Hemolitička anemija: oblici bolesti. Stečena hemolitička anemija

Definicija iz naslova uključuje veliku skupinu bolesti koje se međusobno razlikuju po uzrocima, mehanizmima razvoja bolesti u tijelu, vanjskim manifestacijama i režimima liječenja. Glavna i zajednička značajka za njih je ubrzano propadanje i smanjenje životnog vijeka crvenih krvnih stanica.

Ako je u normalnim uvjetima postojanja životni vijek crvenih krvnih stanica u pravilu 100-120 dana, tada se u prisutnosti hemolitičke anemije intenzivno uništavaju i njihov životni vijek se smanjuje na 12-14 dana.

Doslovno uništavanje crvenih krvnih stanica (definirano kao patološka hemoliza) događa se uglavnom unutar krvnih žila. Unutar stanica, razgradnja crvenih krvnih stanica moguća je samo u slezeni. Proces intracelularne destrukcije odmah se očituje povećanjem slobodnog bilirubina u krvnom serumu i povećanjem oslobađanja urobilina u izmetu. U budućnosti to može utjecati na kamenje u žučnih vodova i žučni mjehur.

Prema trenutno prevladavajućoj klasifikaciji, hemolitičke anemije se dijele u dvije skupine:

Nasljedni;

Kupljeno.

Dvije se skupine razlikuju po tome što ljudi dobivaju nasljednu anemiju zbog djelovanja neispravnih genetskih čimbenika na život crvenih krvnih zrnaca, a stečene se razvijaju pod utjecajem vanjski razlozi sposoban uništiti u početku zdrave crvene krvne stanice.

Nasljedne hemolitičke anemije

Minkowski-Choffardova bolest ili nasljedna mikrosferocitoza

Ime je dobio po istraživačima koji su ga prvi opisali davne 1900. Uzrok bolesti je genetski defekt u proteinu membrane eritrocita. Neispravna membrana dopušta prekomjernu količinu natrijevih iona u crvena krvna zrnca i pridonosi nakupljanju vode u njima. Kao rezultat toga nastaju sferociti. Sferociti, ili kuglaste crvene krvne stanice, ne mogu se probiti kroz uske lumene krvotoka, na primjer, kada prolaze u sinuse slezene, što dovodi do stagnacije kretanja crvenih krvnih stanica, iz kojih čestice njihovih površine se cijepaju, a od njih se pak stvaraju mikrosferociti. Usput, odatle dolazi naziv bolesti - mikrosferocitoza. Uništene crvene krvne stanice iskorištavaju makrofagi slezene.

Proces stalne hemolize crvenih krvnih stanica u slezeni tjera je da raste i stvara pulpu kako bi se nosila sa situacijom. Stoga se organ tijekom vremena primjetno povećava u veličini, obično strši ispod hipohondrija za 2-3 cm. Razgradnja crvenih krvnih stanica u serumu potiče rast slobodnog bilirubina u krvi, odakle ulazi u crijeva i nalazi se izlučuje se iz organizma prirodnim putem u obliku sterkobilina, čija je dnevna količina za ovu bolest dvadeset puta veća od normalne.

Klinička slika

Vanjske manifestacije bolesti ovise o težini procesa uništavanja crvenih krvnih stanica. Najčešće se prvi simptomi bolesti otkrivaju u adolescenciji, a kod djece se obično otkrivaju tijekom pregleda njihovih bližnjih o bolesti.

Izvan egzacerbacije procesa, pritužbe mogu biti odsutne; kako se situacija pogoršava, pacijent se počinje žaliti na slabost, vrtoglavicu i groznicu. Za liječnika je glavni klinički simptom žutica, koja Dugo vrijeme može ostati jedina vanjska manifestacija bolesti. Intenzitet žutice ovisi o dva čimbenika: brzini hemolize i sposobnosti jetre da obradi kontinuirano isporučeni slobodni bilirubin. Stoga, što je jetra u početku zdravija, to je žutica manje izražena.

Laboratorijska pretraga urina ne nalazi slobodni bilirubin. Stolica je intenzivne tamnosmeđe boje. Sklonost stvaranju kamenca karakteristična za bolest može izazvati napad jetrene kolike. S mehaničkim začepljenjem zajedničkog žučnog kanala razvija se slika opstruktivne žutice: svrbež kože, žučni pigmenti u mokraći itd.

Jetra, s mirnim tijekom bolesti bez komplikacija, u pravilu, normalne veličine, samo povremeno u bolesnika koji su dugo bolovali od hemolitičke anemije, zabilježeno je njegovo povećanje. Djeca pokazuju simptome usporenog razvoja. Primjećuju se i promjene na skeletu lica poput tornjaste lubanje, formiranje sedlastog nosa, uske očne duplje, visoko nepce i dentalna malokluzija.

Svaki pacijent ima različitu težinu bolesti. Ako neki pacijenti često doživljavaju blagi pad količine hemoglobina, onda kod drugih pacijenata uopće nema anemije. U starijoj dobi ponekad se susreću trofični ulkusi nogu koji se teško liječe, što je povezano s hemolizom crvenih krvnih stanica u malim kapilarama donjih ekstremiteta.

Bolest se javlja s karakterističnim hemolitičkim krizama, koje se izražavaju u oštrom porastu normalnih simptoma. Kako tegobe rastu, bolesniku se povećava tjelesna temperatura, uzrokovana pojačanom razgradnjom crvenih krvnih stanica, pojačava se intenzitet žutice, javljaju se jaki bolovi u trbuhu i povraćanje. Hemolitičke krize obično su potaknute infekcijom treće strane, hipotermijom, a kod žena se razvijaju u vezi s trudnoćom. Učestalost kriza je strogo individualna, kod nekih ih uopće nema.

Dijagnoza

Za liječnika je dijagnoza nasljedne mikrosferocitoze jasna ako pregledani bolesnik ima naizmjenične krize i remisije, žuticu, povećanu slezenu (splenomegaliju), bolove u desnom hipohondriju, znakove anemije, potvrđene laboratorijskim nalazima krvi (normokromna anemija, retikulocitoza). , mikrosferocitoza). Kao dodatna potvrda točne dijagnoze može poslužiti niz laboratorijskih pretraga. Na primjer, Coombsov test pomaže u postavljanju točne dijagnoze, koji otkriva autoantitijela fiksirana na crvenim krvnim stanicama kod hemolitičke autoimune anemije.

Ciljani pregled specijalista bliskih srodnika oboljelih ima važno društveno značenje. Štoviše, neki od njih mogu pokazivati ​​suptilne znakove uništenja crvenih krvnih stanica, koje liječnik definira kao mikrosferocitozu bez izraženih kliničkih manifestacija. Vjerojatnost razvoja bolesti kod djece ako jedan od roditelja ima mikrosferocitozu je nešto manja od 50%.

Liječenje

Nažalost, jedino učinkovito liječenje bolesnika s nasljednom mikrosferocitozom je kirurško odstranjenje slezene - splenektomija. Uklanjanje daje gotovo potpuno izlječenje, unatoč činjenici da crvene krvne stanice zadržavaju svoja patogena svojstva - mikrosferocitozu i smanjenu osmotsku otpornost.

Ali operacija nije moguća za sve pacijente. Provodi se samo u prisutnosti čestih hemolitičkih kriza, infarkta slezene, progresivnog razvoja anemije i čestih napada jetrene kolike. Ako je moguće, kirurzi pokušavaju ukloniti žučni mjehur zajedno sa slezenom. Prognoza za život s nasljednom mikrosferocitozom je povoljna: većina pacijenata živi do starosti.

talasemija

Koncept talasemije objedinjuje cijelu skupinu hemolitičkih anemija koje su naslijeđene. Zajednička značajka za njih je izrazita hipokromija crvenih krvnih stanica (eritrocita), dijagnosticirana na pozadini normalne ili čak povećane razine iona željeza u krvnom serumu. Međutim, vrlo često pacijenti doživljavaju povećan bilirubin u krvi i umjerena retikulocitoza. Slezena je obično povećana i lako palpabilna. Kliničke manifestacije kod određenog pacijenta izravno ovise o tome kako je bolest naslijeđena: od jednog od roditelja ili od oboje. Na cjelokupnu sliku bolesti utječe i vrsta poremećaja jednog od četiri lanca hemoglobina.

Uzroci ubrzane hemolize eritrocita uzrokovani su promijenjenom strukturom stanice, koja nastaje kao posljedica patološke promjene omjera globinskih lanaca unutar same stanice. Uz talasemiju, osim skraćivanja života crvenih krvnih stanica, odumiru stanice koštane srži - eritrokariociti, koji su odgovorni za učinkovito stvaranje krvi. Eritropoeza postaje neučinkovita.

Vanjske i unutarnje manifestacije talasemije, prenesene s oba roditelja, razvijaju se u kliničku sliku teške hipokromne anemije s izraženom anizocitozom eritrocita i prisutnošću tzv. ciljnih oblika eritrocita u krvi. „Mete“ nastaju kada se na mjestu normalnog čišćenja u središtu eritrocita formira mrlja hemoglobina koja podsjeća na metu. Bolne promjene koje se događaju u tijelu odgovorne su za formiranje tornjaste lubanje i sedlastog nosa kod pacijenta, promjene u rasporedu zuba i nepravilnog ugriza. Rana anemija utječe na psihički i tjelesni razvoj djeteta, koža mu je obično žutičasta, a slezena povećana. Nažalost, s teškom anemijom djeca umiru prije nego što navrše godinu dana. Ali postoje i lakši oblici homozigotne talasemije, koji bolesnoj djeci daju priliku, uz pravilnu i pravodobno liječenje doživjeti odraslu dob.

Talasemija, prenesena od jednog roditelja, ili heterozigotna, može se javiti s manje izraženim pogoršanjem krvne slike. Hipokromna anemija može biti umjerena, retikulocitoza može biti beznačajna, a znakovi ubrzane hemolize crvenih krvnih stanica mogu izostati; žutica je samo malo izražena, a slezena je malo povećana.

Dijagnoza

Dijagnostički znak talasemije je normalna ili povišena razina željeza u krvnom serumu. Drugi važan test za dijagnozu je da u slučaju anemije uzrokovane nedostatkom željeza, uzimanje lijekova koji sadrže željezo neizbježno dovodi do povećanja broja retikulocita u krvi do sredine drugog tjedna terapije, a kod talasemije, koliko god željeza pacijent konzumira, razina retikulocita ostaje nepromijenjena.

Specifični oblik talasemije utvrđuje se samo posebnom studijom sva četiri lanca hemoglobina.

Liječenje

Liječenje teške homozigotne anemije uključuje pokušaje ispravljanja krvne slike transfuzijama eritrocita. Potrebna količina krvi za transfuziju izračunava se tako da se održava razina hemoglobina na 85 g/l. Višak željeza se uklanja iz tijela.

Transplantacija koštane srži može imati terapeutski učinak. Splenektomija je kirurško uklanjanje slezene, indicirano isključivo kod težih oblika hemolize i katastrofalnog povećanja organa. Ali liječnici rijetko pribjegavaju tome, pokušavajući u potpunosti koristiti beskrvne metode terapije.

Prevencija: incest tabu.

Nasljedna hemolitička anemija s nedostatkom aktivnosti enzima

Opća osnova za pojavu patologije je nedostatak aktivnosti određenih enzima eritrocita, zbog čega oni (eritrociti) postaju bolno osjetljivi na učinke različitih tvari. biljnog porijekla, uključujući lijekovi. Najčešća od nesferocitnih hemolitičkih anemija je akutna hemolitička anemija, uzrokovana nedostatkom specifičnog enzima sa složenom oznakom G-6-FDG. Djeca s njegovim nedostatkom mogu razviti favizam.

Favizam- Ovo je akutna hemolitička anemija, karakterizirana brzim tijekom. Razvija se kod djece s nedostatkom ovog enzima kada jedu mahunarke ili udišu pelud biljke Vicia Fava. Bolest je prvi put opisana prije više od pola stoljeća, a tada je naznačena njezina obiteljska priroda.

Favizam se javlja uglavnom kod djece predškolska dob, češće kod dječaka. Obično se razvija brzo. Nakon udisanja peludi biljke Vicia Fava simptomi bolesti se javljaju unutar nekoliko minuta, a nakon konzumacije boba fave simptomi se javljaju unutar 5-24 sata. Javljaju se groznica, visoka temperatura, mučnina, povraćanje, glavobolja, moguća je zbunjenost i stanje blizu kolapsa. Žutica se postupno povećava, povećavaju se jetra i slezena. Mnogi pacijenti razvijaju hemoglobinuriju. Broj crvenih krvnih stanica smanjuje se na 1 x 1012 stanica/l unutar nekoliko dana. Ponekad se utvrđuje visoka neutrofilna leukocitoza. Povećana je razina neizravnog bilirubina. Osmotski otpor eritrocita je normalan ili smanjen. Coombsova reakcija, izravna i neizravna, pozitivna je u većine bolesnika tijekom prvog tjedna bolesti. Akutno razdoblje obično traje od dva do šest dana, žutica traje nešto duže. Nakon obnavljanja sastava periferne krvi razvija se imunitet koji traje 6 tjedana. Liječnici uglavnom daju povoljnu prognozu za život.

Akutna hemolitička anemija ili anemija izazvana lijekovima

Hemolitička kriza može biti uzrokovana raznim razlozima. Na primjer, uzimanje čak i konvencionalnih analgetika, sulfonamida i lijekova protiv malarije, vitamina K, te nekih lijekova za kemoterapiju kao što su PAS ili furadonin. Konzumiranje mahunarki i mahunarki također može rezultirati hemolitičkom krizom. Ozbiljnost hemolitičkog procesa koji se pojavio izravno ovisi o količini enzima G-6-FDG i o dozi lijeka ili količini proizvoda koji je izazvao krizu. Osobitost reakcije je u tome što hemoliza crvenih krvnih stanica ne nastupa odmah, već se produljuje tijekom vremena, obično dva do tri dana od trenutka uzimanja provocirajućih lijekova.

U teškim slučajevima, tjelesna temperatura pacijenata raste do gornje granice, javlja se jaka slabost, teška zaduha, lupanje srca, bolovi u trbuhu i leđima, popraćeni obilnim povraćanjem. Stanje bolesnika brzo se pogoršava do točke kolapsa. Tipičan znak prijetećeg kolapsa je pojava tamne, čak crne mokraće. Ovakvu boju urina diktira uklanjanje hemosiderina iz tijela, koji nastaje kao rezultat intravaskularne razgradnje crvenih krvnih stanica, što, postojano napredujući, može rezultirati napadom akutnog zatajenja bubrega. Istodobno se javlja žutilo kože i vidljivih sluznica, palpabilna je povećana slezena, a rjeđe donji rub jetre u desnom hipohondriju. U pravilu, nakon tjedan dana, razgradnja crvenih krvnih stanica prestaje. Hemoliza prestaje neovisno o tome nastavlja li se uzimati lijek koji je izazvao napadaj ili ne.

Dijagnoza akutne hemolitičke anemije povezane s nedostatkom G-6-FDG vrlo je jednostavna za kvalificiranog liječnika: jasna tipična klinička slika u kombinaciji s laboratorijskim pokazateljima akutne hemolize i nedostatka navedenog enzima u krvi s jasnom vezom između napada i uzimanja lijekova jasno ukazuje na ovaj oblik hemolitičke anemije. Još jedna potvrda je utvrđeni nedostatak enzima u crvenim krvnim stanicama bliskih rođaka.

Glavna metoda liječenja ove vrste anemije su sasvim očite manipulacije: ponovljene, jednom ili dvaput tjedno, transfuzije do pola litre svježe krvi jedne skupine i intravenske infuzije velikih količina 5% otopine glukoze ili slana otopina. Za ublažavanje i sprječavanje razvoja šoka koriste se prednizolon, promedol ili morfin. Ponekad je potrebna uporaba kordiamina i kamfora. Ako je tijek bolesti pogoršan akutnim zatajenjem bubrega, provodi se uobičajeni skup terapijskih postupaka. Ako nema učinka, neizbježna je umjetna hemodijaliza.

Kako biste spriječili hemolitičke krize, trebali biste pažljivo prikupiti podatke od bolesnika. To se mora učiniti prije uvođenja lijekova koji mogu izazvati pogoršanje. Izvana uzimanje anamneze nalikuje ispovijedi - pita liječnik, a pacijent iskreno odgovara i time pomaže sebi i svom liječniku. Ovo je vrlo važan pothvat.

Prognoza za život i zdravlje bolesnika s ovim oblikom anemije je razočaravajuća ako se razvije zatajenje bubrega i anurija. Smrt može nastupiti tijekom fulminantnog tijeka bolesti od akutne anoksije ili šoka.

Stečena hemolitička anemija

Autoimuna hemolitička anemija

U skupini stečenih hemolitičkih anemija najčešća je autoimuna hemolitička anemija. U medicinskoj literaturi, početak razvoja ove bolesti obično se povezuje s pojavom u tijelu antitijela na vlastite crvene krvne stanice. Tijelo diže oružje protiv vlastitih crvenih krvnih zrnaca i "tuče" ih kao da su stranci zbog kvara u sustavu prepoznavanja "prijatelj ili neprijatelj": imunološki sustav percipira antigen crvenih krvnih zrnaca kao strano i počinje proizvoditi antitijela na njega. Nakon fiksacije autoantitijela na eritrocite, potonji se hvataju u stanice retikulohistiocitnog sustava, gdje se podvrgavaju aglutinaciji i propadanju. Hemoliza crvenih krvnih stanica događa se uglavnom u slezeni, jetri, koštana srž.

Postoje simptomatske i idiopatske hemolitičke autoimune anemije. Simptomatske autoimune anemije prate razne bolesti u vezi s povredama u imunološki sustav osoba. Najčešće se javljaju kada kronična limfocitna leukemija, limfogranulomatoza, akutna leukemija, s cirozom, kroničnim hepatitisom, reumatoidnim artritisom, s sistemskim lupus eritematodesom.

U slučajevima kada liječnici ne mogu povezati stvaranje autoantitijela s jednim ili drugim patološkim procesom, uobičajeno je govoriti o idiopatskoj autoimunoj hemolitičkoj anemiji. Takvu dijagnozu postavljaju liječnici u otprilike polovici slučajeva.

Autoantitijela na crvena krvna zrnca postoje u različitim vrstama. Prema serološkom principu autoimune hemolitičke anemije dijele se u nekoliko oblika:

Anemija s nepotpunim toplinskim aglutininima;

Anemija s toplim hemolizinima;

Anemija s potpunim hladnim aglutininima;

Anemija s dvofaznim hemolizinima;

Anemija s aglutininima protiv normoblasta koštane srži.

Svaki od ovih oblika ima svoje karakteristike u kliničkoj slici i dijagnozi. Najčešća je anemija s nepotpunim termalnim aglutininima, koja čini do 4/5 svih slučajeva autoimune hemolitičke anemije. Po klinički tijek postoje akutni i kronični oblici ove bolesti.

Akutni oblik karakterizira iznenadni početak: javlja se jaka slabost, koža brzo požuti, bolesnik dobiva groznicu, muči ga nedostatak zraka i napadi lupanja srca.

Na kronični tok Napadaj bolesti razvija se polako i postupno se širi. U ovom slučaju, opće stanje bolesnika malo se mijenja, unatoč izraženoj anemiji pacijenta. Simptomi kao što su otežano disanje i lupanje srca mogu u potpunosti izostati. Tajna je u tome što se s polaganim razvojem bolesti tijelo pacijenta postupno prilagođava stanju kronične hipoksije. Po želji možete palpirati rub pacijentove povećane slezene, a nešto rjeđe jetru.

Kod autoimune anemije povezane s alergijama na hladnoću, koju karakterizira loša tolerancija na temperature ispod ništice s razvojem simptoma urtikarije, Raynaudovog sindroma i hemoglobinurije, tijek bolesti karakterizira sklonost egzacerbacijama ili hemolitičkim krizama. Virusne infekcije u kombinaciji s hipotermijom izazivaju pogoršanje. Laboratorijske pretrage krvi otkrivaju normokromnu ili umjereno hiperkromnu anemiju različitog stupnja, retikulocitozu, normocitozu. Hladnu autoimunu hemolitičku anemiju karakterizira reakcija aglutinacije (sljepljivanja) crvenih krvnih stanica neposredno nakon uzimanja krvi i izravno u razmazu, koja nestaje zagrijavanjem. ESR je znatno povećan. Broj trombocita je nepromijenjen. Bilježi se i povećanje količine neizravnog bilirubina. Povećana je razina sterkobilina u fecesu.

Dijagnoza autoimune hemolitičke anemije moguća je kombinacijom dvaju znakova: prisutnosti simptoma povećane hemolize i otkrivanja protutijela fiksiranih na površini crvenih krvnih stanica. Autoantitijela na crvenim krvnim stanicama otkrivaju se pomoću već spomenutog Coombsovog testa. Postoje izravni i neizravni Coombsovi testovi. Izravni test je pozitivan u većini slučajeva autoimune hemolitičke anemije. Negativan rezultat izravnog testa znači odsutnost protutijela na površini crvenih krvnih stanica i ne isključuje prisutnost slobodnih cirkulirajućih protutijela u plazmi. Za otkrivanje slobodnih protutijela koristi se neizravni Coombsov test.

Autoimuna hemolitička anemija dobro reagira na liječenje glukokortikoidnim hormonima, koji mogu zaustaviti razgradnju crvenih krvnih stanica u većini slučajeva bolesti. Nakon što nastupi remisija, doza hormona se postupno smanjuje. Doza održavanja je 5-10 mg/dan. Liječenje se provodi dva do tri mjeseca do svih klinički znakovi hemoliza i negativni rezultati Coombsovog testa. U nekih bolesnika djeluju imunosupresivi (6-merkaptopurin, azatioprin, klorambucil), kao i lijekovi protiv malarije (delagil, rezokin). U slučaju ponavljajućih oblika bolesti i odsutnosti učinka od primjene glukokortikoida i imunosupresiva, ponovno je indicirana splenektomija - uklanjanje slezene. Transfuzije krvi u bolesnika s autoimunom hemolitičkom anemijom treba provoditi samo iz zdravstvenih razloga (oštar pad hemoglobina, gubitak svijesti).

Hemolitička anemija odnosi se na bolesti karakterizirane kao anemija. Najčešći nasljedni oblik bolesti, koji se može razviti čak i kod novorođenčadi. Općenito, ova krvna bolest može se naći kod ljudi bilo koje dobi (pa čak i kod domaćih životinja, kao što su psi) i ima prirođenu i stečenu etiologiju. Zbog svoje štetne sposobnosti, hemolitička anemija je vrlo opasna bolest i teško se liječi, dugotrajno iu bolničkim uvjetima.

Osobito je opasna hemolitička kriza, koja uzrokuje naglo pogoršanje stanja bolesnika i zahtijeva uzimanje hitne mjere. Uznapredovali oblici bolesti dovode do kirurške intervencije, što ukazuje na potrebu pravovremenog otkrivanja i učinkovitog liječenja.

Suština bolesti

Hemolitička anemija uključuje čitavu skupinu anemija s povećanom hemolizom eritrocita, povećanom razinom produkata razgradnje eritrocita u kombinaciji s prisutnošću reaktivno pojačane eritropoeze. Suština bolesti je pojačano razaranje krvi zbog značajnog smanjenja životnog ciklusa crvenih krvnih zrnaca zbog činjenice da se njihovo razaranje događa brže od stvaranja novih.

Eritrociti (crvena krvna zrnca) su krvne stanice odgovorne za vrlo važnu funkciju - prijenos kisika do unutarnjih organa. Nastaju u crvenoj koštanoj srži, a nakon sazrijevanja ulaze u krvotok i s njim se šire po tijelu. Životni ciklus Ove stanice traju oko 100-120 dana, njihova dnevna smrt doseže 1% ukupnog broja. Upravo se ta količina zamjenjuje novom, koja održava normalnu razinu crvenih krvnih stanica u krvi.

Kao rezultat patologije u perifernim žilama ili slezeni, dolazi do ubrzanog uništavanja crvenih krvnih stanica, a nove stanice nemaju vremena za razvoj - njihova ravnoteža u krvi je poremećena. Refleksno, tijelo aktivira stvaranje crvenih krvnih stanica u koštanoj srži, ali one nemaju vremena za sazrijevanje, a mlade nezrele crvene krvne stanice - retikulociti - ulaze u krv, što uzrokuje proces hemolize.

Patogeneza bolesti

Patogeneza hemolitičke anemije temelji se na razaranju crvenih krvnih stanica uz difuziju hemoglobina i stvaranje bilirubina. Proces razaranja crvenih krvnih stanica može se odvijati na dva načina: unutarstanični i intravaskularni.

Intracelularna ili ekstravaskularna hemoliza razvija se u makrofagima slezene, rjeđe u koštanoj srži i jetri. Destruktivni proces uzrokovane patologijom membrane eritrocita ili ograničenjem njihove sposobnosti promjene oblika, što je uzrokovano kongenitalnom morfološkom i funkcionalnom inferiornošću tih stanica. U krvi se značajno povećava koncentracija bilirubina i smanjuje sadržaj haptoglobina. Glavni predstavnici ove varijante patogeneze su autoimune hemolitičke anemije.

Intravaskularna hemoliza javlja se izravno u krvnim kanalima pod utjecajem vanjskih čimbenika, kao što su mehaničke ozljede, toksične lezije, transfuzija nekompatibilne krvi itd. Patologija je popraćena oslobađanjem slobodnog hemoglobina u krvnu plazmu i hemoglobinurije. Kao rezultat stvaranja methemoglobina, krvni serum postaje smeđi, a razina haptoglobina naglo pada. Hemoglobinurija može uzrokovati zatajenje bubrega.

Oba mehanizma patogeneze opasna su zbog svoje ekstremne manifestacije - hemolitičke krize, kada hemoliza eritrocita postaje široko rasprostranjena, što dovodi do oštre progresije anemije i pogoršanja stanja osobe.

Klasifikacija bolesti

Uzimajući u obzir etiologiju bolesti, hemolitička anemija podijeljena je u dva glavna tipa: stečena i kongenitalna; I u medicini se razlikuju rjeđe specifične vrste. Kongenitalne ili nasljedne hemolitičke anemije uključuju sljedeće glavne oblike bolesti:

1. Membranopatija: anemija uzrokovana nedostacima u strukturi crvenih krvnih stanica. Mikrosferocitne, ovalocitne i akantocitne varijante.
2. Enzimopenični oblik: patologija je uzrokovana nedostatkom različitih enzima - klase pentoza fosfata, glikolize, oksidacije ili redukcije glutationa, ATP-a, sinteze porfirina.
3. Hemoglobinopatije: bolesti povezane s poremećenom sintezom hemoglobina, sorte i talasemija.

Stečena hemolitička anemija ima sljedeće karakteristične oblike:

1. Imunohemolitički tip: izoimuna i hemolitička autoimuna anemija.
2. Stečene membranopatije: noćna paroksizmalna hemoglobinurija i tip spur stanica.
3. Na temelju mehaničkog oštećenja stanica: marš hemoglobinurija, mikroangiopatski tip (Moshkovicheva bolest) i anemija kao posljedica ugradnje protetskih srčanih zalistaka.
4. Toksične vrste: glavni tip je anemija uzrokovana lijekovima i izloženost hemolitičkom otrovu.

Uz dva glavna oblika bolesti, razlikuju se specifične vrste patologije.

Konkretno, hemolitička anemija u djece može se izraziti kao hemolitička žutica novorođenčadi.

U ovom slučaju, oštećenje crvenih krvnih stanica uzrokovano je destruktivnim učincima majčinih protutijela.

Česta vrsta bolesti je idiopatska anemija, uključujući i sekundarni oblik uzrokovan limfomom.

Uzroci hemolitičke anemije

Uzroci patologije mogu se podijeliti na vanjske i unutarnje, ovisno o čimbenicima utjecaja. Kongenitalnu anemiju generiraju unutarnji uzroci na genetskoj razini: nasljeđivanje abnormalnog gena od jednog ili oba roditelja; manifestacija spontane mutacije gena tijekom razvoja fetusa u maternici.

Najopasnija patologija je homozigotni oblik, kada je abnormalni gen prisutan na oba kromosoma iz istog para. Takve hemolitičke anemije kod djece imaju izrazito pesimističnu prognozu razvoja.

U etiologiji stečenih vrsta bolesti mogu se razlikovati sljedeći glavni razlozi: gutanje otrova (arsen, zmijski otrov, otrovne gljive, olovo itd.); preosjetljivost na određene kemikalije i ljekovite tvari; zarazne bolesti (malarija, hepatitis, herpes, infekcije hranom itd.); opekline; transfuzija krvi nekompatibilne po skupini i Rh faktoru; neuspjeh u imunološkom sustavu, što dovodi do proizvodnje antitijela na vlastite crvene krvne stanice; mehaničko oštećenje crvenih krvnih stanica (kirurško izlaganje); nedostatak vitamina E; prekomjerni unos određenih lijekova (antibiotici, sulfonamidi); sistemske bolesti vezivnog tkiva (eritematozni lupus, reumatoidni artritis).

Simptomi bolesti

Bez obzira na vrstu bolesti, postoje česti karakteristični simptomi hemolitička anemija: bljedilo ili žutost kože, oralne sluznice, očiju; tahikardija, slabost i otežano disanje, povećanje slezene i jetre, znakovi žutice, vrtoglavica, povišena temperatura, moguće zamagljenje svijesti i konvulzije; povećanje viskoznosti krvi, što dovodi do tromboze i poremećaja opskrbe krvlju.

Ovisno o mehanizmu patogeneze, bilježe se specifični simptomi.

S intravaskularnom hemolizom pojavljuju se sljedeći znakovi: povišena temperatura, promjena boje urina (crvena, smeđa ili pocrnjela), otkrivanje bilirubina u krvi, indeks boje u rasponu od 0,8-1,1.

Intracelularni mehanizam dovodi do simptoma kao što su žutilo kože i sluznica, smanjenje razine hemoglobina i crvenih krvnih stanica u krvi, broj retikulocita veći od 2%, povećanje sadržaja neizravnog bilirubina, veliki broj urobilin u mokraći i sterkobilin u fecesu.

Uobičajeni klinički oblici

U kliničkim manifestacijama može se razlikovati nekoliko uobičajenih oblika hemolitičke anemije:

1. Minkowski-Choffardova anemija (nasljedna mikrosferocitoza) karakterizirana je abnormalnom propusnošću membrane eritrocita kroz koju prolaze natrijevi ioni. Bolest ima autosomno dominantnu nasljednu prirodu. Razvoj je valovit: izmjenjuju se stabilna razdoblja i hemolitičke krize. Glavni znakovi: smanjenje osmotske rezistencije eritrocita, prevladavanje promijenjenih eritrocita - mikrosferocita, retikulocitoza. U slučaju složenog tijeka bolesti potrebna je kirurška intervencija (uklanjanje slezene).
2. Talasemija uključuje brojne bolesti slične prirode koje imaju nasljednu osnovu. Bolest je povezana s poremećenom proizvodnjom hemoglobina. Glavni znakovi: povećana slezena, rascjep usne, toranj lubanje, hipokromni indeks boje, promijenjen oblik crvenih krvnih zrnaca, retikulocitoza, povišene razine bilirubina i željeza u krvi. Kada se otkrije takva hemolitička anemija, liječenje se provodi davanjem crvenih krvnih stanica i folne kiseline.
3. Anemija srpastih stanica je najčešći tip hemoglobinopatije. Karakterističan znak: crvena krvna zrnca poprimaju oblik srpa, što dovodi do zapinjanja u kapilarama, uzrokujući trombozu. Hemolitičke krize popraćene su ispuštanjem crnog urina s tragovima krvi, značajnim smanjenjem hemoglobina u krvi i groznicom. Koštana srž sadrži visok sadržaj eritrokariocita. Tijekom liječenja bolesniku se daje povećana količina tekućine, provodi se terapija kisikom i propisuju antibiotici.
4. Porfirije se odnose na nasljedni oblik bolesti i uzrokovane su kršenjem stvaranja porfirina - komponenti hemoglobina. Prvi znak je hipokromija, postupno dolazi do taloženja željeza, mijenja se oblik crvenih krvnih stanica, au koštanoj srži se pojavljuju sideroblasti. Porfirije se mogu dobiti i u prirodi kada otrovno trovanje. Liječenje se provodi davanjem glukoze i hematita.
5. Autoimuna hemolitička anemija karakterizirana je uništavanjem crvenih krvnih stanica protutijelima na njihovu membranu i limfocite. U liječenju dominira primjena hormona steroidni tip(prednizolon, deksametazon i citostatici). Ako je potrebno, provodi se kirurško liječenje - splenektomija.

Hemolitička anemija je skupina bolesti povezanih sa smanjenjem trajanja cirkulacije crvenih krvnih stanica u krvotoku zbog njihove destrukcije ili hemolize. Oni čine više od 11% svih slučajeva anemije i više od 5% svih hematoloških bolesti.

U ovom članku ćemo govoriti o uzrocima ove bolesti i liječenju ove teške bolesti.

Nekoliko riječi o crvenim krvnim stanicama

Eritrociti ili crvene krvne stanice su krvne stanice čija je glavna funkcija prijenos kisika do organa i tkiva. Crvena krvna zrnca nastaju u crvenoj koštanoj srži, odakle njihovi zreli oblici ulaze u krvotok i cirkuliraju cijelim tijelom. Životni vijek crvenih krvnih zrnaca je 100-120 dana. Svaki dan ih oko 1% umire i zamjenjuje ih isti broj novih stanica. Ako se životni vijek crvenih krvnih zrnaca skrati, više ih se uništi u perifernoj krvi ili slezeni nego što ima vremena sazrijeti u koštanoj srži – ravnoteža je poremećena. Tijelo reagira na smanjenje sadržaja crvenih krvnih stanica u krvi povećanjem njihove sinteze u koštanoj srži, aktivnost potonjeg se značajno povećava - 6-8 puta. Kao rezultat toga, u krvi se utvrđuje povećan broj mladih stanica prekursora crvenih krvnih stanica - retikulocita. Uništavanje crvenih krvnih stanica s otpuštanjem hemoglobina u krvnu plazmu naziva se hemoliza.

Uzroci, klasifikacija, mehanizmi razvoja hemolitičke anemije

Ovisno o prirodi tečaja, hemolitička anemija može biti akutna i kronična.
Ovisno o uzročnom faktoru, bolest može biti urođena (nasljedna) ili stečena:
1. Nasljedna hemolitička anemija:

• koji nastaju u vezi s kršenjem membrane eritrocita - membranopatija (eliptocitoza, mikrocitoza ili anemija Minkovsky-Choffar);
• povezana s kršenjem strukture ili patologije sinteze lanaca hemoglobina - hemoglobinopatije (porfirija, talasemija, anemija srpastih stanica);
• koji nastaju zbog enzimski poremećaji u eritrocitima – fermentopatija (nedostatak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze).

2. Stečena hemolitička anemija:

• autoimuni (nastaju zbog transfuzije nekompatibilne krvi; u slučaju; zbog uzimanja određenih lijekova - sulfonamidi, antibiotici; u pozadini nekih virusnih i bakterijske infekcije– herpes simplex, hepatitis B i C, Epstein-Barr virus, Escherichia coli i Haemophilus influenzae; limfomi i leukemije, sistemske bolesti vezivnog tkiva, kao što je sistemski eritematozni lupus);
• uzrokovan mehaničkim oštećenjem membrane crvenih krvnih stanica – aparata kardiopulmonalna premosnica, proteze srčanih zalistaka;
• koji nastaju u vezi s promjenama u strukturi membrane eritrocita uzrokovane somatskom mutacijom - Marchiafava-Micheli bolest ili paroksizmalna noćna hemoglobinurija;
• kao posljedica kemijskog oštećenja crvenih krvnih stanica - kao posljedica trovanja olovom, benzenom, pesticidima, kao i nakon ugriza zmija.

Patogeneza hemolitičke anemije u različite opcije bolesti su različite. Općenito se može predstaviti na sljedeći način. Crvena krvna zrnca mogu se uništiti na dva načina: intravaskularno i intracelularno. Njihova povećana liza unutar posude često je uzrokovana mehaničkim oštećenjima, učinkom toksina na stanice izvana i fiksacijom imunoloških stanica na površini eritrocita.

Ekstravaskularna hemoliza crvenih krvnih stanica događa se u slezeni i jetri. Pojačava se ako se mijenjaju svojstva membrane eritrocita (na primjer, ako su na nju fiksirani imunoglobulini), kao i ako je sposobnost crvenih krvnih stanica da mijenjaju oblik ograničena (to uvelike otežava njihov normalan prolaz kroz krvne žile slezene). ). U različitim oblicima hemolitičke anemije ovi se čimbenici kombiniraju u različitim stupnjevima.

Klinički znakovi i dijagnoza hemolitičke anemije

Klinički znakovi ove bolesti su hemolitički sindrom, au težim slučajevima i hemolitička kriza.

Kliničke i hematološke manifestacije hemolitičkog sindroma su različite, razlikuju se intravaskularna i intracelularna hemoliza.

Znakovi intravaskularne hemolize:

• povećana tjelesna temperatura;
• crveni, smeđi ili crni urin - zbog oslobađanja hemoglobina ili hemosiderina;
• znakovi hemosideroze unutarnjih organa - taloženje hemosiderina u njima (ako se taloži u koži - njezino tamnjenje, u gušterači - dijabetes, u jetri - disfunkcija i povećanje organa);
• slobodni bilirubin se određuje u krvi;
• u krvi se također određuje, indeks boje je u rasponu od 0,8-1,1.

Intracelularnu hemolizu karakteriziraju sljedeći simptomi:

• žutilo kože, vidljive sluznice, bjeloočnice;
• povećana jetra i slezena;
• sadržaj hemoglobina i crvenih krvnih stanica u krvi je smanjen - anemija; indeks boje je 0,8-1,1, broj retikulocita je povećan na 2% ili više;
• smanjen je osmotski otpor crvenih krvnih stanica;
• biokemijski test krvi određuje povećanu količinu neizravnog bilirubina;
• velika količina tvari - urobilin - određena je u urinu;
• u izmetu - sterkobilin;
• u punktatu koštane srži povećan je sadržaj eritro- i normoblasta.

Hemolitička kriza je stanje masivne hemolize crvenih krvnih stanica, koje karakterizira oštro pogoršanje općeg stanja bolesnika i akutna progresija anemije. Zahtijeva hitnu hospitalizaciju i hitno liječenje.

Principi liječenja hemolitičke anemije

Prije svega, napori liječnika u liječenju ove bolesti trebaju biti usmjereni na uklanjanje uzroka hemolize. Paralelno se provodi patogenetska terapija, u pravilu, to je uporaba imunosupresivnih lijekova koji suzbijaju imunološki sustav, nadomjesna terapija (transfuzija krvnih sastojaka, posebno očuvanih crvenih krvnih stanica), detoksikacija (infuzija slane otopine, reopoliglukin, itd.), a također pokušati ukloniti simptome koji su neugodni za pacijenta bolesti.
Razmotrimo detaljnije pojedine kliničke oblike hemolitičke anemije.

Minkowski-Choffardova anemija ili nasljedna mikrosferocitoza

S ovom bolešću povećava se propusnost membrane eritrocita, a natrijevi ioni prodiru u njih. Tip nasljeđivanja je autosomno dominantan. Prvi znakovi pojavljuju se, u pravilu, u djetinjstvu ili adolescenciji.

Protječe u valovima, razdoblja stabilnosti iznenada zamjenjuju hemolitičke krize.
Karakteristična je sljedeća trijada znakova:

• smanjena osmotska otpornost crvenih krvnih stanica;
• mikrosferocitoza (prevladavanje eritrocita promijenjenog oblika - mikrosferocita, koji nisu fleksibilni, zbog čega čak i mikrotrauma dovodi do razaranja stanica - lize);
• retikulocitoza.

Na temelju gore navedenih podataka možemo reći da krvni test određuje anemiju: normo- ili mikrocitnu, hiperregenerativnu.

Klinički se bolest očituje blagom žuticom (povećana je razina neizravnog bilirubina u krvi), povećanjem slezene i jetre. Takozvane stigme disembriogeneze nisu neuobičajene - "lubanja toranj", neujednačena denticija, pričvršćena ušna resica, kose oči i tako dalje.
Liječenje blagih oblika anemije Minkovsky-Shofar se ne provodi. U slučaju teškog tijeka, pacijentu je indicirana splenektomija.

talasemija

To je cijela skupina nasljednih bolesti koje nastaju zbog kršenja sinteze jednog ili više lanaca hemoglobina. Može biti i homo- i heterozigot. U pravilu je češće poremećeno stvaranje jednog od lanaca hemoglobina, a drugi se proizvodi u normalnim količinama, ali budući da ga ima više, višak se taloži.
Sljedeći znakovi pomoći će vam da posumnjate na talezemiju:

• značajno povećana slezena;
• kongenitalne malformacije: toranj lubanje, rascjep usne i drugi;
• teška anemija s indeksom boje nižim od 0,8 – hipokromna;
• crvene krvne stanice imaju ciljani oblik;
• retikulocitoza;
• visoke razine željeza i bilirubina u krvi;
• u krvi se određuju hemoglobin A2 i fetalni hemoglobin.

Dijagnoza se potvrđuje prisutnošću ove bolesti kod jednog ili više bliskih srodnika.
Liječenje se provodi tijekom razdoblja egzacerbacije: pacijentu se propisuje transfuzija konzerviranih crvenih krvnih stanica i uzimanje vitamina B9 (folne kiseline). Ako je slezena značajno povećana, radi se splenektomija.

Anemija srpastih stanica

Ovaj oblik hemoglobinopatija je najčešći. U pravilu od toga pate ljudi negroidne rase. Bolest je karakterizirana prisutnošću u bolesnika specifičnog tipa hemoglobina - hemoglobina S, u čijem je lancu jedna od aminokiselina - glutamin - zamijenjena drugom - valinom. Zbog ove nijanse hemoglobin S je 100 puta manje topiv od hemoglobina A, razvija se fenomen srpa, crvene krvne stanice dobivaju specifičan oblik - oblik srpa, postaju manje savitljive - ne mijenjaju svoj oblik, zbog čega lako zaglave u kapilarama. Klinički se to očituje čestim trombozama u raznih organa: bolesnici se žale na bolove i oticanje zglobova, jake bolove u trbuhu, dožive infarkt pluća i slezene.

Mogu se razviti hemolitičke krize koje se očituju ispuštanjem crne, krvave mokraće, naglim padom razine hemoglobina u krvi i groznicom.
Izvan krize, anemija se otkriva u testu krvi pacijenta srednji stupanj ozbiljnost s prisutnošću crvenih krvnih stanica u obliku srpa u razmazu, retikulocitoza. Također je povećana razina bilirubina u krvi. Koštana srž sadrži veliki broj eritrokariocita.

Bolest srpastih stanica može biti teško kontrolirati. Pacijentu je potrebna velika primjena tekućine, zbog čega se smanjuje broj modificiranih crvenih krvnih stanica i smanjuje rizik od tromboze. Paralelno se provodi terapija kisikom i antibiotska terapija (za suzbijanje zaraznih komplikacija). U teškim slučajevima, pacijentu je indicirana transfuzija crvenih krvnih stanica, pa čak i splenektomija.

Porfirija

Ovaj oblik nasljedne hemolitičke anemije povezan je s kršenjem sinteze porfirina - prirodnih pigmenata koji čine hemoglobin. Prenosi se X kromosomom i obično se javlja kod dječaka.

Prvi znakovi bolesti javljaju se u djetinjstvu: hipokromna anemija, koja s godinama napreduje. S vremenom se pojavljuju znakovi taloženja željeza u organima i tkivima - hemosideroza:

• ako se željezo taloži u koži, ona postaje tamna;
• kada se element u tragovima taloži u jetri, potonji se povećava u veličini;

U slučaju nakupljanja željeza u gušterači nastaje nedostatak inzulina: .

Crvena krvna zrnca poprimaju ciljni oblik i različitih su veličina i oblika. Razina željeza u krvnom serumu je 2-3 puta viša od normalnih vrijednosti. Zasićenje transferina teži do 100%. Sideroblasti se otkrivaju u koštanoj srži, a granule željeza nalaze se oko njihovih jezgri u eritrokariocitima.
Moguća je i stečena varijanta porfirije. U pravilu se dijagnosticira zbog intoksikacije olovom. Klinički se to očituje znakovima oštećenja živčanog sustava (encefalitis, polineuritis), probavnog trakta (olovne kolike) i kože (blijeda boja sa zemljanom nijansom). Na desnima se pojavljuje specifična olovna granica. Dijagnoza se potvrđuje ispitivanjem razine olova u urinu pacijenta: u ovom slučaju bit će povišena.

U slučaju stečenog oblika porfirije, terapijske mjere trebaju biti usmjerene na liječenje osnovne bolesti. Bolesnicima s nasljednim oblicima daju se transfuzije sačuvanih crvenih krvnih stanica. Radikalna metoda liječenja je transplantacija koštane srži.
Na akutni napad Kod porfirije pacijentu se daje glukoza i hematin. Za prevenciju hemokromatoze provodi se puštanje krvi do 300-500 ml jednom tjedno dok se hemoglobin ne smanji na 110-120 g/l ili do postizanja remisije.

Autoimuna hemolitička anemija

Bolest koju karakterizira pojačano uništavanje crvenih krvnih stanica protutijelima na njihove membranske antigene ili limfocitima osjetljivima na njih. Može biti primarna ili sekundarna (simptomatska). Potonji se javljaju nekoliko puta češće od primarnih i prate neke druge bolesti -

HEMOLITIČKA ANEMIJA (hemolitička anemija; grčki haima krv + liza razaranje, otapanje; anemija) je skupni naziv za bolesti čije je zajedničko obilježje pojačano razaranje eritrocita, što uzrokuje, s jedne strane, anemiju i pojačano stvaranje produkata razgradnje eritrocita, as druge strane, reaktivno pojačanu eritrocitopoezu. Povećanje produkata razgradnje eritrocita klinički se očituje žuticom (vidi) limunske boje, povećanjem sadržaja neizravnog (nekonjugiranog) bilirubina u krvi (vidi Hiperbilirubinemija) i serumsko željezo, pleiokromija žuči i fecesa, urobilinurija (vidi). Uz intravaskularnu hemolizu (vidi), dodatno se javljaju hiperhemoglobinemija (vidi Hemoglobinemija), hemoglobinurija (vidi), hemosiderinurija. Pojačanu eritropoezu dokazuje retikulocitoza i polikromatofilija u perifernoj krvi, eritronormoblastoza koštane srži.

Klasifikacija

Podjela G. a. za akutne i kronične pokazalo se neprihvatljivim, jer se akutne i kronične varijante mogu promatrati unutar istih oblika G. a. Opozicija prema G. također nije opravdana. s intracelularnom i intravaskularnom lokalizacijom hemolize, budući da s istim oblikom G. a. Može doći do intracelularne i intravaskularne hemolize. Podjela G. a. nije bez konvencije. na one uzrokovane endo- i egzoeritrocitnim hemolitičkim čimbenicima; npr. kod paroksizmalne noćne hemoglobinurije glavni defekt je lokaliziran u membrani eritrocita, a hemolitički faktor (komplement) je lokaliziran izvan eritrocita.

Najopravdanija podjela hemolitičkih anemija u dvije glavne skupine su nasljedne (kongenitalne) i stečene hemolitičke anemije. Nasljedni G. a. može biti uzrokovan patologijom ili membrane eritrocita, ili strukture ili sinteze hemoglobina, kao i nedostatkom jednog od enzima eritrocita. Nasljedni G. a. Ujedinjeni su na genetskoj osnovi, ali se značajno razlikuju u etiologiji, patogenezi i kliničkoj slici. Za stečenu G. a. uključuju veliku skupinu imunohemolitičkih anemija, skupinu stečenih membranopatija itd.

Predlaže se sljedeće klasifikacija G. a. (Yu. I. Lorie, 1967.; L. I. Idelson, 1975.):

I. Nasljedno (kongenitalno)

1. Membranopatija eritrocita:

a) mikrosferocitni;

b) ovalocitni;

c) akantocitni.

2. Enzimopeničan (enzimopeničan):

a) povezan s nedostatkom enzima pentozofosfatnog ciklusa;

b) povezana s nedostatkom glikolitičkih enzima;

c) povezana s nedostatkom enzima uključenih u stvaranje, oksidaciju i redukciju glutationa;

d) povezana s nedostatkom enzima uključenih u korištenje ATP-a;

e) povezana s nedostatkom enzima uključenih u sintezu porfirina.

3. Hemoglobinopatije:

a) kvalitativne hemoglobinopatije;

b) talasemija.

II. Kupljeno

1. Imunohemolitička anemija:

a) autoimuni;

b) izoimune.

2. Stečene membranopatije:

a) paroksizmalna noćna hemoglobinurija;

b) anemija spur stanica.

3. Povezano s mehaničkim oštećenjem crvenih krvnih stanica:

a) ožujak Hemoglobinurija;

b) Moshkovicheva bolest (sin. mikroangiopatska G. a.);

c) nastali tijekom zamjene srčanog zaliska.

4. Toksičan.

NASLJEDNA HEMOLITIČKA ANEMIJA

Membranopatija crvenih krvnih stanica

Membranopatije su povezane s abnormalnostima u proteinskim ili lipidnim komponentama membrane eritrocita, što uzrokuje promjene u njihovom obliku i prerano uništenje. Ranije su takozvane membranopatije također bile klasificirane kao kongenitalne nesferocitne G. a., koje su kasnije, zbog utvrđivanja nedostatka glikolitičkih enzima kod njih, klasificirane kao enzimopenijske anemije.

Mikrosferocitna hemolitička anemija

Mikrosferocitna hemolitička anemija (sin.: kongenitalna mikrosferocitoza, Minkowski-Choffardova bolest, mikrocitemija, sferocitna anemija) prvi su opisali Vanlair i Masius (S. Vanlair, Masius, 1871.) pod nazivom mikrocitemija, ali je postala poznata kao samostalna bolest nakon klasičnih radova O. Minkowskog (1900.) i Choffarda (A. M. Chauffard, 1907.).

Statistika nije razvijeno. Bolest je opisana u svim dijelovima svijeta; Češći je u Europi nego u Americi. Zbog široku upotrebu Splenektomija u bolesnika s mikrosferocitnim G. a., rubovi, u pravilu, dovode do klina, oporavka, moguće je povećanje ove bolesti, budući da se povećavaju šanse za prenošenje nasljeđivanjem (pacijenti prežive do reproduktivne dobi).

Etiologija nepoznato. Bit defekta u membrani eritrocita nije definitivno utvrđena. Bolest se nasljeđuje autosomno dominantno.

Patogeneza. Vodeći značaj u razvoju G. a. uzrokuju smanjeni sadržaj proteina sličnog aktomiozinu u membrani eritrocita i djelomičnu deprivaciju membrane fosfolipida i kolesterola, što uzrokuje smanjenje ukupne površine eritrocita, smanjenje njegovog indeksa i potiče transformaciju eritrocita u mikrosferocite. Sekundarna uloga pripisuje se povećanju propusnosti membrane za natrijeve ione, koji pojačavaju aktivnost adenozin trifosfataze i povećavaju intenzitet procesa glikolize. U uvjetima usporenog krvotoka slezene s niskim pH i razinama glukoze ubrzava se "starenje" crvenih krvnih stanica. Osim toga, mikrosferociti koji su izgubili svoju plastičnost normalne crvene krvne stanice, čisto mehanički se usporavaju pri prelasku iz slezene pulpe u venske sinusoide ispred uskih (promjera do 3,5 mikrona) pora između endotelnih stanica koje oblažu njihovu površinu. To objašnjava prestanak povećane hemolize nakon splenektomije, unatoč očuvanju oblika mikrosferocita od strane eritrocita.

Klinička slika. Unatoč kongenitalnoj prirodi mikrosferocitnog G. a., njegove prve manifestacije obično se bilježe u starijem djetinjstvu i adolescenciji, iako su slučajevi bolesti opisani i kod dojenčadi i kod starijih osoba. Tijek bolesti vrlo je varijabilan - od subkliničkog do teškog, s čestim hemolitičkim krizama. Tegobe mogu biti odsutne (kako kaže Soffar, "pacijenti su više žuti nego bolesni") ili mogu biti uzrokovane anemičnom hipoksijom, napadima žučnih kolika. Glavni simptom je žutilo kože, bjeloočnica i sluznica različitog i nepostojanog intenziteta. Žuticu prati iscjedak intenzivno obojene stolice i tamna mokraća. Slezena je stalno povećana, jetra je povećana u polovice bolesnika.

Neki pacijenti mogu doživjeti kongenitalne anomalije: lubanja tornja, gotičko nebo, bradi- ili polidaktilija, cervikalna rebra, strabizam, malformacije srca i krvnih žila i drugo (tzv. hemolitička konstitucija). S razvojem bolesti u ranom djetinjstvu, na radiografiji lubanje uočava se proširenje diploičkih prostora. Anemija je obično umjerena, ponekad izostaje zbog kompenzacije blage hemolize pojačanom eritropoezom. Čak i uz dugotrajnu i intenzivnu hemolizu, eritropoeza ostaje aktivna. Teške hemolitičke krize češće se javljaju kod žena. Razvijaju se postupno, tijekom 7-10 dana, a obično su izazvane infekcijama i porodom. Ponekad se anemija pogoršava naglim razvojem tzv. aplastične (regenerativne) krize, koje karakteriziraju nestanak retikulocita iz krvi i eritronormoblasta iz koštane srži, oštro smanjenje žutice i drugi znakovi hemolize. U nekih bolesnika krize su praćene leukemijom i trombocitopenijom. Tipično, aplastične krize traju 7-10 dana, ponekad i do 2 mjeseca.

U nekih bolesnika nastaju bilateralni ulkusi na koži nogu u području unutarnjih kondila; zacjeljuju tek nakon splenektomije. Mehanizam njihove pojave ne isključuje mogućnost mikrotromboze sferocitima. Pretragom krvi otkriva se mikrosferocitoza (sferocitoza) eritrocita: prosječni promjer eritrocita smanjen je na 6 mikrona ili manje, njihova debljina povećana na 2,5-3 mikrona, prosječni volumen eritrocita i, sukladno tome, prosječni sadržaj hemoglobina u eritrocitu su obično normalni ili blago povećani. Mikrosferociti se mogu otkriti normalnim pregledom obojenog krvnog razmaza - oni izgledaju kao male, intenzivno obojene stanice bez središnjeg pročišćavanja. Objektivno, mikrosferociti se određuju eritrocitometrijom (vidi): vrh krivulje Price-Jones pomiče se ulijevo (prema mikrocitima), baza krivulje se širi zbog anizocitoze. Sadržaj retikulocita je stalno povećan (do 20% ili više). Punkcijom koštane srži nalazi se izražena hiperplazija eritroblastične loze sa povećan broj mitoze i znakovi ubrzanog sazrijevanja. Osmotski otpor mikrosferocita oštro je smanjen: hemoliza može započeti pri koncentraciji natrijevog klorida blizu fiziološke (0,70-0,75%). Mehanička otpornost mikrosferocita je 4-8 puta niža nego kod normalnih eritrocita. Kiseli eritrogram (vidi) karakterizira oštar pomak glavnog maksimuma udesno, povećanje ukupnog trajanja hemolize. Nakon pranja eritrocita iz plazme, glavni maksimum kiselog eritrograma pomiče se ulijevo, smanjuje se trajanje hemolize; to nam omogućuje da pretpostavimo prisutnost u plazmi tvari koja inhibira hemolizu mikrosferocita. S izbrisanim oblicima mikrosferocitnog G. a. osmotsku stabilnost eritrocita treba odrediti njihovom prethodnom dnevnom inkubacijom na t° 37° (smanjuje se u znatno većoj mjeri nego kod eritrocita zdravih osoba). Na isti način ispituje se kiselinski eritrogram ispranih eritrocita bolesnika nakon inkubacije na t° 37°. U roku od 48 sati. Spontana hemoliza (autohemoliza) iznosi prosječno 50%, dok u zdravih osoba ne prelazi 5%. Životni vijek mikrosferocita u krvotoku značajno je smanjen. Istodobno, vrijeme cirkulacije normalnih eritrocita u krvotoku bolesnika, kao i vrijeme cirkulacije mikrosferocita transfuziranih primateljima koji su prethodno bili podvrgnuti splenektomiji, ostaju normalni. Ovo potvrđuje odsutnost čimbenika hemolize u plazmi u mikrosferocitnoj G. a. O tome svjedoče i rezultati studija serola: izravni Coombsov test (vidi Coombsovu reakciju) uvijek je negativan, neizravni test je pozitivan u bolesnika senzibiliziranih kao posljedica trudnoće s Rh-nekompatibilnim fetusom ili transfuzije krvi. Sadržaj slobodnog hemoglobina u plazmi je normalan. Hemoglobin je uvijek "odraslog" tipa (A); samo u dojenčadi s mikrosferocitnim G. a. otkriti razine hemoglobina F primjerene dobi. Razine bilirubina u serumu uvijek su povišene, uglavnom zbog neizravne (nekonjugirane) frakcije. Ozbiljnost bilirubinemije ne odgovara uvijek intenzitetu hemolize - uz dobru funkciju jetre koja luči bilirubin, može ostati beznačajna. Dnevno izlučivanje urobilinogena u fecesu i urobilina u urinu značajno se povećava.

Komplikacije. U otprilike 30-40% bolesnika, češće uz intenzivnu i dugotrajnu hemolizu, u bilijarnom traktu nastaju pigmentni kamenci koji uzrokuju napadaje žučnih kolika. Začepljenje zajedničkog žučnog voda uzrokuje opstruktivnu žuticu.

Dijagnoza temelji se na uspostavljanju žutice hemolitičkog tipa, mikrosferocitoze i smanjene osmotske, mehaničke rezistencije eritrocita, karakterističnog kiselog eritrograma. Prisutnost mikrosferocitoze, smanjene osmotske rezistencije eritrocita, negativan direktni Coombsov test i normalna razina slobodnog hemoglobina u plazmi omogućuje diferenciranje mikrosferocitnog G. a. od drugih G. a., kao i od funkcionalne hiperbilirubinemije.

Liječenje. Jedina metoda koja osigurava prestanak hemolize i praktičan oporavak bolesnika je splenektomija (vidi). Smatra se da ako je tijek bolesti miran, može se suzdržati od operacije. No, budući da gotovo svi bolesnici prije ili kasnije razviju komplikacije, ispravnije je operirati sve bolesnike nakon postavljanja dijagnoze, s mogućim izuzetkom male djece, starijih osoba i bolesnika s teškom kardiovaskularnom patologijom. Operacija je također dopuštena tijekom trudnoće (bolje je to učiniti u kombinaciji s carskim rezom). Recidivi bolesti nakon splenektomije opaženi su samo u prisutnosti pomoćnih slezena koje nisu uočene tijekom operacije. Svi znakovi hiperhemolize nakon operacije brzo nestaju, obično unutar 3-4 tjedna. Sastav krvi je potpuno normaliziran. Mikrosferocitoza i smanjenje osmotske rezistencije crvenih krvnih stanica nakon operacije traju cijeli život, ali se njihova ozbiljnost donekle smanjuje. Komplikacije i smrt nakon splenektomije su rijetke. Sve konzervativne mjere za G. a. neučinkovito. Transfuzija eritrocita) treba koristiti u svrhu nadomjeska samo u slučajevima teške anemije (hemolitičke i aplastične krize). Ponovljene transfuzije krvi nisu poželjne zbog opasnosti od izosenzibilizacije. Nakon splenektomije nema potrebe za transfuzijom krvi.

Prognoza nakon splenektomije povoljno, ako se operacija odbije dvojbena je zbog mogućnosti razvoja ovih komplikacija. Radna sposobnost bolesnika prije liječenja ovisi o težini anemije i stupnju kompenzacije anemične hipoksije. Bolesnike treba informirati o vjerojatnosti prijenosa bolesti nasljeđem (ali i o izlječivosti bolesti). Smrtnost je niska.

Prevencija nije razvijeno. Jedina metoda za sprječavanje komplikacija je rana splenektomija.

Ovalocita hemolitička anemija

Ovalocitična hemolitička anemija (sin. eliptocitna G. a.). Dresbach je prvi put opisao prisutnost crvenih krvnih zrnaca ovalnog oblika u ljudskoj krvi (M. Dresbach, 1904.). Krv zdravih osoba sadrži do 8-15% ovalocita (fiziol, ovalocitoza). Veći postotak ovalocita, tzv. ovalocitoza se nalazi u 0,02-0,05% slučajeva, au 10-12% njih uočena je ovalocitna G. a.

Etiologija nepoznato. Bolest se nasljeđuje autosomno dominantno i očito se prenosi s dva gena, od kojih je jedan vezan za gene Rh sustava. Ekspresija gena uvelike varira.

Patogeneza uzrokovan defektom membrane eritrocita. Jedino mjesto destrukcije crvenih krvnih stanica je slezena, ali sekvestracija nije povezana s abnormalnošću u njihovom obliku (ovalociti nosača ne ostaju u slezeni i imaju normalan period cirkulacije).

Klinička slika, komplikacije, liječenje, prognoza- kao kod mikrosferocitnog G. a.

Dijagnoza postavlja se na temelju prevlasti crvenih krvnih stanica ovalnog oblika u perifernoj krvi, uzimajući u obzir simptome G. a. Srednji volumen eritrocita, koncentracija i sadržaj hemoglobina u eritrocitima su normalni. U punktatu koštane srži dobivaju se stanice crvenog reda ovalnog oblika u fazi polikromatofilnih normoblasta. Osmotska rezistencija eritrocita obično je normalna i blago se smanjuje tijekom inkubacije. Test autohemolize nije pojačan. Životni vijek crvenih krvnih stanica je skraćen, ali kada nose ovalocite, to je normalno. Serol, reakcije, pokazatelji metabolizma pigmenta - kao kod mikrosferocitnog G. a.

Akantocitna hemolitička anemija

Akantocitna hemolitička anemija dobila je naziv po obliku eritrocita – akantociti (grč. akantha trn, bodlja) imaju na površini 5-10 dugih uskih šiljastih izraslina. Sadržaj fosfolipida i kolesterola u membrani eritrocita je normalan, ali postoje pomaci u fosfolipidnim frakcijama - povećanje sfingomijelina i smanjenje fosfatidilkolina.

Etiologija. Akantocitna G. a. - rijetka bolest ranog djetinjstva povezana s kongenitalnim nedostatkom beta lipoproteina (vidi Abetalipoproteinemija). Nasljeđuje se autosomno recesivno.

Patogeneza. Stvaranje akantocita i njihova fosfolipidna abnormalnost povezana je s prisutnošću eritrocita u patolu, plazmi - u mladim eritrocitima morfola, a biokemijske su promjene minimalne. U plazmi nema B-proteina (proteinska komponenta p-lipoproteina), triglicerida; razine kolesterola su obično ispod 50 mg/100 ml, fosfolipida - ispod 100 mg/100 ml.

Klinička slika karakteriziran kombinacijom umjerenog G. a. i steatoreja (vidi) sa selektivnom malapsorpcijom masti. Krvna slika je karakteristična: crvena krvna zrnca imaju duge, uske, šiljaste izbočine, njihov životni vijek je skraćen, uočava se retikulocitoza. Osmotski otpor eritrocita je normalan, autohemoliza nakon inkubacije na t° 4° i 37° oštro je pojačana, korigirana dodatkom vitamina E [Brain (M. S. Brain), 1971.]. U plazmi nema B-proteina i triglicerida, sadržaj kolesterola i fosfolipida je smanjen.

Komplikacije. Retinitis pigmentosa (koji dovodi do sljepoće) i ataksična neuropatija.

Dijagnoza postavlja se na temelju karakterističnog klina, slike, otkrivanja akantocitnog oblika eritrocita, retikulocitoze, skraćivanja životnog vijeka eritrocita.

Liječenje nije razvijeno. Primjena vitamina E nije učinkovita.

Prognoza nepovoljan u odnosu na život.

Enzimopenična anemija

G. a. razvijaju se zbog nedostatka raznih enzima eritrocita. U skladu s nedostatkom pojedinih enzimskih sustava razlikuje se nekoliko skupina enzimopatija:

G. a. povezan s nedostatkom enzima pentozo-fosfatnog ciklusa (nedostatak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, nedostatak 6-fosfoglukonat dehidrogenaze);

G. a. povezan s nedostatkom glikolitičkih enzima (nedostatak piruvat kinaze, triosefosfat izomeraze, 2,3-difosfoglicerat mutaze i dr.);

G. a., povezan s nedostatkom enzima uključenih u stvaranje, oksidaciju i redukciju glutationa (nedostatak sintetaze, reduktaze i peroksidaze);

G. a., povezan s nedostatkom adenozin trifosfataze, adenilat kinaze, ribofosfat-pirofosfat kinaze, tj. enzima uključenih u korištenje ATP-a;

G. a., povezan s nedostatkom enzima uključenih u sintezu porfirina. To su eritropoetska uroporfirija i eritropoetska protoporfirija (vidi Enzimopenična anemija).

Hemoglobinopatije

G. a., povezan s kršenjem strukture ili sinteze hemoglobina. Postoje hemoglobinopatije uzrokovane anomalijom primarne strukture hemoglobina, ili kvalitativne, na primjer, anemije srpastih stanica (vidi), i uzrokovane kršenjem sinteze lanaca hemoglobina, ili kvantitativne - talasemije (vidi), s nekim od to su hemoglobin H, hemoglobin Bart itd.

STEČENA HEMOLITIČKA ANEMIJA

Imunohemolitičke anemije

Imunohemolitičku anemiju karakterizira prisutnost u krvi protutijela protiv antigena vlastitih ili transfuziranih (donorskih) crvenih krvnih stanica.

Autoimuna hemolitička anemija može biti uzrokovana prisutnošću toplih autoantitijela, hladnih aglutinina, bifaznih hemolizina, kao i autoantitijela koja se javljaju pri uzimanju određenih lijekova.

Autoimunohemolitičke anemije uzrokovane toplim autoantitijelima

Autoimunohemolitička anemija uzrokovana toplim autoantitijelima (sin.: str rio stečena G. a., stečena hemolitička žutica tipa Guyem-Vidal, imunohemolitička anemija), imaju dva oblika: idiopatski i simptomatski (češće se razvijaju u pozadini tumora limfnog tkiva i velikih kolagenoza, na primjer, sa sistemskim eritemskim lupusom).

Ovaj obrazac čini cca. 25% svih G. a. Pogođene su osobe bilo koje dobi; žene nešto češće od muškaraca. Omjer idiopatskih i simptomatskih oblika je 1:1.

Etiologija nepoznato. O stečenoj prirodi bolesti svjedoči nepostojanje obiteljskih slučajeva. U nekih bolesnika razvoj bolesti povezan je s uzimanjem metildope.

Patogeneza: Postoje dvije teorije za nastanak autoantitijela: 1) primarna promjena membrane eritrocita sa stvaranjem novog ili izlaganjem skrivenog (dubinskog) antigena i naknadnom reakcijom imunološkog sustava; 2) primarna promjena stanica (somatska mutacija) imunol, sustavi s stvaranjem protutijela na normalne antigene eritrocita. Topla autoantitijela prema serolnim svojstvima najčešće spadaju u nepotpune aglutinine; na temelju imunokemijskih Studije (upotrebom monospecifičnih antiglobulinskih seruma) klasificiraju ih kao imunoglobuline G (IgG); ponekad se imunoglobulini M i A (IgM i IgA) otkrivaju istovremeno. Hemoliza eritrocita s fiksiranim protutijelima nastaje njihovom fragmentacijom ili eritrofagocitozom. Uništavanje crvenih krvnih stanica događa se u slezeni, koštanoj srži, limfnim čvorovima i jetri. U nekih pacijenata crvena krvna zrnca se uništavaju izravno u krvotoku; U ovom dijelu bolesnika otkrivaju se i potpuni hemolizini.

Klinička slika: početak bolesti često je postupan, ali može biti i akutan, sa slikom brze hemolize i anemične kome (tzv. akutni G. A. Lederer). Tijek je obično kroničan, s razdobljima egzacerbacija. Pritužbe pacijenata uglavnom su posljedica anemične hipoksije. Koža je blijeda, ikterična, ponekad je jasno izražena akrocijanoza. Žutica može biti različitog intenziteta i praćena je pleiokromijom stolice i urobilinurijom. Sadržaj neizravnog bilirubina u serumu je povećan; s brzo napredujućom hemolizom, praćenom anemičnom nekrozom jetre, povećava se i konjugirana frakcija bilirubina. Slezena je blago ili umjereno povećana; u simptomatskom obliku moguća je teška splenomegalija (zbog osnovne bolesti). Jetra je kod kroničnih bolesnika povećana otprilike. Krvni testovi otkrivaju normo- ili hiperkromnu anemiju, visoku retikulocitozu, ponekad normoblaste, oštru anizocitozu eritrocita, prisutnost mikrosferocita i makrocita; nalaze se fragmenti eritrocita koji eritrofagocitiraju monocite. Često se opaža autoaglutinacija crvenih krvnih stanica. Prosječni volumen eritrocita obično je povećan, njihova osmotska rezistencija smanjena, a nakon inkubacije eritrocita još više opada (ali manje nego kod mikrosferocitnog G. a.). Nakon inkubacije eritrocita pojačava se i njihova autohemoliza. Slobodni hemoglobin u plazmi često je povišen, osobito u prisutnosti hemolizina u krvi i na vrhuncu hemolitičke krize. Uz značajnu i dugotrajnu hemoglobinemiju, razina haptoglobina u plazmi se smanjuje, au urinu se mogu pojaviti hemoglobin i hemosiderin. Životni vijek crvenih krvnih zrnaca, i vaših vlastitih i onih transfuziranih od donora, skraćen je, često značajno. Broj leukocita je normalan ili smanjen tijekom kroničnih razdoblja, ali tijekom egzacerbacija bolesti može se uočiti značajna neutrofilna leukocitoza s pomakom ulijevo. Za simptomatski autoimuni G. a. Formula leukocita određena je temeljnom bolešću. Broj trombocita je normalan ili smanjen, ponekad naglo. Mijelogram pokazuje izraženu eritronormoblastičnu reakciju. Eritropoeza je makronormoblastična, često uz prisutnost megaloblasta, što je povezano s povećanom potrošnjom endogenog vitamina B12 i folne kiseline. Teška trombocitopenija može dovesti do razvoja teškog krvarenja (Fisher-Evansov sindrom), ponekad istovremeno s leukopenijom (imunosna pancitopenija).

Komplikacije: aplastične krize, tromboza koja dovodi do infarkta relevantnih organa; stvaranje kamenaca u bilijarnog trakta rijetko zabilježeno.

Dijagnoza postalo moguće nakon uvođenja Coombsovog dijagnostičkog testa. Temelji se na uspostavi stečenog G. a. s intracelularnom ili mješovitom lokalizacijom hemolize i potvrđuje se pozitivnim izravnim Coombsovim testom, intenzitet reza je različit, ali može odgovarati težini hemolize. Ponekad je izravni test negativan ili postane pozitivan relativno kasno u bolesti. Pozitivan neizravni Coombsov test (otkrivanje slobodnih protutijela u plazmi) nije patognomoničan za autoimuni G. a., obično je uzrokovan prisutnošću izoantitijela (nakon transfuzije, tijekom trudnoće).

Liječenje: Obično se propisuju kortikosteroidni hormoni. Početna doza prednizolona treba biti najmanje 1 mg po 1 kg tjelesne težine dnevno oralno; u teškim slučajevima i dubokoj anemiji, doza se povećava na 2-3 doze po 1 kg težine, polovica se daje parenteralno. S poboljšanjem, doza lijeka se postupno smanjuje, ali dovoljno da se osigura povećanje hemoglobina. Nakon normalizacije crvene krvne slike, hormoni se nastavljaju davati u malim dozama (15-20 mg prednizolona dnevno); u stanju hematol. remisije se provode još 2-3 mjeseca. a tek onda postupno poništavati. Kalijeve soli i lužine propisuju se istodobno s hormonima. Mehanizam liječenja djelovanje hormona u autoimunoj G. a. nejasno Pretpostavlja se inhibicijski učinak na imunokompetentne stanice, ali brzina terapeutski učinak(ponekad unutar 24-48 sati) ukazuje na izravan učinak na proces razaranja krvi. Hormonska terapija osigurava klin, oporavak u približno 75% pacijenata. Izravni Coombsov test ostaje pozitivan nekoliko mjeseci i godina. Negativni učinak hormonske terapije može se objasniti ili nemogućnošću korištenja dovoljnih doza hormona zbog razvoja dijabetesa, hipertenzije i sl. ili rezistencijom na kortikosteroide. U tim slučajevima indicirana je splenektomija; djelotvoran je u otprilike polovice operiranih bolesnika, ali ne isključuje kasne recidive hemolize. Ako terapija kortikosteroidima ne uspije, koriste se i imunosupresivi (6-merkaptopurin, azatioprin, ciklofosfamid i dr.). Postoje izvješća o uspješnoj primjeni timektomije u djece. Transfuzije krvi (napunjenih crvenih krvnih zrnaca) indicirane su samo kod teške, progresivne anemije. U slučaju anemične kome, do 750-1000 ml krvi transfuzira se odjednom (donator se odabire pomoću neizravnog Coombsovog testa).

Prognozačesto dvojbena, iako se ne može isključiti mogućnost dugotrajnog tihog tijeka, pa čak ni spontanog oporavka. Radna sposobnost bolesnika prije liječenja bila je trajno smanjena. Prognostički nepovoljni simptomi uključuju prisutnost teške trombocitopenije, pozitivan neizravni Coombsov test i hemolizine u serumu. Neposredni uzroci smrti mogu biti nekontrolirana hemoliza, trombocitopenično krvarenje i tromboza.

Hemolitička anemija uzrokovana hladnim autoantitijelima

Postoje idiopatski i simptomatski oblici. Simptomatski se često razvija u pozadini određenih limfoproliferativnih procesa, infektivne mononukleoze, mikoplazmatske (atipične) upale pluća; moguće u bilo kojoj dobi. Idiopatski oblik bolesti je rijedak, češće u žena i starijih osoba.

Etiologija nepoznato. Mehanizam stvaranja hladnih aglutinina pod utjecajem zaraznih patogena nije utvrđen.

Patogeneza: hladna autoantitijela fiksiraju se zajedno s komplementom na crvenim krvnim stanicama u malim žilama distalnih dijelova tijela (kada se ohlade na temperaturu ispod 32°).

Do očite hemolize dolazi kada je titar protutijela 1:1000. Hladni aglutinini imaju serolnu specifičnost za antigene I ili i (potonji je češći u simptomatskom obliku). Immunohim. istraživačkim metodama identificiraju se kao imunoglobulini M (IgM), rjeđe se otkriva kombinacija imunoglobulina M i G (IgM + IgG); X-lanci su odgovorni za hemolitičku aktivnost. Uništavanje aglutiniranih eritrocita događa se iu vaskularnom krevetu i kao rezultat eritrofagocitoze u slezeni, jetri i koštanoj srži (mješovita lokalizacija hemolize). Aglutinati u malim žilama oštećuju cirkulaciju krvi u njima, uzrokujući kliniku Raynaudovog sindroma (vidi Raynaudovu bolest).

Klinička slika: glavni klin, manifestacije bolesti obično su umjereno izražene G. a. te poremećaji periferne cirkulacije kao što je Raynaudov sindrom koji se javljaju tijekom hlađenja. Primjećuje se akrocijanoza i rijetko akrogangrena. Žutica obično nije intenzivna. Veličine jetre i slezene su normalne ili blago povećane. Tijek bolesti je obično kroničan i neprogresivan. Moguće su teške hemoglobinuričke krize. Simptomatski oblik javlja se akutno i završava spontanim oporavkom. Krvne pretrage otkrivaju umjerenu anemiju. Crvene krvne stanice su morfološki malo promijenjene, ponekad blaga sferocitoza, eritrofagocitoza, kada se ohlade, crvene krvne stanice brzo aglutiniraju; Nakon zagrijavanja uzorka krvi, aglutinati crvenih krvnih stanica nestaju. Osmotski otpor eritrocita je normalan ili blago smanjen. Retikulocitoza je umjerena. Broj leukocita i trombocita je normalan ili smanjen. ROE se može naglo ubrzati. U plazmi se povećava neizravni bilirubin i slobodni hemoglobin (nakon hlađenja); u mokraći se mogu otkriti hemoglobin i hemosiderin.

Komplikacije može biti uzrokovan poremećenim protokom krvi u malim žilama (na primjer, razvoj gangrene prstiju na rukama i nogama).

Dijagnoza temelji se na identifikaciji G. a., Raynaudovog sindroma i detekciji hladnih aglutinina u prilično visokom titru (1: 1.000.000). Izravni Coombsov test (za testiranje se krv uzima u posudu zagrijanu na t° 37°) s cijelim antiglobulinskim serumom uvijek je pozitivan, a od monospecifičnih seruma pozitivan je samo s anti-C.”

Liječenje: Kortikosteroidi i splenektomija su neučinkoviti. Opisano je blagotvorno djelovanje leukerana. U slučaju duboke anemije, indicirane su transfuzije crvenih krvnih stanica ispranih iz plazme (kako bi se eliminirao komplement).

Prognoza dvojbeno glede oporavka. Radna sposobnost se može održati.

Hemolitička anemija uzrokovana dvofaznim hemolizinima

Hemolitička anemija uzrokovana bifazičnim hemolizinima (paroksizmalna hladna hemoglobinurija) je rijetka bolest koja čini 4,6% svih imunohemolitičkih anemija.

Etiologija. Bolest se razvija tijekom akutne virusne infekcije, rjeđe na. sifilis

Patogeneza. Paroksizmalna hladna hemoglobinurija nastaje kada su u krvi prisutni bifazni Donath-Landsteinerovi hemolizini, koji se pri hlađenju tijela talože na crvenim krvnim zrncima i na temperaturi od 37° vrše hemolizu. Dvofazni hemolizini imaju elektroforetsku pokretljivost koja odgovara gama frakciji; pripadaju imunoglobulinima G (IgG).

Klinička slika karakteriziraju simptomi teškog općeg stanja, otežano disanje, vrućica, glavobolja, bolovi u mišićima i zglobovima, kao i znakovi brze intravaskularne hemolize (pojava crne mokraće, žutica, anemija). Često se opaža nekontrolirano povraćanje žuči i rijetka stolica. Slezena i jetra su umjereno povećane i osjetljive. Blagi oblik paroksizmalne hladne hemoglobinurije javlja se s niska temperatura i kratkotrajna hemoglobinurija. U krvnim pretragama nalazi se teška normokromna anemija, bazofilna punktacija eritrocita, polikromazija eritrocita, normoblasta, povećan broj retikulocita, kao i neutrofilna leukocitoza s pomakom ulijevo, ponekad na promijelocite, pa čak i na mijeloblaste. Otkriva se hiperbilirubinemija (zbog nekonjugiranog bilirubina), porast hemoglobina na 30-40 mg/100 ml. Krvni serum je ružičaste boje, a stajanjem postaje smeđi zbog stvaranja methemoglobina. U punkciji koštane srži nalazi se slika reaktivne eritropoeze, eritrofagocitoza. Druge studije otkrivaju hemoglobinuriju (vidi), pleiokromiju žuči, pojačano lučenje sterkobilin s izmetom.

Komplikacije: zatajenje bubrega, anurija.

Liječenje: provoditi mjere protiv šoka (kardiovaskularni lijekovi, morfin, adrenalin, kortin, kisik), transfuziju jednogrupne krvi (250-500 ml), poliglukin (500-1000 ml), propisati lužine oralno i intravenski (5% svježe). pripremljeni otopina bikarbonata natrij drip u ukupnoj dozi od 500-1000 ml). Za brzo čišćenje plazme od hemoglobina daju se osmotski diuretici - 30% otopina svježe pripremljenog sterilnog pripravka liofilizirane uree u 10% otopini glukoze u ukupnoj dozi od 200-300 ml. Indicirani su glukokortikoidi.

Prognoza određuje masivnost hemolize, stanje funkcije bubrega, pravodobnost i učinkovitost liječenja. Ako je ishod povoljan, unutar 2-4 tjedna. Dolazi potpuni klin, oporavak. Prognoza je nepovoljna u slučajevima kompliciranim anurijom i zatajenjem bubrega. U fulminantnom obliku moguća je smrt od šoka i akutne anoksije tijekom prva dva dana.

Imunohemolitička anemija izazvana lijekovima

Imunohemolitička anemija izazvana lijekovima nastaje kada se hemolitičke reakcije izazvane lijekovima javljaju uz sudjelovanje protutijela.

Etiologija i patogeneza. Autoantitijela se mogu pojaviti pri uzimanju određenih lijekova (penicilin, streptomicin, PAS, indometacin, piramidon, fenacetin, kinin, kinidin itd.). Mehanizam sudjelovanja lijekova u razvoju G. a. može biti drugačiji. Uz haptenski mehanizam razvoja G. a. lijek se spaja s komponentom površine crvenih krvnih stanica i uzrokuje stvaranje protutijela protiv lijeka tipa IgG; kada se lijek ponovno uzme, protutijela se fiksiraju na crvene krvne stanice koje su njime blokirane. Ovo je mehanizam djelovanja penicilina; u tom se slučaju ne može primijetiti uobičajena alergijska reakcija na penicilin. Pri formiranju imunoloških kompleksa, lijek se veže na protein nosač i potiče stvaranje protutijela tipa IgM. Kompleks lijek-antitijelo oštećuje membranu crvenih krvnih stanica, potiče fiksaciju komplementa na njih, uzrokujući hemolizu. Ovo je mehanizam djelovanja kinina i kinidina. Ali lijek može potaknuti stvaranje pravih autoantitijela, kao što je autoimuna G. a. Ovo je mehanizam djelovanja alfa-metildope (dopegita). Mebedrol (mefenamin), klordiaz oksid (Elenium) također mogu biti uzročni faktor. Nakon prekida uzimanja lijeka sva antitijela brzo nestaju.

Klinička slika određuje težinu i lokalizaciju hemolize. Prevladavaju blagi i umjereni oblici. Bolest je akutna, s mješovitom lokalizacijom hemolize. U serumu se nalaze protutijela koja aglutiniraju crvena krvna zrnca bolesnika i zdravih osoba (u prisutnosti ovog lijeka).

Dijagnoza temelji se na anamnestičkim podacima, pozitivnom direktnom Coombsovom testu s monospecifičnim serumima.

Liječenje svodi se uglavnom na ukidanje lijeka koji je uzrokovao G. a. Kortikosteroidi su učinkoviti samo kod hipertenzije uzrokovane alfa-metildopom, ali se moraju primjenjivati ​​s oprezom zbog opasnosti od povećanja krvnog tlaka. Za tešku anemiju indicirane su transfuzije krvi.

Izoimune hemolitičke anemije može se razviti u novorođenčadi s nekompatibilnošću ABO i Rh sustava fetusa i majke (vidi hemolitičku bolest novorođenčadi), kao i kao komplikacija transfuzije krvi, također nekompatibilne s ABO, Rh sustavima i njegovim rijetkim sortama. To su posttransfuzijske hemolitičke anemije (vidi Transfuzija krvi). S izoimunim G. a. Protutijela se otkrivaju u serumu pri izvođenju neizravnog Coombsovog testa.

Stečene membranopatije

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (sin.: Strübing-Marchiafava bolest, Marchiafava-Miceli bolest) smatra se stečenom eritrocitopatijom (obiteljski nasljedni oblici bolesti nisu identificirani); nastaje zbog somatske mutacije koja dovodi do pojave abnormalne populacije crvenih krvnih stanica. Monoklonsko podrijetlo ove populacije eritrocita je dokazano. Hemolizu eritrocita uzrokuje samo komplement, ali izazivaju je različiti čimbenici, uključujući fiziologiju (stanje spavanja, kod žena - menstruacija); pojava hemoglobinurije povezana je s pomacima acidobazne ravnoteže prema acidozi u gore navedenim uvjetima. Uzročnici mogu biti i interkurentne infekcije, stanja hiperkoagulacije krvi, lijekovi i transfuzije pune (osobito svježe) i krvne plazme. Paroksizmalna noćna hemoglobinurija može započeti slikom hipoplastičnog stanja hematopoeze; u nekim slučajevima, karakteristična slika bolesti razvija se 10-12 ili više godina nakon otkrivanja hipoplazije hematopoeze, ponekad nakon splenektomije.

Klinička slika. Bolest ima dug tijek. Na pozadini hemoglobinemije i hemosiderinurije javljaju se paroksizmi hemoglobinurije, često noću.

Analiza krvi otkriva tešku anemiju hipokromnog tipa, umjereno smanjenje broja granulocita i trombocita. Zbog dugotrajne hemosiderinurije (“željezni dijabetes”) depoi željeza u tijelu se troše i razvija se hiposideremija. Primjećuju se simptomi hemolitičke žutice: hiperbilirubinemija (zbog nekonjugirane frakcije), urobilinurija, žučna pleiokromija, retikulocitoza. Jetra i slezena često nisu povećane. Koštana srž je hiperplastična zbog elemenata eritropoeze.

Komplikacije. Tijekom razdoblja hemoglobinurijske krize, bolest se često komplicira sindromom hiperkoagulacije s naknadnom vaskularnom trombozom u sustavu portalne vene, trbušnim, cerebralnim, koronarnim žilama, u žena, osim toga, u zdjeličnim žilama, što je popraćeno. bol u području tromboze. Sklonost vaskularnoj trombozi povezana je s ulaskom u krv tromboplastičnih tvari iz raspadnutih crvenih krvnih stanica. Tromboza je ponekad komplicirana infarktima u raznim organima; posebno, tromboza u sustavu portalne vene dovodi do infarkta slezene s razvojem tromboflebitičke splenomegalije i portalne hipertenzije. U u rijetkim slučajevima postoji prijelaz iz paroksizmalne noćne hemoglobinurije u hiperplastični, mijeloproliferativni sindrom - eritromijelozu ili akutnu mijeloblastičnu leukemiju.

Dijagnoza Izrađuje se pomoću specifičnih laboratorijskih testova (testovi kiseline i saharoze), kao i na temelju klina, slike kontinuirane intravaskularne hemolize, često praćene paroksizmima noćne hemoglobinurije. Acid test ili Hamov test temelji se na određivanju osjetljivosti eritrocita na komplement svježeg ljudskog seruma, zakiseljenog dodatkom 0,2% otopine klorovodične kiseline do pH 6,5. Test se smatra pozitivnim ako je više od 5% (ponekad i do 50-80%) crvenih krvnih stanica hemolizirano. Saharozni test ili Hartmann-Jenkinsov test temelji se na činjenici da se eritrociti bolesnika liziraju u slaboj otopini saharoze u prisutnosti komplementa. Uzorak se smatra pozitivnim kada je lizirano više od 4% testiranih crvenih krvnih stanica.

Liječenje svodi se na održavanje crvene krvne slike na optimalnoj razini sustavnim transfuzijama 3-5 puta ispranih crvenih krvnih stanica (fiziol, otopina) ili crvenih krvnih stanica starih 7-10 dana (period inaktivacije komplementa). Transfuzija svježe pune krvi i plazme je kontraindicirana jer povećava hemolizu. Kod hiposideremije indicirani su dodaci željeza u malim, individualno podnošljivim dozama, u kombinaciji s anaboličkim hormonima (Nerobol, Retabolil). Za trombotičke komplikacije propisuje se heparin, ponekad u kombinaciji s fibrinolizinom. Glukokortikoidi (prednizolon) su kontraindicirani u uznapredovalom stadiju bolesti. U hipoplastičnoj fazi bolesti indiciran je cijeli arsenal lijekova koji se koriste za hipoplastičnu anemiju - glukokortikoidi, androgeni, transfuzije krvi, a prihvatljiva je i transfuzija neopranih svježih crvenih krvnih stanica. Kod trajnog trombocitopenijskog krvarenja indicirana je splenektomija.

Prognoza ozbiljan. Smrt može nastupiti u početno stanje zbog anemične kome na pozadini trombocitopenijskog krvarenja, u uznapredovalom hemolitičkom stadiju - kao rezultat vaskularnih trombotičkih ili septičkih komplikacija, u rijetkim slučajevima od akutne leukemije.

Hemolitička anemija spur stanica

Hemolitičku anemiju spur stanica opisali su J. A. Smith i sur. (1964) u bolesnika s teškim oblicima ciroze jetre.

Etiologija nepoznata.

Patogeneza bolesti povezana je s viškom kolesterola i nedostatkom fosfolipida u membrani eritrocita.

Klinička slika, liječenje i prognoza kao kod mikrosferocitne G. a.

Dijagnoza se temelji na otkrivanju crvenih krvnih stanica s brojnim malim procesima u krvi.

Hemolitička anemija uzrokovana mehaničkim oštećenjem crvenih krvnih stanica

Maršujuća paroksizmalna hemoglobinurija

Marširajuću paroksizmalnu hemoglobinuriju prvi je opisao Fleischer (I. Fleischer, 1881.), koji ju je promatrao kod zdravog vojnika koji je napravio dug put pješice.

Etiologija i patogeneza. Hemoliza eritrocita razvija se u fizički snažnih mladih ljudi zbog povećanog opterećenja mišića donjih ekstremiteta tijekom dugog hodanja, marširanja, trčanja, skijanja, kao i mišića ruku tijekom karate tehnika. Prema Davidsonu (R. J. L. Davidson, 1964.), marširajuća hemoglobinurija javlja se pri trčanju na tvrdoj podlozi (nakon trčanja na mekoj podlozi ili nošenja cipela s elastičnim ulošcima, hemoglobinurija se ne razvija kod istih osoba). Predisponirajući čimbenik je hipohaptoglobinemija. Mehanička hemoliza razvija se lokalno u žilama dijelova tijela koji doživljavaju produljeni sudar s tvrdom površinom (stopala, ruke).

Klinička slika karakterizira blagi tijek bolesti, odsutnost vrućice i posljedica je intenziteta intravaskularne hemolize. Moguće su teške hemoglobinuričke krize; češće su umjerena hemoglobinemija i hemoglobinurija te pad haptoglobina u serumu. Početno stanje bolesnika je normalno. Morphol, nema anomalija eritrocita.

Diferencijalna dijagnoza kod ostalih hemoglobinurija temelji se na podacima iz anamneze (povezanost bolesti s mehaničkim faktorom, a ne s hlađenjem ili uzimanjem lijekova) i rezultatima pretraga eritrocita (saharoza i kiselina). Razlikuje se od ožujske mioglobinurije (vidi) odsutnošću boli u mišićima i otkrivanjem hemoglobina u urinu.

Liječenje obično nije potrebno.

Prevencija je promijeniti fizičke uvjete. opterećenja: ponekad je dovoljno promijeniti obuću u elastičniju i promijeniti tehniku ​​trčanja kako bi se potpuno eliminirala hemoliza crvenih krvnih zrnaca.

Prognoza povoljan.

Moshkovicheva bolest

Moshkovicheva bolest (sin. mikroangiopatska G. a.) je grupni koncept koji označava G. a. u nekim patologijama, stanja uzrokovana oštećenjem malih žila (arteriola) u kombinaciji s diseminiranom intravaskularnom koagulacijom (vidi Moshkovicheva bolest).

Hemolitičke anemije koje se javljaju tijekom zamjene srčanog zaliska

Kod zamjene srčanih zalistaka moguć je razvoj G. a., koji je posljedica mehaničke traume i pucanja ovojnice (fragmentacije) prvobitno punih eritrocita bolesnika. Češće se razvija s insuficijencijom umjetnih lijevih srčanih zalistaka zbog prisilnog prolaska krvi tijekom sistole ventrikula kroz praznine između proteze i prstena ventila.

Klinička slika očituje se intenzitetom intravaskularne hemolize koja je izraženija kada je bolesnik aktivan nego kada je na strogom ležanju. Pretrage krvi otkrivaju anemiju, ponekad hipokromiju eritrocita, retikulocitozu, hemoglobinemiju i smanjenje ili odsutnost haptoglobina u plazmi. Karakteristična je prisutnost morfola. znakovi fragmentacije eritrocita (shistociti, trokutasti i šljemoliki eritrociti). Opisani su slučajevi s pozitivnim direktnim Coombsovim testom. U urinu se otkrivaju hemoglobin i hemosiderin.

Dijagnoza na temelju povijesti bolesti, pretraga krvi (znakovi intravaskularne hemolize i fragmentacije eritrocita) i urina (prisutnost hemoglobina i hemosiderina).

Liječenje. U slučaju teške perzistentne anemije indiciran je kirurški zahvat s rekonstrukcijom proteze. U blagim slučajevima ograničeni su na ponavljane transfuzije krvi i propisivanje dodataka željeza. Kortikosteroidi nisu učinkoviti.

Toksična hemolitička anemija

Etiologija. Hemolizu crvenih krvnih stanica mogu izazvati brojne kemijske tvari. i bakterijske prirode. Od kem. tvari, hemolizu najčešće uzrokuju arsenov vodik (interakcijama arsenovih spojeva sa sulfhidrilnim skupinama), olovo, bakrene soli (zbog inhibicije piruvat kinaze i drugih enzima eritrocita), kalijevi i natrijevi klorati, rjeđe resorcinol, nitrobenzen, anilin. Opisani su slučajevi G. a. tijekom hiperbarične oksigenacije, nakon ugriza pčela i pauka.

Patogeneza. Mehanizam hemolize može biti različit. Hemoliza se može pojaviti kao rezultat oštrog oksidativnog učinka (kao kod enzimopenične anemije), nadvladavanja normalnih zaštitnih mehanizama eritrocita, zbog kršenja sinteze porfirina, pojave autoimuni faktori itd. Do razaranja crvenih krvnih stanica najčešće dolazi intravaskularno. Otrovni G. a. može se razviti kod zaraznih bolesti. Mehanizam hemolize kod nekih od njih je poznat. Tako Bartonella bacilliformis - malarijski plazmodij prodire u crvena krvna zrnca, koja se zatim eliminiraju putem slezene. Clostridium welchii proizvodi alfa-toksin - lecitinazu, koja u interakciji s lipidima membrane eritrocita stvara hemolitički aktivan lizolecitin. Kod lišmanioze, hemoliza je povezana sa splenomegalijom. Mogući su i drugi mehanizmi hemolize - adsorpcija bakterijskih polisaharida na eritrocite s naknadnim stvaranjem autoantitijela, uništavanje bakterijama površinskog sloja membrane eritrocita s izlaganjem T-antigenu i poliaglutinabilnost eritrocita.

Klinička slika i komplikacije. Nizvodno toksični G. a. može biti akutna i kronična. Kod akutne toksične G. a. Dolazi do intravaskularne hemolize koja se očituje hemoglobinemijom, hemoglobinurijom, a u težim slučajevima može biti praćena simptomima kolapsa i anurije. S kroničnim, toksičnim G. a. prevladava intracelularna hemoliza koja dovodi do hepato- i splenomegalije, što je posebno izraženo kod malarije i visceralne lišmanioze.

Liječenje sastoji se u prestanku kontakta s otrovnim agensom i primjeni odgovarajućih protuotrova, au slučaju zaraznih bolesti praćenih G. a. terapiji glavnog procesa. Kod teške anemije indicirane su nadomjesne transfuzije. Kod anurije treba održavati diurezu unošenjem tekućine u tijelo, posebice alkalnih otopina. Količina primijenjene tekućine ne smije premašiti dnevnu diurezu.

Prognoza. U akutnom tijeku toksičnog G.a. Moguća smrt; Uz pravovremenu identifikaciju i uklanjanje uzroka hemolize, opaža se potpuni oporavak. Kada je kroničan, tijek toksičnog G. a. prognoza također ovisi o rano otkrivanje uzroke bolesti i njihovo otklanjanje. Hemoliza, koja prati neke zarazne bolesti, popušta kada se infekcija liječi.

Sažeti podaci o diferencijalno dijagnostičkim karakteristikama G. a. prikazani su u tablici.

PATOLOŠKA ANATOMIJA

S G. a. zbog povećanog uništavanja crvenih krvnih stanica, anemije, žutice (vidi), hiperplazije koštane srži (vidi), povećane slezene (vidi) i jetre (vidi), hemosideroze (vidi) organa i tkiva, višestruka krvarenja i vaskularne tromboze. , žarišta ekstramedularne hematopoeze (vidi). Ove su promjene izražene u različitim stupnjevima ovisno o obliku G. a. Za sve oblike G. a. otkriti masnu degeneraciju miokarda, jetre, često nekrobiozu i nekrozu jetrenih stanica u središnjim dijelovima lobula, moguće su cirotične promjene. U malim žilama i kapilarama otkrivaju se nakupine agregiranih, ponekad hemoliziranih crvenih krvnih stanica.

Često se opažaju krvarenja u organima i tkivima, svježi i stari krvni ugrušci u žilama portalnog sustava, pluća, mozga itd.

S nasljednim G. a. Obdukcija otkriva opću žuticu, ponekad deformaciju kostiju lubanje, a često i trofične čireve na nogama. Koštana srž ravnih i cjevastih kostiju je sočna, crvena, često hrđave nijanse.

Riža. 2. Slezena s nasljednom mikrosferocitnom hemolitičkom anemijom. Kongestija, smanjenje folikula (označeno strelicama).

Riža. 3. Koštana srž plosnatih kostiju u nasljednoj hemolitičkoj anemiji. Teška hiperplazija nuklearnih oblika crvene serije; X 600.

Riža. 4. Područje ekstramedularne hematopoeze u susjednom masnom tkivu nadbubrežne žlijezde kod nasljedne hemolitičke anemije, strelice označavaju nepromijenjeno tkivo nadbubrežne žlijezde; X 200.

Riža. 5. Slezena u autoimunoj hemolitičkoj anemiji. Žarišno nakupljanje retikularnih stanica (označenih strelicama) u crvenoj pulpi, polja hemoliziranih eritrocita slezene; X 600.

Slezena je znatno povećana (do 3,5 kg), kapsula zadebljana, fibrozne priraslice s okolnim tkivima, rezna površina smeđecrvena, česti infarkti, žarišna izraštaja vezivnog tkiva s taloženjem produkata razgradnje hemoglobina (tj. -zvani sklero-pigmentni noduli). Moguće je povećanje jetre, limfnih čvorova, znakovi ekstramedularne hematopoeze u organima i tkivima u obliku tamnocrvenih čvorića (boja sl. 4). Postoji opis masivnih izraslina hematopoetskog tkiva izvan moždine u tkivu duž prsni kralježnice, koje su izvana slične tumorskim formacijama. Žučni mjehur i kanali sadrže gustu tamnu žuč, često pigmentne kamence. Kada gistol, proučavanje koštane srži otkriva njegovu obilje, među stanicama prevladavaju stanice crvenog reda - eritroblasti i normoblasti, često se povećava broj mijelocita (tsvetn. Slika 3). Postoji resorpcija koštanog tkiva s žarišnim razaranjem kortikalnog koštanog sloja. U slezeni, jetri, koštanoj srži, limfnim čvorovima stalno se opaža eritrofagija, ali manje izražena nego kod stečenog autoimunog G. a. U organima i tkivima otkrivaju se fenomeni hemosideroze, često istodobno s produktima razgradnje hemoglobina bez željeza. Gistol, slika s mikrosferocitnim G. a.: folikuli slezene su reducirani, crvena pulpa je oštro zagušena (boja sl. 2), venski sinusi u područjima zagušenja izgledaju kao uski prorezi. Postoji mnogo hemoliziranih crvenih krvnih stanica koje se raspadaju. Endotel sinusa uvijek je oštro hiperplastičan. U crvenoj pulpi nalaze se nakupine nezrelih crvenih krvnih stanica, segmentiranih leukocita i limfocita. Sklerotične promjene izražene su u različitim stupnjevima.

Kod autoimunog G. a. slezena je obično povećana, ali manje nego kod nasljedne G. a.: njezina težina rijetko prelazi 1 kg. Na mikroskopski pregled otkrivaju smanjenje folikula, punokrvnost pulpe, hiperplaziju endotela sinusa, znakove hemolize eritrocita i izraženu eritrofagiju. Osobitost autoimunog G. a. je prisutnost u slezeni značajnog žarišnog (tsvetn. Slika 5) ili difuzne hiperplazije retikularnih stanica s pojavom divovskih oblika [Rappaport, Crosby (H. Rappaport, W. H. Crosby), 1957; L. A. Danilova, 1960.; Dacey (J. V. Dacie), 1962.; Pirofski (B. Pirofsky), 1969]. Ove stanice pokazuju visoku enzimsku aktivnost, njihova značajna proliferacija odgovara intenzitetu imunološkog procesa u bolesnika. Često se opaža hemosideroza organa. Crvena krvna zrnca i ostatci hemoglobina ponekad su vidljivi u lumenima bubrežnih tubula. Hiperplazija normo- i eritroblasta nalazi se u koštanoj srži; često ih ima distrofične promjene stanica, mogu se razviti područja hipoplazije. Ograničene formacije zrelih limfocita opisane su u koštanoj srži [Andre, Duhamel (R. Andre, G. Duhamel) itd., 1968.]. U simptomatskom obliku autoimunog G. a., koji se razvija u leukemiji, također se nalaze gore opisani morfol i znakovi povećane destrukcije krvi (A. K. Ageev, 1964).

Uz paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju, na autopsiji se bilježe znakovi anemije, često žutica, višestruka mala krvarenja na koži, seroznim i sluznicama. Karakterizira povećanje veličine i težine bubrega, širenje korteksa, koji ima smeđe-crvenu boju. Rasprostranjena tromboza često se nalazi u sustavu portalne vene, u mozgu i njegovim membranama. Kao rezultat toga, u nekim slučajevima otkrivaju se žarišta omekšavanja moždane supstance, infarkti u različitim organima i nekroza stijenke tankog crijeva. Za razliku od G. a. s pretežno intracelularnom hemolizom, nema izraženog povećanja slezene. Potonji se primjećuje samo s razvojem komplikacija (tromboza slezene vene i njezinih intraorganskih grana, srčani udar). Jetra je blago povećana. Koštana srž pljosnatih i cjevastih kostiju je sočna, tamnocrvene boje i može sadržavati suha svijetloružičasta ili žućkasta područja. Kada gistol, istraživanje bubrega stalno otkriva masivne naslage hemosiderina u epitelu tubula, češće u njihovim proksimalnim dijelovima. U lumenima tubula mogu biti nakupine slobodnog hemoglobina i hemoliziranih crvenih krvnih stanica. Opisane su distrofične promjene epitela i fibroza strome bubrega. Taloženje hemosiderina u dr unutarnji organi opaža se samo kada se pacijentima daju velike količine transfuzije krvi. Jetra ima masna degeneracija, često nekroza u središnjim dijelovima lobula, osobito s trombozom intrahepatičnih vena. U koštanoj srži, uz hiperplaziju crvenih nuklearnih stanica, mogu se naći područja devastacije različitih veličina, predstavljena edematoznom stromom i masnim stanicama. Karakteriziran je prisutnošću polja krvarenja, širenjem lumena sinusa, nakupljanjem hemoliziranih eritrocita u njima i eritrofagijom. Moguće je povećati broj plazmatskih i mastociti. Broj granulocita u koštanoj srži je smanjen. Među megakariocitima često se opažaju degenerativni oblici. Morfol i promjene koje prate poremećaje cirkulacije nalaze se iu drugim organima i tkivima. U venama različite veličine, uz svježe krvne ugruške, nalaze se i organizirani s fenomenima vaskularizacije.

Stol. Diferencijalno dijagnostičke karakteristike hemolitičkih anemija

Bibliografija: Grozdov D. M. i Pa-ts i o p i M. D. Kirurgija bolesti krvnog sustava, M., 1962, bibliogr.; Dosse J. Imunohematologija, trans. s francuskog, M., 1959.; Dygin V.P. Autoimune bolesti krvni sustavi, L., 1964, bibliogr.; IdelsonL. I., Didkovskiy N. A. i Ermil-ch e N do oko G. V. Hemolitičke anemije, M., 1975, bibliogr.; Kassirsky I. A. i Alekseev G. A. Klinička hematologija, M., 1970; Lorie Yu. I. Klasifikacija hemolitičkih anemija, Problemi, hematol. i prelijevaju se. krv, svezak 7, JVe 9, str. 3, 1962.; Boorman K. E., Dodd V. E. a. L o u-tit J. F. Haemolitički ikterus (aholurična žutica), Lancet, v. 1, str. 812, 1946; Brain M. C. Red cell and hemolytic anemia, u knjizi: Recent advanc. hema-tol., ur. autor: A. Goldberg a. M. G. Mozak, str. 146, Edinburgh - L., 1971, bibliogr.; BrainM. G., Dacie J. V. a. H o u r i-h a n e D. O. Microangiopathic hemolytic anemia, Brit. J. Haemat., g. 8, str. 358, 1962; Ghauffard A. L'ictfcre h6moly-tique congenital de 1'adulte, Rev. g£n. Clin. Ther., t. 26, str. 199, 1912.; D ac i e J. Y. Hemolitičke anemije, pt 1-4, L., 1962-1967; Gerbal A. e. a. Nouvelle classification immunologique des anemies hemolytiques avec auto-anticorps, Nouv. vlč. frang, H&nat., t. 7, str. 401, 1967; H a r r i s J. W. Studije o mehanizmu hemolitičke anemije izazvane lijekovima, J. Lab. clin. Med., v. 44, str. 809, 1954; Hennemann H. H. Erworbene hamo-lytische Anamien, Lpz., 1957, Bibliogr.; Libanskt J. Storungen der Erythropoese medikamentosen Ursprungs, u knjizi: Fortschr. Hamatol., hrsg. v. E. Perlick u. a., Bd 1, S. 125, Lpz., 1970, Bibliogr.; Williams W. J. a. o. Hematologija, N.Y., 1972.

Patološka anatomija- Ageev A.K. Morfološke karakteristike autoimunih hemolitičkih anemija koje se razvijaju u leukemiji, Arch. patol., t. 26, broj 1, str. 71, 1964.; Danilova L. A. Patološke promjene u slezeni kod hemolitičke anemije, Problemi, hematol. i preljev, krv, vol. 5, broj 7, str. 19, 1960.; aka, Patološka obilježja kongenitalnih i stečenih oblika kronične hemolitičke anemije, Arch. patol., t. 27, broj I, str. 3, 1965.; A n d r 6 R. e. a. Anomies h6molytiques auto-immunes avec nodules lymphoides de la moelle osseuse, Sem. Hop. Pariz, str. 2517, 1968; S o linijom n G. u. a. Tumorartige intratorakale extramedullare Hamatopoese bei hamoly-tischer Anamie, Acta hemat. (Basel), god. 43, str. 111, 1970.; LeonardiP. a. RuolA. Renalna hemosideroza kod hemolitičkih anemija, dijagnoza biopsijom iglom, Krv, v. 16, str. 1029, 1960; M o t u 1 s k y A. G., G r o s b y W. H. a. Rappaport H. Nasljedna nesferocitna hemolitička bolest, ibid., v. 9, str. 749, 1954; Neumark E. Post mortem pojave kod hemolitičke anemije, Sang, str. 161, 1950.; Pirofsky B. Autoimunizacija i autoimune hemolitičke anemije, Baltimore, 1969.; Rap izvještaj H. a. Crosby W. H. Autoimmune hemolytic anemia, Morphologie observations and clinicopathologic correlations, Amer. J* Put., v. 33, str. 429, 1957.

Yu I. Lorie; G. A. Alekseev (hemoglobinurija), M. P. Khokhlova (pat. an.), sastavljač tablice Yu. I. Lorie.