Autoimunitné hemolytické anémie. Hemolytická anémia u detí (prednáška)

Obsah článku

Etiológia a patogenéza hemolytickej anémie

Klasifikácia hemolytickej anémie

Dedičná hemolytická anémia spojená s defektom membrány červených krviniek

Dedičná hemolytická anémia spojená s poruchou aktivity enzýmov červených krviniek

Dedičná hemolytická anémia spojená s porušením štruktúry alebo syntézy hemoglobínu

Získaná hemolytická anémia imunitného pôvodu

V klinickej praxi je zvykom rozlišovať niekoľko foriem hemolytickej anémie, z ktorých každá bude mať konkrétne dôvody pre formáciu. Hlavným vedúcim faktorom vrodenej anémie bude dedičnosť; niekedy je rozpad červených krviniek spôsobený genetickým defektom v samotnej bunkovej membráne. Genetické defekty môžu zahŕňať aj poruchy v štruktúre samotného hemoglobínu, v tomto prípade hovoria o hemoglobinopatii.

Dozrievanie červených krviniek prebieha v červenej farbe kostná dreň, a ich predčasné zničenie môže nastať v dôsledku rôznych negatívnych účinkov na telo alebo určitých patológií.

Anémia môže súvisieť aj s nesprávnym fungovaním vlastnej imunitnej obrany. Začína sa tvorba protilátok proti vašim vlastným krvinkám, ktoré sú zničené. Tento mechanizmus tvorby je charakteristický pre autoimunitné ochorenia, zhubné nádory krvi a lymfatického tkaniva.

Červené krvinky môžu byť zničené vo veľkých množstvách v slezine, s rozsiahlymi bilaterálnymi ochoreniami pečene, keď je normálne tkanivo nahradené tkanivom jazvy. Plný životČervená krvinka nemôže byť kompletná bez dostatočného množstva vitamínu E a pri jeho nedostatku sa výrazne znižuje sila bunky.

Symptómy

Prvé príznaky anémie nie sú špecifické a často sa ignorujú. Únava dieťa, podráždenosť, plačlivosť sa pripisuje stresu, nadmernej emocionalite alebo charakterovým vlastnostiam. Deti s diagnózou hemolytická anémia sa vyznačujú predispozíciou k infekčným ochoreniam, často sú takéto deti zaradené do skupiny často chorých.

Výskyt príznakov, ako je bledosť alebo žltosť kože, očí a slizníc, vás núti vyhľadať pomoc od špecialistov. Deti sa môžu sťažovať kardiopalmus a dýchavičnosť, mierne zvýšenie telesnej teploty, závrat. Pri vyšetrení u lekára sa diagnostikuje zväčšená pečeň a slezina.

Diagnóza hemolytickej anémie u detí

Stanovenie diagnózy začína rozhovorom s dieťaťom a rodičmi. Lekár sa bude zaujímať o nástup príznakov, s čím súviseli a aké opatrenia boli prijaté. Lekár sa opýta na zdravotný stav rodičov a na to, či existujú nejaké choroby, ktoré sú dedičné. Systematizácia týchto informácií pomôže urobiť predpokladanú diagnózu a predpísať ďalší výskum.

Vyžadujú sa tieto testy:

• krv - nízky hemoglobín a výrazné zníženie počtu červených krviniek;
• cielené štúdium tvaru červených krviniek;
• stanovenie koncentrácie bilirubínu - produktu rozpadu červených krviniek (pri zvýšených koncentráciách sa farba kože zmení na žltú);
• vykonávanie špeciálnych testov na stanovenie protilátok proti červeným krvinkám; takéto stavy sú typické pre Rhesus konflikty alebo transfúzie nekompatibilné skupiny krvi.

Na určenie veľkosti pečene a sleziny je potrebný ultrazvuk brušných orgánov. Na vyhodnotenie stavu sa často vykonáva punkcia kostnej drene. hematopoetického systému. Pri diagnostike ochorenia a ďalšia liečba V závislosti od základnej príčiny môžu byť zapojení viacerí špecialisti – hematológovia, imunológovia atď.

Komplikácie

Následky hemolytickej anémie môžu ohroziť nielen zdravie dieťaťa, ale aj jeho život. Ale včas prijaté opatrenia A kvalifikované ošetrenie možno ich znížiť na minimum. Hemolytická anémia môže byť predisponujúcim faktorom pre rozvoj kardiovaskulárnych a zlyhanie obličiek. Nie je možné vylúčiť vznik diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC) - intravaskulárnej koagulácie s následným krvácaním. Často sa vyvinie ťažká žltačka, ktorá sa dá včas zastaviť.

Liečba

Čo môžeš urobiť

Hlavnou úlohou je diagnostikovať ochorenie včas a vyhľadať pomoc od špecialistu. Ak viete, že patológia môže byť dedičná, musíte byť obzvlášť opatrní na zdravie dieťaťa.

Čo robí lekár

Liečba anémie sa nezaobíde bez medikamentóznej terapie, konkrétny liečebný režim závisí od mechanizmu vzniku anémie. Vyžadujú sa protizápalové lieky. O autoimunitná príčina tvorba, lieky sú predpísané na potlačenie imunitných reakcií.

Niekedy môže byť liečba chirurgická – v prípade dedičnej formy ochorenia sa odstráni slezina. Práve v tomto orgáne dochádza k masívnej smrti červených krviniek.

Liečba anémie je dosť vážna a zdĺhavá a zahŕňa použitie špeciálneho vybavenia, takže sa často vykonáva v stenách nemocnice. Dieťaťu je predpísaná plazmaferéza, ktorá umožňuje odstránenie toxické látky a metabolických produktov. Zavedú sa darcovské červené krvinky, ktoré najskôr prejdú špeciálnou liečbou a sú úplne zbavené cudzích bielkovín. Ak je to indikované, môže sa vykonať transplantácia kostnej drene.

Prevencia

Ochoreniu sa dá predchádzať dodržiavaním zásad zdravý imidžživot, ktorý je obzvlášť dôležitý pre deti. Dodržiavajte zásady správnej výživy. Strava dieťaťa by mala byť čo najvyváženejšia. Vyhnite sa spracovaným, vyprážaným, korenistým a konzervovaným jedlám. Po konzultácii s odborníkom absolvujte s celou rodinou sezónny kurz multivitamínov.

Prevencia anémie začína počas tehotenstva, včasného odhalenia Rh konfliktu a adopcie potrebné opatrenia atď.

II. Imunitné hemolytické anémie

A. Poškodenie červených krviniek sa prejavuje hemolýzou. Normálne je životnosť červených krviniek asi 120 dní. Pri hemolýze sa skracuje. Príčiny hemolýzy môžu byť defekty červených krviniek a vonkajšie vplyvy. Imunitná hemolýza je spôsobená tvorbou protilátok proti antigénom erytrocytov s následnou deštrukciou erytrocytov v dôsledku fagocytózy alebo aktivácie komplementu. Imunitnú hemolýzu môžu spôsobiť alo- aj autoprotilátky. Medzi ďalšie príčiny hemolýzy, ktoré je potrebné vziať do úvahy pri diferenciálnej diagnostike imunitnej hemolytickej anémie, je potrebné poznamenať: 1) vrodené chyby membrány erytrocytov; 2) mechanické poškodenie červených krviniek, napríklad s mikroangiopatiou; 3) infekcia; 4) vrodený nedostatok enzýmy červených krviniek; 5) splenomegália; 6) hemoglobinopatie. Existuje extravaskulárna a intravaskulárna imunitná hemolýza. Efektormi extravaskulárnej imunitnej hemolýzy sú makrofágy a efektormi intravaskulárnej imunitnej hemolýzy sú protilátky. Makrofágy nesú receptory pre Fc fragment IgG 1 a IgG 3, takže červené krvinky potiahnuté týmito protilátkami sa viažu na makrofágy a sú zničené. Čiastočná fagocytóza erytrocytov vedie k objaveniu sa mikrosférocytov, čo je charakteristický znak extravaskulárnej hemolýzy. Pretože makrofágy tiež nesú receptor pre C3b, červené krvinky potiahnuté C3b tiež podliehajú extravaskulárnej hemolýze. Najvýraznejšia deštrukcia červených krviniek sa pozoruje, keď sú na ich membránach súčasne prítomné IgG aj C3b. Protilátky, ktoré spôsobujú extravaskulárnu hemolýzu, sa nazývajú tepelné protilátky, pretože sa najúčinnejšie viažu na antigény erytrocytov (zvyčajne Rh, menej často MNS) pri 37 °C. Efektory intravaskulárnej hemolýzy sú vo väčšine prípadov IgM. Väzbové miesta komplementu umiestnené na Fc fragmentoch molekuly IgM sú umiestnené v krátkej vzdialenosti od seba, čo uľahčuje fixáciu komponentov komplexu membránového útoku (pozri kapitolu 1, odsek IV.D.3) na povrchu erytrocytov. Tvorba komplexu membránového útoku vedie k opuchu a deštrukcii červených krviniek. Protilátky, ktoré spôsobujú intravaskulárnu hemolýzu, sa nazývajú studené protilátky, pretože sa najúčinnejšie viažu na antigény erytrocytov pri 4 °C. IN v ojedinelých prípadoch intravaskulárna hemolýza je spôsobená IgG. Porovnávacie charakteristiky extra- a intravaskulárna imunitná hemolýza je uvedená v tabuľke. 16.1. Produkcia autoprotilátok proti červeným krvinkám môže byť spôsobená nasledujúcimi dôvodmi.

1. Fixácia hapténu, ako je liek, alebo antigénov s vysokou molekulovou hmotnosťou, ako sú bakteriálne, na povrchu červených krviniek.

2. Zhoršená funkcia T-supresora.

3. Zmeny v štruktúre antigénov erytrocytov.

4. Krížové reakcie medzi bakteriálnymi a erytrocytovými antigénmi.

5. Zhoršená funkcia B-lymfocytov, zvyčajne s hematologickými malignitami a kolagenózami.

B. Závažné transfúzne reakcie. Tieto reakcie sa vyskytujú pri transfúzii červených krviniek, ktoré sú nekompatibilné podľa systému ABO. Závažné transfúzne reakcie spôsobujú IgM protilátky proti erytrocytovým antigénom A a B. Interakcia protilátok s erytrocytmi spôsobuje aktiváciu komplementu a intravaskulárnu hemolýzu, ktorá je sprevádzaná uvoľňovaním voľného hemoglobínu do plazmy, tvorbou methemalbumínu (hnedý pigment) a hemoglobinúria.

1. Klinický obraz. Bezprostredne po transfúzii nekompatibilných červených krviniek sa objaví horúčka, triaška, bolesti chrbta a hrudníka. Tieto príznaky sa môžu vyskytnúť pri transfúzii aj malého množstva červených krviniek. Väčšina závažných transfúznych reakcií sa vyskytuje v dôsledku chýb pri určovaní krvnej skupiny. Aby sa predišlo týmto chybám, je potrebné starostlivo označiť fľaše obsahujúce daroval krv a určiť krvnú skupinu darcu a príjemcu. V závažných prípadoch sa rozvinie akútne zlyhanie obličiek, syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a šok. Prognóza závisí od titra protilátok proti antigénom červených krviniek A a B v sére príjemcu a od objemu transfúzovaných červených krviniek.

Liečba

A. Ak sa objavia príznaky transfúznej reakcie, transfúzia červených krviniek sa okamžite zastaví.

b. Vzorky červených krviniek a krvi príjemcu sa odoberajú na mikroskopiu a kultiváciu.

V. Injekčná liekovka s červenými krvinkami sa nevyhadzuje. Do transfúzneho centra sa odosiela spolu so vzorkou krvi príjemcu na priamy Coombsov test, opakované stanovenie antigénov systémov ABO a Rh a individuálnu kompatibilitu.

G. Vykoná sa biochemický krvný test.

d. Začne sa aktívna infúzna terapia. Po určení krvnej skupiny a vykonaní individuálneho testu kompatibility sa pacientovi podá transfúzia ďalšej dávky červených krviniek.

e. Pri akútnej intravaskulárnej hemolýze je najprv potrebné zachovať diurézu. Na urýchlenie vylučovania hemoglobínu sa moč alkalizuje, aby sa udržal prietok krvi obličkami a glomerulárnej filtrácie podáva sa manitol.

a. V prípade podozrenia na bakteriálnu kontamináciu transfúziou zabalených červených krviniek sa okamžite začne antimikrobiálna liečba.

h. Pri urtikárii je difenhydramín predpísaný IV alebo IM. Pri bronchospazme, laryngospazme resp arteriálna hypotenzia vykonávať rovnakú liečbu ako pri anafylaktickej reakcii (pozri kapitolu 10, odsek VI a kapitolu 11, odsek V).

B. Mierne transfúzne reakcie. Tieto reakcie sú spôsobené protilátkami proti slabým antigénom erytrocytov, ktoré nesúvisia so systémom ABO. Pretože sú zvyčajne spôsobené IgG, je bežná extravaskulárna hemolýza. Vyvíja sa 3-10 dní po transfúzii červených krviniek. Medzi bežné príznaky patrí únava, mierna dýchavičnosť, anémia, mikrosférocytóza, zvýšená hladina nepriameho bilirubínu a znížená hladina haptoglobínu v sére.

1. Diagnostika. Keďže mierne transfúzne reakcie sa vyvinú niekoľko dní po transfúzii červených krviniek, nie je možné určiť antigény červených krviniek darcu. Na detekciu protilátok proti antigénom erytrocytov v sére pacienta sa vykonáva nepriamy Coombsov test.

2. Liečba zvyčajne sa nevyžaduje. Následne sa na transfúziu použijú červené krvinky, ktoré neobsahujú antigény, ktoré vyvolali transfúznu reakciu.

D. Autoimunitná hemolytická anémia spôsobená extravaskulárnou hemolýzou, môžu byť primárne (55 %) a sekundárne: s hemoblastózou (20 %), užívaním drog (20 %), kolagenózou a vírusovými infekciami (5 %). Táto forma hemolytickej anémie môže byť veľmi závažná. Úmrtnosť primárnej autoimunitnej hemolytickej anémie nie je vyššia ako 4%. Prognóza sekundárnej autoimunitnej hemolytickej anémie závisí od základného ochorenia.

1. Klinický obraz. Anémia sa často vyvíja nepozorovane. V závažných prípadoch sa pozoruje horúčka, zimnica, nevoľnosť, vracanie a bolesť brucha, chrbta a hrudníka. Možná slabosť a ospalosť. Niekedy sa vyvinie srdcové zlyhanie. 24 hodín po nástupe akútnej masívnej hemolýzy sa objaví žltačka. Fyzikálne vyšetrenie môže odhaliť splenomegáliu.

Diagnostika

A. Všeobecná analýza krvi. Charakterizovaná normochrómnou, normocytárnou anémiou, polychromázou, prekurzormi jadrových erytrocytov, zvýšením počtu retikulocytov, sférocytov a niekedy fragmentovaných erytrocytov.

b. Pri vyšetrovaní moču sa stanovuje urobilinogén a hemoglobín.

V. Diagnóza sa robí na základe výsledkov priameho Coombsovho testu. U 2-4 % pacientov s klinickými prejavmi autoimunitnej hemolytickej anémie je priamy Coombsov test negatívny. Nepriamy Coombsov test je pozitívny u 60 % pacientov s autoimunitnou hemolytickou anémiou. Neexistuje žiadna súvislosť medzi závažnosťou hemaglutinácie počas Coombsovho testu a závažnosťou hemolýzy. Červené krvinky môžu byť potiahnuté iba imunoglobulínmi (v 20-40% prípadov), imunoglobulínmi a zložkami komplementu (v 30-50% prípadov) a iba zložkami komplementu (v 30-50% prípadov). Určenie typu molekúl fixovaných na povrchu červených krviniek niekedy umožňuje objasniť diagnózu. Diagnóza SLE je teda nepravdepodobná, ak sú červené krvinky pokryté iba IgG.

G. Je dôležité určiť triedu protilátok fixovaných na povrchu červených krviniek. Ak sa zistí len IgG, je s najväčšou pravdepodobnosťou namierený proti antigénom Rh systému. Ak sa zistia protilátky rôzne triedy potom je pacient pravdepodobne senzibilizovaný proti niekoľkým antigénom erytrocytov, čo veľmi sťažuje výber darcu.

3. Liečba(pozri tabuľku 16.2). Pri sekundárnej autoimunitnej hemolytickej anémii sa najskôr lieči základné ochorenie. U detí je táto forma ochorenia zvyčajne spôsobená vírusovou infekciou a rýchlo ustúpi. V iných prípadoch sa anémia vyskytuje vo vlnách. Počas exacerbácií je možný výrazný pokles hladín hemoglobínu a často je potrebná núdzová starostlivosť.

A. Liečivo voľby - prednison 1-2 mg/kg/deň perorálne v niekoľkých dávkach. U 70% pacientov nastáva remisia po použití lieku počas 3 týždňov. V závažných prípadoch sa prednizón predpisuje v dávke 4-6 mg/kg/deň perorálne počas 3-5 dní. Po zlepšení stavu sa dávka lieku pomaly, počas 6-8 týždňov, znižuje na udržiavaciu. Udržiavacia dávka prednizónu je v priemere 10-20 mg perorálne každý druhý deň.

b. Ak sú kortikosteroidy neúčinné alebo sú na udržanie remisie potrebné vysoké dávky prednizónu (viac ako 20-40 mg/deň perorálne), je indikovaná splenektómia. Účinnosť splenektómie nezávisí od toho, na ktoré antigény erytrocytov sú autoprotilátky namierené. Pozitívne výsledky splenektómie sa pozorujú u 70 % pacientov, u ktorých boli kortikosteroidy neúčinné. Po operácii možno dávku prednizónu znížiť na 5-10 mg/deň perorálne alebo dokonca vysadiť.

V. Ak splenektómia nevedie k zlepšeniu, predpisujú sa imunosupresíva: cyklofosfamid, 2-3 mg/kg/deň perorálne, alebo azatioprín, 2,0-2,5 mg/kg/deň perorálne. Tieto lieky sa môžu kombinovať s kortikosteroidmi. Počas liečby cyklofosfamidom sa pravidelne stanovuje počet leukocytov v krvi.

G. Transfúzia červených krviniek sa vykonáva iba pri akútnej hemolýze sprevádzanej ťažkou anémiou. Pretože červené krvinky podané transfúziou sú rýchlo zničené, kortikosteroidy sa podávajú súčasne s transfúziou červených krviniek. U pacienta s autoimunitnou hemolýzou môže byť ťažké vybrať masu červených krviniek, najmä ak už dostal viac krvných transfúzií, pretože pri autoimunitnej hemolytickej anémii sa spolu s autoprotilátkami tvoria aj aloprotilátky. V prítomnosti autoprotilátok je často nemožné určiť antigény, proti ktorým sú aloprotilátky namierené.

d) Kyselina listová. Pri chronickej hemolýze je často nedostatok kyseliny listovej, ktorá zohráva dôležitú úlohu pri erytropoéze. Kyselina listová sa predpisuje v dávke 1 mg/deň perorálne. Ak sa hemolýza zastavila, táto dávka postačuje na kompenzáciu nedostatku kyseliny listovej v tele.

e) Danazol spôsobuje zlepšenie u 70 % pacientov, u ktorých boli kortikosteroidy neúčinné. Mechanizmus účinku nie je známy. Priemerná dávka je 200 mg perorálne 3-krát denne. Zlepšenie nastáva 2-24 mesiacov po začiatku liečby.

a. Autoimunitná hemolytická anémia spôsobená extravaskulárnou hemolýzou je charakterizovaná periodickými exacerbáciami. Počas nich sa vykonáva nasledujúce ošetrenie.

1) Zvýšte dávku alebo znovu predpíšte kortikosteroidy. To zvyčajne zastaví hemolýzu.

2) Transfúzia červených krviniek sa vykonáva iba v prípadoch ťažkej anémie.

3) Na intravenózne podanie je predpísaný normálny imunoglobulín, 400-500 mg/kg/deň počas 4-5 dní. Efektívnosť vysoké dávky normálny imunoglobulín pri hemolytickej anémii, možno na základe jeho schopnosti zabrániť fagocytóze červených krviniek. Okrem toho môže liek obsahovať antiidiotypické protilátky, ktoré blokujú protilátky proti antigénom erytrocytov.

4) Vykonáva sa plazmaferéza. Jeho účinnosť pri autoimunitnej hemolytickej anémii sa pripisuje odstraňovaniu autoprotilátok z plazmy. Je však možné, že plazmaferéza má imunomodulačný účinok. Postupy sa vykonávajú každý druhý deň. Odstránená plazma (60-80 ml/kg) sa nahradí 5 % roztokom albumínu. Pri tomto liečebnom režime extravaskulárny IgG postupne prechádza do plazmy a je odstránený. Namiesto plazmaferézy sa niekedy používa plazmatická imunosorpcia pomocou proteínu A (zložka bunkovej steny stafylokokov), ktorý selektívne odstraňuje IgG. Medzi komplikáciami imunosorpcie je potrebné poznamenať anafylaktické a anafylaktoidné reakcie. Ten sa zvyčajne vyskytuje u pacientov užívajúcich inhibítory AChE.

V.V. Dolgov, S.A. Lugovskaya,
V.T.Morozová, M.E.Pochtár
Ruská lekárska akadémia
postgraduálne vzdelávanie

Imunitná hemolytická anémia(IHA) izoimunitného alebo autoimunitného (AIHA) pôvodu - klinický syndróm, prejavuje sa nekompenzovanou hemolýzou, ktorá sa vyvíja v dôsledku aberácie imunitných reakcií namierených proti zmeneným a nezmeneným antigénom erytrocytov.

Pri IHA sa v tele objavujú cudzie antigény, ku ktorým normálne bunky imunologického tkaniva vytvárajú protilátky. Pomocou AIHA bunky imunologického systému syntetizujú protilátky proti vlastným nezmeneným antigénom červených krviniek. Príčinou imunizácie môžu byť prekonané infekcie (vírusové, bakteriálne), lieky, hypotermia, očkovanie a iné faktory, pod vplyvom ktorých sa tvoria protilátky proti krvným bunkovým elementom. Ak sú prítomné dve choroby, IHA sa považuje za symptomatickú alebo sekundárnu.

Imunitná hemolytická anémia môže predchádzať iným ochoreniam, jej prítomnosť však naznačuje generalizovanú, mnohopočetnú imunologickú poruchu. Imunitný konflikt sa vyskytuje s antigénmi umiestnenými na povrchu buniek alebo s bunkovými štruktúrami, v dôsledku čoho sú červené krvinky zničené - vzniká hemolytická anémia. Priebeh ochorenia, klinický obraz, hematologické a laboratórne parametre určujú typ protilátok a ich funkčné charakteristiky.

K získanej hemolytickej anémii dochádza vtedy, keď sa v krvnom sére objavia aglutiníny, ktoré podľa svojich sérologických vlastností predstavujú neúplné a úplné studené a teplé protilátky. Ich charakteristickým znakom je intracelulárna hemolýza a zmeny metabolizmu pigmentov. Hemolytická anémia, spôsobená prítomnosťou hemolyzínov v krvi, spôsobuje deštrukciu červených krviniek v krvnom obehu s povinnou interakciou s komplementom. Sú charakterizované prítomnosťou intravaskulárnej hemolýzy, ktorej indikátormi sú hemoglobinémia, hemoglobinúria a hemosiderinúria.

Lokalizácia lýzy erytrocytov závisí od sérologických vlastností protilátok, ich triedy, koncentrácie na bunkovej membráne, teplotného optima protilátok a ďalších faktorov. Protilátky proti chladu, ktoré patria k IgM, teda reagujú s červenými krvinkami pri nízkych teplotách (pod telesnou teplotou). Na tejto reakcii sa zvyčajne podieľajú aj faktory komplementového systému, preto prevažuje intravaskulárna hemolýza a sekvestrácia červených krviniek v slezine je obmedzená. Teplé protilátky, ktoré patria do rodiny IgG, spôsobujú reakciu pri telesnej teplote bez zapojenia komplementu. Sekvestrácia červených krviniek v slezine je hlavným mechanizmom deštrukcie buniek.

1. Posttransfúzna anémia

   Najčastejším extraerytrocytovým faktorom spôsobujúcim hemolytickú anémiu sú protilátky proti erytrocytovým antigénom. Protilátky v krvi vznikajú, keď sa do tela dostanú cudzie antigény. Základom anémie, ktorá vzniká v dôsledku krvnej transfúzie, je spravidla intravaskulárna hemolýza erytrocytov. Početné dôvody, ktoré vedú ku komplikáciám pri transfúzii krvi, sú spôsobené nedodržiavaním pravidiel pri transfúzii krvi. Je možné rozlíšiť najmenej šesť skupín rôznych faktorov prispieva k rozvoju posttransfúznych reakcií vrátane anémie.

   Príčiny komplikácií pri krvných transfúziách

   • Inkompatibilita krvi darcu a príjemcu s ohľadom na erytrocytové antigény ABO, Rhesus a iných systémov.
   • Zlá kvalita transfúznej krvi (bakteriálna kontaminácia, prehriatie, hypotermia, hemolýza červených krviniek, denaturácia bielkovín v dôsledku dlhodobého skladovania, poruchy teplotný režim skladovanie atď.).
   • Chyby v transfúznej technike (vzduchová embólia, tromboembólia, obehové preťaženie, kardiovaskulárne zlyhanie atď.).
   • Masívne dávky transfúzie (40-50% objemu bcc). V tomto prípade je 50% transfúznych červených krviniek sekvestrovaných v orgánoch, čo vedie k porušeniu reológie krvi (syndróm homológnej krvi).
   • Kontraindikácie pri transfúzii krvi nie sú prísne brané do úvahy.
   • Prenos patogénu infekčné choroby s transfúziou krvi.

   Krv každého človeka patrí do jednej zo 4 krvných skupín systému ABO v závislosti od prítomnosti antigénov A a B na červených krvinkách a zodpovedajúcich protilátok v krvnej plazme - aglutinínov (anti-A a anti-B) .

   V tabuľke 8 sú znázornené charakteristiky hlavných krvných skupín systému ABO [šou] .

   Tabuľka 8. Charakteristika krvných skupín systému ABO
   Krvná skupina ABO	červené krvinky				Krvné sérum
   	prítomnosť antigénov	reakcia s protilátkami			prítomnosť protilátok	reakcia s antigénmi erytrocytov
   		anti-A (α)	anti-B (β)	anti-A anti-B		A-antigén	B antigén
   Оαβ (I)	Nie	-	-	-	anti-A a anti-B	+	+
   Аβ(II)	A	+	-	+	anti-B	-	+
   Bα (III)	IN	-	+	+	anti-A	+	-
   Avo (IV)	A a B	+	+	+	Nie	-	-

   Aby sa predišlo nezlučiteľnosti krvi darcu a príjemcu, pokiaľ ide o červené krvinky, treba brať do úvahy ich skupinu a Rh príslušnosť. Uprednostňujú sa krvné transfúzie krvi rovnakej skupiny kompatibilnej s Rh faktorom. V núdzových prípadoch je možné podať transfúziu červených krviniek O (I) príjemcovi akejkoľvek krvnej skupiny.

   Väčšina spoločná príčina potransfúznych komplikácií je transfúzia nekompatibilná krv, ktorej výsledkom je rozvoj reakcie IgM protilátok (ABO inkompatibilita) alebo IgG (Rh faktor inkompatibilita) s antigénmi zabudovanými do bunkovej membrány červených krviniek príjemcu, väzba na komplement a následná hemolýza.

   IN klinický obraz Potransfúzne komplikácie sú rozdelené do dvoch období – transfúzny šok a akútne renálne zlyhanie (ARF). Transfúzny šok sa vyvinie v priebehu niekoľkých nasledujúcich minút alebo hodín. Reakcia začína objavením sa bolesti v dolnej časti chrbta, hrudnej kosti a pozdĺž žíl. Objavuje sa nepokoj, zimnica, dýchavičnosť a hyperémia kože. V závažných prípadoch sa vyvinie šok. Povinným znakom transfúzie nekompatibilnej krvi je akútna hemolýza. Povaha hemolýzy je určená typom protilátok: v prítomnosti aglutinínov dochádza prevažne k intracelulárnej hemolýze, hemolyzíny spôsobujú intravaskulárnu hemolýzu. V prípade skupinovej inkompatibility je intravaskulárna hemolýza určená prítomnosťou vysokého titra imunitných alebo autoimunitných protilátok anti-A alebo anti-B od darcu, ktorého krv sa podáva príjemcovi. Prvé príznaky hemolýzy sa zistia ihneď po transfúzii nekompatibilnej krvi. Závažnosť klinických a hematologických symptómov závisí od dávky transfúznej krvi.

   Hematopoéza kostnej drene charakterizovaná ťažkou hyperpláziou s prevládajúcou aktiváciou erytropoézy. Pri akútnom zlyhaní obličiek sa v kostnej dreni zisťuje potlačenie erytropoézy hyporegeneratívneho typu.

   Krv . Anémia, ktorá sa vyskytuje v dôsledku zvýšeného rozpadu červených krviniek, má hyperregeneračnú povahu, čo možno posúdiť podľa zvýšenia počtu retikulocytov v krvi, prítomnosti polychromatofílie a erytrokarocytov. Ostatné hematologické príznaky hemolýzy (zmeny osmotickej rezistencie červených krviniek, ich objem, priemer, farebný index) sú variabilné a atypické. Zmeny v leukopoéze sú tiež nekonzistentné, častejšie sa pozoruje leukocytóza s posunom leukocytový vzorec doľava až k myelocytom.

   Koncentrácia nekonjugovaného bilirubínu v krvnom sére je zvýšená. Iba v prvých hodinách po transfúzii inkompatibilnej krvi je možné zistiť hemoglobinémiu, pretože voľný hemoglobín je rýchlo absorbovaný RES bunkami a vylučovaný obličkami (hemoglobinúria). Množstvo moču sa znižuje, stáva sa hnedou, v dôsledku prítomnosti voľného hemoglobínu (hemoglobinúria) a hemosiderínu (hemosiderinúria).

   Anémia je stálym príznakom akútneho zlyhania obličiek. Je charakterizovaná ako makrocytárna, normochrómna, hyporegeneračná. Anémia sa zisťuje od prvých dní komplikácie po transfúzii krvi a nezastaví sa, kým sa funkcia obličiek nenormalizuje.

2. Hemolytická choroba novorodencov (erytroblastóza fetalis)

   Hemolytická anémia novorodencov je najčastejšie spojená s Rh (Rh) inkompatibilitou rodičov: Rh negatívna žena v tehotenstve s Rh pozitívnym plodom, ktorý zdedil Rh pozitívny faktor po otcovi, vytvára anti-Rh protilátky. Protilátky vznikajúce v tele matky prenikajú do krvi plodu, usadzujú sa na povrchu buniek a spôsobujú ich aglutináciu, po ktorej nasleduje hemolýza červených krviniek v tele plodu. V dôsledku toho sa u novorodenca v prvých hodinách života rozvinie hemolytická anémia s erytroblastózou a žltačkou. Vývoj fetálnej erytroblastózy sa vysvetľuje aktívnou reakciou kostnej drene na rozpad červených krviniek u plodu.

   Anti-Rh protilátky v krvi Rh-negatívnej ženy môžu pretrvávať mnoho rokov. Diferenciácia Rh faktora v červených krvinkách plodu začína v 3-4 mesiacoch. vnútromaternicový život a tvorba Rh protilátok v tele matky od 4 do 5 mesiacov. tehotenstva. Preto, kedy skoré prerušenie Počas tehotenstva žena nie je imunizovaná. Titer anti-Rh protilátok sa v tele matky hromadí najmä na konci tehotenstva a počas pôrodu sa protilátky usadzujú na červených krvinkách plodu, čo spôsobuje ich hemolýzu. Titer protilátok sa zvyšuje s každým ďalším tehotenstvom, takže pravdepodobnosť Rh konfliktu sa zvyšuje s každým tehotenstvom.

   Hemolytická choroba novorodencov môže závisieť aj od inkompatibility krvi matky a plodu podľa systému skupiny ABO, kedy materské anti-A alebo anti-B aglutiníny prechádzajú cez placentu do krvi plodu. Typicky sa počas prvého tehotenstva pozoruje skupinová inkompatibilita podľa ABO systému krvi matky a plodu. O hemolytická choroba dochádza k intracelulárnej hemolýze.

   Klinické a laboratórne parametre . Novorodenci majú ťažkú ​​žltačku, zväčšenú slezinu a pečeň, kožné krvácania, anémiu so značným počtom erytroblastov, dosahujúcu 100-150 tisíc v 1 μl a vysokú retikulocytózu. Neutrofilná leukocytóza s posunom k ​​myelocytom, nekonjugovaná hyperbilirubinémia, zvýšená hladina stercobilínu vo výkaloch a urobilínu v moči.

Autoimunitná hemolytická anémia sa vyskytuje najmä po 40. roku života a u detí do 10. roku života v dôsledku senzibilizácie organizmu a objavenia sa protilátok v krvi, ktoré majú schopnosť ničiť bunkové elementy krvi v RES alebo cievnom posteľ. V patogenéze hemolýzy hrá úlohu komplex faktorov: trieda, podtrieda a titer antierytrocytových protilátok, teplotné optimum ich pôsobenia, antigénne vlastnosti membrány erytrocytov a orientácia imunoglobulínov na určité antigény, komplement systém a činnosť buniek mononukleárneho fagocytového systému. Autoimunitná hemolytická anémia sa diagnostikuje prítomnosťou autoprotilátok fixovaných na erytrocytoch pomocou Coombsovho testu, pri ktorom antiglobulínové protilátky interagujú s imunoglobulínmi erytrocytov (priama Coombsova reakcia) a spôsobujú aglutináciu erytrocytov. Cirkulujúce protilátky v krvnom sére je možné zistiť pomocou nepriameho Coombsovho testu, pri ktorom sa sérum zmieša s červenými krvinkami darcu. Závažnosť priamej Coombsovej reakcie spravidla úzko koreluje s množstvom IgG fixovaných na erytrocytoch. Negatívny Coombsov test nevylučuje AIHA. Môže sa vyskytnúť pri intenzívnej hemolýze, masívnej hormonálnej terapii a nízkych titroch protilátok.

1. Autoimunitná hemolytická anémia spôsobená neúplnými tepelnými aglutinínmi

   Toto je najbežnejšia forma autoimunitná anémia. Choroba môže byť buď idiopatická, to znamená bez zrejmý dôvod a symptomatická. Symptomatická alebo sekundárna AIHA sa vyvíja na pozadí lymfoproliferatívnych ochorení a iných malígnych nádorov, ochorení spojivového tkaniva, infekcií, autoimunitné ochorenia(tyreoiditída, nešpecifická ulcerózna kolitída, cukrovka Typ I, sarkoidóza atď.). Pri liečbe veľkými dávkami penicilínu alebo cefalosporínov sa môžu objaviť teplé aglutiníny, ktoré sú namierené proti komplexu antibiotika s antigénmi erytrocytovej membrány. Zrušenie antibiotika vedie k zastaveniu hemolýzy červených krviniek.

   Nekompletné tepelné aglutiníny patria do triedy IgG, IgA. Vo väčšine prípadov sú protilátky namierené proti antigénom Rh systému. Priebeh ochorenia môže byť akútny, chronický a subakútny. Typicky sa hemolýza vyvíja postupne, zriedkavo akútne. Akútny začiatok je typickejší pre detstva a vždy v spojení s infekčný proces. K deštrukcii červených krviniek dochádza v slezine (intracelulárna hemolýza). Preto na klinike existujú znaky charakteristické pre anémiu (bledosť, palpitácie, závraty) a intracelulárnu hemolýzu (žltačka rôznej intenzity, splenomegália).

   V kostnej dreni je zaznamenaná hyperplázia erytroidného zárodku, nachádzajú sa bunky s megaloblastoidnou štruktúrou jadrového chromatínu. Anémia je normo- alebo hyperchrómnej povahy a je zvyčajne sprevádzaná stredne ťažkou, menej často vysokou retikulocytózou. Pokles koncentrácie hemoglobínu závisí od stupňa hemolytickej krízy a dosahuje 50 g/l. Krvné nátery vykazujú anizocytózu, polychromatofíliu, môžu byť prítomné mikrocyty, mikrosférocyty, makrocyty a erytrokarocyty. Pri automatickom počítaní buniek sa to zaznamená vysoká miera anizocytóza (RDW) a priemerný obsah hemoglobínu v erytrocytoch (MCH) (obr. 49).

   Počet leukocytov závisí od aktivity kostnej drene a základného ochorenia, ktoré je základom hemolýzy: môže byť normálne, v akútnej forme - leukocytóza s posunom doľava, niekedy leukopénia.

   Rozhodujúce diagnostický znak Tento typ AIHA je pozitívny priamy Coombsov test. Podľa mnohých výskumníkov neexistuje paralelnosť medzi závažnosťou priameho Coombsovho testu a intenzitou hemolýzy. Negatívny Coombsov test nevylučuje diagnózu AIHA. Jeho minimálne rozlíšenie je 100-500 molekúl IgG na červenú krvinku, pri nižšej koncentrácii protilátky bude reakcia negatívna. Navyše nedostatočné premývanie erytrocytov počas reakcie vedie k tomu, že na povrchu erytrocytov zostávajú nepremyté sérové ​​imunoglobulíny, ktoré neutralizujú antiglobulínové sérum. Negatívny test môže byť dôsledkom straty protilátok s nízkou afinitou z povrchu erytrocytu počas procesu premývania.

   Testovacia jednotka hemaglutinácie, vyvinutá v roku 1976, výrazne zvýšila citlivosť Coombsovej reakcie, ale pre svoju komplexnosť sa v rozšírenej klinickej praxi nepoužíva. Použitie enzýmový imunotest umožňuje kvantitatívne posúdiť obsah imunoglobulínov na povrchu jednej červenej krvinky, ako aj určiť ich triedu a typ. Význam týchto štúdií je spôsobený skutočnosťou, že rôzne triedy a typy imunoglobulínov majú rôzne fyziologické aktivity in vivo. Bolo preukázané zvýšenie závažnosti hemolýzy pri súčasnej účasti niekoľkých tried imunoglobulínov v procese. Okrem toho podtrieda imunoglobulínov do značnej miery určuje závažnosť hemolýzy a miesto prevládajúcej deštrukcie červených krviniek.

   V súčasnosti sa používa gélový test (Diamed, Švajčiarsko), podobný Coombsovmu testu, ale citlivejší. Test nevyžaduje premývanie erytrocytov, pri ktorých sa stráca časť IG, keďže gél oddeľuje erytrocyty a plazmu.

2. Autoimunitná hemolytická anémia spôsobená úplnými studenými aglutinínmi (ochorenie studeného hemaglutinínu)

   Boli opísané idiopatické formy, ale najčastejšie je proces sekundárny. V mladom veku ochorenie studeným hemaglutinínom (CHAD) zvyčajne komplikuje priebeh akútnej mykoplazmatickej infekcie a ustúpi, keď sa vylieči. U starších pacientov sprevádza studená hemolýza chronické lymfoproliferatívne ochorenia, ktoré sa vyskytujú pri sekrécii paraproteínu IgM, ktorý hrá vedúcu úlohu v hemolytickom procese. Najčastejšie CHAB sprevádza Waldenströmovu makroglobulinémiu a chronickú lymfocytovú leukémiu sekréciou IgM, ako aj systémové ochorenia spojivové tkanivo. Tento typ anémie je charakterizovaný predovšetkým intracelulárnou hemolýzou.

   Makroglobulín, ktorý má vlastnosti studených aglutinínov, vďaka svojej vysokej molekulovej hmotnosti spôsobuje hyperviskózny syndróm. Ochorenie sa prejavuje Raynaudov syndróm, rozvoj akrocyanózy, tromboflebitída, trombóza, trofické zmeny, až po akrogangrénu. IgM funguje pri nízkych teplotách, optimálna teplota pre pôsobenie makroglobulínu je +4 °C. Preto sa celý symptómový komplex ochorenia vyskytuje v chlade, s podchladením exponovaných častí tela. Pri presune do teplej miestnosti sa hemolýza zastaví.

   V krvi Zaznamenáva sa normochrómna anémia (Hb > 75 g/l), retikulocytóza a aglutinácia erytrocytov. Aglutinácia často vedie k zvýšenému strednému objemu červených krviniek a falošne nízkym hodnotám hemoglobínu pri testovaní na hematologických analyzátoroch. Počet leukocytov a krvných doštičiek je v rámci normálnych hodnôt, zrýchlená ESR. V krvnom sére dochádza k miernemu zvýšeniu nekonjugovaného bilirubínu.

   Prítomnosť studených aglutinínov sťažuje určenie počtu červených krviniek, členstva v skupine červených krviniek a ESR. Stanovenie sa preto vykonáva buď zohriatym soľným roztokom alebo v termostate pri teplote 37 °C (krv sa odoberá do skúmavky vopred ponorenej do horúcej vody). Diagnosticky zistené v krvnom sére takýchto pacientov výrazné zvýšenie titer chladových protilátok, na povrchu erytrocytov - IgM. Pri použití polyvalentného antiglobulínového séra je priamy Coombsov test v niektorých prípadoch pozitívny. Kompletné studené aglutiníny majú špecifickosť pre Ii antigénny systém (PP) na povrchu erytrocytov.

3. Autoimunitná hemolytická anémia spôsobená teplými hemolyzínmi

   Tento variant AIHA je oveľa menej bežný. V patogenéze tejto formy anémie hrajú hlavnú úlohu teplé hemolyzíny, ktorých optimálne pôsobenie sa prejavuje pri 37 °C. Ochorenie má chronický priebeh a je charakterizované príznakmi intravaskulárnej hemolýzy. Dominantným diagnostickým kritériom je hemoglobinúria a hemosideronúria, ktoré zvyčajne farbia moč na čierno (hnedo). Intenzita farby závisí od stupňa hemolýzy. Pri závažnej hemolýze dochádza k miernej splenomegálii a miernemu zvýšeniu nekonjugovaného bilirubínu.

   V kostnej dreni je zaznamenaná aktívna erytropoéza. V periférnej krvi - anémia normo- alebo hypochrómneho typu, ako dôsledok postupného úbytku železa organizmom, retikulocytóza. Počet leukocytov môže byť zvýšený, často s posunom k ​​myelocytom. Niekedy sa vyvinie trombocytóza, komplikovaná trombózou periférnych žíl. Môže byť pozitívny Coombsov test.

4. Paroxyzmálna studená hemoglobinúria s bifázickými hemolyzínmi (Donath-Landsteinerova anémia)

   V patogenéze ochorenia zohráva úlohu podchladenie organizmu a vírusová infekcia, najmä chrípka, osýpky a mumps, syfilis nemožno úplne vylúčiť. Bifázové hemolyzíny patria do triedy IgO. K fixácii hemolyzínov na erytrocytoch dochádza pri teplote 0-15 °C (prvá fáza) a intravaskulárnej hemolýze, ku ktorej dochádza za účasti komplementu, pri teplote 37 °C (druhá fáza). Hemolytický účinok nastáva, keď sa človek presunie do teplej miestnosti.

   Ochorenie sa prejavuje záchvatmi zimnice, horúčkou, bolesťami brucha, vracaním, nevoľnosťou, vazomotorickými poruchami a výskytom čierneho moču niekoľko hodín po podchladení. Môže sa objaviť ikterus skléry a splenomegália.

   V kostnej dreni je zaznamenaná hyperplázia červeného klíčku. V periférnej krvi je obsah hemoglobínu mimo krízy normálny. Počas krízy sa vyvinie anémia, retikulocytóza, leukopénia a menej často trombocytopénia. V krvnom sére dochádza k zvýšeniu hladiny voľného plazmatického hemoglobínu a zníženiu koncentrácie haptoglobínu. Registruje sa pozitívny Hem test (lýza testovaných červených krviniek darcovským sérom obsahujúcim proteíny komplementového systému) a priamy test na sacharózu. V moči - hemoglobinúria, hemosiderinúria.

BIBLIOGRAFIA [šou]

1. Berkow R. The Merck manual. - M.: Mir, 1997.
2. Sprievodca hematológiou / Ed. A.I. Vorobyová. - M.: Medicína, 1985.
3. Dolgov V.V., Lugovskaya S.A., Pochtar M.E., Shevchenko N.G. Laboratórna diagnostika poruchy metabolizmu železa: Návod. - M., 1996.
4. Kozinets G.I., Makarov V.A. Štúdium krvného systému v klinickej praxi. - M.: Triada-X, 1997.
5. Kozinets G.I. Fyziologické systémyľudské telo, základné ukazovatele. - M., Triada-X, 2000.
6. Kozinets G.I., Khakimova Y.H., Bykova I.A. a iné.Cytologické znaky erytrónu pri anémii. - Taškent: Medicína, 1988.
7. Marshall W.J. Klinická biochémia. - M.-SPb., 1999.
8. Mosyagina E.N., Vladimirskaya E.B., Torubarova N.A., Myzina N.V. Kinetika krvných buniek. - M.: Medicína, 1976.
9. Ryaboe S.I., Shostka G.D. Molekulárne genetické aspekty erytropoézy. - M.: Medicína, 1973.
10. Dedičná anémia a hemoglobinopatie / Ed. Yu.N. Tokareva, S.R. Hollan, F. Corral-Almonte. - M.: Medicína, 1983.
11. Troitskaya O.V., Yushkova N.M., Volkova N.V. Hemoglobinopatie. - M.: Vydavateľstvo Univerzity priateľstva ruských národov, 1996.
12. Shiffman F.J. Patofyziológia krvi. - M.-SPb., 2000.
13. Baynes J., Dominiczak M.H. Lekárska biochémia. - L.: Mosby, 1999.

Zdroj: V. V. Dolgov, S. A. Lugovskaya, V. T. Morozova, M. E. Pochtar. Laboratórna diagnostika anémie: Príručka pre lekárov. - Tver: "Provinčná medicína", 2001

Imunitné hemolytické anémie zahŕňajú 4 varianty: izoimunitné, transimunitné, heteroimunitné a autoimunitné.

Izoimunitný variant sa pozoruje v prípadoch, keď príjemca dostane transfúziu červených krviniek a darcovských buniek, ktoré sú nekompatibilné podľa systému ABO. V tomto prípade sú krvinky darcu zničené protilátkami prítomnými u príjemcu a namierenými proti antigénu darcu, t.j. Červené krvinky darcu podliehajú hemolýze v krvi príjemcu (pacienta). okrem toho podobná situácia možné v dôsledku antigénnej inkompatibility krvných buniek matky a plodu.

Transimunitná hemolytická anémia sa vyvíja u plodu, ktorý má rovnaké antigény ako matka, ak matka trpí autoimunitnou hemolytickou anémiou; v tomto prípade protilátky matky prenikajú do tela plodu cez placentu a majú deštruktívny účinok na jeho červené krvinky.

Heteroimunitná hemolytická anémia sa líši od predchádzajúcej tým, že protilátky nie sú namierené proti červeným krvinkám, ale proti antigénu fixovanému na červených krvinkách; Počas reakcie antigén-protilátka sú zničené aj červené krvinky. Protilátky môžu byť napríklad namierené proti liek, fixované na erytrocytoch. Hemolytická anémia sa tiež považuje za heteroimunitnú v prítomnosti červených krviniek so zmenenou antigénnou štruktúrou; v týchto prípadoch sa červená krvinka stane pre telo „cudzou“ a imunitný systém cieľavedome organizuje špecifickú ochranu(protilátky sa syntetizujú proti zmenenej antigénnej štruktúre erytrocytu).

O autoimunitnej povahe hemolytickej anémie svedčia len tie prípady, keď sú výsledné protilátky namierené proti vlastným nezmeneným antigénom, konkrétne proti normálnej antigénnej štruktúre buniek erytropoézy: erytrokaryocytom alebo erytrocytom periférnej krvi. Protilátky môžu predstavovať neúplné teplé aglutiníny, teplé hemolyzíny, úplné studené aglutiníny a dvojfázové hemolyzíny.

Patogenéza autoimunitnej hemolytickej anémie. Podstatou autoimunitných procesov je, že v dôsledku oslabenia imunitného systému T-supresora, ktorý riadi autoagresiu, sa aktivuje B-imunitný systém, ktorý syntetizuje protilátky proti nezmeneným antigénom rôznych orgánov. Na realizácii autoagresie sa podieľajú aj zabíjačské T-lymfocyty. Protilátky sú imunoglobulíny (Ig), najčastejšie patriace do triedy G, menej často - M a A; sú špecifické a namierené proti špecifickému antigénu. Medzi IgM patria najmä studené protilátky a dvojfázové hemolyzíny. Erytrocyt nesúci protilátky je fagocytovaný makrofágmi a zničený v nich; je možná lýza erytrocytov za účasti komplementu. Protilátky triedy IgM môžu spôsobiť aglutináciu červených krviniek priamo v krvnom obehu a protilátky triedy IgG môžu ničiť červené krvinky iba v makrofágoch sleziny. Vo všetkých prípadoch dochádza k hemolýze červených krviniek tým intenzívnejšie, čím viac protilátok je na ich povrchu. Bola opísaná hemolytická anémia s protilátkami proti spektrínu.

Klinika autoimunitnej hemolytickej anémie sa líši v závislosti od typu protilátky.

Najbežnejší autoimunitná hemolytická anémia s neúplnými tepelnými aglutinínmi. Ochorenie môže mať akútny, náhly nástup alebo sa môže okamžite stať chronickým. V akútnych prípadoch stúpa telesná teplota; koža je viac bledá ako ikterická; Periférne lymfatické uzliny, slezina a pečeň môžu byť mierne zväčšené. Anemický syndróm je sprevádzaný tachykardiou, dýchavičnosťou, všeobecná slabosť. Pri všeobecnom krvnom teste sa závažnosť anémie môže líšiť; jeho charakter je zvyčajne normochrómny, stredne regeneračný; V krvnom nátere sa často objavujú normoblasty a počas krízy sa pozoruje leukocytóza (menej často leukopénia) a často trombocytopénia.

IN biochemická analýza krv: mierna hyperbilirubinémia v dôsledku voľnej frakcie; BER je mierne znížená. Rozhodujúci diagnostický význam má pozitívny priamy Coombsov test, ktorý zisťuje protilátky fixované na červených krvinkách. Treba mať na pamäti, že kedy malé množstvo protilátky na červených krvinkách, ako aj po hemolytickej kríze, keď sa počet červených krviniek zníži, alebo po užívaní glukokortikoidných hormónov môže byť Coombsov test negatívny. V týchto prípadoch sa vykonáva modifikovaný test, ktorého podstatou je, že erytrocyty 0(1) Rh-pozitívnej krvnej skupiny sa navrstvia na agregované proteíny imunitného séra a pridajú sa k premytým erytrocytom pacienta – v prítomnosti protilátky sa erytrocyty zlepia.

Autoimunitná hemolytická anémia s teplými hemolyzínmi vyskytuje oveľa menej často. Títo pacienti, spolu s anemickými, sa sťažujú na bolesť v driekovej oblasti, tmavá farba moč; Existuje bolesť brucha spôsobená intravaskulárnou hemolýzou. Coombsov test je často negatívny.

Paroxyzmálna studená hemoglobinúria a autoimunitná hemolytická anémia s kompletnými studenými aglutinínmi vyznačujúci sa tým, že u pacientov antierytrocytové protilátky vykazujú svoje aglutinačné alebo hemolyzačné vlastnosti, keď sú ochladené. V prvej fáze sa fixácia protilátok na erytrocytoch pozoruje pri teplote 0-15 ° C; v druhom prípade dochádza k intravaskulárnej hemolýze pri teplote 37 °C. Studené aglutiníny sú prítomné v nízkych titroch u 95 % zdravých ľudí. Protilátky proti chladu patria do triedy IgM; aktivujú krvný komplement v distálnych častiach končatín, pretože v nich je spravidla nižšia teplota ako v iných častiach tela - vzniká Raynaudov syndróm. Hemolytická kríza je najčastejšie spojená s mykoplazmatickou infekciou (je známe napr., že mykoplazmatická pneumónia môže byť komplikovaná autoimunitnou hemolytickou anémiou), vírus Epstein-Barr. Klinický obraz zodpovedá príznakom intravaskulárnej hemolýzy. Po hemolytickej kríze sa môže vyvinúť chronická forma hemolytickej anémie. Primárna chronická hemolytická anémia s chladovými aglutinínmi sa niekedy vyvinie u starších ľudí s chronickou lymfocytovou leukémiou alebo paraproteinemickou leukémiou; má intravaskulárny charakter. Červené krvinky naložené studenými protilátkami sú zničené v pečeni.

Paroxyzmálna studená hemoglobinúria (Donath-Landsteinerov syndróm) charakterizované prítomnosťou protilátok triedy IgG, ktoré sú aktívne v chladnom prostredí a pri teplote 37°C sú schopné aktivovať komplement. Tento variant hemolytickej anémie je spojený s neskorým štádiom syfilisu a iných infekcií, ale môže byť vyvolaný aj lokálnym ochladením, ako je pitie studenej vody. Klinický obraz je charakteristický pre intravaskulárnu hemolýzu; patognomický syndróm - bolesť v driekovej oblasti a moč farby mäsovej šupky alebo tmavohnedej farby. Hemoglobín a hemosiderín sa nachádzajú v moči. Anémia je normochrómna, regeneračná; Podľa laboratórnych a klinických údajov existujú príznaky syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a zlyhania obličiek. Zvyšuje sa obsah voľnej frakcie bilirubínu v krvi.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria Marchiafava-Micheli je spôsobená získaným defektom membrány erytrocytov, ktorá sa v podmienkach acidózy stáva citlivou na normálny krvný komplement. Defekt v membráne erytrocytov je výsledkom somatickej mutácie v skorých štádiách diferenciácie buniek, čo je potvrdené súčasnou trombocytopéniou a leukopéniou v dôsledku menejcennosti ich membrány. Klinika paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie je charakterizovaná krízami: objavujú sa po spánku (fyziologická acidóza sa vyskytuje v noci), vyskytujú sa s výrazným syndróm bolesti v driekovej oblasti výtok čierneho moču, v ktorom sa pri vyšetrení zisťuje hemosiderín, voľný hemoglobín a železo. Možné sú trombotické komplikácie: trombóza periférnych žíl, portálnej žily, pečeňových žíl (Budd-Chiariho syndróm), ako aj mezenterických a cerebrálnych žíl. Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria môže byť spojená s leukémiou a aplastickou anémiou. Krízy niekedy spúšťa infekcia alebo užívanie doplnkov železa. Laboratórne znaky: normo- alebo hypochrómna anémia, stredne závažná leuko- a trombocytopénia. Hladina voľného bilirubínu v krvi je zvýšená, obsah železa v sére znížený (v dôsledku jeho straty močom, čo spôsobuje hypochrómiu erytrocytov) alebo zostáva v norme. Testy kyslej stability erytrocytov (Hemov test) a hemolýza s prídavkom glukózy (Harmanov sacharózový test) odhaľujú zníženú stabilitu erytrocytov, čo je patognomické pre paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu.

Hemolytická anémia spôsobená mechanickými faktormi, je spojená s deštrukciou červených krviniek pri ich prechode cez zmenené cievy alebo cez umelé chlopne. Zmeny cievneho endotelu pri vaskulitíde, malígne arteriálnej hypertenzie; Súčasne sa aktivuje adhézia a agregácia krvných doštičiek, ako aj systém zrážania krvi a tvorba trombínu. Rozšíri sa stáza krvi a malá trombóza cievy(DIC syndróm) s traumatizáciou červených krviniek, v dôsledku čoho dochádza k ich fragmentácii; V krvnom nátere sa nachádzajú početné fragmenty červených krviniek (schistocyty). Červené krvinky sú tiež zničené, keď prechádzajú cez umelé chlopne (častejšie pri multichlopňovej korekcii); Hemolytická anémia bola opísaná pri nastavení senilnej kalcifikovanej aortálnej chlopne. Diagnóza je založená na príznakoch anémie, zvýšení koncentrácie voľného bilirubínu v krvnom sére, prítomnosti schistocytov v nátere periférnej krvi a symptómoch základného ochorenia, ktoré spôsobilo mechanickú hemolýzu.