Kako se provodi diferencijalna dijagnoza tuberkuloze? Diferencijalna dijagnoza tuberkuloze.

Kolaps

U dijagnostici tuberkuloze od posebne je važnosti njezina diferencijalna komponenta, budući da ova bolest ima donekle atipične simptome, a kod nekih oblika tijeka i simptoma teško se razlikuje od drugih bolesti. Štoviše, ova bolest zahtijeva izuzetno teške i specifično liječenje Stoga je vrlo važno postaviti ispravnu dijagnozu. Dovoljne kvalifikacije liječnika često igraju važnu ulogu, ali pacijent također mora razumjeti koje simptome treba odmah prijaviti ftizijatru. Kako se provodi i koje značajke ima diferencijalna dijagnoza tuberkuloze opisano je u ovom članku.

Što je diferencijalna dijagnoza?

Diferencijalna ili komparativna dijagnoza koncept je primjenjiv na svaku bolest. Ovo je dio obične dijagnostike, tijekom kojeg liječnik nastoji utvrditi koje specifične individualne osobine i karakteristike imaju simptomi određene bolesti, što pomaže da se sa sigurnošću kaže o kakvoj se bolesti radi i da se razlikuje od drugih patologija sa sličnim simptoma. Odnosno, isti površinski simptomi mogu biti karakteristični za dvije ili više bolesti, a za postavljanje dijagnoze potrebno je pronaći dodatne simptome karakteristične samo za jednu patologiju s ovog popisa.

Ovisno o kakvom stanju ili patologiji govorimo, ovaj proces može biti jednostavniji ili složeniji, budući da neke bolesti imaju karakteristični simptomi, dok drugi ne. Što se tiče bolesti pluća, općenito, ovaj proces ne uzrokuje velike poteškoće, a razlikovanje tuberkuloze od drugih plućnih patologija često je vrlo jednostavno. Teže je odrediti vrstu tuberkuloze, njen oblik itd. Međutim, mnoga desetljeća promatranja ove bolesti omogućuju da se ona više ili manje uspješno odredi već na samom početku iu ranim fazama.

U kojim slučajevima je to potrebno?

Kao što je gore spomenuto, diferencijalna dijagnoza je obavezan korak pri pregledu pacijenta i postavljanju dijagnoze. Ovaj proces je važan dio svake dijagnoze. U prvoj fazi diferencijacije, glavni zadatak liječnika je razlikovati postojeću patologiju od drugih bolesti i utvrditi da se radi o tuberkulozi. U sljedećoj fazi liječnik treba razlikovati vrste tuberkuloze jedne od drugih kako bi odabrao najviše učinkovita terapija, jer neke od njegovih vrsta zahtijevaju poseban tretman.

Kako se provodi?

Diferencijalna (usporedna) dijagnoza plućne tuberkuloze odvija se u nekoliko faza, a takvo liječenje je tipično za svako stanje i bilo koji oblik, bez obzira na to kako bolest napreduje:

1. Određivanje simptoma specifičnih za plućne bolesti (tijekom pregleda i slušanja pritužbi pacijenta);
2. Provođenje laboratorija i instrumentalne studije potvrditi prisutnost patologije u plućima;
3. Sastavljanje popisa bolesti koje mogu biti popraćene takvim simptomima i takvim promjenama u rezultatima istraživanja;
4. Utvrđivanje prisutnosti simptoma najkarakterističnijih za određenu vrstu bolesti, propisivanje dodatnih dijagnostičke studije ako je potrebno;
5. Sužavanje popisa mogućih patologija traženjem dodatnih simptoma i znakova, što se nastavlja do točne dijagnoze;
6. U nekim slučajevima propisane su studije koje to potvrđuju;
7. Zatim se prikuplja potrebna medicinska anamneza i provode istraživanja kako bi se utvrdilo koja vrsta patologije i oblik njenog razvoja (obično je to lakše od prve faze diferencijacije).

Na primjer, tuberkuloza se može razlikovati pozitivnom reakcijom na Mantoux ili Diaskintest test - to je prvi znak prisutnosti takve lezije (u većini slučajeva). Ovu dijagnozu potvrđuje rendgenska snimka prsnog koša, koja otkriva promjene na tijelu karakteristične za bolest. plućno tkivo. U nekim slučajevima otkrivanje stanja može započeti očitim simptomima - kašalj, gubitak težine itd. U ovom slučaju, s takvim simptomima, propisan je Mantoux test.

Čim se dijagnozom utvrdi da je tuberkuloza prisutna, liječnik utvrđuje u kojem se obliku javlja. Oblici patologije opisani su u nastavku.

Računovodstvo za vrstu bolesti

Kavernozna tuberkuloza

Kavernozna tuberkuloza je oblik bolesti u kojem se u plućnom tkivu stvaraju male šupljine s tvrdim unutarnjim stijenkama, koje se nazivaju kaviteti. Prilično je teško razlikovati stanje od destruktivnog onkološkog procesa, lokalnog upalni proces, bronhiektazije, zračne ciste itd.

Milijarna tuberkuloza

Razlikuje se od trbušnog tifusa (tifusa), koji ima određene slične simptome po tome što ne počinje tako naglo. Osim toga, kod tuberkuloze nema osipa i gastrointestinalnih poremećaja, koji se javljaju kod tifusa. Osim toga, kod tuberkuloze se opaža tahikardija, koja je odsutna kod tifusa.

Infiltrativna tuberkuloza

Ovaj oblik patologije karakterizira vrlo raznolika klinička slika, koja može biti teže ili manje teška, pa je njezina dijagnoza prilično komplicirana. Važno je razlikovati ovaj oblik tuberkuloze od infiltracije, nespecifične upale pluća, gljivice jedne ili druge vrste ili onkologije. Oštećenje plućnog tkiva kod ove bolesti može biti vrlo raznolike prirode, što dodatno otežava definiciju.

Svi simptomi mogu biti jaki, slabi ili umjereni. Zamračenje na radiografiji je neujednačene gustoće i sastoji se od kombinacije gustih i svijetlih područja. Posebnost je tamna pruga od glavnog mjesta, koja ide do središta organa.

Vrijeme pojave infiltrata igra važnu ulogu - ranije nego kod bilo koje vrste upale pluća, ali kasnije nego kod gljivica i onkologije. Proučavanje sputuma za prisutnost atipičnih stanica omogućuje razlikovanje tuberkuloze ovog oblika od patologije raka. U ovom slučaju, upala pluća se razlikuje po tome što će se liječenje antibioticima s vremenom poboljšati; osim toga, upala pluća, za razliku od tuberkuloze, počinje akutno.

Diseminirana tuberkuloza

Ova bolest ima mnogo sličnosti sa sarkoidozom drugog stupnja, pneumokoniozama, alveolitisom alergijske etiologije, onkološkim lezijama, bolestima vezivnog tkiva i nespecifičnim upalama pluća. Sa stajališta anamneze, najtipičniji simptom je da je u većini slučajeva ovom obliku tuberkuloze prethodio rani pleuritis i prisutnost izvanplućnih lezija.

Proces se razlikuje od sarkoidoze po tome što se kod njega uočava zviždanje u prsima, dok kod sarkoidoze, čak iu vrlo teškom stupnju razvoja, nema zviždanja. Glavna razlika od upale pluća je u tome što promjena nije lokalizirana u blizini korijena organa, osim toga, upala pluća se manje jasno vidi na fluorografiji. Također može doći do rasta limfnih čvorova u svim sustavima, a opći tijek bolesti je akutniji.

Karakteristična značajka konioze je dugotrajna prisutnost simptoma bronhitisa ili emfizema.

Stol

Žarišna tuberkuloza

Ovaj proces treba razlikovati od žarišna upala pluća nespecifična etiologija, periferni onkološki proces u plućima, mikotična lezija jedne ili druge vrste. Prednost dijagnosticiranja ove bolesti je u tome što se diferencijalna dijagnoza postavlja na temelju rendgenskog pregleda, jer daje jasne rezultate, dijagnosticirajući žarišni oblik bolesti, čak iu slučajevima kada se klinička slika uopće ne pojavljuje ili se pojavljuje vrlo slabo.

Razlikuje se od upale pluća po tome što je upala pluća akutnije prirode. U slučaju žarišne tuberkuloze obično nema povećanja temperature, otežano disanje, piskanje, aktivna proizvodnja velike količine sputuma itd.

Rentgensko snimanje karakterizira pojava nekoliko žarišta nejasnih, ne-okruglih obrisa, lokaliziranih u donjem dijelu organa. Ali takve značajke čine diferencijaciju od raka prilično teškom, budući da se ova bolest također može manifestirati. Ali posebnost je da će se kod raka zamračiti na rendgenskim zrakama u gornjem dijelu organa.

Bolest se od gljivice razlikuje analizom sputuma koji u slučaju tuberkuloze neće sadržavati micelijske stanice. Ponekad postoje poteškoće u razlikovanju takve tuberkuloze od vegetativno-vaskularne distonije i tireotoksikoze. Ali u slučaju ovih bolesti nema odgovora na lijekove za snižavanje tjelesne temperature.Cirotična tuberkuloza

Najčešće je to završna faza dugog tijeka akutne, kronične ili subakutne tuberkuloze, što je prilično lako dijagnosticirati uzimajući u obzir ovaj tijek. Usporedni opis upale pluća i tuberkuloze ove vrste potreban je samo kada se razvije posttuberkulozna skleroza. S ciroznim lezijama opaža se više fibroznih patologija nego tuberkuloznih.

Sarkoidoza

Ponekad je po specifičnostima tijeka vrlo slična cirotičnoj tuberkulozi. Kod sarkoidoze promjene se nalaze u donjoj i drugoj trećini organa. Prilikom provjere Mantouxove ili Diaskintest reakcije, reakcija je negativna ili blaga. Jasnu sliku obično daje CT ili MRI.

Zaključak

Diferencijalna dijagnoza je prilično teška, stoga je važno odabrati kvalificiranog i iskusnog liječnika ako se sumnja na tuberkulozu. Ali sam pacijent mora biti dovoljno pažljiv kako bi odmah obavijestio liječnika o prisutnosti bilo kakvih karakterističnih ili specifičnih simptoma.

Liječnici opće medicine, zdravstveni djelatnici i specijalisti preventivne medicine stalno se susreću s problemom tuberkuloze, stoga je neophodno poznavanje glavnih dijelova ftiziologije.

Predložena knjiga izrađena je u skladu s programom ftiziologije za studente višeg studija medicine obrazovne ustanove Republika Bjelorusija. Predstavlja osnovne podatke o povijesti ftiziologije, a također ističe dio koji se odnosi na povijest borbe protiv tuberkuloze u Bjelorusiji.

Klinička i radiološka slika infiltrativne plućne tuberkuloze ima mnogo zajedničkog s nizom bolesti, prvenstveno s prisutnošću ograničenih ili opsežnih infiltratnih sjenčanih tvorevina u plućnom tkivu. To su različite nespecifične pneumonije: lobarne, žarišne, alergijske, virusne, virusno-bakterijske ili bakterijske podrijetla, apscesi i infektivne destrukcije pluća, središnji, a ponekad i periferni karcinom pluća, osobito uz prisutnost hipoventilacije ili atelektaze, infarkt pluća s infarktom upala pluća, neke mikoze, posebno aktinomikoza itd.

O diferencijalnoj dijagnozi lobarne pneumonije bit će riječi u nastavku u diferencijalnoj dijagnozi s kazeoznom pneumonijom.

Najčešće je u kliničkoj praksi potrebno provesti diferencijalnu dijagnozu između infiltrativne plućne tuberkuloze (oblačasti, ograničeni, hilarni infiltrat, periscizuritis) i pneumonije.

Početak bolesti s upalom pluća je akutniji. Najčešće se bilježi povijest prehlade, curenje iz nosa, laringitis i traheobronhitis. Temperatura raste do 39 °C, povremeno i viša, javljaju se zimica, glavobolja, otežano disanje, bolovi u prsima, ponekad u zglobovima i mišićima, a opće stanje se znatno pogoršava. U anamnezi obično nema naznaka kontakta s bolesnikom ili prethodne tuberkuloze karakteristične za tuberkulozu, rjeđi su otegotni čimbenici, kao što su ovisnost o alkoholu, boravak u mjestima pritvora i dr. Tijekom auskultacije mogu se čuti i raspršeni suhi zvukovi, kao i kao mali i srednji mjehurići, čuju se obilni vlažni hropci, često u donjim i srednjim dijelovima prsnog koša u području lokalizacije pneumonije.

U bolesnika s infiltrativnom tuberkulozom početak bolesti je manje akutan, simptomi intoksikacije slabije izraženi, temperatura niža (37–38 °C), rjeđi su simptomi rinitisa i traheobronhitisa. Bolesnici s ograničenom svježom infiltrativnom tuberkulozom često nemaju tegoba. Fizički podaci su oskudniji. U bolesnika s tuberkulozom, br veliki broj sitni mjehurići vlažni hropci, često se hropci uopće ne otkrivaju.

U krvi pneumonije izraženija leukocitoza (preko 10 x 10 9/l) i pomak leukocitarna formula lijevo nego kod infiltrativne tuberkuloze. U većine bolesnika s infiltrativnom tuberkulozom Mycobacterium tuberculosis nalazi se u ispljuvku ili bronhijalnim ispircima. Ako ih nema, potrebno je ponoviti studije patološkog materijala za CD najmanje 810 testova, kod upale pluća nalaz je negativan.

RTG: omiljena lokalizacija infiltrativne tuberkuloze je područje 1.-2. bronhopulmonalnog segmenta, rjeđe 6. segmenta, još rjeđe u drugim dijelovima pluća, ali treba imati na umu mogućnost lokalizacije tuberkulozni proces u donjim dijelovima pluća, osobito kod starijih ljudi. Karakteristične lezije srednjeg režnja (lijevo - lingularna zona) sa "senilnom tuberkulozom".

Pneumonija je obično lokalizirana u bazalnim segmentima donjeg režnja, u zoni korijena. Prisutnost starijih tuberkuloznih promjena (petrifikati, pleuralne obloge i dr.) dodatni je argument u prilog tuberkulozne etiologije bolesti, iako se pneumonija može razviti iu području starih tuberkuloznih promjena. Za tuberkulozu je karakteristična prisutnost karijesne šupljine, svježih žarišta izvan pneumonične sjene ili u drugom pluću, vodećih "staza" do korijena.

Istodobno, s upalom pluća, sjena je često homogenija, usko povezana s korijenom pluća, čija se veličina može povećati zbog nespecifičnog adenitisa, dok se s tuberkuloznim infiltratom, osobito poput oblaka, obično čini da se sastoji većeg broja žarišta koja se spajaju.

Važno dijagnostička metoda je provesti složeno protuupalno liječenje, osobito u odsutnosti akutnog tijeka bolesti, što se trenutno često događa u bolesnika s upalom pluća, osobito u bolesnika s smanjenom otpornošću, kao iu atipični uzročnik(mikoplazma, klamidija, legionela itd.). Ponovljeni rendgenski pregled obično se provodi nakon 2 tjedna (ne ranije). U tom razdoblju pneumonične promjene obično potpuno ili značajno nestanu, tuberkulozne promjene su uglavnom očuvane, a povremeno se zapaža blagi pad. U tim slučajevima preporučljivo je produžiti antiplućno liječenje za još 10 dana, provodeći ponovljene studije materijala za CD tijekom tog razdoblja, kao i promijeniti metodu antibiotske terapije, koristeći, na primjer, makrolide, koji su učinkoviti. za mikoplazmsku pneumoniju.

Ponekad može doći do akutnog početka s prilično teškim tijekom bolesti u prvim danima. Skraćenje perkusionog zvuka, oslabljeno disanje, raštrkani suhi i vlažni hropci, varijabilne prirode i prevalencije, otkrivaju se u bolesnika s težim oblicima bolesti, češće su fizički podaci oskudni. ESR je u granicama normale ili blago povećan. Eozinofilija se nalazi u perifernoj krvi, ponekad i do 30-50%. Treba napomenuti da kod alergijske pneumonije značajna eozinofilija nije otkrivena kod svih pacijenata. Sputum je odsutan ili se oslobađa u malim količinama, sluzav, viskozan, ponekad žućkaste boje zbog prisutnosti kristala Charcot Leyden, nastalih zbog raspada eozinofila. Mycobacterium tuberculosis nije otkriven.

Radiografski se utvrđuje homogeno zamračenje različite oblike(često okrugli) i veličine s nejasnim konturama, u nekih bolesnika su opsežni, zauzimaju cijeli režanj ili više; mogu se nalaziti istovremeno u oba plućna krila. Šupljine raspadanja obično su odsutne, kao i "put" do korijena. Ponekad se otkrije blagi pleuritis. Promjene se mogu okarakterizirati "nestalnošću". Nestajući na jednom mjestu, ubrzo se pojavljuju na drugom - "hlapljivi eozinofilni infiltrat".

Glavni obilježje alergijska pneumonija je brza, u roku od nekoliko dana, njezina resorpcija uz uspostavu normalnog plućnog uzorka, osobito kod pravilno liječenje kada je propisana pretežno antialergijska terapija. Kod tuberkuloze nakon involucije infiltrata ostaju fibrozne promjene, često uz prisutnost žarišta.

Centralni rak pluća i tuberkuloza u početno stanje može se pojaviti skriveno. U budućnosti ih karakteriziraju kašalj, hemoptiza, otežano disanje, umor, povećani ESR itd. Međutim, rak pluća, češće od tuberkuloze, počinje u starijoj dobi, iako je tijekom posljednjih desetljeća primijećeno da je rak postati "mlađi". Obje su bolesti češće kod muškaraca, ali je kod raka taj omjer (8–10):1, kod tuberkuloze prosječno 4:1, a kod u mladoj dobičak i manje. U anamnezi bolesnika s karcinomom pluća često se bilježe kronične nespecifične bolesti dišnog sustava, dugotrajno pušenje, u slučaju tuberkuloze prethodni proces, kontakt s tuberkuloznim bolesnicima i socijalni čimbenici rizika. Centralni rak počinje sporije od tuberkuloze. Kod infiltrativne tuberkuloze, akutni i subakutni početak bolesti nije neuobičajen. Kako proces napreduje, pogoršanje se povećava u bolesnika s rakom pluća opće stanje: slabost, umor, gubitak težine. Karakterizira suha ili sa mala količina kašalj koji izaziva šlajm. Često se promatra mikrohematoptoe, tj. Vizualno krv nije vidljiva u ispljuvku, ali mikroskopski pregled stalno otkriva crvene krvne stanice. Kada tumor preraste u pleuru, javlja se stalna intenzivna bol u prsima. U bolesnika s infiltrativnom tuberkulozom bolovi u prsima su bolni i manjeg intenziteta.

Tupost perkutornog zvuka u bolesnika s karcinomom pluća je jače izražena, a kasnije, osobito s razvojem atelektaze, prelazi u tupost. Karakterizira značajan porast ESR-a, do 50 mm / h i više. U ispljuvku ili vodama za ispiranje bronha, tijekom ponovljenog pregleda, kod nekih pacijenata nalaze se atipične stanice (u slučaju infiltrativne tuberkuloze, MBT se nalazi vrlo često). Rendgenski se vide promjene u hilarnoj zoni, s lokalizacijom u gornjem režnju, češće u 3. segmentu (Slika 70). Vanjska kontura sjene (čvor) je nejasna, neravna, karakterizirana prisutnošću blistavih niti, ovisno o kancerogenom limfangitisu (simptom " vrana noga"," "izlazećeg sunca"), područja hipoventilacije, koja se mogu zamijeniti s tuberkuloznim ili pneumonijskim žarištima, pogotovo jer se često javlja parakankrozni pneumonitis.

Kao rezultat protuupalnog liječenja, moguće je dobiti privremenu pozitivnu dinamiku povezanu s resorpcijom pneumonitisa, smanjenjem hipoventilacije zbog uklanjanja edema oko kancerogenog čvora u bronhu ili raspadom tumora i poboljšanjem u bronhijalnoj prohodnosti u tom pogledu. Međutim, nakon nekog vremena opet se otkriva hipoventilacija, a zatim se razvija atelektaza, koja je mnogo češća kod karcinoma nego kod tuberkuloze, uz endobronhalni rast tumora, a kasnije i egzobronhalni rast.

U bolesnika s infiltrativnom tuberkulozom otkrivaju se heterogene formacije sjena (racilarni oblici infiltrata), često s "putom" do korijena pluća, a sama sjena korijena, za razliku od raka, nije povećana. Mnogo češće se otkriva prisutnost karijesa i bronhogene kontaminacije. Promjene u korijenu pluća, prisutnost čvora, strukturni poremećaj bronhijalno stablo otkrivaju se na tomogramu, a puno bolje kompjutoriziranom tomografijom (Slika 71. 72). Bronhoskopija je važna za otkrivanje tumora ili suženja i smanjene pokretljivosti bronha. Biopsija materijala iz zahvaćenog područja, uzetog tijekom bronhoskopije, potvrđuje dijagnozu. Bronhografija otkriva defekt punjenja u području tumora, a ako je lumen bronha zatvoren, samo je on ispunjen kontrastom proksimalni dio. Ako postoji sumnja na rak, to je neophodno sveobuhvatan pregled kako bi se identificirale moguće metastaze.

U u rijetkim slučajevima u području vrha pluća razvija se rak sličan pneumoniji (Pancoastov tumor), koji je karakteriziran razvojem infiltrativne sjene s prilično brzim klijanjem u pleuru i okolna tkiva, što dovodi do jake boli i atrofije mišića ruku.

Često perzistentni rekurentni pleuritis s hemoragičnim eksudatom, u kojem se također nalaze atipične stanice (vidi također diferencijalnu dijagnozu između okruglog infiltrata ili tuberkuloma i perifernog karcinoma). U nejasnim slučajevima indicirana je videotorakoskopija s biopsijom.

Zbog promjene struje apsces pluća u smjeru smanjenja akutnih kliničkih manifestacija, često nastaju poteškoće u njegovoj diferencijalnoj dijagnozi s infiltrativnom tuberkulozom u fazi raspada. Uobičajeni simptomi su: groznica, kašalj s ispljuvkom, ponekad hemoptiza, poremećaj općeg stanja, prisutnost piskanja, promjene u hemogramu, identifikacija karijesne šupljine tijekom rendgenskog pregleda.

Istodobno, karakteristične su razlike u povijesti bolesti. Njegov akutniji početak opažen je s apscesom s izraženim kliničkim manifestacijama: višom temperaturom nego kod tuberkuloze, zimice i znojenja. Leukocitoza na početku bolesti često je visoka do (15-20) x 10 9/l, ESR je naglo povećan, a postoji i izražen pomak leukocitarne formule ulijevo. Kada apsces pukne, oslobađa se značajna količina gnojni ispljuvak, često s trulim mirisom, što pomaže ispravnoj dijagnozi, budući da je s tuberkulozom ispljuvak bez mirisa. Za apsces je karakteristično vlažno, često zvučno zviždanje različite veličine, često u srednjim i donjim dijelovima pluća.

Rendgenski pregled u tipičnim slučajevima otkriva karijesnu šupljinu s prisutnošću vodoravne razine tekućine, što je rijetko kod tuberkuloze, sa širokim pojasom sjenčanja oko šupljine, zamućenom vanjskom i neravnomjernom unutarnjom konturom, lokaliziranom u središnjim dijelovima pluća (slika 73). Obično nema starih žarišnih promjena niti žarišta bronhogene kontaminacije.

U sputumu se nalaze elastična vlakna, ali nema MBT. Tuberkulinski testovi često su negativni. Osobito je teško razlikovati kavitet nespecifične etiologije od tuberkuloze kada se nalazi u gornjim dijelovima pluća, nema razine tekućine i s blagim kliničkim manifestacijama.

U tim slučajevima pomažu ponovljeni pregledi sputuma i ispiranja bronha za MBT, pažljivo proučavanje rendgenske slike, što ukazuje na odsutnost starih i svježih tuberkuloznih žarišta oko šupljine iu drugim dijelovima pluća. No, glavnu ulogu u takvih bolesnika, a često i općenito u diferencijalnoj dijagnozi plućnog apscesa, ima složeno protuupalno liječenje, koje dovodi do zacjeljivanja šupljine ili njezinog brzog smanjenja i resorpcije pneumoničnih promjena. U prisutnosti formiranja šupljine i protuupalnog liječenja, preporučljivo je provesti kontrolni rendgenski pregled najranije nakon 2-3 tjedna (slika 74).

Plućni infarkt ponekad treba razlikovati od infiltrativne tuberkuloze, osobito kad je kompliciran infarktom-pneumonijom. Razvoj plućnog infarkta povezan je s tromboembolijom grana plućnih ili bronhijalnih arterija.

Povijest bolesnika s infarktom pluća otkriva flebitis, tromboflebitis, osobito dubokih vena Donji udovi, reumatizam u prošlosti, infarkt miokarda. Bolest počinje akutno, karakteriziraju je bolovi u prsima, često jaki, a hemoptiza je mnogo češća nego kod infiltrativne tuberkuloze. Povećanje temperature možda se neće primijetiti od prvog dana. Infarkt pluća često se komplicira pleuritisom, a prvo se čuje trenje pleure, zatim oslabljeno disanje. Priroda eksudata u većini slučajeva je hemoragična. Mycobacterium tuberculosis se ne otkriva u ispljuvku; tuberkulinski testovi mogu biti negativni. Podaci koagulograma ukazuju na tendenciju hiperkoagulacije. X-zraka u raznih odjela pluća tijekom srčanog udara, otkriva se jedna ili nekoliko sjena, obično trokutastog oblika, smještenih u različitim dijelovima pluća, bez uništenja; nema recentnih ili starih žarišnih promjena. Čini se da je antikoagulantna terapija u kombinaciji s antianeumonijskim liječenjem učinkovita.

Aktinomikoza pluća ponekad nalikuje infiltrativnoj tuberkulozi. Postoji nekoliko oblika: infiltrativni, pojedinačni, rasprostranjeni, itd. Na početku bolesti, temperatura raste, pojavljuje se kašalj s ispljuvkom, moguća je hemoptiza i slabost. Otkrivaju se tupost perkusionog zvuka i vlažni hropci. U krvi: povećan ESR, umjerena leukocitoza, pomak leukocitarne formule ulijevo. Rtg: žarišne sjene infiltrativnog tipa, uglavnom u donjim dijelovima pluća i blizu njegovog korijena. Ne otkrivaju se žarišta bronhogene kontaminacije, otkrivaju se fibrotične promjene, bronhiektazije, a ponekad i šupljine tankih stijenki poput cista. Kako proces napreduje, kašalj, gnojni ispljuvak i bolovi u prsima se pojačavaju, a temperatura postaje febrilna. Tijekom rendgenskog pregleda u plućima se pojavljuju područja uništenja; suha ili eksudativni pleuritis. Proces se može prenijeti na prsa. Zatim se razvijaju infiltrati koji su gusti na dodir, pojavljuju se fistule s oslobađanjem gnoja. Potrebno je ispitati ispljuvak i iscjedak iz fistula, u kojima se otkrivaju druzi aktinomiceta.

Početak lobarna pneumonija najčešće akutna, gotovo bez prodromalnih simptoma. Tuberkulozni lobitis također može početi akutno, ali često ima postupniji početak; kod kazeozne pneumonije početak je također akutan. Opće stanje bolesnika s lobarnom pneumonijom je teže: zimica, temperatura do 39-40 °C, teška zaduha, bol u prsima, gornji katar dišni put, herpes na usnama. Bolesnici imaju grozničavo crvenilo i suh jezik. Viskozan, često hrđava boja sputum. Bolesnici s infiltrativnom tuberkulozom, čak i tipa lobite, osjećaju se bolje, manifestacije intoksikacije su manje izražene, temperatura je 38–39 ° C, niskog stupnja. Kod kazeozne pneumonije stanje je također teško, sindrom intoksikacije (visoka temperatura, znojenje, otežano disanje, bol u prsima itd.) je značajno izražen, ali nije tipično prisustvo herpesa i katara gornjih dišnih puteva. Hemoptiza se može javiti u obliku tragova krvi u ispljuvku ili plućno krvarenje. Lobarnu pneumoniju karakterizira ispljuvak boje hrđe, što je relativno rijetko kod kazeozne pneumonije. U slučaju kazeozne pneumonije, MBT se otkriva u ispljuvku. Međutim, njihov nedostatak u početnom razdoblju sam po sebi ne isključuje tuberkuloznu etiologiju bolesti, jer se MBT može otkriti kasnije - čak i nakon 10-15 dana. Stoga su obvezne ponovljene pretrage sputuma (vode za ispiranje) na CD različitim metodama. Ipak, u ispljuvku opsežnih infiltrativnih procesa i kazeozne pneumonije gotovo se uvijek nalazi MBT; u lobarnoj pneumoniji nalazi se druga mikrobna flora, najčešće kokalna. U bolesnika s lobarnom pneumonijom, ESR i osobito leukocitoza su veći nego kod infiltrativne tuberkuloze. Pri fizikalnom pregledu prigušenost perkusijskog zvuka je značajnija u bolesnika s lobarnom pneumonijom u fazi hepatizacije. Auskultacijom se u početku bolesti otkriva krepitacija (indux), zatim u fazi hepatizacije nema kataralnih pojava, da bi se konačno u fazi povlačenja ponovno javlja krepitacija (redux). Disanje u fazi hepatizacije je bronhijalno. Bronhofonija je značajno pojačana. Infiltrativnu tuberkulozu (lobitis) karakterizira prisutnost malih i srednje velikih vlažnih hropta. Kod kazeozne pneumonije, već u prvim danima, čuju se vlažni sitno, a zatim srednje mjehurasti hropci, prilično zvučni. S formiranjem karijesnih šupljina oni postaju obilniji. Radiološki, s lobarnom pneumonijom, utvrđuje se homogeno zamračenje unutar režnja, obično donjeg. Za infiltrativnu tuberkulozu i kazeoznu upalu pluća tipičnija je lokalizacija gornjeg režnja. U bolesnika s kazeoznom pneumonijom često je zahvaćeno više od jednog režnja, u gotovo polovici slučajeva proces je bilateralan, izražena je bronhogena kontaminacija, što nije tipično za lobarnu pneumoniju. Formacije sjena obično su heterogene. Nekoliko malih šupljinskih formacija brzo se pojavljuje u različitim područjima, koje se, kako se kazeozne mase odbacuju, spajaju u velike, pa čak i divovske šupljine.

U krvi, u obje bolesti, opaža se leukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo, obično je veća u lobarnoj pneumoniji. Limfopenija je izražena. S kazeoznom upalom pluća moguć je prilično brz razvoj anemije. Priroda tuberkulinskih testova nije značajna. Negativna anergija moguća je kod obje bolesti.

Protuupalno liječenje antibioticima i patogenetskom terapijom dovodi do brzog poboljšanja općeg stanja bolesnika s lobarnom pneumonijom i povlačenja promjena na plućima.

Za tuberkulozu, takav tretman je neučinkovit. Stanje bolesnika brzo se pogoršava, on slabi, obilno znojenje, otežano disanje, tahikardija, akrocijanoza. Treba naglasiti da je u težim slučajevima sa sumnjom na kazeoznu pneumoniju, kada je opasno ostaviti bolesnika bez etiotropne terapije, potrebno propisati antituberkulotike koji su ujedno i antibiotici širokog spektra, kao što su rifampicin, aminoglikozidi, fluorokinoloni s kontrola nakon prosječno 2 tjedna. Tijekom ovog razdoblja, s opsežnim tuberkulozni proces Dinamika X-zraka bit će beznačajna, s upalom pluća - izražena do gotovo potpune resorpcije.

Kliničke i radiološke manifestacije infektivne destrukcije pluća prilično su slične kazeoznoj pneumoniji: akutni početak bolesti, izražene manifestacije intoksikacije, prisutnost prigušenosti perkusionog zvuka i vlažnih hropta tijekom auskultacije, heterogena, često opsežna područja zamračenja u pluća s prisutnošću razaranja. Ti se pacijenti često šalju u bolnice za tuberkulozu. Kod diferencijalne dijagnoze treba uzeti u obzir anamnezu: prisutnost kontakta, tuberkuloza u prošlosti, otegotni čimbenici (potonji se također mogu pojaviti tijekom infektivnog uništenja). Za infektivno uništavanje važna je prisutnost upalnih (gnojnih) žarišta u tijelu, što može biti manifestacija septikopijemije. Klinička slika teže kod kazeozne pneumonije, sindrom intoksikacije raste brže. Međutim, čak i kod bolesnika s infektivnom destrukcijom, ozbiljnost stanja često je značajna. Najvažniji dijagnostički znak je izlučivanje bakterija. U bolesnika s kazeoznom pneumonijom često se ne otkrije u prvim danima, pa je potrebno opetovano ispitivati ​​sputum (vodu od ispiranja) na MBT. modernim metodama: fluorescentna mikroskopija, eventualno PCR. Indicirane su i pretrage krvi na sterilitet. Rendgenski pregled može biti od neke pomoći. Pojava značajnog broja malih kavitarnih formacija u zonama infiltracije, bilateralna masivna diseminacija u plućima i prisutnost tipičnih žarišta bronhogene kontaminacije više su karakteristični za kazeoznu upalu pluća. U nejasnim slučajevima prikladna je kompjutorizirana tomografija. Učinkovitost liječenja može biti od važnog dijagnostičkog značaja. Primjena moderni antibiotici: Cefalosporini 3-4. generacije, makrolidi, tisnam na pozadini patogenetske terapije mogu dati prilično brz klinički učinak i radiološku dinamiku. Međutim, u nejasnim slučajevima ne smijemo zaboraviti na potrebu propisivanja lijekova protiv tuberkuloze (izonijazid, rifampicin), jer neliječena kazeozna upala pluća brzo napreduje i dovodi do smrti.

Sveobuhvatni pregled bolesnika: FBS s biopsijom, transtorakalna punkcija, bakteriološki i citološki pregled bronhijalnog sadržaja i punktata pluća, dijagnostički pneumotoraks.

Tuberkulomi

Tuberkulomi, kao i svaki drugi oblik tuberkuloze, mogu biti u fazi infiltracije, raspadanja, sjeme ili u fazi resorpcije, zbijanja, ožiljaka, kalcifikacije. To određuje kliničke i radiološke manifestacije. U fazi infiltracije (pogoršanje), pacijent ima jasno definiran sindrom intoksikacije, veličina tuberkuloma može se povećati, nalikujući rastu tumora. Njegove konture su nejasne, od njih idu široki, linearni konci duboko u pluća i do korijena, a čistina se pojavljuje u samom tuberkulomu. Ovo raspadanje ima osebujna svojstva. Ako su tumori karakterizirani pojavom raspadanja kada dosegnu promjer od 3 cm ili više, tada se destrukcija u tuberkulomu pojavljuje bez obzira na njegovu veličinu. Na rendgenogramu je vidljiv raspad u tuberkulomu u perifernim dijelovima sjene, polumjesečastog oblika s jasnom unutarnjom konturom. Oko tuberkuloma u plućnom tkivu pojavljuju se žarišta bronhogene kontaminacije.

U fazi zbijanja, ožiljaka, resorpcije, kalcifikacije (stabilizacije), klinički i radiološki tuberkulom je sličan benignom tumoru.

Benigni tumori pluća

Benigni tumori pluća ekstrabronhalnog porijekla, u nekomplicirane spadaju: hemartohondrom, lipom, fibrom, pseudotumorske tvorevine, teratom, angiom i dr.

Kliničke manifestacije u pravilu se ne pojavljuju, a ako se i pojave, u potpunosti ovise o položaju tumora, stupnju oštećenja drenažne funkcije bronha i, kao rezultat toga, nespecifičnoj upali. U ranim fazama bolesti teško je dokazati da je zaobljeni fokus benigni ili maligni tumor. Dijagnoza se može postaviti tek nakon biopsija iglom. S velikim oprezom, zamućene konture, poligonalna priroda sjene i odsutnost kalcifikacija mogu se smatrati znakovima malignosti neoplazme. Općenito je prihvaćeno da se u bolesnika mlađih od 40 godina rijetko otkrivaju žarišta maligne prirode u plućima, češće su to tuberkulomi ili benigni tumori. U dobi od preko 40-50 godina, naprotiv, okrugla žarišta u plućima smatraju se potencijalno malignim formacijama i zahtijevaju provjeru. Kalcificirana žarišta smatraju se benigne formacije, kao i žarišta koja se ne povećavaju 2 ili više godina.

Dugotrajna upala pluća

Dugotrajna pneumonija na rendgenskim snimkama, a posebno na tomogramima, izgleda kao heterogena sjena nepravilnog okruglog oblika s višestrukim čistinama, okružena pojačanim plućnim uzorkom. Kliničke manifestacije bolesti su raznolike, ali u pravilu izbrisane: blaga slabost, povremena niska temperatura, tupa bol u boku, smanjena radna sposobnost. Kašalj je slab, sputuma nema. Ako se žarište pneumonije nalazi duboko u plućnom tkivu i malo je (često se utvrđuje samo tomografijom), tada nema perkusionih promjena, a samo uz pažljivu auskultaciju čuje se blago promijenjeno disanje i izolirani vlažni hropci u ograničenom području. U krvi je vrlo umjerena leukocitoza i ESR.

Odgovor na ova pitanja bit će točna dijagnoza pacijenta.

Fokalna pneumonija i žarišna tuberkuloza često predstavljaju poteškoće za diferencijalnu dijagnozu u klinici i bolnici.

Pažljivo prikupljena anamneza, klinički, radiološki, laboratorijski i instrumentalni pregled bolesnika omogućuje i liječniku početniku dijagnosticiranje plućnih bolesti.

Širenje

Diseminacija je latinska riječ koja znači sijanje, širenje bolesti s primarnog mjesta krvnim ili limfnim žilama. Posljednjih godina broj takvih bolesti i sindroma u stalnom je porastu te ih je već opisano više od 150. Etiologija mnogih od njih je nepoznata. Također ne postoji jedinstvena klasifikacija. Najtipičniji sindrom diseminacije je za bolesti:

S patoanatomskog gledišta, bez obzira na etiologiju i patogenezu diseminirane bolesti, svi granulomi građeni su prema jedinstvenom planu: nastanku, tijeku i ishodu upalnog procesa, što umnogome objašnjava teškoće kliničke, a posebno diferencijalne dijagnoze. Glavne strukturne jedinice su makrofagi, mononuklearne stanice i fagociti. Akumulirajući se u leziji, makrofagi se transformiraju u epitelne stanice (imunološki markeri), koji, spajajući se, tvore divovske Pirogov-Langhansove stanice. Njihove funkcije koordiniraju limfokini, monokini koje izlučuju aktivirani limfociti. Sve se to događa u senzibiliziranom organizmu kao odgovor na ponovnu izloženost infekciji uz stvaranje odgovarajućih protutijela i imunoloških kompleksa. Ove vrste upala temelje se na PCHT - preosjetljivosti odgođenog tipa (sinonim - preosjetljivost odgođenog tipa HNL). Međutim, granulomi se mogu pojaviti u pozadini PCNT-a, neposredne vrste preosjetljivosti karakteristične za neke zarazne bolesti.

Klinički i radiološki diseminirane plućne bolesti karakteriziraju sljedeće značajke:

• povijest: dugotrajni kontakt s tuberkuloznim bolesnicima, virusne infekcije, reaktogena prašina, pare kiselina, lužina, lakovi, rad s računalom, mikrovalna oprema, dugotrajno pušenje, prisutnost povišene tjelesne temperature, bakterijske flore u ispljuvku, upalnih žarišta u stijenkama krvnih žila, vezivnog tkiva, pozitivnih alergoloških testova (tuberkulin, Kveimova reakcija, bakterijski i gljivični alergeni), pozitivnih reumatskih testova i dr.;
• simetrične, zrcalne lezije oba pluća;
• pretežno produktivna priroda upale duž žila u intersticijskom interalveolarnom tkivu s proliferacijom granulacija;
• razvoj skleroze u obliku fine mreže;
• razvoj difuznog emfizema i zatajenja cirkulacije u plućnom krugu.

Kao što je vidljivo iz navedenog, tijekom diseminiranih procesa dolazi do restrukturiranja plućnog tkiva s deformacijom bronhovaskularnog sustava, uz značajne poremećaje kapilarne cirkulacije, što već u ranim (početnim) stadijima bolesti dovodi do hipertrofije i zatajenja desnog srca, što se očituje simptomima plućnog srčanog zatajenja.

Liječnik treba pretpostaviti da pacijent ima diseminirani proces ako je prisutan sljedeći sindrom:

1. Kratkoća daha koja se javlja i/ili pogoršava tjelesnom aktivnošću.
2. Suhi kašalj ili s oskudnim ispljuvkom.
3. Cijanoza koja se javlja i/ili pogoršava tjelesnom aktivnošću.
4. Sporadično povećanje tjelesne temperature do niske ili čak visoke.
5. Puzajući hropci u interskapularnom prostoru.
6. Skraćivanje udisaja i izdisaja i pojačano disanje kao posljedica toga.
7. Dostupnost na obična radiografija proširenje korijena prsnog koša, pojačan plućni uzorak zbog intersticijskih i žarišnih promjena.

Za diferencijalnu dijagnozu od posebne je važnosti čimbenik kratkoće daha, koji kad se jednom pojavi u bolesnika s diseminiranim procesom u plućima, ne nestaje, već se postupno pojačava. Ne ovisi o dobu dana, temperaturi okoline, zraku i drugim čimbenicima. Osobitost disanja kod takvog bolesnika je skraćenje faze udisaja i izdisaja te povećanje frekvencije po jedinici vremena (hiperventilacijski sindrom), a pri pokušaju dubokog udaha javlja se kašalj. Navedene karakteristike kratkoće daha, čak i pri ispitivanju bolesnika, omogućuju isključivanje iz diferencijalno dijagnostičkog niza bolesti kao što su: bronhijalna astma, opstruktivni bronhitis, emfizem pluća. Unatoč antibakterijskoj terapiji (obično antibioticima širokog spektra), navedeni simptomi napreduju, što je također jedan od diferencijalno dijagnostičkih kriterija. Nakon utvrđivanja diseminirane bolesti u bolesnika, najteže je patomorfološkom provjerom utvrditi njenu prirodu za etiopatogenetsku terapiju.

Najčešće liječnik mora provesti diferencijalnu dijagnozu između diseminiranih oblika tuberkuloze, bilateralne male žarišne pneumonije, sarkoidoze, adenomatoze, karcinomatoze (metastatskog karcinoma pluća), pneumokonioza, egzogenog alergijskog alveolitisa (EAA), idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa (IFA) , kolagenoza.

Među patologijama dišnog sustava prilično je čest zarazna lezija donjeg dišnog trakta, poznatog kao upala pluća ili upala pluća. Javlja se kod ljudi svih dobnih skupina: od novorođenčadi do starijih osoba. I izuzetno je važno ispravno dijagnosticirati bolest. Poznato je da je 20% medicinskih izvješća pogrešno, a dvostruko više slučajeva otkriveno je samo tjedan dana nakon početka plućne patologije. Stoga je izuzetno važno u bilo kojoj fazi pružanja medicinska pomoć postavlja diferencijalnu dijagnozu pneumonije.

Prema podrijetlu promjene mogu biti infektivno-upalne, tumorske, alergijske ili ishemijske. Klinička slika infiltrativnog sindroma počinje se pojavljivati ​​iz identificiranih pritužbi. Ali, nažalost, oni su nespecifični. Uobičajeni simptomi karakteristični za mnoge od gore navedenih bolesti uključuju:

• Kašalj.
• Otežano disanje (kratkoća daha).
• Ispuštanje sputuma.
• Bol u prsima (pri udisaju i kašljanju).

Posljednji znak karakterističan je samo za one procese koji su lokalizirani površno - bliže pleuralnim slojevima. Uostalom, u samom plućnom tkivu nema osjetljivih receptora čija bi iritacija mogla uzrokovati bol. Neugodni osjećaji će se pojaviti ili pojačati tijekom udaha i tijekom kašlja, što ukazuje na zahvaćenost pleure. To nam omogućuje razlikovanje patologija dišnog sustava od kardiovaskularnih (angina, srčani udar) i probavnih ( peptički ulkus, dijafragmalna kila, kolecistitis, pankreatitis).

Prigovori pate od subjektivnosti. Ali kada klinički pregled Otkrivaju se i objektivni znakovi. Od tjelesnih simptoma koji se javljaju s plućnom infiltracijom, valja istaknuti sljedeće:

1. Zaostajanje jedne polovice prsnog koša u respiratornim pokretima.
2. Intenziviranje vokalnog podrhtavanja.
3. Zvuk perkusije je skraćen ili tup.
4. Promijenjeno disanje (oslabljeno, bronhijalno).
5. Patološki zvukovi (šištanje, crepitus).

Valja napomenuti da su klinički znakovi određeni veličinom infiltrata, njegovom prirodom i mjestom. Od najveće važnosti je prevalencija patološkog procesa u plućno tkivo, na temelju toga što su infiltrati:

• Segmentni i lobarni.
• Žarišno.
• Zaobljena.

Izraženi fizički simptomi u pravilu se opažaju s prilično velikim žarišnim promjenama, a stanja u kojima je odljev eksudata otežan ili prevladava produktivna komponenta (tumori, granulomatozne promjene) manifestiraju se samo slabljenjem disanja.

Sindrom plućne infiltracije opažen je ne samo kod pacijenata s upalom pluća, već prati mnoge respiratorne bolesti.

Dijagnostički kriteriji

Pneumonija je akutna žarišno infiltrativna bolest plućnog tkiva infektivnog i upalnog podrijetla, koja zahvaća zasebno područje, nekoliko segmenata ili cijeli režanj organa. Najčešći uzročnici su oportunistički mikrobi: pneumokok, Haemophilus influenzae, moraksela. Ali u posljednje vrijeme sve su češći slučajevi atipične upale pluća uzrokovane intracelularnim bakterijama (klamidija, mikoplazma, legionela). U internoj ambulanti u pravilu prevladavaju izvanbolnički slučajevi kada je upala pluća nastala izvan bolnice.

Dijagnoza pneumonije sastoji se od kliničkih i laboratorijsko-instrumentalnih kriterija. Prvi uključuju sljedeće znakove:

1. Groznica preko 38 stupnjeva i opća intoksikacija.
2. Suhi ili mokri kašalj.
3. Bol u prsima povezana s pokretima disanja.
4. Pojačano drhtanje glasnica.
5. Tupost zvuka udaraljki u određenom području.
6. Auskultatorni fenomeni (sitni mjehurići, krepitacija, pleuralni zvukovi, bronhijalno disanje).

No, kao što je već postalo poznato, slični znakovi karakteristični su i za druge bolesti s sindromom plućne infiltracije. Stoga se upala pluća potvrđuje dodatnim studijama. Njihovi rezultati su preostali kriteriji:

• Promjene u slici periferne krvi (leukocitoza preko 10 g / l s pomakom trake i toksičnom granularnošću neutrofila, ubrzanje ESR).
• Zamračenje plućnog tkiva na rendgenskoj snimci.
• Identifikacija uzročnika u analizi sputuma.

To je sasvim dovoljno za provjeru dijagnoze nekomplicirane upale pluća, čije se liječenje provodi ambulantno ili bolnički. Ovdje se daje važno mjesto Rentgenska slika. To vam omogućuje vizualnu procjenu infiltrata u plućima: njegovu veličinu, položaj, oblik, konture, strukturu. Osim toga, postoje kriteriji za tešku bolest koji zahtijevaju razmatranje prilikom pregleda bolesnika. To uključuje:

• Brzina disanja preko 30 u minuti.
• Tjelesna temperatura je iznad 40 ili ispod 35 stupnjeva.
• Krvni tlak je ispod 90/60 mm. rt. Umjetnost.
• Broj otkucaja srca veći od 125 otkucaja u minuti.
• Poremećena svijest.
• Leukocitoza veća od 20 g/l ili leukopenija manja od 4 g/l.
• Anemija (sadržaj hemoglobina manji od 90 g / l).
• Promjene u plinskom sastavu krvi (zasićenje ispod 90%, parcijalni tlak kisika manji od 60%).
• Povećana koncentracija kreatinina u plazmi.
• Infiltracija se proteže na više od jednog režnja.
• Razvoj komplikacija (infektivno-toksični šok, pleuritis, plućna destrukcija).

Ako je u kliničkoj slici prisutan barem jedan od gore navedenih znakova, tada se upala pluća smatra teškom i zahtijeva povećana pozornost od strane medicinskog osoblja. Ali dijagnostički program može uključivati ​​i druge metode istraživanja na temelju kojih se patologija razlikuje:

1. Biokemijski test krvi (s progresijom kronične patologije).
2. Serološki testovi (u atipičnim slučajevima, kod oslabljenih pacijenata koji koriste droge).
3. Citološka analiza sputuma (kod dugogodišnjih pušača i osoba s drugim čimbenicima rizika od raka).
4. Kompjuterizirana tomografija (za oštećenje gornjeg režnja, limfne čvorove, sumnju na apsces, rekurentnu i dugotrajnu upalu pluća, neučinkovitost antibiotika).
5. Bronhoskopija (za biopsiju).
6. Plućna angiografija (u slučaju sumnje na tromboemboliju).

Dakle, pregled bolesnika s plućnom infiltracijom i preliminarnom dijagnozom upale pluća nije lak zadatak. Liječnik će morati upotrijebiti sve svoje iskustvo, kliničko razmišljanje i sposobnost analize informacija dobivenih dodatnim metodama.

Za postavljanje dijagnoze pneumonije potrebno je uzeti u obzir kliničke i laboratorijsko-instrumentalne kriterije.

Značajke toka

Diferencijalnu dijagnozu upale pluća treba napraviti prije razmatranja drugih bolesti različitog porijekla. Ako se, prema gore navedenim kriterijima, pretpostavka liječnika potvrdi, trebali biste razumjeti izvor problema. A to se može učiniti čak i uzimajući u obzir informacije dobivene tijekom kliničkog pregleda. Vjerojatni simptomi raznih pneumonija prikazani su u tablici:

Čest uzrok atipičnog tijeka pneumonične infiltracije je slabljenje općih zaštitnih mehanizama, karakterističnih za bolesnike s popratna patologija i stanja imunodeficijencije. Njihova bolest se javlja sa svojim karakteristikama:

• Nema vrućice.
• Tjelesni simptomi su blagi.
• Prevladavaju izvanplućne manifestacije.
• Ne uočavaju se tipične promjene u perifernoj krvi.
• Rezultati radiografije također se razlikuju od klasične slike (manje indikativni).

Uzimajući u obzir sve ove točke, možemo pretpostaviti prirodu plućnih promjena, čak i bez rezultata specifičnih laboratorijska dijagnostika ukazujući na uzročnika upale pluća. Ovo je važno, jer se prvo (prije dobivanja analize kulture) provodi empirijsko liječenje bolesti lijekovima širokog spektra, ali ako suzite granice pretraživanja, tada će učinkovitost liječenja postati mnogo veća.

Tuberkuloza

Prva bolest s kojom je potrebno razlikovati upalu pluća je tuberkuloza. Posjedujući visoku medicinsku i društvenu važnost, problem je dosegao razinu epidemije, što određuje pažljiv odnos prema njemu. Tipične upalne promjene u plućima treba razlikovati od nekoliko varijanti tuberkuloze:

• Infiltrativno.
• Žarišno.
• Kazeozna upala pluća.
• Tuberkulomi.

Oštećenje pluća uzrokovano Kochovim bacilom (mikobakterijom) karakterizira polimorfizam simptoma sa velikom varijabilnošću promjena u težini i prevalenciji. Manifestacije tuberkuloze su nespecifične, među njima su česte:

• Dugotrajni kašalj (sa ili bez ispljuvka).
• Hemoptiza.
• Kratkoća daha i bol u prsima.
• Groznica (uglavnom niskog stupnja).
• Povećano znojenje (osobito noću).
• Slabost i umor.
• Mršavost.

Bolest može započeti akutno (kazeoznom upalom pluća), ali češće postupno. Tijek tuberkuloze je valovit, s razdobljima smirivanja upalnih promjena. Ali izražena priroda upale dovodi do ozbiljne opijenosti i brzog razvoja patologije. Pacijenti imaju anamnezu faktora koji pogoduju infekciji: kontakt s bolesnom osobom, alkoholizam, pothranjenost, kronična bolest. Klinički znakovi se dijele na opću intoksikaciju i lokalnu (prsni).

Definiranje vrijednosti u dijagnostički proces dobiti rezultate laboratorijskih i instrumentalnih istraživanja. Tuberkulinski testovi (Mantoux i Koch) otkrivaju reakcije preosjetljivosti i preosjetljivost ( pozitivan rezultat nakon prethodnog negativa). Mikobakterije se otkrivaju u ispljuvku mikroskopijom ili kulturom. Posebnu ulogu u provjeri prirode tuberkuloznog procesa igra radiografija, koja omogućuje identificiranje sljedećih promjena u plućnom tkivu:

• Zamračenje s nejasnim rubovima smješteno iza ključne kosti (infiltrat poput oblaka).
• Ograničena sjena bez jasnih kontura, nehomogena, srednjeg intenziteta (zaobljeni infiltrat).
• Pojedinačne sjene promjera do 10 mm, slabog intenziteta, bez jasnih kontura i s tendencijom spajanja (žarišni proces).
• Sjena u obliku trokuta, čiji je vrh okrenut prema plućnom korijenu, s zamućenom gornjom granicom (periscisuritis).
• Lobarno zamračenje niske ili umjerene težine, nehomogena struktura s jasnim donjim rubom (lobita).
• Intenzivna sjena kroz cijeli režanj, homogena, bez jasnih kontura, u čijem središtu se formiraju područja pročišćavanja (kazeozna pneumonija).
• Žarišno zamračenje zaobljenog oblika s jasnim konturama i prosječnim intenzitetom, unutar kojeg se nakon raspadanja formira polumjesečasta čistina (tuberkulom).

Dakle, tuberkuloza ima oblike koji su prikladni za diferencijalnu dijagnozu i kazeozne i žarišne pneumonije. U nezahvaćenim područjima pluća ili na suprotnoj strani vrlo često se stvaraju mala žarišta - screening. To je zbog bronho-limfne diseminacije mikobakterija iz zone raspada (šupljine). I nedostatak učinka od tradicionalnog antibakterijski tretman dodatno potvrđuje tuberkulozno porijeklo promjena.

Tuberkulozni proces je vrlo često maskiran kao pneumonična infiltracija, što zahtijeva temeljito ispitivanje kako bi se utvrdila specifičnost procesa.

Rak pluća

U slučaju upale pluća, diferencijalna dijagnoza se mora provesti sa središnjim i perifernim karcinomom pluća. Prvi se razvija iz velikih i srednjih bronha, a drugi - iz njihovih malih (počevši od segmentalnog). Klinička slika sadrži razne znakove, koji se kombiniraju u lokalne i opće. DO lokalni simptomi Patološki proces uključuje:

• Kašalj.
• Hemoptiza.
• dispneja.
• Bol u prsima.
• Vrućica.

Temperatura raste kao rezultat razvoja opstruktivnog pneumonitisa, koji je također popraćen povećanjem volumena sputuma, pojačanim kašljem i nedostatkom daha. Ali ti se simptomi promatraju na početno stanje. Zatim se pojavljuju znakovi koji ukazuju na prevalenciju lokalnog procesa i oštećenja okolnih tkiva:

1. Vrtoglavica, nesvjestica, glavobolje - zbog kompresije gornje šuplje vene.
2. Poremećaj gutanja (disfagija) - s metastazama u medijastinalne limfne čvorove.
3. Promuklost (disfonija) – s oštećenjem povratnog laringealnog živca.
4. Hornerov sindrom (suženje zjenice, spuštanje gornji kapak, povlačenje očna jabučica) – uključenost VI simpatičkog ganglija u proces.
5. Pencoastov sindrom (bol u ramenu) je rast raka u cervikobrahijalni pleksus.

Opći simptomi posljedica su intoksikacije tumora i metastaziranja tumora hemato- i limfogenim putem u druge organe. Karakterizira ga iscrpljenost (čak i kaheksija), bol u kostima, neurološki simptomi itd.

Rentgenska slika centralnog raka je dosta loša. U početku, sve dok tumor ne blokira lumen bronha, ne otkriva se ni na koji način. Zatim se pojavljuju znakovi atelektaze - homogeno i intenzivno zamračenje trokutastog oblika s jasnim konturama. Medijastinum je pomaknut na zahvaćenu stranu. Ali periferni rak se prilično dobro otkriva na rendgenskoj snimci. Definira se kao okrugla, nehomogena sjena srednjeg intenziteta s valovitim rubovima i pramenovima koji se pružaju prema van („zrake“). Često možete primijetiti "put" koji vodi do plućnog korijena. Rak može biti popraćen stvaranjem šupljine, ali ne sadrži tekućinu, što razlikuje tumorski proces od apscesne upale pluća.

Dijagnoza malignog tumora potvrđuje se bronhoskopijom s aspiracijom sadržaja ili izravnom biopsijom. Daljnji citološki ili histološki pregled omogućuje utvrđivanje prirode procesa.

Na rak pluća nalaze se mnogi znakovi karakteristični za upalu pluća. Ali postoje i karakteristične značajke koje sugeriraju ispravnu dijagnozu.

Opstruktivna atelektaza

Ako zrak prestane teći kroz bronh u alveole, one kolabiraju. Osim raka, opstruktivna atelektaza može dovesti do strana tijela respiratornog trakta, proboj kazeoznih masa iz zone tuberkuloznog raspadanja, začepljenje sputumom zbog poremećene drenaže. Bolesnici se žale na poteškoće s disanjem, suh i napet kašalj koji ubrzo postaje bolan. Pluća se mogu smanjiti, što otežava disanje. Javljaju se znakovi insuficijencije ventilacije: retrakcija interkostalnih prostora, sudjelovanje pomoćnih mišića, bljedilo i cijanoza kože.

Tijekom fizikalnog pregleda perkusioni zvuk u području atelektaze je skraćen, disanje oslabljeno, a granice srčane tuposti pomaknute prema leziji. Radiološki se detektira homogena sjena koja prekriva područje povezano s začepljenim bronhom (lobulus, segment, režanj). Interkostalni prostori su suženi, medijastinum pomaknut u smjeru atelektaze. Nema laboratorijskih podataka o infektivnom procesu.

Infarkt pluća

Infarkt plućnog tkiva posljedica je arterijske tromboembolije. Čimbenici koji predisponiraju takvo oštećenje bit će: dugotrajna imobilizacija udova, proširene vene i flebitis, prekomjerna težina, starost, terapija estrogenom. Proces se razvija akutno, ponekad brzinom munje. Glavni klinički znakovi tromboembolije plućna arterija smatraju se:

• Kratkoća daha i bol u prsima.
• Pojava krvi u ispljuvku.
• Blijeda koža sa sivkastom nijansom.
• Cijanoza gornje polovice tijela.
• Protruzija vratnih vena.
• Smanjen krvni tlak.
• Povećan broj otkucaja srca.

Postoji patološka pulsacija u epigastričnom području, a iznad područja infarkta otkrivaju se sitni mjehurići. Na plućnoj arteriji čuje se sistolički šum i naglasak drugog srčanog tona, a na xiphoidnom nastavku sternuma tzv. ritam galopa.

Rendgenski se vidi klinasta infiltracija, čiji je vrh okrenut prema korijenu pluća. Struktura mu je homogena, konture nejasne, a intenzitet umjeren. Dodatno se utvrđuje ispupčenje debla plućne arterije, srčana sjena se širi udesno, kupola dijafragme je podignuta, a plućni korijen je deformiran.

Elektrokardiogram pokazuje specifične znakove: devijaciju električne osi, visoki S val u prvom standardnom odvodu i duboki Q val u drugom. Dopplerografija određuje povećanje tlaka u plućnoj arteriji, ali glavni kriterij za dijagnozu bit će promjene u angiopulmonografiji. To uključuje proširenje lumena žile i nedostatak kontrasta ispod mjesta opstrukcije.

Infarkt pluća zbog arterijske tromboembolije je opasno stanje koje zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s bronhopneumonijom.

Fibrozni alveolitis

Slične točke u kliničkoj slici javljaju se kod fibrozirajućeg alveolitisa. To je proces koji difuzno zahvaća dišne ​​vezikule i intersticij pluća. Bolest je relativno rijetka, ali je njen tijek posebno težak. Početak alveolitisa je postupan. Osobe koje rade u prašnjavim uvjetima (strugotine, ptičje dlake, suhi izmet, ugljen, azbest, metal) i pušači su mu osjetljiviji.

Glavni simptomi bolesti su jaka otežano disanje i kašalj s malom količinom proizvedenog ispljuvka. Karakterizira ga bol u prsima, umor i smanjena izvedba, artralgija i mialgija, groznica. Pojavljuju se znakovi hipoksičnih promjena u tkivima: prsti poprimaju izgled batake, a vaši nokti postaju poput satnih stakala. Alveolarna stijenka postaje sve rigidnija zbog fibroze, što progresivno povećava respiratorno zatajenje.

Auskultacija pluća otkriva krepitaciju, suho disanje i oštro disanje. Zvuk udaraljki je skraćen. Rentgenski pregled otkriva male žarišne sjene, lokalizirane, u pravilu, u oba donja režnja. Smanjenje difuzijske sposobnosti alveola otkriva se tijekom funkcionalnih testova (spirometrija, peakflowmetrija).

Ehinokokoza

Wegenerova granulomatoza

Za upalu pluća, diferencijalna dijagnoza se provodi s sistemske bolesti autoimune prirode. Među njima će se razmotriti Wegenerova granulomatoza. Karakterizira ga stvaranje višestrukih plućnih infiltrata, oštećenje gornjeg dišnog trakta i drugih organa. Bolest počinje općim simptomima (slabost i umor), zatim se javljaju bolovi u mišićima i zglobovima.

Dolazi do oštećenja pluća s hemoptizom i otežanim disanjem, a može se javiti i pleuritis. Promjene u gornjim dišnim putovima uključuju curenje nosa, sinusitis, faringitis i traheitis. Sustavna priroda bolesti manifestira se u obliku kožnog vaskulitisa, stomatitisa, nefritisa, iridociklitisa, perikarditisa i polineuritisa. Rendgenski pregled otkriva nodularna zamućenja, žarišnu ili masivnu infiltraciju, atelektazu i pleuralni izljev u plućima.

Sustavnu prirodu lezija kod Wegenerove granulomatoze potvrđuju mnoge izvanplućne manifestacije.

Pneumonija u djetinjstvu

Kliničke manifestacije upale pluća u djece određene su s nekoliko aspekata: najčešće su pogođeni dječaci; kako mlađe dijete, što je upala pluća teža; prognoza je lošija za nedonoščad, rahitis, pothranjenost i dijatezu. U ranoj dobi upala pluća često se javlja u pozadini akutnih respiratornih virusnih infekcija, hripavca i ospica. U pravilu, kod djece počinje postupno - s kataralnim simptomima: curenje nosa, kihanje, suhi kašalj. Zatim se pojavljuju znakovi intoksikacije u obliku letargije, smanjenog apetita, neraspoloženja i pospanosti. Pojavljuju se kratkoća daha, povremena apneja, mijenja se omjer disanja i pulsa.

Za bronhopneumoniju u djece mlađe od godinu dana perkusioni znakovi nisu tipični, ali se pojavljuju sitni mjehurasti hropci i krepitacija. Lobarna i segmentna infiltracija popraćena je bronhijalnim disanjem i skraćivanjem zvuka preko patološkog fokusa. Rentgenski pregled otkriva male okrugle sjene u ranoj dobi na pozadini pojačanog i deformiranog vaskularnog uzorka.

Upala pluća u djetinjstvo mora se razlikovati od bronhiolitisa koji ima slične kliničke znakove. Ali u ovom slučaju, rezultati fizičkog pregleda su radikalno drugačiji:

1. Zvuk udaraljki s kutijastom nijansom.
2. Teško disanje.
3. Raspršeni sitni mjehurići.
4. Jačanje vaskularnog uzorka.
5. Nema infiltracije.

Segmentalna upala pluća zahtijeva diferencijaciju od plućnog edema tijekom ARVI. Potonji je češći nakon 2. godine života. Zatajenje disanja javlja se rijetko, a tjelesni znakovi su dosta loši. Radiografija otkriva opsežne sjene homogene strukture, koje su u pravilu lokalizirane u desnom pluću. Ali kada se proučavaju tijekom vremena, nestaju nakon nekoliko dana. Slika periferne krvi potvrđuje virusnog porijekla patologije (leukopenija, limfocitoza).

Dakle, upala pluća zahtijeva visokokvalitetnu diferencijalnu dijagnozu s drugim stanjima u kojima se može uočiti sindrom plućne infiltracije. Liječnik analizira sve informacije - kliničke simptome, laboratorijske i instrumentalne znakove. I tek nakon sveobuhvatne analize donosi se zaključak u korist određene bolesti.

Bilješke s predavanja o tuberkulozi Elena Sergeevna Mostovaya

Pitanje 31. Diferencijalna dijagnoza infiltrativne plućne tuberkuloze i pneumonije

Kod dijagnosticiranja infiltrativne plućne tuberkuloze, koja se javlja kao bronholobularna ili konfluentna bronholobularna pneumonija, potrebno je obratiti pozornost na postojanje prodromalnog razdoblja uzrokovanog tuberkuloznom intoksikacijom. Čak i kod akutnog tijeka bolesti, za razliku od upale pluća, u više od polovice bolesnika može se ustanoviti postupno pojačavanje simptoma, što se često u početku tumači kao gripa ili akutna respiratorna virusna infekcija.

U određenog broja bolesnika manifestacije infiltrativne plućne tuberkuloze nalikuju simptomima vegetativne disfunkcije (slabost, znojenje, povećan umor, bol u predjelu srca). Između prve manifestacije bolesti i pojave akutnih simptoma može proći razdoblje poboljšanja i smirivanja simptoma, što produljuje vrijeme ispravna postavka dijagnoza. Ponekad je infiltrativna plućna tuberkuloza praćena hemoptizom.

Bolest plućne tuberkuloze može biti postupna ili subakutna. Štoviše, za razliku od upale pluća, sindrom intoksikacije je umjereno izražen, leukocitoza ne prelazi 10? 10 9 / l, ESR unutar 20-30 mm / h.

Fizikalni podaci kod infiltrativne plućne tuberkuloze obično su oskudni, samo se ponekad čuju lokalni sitni hropci, češće uz kašalj. Međutim, u prisutnosti raspadanja, hripanje je izraženije. Možemo reći da što je infiltracijski proces opsežniji, to se zviždanje češće javlja. Kod pneumonije je tjelesna slika izraženija, a češće nego kod tuberkuloze čuje se bronhalno disanje, vlažno i suho disanje uzrokovano bronhospazmom.

U bolesnika s infiltrativnom plućnom tuberkulozom, čak i s oštećenjem režnja pluća, nema izraženog bronhalnog disanja, što se uvijek opaža kod upale pluća.

S diferencijalno dijagnostičkog gledišta, ostaje na snazi ​​zlatno pravilo ftizijatara s početka 20. stoljeća, da se kod plućne tuberkuloze obično otkrivaju oskudni auskultatorni simptomi uz prilično opsežne specifične plućne lezije, dok u bolesnika s upalom pluća čak i s ograničenim upalnim promjenama u plućima, izraženim bronhalnim disanjem s obiljem različitih vrsta piskanja.

Značajne razlike Ne opaža se u kliničkim manifestacijama u bolesnika s infiltrativnom plućnom tuberkulozom i upalom pluća. Međutim, simptomi poput hemoptize i odsutnosti piskanja pri auskultaciji gotovo su 2 puta češći u bolesnika s infiltrativnom plućnom tuberkulozom, dok su pleuralni bolovi, bronhijalno disanje i krepitacija bili tipičniji u bolesnika s pneumonijom.

Nešto su značajnije promjene u perifernoj krvi, kod plućne tuberkuloze limfopenija i monocitoza, a kod pneumonije trakasta neutrofilija i naglo ubrzan ESR.

Kod diferencijalne dijagnoze plućne tuberkuloze i upale pluća treba voditi računa o lokalizaciji procesa u plućima. Infiltrativnu tuberkulozu karakterizira pretežno oštećenje segmenata I, II, VI, a za upalu pluća - III, IV, V, VII, VIII, IX i X segmenata.

Bronholobularni infiltrat u većine bolesnika je unutar 1–2 segmenti pluća i nehomogena je sjena velikih žarišta koja su se spojila u jedan ili nekoliko konglomerata, u čijem se središtu često otkriva raspad.

Zaobljeni infiltrat je složena sjena koja se sastoji od bronholobularnog fokusa i nespecifične upale koja se razvila oko njega. To su velike pojedinačne okrugle sjene, smještene uglavnom u segmentima II i VI, povezane upalnim putem s korijenom pluća.

Oblačasti infiltrat nastaje kao rezultat spajanja višestrukih bronholobulnih žarišta i blaga je, nehomogena sjena slabog intenziteta s nejasnim, zamućenim konturama, obično unutar gornjeg režnja pluća; brzo stvaranje svježe šupljine i često se primjećuju žarišta bronhogene kontaminacije.

Lobarni infiltrativni proces, u pravilu, pokriva cijeli režanj pluća, često ima bilateralnu prirodu, patološko zamračenje je najčešće nehomogene prirode, s prisutnošću pojedinačnih ili višestrukih šupljina raspadanja žarišta kontaminacije.

Pneumonija je više karakterizirana homogenom sjenom u odsutnosti destruktivnih promjena i žarišta bronhogene kontaminacije.

Druga lokalizacija infiltrata moguća je u sredini i donjem dijelu režnjeva pluća. U tim je slučajevima posebno teška diferencijalna dijagnoza infiltrativne plućne tuberkuloze i upale pluća koja se temelji samo na rendgenskim podacima.

Sve varijante infiltrativne plućne tuberkuloze karakteriziraju ne samo prisutnost infiltrativne sjene, često s raspadom, već i moguća bronhogena kontaminacija, koja ima određene obrasce, što može poslužiti kao neizravni diferencijalni dijagnostički znak koji razlikuje plućnu tuberkulozu od upale pluća.

Za infiltrate lokalizirane u gornji režanj karakteristična je prisutnost pojedinačnih žarišta kontaminacije duž periferije i u prednjem (III, IV i V) i donjem (VII, VIII, IX i X) segmentu.

ove radiografski simptomi u velikoj mjeri određuju diferencijalnu dijagnozu s upalom pluća različitih lokalizacija, za koje nisu tipični.

Dakle, kliničke i radiološke manifestacije infiltrativne plućne tuberkuloze i upale pluća imaju određene značajke, ali su neizravne. Odlučujuća u dijagnostici plućne tuberkuloze je identifikacija MBT i otkrivanje specifičnih morfološke karakteristike na histološki pregled biopsija dobivena tijekom bronhoskopije.

Za upalu pluća (lobarnu i žarišnu), eksudativni pleuritis, kronična upala pluća, kronični bronhitis, bronhiektazije, plućna tuberkuloza i Bronhijalna astma fototerapija je propisana kao dodatak liječenje lijekovima i provodi se samo pod nadzorom

PREDAVANJE 7. Meningokokna infekcija. Klinika, dijagnoza, diferencijalna dijagnoza, liječenje Meningokokna infekcija je akutna zarazna bolest uzrokovana meningokokom, a javlja se u obliku akutnog nazofaringitisa, gnojni meningitis i meningokokemija.