Tumori u djece - učestalost, uzroci. Značajke tumora u djece i njihov klinički tijek

Tumori kod djece mnogo su rjeđi nego kod odraslih. Zloćudne novotvorine dječje dobi čine samo 2% svih malignih tumora kod ljudi. Međutim, oni zauzimaju jedno od vodećih mjesta među uzrocima smrti djece. U ekonomski razvijenim zemljama smrtnost djece od malignih novotvorina je na drugom mjestu nakon nesreća i iznosi 10%. Tumori u dječjoj dobi imaju niz značajki koje ih značajno razlikuju od tumora u odrasloj dobi. Često nastaju iz ostataka embrionalnog tkiva kao rezultat poremećaja formiranja organa i tkiva tijekom intrauterinog razvoja. Takvi tumori nazivaju se dizontogenetski. U odraslih su dizontogene novotvorine rijetke, dok su u djece dominantan tip tumora. Do 85% malignih tumora u djece mlađe od 1 godine predstavljaju dizontogenetski tumori. Vrlo često se identificira veza između rasta tumora (onkogeneza) i razvojnih nedostataka (teratogeneza). Stoga se Wilmsov tumor i hepatoblastom često kombiniraju s hemihipertrofijom (povećanje veličine jedne polovice trupa, udova ili lica). Tumori središnjeg živčanog sustava kombiniraju se s malformacijama mozga; tumori spolnih žlijezda često se javljaju istodobno s malformacijama genitalnih organa. Ukupno 30% djece s tumorima raznih etiologija dijagnosticiraju se nedostaci u razvoju.

Uočena je važna uloga genetskih čimbenika u razvoju tumora u dječjoj dobi. Poznato je više od 100 nasljednih sindroma koji predisponiraju razvoj tumora u djetinjstvu [prema Cotran R.S., Kumar V., Collins T., 1998.]. Dokazano je da su genetski čimbenici od primarne važnosti u etiologiji niza kongenitalnih tumora. Nasljedna priroda je utvrđena za retinoblastom, nefroblastom i neuroblastom.

Benigni tumori kod djece se javljaju mnogo češće od malignih. Oni čine više od 80% neoplazmi u djece mlađe od 14 godina. Među zloćudnim tumorima prevladavaju tumori hematopoetskog tkiva, središnjeg živčanog sustava i sarkom.

Rak je relativno rijedak (ne više od 6% slučajeva), dok su karcinomi vrlo česti u odraslih. Kriteriji prihvaćeni u patologiji za karakterizaciju malignih i benignih tumora (vidi Poglavlje 7) nisu uvijek primjenjivi na tumore dječje dobi. Stoga se kod djece s nekim benignim tumorima nadbubrežne žlijezde može uočiti izražena stanična atipija i polimorfizam. Mnoge benigne neoplazme u male djece mogu rasti vrlo brzo (na primjer, nevusi, hemangiomi). U takvim slučajevima, unatoč benignoj strukturi čvora, može se naći veliki broj mitotičkih figura. Istodobno, infiltrirajući rast tipičan je za juvenilni fibrom, kapilarni hemangiom i limfangiom. Naprotiv, neki maligni tumori rastu vrlo sporo u prvim godinama djetetova života. Nefroblastom i neuroblastom obično imaju tanku kapsulu i rastu unutar nje neko vrijeme. Zapažena je jedinstvena sposobnost nekih neoplazmi u djece da "sazriju": neuroblastom se može pretvoriti u ganglioneurom, maligni hepatoblastom u benigni adenom, teratoblastom u teratom. Ovo je potpuno neobičan fenomen, koji nije u skladu s napredovanjem malignih tumora (vidi Poglavlje 7) i nije u potpunosti objašnjen. Uočava se u onim neoplazmama koje nastaju ili iz embrionalnih tkiva koja kasne u razvoju u usporedbi s drugim djetetovim tkivima ili iz nediferenciranih matičnih (kambijalnih) stanica.

Tumori u djece imaju obilježja metastaza. Sarkomi mekog tkiva u djece metastaziraju kroz limfne žile u 30 do 50% slučajeva. Ovo se također ne slaže s idejom o pretežno hematogenim metastazama sarkoma. Naprotiv, embrionalni hepatoblastomi, t.j. epitelni tumori daju prve metastaze ne u regionalne limfne čvorove, već u pluća. Većina tumora središnjeg živčanog sustava uopće ne metastazira izvan lubanje. Općenito, prognoza za maligne tumore kod djece obično je povoljnija nego kod odraslih. Sve to zahtijeva veću pozornost smanjenju nuspojava i kasnih učinaka kemoterapije i radioterapije kod preživjele djece (uključujući razvoj sekundarnih tumora i genetskih posljedica).

Kod klasifikacije tumora u djece nije uvijek moguće primijeniti histogenetski princip usvojen za tumore u odraslih, budući da se dizontogenetski tumori mogu sastojati od elemenata različitih klica. Ovisno o podrijetlu, tumori u djece dijele se na tri tipa: dizontogenetski, koji rastu iz tkiva kambija embrija i razvijaju se kao tumori odraslih.

Stanja slična tumorima - teratome, hamartome i koristome - treba razlikovati od pravih neoplazmi (vidi Poglavlje 7).

Benigni tumori. Najčešći benigni tumori u djece su hemangiomi, limfangiomi, fibromi i teratomi. Struktura ovih tumora detaljno je opisana u drugim poglavljima; Ovdje predstavljamo značajke ovih tumora kod djece.

Hemangioma. Ovo je najčešće benigni tumor djetinjstvo. U djece se obično viđaju kapilarni i kavernozni oblici (vidi Poglavlje 11) ili njihova kombinacija. Hemangioma je lokalizirana uglavnom u tjemenu, vratu ili torzu, rjeđe u unutarnjim organima. Kapilarni hemangiomi mogu se povećati u veličini, osobito brz rast se opaža u prvim mjesecima života. Kad dijete ima 1-3 godine, rast tumora prestaje, a do 5. godine dolazi do spontane regresije. Ponekad hemangiom ima infiltrirajući rast, pa su mogući recidivi. Divovski hemangiom udova i trupa u djece djetinjstvo može biti popraćeno razvojem trombocitopenične purpure zbog raširene tromboze krvnih žila hemangioma (Kasabach-Merrittov sindrom, H.H. Kasabach, K.K. Merritt). Hemangiomi su jedna od manifestacija nasljedni sindrom Hipel-Lindau (E. von Hippel, A. Lindau).

Limfangiom. Obično se otkriva kod djece mlađe od 3 godine. Tumor je od najvećeg kliničkog značaja kada je lokaliziran u dubokim područjima vrata, pazuh, medijastinum i retroperitonealni prostor. Unatoč odsutnosti stanične atipije, limfangiomi imaju lokalno destruktivni rast i povećanje veličine nakon rođenja. U tom smislu mogu oštetiti vitalne organe (na primjer, u medijastinumu) ili živčane debla. Limfangiome treba razlikovati od limfangiektazija, koje su abnormalno proširene već postojeće limfne žile. Limfangiektazije su popraćene difuznim oticanjem uda ili njegovog dijela, što uzrokuje njegovu deformaciju. Za razliku od limfangioma, limfangiektazija ne napreduje, ali može uzrokovati ozbiljne kozmetičke probleme.

Fibrozni tumori. U djece su raznoliki i često uzrokuju velike poteškoće u određivanju stupnja malignosti. Fibromatoze koje se javljaju u djece često su karakterizirane hipercelularnošću i brzim infiltrirajućim rastom, zbog čega ih je teško razlikovati od fibrosarkoma u odraslih. Zapaženi su slučajevi spontane regresije. Od brojnih fibroznih tumora navest ćemo samo neke kao primjere. Infantilnu miofibromatozu karakterizira prisutnost malih gustih nodula u dermisu, potkožno tkivo, mišići, unutarnji organi. Noduli mogu biti pojedinačni ili višestruki (više od 50). Kod pojedinačnih tumora prognoza je povoljna, kod višestrukih tumora djeca umiru u prvoj godini života. Juvenilni angiofibrom nazofarinksa obično se javlja kod dječaka starijih od 8 godina. Mikroskopski, tumor se sastoji od polja fibrozno tkivo s malim brojem fibroblasta i krvnih žila tankih stijenki. Ima infiltrirajući rast i ponekad uraste u kosti lubanje. Lokalizacija tumora i priroda njegovog rasta otežavaju radikalno uklanjanje. Ako se ošteti ili pokuša ukloniti, može se razviti obilno krvarenje. Tumor je histološki dobroćudan i ne metastazira. Može doći do spontane regresije.

Teratom. Ovaj tumor embrionalnih nediferenciranih zametnih stanica nastaje kada je njihova migracija poremećena tijekom morfogeneze gonada embrija (vidi Poglavlje 7). Teratom je predstavljen tkivima triju klica, ali glavni dio je obično tkivo ektodermalnog podrijetla. Ovaj teratom obuhvaća epidermis sa svim njegovim derivatima (dlaka, žlijezde), glijalno tkivo, nakupine ganglijskih stanica, masno i mišićno tkivo, hrskavicu, a rjeđe druga tkiva u raznim kombinacijama. Mogu postojati i trofoblastični elementi. Teratomi imaju sljedeću najtipičniju lokalizaciju: jajnici i testisi, sakrokokcigealna regija, medijastinum, retroperitoneum, ždrijelo, baza lubanje. U novorođenčadi i djece prve 2 godine života prevladavaju sakrokokcigealni teratomi, od 15-16 godina povećava se učestalost sakrokokcigealnih teratoma. Većina teratoma testisa pojavljuje se u dobi od 20-49 godina. Sacrococcygeal teratoma je glavni tip teratoma u novorođenčadi i male djece. U djevojčica se javlja 3 puta češće nego u dječaka, a često je u kombinaciji s neimunim fetalnim hidropsom i polihidramnijem. Može uzrokovati poteškoće tijekom poroda. U osnovi, sakrokokcigealni teratomi sastoje se od zrelih tkiva, često s organoidnom diferencijacijom. Maligni teratomi (teratoblastomi) sadrže elemente karcinoma velikih stanica koji tvore papilarne strukture ili solidno rastu. Teratoblastome karakterizira prisutnost elemenata tumora endodermalnog sinusa. Takvi tumori imaju vrlo lošu prognozu.

Maligni tumori. Najčešće se maligni tumori kod djece razvijaju u hematopoetski sustav i živčanog tkiva mekih tkiva, kosti, bubrezi. Učestalost distribucije tumora po organima u oštrom je kontrastu s onom u odraslih. U potonjem, pluća, mliječne žlijezde, koža, prostate, debelo crijevo (vidi 7. poglavlje). Učestalost malignih tumora značajno varira ovisno o dobi djeteta.

Maligni tumori u djece najčešće su dizontogenetskog podrijetla. Pod mikroskopom se otkrivaju više primitivna (embrionalna) nego pleomorfno-anaplastična svojstva, što često nalikuje organogenezi specifičnoj za organ u kojem se tumor razvio. Takve se neoplazme često označavaju sufiksom "blastom": nefroblastom, neuroblastom, retinoblastom.

Neuroblastom. Ovo je najčešći solidni pedijatrijski tumor koji se razvija izvan središnjeg živčanog sustava. Zahvaća nadbubrežne žlijezde, simpatičke ganglije i čini 14% svih neoplazmi u djece (vidi Poglavlje 26).

Učestalost neuroblastoma, prema različitim procjenama, kreće se od 6 do 8 slučajeva na milijun djece. Prosječna dob bolesnika je 2 godine; 85-90% oboljele djece je mlađe od 5 godina. Kod djevojčica je neuroblastom nešto rjeđi i ima bolju prognozu nego kod dječaka. Otkrivena je nasljedna predispozicija za razvoj neuroblastoma (vjerojatno u obliku nasljednih mutacija zametnih stanica koje određuju individualnu osjetljivost na sekundarna somatska oštećenja). Učestalost ovog tumora je povećana kod blizanaca i braće i sestara, kao i kod Wiedemann-Beckwithovog sindroma i neurofibromatoze [Beckwith-Wiedemannov sindrom (J.B. Beckwith, H.-R. Wiedemann) - kompleks kongenitalnih anomalija: hiperplazija bubrega, gušterača, testisi, nadbubrežne žlijezde, velika tjelesna težina itd.].

Neuroblastom se razvija iz stanica neuralnog grebena. Najčešća (do 40%) lokalizacija je srž nadbubrežne žlijezde i paraspinalni gangliji. Rjeđe se tumor nalazi u zdjelici, vratu ili prsima. U odraslih, neuroblastom je lokaliziran u glavi, vratu i nogama. Makroskopski se određuje čvor, čija veličina može značajno varirati. Neki neuroblastomi su jasno omeđeni od okolnih tkiva i mogu imati tanku kapsulu, dok drugi imaju izražen infiltrirajući rast i brzo invadiraju okolna tkiva (bubrezi, bubrežna vena, donja šuplja vena, aorta). Na rezu je tumor predstavljen mekim sivkastim tkivom, koje podsjeća na moždanu tvar. U velikim čvorovima često postoje žarišta nekroze, krvarenja i kalcifikacije.

Histološka slika neuroblastoma ovisi o stupnju diferencijacije tumora. U većini slučajeva, tumor se sastoji od malih stanica nalik limfocitima s tamnim jezgrama i oskudnom citoplazmom, koje tvore čvrste slojeve (slika 22.14, A). Diferenciranije tumorske stanice imaju eozinofilne neurofibrilarne procese i nalaze se u fibrilnoj stromi. U nekim tumorima može se uočiti stvaranje pseudorozeta u obliku aureole stanica koje okružuju eozinofilne nakupine neurofibrila. Elektronski mikroskopski pregled otkriva neurosekretorne granule i procese s mikrotubulima u tumorskim stanicama. Daljnja diferencijacija dovodi do stvaranja elemenata ganglijskog tipa - velikih stanica sa širokim rubom eozinofilne citoplazme, velikom vezikularnom jezgrom i dobro definiranim nukleolima (Sl. 22.14, B) (vidi Poglavlje 26). U tumorskom tkivu raste količina fibrilarne strome. Tumor sa završenom diferencijacijom predstavljaju zrele ganglijske stanice okružene snopovima vezivnog tkiva, živčanih vlakana i lemocita (Schwannove stanice). Takvi tumori nazivaju se ganglioneuromi. Tumor može sadržavati područja s različitom diferencijacijom, tako da se dijagnoza ganglioneuroma može postaviti samo analizom više dijelova iz različitih područja tumora. Neki neuroblastomi su podvrgnuti

Riža. 22.14.

Neuroblastom

A - tumor se sastoji od monomorfnih stanica s tamnim jezgrama i oskudnom citoplazmom, između stanica nalazi se mala količina nježnog fibrilarnog materijala; B - neuroblastom sa znakovima diferencijacije; vidljive su stanice sa širokim rubom citoplazme, vezikularnim jezgrama i dobro definiranim nukleolima.

Oni prolaze kroz diferencijaciju i sazrijevaju u ganglioneurome ili spontano regrediraju. Regresija se češće promatra s malim veličinama tumora. Metastaze se opažaju u 50% slučajeva neuroblastoma kod djece mlađe od 1 godine i u 70% slučajeva kod starije djece. Metastaze se najčešće nalaze u limfnim čvorovima, koštanoj srži, kostima, jetri i potkožnom tkivu.

Međunarodna klasifikacija faza rasta neuroblastoma je sljedeća.

Karakteristike stadija tumora

1 Tumor koji se ne širi izvan organa u kojem se razvio. Nema metastaza. Tumor je u potpunosti uklonjen

2a Unilateralni tumor koji se proteže izvan organa u kojem se razvio, ali ne prelazi središnju liniju. Veći dio tumora je uklonjen. Nema metastaza

2b Unilateralni tumor bilo koje veličine, potpuno ili nepotpuno uklonjen, s metastazama u regionalne limfne čvorove

3 Tumor koji nije podložan potpunoj resekciji, širi se središnjom linijom bez obzira na uključenost limfnih čvorova u proces; jednostrani tumor s metastazama u limfne čvorove suprotne strane tijela; tumor smješten u središnjoj liniji s bilateralnim metastazama u limfnim čvorovima

4 Tumor s metastazama u udaljene limfne čvorove i hematogenim metastazama

4S tumor koji odgovara stadijima 1 i 2 s hematogenim metastazama na koži, jetri, koštanoj srži u djece mlađe od 1 godine

Kod male djece neoplazma se obično otkriva slučajno tijekom palpacije trbuha ili tijekom rendgenskog pregleda za bilo koje druge bolesti. U starije djece, u većini slučajeva, tumor se dijagnosticira tek kada se pojave udaljene metastaze. Dijagnoza neuroblastoma temelji se na kliničkim i morfološkim podacima. Rezultati biokemijskih i citogenetskih studija mogu pomoći u dijagnozi, ali nisu dovoljno specifični. U krvi 90% bolesnika povećana je koncentracija kateholamina, a odgovarajuće je povećano i njihovo izlučivanje mokraćom. U kliničkoj praksi koristi se određivanje dnevne ekskrecije vanililbademove i homovanilne kiseline.

Prognoza za neuroblastom je dvosmislena, ovisi o mnogim čimbenicima. Postoji niz parametara i markera koji mogu pomoći u određivanju prognoze tumora. Na prognozu uvelike utječu pokazatelji kao što su dob djeteta i stupanj rasta tumora. Djeca do 1 godine imaju najbolju prognozu, bez obzira na stadij bolesti. Ukupno, njihova stopa preživljavanja je 85-90%, a kod djece s neuroblastomom stadija 1-2 (jednostrani tumor bez metastaza) doseže 98%. U djece starije od 1 godine prognoza je znatno lošija. U prisutnosti limfogenih i hematogenih metastaza, preživljavanje ne prelazi 10%.

Od prognostički važnih markera treba spomenuti deleciju kratkog kraka kromosoma 1 distalno od p32. Dovodi do gubitka gena supresora neuroblastoma i značajno utječe na prognozu. Ovo je najčešća citogenetska abnormalnost kod neuroblastoma, no javlja se i kod drugih malignih tumora. Opisani su i slučajevi gubitka heterozigotnosti dugog kraka kromosoma 13 i 14. Značenje takve genetske heterogenosti ostaje nejasno. Na nepovoljnu prognozu ukazuje i amplifikacija onkogena N-myc i N-ras. Višestruke kopije N-myc (do 300 u nekim slučajevima) nalaze se kada se tumor proširi. Amplifikacija N-myc nije tipična za tumore s benignim tijekom. Međutim, u nekim slučajevima s jednom kopijom dolazi do brzog napredovanja. Dakle, nije važno jednostavno povećanje broja kopija, već razina ekspresije gena. Ploidnost tumorskih stanica također utječe na prognozu. Hiperdiploidija je povezana s lošom prognozom, dok je aneuploidija povezana s povoljnom. Također je pokazano da se s visokom razinom ekspresije Trk gena povećava preživljenje. Diferencijacija neuroblasta u zrelije ganglijske stanice događa se djelomično kroz djelovanje faktora rasta živaca, čiji je receptor kodiran protoonkogenom Trk. Konačno, postoji nekoliko serumskih markera čije povišene razine ukazuju na lošu prognozu. To su neuron-specifična enolaza, feritin, laktat dehidrogenaza. Povećane koncentracije feritina u serumu opažene su u 50% bolesnika s 3. i 4. stadijem bolesti.

Retinoblastom. Ovo je zloćudni tumor oka, javlja se s učestalošću 1 na 20 000 novorođenčadi i čini 2,5-4,5% svih zloćudnih tumora u djece. Retinoblastom može biti jednostran ili bilateralan, jednožarišni ili multifokalan. Često je urođena. Retinoblastom, kao i neki drugi tumori u djece, može doživjeti spontanu regresiju. Opisani su obiteljski i sporadični slučajevi retinoblastoma. Nenasljedni retinoblastomi uvijek su jednostrani i unifokalni. Udio obiteljskih (nasljednih) slučajeva iznosi oko 50%. Tumor je obično bilateralan, često multifokalan. Bolesnici s genetskim oblicima retinoblastoma predisponirani su za razvoj drugih vrsta malignih neoplazmi. Većina slučajeva retinoblastoma javlja se prije dobi od 4 godine.

Razvoj retinoblastoma povezan je s mutacijom gena Rb koji se nalazi na kromosomu 13 (13ql4). Ovaj gen kodira nuklearni protein koji blokira izlazak stanice iz Gl faze staničnog ciklusa, a također igra ulogu u diferencijaciji stanica. U genetski uvjetovanim slučajevima djeca se rađaju s jednim normalnim i jednim defektnim Rb genom, koji je naslijeđen od jednog od roditelja (obiteljski slučajevi) ili je rezultat nove mutacije u zametnim stanicama (genetski sporadični slučajevi). Mutacija drugog gena je somatska, događa se u mrežnici. U nenasljednim sporadičnim retinoblastomima obje su mutacije somatske. Dakle, u stanici mrežnice koja dovodi do nenasljednog retinoblastoma moraju nastati dvije somatske mutacije. Budući da su stope somatskih mutacija niske, pacijenti sa sporadičnim retinoblastomima imaju samo jedno mjesto tumora. Bolesnici s obiteljskim retinoblastomom također imaju povećan rizik od razvoja osteosarkoma i drugih tumora mekog tkiva. Inaktivacija Rb gena također je otkrivena u malim karcinom stanica rak pluća Mjehur, mliječne i prostate.

Retinoblastom se razvija iz stanica neuroepitelnog podrijetla (vidi Poglavlje 26). Tumor je smješten u stražnjoj očnoj sobici kao jedna ili višestruka papilarna tvorba ružičasto-bijele boje s žarištima nekroze i petrifikacije. Histološki, tumor je predstavljen malim okruglim stanicama s hiperkromatskim jezgrama i oskudnom citoplazmom; ponekad takve stanice tvore vrpčaste strukture. Diferenciraniji oblici retinoblastoma sadrže kubične ili niske prizmatične stanice koje tvore prave rozete. Takve stanice sadrže tvorbe koje nalikuju fotoreceptorima. U početku se tumor nalazi unutar mrežnice, ali kako raste, uništava staklastu ploču, širi se na žilnicu i staklasto tijelo i može ispuniti cijelu šupljinu očna jabučica, uništavaju koštane stijenke orbite. Uzduž vidnog živca, tumor može rasti u lubanjsku šupljinu. Retinoblastom metastazira limfogeno i hematogeno. Najviše česta lokalizacija limfogene metastaze - parotidni, submandibularni, cervikalni limfni čvorovi, hematogene metastaze - kosti lubanje, cjevaste kosti ekstremiteta i jetra. Dolazi do spontane regresije tumora praćene kalcifikacijom i izraženom upalnom reakcijom.

Manifestacije retinoblastoma su različite. Prvi Klinički znakovi bolesti se izražavaju u bjelkastom sjaju zjenice, širenju zjenice, slabljenju njezine reakcije na svjetlost i strabizmu. Vidna oštrina pacijenata se smanjuje. Kad žilnica raste, javlja se bol u oku i otok rožnice. Često se razvija upalni proces (iridociklitis, uveitis). Egzoftalmus se može javiti zbog otoka orbitalnog tkiva. Kada se retinoblastom proširi u lubanjsku šupljinu, oni se spajaju simptomi mozga. Uspjeh liječenja uvelike ovisi o dobi djeteta. U djece do 1 godine smrtnost je 70%, u starije djece oko 20%. Ako je retinoblastom ograničen na oko, onda postoje najbolja prilika na oporavak u usporedbi s onima za druge maligne tumore. Rana dijagnoza značajno poboljšava prognozu, a moguće su i organočuvačke operacije uz očuvanje vida. Kada se retinoblastom proširi izvan očne jabučice, prognoza se naglo pogoršava. Bolesnici s retinoblastomom obično umiru od metastaza. Opisani su slučajevi razvoja orbitalnog osteosarkoma nakon terapije zračenjem retinoblastoma.

Wilmsov tumor (M.Wilms; nefroblastom). To je najčešći primarni tumor bubrega u dječjoj dobi. To je 7,8 slučajeva na milijun djece u dobi od 1 do 14 godina. Među svim malignim neoplazmama u djece, nefroblastom čini 6-7%. Tumor se rijetko javlja kod djece mlađe od 6 mjeseci i nakon 5 godina. Najveća učestalost opažena je u dobi od 2-3 godine.

Wilmsov tumor može se uočiti u sporadičnim, obiteljskim i sindromskim oblicima. Većina bolesnika ima normalan kariotip, ali ponekad postoji povezanost s delecijom 11p13, gdje se nalazi gen WT-1 povezan s tumorom. Gen WT-1 je supresorski gen, njegov produkt je regulator transkripcijskog faktora koji se veže na DNK. Protein WT-1 eksprimira fetalni bubreg i gonade (transgeni miševi kojima nedostaju obje kopije WT-1 lokusa imaju agenezu bubrega). Neki pacijenti s Wilmsovim tumorom imaju mutaciju u genu WT-2, koji se nalazi na kratkom kraku kromosoma 11 distalno od lokusa gena WT-1, kao i gubitak heterozigotnosti u dugom kraku kromosoma 16.

Wilmsov tumor često je povezan s urođene mane razvoj. Ova kombinacija je najkonzistentnija u tri sindroma. WAGR sindrom (Wilmsov tumor, aniridija, genitalne anomalije, mentalna retardacija) uključuje, kao što i samo ime kaže, aniridiju (odsutnost šarenice ili njenog dijela), anomalije genitalnih organa i mentalna retardacija. Rizik od razvoja Wilmsovog tumora u takvih pacijenata je 33%. Kod WAGR sindroma identificirana je mutacija autosomno dominantnog gena s lokalizacijom 11p13. Proksimalno od njega, također u p13 regiji, nalazi se gen WT-1. U mnogim slučajevima, pacijenti s WAGR sindromom imaju sporadičnu deleciju genetskog materijala u regiji usne 13, uključujući oba ova lokusa.

Denis-Drashov sindrom (P.Denys, A.Drash) karakteriziran je disgenezom gonada (muški pseudohermafroditizam) i nefropatijom koja dovodi do zatajenja bubrega. Većina ovih pacijenata razvije Wilmsov tumor; genetska anomalija je također lokalizirana u usni 13, ali nije predstavljena delecijom, već negativnom dominantnom mutacijom gena WT-1.

Wiedemann-Beckwithov sindrom (J.B.Beckwith, H.R.Wiedemann) karakterizira povećanje veličine unutarnji organi(visceromegalija), hemihipertrofija, ciste srži nadbubrežne žlijezde, abnormalno velike stanice kore nadbubrežne žlijezde i visok rizik od razvoja Wilmsovog tumora. Kod ovih bolesnika oštećen je lokus 11p15.5, koji se nalazi distalno od lokusa gena WT-1 i naziva se gen WT-2. Funkcija gena WT-2 ostaje nejasna. U bolesnika sa sporadičnim slučajevima Wiedemann-Beckwithovog sindroma detektiran je gubitak majčinih alela u kombinaciji s očinskom disomijom na lokusu lip75.5, što ukazuje na ulogu genomskog imprintinga u nastanku tumora. U bolesnika s Wiedemann-Beckwithovim sindromom, osim toga, povećana je učestalost hepatoblastoma, raka nadbubrežne žlijezde, rabdomiosarkoma i tumora gušterače.

Makroskopski, nefroblastom je obično predstavljen velikim pojedinačnim čvorom, jasno ograničenim od bubrežnog tkiva. Meke je konzistencije, sivkasto-ružičaste boje, s žarištima nekroze, krvarenja i cista. Multifokalne i bilateralne lezije javljaju se u 10% slučajeva. Mikroskopski, Wilmsov tumor predstavljen je derivatima nefrogenog tkiva u različitim stupnjevima diferencijacije. Tumor karakterizira kombinacija triju komponenti: blastema, epitelne i stromalne (Sl. 22.15). Komponentu blastema predstavljaju zaobljene male stanice s hiperkromatskim jezgrama i uskim rubom citoplazme. Epitelna komponenta tumora sastoji se od različitih vrsta cijevi, koje odražavaju različite stupnjeve diferencijacije nefrona, a rjeđe - glomerula. Mezenhimalna komponenta predstavljena je rastresitim, nezrelim vezivnim tkivom, u kojem se mogu naći područja glatkih i poprečno-prugastih mišića, masnog tkiva, hrskavice i kosti. Prisutnost diferenciranih tkiva u tumoru ne utječe na prognozu. Jedini histološki znak koji ukazuje na lošu prognozu je prisutnost anaplazije u tumoru. U odnosu na Wilmsov tumor, pojam anaplazije označava pojavu stanica s povećanim hiperkromatskim, polimorfnim jezgrama i patološkim mitozama. Tumor metastazira i limfogeno i hematogeno. Limfogene metastaze usmjeravaju se u regionalne kolektore hiluma bubrega, paraaortalne limfne čvorove, zatim u kolektore hiluma jetre i mezenterija. Hematogene metastaze nalaze se uglavnom u plućima. Metastaze u kostima nisu česte (za razliku od drugih tumora bubrega). U metastazama, u pravilu, prevladavaju neepitelne komponente tumora.

Odjeljak 12 TUMORI I TUMORIMA SLIČNE TVORBE MEKIH TKIVA I KOSTIJU LICA

12.1. Značajke tumora u djece

Tumori u djece razlikuju se po različitim značajkama nastanka, kliničke manifestacije i patomorfološke strukture.

Kod djece, kao i kod odraslih, tumori se dijele na benigne i maligne. Tumori se razlikuju po nizu svojstava ovisno o individualne karakteristike djeteta, čimbenike koji su ga uzrokovali i odredili njegov razvoj.

Benigni tumori najčešće imaju kapsulu, a nakon radikalnog uklanjanja ne daju metastaze niti recidive. Klinički, mogu rasti agresivno i brzo. Ovaj klinički znak može se pogrešno dijagnosticirati kao zloćudna izraslina. Brzi rast tumora kod djece može dovesti do značajnog širenja, uključujući i vitalna područja, što ugrožava život bolesnika.

Maligni tumori karakterizirani su izraženim autonomnim rastom, gubitkom sposobnosti stvaranja morfološki zrelih tkivnih struktura, infiltrativnim rastom i metastaziranjem kroz cirkulacijski i limfni sustav. Kod malignih tumora uočavaju se imunološki, hormonalni i drugi poremećaji koji ugrožavaju život djeteta.

U skupini bolesnika s maksilofacijalnim tumorima djeca čine 25,5%. U 95% njih otkrivaju se benigni tumori, au 5% - maligni. Tumori u djece uglavnom su dizontogenetski, tj. nastaju kao posljedica poremećaja u embriogenezi, unutarstaničnoj diobi ili procesu razvoja i diferencijacije germinativnog segmenta. To je potkrijepljeno opažanjima koja pokazuju da se većina tumora klinički manifestira u ranoj dobi - od rođenja do 5 godina. Često se tumori kombiniraju s malformacijama drugih organa. U djece prevladavaju mezenhimalne neoplazme, a epitelne su gotovo odsutne. Najčešće se opažaju benigni tumori vezivnog tkiva mekih tkiva lica (vaskularne formacije), drugo mjesto u učestalosti otkrivanja zauzimaju neoplazme kostiju lica. Među neoplazmama tkiva i organa usne šupljine uočava se suprotna slika: prevladavaju epitelne neoplazme (iz pokrovnog i zubnog epitela i epitela žlijezde slinovnice), rjeđe - vezivno tkivo (iz krvnih žila), neurogeni tumori su izuzetno rijetki.

Tumori i tumorske tvorevine čeljusnih kostiju najčešće se otkrivaju u djece od 7-12 i 12-16 godina, a vrlo rijetko prije 1 godine.

Najveća učestalost neoplazmi u usnoj šupljini opažena je kod djece mlađe od 1 godine i u dobi od 12-16 godina. Neoplazme dizontogenetske prirode otkrivaju se pri rođenju djeteta ili u prvih 5 godina života, a rijetko kasnije. To ovisi o lokalizaciji neoplazme: što je dublje smještena i što je složenija anatomska i topografska struktura područja gdje se neoplazma nalazi dizontogenetske prirode, to se kasnije pojavljuje i klinički vizualizira.

U dobi od 7-12 godina, povećanje neoplazmi objašnjava se razdobljem najaktivnijeg rasta kostiju lica, au 12-16 godina - povećanom endokrinom aktivnošću (intenzivan rast tijela, pubertet). Učestalost otkrivanja pojedinih vrsta tumora također ovisi o dobi djeteta. Tako se hemangiom, limfangiom, dermoid, mioblastom, melanotični neuroektodermalni tumor djeteta češće otkrivaju u prvih 5 godina života, retikularni sarkomi - u dobi od 2 do 5 godina. Starija djeca češće imaju dobroćudne tumore čeljusnih kostiju. Postoji veza između biološke akceleracije i pojačanog razvoja određenih vrsta tumora.

Postoji hormonska ovisnost nekih vrsta tumora i displastičnih procesa. Kod dječaka su češći tumori divovskih stanica, limfangiomi, angiofibromi i maligni tumori limfnog sustava, a kod djevojčica hemangiomi, teratomi, papilomi oralne sluznice i Albrightov sindrom.

Jedna od značajki tumora dječje dobi je obiteljska predispozicija za neke od njih: gingivalna fibromatoza, neurofibromatoza, kerubizam, hemangiom. Utvrđivanje ove vrste nasljeđa kod roditelja olakšava pravovremeno prepoznavanje ovih tumora kod djeteta i pomaže u nacrtu načina za njihovo rano liječenje.

Tijek nekih tumora je izuzetno neobičan: hemangiomi i limfangiomi imaju infiltrirajući rast i mogu rasti u susjedne organe, uništavajući ih; takve tumore je teško ukloniti. Isto se može primijetiti u kliničkoj manifestaciji hamartoma i rabdomioma. Klinička i radiološka slika, brzina i obrazac rasta dezmoplastičnih fibroma mandibule slični su onima kod osteogenih sarkoma. Posljedično, intenzitet rasta tumora u djece ne podudara se s tipičnim znakovima benignosti ili malignosti.

Specifičnost nekih neoplazmi (hemangioma, limfangioma, papilomatoza oralne sluznice) je njihova sposobnost spontane regresije, što se objašnjava činjenicom da su ovi tumori posljednja faza prenatalni poremećaji.

Dijagnostika za benigne i maligne tumore u djece provodi se s velikim zakašnjenjem, jer se vrijeme od početka bolesti i vrijeme njezine manifestacije ne poklapaju. Otkrivanje tumora može se dogoditi tjednima, mjesecima, ponekad i godinama nakon pravog početka bolesti.

Objektivni razlozi za otežano dijagnosticiranje benignih, a posebno malignih tumora:

Relativna rijetkost mnogih vrsta tumora maksilofacijalnog područja u djece;

Odsutnost patognomonskih (obaveznih) znakova tumora i prisutnost drugih patoloških genetskih procesa koji oponašaju tumore. U ranim fazama razvoja tumora moguće je postaviti neonokološku dijagnozu i, sukladno tome, propisati neadekvatno liječenje;

Nepravodobno i neadekvatno liječenje, koje se često pruža djeci u nespecijaliziranim odjelima.

Stoga se početne faze razvoja tumora u većini slučajeva klinički ne manifestiraju rana dijagnoza neoplazme mekih tkiva lica i čeljusnih kostiju kod djece treba provoditi s onkološkim oprezom!

Ključne točke koje treba uzeti u obzir:

Pozornost na atipične i neobjašnjive znakove tijeka bilo koje bolesti;

Poznavanje ranih simptoma tumora;

Zapamtite da mogu postojati razlike u manifestaciji tumora u različitim dobnim skupinama;

Postoji prevlast jednog ili drugog nosološkog oblika u djece u različitim dobnim skupinama;

Uputiti dijete u specijaliziranu ustanovu što je prije moguće i odustati od razdoblja “promatranja”;

Bez obzira kojem se stručnjaku dijete obrati (stomatolog, ortodont), njegov pregled treba biti temeljit kako bi se potražile moguće manifestacije znakova neoplazme;

Pojedini patološki procesi nisu verificirani u prvim godinama života (neurofibromatoza, uz početne kliničke simptome bolesti, nije otkrivena od strane patologa, što dovodi do pogrešne dijagnoze i liječenja);

Racionalno korištenje rokova za liječničke preglede organizirane i neorganizirane dječje populacije ( Dječji vrtić, škola, internat), otkrivanje neoplazmi tijekom oralne sanacije;

Otkrivanje novotvorine zahtijeva njezinu hitnu provjeru i liječenje u specijaliziranoj pedijatrijskoj maksilofacijalnoj bolnici, a pri sumnji na zloćudnu novotvorinu na specijaliziranom odjelu pedijatrijske onkologije.

Najčešće lezije u dječjoj dobi su usne, jezik, tvrdo i meko nepce, alveolarni nastavak, čeljusne kosti, sublingvalna regija i žlijezde slinovnice. Tijekom dispanzerskog promatranja stomatolog i lokalni pedijatar mogu identificirati kongenitalne ciste i fistule vrata, dermoide, mioblastome jezika, limfangiome i hemangiome lica, neurofibromatozu itd. Zajednički pregled djeteta mlađeg od 1 godine treba biti provodi se mjesečno, zatim 3-4 puta godišnje do dobi od 5 godina, a nakon toga jednom godišnje. Ako se sumnja na tumor, dijete treba uputiti u specijaliziranu pedijatrijsku stomatološku ustanovu.

Dijagnoza tumora u djece može se jasno postaviti na temelju kliničke i radiološke slike te morfološkog pregleda bioptata. U većini slučajeva ovaj bi pristup trebao biti obavezan.

Mjere prevencije tumora u djece: 1) utvrđivanje obiteljske sklonosti određenim oblicima tumora; 2) antenatalna zaštita ploda.

Dijagnostika tumora u djece usko je povezana s pitanjima deontologije: s jedne strane, roditelji bi trebali biti svjesni stanja djeteta i opasnosti od odgađanja liječenja, s druge strane, ne bi trebali gubiti nadu da će pružiti stvarnu pomoć djetetu. . U komunikaciji s djecom potrebno je voditi računa o tome da su djeca pažljiva, da brzo shvaćaju terminologiju i mogu realno procijeniti prijetnju svom zdravlju, pa čak i životu. To zahtijeva pažljiv, taktičan, pažljiv odnos prema bolesnom djetetu i korištenje informativnih i interpretativnih metoda komunikacije između liječnika i roditelja.

Loši ishodi ovise o pogrešnoj i kasnoj dijagnozi, što se objašnjava slabom onkološkom budnošću dječjih stomatologa i pedijatara, nedovoljnim poznavanjem većine maksilofacijalnih tumora u djece i težinom dijagnostike.

Klasifikacija tumora. Ne postoje klasifikacije tumora dječje dobi. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) objavila je 6 serija Međunarodne histološke klasifikacije tumora (IGCT), izgrađene uzimajući u obzir lokalizaciju, histološku strukturu i klinički tijek tumora: “Histološka klasifikacija tumora mekih tkiva” (br. 3) , “Histološka klasifikacija tumora usne šupljine i orofarinksa” (br. 4), “Histološka klasifikacija odontogenih tumora, čeljusnih cista i srodnih bolesti” (br. 5), “Histološka klasifikacija tumora kostiju” (br. 6), “Histološka klasifikacija tumora žlijezda slinovnica” (br. 7), “Histološka klasifikacija tumora kože” (br. 12) 1 . (1 Vidi ICD-10 Klasa II (1997.)).

Histološke klasifikacije nekih nozoloških oblika povremeno se revidiraju i dopunjuju. Tako je 1991. godine došlo do promjena u klasifikaciji tumora žlijezda slinovnica: mukoepidermoidni tumori velikih žlijezda slinovnica, koji zauzimaju drugo mjesto po učestalosti pojavljivanja u djece, klasificirani su kao "maligni".

Tumori se, ovisno o podrijetlu (tkivo, organ), dijele u sljedeće skupine, koje uzimaju u obzir poznate histološke vrste neoplazmi:

A. Benigni

I. Epitelni tumori

II. Tumori mekih tkiva

III. Tumori kostiju i hrskavičnog tkiva

IV. Tumori limfnog i hematopoetskog tkiva

V. Tumori mješovitog porijekla

VI. Sekundarni tumori

VII. Neklasificirani tumori

VIII. Stanja slična tumorima

B. Maligni

U razdobljima restrukturiranja tkiva povezanog sa starenjem, morfološka studija otežava odluku pripadaju li te stanice nezrelom, nediferenciranom tkivu ili su stanice malignog tumora (ovo se može utvrditi samo uzimajući u obzir dugoročne rezultate liječenje). Stoga se kod dječjih i mladost Nije uvijek moguće uspostaviti jasne granice između benignih i malignih tumora. A.I. Paches (1983) uvodi koncept novih formacija srednje skupine. Očito, takve neoplazme u djece i adolescenata kao što su desmoplastični fibrom, proliferirajući oblik fibrozne displazije, litički oblik osteoklastoma itd., Racionalnije je uvrstiti u srednje - između benignih i malignih tumora, što će olakšati prepoznavanje i izbor. taktika liječenja ovih neoplazmi. Mnoge vrste formacija u MGCT-u podijeljene su na tumore i tumorske (tumorske) lezije. Za neke nozološke oblike nema jasne razlike.

Ne nalaze se sve vrste patoloških procesa prikazanih u MGKO u svakodnevnoj praksi dječje dentalne medicine. Mnogi od njih možda neće biti dijagnosticirani kada klinički pregled a otkrivaju se tek temeljitim morfološkim pregledom. Međutim, ne može se zanemariti identifikacija varijanti ovih procesa na temelju histološke tipizacije. U ovom udžbeniku opisani su oni oblici tumora koji se često nalaze u organima i tkivima usne šupljine, lica i čeljusnih kostiju u djetinjstvu i adolescenciji.

Sve neoplazme maksilofacijalnog područja podijeljene su u tri glavne skupine: 1) tumori i tumorske lezije mekih tkiva usne šupljine, lica i vrata (55%); 2) tumori žlijezda slinovnica (5%); 3) tumori i displazije čeljusnih kostiju (40%).

Pedijatrijska onkologija je odvojena od obične onkologije za odrasle, pa je i klasifikacija tumora drugačija. Ovisno o vrsti tumora i dobi bolesnika, razlikuju se tri velike skupine tumora dječje dobi.

1. Embrionalni tumori

Embrionalni tumori- to su tumori koji nastaju kao posljedica degeneracije zametnih stanica, histološki sličnih tkivima embrija ili fetusa, što dovodi do njihove aktivne reprodukcije i pojave tumora. Embrionalni tumori uključuju: tumore neuroektoderma, hepatoblastome, tumore zametnih stanica, meduloblastome, neuroblastome, nefroblastome, rabdomiosarkome, retinoblastome.

2. Juvenilni tumori

Juvenilni tumori- to su tumori koji nastaju u djetinjstvu i adolescenciji zbog malignosti zrelih tkiva. U takve tumore spadaju: astrocitom, limfogranulomatoza, ne-Hodgkinov limfom, osteogeni sarkom, karcinom sinovijalnih stanica, juvenilni ksantogranulom. Juvenilni tumori su dosta rijetki, ali u U zadnje vrijeme Postoji tendencija povećanja broja djece oboljele od ove vrste tumora.

3. Adultni tip tumora

Odrasli tumori- to su tumori koji su češći u odraslih, ali se otkrivaju i u djece ili imaju mikrostrukturu nespecifičnu za mlađu dob. Dijele se u nekoliko skupina: tumori mekih tkiva, tumori kostiju, tumori središnjeg živčanog sustava i hematološki zloćudni tumori.

Najčešće vrste raka u djece

I tu se pedijatrijska onkologija razlikuje od onkologije odraslih. Ako kod odraslih neoplazme iz epitelno tkivo- karcinomi (karcinomi), zatim kod djece najčešći tumori koji nastaju iz vezivnog tkiva su sarkomi i teratomi.

U pedijatrijskoj onkologiji tumori se također dijele na maligne i benigne. Ali, za razliku od onkologije kod odraslih, razlika između pravih tumora i procesa sličnih tumoru, kao i razvojnih nedostataka, teško je zbog prisutnosti mnogih prijelaznih oblika tumora u djetinjstvu.

Najčešći tip onkološka patologija kod djece se smatra rakom hematopoetskih organa. Tu spadaju: limfocitna leukemija (80-90%), akutna mijeloična leukemija (10-20%), limfogranulomatoza (1-5%).

Rjeđi u djece su neuroblastomi i Wilmsov tumor, tumori kostiju, sarkomi mekog tkiva i melanomi. Sarkomi glave i vrata u djece su 50% rjeđi od tumora retroperitonealnog prostora.

Pogledajmo sada pobliže najčešće bolesti koje se nalaze u pedijatrijskoj onkologiji.

Leukemija u djece

Leukemija nazivaju se karcinomi koštane srži kod ljudi. Leukemija je jedna od najčešćih vrsta raka kod djece. Leukemija čini oko 30% svih patologija raka u djetinjstvu. Najčešći tipovi leukemije su akutna granulocitna leukemija i akutna limfocitna leukemija.

Često ove bolesti počinju umorom, općom slabošću, bolovima u kostima i zglobovima, gubitkom težine i nerazumnim povećanjem tjelesne temperature.

Tumori mozga u djece

Drugi najčešći u djece su tumori mozga. Oni čine oko 27% od ukupni broj dječje onkološke bolesti.

Danas je poznat ogroman broj tumora mozga. Većina tumora mozga kod djece nalazi se u malom mozgu i moždanom deblu, dok su kod odraslih najčešće zahvaćeni gornji dijelovi mozga. Tumori mozga kod djece praćeni su simptomima kao što su brza umornost, česte glavobolje, bezrazložna mučnina, oštro pogoršanje poremećaji vida, hoda i fine motorike ruke

Neuroblastom u djece

Treća najčešća bolest među pedijatrijskom onkologijom smatra se neuroblastom. Ova vrsta tumora čini 7% svih slučajeva u djetinjstvu maligne bolesti. Neuroblastom nastaje iz degeneriranih embrionalnih živčanih stanica. Najčešće su bolesna novorođenčad ili dojenčad, rjeđe djeca starija od 9-10 godina. Neuroblastom se najčešće razvija u trbušnoj šupljini i klinički izgleda kao mala tvorba koja deformira kožu trbuha.

Limfom u djece

Među dječjom onkologijom limfomačini 8% ukupne incidencije raka u djece. Limfom je tumor koji nastaje iz degeneriranih stanica imunološkog sustava – limfocita. Limfom najčešće zahvaća limfne čvorove, krajnike, timusnu žlijezdu i koštanu srž.

Postoji nekoliko vrsta limfoma, od kojih su najčešći Hodgkinov limfom i ne-Hodgkinov limfom. U ovom slučaju postoje i razlike od onkologije odraslih. Ako odrasli češće pate od Hodgkinovog limfoma, onda djeca, naprotiv, češće pate od ne-Hodgkinovog limfoma.

Limfom prate simptomi kao što su bezrazložni gubitak tjelesne težine i vrućica, znojenje i povećanje cervikalnih, supraklavikularnih, aksilarnih ili ingvinalnih limfnih čvorova.

Wilmsov tumor kod djece

Među dječjim karcinomima Wilmsov tumor javlja se u 5% svih slučajeva raka. Wilmsov tumor često zahvaća jedan ili oba bubrega. Wilmsov tumor pogađa uglavnom djecu mlađu od 5 godina. Bolest je praćena temperaturom, bolovima i gubitkom tjelesne težine.

Rabdomiosarkom i retinoblastom u djece

Prilično su rijetki – otkrivaju se u samo 3% slučajeva svih karcinoma kod djece. Rabdomiosarkom utječe na mišićno tkivo razne dijelove tijela. Najčešće je to trbušna šupljina i gornji ekstremiteti.

Retinoblastom- Ovo je rak žilnice oka. Retinoblastom se kod djeteta može otkriti zbog sljedećih simptoma: normalno na fotografijama, pri korištenju bljeskalice, stražnji zid oči svijetle crveno, a kod retinoblastoma sjaj će biti bijel ili blijedoružičast. Ove vrste sarkoma najčešće pogađaju djecu mlađu od 4 godine.

Osteosarkom i Ewingov sarkom u djece

Djeca rjeđe obolijevaju od raka kostiju od drugih tumora. Ovo uključuje osteosarkom(3%) i Ewingov sarkom(2%). Osteosarkom je češći kod adolescenata i obično zahvaća duge kosti udova. Osteosarkom je popraćen bol u kostima, povećavajući se s tjelesnom aktivnošću.

Ewingov sarkom je nešto rjeđi od osteosarkoma. Najčešće zahvaća kralježnicu, kosti zdjelice, rebra i kosti Donji udovi. Ove vrste tumora su vrlo zloćudne, ali dobro reagiraju na liječenje.

Značajke tumora u djece

maligni tumor onkološka povijest

Prema različitim autorima, stopa incidencije svih vrsta malignih bolesti u djece od 0-14 godina je 13-16 na 100 tisuća djece. Diljem svijeta bilježi se polagani, ali postojani porast MN u djece, što je prvenstveno posljedica rasta tumora središnjeg živčanog sustava i limfoma.

Struktura malignih tumora u djece znatno se razlikuje od one u odraslih. Ako su karcinomi najčešći kod odraslih raznih organa, tj. tumori su epitelne prirode, zatim je kod djece rak kazuistika, a velika većina dječjih tumora je neepitelne prirode.

Struktura tumora u djece je, takoreći, suprotna slika od incidencije tumora u odraslih (Tablica 1). Rak kod djece, za razliku od odraslih, javlja se ne češće nego u 5-6% slučajeva. Otprilike polovica svih tumora u djece do 15 godina su hemoblastoze (leukemija, limfom). Značajan udio čine tumori središnjeg živčanog sustava. Treće mjesto po učestalosti zauzimaju neoplazme retroperitonealnog prostora (nefro- i neuroblastomi). Ovakav obrazac pojavnosti tumora u dječjoj dobi opisan je u svim zemljama svijeta.

Postoje dobne karakteristike incidencije MN u djece. U adolescenata u dobi od 15-19 godina smanjuje se udio akutnih leukemija u strukturi incidencije hematoloških zloćudnih bolesti, a značajno raste udio limfoma. U djece prve godine života leukemija ne prelazi 10-20%, a embrionalni solidni tumori čine do 85%, među kojima prevladava neuroblastom (Tablica 1).

Tablica 1. - Struktura (%) incidencije malignih bolesti u djece ovisno o

dob (P. Kaatsch i sur., 2008.)

Vodeće mjesto u strukturi incidencije zloćudnih bolesti u djece prve godine života u razvijenim zemljama zauzima neuroblastom (oko 30% svih slučajeva bolesti), zatim tumori središnjeg živčanog sustava, leukemija, tumori bubrega i retinoblastom. Rjeđe maligne bolesti u djece prve godine života su tumori kostiju, maligni epitelni tumori i limfomi. Stopa incidencije MN u djece u neonatalnom razdoblju je 1,88-3,65 na 100 tisuća živorođene djece. U 40% slučajeva tumor se može otkriti pri rođenju. Struktura incidencije malignih bolesti u novorođenčadi ima niz značajki. Udio neuroblastoma u ovom dobnom razdoblju raste do 50%, a zatim slijede kongenitalne leukemije, tumori bubrega i rabdomiosarkom. U nekih pacijenata koji su umrli u djetinjstvu od uzroka koji nisu povezani s tumorskim procesom, MN može biti slučajan nalaz tijekom autopsije.

Prenatalna dijagnostika MN zaslužuje posebnu pozornost. Raširena dostupnost i dostupnost ultrazvuka dovela je do sve većeg broja tumora koji se otkrivaju prenatalno. Prema različitim autorima, većina tumora dijagnosticiranih prenatalno ultrazvukom su benigni.

Onkološke bolesti u djece imaju svoje karakteristike. Ako je kod odraslih 90% tumora povezano s izlaganjem vanjski faktori, zatim za djecu postoji nekoliko višu vrijednost imaju genetske faktore.

Za objašnjenje nastanka tumora u djece koriste se teorije koje su prihvaćene u općoj onkologiji:

· Solarno zračenje(višak ultraljubičastog svjetla)
· Ionizirajuće zračenje (medicinska izloženost, izloženost radonu u zatvorenim prostorima, izloženost uslijed nesreće u Černobilu)
· Pušenje (uključujući pasivno)
· Kemijski agensi (kancerogeni sadržani u vodi, hrani, zraku)
· Prehrana (dimljena i pržena hrana, nedostatak odgovarajuće količine vlakana, vitamina, mikroelemenata)
· Lijekovi. Izuzimaju se lijekovi s dokazanim kancerogenim djelovanjem medicinska praksa. Međutim, ima ih Znanstveno istraživanje pokazujući povezanost dugotrajne uporabe određenih lijekova (barbiturata, diuretika, fenitoina, kloramfenikola, androgena) s tumorima. Citostatici koji se koriste za liječenje raka ponekad uzrokuju razvoj sekundarnih tumora. Imunosupresivi koji se koriste nakon transplantacije organa povećavaju rizik od razvoja tumora.
· Virusne infekcije. Danas postoji velik broj studija koje dokazuju ulogu virusa u nastanku mnogih tumora. Najpoznatiji su Epstein-Barr virus, herpes virus i virus hepatitisa B).

Ali postoje hipoteze prilagođene posebno za dječju onkologiju.

· Conheimova teorija je predložena još 70-ih godina prošlog stoljeća. Prema ovoj teoriji, tumori potječu od postojanih embrionalnih rudimenata koji su nastali zbog kršenja embriogeneze. Tijekom intrauterinog razvoja fetusa dolazi do pomicanja rudimenata embrionalnog tkiva. Ne koriste se u izgradnji organizma, te ektopične stanice mogu Dugo vrijeme ne pokazuj se. Uz dodatak unutarnjih i vanjskih iritansa, ti rudimenti mogu izazvati rast tumora.
· Fischer-Waselova teorija, formulirana 20-ih godina prošlog stoljeća, najveću važnost pridaje nastanku rast tumora uvjeti u kojima tkivo prima snažne fiziološke ili patološke impulse za rast tijekom dugog vremenskog razdoblja. Mogu nastati zbog opetovanog odumiranja ili regeneracije tkiva (često izlaganje rendgenskom zračenju), ili pod utjecajem brzog rasta tkiva u određenim dobnim razdobljima.
· Teorija imunološke kontrole je od velikog interesa. Prema toj teoriji, praktički zdrava osoba ima mogućnost maligne transformacije stanica, koja je ograničena zaštitne sile tijelo. Ovu teoriju potvrđuje i činjenica da djeca s oštećenim imunološkim sustavom imaju veću vjerojatnost za razvoj malignih tumora.
· Najzanimljivija teorija za pedijatrijsku onkologiju je teorija o nastanku tumora povezanih s transplacentalnom blastomogenezom. Dokazano je da je osjetljivost tkiva embrija na kancerogene agense desetke puta veća od osjetljivosti tkiva odrasle osobe, a neke tvari endogenog podrijetla koje se stvaraju u tijelu trudnice mogu biti kancerogene za fetus, a da ne utječu na majku. . Prema toj teoriji, većina neoplazmi u djece nastaje prolaskom kancerogenih tvari kroz posteljicu. Gotovo sve prolazi kroz placentu lijekovi, koristi se u opstetričkoj praksi. Pokusom je dokazana propusnost posteljice za stroncij-98, koji je uzrokovao osteosarkome kod novorođenčadi štakora. parenteralnu prehranu majka. Izloženost različitim agensima u prvom tromjesečju trudnoće uzrokuje u većini slučajeva embriotoksični učinak i dovodi do smrti embrija. Izlaganje u drugom tromjesečju, u fazi organogeneze, dovodi do razvoja nedostataka. Djelovanje sredstava u trećem tromjesečju trudnoće je okidač u razvoju neoplazmi. S tim u vezi, treba napomenuti da se tumori često dijagnosticiraju u djece s različitim nedostacima u razvoju, ali je prava učestalost kombinacije neoplazmi s nedostacima u razvoju nepoznata, dijelom i zbog toga što do danas značajan broj takvih trudnoća završava pobačajem.
· Odnos zloćudnih tumora i mana u razvoju

Najupečatljiviji primjer povezanosti malignih tumora i defekata u razvoju je Wilmsov tumor. Njegova prisutnost često se kombinira s nedostacima oka - aniridija (odsutnost irisa), katarakta; poroci genitourinarni sustav- dvostruki bubreg, potkovičasti bubreg, hipospadija, kriptorhizam. Ovaj tumor se često kombinira s hemihipertrofijom i maksilofacijalnim defektima. Međutim, ako dijete ima neku od navedenih mana u razvoju, to ne znači da će nužno imati Wilmsov tumor. Dovoljno je reći da pacijenti s aniridijom imaju 600 puta veći rizik od razvoja Wilmsovog tumora nego opća populacija.

Niz onkologa opisuje povezanost malignih tumora jetre u djece s malformacijama u razvoju (hepatocelularna displazija, anomalije bilijarnog trakta), s Beckwith-Wiedemannovim sindromom (gigantizam + makroglosija + omfalokela, u kombinaciji s visceromegalijom, hipoglikemijom).

Opisan je odnos između neurogenih tumora i malformacija mišićno-koštanog sustava.

· Među obilježjima malignih tumora u djece treba uzeti u obzir povezanost tumora i genetske bolesti. Trenutno je poznato više od 100 genetskih sindroma koji predisponiraju razvoj neoplastičnih procesa u djetinjstvu.

Najupečatljiviji primjer je veza između akutne limfoblastična leukemija s Downovim sindromom. Rizik od leukemije kod djece s trisomijom XXI para kromosoma desetke je puta veći nego u općoj populaciji.

Xeroderma pigmentosum je bolest koja se nasljeđuje autosomno recesivno i obligatno je prekancerozna. U tom kontekstu, pod utjecajem ultraljubičastog zračenja, rak se može razviti na bilo kojem području zahvaćene kože.

U bolesnika s neurofibromatozom (Recklinghausenova bolest), također genetski naslijeđenom bolešću, visokog rizika pojava tumora kao što su feokromacitom, astrocitom, maligni švanom.

Vjerojatnost razvoja Wilmsovog tumora značajno se povećava ako djeca imaju takve sindrome kao što su Hippel-Lindauov sindrom (angiomi mrežnice + angiomatoza različitih moždanih struktura + angiomi kože), Sturge-Weberov sindrom (encefalofacijalna neuroangiomatoza), Klippel-Trenaunayev sindrom (angiomi kraniofacijalna regija + proširene vene ekstremiteta + makromelija - povećanje uda uglavnom u duljinu).

Djeca s Bloomovim sindromom (kongenitalni teleangiektatični eritem s oštećenom visinom i tjelesnom težinom - patuljasti rast) imaju veći rizik od razvoja leukemije, a s Beckwith-Wiedemannovim sindromom (gigantizam + makroglosija + omfalokela, u kombinaciji s visceromegalijom i hipoglikemijom) - hepatoblastom, adrenokortikalni karcinom i Wilmsov tumor.

U djece je značajan dio tumora vezivnotkivne prirode, a same neoplazme se nazivaju sarkomi – rabdomiosarkom, Ewingov sarkom, osteosarkom, limfosarkom – stari naziv za ne-Hodgkinove limfome itd. Kod odraslih bolesnika velika većina zloćudnih tumora epitelne je prirode i nazivaju se rak – rak pluća, rak dojke, rak želuca, rak maternice, rak bubrega itd.

Do kraja našeg stoljeća, sudeći prema literaturi, predloženo je četrnaest hipoteza o podrijetlu tumora u djece.

1. Kongenitalna priroda većine tumora u ranom djetinjstvu.
2. Odnos zloćudnih tumora i mana u razvoju.
3. Nasljedna priroda nekih tumora u djece.
4. Imunološka inkompetentnost kod nekih tumora u djece.
5. Spontana regresija nekih tumora u djece. Dakle, neuroblastom je neoplazma u kojoj se regresija javlja mnogo češće od drugih tumora. Posebno je važno da se na obdukciji neuroblastom nalazi 200 puta češće od njega kliničke manifestacije u budućnosti. Ove značajke tijeka tumorskog procesa objašnjavaju se nizom razloga: imunološki, reakcija tijela na kiruršku traumu, hormonski čimbenici, infekcija i drugi. Spontana regresija neuroblastoma češće se javlja kod male djece, što se objašnjava pasivnim imunitetom, pa je stoga i prognoza ove bolesti kod male djece puno bolja.
6. Transplacentalna blastomogeneza.
7. Zračenje u trudnoći i tumori ploda. Brojna statistička istraživanja pokazuju da je rizik od tumora kod djece veći ako je majka tijekom trudnoće bila izložena rendgenskom zračenju (to može biti rutinski rendgenski pregled). Rizik je veći što se zračenje češće provodi.
8. Dob majke i tumor djeteta. Promatranjem djece s malignim tumorima utvrđeno je da su u 62% slučajeva majke te djece u vrijeme trudnoće bile starije od 30 godina. Faktor dobi posebno je značajan za majke starije od 40 godina. To je povezano s povećanjem spontanih mutacija u zametnim stanicama i prezrelošću jajašca. Vjeruje se da dob oca također igra ulogu.

Tumori dječje dobi mogu se podijeliti u tri velike skupine:

1. Embrionalni tumori. Nastaju kao rezultat pogrešnog razvoja embrionalne stanice, što dovodi do postojanosti i proliferacije stanica sličnih tkivima fetusa.
2. Juvenilni tumori. Ovi tumori nastaju malignom transformacijom u stanicama zrelog tkiva, ali se uglavnom javljaju u adolescenciji.
3. Tumori odrasle osobe. Ovi tumori su rijetki u djece, a histološka struktura im je identična onima u odraslih.

Embrionalni tumori nastaju kao posljedica degeneracije ili pogrešnog razvoja zametnih stanica, što dovodi do aktivnog razmnožavanja tih stanica, histološki sličnih tkivima embrija ili fetusa. To uključuje:

· PNET (tumori iz neuroektoderma);
· hepatoblastom;
· tumori zametnih stanica;
· meduloblastom;
· neuroblastom;
· nefroblastom;
rabdomiosarkom;
· retinoblastom;

Juvenilni tumori javljaju se u djetinjstvu i adolescenciji zbog malignosti zrelih tkiva. To uključuje:

· astrocitom;
· limfogranulomatoza (Hodgkinova bolest);
· ne-Hodgkinovi limfomi;
· osteogeni sarkom;
· karcinom sinovijalnih stanica.

Odrasli tumori rijetki su u djece. To uključuje:

hepatocelularni karcinom,
nazofaringealni karcinom,
jasna stanica rak kože,
Schwannoma i neki drugi.

Na glavne dijagnostičke zadatke uključuju:

· utvrđivanje lokalizacije, veličine i proširenosti procesa, što nam omogućuje određivanje stadija i prognoze bolesti.
· određivanje vrste tumora (histološki, imunokemijski, genetski)

Postoji nekoliko glavnih dijagnostičkih faza

· Iznimno je važno prikupljanje anamneze, koja obično prethodi drugim dijagnostičkim metodama. Postoji čitav niz simptoma koji omogućuju sumnju na tumorski proces.

Pravodobno prepoznavanje tumorske bolesti uvelike ovisi o ranom pristupu roditelja djeteta liječniku i stalnoj onkološkoj budnosti djeteta. Pritom ostaje općeprihvaćen stav koji nalaže da se pri pregledu djeteta u svim slučajevima teške dijagnoze traži, a ne isključi zloćudni tumor.

Definitivno se može reći da rana dijagnoza MH djeteta izravno je povezan s razinom javnosti o zdravlju djeteta i njegovim mogućim promjenama.

Pedijatar, nakon što vidi ili napipa povećane limfne čvorove, tvorevinu u trbušnoj šupljini i druge neuobičajene promjene kod djeteta, treba prije svega pomisliti na postojanje zloćudnog tumora i posvetiti dužnu pozornost provjeri ove verzije uz sudjelovanje drugih specijalisti (hematolog, onkolog, itd.). Tek nakon temeljitog kliničkog i instrumentalnog pregleda može se odbaciti ili potvrditi gore navedena pretpostavka o dijagnozi.

Osnovno načelo opreza protiv raka kaže: „Ako je dijagnoza nejasna, razmislite o raku!“

Pedijatar treba pažljivo prikupiti pritužbe prilikom ispitivanja djeteta i/ili roditelja (obraćajući pozornost na Posebna pažnja obiteljska anamneza), provesti detaljan fizikalni pregled organa i sustava, izvagati bolesnika i odrediti visinu djeteta, izmjeriti tjelesnu temperaturu, respiratorni i srčani ritam, krvni tlak, procijeniti dodatne metode istraživanja (kompletna krvna slika, test urina, ultrazvuk).

Prilikom prikupljanja anamneze i pregleda djeteta, pedijatar mora nastojati identificirati opće kliničke manifestacije zloćudnog tumora, takozvani opći kompleks tumorskih simptoma, koji uključuje:

letargija; smanjen apetit;
· niska temperatura;
· bljedilo;
· gubitak težine;
· poremećaj spavanja i ponašanja djeteta;
· proljev i povraćanje bez vidljivog razloga.

Ciljane studije omogućuju utvrđivanje određenih znakova dismorfizma kod velike većine djece s tumorima.

Značajke dijagnosticiranja tumora kod djece povezane su s:

a) s nemogućnošću dobivanja anamneze od male djece, često odsutnost pritužbi. Ispitivanje majke i najbližih srodnika nije ekvivalentno anamnezi dobivenoj od bolesnika. Liječnik je prisiljen aktivno "tražiti" znakove bolesti i predviđati djetetove pritužbe. Stoga pri pregledu djeteta sa sumnjom na tumor objektivni pregled zauzima puno veće mjesto nego kod pregleda starije djece i odraslih. Nažalost, moderni pedijatri ne pridaju uvijek dužnu važnost povijesti bolesti i objektivnom pregledu djeteta, oslanjajući se više na dodatne metode istraživanja. Nažalost, čak ni kompletan krvni test u djece prve godine života s MN nije vrlo informativan, s izuzetkom akutne leukemije;
b) s relativno malim brojem vizualno detektabilnih neutrona. Vizualno promatrani tumori u djece uključuju kongenitalnu leukemiju (povećani limfni čvorovi i leukemidi na koži), rabdomiosarkom rodnice i tumore mekog tkiva, teratoblastom sakrokokcigealne regije;
c) s mjestom najčešćih tumora u djece u područjima koja su teško dostupna za istraživanje: lubanja (tumori središnjeg živčanog sustava), retroperitoneum (nefroblastom, neuroblastom). Tumori lokalizirani na tim područjima često rastu dugo, ne uzrokujući vidljive objektivne promjene (naravno, to se ne odnosi na slučajeve kada tumor mozga zahvaća vitalne centre). Otkrivanje tumora središnjeg živčanog sustava kod male djece je posebno teško, jer djeca ne mogu drugima izraziti pritužbe u obliku vrtoglavice, glavobolje, mučnine i zamagljenog vida. Ništa manje teško nije ni rano prepoznavanje retroperitonealnih tumora: ciljana preventivna palpacija je nužna, ali, nažalost, omogućuje posumnjati na tumor ako je dovoljno povećan. Ako liječnik postavlja dijagnozu u ovoj fazi bolesti, kada tumor još nije dosegao velike veličine a smatra se da je dijagnoza postavljena na vrijeme, to ne znači da je postavljena u ranoj, početnoj fazi bolesti. Čak i dodatne metode istraživanja (kompjuterizirana tomografija, aortografija itd.) Ne omogućuju uvijek postavljanje dijagnoze u najranijoj fazi razvoja tumora; tumor mora doseći određenu veličinu kako bi se mogao fiksirati;
d) s mnogo “maski” pod kojima se kriju maligni tumori. Gotovo svaka bolest u ranoj dobi, pa čak i neki fiziološki uvjeti, mogu u svojim manifestacijama biti slični tumorskom procesu i obrnuto. Situaciju pogoršava činjenica da se uz tumor često javljaju i druge bolesti i procesi (rahitis, Anemija uzrokovana nedostatkom željeza, nicanje zubića). Također je potrebno zapamtiti činjenicu da se tumori često kombiniraju s razvojnim nedostacima koji mogu maskirati neoplazmu.

Unatoč navedenom, prisutnost opterećene obiteljske anamneze onkološke patologije, "općeg kompleksa tumorskih simptoma" i znakova dismorfizma u dojenčadi omogućit će pedijatru da vjerojatnije razmisli o ZN

Sljedeći korak je slikanje patologije. Medicinske slikovne metode uključuju sljedeće glavne vrste:

o Ultrazvuk
o Radiografske metode
o Radioizotopne metode
o Metoda magnetske rezonancije
o Ultrazvučna metoda dijagnostikom se može dobiti dosta informacija o tumorskom procesu: - zahvaćenost krvnih žila i limfnih čvorova tumorskim procesom - određivanje prirode tumora, njegove gustoće, veličine - identifikacija metastaza
o Radiološke metode možemo podijeliti na radiografske i tomografske.

Da biste odredili opseg procesa, veličinu tumora i neke druge parametre, koristite pregledne slike: radiografija prsa u dvije projekcije, opća radiografija trbušne šupljine, radiografija udova, lubanje, pojedinačnih kostiju. Ponekad se koristi intravenska urografija (na primjer, s Wilmsovim tumorom).

Najinformativniji X-ray metoda je kompjutorizirana tomografija (CT, RCT). Uz njegovu pomoć možete procijeniti mnoge parametre rasta tumora koji se odnose na lokaciju, veličinu, obrazac rasta i prisutnost metastaza. U pedijatrijskoj onkologiji CT je indiciran za otkrivanje malih metastaza, te je stoga vrijedan u pregledu bolesnika s tumorima zametnih stanica, sarkomima, tumorima jetre i Wilmsovim tumorom. Zbog visoke razlučivosti i smanjenih doznih opterećenja u modernim uređajima, CT se koristi i za određivanje učinkovitosti liječenja.

Magnetna rezonancija (MRI). Jednako učinkovita i informativna metoda vizualizacije kao i X-ray CT. Za razliku od potonjeg, ima svoje prednosti i nedostatke. MRI je slabo učinkovit u otkrivanju tumora kostiju, tumora stražnje lubanjske jame i baze lubanje. Međutim, tumori mekih tkiva vizualiziraju se vrlo kontrastno i ponekad bolje nego s RCT-om. MRI, kao i CT, često se koristi uz upotrebu kontrastnih sredstava koja povećavaju osjetljivost metode.

Radioizotopne metode dijagnostika u djece prvenstveno se koristi za prepoznavanje tumora kostiju, limfoproliferativnih tumora, neuroblastoma, kao i za provođenje nekih funkcionalnih pretraga.

3. Sljedeća važna faza dijagnoze je verifikacija patologije. O njegovoj točnosti ovisit će izbor liječenja, prognoza i učinkovitost liječenja. Koriste se sljedeće metode provjere:
- · Mikroskopija. Postoji svjetlosno-optička, elektronska i laserska mikroskopija. Mikroskopija zahtijeva preliminarnu pripremu materijala koji se proučava, ponekad prilično dugotrajan. Najčešća je svjetlosna mikroskopija kojom se može odrediti stanični i tkivni sastav tumora, stupanj zloćudnosti, obrazac rasta, prisutnost metastaza itd. Elektronska i laserska mikroskopija potrebna je samo za neke vrste tumora radi diferencijalne dijagnoze i točnije verifikacije.
- · Imunofluorescentna analiza. Metoda se temelji na detekciji svjetlećeg kompleksa antigen-antitijelo pomoću specifičnih monoklonskih antitijela sa svjetlećim oznakama na antigene membrane tumorskih stanica. Omogućuje vam dijagnosticiranje različitih podtipova određene patologije prema izrazu određene karakteristike koja se može otkriti ovom metodom. Široko se koristi u dijagnostici leukemije.
- · Vezani imunosorbentni test. Slično imunofluorescenciji, ali umjesto svjetlećih oznaka koriste se enzimske oznake.
- · DNK analiza:
- o Citogenetička analiza. Prvi genetski marker tumora opisan je 1960. godine i nazvan je “Philadelphia kromosom” jer istraživači su radili u Philadelphiji. Danas su opisani mnogi specifični i nespecifični genetski markeri tumora karakterističnih za određenu patologiju. Kao rezultat razvoja ovu metodu dijagnostike, postaje moguće identificirati predispoziciju za razvoj tumora, kao i rano otkrivanje patologija.
- o Southern blotting. Procjenjuje broj kopija gena u stanici. Rijetko se koristi zbog visoke cijene studije.
- o Lančana reakcija polimeraze (PCR, PCR). Vrlo uobičajena metoda za procjenu genetskih informacija u DNK s vrlo visokom osjetljivošću.

Popis metoda ne završava ovdje. Primjena ostalih metoda, kao i većine navedenih, određena je specifičnim dijagnostičkim zadaćama i karakteristikama bolesti.