결합 조직의 대사 장애 뮤코다당증 병인. 이 질병은 유전적 대사 이상과 관련이 있으며, "축적 질환"으로 나타나며 뼈, 연골 및 결합 조직의 다양한 결함을 유발합니다.

결합 조직 질환 결합 조직 질환의 주요 증상 결합 조직 질환의 경우 환자는 체온 상승, 오한, 허약, 피로, 홍반성 피부 발진, 근육 및 관절 통증을 호소합니다.

결합 조직 질환의 주요 증상 결합 조직 질환의 경우 환자는 체온 상승, 오한, 허약, 피로, 홍반성 피부 발진, 근육 및 관절 통증을 호소합니다. 질병이 동반되는 경우가 많습니다.

제24장. 결합조직질환

제24장. 결합조직질환

미만성 결합 조직 질환에는 류마티스 관절염, 청소년 관절염, 전신 홍반성 루푸스, 피부경화증, 피부근염, 쇼그렌 증후군이 포함됩니다. 가장 흔한 것은 류마티스 관절염과 전신홍반루푸스이며, 원인은 알려져 있지 않습니다.

24.1. 류머티스성 관절염

류마티스 관절염은 일반적으로 대칭적인 말초 관절의 비특이적 염증을 동반하는 일반적인 만성 다발성 관절염 1로 간주됩니다. 종종 관절 증후군과 함께 전신 증상이 나타납니다.

역학.유병률은 약 1%이다. 여성은 남성보다 2~3배 더 자주 아프다.

병인.류마티스 관절염에서는 두 가지 상호 관련된 과정이 관절에서 전개됩니다. 즉, 자가항체 생성 및 염증 매개체 방출을 통한 2개의 면역 능력 세포(림프구, 대식세포)의 활성화 및 증식, 그리고 공격적인 형태를 형성하는 활액막 세포 3의 증식입니다. 육아 조직 - 판누스(pannus)는 관절에서 자라며 연골과 연골하골을 파괴합니다. 면역체계의 활성화는 윤활막세포의 증식을 유발하는 주요 과정으로 간주됩니다.

류마티스 관절염에서는 모세혈관이 연골 내로 성장하여 판누스 침투 및 파괴를 촉진합니다. 판누스 세포는 증식하고 표면에 많은 접착 분자를 운반하며 단백질 분해 효소를 분비하고 근처를 파괴합니다.

1 관절염은 관절의 염증이고, 다발성 관절염은 여러 관절의 염증입니다.

2 증식 - 새로운 세포의 형성을 통한 조직 성장.

3 윤활막은 관절 외부를 덮는 결합 조직 막입니다.

조직 - 연골 및 연골 하골. 연골 및 연골 하골의 파괴는 관절 표면의 침식 형성, 아탈구가 있는 관절의 변형, 그리고 1개의 관절의 강직으로 이어집니다.

류마티스 관절염의 복합 증상.이 질병은 많은 관절이 동시에 손상되면서 급격하게 시작되거나 (더 자주) 점진적으로 진행될 수 있습니다.

관절의 염증 과정은 통증, 부종 및 운동 제한을 유발합니다. 한 자세로 오랫동안 머물렀다가 아침에 손과 발의 작은 관절의 뻣뻣함과 통증이 심해지고 움직이면 사라집니다. 이와 함께 수면 장애, 불쾌감, 주간 허약, 피로 증가, 체중 감소가 나타납니다.

관절 발현.관절이 변형되고 지간 관절의 변형이 특히 눈에 띄며 스핀들 모양이됩니다. 류마티스 관절염의 전형적인 증상은 손가락이 척골 쪽으로 편위(척골 편위)되고 중수지절 관절에서 신근 힘줄이 동시에 미끄러지는 것입니다.

전신 발현에류마티스 관절염에는 피하 류마티스 결절(뼈 돌출 부위, 관절 근처 및 신근 표면의 조밀한 피하 결절), 혈관염 2, 흉막 또는 심낭 삼출, 쇼그렌 증후군(구강 점막 건조, 눈)이 포함됩니다. 및 기타 점막).

질병의 경과와 중증도.질병의 경과는 만성적이며 류마티스 관절염은 모든 연령(보통 25~50세)에서 시작될 수 있습니다. 이 질병은 관절 및 관절외 구조 모두의 점진적인 파괴로 이어질 수 있습니다.

진단 및 검사 방법.진단은 환자의 불만 사항(관절 통증 및 아침 경직)을 토대로 이루어집니다. 영향을 받은 관절(대칭 병변 및 척골 편위)을 검사하는 것이 매우 중요합니다.

류마티스 관절염의 주요 혈청학적 징후는 류마티스 인자로 간주되며, 이는 환자의 80~90%에서 발견됩니다(혈청양성 류마티스 관절염)(표 24-1).

1 강직증은 관절 뼈의 관절 표면 사이에 섬유성, 연골성 또는 뼈 유착이 발생하여 발생하는 관절 부동성입니다.

2 혈관염은 혈관의 염증입니다.

류마티스 관절염의 전형적인 방사선학적 징후:

관절 주위 연조직 부피의 대칭적인 증가;

관절주위 골다공증 1;

관절 공간이 좁아짐;

관절의 한계 침식;

뚜렷한 뼈 성장의 부재 2. 미국류마티스학회에서는 류마티스 관절염에 대한 명확한 진단 기준을 제안했습니다. 류마티스 관절염의 진단은 환자가 최소한 4가지 기준을 갖춘 경우에만 올바른 것으로 간주됩니다. 1~4개 기준의 존재 기간은 최소 6주 이상이어야 합니다.

류마티스 관절염의 진단 기준(미국 류마티스 협회, 1987년 개정판):

적어도 1시간 동안 지속되는 아침 경직;

적어도 3개 관절의 관절염;

손 관절의 관절염(손목, 중수지절 또는 근위지절간);

관절염의 대칭;

류마티스 결절;

대조군에서 5% 이하의 양성 결과를 나타내는 방법에 의한 혈청 내 류마티스 인자의 검출;

엑스레이 변화(손의 변화 - 침식 또는 명백한 관절주위 골다공증).

24.2. 청소년 류마티스 관절염

소아 류마티스 관절염은 16세 이전에 발생하며 여러 면에서 성인 류마티스 관절염과 유사합니다. 소아 류마티스 관절염의 경우 하나 이상의 관절 손상이 3개월 이상 지속됩니다. 소수관절염(50%)과 다발관절염(40%)이 더 자주 관찰됩니다. 어린이의 경우 어린 나이이 질병은 주로 전신 증상과 함께 심각한 형태(스틸 증후군)로 발생합니다.

1 골다공증은 골밀도의 감소입니다.

2 한계 뼈 성장 - 골극은 또 다른 일반적인 관절 질환인 골관절염의 특징입니다.

역학.유병률은 어린이 1000명당 1명입니다.

청소년 류마티스 관절염의 복합 증상. 주요 증상(70%)은 관절 증후군입니다. 그러나 성인의 류마티스 관절염과 달리 큰 관절은 무릎, 엉덩이, 발목, 손목, 팔꿈치 등 병리학 적 과정에 가장 자주 관여합니다. 어린이의 경우, 병리학적 과정은 경추와 상악관자엽 관절을 포함하여 어린이에게 특징적인 소악증(입이 제한된 "새 턱")이 발생하게 됩니다. 이 과정에서 고관절이 관여하면 아이의 자세(전만증 증가)에 영향을 미치고 걸음걸이가 "오리처럼" 됩니다.

관절 증후군과 동시에 주로 영향을 받은 관절의 근위부에서 근육 위축이 발생합니다. 중증 질환을 앓고 있는 일부 소아(최대 30%)는 관절 외 증상을 경험할 수 있습니다: 장기간(주, 수개월) 발열, 주로 아침에 발생, 피부 발진, 림프절 부종, 비장종대, 심장 손상(심근염, 심낭염) , 폐 손상(폐렴), 시력이 점진적으로 저하되어 완전한 실명에 이르는 눈 손상.

진단소아 류마티스 관절염은 아래 나열된 기준에 따라 진단됩니다.

소아 류마티스 관절염의 진단 기준(미국 류마티스 협회, 1987년 개정판):

16세 이전에 질병이 발병한 경우

부기/삼출이 있는 하나 이상의 관절 또는 다음 징후 중 2개 포함: 제한된 기능, 촉진 시 통증, 국소 온도 상승;

관절 변화 기간은 최소 6주입니다.

다른 모든 류마티스 질환은 제외됩니다.

24.3. 전신홍반루푸스

전신홍반루푸스는 성인에서 가장 흔한 미만성 결합 조직 질환입니다. 주요 임상 증상은 혈관염으로 인해 발생하며 작은 혈관에 주로 손상이 가해집니다. 전신홍반루푸스 환자의 최대 90%가 증상을 호소합니다.

이는 일시적인 관절통부터 급성 다발성 관절염까지 관절 증상에 영향을 미치며 때로는 다른 증상이 나타나기 몇 년 전에 발생합니다.

역학.유병률은 인구 1000명당 1명입니다. 이 질병은 젊은 여성(90%)과 어린이에게 더 흔합니다.

병인.병리학 적 과정은 주로 신장, 피부, 혈관, 흉막, 심낭 및 심장 내막의 사구체 기저막이 손상되어 결합 조직의 주요 물질에서 발생합니다.

여러 가지 요인(일사량 증가, 국소 감염, 약물, 유전적 요인)의 영향으로 T 억제제 결핍 및 B 림프구 수가 보상적으로 증가합니다. 자신의 DNA에 대한 자가항원은 환자의 혈액에서 형성됩니다. 자가 항원(자신의 DNA)과 자가 항체의 반응의 결과로 순환하는 면역 복합체가 형성되어 신체의 다양한 기관과 조직에 고정되어 면역 염증(프로스타글란딘, 류코트리엔, 보체의 농도 증가)을 유발합니다. 자가면역 메커니즘은 자기 유지와 병리학적 과정의 지속적인 진행에 기여합니다.

면역 복합체의 형성과 혈관 기저막의 침착은 광범위한 혈관염과 다양한 기관 및 시스템의 미세 순환 장애를 유발합니다. 피브린 침착과 모세혈관, 세동맥, 정맥의 미세혈전증으로 인해 DIC 증후군이 발생하여 장기에 허혈과 출혈이 발생합니다. 형태학적으로 이것은 결합 조직의 해체와 혈관염으로 나타납니다. 거의 모든 장기와 조직이 영향을 받습니다.

증상 복합체.이 질병은 급성 감염과 유사한 발열로 갑자기 시작될 수도 있고, 발열과 전반적인 불쾌감으로 수개월 또는 수년에 걸쳐 점차적으로 시작될 수도 있습니다. 모든 기관과 시스템의 변경이 가능합니다.

전신홍반루푸스의 가장 흔한 증상은 관절염(90%)으로 중소 관절에 대칭적인 손상이 나타납니다. 뼈 파괴는 일반적으로 발생하지 않습니다. 관절염이 장기간 지속되면 2차 관절 변형을 동반한 힘줄 구축이 가능합니다.

광대뼈 부위의 피부에 "나비"형태의 홍반이 나타납니다.

목, 가슴 위쪽, 팔꿈치의 노출된 부위에 원반상 피부 변화와 홍반성 1, 조밀한 반구진성 2 발진, 점막의 궤양도 가능합니다. 재발성 흉막염(건성 또는 삼출성)과 심낭염이 흔히 나타납니다. 전신 림프절병증(림프절 비대)은 어린이와 젊은 환자에게 흔히 발생하며, 비장종대(비장 비대)도 발생할 수 있습니다(10%).

중추신경계가 주로 영향을 받으면 두통, 성격 변화, 정신병, 간질성 경련이 우세하게 나타납니다. 신장 손상은 경미할 수도 있고, 반대로 꾸준히 진행되어(루푸스 신염) 사망에 이를 수도 있습니다. 단백뇨가 가장 흔한 질환입니다.

검사 방법 및 진단. 전신홍반루푸스는 증상 및 일반적인 검사 데이터를 바탕으로 의심할 수 있습니다. DNA에 대한 항체는 전신홍반루푸스에 특이적입니다. 혈액 내 LE 세포의 검출은 질병의 덜 구체적인 징후입니다(표 24-1 참조). 전신 염증 반응을 반영하는 혈액 지표인 ESR과 C 반응성 단백질. 그러나 이러한 지표는 비특이적이며 진단 기준에 포함되지 않으며 염증 과정에 따라 지표가 증가할 수 있습니다.

전신홍반루푸스 환자의 X선 검사에서는 관절 침식의 징후가 나타나지 않습니다.

현재 전신홍반루푸스의 진단에는 아래와 같은 기준이 사용되고 있습니다. 네 가지 기준 중 하나라도 해당되면 진단이 유효합니다.

전신성 홍반성 루푸스의 진단 기준(미국 류마티스 학회, 1987년 개정판):

광대뼈 부위의 발진;

원판형 발진;

피부의 감광성 증가;

구강 궤양;

관절염;

장막염;

신장 손상;

440 9 /l 미만의 백혈구감소증;

1 홍반 - 피부가 붉어집니다.

2 구진(Papule) - 피부 위로 올라오는 다양한 크기의 조밀한 결절입니다.

용혈성 빈혈 및/또는 혈소판 감소증 10040 9 /l;

신경 장애;

DNA 또는 Le-세포에 대한 항체;

항핵항체의 역가가 증가합니다.

24.4. 미만성 결합 조직 질환의 치료에 대한 임상적 및 약리학적 접근 방식

류마티스 관절염 및 전신성 홍반성 루푸스 치료의 기본은 속효성 항염증제(보통 NSAID, 덜 자주 글루코코르티코이드)와 지속성(기본) 약물 중 하나의 병용 투여로 간주됩니다.

항염증제는 증상뿐만 아니라 부분적으로 병원성 효과도 있습니다. 항염증제의 효과는 처방 후 1일 이내에 나타나지만, 중단한 후에도 거의 빨리 멈춥니다.

기본 약물은 항염증제에 비해 면역 반응을 억제하여 염증 과정을 더 깊게 억제하고 관절의 파괴적인 변화를 늦춥니다. 그러나 치료 효과는 몇 주 또는 몇 달에 걸쳐 천천히 나타납니다.

류마티스 관절염 치료의 주요 목표는 다음과 같습니다.

관절 및 기타 조직의 염증을 억제합니다.

심각한 관절 손상을 복구하여 통증을 줄이고 기능을 향상시킵니다.

질병의 급성기에는 통증이 심할 때 잠시 동안 침상 안정을 취하는 것이 좋습니다. 가벼운 경우에는 침대에서 주기적으로 휴식을 취하는 것으로 충분합니다. 관절의 국소 휴식은 제거 가능한 부목으로 제공됩니다. 원칙적으로 정상적인 영양가 있는 식단을 권장합니다.

전통적인 기반 약물 치료류마티스 관절염은 NSAID입니다.

심한 통증이 있는 환자의 경우 치료 첫날 NSAID를 비경구적으로 투여한 후 경구 투여할 수 있습니다. 일반적으로 사용되는 NSAID 로컬 애플리케이션연고 및 젤 형태(인도메타신, 케토프로펜, 디클로-

phenac)은 류마티스 관절염 치료에 보조적인 가치만 있습니다.

글루코코르티코이드는 강력하고 빠른 항염증 효과를 가지고 있습니다. 또한, 그들은 면역 조절 활성을 나타냅니다. 장기간 치료하면 글루코코르티코이드의 효과가 감소하고, 관절의 진행성 파괴를 예방할 수 없으며, 활동성 류마티스 관절염 환자에서 중단하면 뚜렷한 악화가 발생합니다. 장기간 사용하는 동안 글루코코르티코이드의 ADR은 NSAID의 치료 효과가 없는 경우와 류마티스 관절염의 전신 증상이 있는 환자에게만 처방되도록 강제합니다.

류마티스 결절과 가벼운 감각 신경병증 자체는 글루코코르티코이드의 징후가 아닙니다. 류마티스 관절염이 있는 노인 환자(75~80세)는 NSAID보다 저용량 프레드니솔론에 더 잘 견디는 경향이 있으며, 이 나이에 위궤양과 십이지장 궤양을 유발할 가능성이 더 높습니다.

글루코코르티코이드는 다음과 같은 경우 금기사항입니다.

과민증;

심각한 감염(예외 패혈성 쇼크및 결핵성 수막염);

생백신을 이용한 예방접종;

수두.

글루코코르티코이드 처방에 대한 상대적 금기 사항: 소화성 궤양, 고혈압, 당뇨병, 녹내장. 소량의 글루코코르티코이드를 장기간 사용하면 심각한 합병증이 거의 발생하지 않으며 약물(골다공증을 위한 칼슘 보충제, 위와 십이지장의 미란성 및 궤양성 병변을 위한 오메프라졸 또는 라니티딘)을 계속 사용하더라도 쉽게 교정될 수 있습니다.

류마티스 관절염 치료에는 글루코 코르티코이드의 관절 내 투여가 널리 사용되며 이는 전신 투여를 피합니다. 이들 약물의 국소 치료 효과 지속 기간은 약물 유형에 따라 다릅니다. 가장 지속적인 효과는 7-14일마다 투여되는 트리암시놀론과 베타메타손, 메틸프레드니솔론, 하이드로코르티손에 의해 발휘됩니다. 많은 경우, 치료 효과는 환자의 개별 반응에 따라 달라질 수 있으며 최대 몇 개월까지 지속될 수 있습니다.

소아 류마티스 관절염이 있는 소아의 경우, 무릎 관절에 약물을 주사한 후 40%의 사례에서 효과가 2년 이상 지속됩니다.

약물의 복용량은 영향을 받은 관절의 크기에 따라 다릅니다.

필요하다면 치료 효과의 정도와 지속 기간에 따라 수주에서 3~4개월 간격으로 반복 투여한다.

동일한 관절에 2회 주사한 후에도 개선이 없으면 후속 주사는 필요하지 않습니다.

글루코코르티코이드의 관절내 투여에 대한 금기사항: 감염성 관절염, 심각한 관절 파괴, 심각한 골다공증.

글루코코르티코이드의 관절내 투여에 대한 내성은 일반적으로 양호합니다. NDR: 통증, 일시적인 악화 염증 과정, 특히 면역억제 치료를 받는 환자의 감염, 피부의 국소 위축 및 탈색, 관절의 퇴행성 변화, 누관 형성, 힘줄 파열, 전신 효과.

큰 관절에 주입되는 글루코 코르티코이드의 양은 2ml, 중간 관절에 1ml, 작은 관절에 0.5ml를 초과해서는 안됩니다. 투여 후 1~2일 동안 관절의 고정이 필요합니다. 글루코코르티코이드는 한 번에 3개 이하의 관절에 주사할 수 있습니다. 동일한 관절에 주사하는 간격은 가능한 한 길어야 합니다. 신체의 주요 지지체인 관절에 글루코코르티코이드를 1년에 3회 이상 주사하는 것은 권장되지 않습니다. 글루코코르티코이드는 힘줄에 직접 주사해서는 안 됩니다.

기본치료.속효성 NSAID와 달리 느리게 작용하는 약물은 관절 파괴를 늦추고 면역 과정과 완화 기간에 영향을 미치며 누적 특성으로 인해 중단 후에도 몇 달 동안 효과가 유지됩니다. 여기에는 메토트렉세이트, 금 화합물, 페니실라민, 하이드록시클로로퀸, 설파살라진이 포함됩니다. 원칙적으로 NSAID는 3~4개월 치료 후에도 효과가 충분하지 않을 때 처방됩니다. 질병의 급속한 진행으로 인해 이러한 약물은 더 일찍 처방됩니다.

금 화합물일반적으로 NSAID가 관절 염증을 크게 억제하지 못하는 경우 NSAID와 함께 처방됩니다. 치료 시작 후 3~4개월 후에 효과가 나타납니다. 최대한의 개선이 이루어지면 복용량을 점차적으로 줄입니다. 관해가 시작되면서 약물을 중단하면 일반적으로 3~6개월 후에 다시 악화가 발생합니다. 유지 용량을 계속 투여하면 달성된 개선 효과는 수년간 지속될 수 있습니다.

금 제제로 류마티스 관절염을 치료하는 효과는 메토트렉세이트의 효과와 비슷합니다. 장점은 상당한 면역 억제가 없고 병발성 감염이 발생한다는 점입니다. 그러나 금 제제는 약물 중단이 필요한 많은 ADR을 유발합니다.

간, 신장, 임신 및 혈액 질환의 심각한 기능 장애의 경우 금 제제는 금기입니다.

금 제제로 치료하는 동안 소변 및 혈액 검사 (헤모글로빈 농도, 백혈구 수, 백혈구 수 및 혈소판 수)가 필요합니다. 연구는 각 약물 주사 전 첫 달에 반복되고 그 다음에는 1-2주마다 반복됩니다.

현재 류마티스 관절염 치료의 새로운 방향, 즉 항체, 사이토카인 수용체 및 기타 면역학적 활성 약물을 사용하는 소위 생물학적 치료법이 활발히 개발되고 있습니다. 그 중 가장 유망한 방법은 단클론 항체, 사이토카인 길항제 또는 사이토카인 수용체 길항제를 투여하여 염증성 사이토카인인 종양 괴사 인자(TNF)와 인터루킨-1(IL-1)의 활성을 차단하는 것입니다. 여기에는 레플루노마이드, 에타네르셉트, 인플릭시맙이 포함됩니다.

류마티스 관절염의 치료법은 다양합니다. 가장 오래된 계획에 따르면 치료는 휴식을 취하고 NSAID를 처방하는 것으로 시작되며, 개선이 없으면 아미노퀴놀린 약물을 추가한 다음 5-아미노살리실산 유도체 또는 금 제제, 글루코코르티코이드 및 세포 증식 억제제를 추가합니다. 그러나 이 요법을 사용하면 환자는 효과적인 기본 약물을 늦게 받기 시작합니다.

현대 계획 "스텝다운 브릿지"첫 번째 날부터 메토트렉세이트, 금약, 아미노퀴놀린 약물(하이드록시클로로퀸), 글루코코르티코이드 및 세포증식억제제를 병용 투여합니다. 일단 효과가 달성되면 약물 투여를 점차 중단합니다.

전신홍반루푸스의 치료 전략은 병리학적 과정의 위치와 심각도에 따라 달라집니다.

발열, 관절염, 흉막염, 심낭염, 두통 또는 발진이 있는 중등도 또는 파동 과정의 경우 기본 치료법최소화되어야 하며 때로는 전혀 필요하지 않은 경우도 있습니다. 예를 들어, 관절통은 NSAID에 잘 반응합니다. 특히 혈전증이 발생하는 경향이 있는 경우 아세틸살리실산을 사용할 수 있지만, 전신성 홍반성 루푸스에 이 약물을 다량으로 투여하면 간에 독성 손상을 일으킬 수 있습니다.

심각한 형태의 전신성 홍반루푸스에는 글루코코르티코이드가 사용됩니다. 프레드니솔론의 초기 용량은 다음과 같습니다: 용혈성 빈혈의 경우 - 60mg/일, 혈소판 감소성 자반증의 경우 - 40-60mg/일, 중증 다발성 장막염의 경우 - 20-60mg/일, 신장 손상의 경우 - 20-60mg/일(in 면역억제제와 병용).

일반적으로 치료 4~12주 이전에는 호전이 나타나지 않으며, 글루코코르티코이드 용량을 줄일 때까지 나타나지 않을 수도 있습니다.

활동성 전신홍반루푸스나 루푸스신염의 경우 병용치료(글루코코르티코이드+면역억제제)가 지시된다. 가장 일반적으로 사용되는 것은 아자티오프린(1일 2.5mg/kg) 또는 사이클로포스파미드(1일 2.5mg/kg)입니다. 면역억제제의 간헐적인 사용이 가능합니다. 예를 들어, 시클로포스파미드(500mg)는 혈액 검사 데이터에 따라 간격을 두고 정맥 투여됩니다.

급성 혈관염 및 중추신경계 및 신장에 대한 심각한 루푸스 손상(루푸스 신염, 신경루푸스, 류마티스 혈관염, 전신 괴사성 혈관염)의 경우, 글루코코르티코이드(메틸프레드니솔론 1000mg을 1시간 동안 정맥 내 투여)를 사용한 펄스 요법이 매일 사용됩니다. 3일 연속. 동시에 cyclophosphamide가 정맥으로 투여됩니다. 이 치료법은 혈장교환술과 결합될 수 있습니다.

모든 중증도의 전신성 홍반루푸스의 경우 염증 과정을 억제할 수 있는 경우 글루코코르티코이드 또는 기타 약물의 최소 유지 용량을 선택하여 용량을 10% 이하로 줄입니다. 용량 감량 간격은 초기 임상적 개선이 얼마나 빨리 달성되는지에 따라 달라집니다. 치료 결과는 임상 증상과 실험실 매개변수의 역학을 통해 평가됩니다.

외용 글루코코르티코이드는 병변의 위치와 성질을 고려하여 선택하며, 제형도 중요하다. 전신성 홍반성 루푸스의 경우 바람직합니다.

중간 정도의 활동성과 부드럽고 온화한 연고 지역 활동, 이는 실질적으로 전신성 ADR(히드로코르티손 17-부티레이트*, 프레드니카르베이트* 3, 모메타손 푸로에이트*)을 유발하지 않습니다.

펄스 요법

확산성 결합 조직 질환, 특히 류마티스 관절염의 경우 펄스 요법이 사용됩니다. 그 시행에 대한 적응증은 높은 질병 활성도, 기존 치료 방법에 대한 난치성, 뚜렷한 전신 증상(심각한 피부 혈관염)으로 간주됩니다.

펄스 요법은 단기간 동안 초고용량의 글루코코르티코이드를 처방하는 것으로 구성됩니다. 메틸프레드니솔론이 가장 많이 사용되며, 석신산염 형태로 1~2g을 30~60분에 걸쳐 하루에 한 번씩 3~5일 동안 정맥 주사합니다. 혈중 약물의 최대 농도는 1시간 후에 나타나며 6~7시간 이내에 감소하지만, 비유전자적 1 작용 메커니즘의 결과로 짧은 시간 후에 효과가 나타납니다(수차례). 분). 메틸프레드니솔론은 적혈구뿐만 아니라 정상 조직보다 염증이 있는 다양한 조직에 축적됩니다. 펄스 요법을 사용하면 빠른 효과를 얻고 경구 투여 시 글루코코르티코이드의 유지 용량을 줄일 수 있습니다.

류마티스 관절염에 대한 고전적인 펄스 요법은 거의 사용되지 않으며, 더 자주 고용량의 메틸프레드니솔론(250-1000mg)이 세포 증식 억제제(메토트렉세이트 20mg 또는 사이클로포스파마이드 400-1000mg)와 함께 정맥 투여됩니다.

전신성 홍반성 루푸스의 경우, 특히 고혈압 및 심근 손상 경향이 있는 노인 환자의 고전적인 펄스 요법 요법과 함께 수정된 요법을 사용할 수 있습니다(4~12일 동안 250~500mg).

가장 심각한 형태의 류마티스 질환(루푸스 신염, 중추신경계의 루푸스 병변, 류마티스 혈관염, 전신 괴사성 혈관염)이 있는 환자의 경우 펄스 요법과 세포증식억제제를 병용해야 합니다.

1 글루코코르티코이드의 주요 작용 메커니즘은 특정 유전자의 전사를 자극하는 것이며, 이를 구현하려면 최소 6~24시간이 필요합니다. 현재 이러한 약물의 소위 비게놈 효과는 판독에 대한 영향과 관련이 없습니다. 세포의 유전정보를 연구하고 있습니다.

24.5. 비스테로이드성 항염증제의 임상약리학

수단

NSAID는 임상 실습에서 매우 널리 사용됩니다.

NSAID의 큰 인기는 항염증, 진통 및 해열 효과를 제공하여 많은 질병에서 발생하는 증상(염증, 통증, 발열)을 환자에게 완화시킨다는 사실로 설명됩니다.

NSAID는 항염증 활성의 정도와 화학구조에 따라 분류된다(표 24-2). 그룹 1에는 뚜렷한 항염증 효과가 있는 약물이 포함됩니다. 2군 NSAIDs는 약한 항염증 효과를 나타내어 사실상 임상적 의미가 거의 없으며, 흔히 '비마약성 진통제' 또는 '진통제-해열제'로 불린다.

표 24-2. NSAID의 분류

실제적인 관점에서 볼 때, 동일한 그룹의 약물과 화학 구조가 유사한 약물이라 할지라도 효과의 강도와 발생 빈도 및 ADR의 특성이 다소 다르다는 것이 중요합니다. 약물의 임상적 효과는 특정 환자의 질병 유형 및 특성은 물론 개별 반응에 따라 달라질 수 있습니다.

약동학

모든 NSAID는 위장관에서 잘 흡수됩니다. 대부분(90% 이상)은 혈장 알부민과 결합하여 일부 다른 약물을 대체하고 그 효과를 향상시킵니다. 많은 NSAID는 윤활액에 잘 침투합니다. NSAID는 간에서 생체변환을 일으키고, 대사산물은 신장으로 배설됩니다.

약력학

메인과 공통 요소 NSAID의 작용기전은 cyclooxygenase 효소를 억제하여 아라키돈산으로부터 프로스타글란딘의 합성을 억제하는 것으로 생각된다(그림 24-1).

쌀. 24-1.아라키돈산의 대사

프로스타글란딘은 다양한 생물학적 활성을 가지고 있습니다. 염증 반응의 매개체 역할을 하고, 통증 매개체(히스타민, 브래디키닌) 및 기계적 스트레스에 대한 수용체를 민감하게 만들어 역치를 낮춥니다. 통증 민감도, 미생물과 독소에 의해 형성되는 내인성 발열원(IL-1)의 작용에 대한 시상하부 체온 조절 센터의 민감도를 증가시킵니다.

현재 NSAID를 억제하는 2개의 사이클로옥시게나제 동종효소가 분리되었습니다. 첫 번째(COX-1)는 위장 점막의 완전성, 혈소판 기능 및 신장 혈류를 조절하는 프로스타글란딘의 생성을 조절합니다. 염증 중 프로스타글란딘 합성에 관여하는 두 번째 COX-2는 염증 반응을 시작하는 여러 조직 요인(사이토카인)의 영향으로 집중적으로 형성됩니다. NSAID의 항염증 효과는 COX-2의 억제에 기인하고, NSAID의 바람직하지 않은 반응은 COX-1의 억제에 기인하는 것으로 알려져 있으며, 약물에 대한 선택성이 다릅니다. 다양한 형태 cyclooxygenase를 사용하면 비교 활성과 독성을 판단할 수 있습니다.

따라서 COX-1에 대한 뚜렷한 선택성은 아세틸살리실산, 인도메타신, 케토프로펜, 피록시캄 및 술린닥®의 특징입니다. Diclofenac, ibuprofen, naproxen, lornoxicam은 COX-1에 대해 중간 정도의 선택성을 나타내고, COX-2에 대해 중간 정도의 선택성은 etodolac®, meloxicam, nimesulide, nabumetone®에 의해 입증되며, COX-2에 대한 뚜렷한 선택성은 celecoxib에 의해 입증됩니다.

NSAID의 항염증 효과는 리소좀 막의 안정화, 호중구 활성화 억제 및 염증 매개체 방출 장애와 관련이 있을 수 있습니다. 진통 효과를 구현하려면 척수(메타미졸 나트륨) 수준에서 통증 자극 전도를 방해하고 아편유사제 수용체(로녹시캄)를 활성화하는 것이 중요합니다.

NSAID는 주로 삼출 단계를 억제합니다. 항염증 활성 측면에서 모든 NSAID는 글루코코르티코이드보다 열등합니다. 이는 포스포리파제 효소를 억제하여 인지질의 대사를 억제하고 염증의 가장 중요한 매개체인 프로스타글란딘과 류코트리엔의 형성을 방해합니다.

항염증 효과의 발달은 진통 효과보다 뒤쳐집니다. 통증은 처음 몇 시간 내에 가라앉고 항염증 효과는 정기적으로 사용 후 10~14일 후에 나타나며, 나프록센이나 옥시캄을 더 나중에 처방하는 경우에는 2~4주 후에 나타납니다.

NSAID의 진통 효과두통이나 치통과 함께 근육, 관절, 힘줄, 신경 줄기의 경증 및 중등도 강도의 통증으로 더 많이 나타납니다. 심한 내장 통증의 경우 대부분의 NSAID는 마약성 진통제(모르핀 계열)보다 효과가 떨어집니다. 마약성 진통제와 달리 NSAID는 호흡 중추를 저하시키지 않으며 약물 의존성을 유발하지 않습니다.

해열 효과. NSAID는 감소만 할 수 있습니다. 온도 상승몸은 정상에 영향을 미치지 않습니다. NSAID는 증상에만 효과가 있을 뿐 항균이나 항바이러스 활성은 없다는 점을 환자에게 경고해야 합니다. 발열, 통증, 악화가 지속되는 경우 일반 조건환자는 의사와 상담해야 합니다.

응집 방지 효과.혈소판에서 COX-1이 억제되면 내인성 전구응집체인 트롬복산의 합성이 억제됩니다. 아세틸살리실산은 가장 뚜렷한 항응집 활성을 가지며, 일일 복용량(75-250mg)으로 처방됩니다. 선택적 COX-2 억제제는 혈소판 응집에 영향을 미치지 않습니다.

비스테로이드성 항염증제 사용에 대한 적응증

류마티스 질환. 류마티스(류마티스열), 류마티스, 통풍 및 건선성 관절염, 강직성 척추염(베히테루병), 라이터증후군.

근골격계의 비류마티스 질환. 골관절염, 근염, 건질염, 외상(국내, 스포츠).

신경 질환. 신경통, 근염, 좌골신경통, 요통.

신장, 간 산통.

두통, 치통, 수술 후 통증.

발열(보통 체온이 38.5°C 이상).

동맥 혈전증 예방.

월경통(프로스타글란딘 F2a의 과잉 생산으로 인한 자궁 긴장도 증가와 관련된 통증 완화, 진통 효과 외에도 혈액 손실 감소).

NSAID의 주요 부정적인 특성은 위장관에서 부작용이 발생할 위험이 높다는 것입니다. NSAID를 투여받는 환자의 30~40%는 소화불량 장애(복통, 오심, 구토)를 경험하고, 10~20%는 위와 십이지장의 미란 및 궤양을 겪고, 2~5%는 출혈과 천공을 겪는다.

궤양 유발 효과는 부분적으로 NSAID의 국소 손상 효과에 기인하며 주로 전신 작용의 결과인 COX-1의 억제에 기인합니다. 환자의 거의 60%, 특히 노인의 경우 임상 증상이 없으며 많은 경우 내시경 검사로 진단됩니다. 사소하지만 지속적으로 출혈하는 미란과 궤양은 체계적인 대변 손실(2~5ml/일)과 철결핍성 빈혈로 이어질 수 있습니다. 위장독성이 약간 덜함 복용 형태장용 코팅으로.

위장독성 위험인자 : 여성, 60세 이상, 흡연, 음주, 궤양 가족력, 중증 동반 심혈관 질환, 글루코코르티코이드, 면역억제제, 항응고제 복용, NSAID로 장기간 치료, 다량 또는 두 개 이상의 NSAID 동시 사용. 아세틸살리실산, 인도메타신, 피록시캄은 위장 독성이 가장 큽니다.

비스테로이드성 소염진통제의 내약성을 개선하는 방법

위장 점막을 보호하는 약물을 동시에 투여합니다. 통제된 임상 연구에 따르면, 프로스타글란딘 E2의 합성 유사체인 미소프로스톨은 위와 위궤양 모두에서 궤양 발병을 예방하는 데 매우 효과적입니다. 십이지장. 양성자 펌프 억제제 오메프라졸은 미소프로스톨과 거의 동일한 효과를 가지지만 내약성은 더 좋습니다.

NSAID 사용 전술 변경:

복용량 감소;

비경구, 직장 또는 국소 투여로 전환합니다.

장용성 제형의 처방; 유해한 영향위장관에서의 반응은 전신 반응만큼 국소적이지 않습니다.

특히 위험에 처한 환자에서 COX-2에 대한 선택성을 나타내는 NSAID의 사용.

환자에게 위궤양이 발생하려면 NSAID 중단과 특정 치료가 필요합니다. 예를 들어 류마티스 관절염에 대한 NSAID의 지속적인 사용은 미소프로스톨이나 오메프라졸 처방과 정기적인 내시경 모니터링을 통해서만 가능합니다.

NSAID가 신장에 미치는 부정적인 영향에 대한 두 가지 주요 메커니즘이 확인되었습니다.

NSAID는 신장에서 프로스타글란딘 합성을 차단함으로써 혈관 수축과 신장 혈류 악화를 유발합니다. 이로 인해 신장의 허혈성 변화가 발생하고 기능이 중단됩니다. 결과적으로 부종, 고나트륨혈증, 고칼륨혈증이 발생하고 혈청 크레아티닌 농도 및 혈압이 상승합니다. 인도메타신과 페닐부타존은 신장 혈류에 가장 중요한 영향을 미칩니다.

간질성 신장염(소위 진통성 신장병증) 및 중증 신부전 발생으로 신장 실질에 직접적인 영향을 미칩니다.

신독성 위험인자: 65세 이상, 간경변증, 과거력 신장 병리학, 혈액량 감소, NSAID의 장기간 사용, 이뇨제 병용.

혈액독성은 다음의 경우에 가장 일반적입니다. NSAID 그룹피라졸리딘 및 피라졸론, 특히 페닐부타존의 경우. 사용시 가장 심각한 합병증은 재생 불량성 빈혈과 무과립구증입니다. 페닐부타존은 예비 약물로만 처방되어야 하며, 가능하다면 단기간 처방되어야 합니다.

간독성은 주로 트랜스아미나제 및 기타 효소 활성의 변화로 구성됩니다. 심한 경우에는 황달과 약물 유발 간염이 발생합니다.

과민 반응 - 발진, Quincke 부종, 아나필락시스 쇼크, 기관지 경련. 아스피린 3요소는 비용종증 및/또는 비용종증의 조합으로 설명됩니다. 부비동, 천식 및 아세틸살리실산에 대한 완전한 불내증. 기관지 천식 환자에게는 이 약을 처방하지 않는 것이 좋습니다.

신경 독성은 인도메타신의 가장 특징적인 두통, 현기증, 반사 반응 장애로 나타납니다.

라이증후군은 바이러스 감염(인플루엔자, 수두)이 있는 어린이에게 아세틸살리실산을 처방할 때 발생합니다. 황달은 없지만 심한 뇌병증, 뇌부종 및 간 손상으로 나타나지만 콜레스테롤 농도가 높고 간 효소 활성이 증가합니다. 사망률은 매우 높습니다(최대 80%). 아세틸살리실산은 12세 미만 어린이의 바이러스 감염에 사용해서는 안 됩니다.

비스테로이드성 항염증제 사용에 대한 금기 사항

NSAID는 위장관의 미란성 및 궤양성 병변, 특히 급성기, 심각한 간 및 신장 기능 손상, 혈구감소증, 개인의 편협함 및 임신에 금기입니다. 필요한 경우 가장 안전한 사용은(출산 전은 아님!) 소량의 아세틸살리실산을 사용하는 것입니다.

할당 규칙

각 환자에 대해 가장 좋은 내약성을 지닌 가장 효과적인 약물을 선택해야 합니다. 하나의 화학 그룹에 속한 NSAID에 대한 환자의 민감도는 크게 다를 수 있으며, 약물 중 하나의 비효과성이 해당 그룹 전체의 비효과성을 나타내지는 않습니다.

치료는 최저 용량부터 시작해야 하며, 내약성이 좋으면 2~3일 후에 용량을 늘릴 수 있습니다. 최근에는 아세틸살리실산, 인도메타신, 피록시캄의 최대 복용량에 대한 제한을 유지하면서 내약성이 좋은 약물(이부프로펜)의 단일 및 일일 복용량을 늘리는 경향이 있습니다. 아세틸살리실산의 항염증 효과는 하루 4g 이상의 용량에서만 나타난다는 점을 고려해야 합니다.

장기간 치료를 위해서는 NSAID를 식사 후에 복용해야 합니다. 빠른 진통 또는 해열 효과를 얻으려면 공복에 약을 처방하고 물 한 잔을 마시는 것이 바람직합니다. NSAID는 위장관에서 가장 빠르게 흡수되므로 더 빠른 효과를 제공합니다[나프록센, 디클로페낙, 수용성(발포성) 형태의 아세틸살리실산 및 파라세타몰]. 통증을 신속하게 완화하기 위해 NSAID(디클로페낙, 케토롤락)의 비경구 투여 형태를 처방할 수도 있습니다.

NSAID를 복용하는 순간은 질병 증상(통증, 관절 경직)의 최대 심각도에 따라 결정될 수 있습니다. 일반적으로 허용되는 요법(하루 2-3회 복용)에서 벗어날 수 있으며, 이를 통해 일반적으로 더 적은 일일 복용량으로 더 큰 치료 효과를 얻을 수 있습니다.

두 가지 이상의 NSAID를 동시에 사용하는 것은 이러한 조합의 효과가 객관적으로 입증되지 않았기 때문에 부적절합니다(파라세타몰을 병용하는 경우는 예외일 수 있음).

진통 효과를 높이기 위해 다른 NSAID와 병용) 부작용의 위험이 증가합니다.

다른 약물과의 상호 작용

NSAID를 동시에 투여할 경우 간접 항응고제와 혈당강하제의 효과를 강화할 수 있습니다. 그러나 항고혈압제의 효과를 약화시키고 아미노글리코사이드, 디곡신 및 기타 일부 약물의 독성을 증가시키며 이는 임상적으로 중요한 의미를 갖습니다(표 24-3).

NSAID와 함께 처방되는 많은 약물은 NSAID의 약동학 및 약력학에 영향을 미칠 수 있습니다.

알루미늄 함유 제산제(Almagel*, Maalox*) 및 col-styramine ®은 위장관에서 NSAID의 흡수를 감소시킵니다.

글루코코르티코이드와 느리게 작용하는(기본) 항염증제(금 제제)는 NSAID의 항염증 효과를 강화합니다.

마약성 진통제와 진정제는 NSAID의 진통 효과를 강화합니다.

아세틸 살리실산(아스피린)

아세틸살리실산은 최초의 NSAID입니다. 지휘할 때 임상 시험이는 일반적으로 다른 사람들이 그 효과와 내약성을 비교하는 표준 역할을 합니다.

NSAID.

약력학

아세틸살리실산의 약력학은 다음에 달려 있습니다. 일일 복용량: 소량 - 30-325 mg - 혈소판 응집을 억제합니다. 중간 복용량 (0.5-2 g)은 진통 및 해열 효과가 있습니다. 다량(4-6g)은 항염증 효과가 있습니다. 고용량(4g 이상)에서는 요산 배설을 자극하여 세뇨관에서의 재흡수를 방해합니다.

약동학

에 잘 흡수됨 위장관. 아세틸살리실산의 반감기는 15~20분에 불과합니다. 위, 간 및 혈액의 점막에 있는 에스테라제의 영향으로 에이스에서

틸살리실산, 살리실산염이 절단되어 주요 약리 활성을 가지고 있습니다. 아세틸살리실산을 복용한 후 2시간 후에 혈액 내 살리실산 염의 최대 농도가 나타나며 반감기는 4-6시간입니다. 간에서 대사되어 소변으로 배설되며, 소변의 pH가 증가하면(예: 제산제의 경우) 배설량이 증가합니다. 다량의 아세틸살리실산을 사용하면 대사효소를 포화시켜 살리실산염의 반감기를 15~30시간으로 늘릴 수 있습니다.

상호작용

글루코코르티코이드는 아세틸살리실산의 대사와 배설을 촉진합니다. 위장관에서 아세틸살리실산의 흡수는 카페인과 메토클로프라미드에 의해 강화됩니다. 아세틸살리실산은 위 알코올 탈수소효소를 억제하여 체내 에탄올 수치를 증가시킵니다.

NLR

아세틸살리실산은 위 점막을 손상시키고 미란 및/또는 궤양을 유발할 수 있으며, 이는 종종 저용량(항혈소판제로서 75-300mg/일)으로 사용하는 경우에도 출혈로 인해 복잡해집니다. 출혈의 위험은 용량과 관련이 있습니다. 혈소판 응집 장애와 간에서의 프로트롬빈 합성 억제로 인해 출혈이 증가합니다(후자는 하루 5g 이상의 아스피린 용량 사용).

아세틸살리실산을 복용하면 피부 발진, 기관지 경련과 같은 과민 반응이 발생할 수 있습니다. 특별한 질병학적 형태가 있습니다 - 페르난드-비달 증후군("아스피린 삼중조"): 비강 및/또는 부비동 용종증, 기관지 천식 및 아세틸살리실산에 대한 완전한 불내증이 결합된 것입니다. 따라서 아세틸살리실산 및 기타 NSAID는 기관지 천식 환자에게 매우 주의해서 사용하는 것이 좋습니다.

라이증후군은 바이러스 감염(인플루엔자, 수두)이 있는 어린이에게 아세틸살리실산을 처방할 때 발생합니다. 황달은 없지만 심한 뇌병증, 뇌부종 및 간 손상으로 나타납니다. 높은 레벨콜레스테롤과 간 효소. 매우 높은 사망률(최대 80%)을 제공합니다. 따라서 아세틸살리실산은 생후 12세 미만 어린이의 급성 호흡기 바이러스 감염에 사용해서는 안 됩니다.

경미한 경우의 과다 복용 또는 중독은 이명(살리실산염의 "포화" 징후), 혼미, 청력 상실, 두통, 시각 장애, 때로는 메스꺼움 및 구토와 같은 "살리실산증" 증상으로 나타납니다. 심한 중독에서는 중추신경계 장애와 물-전해질 대사 장애가 발생합니다. 숨가쁨(호흡기 중추 자극으로 인해), 산-염기 상태 장애(처음에는 이산화탄소 손실로 인한 호흡성 알칼리증, 이후에는 조직 대사 억제로 인한 대사성 산증), 다뇨증, 고열증, 탈수증 주목된다. 심근의 산소 소비가 증가하고 심부전 및 폐부종이 발생할 수 있습니다. 가장 민감한 독성 효과 5세 미만 어린이의 살리실산염은 성인과 마찬가지로 심각한 산-염기 장애와 신경학적 증상을 나타냅니다.

표시

아세틸살리실산은 진통제, 해열제, 항혈소판제로 사용됩니다. 심근경색이나 허혈성 뇌졸중이 의심되는 경우에는 아세틸살리실산을 즉시 처방합니다. 동시에 아세틸 살리실산은 정맥의 혈전 형성에 거의 영향을 미치지 않으므로 헤파린이 선택되는 수술에서 수술 후 혈전증 예방을 위해 약물을 사용해서는 안됩니다. 아세틸살리실산은 청소년 관절염을 포함한 류마티스 관절염 치료를 위해 선택되는 약물 중 하나입니다.

디클로페낙

디클로페낙은 세계에서 널리 사용되는 NSAID 중 하나입니다. Diclofenac은 높은 항염증 활성과 장기간 사용 시 우수한 내약성을 결합하여 류마티스학에 널리 사용됩니다. 강력하고 빠른 진통 효과가 있습니다.

약동학

Diclofenac은 위장관에서 잘 흡수됩니다. 생체이용률은 50~60%이며 이는 "1차 통과" 효과로 인한 것입니다. 혈중 최대 농도는 경구 투여 후 0.5~2시간, 근육 주사 후 10~30분에 나타납니다. 반감기는 1.5~2시간이다.

NLR

디클로페낙은 일반적으로 내약성이 좋습니다. ~에 장기간 사용약물은 위장관, 특히 간에 부정적인 영향을 미칠 수 있으므로 임상 및 실험실 모니터링이 필요합니다.

멜록시캠

Meloxicam은 차세대 NSAID(선택적 COX-2 억제제)의 대표 제품입니다. 이 특성 덕분에 멜록시캄은 염증 형성에 관여하는 프로스타글란딘의 형성을 선택적으로 억제합니다. 동시에 COX-1을 훨씬 약하게 억제하므로 신장 혈류를 조절하는 프로스타글란딘의 합성, 위에서 보호 점액 생성 및 혈소판 응집에 미치는 영향이 적습니다. 이 약물은 종종 류마티스 관절염 및 골관절염 환자에게 처방됩니다.

약동학

경구 복용 시 생체 이용률은 89%이며 음식 섭취량에 좌우되지 않습니다. 혈액 내 최대 농도는 5~6시간 후에 나타납니다. 3~5일 후에 균형 농도가 형성됩니다. 반감기는 20시간으로 하루 1회 투여가 가능하다.

이부프로펜

이부프로펜은 파라세타몰과 함께 어린이를 포함하여 사용하도록 권장되는 가장 안전한 NSAID 중 하나입니다. 이 약물은 진통 및 해열 효과가 좋은 것이 특징이며 약물의 항염증 활성은 낮습니다. 진통제로 더 자주 사용되며 류마티스 관절염 및 골관절염의 경미한 경우에도 사용됩니다.

약동학

혈중 최대 농도는 섭취 후 1~2시간 후에 나타납니다. 빠르게 대사되어 몸 밖으로 배설됩니다. 반감기는 1.5~2.5시간으로 최대 8시간까지 진통, 해열 효과가 유지된다. 약물의 장점은 내약성이 좋고 부작용이 거의 발생하지 않는다는 것입니다. 위점막에 미치는 영향이 가장 적습니다.

다른 NSAID.

메타미졸

러시아와 일부에서는 개발 도상국 Metamizole(analgin)과 Metamizole 함유 제품이 널리 사용됩니다. 영국, 스웨덴, 노르웨이, 사우디아라비아, 아랍에미리트, 미국, 호주, 이스라엘, 덴마크, 네덜란드, 아일랜드, 독일, 싱가포르 등에서는 골다공증 등 부작용이 많아 메타미졸 사용을 금지하고 있다. 골수 억제, 무과립구증, 재생 불량성 빈혈, 신장(간질성 신염), 간(간염), 폐(폐포염)의 합병증 발생, 라이엘 증후군 및 스티븐스-존슨 증후군.

파라세타몰(아세트아미노펜)

파라세타몰은 중추신경계에서 프로스타글란딘의 합성을 억제합니다. 신경계말초 조직보다. 따라서 주로 "중추" 진통 및 해열 효과가 있으며 "말초" 항염증 활성은 매우 약합니다.

약동학

파라세타몰은 경구 및 직장 복용 시 잘 흡수됩니다. 혈중 최대 농도는 투여 후 0.5-2시간 후에 나타납니다. 약물은 간에서 2단계로 대사됩니다. 첫째, 시토크롬 P-450의 영향으로 중간 간독성 대사산물이 형성되고, 그런 다음 글루타티온과 접합됩니다. 투여된 파라세타몰의 3%는 신장을 통해 그대로 배설됩니다. 반감기는 2~2.5시간이다. 활동 기간 - 3-4시간.

이상 반응

파라세타몰은 가장 안전한 NSAID 중 하나로 간주됩니다. 그러나 파라세타몰을 장기간 사용하면 심각한 신장병증이 발생하여 말기 신부전으로 이어질 위험이 증가합니다. 이는 파라세타몰 대사산물, 특히 파라아미노페놀의 신독성 효과에 기초합니다. 또한 매우 많은 양을 복용할 경우 파라세타몰의 간독성에 유의해야 합니다. 성인의 경우 10g 이상, 어린이의 경우 140mg/kg 이상의 단일 용량은 심각한 간 손상을 동반한 중독을 유발합니다. 그 이유는 글루타티온 매장량의 고갈과 간독성 효과가 있는 파라세타몰 대사 중간 생성물의 축적 때문입니다.

파라세타몰 중독의 경우 강제 이뇨는 효과가 없으며 심지어 위험하며 복막 투석과 혈액 투석은 효과가 없다는 점을 명심해야합니다. 흡착제 복용, 글루타티온 기증자(아세틸시스테인), 혈장 수혈이 효과적입니다.

상호작용

위장관에서 파라세타몰의 흡수는 메토클로프라미드와 카페인에 의해 강화됩니다.

간 효소 유도제(페니토인, 바르비투르산염, 리팜피신, 페닐부타존, 삼환계 항우울제, 에탄올 등)는 파라세타몰이 간독성 대사물로 분해되는 것을 가속화하고 간 손상 위험을 증가시킵니다.

니메술리드

니메술리드는 선택적 COX-2 억제제입니다. 이와 관련하여 염증 반응 형성에 관여하는 프로스타글란딘의 형성을 선택적으로 방해하고 신장 혈류를 조절하는 프로스타글란딘의 생성과 위장 점막의 완전성에 영향을 미치지 않습니다. 트롬복산 합성을 방해하지 않으므로 혈소판 응집에 영향을 미치지 않습니다.

NLR

니메술리드를 사용하는 경우 간 트랜스아미나제의 활성 증가, 간염 및 간 이식이 필요한 급성 간부전이 발생할 위험이 상당히 높습니다. 니메술리드를 복용하면 스티븐스-존슨 증후군, 라이엘 증후군 등 알레르기 반응이 발생할 수 있습니다. 니메술리드의 사용은 여성의 생식력에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 니메술리드의 판매는 여러 국가에서 금지되어 있습니다. 유럽 ​​의약청(EMEA)은 여러 가지 제한 사항을 도입했습니다. 복용량 요법은 하루 200mg을 초과해서는 안 됩니다. 치료 과정은 15일을 초과해서는 안 됩니다.

24.6. 글루코코르티코이드의 임상약리학

글루코코르티코이드는 부신 피질에서 생성되는 호르몬입니다. 이 용어는 또한 가장 활동적인 천연 글루코코르티코이드인 하이드로코르티손의 유도체인 프레드니솔론, 덱사메타손 및 기타 약물과 같은 반합성 약물을 의미합니다.

부신 피질은 코르티손과 하이드로코르티손(코티솔)이라는 두 가지 글루코코르티코이드를 합성합니다. 코르티손은 간에서 하이드로코르티손으로 전환되는 생물학적으로 비활성인 화합물입니다. 두 천연 글루코코르티코이드는 모두 미네랄코르티코이드 활성을 가지지만 실제 미네랄코르티코이드보다 약합니다.

글루코코르티코이드의 생산은 시상하부-뇌하수체-부신 시스템에 의해 조절됩니다. 글루코코르티코이드의 합성을 조절하는 주요 기관은 시상하부이며, 이는 혈액 내 혈장 내 하이드로코르티손 농도와 스트레스에 반응합니다. 혈액 내 글루코코르티코이드 농도가 낮거나 스트레스(외상, 감염, 육체적 스트레스)가 있을 때 시상하부는 부신피질자극호르몬 방출인자(코르티콜리베린)를 생성하여 뇌하수체에서 부신피질자극호르몬(ACTH)의 방출을 자극합니다. ACTH의 영향으로 글루코코르티코이드와 미네랄코르티코이드가 부신에서 합성됩니다. 혈액 내 글루코코르티코이드가 과잉되면 시상하부는 코르티코트로핀 방출 인자 생성을 중단합니다. 따라서 시상하부-뇌하수체-부신 시스템은 음성 피드백 메커니즘에 따라 기능합니다(그림 24-2).

쌀. 24-2.시상하부-뇌하수체-부신 시스템의 기능 조절

낮 동안 부신에서 혈액으로의 글루코코르티코이드 방출은 고르게 발생하지 않지만 일주기 리듬을 따르는 8-12 자극의 형태로 발생합니다. 하이드로코르티손의 최대 분비는 이른 시간(6~8시간)에 발생하고 저녁과 밤에 급격히 감소합니다.

약동학

글루코코르티코이드는 위장관에서 잘 흡수됩니다. 혈액 내 최대 농도는 0.5-1.5 시간 후에 관찰되며 음식은 흡수 속도를 다소 늦추지만 정도는 감소하지 않습니다.

주사용 글루코코르티코이드는 다양한 에스테르 형태로 제공됩니다. 숙신산염, 헤미숙신산염 및 인산염은 수용성이며 빠르고 상대적으로 단기적인 효과를 나타냅니다. 안에 비상 상황이들은 선택 약물이며 정맥 주사로 투여됩니다. 근육 내 투여시 최대 효과는 1~2시간 후에 나타납니다.아세테이트와 아세토나이드는 미세 결정질 현탁액으로 물에 불용성이며 효과는 천천히(수 시간) 나타나며 오랜 시간(수 주) 지속됩니다. 이는 관절 내 및 관절 주위 투여용으로 고안되었습니다. 근육주사 시 천천히 흡수되어 작용이 시작되는데 1~2일, 최대 4~8일, 지속기간은 최대 4주입니다. 정맥으로 투여할 수 없습니다.

대사.글루코 코르티코이드는 비활성 대사 산물의 형성으로 간에서 생체 변형을 일으키고 반합성 대사 산물보다 자연적인 대사 산물이 더 빠릅니다. 코르티손과 프레드니손은 먼저 1차 통과 대사를 거쳐 활성 형태- 각각 하이드로코르티손과 프레드니솔론. 불소화 글루코코르티코이드(트리암시놀론, 덱사메타손, 베타메타손)는 다른 모든 것보다 더 천천히 생체 변형됩니다.

혈장에서 글루코코르티코이드는 단백질(트랜스코르틴, 알부민)에 결합하는데, 90%는 천연이고 40-60%는 반합성입니다. 이는 조직 내 반합성 글루코코르티코이드의 농도가 높고 활성이 높기 때문입니다.

비활성 글루코코르티코이드 대사산물의 배설은 신장에 의해 수행됩니다. 천연 글루코코르티코이드는 T1/2가 가장 짧고 불소화 약물은 가장 길다. 신부전의 경우 이 매개변수는 변경되지 않으며 용량 조정이 필요하지 않습니다.

약력학

세포막을 통과한 후 세포질의 글루코코르티코이드는 특정 스테로이드 수용체에 결합합니다. 활성화된 글루코코르티코이드-수용체 복합체는 세포핵을 관통하여 DNA와 결합하고 메신저 RNA의 형성을 자극합니다. RNA 번역의 결과로 리보솜에서 다양한 조절 단백질이 합성됩니다. 가장 중요한 것 중 하나는 리포코르틴(lipocortin)으로, 이는 포스포리파제 A2 효소를 억제하여 프로스타글란딘과 류코트리엔의 합성을 억제합니다. 큰 중요성염증 반응의 발달에.

글루코코르티코이드의 비게놈 작용 이론도 있는데, 이에 따르면 효과는 핵뿐만 아니라 막과 세포질 수용체를 통해 실현됩니다. 결과적으로 일부 글루코코르티코이드 효과는 특히 고용량을 정맥 내로 투여할 때 더 빨리 나타날 수 있습니다. 그러나 글루코코르티코이드의 최대 약리학적 활성은 혈액 내 최고 농도가 이미 뒤쳐진 기간 동안 발생합니다.

물과 전해질 균형.이 그룹의 약물은 원위 세뇨관의 재흡수 증가로 인해 신체에서 나트륨과 물의 배설을 늦추고 칼륨 배설(미네랄코르티코이드 활성)을 증가시킵니다. 이러한 효과는 천연 글루코코르티코스테로이드(코르티손 및 하이드로코르티손)의 특징이며, 반합성 스테로이드(프레드니손, 프레드니솔론, 메틸프레드니솔론)의 특징은 적습니다. 불소화 약물인 트리암시놀론, 덱사메타손 및 베타메타손에는 미네랄코르티코이드 활성이 없습니다.

탄수화물 대사.간에서 포도당 생성의 자극으로 인해 혈당 농도가 증가하고 포도당에 대한 막 투과성이 감소합니다. 당뇨병과 스테로이드 당뇨병이 발생할 수 있습니다.

단백질 대사.특히 피부, 근육 및 뼈 조직에서 합성을 억제하고 단백질 분해 과정을 증가시킵니다. 이는 체중 감소, 근육 약화, 피부 및 근육 위축, 튼살, 출혈 및 느린 상처 치유로 나타납니다.

지방 대사.쿠싱코이드 유형에 따른 피하 지방의 재분배(이센코-쿠싱 증후군: 달 모양의 얼굴, 뇌하수체형 비만, 다모증, 혈압 상승, 월경통, 튼살). 이는 사지 조직에서 지방 분해가 우세하고 가슴, 목, 얼굴 및 어깨 거들 조직에서 지방 생성이 우세하기 때문입니다.

칼슘 대사.글루코코르티코이드는 장에서 칼슘 흡수를 감소시키고 뼈 조직에서 칼슘의 방출을 촉진하며 소변으로의 배설을 증가시킵니다. 결과적으로 골다공증, 저칼슘혈증, 고칼슘뇨증이 발생할 수 있습니다.

심혈관 시스템.글루코코르티코이드는 카테콜아민에 대한 아드레날린 수용체의 민감도를 증가시키고 안지오텐신 II의 승압 효과를 향상시킵니다. 모세혈관 투과성을 감소시키고 정상적인 세동맥 긴장도와 심근 수축성을 유지합니다. 부신 기능 부전으로 인해 심박출량이 감소하고 세동맥이 확장되며 아드레날린에 대한 반응이 약해집니다. 미네랄코르티코이드 결핍으로 인한 저혈량증과 함께 이러한 변화는 혈관 붕괴로 이어질 수 있습니다.

항염증 효과.글루코코르티코이드는 염증의 모든 단계를 억제합니다. 항염증 효과에는 많은 요인들이 중요합니다: 포스포리파제 A의 억제 및 프로스타글란딘 및 류코트리엔 형성의 관련 중단, 리소좀 막의 안정화, 모세혈관 투과성 감소, 호중구 및 대식세포가 염증 부위로 이동하는 것을 억제 , 섬유아세포 증식 및 콜라겐 합성 억제, 림프구 및 대식세포에 의한 사이토카인 형성 억제.

면역조절 및 항알레르기 효과.글루코코르티코이드는 장기 및 조직 이식에 사용되는 림프 조직 및 세포 면역의 증식을 억제합니다. 이 약물은 T 림프구의 형성을 억제하고 동역학을 방해하여 세포 독성 활성을 감소시키고 면역 글로불린과 비만 세포 및 대 식세포의 상호 작용을 방지하여 생물학적 활성 물질의 방출을 억제합니다.

피.글루코코르티코이드는 림프구 감소증, 단구 감소증, 호산구 감소증을 유발하지만 적혈구와 혈소판 형성을 자극합니다.

글루코코르티코이드를 1회 복용한 후에도 호중구 백혈구증가증이 동시에 발생하면서 림프구, 단핵구, 호산구, 호염기구의 수가 감소합니다. 혈액의 최대 변화는 4~6시간 후에 관찰되고, 초기 상태는 24시간 후에 회복되며, 장기간의 글루코코르티코이드 투여를 마친 후에도 혈액의 변화는 1~4주 동안 지속될 수 있습니다.

내분비 계.글루코코르티코이드 투여에는 부정적인 피드백으로 인해 시상하부-뇌하수체-부신 시스템이 억제됩니다. 글루코코르티코이드를 장기간 사용하거나 지속성 약물을 처방하면 억제가 더욱 뚜렷해집니다.

글루코 코르티코이드는 합성을 직접 억제하고 뇌하수체에 의한 황체 형성 호르몬 생성을 감소시켜 성 호르몬 생성을 감소시킵니다.

약물이상반응

글루코코르티코이드를 전신 투여하면 다양한 ADR이 발생할 수 있습니다(표 24-4). 일반적으로 발생 위험은 복용량과 약물 사용 기간이 증가함에 따라 증가합니다.

면역 _나 결핵 및 기타 감염의 강화

글루코코르티코이드(예: 대체 요법), 흡입 및 관절내 투여를 사용하는 현대적인 방법은 ADR 발생률을 줄일 수 있을 뿐만 아니라 치료 효과를 높일 수 있습니다. 그러나 어떤 치료를 하든 ADR 발생에 대한 모니터링이 필요합니다(체중, 혈압, 혈액 전해질 구성, 위장관 상태, 근골격계, 시력 기관, 혈액 및 소변의 포도당 농도 결정, 감염성 합병증의 발병 모니터링).

세균 감염(보통 폐렴이나 패혈증 형태)이 가장 자주 발생합니다. 주요 병원체는 포도상 구균과 장내 그람 음성균이므로 경험적 항균 요법을 선택할 때 고려해야합니다.

결핵.투베르쿨린 검사가 양성인 환자는 중증 결핵이 발생할 위험이 있으므로 글루코코르티코이드를 장기간 치료하는 동안 예방 목적으로 이소니아지드를 복용해야 합니다.

바이러스 감염.글루코코르티코이드의 사용은 바이러스 감염의 전파 위험을 증가시킵니다. 아픈 사람과 접촉한 경우 수두또는 대상포진, 이전에 질병을 앓지 않은 환자는 48시간 이내에 특정 면역글로불린을 투여받아야 합니다. 글루코코르티코이드 투여 기간이 2주를 초과하는 경우 생 바이러스 백신의 사용은 권장되지 않습니다.

이차성 부신 부전.잠재적으로 생명을 위협할 수 있는 글루코코르티코이드 복용으로 인한 가장 심각한 합병증에는 글루코코르티코이드를 장기간 사용하여 시상하부-뇌하수체-부신 시스템이 억제된 결과인 이차 부신 부전이 포함됩니다.

억압의 위험 요인

시상하부-뇌하수체-부신 시스템

정량.생리학적 용량(성인의 경우 2.5-5mg/일 프레드니솔론 또는 10-30mg/일 하이드로코르티손)으로 글루코코르티코이드를 복용할 때 시상하부-뇌하수체-부신 억제

시스템이 안 되고 있어요. 고용량에서는 1~2주 후에 부신 피질의 기능 장애가 나타나며 이후 위축이 발생할 수 있습니다.

치료 기간.최대 10일 동안(프레드니솔론 40mg/일 이하의 용량) 시상하부-뇌하수체-부신 시스템을 크게 억제할 위험이 없습니다. 몇 주 동안 복용하면 부신 위축이 발생합니다. 피질이 가능합니다.

수령 시간.글루코코르티코이드 생산의 일주기 리듬을 고려해야 합니다(아침에 20mg을 복용하는 것보다 저녁에 5mg의 프레드니솔론을 복용하는 것이 더 위험합니다).

약물의 종류.시상하부-뇌하수체-부신 시스템의 억제는 불소화 글루코코르티코이드(트리암시놀론, 덱사메타손, 베타메타손)를 가장 오래 복용할 때 더욱 두드러집니다.

금단증후군 클리닉.금단 증후군의 심각도는 부신 피질 기능의 보존 여부에 따라 달라집니다. 경미한 경우에는 전신쇠약, 피로, 식욕부진, 근육통, 기저 질환의 악화, 체온 상승. 심한 경우(특히 심한 스트레스를 받는 경우)에는 구토, 허탈, 경련을 동반하는 전형적인 애디슨 위기가 발생할 수 있습니다. 글루코코르티코이드를 투여하지 않으면 환자는 급성 심혈관 부전으로 빠르게 사망합니다.

이차성 부신 부전을 예방하기 위한 조치:

응급 상황 및 특별한 적응증을 제외하고 24시간 주기 리듬에 따라 글루코코르티코이드를 처방하는 것이 좋습니다.

가능한 한 광범위하게 대체 요법을 사용할 필요가 있습니다.

치료 과정이 10일 이상 지속되면 글루코코르티코이드를 중단하고 점차적으로 용량을 줄입니다. 철수 모드는 사용 기간에 따라 다릅니다. 몇 주에서 몇 달 동안 3-5일마다 프레드니솔론 2.5-5mg(또는 이에 상응하는 양의 다른 약물)씩 복용량을 줄이는 것이 허용됩니다. 장기간 사용하면 1-3주마다 2.5mg씩 복용량을 더 천천히 줄여야 합니다.

2주 이상 글루코코르티코이드 복용을 중단한 후 1.5~2년간 환자의 상태를 관찰한다. 스트레스가 많은 상황. 필요한 경우 글루코코르티코이드로 보호 요법을 제공합니다.

다른 약물과의 상호 작용

글루코코르티코이드의 효과는 에리스로마이신(간에서 글루코코르티코이드의 대사를 느리게 함), 살리실산염(글루코코르티코이드의 비단백질 결합 분율을 증가시킴) 및 에스트로겐을 병용 투여하면 강화됩니다.

글루코코르티코이드의 효과는 미세소체 간 효소 유도제(페노바르비탈, 페니토인, 리팜피신)에 의해 약화됩니다.

글루코코르티코이드는 항응고제, 항당뇨병제, 항고혈압제의 효과를 약화시킵니다.

글루코코르티코이드는 테오필린, 교감신경흥분제, 면역억제제 및 NSAID의 효과를 강화합니다.

글루코 코르티코이드 사용에 대한 적응증

글루코코르티코이드 처방에는 근본적으로 다른 세 가지 처방이 있습니다.

대체 요법.모든 병인의 부신 기능 부전을 위해 생리학적 용량으로 글루코코르티코이드를 사용합니다. 코르티손 또는 하이드로코르티손은 일주기 리듬을 고려하여 투여됩니다(아침에 2/3, 저녁에 1/3). 다른 약물은 하루에 한 번 아침에 처방됩니다.

억제 요법.약리학적(생리학적 초과) 용량으로 부신 생식기 증후군 1에 글루코코르티코이드를 사용하면 ACTH 분비가 억제되고 부신 피질에 의한 안드로겐 과다 분비가 감소합니다. 코르티손 또는 하이드로코르티손의 일일 복용량의 1/3은 일반적으로 아침에 투여되고, 복용량의 2/3는 저녁에 투여됩니다.

약력학적 치료.글루코코르티코이드의 가장 일반적인 사용은 전신용과 국소용으로 구분됩니다. 전신 요법에서 글루코코르티코이드는 항염증, 항알레르기, 면역억제 및 항쇼크 효과를 바탕으로 처방됩니다. 전신 약력학 치료에서는 환자 상태의 중증도에 따라 다양한 투여 경로와 약물 투여 방법을 사용할 수 있습니다(표 24-5). 평균 작용 기간을 갖는 가장 선호되는 약물은 프레드니손, 프레드니솔론, 메틸프레드니솔론입니다(표 24-6).

1 부신생식기 증후군은 부신과 성호르몬의 과다분비와 관련이 있습니다.

표 24-6.글루코코르티코이드의 비교 활성

지속성 약물은 단기간 처방되어야 합니다. 덱사메타손에는 몇 가지 특별한 사용 적응증이 있습니다. 세균성 뇌수막염, 뇌부종, 미숙 신생아의 호흡곤란 증후군 예방(덱사메타손은 폐 폐포의 계면활성제 합성을 자극함), 백혈병(급성 림프구성 백혈병에서 프레드니솔론을 덱사메타손으로 대체하면 중추신경계 손상 발생률이 크게 감소합니다).

장기치료의 원칙

중간 정도의 작용 기간을 갖는 글루코코르티코이드를 사용하는 것이 바람직합니다.

연령이나 체중보다는 질병의 성격과 치료에 대한 환자의 반응에 따라 개별 용량 선택이 필요합니다.

원하는 효과를 얻은 후 임상적 안정성을 보장할 수 있는 최소 용량까지 점차적으로 용량을 줄입니다.

글루코 코르티코이드 분비의 생리적 일주기 리듬을 고려하면 대부분의 경우 약물은 아침 1 회 복용량으로 처방되어야하며 아침에 2/3-3/4 복용량을 처방하고 나머지는 정오 무렵에 처방하는 것이 가능합니다 . 이 투여 요법은 아침에 이 시스템이 외인성 글루코코르티코이드의 억제 효과에 가장 덜 민감하기 때문에 시상하부-뇌하수체-부신 시스템의 억제 위험을 감소시킵니다.

환자를 대체 요법으로 전환하는 것은 상태가 안정된 경우에만 가능합니다.

대체 요법

대체 요법은 글루코코르티코이드를 격일로 1회 용량으로 처방하는 것으로 구성되며, 이는 대체 요법으로 전환하기 전에 투여한 것보다 2배 더 많아야 합니다.

이 방법의 가장 큰 장점은 시상하부-뇌하수체-부신 축의 억제가 적어서 부신 부전이 발생할 위험이 줄어든다는 것입니다.

환자는 상태가 안정된 후에 점진적으로 교대 요법으로 전환됩니다. 이 처방 요법에는 평균 작용 지속 시간을 가진 글루코 코르티코이드 (프레드니솔론, 메틸 프레드니솔론, 프레드니손) 만 적합하며 1 회 복용 후 시상 하부-뇌하수체-부신 시스템이 12-36 시간 동안 억제됩니다. , 덱사메타손, 베타메타손)은 사용할 수 없으므로 처방해도 격일로 시상 하부-뇌하수체-부신 시스템 억제 위험이 감소하지 않습니다.

대체요법은 혈액질환 치료에 충분히 효과적이지 못하며, 궤양성 대장염, 악성 종양, 심각한 상태.

펄스 요법

펄스 요법은 초고용량의 글루코코르티코이드를 단기간 투여하는 것으로 구성됩니다. 메틸프레드니솔론의 최소 미네랄코르티코이드 효과, 위장관 및 중추신경계에 대한 효과가 프레드니솔론보다 약하기 때문에 펄스 요법을 시행할 때 선택되는 약물입니다. 일반적으로 메틸프레드니솔론은 1일 1~2g을 1일 1회 3~5일 동안 정맥 투여합니다.

펄스 요법의 적응증은 심각하고 생명을 위협하는 질병, 주로 전신성 콜라겐증(전신성)입니다.

홍반성 루푸스, 혈관염, 내장 병변이 있는 중증 류마티스 관절염, 중증 강직성 척추염). 펄스 요법은 혈소판 감소성 자반증, 급성 척수 손상, 다발성 경화증에도 사용됩니다.

가장 심각한 형태의 류마티스 질환(루푸스 신염, 중추신경계의 루푸스 병변, 류마티스 혈관염, 전신 괴사성 혈관염)이 있는 환자의 경우, 펄스 요법을 세포증식억제제(시클로포스파미드)와 병용해야 합니다.

글루코코르티코이드 사용에 대한 금기 사항은 상대적이므로 장기 치료를 계획할 때 고려해야 합니다.

당뇨병(불소화 글루코코르티코이드는 특히 위험합니다)

정신 질환, 간질;

위와 십이지장의 소화성 궤양;

중증 골다공증;

심한 고혈압.

응급 상황에서는 금기사항을 고려하지 않고 글루코코르티코이드를 투여합니다.

글루코코르티코이드는 태반을 통해 잘 침투합니다. 천연 및 비불소화 반합성 약물은 일반적으로 태아에게 안전하며 쿠싱 증후군의 자궁내 발달 및 시상하부-뇌하수체-부신 시스템의 억제를 유발하지 않습니다. 불소화 글루코코르티코이드를 장기간 복용하면 기형을 포함한 원치 않는 반응을 일으킬 수 있습니다.

글루코코르티코이드는 미숙아의 호흡 곤란 증후군을 예방하는 데 사용됩니다. 일반적으로 오래 지속되는 약물이 처방되며 가장 흔히 덱사메타손이 처방됩니다. 임신 34주까지, 출산 예정일 24~48시간 전에 산모에게 근육주사로 투여합니다.

지난 1.5~2년 동안 글루코코르티코이드를 복용해 온 분만 중인 여성은 급성 부신 부전을 예방하기 위해 하이드로코르티손 헤미숙시네이트* 100mg을 6시간마다 추가로 투여해야 합니다.

모유 수유 시 프레드니솔론 5mg에 해당하는 저용량 글루코코르티코이드가 아기에게 잘 침투하지 않아 아기에게 위험을 초래하지 않습니다. 모유. 더 고용량약물과 장기간 사용은 어린이의 시상하부-뇌하수체-부신 계통의 성장 지연과 우울증을 유발할 수 있습니다.

글루코코르티코이드의 국소 적용

글루코코르티코이드를 국소적으로 사용하면 병리학적 초점에 고농도의 약물을 생성하고 바람직하지 않은 전신 반응이 발생할 위험을 크게 줄일 수 있습니다. 주제별 옵션:

흡입(폐 또는 비강으로);

관절내, 관절주위;

피내(상처로);

경막 밖의;

강내(심낭내, 흉막내);

직장;

외부(피부, 눈, 귀).

관절내 주사.관절 내 및 관절 주위 투여에는 수불용성 주사용 제제가 사용됩니다. 이는 윤활막과 윤활액에 고농도의 글루코코르티코이드를 생성하여 전신 효과의 가능성을 최소화하면서 최대의 국소 항염증 효과를 보장합니다.

관절 내 투여에 대한 적응증.류마티스 관절염, 건선성 관절염, 강직성 척추염, 라이터병. 관절 내 투여는 단일 또는 소수 관절염에 사용되며 다발성 관절염의 경우 하나 이상의 관절의 심한 염증에 사용됩니다.

효과 지속 기간은 사용하는 약물의 종류에 따라 다르며 1~3주 정도입니다. 많은 경우, 치료 효과는 환자의 개별 반응에 따라 달라질 수 있으며 최대 몇 개월까지 지속될 수 있습니다.

금기 사항.감염성 관절염, 심한 관절 파괴, 심각한 골다공증, 관절내 골절, 관절주위 봉와직염, 골수염, 세균성 심내막염, 패혈증, 혈액 응고 병리.

글루코코르티코이드의 관절주위 투여관절의 통증과 기능 장애를 수반하는 다른 약물로 치료할 수 없는 관절 주위 조직의 지속적인 염증성 질환에 바람직합니다.

표시.관절낭염, 건질염, 활액낭염, 상과염, 족저근막염, 팔뚝터널증후군.

관절 주위 투여의 경우, 하이드로코르티손 아세테이트*(5-25mg)를 사용하는 것이 좋습니다. 그 이유는 효과가 더 짧고 부정적이기 때문입니다.

결합 조직 대사(단백질 합성 장애)에 대한 유의미한 효과는 다른 약물에 비해 덜 뚜렷합니다.

NLR.통증, 염증 과정의 일시적 악화, 감염, 피부의 국소 위축 및 탈색, 관절의 퇴행성 변화, 무균성 뼈 괴사, 누관 형성(약물 결정이 바늘을 따라 남아 있는 경우), 힘줄 또는 신경 줄기 손상.

ADR 예방.무균 및 방부제의 엄격한 준수, 얇은 바늘 사용, 국소 마취제, 시술 후 1-2일 동안 관절 휴식, 3개 이하의 관절에 동시 주사, 동일한 관절에 대한 주사 간 가능한 가장 긴 간격.

코르티손- 생물학적으로 불활성인 천연 글루코코르티코이드 제제. 간에서 활성화되어 하이드로코르티손으로 전환됩니다. 단기적인 효과가 있습니다. 주로 사용 대체 요법정상적인 간 기능을 가진 환자의 부신 기능 부전.

프레드니솔론임상에서 가장 자주 사용되며 표준 약물로 간주되는 합성 글루코코르티코이드. 평균 작용 지속 시간을 갖는 글루코코르티코이드를 의미합니다.

메틸프레드니솔론프레드니솔론에 비해 글루코코르티코이드 활성이 약간 더 높고(20%) 미네랄코르티코이드 효과가 최소화되며 바람직하지 않은 반응(특히 정신 변화, 식욕 변화, 궤양 유발 효과)을 일으킬 가능성이 적습니다. 펄스 요법을 수행할 때 선호됩니다.

덱사메타손하이드로코르티손의 불소화 동족체입니다. 가장 강력한 글루코코르티코이드 중 하나: 글루코코르티코이드 활성이 프레드니솔론보다 7배 더 강력합니다. 미네랄코르티코이드 효과가 없습니다. 시상하부-뇌하수체-부신 계통의 심한 우울증, 탄수화물, 지방, 칼슘 대사의 심각한 장애, 정신 자극 효과를 유발하므로 장기간 처방하지 않는 것이 좋습니다. 이 약물에는 세균성 수막염과 같은 몇 가지 특별한 사용 적응증이 있습니다. 뇌 부종; 안과(각막염, 포도막염 등); 화학요법 중 메스꺼움 및 구토의 예방 및 치료; 알코올 중독의 중증 금단 증후군 치료; 미숙아의 호흡 곤란 증후군 예방(덱사메타손은 폐 폐포에서 계면활성제 합성을 자극함); 백혈병(프레드니솔론을 덱사메타손으로 대체)

급성 림프구성 백혈병은 중추신경계 손상 발생률을 크게 감소시킵니다.

24.7. 류마티스 관절염의 기본 치료를 위한 약물의 임상 약리학

금 화합물

금 화합물은 관절 염증을 크게 억제하지 못하는 경우 일반적으로 NSAID에 추가로 처방됩니다. 아우로티오말산나트륨* 3 및 아우로티오글루코스* 3은 비경구로 투여됩니다.

금 제제는 T 림프구에 영향을 주어 활성화 및자가 면역 반응의 발달을 방해하며 일주일에 한 번 근육 내 투여됩니다.

금 제제로 류마티스 관절염을 치료하는 효과는 메토트렉세이트와 비슷합니다. 장점은 상당한 면역억제가 없고 병발성 감염이 발생할 위험이 낮다는 것입니다. 그러나 금 제제는 중단이 필요한 많은 ADR을 유발합니다.

간, 신장, 임신 및 혈액 질환의 심각한 기능 장애가있는 경우 금 제제를 금기합니다.

금 제제로 치료하는 동안 소변 구성, 헤모글로빈 농도, 백혈구 수, 백혈구 수 및 혈소판 수를 모니터링해야합니다. 이 연구는 각 약물 주사 전 한 달 동안 반복되고 그 다음에는 1-2주마다 반복됩니다.

NLR.가려움증, 피부염, 구내염, 단백뇨, 무과립구증, 혈소판 감소증, 재생 불량성 빈혈, 설사, 간염, 폐렴.

ADR이 발생하면 금 제제 치료가 중단됩니다. ADR의 증상이 경미한 경우(가벼운 가려움증 또는 단독 피부 발진), 2주 후에 치료를 주의 깊게 재개할 수 있습니다.

중대한 합병증이 있는 경우, 디메르카프롤(금을 결합하는 약물) 2.5mg/kg의 용량을 처음 2일 동안은 하루 최대 4~6회 근육 내 투여하고, 이후 5~7일 동안은 하루 2회 투여합니다.

아우로티오말레이트* 3을 복용할 때, 특히 빛 속에 보관하면 단기적인 반응이 나타날 수 있습니다: 안면 홍조, 빈맥, 투여 후 몇 분 후에 실신. 그런 경우는

유사한 반응을 일으키지 않는 다른 금 화합물 인 aurothioglucose *의 사용으로 전환해야합니다. 경구 투여를 위한 금 제제는 auranofin®입니다.

페니실라민

금 제제의 내약성이 낮거나 효과가 충분하지 않은 경우 페니실라민이 처방되며 이는 효과와 내약성이 현저히 떨어집니다.

페니실라민 치료를 중단하게 만드는 ADR(최대 40%)은 금 치료보다 더 자주 나타납니다. 페니실라민은 골수 조혈을 억제하고 단백뇨, 신증후군, 담즙정체 황달 및 기타 심각한 합병증(중증근육무력증, 천포창, 굿파스쳐 증후군, 다발근염, 루푸스 유사 증후군)을 유발할 수 있습니다. 피부 발진그리고 미각 장애. 이러한 합병증의 첫 징후가 나타나면 치료를 중단해야 합니다. 예외적으로 미각 장애는 저절로 해결될 수 있습니다. 치료 시작 전과 복용 중 2~4주마다 소변검사와 혈소판 수치를 포함한 혈액검사를 해야 한다.

어린이의 경우 심각한 부작용으로 인해 금과 페니실라민 제제가 널리 사용되지 않습니다.

5-아미노살리실산의 유도체

괴사성 궤양성 장염 치료에 사용되는 설폰아미드 계열 약물(설파살라진, 메살라진)은 결합 조직 질환(류마티스 관절염)에도 처방됩니다. 페니실라민에 비해 효과는 떨어지지 않지만 내약성은 우수합니다.

약물의 작용은 메토트렉세이트와 유사한 엽산의 길항작용 및 항사이토카인 작용과 연관되어 있습니다.

NLR.메스꺼움, 구토, 호중구 감소증, 용혈, 간염 및 피부 발진.

설파살라진과 메살라진 사이에는 유효성과 내약성 측면에서 큰 차이가 없습니다. 그러나 일부 환자는 이들 약물 중 하나를 다른 약물보다 더 잘 견딜 수 있습니다.

아미노퀴놀린 약물

말라리아 예방약(클로로퀸, 하이드록시클로로퀸)은 내약성이 좋아 자주 사용되지만,

사실 이것들은 그 중에서 가장 약하다. 기본자금전신 결합 조직 질환의 치료.

약물의 효과는 약한 세포 독성과 대식세포 기능의 억제로 인해 발생합니다. 3~6개월 연속 사용 후 효과가 천천히 나타나기 때문에 관절 증후군의 증상이 최소인 환자에게 사용할 수 있습니다.

이상반응(ADR)은 경미하고 드물다. 피부염, 근육병증, 각막혼탁 등은 일반적으로 가역적이다. 시력에 대한 첫 번째 불만이 발생하면 약물이 중단됩니다. 하이드록시클로로퀸은 내약성이 더 좋습니다.

24.8. 임상약리학

세포정지제 및 면역억제제

악성 신생물의 화학요법에 사용되는 많은 약물은 면역억제 효과가 있으며 이식 및 자가면역 질환 치료에 사용될 수 있습니다. 세포증식억제제는 유사한 작용 메커니즘과 B세포 및 T세포 클론 활성화를 모두 차단하는 능력을 공유합니다. 가장 널리 사용되는 약물로는 아자티오프린, 마이코페놀레이트 모페틸, 사이클로포스파미드, 메토트렉세이트 등이 있습니다. 클로람부실, 빈크리스틴, 빈블라스틴, 닥티노마이신과 같은 기타 항종양 세포증식억제제는 면역억제제로 처방되지 않습니다.

오래된 세포증식억제제(아자티오프린, 시클로포스파미드, 메토트렉세이트)는 많은 조직과 기관의 세포에 영향을 미치는 것이 특징이며, 새로운 약물(미조리빈*, 마이코페놀레이트 모페틸, 브레퀴나르 나트륨*)은 면역 능력이 있는 세포에 더 선택적인 효과가 있습니다.

사이클로스포린 T 림프구를 활성화시킵니다. 현재 이 약물은 이식학 및 특정 자가면역 질환 치료에 가장 일반적으로 사용됩니다.

약동학.경구 복용 시 사이클로스포린의 생체 이용률은 20~50%입니다. 지방이 많은 음식은 약물을 연질 젤라틴 캡슐에 담아 복용할 때 생체 이용률을 감소시키며 마이크로에멀젼으로 투여되는 사이클로스포린의 흡수에는 영향을 미치지 않습니다. 경구 투여 후 1.3~4시간 후에 최고 농도에 도달합니다. 사이클로스포린은 지방에 대한 용해도가 좋기 때문에 체내에 고르게 분포됩니다(분포량 -

13 l/kg), 특히 약물 농도가 혈장 농도를 초과하는 간, 폐, 신장, 췌장, 비장, 지방 조직, 림프절에서 발생합니다. 사이클로스포린은 태반 장벽을 통과하여 양수에서 검출되기는 하지만 혈액뇌관문을 통해 모유로 잘 침투하지 못합니다. 약물의 50-60%는 적혈구에 축적되고, 10-20%는 백혈구에 축적되며, 나머지는 혈장 지단백질에 결합하고, 그보다 적은 정도는 알부민에 결합합니다. T 1/2 -6시간 이 약물은 주로 담즙으로 배설되는 30개 이상의 대사산물을 형성하여 간에서 생체 변형을 겪습니다. 간 기능이 손상된 환자와 노인 환자에서는 제거가 감소됩니다.

약력학.사이클로스포린은 CD4 T 림프구의 활성을 선택적으로 억제하고, T 림프구의 활성화에 관여하는 단백질의 기능과 사이토카인(IL-2) 합성을 암호화하는 유전자의 발현을 방해함으로써 항원 및 조절 자극에 대한 세포 반응의 초기 단계를 억제합니다. , IL-3, IL-4, TNF). 사이클로스포린은 또한 주화성을 억제합니다. 단핵 식세포, 항원 제시 세포막의 주요 조직 적합성 복합체의 클래스 II 항원 발현.

표시.사이클로스포린은 단독 요법으로 또는 글루코코르티코이드와 병용하여 이식 거부(신장, 심장, 간 및 기타 장기 이식 중)를 예방하기 위한 주요 약물로 남아 있습니다. 또한 베체트 증후군, 내인성 포도막염, 건선, 아토피성 피부염, 류마티스 관절염, 크론병(궤양성 대장염의 일종)과 같은 자가면역 질환에도 처방됩니다.

NLR.사이클로스포린은 신독성 효과가 있어 종종 약물을 중단해야 합니다. 고혈압, 간독성, 신경 독성, 다모증, 치은 증식 및 소화 불량 증상이 덜 자주 발생합니다.

다른 약물과의 상호 작용.사이클로스포린은 시토크롬 P-450에 영향을 미쳐 많은 약물과 상호작용합니다. 사이클로스포린의 농도는 바르비투르산염, 카르바마제핀, 리팜피신, 설폰아미드 및 페니토인에 의해 감소됩니다. 암포테리신 B, 에리스로마이신, 케토코나졸, 글루코코르티코이드, 일부 칼슘 길항제(베라파밀, 딜티아젬), 독시사이클린을 동시에 투여하면 사이클로스포린의 농도가 증가합니다. 메토클로프라미드는 사이클로스포린의 흡수를 증가시킵니다.

아자티오프린

6-머캅토퓨린의 합성 유도체. 아자티오프린의 면역억제 효과는 세포독성 효과보다 더 강합니다.

약동학.경구 복용 시 생체 이용률은 약 20%입니다. 약물의 최대 농도는 1-2시간 후에 도달하며 간, 내장 조직, 신장, 폐, 비장 및 근육 조직에서 가장 높은 농도가 생성됩니다. 이 약물은 빠르게 생체 변형되며 반감기가 매우 다양합니다(평균 약 5시간). 아자티오프린과 그 대사산물은 신장으로 배설됩니다.

약력학. Azathioprine은 DNA 합성의 파괴로 인해 빠르게 분열하는 모든 세포와 T-림프구의 증식을 B-림프구보다 더 크게 억제합니다. 아자티오프린은 유사분열 중 세포에 손상을 주는 효과가 있으므로 항원 투여 전후 모두 효과적입니다.

표시.장기 이식(주로 신장) 동안 사이클로스포린이나 글루코코르티코이드와 병용하거나 단독요법으로 이식 거부반응을 예방합니다. 아자티오프린은 일부 자가면역 질환(중증 류마티스 관절염, 글루코코르티코이드에 난치성)에 대한 예비 약물로 간주됩니다.

NLR.골수억제(백혈구감소증, 혈소판감소증), 위장관 반응, 간독성, 탈모증, 감염에 대한 감수성 증가, 돌연변이 유발성, 발암성.

다른 약물과의 상호 작용.알로푸리놀과 병용투여 시 아자티오프린의 독성이 증가합니다. 이들 약물을 동시에 처방할 필요가 있는 경우에는 아자티오프린의 용량을 25~35% 감량해야 한다.

시클로포스파미드

약동학.경구 복용 시 흡수가 잘 되며 생체 이용률은 75% 이상입니다. 혈장 단백질 결합은 낮고 간에서 대사됩니다. 최고 농도는 2~3시간 후에 도달합니다. T 1/2 3~12시간 주로 대사체 형태로 신장에서 배설되며 5~25%는 변하지 않습니다.

약력학.시클로포스파미드는 증식 중인 세포와 휴면 중인 세포 모두의 DNA 합성을 억제하고 B 및 T 림프구의 활성을 억제합니다. 이는 B 림프구에 더 큰 영향을 미치므로 항체 생성 활성에 영향을 미칩니다.

표시.골수 이식. 사이클로포스파미드는 저용량으로 다음과 같은 자가면역 질환 치료에 사용됩니다.

전신성 홍반성 루푸스, 베게너 육아종증, 특발성 혈소판 감소성 자반증, 류마티스 관절염, 피부근염 등이 있습니다.

NLR.다량을 처방하는 경우 출혈성 방광염, 심장 독성, 심한 범혈구 감소증, 감염 및 독성 신장 손상이 발생할 수 있습니다. 빈혈과 혈소판 감소증은 덜 자주 발생합니다. 아나필락시스 반응, 출혈성 대장염, 간염, 구내염은 극히 드물게 발생합니다.

다른 약물과의 상호 작용.시클로포스파미드는 다른 골수독성 약물에 의한 골수 억제를 강화합니다. 사이클로포스파마이드를 독소루비신과 함께 사용하면 심장 독성이 증가할 수 있으며, 아자티오프린, 클로람부실, 글루코코르티코이드 및 사이클로스포린과 동시에 사용하면 간독성이 증가할 수 있습니다.

메토트렉세이트

약동학.혈중 최대 농도는 경구 투여 후 1~4시간, 정맥 투여 후 40분에 도달합니다. 생체 이용률은 60~70%입니다. T 1/2 -10시간 주로 신장으로 배설됩니다. 약물의 일부는 단백질과 결합하여 최대 1개월 동안 조직에 남아 있을 수 있습니다.

약력학.다량의 메토트렉세이트를 사용하면 엽산 의존성 효소, 퓨린 합성이 억제되고 그에 따라 증식하는 세포가 사망하여 주로 세포 독성 효과가 발생합니다.

중소용량으로 처방될 경우, 염증성 사이토카인의 합성 억제, 활성화된 T-림프구의 세포사멸 유도 및 호중구 운동성 억제의 결과로 약물의 면역억제 효과가 우세합니다. 메토트렉세이트는 또한 면역 체계의 체액 성분을 억제하고 클래스 G, M 및 A의 면역글로불린 농도를 감소시킵니다.

표시.류마티스 관절염 치료를 위한 2차 약제입니다. 표준 치료법에 불응하는 건선, 건선성 관절염, 피부근염 치료에 처방됩니다.

NLR.메스꺼움, 구토, 식욕 부진, 설사, 트랜스아미나제 활성 증가. 메토트렉세이트를 장기간 사용하면 환자의 40%가 용량 의존적 간독성을 경험합니다. 가능한 개발간 섬유증 및 간경변. 골수억제, 폐렴, 아나필락시스 등이 나타날 수 있다. 기형 유발 및 발암 효과가 있습니다.

다른 약물과의 상호 작용. 메토트렉세이트는 다른 약물의 간독성을 증가시킵니다. 페닐부타존과 병용하면 골수 억제 위험이 증가합니다. 페니실린과 프로베네시드*는 혈장 내 메토트렉세이트 농도를 증가시키고 페니토인은 감소시킵니다. 피리메타민, 트리암테렌, 트리메토프림을 동시에 투여하면 메토트렉세이트의 독성 효과가 증가할 수 있습니다.

24.9. 단클론 항체 제제의 임상 약리학

NSAID, 글루코코르티코이드 및 전통적인 면역억제제를 사용한 전통적인 치료는 류마티스 관절염 환자의 25~50%에서 효과가 없으며 질병의 활동을 감소시키지 않으며 환자의 골연골 파괴 및 장애 진행을 예방하지 못합니다. 질병 발병의 주요 사이토카인은 단핵구, 대식세포, 섬유아세포 및 T-B 림프구에 의해 생성되는 종양 괴사 인자-알파로 간주됩니다. 만성 염증의 발생, 연골과 뼈의 파괴, 뼈의 질량 손실을 유발하고 염증 반응의 매개체 역할을 하며 면역 체계의 조절에 관여합니다. TNF-α는 자가면역 및 염증성 질환의 발병에 중요합니다. TNF-α 차단제(인플릭시맙, 아달리무맙)는 류마티스, 건선성 관절염, 강직성 척추염 및 크론병 치료용 약물로 사용됩니다.

Infliximab(Remicade*)은 인간 단백질 75%와 마우스 단백질 25%로 구성된 키메라 IgG1 단일클론 항체입니다. 면역억제제는 TNF-α에 대한 높은 친화력을 가지고 있습니다.

이 약물은 가용성 및 막횡단 형태의 인간 TNF-α와 빠르게 결합하여 안정한 화합물을 형성하여 기능적 활성을 감소시킵니다. TNF-α에 대한 infliximab의 특이성은 TNF-α와 동일한 수용체를 사용하는 림프독소 사이토카인의 세포독성 효과를 중화할 수 없다는 점에서 확인됩니다.

약동학

약동학적 매개변수(Cmax, 분포 용적, AUC)는 용량 의존적입니다. 단일 정맥 주입 후 C max

5 mg/kg 용량의 Zia는 118 mcg/ml이고 분포 용적은 3 l입니다. 최종 T 1/2 -9.5일. 6개월 이내에 표시됩니다.

사용 표시

류마티스 관절염(메토트렉세이트를 포함한 이전 치료가 효과가 없는 경우) 크론병(글루코코르티코이드 및/또는 면역억제제를 포함한 표준 치료의 효과가 없는 심각한 과정).

NLR

알레르기 반응(지연형): 발열을 동반한 근육통 및/또는 관절통, 두드러기, 가려움증, 얼굴 부종, 입술, 손, 연하곤란. 마지막 투여 후 2~4년 동안 약물을 사용하면 대부분의 환자에서 알레르기 반응이 나타납니다. 기타 장기 및 시스템의 NDR: 현기증, 실신, 얼굴 피부의 혈액 "홍조", 혈압 증가 또는 감소, 메스꺼움, 설사, 소화불량, 빈혈, 백혈구 감소증, 림프절병증.

다른 약물과의 상호 작용

메토트렉세이트는 인플릭시맙에 대한 항체 형성을 감소시키고 혈장 내 농도를 증가시킵니다.

아달리무맙. TNF에 선택적으로 결합함으로써 표면 세포 p55 및 p75 수용체와의 상호 작용을 차단하여 TNF의 기능을 중화시킵니다. 백혈구 이동을 유발하는 접착 분자의 변화를 포함하여 TNF에 의해 제어되는 생물학적 반응을 변경합니다. 집중력 감소 C 반응성 단백질, ESR, 혈청 사이토카인

(IL-6).

약동학

천천히 흡수됩니다. 40mg을 1회 피하 주사했을 때의 생체이용률은 64%입니다. TS 타 - 5일. 정맥 투여의 분포량은 4.7-6 리터입니다. 윤활액의 농도는 31-96% 혈청입니다. 천천히 나옵니다. 클리어런스 - 12ml/h; 체중과 아달리무맙에 대한 항체의 존재 여부에 따라 달라집니다. 청소율과 T1/2는 0.25-10mg/kg의 용량에서는 크게 변하지 않습니다. 나이는 클리어런스에 최소한의 영향을 미칩니다. 정맥 및 피하 투여가 포함된 T 1/2 - 2주

(10-20일).

사용 표시

중등도 및 중증 류마티스 관절염, 건선 관절염, 강직성 척추염의 악화.

NLR.두통, 현기증, 감각 이상, 혈압 상승, 메스꺼움, 복통, 설사, 소화 불량, 빈혈, 림프구 감소증. 국소 반응: 주사 부위의 통증, 부종, 발적, 가려움증.

금기사항

과민증(라텍스 포함), 전염병(결핵), 18세 미만, 임신, 수유.

상호 작용

메토트렉세이트를 단회 및 반복 사용하면 아달리무맙의 청소율이 각각 29%와 44% 감소하지만, 메토트렉세이트와 아달리무맙의 용량 조절은 필요하지 않습니다.

임상약리학 및 약물요법: 교과서. - 3판, 개정됨. 그리고 추가 / 에드. V. G. Kukesa, A. K. Starodubtseva. - 2012. - 840 p .: 아프다.