Smjese za enteralnu prehranu: indikacije, moguće komplikacije. Mješavine za enteralnu prehranu

Parenteralna prehrana (PN) propisuje se bolesnicima koji se ne mogu sami hraniti ili za dodatnu nutritivnu potporu. PP pripravci se koriste za davanje u venu, zaobilazeći probavni trakt. Ulaze u krv i dovode do brzog uklanjanja poremećaja.

Količina otopine primijenjenih aminokiselina za parenteralnu prehranu izračunava se za svaku osobu pojedinačno, uzimajući u obzir težinu stanja, dob i specifičnu patologiju. U budućnosti će se njihov broj i sastav prilagoditi. Korištenje parenteralne prehrane kao dijela kompleksne terapije značajno poboljšava dobrobit.

Enteralna prehrana jeftinija je od parenteralne, što uzrokuje više komplikacija, potiskuje imunološki sustav i značajno povećava rizik od infekcije.

Što je parenteralna prehrana?

PN uključuje uvođenje kroz venu svih potrebnih hranjivih tvari (komponenti) za ublažavanje stanja bolesnika u slučaju nedovoljne opskrbe potrebnim bjelančevinama, mastima, ugljikohidratima, vitaminima i mineralima izvana. Time se održava unutarnja homeostaza - postojanost acidobaznog i vodeno-elektrolitnog sastava krvi. U isto vrijeme tijelo dobiva potrebnu količinu svih hranjivih tvari.

PN je od posebne važnosti u bolesnika s bolestima probavnog trakta koji zahtijevaju reanimaciju. Teška patologija popraćena je značajnim nedostatkom proteina, osobito nakon patnje. Do pojačane razgradnje proteina dolazi zbog:

• visoke energetske potrebe tijela;
• veliki gubitak proteina kroz površinu rane i drenaže;
• mala količina proteina isporučenih s hranom - nakon operacije pacijent ne može pravilno jesti, a njihova apsorpcija je poremećena;
• hormoni kore nadbubrežne žlijezde koji se intenzivno proizvode nakon operacije kao odgovor na ozljedu.

U kroničnim bolestima poremećena je apsorpcija svih sastojaka hrane.

Klinički učinak parenteralne prehrane usmjeren je na korekciju svih novonastalih poremećaja. Kod PN se sve komponente uvode gotove u dovoljnim količinama i odmah se apsorbiraju. Za ozljede s velikim gubitkom krvi i kod pacijenata s rakom koristi se nadomjestak za krv i injekcione drogeželjezo (Likferr, Ferinject). Trudnice i dojilje ove lijekove trebaju primjenjivati ​​s oprezom zbog visokog rizika od alergijskih reakcija.

Osnovni principi i vrste parenteralne prehrane

Za uspješnu kompleksnu terapiju, koja uključuje PN, primjenjuju se sljedeći principi primjene hranjivih otopina:

• pravovremeni početak;
• kontinuitet primjene do konačne obnove poremećenih funkcija;
• primjerenost sastava, volumen ubrizgane tekućine, omjer komponenti, njihova energetska vrijednost.

Koristi se klasifikacija prema kojoj su svi PP podijeljeni:

• puni – sve komponente se unose u vaskularni krevet, pacijent čak i ne pije vodu;
• djelomično - parenteralno se daju samo komponente koje nedostaju (aminokiseline ili ugljikohidrati);
• pomoćna - hiperalimentacija - nužna prekomjerna prehrana teških bolesnika, enteralna (na usta) ili parenteralna, kada redovita hrana nije dovoljno i zahtijeva uvođenje rješenja;
• kombinirani - kombinacija sa sondom.

Češće je potrebna prehrana kroz venu kratko vrijeme (od 2-3 tjedna do 3 mjeseca), ali dugotrajna crijevna patologija može značajno oslabiti tijelo, posebno za djecu. Razdoblje korištenja PP-a produžava se preko 3 mjeseca.

Proizvodi za parenteralnu prehranu

Lijekovi koji se koriste za intravenoznu prehranu trebaju:

• imaju potrebnu količinu i omjer hranjivih tvari;
• istovremeno preplaviti tijelo;
• imaju detoksikacijski, detoksikacijski i stimulirajući učinak;
• biti bezopasan i jednostavan za primjenu.

Za parenteralnu prehranu koriste se smjese koje sadrže sve potrebne bjelančevine, masti i ugljikohidrate.

Budući da se proteini apsorbiraju u podijeljenom obliku, glavni izvor proteina tijekom PN su aminokiseline proteinskih hidrolizata: poliamin, levamin-70, vamin.

Emulzije masti: Intralipid, Lipofundin, Lipozin.

Ugljikohidrati:

• glukoza - s koncentracijom otopine od 5–50%;
• fruktoza (10 i 20%), koja u odnosu na glukozu u manjoj mjeri iritira stijenke vena.

Ovo je nepotpun popis gotovih umjetnih smjesa koje se mogu kupiti u ljekarni prema preporuci liječnika.

Indikacije i kontraindikacije

Parenteralna prehrana je primarna metoda prehrane prvenstveno za one koji se podvrgavaju kirurškim zahvatima. PP se propisuje za negativnu ravnotežu dušika. Nakon operacije, to je 15-32 g proteina dnevno, što odgovara gubitku od 94-200 g tkivnih proteina ili 375-800 g mišićnih proteina. Ovo su podaci za izračun prehrane za pacijente kojima je potrebna intenzivna njega. Indicirani su za potpuni PN zbog ozbiljne negativne ravnoteže dušika i nemogućnosti dobivanja hrane prirodno, uslijed čega dolazi do pojačanog katabolizma (razgradnje tkiva) i inhibicije anabolizma (izgradnja novih stanica).

Osim postoperativnog razdoblja, indikacije za kompletnu PN su:

• gladovanje ili oštećenje probavnog trakta;
• opsežne opekline;
• patologija jetre, bubrega, gušterače, crijeva, hipertermije, kada dolazi do povećane razgradnje proteina;
• infekcije s teškom dehidracijom i malapsorpcijom zbog oštećenja crijeva (kolera, dizenterija);
• mentalna bolest (anoreksija);
• koma ili dugotrajna nesvjestica.

Prema pravilu "7 dana ili 7% težine", PN se propisuje pacijentu koji nije jeo 7 dana ili je izgubio 7% težine tijekom dnevnog vaganja u stacionarnom odjelu. Kod gubitka tjelesne mase većeg od 10% razvija se kaheksija kao posljedica gubitka kalorija i bjelančevina.

Nakon zračenja ili kemoterapije propisuje se PP za poboljšanje prilagodbe i otklanjanje štetne posljedice nakon ovih tretmana. Recept PN javlja se pojedinačno za svakog pacijenta.

Općenito, indikacije za PP svode se na tri točke:

• nemogućnost prirodnog hranjenja u stabilnih bolesnika 7 dana, u iscrpljenih bolesnika - u kraćem vremenskom razdoblju;
• potreba za stvaranjem funkcionalnog odmora u slučaju oštećenja bilo kojeg probavnog organa (gušterača, crijeva, želudac);
• hipermetabolizam, u kojem normalna prehrana ne zadovoljava tjelesne potrebe za esencijalnim nutrijentima.

PP se ne provodi u sljedećim slučajevima:

• odbijanje pacijenta;
• nedostatak poboljšanja prognoze pri korištenju PN;
• mogućnost uvođenja prehrane na druge načine, pokrivajući potrebe za potrebnim tvarima.

Parenteralna prehrana kroz vene

Glavni put primjene PP je intravenski. Manipulacija se provodi kroz perifernu ili središnju posudu.

U prvom slučaju, infuzija se provodi kroz kapaljku - kroz iglu, kanilu ili kateter umetnut u posudu. Koristi se kada je PP potreban tijekom dana ili kada se PP koristi kao dodatna metoda prehrana.

U drugom slučaju, otopina se unosi kroz kateter umetnut u središnju posudu. Ova potreba javlja se za dugotrajnu PN, kada je pacijent unutra u teškom stanju ili koma. Smjese se daju kroz venu subklaviju, rjeđe - femoralnu venu, a još rjeđe - jugularnu venu.

Periferne vene ne mogu se koristiti za davanje hipertoničnih koncentriranih otopina. Njihov mali promjer, mala brzina protoka krvi i mekane stijenke dovode do flebitisa ili tromboze. U velikim autocestama te smjese zbog veća veličina vene i velika brzina krvi su razrijeđeni i ne uzrokuju takve promjene.

Također se uzima u obzir osmolarnost otopina tijekom intravenske primjene kako bi se izbjegao razvoj dehidracije. Otopine koje su blizu fiziološke gustoće treba ubrizgati u perifernu krv. Normalna osmolarnost krvne plazme je 285–295 mOsm/L, a za većinu PN otopina značajno je viša od ovih brojki - 900 mOsm/L. Infuzija takvih tvari (preko 900 mOsm/l) u perifernu žilu strogo je zabranjena.

Prilikom provođenja PP morate se pridržavati nekih pravila:

1. Proteini, lipidi, ugljikohidrati se unose samo u obliku svojih komponenti, koje odmah ulaze u tkiva: aminokiseline, masne emulzije, monosaharidi.
2. Mješavine visokog osmolariteta ubrizgavaju se samo u velike vene.
3. Sustav za davanje lijeka mijenja se na novi jednom dnevno.
4. Usklađenost s brzinom i volumenom infuzije, pri čijem određivanju se uzima u obzir težina pacijenta: 30 ml/kg u stabilnom stanju. Za teške pacijente brojke se povećavaju.
5. Sve bitne komponente PP-a koriste se istovremeno.

Intravenske infuzije otopina dijele se prema trajanju:

• na ciklički (unutar 8 sati);
• produženo (12-18 sati);
• stalno tijekom dana.

Postavljanje katetera

Za dugotrajnu PN, otopine i smjese se primjenjuju kroz velike središnje vene, na primjer, venu subklaviju. Seldingerova kateterizacija ima široku primjenu.

Algoritam za ugradnju venskog katetera:

• probijanje posude s iglom;
• provođenje vodiča kroz iglu u venu i uklanjanje igle;
• navlačenje katetera na žicu vodilicu;
• umetanje katetera u posudu, uklanjanje žice vodilice.

Kirurško polje je prethodno tretirano antiseptikom. Prije zahvata ponovno se provodi tretman. U tom slučaju pacijent leži na leđima s glavom prema dolje kako bi se spriječila zračna embolija.

Energetska ravnoteža

PP sheme napajanja izračunavaju se uzimajući u obzir energetske potrebe. Oni ovise o dobi, spolu i stupnju katabolizma.

Postoji posebna formula za izračun - Harris-Benedict. Koristi se za izračun glavnog metabolizma – potrošnje energije u mirovanju (REC). Na sjedećiživota ili male visine i tjelesne težine, dobiveni pokazatelji ispadaju precijenjeni.

Formula za izračun energetskog metabolizma:

• kod muškaraca: 66 + (13,7 x B) + (5 x P) - (6,8 x dob);
• kod žena: 655 + (9,6 x B) + (1,8 x P) - (4,7 x dob).

B - težina u kg, P - visina u cm.

Da bi se izračunala potreba za energijom po danu, EDP se množi s faktorom metaboličke aktivnosti: to su gotove brojke i izračunavaju se za različite patologije:

• kirurški (1–1,1);
• nekoliko prijeloma u isto vrijeme (1,1–1,3);
• zarazne (1,2–1,6);
• opeklina (1,5–2,1).

Približna izračunata vrijednost EZP je 25 kcal/kg/dan. Kada se pomnoži s faktorom metaboličke aktivnosti (u prosjeku 1,2-1,7), rezultat je 25-40 kcal/kg/dan.

Potreba za proteinima

Svatko bi trebao konzumirati 0,8 g/kg tjelesne težine proteina dnevno. Potreba za proteinima ovisi o težini stanja pacijenta: u patologiji se povećava na 2,5 g / kg težine.

Prilikom provođenja PP, aminokiseline, koje su komponente proteina, koriste se uglavnom kao građevinski materijali u anaboličkim procesima, a ne kao izvor energije. Samo u slučaju opeklina i sepse tijelo koristi proteine ​​istovremeno u dvije svrhe. To je zbog niske apsorpcije lipida i ugljikohidrata u takvih bolesnika. U ovoj patologiji (teške ozljede, septička stanja) prevladavaju katabolički procesi, pa je učinkovito uvođenje otopina razgranatog lančanog sastava aminokiselina:

• leucin;
• izoleucin;
• valin

Zahvaljujući njihovoj upotrebi:

• krvna slika se brže normalizira;
• smanjuje se broj alergija odgođenog tipa.

Ravnoteža dušika

Ravnoteža dušika određena je dušikom primljenim iz bjelančevina i utrošenim dušikom. Prema tome, ravnoteža može biti:

• nula – s jednakim unosom i potrošnjom dušika u tijelu;
• negativno – kada razgradnja dušika premašuje njegov unos;
• pozitivno – kada je zaliha dušika veća od njegove potrošnje.

Pozitivna bilanca se smatra kada su energetske potrebe organizma u potpunosti pokrivene. U zdrave osobe ovo se stanje opaža čak i s nultom opskrbom energijom zbog rezervi hranjivih tvari u tijelu.

Do negativne ravnoteže dušika dolazi:

• s teškim stresom (ponekad se čak i ne oporavi na nulu, unatoč maloj potrošnji energije);
• kod pacijenata.

Stvaranje pozitivne ravnoteže dušika je zlatno pravilo parenteralna primjena hranjivih tvari: 1 g dušika sadržano je u 6,25 g proteina (16%). Nakon određivanja količine dušika, izračunava se potrebna količina proteina na temelju dodijeljenog dušika.

Hranjive tvari

Softver mora sadržavati sve potrebne komponente:

• ugljikohidrati;
• lipidi;
• bjelančevine;
• otopine elektrolita;
• vitaminski pripravci;
• mikroelemenata.

Ove nutritivne sastojke potrebno je svakodnevno pratiti.

Parenteralni dodaci prehrani

Za PP se koristi otopina koja ne sadrži druge komponente. Dodaju se u smjesu ako je potrebno ovisno o stanju bolesnika radi održavanja homeostaze. Elektroliti koji bi trebali biti prisutni u otopini za intravenoznu infuziju: natrij, kalij, kalcij, fosfor. Po potrebi se dodaju i vitamini i mikroelementi.

elektroliti

Uvedene smjese moraju imati mineralni sastav, uključujući glavne potrebne elemente.

Kalij se nalazi u velike količine unutar ćelije. Gubi se tijekom forsirane diureze, a kada se metabolizam aktivira, potreba za njim naglo raste. Uz PP povećava se količina kalija – utvrđuje se hiperglikemija. Zbog prisutnosti glukoze u sastavu PP povećava se količina inzulina u krvi. Time se aktivira K+ Na+ - ATPaza i protok K+ iona iz međustanične tekućine u stanicu.

Natrij je glavni element međustanične tekućine. Određuje se u krvnoj plazmi. Ubrizgava se u venu u obliku soli: klorida, bikarbonata, acetata. Acetat je neophodan za sprječavanje razvoja acidoze, kada uđe u tijelo iz njega nastaje bikarbonat.

Magnezij je uključen u stvaranje mišićnih stanica i strukture kostiju. Izlučuje se iz tijela u velike količine s urinom, pa je važno izračunati diurezu prilikom njegove nadopune i uzeti u obzir bubrežni protok krvi. Nedostatak magnezija razvija se s alkoholizmom, iscrpljenošću, patologijom paratireoidnih žlijezda i uzimanjem aminoglikozida zbog povećanog izlučivanja magnezija urinom na pozadini. U slučaju teškog nedostatka primjenjuje se intravenozno u otopinama, budući da hipomagnezijemija uzrokuje sniženu razinu kalcija u krvi.

U smjesu je uključen i kalcij, osobito kod sepse i traume, kada dolazi do povećanog gubitka kalcija. Troši se kalcij sadržan u kostima, a do smanjenja dolazi kod hipovitaminoze D. To se događa i kod hipoalbuminemije, budući da je kalcij povezan s ovom frakcijom proteina (otprilike 50-60%).

Fosfati su prisutni u crvenim krvnim stanicama, dio su aminokiselina, fosfatnih proteina i lipida te sudjeluju u metaboličkim procesima u koštano tkivo. S teškom patologijom i produljenim postom razvija se iscrpljenost, što dovodi do hipofosfatemije. Parenteralna prehrana pospješuje taj proces, jer glukoza, kao i u slučaju kalija, prenosi fosfor iz izvanstanične tekućine u stanicu.

Vitamini

U PP se dodaju vitaminski pripravci A, D, E u obliku topljivom u vodi, skupina B, askorbinska kiselina, folna kiselina, biotin. Koriste se u dozama koje znatno premašuju dnevne potrebe navedene u uputama. Vitamin K se daje jednom svakih 7-10 dana, osim kod pacijenata kojima su propisani antikoagulansi. Bolesnik na hemodijalizi treba primati folna kiselina- dodaje se bez greške, jer se ispere nakon postupka. Pri prelasku na enteralnu prehranu dobiva multivitamine u tabletama.

Mikroelementi

Esencijalni mikroelementi (krom, mangan, bakar, selen i cink) dodani su prehrambenoj formuli za intravenska primjena dnevno.

Heparin

Za poboljšanje prohodnosti vena i katetera dodaje se heparin u dozi od 1000 jedinica na 1 litru otopine.

bjelančevina

Albumin se koristi kod teškog nedostatka proteina (ako je njegov sadržaj u serumu< 2,0 г/л).

Inzulin

Inzulin nije potrebno koristiti u bolesnika s neoštećenim metabolizam ugljikohidrata. Potreban je za dijagnosticiran dijabetes.

Program parenteralne prehrane za pankreatitis

PP se koristi u reanimaciji onkoloških neoplazmi gušterače, nakon kirurških operacija.

Prehranu bjelančevinama, mastima i ugljikohidratima propisuje nutricionist koji određuje:

• kalorijski unos;
• spoj;
• dnevnu količinu esencijalnih nutrijenata.

Parenteralna prehrana ne povećava proizvodnju, čime se stvara funkcionalni odmor organa. Stoga je PP uključen u kompleksna terapija pankreatitis, koji počinje odmah nakon uspostavljanja homeostaze i oporavka od šoka. Lipidne emulzije pojačavaju upalni proces u parenhimu žlijezde i kontraindicirane su kod akutnog pankreatitisa.

Početak PP, izmjene i prestanci

Postoji temeljni protokol za nutritivnu potporu za oboljele od, koji daje detaljan popis potrebnih mješavina, njihove nazive, upute za pripremu za svaki od lijekova i njihovu količinu koju bolesnici moraju primijeniti ovisno o težini i glavnoj vitalni znakovi. Liječenje u bolničkim uvjetima provodi se prema dostupnim smjernicama s metodološka uputstva, koji sadrži opis terapije primjenom PN na dnevnoj bazi, ovisno o utvrđenoj patologiji, trajanju primjene hranjivih otopina, promjenama njihove primjene u dozama i volumenu te uvjetima za prekid, prema pokazateljima homeostaze. Također je opisana moderna PP tehnika koja se temelji na principima:

• transfuzija iz raznih posuda;
• sve-u-jednom tehnologije.

Potonji je razvijen u dvije verzije:

• "dva u jednom" - dvokomorna vrećica s glukozom, elektrolitima i pripravcima aminokiselina (Nutriflex);
• “tri u jednom” - jedna vrećica sadrži sve 3 komponente: ugljikohidrate, lipide, proteinske komponente (Kabiven): takva posuda ima dodatnu mogućnost unošenja vitamina i mikroelemenata - to osigurava uravnotežen sastav smjese.

Praćenje bolesnika

Nakon otpusta iz bolnice, pacijent se promatra u mjestu stanovanja. U tom razdoblju potrebno mu je:

• organizacija racionalne prehrane;
• biokemijsko praćenje.

I dijete i odrasla osoba trebaju povremeno proći opći liječnički pregled. U slučaju naglog pogoršanja stanja, s pojavom boli i visoka temperatura Preporuča se pozvati liječnika kod kuće.

Pacijent ostaje dugo:

• na tvrdo prema Pevzneru (isključena je masna, začinjena, pržena, dimljena hrana; hrana se uzima često iu malim obrocima, topla);

Komplikacije s parenteralnom prehranom

Kod PP-a mogu se razviti komplikacije:

• tehnički (ruptura vene, embolija, pneumotoraks);
• infektivni (tromboza u kateteru ili infekcije u njemu, uzrokujući sepsu);
• metabolički (poremećaji homeostaze zbog nepravilne primjene PP, što dovodi do pojave flebitisa, disfunkcije dišnog sustava, jetre);
• organopatološki (rani i kasni).

Pojavljuju se rane posljedice:

• alergije;
• hiperhidroza;
• otežano disanje;
• vrtoglavica, teška slabost;
• hipertermija;
• lumbalni bol;
• upala na mjestu ubrizgavanja.

Kasne organopatološke komplikacije PP-a posljedica su nepravilne primjene masnih emulzija:

• kolestaza;
• hepatosplenomegalija;
• trombocitopenija i leukopenija.

Kako bi se izbjegle komplikacije, prije uporabe potrebno je proučiti bočicu ili pakiranje sa suhim lijekom, datum puštanja i druge podatke, kako bi se jasno razumjela farmakologija i kompatibilnost propisanih smjesa, njihova sposobnost prodiranja u histohematske barijere jetre, pluća i mozga.

Samo uz pažljivo poštivanje svih indikacija i pravila za primjenu PN, liječenje je uspješno i bolesnik se postupno prelazi na uobičajeni režim.

Umjetna prehrana je danas jedan od osnovnih vidova liječenja bolesnika u bolničkim uvjetima. Gotovo da nema područja medicine u kojem se ne koristi. Najrelevantnija primjena umjetne prehrane (ili umjetne nutritivne potpore) je za kirurške, gastroenterološke, onkološke, nefrološke i gerijatrijske bolesnike.

Nutritivna podrška– skup terapijskih mjera usmjerenih na prepoznavanje i korekciju poremećaja stanja uhranjenosti organizma metodama nutritivne terapije (enteralna i parenteralna prehrana). Ovo je proces pružanja tijela hranjivim tvarima(hranjive tvari) metodama koje nisu redoviti unos hrane.

“Propust liječnika da pacijentu osigura hranu treba se smatrati odlukom da ga se izgladni do smrti. Odluka koju bi u većini slučajeva bilo teško opravdati”, napisao je Arvid Vretlind.

Pravovremena i adekvatna nutritivna potpora može značajno smanjiti učestalost zaraznih komplikacija i smrtnost bolesnika, poboljšati kvalitetu života bolesnika i ubrzati njihovu rehabilitaciju.

Umjetna nutritivna potpora može biti potpuna, kada se sve (ili glavnina) prehrambenih potreba bolesnika osigurava umjetno, ili djelomična, ako je uvođenje hranjivih tvari enteralnim i parenteralnim putem dodatno normalnoj (oralnoj) prehrani.

Indikacije za umjetnu nutritivnu potporu su različite. Općenito, mogu se opisati kao svaka bolest u kojoj se potreba bolesnika za hranjivim tvarima ne može zadovoljiti prirodnim putem. Obično su to bolesti gastrointestinalnog trakta koje ne dopuštaju pacijentu da se adekvatno hrani. Također umjetna prehrana može biti potrebno pacijentima s metaboličkim problemima - jak hipermetabolizam i katabolizam, veliki gubitak hranjivih tvari.

Opće je poznato pravilo “7 dana ili 7% smanjenja tjelesne težine”. To znači da se umjetna prehrana mora provoditi u slučajevima kada pacijent nije mogao prirodno jesti 7 dana ili više ili ako je pacijent izgubio više od 7% preporučene tjelesne težine.

Procjena učinkovitosti nutritivne potpore uključuje sljedeće pokazatelje: dinamiku parametara stanja uhranjenosti; stanje ravnoteže dušika; tijek osnovne bolesti, stanje kirurška rana; opća dinamika stanja pacijenta, ozbiljnost i tijek disfunkcije organa.

Dva su glavna oblika umjetne potpore prehrani: enteralna (sonda) i parenteralna (intravaskularna) prehrana.

• Značajke ljudskog metabolizma tijekom posta

  Primarna reakcija tijela kao odgovor na prestanak opskrbe hranjivim tvarima izvana je korištenje glikogena i glikogenskih zaliha kao izvora energije (glikogenoliza). Međutim, rezerve glikogena u tijelu obično nisu velike i potroše se unutar prva dva do tri dana. U budućnosti, tjelesni strukturni proteini (glukoneogeneza) postaju najlakši i najdostupniji izvor energije. Tijekom glukoneogeneze, tkiva ovisna o glukozi proizvode ketonska tijela, koji povratnom reakcijom usporavaju bazalni metabolizam i počinje oksidacija lipidnih rezervi kao izvora energije. Tijelo se postupno prebacuje na način rada koji štedi proteine, a glukoneogeneza se nastavlja tek kada potpuna iscrpljenost masne rezerve. Dakle, ako je u prvim danima posta gubitak proteina 10-12 g dnevno, onda je u četvrtom tjednu samo 3-4 g u nedostatku izraženog vanjskog stresa.

  U bolesnika u kritičnom stanju dolazi do snažnog oslobađanja hormona stresa - kateholamina, glukagona, koji imaju izražen katabolički učinak. U ovom slučaju, proizvodnja je poremećena ili odgovor na takve hormone s anaboličkim učincima kao što su hormon rasta i inzulin. Kao što se često događa u kritičnim stanjima, adaptivna reakcija usmjerena na uništavanje proteina i osiguravanje tijelu supstrata za izgradnju novih tkiva i zacjeljivanje rana izmiče kontroli i postaje čisto destruktivna. Kateholaminemija usporava prijelaz tijela na korištenje masti kao izvora energije. U tom slučaju (s teškom temperaturom, politraumom, opeklinama) može se sagorjeti do 300 g strukturnih proteina dnevno. Ovo stanje je nazvano autokanibalizam. Potrošnja energije se povećava za 50-150%. Neko vrijeme tijelo može održavati svoje potrebe za aminokiselinama i energijom, ali rezerve proteina su ograničene i gubitak 3-4 kg strukturnih proteina smatra se nepovratnim.

  Temeljna razlika fiziološka prilagodba na gladovanje od adaptivne reakcije u terminalnim stanjima je da u prvom slučaju postoji adaptivno smanjenje potražnje za energijom, au drugom slučaju potrošnja energije značajno raste. Stoga u postagresivnim stanjima treba izbjegavati negativnu ravnotežu dušika, budući da manjak proteina u konačnici dovodi do smrti, što se događa kada se izgubi više od 30% ukupnog tjelesnog dušika.

  • Gastrointestinalni trakt tijekom posta i kritičnih bolesti

    Kod kritičnih bolesti često nastaju stanja u kojima je poremećena odgovarajuća perfuzija i oksigenacija gastrointestinalnog trakta. To dovodi do oštećenja crijevnih epitelnih stanica s poremećajem funkcije barijere. Poremećaji se pogoršavaju ako dulje vrijeme (tijekom gladovanja) nema hranjivih tvari u lumenu probavnog trakta, budući da stanice sluznice dobivaju prehranu u velikoj mjeri izravno iz himusa.

    Važan čimbenik oštećenja probavnog trakta je svaka centralizacija cirkulacije krvi. Centralizacijom cirkulacije krvi smanjuje se prokrvljenost crijeva i parenhimskih organa. U kritičnim stanjima to je dodatno pogoršano čestom primjenom adrenomimetičkih lijekova za održavanje sustavne hemodinamike. Što se tiče vremena, obnova normalne intestinalne perfuzije zaostaje za obnovom normalne vitalne perfuzije važni organi. Nedostatak himusa u lumenu crijeva remeti opskrbu enterocita antioksidansima i njihovim prekursorima i pogoršava reperfuzijske ozljede. Jetra, zbog autoregulacijskih mehanizama, nešto manje pati od smanjenja protoka krvi, ali je njena perfuzija ipak smanjena.

    Tijekom gladovanja razvija se mikrobna translokacija, odnosno prodiranje mikroorganizama iz lumena probavnog trakta kroz mukoznu barijeru u krvotok ili limfotok. Escherihia coli, Enterococcus i bakterije iz roda Candida uglavnom sudjeluju u translokaciji. Translokacija mikroba uvijek je prisutna u određenim količinama. Bakterije koje prodiru u submukozni sloj hvataju makrofagi i prenose ih u sistemske limfne čvorove. Kada uđu u krvotok, hvataju ih i uništavaju Kupfferove stanice jetre. Stabilna ravnoteža je poremećen nekontroliranim rastom crijevne mikroflore i promjenom njezinog normalnog sastava (tj. razvojem disbakterioze), smanjenom propusnošću sluznice, oštećenom lokalni imunitet crijeva. Dokazano je da se translokacija mikroba događa kod kritično bolesnih pacijenata. Pojačava se u prisutnosti čimbenika rizika (opekline i teške ozljede, sistemski antibiotici širokog spektra, pankreatitis, hemoragijski šok, reperfuzijske ozljede, isključivanje čvrste hrane, itd.) i često je uzrok zarazne lezije kod kritično bolesnih pacijenata. U Sjedinjenim Američkim Državama 10% hospitaliziranih pacijenata razvije nozokomitalnu infekciju. Riječ je o 2 milijuna ljudi, 580 tisuća umrlih i troškovima liječenja od oko 4,5 milijardi dolara.

    Poremećaji barijerne funkcije crijeva, izraženi atrofijom sluznice i smanjenom propusnošću, razvijaju se dosta rano u kritičnih bolesnika i izraženi su već 4. dana gladovanja. Mnoga su istraživanja pokazala povoljan učinak rane enteralne prehrane (prvih 6 sati od prijema) u sprječavanju atrofije sluznice.

    U nedostatku enteralne prehrane ne dolazi samo do atrofije crijevne sluznice, već i do atrofije tzv. gut-associated lymphoid tkiva (GALT). To su Peyerove mrlje, mezenterični limfni čvorovi, epitelni limfociti i limfociti bazalne membrane. Održavanje normalne prehrane kroz crijeva pomaže u održavanju imunološkog sustava cijelog tijela u normalnom stanju.

• Načela nutritivne potpore

  Jedan od utemeljitelja doktrine umjetne prehrane, Arvid Wretlind (A. Wretlind), formulirao je principe prehrambene potpore:

  • Pravovremenost.

    Umjetnu prehranu treba započeti što je ranije moguće, čak i prije razvoja prehrambenih poremećaja. Ne možete čekati razvoj proteinsko-energetske pothranjenosti, jer je kaheksiju puno lakše spriječiti nego liječiti.

  • Optimalnost.

    Umjetnu prehranu potrebno je provoditi dok se stanje uhranjenosti ne stabilizira.

  • Adekvatnost.

    Prehrana mora pokriti energetske potrebe organizma i biti uravnotežena u sastavu nutrijenata te zadovoljiti potrebe bolesnika za njima.

• Enteralna prehrana

  Enteralna prehrana (EN) je vrsta nutritivne terapije u kojoj se hranjive tvari daju oralno ili kroz želučanu (crijevnu) sondu.

  Enteralna prehrana je vrsta umjetne prehrane i stoga se ne provodi prirodnim putem. Za provođenje enteralne prehrane potreban je jedan ili drugi pristup, kao i posebni uređaji za davanje hranjivih smjesa.

  Neki autori u enteralnu prehranu svrstavaju samo metode koje zaobilaze usnu šupljinu. Drugi uključuju oralno hranjenje smjesama koje nisu uobičajene hrane. U ovom slučaju postoje dvije glavne mogućnosti: hranjenje sondom - uvođenje enteralnih smjesa u sondu ili stomu i "pijuckanje" (hranjenje gutljajima) - oralna primjena posebna smjesa za enteralnu prehranu u malim gutljajima (najčešće kroz sondu).

  • Prednosti enteralne prehrane

    Enteralna prehrana ima niz prednosti u odnosu na parenteralnu prehranu:

    • Enteralna prehrana je više fiziološka.
    • Enteralna prehrana je ekonomičnija.
    • Enteralna prehrana praktički ne uzrokuje komplikacije opasne po život i ne zahtijeva strogu sterilnost.
    • Enteralna prehrana omogućuje opskrbu tijela potrebnim supstratima u većoj mjeri.
    • Enteralna prehrana sprječava razvoj atrofičnih procesa u gastrointestinalnom traktu.
  • Indikacije za enteralnu prehranu

    Indikacije za EN su gotovo sve situacije kada bolesniku s funkcionalnim gastrointestinalnim traktom nije moguće zadovoljiti proteinske i energetske potrebe na uobičajeni, oralni način.

    Svjetski je trend da se enteralna prehrana koristi u svim slučajevima gdje je to moguće, makar samo zato što je njezina cijena znatno niža od parenteralne prehrane, a učinkovitost veća.

    Prvi put su indikacije za enteralnu prehranu jasno formulirali A. Wretlind, A. Shenkin (1980.):

    • Enteralna prehrana je indicirana kada bolesnik ne može uzimati hranu (nesvijest, poremećaji gutanja i sl.).
    • Enteralna prehrana je indicirana kada bolesnik ne smije uzimati hranu (akutni pankreatitis, gastrointestinalno krvarenje i tako dalje.).
    • Enteralna prehrana indicirana je kada bolesnik ne želi jesti (anoreksija nervoza, infekcije i sl.).
    • Enteralna prehrana je indicirana kada normalna prehrana nije primjerena potrebama (ozljede, opekline, katabolizam).

    Prema "Uputama za organizaciju enteralne prehrane..." Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije identificira sljedeće nosološke indikacije za primjenu enteralne prehrane:

    • Proteinsko-energetski deficit kada je nemoguće osigurati adekvatan unos nutrijenata prirodnim oralnim putem.
    • Neoplazme, posebno lokalizirane u glavi, vratu i želucu.
    • Poremećaji središnjeg živčanog sustava: komatoznih stanja, cerebrovaskularnih inzulta ili Parkinsonove bolesti, što rezultira razvojem poremećaja prehrane.
    • Zračenje i kemoterapija za rak.
    • Gastrointestinalne bolesti: Crohnova bolest, malapsorpcijski sindrom, sindrom kratkog crijeva, kronični pankreatitis, ulcerozni kolitis, bolesti jetre i bilijarnog trakta.
    • Prehrana u prije i ranom postoperativnom razdoblju.
    • Traume, opekline, akutno trovanje.
    • Komplikacije postoperativnog razdoblja (gastrointestinalne fistule, sepsa, curenje anastomoznih šavova).
    • Zarazne bolesti.
    • Mentalni poremećaji: anoreksija nervoza, teška depresija.
    • Akutne i kronične ozljede zračenjem.
  • Kontraindikacije za enteralnu prehranu

    Enteralna prehrana je tehnika koja se intenzivno proučava i koristi u sve raznolikijoj skupini pacijenata. Ruše se stereotipi o obveznom gladovanju kod pacijenata koji su podvrgnuti operacijama probavnog trakta, kod pacijenata neposredno nakon oporavka od šoka, pa čak i kod pacijenata s pankreatitisom. Kao rezultat toga, ne postoji konsenzus o apsolutnim kontraindikacijama za enteralnu prehranu.

    Apsolutne kontraindikacije za enteralnu prehranu:

    • Klinički izražen šok.
    • Ishemija crijeva.
    • puna crijevna opstrukcija(ileus).
    • Odbijanje pacijenta ili njegovog skrbnika da osigura enteralnu prehranu.
    • Nastavak gastrointestinalnog krvarenja.

    Relativne kontraindikacije za enteralnu prehranu:

    • Djelomična crijevna opstrukcija.
    • Ozbiljan nepodnošljiv proljev.
    • Vanjske fistule tankog crijeva s iscjetkom većim od 500 ml/dan.
    • Akutni pankreatitis i cista gušterače. Međutim, postoje naznake da je enteralna prehrana moguća iu bolesnika s akutnim pankreatitisom uz distalni položaj sonde i primjenu elementarnih dijeta, iako oko toga nema konsenzusa.
    • Relativna kontraindikacija također je prisutnost velikih rezidualnih volumena hrane (izmeta) u crijevima (u biti intestinalna pareza).
  • Opće preporuke za enteralnu prehranu
    • Enteralnu prehranu treba započeti što je ranije moguće. Omogućite prehranu kroz nazogastričnu sondu ako za to nema kontraindikacija.
    • Enteralnu prehranu treba započeti brzinom od 30 ml/sat.
    • Potrebno je odrediti rezidualni volumen kao 3 ml/kg.
    • Sadržaj sonde potrebno je aspirirati svaka 4 sata i ako rezidualni volumen ne prelazi 3 ml/sat, postupno povećavati brzinu hranjenja dok se ne postigne izračunata vrijednost (25-35 kcal/kg/dan).
    • U slučajevima kada rezidualni volumen prelazi 3 ml/kg, treba propisati liječenje prokineticima.
    • Ako nakon 24-48 sati, zbog velikih rezidualnih volumena, pacijenta još uvijek nije moguće adekvatno nahraniti, sondu treba umetnuti u ileum slijepa metoda (endoskopski ili pod rendgenskom kontrolom).
    • Medicinskoj sestri koja provodi enteralnu prehranu treba prenijeti da ako je ne može pravilno pružiti, to znači da uopće ne može pružiti odgovarajuću njegu pacijentu.
  • Kada započeti enteralnu prehranu

    U literaturi se spominju dobrobiti “rane” parenteralne prehrane. Navedeni su podaci da je kod bolesnika s višestrukim ozljedama enteralna prehrana započeta odmah nakon stabilizacije stanja, u prvih 6 sati od prijema. U usporedbi s kontrolnom skupinom, kada je prehrana započela nakon 24 sata od prijema, zabilježen je manje izražen poremećaj propusnosti crijevne stijenke i manje izraženi višeorganski poremećaji.

    U mnogim centrima za reanimaciju usvojena je sljedeća taktika: enteralnu prehranu treba započeti što je ranije moguće - ne samo da bi se odmah nadoknadili energetski troškovi bolesnika, već i da bi se spriječile promjene u crijevima, što se može postići enteralnom prehranom. s relativno malim količinama primijenjene hrane.

    Teorijske osnove rane enteralne prehrane.

    Nedostatak enteralne prehrane vodi do:
    Atrofija sluznice.	Dokazano u pokusima na životinjama.
    Prekomjerna kolonizacija tankog crijeva.	Enteralna prehrana to sprječava u pokusu.
    Translokacija bakterija i endotoksina u portalni krvotok.	Ljudi imaju oslabljenu propusnost sluznice zbog opeklina, trauma i kritičnih stanja.

  • Režimi enteralne prehrane

    Izbor dijete određen je stanjem bolesnika, osnovnom i popratnom patologijom te mogućnostima zdravstvene ustanove. Izbor metode, volumen i brzina EN određuju se pojedinačno za svakog pacijenta.

    Dostupni su sljedeći načini enteralne prehrane:

    • Napajanje konstantnom brzinom.

      Hranjenje kroz želučanu sondu počinje s izotoničnom smjesom brzinom od 40-60 ml/sat. Ako se dobro podnosi, brzina hranjenja se može povećati za 25 ml/sat svakih 8-12 sati dok se ne postigne željena brzina. Kod hranjenja kroz jejunostomsku cijev početna brzina davanje smjese treba biti 20-30 ml/h, osobito u neposrednom postoperativnom razdoblju.

      U slučaju mučnine, povraćanja, grčeva ili proljeva, potrebno je smanjiti brzinu davanja ili koncentraciju otopine. U tom slučaju treba izbjegavati istodobne promjene u brzini hranjenja i koncentraciji hranjive smjese.

    • Ciklička prehrana.

      Kontinuirano kapanje postupno se "sabija" na 10-12 sati tijekom noći. Takva prehrana, pogodna za pacijenta, može se osigurati kroz gastrostomsku cijev.

    • Periodična ili sesijska prehrana.

      Sesije prehrane od 4-6 sati provode se samo u odsutnosti proljeva, malapsorpcijskog sindroma i operacija na probavnom traktu.

    • Bolusna prehrana.

      Imitira normalan obrok, čime se osigurava prirodnije funkcioniranje gastrointestinalnog trakta. Izvodi se samo s transgastričnim pristupom. Smjesa se primjenjuje kap po kap ili štrcaljkom brzinom ne većom od 240 ml u 30 minuta 3-5 puta dnevno. Početni bolus ne smije biti veći od 100 ml. Ako se dobro podnosi, ubrizgani volumen se dnevno povećava za 50 ml. Proljev se češće razvija tijekom bolusnog hranjenja.

    • Obično, ako pacijent nije primio prehranu nekoliko dana, kontinuirana primjena mješavina je poželjnija od periodične primjene. Kontinuiranu 24-satnu prehranu najbolje je koristiti u slučajevima kada postoje sumnje u očuvanje funkcija probave i apsorpcije.
  • Mješavine za enteralnu prehranu

    Izbor formule za enteralnu prehranu ovisi o mnogim čimbenicima: bolesti i opće stanje pacijenta, prisutnost poremećaja probavnog trakta pacijenta, potreban režim enteralne prehrane.

    • Opći zahtjevi za enteralne formule.
      • Enteralna smjesa mora imati dovoljnu energetsku gustoću (barem 1 kcal/ml).
      • Enteralna formula ne smije sadržavati laktozu i gluten.
      • Enteralna smjesa treba imati nisku osmolarnost (ne više od 300-340 mOsm/L).
      • Enteralna smjesa treba imati nisku viskoznost.
      • Enteralna formula ne smije izazvati pretjeranu stimulaciju crijevnog motiliteta.
      • Enteralna formula mora sadržavati dovoljno podataka o sastavu i proizvođaču prehrambene formule, kao i naznake prisutnosti genetske modifikacije hranjivih tvari (proteina).

    Niti jedna od mješavina za potpuni EN ne sadrži dovoljno slobodne vode da zadovolji dnevne potrebe pacijenta za tekućinom. Dnevna potreba za tekućinom obično se procjenjuje na 1 ml po 1 kcal. Većina formula s energetskom vrijednošću od 1 kcal/ml sadrži približno 75% potrebne vode. Stoga, u nedostatku indikacija za ograničenje tekućine, količina dodatne vode koju pacijent konzumira treba biti približno 25% ukupne prehrane.

    Trenutno, smjese pripremljene od prirodni proizvodi ili se preporučuju za prehranu djece zbog njihove neuravnoteženosti i neprilagođenosti potrebama odraslih pacijenata.

  • Komplikacije enteralne prehrane

    Prevencija komplikacija je strogo pridržavanje pravila enteralne prehrane.

    Visoka učestalost komplikacija enteralne prehrane jedan je od glavnih ograničavajućih čimbenika za njezinu široku primjenu kod kritično bolesnih bolesnika. Prisutnost komplikacija dovodi do čestog prekida enteralne prehrane. Za tako visoku učestalost komplikacija enteralne prehrane postoje sasvim objektivni razlozi.

    • Enteralna prehrana provodi se u teških bolesnika, s oštećenjem svih organa i sustava tijela, uključujući gastrointestinalni trakt.
    • Enteralna prehrana potrebna je samo onim pacijentima koji iz različitih razloga već imaju intoleranciju na prirodnu prehranu.
    • Enteralna prehrana nije prirodna prehrana, i umjetne, s posebno pripremljenim smjesama.
    • Klasifikacija komplikacija enteralne prehrane

      razlikovati sljedeće vrste komplikacije enteralne prehrane:

      • Infektivne komplikacije (aspiracijska pneumonija, sinusitis, otitis, infekcija rane tijekom gastoenterostomije).
      • Gastrointestinalne komplikacije (proljev, zatvor, nadutost, regurgitacija).
      • Metaboličke komplikacije (hiperglikemija, metabolička alkaloza, hipokalijemija, hipofosfatemija).

      Ova klasifikacija ne uključuje komplikacije povezane s tehnikama enteralne prehrane - samovađenje, migracija i začepljenje sondi za hranjenje i cjevčica za hranjenje. Osim toga, gastrointestinalna komplikacija kao što je regurgitacija može koincidirati s infektivnom komplikacijom kao što je aspiracijska pneumonija. počevši od najčešćih i najznačajnijih.

      Literatura ukazuje na učestalost različitih komplikacija. Velika raspršenost podataka objašnjava se činjenicom da nisu razvijeni jedinstveni dijagnostički kriteriji za utvrđivanje pojedine komplikacije i da ne postoji jedinstveni protokol za zbrinjavanje komplikacija.

      • Visoki rezidualni volumeni - 25%-39%.
      • Zatvor - 15,7%. Uz dugotrajnu enteralnu prehranu učestalost opstipacije može porasti na 59%.
      • Proljev - 14,7%-21% (od 2 do 68%).
      • Nadutost - 13,2%-18,6%.
      • Povraćanje - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitacija - 5,5%.
      • Aspiracijska pneumonija – 2%. Po različitih autora incidencija aspiracijske pneumonije je prijavljena u rasponu od 1 do 70 posto.
  • O sterilnosti tijekom enteralne prehrane

    Jedna od prednosti enteralne prehrane u odnosu na parenteralnu je to što ona nije nužno sterilna. Međutim, treba imati na umu da su, s jedne strane, mješavine enteralne prehrane idealno okruženje za razmnožavanje mikroorganizama, as druge strane, u jedinicama intenzivne njege postoje svi uvjeti za bakterijsku agresiju. Opasnost predstavlja kako mogućnost zaraze bolesnika mikroorganizmima iz hranjive smjese, tako i trovanje nastalim endotoksinom. Mora se uzeti u obzir da se enteralna prehrana uvijek provodi zaobilazeći baktericidnu barijeru orofarinksa i, u pravilu, enteralne smjese se ne tretiraju želučanim sokom, koji ima izražena baktericidna svojstva. Ostali čimbenici koji prate razvoj infekcije uključuju antibakterijsku terapiju, imunosupresiju, popratne infektivne komplikacije itd.

    Uobičajene preporuke za sprječavanje bakterijske kontaminacije su da se ne koristi više od 500 ml lokalno pripremljene mješavine. I koristite ih ne više od 8 sati (za sterilne tvorničke otopine - 24 sata). U praksi u literaturi nema eksperimentalno potkrijepljenih preporuka o učestalosti zamjene sondi, vrećica i kapaljki. Čini se razumnim da za IV i vrećice to bude barem jednom svaka 24 sata.

• Parenteralna prehrana

  Parenteralna prehrana (PN) je posebna vrsta nadomjesne terapije, u kojoj se hranjivim tvarima nadoknađuje energija, plastični troškovi i održavaju normalna razina metabolički procesi se uvode u tijelo, zaobilazeći gastrointestinalni trakt izravno u unutarnji okoliš tijela (obično u vaskularni krevet).

  Bit parenteralne prehrane je osigurati organizmu sve supstrate potrebne za normalno funkcioniranje koji sudjeluju u regulaciji metabolizma bjelančevina, ugljikohidrata, masti, vodeno-elektrolita, vitamina i acidobazne ravnoteže.

  • Podjela parenteralne prehrane
    • Potpuna (totalna) parenteralna prehrana.

      Potpuna (totalna) parenteralna prehrana osigurava cjelokupni volumen dnevne potrebe organizma za plastičnim i energetskim supstratima, kao i održavanje potrebne razine metaboličkih procesa.

    • Nepotpuna (djelomična) parenteralna prehrana.

      Nepotpuna (djelomična) parenteralna prehrana je pomoćna i usmjerena je na selektivno popunjavanje nedostatka onih sastojaka čija opskrba ili apsorpcija nije osigurana enteralnim putem. Nepotpuna parenteralna prehrana smatra se dodatnom prehranom ako se koristi u kombinaciji s sondom ili oralnom primjenom hranjivim tvarima.

    • Mješovita umjetna prehrana.

      Mješovita umjetna prehrana je kombinacija enteralne i parenteralne prehrane u slučajevima kada nijedna od njih ne prevladava.

  • Glavni ciljevi parenteralne prehrane
    • Obnova i održavanje ravnoteže vode i elektrolita i acidobazne ravnoteže.
    • Opskrba tijela energetskim i plastičnim podlogama.
    • Dajući tijelu sve esencijalni vitamini, makro- i mikroelementi.
  • Koncepti parenteralne prehrane

    Razvijena su dva glavna koncepta PP-a.

    1. “Američki koncept” - sustav hiperalimentacije prema S. Dudricku (1966.) - uključuje odvojeno uvođenje otopina ugljikohidrata s elektrolitima i izvorima dušika.
    2. “Europski koncept”, koji je stvorio A. Wretlind (1957), uključuje odvojeno uvođenje plastike, ugljikohidrata i masnih supstrata. Njegova kasnija inačica je koncept “tri u jednom” (Solasson C, Joyeux H.; 1974), prema kojem se sve potrebne prehrambene komponente (aminokiseline, monosaharidi, masne emulzije, elektroliti i vitamini) pomiješaju prije davanja u jednu spremnik u aseptičnim uvjetima.

       Posljednjih godina mnoge su zemlje počele koristiti tehniku ​​parenteralne prehrane sve u jednom, koristeći posude od 3 litre za miješanje svih sastojaka u jednoj plastičnoj vrećici. Ako je nemoguće miješati otopine tri u jednom, infuziju plastičnih i energetskih supstrata treba provesti paralelno (po mogućnosti kroz adapter u obliku slova V).

       Posljednjih godina proizvode se gotove mješavine aminokiselina i masnih emulzija. Prednosti ove metode su minimalizirana manipulacija posudama s hranjivim tvarima, smanjena je njihova kontaminacija te smanjen rizik od hipoglikemije i hiperosmolarne ne-ketonske kome. Nedostaci: lijepljenje masnih čestica i stvaranje velikih globula koje mogu biti opasne za pacijenta, problem začepljenja katetera nije riješen, ne zna se koliko dugo ova smjesa može sigurno stajati u hladnjaku.

  • Osnovni principi parenteralne prehrane
    • Pravovremeni početak parenteralne prehrane.
    • Optimalno vrijeme parenteralne prehrane (do uspostave normalnog trofičkog statusa).
    • Adekvatnost (uravnoteženost) parenteralne prehrane u smislu količine unesenih hranjivih tvari i stupnja njihove apsorpcije.
  • Pravila za parenteralnu prehranu
    • Hranjive tvari moraju se unositi u obliku primjerenom metaboličkim potrebama stanica, odnosno slično ulasku nutrijenata u krvotok nakon prolaska crijevne barijere. Prema tome: proteini u obliku aminokiselina, masti - masne emulzije, ugljikohidrati - monosaharidi.
    • Potrebno je strogo pridržavanje odgovarajuće količine unošenja hranjivih supstrata.
    • Plastične i energetske podloge moraju se uvesti istovremeno. Budite sigurni da koristite sve bitne hranjive tvari.
    • Infuziju visokoosmolarnih otopina (osobito onih koje prelaze 900 mOsmol/L) treba provoditi samo u središnje vene.
    • PN infuzijski setovi mijenjaju se svaka 24 sata.
    • Prilikom provođenja potpune PN, uključivanje koncentrata glukoze u smjesu je obavezno.
    • Potreba za tekućinom za stabilnog bolesnika je 1 ml/kcal ili 30 ml/kg tjelesne težine. Na patološka stanja povećava se potreba za vodom.
  • Indikacije za parenteralnu prehranu

    Pri provođenju parenteralne prehrane važno je uzeti u obzir da u uvjetima prestanka ili ograničenja opskrbe hranjivim tvarima egzogenim putovima dolazi do izražaja najvažniji adaptivni mehanizam: potrošnja mobilnih rezervi ugljikohidrata, tjelesnih masti i intenzivna razgradnja proteina u aminokiseline s njihovom naknadnom pretvorbom u ugljikohidrate. Takva metabolička aktivnost, budući da je isprva svrsishodna, osmišljena da osigura vitalnu aktivnost, kasnije ima vrlo negativan učinak na tijek svih životni procesi. Stoga je preporučljivo pokrivati ​​potrebe tijela ne razgradnjom vlastitih tkiva, već egzogenom opskrbom hranjivim tvarima.

    Glavni objektivni kriterij za primjenu parenteralne prehrane je izražena negativna ravnoteža dušika, koja se ne može korigirati enteralnim putem. Prosječni dnevni gubitak dušika u bolesnika na intenzivnoj njezi kreće se od 15 do 32 g, što odgovara gubitku 94-200 g tkivnih bjelančevina ili 375-800 g mišićnog tkiva.

    Glavne indikacije za PN mogu se podijeliti u nekoliko skupina:

    • Nemogućnost uzimanja oralne ili enteralne hrane najmanje 7 dana u stabilnog bolesnika, odnosno kraće razdoblje u pothranjenog bolesnika (ova skupina indikacija obično je povezana s disfunkcijom gastrointestinalnog trakta).
    • Teški hipermetabolizam ili značajan gubitak proteina, kada se samo enteralnom prehranom ne može nositi s nedostatkom hranjivih tvari (klasičan primjer je opeklinska bolest).
    • Potreba za privremenim isključivanjem crijevne probave "način odmora crijeva" (na primjer, s ulceroznim kolitisom).
    • Indikacije za potpunu parenteralnu prehranu

      Potpuna parenteralna prehrana indicirana je u svim slučajevima kada je nemoguće uzimati hranu prirodnim putem ili putem sonde, što je popraćeno pojačanim kataboličkim i inhibicijom anaboličkih procesa, kao i negativnom ravnotežom dušika:

      • U prijeoperacijskom razdoblju u bolesnika sa simptomima potpunog ili djelomičnog gladovanja u bolestima gastrointestinalnog trakta u slučajevima funkcionalne ili organska oštećenja to s poremećenom probavom i resorpcijom.
      • U postoperativnom razdoblju nakon opsežnih operacija na trbušnim organima ili njihovog kompliciranog tijeka (propuštanje anastomoze, fistule, peritonitis, sepsa).
      • U posttraumatskom razdoblju (teške opekline, višestruke ozljede).
      • S povećanom razgradnjom proteina ili poremećajem njegove sinteze (hipertermija, zatajenje jetre, bubrega itd.).
      • U bolesnika na intenzivnoj njezi, kada pacijent dugo ne dolazi k svijesti ili je aktivnost gastrointestinalnog trakta oštro poremećena (oštećenje središnjeg živčanog sustava, tetanus, akutno trovanje, komatozna stanja itd.).
      • Na zarazne bolesti(kolera, dizenterija).
      • Za neuropsihijatrijske bolesti u slučajevima anoreksije, povraćanja, odbijanja hrane.
  • Kontraindikacije za parenteralnu prehranu
    • Apsolutne kontraindikacije za PN
      • Razdoblje šoka, hipovolemije, poremećaja elektrolita.
      • Mogućnost adekvatne enteralne i oralne prehrane.
      • Alergijske reakcije na komponente parenteralne prehrane.
      • Odbijanje pacijenta (ili njegovog skrbnika).
      • Slučajevi u kojima PN ne poboljšava prognozu bolesti.

      U nekim od navedenih situacija elementi PN mogu se koristiti tijekom složene intenzivne njege bolesnika.

    • Kontraindikacije za primjenu pojedinih lijekova za parenteralnu prehranu

      Kontraindikacije za primjenu određenih lijekova za parenteralnu prehranu određene su patološkim promjenama u tijelu uzrokovanim osnovnim i popratnim bolestima.

      • U slučaju zatajenja jetre ili bubrega kontraindicirane su mješavine aminokiselina i masne emulzije.
      • S hiperlipidemijom, lipoidnom nefrozom, znakovima posttraumatske masne embolije, akutni srčani udar miokard, cerebralni edem, dijabetes melitus, masne emulzije su kontraindicirane u prvih 5-6 dana razdoblja nakon reanimacije i ako su oslabljena svojstva zgrušavanja krvi.
      • Potreban je oprez u bolesnika s alergijskim bolestima.
  • Pružanje parenteralne prehrane
    • Infuzijska tehnologija

      Glavna metoda parenteralne prehrane je uvođenje energije, plastičnih supstrata i drugih sastojaka u krvožilni sloj: u periferne vene; u središnje vene; u rekanaliziranu pupčanu venu; kroz shuntove; intraarterijski.

      Pri provođenju parenteralne prehrane koriste se infuzijske pumpe i elektronički regulatori kapi. Infuziju treba provoditi tijekom 24 sata određenom brzinom, ali ne više od 30-40 kapi u minuti. Pri ovoj brzini primjene ne dolazi do preopterećenja enzimskih sustava tvarima koje sadrže dušik.

    • Pristup

      Trenutno se koriste sljedeće mogućnosti pristupa:

      • Putem periferne vene (pomoću kanile ili katetera) obično se koristi pri pokretanju parenteralne prehrane do 1 dana ili uz dodatni PN.
      • Kroz središnju venu pomoću privremenih središnjih katetera. Među središnjim venama prednost se daje subklavijskoj veni. Rjeđe se koriste unutarnje jugularne i femoralne vene.
      • Kroz središnju venu pomoću stalnih središnjih katetera.
      • Kroz alternativne vaskularne pristupe i ekstravaskularne pristupe (na primjer, peritonealnu šupljinu).
  • Režimi parenteralne prehrane
    • 24-satno davanje hranjivih medija.
    • Produljena infuzija (preko 18-20 sati).
    • Ciklički način (infuzija tijekom 8-12 sati).
  • Pripravci za parenteralnu prehranu
    • Osnovni zahtjevi za proizvode za parenteralnu prehranu

      Na temelju načela parenteralne prehrane, proizvodi za parenteralnu prehranu moraju ispunjavati nekoliko osnovnih zahtjeva:

      • Imati nutritivni učinak, odnosno sadržavati sve tvari potrebne tijelu u dovoljnim količinama iu pravilnom međusobnom omjeru.
      • Napunite tijelo tekućinom, jer mnoga stanja prate dehidracija.
      • Vrlo je poželjno da proizvodi koji se koriste imaju detoksikacijski i stimulirajući učinak.
      • Poželjno je imati supstitucijski i antišok učinak korištenih lijekova.
      • Potrebno je osigurati da su korišteni proizvodi bezopasni.
      • Važna komponenta je jednostavnost korištenja.
    • Značajke proizvoda za parenteralnu prehranu

      Za pravilnu primjenu hranjivih otopina za parenteralnu prehranu potrebno je procijeniti neke od njihovih karakteristika:

      • Osmolarnost otopina za parenteralnu prehranu.
      • Energetska vrijednost otopina.
      • Granice maksimalnih infuzija su brzina ili brzina infuzije.
      • Pri planiranju parenteralne prehrane potrebne doze energetskih supstrata, minerala i vitamina izračunavaju se na temelju dnevnih potreba i razine energetske potrošnje.
    • Komponente parenteralne prehrane

      Glavne komponente parenteralne prehrane obično se dijele u dvije skupine: donore energije (otopine ugljikohidrata - monosaharida i alkohola i masnih emulzija) i donore plastičnog materijala (otopine aminokiselina). Proizvodi za parenteralnu prehranu sastoje se od sljedećih komponenti:

      • Ugljikohidrati i alkoholi glavni su izvori energije tijekom parenteralne prehrane.
      • Sorbitol (20%) i ksilitol koriste se kao dodatni izvori energije uz emulzije glukoze i masti.
      • Masti su najučinkovitiji energetski supstrat. Daju se u obliku masnih emulzija.
      • Proteini su najvažnija komponenta za izgradnju tkiva, krvi, sintezu proteohormona i enzima.
      • Slane otopine: jednostavne i složene, uvode se za normalizaciju vodeno-elektrolitne i acidobazne ravnoteže.
      • Vitamini, mikroelementi i anabolički hormoni također su uključeni u kompleks parenteralne prehrane.
    Više detalja: Farmakološka skupina- Sredstva za parenteralnu prehranu.
  • Procjena stanja bolesnika je li potrebna parenteralna prehrana

    Prilikom provođenja parenteralne prehrane potrebno je uzeti u obzir individualne karakteristike bolesnika, prirodu bolesti, metabolizam, kao i energetske potrebe organizma.

    • Nutricionistička procjena i praćenje adekvatnosti parenteralne prehrane.

      Cilj je utvrditi vrstu i težinu pothranjenosti te potrebu za nutritivnom potporom.

      Uhranjenost posljednjih godina procjenjuje se na temelju utvrđivanja trofičkog ili trofološkog statusa koji se smatra pokazateljem tjelesnog razvoja i zdravlja. Trofička insuficijencija se utvrđuje na temelju anamneze, somatometrijskih, laboratorijskih i kliničko-funkcionalnih pokazatelja.

      • Najdostupniji su somatometrijski pokazatelji koji uključuju mjerenje tjelesne težine, opsega ramena, debljine kožno-masnog nabora i izračun indeksa tjelesne mase.
      • Laboratorijska ispitivanja.

        Serumski albumin. Kada se smanji ispod 35 g/l, broj komplikacija se povećava 4 puta, smrtnost se povećava 6 puta.

        Transferin u serumu. Njegovo smanjenje ukazuje na iscrpljenost visceralnih proteina (norma je 2 g/l ili više).

        Izlučivanje kreatinina, ureje, 3-metilhistidina (3-MG) urinom. Smanjenje kreatinina i 3-MG izlučenih urinom ukazuje na nedostatak mišićni protein. Omjer 3-MG/kreatinin odražava smjer metaboličkih procesa prema anabolizmu ili katabolizmu i učinkovitost parenteralne prehrane u ispravljanju nedostatka proteina (izlučivanje 4,2 μM 3-MG urinom odgovara razgradnji 1 g mišićnog proteina).

        Kontrola koncentracije glukoze u krvi i mokraći: pojava šećera u mokraći i povećanje koncentracije glukoze u krvi više od 2 g/l zahtijeva ne toliko povećanje doze inzulina koliko smanjenje količina primijenjene glukoze.

      • Klinički i funkcionalni pokazatelji: smanjeni turgor tkiva, prisutnost pukotina, edema itd.
  • Praćenje parenteralne prehrane

    Parametri za praćenje homeostaze tijekom potpune PN definirani su u Amsterdamu 1981. godine.

    Prati se stanje metabolizma, prisutnost zaraznih komplikacija i učinkovitost prehrane. Pokazatelji poput tjelesne temperature, pulsa, krvnog tlaka i brzine disanja određuju se kod pacijenata dnevno. Određivanje osnovnih laboratorijskih parametara u nestabilnih bolesnika uglavnom se provodi 1-3 puta dnevno, s prehranom u prije i postoperativnom razdoblju 1-3 puta tjedno, s dugotrajnim PN - 1 puta tjedno.

    Posebna se važnost pridaje pokazateljima koji karakteriziraju primjerenost prehrane - bjelančevine (dušik iz uree, serumski albumin i protrombinsko vrijeme), ugljikohidrati (

    Alternativna parenteralna prehrana primjenjuje se samo kada je enteralna prehrana nemoguća (crijevne fistule s izraženim iscjetkom, sindrom kratkog crijeva ili malapsorpcija, crijevna opstrukcija i sl.).

    Parenteralna prehrana nekoliko je puta skuplja od enteralne. Prilikom izvođenja potrebno je strogo pridržavanje sterilnosti i brzine unošenja sastojaka, što je povezano s određenim tehničkim poteškoćama. Parenteralna prehrana stvara priličan broj komplikacija. Postoje naznake da parenteralna prehrana može potisnuti vlastiti imunitet.

    U svakom slučaju kod totalne parenteralne prehrane dolazi do atrofije crijeva – atrofije od neaktivnosti. Atrofija sluznice dovodi do njezine ulceracije, atrofija izlučujućih žlijezda dovodi do naknadne pojave nedostatak enzima, postoji stagnacija žuči, nekontrolirani rast i promjene u sastavu crijevne mikroflore, atrofija intestinalnog limfoidnog tkiva.

    Enteralna prehrana je više fiziološka. Ne zahtijeva sterilnost. Mješavine za enteralnu prehranu sadrže sve potrebne komponente. Izračun potreba za enteralnom prehranom i metodologija njezine provedbe znatno su jednostavniji nego za parenteralnu prehranu. Enteralna prehrana omogućuje održavanje gastrointestinalnog trakta u normalnom fiziološkom stanju i sprječava mnoge komplikacije koje se javljaju kod pacijenata u kritičnom stanju. Enteralna prehrana dovodi do poboljšanja prokrvljenosti crijeva i pospješuje normalno cijeljenje anastomoza nakon intestinalnih operacija. Stoga, kad god je to moguće, izbor nutritivne potpore treba dati prednost enteralnoj prehrani.

Postoje različite situacije u životu kada odrasla osoba ne može jesti hranu na uobičajeni način. To se uglavnom događa nakon operacije. Tijekom razdoblja oporavka, osoba ne može žvakati ili ustati da probavi hranu. Ali iu ovom trenutku pacijentu je potreban stalan unos u organizam za funkcioniranje svih organa i obnovu vitalnih funkcija. U ovom slučaju koristi se vrsta unosa hrane u organizam, kao što je enteralna prehrana.

Enteralna prehrana - što je to?

Ovo je vrsta terapije pacijenta, njegova je osobitost da se hrana isporučuje kroz cijev ili poseban sustav. Najčešće se za to koriste posebne mješavine. Razlikuju se od obične hrane za odraslu osobu, jer u određenim stanjima pacijent ne može uzimati drugu hranu.

Prednosti ove dijete

Ova vrsta prehrane ima svoje prednosti za pacijente:

Indikacije za enteralnu prehranu

Razvoj medicine u posljednja dva stoljeća omogućio je da se odredi što će biti najbolje za čovjeka nakon operacije, metode koje će mu pomoći da se brže oporavi i dobije potrebnu snagu s najmanji rizik. Isto tako, prehrana smjesama nakon operacija uz pomoć dodatnih medicinskih proizvoda ima svoje prednosti i indikacije. Postoje određene indikacije konkretno za mješavine koje su čovjeku potrebne, kao i za sam način prehrane. Umjetna prehrana propisana je ako:

1. Bolesnik zbog svog stanja ne može jesti dok je bez svijesti ili ne može gutati.
2. Pacijent ne bi trebao jesti hranu - to je stanje akutni pankreatitis ili krvarenje u gastrointestinalnom traktu.
3. Oboljela osoba odbija hranu, tada se primjenjuje prisilna enteralna prehrana. Kako je kad nastupi ovo stanje? To se događa kod anoreksije nervoze, u kojoj ne možete odmah napuniti želudac redovnom hranom, jer postoji opasnost od smrti nakon dugog razdoblja nedostatka hrane. Također kada razne infekcije Pacijent može odbiti jesti, u kojem slučaju se koristi sustav enteralnog hranjenja kako bi se tijelu osigurale potrebne hranjive tvari za borbu protiv infekcije.
4. Prehrana ne zadovoljava potrebe; to se događa s ozljedama, katabolizmom, opeklinama.

Ova vrsta prehrane također je propisana za sljedeća patološka stanja tijela:

• nedostatak proteina i energije u tijelu, ako nije moguće osigurati opskrbu tih tvari prirodnim putem;
• kada se pojavljuju različiti tumori u glavi, želucu i vratu;
• ako postoje progresivne bolesti središnjeg živčanog sustava, na primjer, Parkinsonova bolest, cerebrovaskularni inzult, razna stanja nedostatak svijesti;
• za onkološka stanja nakon zračenja i kemoterapije;
• Često je takva prehrana propisana za ozbiljne bolesti Gastrointestinalni trakt: pankreatitis, patološki procesi u jetri i bilijarnom traktu, malapsorpcija i sindromi kratkog crijeva, kao i Crohnova bolest;
• odmah nakon kirurške intervencije u tijelu;
• za opekline i akutna trovanja;
• kada se pojave fistule ili sepsa;
• ako se razviju složene zarazne bolesti;
• s teškom depresijom;
• na različitim stupnjevima radijacijske ozljede ljudi.

Metode unošenja hranjivih smjesa

Enteralna prehrana bolesnika razlikuje se prema načinu prehrane:

1. Pomoću sonde uvedite smjesu u želudac.
2. Metoda prehrane "pijuckanjem" je uzimanje posebne hrane oralno u malim gutljajima.

Ove metode se također nazivaju pasivnim i aktivnim. Prvo je enteralno hranjenje sondom, infuzija se odvija pomoću posebnog sustava i dozatora. Drugi je aktivan, ručni, provodi se uglavnom pomoću šprice. Za korištenje ove metode potrebno je uzeti određenu količinu smjese i pažljivo ubrizgati u usnu šupljinu bolesne osobe. Danas se prednost daje infuzer pumpama koje automatski dovode smjesu.

Sonde za enteralno hranjenje

Mnogi rođaci pacijenata pitaju: enteralna prehrana - što je to i koja su sredstva potrebna za to? Doista, ova metoda punjenja tijela hranom zahtijeva različite sonde. Dijele se na:

• nazogastrične (nazoenteralne) - tanke plastične cijevi koje imaju rupe na određenoj razini, kao i utege za lakše umetanje;
• perkutano - primjenjuje se nakon kirurškog zahvata (faringoskopija, gastrostomija, ezofagostomija, jejunostoma).

Načini osiguravanja prehrane tijelu

Razumijevanje ove problematike, enteralne prehrane - ono što jest, nije dovoljno za provedbu. Postoji mnogo nijansi uvođenja hrane u tijelo na ovaj način, na primjer, brzina hranjenja smjesom. Postoji nekoliko načina primanja prehrane za pacijenta.

Naravno, ti se režimi ne mogu prilagoditi svim pacijentima kojima je potrebna enteralna prehrana. Odabir metode, brzine i količine takve opskrbe tijela hranom uzima u obzir individualne karakteristike.

Značajke odabira smjesa

Formule enteralne prehrane treba također biti prilagođene individualnim potrebama bolesnika. Njihov izbor ovisi o nekoliko čimbenika.

Valja napomenuti da adaptirano mlijeko za djecu, kao ni otopine pripremljene od prirodnih proizvoda, nisu prikladne za enteralnu prehranu. Nisu uravnoteženi za odraslu osobu, pa ih ne mogu donijeti željeni rezultat. Za pacijente kojima je potrebna takva prehrana razvijene su vlastite vrste mješavina koje ćemo razmotriti u nastavku.

Smjese monomera

Naziv smjesa određuje njihovu namjenu. Oni ne sadrže cijeli potrebni skup mikroelemenata, ali se također koriste u takvim smjesama koje se sastoje od glukoze i soli, što omogućuje vraćanje funkcionalnosti tankog crijeva odmah nakon operacije. Ako imate povraćanje ili proljev, ova namirnica je dobra podrška. ravnoteža vode i elektrolita u ljudskom tijelu. Takve mješavine uključuju "Gastrolit", "Mafusol", "Regidron", "Citroglucosolan", "Orasan" i neke druge.

Elementarne smjese za prehranu

Ovo napajanje pacijenata temelji se na precizno odabranom kemijski elementi. Koriste se u specifičnim slučajevima metaboličkih poremećaja u tijelu kod patologija kao što su zatajenje jetre i bubrega, dijabetes i pankreatitis. U tom slučaju gušterača, jetra i bubrezi ne mogu obavljati svoje specifične funkcije, pa takve mješavine pomažu čovjeku da barem djelomično obnovi vitalne funkcije. Ova vrsta hrane uključuje "Vivonex", "Flexical", "Lofenalak" i druge.

Mješavine poluelemenata

ove prehrambene smjese za pacijente koriste se češće od prethodnih. To je zbog činjenice da su već uravnoteženiji i prikladniji za širok raspon pacijenata kojima je potrebna enteralna prehrana. Ovdje su proteini već u obliku aminokiselina i peptida, što im omogućuje lakšu apsorpciju u tijelu. Takve se otopine koriste odmah nakon operacija kada je probavna funkcija tijela poremećena. To uključuje "Nutrien Elemental", "Nutrilon Pepti TSC", "Peptisorb", "Peptamen".

Standardne mješavine polimera

Ova vrsta se koristi za mnoge bolesti nakon operacija, kada je osoba u komi. Oni su u svom sastavu najprikladniji za odraslo tijelo. Takve otopine sadrže sve potrebne minerale, elemente u tragovima, proteine, masti, ugljikohidrate. Dijele se u tri vrste.

1. Suha, koja se mora razrijediti i unijeti u tijelo kroz cijev. To su sljedeće vrste enteralne prehrane: “Nutrizon”, “Berlamin Modular”, “Nutricomp Standard”.
2. Tekućina, koja se može primijeniti odmah. Stvoreni su za situacije u kojima ne možete izgubiti ni minutu dajući vitalne važna prehrana osobi. To uključuje Berlamin Modular, Nutricomp Liquid, Nutrizon Standard i neke druge.
3. Smjese koje se koriste oralno. To su "Nutridrink", "Forticrem" i tako dalje.

Usmjerene smjese

Ova vrsta prehrane po namjeni je slična elementarnoj vrsti smjesa. Oni su dizajnirani za vraćanje funkcionalnosti tijela u slučaju određene patologije. Ispravljaju metaboličke poremećaje u zatajenje disanja, oštećena funkcija bubrega i jetre, imunitet.

U modernoj medicini umjetna prehrana jedna je od glavnih vrsta liječenja u bolničkom okruženju. Koristi se u najviše različitim područjima lijek. Kod pojedinih bolesti nije dovoljno da se bolesnik prirodno hrani (kroz usta) ili je to iz određenih razloga nemoguće. U tom slučaju koristi se dodatna ili osnovna umjetna prehrana.

Primjenjuje se na različite načine. To se najčešće prakticira tijekom kirurških intervencija kod bolesnika s nefrološkim, gastroenterološkim, onkološkim i gerijatrijskim bolestima. Ovaj članak će raspravljati o tome koje se vrste umjetne prehrane prakticiraju u modernoj medicini, kao io značajkama enteralne i parenteralne prehrane.

Kome je potrebna nutritivna podrška?

Enteralna i parenteralna prehrana usmjerena je na pružanje nutritivne potpore, odnosno skupa terapijskih mjera čija je svrha identificirati i korigirati poremećaje stanja uhranjenosti organizma.

Uz pravodobno pružanje nutritivne podrške, broj i učestalost zaraznih komplikacija i smrtni slučajevi, kao i poticanje rehabilitacije bolesnika.

Prehrambena potpora može biti potpuna, kada se glavne ili sve prehrambene potrebe osobe osiguravaju umjetno, ili djelomična, kada je takva prehrana dodatak redovnoj prehrani.

Postoje mnoge indikacije za umjetnu prehranu. Da rezimiramo, dakle govorimo o o svim bolestima kod kojih je nemoguća odgovarajuća prirodna prehrana. U pravilu su to gastrointestinalne bolesti i metabolički problemi.

Osnovni principi nutritivne potpore

Pružanje prehrambene podrške provodi se uzimajući u obzir nekoliko važnih načela:

• Pravodobnost - potrebno je početi prakticirati umjetnu prehranu što je ranije moguće - čak i prije nego što počnu prehrambeni poremećaji.
• Adekvatnost – važno je da prehrana pokriva energetske potrebe organizma i bude optimalno uravnotežena.
• Optimalnost - ovakvu prehranu treba provoditi dok se stanje uhranjenosti ne stabilizira.
• Procjena energetskih potreba bolesnika – važno je pravilno procijeniti energetske potrebe bolesnika tijekom EN i PN.

U medicini se definiraju sljedeće vrste prehrane: enteralni (sonda ) I parenteralno (intravaskularni ).

Enteralni

Enteralna prehrana - ovo je vrsta dodatne terapijske prehrane u kojoj pacijent dobiva posebne smjese, a apsorpcija hrane se odvija na adekvatan fizički način - kroz gastrointestinalnu sluznicu. Hrana u ovom slučaju može doći kroz usta ili kroz cijev u crijevima ili želucu.

Prema načinu primjene enteralna prehrana (EN) dijeli se na:

• primjena EN na sondu ili na gutljaje (tekuće hiperkalorične smjese za enteralnu prehranu; pripravci od praškastih smjesa (koriste se za bolesnike prema indikacijama));
• sonda (kroz nosni otvor u želudac, kroz nos u duodenum ili jejunum, dvokanalna sonda);
• kroz sondu koja se uvodi u stomu (otvor u trbušnoj stijenci).

Treba napomenuti da se hranjenje sondom ne smije prakticirati kod kuće, budući da je važno pratiti pravilno umetanje i položaj sonde.

Moderna medicina nudi prikladne uređaje za izvođenje EP. Njegovu implementaciju olakšava posebna pumpa, na koju je pričvršćen gravitacijski sustav. Ovaj uređaj se može kupiti u ljekarnama.

Ako je potrebno, koriste se posebne mješavine različitih proizvođača za odrasle i djecu - Nestlé ( Nestlé Modulen itd.), Nutricia ( Nutricia Nutrizon ) itd. Više informacija o nazivu i karakteristikama takvih lijekova možete pronaći na web stranicama proizvođača.

Takve smjese podijeljene su u sljedeće kategorije:

• Hranjivi moduli su mješavine s jednom hranjivom tvari (proteini, masti ili ugljikohidrati). Koriste se za uklanjanje nedostatka određenih tvari. Također se mogu koristiti s drugim lijekovima kako bi se u potpunosti zadovoljile prehrambene potrebe.
• Polimerne mješavine – koriste se za pružanje Uravnotežena prehrana. Može se koristiti i za oralnu ishranu i hranjenje kroz cjevčicu. Pacijentima se često propisuju mješavine bez laktoze.

Parenteralno

Parenteralna prehrana (PN) je metoda kojom se hranjive tvari unose u tijelo putem intravenske infuzije. U ovom slučaju, gastrointestinalni trakt nije uključen. Takva posebna prehrana provodi se ako bolesnik iz određenih razloga ne može sam jesti hranu ili je ne može apsorbirati kroz usta. Ovo se također prakticira ako oralna prehrana nije dovoljna i pacijentu je potrebna dodatna nutritivna podrška.

Za provedbu ove vrste obroka koriste se lijekovi za parenteralnu prehranu. Takvi lijekovi se daju ako postoje odgovarajuće indikacije. Glavna svrha njihove primjene je osigurati da se mješavina sastojaka (nutrijenata) isporučuje u količinama koje u potpunosti zadovoljavaju potrebe pacijenta. Važno je to učiniti na način da prijem bude što sigurniji i da ne izazove komplikacije.

Takva prehrana omogućuje dugotrajno zadovoljenje energetskih i bjelančevinskih potreba bolesnika. Koristi se za pacijente iz različitih dobnih skupina i za različite bolesti drugačiji sastav. Ali općenito, kako za novorođenčad tako i za pacijente bilo koje druge dobi, adekvatno odabrana rješenja omogućuju smanjenje smrtnosti i duljine bolničkog liječenja.

U medicini je prihvaćena sljedeća klasifikacija lijekova za parenteralnu prehranu:

• za PP;
• emulzije masti;
• multivitaminski kompleksi;
• kombinirana sredstva.

Također je uobičajeno podijeliti PP fondove u dvije skupine:

• proteinski pripravci (otopine aminokiselina, proteinski hidrolizati);
• energetski prehrambeni proizvodi (otopine ugljikohidrata i masti).

Svi ovi proizvodi mogu se kupiti u ljekarni uz liječnički recept.

Primjena enteralne prehrane

Specijalizirana enteralna prehrana propisuje se osobama čiji gastrointestinalni trakt funkcionira, ali iz nekog razloga ne mogu unijeti dovoljno hranjivih tvari.

Hranjive tvari – to su biološki značajni elementi (mikroelementi i makroelementi) neophodni za normalno funkcioniranje organizma životinje ili čovjeka.

Korištenje enteralne prehrane je poželjnije od korištenja parenteralne prehrane zbog sljedećih točaka:

• na taj način bolje su očuvane funkcije i struktura gastrointestinalnog trakta;
• ima manje komplikacija;
• cijena smjesa za EP je niža;
• EN ne zahtijeva strogu sterilnost;
• omogućuje bolje opskrbljivanje tijela potrebnim supstratima.

U medicini se bilježe sljedeće indikacije za enteralnu prehranu:

• dugotrajno anoreksija ;
• , poremećaji svijesti;
• zatajenje jetre;
• teška proteinsko-energetska pothranjenost;
• nemogućnost jesti oralno zbog ozljede vrata ili glave;
• metabolički stres zbog kritične bolesti.

Indikacije za njegovu uporabu određene su kako slijedi:

• Ako bolesnik ne može jesti (otežano gutanje, gubitak svijesti, itd.).
• Ako bolesnik ne smije jesti (gastrointestinalno krvarenje, akutno i tako dalje.).
• Ako bolesnik ne želi jesti (anoreksija, zarazne bolesti itd.).
• Ako normalna prehrana ne zadovoljava potrebe (opekline, ozljede itd.).

Također, primjena EP-a savjetuje se kod pripreme crijeva za operaciju kod teških bolesnika, kod zatvaranja abdominalno-kožnih fistula i adaptacije tankog crijeva nakon opsežne resekcije ili bolesti koja može provocirati malapsorpcija .

Kontraindikacije za EN

Apsolutne kontraindikacije za primjenu enteralne prehrane su:

• Klinički izražena šok .
• Potpuna crijevna opstrukcija.
• Ishemija crijeva .
• Gastrointestinalno krvarenje.
• Odbijanje pacijenta ili njegovog skrbnika da se podvrgne EN.

Relativne kontraindikacije za EN su:

• Teška .
• Djelomična crijevna opstrukcija.
• Vanjske fistule tankog crijeva.
• Cista gušterače , začinjeno .

Režimi enteralne prehrane

Režim EN se bira ovisno o stanju bolesnika, njegovoj bolesti i mogućnostima zdravstvene ustanove u kojoj boravi. Postoje sljedeće vrste takvih načina napajanja:

• konstantnom brzinom;
• ciklički;
• periodički (sjednica);
• bolus

Odabir mješavine

Izbor mješavine ovisi o nizu čimbenika: općem stanju, bolesti, režimu itd.

No, bez obzira na odabranu smjesu za bolesnika, važno je uzeti u obzir da nijedna od ovih mješavina ne osigurava dnevnu potrebu organizma za tekućinom. Stoga pacijent mora uzimati dodatnu količinu vode.

Za enteralnu prehranu u suvremenoj medicini ne koriste se formule za dojenčad ili one pripremljene od prirodnih proizvoda. Nisu prikladni za odrasle zbog svoje neuravnoteženosti.

Koje su komplikacije moguće?

Kako bi se spriječile komplikacije, vrlo je važno strogo poštivati ​​sva pravila za provođenje EP. Ali ako dođe do određene komplikacije, enteralna prehrana se prekida.

Visoka učestalost komplikacija posljedica je činjenice da se često koristi za kritične bolesnike čiji su organi i tjelesni sustavi zahvaćeni. Moguće je da će se pojaviti sljedeće vrste komplikacija:

• zarazno ( , aspiracijska pneumonija, i tako dalje.);
• gastrointestinalni (proljev, nadutost, itd.);
• metabolički ( metabolička alkaloza , hiperglikemija , hipokalijemija i tako dalje.).

Ova klasifikacija ne uzima u obzir one komplikacije koje se razvijaju zbog tehnike enteralne prehrane - začepljenje i migracija cijevi, njihovo samoodstranjivanje itd.

Kako bi se smanjio rizik od komplikacija, važno je slijediti sve preporuke za pripremu smjese i njezinu primjenu.

Parenteralna prehrana je usmjerena na održavanje i uspostavljanje ravnoteže vode i elektrolita i acidobazne ravnoteže u tijelu. Uz njegovu pomoć moguće je tijelu osigurati plastične i energetske supstrate, makro- i mikroelemente te vitamine.

Parenteralna prehrana se preporučuje u sljedećim slučajevima:

• Ako oralna ili enteralna prehrana nije moguća.
• Ako pacijent ima teške hipermetabolizam , ili je došlo do značajnih gubitaka proteina, a EN ne pruža priliku za prevladavanje nedostatka hranjivih tvari.
• Potrebno je privremeno isključiti crijevnu probavu.

Potpuna PN je indicirana ako nije moguće jesti hranu prirodno ili kroz sondu, a istodobno su katabolički procesi pojačani i anabolički procesi inhibirani, zabilježena je negativna ravnoteža dušika:

• U razdoblju nakon opsežnih kirurške intervencije u trbušnoj šupljini ili s komplikacijama u postoperativnom razdoblju.
• U razdoblju nakon teške ozljede– nakon teških opeklina, višestrukih ozljeda.
• U slučaju poremećaja sinteze proteina ili njegove pojačane razgradnje.
• Kod bolesnika na intenzivnoj njezi koji dugo ne dolaze k svijesti ili kod iznenadnih smetnji u probavnom sustavu.
• U slučaju neuropsihijatrijskih bolesti - anoreksija, odbijanje hrane itd.
• Za teške zarazne bolesti.

PP klasifikacija

U medicini su definirane sljedeće vrste PP:

• Potpuni (ukupni) – cjelokupni volumen dnevne potrebe organizma za hranjivim tvarima, kao i održavanje metaboličkih procesa prava razina pruža PP.
• Nepotpuna (djelomična) - usmjerena na popunjavanje nedostatka onih komponenti koje se iz određenog razloga ne apsorbiraju enteralnom prehranom. Prakticira se kao nadopuna drugim vrstama prehrane.
• Mješoviti umjetni je kombinacija EP i PP, pri čemu nijedna od ovih vrsta ne prevladava.

Kako se provodi PP?

Hranjive tvari se unose u obliku koji je primjeren metaboličkim potrebama stanica. Proteini se unose u obliku aminokiselina, ugljikohidrati - monosaharidi, masti - masne emulzije.

Za provođenje PN koriste se elektronički regulatori kapi i infuzijske pumpe. Vrlo je važno strogo poštivati ​​brzinu uvođenja odgovarajućih hranjivih supstrata. Infuzija se provodi određenom brzinom tijekom 24 sata. Brzina ne smije biti veća od 30-40 kapi u minuti kako bi se spriječilo preopterećenje enzimskih sustava.

Infuzijske setove potrebno je mijenjati jednom svaka 24 sata.

Ako se provodi potpuna PN, tada se u smjesu moraju uključiti koncentrati glukoze.

Pacijent na PN treba tekućinu u količini od 30 ml/kg tjelesne težine. U patološkim stanjima tekuća prehrana treba biti obilnija.

Postoji nekoliko načina administracije PP-a:

• 24/7;
• produžena infuzija (do 20 sati);
• ciklički (za 8-12 sati).

Također postoji niz važnih zahtjeva za lijekove koji se koriste za PN:

• Moraju osigurati nutritivni učinak (sastav sadrži sve tvari važne za tijelo u potrebne količine i omjeri).
• Važno je da nadoknade tijelo tekućinom, jer se dehidracija opaža u mnogim patološkim stanjima.
• Poželjno je da proizvodi imaju stimulirajući i detoksikacijski učinak.
• Važno je da je njihova uporaba sigurna i praktična.

Kontraindikacije

Definirani su sljedeći apsolutne kontraindikacije na PP:

• poremećaji elektrolita, šok, hipovolemija ;
• sposobnost pružanja odgovarajuće enteralne i oralne prehrane;
• odbijanje pacijenta ili njegovog skrbnika;
• alergijske manifestacije na PP komponente;
• ako PN ne poboljšava prognozu bolesti.

Postoji i niz kontraindikacija za primjenu određenih lijekova za parenteralnu primjenu.

Koje su komplikacije moguće?

Komplikacije pri korištenju parenteralne prehrane dijele se na sljedeće vrste:

• tehnički;
• metabolički;
• organopatološki;
• septički.

Kako bi se spriječile takve komplikacije, važno je strogo poštivati ​​sva pravila za davanje otopina i strogo pratiti pokazatelje homeostaze.

Nutritivna potpora neophodan je dio intenzivne njege za različita patološka stanja. Najsigurnija metoda je njegova implementacija kroz gastrointestinalni trakt. Međutim, u nekim slučajevima je potrebno alternativna metoda- parenteralna prehrana, koja se primjenjuje kada enteralna prehrana nije moguća.

Na temelju načela parenteralne prehrane, proizvodi za parenteralnu prehranu moraju ispunjavati nekoliko osnovnih zahtjeva:
1. Imati nutritivni učinak, odnosno sadržavati sve organizmu potrebne tvari u dovoljnim količinama i međusobno pravilnom omjeru.
2. Napunite tijelo tekućinom, jer mnoga stanja prati dehidracija.
3. Vrlo je poželjno da proizvodi koji se koriste imaju detoksikacijski i stimulirajući učinak.
4. Zamjenski i antišok učinak korištenih lijekova.
5. Neškodljivost korištenih sredstava.
6. Jednostavnost korištenja.
Za pravilnu primjenu hranjivih otopina za parenteralnu prehranu potrebno je procijeniti neke njihove karakteristike.

Pri planiranju parenteralne prehrane potrebne doze energetskih supstrata, minerala i vitamina izračunavaju se na temelju dnevnih potreba i razine energetske potrošnje.
Komponente parenteralne prehrane.

Glavne komponente parenteralne prehrane obično se dijele u dvije skupine: donore energije (otopine ugljikohidrata - monosaharida i alkohola i masnih emulzija) i donore plastičnog materijala (otopine aminokiselina).
Donatori energije.
Ugljikohidrati.

Ugljikohidrati su najtradicionalniji izvori energije u praksi parenteralne prehrane.
Na normalnim uvjetima metabolizam, dnevno se daje 350–400 g ugljikohidrata, u slučaju poremećaja metabolizma (stres, hipoksija, itd.) – 200–300 g. U ovom slučaju, prvog dana ne više od 50% izračunatog dnevnog volumena je propisano.
Prilikom unošenja ugljikohidrata u maksimalne doze Potrebna je pauza od 2 sata u infuzijama.
Vrste ugljikohidrata.


Emulzije masti.

Masne emulzije su analozi hilomikrona sintetiziranih u enterocitima. To su najkorisniji izvori energije - energetska gustoća 1 grama u prosjeku iznosi 9,1–9,3 kcal. Točnije, njihov energetski intenzitet ovisi o spektru triglicerida. Obično je kalorijski sadržaj 10% masnih emulzija 1,1 kcal/ml, 20% otopina 2,0 kcal/ml.
Vrste masnih emulzija.
Postoje tri generacije emulzija koje se razlikuju po sastavu triglicerida.
I generacija – dugolančane masne emulzije (Intralipid, Lipovenoz, Lipofundin S, Lipozan).
Generacija II - emulzije koje sadrže trigliceride srednjeg lanca (koji su potpunije oksidirani i predstavljaju preferirani izvor energije). Kako bi se spriječile komplikacije, osobito je važno pridržavati se maksimalnih granica infuzije od 0,1 g/kg/sat (2,0 g/kg/dan). Brzina infuzije masnih emulzija: 10% - do 100 ml na sat, 20% - ne više od 50 ml na sat.
III generacija – strukturirani lipidi i emulzije s dominacijom omega-3 masnih kiselina.

Omjer ugljikohidrata i masti u parenteralnoj prehrani obično je 70:30. Međutim, udio emulzija može se po potrebi povećati do 2,5 g/kg tjelesne težine, odnosno do 65% dnevnog unosa kalorija.

Sastav masnih emulzija dodatno uključuje glicerol (energetski supstrat koji osigurava izotoničnost krvi i antiketogeni učinak, uključen u sintezu lipida i glikogena) i emulgatore - jajne fosfatide ili lecitin (uključeni u strukturu membrane).

Donatori plastičnih materijala.

Izbor pripravaka aminokiselina.
Prilikom odabira lijekova za PN moraju se uzeti u obzir sljedeći kriteriji.
1. Preporučljivo je koristiti rješenja koja imaju više visok sadržaj dušik.
2. Optimalan omjer leucin/izoleucin u otopini je 1,6 ili više.
3. Optimalan omjer esencijalnih aminokiselina/neesencijalnih aminokiselina u otopini je bliži 1.
4. Optimalan omjer esencijalnih aminokiselina/ukupnog dušika je bliži 3.
Vrste pripravaka aminokiselina.
Postoje standardna i specijalizirana rješenja.

Dvo- i trokomponentna prehrana.

Tehnologiju sve u jednom prvi je razvio C. Solasson s koautorima još 1974. godine. Korištenje dvo- i trokomponentnih vrećica za parenteralnu prehranu, gdje su potrebne količine i metabolički ispravni omjeri aminokiselina, glukoze, lipidi i elektroliti već odabrani, ima niz temeljnih prednosti Prije uporabe izolirane infuzije hranjivih tvari:
1. Visoka tehnologija, praktičnost i jednostavnost korištenja.
2. Istodobno i sigurno unošenje svih potrebnih nutrijenata.
3. Uravnoteženi sastav.
4. Smanjenje rizika od zaraznih komplikacija.
5. Mogućnost dodavanja potrebnih mikronutrijenata (vitamina i mikroelemenata).
6. Isplativa tehnologija.
Vitamini i minerali.

Potrebe za vitaminima i mineralima tijekom PN mogu značajno varirati ovisno o prirodi bolesti i stanju bolesnika.

PN prehrana može biti uzrok diselektrolitimije, stoga nutritivnu potporu treba provoditi uz kontrolu sadržaja glavnih iona u krvnoj plazmi (K, Na, Mg, Cl, Ca, P) uz odgovarajuću korekciju njihove primjene u krvnoj plazmi. slučaju razvoja kliničkih ili laboratorijskih poremećaja. Treba imati na umu da većina otopina aminokiselina već sadrži niz elektrolita.

Korekcija poremećaja vitamina i mikroelemenata uglavnom se provodi prema kliničkim simptomima različitih poremećaja.

U većini slučajeva standardne otopine vitamina i mikroelemenata osiguravaju dnevne potrebe za njima.
Otopine za zamjenu plazme.

DO parenteralnu prehranu Tu spadaju i neke otopine koje zamjenjuju plazmu (ako im se dodaju energetske tvari – glukoza, aminokiseline itd.). Uz dostavu esencijalnih hranjivih tvari, povećavaju volumen cirkulirajuće plazme, reguliraju ravnotežu vode i elektrolita i acidobaznu ravnotežu te su stoga namijenjeni uglavnom liječenju i prevenciji šoka različitog podrijetla, normalizaciji krvnog tlaka i poboljšanju hemodinamike. parametri.