju, streptokokna upala grla razlikuje se od lokalizirane membranske difterije orofarinksa prisutnošću sljedećih simptoma:

- sindrom jake boli;

- značajni simptomi intoksikacije;

- difuzna svijetla hiperemija svih dijelova orofarinksa;

- žućkasto ili zelenkaste boje racije;

- nedostatak plus tkanine;

- labava, viskozna konzistencija plaka;

- značajnije povećanje i bolnost regionalnih limfnih čvorova.

Simanovsky-Vincent anginu karakterizira prisutnost sljedećih kliničkih znakova:

- blagi simptomi intoksikacije;

- normalna ili subfebrilna tjelesna temperatura;

- manja bol pri gutanju;

- jednostrana priroda lezije;

- nedostatak plus tkanine;

- transformacija "plaka" u ulceraciju u obliku kratera;

- slaba reakcija kutno-maksilarnih limfnih čvorova.

Kandidijaza tonzila karakterizirana je prisutnošću kliničkih simptoma kao što su:

— nema simptoma intoksikacije;

- odsutnost groznice;

— bijela boja plakovi i njihova labava konzistencija;

— lako odvajanje plaka i odsutnost krvarenja sluznice nakon uklanjanja;

- odsutnost hiperemije orofarinksa i oticanje tonzila;

- naznaka u anamnezi dugotrajne antibakterijske terapije ili prisutnost stanja imunodeficijencije.

Oštećenje tonzila u sekundarnom sifilisu razlikuje se od lokalizirane difterije orofarinksa u odsutnosti intoksikacije, groznice, dugotrajnog tijeka (tjednima), a češće jednostrane prirode oštećenja tonzila (rjeđe se nalaze papularni sifilidi). na tvrdom i mekano nepce, desni, jezik), povećanje stražnjih cervikalnih limfnih čvorova i odsutnost njihove boli, prisutnost egzantema.

Faringoskopska slika kod infektivne mononukleoze često nalikuje orofaringealnoj difteriji. U ovom slučaju, diferencijalna dijagnoza može se napraviti uzimajući u obzir znakove kao što su:

- dugotrajna groznica;

- povećanje stražnjih cervikalnih i drugih skupina limfnih čvorova;

- hepatosplenomegalija;

— „sirasta” priroda naslaga (lako se uklanjaju, ne ostavljaju defekt koji krvari, trljaju se između stakalca);

— prisutnost mononuklearnih stanica široke plazme u perifernoj krvi;

— otkrivanje markera EBV infekcije tijekom ELISA i PCR.

Anginozni oblik tularemije razlikuje se od lokaliziranog oblika orofaringealne difterije:

- iznenadni napad;

- teški simptomi intoksikacije;

- dugotrajna febrilna groznica;

- prisutnost hepatosplenomegalije;

- kasna pojava (3-5. dan) slojeva na tonzilima;

— prisutnost minus tkiva;

- odsutnost otoka krajnika;

- stvaranje cervikalnog bubona.

Uzimajući u obzir sindrom "Oticanje sluznice orofarinksa", diferencijalna dijagnoza se najčešće provodi sa sljedećim bolestima:

- paratonzilarni apsces;

- retrofaringealni apsces;

- alergijski edem;

— opeklina sluznice orofarinksa (kemijska, toplinska).

Liječenje

Liječenje difterije provodi se strogo u specijaliziranim bolnicama. Svim bolesnicima daje se serum protiv difterije. U slučajevima teške intoksikacije, provodi se infuzijska terapija za čišćenje krvi od toksina. Kada velika količina filmovi koji ometaju disanje, oni se provode kirurško uklanjanje. Za liječenje komplikacija propisuju se antibiotici, protuupalni lijekovi, pa čak i hormoni. Tijekom razdoblja oporavka indicirano je imenovanje masaže i fizikalne terapije.

U akutnom razdoblju pacijenti moraju poštivati ​​strogi odmor u krevetu, čije trajanje ovisi o kliničkom obliku bolesti. Dijetoterapija uključuje kemijsku i fizikalnu štednju, isključivanje obveznih alergena.

Temelj u liječenju svih kliničkih oblika difterije je neutralizacija toksina difterije koji cirkulira u biološkim tekućinama primjenom antitoksičnog seruma protiv difterije (APDS).

Specifična terapija primjenom APDS-a treba započeti odmah, jer antitoksin može samo neutralizirati difterijski toksin koji cirkulira u krvnom serumu. Uvođenje DPDS-a u kasnim stadijima (nakon 4. dana) bolesti je neučinkovito i nema značajan učinak na trajanje kliničkih simptoma lokaliziranog oblika difterije. Nedvojbena je potreba uvođenja APDS-a, bez obzira na duljinu hospitalizacije, svim bolesnicima s teškim toksičnim oblicima difterije.

Početne i tečajne doze APDS-a određuju se kliničkim oblikom difterije. Preporučljivo je provoditi specifičnu serterapiju po načelima minimalne suficijencije.

Doze antitoksičnog antidifterijskog seruma za različite kliničke oblike difterije

Napomena: za kombinirane oblike difterije količina primijenjenog APDS-a zbraja se ovisno o mjestu patološki proces.

S lokaliziranim oblikom optimalna je intramuskularna primjena seruma, a s toksičnim oblikom učinkovitija je intravenska kapanja. Dokazana je izvedivost uključivanja primjene APDS-a endolimfatskim putem u temeljnu terapiju bolesnika s toksičnim oblicima difterije.

Za lokalizirani oblik koristi se jedna injekcija seruma. Međutim, ako nakon 18-24 sata nema pozitivne dinamike ili postoji pogoršanje stanja bolesnika i lokalne upalne promjene u orofarinksu, APDS se ponovno uvodi.

U slučaju subtoksičnog oblika, sljedeći znakovi mogu poslužiti kao indikacije za ponovnu primjenu APDS-a: prijem bolesnika nakon

3. dan bolesti, odsutnost znakova obrnutog razvoja plaka (čak iu obliku njihovog odmrzavanja i početka odbacivanja) do vremena ponovljene primjene seruma, kao i ozbiljnost promjena u potkožnom cervikalnom području. tkiva u području regionalnih limfnih čvorova.

Za toksičnu difteriju orofarinksa I-III stupnja, poželjno je koristiti dvostruku dozu APDS-a. Indikacija za treću seroterapiju je povećanje plaka u orofarinksu i oticanje potkožnog cervikalnog tkiva unutar 10-12 sati nakon druge primjene DPDS-a.

Jedna od učinkovitih suvremenih metoda liječenja difterije, koja se koristi u kombinaciji s APDS-om, je ekstrakorporalna detoksikacija (hemosorpcija, plazmafereza). Indikacija za njegovu uporabu je toksični oblik difterije I, II, III stupnja.

Hemosorpcija (HS) se provodi u akutnom razdoblju bolesti 2 sata nakon završetka primjene APDS. Volumen perfuzije je 1,0-1,5 puta veći od volumena cirkulirajuće krvi (CBV). Broj sesija HS određen je težinom, dinamikom intoksikacije i lokalnim promjenama u orofarinksu. Za toksičnu difteriju 1. stupnja dovoljno je 2-3 sesije, za toksične oblike 2. i 3. stupnja - 3-5 sesija. Klinički kriteriji dovršiti tijek HS: stabilizacija otoka vrata i otoka mekih tkiva orofarinksa, masivno odbacivanje plaka, smanjenje intoksikacije.

U slučajevima pozitivne alergijske reakcije na intra- i supkutanu primjenu heterogenog APDS-a i prisilnog odbijanja provođenja etiotropne serumske terapije, hemosorpcija ostaje metoda izbora.

Plazmafereza (PP), kao i GS, koristi se u bolesnika s toksičnim oblicima difterije, iako je inferiorna u odnosu na potonju. Osobita učinkovitost PF-a zabilježena je u liječenju kasnih neuroloških komplikacija. Provodi se u akutnoj fazi bolesti u volumenu od 1/3 bcc diskretnom metodom s učestalošću od 2-3 sesije s intervalom od 8-12 sati.

Kako bi se brže eliminirao uzročnik difterije iz tijela, svoj djeci moraju biti propisani antibakterijski lijekovi. U lokaliziranim oblicima prednost se daje antibioticima za unutarnju upotrebu iz skupine makrolida - eritromicin, sumamed (azitromicin), klacid (klaritromicin), rulid (roksitromicin), kao i zaštićeni aminopenicilini (amoksiklav), doksiciklin, rifampicin. Za toksične oblike difterije lijekovi izbora su aminopenicilini (amoksicilin, augmentin, amoksiklav i dr.), cefalosporini 3. generacije (klaforan, cefobid, fortum i dr.), rifampicin, aminoglikozidi (amikacin, netromicin). Trajanje antibiotske terapije za lokalizirane oblike difterije je 5-7 dana, za toksične i kombinirane oblike - 10-14 dana ili više.

Korištenje kortikosteroida za teški oblici difterija je patogenetski potkrijepljena. Tako se za toksični oblik I stupnja propisuje prednizolon (ili hidrokortizon, ili deksazon) u dnevnoj dozi: 5-10 mg / kg (za prednizolon), za toksični oblik II i III stupnja - 15-20 mg / kg / dan. (uglavnom u obliku deksazona). Nakon stabilizacije otoka vrata, doza prednizolona se smanjuje na 2 mg/kg. Trajanje tečaja ovisi o težini bolesti, prisutnosti komplikacija i prosječno je 5-7 dana.

Kao membranski zaštitni antioksidans koji inhibira procese peroksidacije lipida, lijek epaden se koristi oralno: djeca mlađa od 3 godine - 1 kapsula 3 puta dnevno, od 3 do 7 godina - 1 kapsula 4 puta dnevno, od 7 do 14 godina - 2 kapsule 3 puta dnevno, tijekom 7 dana.

Detoksikacijska terapija za blage oblike difterije ograničena je na oralnu primjenu tekućine. Razvoj teških oblika zahtijeva imenovanje infuzijske terapije pomoću otopina dekstrana (reopoligljukin 10 ml / kg) i kristaloida (10% otopina glukoze; 0,9% otopina natrijevog klorida). Volumen ubrizgane tekućine odgovara fiziološkim dobnim potrebama djetetovog tijela uz što raniji prijelaz na enteralni način primjene. Kada se pojave znakovi zatajenja cirkulacije, volumen ubrizgane tekućine smanjuje se na 2/3-1/2 volumena fiziološka potreba.

Izbor početnog lijeka ovisi o dominantnom sindromu: za tešku intoksikaciju propisuju se otopine glukoze i soli, za poremećaje mikrocirkulacije - reopoliglukin, za razvoj ITS-a - albumin, krioplazma.

Terapija infektivno toksičnog šoka (ITSH) provodi se u skladu sa suvremenim pristupima intenzivnoj njezi i reanimaciji.

S progresijom znakova DIC-a koriste se svježe smrznuta plazma donora, heparin (pod kontrolom koagulograma), antiagregacijski lijekovi (curantil, trental) i inhibitori proteolize (contrical, trasylol, gordox).

U akutnoj fazi bolesti, kako bi se stvorili optimalni uvjeti za funkcioniranje miokarda, smjese kalija i inzulina, panangin, inotropi brzodjelujući (dopmin - 2,5 mcg/kg/min, po potrebi povećati dozu na 5 mcg/kg/min; Dobutrex) i lijekovi koji smanjuju naknadno opterećenje (kaptopril, Renitec).

U slučaju zatajenja cirkulacije koristi se blokator angiotenzin-konvertirajućeg enzima - enalapril - 2,5-5,0 mg/dan jednom tijekom 7 dana. Ako hemodinamski poremećaji potraju, tijek enalaprila se produljuje.

U liječenju difteričnih lezija srca od prvih dana bolesti koristi se lijek za uštedu energije neoton (fosfokreatin) intravenozno kapanjem u dozi od 1 g / dan tijekom 3-5 dana u subtoksičnom obliku i 5- 8 dana u toksičnim oblicima.

Za poboljšanje prehrane tkiva i iskorištenja kisika propisani su citokromi, kokarboksilaza, vitamini C, skupina B, PP, riboksin i pripravci kalija.

U liječenju djece s kombiniranim teškim oblicima difterije orofarinksa, grkljana, dušnika i bronha, osim primjene APDS-a, mogu se koristiti sljedeće metode i lijekovi:

— nazo- ili orotrahealna intubacija s naknadnom sanacijom traheobronhalnog stabla (uklanjanje filmova, mukopurulentnih sekreta);

— aerosolna terapija proteolitičkim enzimima;

— bronhoskopija prema indikacijama;

- antihipoksanti (citomak, citokrom C);

- aminofilin;

- kortikosteroidi.

Što se tiče donje traheostome u bolesnika s descendentnim krupom, najčešće indikacije za njezinu primjenu nastaju tijekom kasnog prijema u bolnicu. Da bi se riješio problem izvođenja ove manipulacije, potreban je stalni nadzor operativnog otolaringologa.

U akutnom razdoblju bolesti, lijekovi a-2-interferon (viferon, reaferon-ES-lipint, itd.), njegovi induktori (cikloferon, neovir, itd.), citokini (leukinferon, itd.), imunoglobulini (intravenozno kapanje). , 3 -5 injekcija).

Lokalno liječenje sastoji se od liječenja krajnika:

- intergenom (rekombinantni a-2-interferon s aktivnošću od 40 tisuća IU u 1 g masti) - mazanje plaka vatom 3 puta dnevno do nestanka plaka;

- kimotripsin (razrijedite 1 bočicu koja sadrži 5 mg kristalnog kimotripsina u 5 ml kuhana voda) - ispiranje tonzila s 0,5-1,0 ml otopine 4-5 puta dnevno dok plak ne nestane;

- bioantioksidacijski kompleks (BAC) - neovitin - u obliku 50% otopine glicerina mazanjem krajnika 2-5 puta dnevno do nestanka plaka.

Simptomatska terapija uključuje propisivanje antipiretika (paracetamol, Panadol, Nurofen), antihistaminika, multivitamina, fizioterapije (EFF orofarinksa i nosa br. 5, UHF na području krajnika br. 3-5).

Liječenje karditisa mora se provoditi zajedno s kardiologom, pod nadzorom redovitih EKG studija, uz obvezno razmatranje vremena bolesti, ozbiljnosti oštećenja srca i ozbiljnosti hemodinamskih poremećaja. Maksimalnu pozornost treba posvetiti stvaranju optimalnih uvjeta za rad srca i povećanje njegove opskrbe energijom. Tome služi imenovanje zaštitnog režima, terapijske prehrane i lijekovi.

Djeca s toksičnom difterijom moraju ostati u krevetu 30 dana, ponekad i duže - do 6-8 tjedana.

Dijeta bi trebala biti usmjerena na poboljšanje trofizma miokarda, tj. sadržavati kompletan protein(riba i meso s niskim udjelom masti, svježi sir, kefir), nezasićeni masna kiselina u sastavu biljnih ulja, kao i povećana količina kalija zbog voća i povrća. Bolesnici trebaju jesti često (5-6 puta dnevno), ravnomjerno raspoređenu tijekom dana kako bi se spriječilo mehaničko ometanje rada srca.

Pogodan za rani stadiji bolesti, prije pojave znakova oštećenja srca, propisati neoton (1 g u 50,0 ml otapala intravenozno dnevno tijekom 3-8 dana).

Ako se uz kardiološki nadzor pojave znakovi zatajenja srca, dopamin se može primijeniti kratko vrijeme (od nekoliko sati do 3-4 dana).

U slučaju zatajenja cirkulacije koristi se blokator angiotenzin-konvertirajućeg enzima - enalapril - 2,5-5,0 mg/dan jednom tijekom 7 dana. Ako hemodinamski poremećaji potraju, tijek enalaprila se produljuje.

U razdoblju rekonvalescencije velika se pažnja posvećuje postupnom proširenju motoričkog režima, punog Uravnotežena prehrana.

Osnovni principi terapije difteričnih polineuropatija su postupnost i kontinuitet.

U prvoj fazi liječenje treba biti usmjereno na sprječavanje neuroloških komplikacija, uključujući pravovremenu primjenu odgovarajućih doza APDS-a i hemosorpciju.

Vazoaktivni neurometaboliti - trental, aktovegin, instenon. Ako hemorrološki poremećaji prevladavaju u akutnom razdoblju bolesti, prednost treba dati trentalu, u slučaju prevalencije hipoksičnih poremećaja - Actovegin, vegetativni simptomi - Instenon. Način primjene (iv, intramuskularno, oralno ili elektroforezom) određen je težinom stanja, a trajanje težinom neuroloških simptoma, u prosjeku 3-6 tjedana. Osim toga, režim liječenja uključuje:

— vitamini B (B 1, B 6, B 12);

- dibazol;

- antioksidansi koji štite membranu - tokoferol acetat, vitamin C, epaden (oralno za djecu do 3 godine - 1 kapsula 3 puta dnevno, od 3 do 7 godina - 1 kapsula 4 puta dnevno, od 7 do 14 godina - 2 kapsule 3 puta dnevno, tijekom 6-8 tjedana);

- sredstva za dehidraciju (furosemid, diakarb, triampur) 3-5 tjedana.

U teškim slučajevima s brzim porastom bulbarnih poremećaja, glukokortikoidni hormoni se propisuju u kratkom tijeku (3-7 dana) brzinom od 1-2 mg / kg / dan.

S razvojem kasnih polineuropatija, preporučljivo je uključiti plazmaferezu u kompleks mjera liječenja (od 1 do 4 sesije) od 15. do 22. dana bolesti.

Prognoza

Prognoza difterije ovisi o težini bolesti, adekvatnosti i vremenu liječenja.

Prevencija

Prevencija difterije sastoji se od rutinske imunizacije stanovništva adsorbiranim toksoidom difterije.

Nespecifična prevencija difterije uključuje hospitalizaciju bolesnika s bilo kojim oblikom difterije i nositelja toksigenog bacila difterije. Nositelji netoksogenih mikroba difterije ne podliježu izolaciji. Rekonvalescenti od difterije se pregledavaju jednom prije prijema u tim. U izbijanju kontakti se stavljaju pod liječnički nadzor 7 dana uz svakodnevni klinički pregled i jedan bakteriološki pregled sve odjednom unutar jednog dana.

Imunizacija kontakata provodi se prema epidemijskim indikacijama, uzimajući u obzir anamnezu cijepljenja. U dječjim ustanovama imunizacija kontaktnih osoba s poznatom poviješću cijepljenja provodi se nakon proučavanja snage imuniteta protiv difterije.

Specifična prevencija uključuje primjenu cjepiva koja sadrže toksoid difterije. Najčešće korištena kompleksna cjepiva su:

— DTP, koji se sastoji od mješavine korpuskularnog cjepiva protiv pertusisa, toksoida protiv difterije i tetanusa;

— ADS-toksoid, koji je pročišćeni i adsorbirani toksoid difterije i tetanusa;

- ADS-M toksoid, karakteriziran smanjenim sadržajem antigena;

— AD-M toksoid koji sadrži samo antigen difterije.

Osim gore navedenih cjepiva, u Rusiji je dopušteno koristiti niz stranih cjepiva za prevenciju difterije: "Tetracok" (Sanofi Pasteur, Francuska), "Bubo-M", "Bubo-Kok" (Rusija), " Infanrix” (GlaxoSmithKline, Engleska), “D.T.Vax” (Sanofi Pasteur, Francuska), “Imovax DT Adult” (Sanofi Pasteur, Francuska).

Sva cjepiva čuvaju se na suhom i tamnom mjestu pri temperaturi od 2-8 °C. Pripravci koji su bili zamrznuti nisu prikladni za upotrebu. Rok trajanja: 3 godine. Primjenjuje se u jednoj dozi od 0,5 ml intramuskularno.

DTP cjepivo se koristi za primarno cijepljenje, počevši od 3 mjeseca starosti, tri puta s razmakom od 1,5 mjeseci i prvo docjepljivanje 12-18 mjeseci nakon završenog trokratnog cijepljenja.

ADS toksoid se koristi:

Djeca koja imaju kontraindikacije za primjenu DTP cjepiva;

Djeca koja su imala veliki kašalj (od 3 mjeseca do 6 godina);

Djeca u dobi od 4 do 6 godina, ako se iz nekog razloga primarno cijepljenje dogodi u ovoj dobi.

U potonjem slučaju, tijek cijepljenja sastoji se od 2 cijepljenja u razmaku od 30 dana. Revakcinacija se provodi jednom 9-12 mjeseci nakon drugog cijepljenja.

Ako je dijete koje je prethodno imalo hripavac primilo 3 ili 2 cijepljenja protiv DTP, tijek cijepljenja protiv difterije i tetanusa smatra se završenim. U prvom slučaju, revakcinacija s ADS-om provodi se nakon 12-18 mjeseci,

au drugom - 9-12 mjeseci nakon posljednje primjene DPT. Ako je dijete primilo jedno DTP cjepivo, podliježe drugom DTP cijepljenju, nakon čega slijedi revakcinacija nakon 9-12 mjeseci.

ADS-M se koristi:

Za planirana dobna revakcinacija djece od 6 godina, adolescenata od 16-17 godina i odraslih bez dobnih ograničenja svakih 10 godina (pojedinačna doza od 0,5 ml);

Za cijepljenje osoba starijih od 6 godina koje prethodno nisu cijepljene protiv difterije i tetanusa tečaj se sastoji od dva cijepljenja u razmaku od 30-45 dana, s tim da je prvo docjepljivanje nakon 6-9 mjeseci, a drugo nakon 5 godina. , zatim svakih 10 godina;

Kao zamjena za DTP ili ADS kod djece s teškim temperaturnim reakcijama (preko 40 °C) ili komplikacijama na ove lijekove;

U izbijanju difterije.

AD-M se koristi za planirana docjepljivanja vezana uz dob za osobe koje su primile AS u vezi s hitnom profilaksom tetanusa.

Kontraindikacije za cijepljenje. Svi pripravci cjepiva koji sadrže toksoid difterije su nisko reaktogeni, stoga praktički nema kontraindikacija za cijepljenje protiv difterije.

U djece s blagim manifestacijama ARVI, cijepljenje može započeti odmah nakon normalizacije tjelesne temperature, au umjerenim i teškim oblicima bolesti - 2 tjedna nakon oporavka.

U svim ostalim slučajevima, uključujući bolesnike s kroničnim bolestima jetre, bubrega, pluća i dr., kao i bolesnike s hematološkim zloćudnim bolestima, imunodeficijencijama i dr., cijepljenje se provodi u razdoblju remisije prema individualnim shemama.

Reakcije na primjenu difteričnih toksoida. Anatoksini su slabo reaktogeni lijekovi. Lokalne reakcije očituju se hiperemijom i zadebljanjem kože kod nekih cijepljenih osoba; moguća je kratkotrajna niska temperatura i malaksalost.

Komplikacije primjene toksoida difterije. U djece, u pozadini jake temperaturne reakcije, febrilni napadaji, vrlo rijetko opisano pojedinačni slučajevi anafilaktički šok, neurološke reakcije, teška lokalna alergijska reakcija.

Treba napomenuti da su navedene komplikacije uglavnom povezane s primjenom DTP cjepiva, odnosno s njegovom komponentom hripavca.

Preventivne (specifične) mjere u izbijanju difterije. Djeca koja su bila u bliskom kontaktu s oboljelim od difterije podliježu hitnom cijepljenju ili revakcinaciji ovisno o cijepnom statusu.