Klinické, očné a subklinické príznaky tyreotoxikózy. Tyreotoxikóza: príznaky a znaky

Difúzna toxická struma (synonymum: Gravesova choroba, tyreotoxikóza) je ochorenie spôsobené zvýšením funkcie s nadmerným príjmom jej hormónov - tyroxínu a trijódtyronínu - do krvi.

V etiológii difúznej toxickej strumy sú dôležité: 1) psychická trauma, 2) organické lézie centrálnej nervový systém(úrazy a pod.), 3) akútne alebo chronické (chrípka a pod.), 4) ochorenie pohlavných žliaz, hypofýzy a pod. Určitý význam majú dedičné faktory.

K zvýšenej produkcii hormónov štítnej žľazy najčastejšie dochádza v dôsledku stimulácie štítnej žľazy hormónom stimulujúcim štítnu žľazu z hypofýzy. Nadmerný príjem hormónov štítnej žľazy do krvi vedie k zvýšeniu bazálneho metabolizmu, rozšíreniu periférnych ciev, zhoršeniu hemodynamiky, zníženiu energetických zásob organizmu, ktoré zabezpečujú normálne fungovanie buniek v rôznych orgánoch.

Patologicky sa určuje difúzna hyperplázia parenchýmových prvkov žľazy a vazodilatácia; s nodulárnou strumou - viacnásobné nodulárne výrastky žľazy.

Očné príznaky tyreotoxikózy. Pri tyreotoxikóze dochádza k množstvu zmien spojených s orgánom videnia. Pri vyšetrovaní pacienta je vo väčšine prípadov možné odhaliť vystrašený pohľad, trblietavé oči, vypúlené oči. Obojstranne vypuklé oči sa vyskytujú u 50 – 80 % pacientov. Exoftalmus je niekedy sprevádzaný slzením, fotofóbiou, hyperémiou spojoviek očných viečok a skléry a ich opuchom, niekedy ulceróznou keratitídou, ako aj inými neurodystrofickými javmi, ktoré môžu viesť k slepote. Zároveň jód, strumektómia a iné metódy liečby tyreotoxikózy niekedy neovplyvňujú takéto komplikácie pozitívna akcia. Často dochádza k oneskoreniu očných viečok od očnej buľvy (Graefov príznak), pričom medzi rohovkou a horným viečkom je viditeľný biely pás skléry. Keď pri pohybe pohľadu nadol horné viečko najskôr len mierne zaostáva a potom dobieha očnú buľvu, hovoríme o Bostonovom príznaku. Počas vyšetrenia sa niekedy žmurkanie stáva častejšie. Kocherov príznak sa zistí v prípade krátkeho trhavého pohybu horné viečko smerom nahor, pred pohybom očnej gule.

Dalrymplovým znakom je široký otvor palpebrálnych štrbín.

Geoffroyovým znakom je absencia zvrásnenia čela pri pohľade nahor.

Stellwagovým znakom je zriedkavé žmurkanie očných viečok.

Pri Brownovom príznaku zostávajú oči pri smiechu široko otvorené.

Neschopnosť zvrásniť čelo sa nazýva Jaffeov príznak.

V dôsledku parézy priameho vnútorného svalu oka je narušená konvergencia, čo sa zistí vychýlením jednej očnej gule v laterálnom smere, keď sa predmet priblíži ku koreňu nosa a fixuje ho pohľadom pacienta (Möbiov príznak ).

Ak sa očná guľa, ktorá je v štádiu extrémneho únosu, začne pohybovať smerom k stredu, potom sa očná guľa zastaví (Wilderov príznak).

Často je nemožné zvrátiť horné viečko (Gilfordov príznak).

Očné viečka sú hyperpigmentované (Jellinekov príznak). Keď sú očné viečka zatvorené, je zaznamenaný mierny chvenie (Rosenbachov príznak).

Dochádza k opuchu očných viečok.

Rohovka sa vstrekuje ako červený kríž ((Stasinského znak).

Keď sa ostrý predmet priblíži k oku, pacienti ustúpia a môžu spadnúť dozadu, ak nie sú podopretí (Breitmanov symptóm).

Zaznamenaná je aj výzdoba dúhovky.

Priebeh môže byť pomaly progresívny alebo akútny, búrlivý. Na základe závažnosti klinického obrazu sa rozlišujú ľahké, stredné a ťažké formy.

Komplikácie - poškodenie srdca, pečene, gastrointestinálny trakt, tyreotoxická kóma (pozri).

Diagnóza v prípadoch výrazného klinického obrazu (difúzna struma, pretrvávajúca tachykardia, strata hmotnosti so zvýšenou chuťou do jedla, vypuklé oči, mierne chvenie prstov) nie je náročná. V ťažko diagnostikovaných prípadoch sa vyšetruje bazálny metabolizmus a vykoná sa test absorpcie rádioaktívneho izotopu jódu štítnou žľazou - I 131 (pozri).

Včasné začatie liečby vedie k zotaveniu; infekcia a duševná trauma môžu dramaticky zhoršiť priebeh ochorenia.

Typy liečby: antityroidné lieky a chirurgia. Pri miernych formách ochorenia sa jódové prípravky predpisujú v malých dávkach, ktoré inhibujú aktivitu hypofýzy stimulujúcu štítnu žľazu a syntézu hormónov štítnej žľazy. Dijódtyrozín 0,05 g 2-3 krát denne sa predpisuje v kurzoch 10-20 dní v intervaloch 5-10 dní. Niekedy sa Lugolov roztok používa v dávke 15 kvapiek (začnite 1 kvapkou a pridaním 1 kvapky denne pridajte až 15 kvapiek) 3-krát denne po jedle vo forme 3-6 cyklov v intervaloch 10-20 dní . Jódové prípravky majú slabý tyreostatický účinok. V súčasnosti sú široko používané tyreostatické lieky - deriváty tiomočoviny (metyltiouracil), imidazol (mercazolyl), ktoré blokujú syntézu hormónov štítnej žľazy. Mercazolil je najúčinnejší. Približná dávka pri mierna forma choroby, 10-20 mg denne, pre stredne ťažké a ťažké ochorenia - 20-40 mg denne, niekedy aj viac. Liečba antityreoidálnymi liekmi je individuálna a má sa vykonávať pod týždenným monitorovaním bielych krviniek. Priebeh liečby je 6-12 mesiacov. a viac. Ak antityreoidiká nemajú pozitívny účinok, používa sa rádioaktívny jód (I 131) alebo chirurgická liečba. Chirurgická liečba je indikovaná pri zlyhaní konzervatívnej liečby, prítomnosti nodulárnej alebo pokročilej difúznej toxickej strumy. IN komplexná liečba pacienti s difúznou toxickou strumou užívajú bromidy, lieky na srdce, vitamíny (pozri). Liečba tyreotoxickej kómy – pozri Kóma.

Strava pacientov s difúznou toxickou strumou by mala byť vysokokalorická, pestrá, bohatá na vitamíny. Množstvo bielkovín by malo byť trochu obmedzené. Liečba v letoviskách na Kryme a na Kaukaze je povolená v chladnom období po odstránení hlavných príznakov ochorenia.

U detí difúzne toxická strumaČastejšie sa pozoruje u dievčat vo veku 11-15 rokov. Etiológia je nejasná. Mať určitý význam dedičný faktor, infekcie (angína, chrípka), psychická trauma. Príznaky ochorenia sú rovnaké ako u dospelých.

Liečba pri ľahkých a stredne ťažkých formách býva spočiatku konzervatívny. Predpisujú sa mikrodávky jódu (Iodi puri 0,01; Kalii iodati 0,1; Extr. Valerianae 2,0; Extr. et pulv. Liquiritiae q. s. ut f. pil. č. 40) nie 1 tableta 2-krát denne v kúrach 20 dní s prerušovaným 10 dní. Dijódtyrozín sa predpisuje v dávke 0,05 g 2-krát denne počas 20 dní. Deťom vo veku 5-7 rokov sa podáva dijódtyrozín v polovičnej dávke. Je indikované súčasné podávanie rezerpínu 0,0001 g 2-3 krát denne. Dieťa by malo byť oslobodené od dodatočného zaťaženia a poskytnuté dobrá výživa. Ak je to indikované, odstránenie mandlí. Ak je konzervatívna liečba neúčinná, je potrebná chirurgická intervencia.

Tyreotoxikóza (synonymá: Gravesova choroba, difúzna toxická struma, Gravesova choroba, Flajaniho choroba) je ochorenie spôsobené zvýšenou funkciou štítnej žľazy, častejšie ňou trpia ženy v období puberty a menopauzy.

Etiologickými faktormi sú infekcie (najmä horných dýchacieho traktu, najmä chronická tonzilitída), intoxikácia, duševná trauma. Rozvoj tyreotoxikózy je založený na zvýšenom prísune hormónov štítnej žľazy krvou do tkanív.

Rozvoj tyreotoxikózy s normálnou tvorbou tyroxínu v štítnej žľaze môže byť spôsobený nižšou silou spojenia žľazových hormónov so sérovými globulínmi. Tyreotoxikóza sa môže vyvinúť v prípadoch, keď je narušená jodizácia tyroxínu alebo je zvýšená tvorba druhého hormónu žľazy, trijódtyronínu.

Choroba sa najčastejšie rozvíja postupne. Pacienti sa sťažujú na únavu, slabosť, dýchavičnosť, búšenie srdca, zvýšenú n podráždenosť, potenie, úbytok hmotnosti počas dobrú chuť, hnačka, zlá tolerancia tepla. Autonómne poruchy sa prejavujú vo forme vazomotorickej lability, zhoršenej termoregulácie a periférnej vazodilatácie s následnými edémami, trasením končatín, afektívnou labilitou, nespavosťou, zmätenosťou atď. Pacienti pociťujú zrýchlenú reč a činnosť a zvýšenú emotívnosť. Vzniká motorický nepokoj. Difúzne sa zvyšuje štítnej žľazy(s toxickým adenómom sa zvyšuje ako uzol). Zaznamenávajú sa poruchy zrakového orgánu: vypuklé oči, vytiahnuté horné viečko, uprený pohľad, zhoršená konvergencia atď. (pozri Očné príznaky tyreotoxikózy).

Došlo k porušeniam zo strany rôznych Endokrinné žľazy: amenorea alebo oligomenorea, niekedy menorágia, testikulárna hypotrofia a znížená spermatogenéza, spočiatku zvýšenie libida a potencie, neskôr prudký pokles, hypertrofia týmusu, hypofunkcia kôry nadobličiek, často sa rozvíjajúca nedostatočnosť Langerhansových ostrovčekov, čo vedie k rozvoju diabetes mellitus. Pravdepodobne v dôsledku hypofunkcie kôry nadobličiek sa pozoruje tmavnutie koža. Počas obdobia rastu tela rastú dlhé tubulárne kosti rýchlejšie ako zvyčajne.

Rozvíja sa tachykardia, rozšírenie veľkosti relatívnej tuposti srdca a systolický šelest nad hrotom srdca. Maximálne krvný tlak zvyšuje, minimum klesá. Dochádza aj ku skráteniu PR intervalu na elektrokardiograme, zvýšeniu systolického a srdcového výdaja, často dochádza k funkčnému zlyhaniu pečene a črevnej hyperkinéze sprevádzanej hnačkou. Trofické poruchy sa prejavujú vo forme rednutia nechtov, skorá strata vlasy atď.

Vylučovanie kreatínu močom sa zvyšuje. Pri vyšetrovaní krvi je častá neutropénia a relatívna lymfocytóza. Ovplyvnené sú všetky typy výmen. Dochádza k zvýšenému uvoľňovaniu vápnika, fosforu, horčíka s následnou osteoporózou, ako aj dusíka, hyperglykémia a glykozúria, hypocholesterolémia, zvýšené uvoľňovanie vody s dehydratáciou organizmu, zvýšená spotreba kyslíka tkanivami, čo vedie k zvýšeniu bazálneho metabolizmu . Zmenšuje sa objem svalov a podkožného tuku.

V prípade toxického adenómu, ktorý sa vyvíja vo forme solitárneho uzla štítnej žľazy so všetkým komplexom klinických symptómov tyreotoxikózy, nie je v anamnéze psychotrauma, adenóm sa vyvíja na pozadí zväčšenej štítnej žľazy alebo strumy. nie sú žiadne patologické očné príznaky tyreotoxikózy v klinických príznakoch, zmiešaná alebo nodulárna struma.

Ak sa choroba vyvinie pred koncom obdobia rastu, zaznamená sa zrýchlenie rastu. Zvyčajne dochádza k zvýšeniu akumulácie jódu v štítnej žľaze a jeho odstráneniu zo žľazy. Malo by sa však pamätať na to, že zvýšenie bazálneho metabolizmu a zrýchlenie akumulácie rádioaktívneho jódu v štítnej žľaze nie sú pre ochorenie patognomické. Zvyšuje sa hladina jódu viazaného proteínu.

Existujú nasledujúce formy tyreotoxikózy: mierna, stredná a ťažká. Sh. Milku navrhuje rozdeliť štádiá ochorenia na neurogénne, neurohormonálne, visceropatické a kachetické. Rozdelenie choroby na formy: kardiovaskulárne, gastrointestinálne, neuropsychické, marantické a iné je iracionálne, pretože zmeny v rôznych systémoch sa spravidla kombinujú.

Odlišná diagnóza. O neurocirkulačná asténia Na rozdiel od tyreotoxikózy nie je pozorovaná progresia ochorenia, neexistujú žiadne patologické očné príznaky tyreotoxikózy a nedochádza k závažným poruchám kardiovaskulárneho systému a funkcie pečene. Tachykardia pri tejto chorobe sa normalizuje počas spánku.

Hypertyroidný stav môže byť súčasťou syndrómov akromegálie, diabetes mellitus, Troel-Junetovho syndrómu, pri ktorých sú zaznamenané aj ďalšie symptómy charakteristické pre tieto komplexy symptómov.

Funkcia štítnej žľazy sa môže zvýšiť počiatočné štádiá hypertenzia, reumatická karditída. V týchto prípadoch však nedochádza k chveniu prstov, patologickým očným príznakom, náhlej strate hmotnosti alebo poteniu charakteristickému pre tyreotoxikózu. Povaha chvenia prstov pri parkinsonizme sa líši od tyreotoxického tremoru svojou drsnosťou a poklesom pri vôľových pohyboch.

Liečba. Použitie nerádioaktívneho jódu na liečbu ochorenia je v súčasnosti obmedzené. Je potrebné vyhnúť sa dlhodobému a nepretržitému užívaniu tohto lieku. Jód sa užíva vo forme Lugolovho roztoku 3x denne 5-15 kvapiek, pričom pri každej dávke sa dávka znižuje o jednu kvapku až do dosiahnutia minimálnej dennej dávky. Recepcia trvá 20-30 dní a prestávka je 10 dní.

Pri ľahkých a stredne ťažkých formách tyreotoxikózy je indikované dlhodobé užívanie chloristanu draselného v dávke 0,6-1,0 denne (v 3-5 dávkach) až do zníženia intenzity ochorenia (4-8 týždňov), potom dávky sú mierne znížené. Použitie lieku je nezlučiteľné s jódom, pretože jód inhibuje tyreostatický účinok chloristanu draselného.

6-Metyltiouracil pôsobí priaznivo aj na priebeh tyreotoxikózy. Na udržiavaciu liečbu sa predpisuje 0,1-0,2 liečiva denne v dvoch dávkach.

Liečivo 1-metyl-2-merkaptoimidazol (merkazolyl alebo metotyrín) je menej toxické, jeho tyreostatická aktivita je 16-20-krát väčšia ako u 6-metyltiouracilu. Pri ľahkých formách tyreotoxikózy sa predpisuje v množstve do 0,03 denne (v troch dávkach), pri stredne ťažkých resp. ťažké formy choroby - 0,040-0,060 za deň (v 4 dávkach). S poklesom príznakov tyreotoxikózy sa dávka zníži na 0,010-0,020 za deň. Liečba pokračuje až 2-3 mesiace.
1-Metyl-2-merkaptoimidazol sa odporúča kombinovať s rezerpínom (0,00025 1-3 krát denne).

Dobrou liečbou tyreotoxikózy je rádioaktívny jód (J131). Do tela sa vstrekuje 4-8 milicurie J131, v prípade potreby sa podáva druhá dávka lieku po 8-10 týždňoch. Rádioaktívny jód vo forme rádioaktívneho roztoku jodid draselný alebo sodík sa predpisuje perorálne nalačno v zmesi s 50-75 g vody. Klinický účinok sa dostaví po 4-6 týždňoch. 3-4 týždne pred liečbou liekom by ste mali prestať užívať jód a bróm.

Indikácie na použitie rádioaktívneho jódu: relaps tyreotoxikózy po subtotálnej strumektómii, nedostatok trvalého účinku po konzervatívnej liečbe; neznášanlivosť na metyltiouracil a merkazolil a ich toxický účinok na telo; ťažké formy tyreotoxikózy; kombinácia tyreotoxikózy s kardiovaskulárnymi komplikáciami, psychózou, tuberkulózou.

Kontraindikácie užívania rádioaktívneho jódu: detstva, eunuchoidizmus, laktácia, gravidita, kompresívna struma, toxický adenóm, ochorenia krvného systému s leukopéniou, eutyreoidná struma.

Medzi komplikácie liečby patrí hypotyreóza a leukopénia. Počas liečby sa pacientovi kontrolujú leukocyty.

Liečba tyreotoxikózy pomocou röntgenového žiarenia sa v súčasnosti používa veľmi zriedkavo a len vtedy, keď nie je možné použiť iné liečebné metódy. V tomto prípade je predpísaných 2000-4000 r na jedno ožiarenie 150 r, pričom sa postupne ožarujú bočné polia. K úľave od stavu dochádza až po ukončení liečebného cyklu.

dobre pomoc je inzulín, ktorý sa podáva 8-12 jednotiek denne pod kožu pred jedlom; Používajú sa aj vitamíny B1, B3, B12, C, barbituráty, valeriána lekárska, bróm.

Potrava pacienta by mala byť vysokokalorická (4000-6000 kcal), s dostatkom bielkovín a sacharidov, mliečnych a rastlinných produktov.

Chirurgická intervencia je indikovaná pre Gravesovu strumu, toxický adenóm, ako aj pre tie formy tyreotoxikózy, pri ktorých iné prostriedky nie sú dostatočne účinné. Operácia je indikovaná aj v prípadoch s nezvratnými zmenami vo vnútorných orgánoch.

Tyreotoxikóza je patologický proces v tele, ktorý sa vyznačuje zvýšenou hladinou hormónov štítnej žľazy v tele. Táto podmienka nie je samostatné ochorenie, ale môže sa stať impulzom pre rozvoj rôznych porúch v tele, úplne nesúvisiacich so štítnou žľazou.

V našom článku vám povieme, ako rozpoznať príznaky tyreotoxikózy a liečba priamo závisí od toho, aké sú zvýšené hladiny hormónov u pacienta.

Ako všetci vieme, štítna žľaza zohráva osobitnú úlohu vo fungovaní nášho tela.

Produkuje niekoľko typov hormónov, z ktorých hlavné sú:

• tyroxín (T4);
• trijódtyronín (T3).

Percento produkcie tyroxínu je 4/5 celkový počet produkoval hormóny štítnej žľazy a trijódtyronín - 1/5. Tyroxín má funkciu premeny na hormón trijódtyronín, čo je biologicky aktívna forma.

Hypofýza riadi produkciu hormónov štítnej žľazy. Hypofýza je malá štruktúra v mozgu, ktorá produkuje hormón stimulujúci štítnu žľazu (TSH). Jeho funkciou je stimulovať bunky štítnej žľazy k produkcii hormónov štítnej žľazy.

Pri zvýšenej tvorbe hormónov štítnej žľazy hypofýza znižuje produktívnu funkciu a naopak, pri zníženej tvorbe hormónov štítnej žľazy prekračuje obsah TSH normu.

Ukazuje sa, že keď hladina hormónov štítnej žľazy klesá, hypofýza začne aktívnejšie produkovať hormón stimulujúci štítnu žľazu. Tento stav sa nazýva tyreotoxikóza. Existuje niekoľko faktorov ovplyvňujúcich vývoj tejto patológie, o ktorých budeme ďalej diskutovať.

Dôležité. Pacienti trpiaci tyreotoxikózou sa vyznačujú jedným znakom: neustále cítia hlad. Zakaždým, keď sa prejedia, nezačnú priberať, ale naopak, aktívne začnú chudnúť. Pacienti pociťujú neutíchajúci smäd, ktorý je sprevádzaný nadmerným močením. V tomto prípade je charakteristickým rozdielom očné príznaky s tyreotoxikózou, oči sa stávajú vypuklé.

Etiológia a klinický obraz

Ak sa v tom niekto vyzná patologický stav, ako hypotyreóza, tyreotoxikóza je opačný stav. Pri hypotyreóze sa všetky procesy v tele začnú spomaľovať, s čím súvisí znížená hladina obsah hormónov štítnej žľazy.

A s tyreotoxikózou, naopak, začnú aktívne fungovať, predpokladom tohto procesu je zvýšená produkcia hormónov štítnej žľazy. Existuje niekoľko dôvodov pre vývoj tejto patológie.

Príčiny vývoja tyreotoxikózy

Ako sme už povedali, existuje niekoľko rôznych faktorov, ktoré ovplyvňujú vznik tejto patológie v tele.

1. Autoimunitné patológie. Najčastejšou chorobou, ktorá v 80% prípadov vyvoláva vývoj tyreotoxikózy, je difúzna toxická struma. S touto chorobou sa štítna žľaza zväčšuje, čo pôsobí ako provokujúci faktor pre aktívnu produkciu hormónov štítnej žľazy.
2. Patológie spojené s porušením bunkového tkaniva štítnej žľazy. Patria sem choroby: popôrodná tyroiditída, tyroiditída bez bolesti.
3. Predávkovanie liekmi obsahujúcimi hormóny štítnej žľazy.
4. Viacero uzlov. Uzly vylučujú veľké množstvo hormónov, čo vyvoláva rozvoj tyreotoxikózy.
5. Toxický adenóm. Táto patológia sa nazýva Plummerova choroba, ktorá je charakterizovaná prítomnosťou jednej nodulárnej formácie (adenóm), ktorá vylučuje veľké množstvo hormóny.
6. Zvýšený príjem jódu.

Vyššie uvedené faktory sú hlavnými príčinami rozvoja tyreotoxikózy, ale okrem nich existujú ďalšie faktory, ktoré môžu pôsobiť ako provokatér pre rozvoj tyreotoxikózy. Napríklad tyreotoxikóza u detí je pomerne zriedkavý jav.

Hlavnou príčinou patológie je choroba matky s tyreotoxikózou počas tehotenstva. Okrem toho je pravdepodobnosť ochorenia vyššia u dievčat ako u chlapcov.

Dôležité. Jedným z hlavných dôvodov rozvoja tyreotoxikózy je difúzna toxická struma. Choroba patrí do radu dedičných autoimunitné ochorenia. Ochorenie sa môže prejaviť aj v prítomnosti aspoň jedného patogénneho génu zodpovedného za šírenie patológie. Prejav symptómov autoimunitnej patológie u detí je zriedkavým javom, vo väčšine prípadov trpia ľudia vo veku 20 až 40 rokov.

Formy ochorenia

Tyreotoxikóza má tri formy prejavu:

• svetlo;
• priemer;
• ťažký.

Tabuľka č.1. Formy tyreotoxikózy:

Okrem vyššie uvedených foriem existuje ešte jedna - táto subklinická tyreotoxikóza. Táto forma je asymptomatická, ale hormonálne poruchy sa dajú diagnostikovať už v krvi.

Táto patológia je charakterizovaná nasledujúcimi príznakmi:

• tachykardia;
• kŕče končatín;
• vysoká podráždenosť;
• nespavosť;
• vzrušivosť;
• tromboembolizmus;
• fibrilácia predsiení.

Symptómy

Veľké percento vývoja patológie sa vyskytuje u ženského pohlavia a v v mladom veku(od 20 do 40 rokov). Príznaky tyreotoxikózy sú rôznorodé a na prvý pohľad sa môže zdať, že nesúvisia s dysfunkciou štítnej žľazy. Je to preto, že hormóny štítnej žľazy sa podieľajú na mnohých procesoch v tele a môžu spôsobiť poruchy v celom tele.

Tabuľka č.2. Hlavné príznaky tyreotoxikózy:

Pozornosť. Klinický obraz ochorenia u detí sa líši od symptomatické prejavy u dospelých. Nemajú očné príznaky tyreotoxikózy, tzv vonkajšie znaky je takmer nemožné rozpoznať patológiu. Presná diagnóza Lekár ju môže diagnostikovať po kompletnom vyšetrení tela.

Očné príznaky

Samostatne môžeme zaznamenať očné príznaky, ktoré sa objavujú u ľudí s tyreotoxikózou. Patológiu možno rozpoznať podľa široko otvorených palpebrálnych trhlín a niektorých charakteristických symptómov.

1. Delrymplovo znamenie. Zdá sa, že na tvári je veľké prekvapenie alebo hnev.
2. Stellwagov znak. Existuje silný výčnelok očných bulbov.
3. Zengerovo znamenie. Prevažuje opuch horných viečok.
4. Ellinekovo znamenie. Okolo očí sa objavujú tmavé kruhy.
5. Graefeho príznak pri tyreotoxikóze. Keď je pohľad pacienta otočený nadol, horné viečko zaostáva za dúhovkou, ukazuje sa, že medzi dúhovkou a horným viečkom sa vytvára biely pruh skléry.
6. Moebiusov znak. Tento príznak je charakterizovaný pohybom očnej gule na stranu, keď upriamite pohľad na jeden pomaly sa blížiaci predmet.
7. Kocherov príznak pri tyreotoxikóze. Zatiahnutie horného viečka sa zaznamená, keď pohľad rýchlo zmení polohu. Časť skléry je obnažená, keď pohľad zotrváva na objekte smerujúcom nahor.
8. Rosenbachov príznak. Chvenie zatvorených viečok.

Pri tyreotoxikóze dochádza k zvýšenému slzeniu očí, fotofóbii, pocitu piesku, zhoršenému videniu.

Možné komplikácie

Pri včasnej a kvalitnej liečbe nie je tyreotoxikóza vážnym nebezpečenstvom, ale ak človek nevenuje náležitú pozornosť svojmu zdraviu, môžu sa vyvinúť vážne následky.

1. Arteriálna hypertenzia.
2. Poruchy centrálneho nervového systému.
3. Fibrilácia predsiení.

Najviac nebezpečná komplikácia je tyreotoxická kríza, ktorá svojím klinickým obrazom ohrozuje život pacienta.

Tento stav je charakterizovaný nasledujúcimi príznakmi:

• chvenie končatín;
• nevoľnosť a zvracanie;
• výrazné zvýšenie telesnej teploty (až o 40 stupňov);
• vysoký krvný tlak;
• porušenie srdcového rytmu;
• slabé močenie v malé množstvá(možná anúria);
• strata vedomia;
• kóma.

Liečba patológie sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti pod prísnym dohľadom lekárov.

Diagnostika a liečba

Pred začatím liečby je potrebné určiť formu tyreotoxikózy a príčinu jej výskytu. Liečba sa vykonáva pomocou medikamentózna terapia a len podľa predpisu lekára po diagnostikovaní. Doma je záchrana pacienta prísne zakázaná.

Diagnostika

Diagnózu stanovuje endokrinológ po vyšetrení pacienta. Na diagnostiku ochorenia sa používajú laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu.

Tabuľka č.3. Laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu:

Liečba

Liečba tyreotoxikózy je čisto individuálna a závisí od formy patológie, sprievodné ochorenia a vek pacienta.

Metódy terapie môžu byť:

• konzervatívny;
• operatívne.

Tabuľka č.4. Hlavné metódy liečby tyreotoxikózy:

Video v tomto článku:

Pozornosť. Tyreotoxikóza je komplexný patologický proces, ktorý možno liečiť len špeciálnymi liekmi. Preto ľudia, ktorí chcú vykonávať liečbu sami doma, by o tom mali premýšľať, pretože náklady na život pacienta budú závisieť od toho, aké rozhodnutie sa prijme.

Ako doplnok k liekovej terapii je potrebné dodržiavať diétu. Strava by mala obsahovať potraviny bohaté na vitamíny a mikroelementy. Vyprážané, korenené a slané jedlá by mali byť vylúčené. Môže byť tiež predpísaný komplex vitamínov (Centrum, Vitrum) a vitamíny skupiny B (Neuromultivit, Milgamma).

Vhodná liečba vám umožní zbaviť sa patológie a príznaky tyreotoxikózy budú úplne odstránené. Mali by ste však pochopiť, že zotavenie sa dá dosiahnuť, ak budete prísne dodržiavať odporúčania lekára a neustále užívať lieky, ktoré kontrolujú hormonálne hladiny v krvi.

V prípadoch, keď ochorenie trvá dlho a pacient buď z akéhokoľvek dôvodu nevyhľadá lekára alebo nie je správne liečený, štítna žľaza sa naďalej zväčšuje a struma môže dosiahnuť veľké veľkosti(obr. 6). V tomto prípade sa konfigurácia krku výrazne mení a dokonca môžu nastať problémy s prechodom potravy cez pažerák.

Ryža. 5. Charakteristický vzhľad pacient s tyreotoxikózou. . Ryža. 6. Veľká struma

Skutočne, tieto príznaky môžu stačiť na stanovenie diagnózy, ale klinický obraz choroby je taký mnohostranný a rôznorodý, existuje toľko veľkých a malých príznakov, že len ich vymenovanie zaberie niekoľko strán.

Chorý sa sťažuje na svalovú slabosť, zvýšenú únavu, zníženú výkonnosť, podráždenosť, plačlivosť, zlý sen, pocit tepla, zvýšené potenie, chudnutie, pocit tlaku v krku, búšenie srdca, ktoré sa zvyšuje pri fyzickom a emocionálnom strese, chvenie končatín a niekedy aj celého tela, nestabilná stolica so sklonom k ​​hnačke. Niekedy samotní pacienti zaznamenávajú zväčšenú štítnu žľazu a vypuklé oči. Ženy sa sťažujú na menštruačné nepravidelnosti. Pri všetkej rozmanitosti sťažností sú najcharakteristickejšími z nich palpitácie, strata hmotnosti a svalová slabosť.

Medzi ďalšie sťažnosti, ktoré by vás mali upozorniť a prinútiť vás navštíviť lekára, patria:

Podráždenosť;

Duševná nerovnováha;

Nadmerné potenie;

Zlá tolerancia voči vysokým teplotám;

Chvenie rúk (jemné chvenie);

slabosť;

únava;

Porucha stolice (hnačka);

Časté a nadmerné močenie (polyúria);

Menštruačné nepravidelnosti.

Znížená sexuálna túžba.

Zmeny na štítnej žľaze pri Gravesovej chorobe sa prejavujú väčšinou vo forme difúzneho, rovnomerného nárastu. Vo väčšine prípadov je železo zvýšené 2-3 krát v porovnaní s normou (60-80 g v porovnaní s normálnou hmotnosťou 25 g).

V súčasnosti sa veľkosť štítnej žľazy hodnotí pomocou ultrazvukovej metódy (normálny objem u mužov je 25 ml, u žien - 18 ml).

Stupeň zväčšenia štítnej žľazy často nezodpovedá závažnosti tyreotoxikózy. U mužov s ťažkou klinickou formou tyreotoxikózy je žľaza spravidla mierne zväčšená a je ťažké ju nahmatať, pretože k zvýšeniu dochádza najmä v dôsledku bočných lalokov žľazy, ktoré tesne pokrývajú priedušnicu. Malá, nehmatná žľaza sa pozoruje u 3-5% pacientov. V niektorých prípadoch s difúznym zväčšením žľazy môže byť jeden lalok (zvyčajne pravý) väčší.

Pri difúznej toxickej strume má štítna žľaza zvyčajne mäkkú alebo stredne hustú konzistenciu, nie je zrastená so základnými tkanivami a pri prehĺtaní sa ľahko vytlačí. Štítna žľaza môže zaujať retrosternálnu polohu. Niekedy sa struma vyvinie z ďalšieho laloku alebo mimomaternicového (nezvyčajne umiestneného) tkaniva žľazy, čo sťažuje vyšetrenie.

Tlačenie na žľazu je často bolestivé. Jedným z charakteristických znakov strumy pri Gravesovej chorobe je, že jej objem počas rôznych období choroby podlieha veľkým výkyvom, čo sa vysvetľuje rôzneho stupňa prívod krvi do žľazy.

Pri auskultácii môže lekár počúvať cievne zvuky nad štítnou žľazou, ktorých výskyt je spojený so zvýšeným prekrvením žľazy a zrýchleným prietokom krvi v jej cievach.

Choroba je často sprevádzaná zmenami v očiach. Niekedy sú to vypúlené oči, ktoré vás prinútia navštíviť lekára. Výskyt očných symptómov je spojený s narušeným tonusom očných svalov. V dôsledku nestálosti a nešpecifickosti je význam očných symptómov malý.

Očné príznaky sa líšia a môžu úplne chýbať. Exophthalmos (vypuklé oči, vyčnievanie očných buliev) - najviac charakteristický znak tyreotoxikóza. Exoftalmus sa zvyčajne vyvíja postupne, hoci sa môže objaviť náhle. V niektorých prípadoch sú vypuklé oči prítomné iba na jednej strane, zvyčajne na pravej. Exophthalmos dáva pacientovi nahnevaný, prekvapený alebo vystrašený vzhľad. Niekedy ten pohľad vyjadruje hrôzu.

Počas vyšetrenia môže lekár zistiť ďalšie očné príznaky. Sú pomenované podľa autorov, ktorí ich pozorovali. Graefeho príznakom je oneskorenie horného viečka od dúhovky, keď videnie fixuje objekt pomaly sa pohybujúci nadol, a preto medzi horným viečkom a dúhovkou zostáva biely pás skléry. Graefeho symptóm možno pozorovať aj u zdravých ľudí s krátkozrakosťou. Pri pohľade hore je tiež úsek skléry medzi dolným viečkom a dúhovkou (Kocherov príznak).

Široko otvorené palpebrálne štrbiny dávajú tvári výraz strachu a koncentrácie (Delrymplov príznak). Porucha konvergencie, teda strata schopnosti fixovať predmet na blízko, sa nazýva Moebiusov symptóm. Charakteristické je zriedkavé žmurkanie - 2-3 krát za minútu v porovnaní s 3-5 normálne (Stellwagov príznak).

Jellinekovo znamenie sa vyznačuje hnedou pigmentáciou viečok a kože okolo očí. V niektorých prípadoch sa pozoruje chvenie zatvorených viečok (Rosenbachov príznak) a absencia vrások čela pri pohľade nahor (Geoffroyov príznak). Kraussov príznak sa prejavuje v silnom oslnení očí. Okrem difúznej toxickej strumy možno tento príznak pozorovať pri tuberkulóze, reumatizme, funkčné poruchy nervového systému, ako aj u zdravých ľudí. Niektorí pacienti pociťujú neschopnosť prižmúriť oči (Kocher). Zenger indikoval mäkký, vankúšikovitý opuch viečok (Zengerov príznak), ktorý sa v neskorších štádiách ochorenia môže rozvinúť do vačkovitého poklesu viečok.

Výskyt očných symptómov je spojený s narušeným tonusom očných svalov. V dôsledku nestálosti a nešpecifickosti je význam očných symptómov malý.

Očné príznaky difúznej toxickej strumy treba odlíšiť od oftalmopatia(edematózny exoftalmus, malígny exoftalmus, neurodystrofický exoftalmus, endokrinná oftalmoplégia a ďalšie názvy). Oftalmopatia je spôsobená vplyvom takzvaného exoftalmického faktora, ktorý je prekurzorom biosyntézy hormónu hypofýzy stimulujúceho štítnu žľazu. Dôležitú úlohu zohrávajú autoimunitné procesy.

Vyčnievanie očnej gule a jej výstup z očnice nastáva v dôsledku zväčšenia objemu tkaniva umiestneného za očnou guľou (retrobulbárne). Zvýšenie objemu retrobulbárneho tkaniva je spôsobené edémom, lymfocytovou a tukovou infiltráciou, venózna stagnácia a zväčšenie objemu očných svalov v dôsledku ich opuchu.

Pri endokrinnom exoftalme sa pacienti sťažujú na bolesť a tlak v očných bulvách, fotofóbiu, pocit „piesku“ v očiach, dvojité videnie a slzenie. V dôsledku ochrnutia očných svalov je pohyb očí nahor a do strán obmedzený.

Existujú tri stupne oftalmopatie, pri ktorých je výstupok (stabilita) očnej gule 16, 18 a 22-23 mm. Pri výraznej oftalmopatii (III. stupeň) očné buľvy vyčnievajú z očnice, očné viečka a spojovky sú opuchnuté, zapálené a neustálym vysychaním rohovky a jej ulceráciou sa vyvíja keratitída, ktorá môže viesť až k slepote. Opuch retroorbitálneho (retrobulbárneho) tkaniva vedie nielen k vypudeniu očnej gule z očnice – exoftalmu, ale spôsobuje aj stlačenie zrakového nervu so stratou zraku a môže spôsobiť aj trombózu sietnicových ciev.

Endokrinná oftalmopatia sa najčastejšie pozoruje po 40. roku života, ale môže sa vyskytnúť v akomkoľvek veku. Častejšie sú postihnutí muži. Zvyčajne je oftalmopatia bilaterálna, menej často (na začiatku ochorenia) jednostranná.

Oftalmopatia sa vyvíja na pozadí difúznej toxickej strumy, ale nie vždy sa pozoruje korelácia medzi závažnosťou tyreotoxikózy a závažnosťou oftalmopatie. Endokrinná oftalmopatia sa vyskytuje na pozadí normálnej a dokonca zníženej funkcie štítnej žľazy, s zápalové ochoreniažľazy, autoimunitná tyroiditída. Niekedy dochádza k oftalmopatii po chirurgickej liečbe difúznej toxickej strumy alebo liečbe rádioaktívnym jódom. Ochoreniam štítnej žľazy niekedy predchádza oftalmopatia.

Okrem difúznej toxickej strumy sa môže vyskytnúť exoftalmus s vysoký stupeň krátkozrakosť, glaukóm. Môže byť familiárna alebo vrodená. Vyžaduje sa jednostranný a obojstranný exoftalmus špeciálne vyšetrenie oftalmológ, neurológ, pretože príčinou jeho výskytu môžu byť zápalové procesy a nádory mozgu, vrodené anomálie lebky atď.

Je nesprávne myslieť si, že choroba je obmedzená len na poškodenie jednej štítnej žľazy. Pri tyreotoxikóze sa pozoruje poškodenie mnohých systémov tela.

Neuromuskulárny systém. IN klinický obraz difúzna toxická struma, poruchy centrálneho a periférneho nervového systému zaujímajú jedno z prvých miest. Vynikajúci ruský terapeut S.P. Botkin (1885) považoval zmeny v psychike za najvýznamnejší príznak Gravesovej choroby, „trvalejší a charakteristickejší ako struma a vypuklé oči“.

Osoby trpiace difúznou toxickou strumou sú zvyčajne animované, vzrušené, nepokojné a emocionálne labilné. Sú verbózni, rýchli vo svojich pohyboch, nervózni, uponáhľaní, podráždení, kňučanie, dotyky a často prežívajú stav strachu. Najmenšie veci môžu spôsobiť slzy. Charakteristický rýchla zmena nálada, nesústredenosť, strata schopnosti sústrediť sa. Niektorí pacienti nedokážu pokojne sedieť ani minútu. Ľahko sa dostanú do konfliktu s ostatnými, stanú sa hádavými a sebestrednými. Pocit úzkosti a pochmúrne predtuchy vystrieda pocit hlbokej úzkosti. Môžu sa vyskytnúť výbuchy zúrivosti.

Mnoho pacientov sa sťažuje na pretrvávajúcu nespavosť. Ich spánok je prerušovaný, plytký, s nočnými morami. Gravesova choroba predstavuje úrodnú pôdu pre rozvoj duševných porúch. Niekedy nastáva manický stav, po ktorom nasleduje depresívna nálada.

Charakteristickým príznakom ochorenia je mierny chvenie (chvenie) prstov vystretých rúk (príznak Márie). Niekedy je chvenie rúk také výrazné, že pacienti majú problém zapínať gombíky, držať v rukách šálku čaju alebo vykonávať akékoľvek iné presné pohyby. Rukopis sa môže zmeniť. Pri ťažkej tyreotoxikóze sa pozoruje chvenie hlavy, jazyka, ovisnuté viečka, chodidlá a celé telo (príznak „telegrafného stĺpa“). Tyreotoxické tremory sú charakterizované malou amplitúdou a rýchlym rytmom. presne tak štíhly tvar chvenie vo forme rýchleho mierne chvenie charakteristické pre Gravesovu chorobu, na rozdiel od neurologickej patológie, pri ktorej je tremor rozšírenejší.

Včasným a častým príznakom difúznej toxickej strumy je svalová slabosť, ktorá môže byť sprevádzaná parézou a svalovou atrofiou. Charakteristická je najmä slabosť svalov paží, ramenného pletenca a panvy. Svalová slabosť (myopatia) sa zvyčajne vyvíja pomaly počas niekoľkých mesiacov alebo rokov. Pacienti majú problémy s chôdzou a lezením po schodoch. V závažných prípadoch pacient nemôže vstať bez pomoci. Výskyt myopatie je spojený s poruchami metabolizmu bielkovín a energie vo svalovom tkanive. Po úspešná liečba difúzna toxická myopatia strumy zmizne.

Periodická paralýza (tyreotoxická myopégia) sa prejavuje ako náhly krátkodobý záchvat svalová slabosť ktorý sa vyskytuje pri dlhšej chôdzi alebo státí. V závažných prípadoch môže dôjsť k úplnej paralýze všetkých kostrové svaly. Trvanie útoku je od niekoľkých hodín do niekoľkých dní. Tyreotoxická myopégia mizne pod vplyvom antityreoidálnej liečby. Výskyt záchvatu periodickej paralýzy je spojený so znížením hladiny draslíka v krvnom sére.

Pacienti majú mladistvý, mladistvý vzhľad. Ak sa choroba začala v detstve alebo dospievaní (pred koncom rastu kostí), telesný rast často prekračuje normálne hodnoty. Mladí pacienti majú zvyčajne tenké ruky, tenké prsty so špicatou terminálnou falangou („ruky Madony“).

Pri ťažkých formách toxickej strumy, najmä u starších ľudí, sa môže vyskytnúť osteoporóza a zvýšená lámavosť kostí. Je to spôsobené porušením metabolizmu bielkovín a fosforu a vápnika.

Kožené u pacientov s difúznou toxickou strumou, elastický, jemný, s jemným zamatovým pocitom, tenký, priehľadný. Jeho elasticita je zachovaná aj napriek úbytku hmotnosti, ktorý sprevádza tyreotoxikózu. Nedochádza k vráskam ani matnosti pleti. Na tvári a krku je mierne začervenanie.

V dôsledku zvýšeného metabolizmu a tvorby tepla môže byť pokožka na dotyk vlhká, teplá alebo horúca. Vlhká, ružová koža je charakteristickým znakom tyreotoxikózy. Ruky a nohy sú zvyčajne teplé, na rozdiel od neurocirkulačnej asténie. Pri miernom zvýšení okolitej teploty alebo pri nenáročnej práci sa vlhkosť pokožky ľahko zmení na citeľné potenie.

V závažných prípadoch tyreotoxikózy môže dôjsť k pigmentácii kože očných viečok, podpazušia, genitálií, konečníka a tiež na miestach, kde sa odierajú odevy. Niekedy dochádza k takmer difúznemu hnedému sfarbeniu veľkých plôch kože alebo dokonca celého tela. Naopak, pigmentácia slizníc je zriedkavo zistená.

U malej časti pacientov s difúznou toxickou strumou (3-4 %) sa vyskytuje zvláštna kožná lézia, nazývaná pretibiálny myxedém. Koža predného povrchu nôh je postihnutá, opuchne, zhrubne, zhrubne, zhrubne, vystupuje vlasové folikuly, pripomína pomarančovú kôru alebo bravčovú kožu. Kožné zmeny sú často sprevádzané výrazným začervenaním a svrbením. Tieto opuchnuté oblasti sú citlivé na tlak, ale tlak prstov nespôsobí jamku. Nohy vyzerajú opuchnuté a majú beztvarý vzhľad.

Biopsia (mikroskopické vyšetrenie) týchto oblastí kože odhalí zmeny charakteristické pre hypotyreózu. Príčina pretibiálneho myxedému nie je jasná. Niekedy sa objaví (rovnako ako oftalmopatia) niekoľko mesiacov po chirurgickej liečbe difúznej toxickej strumy alebo liečbe rádioaktívnym jódom.

Podkožné tukové tkanivo u väčšiny pacientov s difúznou toxickou strumou je slabo vyvinuté. Napriek dobrej alebo dokonca zvýšenej chuti do jedla pacienti chudnú. V priebehu niekoľkých mesiacov môžu stratiť 10-15 kg alebo viac. Pri ťažkých formách tyreotoxikózy, v pokročilých, nediagnostikovaných alebo zle liečených prípadoch vzniká ťažké vyčerpanie – kachexia. To sa vysvetľuje výrazným zvýšením metabolických procesov, zvýšeným spaľovaním tukových zásob a stratou vody. IN v ojedinelých prípadoch pacienti s difúznou toxickou strumou môžu mať nadváhu (tzv. „tuk Bazedov“).

Pri tyreotoxikóze sú ovplyvnené kožné prívesky. Vlasy sú tenké, lámavé a ľahko vypadávajú. Rast ochlpenia na tele podpazušie a iné miesta sú vzácne. Zvyšuje sa krehkosť nechtov a pozoruje sa ich pozdĺžne ryhovanie.

← + Ctrl + →
Difúzna toxická strumaLiečba difúznej toxickej strumy

Tyreotoxikóza je syndróm spôsobený hyperfunkciou štítnej žľazy, ktorý sa prejavuje zvýšením obsahu hormónov: trijódtyronínu (T3), tyroxínu (T4), intoxikáciou hormónmi štítnej žľazy (je „ vedľajší účinok"také ochorenia štítnej žľazy ako Gravesova choroba, tyreoiditída, nodulárna struma). Oftalmopatie sú jedným z dôležitých prejavov tyreotoxikózy: vyskytujú sa v 70-80% prípadov. Hlavnými sťažnosťami pacientov s endokrinnými oftalmopatiami sú nepohodlie v očné buľvy, pálenie a suchosť, slzenie, zrakové postihnutie, vyčnievanie očí Okrem toho toto ochorenie ovplyvňuje celkový stav pacientov a výrazne ovplyvňuje kvalitu ich života. klinický priebeh tyreotoxikóza a endokrinná oftalmopatia, ktorá sa s ňou vyskytuje, ako aj metódy diagnostiky a liečby tohto ochorenia. Počas štúdie pacientov s tyreotoxikózou na základe prvej republiky klinická nemocnica MZ UR“ mesta Iževsk za rok 2015 od januára do augusta sa uskutočnilo štatistické spracovanie údajov. Celkovo sa v tomto období na endokrinologickom oddelení liečilo 963 pacientov, z toho u 3 % (34 osôb) bola diagnostikovaná tyreotoxikóza. Takmer polovica mala príznaky oftalmopatie.

očné príznaky

tyreotoxikóza

endokrinná oftalmopatia

1. Alekseev V.N., Astakhov Yu.S., Egorov E.A., Stavitskaya T.V. Oftalmológia // Vydavateľská skupina "Geotar - Media" - 430 s.

2. Brovkina A.F. Endokrinná oftalmopatia// Vydavateľská skupina "Geotar - Media" 2008 - 184 s.

3. Gerasimov G.A., Dedov I.I., Kotova G.A., Pavlova T.L. Diagnostika a liečba endokrinnej oftalmopatie/ Problémy endokrinológie, 2000.

4. Zarivchatsky M.F., Styazhkina S.N. Vybrané strany chirurgickej tyreoidológie, 2011. -216 s.

5. Kalinin A.P., Styazhkina S.N. Moderné aspekty chirurgickej endokrinológie - 2010. -376 s.

6. Potemkin V.V. Endokrinológia // Medicine Publishing House, Moskva, 1986 .- 432 s.

7. Styazhkina S. N. Práca a neštandardné situácie v chirurgii a klinickej praxi// Zbierka vedeckých a praktických článkov. – 2014. -№7.

8. Charkevich D. A. Pharmacology// Vydavateľská skupina "Geotar - Media", 2010. - 908 s.

Tyreotoxikóza je syndróm spôsobený hyperfunkciou, ktorá sa prejavuje zvýšením obsahu hormónov: trijódtyronínu (T3), tyroxínu (T4), t.j. intoxikácia hormónmi štítnej žľazy (je „vedľajším účinkom“ ochorení štítnej žľazy, ako je Gravesova choroba , tyroiditída, nodulárna struma). Príčinou tyreotoxikózy sú po prvé ochorenia sprevádzané nadmernou produkciou hormónov štítnej žľazy, ako je difúzna toxická struma, toxický adenóm a mnohouzlová toxická struma. Tyreotropinóm je útvar hypofýzy, ktorý v prebytku syntetizuje hormón stimulujúci štítnu žľazu, ktorý stimuluje štítnu žľazu. Po druhé, choroby spojené s deštrukciou (deštrukciou) tkaniva štítnej žľazy a uvoľňovaním hormónov štítnej žľazy do krvi. Patria sem deštruktívna tyroiditída ( subakútna tyroiditída, tyreotoxikóza s autoimunitnou tyroiditídou, popôrodná tyreoiditída, bezbolestná tyreoiditída). Po tretie, iatrogénna tyreotoxikóza - tyreotoxikóza spôsobená predávkovaním hormónmi štítnej žľazy (L-tyroxín, Euthyrox - lieky na liečbu hypotyreózy)

V 70-80% prípadov sa oftalmopatia zistí u pacientov s tyreotoxikózou. Čo sú oftalmopatie? Ide o progresívne ochorenie mäkkých tkanív očnice a oka, ktoré je založené na imunomediátorovom zápale extraokulárnych svalov a očnicového tkaniva. Na vzniku exoftalmu sa podieľajú štyri takmer rovnocenné faktory: 1). zvýšenie extraokulárnych svalov V v dôsledku bunkovej infiltrácie (neutrofily, plazmatické bunky, žírne bunky); 2). zvýšenie orbitálneho tuku V na pozadí narušenej adipogenézy; 3). opuch mäkkých tkanív obežnej dráhy v dôsledku nadmernej akumulácie glykózy; 4). porušenie venózneho toku na obežnej dráhe.

Hlavné sťažnosti pacientov pri prijatí sú rozmazané videnie, bolesť a nepohodlie v očných bulvách, rýchly tlkot srdca a slabosť. Očné príznaky oftalmopatií zahŕňajú exoftalmus (vyčnievanie očných bulbov), Delrymplov príznak (široko otvorené oči), Stellwagov príznak (zriedkavé žmurkanie), Kraussov príznak (extrémny lesk v očiach), Mobiov príznak (porucha konvergencie, t.j. schopnosť fixovať rôzne predmety na rôzne vzdialenosti), Kocherov príznak (zvýšená kontrakcia horného viečka, v dôsledku čoho sa medzi horným viečkom a dúhovkou objaví biely pás skléry, keď zrak fixuje predmet pohybujúci sa nahor), Jelinekov príznak (stmavnutie kože na viečkach), Rosenbachov príznak (jemné chvenie mierne zatvoreného viečka), Geoffroyov príznak (pri pohľade nahor sa koža na čele vráskava pomalšie ako normálne), Graefov príznak (zaostávanie horného viečka pri pohľade dole), lagoftalmus (oko sa úplne nezatvorí).

Cieľ

Študovať vlastnosti kliniky, symptómy, liečbu a diagnostiku pacientov s endokrinnou oftalmopatiou pri tyreotoxikóze na základe Prvorepublikánskej klinickej nemocnice Ministerstva zdravotníctva Uralu, Iževsk na rok 2015 od januára do augusta. Analyzovať echografiu očí niektorých pacientov v Republikánskej oftalmologickej klinickej nemocnici Ministerstva zdravotníctva Uralu.

Materiály a metódy výskumu

Celkovo sa na klinickej základni BUI UR „Prvorepubliková klinická nemocnica Ministerstva zdravotníctva Uralu“ v Iževsku v tomto období liečilo na endokrinologickom oddelení 963 pacientov, z toho 3 % (34 osôb) tyreotoxikóza. Vybrali sme skupinu pacientov s vekovým rozsahom od 20 do 80 rokov, ktorí boli hospitalizovaní. Ženy teda predstavovali 71 % všetkých skúmaných prípadov a muži tvorili 29 %. Priemerný vek pacientov bol 50 rokov. Miera výskytu v roku 2015 podľa mesiacov bola:

23. januára, 5 %,

február – 11,7 %,

marec – 17,6 %,

apríl – 11,7 %,

jún – 11,7 %,

júl – 5,8 %,

august – 5,8 %.

U pacientov s závažné príznaky endokrinná oftalmopatia, hlavnými sťažnosťami pri prijatí boli rozmazané videnie, bolesť a diskomfort očných bulbov, zrýchlený tep, strata hmotnosti a slabosť.

Je známe, že pri tyreotoxikóze môžu, ale nemusia byť prítomné očné symptómy. Môžu sa objaviť aj pred klinickými prejavmi hypertyreózy, ako aj 15 a dokonca 20 rokov po jej nástupe. Takže zo všetkých pacientov v 1 RCH pre určený čas s tyreotoxikózou s príznakmi endokrinných oftalmopatií sa ukázalo:

symp. Shtelvaga - 23,5 %;

symp. Moebius - 17,6 %;

symp. Gref - 6 %.

Počas štúdia echografických obrazov na základe Republikánskej oftalmologickej klinickej nemocnice Ministerstva zdravotníctva Uralu sa zistilo rozšírenie retrobulbárnej zóny, celková hrúbka priamych svalov oka bola 22,6 mm a > (v r. N - 16,8 mm), t.j. zväčšené v priemere o 5-6 mm, zväčšenie kanála zrakového nervu. Preskúmali sa aj CT snímky s kompenzovaným edematóznym exoftalmom a odhalilo sa zhrubnutie vnútorných a vonkajších priamych svalov oka.

Všetci pacienti dostávali medikamentóznu liečbu, ktorej účelom bolo v prvom rade normalizovať funkciu štítnej žľazy ako liek bol použitý tiamozol. Po druhé, liečba takých symptómov, ako je suché oko, pomocou Oftagel, Vidisik; zvýšený vnútroočný tlak - 0,25% roztok betaxalolu, xalatan; opuch periorbitálnych tkanív, bulbárna spojovka, retrobulbárne tkanivo, hlavica zrakového nervu - hypotiazid, furosemid. Po tretie, enzymoterapia pomocou wobenzymu. Rovnako ako glukokortikosteroid (prednizolón, dexametazón), imunokorektívna (cyklosporín, imunoglobulíny), mimotelová (plazmaferéza, hemosorpcia) terapia.

Chirurgická liečba zahŕňala tarzorafiu (úplné alebo čiastočné zošitie viečok), kantorafiu (zošitie viečok z akéhokoľvek uhla štrbiny), tenotómiu levatora, dekompresné a korekčné operácie na extraokulárnych svaloch.

Pozrime sa na niekoľko klinické prípady:

1). Pacient N. bol prijatý 13. januára 2014 so sťažnosťami na zmeny nálad, úbytok hmotnosti 5 kg za 3 mesiace, bolesti srdca, dýchavičnosť a zvýšený krvný tlak. Ťažkosť, tlak v štítnej žľaze. Časté bolesti hlavy a znížené videnie. Celková anamnéza: celková slabosť, potenie, horúčka, bolesť kolenných kĺbov, pocit sucha v hrdle, dýchavičnosť. Kardiovaskulárny systém: srdcová frekvencia až 100 úderov za minútu. Periodická bolesť v srdci bodavého a naliehavého charakteru. Vyšetrenie: štítna žľaza je hmatná, zväčšená na stupeň 0, nebolestivá, homogénna. Symptómy Graefe, Mobius, Stellwag, Kocher sú negatívne. Testy: TSH - 0,021 (normálne 0,4-4,0), T4sv - 22,9 (normálne 9,3-21,5). Blood-Er 4,40*1012/l, Hb (hemoglobín) 121 g/l, ESR (sedimentácia erytrocytov) 24 mm/h, Trt (trombocyty) 191x109/l, segmentované neutrofily 50 %, eozinofily 3 %, Lf ( lymfocyty) 35 %, Mts (monocyty) 10 %. Záver oftalmológa: Endokrinná oftalmopatia, I. štádium OU. Akútny glaukóm I-II pri OU (obe oči).

Angioskleróza OU sietnice. Počiatočná katarakta OU. Liečba: Plazmaferéza, vinpocetín, panangín, tyrozol, metoprolol.

2). Pacient N., 59-ročný, bol prijatý 12.1.2015.

Sťažnosti: kŕče dolných končatín, slabosť, ospalosť, pocit hrče v hrdle, zachrípnutý hlas, zrýchlený tep, strata hmotnosti 20 kg za 4 roky. Pacientka sa sama lieči od roku 1989, keď prvýkrát samostatne objavila zväčšenú štítnu žľazu. V roku 1990 bola vykonaná resekcia ľavého laloka štítnej žľazy. Potom do roku 1994 nedostala žiadnu terapiu, potom 2 roky užívala L-tyroxín 50 mcg, potom vysadila. V roku 2005 jej bolo predpísaných 100 mcg kvôli zvýšenej slabosti a únave, v roku 2006 ho prestala užívať. Objektívne: pozitívne znaky Moebius a Stellwag. Štítna žľaza nie je hmatateľná. Záver oftalmológa: endokrinná oftalmopatia I. štádium OU. EKG: paroxyzmálna fibrilácia predsiení. Diagnóza: Difúzna mnohouzlová toxická struma 2. stupňa, recidivujúci priebeh. Ťažká tyreotoxikóza. I. štádium endokrinnej oftalmopatie. Liečba: Vinpocetín, panangin, tyrozol, veroshpiron, concor. chirurgická liečba (tyreoidektómia).

3). Pacientka K., 42 ročná, bola prijatá 15. 2. do 1. republikovej klinickej nemocnice na endokrinologické odd.

Sťažnosti: zvýšený krvný tlak až 180/100 mm Hg, bolesť hlavy, sucho v ústach, búšenie srdca, prerušenie funkcie srdca, dýchavičnosť (s fyzická aktivita), bolesť očných buliev so zvýšeným krvným tlakom, slabosť, nespavosť, podráždenosť, zvýšené potenie, opuchy na nohách a rukách večer, ráno na tvári.

Očné príznaky: exoftalmus => suché oči, diplopia, periodické začervenanie, nepríjemný pocit v oboch očiach; symp. Graefe +; symp. Möbius +; symp. Delrymple +; symp. Jellinek +.

Inštrumentálne metódy:

Vyšetrenie štítnej žľazy: pravý lalok V- 3,8 cm3; dĺžka - 3,6 cm; hrúbka - 1,5 cm; šírka - 1,5 cm.

Ľavý lalok V-2,4 cm3; dĺžka - 3,0 cm; hrúbka - 1,3 cm; šírka - 1,3 cm.

Isthmus je 0,4 cm Echoštruktúra je heterogénna, obrysy sú nerovnomerné.

Ultrazvuk oka a adnex od 27.11.2014

Retrobulbárne tkanivo má mierne zvýšenú echogenicitu.

Záver oftalmológa: endokrinná oftalmopatia štádium II. Angiopatia sietnice OU. Počiatočná katarakta OD.

Závery:

1. Endokrinné oftalmopatie zaujímajú dôležité miesto medzi pacientmi s tyreotoxikózou a nachádzajú sa v 70-80% prípadov. Hlavnými sťažnosťami pri prijatí boli rozmazané videnie, bolesť a nepohodlie očných bulbov, zrýchlený tep, strata hmotnosti a slabosť.
2. Ukázalo sa, že endokrinná oftalmopatia je ochorenie častejšie u žien (71 %) ako u mužov (21 %). Vypočítané priemerný vek chorý pre daný čas- 50 ± 4 roky. Študovali sme apelabilitu pacientov v rôznych mesiacoch roka a zistili sme, že vrchol odvolateľnosti nastáva v mesiaci január – 23,5 %.
3. Pri analýze echografie oka u niekoľkých pacientov v Republikánskej oftalmologickej klinickej nemocnici Ministerstva zdravotníctva Uralu sa zistilo rozšírenie retrobulbárnej zóny, celková hrúbka priamych očných svalov bola 22,6 mm a > ( v N - 16,8 mm), t.j. zväčšené v priemere o 5-6 mm, zväčšenie kanála zrakového nervu. Vyšetrili sme aj počítačové tomogramy pacientov s kompenzovaným edematóznym exoftalmom a odhalili zhrubnutie vnútorných a vonkajších priamych svalov oka.
4. Pri liečbe pacientov sa uskutočňovala symptomatická, glukokortikosteroidná imunokorektívna, mimotelová terapia, ako aj enzymoterapia a liečba rádioaktívnym jódom, čo malo vo väčšine prípadov priaznivý účinok.
5. Vyšetrili sme niekoľko klinických prípadov a urobili sme závery: 1 prípad - endokrinná oftalmopatia I. štádia OU. Akútny glaukóm I-II pri OU (obe oči); Prípad 2 - endokrinná oftalmopatia štádium I OU; Prípad 3 - endokrinná oftalmopatia štádium II. Angiopatia sietnice OU. Počiatočná katarakta OD.

Bibliografický odkaz

Dávame do pozornosti časopisy vydávané vydavateľstvom „Akadémia prírodných vied“

Exoftalmus je vypúlené oko. S týmto typom ochorenia existuje veľká vzdialenosť, ktorý sa pozoruje medzi dúhovkou a horným viečkom.

Oko môže stratiť svoju pohyblivosť alebo byť výrazne obmedzené v pohybe.

Fenomén exoftalmu môže byť sú postihnuté obe oči naraz alebo len jeden. Obsah oboch očných jamiek musí presne zodpovedať objem kostného tkaniva, ako aj veľkosť krvných ciev a tukového tkaniva. V prípade exoftalmu je táto rovnováha narušená tak, že vedie k fenoménu protrúzie.

Odrody

Zlatý klinec 4 odrody exoftalmus:

1. Neustále, pri ktorých sa novotvary objavujú po úraze ruky, očí alebo herniácii mozgu.
2. Pulzujúci, po poranení očí a lebky.
3. Prerušované, sa prejaví po záklone hlavy.
4. Progresívny malígny, dochádza v dôsledku dysfunkcie systému štítnej žľazy.

Tiež môže existovať jeden - alebo obojstranný, vyslovený príp nenápadný.

Exoftalmický edém

Exoftalmus sám o sebe nie je choroba, je to len symptóm. Preto na úspešnú liečbu choroby stojí za to lepšie porozumieť skutočné dôvody , čo viedlo k objaveniu sa tejto odchýlky od normy.

Pozor! Edém exophthalmos je jednou z jeho najnebezpečnejších foriem, v ktorých očné buľvy, doslova vykĺbiť z očných jamiek, čo vedie k zdravotného postihnutia pacient.

Komplexné tvary vyskytujú sa výčnelky zriedka. Najčastejšie je všetko obmedzené na dosť silné opuchy a vyčnievanie očných bulbov.

Vzniká exophthalmos edém u pacientov, ktorého vek presahuje štyridsať rokov. Môže sa vyskytnúť rovnako u mužov aj žien. Pacienti sa často sťažujú na zvýšený vnútroočný tlak.

Exoftalmický edém môže byť takýto: jednostranný, takže bilaterálne.

Diagnostika

Na diagnostiku tohto typu ochorenia používame najmodernejšie dostupné prístroje očné ambulancie.

Pomocou tohto druhu vybavenia je možné určiť vnútroočný tlak s exoftalmom, ako aj stupňom poškodenie ciev, ktorý sa nepochybne vyskytuje pri javoch výčnelkov.

Externý má veľký význam lekárska prehliadka, ktoré môže a mal by vykonávať odborný lekár.

Symptómy

Ak hovoríme o príznakoch tejto choroby, môžeme zdôrazniť ich nasledujúce typy:

Liečba

Bohužiaľ, medicína nemá adekvátne metódy liečba exoftalmu. Toto ochorenie predstavuje významné nebezpečenstvo pre jeho nosiča. Terapiu by mal vykonávať skúsený oftalmológ, ako aj endokrinológ. Najčastejšie sa predpisujú lieky, ktoré stabilizujú hormonálne hladiny pacienta. Tu hovoríme o prednizolón, ktorý je predpísaný v dávkach dosahujúcich 1200 mg.

Veľký význam má aj predpisovanie liekov, ktoré obsahujú účinnú látku "tyroidín". Ak hovoríme o prednizolóne, potom je tento liek potrebný na zmiernenie zápalového procesu, ktorý sa vždy prejavuje exoftalmom. Tyroidín sa môže normalizovať funkcie štítnej žľazy, čo má tiež veľký význam pre úspešný boj s príznakmi chorôb.

Za zmienku stojí dôležitosť lokálnej liečby, ktorá spočíva v predpisovaní rôznych druhov očných kvapiek, ako aj lokálnych kvapiek. Tu najčastejšie hovoríme o predpisovaní série hormonálnych kvapiek, ako napr "Dexametozón", ktoré pomáhajú zmierniť zápalové procesy.

Foto 1. Očné kvapky Dexametazón 0,1%, 10 ml, výrobca “Pharma”.

Veľmi obľúbené je aj používanie mastí, ktoré obsahujú antibiotikum. Povedzme tetracyklínová masť.

Mohlo by vás tiež zaujímať:

Tyreotoxický exoftalmus

Tyreotoxický exoftalmus je dôsledkom ochorenia tzv tyreotoxikóza. Je dôležité poznamenať, že tento typ ochorenia sa najčastejšie vyvíja v ženy, ktorého vek presahuje päťdesiat rokov. Fenomény výčnelku sú často sprevádzané sčervenaním dolného viečka, ako aj zápalovými procesmi, ktoré sa vyskytujú na očnej dráhe.

Na diagnostiku sa používa obrovské množstvo vizuálnych a počítačových techník. Najmä je pacient poslaný podstúpiť e ultrazvuk, počítačová tomografia, a magnetická rezonancia. Všetky tieto metódy môžu poskytnúť pravdivé informácie o stave očného pozadia pacienta, ako aj o stave očnicových a periorbitálnych oblastí očí.

Známky

Príznaky, ktoré môžu vyvolať túto chorobu:

• Zvýšená únava a podráždenosť. Tieto príznaky by sa mali klasifikovať ako všeobecné, ktoré sú dôsledkom vážneho ochorenia.
• Tréma ruky

• Opuch dolného viečka.
• Sčervenanie dolného viečka.
• Závažné zmeny v fundus, ktoré vedú k zvýšený vnútroočný tlak.
• Zvýšená ospalosť.
• Syndróm závažnej bolesti, ktorý pozostáva z neznesiteľná tupá alebo pulzujúca bolesť, ktoré môžu byť charakteristické pre túto chorobu.

Ako liečiť tyreotoxikózu

Liečba tyreotoxického exoftalmu sa môže uskutočniť pomocou širokej škály rôznych metód. Žiadna metóda neumožňuje úplne odstrániť z tohto druhu ochorenia. Prvý a najbežnejší spôsob je ten, že ho lekár predpíše pacientovi konzervatívna liečba, ktorý môže a mal by zahŕňať veľký rozsah lieky.

Lieky

Endokrinológ môže odporučiť použitie bežného a úplne lacný liek, ktorá sa volá "L-tyroxín." Tento liek sa používa na liečbu endokrinných ochorení a úspešne sa používa u pacientov, ktorí majú určité ochorenia štítnej žľazy. V dôsledku vplyvu tejto drogy, pozadie hormónov štítnej žľazy a javy exoftalmu sa môžu znížiť.

Okrem toho môže oftalmológ predpísať lieky, ktoré môžu zmierniť opuch a zápal. Tu hovoríme o lokálna terapia. Ako taká terapia je predpísaná "Dexametazón" ktorý úspešne bojuje so zápalom.

Je tiež veľmi dôležité predpísať očné kvapky, ktoré môžu znížiť zvýšený vnútroočný tlak. Tieto lieky zahŕňajú "Betoptik." Sú to jedinečné kvapky, ktoré nemajú obdobu. V dôsledku jedinečného farmaceutický mechanizmus pôsobením, dokážu ovplyvňovať fenomén vysokého krvného tlaku za účelom jeho zníženia alebo uvedenia do normálu.

Fotografia 2. Emoxipin, očné kvapky, 5 ml, roztok 10 mg/ml, výrobca RUE "Belmedpreparaty".

V prípadoch tyreotoxického exoftalmu často trpí sietnica. Preto je jednoducho potrebné predpísať kvapky, ktoré môžu podporovať sietnicu. Medzi takéto kvapky patrí "emoxipín", ktorý je schopný bojovať s prejavmi krvácania v očnom prostredí a tiež dokáže posilniť sietnicu.

Okrem toho sa terapeut pomerne často uchyľuje k predpisovaniu prednizolón vo forme tabliet, ktorý je možné zakúpiť v každej mestskej lekárni za nízku cenu. Prednizolón je schopný znížiť zápal a obnoviť hormonálne hladiny, čo má veľký význam pri tyreotoxickom type ochorenia.

Liečba rádiojódom

Veľmi často sa predpisuje s tyreotoxickým exoftalmom terapia rádiojódom, ktorý je schopný vyrovnávať hormonálne hladiny v štítnej žľaze. Význam tohto typu postupu je, že ľudská štítna žľaza je schopná prilákať obrovské množstvo jódu.

Preto, keď sa táto látka zavádza do tela chemický prvok, táto žľaza začína svoju aktívnu prácu, aby absorbovala požadované množstvo prvku periodickej tabuľky v priebehu niekoľkých hodín.

Tento postup najviac priamo súvisí s liečbou tyreotoxického exoftalmu, pretože po normalizácia hormonálnych hladín, môžeme pozorovať zníženie intenzity príznakov protrúzie oka.

Prevádzka

V niektorých prípadoch na úspešnú liečbu exoftalmu, chirurgické metódy. V moderných chirurgických ordináciách sa tzv tyreoidektómii, ktorá spočíva v čiastočné odstránenie štítnej žľazy. Po tomto type operácie môžeme hovoriť o výraznej regresii exoftalmu, nie však o jeho vyliečení.

Za zmienku tiež stojí, že napriek veľkej obľube tejto operácie má množstvo významné kontraindikácie. Medzi takéto kontraindikácie patrí skutočnosť, že po operácii sa tyreotoxický exoftalmus často mení na jeho edematózna forma,čo je najhoršia prognóza tohto ochorenia.

Preto pred vykonaním tohto typu chirurgického zákroku by ste mali vždy premýšľať o dosť smutných následkoch. Je možné, že v niektorých prípadoch stojí za to obmedziť sa len na konzervatívne metódy liečby zákernej choroby.

Endokrinný exoftalmus

Endokrinný exoftalmus je spojený s druhom nerovnováha vo fungovaní endokrinných žliaz. Ako výsledok zvýšený výkon hormón stimulujúci štítnu žľazu, často sa môžete stretnúť s javmi vyčnievania očných bulbov.

Endokrinné žľazy môže zvýšiť alebo znížiť produkciu rôznych hormónov. V prípade zvýšenej aktivity to môže viesť k vážnym odchýlkam v živote človeka.

Ak hovoríme o príznakoch tejto choroby, prejavujú sa veľká podobnosť s týmito príznakmi ktoré boli opísané v prípade tyreotoxického exoftalmu. Diagnostické metódy pre túto chorobu sú tiež podobné tým, ktoré sú opísané vyššie.

Ak hovoríme o liečebných metódach, potom v prípadoch endokrinného exoftalmu je predpísaný priebeh liečby kortikosteroidmi. Aj to sa stáva Röntgenová terapia, ktorá spočíva v prideľovaní vysoké dávkyžiarenia. Okrem toho sa používajú chirurgické metódy liečby. Tie obsahujú orbitálna excízia, ako aj ona dekompresia.

Pulzujúci exoftalmus

S pulzujúcim exoftalmom existuje významné porušenie v cievnom riečisku. Tento typ porušenia sa prejavuje tým, že je rozrušený cievny tonus v kavernóznom sínuse. Veľmi často tento druh ochorenia možno pozorovať u detí, ktoré majú ochorenie tzv cerebrálna hernia. Ak hovoríme o diagnostike, používajú sa tieto typy:

• Ultrazvuk.
• CT vyšetrenie.
• Magnetická rezonancia.

Používajú sa rovnaké metódy ako pri typoch exoftalmu uvedených vyššie.

Ak hovoríte o hlavné príznaky tejto choroby, potom majú podobnosť s príznakmi tyreotoxicity exophthalmos, avšak s pulzujúcim výbežkom zrak pacienta nezmizne.

Je narušená tak, že pacient má obrovské zrakové nepohodlie. Často s touto chorobou, môžeme hovoriť o nystagmus očných bulbov.

Terapia

Choroba sa lieči Röntgenová terapia. Je dôležité používať dostatok veľké dávky žiarenia aby sa dosiahol výrazný efekt. Malé dávky žiarenia nie sú schopné výrazne ovplyvniť túto chorobu.

Radikálnou metódou v liečbe pulzujúceho exoftalmu je metóda, pri ktorej sa používa tzv podviazanie krčnej tepny. V dôsledku tohto typu fixácie sa znižuje tlak na očné buľvy, čo znamená, že príznaky vydutia sú znížené.

Pri tomto chirurgickom spôsobe expozície však vážne vedľajšie účinky ako zvýšený vnútroočný tlak. Preto je chirurg povinný pred vykonaním tohto typu operácie zvážiť všetky pre a proti, aby sa predišlo vážnym komplikáciám v podobe úplnej alebo čiastočnej straty zraku.

Užitočné video

Pozrite si video o rôzne príznaky tyreotoxikóza vrátane exoftalmu.

Buďte prvý!

priemerné hodnotenie: 0 z 5.
Hodnotilo: 0 čitateľov.